MICROL LABBLAD I N F O R M AT I E B U L L E T I N V A N H E T L A B O R AT O R I U M M I C R O B I O L O G I E T W E N T E A C H T E R H O E K
Bent u al een beetje gewend aan de nieuwe telefoonnummers? En heeft u de nieuwe website al bekeken? U zult hierop de komende tijd dagelijks veranderingen zien omdat de contentbeheerders druk bezig zijn de site te vullen en op te maken. En binnenkort zult u nog iets nieuws onder ogen krijgen: een nieuw aanvraagformulier. Eind juni zal deze voor het eerst verschijnen. Over de veranderingen die dit met zich meebrengt vertelt Eveline Roelofsen u aan de hand van een voorbeeldformulier dat als bijlage met dit blad wordt meegestuurd. Als je met zo veel nieuwe dingen tegelijkertijd bezig bent, is het alsof je de zolder opruimt; je komt schatten tegen maar ook veel rommel om op te ruimen. Bijvoorbeeld de term ‘Salmonella, Shigella, Yersinia en Campylobacter’ op het aanvraagformulier. Deze term dekt de lading niet. Waarom niet wordt duidelijk als u het verhaal over Aeromonas en Plesiomonas leest. Een voorbeeld van een gevonden schat op zolder is het verhaal van de hand van Bert Mulder over tropische ziekten als reizigersziekte. Teysir Halaby geeft uitleg over twee onderwerpen waar nog steeds veel vragen over zijn: serologische diagnostiek van de ziekte van Pfeiffer en vaccinaties bij miltextirpatie. Er is een nieuwe test in gebruik genomen: de gecombineerde moleculaire detectie van Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae. Ron Hendrix schrijft hierover. Tevens heeft hij een artikel geschreven over moleculaire detectie van MRSA en potentiële epidemiologische gevolgen. Deze keer waren er ook weer wat vragen voor de Vraag-en-Antwoord-rubriek.
I N H O U D S O P G AV E Een nieuw aanvraagformulier Aeromonas- en plesiomona spp.-infectie Gecombineerde moleculaire detectie van Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae Vaccinaties bij miltextirpatie Serologische diagnostiek van de ziekte van Pfeiffer Moleculaire detectie van MRSA en potentiële epidemiologische gevolgen Tropische ziekten als reizigersziekten Vraag-en-antwoord-rubriek Marathon Enschede
176 178 179 182 185 189 193 196 197
COLOFON Micro Lab Blad is een uitgave van: Redactie: S.D. Meijer E. Roelofsen
Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek Burgemeester Edo Bergsmalaan 1 7512 AD Enschede Telefoon: (053) 8526300, Telefax: (053) 8526301 E-mail:
[email protected] Website: www.labmicta.nl Openingstijden: ma.t/m vr. 08:00 - 17:00 uur, za. en zo. 10:00 - 11:00 uur
Vijfde jaargang • Nummer 2 • Juni 2005
EEN NIEUW AANVRAAGFORMULIER EVELINE ROELOFSEN
Niet alleen kreeg ons laboratorium een nieuw telefoonnummer en een eigen website, ook een nieuw aanvraagformulier zult u vanaf eind juni onder ogen krijgen. Voordat aan de indeling en opmaak van een nieuw formulier kon worden begonnen moest de keuze worden gemaakt tussen een “open” en een “gesloten” aanvraagformulier. Bij een open vorm wordt de aanvrager gevraagd naar een korte en bondige beschrijving van de klachten van de patiënt in combinatie met de ziektegeschiedenis, gevolgd door een vraagstelling. Gekozen is voor een gesloten formulier omdat al snel bleek dat de inzender niet altijd een idee heeft welke informatie noodzakelijk is voor het kunnen verrichten van kwalitatief goede diagnostiek en voor een correcte administratieve en financiële afhandeling van de aanvraag. Het formulier is in een aantal elkaar logisch opvolgende blokken ingedeeld: Het logo in de linkerbovenhoek is niet alleen mooi maar ook functioneel, want het voorkomt dat het formulier op die plaats beschreven wordt. Dit is namelijk de plaats waar de sticker met de patiëntcode en de barcode voor het betreffende onderzoek wordt geplakt. Daarnaast is er een blok voor de NAW-GEGEVENS. Het vermelden van de eigennaam (meisjesnaam) èn mansnaam (indien van toepassing) is belangrijk omdat de patiëntcode wordt samengesteld uit de eerste 5 letters van de eigennaam gevolgd door de geboortedatum en afgesloten wordt met een code voor het geslacht: een nul voor mannetjes en een vijf voor vrouwtjes. Bijvoorbeeld: JANSS0908545. Deze code wordt gebruikt voor het opbouwen en vervolgen van de patiëntenhistorie. Bij vervolgonderzoeken van dezelfde patiënt is het voldoende om deze patiëntencode of het ziekenhuisidentificatienummer in te voeren om alle gegevens van deze patiënt aan het nieuw binnengekomen materiaal te koppelen. Het algemene gedeelte hieronder is voor u als aanvrager het meest belangrijke gedeelte (de aanvrager is degene die ook de schriftelijke uitslag krijgt). In dit algemene gedeelte kunt u in het kort uw patiënt en zijn probleem schetsen. Deze informatie wordt (indien leesbaar) overgenomen in het patiëntendossier zodat dit een belangrijke bijdrage kan leveren t.b.v. de diagnostiek. Het vermelden van de afnamedatum is belangrijk voor controle van de transportduur, dit in verband met de kwaliteit van het onderzoeksmateriaal, en voor het kunnen relateren van de uitslag aan een antibioticahistorie. De afnametijd kan voor de aanvrager zelf een belangrijk instrument zijn; is het materiaal nu voor, tijdens of na een bepaalde handeling afgenomen? Het vermelden van de eerste ziektedag is met name belangrijk indien men een serologisch onderzoek aanvraagt. Omdat antistoffen er een tijdje over doen om tot ontwikkeling te komen, worden complementbindingsreacties (CBR) van monsters, afgenomen binnen 10 dagen na de eerste ziektedag, pas ingezet als het tweede monster ook is ingestuurd. Andere serologische bepalingen dan de CBR, materiaal van patiënten die al langer ziek zijn en van IC- en hematologiepatiënten worden wel direct ingezet.
