Metodika hodnocení funkčních činností a pracovního potenciálu. rehabilitace aktivace práce

rehabilitace

rehabilitace

aktivace práce

aktivace práce

Metodika hodnocení funkčních činností a pracovního potenciálu

Metodika hodnocení funkčních činností a pracovního potenciálu Publikaci vydalo Rozvojové partnerství PENTACOM v rámci projektu Iniciativy Společenství EQUAL „Rehabilitace – Aktivace – Práce“

Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem EU a státním rozpočtem České republiky.

AUTOŘI: Doc. MUDr. Olga Švestková, Ph.D. a autorský tým partnerských organizací Modulu III projektu RAP: Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK Všeobecná fakultní nemocnice Praha Krajská nemocnice Pardubice, a.s. – Rehabilitační oddělení Nemocnice Tábor, a.s. – Rehabilitační oddělení Klinika rehabilitace a protetiky – Fakultní nemocnice Hradec Králové Krajská zdravotní a.s. – Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z. – Rehabilitační oddělení Krajská zdravotní a.s. – Nemocnice Chomutov, o.z. – Rehabilitační oddělení

vyrobeno v dubnu 2008

3

Obsah 1.

Úvod

2. Základní popis metodiky biopsychosociální – ICF

5 7

3. Základní principy ICF

17

4. Další důležité pojmy v oblasti funkčního hodnocení

28

5. Využití principů ICF v projektu RAP 5.1. Testování 1. sledu 5.1.1 Charakteristika a obsah testů 5.1.2 Seznam testů pro 1. sled 5.2 Testování 2. sledu 5.2.1 Charakteristika a obsah testů 5.2.2 Seznam testů pro hodnocení ve 2. sledu 5.2.2.1 Isernhagen Work Systém FCE – popis 5.2.2.2 LUKOtronic AS 200 – popis

31 31 31 32 36 36 37 38 44

6. Seznam použitých zkratek 7. Seznam použité literatury

45 46

4

Metodika hodnocení funkčních činností a pracovního potenciálu

1. Úvod Problematika hodnocení, klasifikace funkčních činností a pracovních schopností a vyjádření jeho stupně u občanů s disabilitou zdravotním postižením není jen otázkou odbornou ale i politickou. Pojem disabilita se stává stále důležitějším problémem s rozvojem moderní medicíny, která zvládá překonávat stále častěji klinickou smrt, léčit i velmi těžké, dříve smrtelné, poruchy organizmu. V posledních 25 letech velkou důležitost nabývá problém omezení, které člověk prožívá v souvislosti s poruchami některých funkcí a struktur a naopak tyto „ postižené“ funkce je možno kompenzovat funkcemi neporušenými, tedy zdravím a faktory prostředí. Ústředním střechovým pojmem v oblasti funkčních poruch v oblasti aktivit a participací se na mezinárodní úrovni stal pojem disability. Tento pojem je také jedním ze základních pilířů Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností, disability a zdraví WHO (International Classification of functioning, disability and health – ICF.

35

WHO demografická studie disability 30

25

20

15

10

Norway

Australia

New Zealand

Uruguay

USA

Canada

Spain

Austria

Sweden

Germany

Netherlands

Colombia

Italy

China

Egypt

Philippines

Japan

Malawi

Jordan

Sri Lanka

Brazil

Libya

Benin

Thailand

Sudan

Algeria

Tunisia

Syria

Bangladesh

0

Lebanon

5

Graf č. 1 Headnet, Public Health and Disability Network, Eurostat, 2005

5

Ukazuje se, že hodnocení disability je různé v jednotlivých státech světa (viz. graf č. 1). Evropská komise, Rada Evropy, OECD, zástupci WHO, OSN a představitelé organizací občanů s disabilitami v Evropě se dohodli, že ICF se bude používat jako základní metodika k hodnocení funkčních schopností osob s disabilitou. Práva osob s disabilitou se ve stále větší míře stávají součástí legislativy. Dokládá to jak legislativa evropská, tak přijetí úmluvy OSN o lidských právech zdravotně postižených, na němž se Evropská unie aktivně podílela. Zvláště významnou se otázka zdravotního postižení stává v souvislosti s tím, že se dožíváme stále vyššího věku, což s sebou nese i rostoucí výskyt zdravotních obtíží ve stáří. Očekává se, že po roce 2020 bude třetina obyvatel Evropy starší 60 let. V určité míře se předpokládá tzv. komprese morbidity do co nejkratší závěrečné fáze života. Zatím se však zdá, že nás čeká spíše zvýšená frekvence zdravotního postižení ve vyšším věku. Přitom cílem musí být maximálně možná, tedy optimální kvalita života jednotlivce, a to i seniorů s disabilitou.

6

2. Základní popis metodiky biopsychosociální – ICF Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (International Classiffication of Funcioning, Disability and Health) – dále jen ICF

U ICF jde o biopsychosociální model: problém osobnosti léčení ve zdravotnictví individuální léčení profesionální pomoc změny osobnosti chování péče zdravotní politika přizpůsobivost jednotlivce

a a a a a a a a a

sociální problém sociální integrace sociální pomoc (akce) skupinová zodpovědnost změny prostředí zvyky, kultura lidská práva politici změny společnosti

ICF BIOPSYCHOSOCIÁLNÍ MODEL

Zdravotní stav (onemocnění, úraz, vrozená vada)

Tělesné funkce a sruktury

Aktivity

Participace

Porucha

Limitované aktivity

Omezené participace

Faktory osobnosti

Faktory prostředí

7

Posun ve vnímání osob s disabilitou se dlouhodobě odráží také v pohledu odborníků, kteří nevnímají osobu s disabilitou jako izolovaného jedince s tou či onou diagnózou, ale jako někoho, jehož problémy jsou dány dynamickou interakcí mezi ním a prostředím, v němž žije. Dnes se hovoří ještě o dalším posunu, k modelu občanskému. Ten ovšem neznamená zavržení či nahrazení biopsychosociálního modelu, ale jeho rozšíření o důraz na aktivní participaci občanů s disabilitou, kterou by měli odborníci i veřejnost podporovat. Aby jim byla zaručena co nejvyšší dosažitelná míra autonomie, tedy rozhodování o vlastním osudu, a aby se mohli v co nejvyšší míře zapojit do života společnosti ve smyslu ekonomickém, sociálním i kulturním. Evropská komise připravila druhou fázi evropského akčního plánu pro osoby se zdravotním postižením na roky 2006 a 2007. Popisuje v něm své strategické cíle: jde o to, aby se vytvořily podmínky, které umožní zdravotně postiženým osobám žít co nejsamostatněji. Jinými slovy, jde nám o emancipaci zdravotně postižených a o zvýšení jejich kvality života v nejširším slova smyslu. Abychom však tohoto cíle dosáhli, musí se najít nejen politická vůle, a to především na úrovni jednotlivých členských zemí. V nemenší míře potřebujeme také zlepšení naší analytické kapacity. Potřebujeme kvalitní, věrohodná a srovnatelná data. Bez nich těžko můžeme poznat a posoudit, jak se celková situace osob se zdravotním postižením vlastně vyvíjí. Z tohoto hlediska má velký význam Mezinárodní klasifikace funkčních schopností a zdraví (ICF), která vytváří koncepční rámec, což umožní další rozvoj evropského výzkumu v této oblasti. Umožňuje rovněž lépe definovat a vyhodnotit pozitivní nebo naopak negativní dopady různých aspektů prostředí na participaci osob se zdravotním postižením – jak toto prostředí zmenšuje důsledky zdravotního postižení (facilitace), anebo jak je naopak umocňuje vytvářením nových překážek (bariéry). Čím lépe budou tyto údaje hodnotitelné, tím větší může být přínos pro rozvoj multidisciplinárních a dobře integrovaných politik, od úrovně místní a regionální, přes národní až po evropskou.

Využití ICF v legislativě Rovněž v Úmluvě OSN o právech osob s disabilitou se dostává do popředí otázka, zda v ní má být pojem disability vymezen, definován. Některé delegace na jednáních v New Yorku zastávaly názor, že taková definice disability, anebo přinejmenším osoby s disabilitou, je potřebná, ale prozatím definice nebyla schválena. Úmluva OSN o právech osob se zdravotním postižením byla podepsána zástupci 82 zemí světa včetně České republiky dne 30.3.2007. Nyní musí úmluvu jednotlivé státy i ČR ratifikovat.

8

Článek 26 – Habilitace a rehabilitace (pojem habilitace se vztahuje na děti a dorost) 1.

Státy, smluvní strany Úmluvy, přijmou účinná a vhodná opatření umožňující osobám s disabilitou získat a udržet si maximální možnou míru nezávislosti, maximální fyzické, duševní, sociální a pracovní schopnosti a plně se začlenit a participovat ve všech oblastech života společnosti. Za tímto účelem budou státy, smluvní strany Úmluvy, organizovat, posilovat a rozšiřovat komplexní habilitační a rehabilitační služby zejména v oblasti zdravotní péče, zaměstnávání, vzdělávání a sociálních služeb, a to takovým způsobem, aby tyto služby a programy: a) b)

začínaly co nejdříve a byly založeny na multidisciplinárním hodnocení individuálních potřeb a stavu; podporovaly participaci a začleňování do společnosti a do všech oblastí života společnosti, byly dobrovolné a dostupné pro osoby s disabilitou co nejblíže jejich bydlišti, a to včetně venkovských oblastí.

2.

Státy, smluvní strany Úmluvy, budou podporovat rozvoj počátečního a dalšího vzdělávání odborníků a personálu, který pracuje v habilitačních a rehabilitačních službách.

3.

Státy, smluvní strany Úmluvy, budou podporovat dostupnost, informovanost a užívání kompenzačních pomůcek a technologií určených pro osoby s disabilitou, nebo souvisejí s habilitací a rehabilitací. Podle nejnovějších údajů OSN má disabilitu přibližně 10 procent světové populace, tedy asi 650 milionů osob, a jejich počet se neustále zvyšuje. Osoby s disabilitou jsou tak nejpočetnější menšinou ve světě.

Definice disability podle ICF, vztah ICF a disability Byl přijat návrh definice disability „čistě podle Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví – ICF“: Disabilita je snížení funkčních schopností na úrovni těla, jedince nebo společnosti, která vzniká, když se občan se svým zdravotním stavem (zdravotní kondicí) setkává s bariérami prostředí. (Disability is a decrement in functioning at the body, individual or social level that arises when an individual with a health condition encounter barriers in the environment). Výše uvedená definice disability vyhovuje jedné ze zásadních norem přijaté i ČR „Standardní pravidla pro vyrovnávaní příležitostí osob se zdravotním postižením, OSN 1993“. Velký filozofický posun je v tom, že Mezinárodní klasifikace ICF neklasifikuje osoby, ale popisuje a klasifikuje situaci každého člověka v řadě okolností vztahujících se ke zdraví. Zjednodušeně řečeno, každý občan má určitý zdravotní stav, který ho konfrontuje s různými situacemi a díky němuž se dostává do různých znevýhodňujících situací. Tedy nevytváří kategorie „méněcenných“ osob označených valorizujícím názvem. Lidská společnost se skládá z několika miliard osob, které mají nejrůznější zdravotní stav, a protože žijeme v kolektivu lidské společnosti, jsou zdravotní stavy (health condition) různě využívané a technicky nebo organizačně řešené.

9

Přínos Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví, ICF:


Struktura z důvodu rozdílné politické definice (problém sjednocení hodnocení disability)




Základ pro politickou integraci




Základ pro politickou mobilitu




Harmonie relevance a koherence




Porovnatelná data




Hodnotitelná metodika

ICF poskytuje možnost pro funkční systém např. ICF v oblasti zaměstnanosti: “Disabilita by neměla být ztotožňována s neschopností pracovat”

Vhodnost pro pracovní rehabilitaci a další politiky zaměstnanosti by měly být nekategorické. 1.

Vhodnost by měla záviset na nezaměstnatelnosti a stupni zaměstnatelnosti (těžko umístitelné na trhu práce)

2

Disabilita by neměla být nezbytnou podmínkou pro výhody

3.

Disabilita by neměla automaticky znamenat neschopnost pracovat

Proč by neměla být disabilita ztotožňována s neschopností pracovat?

10

a.

Hodnocení “neschopnosti pracovat” založené na impairmentu (změny tělesné struktury nebo funkce) nebo “neschopnosti v běžných denních činnostech” není relevantní s pracovní výkonností

b.

Hodnocení nepředpokládá změnu pracoviště, pracovních podmínek, pomůcek, služeb

c.

