Een cognitief gedragsmatige behandeling bij patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom

Een cognitief gedragsmatige behandeling bij patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom.

Handleiding voor patiënten.1

Daniel Spooren Klinisch psycholoog, cognitief gedragstherapeut Polikliniek Psychosomatiek UZ Gent

Werkten mee aan deze manual:

1

Versie december 2011

1

Dr. An Mariman (Polikliniek Psychosomatiek UZ Gent), Lic. S. Wellekens (CGG Bevrijding), Lic. M Wolters (AZ Alma), Lic. G. Lefevere (De KOLK, AZ Brugge), Karen Haers (AZ Alma), Iris Depraetere (Bzio, Oostende).

2

Inhoud Inleiding ...................................................................................................................................... 3 Sessie 1: Uitleg over de aandoening en de behandeling/ Start van de zelfobservatie ............ 4 MODULE I: GEDRAGSVERANDERING Sessie 2: Het activiteitenmanagement ................................................................................... 10 Sessie 3: Opstellen van jouw schema ‘activiteiten-rust’ en educatie over slaap .................. 15 Sessie 4: Uitbreiden van het schema met niveaus van activiteiten ....................................... 23 Sessie 5: Activiteitenopbouw: het werken met doelen ......................................................... 26 Sessie 6: Activiteitenopbouw stappenplan ............................................................................ 29 MODULE II COGNITIEVE VAARDIGHEDEN Sessie 7: Introductie van het cognitieve model ..................................................................... 34 Sessie 8: Uitbreiden van het cognitief model......................................................................... 39 Sessie 9: Onze denkstijlen en hanteren van piekeren en aandachtsmanagement ............... 42 Sessie 10: Aandachtsmanagement en Mindfullness…………………………………………………………..45 Sessie 11: Overtuigingen over ziekte en gezondheid en positieve psychologie .................. 51 AANVULLING: SESSIE SOCIALE VAARDIGHEDEN: (VOORZIENE TIJD 2 SESSIES) …………………..55 Sessie 12: Afsluiting evaluatie therapie en hoe verder? ........................................................ 56 Literatuurlijst ............................................................................................................................ 61 Bijlagen ..................................................................................................................................... 62

3

Inleiding Voor je ligt een handleiding die je kan helpen bij het anders leren omgaan met je vermoeidheidsklachten. Ze bevat voor elke sessie telkens een korte uitleg over wat we besproken hebben, oefeningen die we doen tijdens de therapie of thuis en formulieren die je kan gebruiken om je eigen observaties te noteren of andere opdrachten uit te voeren. Voor een aantal van die formulieren is het nodig dat je kopieën maakt, omdat je er meerdere zult gebruiken. Het is belangrijk dat je goed noteert omdat dit je helpt om een beter zicht te krijgen op hoe je met de klachten omgaat. Ook voor ons is dit belangrijk, omdat we op die manier beter kunnen volgen wat er tussen de sessies, m.a.w. in je dagelijks leven gebeurt. Het belangrijkste doel van het programma is jouw functioneringsniveau te verbeteren en terug wat levenskwaliteit te winnen ondanks de vermoeidheidsklachten en/of pijnklachten. Het komt er dus op aan ander hanteringsgedrag (= manier om om te gaan met de klachten) aan te leren, terwijl de klachten nog (soms geruime tijd) aanwezig blijven. Veel mensen met CVS zeggen dat ze vanzelf terug alles zullen opnemen als ze niet meer moe zijn. Dat klopt ook wel, maar het leidt ertoe dat je nu als het ware ‘in de wachtzaal’ blijft zitten. Je blijft wachten tot het beter gaat. Dikwijls heeft men je dit afwachten aangeleerd, al gebeurt dat niet doelbewust. De huisarts zegt je bijvoorbeeld om maar even af te wachten tot het beter wordt, nadien word je doorverwezen en moet je vaak wachten op uitslagen van onderzoeken bij specialisten, enz. . In deze therapie stellen we ons anders op. Jij gaat nu zelf werken aan je vermoeidheids- en pijnklachten. Door zelf de dingen te doen – ook al heb je er weinig energie voor op dit moment – kan jij er immers voor zorgen dat het herstel sneller optreedt. Deze handleiding is het resultaat van 10 jaar werken met patiënten met CVS. De samenstelling ervan berust deels op eigen klinische ervaringen, maar er werd ook geput uit bestaande effectieve therapieprotocollen, die je kan terugvinden in de literatuurlijst.

