Menopauzale symptomen na behandeling voor borstkanker: Op weg naar een gedragsmatige oplossing? Een gerandomiseerde multicenter trial
Neil Aaronson
Borstkanker en premature menopauze • • • •
12.000 nieuwe patiënten per jaar; 30% premenopauzaal Beschadiging eierstokken door behandeling Vroegtijdige menopauze Primaire symptomen menopauze: opvliegers, nachtzweten, vaginale droogte, urine incontinentie • Secundaire symptomen includeren slapeloosheid, gewichtstoename, psychische klachten, en verminderde kwaliteit van leven • Opvliegers meest verstorend • Dysfunctioneren van thermoregulatoire centrum in de hypothalamus, door veranderingen in oestrogeen niveau • Andere oorzaken
Medische behandeling menopauzale symptomen • Hormoonvervangende therapie (HRT)
• Niet-hormonale behandeling, bijvoorbeeld: - Clonidine (anti-hypertensivum) 30-50% vermindering van opvliegers - SSRI (anti-depressiva) effectief, maar bijwerkingen beperken gebruik
Gedragsinterventies voor menopauzale symptomen
• Cognitieve gedragstherapie (CGT) - Informeren over de symptomen - Monitoren en modificeren van de symptomen - Stress management en relaxatie - Cognitieve herstructurering van automatische gedachten - Ondersteunende gedragsstrategieën • Fysieke activiteit (FA) - Matig intensief cardiovasculaire activiteiten - 60-80% maximale hartslag - Invloed op thermoregulatie
Doelstelling
Het evalueren, in de context van een RCT, van de effectiviteit van een interventieprogramma (CGT, FA, combination CGT/FA, controle) op het verminderen van menopauzale symptomen bij vrouwen die vroegtijdig in de overgang komen door hun behandeling voor borstkanker. Secundaire uitkomstmaten zijn onder andere seksualiteit, urinaire symptomen, lichaams- en zelfbeeld, psychische klachten en kwaliteit van leven.
Hypothesen •
Vrouwen in de CGT groep, de FA groep of de gecombineerde groep CGT/FA rapporteren een significant grotere afname van menopauzale symptomen dan vrouwen in de controle groep
•
Vrouwen in de gecombineerde interventie (CGT/FA) rapporteren een significant grotere afname van menopauzale symptomen dan vrouwen die enkel de CGT of enkel de FA interventie volgen
•
Vrouwen in de interventiegroepen rapporteren significant meer verbetering op het gebied van seksueel functioneren, lichaams- en zelfbeeld, psychisch functioneren en kwaliteit van leven, dan vrouwen in de controlegroep
Steekproef (minimum N = 325) Inclusie • < 50 jaar; primaire borstkanker • Premenopauzaal bij diagnose • Adjuvante chemotherapie afgerond (behalve hormoontherapie) • Ziektevrij bij start studie • Screenen: opvliegers, nachtzweten, vaginale droogte • Werving: 5 jaar retrospectief, 2 jaar prospectief Exclusie • Geen basis kennis van de Nederlandse taal • Ernstige cognitieve/ psychiatrische problemen; ernstige fysieke comorbiditeit • BMI ≥ 30 • Vergelijkbare onderzoeken / projecten
Design Identificatie via medische registratie en clinici
Screening instrument
Ja Respons
Nee
Motivatie/ Symptomen
Nee
Ja
Telefoon info
Baseline
Respons en consent
Ja Randomisatie
Follow-up vragenlijsten
CGT
12 wk
6 mn
FA
12 wk
6 mn
CGT FA
12 wk
6 mn
Nee
Controle Non-respons analyse
Patiënt karakteristieken
Non-respons analyse
12 wk
6 mn
Cognitieve gedragstherapie
• • • • •
6 wekelijkse groep sessies 1.5 uur per sessie 6-8 deelneemsters per groep Huiswerkopdrachten (15 minuten per dag) Maatschappelijk werkers/ psychologen
Primaire focus CGT op opvliegers, nachtzweten en relaxatie
Fysieke activiteit
• 4 individuele contacten met fysiotherapeut - Intake - Telefonisch contact (2x) - Evaluatie • Op-maat • 2.5-3 uur per week, 12 weken • 60-80% maximale hartslag
Uitkomstmaten
Primaire •Menopauzale symptomen (FACT-ES) • Vasomotorische symptomen (Hot Flush Rating Scale, HFRS) Secondaire • Urinaire symptomen (BFLUTS) • Seksualiteit (SAQ) • Lichaams- en zelfbeeld (QLQ-BR23) • Psychologische distress (HADS) • Kwaliteit van leven (SF-36)
Analyseplan • Multilevel analyse om overall groep verschillen over tijd te bepalen
• Als het overall model significant is, nadere analyses om te bepalen welke interventie(s) op welk meetmoment(en) (T1 of T2) effectief is
• ‘Effect size’ voor het inschatten van de sterkte van een waargenomen effect (0.2 = klein; 0.50 = matig; 0.8 = groot)
• “Intention-to-treat” en “per protocol” analyses
RESULTATEN
Overzicht van patiënten Identificatie via medische registratie en clinici
Screening instrument
Ja Respons
2688
1514
Motivatie / Symptomen
Ja
920/ 627 Nee
Telefoon info
Baseline
Respons en consent
603
Ja Randomisatie