176
De blokken AARD MATERIAAL en HERKOMST zijn van belang voor de wijze van inzetten en het interpreteren van de onderzoeksgegevens. Sputa bijvoorbeeld, worden op andere media ingezet dan urines. Een urine d.m.v. een blaaspunctie afgenomen wordt anders geïnterpreteerd dan een urine uit een verblijfskatheter. Dan volgen er vijf blokken voor het aanvragen van onderzoeken: BACTERIOLOGIE, MYCOLOGIE/PARASITOLOGIE, SEROLOGIE, SEROLOGIE-REEKSEN en VIROLOGIE. Indien u bij de blokken BACTERIOLOGIE, MYCOLOGIE en PARASITOLOGIE de naam van het gezochte micro-organisme aankruist, wordt hieraan bij binnenkomst automatisch een onderzoek gekoppeld. Dit kan variëren van kweek tot moleculair microbiologisch onderzoek. In het vademecum, dat u op internet (www.labmicta.nl) kunt vinden, is dezelfde terminologie als op het aanvraagformulier aangehouden. Daar kunt u alle informatie over de onderzoeken vinden met de patiëntenmaterialen die er voor nodig zijn. Een aantal aanvragen is veranderd van naam: het onderzoek naar Salmonella, Shigella, Yersinia en Campylobacter heet nu darmpathogenen omdat er naar meer wordt gezocht dan alleen bovengenoemde bacteriën, zie ook het artikel over Aeromonas en Plesiomonas elders in dit blad. Langdurig gebroken vliezen heet nu inventarisatie neonaat / PROM. Ook is er meer plaats ingeruimd voor allerlei vormen van inventarisatieonderzoek. Onder het kopje SEROLOGIE kunt u al uw aanvragen kwijt indien het gaat om aantonen van antigenen of antistoffen in bloed en/of liquor. Hierbij dient te worden opgemerkt dat onderscheid gemaakt moet worden tussen het detecteren van een infectie (IgM- en IgG-bepaling) en het controleren van vaccinatiestatus (alleen IgG). Bij VIROLOGIE is de kweek nog steeds erg belangrijk maar onderzoeken met behulp van moleculair microbiologische technieken nemen een steeds belangrijkere plaats in. Nieuw zijn de SEROLOGIE-REEKSEN. Op de achterkant van het formulier staat de inhoud van het pakket aangegeven. Tevens vindt u hier ook een korte opsomming van de transportmedia (die gratis door ons laboratorium worden verstrekt) in relatie tot de materialen en onderzoeken. Het formulier is een eerste aanzet om in de toekomst te kunnen overgaan op digitale aanvragen. Eventuele op- en aanmerkingen over het formulier horen wij graag.
MICROL LABBLAD 177
A E R O M O N A S - E N P L E S I O M O N A S S P P. I N F E C T I E E V E L I N E R O E L O F S E N E N E L L E N VA N D E R G A A G
Naast de bekende darmpathogenen als Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp. en Yersinia enterocolitica wordt door het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek ook onderzoek gedaan naar andere (mogelijke) darmpathogenen als Aeromonas spp en Plesiomonas spp. U krijgt hiervan alleen een uitslag als de kweken positief zijn. Maar wat is de betekenis van zo’n uitslag? Aeromonaden Aeromonaden zijn Gram-negatieve bacteriën die behoren tot de Vibrionaceae-familie. Slechts zes soorten worden als pathogeen beschouwd voor de mens, waarbij de A. hydrophila, A. caviae en A. veronii biotype sobria het meest beschreven zijn. Aeromonaden kunnen gastro-enteritis veroorzaken met twee presentatievormen: een op cholera gelijkende ziekte met waterdunne diarree en een diarree met bloed en slijmbijmenging. Meestal is het verloop van de diarree self-limiting en mild. De diarree wordt veroorzaakt door adherentie en kolonisatie van de bacterie aan de darmwand waarna afgifte plaatsvindt van toxines en extracellulaire factoren. De hypothese is dat deze stoffen macromoleculen degraderen die verantwoordelijk zijn voor de hechting van cellen aan elkaar. Door integriteitsverlies worden klachten veroorzaakt die zich met name manifesteren in het darmslijmvlies, in spieren en op de huid. Infectiebronnen voor de mens zijn besmet voedsel en via de omgeving (water en dieren). Bij gezonde personen is de Aeromonas hydrophila een verwekker van gastro-enteritis. Bij immuungecompromitteerde patiënten is er een grotere kans op systemische infecties. Volwassenen presenteren zich vaker met een chronische infectie, kinderen meer met acute en ernstige symptomen. Bij uitzondering zijn ernstig verlopende ziektegeschiedenissen beschreven. Van 1998 tot 2003 zijn er in het Medisch Spectrum Twente bij 209 patiënten, tussen de 0 en 94 jaar, positieve kweken voor een Aeromonas-soort gevonden [figuur 1]. In het grootste deel van de kweken werd A. hydrophila gevonden in een minderheid van de gevallen A. caviae en zelden A. sobria. Het grootste gedeelte werd uit feces gekweekt (85%) maar er waren ook andere kweken uit urine (1%), bloed (1,6%), sputum (5,3%), pus/punctaten (7,4%). In één geval werd een Aeromonas als enige verwekker gekweekt uit milt en longweefsel die verkregen was bij obductie van een intrauteriene vruchtdood bij 20 weken. Indicaties voor het aanvragen van de kweken bestond uit het hebben van diarree, ontstaan in Nederland, dan wel in het buitenland (Egypte, Tunesië, Rusland, Gambia, Aruba, Suriname of Thailand). In de meeste gevallen betrof het een langdurige diarree die meer dan twee weken aanhield waarbij in deze groep de Aeromonas als enige pathogeen gevonden werd (83%) of in combinatie met een Salmonella of Campylobacter (17%). In een minderheid van de gevallen was een bloederige diarree aanleiding tot het doen van feceskweken. Behandeling van Aeromonas-infecties is vergelijkbaar met de Campylobacter-infectie. Meestal is het verloop van de infectie self-limiting. Indien een antibiotische behandeling gewenst is, is het middel
178
van eerste keus cotrimoxazol, de tweede keus is ciprofloxacin. Bij sepsis, pneumonie en wondinfecties is behandeling met een derde generatie cephalosporine geïndiceerd. Plesiomonas shigeloides Plesiomonas is een bacterie die voornamelijk in zoet en brakwater en modder voorkomt en dus ook in waterdieren - oesters, garnalen en dergelijke. Het water moet wel boven de 8 graden blijven dus in Nederland zien we niet veel infecties met deze bacterie. Het klinische beeld en beloop zijn vergelijkbaar met die van de aeromonaden, evenals de therapie. Inventarisatie van onze database leverde 2 patiënten met Plesiomonas op in de afgelopen 7 jaar. Reden om ons af te vragen of dit onderzoek wel zinvol is of misschien niet goed gedaan wordt. Literatuurstudie laat echter zien dat infectie met Plesiomonas weinig voorkomt, ook in warme streken. Omdat het onderzoek naar Plesiomonas dezelfde voedingsbodems behoeft als de Salmonella, Shigella en Yersinia en het niet meer inspanning vraagt, blijven we dit onderzoek uitvoeren.
