Geachte heer/mevrouw, U bent door uw huisarts verwezen naar het multidisciplinaire rugpijn spreekuur van het Westfriesgasthuis i.v.m. sinds enige maanden bestaande rugklachten die niet of nauwelijks lijken te verbeteren. In dit spreekuur wordt u gezien door een revalidatiearts en/of orthopeed om uw rugklachten te beoordelen. Eventueel kunt u, afhankelijk van uw klachten, ook gezien worden door een neuroloog, anesthesist of in rugklachten gespecialiseerde fysiotherapeut. Dit kan betekenen dat het spreekuur een aanzienlijk deel van de ochtend of middag in beslag neemt. De belangrijkste vraag voor u is waarschijnlijk of er aanwijsbare oorzaken zijn voor het ontstaan en aanhouden van uw rugpijnklachten. Middels een gesprek en lichamelijk onderzoek zullen wij een antwoord proberen te geven op uw vraag. Zoals uw huisarts reeds met u heeft overlegd is er voor aanhoudende rugklachten bij de grootste groep patiënten echter geen duidelijke oorzaak te vinden en spreken we van a-specifieke lage rugklachten. Het is dan met name van belang te achterhalen welke factoren bij u het herstel tegenwerken. Om voor u en ons zoveel mogelijk duidelijkheid te krijgen vragen we u deze uitgebreide vragenlijst in te vullen en op te sturen naar;
Westfriesgasthuis, Postbus 600 1620 AR Hoorn Afdeling revalidatie t.a.v. rugpijn spreekuur. Na ontvangst ontvangt u een uitnodiging voor dit spreekuur, alsmede verdere informatie over de gang van zaken.
Met vriendelijke groet,
W.M. Scheepstra, J.A. Zondervan & H. Honing, revalidatieartsen E.C. Kraaneveld, orthopedisch chirurg N.Rosenberg, neuroloog A.Schipper, anesthesist L. v/d Vijver & J. Blom, fysiotherapeuten
Vragenlijst pijnklachten Naam en voornamen:.............................................................................................................................................. Geboortedatum:.......................................................................................................................................................
Leest u deze vragenlijst eerst rustig door en vult u dan de antwoorden in die voor u van toepassing zijn. Zet een kruis in het hokje bij het juiste antwoord. Probeer de antwoorden zo kort mogelijk te houden.
1.
Hoe en wanneer is de pijn begonnen en hoe is het verloop geweest? Gebruik zonodig voor uw antwoord een los bijgevoegd vel. ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................
2.
Waar heeft u pijn Rechts
Hoofd Gezicht Nek Hals Schouder Bovenarm Elleboog Onderarm Hand Vingers Borst Bovenbuik Onderbuik De zij Rug Kruis Stuitje Geslachtsorgaan Heup Bovenbeen Knie Onderbeen Voet Tenen …………..
Links
Waar begint de pijn
De pijn straalt uit naar
Rechts
Rechts
Links
Links
3.
4.
Geef op deze tekening de plaats van de pijn aan.
Welke omschrijving past het best bij uw pijn? Zet een kruis in de kolom(men) die voor u van toepassing zijn. Toen uw pijnklachten begonnen
Toen uw pijnklachten begonnen
Momenteel
Trekkend
Overweldigend
Brandend
Samenpersend
Ontmoedigend
Vernietigend
Zwellend
Koud
Stekend
Prikkelend
Kloppend
Gelijkmatig
Drukkend
Verdoofd
Gloeiend
In aanvallen
Kriebelend
Mild
Verschrikkelijk
Knagend
Koliekachtig
Afschuwelijk
Uitputtend
Scherp
Met scheuten
Snoerend
Borend
Op een plaats
Dof
Uitstralend
Snijdend
Vermoeid
Verscheurend
......................
Krampachtig
......................
Momenteel
5.