Pokud je osoba více kvalifikovaná, je schopna si sama vyhledat potřebné služby

d.

Eliminující hodnocení disability, ale určení schopností k zaměstnání by mohla přimět zaměstnavatele k přijetí zaměstnance s disabilitou

e.

Administrativní náklady by byly velmi sníženy

25,00%

20,00%

15,00% Prevalence disability 10,00%

5,00%

p. ká

re

o C es

ko ns

éd sk Šv

e

15

lg i

ov i Sl

Be

EU

ko ec

ko Irs

N em

an

el sk

o

It á lie Šp

R

um

un

sk

o

0,00%

Graf č. 2 Eurostat, WHO, 2006

Těžko se například hodnotí, o čem vlastně vypovídají nižší, nebo vyšší počty osob s disabilitou v té či oné členské zemi (viz. graf č. 2) a nižší nebo vyšší procento zaměstnaných mezi nimi, nebo je docela dobře možné (a v některých případech docela jisté), že se lidé v různých sociálních systémech jednotlivých zemí ocitají v různých administrativních škatulkách. Jde o podpůrné dávky, které dostávají v oblasti sociální, zaměstnanosti apod. Domníváme se, že Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví se stane operativním a smysluplným nástrojem, použitelným pro evidenci incidence a prevalence různých disabilit a na základě toho možné nastavení služeb v oblasti sociální, vzdělávání i zaměstnanosti. Umožní zavedení jednotného hodnocení zdraví a disability srovnatelného na národní i mezinárodní úrovni, zpřehlední a zjednoduší evropský systém sběru dat týkajících se osob s disabilitou. Důležitá je i změna základní filozofie člověka s disabilitou. Klasifikace ICF na něj pohlíží z hlediska „zdraví“, ale v určitých konkrétních situacích člověk může mít určité problémy – disability, které se podle klasifikace dají přesně percentuálně kvantifikovat a odstranit, aby člověk mohl plně využívat své „zdraví“ (obrázek č. 1).

11

DISABILITY

ZDRAVÍ

Obrázek č. 1

Tento pohled je zřejmý i z termínů, které používáme běžně i v češtině. Mluvíme například o zdravotnictví (ne o nemocnictví), o zdravotnících (ne o nemocnících) apod. I když například World Health Organization překládáme vlastně nesprávně. Uvádíme ji jako Světovou zdravotnickou organizaci. Správný překlad by zněl: Světová organizace zdraví.

Využití ICF ICF lze rovněž použít jako klinický nástroj k potřebám hodnocení, sledování léčení ve speciálních podmínkách, k pracovnímu hodnocení, v rehabilitaci a při hodnocení výstupů a úspěšnosti rehabilitace, jako je např. integrace na trh práce, k měření výstupů kvality života a faktorů prostředí. Dále je vhodná jako statistický nástroj – shromažování a zaznamenávání dat (prevalence a incidence disability, ve studiích populace, ve výzkumu nebo managamentu informačních systémů), jako nástroj sociální politiky v plánování sociálního zabezpečení, v systému kompenzací, k vytváření a zavádění politiky, jako nástroj vzdělávání a vytváření osnov, k podporování uvědomění a vytváření sociálních akcí. ICF je možno použít v systému ošetřovatelské péče, např. k vytvoření standardů a na jejich základě i financování těchto služeb, v oblasti objektivního hodnocení a definice disability, v oblasti objektivizace potřebných technických pomůcek, ale i v oblastech mimo zdravotnictví, např. v pojišovnictví, sociálním zabezpečení, v pracovním zařazení, vzdělávání, ekonomice, sociální politice a v celkovém legislativním rozvoji a v modifikaci prostředí. Poukazujeme na to, že Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví a její terminologie byla akceptována OSN a je inkorporována do „Standardních pravidel vyrovnávání příležitostí osob se zdravotním postižením„ (The Standard Rules on the Equalization of Opportunities for Person with Disabilities), které byly schváleny Valným shromážděním OSN na 48. zasedání 20. prosince 1993 a do „Úmluvy o právech osob s disabilitou“, která byla podepsána Valným shromážděním OSN 30.3.2007. ICF poskytuje popis situací z pohledu funkčních schopností člověka a jejich omezení a slouží jako rámec pro organizování těchto informací. Strukturalizuje informace ve smysluplné vzájemně provázané a snadno přístupné formě.

12

Systém posuzování funkční schopnosti organismu (disability) by bylo potřebné přizpůsobit Mezinárodní klasifikaci a tedy hodnotit funkční schopnost podle principů běžných v státech EU. Vzhledem k pokroku v medicíně stoupá množství občanů s disabilitou. I velmi těžké případy lze zachránit, ale je nezbytná včasná individuálně zaměřená rehabilitace multidisciplinárním týmem. Podle WHO je v Evropských státech 9-13%, počet těchto lidí tedy tvoří „velkou minoritu obyvatel“. Není jen etické a morální, ale i ekonomicky výhodné objektivně co nejdříve zhodnotit funkční schopnosti těchto pacientů po onemocnění, úrazu nebo vrozené vadě a pomocí rehabilitace omezit nebo zmírnit disabilitu. V případě, že disabilita přetrvává, je nutné umožnit lidem důstojný život a optimálně je integrovat do společnosti. Prioritou je optimálně vyrovnat příležitosti běžného denního života lidí s disabilitou s lidmi „zdravými“, tedy umožnit jim co nejlepší, pro ně optimální, kvalitu života. Tato výrazná změna pohledu na rehabilitaci není u nás zatím v posuzování disability (invalidity) brána v úvahu. Při hodnocení funkční schopnosti se vychází z etiologie a morfologicko funkčních změn na úrovni orgánů, ale funkční diagnostika osobnosti je velmi nedokonalá a není prakticky vůbec diagnostikován faktor prostředí. V ČR jde vlastně o odškodnění zdravotního postižení a nejde o vyrovnání příležitostí, tedy o stejné (equal) možnosti pro občany zdravé i s „disabilitou“. Chceme poukázat na výhodnost použití Mezinárodní klasifikace WHO k funkční diagnostice a k hodnocení participace, která je pro rehabilitaci pacientů nezbytná. Tímto projektem chceme vyjádřit potřebu sjednotit funkční diagnostiku a hodnocení participace podle mezinárodních norem.

Historický vývoj a současnost ICF Historie statistické klasifikace nemocí se datuje od konce 19. století. V roce 1893 předložil klasifikaci pro mezinárodní použití vrchní pařížský statistik Dr. Jacques Bertillon. „Bertillonova klasifikace příčin smrti“ sjednotila všechny doposud používané francouzské názory do jedné klasifikace doporučené k mezinárodnímu užití. V roce 1899 ustanovil Kongres Mezinárodního statistického ústavu, aby Mezinárodní klasifikace příčin smrti (v této době opravdu jen příčin smrti, protože diagnóza choroby během života byla často sporná a jistotu přinášela až pitva) byla vždy v desetiletých intervalech podrobována revizi za účelem modernizace a doplnění. Během používání Mezinárodní klasifikace nemocí se ukázalo, že nepokrývá důležitou část průběhu onemocnění, úrazů nebo vrozených vad, a to jejich následky tedy disabilitu . Na základě toho zjištění vznikla v roce 1980 Mezinárodní klasifikace poruch, disabilit a handicapů WHO, která byla přepracována a přijata v roce 2001 pod názvem „International Classification of Functioning, Disability and Health“ (ICF) Byla přijata členskými státy WHO jako závazná. V roce 2000 se ve Florencii dohodla EU s WHO, že tuto klasifikaci přijme jako základ k politice rehabilitace v Evropské unii. Následky onemocnění, úrazů a vrozených vad na úrovni osobnosti WHO pomáhá nově řešit organizací i odborným obsahem sekundární a terciální prevence, zavedením a vysvětlováním nových pojmů Impairment, Snížení aktivit a Participace. Impairment je porucha na úrovni orgánu. Aktivity jsou schopnosti, tedy podstata a rozsah konkrétního výkonu člověka, který může být limitován, omezen ve své podstatě, trvání a kvalitě. Funkce aktivity je vše, co člověk dělá, od jednoduchých činností až po složité dovednosti a chování, jedná se tedy o rozsah funkční schopnosti osobnosti. Rehabilitační programy zaměřené na překonávání disability v aktivitách vyžadují týmovou spolupráci, která by měla mít základnu v každé větší nemocnici.

13

Tak by bylo možno zavčas, plynule a koordinovaně zahájit rehabilitační proces, který směřuje především k nácviku a zajištění co největší osobní nezávislosti. Jde hlavně o denní činnosti (activity of daily living), chůzi, trénink úchopů, jemnou motoriku, kognitivní funkce apod. Využíváme také náhradní, alternativní možnosti zlepšující soběstačnost, např. alternativní komunikace, kompenzační pohyby, indikace, aplikace a zácvik u kompenzačních pomůcek, event. potřeba pomoci druhé osoby v určitých úkonech. Nezáleží tedy tolik na etiologii onemocnění, ale spíše na jeho následcích. Například u pacienta, který má problém s viděním a tedy i orientací, čtením, psaním atd., již nezáleží příliš na tom, zda jeho onemocnění bylo způsobeno degenerativním neurologickým onemocněním nebo průstřelem hlavy a následnou poruchou optických nervů. V důsledku je nutno řešit jeho konkrétní problémy tak, aby byl co nejvíce soběstačný. Projekce těchto zdravotních problémů do společensky angažované situace se nazývá participace. Je to schopnost příslušné osoby se účastnit a zapojovat se do různých životních situací. Jde o projekci poruchy nebo snížené aktivity do společenské roviny, t toho vyplývají problémy rodinné, pracovní, vzdělávací, ekonomické apod. Tyto problémy nejsou primárně otázkou kausální diagnostiky a léčení, ale měla by se jím zabývat rehabilitace, která je musí řešit všemi dostupnými prostředky včetně společenského prostředí. Jde vlastně o politiku státu.

GRAFICKÉ ZNÁZORNĚNÍ PRINCIPŮ ICF

Zdravotní problém (onemocnění, vada)

Porucha

Aktivity

Další faktory: ekologické faktory (životní prostředí) vlastnosti osobnosti Graf č.3

14

Participace

Terminologické rozlišení mezi poruchou (impairment), disabilitou (aktivitou) a participací poruchy

aktivity

participace

jazyk

řeč

komunikace

zrak

vidění

orientace

tělo

oblékání, sycení, chůze, …

fyzická nezávislost, mobilita

mozek

chování, pamě, …

sociální interakce

tabulka č. 1

Stručný přehled ICF Část 1: Funkční schopnost a disabilita

Část 2: Spoluúčastné faktory

Komponenty

Tělesné funkce a struktury

Aktivity a participace

Faktory prostředí

Faktory osobní

Domény

Tělesné funkce a struktury

Oblasti života (úkoly, činnosti)

Vnější vlivy na funkční schopnost a disability

Vnitřní vlivy na funkční schopnost a disability

Konstrukce

Změny v tělesných funkcích (fyziologické)

Kapacita Provádění úkonů ve standardním prostředí

Facilitující nebo omezující vliv fyzického, sociálního a postojového prostředí okolního světa

Vliv vlastností dané osoby

Aktivity a participace

Facilitátory

Nelze aplikovat

Limitovaná aktivita Restringovaná účast (participace)

Bariéry (překážky)

Nelze aplikovat

Změny v tělesných strukturách (anatomické)

Pozitivní aspekt

Funkční a strukturální integrita

Negativní aspekt

Porucha (impairment)

Provedení Provádění úkolů v běžném prostředí

Funkční schopnost

Disabilita (postižení) Tabulka č. 2

15

V různých jazycích je rozlišení od angličtiny mezi těmito třemi základními termíny pokud možno minimální, WHO trvá na tom, aby překlady byly po jazykové i obsahové stránce pokud možno totožné s originálem (viz Výkladový slovník předpracovní a pracovní rehabilitace, který je jedním z výstupu tohoto projektu). V ČR se hodnotí procentní míra poklesu schopnosti výdělečné činnosti podle vyhlášky 284/1995 Sb. v platném znění k zákonu č. 155/1995 Sb. v platném znění. Viz níže uvedený příklad: Položka

Druh zdravotního postižení

Míra poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti v %

Stavy po cévních mozkových příhodách (tranzitorní ischemické ataky, hemorrhagické ikty apod.) Posudkové hledisko: Míra poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti se stanoví podle výsledné poruchy funkce centrální nervové soustavy a periferní inervace, podle výsledného funkčního neurologického, psychiatrického a psychologického nálezu. a) lehké poruchy b) středně těžké poruchy

5–15 20–40

c) těžké poruchy

50–70

d) zvláš těžké poruchy, s těžkým narušením integrity mozkových funkcí, plegií dvou končetin apod.