Fig 1
G E C O M B I N E E R D E M O L E C U L A I R E D E T E C T I E VA N C H L A M Y D I A T R A C H O M AT I S E N N E I S S E R I A G O N O R R H O E A E RON HENDRIX
Reeds jaren maken we voor de detectie van infecties met Chlamydia trachomatis gebruik van moleculaire technieken. De belangrijkste redenen hiervoor zijn de lange duur en de grote ongevoeligheid van de kweek. Deze moleculaire technieken maken een veel adequatere behandeling van infecties veroorzaakt door dit organisme mogelijk. Ondanks de betere diagnostiek zien we landelijk toch een duidelijke stijging van het aantal infecties met Chlamydia trachomatis (CT). Wat ook opvalt is de duidelijke stijging van het aantal infecties met gonorroe (GO) (Fig. 1). Voor de detectie van gonorroe maken we echter nog steeds gebruik van de klassieke kweekmethoden waarvan we weten dat ze alléén onder ideale omstandigheden, dus direct bij afname “op een plaat smeren en warm houden”, voldoende betrouwbaar zijn. De indicaties voor het afnemen van een GO-kweek, dan wel een
MICROL LABBLAD 179
Chlamydia-test, zijn moeilijk precies van elkaar af te grenzen. Veelal zal men beide tegelijkertijd willen laten bepalen. Het zou dan ook prettig zijn beide organismen met één en dezelfde afnameset te kunnen insturen. Om aan deze behoefte te kunnen voldoen heeft het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek een gecombineerde moleculaire CT-GO-test ingevoerd die met behulp van de reeds bekende CT afnameset (swab) kan worden afgenomen. Tevens is het mogelijk, net als bij CT, een urine in te sturen voor de nieuwe gecombineerde test. Voor de afnametechniek van zowel de swab als de urine bij zowel mannen als vrouwen verwijs ik u graag naar de in dit artikel afgedrukte ‘instructiekaart’ op pagina 181. U zult merken dat er wat techniek betreft weinig is veranderd. Dus vanaf nu kunt u gebruikmaken van de gecombineerde CT-GO-test. We willen echter voor twee groepen aanvragers een uitzondering maken, namelijk de dermatologen en de artsen van de SOA-poli’s. Aan deze groepen willen we vragen naast de gecombineerde moleculaire GO-CT-test ook een gewone GO-kweek te blijven insturen. Een groot nadeel van de moleculaire diagnostiek is dat het nu nog onmogelijk is er ook een resistentiebepaling mee uit te voeren; daarvoor moeten we met name de Neisseria gonorrhoeae op de klassieke wijze blijven kweken. Omdat de landelijke ervaring leert dat verschuivingen van antibioticagevoeligheid van GO veelal het eerste door deze aanvragers wordt opgemerkt, denken we dat het veilig is alleen via deze aanvragers te blijven kweken.
Fig 1
180
ONDERZOEK OP CHLAMYDIA/GO INSTRUCTIES VOOR MONSTERAFNAME Bij vrouwen dient eerst de urethra uitgestreken te worden, gevolgd door een uitstrijk van de cervix
Urethra
Cervix
- De patiënt mag minstens 1 uur voor afname
- Stel de cervix in speculo in.
niet geplast hebben. - Breng de dunne wattendrager 2 – 4 cm in de urethra in.
- Verwijder overtollig slijm van de cervixmond m.b.v. een van de dikke wattendragers en gooi deze daarna weg.
- Strijk krachtig uit d.m.v. roterende beweging gedurende 3 –5 sec.
- Breng de andere dikke wattendrager in het endocervix-kanaal. De wattendragende top mag niet meer zichtbaar zijn. - Strijk krachtig uit d.m.v. roterende beweging gedurende 3 – 5 sec. Vermijd bij het terughalen contact met de vaginawand.
Plaats de wattendrager in het transportmedium en sla deze krachtig, gedurende 15 sec. uit. Draai het wattenstokje hierbij tussen de vingers. Druk het restant vloeistof tegen de wand uit, verwijder overtollig slijm met de wattendrager en gooi de wattendrager daarna weg. Indien de wattendrager te lang in contact blijft met het transportmedium kan dit het testresultaat negatief beïnvloeden. Draai de schroefdop op de buis en noteer duidelijk de naam en geboortedatum van de patiënt op het monsterbuisje, vul het aanvraagformulier in (zo volledig mogelijk: zie achterzijde van ons aanvraagformulier!, afnamedatum – klinische gegevens) en stuur het materiaal naar het laboratorium. Ingeval van transport binnen 24 uur kan het monster bij kamertemperatuur bewaard blijven; duurt o
dat langer, dan is bewaren bij 4 C noodzakelijk (niet invriezen!).
MICROL LABBLAD 181
VA C C I N AT I E S B I J M I LT E X T I R PAT I E TEYSIR HALABY
Beside your stomach may be seen
To keep it in him if he can.
A pulpy organ called the spleen.
There one existed foolish notions
The body seems to perk without it
About the spleen and man’s emotions
But, since its role is still in doubt, it
But these have now gone out of fashion
Is prudent on the part of man
You cannot blame the spleen for passion. Irene Warsaw, JAMA 1974;230:463
Introductie Door de geschiedenis heen werd de milt omgeven door fabels en mythen. Galenus (129-199 n.C; Griekse arts te Rome) noemde de milt “het orgaan van de mysterie”. In tegenstelling tot de lever en de gal die werden gezien als de bron van melancholie, was de milt een bron van vrolijkheid en vreugde. Verwijdering van de milt werd in die tijd ook bedreven en werkte prestatieverhogend bij atleten, aldus Plinius Secundus (23-79 n.C; een Romeinsee officier en encyclopedieschrijver). Dit had waarschijnlijk te maken met het verwijderen van een vergroot orgaan als gevolg van malaria die in die tijd in het mediterrane gebied heerste. Hieruit is waarschijnlijk de Franse uitdrukking “Courir comme un dératé” voortgekomen. Ook tussen de 16e en 19e eeuw werd splenectomie en partiële splenectome uitgevoerd bij uiteenlopende aandoeningen, met name bij trauma. Zelfs in 1984 won Jeff Blatnick, een Amerikaanse Grieks-Romeins worstelaar, de gouden medaille twee jaar na het ondergaan van splenectomie en radiotherapie bij de ziekte van Hodgkin. Al met al werd lange tijd aangenomen dat de milt geen essentieel orgaan betrof en kon worden verwijderd zonder nadelige gevolgen. Toch belangrijk in de afweer tegen infecties In 1919 werd in een medisch tijdschrift het belang van de milt voor het eerst aan de kaak gesteld1. In 1952 werd echter pas duidelijk aangetoond dat afwezigheid van de milt tot levensbedreigende infecties bij kinderen kan leiden2. In de daar opvolgende jaren kwamen meer en meer artikelen die deze bevindingen, ook bij volwassenen, bevestigden. De milt is het grootste lymfoïde orgaan in het lichaam en blijkt tal van immunologische functies te hebben zoals de productie van opsoniserende antistoffen en het klaren uit de bloedbaan van gekapselde bacteriën. In de meeste gevallen betreft dit de bacterie pneumococ. In 1969 werd de term “overwhelming postsplenectomy infection” (OPSI)* geïntroduceerd, een infectie die snel kan optreden en binnen 1 dag fataal kan verlopen. Kenmerkend voor deze infectie is de extreme bacteriële proliferatie (zie figuur 1) en de snel opkomende septische shock. *
Synoniemen: “postsplenectomy sepsis”; “asplenic-hyposplenic overwhelming sepsis”
Opmerking: “hyposplenic” heeft betrekking op de volgende situaties: de milt is anatomisch aanwezig, maar functioneert niet; congenitale asplenie. Het in dit artikel voorgestelde beleid t.a.v. splenectomie geldt ook voor hyposplenisme.