Heeft de pijn zich in de loop van de tijd uitgebreid naar: Rechts
Links
Rechts
Hoofd
Onderbuik
Gezicht
De zij
Nek
Rug
Hals
Kruis
Schouder
Stuitje
Bovenarm
Geslachtsorgaan
Elleboog
Heup
Onderarm
Bovenbeen
Hand
Knie
Vingers
Onderbeen
Borst
Voet
Bovenbuik
Tenen
6.
Waar voelt u de pijnklachten? Diep
7.
Ondraaglijk
6 Maanden tot 1 jaar 1 Jaar tot 2 jaar 2 Jaar tot 5 jaar
5 Jaar tot 10 jaar Meer dan 10 jaar
Laatste maand Laatste half jaar
Laatste jaar
1 Maal in de week Meer dan 1 maal in de week 1 Maal in de maand
Meer dan 1 maal in de maand
Minuten Uren
Dagen Weken
Hoe vaak heeft u last van de pijn? Voortdurend 1 Maal per dag Meer dan 1 maal per dag
11.
Zeer onaangenaam Bijna onhoudbaar
Zijn de pijnklachten in de loop der tijd toegenomen? Nee Ja, geleidelijk
10.
Buiten het lichaam
Sinds wanneer heeft u pijn? 1 Week tot 1 maand 1 Maand tot 3 maanden 3 maanden tot 6 maanden
9.
Oppervlakkig
Hoe ervaart u de pijn? Licht Irritant
8.
Links
Hoelang duurt de pijn? Voortdurend Seconden
12.
Op welk moment van de dag is de pijn het hevigst? Steeds gelijk ’s Morgens
13.
15.
17.
Alcohol Roken Medicijnen Honger Eten
Kauwen Menstruatie Overgangsjaren Anders, nl…….
Hebben familieleden dezelfde, of bijna dezelfde pijnklachten? Zo ja, bij wie? ……………………………………………………………………………………………………….
Kunt u de pijn op de een of andere manier verminderen? Nee Door warmte Door kou Door druk Anders, nl……..
16.
’s Nachts
Verergert de pijn door: Het weer Opwinding Inspanning Boosheid Blijdschap
14.
’s Middags ’s Avonds
Door beweging Door stilhouden Door bepaalde houding aan te nemen; welke houding? …………………………………………………………………………..
Neemt u medicijnen voor de pijn? Zo ja, welke medicijnen, hoe vaak per dag, welke sterkte? (zo nauwkeurig mogelijk omschrijven) ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Welk medicijn helpt het best?………………………………………………………………………………………
A. Slaapt u goed? Ja Nee, ik kan niet inslapen Nee, ik kan niet doorslapen
Nee, ik word steeds door de pijn wakker Nee, ik kan door de pijn niet inslapen
B. Hoeveel uur slaapt u per nacht? …………………
18.
19.
Wat is naar uw mening de oorzaak van de pijnklachten? ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………
Denkt u dat uw pijnklachten lichamelijk en/of geestelijk van oorsprong zijn? niet
Een beetje
gedeeltelijk
voornamelijk
helemaal
Lichamelijk Geestelijk
20.
Wat verwacht u van dit rugpijn spreekuur? ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………
Algemene vragenlijst Lees deze vragenlijst rustig door en vul de antwoorden in die voor u van toepassing zijn. Zet een kruisje in het juiste hokje. Mocht de ruimte voor het toelichten onvoldoende zijn, schrijf dan op een bijgevoegd vel verder.
Leeft uw Vader
□ Ja
□ Nee
Moeder
□ Ja
□ Nee
Zo ja, zijn ze gezond:
Indien nee, graag toelichten
Vader
□ Ja
□ Nee ...................................................................
Moeder
□ Ja
□ Nee ...................................................................
Indien overleden, waaraan en op welke leeftijd: Vader .......................................................................................................................................................................... Moeder ..................................................................................................................................................................... Heeft u:
in leven
overleden
Broers
Aantal
...................