4

Sessie 1:

1

Uitleg over de aandoening en de behandeling Start van de zelfobservatie

Wat is CVS en wat is de cognitief gedragsmatige behandeling? Wat is het chronisch vermoeidheidssyndroom?

In een consensusdefinitie (Fukuda e.a., 1994) omschrijft men het chronisch vermoeidheidssyndroom (verder afgekort als CVS) als een klinisch geëvalueerde, onverklaarde, aanhoudende of terugkerende vermoeidheid, met een nieuw of duidelijk begin, die niet het resultaat is van voortdurende inspanning, niet aanzienlijk verbetert door rust en die geleid heeft tot forse afname van vroegere niveaus van beroepsmatig, sociaal en persoonlijk functioneren. Bovendien werden een aantal bijkomende symptomen beschreven die bij verschillende patiënten aanwezig zijn: een beperking in het korte-termijngeheugen of concentratieproblemen, een pijnlijke keel, hoofdpijn, gevoelige hals- of okselklieren, spierpijn of gewrichtspijn zonder zwelling of roodheid meestal verspreid over het lichaam, nietverkwikkende slaap en een uitputtingsgevoel gepaard gaand met malaise dat meer dan 24 uur aanhoudt na een inspanning. Het klachtenpatroon kan erg wisselend zijn, maar vaak heeft men de indruk dat het verergert bij lichamelijke of geestelijke inspanning. Veel mensen verminderen daardoor hun activiteiten, waardoor het leven steeds meer inperkt. Tot op heden weet niemand precies hoe men CVS krijgt. Soms ontstaat het na het doormaken van een ziekte zoals een griep of klierkoorts, sommige mensen worden ermee geconfronteerd na een belangrijke verandering in hun leven, of na een periode van veel stress of teveel werken. We weten inmiddels wel al beter wat CVS niet is. Men heeft vastgesteld dat het niet gaat om een spierziekte en men heeft ook geen bacteriële of aanhoudende virale infectie kunnen aantonen. Hoe virusinfecties of langdurige stress uiteindelijk leiden tot aanhoudende vermoeidheid blijft vooralsnog onduidelijk. Er zijn aanwijzingen dat de afweerfuncties van het lichaam hierdoor kunnen verminderen, dat er een ontregeling kan optreden in de functies van de hypothalamus (= zone in de hersenen verantwoordelijk voor slaap, eetlust, stemming en seksuele belangstelling), en in de cortisolproductie. Men vermoedt dat mensen door deze ontregelingen zich hevig vermoeid kunnen voelen en veranderingen kunnen ervaren in pijnperceptie. Het risico op CVS is groter bij mensen die na een ziekte te snel weer veel activiteiten op zich nemen. Zo vindt men bij voorbeeld dat CVS vaker voorkomt bij atleten, fysiek actieve personen, mensen die hoge eisen stellen aan zichzelf of mensen onder druk in de werk- of thuissituatie. Het zoeken naar oorzaken kost de patiënt meestal veel energie en tijd en heeft vaak een nadelige invloed op de klachten. Andere factoren zijn echter verantwoordelijk voor het instandhouden van de klachten.