80–100

e) kombinované poruchy motoriky a mentálních schopností

60–80

Tabulka č. 3

Posudkový lékař rozhodne většinou na základě etiologické diagnosy o „přidělení“ procent. Diagnostiku funkčních schopností by měl provádět multidisciplinární rehabilitační tým s individuálním zaměřením na pacienta/klienta co nejdříve po úrazu nebo onemocnění, na základě toho stanovit krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační plán. Funkční diagnostika by se měla provádět opakovaně, dokud se pacient v některých položkách zlepšuje. Po ukončení rehabilitačního procesu by mělo následovat zhodnocení funkčního stavu opět multidisciplinárním týmem a na základě tohoto zhodnocení by měl pacient dostat konkrétní dlouhodobé služby a podpory, aby se mohl participovat ve společnosti (tedy se integrovat na trh práce) a tím měl zajištěnou optimální kvalitu života.

16

3. Základní principy ICF ICF je dělena do těchto základních skupin:

ICF

Část 1: Funkční schopnosti a disability

Tělesné funkce

Tělesné struktury

Změny v tělesných funkcích

Změny v tělesných strukturách

Kategorie, stupně 1. 2. 3. 4.

Kategorie, stupně 1. 2. 3. 4.

Část 2: Přídatné faktory

Aktivity a participace

Kapacita

Faktory prostředí

Výkon

Kategorie, stupně 1. 2. 3.

Faktory osobnosti

Faciilátory bariery

Kategorie, stupně 1. 2. 3.

Obrázek č. 2

A. Komponenty (útvary, složky, anglicky component) Jde o: 1. Tělesné funkce (body function) označují se malým písmenem „b“, jsou to fyziologické funkce tělesných systémů (včetně funkcí psychických) 2. Tělesné struktury (body structures) označují se malým písmenem „s“, jsou to anatomické části těla jako orgány, končetiny a jejich součásti. Pokud tělesná funkce nebo struktura je problémová, jeví se u ní signifikantní odchylka nebo ztráta, pak používáme pojmu porucha nebo porušení dané funkce nebo struktury (impairment). 3. Aktivity a Participace označují se společně stejně, malým písmenem „d“. V případě, že je aktivita limitována nebo participace restringována, jde o vznik disability. Aktivita je provádění úkolu (úkonu) nebo činu člověkem. Participace je zapojení dané aktivity do životní respektive společenské situace (výkon). Aktivita má své meze a je tedy limitována – při provádění dané aktivity se mohou u člověka objevit obtíže. Tím se však člověk nestává disabilní, ale jeho zdraví (zdravotní stav) je limitován v dané doméně (viz dále).

17

Participace může být restringovaná, má překážky, což jsou problémy, které člověk může prožívat při zapojení do životních situací. Zcela byl opuštěn pojem handicap. Použijeme-li jména hodnocené osoby XY, ta může být restringována v určité doméně v dané situaci. Celá klasifikace nehodnotí člověka, ale různé situace v jeho zdravotním stavu. Klasifikace nechce vytvářet kategorie nějak označených a svým způsobem devalorizovaných osob. Zdraví každého člověka může mít různé problémy v různých doménách, ale v jiných doménách může být bezproblémové nebo nadprůměrné. Nejde tedy jen o hodnocení nemoci, úrazů, ale i zdraví. Velmi důležitou komponentou je faktor osobnosti. Osobnost je charakterizována věkem, pohlavím, vzděláním, předchozím životním stylem, schopnostmi, povahovými a charakterovými rysy, kulturními, rodinnými, historickými vlivy prostředí, ve kterém žije apod. I v daleké minulosti jsou známé osobnosti, které byly těžce postižené a kterých si společnost velmi vážila, např. admirál Nelson, básník Homér, Jan Žižka. 4. Faktory prostředí se označují malým písmenem „e“ (environmental factors) – jsou to fyzické a sociální faktory a postoje lidí, lokalita, kde lidé žijí a uskutečňují své životy. Faktory prostředí mohou být bariérové nebo facilitující.

B. Kapitoly Komponenty se dělí na jednotlivé kapitoly Tělesné funkce se dělí na tyto kapitoly: Kapitola Kapitola Kapitola Kapitola Kapitola Kapitola Kapitola Kapitola

1: 2: 3: 4: 5: 6: 7: 8:

Mentální funkce Sensorické funkce a bolesti Funkce hlasu a řeči Funkce kardiovaskulární, nekatolické, imunologické a respirační Funkce zažívací, metabolické a endokrinologické Funkce urogenitální a reprodukční Funkce neuromuskulární a pohybová Funkce pokožky a jejích struktur

Tělesné struktury se dělí na tyto kapitoly: Kapitola 1: Struktury nerovného systému Kapitola 2: Oko, ucho a související struktury Kapitola 3: Struktury, které souvisejí s hlasem a řečí Kapitola 4: Struktury kardiovaskulárního, imunologického a dýchacího systému Kapitola 5: Struktury související se zažívacím, metabolickým a endokrinologickým systémem Kapitola 6: Struktury související s urogenitálním a reproduktivním systémem Kapitola 7: Struktury související s pohybem Kapitola 8: Kůže a související struktury

18

Aktivity a participace se dělí na tyto kapitoly: Kapitola Kapitola Kapitola Kapitola Kapitola Kapitola Kapitola Kapitola Kapitola

1: 2: 3: 4: 5: 6: 7: 8: 9:

Učení a používání znalostí Obecné úkoly a požadavky Komunikace Mobilita Soběstačnost Život v domácnosti Interpersonální a rodinné vztahy Základní oblasti života Komunita, sociální a civilní život

Faktor prostředí se dělí na tyto kapitoly: Kapitola Kapitola Kapitola Kapitola Kapitola

1: 2: 3: 4: 5:

Produkty a technologie Přírodní prostředí a změny prostředí způsobené člověkem Podpora a vztahy v rodině Postoje Služby, systémy a politika

C. Domény Domény jsou praktické smysluplné celky které se vztahují k fyziologickým funkcím, anatomickým strukturám, činům, úkonům, (tedy aktivitám a participacím) nebo k oblastem života. Domény vytvářejí různé celky a bloky uvnitř každé komponenty i napříč jednotlivých komponent. Např. b7 Funkce neuromuskuloskeletární, s7 Struktury vztahující se k pohybu, d4 Pohyblivost při aktivitách a participaci, e2 Přirozené prostředí a změny prostředí člověkem vytvořené.

Výše uvedené části se klasifikují jednotným kvalifikačním systémem, pomocí tzv. kvalifikátorů.

D. Kvalifikátory Kvalifikátory – jsou stejné pro všechny komponenty i domény a určují stupeň zdraví (nebo negativně vyjádřeno – závažnost problému). Každý uvedený kód klasifikace ICF má cenu jen tenkrát, když je kvalifikován. Bez kvalifikátorů nemají smysl. Kvalifikátory jsou kódovány jako jedno nebo i více čísel za tečkou (nebo dělítkem) každého kódu. Jde tedy o hodnotící pětistupňovou škálu, která však může být velmi zpřesněna, protože každý stupeň je dále dělen percentuálně.

19

Příklad: 1. kvalifikátor Za tečkou třímístného kódu hodnoty je jako první uvedeno některé z následujících čísel. Tím je provedena kvalifikace. Kód xxx xxx xxx xxx xxx

0 1 2 3 4

Žádný problém (nepřítomen, zanedbatelný) Lehký problém (malý, nepatrný,nízký) Střední problém (mírný, snesitelný) Těžký problém (vysoký, extrémní) Úplný problém (totální)

0–4 % 5–24 % 25–49% 50–95% 96–100%

Výjimku tvoří kódování faktoru „e“ Kód je uspořádán podobně jako teploměr směrem nahoru a dolu. Od stupně 0 níže až do stupně 4, kdy je prostředí úplně bariérové (znaménko mínus se neuvádí, klasifikace nepoužívá negace). Stupeň 0 pokud není prostředí facilitující – na tuto hodnotu kódu je nutno dát pozor při vyhodnocování. Popisuje situace, kde v přirozeném prostředí nejsou bariéry a není tedy co odstraňovat, nebo jde o zanedbatelné obtíže. Dále až do stupně 4+, kde je prostředí zcela facilitující, zbavené barier. Ke kódování faktoru „e“ je přidružen faktor osobnosti, který ale není samostatně v klasifikaci uveden. Například, když je někdo nadprůměrně inteligentní, bude to mít významný vliv na snazší participaci třeba při začlenění do zaměstnání, i když v doméně pohyblivosti bude kvalifikátor 3 nebo 4. Doporučuje se, aby kvalifikátor osobnosti hodnotící pracoviště stanovilo samo. Jedná se totiž o obrovské množství osobních faktorů. Pokud kódujeme poruchu (impairment) nějaké struktury „s“, pak je nutno uvést ještě 2. a 3. kvalifikátor. 2. kvalifikátor určuje povahu a rozsah změn tělesné struktury 0 není změna struktury 1 úplná ztráta 2 částečná ztráta 3 přídatná část (něco navíc) 4 nepřiměřený rozměr 5 přerušená kontinuita 6 vybočená pozice (poloha, postavení) 7 kvalitativní změny struktury, včetně nahromadění tekutin(y) 8 jiné 9 blíže neurčené

20

3. kvalifikátor je topografický, aby určoval lokalizaci a pak může mít i více čísel např. vlevo distálně 27 0 více než jeden orgán 1 vpravo 2 vlevo 3 obě strany 4 frontálně 5 dorzálně 6 proximálně 7 distálně 8 jiné 9 blíže neurčené (nelze aplikovat)

Celou klasifikaci lze používat ve čtyřech stupních podrobnosti kódování.

KÓDOVÁNÍ ICF první kvalifikátor druhý kvalifikátor desetinná tečka třetí kvalifikátor

____ X X X X . __ __ __

identifikátor dimenze

obrázek č. 3

b = tělesná funkce s = tělesná struktura d = aktivity a participace e = faktory prostředí

bxxxx._ sxxxx._ _ _ dxxx._ _ exxx._

Příklady Každá komponenta začíná vždy příslušným malým písmenem „b“, „s“ „d“ nebo „e“. Dále může následovat jen číslo kapitoly dané komponenty, např.: b1 s2 d1 e1

(mentální funkce) nebo b3 (funkce hlasu a řeči) (oko, ucho a příslušné struktury) s7 (struktury vztahující se k pohybu) (učení se a aplikace znalostí) d5 (péče o sebe) (produkty a technologie) e5 (služby, systémy a principy řízení)

užívá se také název položky prvního stupně. Za ní pak následuje (za tečkou) vždy číslo kvalifikátoru. Např. b1.0 mentální funkce v pořádku, bez problémů.