....................
Zusters
Aantal
...................
....................
Zo ja, zijn ze gezond:
Indien nee, graag toelichten
Broers
□ Ja
□ Nee ...................................................................
Zusters
□ Ja
□ Nee ...................................................................
Indien overleden, waaraan en op welke leeftijd: Broers ....................................................................................................................................................................... Zusters ....................................................................................................................................................................... Bent u:
Sinds wanneer (jaartal):
Gehuwd
□ Ja
□ Nee
……………………………………...
Ongehuwd alleenstaand
□ Nee
□ Ja
.....................................................
Ongehuwd samenwonend
□ Nee
□ Ja
.....................................................
Gescheiden
□ Nee
□ Ja
.....................................................
Weduwe/weduwnaar
□ Nee
□ Ja
.....................................................
Kinderen
□ Nee
□ Ja, aantal
.....................................................
Kleinkinderen
□ Nee
□ Ja, aantal
.....................................................
Heeft u:
Hoe is uw:
Indien slecht, geef toelichting
Relatie met familie
□ Goed
□ Slecht
……………………………………..
Gezinsrelatie
□ Goed
□ Slecht
....................................................
Opleiding: □ Geen
□ Beroepsopleiding
□ Lager onderwijs
□ Universitair
□ Middelbaar onderwijs □ Anders, nl. .......................................................... Hobby’s ..................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................
Werk
□ Ja
□ Nee Indien nee, hoe brengt u uw dag door? (Gebruik zonodig een los bijgevoegd vel). .................................................................... ....................................................................
Werkeloos
□ Nee
□ Ja
Z.W.
□ Nee
□ Ja
W.A.O.
□ Nee
□ Ja
Gepensioneerd
□ Nee
□ Ja
Voelt u zich in uw werk:
Indien ja, hoelang: ....................................
...............% afgekeurd Indien nee, toelichten
Tevreden
□ Ja
□ Nee ....................................................................
Geslaagd
□ Ja
□ Nee ....................................................................
Gewaardeerd
□ Ja
□ Nee ....................................................................
Tevreden met algemene levenssituatie:
Indien nee, toelichten
Gezin
□ Ja
□ Nee ....................................................................
Sexueel
□ Ja
□ Nee ....................................................................
Werk
□ Ja
□ Nee ....................................................................
Financieel
□ Ja
□ Nee ....................................................................
Komen of kwamen er bij uw (groot)ouders, broers of zusters, een of meer van de volgende ziektes voor? Zo ja, bij wie? □ Rheuma
□ Kanker
□ Gewrichtspijnen
□ Tuberculose
□ Rugklachten
□ Opname psychiatrische instelling
□ Ruggemergziekte
□ Drankzucht
□ Hersenaandoening
□ Zelfmoord
□ Beroerte
□ Ziekte die met pijn gepaard gaat
□ Hart- en vaatziekten
□ Anders, nl .............................................
Bijzonderheden: ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Voelt u zich afgezien van uw pijnklachten Gezond
□ Ja
□ Nee
In staat tot lichamelijke inspanning
□ Ja
□ Nee
Doet u aan sport
□ Ja
□ Nee
Hebt u lichaamsgebreken
□ Nee
□ Ja, nl: .................................................................
Gewicht: ........................... kg
□ Toegenomen □ Afgenomen
□ Gelijk gebleven
Rookt u?
□ Nee
□ Ja
Hoeveel: ...................................................
Gebruikt u alcohol?
□ Nee
□ Ja
Hoeveel: ...................................................
Gebruikt u medicijnen?
□ Nee
□ Ja
Welke: ..................................................... ..................................................... .....................................................
Bent u overgevoelig voor medicijnen?
□ Nee
□ Ja
Welke: .....................................................
Bent u weleens verslaafd geweest
□ Nee
□ Ja
Welke: .....................................................
aan medicijnen?