5

Veelal zien we bij CVS-patiënten een dysfunctionele activiteit. Hierbij gaan patiënten op ‘goede’ dagen overdreven veel activiteiten uitvoeren, als het ware als compensatie voor de inactiviteit van de voorafgaande periode. Gevolg hiervan is een sterke toename van de moeheidsklachten of herval. Op andere momenten zien we dat patiënten uit angst voor het verergeren van de klachten activiteiten gaan vermijden en meer gaan rusten. Op korte termijn zullen de klachten daardoor misschien afnemen, maar op langere termijn zal dit echter leiden tot verder conditieverlies, waarbij men bij steeds kleinere inspanningen een toename van de klachten zal ervaren. De langdurige rust zal vaak leiden tot gevoelens van frustratie omdat men steeds de neiging heeft te vergelijken met vroegere niveaus van functioneren. Dit brengt je dan weer tot een nieuwe periode van overactiviteit met nieuwe klachten tot gevolg. Net als bij veel andere chronische klachten staan CVS patiënten onder sterke emotionele druk. Ze worden geconfronteerd met negatieve gevoelens zoals somberheid of depressie, angst voor de toekomst, hulpeloosheid. Bovendien is er nog het bijkomend onbegrip van mensen uit de omgeving en de onduidelijke informatie van hulpverleners over wat er precies met hen aan de hand is. In het ontstaan van deze negatieve emoties spelen de gedachten (cognities) een belangrijke rol. Negatieve gedachten over zichzelf (‘ik ben niets meer waard, ik kan niets meer aan’), negatieve gedachten over de toekomst (‘Ik zal nooit beter worden’) versterken het negatieve gevoel en kunnen leiden tot meer terugtrekkingsgedrag. Niet-helpende gedachten over activiteiten en vermoeidheid zijn verder ook van groot belang in het klachtenverloop van CVS-patiënten en kunnen een herstel in de weg staan. Voorbeelden van zulke gedachten zijn ‘Als ik rust zullen mijn klachten afnemen’, ‘Wanneer ik iets doe van activiteit zal ik dit de dagen erna bekopen.’, ‘Ik kan beter nu voortdoen, nu het goed gaat’. Op basis van dysfunctionele activiteit en niet-helpende gedachten kan men in een vicieuze cirkel terechtkomen waardoor de conditie steeds verder achteruit gaat en de moeheidsklachten steeds zullen toenemen. Een doel van de behandeling zal dan ook zijn deze vicieuze cirkel te doorbreken en het activiteitenniveau geleidelijk weer op te bouwen.

2

De cognitief gedragsmatige behandeling

Wat is cognitieve gedragsmatige behandeling? Cognitieve gedragstherapie gaat ervan uit dat heel wat dingen in je leven zijn aangeleerd, zowel goede als minder goede dingen. Wat je niet hebt geleerd, kun je ook nadien nog bijleren. Sommige mensen hebben ook niet de kans gehad om net die dingen te leren die ze kunnen gebruiken in het leven. Het leven met beperkingen stelt ons voor nieuwe eisen, waarbij we vaak niet goed weten hoe we ermee om moeten gaan. Een eerste begrijpelijke reactie als er lichamelijke klachten optreden is: ‘Dit moet weg!’. We willen de klachten (moeheid, pijn) terug wegbannen uit ons leven. Bij het optreden van lichamelijke klachten volgen we hiervoor meestal het normale parcours van (soms vaak!) consulteren bij de huisarts, soms ook gevolgd door of gecombineerd met verschillende onderzoeken en raadplegingen bij specialisten. Het feit dat je nu hier bent voor deze therapie betekent dat je die fases van steeds weer nieuwe onderzoeken reeds achter de rug hebt. Alhoewel… voor sommigen onder jullie kan het zijn dat er nog steeds nieuwe onderzoeken gepland worden. De invloed daarvan is dubbel: enerzijds blijf je hopen dat men misschien ‘iets’ vindt en dat je dan wordt geholpen