21

Další podrobnější hodnocení podle desetinného třídění tříčíselné, např.: b114 (orientační funkce – podřazená vyššímu nadřazenému pojmu kapitoly mentální funkce) b340 (alternativní vokalizační funkce – podřazená nadřazenému vyššímu nadřazenému pojmu hlas a funkce řeči) s210 (struktura očnice) s750 (struktura dolní končetiny) d110 (pozorování) d540 (oblékání) e125 (produkty a technologie při komunikaci) e540 (dopravní služby, systémy a principy řízení) položka druhého stupně, za ní pak následují číslo nebo čísla kvalifikátorů. Další ještě podrobnější stupeň podle desetinného třídění je čtyřmístný: b1142 (orientace vzhledem k osobám) b3400 (produkování not) s 210 viz. výše (nemá již další dělení) s 7500 (struktura stehna) d110 viz. výše (nemá již další dělení) d 5401 (svlékat se) e1251 (pomocné produkty a technologie pro komunikaci) e5402 (principy služby při řízení transportu). Položka třetího stupně již není ve všech hodnotách uvedena a uživatel si ji může při podrobném hodnocení vytvořit.Vždy na konci musí být hodnoty kvalifikátoru. Poslední nejpodrobnější čtvrtý stupeň pětimístný je vypracován jen pro některé hodnoty a pokud chce uživatel klasifikace hodnotit větší podrobnosti, může si klasifikaci doplnit: b11421 (orientace vzhledem k druhým osobám) b(nemá již další dělení) s210 (nemá další dělení) s75003 (ligamenta a fascie stehna) d110 (nemá již další dělení) d5401 (nemá již další dělení) e1251 (nemá již další dělení) e5402 (nemá již další dělení)

AKTIVITY A PARTICIPACE Konstrukce a kvalifikátory

Tabulka č. 4

22

VÝKON (PERFORMANCE)

KAPACITA

Aktuální výsledek efektů prostředí na funkční schopnosti

Charakteristika osobnosti

Co osoba může (podle svého rozhodnutí)

Co by osoba mohla dělat

Závislost na prostředí

Neutralita prostředí

FAKTORY PROSTŘEDÍ – KVALIFIKÁTORY První KVALIFIKÁTOR Bariéra

Facilitátor

exxx.0

Není bariéra

exxx.0

Není facilitátor

exxx.1

Lehká bariéra

exxx.+1

Lehce podporující facilitátor

exxx.2

Středně těžká bariéra

exxx.+2

Středně podporující facilitátor

exxx.3

Těžká bariéra

exxx.+3

Podstatně podporující facilitátor

exxx.4

Kompletní bariéra

exxx.+4

Kompletně podporující facilitátor

exxx.8

nespecifická bariéra

exxx.+8

nespecifický facilitátor

exxx.9

nelze použít

exxx.9

nelze použít

Tabulka č. 5

Rozdíl mezi výkonem a kapacitou Kapacita

Výkon

Rozdíl

d450.12 chůze .4

.3

.2

.1

.0

Výkon Kapacita

= pozitivní efekt prostředí (facilitace) Graf. č. 4

Pozitivní efekt u chůze mohou mít pomůcky (berle, chodítko, vozík) nebo nájezd, rampa, výtah apod.

d7400.31 vztah k autoritám (úředníkům) .4

.3

.2

.1

.0

Výkon Kapacita

= negativní efekt prostředí (bariéry) Graf č. 5

23

Negativní efekt prostředí – např. u špičkových manažerů, kdy po komoci mozku v chráněném prostředí např. v Rehabilitačním centru je jeho kapacita jen mírně nižší, ale v exponovaném prostředí, stresu často selhává a není schopen podat žádoucí výkon. Mezinárodní Klasifikaci v plném znění přeložil do češtiny Prof. MUDr. Jan Pfeiffer DrSc., emeritní přednosta Kliniky rehabilitačního lékařství 1.LF UK. Tento překlad prošel jazykovou korekturou a vydává ho Ministerstvo zdravotnictví ČR ve spolupráci s Národní radou osob se zdravotním postižením tak, aby klasifikace byla přístupná co nejširší veřejnosti a mohla být aplikována v praxi. Dle ICF je možná tato aplikace: ICF je používaná k různým účelům, například: – – – – –

jako statistický nástroj – shromažování a zaznamenávání dat (ve studiích populace, ve výzkumu nebo managamentu informačních systémů) jako nástroj výzkumu – měření výstupů, kvality života a faktorů prostředí jako klinický nástroj – k potřebám hodnocení, sledování léčení ve speciálních podmínkách, pracovní hodnocení, rehabilitace a hodnocení výstupů jako nástroj sociální politiky – v plánování sociálního zabezpečení, systém kompenzací, vytváření a zavádění politiky jako nástroj vzdělávání – vytváření osnov, podporování uvědomění a vytváření sociálních akcí

ICF je také klasifikace, která se používá v systému zdravotního pojištění, např. pokud se pacient objektivně zlepšuje v oblasti aktivit denních činností (dříve disability), pojišovna hradí rehabilitaci, v systému ošetřovatelské péče, např. k vytvoření standardů a na jejich základě i financování těchto služeb, v oblasti objektivního hodnocení a definice zdravotního postižení, v oblasti objektivizace potřebných technických pomůcek, ale i v oblastech mimo zdravotnictví, např. v pojišovnictví, sociálním zabezpečení, v pracovním zařazení, vzdělávání, ekonomice, sociální politice a v celkovém legislativním rozvoji a v modifikaci prostředí. ICF je tedy použitelná pro široké spektrum různých aplikací, např. v sociálním zabezpečení, hodnocení a řízení zdravotní péče, epidemiologických studiích populace na lokální, národní a mezinárodní úrovni. Nabízí rámec informací, které jsou aplikovatelné ve zdravotní péči, zahrnující prevenci, podporu zdraví a zlepšení participace odstraněním nebo zmírněním společenských překážek a podporu opatření v oblasti sociální podpory a pomoci. Je také použitelná ke studii zdravotního systému, k hodnocení funkční schopnosti organismu, jak k evaluaci, tak k formulaci politiky. Zdravotní služby (Health services) chápe uvedená klasifikace jako služby a programy na lokální, komunitní, státní a národní úrovni, které určují a poskytují zákroky pomoci jedinci pro jeho fyzické, psychické a sociální blaho prostřednictvím: 1. 2. 3. 4.

podpory zdraví a služeb při prevenci nemocí primární péče, akutní péče rehabilitace dlouhodobých podpor a služeb

Služby jsou hrazeny z veřejných nebo soukromých zdrojů, jsou poskytovány krátkodobě, dlouhodobě, periodicky nebo jednorázově. Jsou poskytovány v různých zařízeních, jako je komunita, domácí služba, škola, zaměstnání, nemocnice, kliniky, rezidenční zařízení pro občany se zdravotním postižením.

24

Dle WHO je rehabilitace obnova nezávislého a plnohodnotného tělesného a duševního života osob po úrazu, nemoci nebo zmírnění trvalých následků nemoci nebo úrazu pro život a práci člověka. V této jedné z posledních definic je dán důraz na „práci“ člověka. Obecně by se dalo říci, že státy Evropské Unie přijaly tuto klasifikaci jako základní filosofii a politiku rehabilitace osob s disabilitou a aplikují tuto klasifikaci do systému zdravotnictví, sociálního zabezpečení, pojištění, pomoci, školství, zaměstnanosti, tedy i do systémů legislativy

Rehabilitace je nepřetržitý proces. Rehabilitační cyklus lze znázornit takto:

Identifikace problémů a potřeb

Kontrolní hodnocení, při změně funkčního cyklu rehabilitace

Problémy vztahující se k přizpůsobujícím a limitujícím faktorům

Průběžné hodnocení výsledků, zhodnocení a prognózy

Konečné léčení cíle a výběr vhodných opatření

Plán, nástroje a koordinace intervence Obrázek č. 4

25

Perspektiva pacientů

Příklad praktického použití ICF Jméno: XY žena Věk: 45

Diagnóza Těžká lumbální spondylopatie ICD M 48.6 reaktivní deprese ICD F 32.9

Primární cíl rehabilitace: zlepšení mobility s cílem dosáhnout funkční nezávislosti doma.

Bolesti v obou dolních končetinách

nemůže delší dobu sedět (např. u televize) pro bolest

nemůže jít na koncert a na výstavu

nemůže delší dobu stát a chodit (např. nakupovat) pro bolest

nemůže jít hrát bridž do bridžového klubu

nemůže zvedat těžší břemena nad hlavu (vybrat nádobí z horních skřínek kuchyňské linky)

má potíže se žehlením, mytím oken, nakupováním a s cestou na procházku se psem nemůže chodit do kopce

Slabost v obou dolních končetinách „má pocit, že jí odcházejí kolena“

Perspektiva zdravotnických profesionálů

Tělesná struktura/Funkce

nemůže ležet ani spát na břiše

Aktivity

Zvýšení tonu paravertebrálních svalů b 7355

chůze d 450

rekreace a volný čas d 920

Svalová slabost dolních končetin b 730 s atrofií m. quadriceps bilat. s 75002

zvedání břemen d 4300

práce v domácnosti d 640

Slabost trupového svalstva b 7305

udržení pozice těla d 415

Deficit rovnováhy b 235 a koordinace b 1471

Těžké degenerativní změny lumbální páteře, s 76002

Přidružené faktory Prostředí: žije v bytě v 1. poschodí bez výtahu e 1552, potřebuje berle e 115 Osobní: žije sama, vdova Tabulka č. 6

26

Participace

Tato tabulka ukazuje použití ICF komponentů k funkčnímu hodnocení pacientky (popsaných v horní části tabulky), nálezy a hodnocení rehabilitačním týmem (popsané v dolní části tabulky). Linka mezi těmito částmi odděluje cílové problémy z pacientovy perspektivy (okénka v horní části tabulky) s poruchou tělesných funkcí a struktur, osobních faktorů a faktorů prostředí (okénka v dolní části tabulky). Perspektiva pacientky odráží pacientčina slova a ne text kategorií ICF. V České republice chybí vedle běžně používané etiologické diagnosy podle ICD-10 (MKN-10) funkční diagnostika podle ICF. Při použití funkční diagnostiky v rehabilitaci a následné aplikace krátkodobého a dlouhodobého rehabilitačního plánu může dojít k minimalizaci funkčního postižení a k propouštění pacientů domů v co nejkratším termínu, pokud je vyřešen faktor prostředí (environment faktor). (viz obr. č. 2) Včasná funkční diagnostika podle ICF je důležitá k provádění rehabilitačních metod. Základem jsou metodiky hodnocení funkčních schopností a pracovního potenciálu, které eliminují nebo minimalizují „disabilitu“, nebo mohou pomoci důstojně žít ve svém prostředí lidem i s těžkým postižením (disabilitou). Podle Prof. Rommela (, přednosty Neurorehabilitační kliniky z Kolína nad Rýnem až 60 % pacientů po dlouhodobém bezvědomí (více než 3 měsíce) po poškození mozku jsou po intenzivní rehabilitaci schopni pracovního začlenění aspoň na částečný pracovní úvazek, nebo zařazení do podporovaného zaměstnání nebo na chráněné pracoviště.

Univerzálnost vědního záměru ICF ICF v sobě obsahuje všechny aspekty lidského zdraví a některé ke zdraví relevantní složky životní pohody (well-being) a popisuje je jako zdravotní domény a ke zdraví se vztahující domény. Zdravotní domény obsahují např. vidění, slyšení, chůzi, učení se, pamatování, zatímco ke zdraví se vztahující domény obsahují např. transport, výuku, sociální interakce a zaměstnávání. Šíře ICF ICF poskytuje popis situací z pohledu lidské funkční schopnosti a jejího omezení a slouží jako rámec pro organizování těchto informací. Strukturalizuje informace ve smysluplně vzájemné provázané a snadno přístupné formě. Systém posuzování funkční schopnosti organismu (disability) je žádoucí přizpůsobit Mezinárodní klasifikaci a tedy hodnotit funkční schopnost podle principů běžných v státech EU. Vzhledem k pokroku v medicíně stoupá množství občanů s disabilitou. Podle WHO je v Evropských státech 9–13 %, počet těchto lidí tedy tvoří „velkou minoritu obyvatel“. Není jen etické a morální, ale i ekonomicky výhodné objektivně co nejdříve zhodnotit funkční schopnosti těchto pacientů co nejdříve po onemocnění, úrazu nebo vrozené vadě a pomocí rehabilitace omezit nebo zmírnit disabilitu, a v případě, že zdravotní postižení přetrvává, umožnit lidem důstojný život a optimálně je integrovat do společnosti. Prioritou je optimálně vyrovnat příležitosti běžného denního života lidí s disabilitou s lidmi „zdravými“, tedy umožnit jim co nejlepší kvalitu života.

27

Rehabilitace zahrnuje tři základní stupně: 1. 2. 3.

funkci a strukturu orgánů projekci do úrovně osobnosti, v praxi se používá výraz „rehabilitace zaměřená na disabilitu“ rehabilitaci podle ICF zaměřenou na faktory prostředí (participaci) jako např. orientaci, fyzickou soběstačnost, pohyblivost, zaměstnání, sociální integraci, finanční soběstačnost, které mohou být snížené (bariérové) nebo naopak facilitující.

Tato výrazná změna pohledu na rehabilitaci není u nás zatím v posuzování disability (invalidity) brána v úvahu. Při hodnocení funkční schopnosti se vychází z etiologie a morfologicko funkční změnou na úrovni orgánů, ale funkční diagnostika osobnosti je velmi nedokonalá a není prakticky vůbec diagnostikován faktor prostředí. V ČR jde vlastně o odškodnění zdravotního postižení a nejde o vyrovnání příležitosti tedy o stejné (equal) možnosti pro občany zdravé i s „disabilitou“. Výsledky našeho projektu poukazují na výhodnost použití Mezinárodní klasifikace WHO k funkční diagnostice a k hodnocení participace, která je pro integraci osob s disabilitou prospěšná. Chceme poukázat na potřebu sjednotit funkční diagnostiku a hodnocení participace podle mezinárodních norem.