Bent u in het verleden weleens door een van de volgende specialisten onderzocht? Zo ja, in welk ziekenhuis, wanneer, waarom en door welke specialist: Welk ziekenhuis
Wanneer
Waarom
Neuroloog Psychiater Neurochirurg Kaakchirurg Algemeen chirurg Orthopaed Rheumatoloog Internist Cardioloog Gynaecoloog Uroloog KNO-arts Oogarts Huidarts Allergoloog Revalidatiearts ............................
Bent u weleens behandeld door een: Wanneer Fysiotherapeut Manueel therapeut Acupuncturist Magnetiseur Kruidendokter Ander
Waarom
Naam specialist
Heeft u weleens een operatie ondergaan?
□ Nee
□ Ja
Indien ja; vul onderstaande tabel in Waar
Wanneer
Bent u weleens in het ziekenhuis opgenomen?
Waarom
□ Nee
□ Ja
Indien ja; vul onderstaande tabel in Waar
Wanneer
Heeft u weleens een ernstig ongeval gehad?
Waarom
□ Nee
□ Ja
Indien ja, wat waren de gevolgen? ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Heeft u weleens last van: Duizeligheid
□ Nee □ Ja
Oedeem
□ Nee □ Ja
Maagpijn-branden
□ Nee □ Ja
Flauwtes
□ Nee □ Ja
Lang hoesten
□ Nee □ Ja
Geelzucht
□ Nee □ Ja
Bloedarmoede
□ Nee □ Ja
Benauwdheid
□ Nee □ Ja
Verstopping
□ Nee □ Ja
Toevallen
□ Nee □ Ja
Kortademigheid □ Nee □ Ja
Pijn bij het plassen
□ Nee □ Ja
Eetlustgebrek
□ Nee □ Ja
Bloed opgeven
□ Nee □ Ja
Heeft u weleens geleden aan: Rheuma
□ Nee □ Ja
Bronchitis
□ Nee □ Ja
Galstenen
□ Nee □ Ja
Hernia v.d. rug
□ Nee □ Ja
Asthma
□ Nee □ Ja
Blaasklachten
□ Nee □ Ja
Ischias
□ Nee □ Ja
Longontsteking
□ Nee □ Ja
Eczeem
□ Nee □ Ja
Zenuwziekte
□ Nee □ Ja
Hartziekten
□ Nee □ Ja
Huidziekten
□ Nee □ Ja
Overspannen
□ Nee □ Ja
Maagklachten
□ Nee □ Ja
Geslachtsziekten
□ Nee □ Ja
Tropische ziekten□ Nee □ Ja
Darmklachten
□ Nee □ Ja
Suikerziekte
□ Nee □ Ja
Vaatziekte
□ Nee □ Ja
Oorontsteking
□ Nee □ Ja
Nierziekten
□ Nee □ Ja
Oogontsteking
□ Nee □ Ja
Nierstenen
□ Nee □ Ja
Hooikoorts
□ Nee □ Ja
Tuberculose
□ Nee □ Ja
Indien ja, zonodig toelichten: ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................
Voor vrouwen:
Verloopt uw menstruatie normaal?
□ ja
□ Nee
Hoelang duurt uw mensturatieperiode? ........................................................................... Datum laatste menstruatie?
..........................................................................
Heeft u een verzakking van de baarmoeder?
□ Nee
□ Ja
Heeft u een ontsteking in een eierstok gehad?
□ Nee
□ Ja
Heeft u een vleesboom of gezwel gehad?
□ Nee
□ Ja
Geef van onderstaande beweringen door middel van een cijfer (1 t/m 4) aan in welke mate u het eens of oneens bent met deze bewering . De betekenis van de cijfers is als volgt; 1 = in hoge mate mee oneens 2 = enigszins mee oneens 3 = enigszins mee eens 4 = in hoge mate mee eens
1.
