mevrouw,

Orthopedisch Centrum

Geachte heer/ mevrouw,

Door de huisarts en/of specialist bent u verwezen naar de schouderpoli. U wordt op deze schouderpoli onderzocht door een orthopedisch chirurg en fysiotherapeut. Het doel van deze samenwerking is om vanuit twee verschillende invalshoeken te kijken en zo te komen tot een gericht behandelplan en/of advies. Wij verzoeken u om 30 minuten vooraanvang van uw consult aanwezig te zijn, om een vragenlijst in te vullen. U vult de vragenlijst digitaal in zodat deze direct beschikbaar is tijdens uw consult met de orthopeed. Bij de afspraak van de schouderpoli wordt in eerste instantie het (functie)onderzoek verricht door een fysiotherapeut. De bevindingen van het onderzoek worden samen met u, de orthopedisch chirurg en de fysiotherapeut besproken om te komen tot een behandelbeleid. Indien nodig wordt aanvullend onderzoek (echo, MRI, e.a.) aangevraagd. Aangezien het gaat om een poliklinisch bezoek, wordt in dit geval het onderzoek van de fysiotherapeut door het ziekenhuis in rekening gebracht. Door de veranderde regelgeving valt dit onderzoek in de aanvullende verzekering. Bent u niet (voldoende) aanvullend verzekerd voor fysiotherapie? Dan ontvangt u van uw zorgverzekeraar een rekening voor het consult van de fysiotherapeut.

Met vriendelijke groet,

De orthopedisch schouder chirurgen D. ter Keurs, E.E.J. Raven, F. Steenstra

De schouder fysiotherapeuten B. Coenraads, M. Post en L. Tijhaar.

Orthopedisch centrum | ORTH-519.2 | 17 december 2014

1 / 15

Deel I

Functionele beperking van arm, schouder en hand

DASH-DLV Scorings Systeem

INSTRUCTIES Deze vragenlijst stelt vragen over uw klachten en mogelijkheden om bepaalde activiteiten uit te voeren. Zou u zo vriendelijk willen zijn om iedere vraag te beantwoorden zoals u zich de afgelopen week hebt gevoeld, door het juiste nummer te omcirkelen. Als u niet de mogelijkheid hebt gehad om een bepaalde activiteit te verrichten, maak dan een zo goed mogelijke schatting hoe goed u dat gekund zou hebben. Het maakt niet uit met welke hand of arm u deze activiteit uitvoert. Beantwoord de vraag onafhankelijk van de mogelijkheid hoe u het heeft gedaan.

Naam: ………………………………………………………………..

Geboortedatum: ………………………………………………………

DASH-DLV Scoringssysteem UMCU/HCU

2 /15

Deel I

1


Geen Probleem

Gering Probleem

Probleem

Ernstig probleem

Niet mogelijk

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

2

Openen van een vastgedraaide pot. Schrijven

3

Sleutel omdraaien

1

2

3

4

5

4

Maaltijd klaarmaken

1

2

3

4

5

5

Een zware deur openduwen Een voorwerp op een plank boven uw hoofd plaatsen Zwaar huishoudelijk werk verrichten (bv. stofzuigen en/of vloeren soppen) Tuinieren

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

13

Bed opmaken Boodschappentas of aktetas dragen Een zwaar voorwerp dragen (meer dan 5 kg) Een gloeilamp boven uw hoofd verwisselen Haren wassen of föhnen

1

2

3

4

5

14

Rug wassen

1

2

3

4

5

15

Een trui aantrekken Een mes gebruiken om eten te snijden Weinig belastende vrijetijdsbesteding (bv. kaarten,breien, etc.) Vrijetijdsbesteding waarbij enige kracht of belasting uitgeoefend wordt op de arm, schouder of hand (golfen, doe het zelf, tennissen, etc.). Vrijtijdsbesteding waarbij de arm vrij beweegt (bv. badminton of gooien met een frisbee) U zelfstandig verplaatsen van het ene punt naar het andere Seksuele activiteiten In hoeverre heeft uw arm, schouder of hand, problemen gegeven met de normale sociale activiteiten met familie, vrienden, buren of groepen inde afgelopen week?