6

(LEES: dat de klachten zonder al te veel inspanning verdwijnen). Anderzijds ben je vaak ook bang omwille van de vrees voor een ernstige of zelfs levensbedreigende diagnose, wat dan weer zorgt voor nieuwe aanhoudende stress. Door de confrontatie met beperkingen verandert noodzakelijkerwijze ons gedrag. In het verleden hebben we geleerd, bij voorbeeld als we een griep hadden, om bij klachten te rusten en te wachten tot de ziekte overgaat. Bij chronische vermoeidheid lijkt dit echter niet meer te werken. Ondanks herhaald en veel rusten blijft de moeheid aanwezig. Vaak proberen we, als het iets beter gaat, toch maar weer verder te doen zoals vroeger, maar binnen de kortste tijd leidt dit tot nieuwe klachten, zodat we opnieuw moeten gaan rusten. Maar wat we ook doen, de klachten gaan niet over. Integendeel: soms lijken ze nog erger te worden. Wat zien we? Oplossingen die we vroeger geleerd hebben lijken niet meer te volstaan. Vandaar de noodzaak om nieuwe manieren om met onszelf om te gaan te leren, wat we dan ook in deze therapiecursus gaan doen. Wat zijn de gevolgen van onze klachten in ons leven? Door de vermoeidheidsklachten ga je een heleboel dingen niet meer doen ‘omdat je er te moe voor bent’. Vaak is het zo dat je eerst gaat bezuinigen op leuke, sociale activiteiten waardoor je leven ook minder kleur krijgt. Vaak proberen mensen hun werk tot op het laatst nog vol te houden. Ze slepen zich naar het werk, maar ’s avonds zijn ze te moe om nog iets te verrichten. Bij een aantal mensen lukt echter ook dit niet meer. Ze moeten het werk stopzetten of worden ontslagen omdat ze te vaak afwezig zijn. Daardoor verliezen ze tijdelijk een belangrijke peiler die zorgde voor structuur in hun leven. Mensen hebben echter structuren nodig in hun leven om zich goed te voelen. Ze bieden houvast. Dit is meteen het belangrijkste doel van het eerste deel van deze therapiecursus: terug structuur opbouwen, regelmaat in je leven aanbrengen, zonder dat de klachten gaan dicteren hoe je leven verloopt. Een eerste voorwaarde om met succes die structuur terug op te bouwen is dat je alle sessies bijwoont. Ook al voel je je een dag minder, dan nog is het goed om toch de sessie bij te wonen. Om met meer effect ook de structuur in je leven in te passen, is het belangrijk dat je bereid bent om datgene wat je leert in de therapie ook thuis toe te passen. Dit gebeurt aan de hand van huiswerkopdrachten. Concreet komt het erop neer dat we je vragen om elke dag een bepaald deel van de tijd te besteden aan de therapie, zij het om dingen te lezen of te noteren, zij het om oefeningen te doen. Maar ook op de andere momenten hopen we dat je de dingen die je hier oppikt in gedachten houdt, of, beter nog, toepast in je dagelijks leven. Waarom ‘cognitief’? Gedragstherapie is gericht op het veranderen van ons (hanterings)gedrag om meer vat te krijgen op onze klachten. De cognitieve richting binnen de gedragstherapie legt daarbij de nadruk op de invloed van ons denken op ons handelen. We leren observeren wat er door ons heen gaat als we (meer of minder) klachten hebben. Uit onderzoek blijkt dat niet helpende gedachten over gezondheid en ziekte een grote rol spelen in het in stand houden

7

van de vermoeidheidsklachten, en het zijn die gedachten die we in het tweede gedeelte van deze therapie willen leren kennen en onderzoeken en, indien nodig, bijsturen. Is deze therapie effectief? Uit onderzoek blijkt dat de cognitief gedragsmatige behandeling bij chronische vermoeidheidsklachten totnogtoe één van de meest effectieve behandelingen is. Dit wil niet zeggen dat dit de enige weg naar herstel is. Een aantal patiënten hebben bij voorbeeld baat bij graduele oefentherapie om terug conditie op te bouwen. Naast deze therapieën is ook verdere ondersteuning mogelijk. Zo kan je arts ondersteuning bieden via medicatie. Antidepressieve medicatie kan overwogen worden bij slaapproblemen, spierpijnen of als je bijkomend last hebt van stemmingsproblemen. Veel patiënten proberen ook alternatieve behandelingen uit. Het is belangrijk om aan te geven dat onderzoek rond het effect van al deze behandelingen totnogtoe geen positieve resultaten heeft getoond. Zo heeft men o.m. al gebruik gemaakt van vitamines (vit C, vit E, vit B6, vit B12) en mineraal-supplementen (Co-enzyme Q10; l-Glutamine; Magnesium; Zink). Ook zaken zoals acupunctuur, homeopathie, chiropraxie, taichi, of meditatie tonen geen gecontroleerde positieve effecten. Is deze therapie voor mij geschikt? Niet iedereen heeft baat bij cognitief gedragsmatige therapie. Het volgen van een therapie vraagt een volgehouden inspanning, en met name patiënten die geleerd hebben om inspanningen te vermijden uit schrik voor nieuwe klachten haken soms voortijdig af, of passen de geleerde gedragingen en technieken onvoldoende toe. Indicaties dat deze therapie geschikt kan zijn:  je hebt chronische vermoeidheidsklachten  je bent nog voldoende actief om deel te nemen aan deze sessies en ook tussen de sessies thuis te oefenen  je gelooft dat veranderen van je gedrag kan helpen in het veranderen van je klachten, m.a.w. je gelooft dat je zelf een bijdrage kan leveren aan je herstel  je bent bereid om actief te werken aan het veranderen van je gedrag  je staat kritisch en genuanceerd tegenover behandelingen met medicatie of alternatieve middelen Het lijkt misschien vreemd dat een psychologische behandelingsmethode wordt gekozen voor een klachtenpatroon dat vooral lichamelijk is, maar dit is niet ongewoon. Voor verschillende chronische aandoeningen (diabetes, astma, ) zijn behandelingen ontwikkeld die vooral gericht zijn op het verbeteren van het gezondheidsgedrag en het doorbreken van een aantal patronen die de klachten mee in stand houden.