4. Další důležité pojmy v oblasti funkčního hodnocení Aktivita, activity – 1.Činnost jednotlivců nebo skupin a všech živých organismů. 2.Chování, jednání nebo činnosti zaměřené k cíli (vědomě i nevědomě), které jsou většinou reakcí na vnější podnět. 3. Cílově zaměřený projev organismu k naplnění základní potřeby – zachování existence Disabilita, disability – v češtině ponecháváme anglicismus disabilita, je důležité, aby se ponechala konotace pojmu tak, jak se vývojem měnil. V současné době se definuje disabilita jako snížení funkčních schopností na úrovni těla, jedince nebo společnosti, která vzniká když se zdravotní stav setkává s barierami v prostředí. Lze říci, že člověk není disabilní, ale jsou disabilní, nebo disabilizující situace (disabling situations), které se řeší v rehabilitaci. Jde o snahu nehodnotit a neoznačovat člověka, ale situace ve kterých se nachází. Domény jsou praktické smysluplné celky ICF které se vztahují k fyziologickým funkcím, anatomickým strukturám, činům, úkonům, (tedy aktivitám a participacím) nebo k oblastem života. Domény vytvářejí různé celky a bloky uvnitř každé komponenty i napříč jednotlivých komponent. Ergodiagnostika – je významná složka rehabilitace, kterou se zjišuje úroveň pracovního potenciálu u osob v produktivním věku, které nemohou vykonávat z důvodů změny zdravotní kondice své dosavadní povolání nebo zaměstnání, podílí se na ní celý tým (lékař, psycholog, sociální pracovník, ergoterapeut, fyzioterapeut). Faktor osobnosti – je přídatný faktor v klasifikaci ICF(viz. obrázek č. 2). Například, když je někdo nadprůměrně inteligentní, bude to mít významný vliv na snazší participaci při začlenění do zaměstnání, i když v doméně pohyblivosti bude kvalifikátor 3 nebo 4, to znamená těžké fyzické postižení. Faktor osobnosti je zásadně důležitý k integraci člověka do společnosti. Tato skutečnost je potvrzena známými osobnostmi historie a dneška. Jan Lucemburský i když slepý bojoval ve válce na koni, připoutám ke svým pobočníkům, Homér slepý básník 28

a dnes Prof. Hawkings s těžkým degenerativním neurologickým onemocnění, je pentaplegický, tedy absolutně nepohyblivý, není schopen mluvit ani polykat, ale pomocí speciálního syntetizátoru komunikuje s počítačem (počítač zesiluje chvění jeho hlasivek, které již nejsou schopny vytvořit zvuk) a ve vědě a výzkumu uskutečňuje největší objevy v teoretické fyzice, je nositel Nobelovy ceny a největší žijící astronom dneška. Faktor prostředí – je přídatný faktor v klasifikaci ICF(viz. obrázek č. 2). Faktory prostředí se označují malým písmenem „e“ (environmental factors) – jsou to fyzické a sociální faktory a postoje lidí, lokalita, kde lidé žijí a uskutečňují své životy. Faktory prostředí mohou být bariérové nebo facilitující. Kapacita – je schopnost, tedy podstata a rozsah konkrétní kapacity člověka, který může být limitován, omezen ve své podstatě, trvání a kvalitě, poruchami. Funkce aktivity (jež je projevem kapacity člověka) je vše, co člověk dělá, od jednoduchých činností až po složité dovednosti a chování, jedná se tedy o rozsah funkční schopnosti osobnosti. Rehabilitační programy zaměřené na překonávání disability v aktivitách (v kapacitě člověka) vyžadují týmovou spolupráci. Aby bylo možno zavčas, plynule a koordinovaně zahájit rehabilitační proces, který směřuje především k nácviku a zajištění co největší osobní nezávislosti. Jde hlavně o denní činnosti (activity of daily living), chůzi, trénink úchopů, jemnou motoriku, kognitivní funkce apod. Využíváme také náhradní, alternativní možnosti zlepšující soběstačnost, např. alternativní komunikace, kompenzační pohyby, indikace, aplikace a zácvik u kompenzačních pomůcek, event. potřeba pomoci druhé osoby v určitých úkonech. Nezáleží tedy tolik na etiologii onemocnění, ale spíše na jeho následcích. Například u pacienta, který má problém s viděním a tedy i orientací, čtením, psaním atd., již nezáleží příliš na tom, zda jeho onemocnění bylo způsobeno degenerativním neurologickým onemocněním nebo průstřelem hlavy a následnou poruchou optických nervů. V důsledku je nutno řešit jeho konkrétní problémy tak, aby byl co nejvíce soběstačný. Pro hodnocení kapacity se toto hodnocení v praxi provádí na konci rehabilitačního procesu, (kapacita člověka jsou čistě jeho schopnosti bez vlivu prostředí), kdy je již občan stabilizován a funkčně se již nezlepšuje. Provádí se v prostředí bez jakýchkoliv facilitačních pomůcek. Jde tedy o kapacitu člověka v oblasti aktivit denního života, které je schopen vykonávat zcela sám, bez techniky a pomůcek. Naopak výkon (performance) se hodnotí v prostředí kde jedinec běžně žije a má předpoklad použít co nejvíce již zavedených pomůcek a upraveného prostředí, tedy facilitátorů, nebo žije v prostředí bariérovém a tedy není schopen využít svou kapacitu. Kapitoly ICF – Komponenty se dělí na jednotlivé kapitoly (viz. ICF kapitoly) Kvalifikátor, qualifier – určující kvalitu nějaké skutečnosti (faktu). Pojem se používá v Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností, disability a zdraví pro klasifikaci všech komponent a jejich domén v klasifikaci uvedených. Tím vyjadřuje jejich dynamický rozměr disability, respektive disablig situation (omezenou nebo též limitovanou aktivitu). Jde o vzestupnou řadu čísel od 0 do 4. Detailně lze hodnoty vyjádřit procentuálně. Hodnoty čísel nestoupají lineárně, což je také zřetelně vyjádřeno v procentech (viz. ICF kvalifikátory) Komponenty – komponenty, složky (skladební kameny) hlavní činitelé v Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností, disability a zdraví Jde o tělesné funkce, tělesné struktury, aktivity a participace a faktory prostředí. Uvádí se ještě faktor osobní, ale ten je nutno u každého jedince hodnotit individuálně.

29

Participace – v Mezinárodní Klasifikaci Funkčních schopností (Disability a Zdraví), je participace definovaná jako zapojení do životní situace (involvement in a life situation). Ve velkém počtu aktivit jsou některé aktivity důležité, které potřebujeme k uskutečňování různých činností. Ty jsou pak z pohledu rehabilitace významné. Např. mohu se nezávazně bavit,ale pokud mám přednést výukovou přednášku, je na výkon řeči kladen mnohem větší nárok. Pokud jedu v autě, mohu být pasivní pasažér, nebo auto řídím, mohu jít na procházku, ale pokud jsem doručovatel pošty, je má chůze mnohem více důležitá. Výkon (performance) v oblasti participace se hodnotí v prostředí kde jedinec žije a má předpoklad použít co nejvíce již zavedených pomůcek a upraveného prostředí tedy facilitátorů, nebo žije v prostředí bariérovém a tedy není schopen využít svou kapacitu. Tělesné funkce – z rehabilitačního pohledu jsou tělesné funkce v Mezinárodní Klasifikaci Funkčních schopností (Disabilit a Zdraví) definované jako fyziologické funkce tělesných systémů (včetně funkcí psychických). Každá funkce je vázána na určitou strukturu, která je předpokladem funkčnosti. Tělesné struktury – z rehabilitačního pohledu jsou tělesné struktury v Mezinárodní Klasifikaci Funkčních schopností (Disabilita a Zdraví) definované jako anatomické části těla, orgány, končetiny a jejich součásti. Každá struktura plní nějakou funkci. Pokud struktura zaniká, zaniká i funkce. Výkon, performance – je pojem, kterým Mezinárodní Klasifikace Funkčních schopností popisuje co jedinci (rehabilitanti) dělají ve svém běžném prostředí a tím přináší pohled na jejich zapojení do životních situací. Jde o všechny faktory, které člověku pomáhají, ale i jeho aktivity omezují. Běžné prostředí se popisuje ve třetí komponentě MKF. Výkon (performance) se hodnotí samostatným kvalifikátorovým číslem a porovnává se s kapacitou, která se hodnotí bez pomůcek a facilitací i barier prostředí. Zdravotní problém – základní pojem v Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností, disability a zdraví (anglicky Health condition, německy Gesunheitsproblem,) je střechový pojem pro označení nemoci (akutní nebo chronické), vady, úrazu. Zdravotní stav může dále obsahovat i jiné okolnosti jako je těhotenství, stáří, stress, vrozené anomálie nebo genetickou predispozici. Zdravotní problém se kóduje použitím mezinárodní klasifikace nemocí-10. Zdravotní problém by mohl nahradit negativní aspekt pojmu u nás používaného „Zdravotní postižení“. Podobně by bylo možné používat i pojem zdravotní kondice, která je u každé osoby rozličná a některé aktivity nedovoluje vykonat nebo jen v omezeném rozsahu vzhledem k poruše nebo poruchám.

30

5. Využití principů ICF v projektu RAP V projektu RAP (Rehabilitace-Aktivace-Práce) CIP EQUAL řešíme hodnocení funkčních schopností a pracovního potenciálu člověka s použitím metod, vytvořených v souladu s principy ICF. V procesu předpracovní a pracovní rehabilitace užíváme těchto metod a to jak pro účely pilotního ověření tak i návazně pro stanovení postupů a celkové metodiky s využitím principů ICF. Pro projekt Rehabilitace – Aktivace – Práce byla navržena metodika a postupy pro hodnocení funkčního potenciálu tak, aby zohledňovaly požadavky trhu práce. Jednotlivé metody byly rozděleny do dvousledového /dvoustupňového/ systému funkčního hodnocení, tj. do testů v 1. a ve 2. sledu. Dále je uvedena základní charakteristika těchto sledů. Názvy a kompletní charakteristiky metod pro oba sledy jsou uvedeny v Metodice psychosenzomotorického potenciálu, která je rovněž výstupem projektu Rehabilitace-Aktivace-Práce.

5.1. Testování 1. sledu Metodiky prvního sledu jsou pro občany s lehčím postižením (disabilitou) a jsou časově méně náročné. V případě zjištění závažnějších disabilit (hodnocení lékaře) při použití metodik 1. sledu, je nutné přejít na individuálně zaměřené metodiky 2. sledu. Metodiky jsou v současnosti používány ve všech 7 rehabilitačních centrech zapojených v projektu.

5.1.1 Charakteristika a obsah testů 1. sled – testy • • • •

jednoduché krátké, časově nenáročné (do 3 hodin) finančně a personálně méně náročné, vhodné pro klienty s lehkou disabilitou

Spektrum metodik včetně modelových činností je dostatečně široké, aby pokrylo hodnocení funkčních schopností a pracovního potenciálu. Všechna rehabilitační centra byla dovybavena zařízeními, pomůckami, přístroji, zakoupením licencí pro použití určitých postupů a metod, jde především o moderní inovativní technologie. Např.zpracování obrazového a zvukového materiálu, práce s počítačem na různých úrovních složitosti – text, grafika atd., práce s nástroji v různých profesích. Tento fakt je třeba zdůraznit, protože dosud se modelové činnosti v ČR nevyšetřovaly. Nákup vybavení z prostředků projektu pro rehabilitační pracoviště reflektuje potřeby trhu práce v ČR. Metodiky v prvním sledu hodnotí funkční schopnosti horních končetin – Jebsen- Tailor, Purdue – Pegboard, dynamometr, personální a instrumentální aktivity denního života – Barthel Index, koncentraci pozornosti při výkonech – pracovní křivka, hodnocení bolesti . algometrie, jednotlivé modelové činnosti atd. (viz tabulka Hodnocení 1. sledu)

31

5.1.2 Seznam testů pro 1. sled Hodnocení pro 1. sled Název

Indikace

Jebsen – Tailor

jemná motorika

Purdue – Pegboard, Model #32020

jemná motorika, ergodiagnostika

Dynamometrie Jamar

síla stisku, ergodiagnostika

BI (Barthel index)

personální všední denní činnosti

I ADL (Activity of Daily Living)

instrumentální všední denní činnosti

Pracovní křivka

Koncentrace pozornosti, ergodiagnostika

Hodnocení bolesti, algometrické testy

objektivizace bolesti, ergodiagnostika

Modelové činnosti (MČ): – kognitivní funkce, JM např. zaslání balíčku – sebeobsluha např. vaření kávy a polévky – práce s počítačem např. přepis textu – práce v textilní dílně – práce v zahradě

instrumentální všední denní činnosti, ergodiagnostika

AMAS

Ergodiagnostika

MMSE

stanovení závažnosti demence

LOTCA

hodnocení závažnosti poruchy kognitivních funkcí

Tabulka č. 7

Modelové činnosti Slouží k hodnocení pracovních dovedností, schopností, určení psychosensomotorického potenciálu k práci, schopnosti nového učení, porozumění zadání práce, schopnost komunikace, využití premorbidně (před onemocněním, úrazem) získaných dovedností a schopností, schopnost adaptace s pracovním prostředím, schopnost komunikace se spoluzaměstnanci, práce v týmu, ergonomické zhodnocení pracovního místa, nutnost pracovních i kompenzačních pomůcek, nářadí, funkční hodnocení fyzického zatížení v práci, vhodnost a počet přestávek, délka pracovní doby, možnost směn, zhodnocení dopravy do zaměstnání, zhodnocení pracovního místa s ohledem na možné podporované zaměstnání, chráněné místo apod. Hodnotíme také kvalitu a kvantitu výsledků práce v čase a je nezbytné sebehodnocení testovaného. Objektivní hodnocení v modelových pracovních činnostech Jednotlivé prováděné činnosti v oblasti ergodiagnostiky: Rehabilitant při určování pracovních schopností může být zatížen 1–8 hod. až několik dní, podle jeho zdravotního stavu. Modelová pracovní činnost je analogií pracovní činnosti, která zhodnotí jeho předpoklady pro pracovní činnost.

