Dordrecht
Geachte heer/mevrouw,
u heeft binnenkort uw eerste afspraak voor een osteopathische behandeling, het doel van deze brief is om u aanvullend te informeren. Het adres van de praktijk is Wijnstraat 161A, voor de duur van een behandeling moet u rekening houden met ongeveer 1¼ uur. Het tarief voor het osteopathisch consult is 95 euro, er is op de praktijk de mogelijkheid tot pinnen. Na de behandeling ontvangt u een nota welke u kunt indienen bij uw zorgverzekeraar. Op www.osteopathie.nl kunt u na gaan of u osteopathie vergoed krijgt, ook kunt u contact opnemen met uw zorgverzekeraar. (Ik ben aangesloten bij de Nederlandse Osteopathie Federatie, onderaan de brief staat mijn registratienummer) Op de volgende pagina’s vindt u een vragenlijst. Zou u deze a.u.b. zo volledig mogelijk ingevuld mee willen nemen. Heeft u verder nog vragen dan kunt u contact opnemen via 06-24866673.
Met vriendelijke groeten,
Joost Tijssen
Joost Tijssen, D.O.-M.R.O., Tijssen Osteopathie, Wijnstraat 161A / 3311 BV Dordrecht Geregistreerd bij NOF Reg. Nr. 200909.12 AGB code: 90-039748/ AGB code praktijk: 90-53617
Intakeformulier
Datum: ________________________ Datum 1e consult: _______________ Geachte heer/ mevrouw, wilt u de volgende vragen zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Tijdens het intakegesprek zullen de gegevens met u worden besproken. Te uwer informatie: de verstrekte gegevens vallen onder beroepsgeheim. Achternaam: __________________________ Voornaam: _______________________ M/V Adres: ______________________________ Postcode & woonplaats: ___________________ Geboorte datum: ______________________ Geboorteland: __________________________ BSN: ________________________ Emailadres: ____________________________________ Telefoonnummer: _______________________ Mobiel: ______________________________ Beroep/ oud beroep: __________________________________________________________ Sport/ Hobby: _______________________________________________________________ Huisarts: __________________________ Telefoonnummer: __________________________ Specialist: _________________________ Telefoonnummer: __________________________ Therapeut: ________________________ Telefoonnummer: _________________________ Medicijnen: _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Door wie bent u geïnformeerd/ geadviseerd? ______________________________________ Ik maak bezwaar tegen eventuele rapportage aan mijn huisarts
Joost Tijssen D.O.-M.R.O., Tijssen Osteopathie, Wijnstraat 161A/ 3311 BV Dordrecht, Tel: 06-24866673 NOF registratienr: 200909.12, AGB code: 90-039748, AGB code praktijk: 90-53617
Wat is de voornaamste klacht? __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Wanneer en hoe is de klacht begonnen? __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Heeft u bijkomende klachten? 1) _________________________________________________________________________ 2) _________________________________________________________________________ 3) _________________________________________________________________________ Zijn de klachten te beïnvloeden? (bijv. warmte, kou, rust, stress, lichaamshouding, beweging) Wat geeft verbetering van de klachten? ___________________________________________ Wat geeft verslechtering van de klachten? _________________________________________ Hoe voelt u zich in het algemeen? (bijv. verdrietig, lusteloos, geïrriteerd, jachtig) ___________________________________________________________________________ Zijn er momenten van inzinking/ vermoeidheid? ____________________________________ Wordt u geregeld ’s nachts wakker, zo ja hoe laat? __________________________________ Hoe is de stoelgang? ___ x dagelijks/ ___ x per week. Regelmatig Consistentie: Hard Zacht Brijig Waterig Kleur: Lichtbruin Donkerbruin Geelbruin Zwart
Onregelmatig