Ik ben bang om bij het doen van lichaamsoefeningen letsel op te lopen.
1
2
3
4
2.
Als ik me over de pijn heen zou zetten, dan zou hij erger worden.
1
2
3
4
3.
Mijn lichaam zegt me dat er iets gevaarlijk mis mee is.
1
2
3
4
4.
Mijn pijn zou waarschijnlijk minder worden als ik lichaamsoefeningen zou doen.
1
2
3
4
5.
Mijn gezondheidstoestand wordt door anderen niet serieus genoeg genomen.
1
2
3
4
6.
Door mijn pijnprobleem loopt mijn lichaam de rest van mijn leven gevaar.
1
2
3
4
7.
Mijn pijn betekent dat er sprake is van letsel.
1
2
3
4
8.
Als mijn pijn erger wordt door iets, betekent dat nog niet dat het gevaarlijk is
1
2
3
4
9.
Ik ben bang om per ongeluk letsel op te lopen.
1
2
3
4
10.
De veiligste manier om te voorkomen dat mijn pijn erger wordt is gewoon oppassen dat ik geen onnodige bewegingen maak.
1
2
3
4
11.
Ik had wellicht minder pijn als er niet iets gevaarlijks aan de hand zou zijn met mijn lichaam.
1
2
3
4
12.
Hoewel ik pijn heb, zou ik er beter aan toe zijn als ik lichamelijk actief zou zijn.
1
2
3
4
13.
Mijn pijn zegt me wanneer ik moet stoppen met lichaamsoefeningen doen om geen letsel op te lopen.
1
2
3
4
14.
Voor iemand in mijn toestand is het echt af te raden om lichamelijk actief te zijn.
1
2
3
4
15.
Ik kan niet alles doen wat gewone mensen doen, omdat ik te gemakkelijk letsel oploop
1
2
3
4
16.
Zelfs als ik ergens veel pijn door krijg, geloof ik niet dat dat gevaarlijk is.
1
2
3
4
17.
Ik zou geen lichaamsoefeningen hoeven te doen wanneer ik pijn heb.
1
2
3
4
Screeningsvragenlijst voor acute rug-, nek- of schouderpijn (Linton & Halldén, 1996) Geautoriseerde Nederlandse vertaling (A.M.J. Kole-Snijders, W. Sillen, A. Willen, P.H.T.G. Heuts & J.W.S. Vlaeyen, 2000) Datum van ziekmelding: Wanneer bent u voor de eerste keer met deze klachten bij de huisarts geweest?
…………………...... ……………………..
Lees de vragen aandachtig door en beantwoord elke vraag zorgvuldig. Denk niet te lang na over de vragen. Het is wel van belang dat u elke vraag beantwoordt. Er is altijd een antwoord mogelijk voor uw situatie. 2x tellen ..…
1.
Waar heeft u pijn? Kruis alle plaatsen aan die van toepassing zijn. Nek □ schouders □ hoge rug □ lage rug □ been □
2.
Hoeveel dagen heeft u in de afgelopen 18 maanden niet kunnen werken vanwege pijnklachten? Kruis een hokje aan. 0 dagen (1) □ 1-2 dagen (2) □ 3-7 dagen (3) □ 8-14 dagen (4) □ 15-30 dagen (5) □ 1 maand (6) □ 2 maanden (7) □ 3-6 maanden (8) □ 6-12 maanden (9) □ meer dan 1 jaar (10) □ …..
3.
Hoe lang heeft u de huidige pijnklachten? Kruis een hokje aan. 0-1 weken (1) □ 1-2 weken (2) □ 3-4 weken (3) □ 6-8 weken (5) □ 9-11 weken (6) □ 3-6 maanden (7) □ 9-12 maanden (9) □ meer dan 1 jaar (10) □
4.
Is uw werk zwaar of eentonig? Omcirkel het cijfer van uw keuze. 0 1 Helemaal niet
5.