32

Jde o tři typy pracovního zatížení: 1) 2) 3)

lehká práce fyzická (např. práce se dřevem, práce s textilem, práce elektrikářské atd.) těžká práce fyzická (např. nošení břemen, zvedání břemen, práce v terénu, výkopy – lopata, krumpáč, apod.) duševní práce, administrativa (např. kartotéka, práce s počítačem, psaní na stroji, hledání a předávání informací – jízdní řád, telefon, poštovní komunikace, vyhledávání tarifů apod.)

Pracovní výkony u osob s vysokým intelektem lze odhadnout zhodnocením disability, jehož důležitou součástí je vyšetření psychologické, které nám současně určí míru začlenitelnosti. Začleňování u těchto osob se zdravotním postižením nebývá problém, pokud je dostatečná motivace. Úzká specializace může být překážkou při plynulé integraci a musí se řešit individuálně a věnovat jí speciální pozornost. Modelové činnosti Jsou práce, kterou určuje lékař spolu s ergoterapeutem, která se svou fyzickou a psychickou náročností co nejvíce podobá náročnosti a pohybům, jaké pojištěnec konal ve svém předchozím zaměstnání, kam se má vrátit, nebo event. jinou práci, kterou je schopen vykonávat. Pracovní činnost se dá fyzicky i intelektuálně různě stupňovat. Doporučujeme zavést několik poměrně standardizovaných prací (1-3), které ergoterapeut dobře zná, je schopen je porovnat s prací jiných osob, které v ergoterapii již pracovaly, a které lze porovnat s jiným výkonem po stránce fyzické námahy a obratnosti. Doporučujeme: Při práci hodnotit 1. 2.

Postoj k práci, počet potřebných informací. Vlastní pracovní výkon během ergoterapie, únavnost, přesnost, čistotu práce, zručnost. Při závěrečném hodnocení výrobku a stráveného času vycházet ze stanovených, praxí ověřených hodnot (norem).

Při práci se posuzují jednotlivé segmenty končetin, trupu, jak jsou do práce zapojeny nebo šetřeny. Administrativní práce pro pracovní činnosti administrativní, organizační, informační, které začínají převažovat a jejich modelové šetření je tedy velmi důležité. Doporučujeme opět zavést několik poměrně standardizovaných administrativních činností, jejichž kvalitu lze snadno hodnotit. Psaní na stroji (ovládání systému klávesnicových strojů), počítač, popř. elektrický psací stroj. Vyhledávání informací (v jízdním řádu vlakových či autobusových spojů, v telefonním seznamu, atp.). Zpracované informace zařadit do kartotéky s desetinným tříděním. Nezbytné je zařízení místností stoly a židlemi s nastavitelnou výškou a vzájemně měnitelnými prvky. Dílna pro modelové činnosti Dílna pro modelové činnosti slouží k objektivnímu zajištění pracovní výkonnosti rehabilitantů na modelových pracovních činnostech. Po absolvování předcházejících vyšetření rehabilitanti nastoupí do dílny (délka pobytu podle závažnosti zdravotního postižení).

33

Základní vybavení dílny pro modelové činnosti Tuto dílnu je třeba vybavit tak, aby rehabilitant mohl být hodnocen jednak v pracích manuálních, jednak v pracích administrativních (intelektuálních), apod. Modelové činnosti nemusí přesně odpovídat práci, kterou rehabilitant vykonával na svém původním pracovišti, ale jde o posouzení obecné výkonnosti, při znalosti jednotlivých pracovních operací. Práci v ergoterapeutické dílně potom upraví podle pozic a poloh, které odpovídají tomu, co rehabilitant vykonává. Pokud není této práce schopen, pokusí se ergoterapeut zkompenzovat úpravou pracoviště, event. využitím pracovních (rehabilitačních) pomůcek. Jestliže je však zjevné, že nebude moci svoji práci vykonávat v plném rozsahu, ergoterapeut zjistí, jak velkého pracovního zatížení je schopen po stránce fyzické i časové alespoň v omezeném rozsahu. Zjistí-li se, že vůbec nemůže svoji předchozí pracovní činnost vykonávat, určí, jaký druh práce je rehabilitant schopen zvládnout. K tomu je třeba spolupracovat s úřadem práce, event. rekvalifikace, atp. Z daných údajů center rehabilitace pak stanoví procento zmenšení pracovní výkonnosti, které vyplývá ze všech výsledků šetření, provedených na jejich pracovištích. Dílna modelových činností dodává centru rehabilitace jednu z nejdůležitějších informací vzhledem ke stanovení % pracovního potenciálu a určení budoucího pracovního začlenění. Hodnocení modelových činností 1.

Charakter činnosti

2.

Postoj k činnosti a) pozitivní – velmi aktivní – snaživý b) dobrý – ukázněný – plní zadané úkoly c) negativní – pochybuje o významu – nekázeň – snaha se vyhnout

3.

Manuální dovednosti a) dobré – zručné zacházení – racionální zacházení a postup b) snížené – menší obratnost – pracuje pomaleji c) nedostatečné – nešikovnost – neschopnost manipulace s nástroji

4.

Sociální kontakt a) intenzivní – spolupracuje, event. pomáhá druhým, kooperativní b) pasivní – nutné podněcování aktivit c) hostilní, odmítá spolupráci, působí rušivě

5.

Snášenlivost zátěže a) dobrá – časovou jednotku zvládne bez únavy a bolesti b) střední – po pracovní jednotce mírná únava, mírná bolest, která po krátkém odpočinku odezní c) nedostatečná – po práci únava a bolest přetrvávají déle než 2 hodiny

6.

Zapojení postižených částí těla a) plné – postiženou část těla plně zapojuje b) částečné – postiženou část zapojuje jen částečně c) nedostatečné – postiženou část nezapojuje

34

7.

Kvalita práce a) výborná – pracuje bez chyb – kvalitní výrobky b) dobrá – výskyt chyb – časté dotazy – menší kvalita výrobků c) nedostatečná – množství chyb

8.

Motivace k práci a) výborná b) částečná c) nedostatečná

9.

Vnímavost k dopomoci (k učení) a) velmi dobrá, správně chápe i interpretuje a realizuje instrukci b) vyžaduje pravidelnou kontrolu a dohled c) není schopen

10.

Využití předchozí kvalifikace a) je možné b) je pravděpodobné c) nutná rekvalifikace

Srovnáním těchto norem a jeho vlastního pracovního výkonu na ergoterapii spolu s předcházejícími vyšetřeními, určí jeho pracovní potenciál.

CESTA DO PRÁCE Při začleňování do pracovního procesu mají osoby s disabilitou problémy s pracovním prostředím, do kterého se poměrně snadno dostanou, nebo naopak práce je vyhovující, ale nemohou se do práce dostat. Při ergodiagnostickém testování věnujeme zhodnocení možnosti dopravy velkou pozornost. Nikdy se nespokojíme jen údajem rehabilitanta, že se do veřejných dopravních prostředků dostane, nebo že mu vždy někdo pomůže apod. Cestu do práce je nutno vyzkoušet v konkrétních situacích. Je známé, že i ve velmi bariérové pražské tramvaji někteří pracující upoutaní na vozík, cestují sami. Vyžaduje to velmi silnou osobnost, která dobře odhaduje situaci, nemá orientační poruchu. Pokud jde o osobní auto, musí se vyzkoušet jak nasedá a vysedá, pokud má vozík, zda si ho složí sám a dá do auta. Jak zvládne natankování atd. Schopnost cestovat samostatně v různých situacích: 1.

2.

Popíše svými slovy cestu, kam se má dostat. Vyjmenuje uzlové body (křižovatky, kam se zahne, jak se jmenuje ulice, kde nasedá do veřejného dopravního prostředku, jak se stanice jmenuje, když jede z domova, kterým směrem jede dopravní prostředek a když jede domů, kterým směrem jede dopravní prostředek, kolik stojí jízdenka, jak a kde přesedá). Nakreslí cestu na jednoduchém plánku s údaji směrů (pokud možno podle světových stran, nebo nějak naznačit, jak plánek směruje), nakreslí vzdálenosti v nějakém přibližném měřítku s časovými údaji. (Vyjde ven z domu a jde 5 min. na tramvaj č. 16, jedu tři stanice asi 6min., přesedám na stanici Moráň, kde přesednu na tramvaj č. 18 nebo 24 a jedu dvě stanice. Musím si ponechat časovou rezervu alespoň 5 min., protože provoz

35

3. 4.

5. 6.

těchto tramvají není dost častý. Vystoupím na stanici Albertov, musím přejít přes ulici, kde nejsou světla a provoz je značný. Nejprve se dívám doleva a od poloviny ulice doprava, jestli nejede auto. Blízko stanice je přechod po zebře atd.) Pokud špatně vidí tramvaj nebo autobus, vysvětlit jak se dozví jak se jmenuje ulice, ve které se nachází. Pokud má základní potíže se čtením a psaním – nakreslí plánek podle orientačních bodů – velký strom, na rohu hodiny, obchod s uzeninami apod. Cestovní itinerář se musí naučit nazpamě a při ergoterapii si nakreslí mapky, ze kterých ho ergoterapeutka několikrát vyzkouší. Vysvětlení jak se bude chovat, když se ztratí ve městě (překonat ostýchavost, ukázat legitimaci z ergoterapie, tel. čísla, jak použít veřejný telefon). Rehabilitant by měl mít u sebe napsanou domácí adresu i adresu zaměstnání, pro případ krizové situace.

5.2 Testování 2. sledu 5.2.1 Charakteristika a obsah testů Testy 2. sledu se provádějí u osob se středně těžkou, těžkou a velmi těžkou disabilitou. V projektu RAP Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK v Praze a VFN v Praze, jako metodické centrum, navrhla metodiky, z nichž některé klinika přeložila a začala používat např. u neurologických pacientů. Rehabilitační oddělení Krajské nemocnice Pardubice a Rehabilitační klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové začaly rovněž některé tyto metodiky používat. Metodiky 2. sledu jsou náročnější, ergodiagnostické hodnocení může trvat až 14 dní. Jeho výstupem může být konkrétní návrh zařazení na trh práce, nebo návrh krátkodobého a dlouhodobého rehabilitačního plánu, s cílem zlepšit psychosensomotorický potenciál k práci a motivaci občana. Metody, které navrhujeme jsou zahrnuty v dalším výstupu tohoto projektu „ Metodika psychosensomotorického potenciálu“. Z prostředků projektu RAP byly zakoupeny tyto dvě metody: 1. Isernhagen Work System je inovativní metodou v ČR, v oblasti funkčního hodnocení a testování pracovního-funkčního potenciálu občana, který má základní nebo nedokončené vzdělání a je schopen vykonávat jen jednoduchou fyzickou práci. Tato skupina občanů je v ČR početná a velice problematicky se zařazuje na trh práce. Systém Isernhagen se začal používat v 80. letech v USA, šlo o hodnocení fyzických aspektů pracovního potenciálu, od r. 1991 se začal používat v Evropě, kde se postupně rozšířil. Např. v Německu je 100 pracoviš, která tuto metodiku používají /podrobný popis dále/. Výstupem projektu RAP EQUAL je doporučení používat Isernhagen jako validní metodu v ČR, pro hodnocení pracovního potenciálu občana. 2. LUKOtronic AS 200, systém byl v rámci projektu zakoupen a je používán na Klinice rehabilitačního lékařství 1. LF v Praze a VFN v Praze. Systém vyšetřuje a rehabilituje pohyb pomocí prostorové analýzy založené na principu snímání vybraných segmentů označených v definovaných místech markery , třemi infračervenými kamerami. A na základě toho zlepšuje pohybový vzorec rehabilitanta a tím zlepšuje jeho potenciál k práci. (podrobný popis dále).