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

6 7

8 9 10 11 12

16 17

18

19

20 21 22


3 /15

Deel I

23


In hoeverre bent u beperkt geweest in uw werk of andere dagelijkse activiteiten ten gevolge van uw arm, schouder of hand probleem, gedurende de afgelopen week?

Absoluut niet beperkt 1

Enigszins beperkt

Matig beperkt

Veel beperkt

Onmogelijk

2

3

4

5

Geef de ernst van de onderstaande klachten aan gedurende de afgelopen week. (omcirkel het cijfer)

24 22

26 27 28

29

30

Pijn in uw arm, schouder of hand Pijn in uw arm, schouder of hand tijdens het verrichten van bepaalde activiteiten Tintelingen (spelden prikken) in arm, schouder of hand Zwakte van uw arm, schouder of hand Stijfheid in uw arm, schouder of hand

Hoeveel moeite heeft u gehad met slapen ten gevolge van pijn in uw arm, schouder of hand, gedurende de afgelopen week?.

Ik voel me minder inzetbaar, minder zeker van mijzelf of minder nuttig ten gevolge van mijn arm, schouder of handprobleem.

Geen

Mild

Matig

Ernstig

Extreem

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Geen Probleem

Gering Probleem

Probleem

Ernstig probleem

Ik kan er niet van slapen

1

2

3

4

5

Geheel oneens

Oneens

Geen mening

Mee eens

Volledig mee eens

1

2

3

4

5

Score berekening DASH-DLV functie/klachten: tel alle omcirkelde cijfers op (vraag 1-30); min 30 punten; uitkomst delen door 1,20 = DASH-DLV Score. Zijn er vragen niet gescoord, lees dan de instructies.


4 /15

Deel I


MODULE OVER SPORT EN MUZIEKINSTRUMENT BESPELEN De volgende vragen vaan over de invloed van uw arm, schouder of handprobleem tijdens het bespelen van een muziekinstrument en/of tijdens het sporten. Als u meer dan 1 sport beoefent of meerdere instrumenten bespeelt (of beide), beantwoord de vraag over de activiteit die voor u het meest belangrijk is. Welke sport of welk instrument is voor u het belangrijkste? ………………………………………………………….………………………………  Ik beoefen geen sport en bespeel geen instrument. (u kunt de volgende 4 vragen overslaan) Omcirkel het getal dat het beste uw lichamelijke mogelijkheden beschrijft in de afgelopen week.Heeft u problemen gehad met:

1

2

3

4

Het gebruiken van normale technieken voor sporten of bespelen van uw instrument? Het sporten of bespelen van uw instrument ten gevolge van arm, schouder of hand pijn? Het sporten of bespelen van uw instrument zo goed als u zou willen? Het besteden van de gebruikelijke tijd aan sporten of bespelen van uw instrument?

Geen Probleem

Gering Probleem

Probleem

Ernstig probleem

Niet mogelijk

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5


5 /15

Deel I


MODULE OVER UW WERK De volgende vragen gaan over de invloed van uw arm, schouder of hand porbleem op de mogelijkheid om te werken. (inclusief huishoudelijk werk, als dat uw belangrijkste werk is) Wat voor werk doet u? ………………………………………………………….………………………………  Ik heb geen werk. (u kunt de volgende 4 vragen overslaan) Omcirkel het getal dat het beste uw lichamelijke mogelijkheden beschrijft in de afgelopen week. Heeft u problemen gehad met:

1 2

3 4

Het gebruiken van de normale technieken in uw werk? Het doen van uw normale werk ten gevolge van arm, schouder of hand pijn? Het doen van uw werk zo goed als u zou willen? Het besteden van de gebruikelijke tijd aan uw werk?

Geen Probleem

Gering Probleem

Probleem

Ernstig probleem

Niet mogelijk

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5


6 /15

Deel II

VAS Score

VAS score Om mensen te helpen bij het aangeven hoeveel pijn ze hebben, hebben we een meetschaal gemaakt. We willen aan u vragen op onderstaand meetschaal aan te geven hoeveel pijn u in de arm heeft.

Zet een punt op de eerste lijn die aangeeft hoeveel pijn u momenteel heeft, in uw aangedane schouder.

IN het geheel geen pijn

De ergst denkbare pijn

Zet een punt op de tweede lijn die aangeeft hoeveel pijn u de afgelopen maand heeft gehad, in uw aangedane schouder.