422
109 CGT
Nee
Follow-up vragenlijsten
12 wk
6 mn
12 wk
6 mn
104 FA
352 / 340 106 CGT FA
12 wk
6 mn
103 Controle Non-respons analyse
Patiënt karakteristieken
Non-respons analyse
12 wk
6 mn
13
Patiënt karakteristieken Karakteristieken Lft. mean (SD) Burgerlijke staat - Geen relatie - Relatie Opleiding - Laag - Medium - Hoog
CGT
FA
CGT/FA
Controle
N=109
N=104
N=106
N=103
48.2 (5.7)
47.7 (5.6)
49.0 (4.9)
47.8 (6.0)
P-waarde 0.313 0.79
22 87
16 83
22 78
18 82 0.32
13 52 33
6 48 44
8 54 39
6 56 37
Werk - Fulltime - Parttime - Anders
0.81 21 50 28
22 52 24
23 52 24
18 61 20
Gewicht;
74.6 (11.2)
73.2 (13.1)
72.8 (11.3)
71.7 (11.3)
0.34
88
89
91
84
0.09
mean (SD)
Anti-Tumor Hormonale Beh. - Ja
Menopausale Symptomen (FACT-ES)
T1 – T0 (versus Controle Groep) p-value ES
T2 – T0 (versus Control Groep) p-value ES
CGT FA CGT+FA
CGT FA CGT+FA
>.001 >.001 >.000
0.48 0.52 0.41
>.001 .007 .001
0.40 0.31 0.36
Opvliegers (HFRS) Last van Symptomen T1 – T0 (versus Controle Groep) p-value ES
T2 – T0 (versus Control Groep) p-value ES
CGT FA CGT+FA
CGT FA CGT+FA
>.001 ns .001
0.49 -0.56
.001 ns .001
0.4 -0.39
Ervaren last van symptomen, maar niet de frequentie van symptomen werd beïnvloed
Urinaire Symptomen (BFLUTS) T1 – T0 (versus Controle Group) p-value ES
T2 – T0 (versus Controle Group) p-value ES
CGT FA CGT+FA
CGT FA CGT+FA
>.001 >.000 .001
0.33 0.33 0.29
.007 .021 .036
0.32 0.28 0.25
Sexualiteit - Habit
T1 – T0 (versus Controle Groep) p-value ES CGT FA CGT+FA
ns ns ns
----
T2 – T0 (versus Controle Groep) p-value ES CGT FA CGT+FA
0.04 ns 0.002
0.41 -0.65
HRQL – Fysieke Functioneren
T1 – T0 (versus Controle Group) p-value ES
T2 – T0 (versus Controle Group) p-value ES
CGT FA CGT+FA
CGT FA CGT+FA
.001 >.000 .001
0.37 0.46 0.37
ns .002 ns
-0.41 --
Geen significant effect van de interventies op andere secundaire uitkomstmaten: • Lichaams-
of zelfbeeld • Psychische distress • Andere HRQL domeinen (bv. vermoiedheid, rol of sociale functioneren, gezondheid perceptie)
Therapietrouw: Een significant probleem CGT = minimaal 4 of 6 sessies FA = minimaal 24 training sessies; gemiddeld, minimaal 3 kilocaloriëen verbrand per KG per training (= 6 metabolic equivalent (MET)) • Volledig Compliant: - CGT = 42% - FA = 36% - CGT+PE = 30% Therapietrouw werd beïnvloed door: • andere verplichtingen (werk, kinderen) • milde symptomen • intensiteit van de sport interventie
Conclusies • Cognitieve gedragstherapie en fysieke activiteit (afzonderlijk of in combinatie) verminderen menopauzale klachten en urinaire symptomen • Tevens hebben deze interventies een positieve invloed op sexualiteit en lichamelijk fitheid • Echter, non-compliance is hoog.
Toekomst •
CGT programma vertalen naar een internet omgeving (in samenwerking met Myra Hunter en MindDistrct) • de kern is self-management • contact met maatschappelijke werkster via email • mogelijk gebruik van sociale media (online forum)
Toekomst •
•
FA programma aanpassen •
Contact met fysiotherapeut intensiveren (telefonisch, via internet)
•
“App” voor smartphone
Preference trial?
Acknowledgements Principal investigators Neil Aaronson Marc van Beurden Hester Oldenburg Consultant/collaborator Myra Hunter (Londen) Postdoc Saskia Duijts Research assistenten Ginny de Blok Miranda Gerritsma Tanja Nagtegaal Studenten Mizja Faber Marjoke van der Kooij Aline Vos
Maatschappelijkwerkers/Psych ologen Irene Bijma (EMC) Aafke Donker Daniela Hahn Farida Ilahi Elly Kaats Annette Stutterheim Fysiotherapeuten Helen Andersson (SLAZ) Bart Benoist (SLAZ) Erlijn de Boer Heleen Boogmans (EMC) Ronald Filippo Heleen de Graaff (EMC) Chris de Jongh (ASZ) Loes te Kiefte Saskia van der Meer (KG) Martijn Stuiver Marjon de Wit (RKZ)
Medische specialisten Sint Lucas Andreas Ziekenhuis; B. Vrouenraets, M. Geenen Slotervaart Ziekenhuis; E. van Dulken Amstelland Ziekenhuis; G. Timmers Waterland Ziekenhuis Purmerend; L. de Widt Medisch Centrum Alkmaar; A. Lopes Cardozo Kennemer Gasthuis Haarlem; H. Rijna Spaarne Ziekenhuis Hoofddorp; G. Heuff Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk; H. van der Veen Onze Lieve Vrouwe Gasthuis; B. de Valk Albert Schweitzer Ziekenhuis Dordrecht; P. Plaisier; R. Oostenbroek Erasmus Medisch Centrum Rotterdam; M. Menke-Pluymers VU Medisch Centrum; E. Boven Academisch Medisch Centrum; N. Bijker Flevoziekenhuis Almere; S. van der Meij
Contact Informatie Neil Aaronson Antoni van Leeuwenhoek Divisie Psychosociaal Onderzoek en Epidemiologie Plesmanlaan 121, 1066 CX Amsterdam
[email protected] / tel: +31-(0)20-5122481