36

Oba tyto systémy slouží k funkčnímu hodnocení pracovního potenciálu člověka a jsou běžnou valorizovanou metodou měření funkčních schopností a pracovního potenciálu používanou v Evropě. Jde vždy o pozitivní rekomandaci. V ČR se většinou funkční schopnosti a pracovní potenciál takto nehodnotí. Hodnotí se procentní míra poklesu schopnosti výdělečné činnosti podle vyhlášky 284/1995 Sb. v platném znění k zákonu č. 155/1995 Sb. v platném znění. Posudkový lékař rozhoduje většinou na základě etiologické diagnózy o „přidělení“ procent a tím rozhodne o plném, částečném invalidním důchodu anebo o návratu do původní práce. Velice často jde o negativní rekomandaci. Diagnostiku funkčních schopností by měl provádět multidisciplinární rehabilitační tým s individuálním zaměřením na pacienta/klienta co nejdříve po úrazu nebo onemocnění, na základě toho stanovit krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační plán. Hodnocení funkčních schopností by se mělo provádět opakovaně, dokud se pacient v některých položkách zlepšuje. Po ukončení rehabilitačního procesu by mělo následovat zhodnocení funkčního stavu opět multidisciplinárním týmem a na základě tohoto zhodnocení by měl pacient dostat konkrétní dlouhodobé služby a podpory, aby se mohl participovat ve společnosti (tedy i se integrovat na trh práce) a tím měl zajištěnou optimální kvalitu života.

5.2.2 Seznam testů pro hodnocení ve 2. sledu Hodnocení pro 2. sled Název

Indikace

Vyšetření čití

hodnocení taktilního čití, více zaměřeno na horní končetinu

FIM

všední denní činnosti

COPM

zjištění problémů v oblastech: sebeobsluha, produktivita a volný čas

RBMT

vyšetření poruch paměti

ONT

vyšetření kognitivních funkcí

MEAMS

vyšetření kognitivních funkcí – u starších osob

BIT

přítomnost nebo absence unilaterálního visuálního neglect syndromu

Předpracovní hodnocení dle K. Jacobsové

soubor testových situací, pracovní dovednosti, schopnosti a návyky, určeno pro mládež s mentální retardací

VKT – Všeobecný kancelářský test

zjištění obecných kognitivních dovedností

Struktura dne

denní režim, sledování rozvrhnutí a vyplnění dne

Dotazník zájmů

přehled zájmů klienta, frekvence vykonávání aktivity, ovlivnění postižením

Tabulka č. 8

37

5.2.2.1 Isernhagen Work Systém FCE – popis ISERNHAGEN WORK SYSTEMS FCE Stručná historie Susan Isernhagen s týmem spolupracovníků vyvinula v USA (Duluth, Minnesota) v 80. letech systém hodnocení fyzických aspektů pracovního potenciálu, který se postupně rozšířil po USA a Kanadě. Protokol byl uzavřen v roce 1988 a od té doby nedoznal změn (důležité pro interpretaci dřívějších studií). V r. 1991 se tento systém objevil zásluhou M. Oliveriho a M. L. Hallmark-Itty poprvé v Evropě, a to ve Švýcarsku. Systému se ujala Švýcarská rehabilitační společnost (SAR), partnerská organizace švýcarské Lékařské společnosti pro fyzikální medicínu a rehabilitaci. Spolu s ní rozhodla v r. 1995, že tuto metodiku podpoří jako standardní pro stanovování pracovního potenciálu ve Švýcarsku. Odtud se rozšířila do dalších evropských zemí. V Německu má přes 100 poskytovatelů a referenční pracoviště v Braunschweigu (dr. Jacobs,dr. Schnalke).

Základní principy •

Principem je vyšetření pracovních schopností rehabilitanta v činnostech, které autorka se spolupracovníky stanovila jako nejčastěji se vyskytující elementy fyzické práce (zvedání, stoj, chůze atd., viz dále).

•

Isernhagen WS FCE je postaven na principu kineziofyzickém. Ten spočívá v hodnocení výkonu rehabilitanta v předepsaných úkolech školeným pozorovatelem. Přesná biomechanická kriteria, podle kterých se limit výkonu hodnotí, jsou operacionalizovaná a vyzkoušená.

•

Pohled psychofyzický – spočívající v tom, že maximum zvládané zátěže určuje sám rehabilitant subjektivním odhadem, se zde používá jen jako vedlejší, doplňkové hledisko.

•

Základním principem je však hlavně bezpečnost rehabilitanta po celou dobu testování. Zhruba řečeno je bezpečnost rehabilitanta při testu zajištěna tak, že při postupně vzrůstající zátěži (nebo pokračující výdrži) je rozhodujícím momentem okamžik, ve kterém se styl provedení testu (posuzováno objektivně podle přesných kritérií) mění z bezpečného na nebezpečný. Označujeme ho jako biomechanický end-point. Je hlídán též bezpečný limit frekvence pulzu.

Terapeuti – musí to být fyzioterapeut nebo ergoterapeut – musí projít školením, mít certifikát a pravidelná kontrolní měření zajišující, aby jejich výsledky byly srovnatelné. Testující pracoviště musí mít zakoupenou licenci od výrobce. Kontrola odborné úrovně testujícího personálu je zde klíčový faktor validity měření. Proto doporučujeme, aby v ČR vzniklo akreditované školicí a kontrolní pracoviště, pověřené dohledem na odbornou úroveň metody. Odpovědnost za test nese lékař s terapeutem, oba musí výsledky podepsat.

38

Složení testu 1.

2. 3. 4.

krok je sestavení anamnézy, zdravotní, pracovní a sociální, dotaz na subjektivně pociované omezení. Obsah testu je detailně vysvětlen a je vyžádán informovaný souhlas rehabilitanta s testováním, stejně jako s tím, komu bude zaslána výsledná zpráva. Vše písemně. Neprovádí-li vstupní pohovor lékař, je nutné vyjádření ošetřujícího lékaře, které by mělo obsahovat dobrozdání, že zdravotní stav rehabilitanta je stabilizován a že rehabilitant je schopen fyzické zátěže v rámci testování. krok je vyšetření hybného systému fyzioterapeutem. krok je vlastní test. Sestává z 29 úloh, které jsou aplikovány ve dvou dnech v určeném pořadí. krok je vyhodnocení testu a sepsání závěrečné zprávy terapeutem, její revize a editace lékařem.

Složení testu 1. den

2.den

anamnéza – při ní se testuje delší sed a současně provede test bolesti a sebehodnocení

pohovor. dotazník o bolesti

klinické vyšetření

zvedání pas-hlava

zvedání podlaha-pas

zvedání horizontální (krátké nesení)

zvedání pas-hlava

plazení

zvedání horizontální (krátké nesení)

klek

tlačení, tažení

dřep

nesení pravou a levou rukou

opakované flexe kolen

nesení obouruč

delší sed, koordinace rukou

práce s rukama nad hlavou

chůze

stoj a sed s předklonem

schody

rotace trupu doprava a doleva vsedě a vstoje

žebřík

závěr prvního dne, test bolesti

dlouhé stání 30 min, při něm závěrečný pohovor, analýza pracoviště, sebehodnocení, test bolesti

zvedání podlaha-pas

rovnováha

Tabulka č. 9

Testy jsou uspořádány tak, aby odpovídaly dvaceti požadavkům pracovních míst na fyzické schopnosti podle americké klasifikace pracovních míst DOT (Dictionary of Occupational Titles). Uspořádání je ale použitelné i v evropských poměrech, jak bylo prokázáno zavedením metody ve Švýcarsku, Německu a Nizozemsku.

39

Praktické hodnocení testu Za prvé: Nalezení maxima Při hodnocení testu s progresivně se zvyšující fyzickou zátěží je stanoveno, za jakých okolností test končí: Dosažení fyzického maxima – kritického bodu, který označuje, že použitá tělesná mechanika se stává pro rehabilitanta nebezpečnou – odhaduje terapeut. Testovaný může bez sankcí test sám přerušit. Za druhé: Po stanovení maximální zátěže se stanoví zátěže, příslušné jedné z pěti kategorií podle fyzického zatížení – podle Nařízení vlády č. 178/2001 Sb. kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví zaměstnanců při práci, přílohy 1, části A, tabulky 1 – Třídy práce podle energetického výdeje. Použitelnost těchto tříd pro ergodiagnostiku fyzické zátěže byla potvrzena testováním v rámci projektu. Za třetí: Extrapolace naměřených výsledků na osmihodinový pracovní den se provádí formou zátěžového profilu. Následující příklad ilustruje tento postup: zátěž na 8h

ne

příležitostně

Občas

převážně

trvale

komentář

zátěž/síla Kg/Kp zvedání podlaha-pas

32,5

25

15

7,5

snížená stabilita, slabší síla nohou a podobně

zvedání pas-hlava

20

15

10

5

stabilita páteře, síla v rameni

poloha/pohyb nad hlavou sed s předklonem

x

sníž. výdrž v rameni x

Tabulka č. 10

Kategorie v tomto zátěžovém profilu jsou vzaty z německé normy REFA a znamenají stupně četnosti pracovního úkonu v celé pracovní náplni za den: příležitostně = do 5 % občas = cca 10 % převážně = 51–90 % trvale = přes 90 % osmihodinové pracovní doby Vynechání intervalu 10–50 % v praxi nevadí (ověřeno testováním v rámci projektu). Za čtvrté: Stanovení celkové fyzické zatížitelnosti organismu se v této metodice provádí podle výše uvedeného NV č. 178/2001 odhadem podle výsledku jednotlivých testů Za páté: Hodnocení bolesti Bezpečné provedení testovacích úkolů a nikoliv bolest je rozhodující. Bolest nelze akceptovat jako hranici rehabilitantova výkonu, nejsou-li současně patrny objektivní známky dosaženého maxima. Jinak lze bolest vyhodnotit jako důvod ukončení testu jen s přihlédnutím k diagnóze a průběhu rehabilitantova zdravotního stavu. Rehabilitant má ovšem kdykoli možnost testy pro bolest ukončit, jde jen o otázku interpretace výsledků

40

Za šesté: Hodnocení konzistence úsilí rehabilitanta IWS nabízí celou řadu postupů, které umožní vyhodnotit, zda klient opravdu podal maximální a konzistentní výkon během testování. Důležitým principem je retestování zvedacích úkolů druhý den. Může se objevit výrazná redukce výkonu při zhoršení potíží následkem zátěže prvního testovacího dne nebo naopak zlepšení výkonu, nabude-li rehabilitant jistoty, zbaví-li se strachu apod. Konečně: Závěrečná zpráva z testu Mimo vlastních výsledků testů má obsahovat zmínku o: – pracovní situaci, požadovaných schopnostech, – průběhu testu, – objevivších se symptomech a jak se s nimi rehabilitant vyrovnal, – bezpečnosti v technice, – sebehodnocení fyzické zátěže, – zjištěných přednostech a deficitech rehabilitanta.

Standardně prováděné dodatečné testy Tyto dodatky zavedla k původní metodice IWS německá EFL-Akademie, organizace, pečující o odbornou úroveň testování v SRN. Podstatně jimi zvýšila hodnotu testu. Test se doplní jednak o sebehodnotící škálu, ergonomické hodnocení uvažovaného pracovního místa, pokud je k dispozici, standardní klinické psychologické vyšetření s posouzením tendencí k depresivitě, psychomotorického tempa, tolerance stresu, vyšetření kognitivních schopností a další.