3
4
5
6
7
8
9 10 Zeer zwaar of eentonig
…..
2
3
4
5
6
7
8
9 10 ….. Ergst denkbare pijn
Hoe erg was uw pijn gedurende de afgelopen drie maanden gemiddeld? Omcirkel een cijfer. 0 1 Geen pijn
7.
2
Hoe zou u de pijn beoordelen die u de afgelopen week hebt gehad? Omcirkel een cijfer. 0 1 Geen pijn
6.
4-5 weken (4) □ 6-9 maanden (8) □ …..
2
3
4
5
6
7
8
9 10 ….. Ergst denkbare pijn
Hoe vaak hebt u gemiddeld de laatste drie maanden periodes van pijn gehad? Omcirkel een cijfer. 0 Nooit
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Altijd
…..
8.
Als u rekening houdt met alles wat u doet om met de pijn om te gaan, in welke mate bent u op een gemiddelde dag in staat om de pijn te verminderen? Omcirkel een cijfer. 10-x 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ….. Kan de pijn helemaal Kan de pijn niet verminderen totaal verminderen
9.
Hoe gespannen of angstig hebt u zich in de afgelopen week gevoeld? Omcirkel een cijfer. 0 1 2 3 Helemaal niet gespannen of angstig
4
5
6
7
8
9 10 ….. Zeer gespannen of angstig
10. Hoeveel last hebt u in de afgelopen week gehad van sombere gevoelens? Omcirkel een cijfer. 0 1 Helemaal niet
2
3
4
5
6
7
8
9 10 Zeer vaak
…..
11. Hoe groot is volgens u het risico dat uw huidige pijn blijft bestaan? Omcirkel een cijfer. 0 1 Geen risico
2
3
4
5
6
7
8
9 10 ….. Zeer groot risico
12. Hoe groot is volgens u de kans dat u binnen zes maanden weer aan het werk bent? Omcirkel een cijfer. 10-x 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ….. Geen kans zeer grote kans 13. Als u rekening houdt met uw werkzaamheden, de leiding, salaris, promotiekansen en collega’s, hoe tevreden bent u dan met uw werk? Omcirkel een cijfer. 10-x 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ….. Helemaal niet tevreden Volledig tevreden 14. Lichamelijke inspanning verergert mijn pijn. 0 1 2 Volledig oneens
3
4
5
6
7
8
9 10 Volledig eens
…..
15. Een toename van pijn is een teken dat ik moet stoppen met wat ik aan het doen ben tot de pijn is verminderd. 0 1 2 Volledig oneens
3
4
5
6
7
8
9 10 Volledig eens
…..
7
8
9 10 Volledig eens
…..
16. Met de huidige pijn zou ik mijn normale werk niet moeten doen. 0 1 2 Volledig oneens
3
4
5
6
17. Ik kan gedurende een uur lichte werkzaamheden doen. 0 1 Kan ik niet vanwege pijn
2
3
4
5
6
7
8
3
4
5
6
7
8
10-x 9 10 ….. Kan ik doen zonder dat pijn mij hindert
18. Ik kan een uur wandelen 0 1 Kan ik niet Vanwege pijn
2
10-x 9 10 ….. Kan ik doen zonder dat pijn mij hindert
19. Ik kan gewone huishoudelijke taken verrichten. 0 1 Kan ik niet Vanwege pijn
2
3
4
5
6
7
8
3
4
5
6
7
8
3
4
5
6
7
8
10-x 9 10 ….. Kan ik doen zonder dat pijn mij hindert
20. Ik kan boodschappen doen. 0 1 Kan ik niet Vanwege pijn
2
10-x 9 10 ….. Kan ik doen zonder dat pijn mij hindert
21. Ik kan ’s nachts slapen. 0 1 Kan ik niet Vanwege pijn
2
10-x 9 10 ….. Kan ik doen zonder dat pijn mij hindert Totaal
…..