In het geheel geen pijn

De ergst denkbare pijn

7 / 15

Deel III

SF12-items

1. Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid? 

Uitstekend



Zeer goed



Goed



Matig



Slecht

De volgende vragen gaan over dagelijkse bezigheden. Wordt u door uw gezondheid opdit moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate? 2. Forse inspanningen, zoals hardlopen, zware voorwerpen tillen, inspannend sporten? 

Ja, ernstig beperkt



Ja, een beetje beperkt



Nee, helemaal niet beperkt

3. Een paar trappen oplopen? 

Ja, ernstig beperkt



Ja, een beetje beperkt



Nee, helemaal niet beperkt

Had u, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid, de afgelopen 4 weken een van de volgende problemen bij uw dagelijkse bezigheden? 4. Heeft u minder bereikt dan u zou willen? 

Ja



Nee

5. U was beperkt in het soort bezigheden? 

Ja



Nee

8 / 15

Deel III

SF12-items

Had u ten gevolge van een emotioneel probleem (bijvoorbeeld doordat u zich depressief of angstig voelde) de afgelopen 4 weken een van de volgende problemen bij uw dagelijkse bezigheden? 6. Heeft u minder bereikt dan u zou willen? 

Ja



Nee

7. Heeft u dingen niet zo zorgvuldig gedaan als u gewend bent? 

Ja



Nee

8. In welke mate heeft pijn u de afgelopen 4 weken belemmerd bij uw bezigheden? 

Helemaal niet



Een klein beetje



Nogal



Veel



Heel erg veel

Deze vragen gaan over hoe u zich de afgelopen 4 weken heeft gevoeld. Wilt u bij elkevraag het antwoord aankruisen dat het beste aansluit bij hoe u zich heeft gevoeld? 9. Voelde u zich kalm en rustig? 

Voortdurend



Meestal



Vaak



Soms



Zelden



Nooit

9 / 15

Deel III

SF12-items

10. Voelde u zich energiek? 

Voortdurend



Meestal



Vaak



Soms



Zelden



Nooit

11. Voelde u zich neerslachtig en somber? 

Voortdurend



Meestal



Vaak



Soms



Zelden



Nooit

12. Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen gedurende de afgelopen 4 weken uw sociale activiteiten (zoals bezoek aan vrienden of familie) belemmerd? 

Voortdurend



Meestal



Vaak



Soms



Zelden



Nooit

10 / 15

Deel IV

Gezondheidsvragenlijst EQ 5D

Zet bij iedere groep in de lijst hieronder een kruisje in het hokje achter de zin die het best past bij uw eigen gezondheidstoestand vandaag.Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.

Mobiliteit Ik heb geen problemen met lopen



Ik heb enige problemen met lopen



Ik ben bedlegerig



Zelfzorg Ik heb geen problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden



Ik heb enige problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden



Ik ben niet in staat mijzelf te wassen of aan te kleden



Dagelijkse activiteiten (bijv. werk, studie, huishouden, gezins- en vrijetijdsactiviteiten) Ik heb geen problemen met mijn dagelijkse activiteiten



Ik heb enige problemen met mijn dagelijkse activiteiten



Ik ben niet in staat mijn dagelijkse activiteiten uit te voeren



Pijn/klachten Ik heb geen pijn of andere klachten



Ik heb matige pijn of andere klachten



Ik heb zeer ernstige pijn of andere klachten



Stemming Ik ben niet angstig of somber



Ik ben matig angstig of somber



Ik ben erg angstig of somber



© EuroQoL Group 1990

11 / 15

Deel III

Gezondheidsvragenlijst EQ 5D

Om mensen te helpen bij het aangeven hoe goed of hoe slecht een gezondheidstoestand is, hebben we een meetschaal (te vergelijken met een thermometer) gemaakt. Op de meetschaal hiernaast betekent ‚100‛ de beste gezondheidstoestand die u zich kunt voorstellen, en ‚0‛ de slechtste gezondheidstoestand die u zich kunt voorstellen.