Časová tabulka v hodinách na jeden test úkol provedení testu vyhodnocení testu, příprava zprávy

RC Pardubice (2005) 3+3 1

pohovor mezi lékařem a terapeutem sepsání zprávy terapeutem

1

celkem čas terapeuta na jedno testování

8

celkem čas lékaře na jedno testování

1

Tabulka č. 11

Nejsou ale zařazena dodatečná testování, jako je vyšetření pracovního místa, klinicko-diagnostické hodnocení, psychologie a sociální šetření apod. Z důvodů vykazování se tato dodatečná vyšetření píší na zvláštní zprávy, nemají být součástí hlavní zprávy.

41

Použitelnost systému Systém je použitelný mimo stanovení pracovního potenciálu pro účely zaměstnanosti i v léčebné rehabilitaci k hodnocení výsledků ergoterapie. Představuje hodnocení na pomezí léčebné a pracovní rehabilitace. Lze jej použít i pro přiznávání sociálních dávek. Švýcarské sociální pojišovny uznávají kombinaci funkční vyšetření plus lékařské vyjádření jako hodnotnější než lékařské vyjádření (včetně odborných nálezů) samotné. V ČR taková úprava není vytvořena.

Materiálové vybavení IWS FCE Vybavení, které je nutno zakoupit v originále souprava na měření koordinace rukou PCE Hand Coordination Test-originál, cena 655 $ (dynamometr pro měření síly stisku ruky typu JAMAR cena cca 200 $) Vybavení, které lze pořídit z místních zdrojů: -

-

-

přepravka na zvedání (do níž se vkládají závaží), originál 12 × 12 × 12 stop, tj. cca 30 × 30 × 30 cm s výřezy na uchopení, bez držadel, váha asi 2,5 kg sada závaží (například pytlíky s pískem, kovová závaží fitness) odstupňovaná po 2,5 a 5 kg, do celkové váhy asi 50 kg systém pro práci s rukama nad hlavou, připevněný na zdi – příčná la posuvná na zdi nahoru a dolů s připevněným řetězem, v okách řetězu šroubky s matkami, s nimiž je při testu manipulováno tři stojany na zdi s policemi s nastavitelnou výškou – musí se nechat nastavit jednoduše během několika vteřin – k realizaci všech testů zvedání a testů, kde je nutná nastavitelná pracovní plocha (stoj, předklon, rotace apod.) přepravka na přenášení jednou rukou, typ dřevěné řemeslnické přepravky na nářadí, váha asi 2,5 kg sáně na vyšetření dynamického tlaku-tahu podle obrázku z manuálu výrobce pulsometr cyklistický s hrudním pásem, cca 1000 Kč domácí schůdky se 4 stupni trám 3 m dlouhý, rozměry 10 × 5 cm stopky tonometr na měření krevního tlaku židle, stůl společenské hry, šrouby, matky úhloměr rehabilitační

Spolehlivost a validita Stanovena řadou publikací v odborné literatuře nebo v publikaci Reneman, Functional capacity evaluation in patients with chronic low back pain. Reliability and validity. ISBN 90 77 113 169

42

Cena, kontakt na výrobce a školicí pracoviště Test je dodáván jako jeden celek. Pořizovací cena činila v roce 2005 celkem 9500 $, z toho 4000 $ za licenci a provozní manuál, 5500 $ za školení tří osob, jednoho lékaře a dvou fyzioči ergoterapeutů na referenčním pracovišti v Braunschweigu, SRN. Výrobce: [email protected], www.workwell.com Školicí pracoviště: [email protected], www.efl-akademie.de Přehled nevýhod a výhod systému IWS Nevýhody – pořizovací cena (cena za licenci a zaškolení) je dost vysoká – test je omezen jen na fyzickou pracovní kapacitu, kognitivní a ostatní psychologické komponenty se musí doplnit dalšími testy – v literatuře se objevují soudy, problematizující validitu a spolehlivost metody; to se však týká všech metod k hodnocení pracovního potenciálu, navíc většina ostatních používaných metod ani žádnou vědecky podloženou literaturu nemá a ještě navíc otázka validity hodnocení pracovního potenciálu jako takového je velmi složitá. Výhody – objektivita vyšetření zaručená metodikou – kompletnost a systematičnost vyhodnocení fyzické zátěže – dvoudenní protokol s retestem nejdůležitějších zátěží umožňuje lepší přehled o koherenci výsledků, bolestivých reakcích, změnách výkonu, atd. – naměřené hodnoty jsou porovnatelné s nároky pracovních míst a pozic – umožňuje rozlišit mezi nálezy rozhodujícími a méně závažnými vzhledem k pracovnímu zařazení – testy jsou jednoduché a vyžadují cenově dostupné materiálové vybavení – posouzení terapeutem, lékařem a rehabilitantem samým poskytuje důležitou zpětnou vazbu, za kterou jsou často vděčni i sami rehabilitanti, zvláště ti, kteří chtějí pracovat – nález je důležitý objektivní základ pro jednání se všemi zúčastněnými – lékař, terapeut, proband, pojišovny, zaměstnavatel, právníci, sociální služby Metoda je validizována dostupnými vědeckými pracemi.

43

5.2.2.2 LUKOtronic AS 200 – popis LUKOtronic AS 200 – systém byl v rámci projektu zakoupen a je používán na Klinice rehabilitačního lékařství 1. LF v Praze a VFN v Praze. Systém vyšetřuje pohyb pomocí prostorové analýzy založené na principu snímání vybraných segmentů označených v definovaných místech markery třemi infračervenými kamerami. Markery jsou netraumatické (lepí se na kůži), tzv.aktivní , tj.aktivně vysílající infračervené záření, díky čemuž je metoda přesnější, méně závislá na konstantních vnějších podmínkách. Biosignál je ukládán a dále zpracován v běžném PC doplněném NI-DAQ kartou, která je součástí systému. Systém bezprostředně automaticky data vyhodnocuje, je schopen zobrazit trajektorie, rychlosti pohybů, úhlové změny, zrychlení pohybu segmentů. Lze tak zhodnotit drobné pohyby rukou, hlavy i komplexní pohybové stereotypy jako je chůze. Je vhodný pro hodnocení a následnou dlouhodobou rehabilitaci pohybových stereotypů pacientů např. chůze, funkce horních končetin, hybnost a úchopové schopnosti ruky apod. Výhodou je včasné hodnocení pohybových stereotypů a na tomto základě přesná včasná rehabilitace hybnosti a zpětná vazba, kdy pacient sám může vidět a analyzovat spolu s terapeutem poruchy hybnosti (aktuální porovnání patologického pohybu pacienta s pohybem standardním, tedy „zdravým“) a rehabilitovat s cílem návratu k fyziologickým normám. Jedná se o poměrně komplikované hodnocení, které se pokusíme i po ukončení tohoto projektu simplifikovat.

44

6. Seznam použitých zkratek 1.LF UK

První lékařská fakulta University Karlovy

ADL

běžné denní činnosti (acitivities of daily living)

FIM

funkční míra nezávislosti (functional independence measure)

ICF

Mezinárodní klasifikace funkční závislosti (International Classification of Functioning)

LR

léčebná rehabilitace

PR

pracovní rehabilitace

MKPDH

Mezinárodní klasifikace poruch, disabilita a handicapů

MKN

Mezinárodní klasifikace nemocí

OZP

osoba se zdravotním postižením

RC

rehabilitační centrum

WHO

Světová zdravotnická organizace

45

7. Seznam použité literatury Eldar R., Kullman L., Marincek C., Sekelj-Kauzlarič K., Švestková O. and Palat M. (2008), „Rehabilitation Medicine in Countries of Central/Eastern Europe“, Disability and Rehabilitation (An international multidisciplinary journal), Volume 30, Issue 2, pp.134–141, Taylor§Francis, London, England. Charta na osmdesátá léta, vydal OSN a Rehabilitation International 20.6.1980, český překlad Rada pro rehabilitaci osob se zdravotním postižením, 19901. Janovský, J., Pfeiffer, J., Švestková O., (2005) „Vybrané kapitoly z uceleného systému rehabilitace“, skripta, vydavatel Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, České Budějovice, kapitola I. Rehabilitace jako ucelený systém. Kajlík V., Čurda J., Kozlovská M., Švestková O., Trnka M., Zima T., (2007) „České lázně a lázeňství“ vydalo Ministerstvo pro místní rozvoj ČR Praha. OSN, Standardní pravidla pro vyrovnávání příležitostí pro osoby se zdravotním postižením, schválené Valným shromážděním OSN 28.10.1993, vydal Sbor zástupců organizací zdravotně postižených v ČR 1993. Pfeiffer, J., Votava, J., Švestková, O., (l997), Příručka „Činnost center rehabilitace“, vydalo Ministerstvo zdravotnictví ČR. Pfeiffer, J., Švestková, O., (2004), „Zamyšlení nad zákonem o rehabilitaci“, Eurorehab, číslo 3, IX. ročník, 2004, vydáno EUROREHAB spol. s.r.o., Bratislava. Pfeiffer, J., Švestková, O., (2004), „Co víme o rehabilitaci?“, Eurorehab, číslo 1, IX. ročník, 2004, vydáno EUROREHAB spol. s.r.o., Bratislava, str. 5–8. Švestková, O., Pfeiffer, J. (2006), „Dynamika pojmu zdraví a disability“, Eurorehab, číslo 1-2, XVI. ročník, 2006, vydáno EUROREHAB spol. s.r.o., Bratislava. Švestková, O., Pfeiffer, J., Angerová, Y., Brtnická, P. (2006) „Praktické použití, Mezinárodní Klasifikace Funkčních schopností, Disability a Zdraví- MKF“, Eurorehab, číslo 1–2, XVI. ročník, 2006, vydáno EUROREHAB spol. s.r.o., Bratislava. Švestková O., Angerová Y., Pfeiffer J. (2006), „Hodnocení zdraví, disability v Evropě“, EUROREHAB, číslo 3–4, XVI. ročník, 2006, vydáno Eurorehab spol. s.r.o., Bratislava. Švestková, O., (2002), „Rehabilitace“, odborný časopis Diagnostika a terapie poruch komunikace“, ročník V. (2002), číslo 1–2. Švestková, O., (2002), „Základní informace a praktické využití Mezinárodní klasifikace následků onemocnění a úrazů WHO“, Praktický lékař 82, číslo 2. Švestková, O. (2004), „Mezinárodní klasifikace následků onemocnění a úrazů WHO, její vývoj, základní principy a praktické využití. Politika státu v oblasti rehabilitace“, Sborník příspěvků a tématických materiálu „ Ucelená rehabilitace, Teorie a skutečnost“, vydáno Edičním oddělením Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha.

46

Švestková, O., (2002), „Trochu historie“, téma Ucelená rehabilitace, Zdravotnické noviny, číslo 42, ročník 51. Švestková, O.,. (2003), „Rehabilitace a komunitní služby“, Zdravotnické noviny, číslo 25, ročník 52. Švestková, O., (2003), „Trendy a vývoj sociální péče v Evropě se zaměřením na osobní asistenci“, časopis Elán, vydává Sdružení zdravotně postižených v ČR, ročník 54. Švestková, O., (2004), „Obnova života v Evropském pojetí“, Sociální péče, odborný časopis pracovníků sociální péče, ročník 5, číslo 2, str. 6–10, vydavatel IKARIA CZ a.s. Švestková, O., (2004), „Mezinárodní souvislosti ucelené rehabilitace“, Zdravotnické noviny, číslo 49, ročník 53. Švestková, O., Pfeiffer J. (2004), „Praktické použití Mezinárodní klasifikace funkční schopností, disability a zdraví WHO“, Postgraduální medicína, ročník 6, číslo 3. Švestková, O., Angerová, Y. (2006), „Rehabilitace v České Republice“, časopis Florence, ročník II, číslo 3, březen 2006, str. 23–25, vydavatel Galén, Süssová, J., Švestková, O., & Šáchová, I. (2006), „Rehabilitation care in Paediatrics in the Czech Republic“, Pediatric Rehabilitation, Taylor&Francis, London, April 2006, 9 (2). WHO International Classification of Funcioning Disability and Health, Ženeva 2001. WHO Zdraví 21 – zdraví do 21.století, Kodaň 1999, český překlad MZCR 2001.

47

48

49

50

rehabilitace

rehabilitace

aktivace práce

aktivace práce

Metodický materiál k realizaci poradenských programů pro osoby se zdravotním postižením

Metodický materiál k realizaci poradenských programů pro osoby se zdravotním postižením Publikaci vydalo Rozvojové partnerství PENTACOM v rámci projektu Iniciativy Společenství EQUAL „Rehabilitace – Aktivace – Práce“

Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem EU a státním rozpočtem České republiky.