182
Omvang van het probleem De precieze incidentie van OPSI is onbekend. Van de beschikbare studies blijkt OPSI bij ongeveer 1% van miltloze patiënten op te treden. Dit getal wordt hoger omgekeerd evenredig met de leeftijd: 4,4% bij kinderen onder de 16 in een studie en meer dan 10% bij kinderen onder de 5 in een andere studie. Het is ook gebleken dat ongeveer de helft tot drie-kwart van de gevallen binnen de eerste 2 jaar na splenectomie zich voordoet, maar de kans hierop tot vele jaren na splenectomie kan blijven. Maatregelen tegen OPSI Splenectomie brengt, zo blijkt uit bovenstaand betoog, potentiële risico’s met zich mee. Dit heeft er toe geleid dat splenectomie tegenwoordig alleen op strikte indicaties wordt verricht. Daarnaast is het van belang om, daar waar splenectomie verricht is, maatregelen te treffen tegen het optreden van OPSI. Deze maatregelen omvatten vaccinaties en het profylactisch gebruik van antibiotica (smalspectrum penicillines). Het volgende voorstel is gebaseerd op Nederlanse3,4,5, alswel op Amerikaanse en Engelse literatuur6,7,8 en omvat zowel vaccinaties als hervaccinaties. Wat chemoprofylaxe betreft wordt er geadviseerd om bij kinderen antibiotica profylactisch te gebruiken tot 2 jaar na splenectomie6,9. Anderen adviseren chemoprofylaxe tot de leeftijd van 21 jaar voort te zetten. Er zijn echter weinig studies, met name onder volwassen miltloze patiënten, die het nut van antibioticaprofylaxe ondersteunen. Het is ook niet aangetoond dat de zogenaamde “standby antibiotics” waarbij de patiënt bij het vermoeden van OPSI zelf met medicatie start, de incidentie van OPSI verlaagt. Daardoor wordt in dit artikel geen eenduidig advies geformuleerd omtrent chemoprofylaxe. Wel is het van belang dat de patiënt (of begeleider) bij het vermoeden van een infectie zo snel mogelijk medische hulp zoekt. Vaccineren tegen: • Streptococcus pneumoniae. • Haemophilus influenzae type B. • Meningococcen: voor individuen die risico oplopen, zoals bedevaartsgangers naar Mekka of verblijf in de zogenaamde sub Sahara meningitis belt: meningokokkenvaccin type A, C, Y en W 135; voor individuen die in Nederland blijven meningokokkenvaccin type C. Wanneer vaccineren: • 14 dagen voor een geplande splenectomie. • Indien dit niet mogelijk is, zo snel mogelijk erna. • Individuen die reeds splenectomie hebben ondergaan: zo snel mogelijk vaccineren; risico op OPSI blijft levenslang bestaan. Wanneer hervaccineren: • Pneumococcen: eens per 5-10 jaar. Indien leeftijd <10 jaar: eens per 3 jaar. • H. influenzae: onduidelijk of revaccinatie noodzakelijk is. • Meningococcen: overwegen eens per 3-5 jaar indien risico blijft bestaan (zie boven), met name bij kinderen <10 jaar.
MICROL LABBLAD 183
Patiënten met immunosuppressieve chemo- of radiotherapie die splenectomie ondergaan, blijven hier buiten beschouwing. 1
Morris DH, Bullock FD. The importance of the spleen in resistance to infection. Ann Surg 1919;70:513-521
2
King H, Shumacker HB Jr. Splenic studies I. Susceptibility to infection after splenectomy performed in infancy. Ann Surg 1952;136:239-242
3
LCI concept protocol pneumokokkose, september 2004
4
LCI protocol meningokokkose, november 2003
5
www.lcr.nl
6
Anonymus: Guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen.Working Party of the British Committee for Standards in Haematology Clinical Haematology Task Force. BMJ 1996;312:430-4
7
Prevention of Pneumococcal Disease. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)MMWR 1997 / Vol. 46 / No. RR-8.
8
Control and Prevention of Meningococcal Disease. Recommendations of the Advisory Committe on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2000/Vol.49/No. RR-7
9
Lortan JE: Management of asplenic patients. Br J Haematol 1993;84:566-569
Figuur A: Talrijke pneumococcen zichtbaar in een direct Gram-preparaat van buffy coat afkomstig van een miltloze patiënt met pneumococcensepsis.
184
S E R O L O G I S C H E D I A G N O S T I E K VA N D E Z I E K T E VA N P F E I F F E R TEYSIR HALABY
Introductie De ontdekking van Epstein-Barr virus is terug te voeren naar de Britse chirurg Sir Dennis Burkitt. Tijdens zijn werk in het Ugandese Mulago ziekenhuis in 1950 merkte hij dat kinderen zich vaak presenteerden met kaak- en halsklieren1. Tijdens een lezing die hij in Londen enkele jaren later gaf, ontmoette hij Sir Anthony Epstein. Epstein hield zich bezig met het onderzoeken van een mogelijk verband tussen virussen en het ontstaan van maligniteit. In lymfklieren van de Afrikaanse kinderen die hem werden toegestuurd ontdekte hij samen met zijn medewerkers (onder wie de heer Barr) een herpes-virus dat Epstein-Barr virus (EBV) is gaan heten2. De associatie met Mononucleosis infectiosa werd enkele jaren later gelegd, toen ontdekt werd dat het serum van een aan MI lijdende laboratoriummedewerker reageerde met EBV-geïnfecteerde celkweken.3 Mononucleosis infectiosa MI, of de ziekte van Pfeiffer (genoemd naar Emil Pfeiffer4, een Duitse arts te Wiesbaden, 1846-1926) is een ziektebeeld dat wordt gekenmerkt door koorts, klierzwelling, en angina. Andere symptomen zoals hoofdpijn, spierpijn, zweten en verminderde eetlust kunnen ook optreden (figuur 1). In het laboratorium zijn heterofiele antistoffen detecteerbaar en lymfocytose met atypische lymfocyten. In de meerderheid van de gevallen is EBV de verwekker. Prevalentie onder de bevolking houdt verband met bevolkingsdichtheid en hygiënische leefomstandigheden. Zo hebben bijna 100% van kinderen in ontwikkelingslanden een EBV-infectie op 10-jarige leeftijd doorgemaakt, tegen minder dan 50% in westerse landen. Onder volwassenen in westerse landen is ongeveer 5% seronegatief, hetgeen verklaart waarom MI onder ouderen niet zo vaak voorkomt. Transmissie vindt plaats via speeksel door nauw contact, bij voorbeeld tussen gezinsleden, of tijdens het zoenen, maar mogelijk ook via seksueel contact aangezien het virus ook op de baarmoedermond wordt aangetroffen. Aerogene transmissie wordt als onbelangrijk beschouwd. De incubatietijd is 4 tot 8 weken en de ziekteduur varieert van 1 tot 3 maanden. Primaire infectie wordt vaak op kinderleeftijd opgelopen en verloopt meestal (> 90% van de gevallen) asymptomatisch. Primaire infectie onder adolescenten daarentegen kan in 50-75% van de gevallen gepaard gaan met de ‘klassieke’ symptomen van MI. De ziekte is “self limiting”, echter complicaties zoals pericarditis en aandoening in het centrale zenuwstelsel kunnen optreden. Daarnaast wordt er een verband gelegd tussen EBV en maligniteit zoals Burkitt lymfoom, de ziekte van Hodgkin en nasofaryngeaal carcinoom. MI-achtige beelden kunnen ook het gevolg zijn van andere verwekkers zoals het cytomegalovirus, adenovirus, hepatitis B-virus, HIV-1 en Toxoplasma gondii. Aangezien het therapeutisch beleid per verwekker kan verschillen, is het van groot belang tot een adequate etiologische differentiatie tussen deze verwekkers te komen. In dit artikel wordt ingegaan op de serologische diagnostiek van EBV-infecties.