8

Opdrachten sessie 1 In deze sessie hebben we je uitgelegd hoe wij kijken naar CVS en vormen van chronische vermoeidheid en hoe een psychologische behandeling, de cognitieve gedragstherapie, je kan helpen op weg naar je herstel. Je weet nu dat we steeds met opdrachten werken in deze therapie. Een belangrijk deel van die opdrachten heeft te maken met registreren, d.w.z. het noteren en bijhouden van zaken over jezelf (het verloop van je klachten, je gedrag of hantering van die klachten, je wensen of doelen, je denkpatronen). We zetten hier nog even de opdrachten van deze sessie op een rij.

1

Bijhouden van je observatieschema van je activiteiten en rust gedurende minstens 3 weken. (formulier: zie bijlage 1)

2

Uitkiezen van een lichamelijke activiteit die je makkelijk en frequent kan uitvoeren (bv. wandelen, fietsen, hometrainer, turnoefeningen…). Dit wordt jouw ‘rode draad activiteit’ voor de komende periode. Als je gekozen hebt, probeer dan je huidige niveau (=startniveau) te bepalen. (formulier: zie bijlage 2) Later zal je proberen ze meermaals per week uit te voeren en na het bepalen van jouw startniveau geleidelijk op te bouwen. opdracht zorgt ervoor dat je op een eenvoudige manier lichaamsoefeningen in je leven opneemt en ze kan bijdragen aan je conditieopbouw

3

Je probeert jouw doelen voor de therapie te formuleren (wat wil je bereiken in termen van activiteiten) (formulier: zie bijlage 3) Wat wij trachten te bereiken met dit programma is herstel. Daarom is het belangrijk dat je nadenkt over wat herstel voor jou inhoudt. De vraag die je je kan stellen is: “Wat wil ik kunnen doen om mezelf als hersteld te zien?” Een belangrijke eerste stap in deze therapie is, dat je voor jezelf vastlegt welke doelen je wilt nastreven met behulp van de therapie. Binnen enkele sessies gaan we verder in op hoe je dat aanpakt. Bij het begin van deze therapie willen we je wel al eens doen nadenken over waar je naartoe wilt. We doen dat door na te gaan welke activiteiten je (terug) wilt opnemen, los van de klachten die totnogtoe je leven beheersten. De opdracht is dat je voor jezelf een aantal doelen opschrijft die voor jou teken zijn van herstel. Om deze doelen vast te leggen kun je je eventueel richten op volgende levensgebieden. (aangepast uit Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999): a. Familiale relaties (bv. Wat voor een type van broer/zus, zoon/dochter,vader/moeder wil je zijn? Welke kwaliteiten zijn belangrijk in je relaties met diegenen in je familie?)

9

b. Sociale relaties (bv. Wat is voor jou een ideale vriendschap? Op welke domeinen zou je je relaties met je vrienden willen verbeteren?) c. Intieme relaties (bv. Hoe zie je je rol in een intieme relatie? Wat wil je doen om een dergelijke relatie mogelijk te maken?) d. Educatie/Training (bv. Zou je nog verdere opleiding willen volgen of één of andere specialisatie? Waar wil je graag nog meer over leren?) e. Werk/Carrière (bv. Zijn er veranderingen die je zou willen aanbrengen in je werk? Wat voor soort werk zou je graag willen doen? Wat voor soort werknemer wil je zijn?) f. Hobby’s/Ontspanning (Zijn er speciale zaken die je interesseren? Zijn er nieuwe activiteiten die je zou willen uitproberen?) g. Vrijwilligerswerk/dienstverlening/ Politieke activiteiten (Welke bijdrage wil je leveren aan de bredere maatschappij?) h. Fysiek/Gezondheidskwesties (bv. Wil je iets doen aan je eet- en drinkgewoontes, je slaap, fysieke training enz.?) i. Spiritualiteit (bv., Wat betekent spiritualiteit voor jou, of ben je daar niet meer bezig? Ben je tevreden met dit gebied van je leven?) j. Psychologische/Emotionele Zaken (bv. Wat zijn jouw persoonlijke, emotionele of interpersoonlijke doelen voor deze behandeling? Zijn er nog andere zaken behalve de vermoeidheidsklachten die je wilt exploreren?) 4

Tenslotte willen we je nog vragen om even terug te keren naar de oefening ‘hanteren (=anders leren omgaan met) van je vermoeidheidsklachten?’ die we in deze sessie deden.