Verdraagt u alle soorten voeding/ drank? Zo nee, welke niet? _________________________ ___________________________________________________________________________ Heeft u een grote behoefte aan zoetigheid? _______________________________________ Gebruikt u alcohol? Zo ja, hoeveel? ______________________________________________ Rookt u? Zo ja, hoeveel? _______________________________________________________ Gebruikt u drugs? Zo ja, welke en hoe vaak? _______________________________________ Gebruikt u koffie? Zo ja, hoeveel? ________________________________________________ Gebruikt u melkproducten? Zo ja, hoeveel? ________________________________________ Hoeveel water drink u per dag? _________________________________________________ Familiaire ziekten/ aandoeningen (bijv. hart- en vaatziekten, reuma, kanker, diabetes enz.) Vader: ______________________________________________________________________ Moeder: ____________________________________________________________________ Overige familieleden: _________________________________________________________
Ziektegeschiedenis Kunt u zo chronologisch mogelijk omschrijven: 1) Welke ziekten, operaties, ongevallen en behandelingen u in uw leven doorgemaakt heeft 2) Kinderziekten die u heeft gehad 3) Eventuele zwangerschappen, het beloop hiervan en de bevalling. 4) Belangrijke ontwikkelingen in uw leven (bijv. echtscheiding, overspannen, depressie) 5) Bezoeken aan landen buiten de EU (i.v.m. infecties, parasieten, bacteriën en dergelijke) LEEFTIJD _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______
ZIEKTE/ KLACHT/ ZWANGERSCHAP/ ONTWIKKELING ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
Ben u, afgezien van bovenstaande gegevens, ooit onder behandeling geweest van een fysiotherapeut, manueel therapeut, specialist of alternatief genezer (bijv. homeopaat, acupuncturist, chiropractor, magnetiseur) _________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Welke ziekte/ gebeurtenis was de zwaarste in uw leven? _____________________________ Welke ziekte, ongeval, operatie was de laatste voor uw huidige klachten begonnen? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Zou u op deze pagina willen aankruisen welke punten op u van toepassing zijn. De linkerkolom is voor klachten in het verleden en de rechterkolom is voor huidige klachten. Bij * graag doorhalen wat niet van toepassing is. Algemeen O O Hoofdpijn: dagelijks/ wekelijks/ maandelijks* Waar in het hoofd? _________________________ O O Slapeloosheid O O Slecht inslapen/ doorslapen* O O Gewichtsverandering: toename/ afname* O O Duizeligheid O O Vermoeidheid: continue/ ochtend/ middag/ avond* O O Dubbel/ vaag zien* O O Allergie: ___________________________________ Luchtwegen/ K.N.O. O O Ademnood O O Chronisch hoesten O O Chronisch verkouden O O Astma O O Keelpijn/ ontstekingen O O Sinusitis (holteontstekingen) O O Oorsuizen Hart en bloedvaten O O Hoge/ lage bloeddruk* O O Opgezette klieren O O Aderverkalking O O Onregelmatige hartslag O O Pijn/ beklemmend gevoel op borst O O Hartkloppingen O O Koude handen/ voeten O O Spataders O O Vocht vasthouden Urinewegen O O Nierinfectie/ nierstenen O O Pijnverandering bij het plassen O O Prostaatklachten O O Blaasontsteking O O Geslachtsziekte O O Verandering urine O O Libido Vrouw: Zwanger Ja/ Nee Leeftijd eerste menstruatie: ____________________ O O Pijnlijke menstruatie O O Onregelmatige menstruatie O O Langdurige menstruatie O O Pijnlijke borsten O O Premenstrueel syndroom O O Overgang
Maag/ Darmen O O Darmontsteking O O Obstipatie O O Diarree O O Droge mond O O Opgezette buik O O Misselijkheid O O Winderigheid O O Buikpijn/ krampen* O O Borrelende buik O O Maagzuur O O Bloedingen O O Overig: __________________ Spieren/ gewrichten O O Gespannen/ slappe spieren* O O Lage rugpijn O O Nekpijn O O Tintelingen/ uitstraling Waar? ___________________ O O Gewrichtspijnen O O Spierpijnen/ krampen* O O Bewegingsbeperking O O Reuma Huid O O O O O O O O O O O O
Eczeem/ uitslag* Snel blauwe plekken Droge huid/ transpiratie* Jeuk Snel brekende nagels Haaruitval/ brekend haar*
Gesteldheid O O Zenuwachtig O O Depressief O O Overbezorgd O O Concentratiezwakte O O Geheugenvermindering O O Angst O O Veel piekeren O O Lusteloosheid O O Opkroppen O O Weinig zelfvertrouwen O O Verdriet/ bedroefdheid O O Besluiteloosheid O O Geïrriteerdheid O O Opvliegers