MICROL LABBLAD 185
Serologische diagnostiek De diagnose van MI werd gewoonlijk gesteld op basis van compatibele klinische manifestaties in combinatie met een positieve Paul-Bunnel test. Deze test is echter sinds enkele jaren in ons laboratorium niet meer in gebruik vanwege beperkte sensitiviteit en specificiteit (zie MicroLabBlad nummer 1, mei 2001). De huidige serodiagnostiek berust op detectie van EBV-specifieke antistoffen: 1. Virus capside antigen (VCA): In het laboratorium wordt de IgM anti-VCA en de IgG anti-VCA bepaald. Beide antistoffen verschijnen tijdens de acute fase. IgM stijgt om een piek te bereiken ongeveer 2 weken na aanvang van symptomen, begint 4 weken erna uit het bloed te verdwijnen en is 3 maanden later niet meer detecteerbaar. IgG anti-VCA daarentegen bereikt zijn piek 3-4 weken na het begin van de symptomen en daalt zeer langzaam maar blijft levenslang detecteerbaar. 2. Early antigen (EA): antistoffen tegen EA worden bij ongeveer drie kwart van MI-gevallen gevonden; bereiken hun piek 3-4 weken na het optreden van symptomen en dalen gedurende weken tot maanden naar lage waarden. 3. Epstein-Barr nuclear antigen (EBNA): Ig anti-EBNA zijn afwezig tijdens de acute fase en verschijnen in de 2e tot 3e maand (aan het begin van de convalescentiefase) na infectie om een piek te bereiken tussen 6 en 12 maanden. Daarna blijven zij levenslang detecteerbaar. Interpretatie van de serologische parameters (fig. 2): In de meeste gevallen geeft een enkelvoudig serum, indien afgenomen in de acute fase van de ziekte, voldoende informatie voor het stellen van de diagnose. In enkele gevallen kan een tweede (convalescentie)serum, afgenomen 1-2 maanden na de eerste, nodig zijn. Het is belangrijk te benadrukken dat serologische diagnostiek altijd moet worden gezien als complementair aan het klinisch beeld van de patiënt. Op basis van de serologische parameters kan men in 90-95% van de gevallen een aantal fasen in het ziektebeloop onderscheiden, maar uitzonderingen zijn niet uit te sluiten. 1. Seronegatief: nooit een EBV-infectie doorgemaakt (vatbaar voor een primaire EBV-infectie). Complete seronegativiteit bij individuen met (doorgemaakte) MI is hoogst uitzonderlijk. 2. Acute MI: in de acute fase zijn de anti-VCA IgM en IgG positief, de anti-EA positief of negatief en de anti-EBNA negatief. Indien in zulke gevallen in het convalescentiemonster de EBNA positief wordt, is dit praktisch bewijzend voor een infectie. In gevallen waarbij de acute fase langer duurt, kan de EBNA uitblijven, aangezien anti-EBNA pas na herstel verschijnt. 3. Recente (binnen 2-3 maanden) MI: anti-VCA IgM negatief, anti-VCA IgG positief, anti-EA en anti-ENBA positief of negatief. 4. Doorgemaakte infectie: anti-VCA IgG en anti-EBNA positief, rest negatief. 5. Chronische actieve infectie: in enkele gevallen kunnen de symptomen van een acute MI lang duren. Deze diagnose wordt gesteld op basis van het chronische karakter van de symptomen (> 6 maanden) in combinatie met histopathologische bevindingen van aangedane organen en laboratoriumdiagnostiek. Met name IgG anti-VCA en IgG anti-EA vertonen duidelijk hoge titers.
186
6. Hoewel in enkele gevallen chronische moeheid kan volgen op MI is er in verschillende onderzoeken geen bewijs geleverd voor een causaal verband5,6. 7. Serologisch profiel bij maligniteit blijft hier buiten beschouwing.
Figuur 1: acute MI. Frequentie van voorkomen van bevindingen bij lichamelijk onderzoek (a) en symptomen bij de patiënt (b). Ad. “skin rash”: huidafwijkingen kunnen bij een minderheid van MI-patiënten optreden. Echter, het toedienen van penicillinen leidt bij 90-100% van de gevallen tot maculopapulaire erupties die ook na het staken van het geneesmiddel kunnen optreden.
MICROL LABBLAD 187
Figuur 2: karakteristiek beloop van de serologische parameters in patiënten met MI 1
Burkitt D. A sarcoma involving the jaws in African children. Br J Surg 1958;46:218-223.
2
Epstein MA, Achong BG, Barr YM. Virus particles in cultures lymphoblasts from Burkitt’s lymphoma. Lancet 1964;1:702-703.
3
Henle G, Henle W, Diehl V. Relation of Burkitt’s tumor-associated herpes-type virus to infectious mononucleosis. Proc Natl Acad Sci USA 1968;59:94-101.
4
Pfeiffer E. Drusenfieber. Jahrb Kindeheilk. 1899;29:257
5
Swanink CM et al. Epstein Barr virus (EBV) and the chronic fatigue syndrome: normal virus load in blood and normal immunologic reactivity in the EBV regression assay. Clin Inf Dis 1995;20:1390-1392.
6
Buchwald D et al. Viral serologies in patients with chronic fatigue and chronic fatigue syndrome. J Med Virol 1996;50:25-30.