Best voorstelbare gezondheidstoestand

100

9 0 We willen u vragen op deze meetschaal aan te geven hoe goed of hoe slecht volgens u uw eigen gezondheidstoestand vandaag is. Trek een lijn van het hokje hieronder naar het punt op de meetschaal dat volgens u aangeeft hoe goed of hoe slecht uw gezondheidstoestand vandaag is.

8 0

7 0

6 0

5 0

4 0

3 0

2 0

1 0

0 Slechtst voorstelbare gezondheidstoestand

© EuroQoL Group 1990

12 / 15

Deel V

Vier Dimensionale KlachtenLijst (4DKL)

De volgende vragenlijst betreft verschillende klachten en verschijnselen die u mogelijk hebt. Het gaat steeds om klachten en verschijnselen die u de afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met vandaag erbij) hebt ervaren. Klachten die u daarvoor wel had, maar de afgelopen week niet meer, tellen niet mee. Wilt u per klacht aangeven hoe vaak u dit in de afgelopen week bij uzelf hebt opgemerkt, door het hokje aan te kruisen dat staat voor het meest passende antwoord. Nee

Soms

Regelmatig

Vaak

Hebt u de afgelopen week last van: duizeligheid of een licht gevoel in 1 het hoofd? 2 pijnlijke spieren?

Heel vaak of voortdurend





















3

flauw vallen?











4

pijn in de nek?











5

pijn in de rug?











6

overmatige transpiratie?











7

hartkloppingen?











8

hoofdpijn? een opgeblazen gevoel in de buik? wazig zien of vlekken voor de ogen zien? benauwdheid? misselijkheid of een maag die ‘van streek’ is?



















































Nee

Soms

Regelmatig

Vaak

Hebt u de afgelopen week last van: 13 pijn in de buik of maagstreek?









Heel vaak of voortdurend 

14





















16

tintelingen in de vingers? een drukkend of beklemmend gevoel op de borst? pijn in de borst?











17

neerslachtigheid?











18

zomaar plotseling schrikken?











19

piekeren?











20

onrustig slapen?











21

onbestemde angst-gevoelens?











22

lusteloosheid? beven in gezelschap van andere mensen? angst- of paniek-aanvallen?































9 10 11 12

15

23 24

© Copyright 1996 by Dr. B. Terluin, Almere, the Netherlands

13 / 15

Deel V


Nee

Soms

Regelmatig

Vaak

Voelt u zich de afgelopen week: 25 gespannen?










26

snel geïrriteerd?











27

angstig?











Nee

Soms

Regelmatig

Vaak

Hebt u de afgelopen week het gevoel: 28 dat alles zinloos is?










29







































































36

dat u tot niets meer kunt komen? dat het leven niet de moeite waard is? dat u geen belangstelling meer kunt opbrengen voor de mensen en dingen om u heen? dat u ’t niet meer aan kunt? dat het beter zou zijn als u maar dood was? dat u nergens meer plezier in kunt hebben? dat er geen uitweg is uit uw situatie? dat u er niet meer tegenop kunt?











37

dat u nergens meer zin in hebt?











Nee

Soms

Regelmatig

Vaak






























30 31

32 33 34 35

Hebt u de afgelopen week: moeite met helder denken? moeite om in slaap te komen? angst om alleen het huis uit te gaan?


14 / 15

Deel V


Bent u de afgelopen week: snel emotioneel? angstig voor iets waarvoor u helemaal niet bang zou hoeven te zijn? (bijvoorbeeld dieren, hoogten, kleine ruimten) bang om te reizen in bussen, treinen of trams? bang om in verlegenheid te raken in gezelschap van andere mensen? Hebt u de afgelopen week weleens een gevoel of u door een onbekend gevaar bedreigd wordt? Denkt u de afgelopen week weleens ‚was ik maar dood‛? Schieten u de afgelopen week weleens beelden in gedachten over (een) aangrijpende gebeurtenis(sen) die u hebt meegemaakt? Moet u de afgelopen week weleens uw best doen om gedachten of herinneringen aan (een) aangrijpende gebeurtenis(sen) van u af te zetten? Moet u de afgelopen week bepaalde plaatsen vermijden omdat u er angstig van wordt? Moet u de afgelopen week sommige handelingen een aantal keren herhalen voordat u iets anders kunt gaan doen?

Nee

Soms

Regelmatig

Vaak





































































































15 / 15

mevrouw,

Recommend Documents