Noteer hier voor jezelf nu even wat jij al hebt geleerd over het omgaan met de klachten: Wat heb ik zelf al bedacht?

Welke zaken die ik doe/denk sluiten aan bij deze therapie?

Welke zaken zou ik misschien beter veranderen?

10

MODULE I: GEDRAGSVERANDERING Sessie 2:

Activiteitenmanagement

EDUCATIE: Management van rust en activiteit Je eerste opdracht bestond eruit om je activiteiten en rustperioden elke dag te observeren en te noteren. Dit observeren vergt even wat inspanning, maar zal voor de verdere behandeling erg belangrijk zijn. Het CVS leidt immers vaak tot een wisselend activiteitenniveau. Het is frustrerend om inactief te zijn en deze frustratie zorgt er voor dat mensen ertoe neigen om dan plots weer overactief te worden. Na langere perioden van rust is er immers vaak erg veel te doen en in te halen! Die overactiviteit maakt echter de klachten erger en zal dus vaak opnieuw resulteren in een rustperiode. Hierdoor komen mensen terecht in een klachtafhankelijke dagindeling. Indien de klachten het ons toelaten zijn ze erg actief, indien de klachten te erg worden, zijn ze opnieuw inactief. Om een beter beeld te krijgen op je dagindeling (afwisseling van activiteit en rust) is het belangrijk om te observeren en de dag zelf te noteren. Na verloop van tijd (minimum drie weken) krijgen we op die manier een waardevolle bron van objectieve informatie, waarmee we verder kunnen werken. Rust Als je te kampen hebt met het CVS, heb je waarschijnlijk reeds ondervonden dat je meer rust nodig hebt dan vroeger. Rusten is echter vaak niet zo simpel als het in eerste instantie klinkt. Wanneer rust men immers goed? Wanneer je te maken krijgt met vermoeidheidsklachten is de kans groot dat je je gedrag daaraan begint aan te passen. Na verloop van tijd is het dan erg waarschijnlijk dat je op een inefficiënte manier rust. Wat houdt zo een inefficiënte manier van rusten in? Inefficiënt rusten: 

 

De hoeveelheid rust varieert: op slechte dagen rust je veel meer dan op goede dagen. Je rust is klachtafhankelijk! Hierdoor krijgt het lichaam nooit de mogelijkheid om aan een regelmatige routine gewoon te worden. De rust is vaak niet ontspannend. Op een bepaald punt wordt teveel rust nadelig: je voelt je soms nog meer moe, het werkt demotiverend, veroorzaakt slaapproblemen, vermindert je lichamelijk fitheid en spierkracht.

Planning van rust en activiteit Het doel van de behandeling is niet om eenvoudigweg meer actief te zijn of om de vermoeidheid “weg te oefenen”. Wel is het de bedoeling om rust en activiteit consistent (volgens een schema) af te wisselen. Hierdoor kunnen wij het klachtafhankelijke patroon doorbreken en overstappen naar een gepland patroon. Eens je een goed schema voor jezelf gevonden hebt, en je daar ook redelijk kan aan houden, treedt er meestal een stabilisatie van de klachten op. Je bent niet meer zo vaak extreem uitgeput. Het is vanop deze basis dat