188
M O L E C U L A I R E D E T E C T I E VA N M R S A E N P O T E N T I Ë L E EPIDEMIOLOGISCHE GEVOLGEN RON HENDRIX
De Methicilline Resistente Staphylococcus aureus (MRSA) veroorzaakt wereldwijd steeds meer problemen. Oorzaak van deze problemen is de snel stijgende prevalentie van dit micro-organisme. Nederland neemt samen met Denemarken, Zweden en Finland met betrekking tot deze prevalentie (fig. 1) een zeer bijzondere positie in. In alle vier de landen is deze namelijk onder de 1%. In de ons omringende landen zoals Duitsland, België en Engeland is deze prevalentie echter vaak boven de 20%. De belangrijkste reden voor onze lage prevalentie is het stringente “search and destroy”-beleid dat we in tegenstelling tot de meeste andere landen hanteren waarbij we actief op zoek gaan naar MRSA-dragers en indien we deze vinden actief proberen de MRSA-kolonisatie te elimineren. Hoeksteen van dit beleid is het tijdig kweken van MRSA. Nadeel van dit kweken is dat het vaak meerdere dagen duurt, variërend van 3 tot 5, voordat de uitkomst bekend is. Het ligt dan ook voor de hand hiervoor moleculaire technieken in te zetten die vaak al binnen 24 uur een uitslag produceren. Recent hebben we binnen het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek ook de beschikking gekregen over methoden voor de moleculaire detectie van MRSA. Deze methoden maken het mogelijk binnen 24-36 uur, afhankelijk van het tijdstip waarop een kweek binnenkomt, een uitslag te produceren. In het kort gaat de procedure als volgt: een wattenstok voor de detectie van MRSA wordt bij binnenkomst direct op een vloeibaar medium gebracht. De volgende ochtend wordt uit een deel van dit kweekmedium het bacterieel DNA, geautomatiseerd, geïsoleerd. Een procedure die ongeveer anderhalf uur duurt. Daarna vindt de moleculaire detectie met behulp van de real-time PCR plaats. Dit is een procedure die ongeveer 2 uur kost. Dus ruim voor het einde van de werkdag is de uitslag bekend. Aangezien deze procedure zeer recent is ingevoerd, hebben we er nog niet op ruime schaal ervaring mee kunnen opdoen. Wel wil ik graag enkele leerzame eerste wapenfeiten met u delen. Allereerst een verpleeghuisprobleem. In een verpleeghuis in ons adherentiegebied werd bij toeval in een wondkweek van een bewoner een MRSA aangetroffen. Zoals gebruikelijk werd deze potentiële uitbraak met behulp van klassieke MRSA-kweekmethoden in kaart gebracht. Vervolgens bleek er met deze methode geen verdere verspreiding van de MRSA aantoonbaar te zijn. Een vloeibaar kweekmedium is net als bij de moleculaire technieken onderdeel van de MRSA-kweekmethoden. Deze vloeibare kweekmedia hebben we strikt geanonimiseerd en verder met de moleculaire technieken op de aanwezigheid van MRSA onderzocht. De resultaten (zie tabel 1) waren minstens bizar omdat meer dan de helft van de geteste personen positief bleek. In eerste instantie dachten we uiteraard aan een fout in de methode. Echter uit vrijwel alle vloeibare kweekmedia hebben we met zeer tijdrovende procedures (2 tot 3 weken) alsnog een MRSA kunnen kweken. Conclusie: er is een forse discrepantie tussen klassieke kweek en de moleculaire technieken.
MICROL LABBLAD 189
Op de tweede plaats een ziekenhuisprobleem. Ook hier werd in een routinekweek van een op de afdeling verblijvende patiënt een MRSA aangetroffen. Nadere analyse van deze potentiële uitbraak liet zien dat bij nog een patiënt een MRSA werd aangetroffen, maar daar bleef het gelukkig bij. Moleculaire, uiteraard geanonimiseerde, analyse was ook hier zeer informatief (tabel 2), met waarschijnlijk 1 op de 4 zorgverleners positief. Inmiddels hebben we uit diverse materialen, na langdurig kweken, wederom een MRSA kunnen kweken. In beide gevallen betreft het een potentiële MRSA-uitbraak. Het ligt dus voor de hand dat er meerdere personen besmet kunnen zijn geraakt en dat het daadwerkelijke aantal uiteraard afhangt van de gevoeligheid van de gebruikte detectiemethode waarbij de moleculaire detectie veruit superieur lijkt. Maar hoe zit het dan in de “open populatie”, dat wil zeggen bij patiënten die geen contact met deze uitbraken hebben gehad? Om dit te onderzoeken hebben we een klein aantal routine wattenstokken die niet op MRSA waren aangevraagd met de moleculaire technieken geanalyseerd waarbij er maar één kweek per patiënt mocht worden geïncludeerd. Ook hier (tabel 3) zijn de bevindingen niet in overeenstemming met de zeer lage MRSA-prevalentie van Nederland. Mogelijk is in onze regio 1 op de 5 patiënten met een wond met een MRSA gekoloniseerd! Op grond van deze eerste resultaten kunnen we stellen dat de moleculaire methoden snel en betrouwbaar zijn, maar dat door het gebruik van deze technieken een totaal andere MRSA-epidemie op ons afkomt. Niet langer hebben we een comfortabele prevalentie van minder dan één procent, maar veel waarschijnlijker, zeker in onze regio, een prevalentie van voorzichtig geschat mogelijk 10-20%. Dat deze bevindingen vergaande consequenties kunnen hebben voor het tot nu toe gevolgde “search and destroy”-beleid ligt voor de hand. Willen we in de toekomst het MRSA-probleem hanteerbaar houden dan zullen we alles op alles moeten zetten om deze dreiging buiten de deur te houden.
aantal Materialen (wattenstokken) Personen
Aantal MRSA-PCR pos.
134
30
22%
59
16
27%
Tabel 1: moleculaire resultaten verpleeghuis (standaardkweken negatief).
190
%
aantal Materialen (wattenstokken) Personen
Aantal MRSA-PCR pos.
%
134
30
22%
59
16
27%
Tabel 2: moleculaire resultaten ziekenhuisafdeling (standaardkweken negatief).
aantal
Aantal MRSA-PCR pos.
%
neuskweken
25
3
12%
keelkweken
19
3
16%
wondkweken
91
22
24%
totaal
127
28
20%
Tabel 2: moleculaire resultaten ziekenhuisafdeling (standaardkweken negatief).
MICROL LABBLAD 191
192
TROPISCHE ZIEKTEN ALS REIZIGERSZIEKTEN B E RT M U L D E R
Door het toenemende reizigersverkeer naar de tropen komen steeds meer mensen in contact met ziekten die in Nederland niet (meer) voorkomen. Deze zorgen voor een aanzienlijke morbiditeit onder reizigers. De belangrijkste doodsoorzaken in deze groep zijn echter niet-infectieus: op de eerste plaats komen (verkeers)ongevallen en iedereen zal zich de doden onder de toeristen door de tsunami eind 2004 nog herinneren. Cynisch genoeg gaat het momenteel erg goed met tropische (parasitologische) infectieziekten. Ondanks alle controle- en bestrijdingsinspanningen zijn er op dit moment wereldwijd meer mensen met malaria geïnfecteerd dan ooit eerder in de geschiedenis het geval is geweest. Bovendien is de malariaparasiet inmiddels in toenemende mate resistent geworden voor de gebruikelijke antimalariamiddelen. Vooral chloroquine (Nivaquine®) was een goedkoop en veel gebruikt antimalariamiddel. Tijdens mijn promotieonderzoek naar malaria in Kameroen, stelde ik bij een groep van 200 schoolkinderen (foto 1 en 2) vast dat de verschillende vormen van chloroquine-resistentie bij de belangrijkste malariaparasiet Plasmodium falciparium tussen 1989 en 1991 enorm snel toenamen van 17 tot maar liefst 44%. De mensen in Kameroen verklaarden zelf ook te merken dat ‘le palu a changé’: de malaria was veranderd. Eén handje tabletten was niet langer voldoende om weer van de klachten af te zijn en daarmee gaf men tegelijkertijd een indicatie hoe deze resistentievorming zo snel heeft kunnen ontstaan. De resistentievorming heeft consequenties voor de behandeling. In toenemende mate moet worden teruggegrepen naar duurdere middelen met vaak ook meer bijwerkingen als Fansidar‚ en kinine. Ook voor de profylaxe van Nederlandse reizigers naar malariagebieden had dit gevolgen. De gebruikelijke profylaxe met chloroquine en proguanil (Paludrine®) bood steeds minder bescherming en daarvoor in de plaats kwamen middelen als mefloquine (Lariam®) en het nu zeer populaire combinatiepreparaat atovaquone-proguanil (Malarone®). Malaria wordt overgedragen van mens tot mens via de malariamug, waarvan in Afrika Anopheles gambiae het meest voorkomend en de meest efficiënte soort vormt. Deze malariamug is vooral ’s nachts actief, zodat het gebruik van een (geïmpregneerde) klamboe extra bescherming biedt. Van de 4 soorten malariaparasieten komt P. falciparum het vaakst voor bij reizigers die terugkeren uit Afrika. Deze malariaparasiet is het gevaarlijkst omdat bij niet-immune westerse reizigers de infectie dodelijk kan verlopen. Daarnaast wordt vooral P. vivax gezien bij reizigers die naar Nederland terugkeren vanuit Azië. Deze malariaparasiet heeft net als P. ovale de eigenschap slapende leverstadia (de zogenaamde hypnozoïeten) te kunnen vormen, die niet worden gedood door de gebruikelijke profylaxeschema’s. Hierdoor kan zelfs tot een jaar na het verblijf in het malariagebied malaria optreden, hoewel in de meeste gevallen de klinische verschijnselen van malaria zich bij teruggekeerde reizigers binnen twee maanden openbaren. Geen enkel klinisch verschijnsel bij malaria is specifiek voor malaria, dus het is heel belangrijk de Nederlandse behandelend arts op het verblijf in het tropische malariagebied te wijzen.
MICROL LABBLAD 193
Koorts bij een reiziger uit de tropen moet als malaria worden beschouwd tot het tegendeel is bewezen. De koorts bij malaria kan een periodiek patroon hebben waarbij een anderdaags koortspatroon het vaakst voorkomt. Andere verschijnselen die op malaria wijzen zijn hoofdpijn, koude rillingen, spierpijn, malaise, gewrichtspijn en braken. Ondanks het feit dat koorts na een verblijf in de tropen als malaria moeten worden beschouwd tot het tegendeel bewezen is, zijn er wel degelijk meer tropenziekten die zich eveneens op deze wijze openbaren. Een belangrijke groep daarvan wordt eveneens door muggen overgebracht en wordt daarom arthropod-borne ofwel ARBO-virusinfecties genoemd. De belangrijkste hiervan is knokkelkoorts ofwel dengue. Dengue wordt overgebracht door Aedes muggen die in tegenstelling tot de malariamug wel overdag actief zijn. Bij de reiziger die voor het eerst dengue doormaakt, verloopt de infectie meestal onschuldig met eveneens weinig specifieke symptomen als koorts, koude rillingen, spierpijn, malaise, gewrichtspijn en huiduitslag. Zoals malaria 4 soorten parasieten kent die infecties bij de mens kunnen veroorzaken, zo bestaan van Dengue 4 verschillende serotypen. Het grootste gevaar van Dengue schuilt voornamelijk in de mogelijkheid van herinfectie met een ander serotype dan de eerste infectie. Er kan dan een gecompliceerde vorm van dengue optreden: het dengue shock syndroom met vooral krappe bloeddrukwaarden als kenmerk en de Dengue hemorragische koorts met een verhoogde bloedingsneiging. Ook andere ARBO-virusinfecties kunnen hemorragische koorts geven, het meest berucht zijn Ebola-virusinfecties maar die worden maar uiterst zelden gezien. Ook Gele koorts behoort onder reizigers, dankzij een actief preventief vaccinatiebeleid, tot de zeldzaam voorkomende ARBO-virusinfecties. De kans om malaria te krijgen voor reizigers is echter ook niet heel groot. In Afrika is de kans op malaria het grootst: zonder profylaxe wordt de kans op 1 geval per 50 reismaanden geschat, terwijl voor zuidoost Azië dit getal op tussen 250 en 2500 reismaanden ligt en voor Latijns-Amerika is de schatting nog lager: tussen 5000 en 10.000 reismaanden. Veel vaker wordt de tropenreiziger geconfronteerd met klachten van heel andere aard. Reizigersdiarree is verreweg de meest voorkomende gezondheidsklacht. In de tropen kan de kans op ten minste één episode met diarree tijdens een verblijf van 2 weken oplopen tot 50%. Diarree kan een scala van oorzakelijke mechanismen en verwekkers hebben. De belangrijkste mechanismen zijn toegenomen verlies van vocht en elektrolyten via het lumen van de darm leidend tot waterige diarree bijvoorbeeld bij cholera. Reizigersdiarree gaat meestal vanzelf over maar kan wel de resorptie van anticonceptiva of antimalariamiddelen bij reizigers negatief beïnvloeden. Naar schatting 70% van de reizigersdiarree heeft een infectieuze oorzaak, terwijl van de infectieuze oorzaken 70% door bacteriën wordt veroorzaakt. De belangrijkste verwekker wereldwijd is de enterotoxinogene E. coli. Andere bacteriën die reizigersdiarree veroorzaken zijn campylobacter, salmonella en shigella. Naast bacteriën is er nog een belangrijke groep verwekkers van reizigersdiarree: de virussen. Virussen die reizigersdiarree kunnen veroorzaken zijn Hepatitis A, calicivirussen waarvan de norovirussen regelmatig in het nieuws zijn, rotavirus, enterovirus en adenovirus. Reizigersdiarree is meestal voedselgerelateerd. Ongekookt voedsel, salades en ijs kunnen de bron zijn. Schelpdieren die grote hoeveelheden water filteren en zich aldus voeden met organisch materiaal zijn eveneens berucht. Van letterlijke voedselvergiftiging is sprake als het voedsel toxines bevat. Dit kan ook bacteriële toxines betreffen zoals toxines van Staphylococcus aureus of Bacillus cereus (na het opwarmen van rijst).
194
Diarree veroorzaakt door bacteriële toxines treedt in de regel binnen 4 uur na de consumptie van het besmette voedsel op. Daarnaast kan een zogenaamde dysenterie optreden waarbij de ontstekingsverschijnselen in de darm op de voorgrond staan met bloed, pus en/of slijm in de feces tengevolge van de slijmvliesdestructie. De voornaamste bacteriële verwekkers van bacillaire dysenterie zijn de al genoemde campylobacter, salmonella en shigella. Daarnaast wordt bij reizigers de amoebendysenterie veroorzaakt door de parasiet Entamoeba histolytica gezien (foto 3). Deze parasieten beschadigen het slijmvlies van de dikke darm waardoor karakteristieke diarree met bloed en slijm optreedt. De feces wordt bij amoebendysenterie veel minder frequent uitgescheiden dan bij een infectie veroorzaakt door bacteriën, soms maar enkele keren per dag. Via de bloedbaan kunnen amoeben ook de lever bereiken. Hoewel een echte abceswand ontbreekt, kan dit zogenaamde ‘amoebenabces’ van de lever tot een acuut ziektebeeld met hoge koorts leiden. De inhoud van een amoebenabces bestaat uit vervloeid leverweefsel met een karakteristieke chocoladebruine kleur. De behandeling van Entamoeba histolytica bestaat uit metronidazol. Tabel 1 geeft een overzicht van de verschillen tussen bacillaire en amoebendysenterie.
bacillaire dysenterie
amoebendysenterie
• Kan epidemisch
• Zelden epidemisch
• Acuut begin
• Geleidelijk begin
• Koorts and malaise
• Geen prodromen
• Gewoonlijk braken
• Geen braken
• Patiënt verzwakt
• Patiënt ambulant
• Waterige diarrhee
• Fecaal (bloed/slijm)
• Vaak heftige buikkramp
• Zelden buikkramp
• Self-limiting 1 week
• Weken met remissies
• Leucocyten++
• Microscopisch amoeben
Omdat reizigersdiarree meestal self-limiting is, is microbiologisch onderzoek vooral geïndiceerd bij diarree die langer duurt dan 14 dagen. Als de reizigersdiarree vanzelf is overgegaan, hebben sommige reizigers de neiging om er dan een echte ’doe-vakantie’ van te maken met ongeplande, maar vooral onbeschermde sexuele contacten. Een aantal SOA’s is relatief makkelijk te herkennen door hun (genitale) verschijnselen: gonorroe, chlamydia, herpes en primaire lues. Echter ook HIV en Hepatitis-B komen in veel tropische gebieden veel meer voor dan in Nederland en infectie is vaak lastiger om vast te stellen. De slotconclusie kan dan ook luiden dat de belangrijkste thema’s waar jonge reizigers naar de tropen op moeten letten eten, drinken, malaria en sex zijn.
MICROL LABBLAD 195
VRAAG-EN-ANTWOORD-RUBRIEK
Peter Geenen huisarts in Glanerbrug vraagt: Is er een alternatief voor het uit de handel genomen Penidural D/F ter voorkoming van recidieven van erysipelas? Antwoord van Leonore ten Bokum, apotheker in opleiding in het MST: Penidural D/F is inderdaad uit de handel, sinds februari 2004. Penidural D/F was een combinatie van een kortwerkend benzylpenicilline derivaat (benzylpenicillinekalium, maximale concentratie in bloed na 15 minuten), een middellangwerkend benzylpenicilline derivaat (benzylpenicillineprocaine, geeft gedurende 12-24 uur een werkzame concentratie) en een langwerkende benzylpenicilline derivaat (benzathinebenzylpenicilline, werkzame concentratie gedurende 7-14 dagen). De 'gewone' Penidural is echter nog wel in de handel. Dit preparaat bevat alleen het langwerkende benzylpenicilline derivaat, benzathinebenzylpenicilline. Volgens de fabrikant is deze 'gewone' Penidural geïndiceerd voor het voorkomen van recidieven van erysipelas. Als dosering voor profylaxe van recidiverende erysipelas wordt geadviseerd: 1,2 miljoen IE elke 3-4 weken.
Paul Geelen, Verpleeghuisarts in het Wiedenbroek vraagt: Naalden raken snel verstopt met 'gewone' Penidural wat is daar de oplossing voor? Leonore antwoordt: De wijze van toediening dient te gebeuren met een naald no. 21G.
Peter Geenen vraagt: Bij afname van materiaal voor Chlamydia strijk ik enkel de cervix af en bij navraag doen veel collega’s dat. In de herziene SOA standaard staat dat je ook de urethra moet (mede) uitstrijken. Is dat ook jullie advies? Antwoord: Ja. In het gecombineerde afnamesetje voor Chlamydia en GO zitten 3 wattenstokjes: 2 dikke en 1 dun watje. De dunne is voor de urethra. Een van de twee anderen is om de cervix van slijm te ontdoen de ander voor een uitstrijk. Zowel de urethrawat als de cervixwat worden goed uitgeslagen in het bijgeleverde transportmedium en daarna weggegooid. Indien de watjes te lang in dit medium blijven staan kan dit het testresultaat negatief beïnvloeden. Zie ook het artikel van Ron Hendrix elders in dit blad en de bijbehorende patiëntenfolder met aanwijzingen voor afnemen van patiëntenmateriaal. Deze folder is ook te downloaden van onze website www.labmicta.nl.
196
M A R AT H O N E N S C H E D E
Op zondag 8 mei heeft een team van het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek meegelopen met de halve marathon tijdens de 37e editie van de ING Bank Enschede Marathon. Door de centrale ligging van het laboratorium konden we ons gebouw prima gebruiken als verzamelpunt en kleedgelegenheid. Het team bestond uit de volgende 5 personen: Leonie de Groot, Bert Mulder, Karel Nolsen, Bert Sessink en Fons Nijmeijer. Dankzij een financiële bijdrage van BioMerieux (kleding en inschrijving) en het laboratorium (kosten bedrukking) verscheen het gehele team in een flitsende outfit aan de start. Dit heeft er zeker toe bijgedragen dat er zeer scherpe tijden zijn gelopen en zelfs een aantal pr’s is gesneuveld. Ook de enthousiaste aanmoedigingen van collega’s langs het parcours heeft zeker bijgedragen aan het succes. Daarom namens het hele team: Bedankt voor jullie steun!
MICROL LABBLAD 197