11

we kunnen vertrekken om de dagdagelijkse activiteiten stap voor stap op te bouwen en de rust geleidelijk af te bouwen. Zoals we reeds aanhaalden is het niet aangewezen om je rust te laten variëren op basis van je klachten. Zo een klachtafhankelijk patroon zal de klachten op langere termijn in stand houden en verergeren. In zoverre het mogelijk is, plan je best elke dag dezelfde hoeveelheid rust en min of meer even zware activiteiten, onafhankelijk van hoe jij je voelt. Hoeveel rust en hoeveel activiteit we zo elke dag plannen, kunnen we bepalen aan de hand van de observatieopdracht. Na drie weken observeren heb je al een uitgebreide bron van objectievere informatie over jouw dagindelingen. Hieruit kunnen we nu beter halen hoeveel rust en hoeveel activiteit jij doorgaans plant gedurende je dag. We kunnen bekijken wanneer jij meestal opstaat en wanneer jij meestal naar bed gaat. Kortom, we kunnen bekijken in welke mate jouw dagen gestructureerd en gepland verlopen of in welke mate de dagen klachtafhankelijk verlopen. Aan de hand van al deze gegevens kan je een schema opstellen dat zo goed mogelijk aansluit bij jouw bestaande structuur. De afwisseling van rust en activiteit zal vanaf dan vast liggen. De rustperioden worden gepland op vaste tijdstippen gedurende de dag en moeten het mogelijk maken om de dag door te komen. Ook het moment van opstaan en naar bed gaan wordt vastgelegd. Op die manier maken we de overstap van een klachtafhankelijk schema naar een gepland schema. De bedoeling is om dat schema gedurende een bepaalde periode zo goed mogelijk te volgen en duidelijk je grenzen te leren respecteren. Pas wanneer je klachten niet meer toenemen bij het volgen van het schema, kan je zeggen dat de stabilisatieperiode voorbij is. Dit bereiken is noodzakelijk om over te kunnen gaan tot het opbouwen van activiteiten en het afbouwen van de rust. Hoog-actief en laag-actief activiteitenpatroon Voor de behandeling is het van belang een onderscheid te maken tussen een relatief actief activiteitenpatroon, en een eerder laag-actief activiteitenpatroon. (dit maakt het minder persoonlijk, het gaat hem om het patroon) Het belang ligt hem in het feit dat wanneer het activiteitenpatroon nog relatief actief is, er eerst gewerkt wordt aan het bereiken van een goede afwisseling tussen rust en activiteit. Leren begrenzen zal hierbij in het begin centraal staan. Eens gestabiliseerd kan er dan gestart worden met een graduele opbouw van activiteiten. Bij een laag-actief activiteitenpatroon gaan we sneller overgaan tot activiteitenopbouw, omdat personen met dit patroon zichzelf reeds enorm begrensd hebben. Vaak speelt angst voor verergering van de klachten hierbij een erg grote rol.

Wat kan je verwachten? In het begin van de behandeling kan een tijdelijke toename van de klachten plaatsvinden. Dit wil niet zeggen dat de behandeling niet werkt! Je bent echter met verschillende nieuwe zaken bezig en je lichaam moet ook gewoon kunnen worden aan het nieuwe patroon. Als je volhoudt zullen de klachten geleidelijk verminderen. Er zal stabilisatie optreden en het zal mogelijk zijn om naar de volgende stap over te gaan.

12

Na de start van het activiteitenprogramma zal je op goede dagen soms gedreven zijn om meer te doen dan je gepland hebt. Een plotse toename in activiteiten kan echter resulteren in een toename van de klachten. Gebruik zonodig ‘de piekstopoefening’ en ‘het principe van de salami’ die we in de sessie hebben gedemonstreerd. Af en toe zal er een terugval optreden zonder dat er meteen een duidelijke reden kan worden aangegeven. Het is belangrijk dat je dit op voorhand weet, zodat de ontgoocheling ietwat beperkt kan worden. Bij een terugval zal je echter vaak de neiging hebben om alles te laten vallen. Tracht dit niet te doen en vol te houden. Kijk niet enkel naar de slechte dagen, maar naar het globale verloop van de behandeling.

Tips om vol te houden 

   

Iedereen gaat vooruit op zijn eigen tempo. Vergeet niet dat je er een hele tijd hebt over gedaan om hier te komen, en dat het een hele tijd zal duren om er terug uit te geraken. Vooruitgang kan dan ook erg traag gaan. Vaak wordt de vooruitgang pas echt zichtbaar als je over een langere periode (maanden) terugkijkt. Onthoudt dat elke vooruitgang een stap in de goede richting is! Probeer een goed evenwicht te zoeken tussen aangename en minder aangename activiteiten die je elke dag moet uitvoeren. Beloon jezelf voor de geleverde inspanningen. Als het slecht gaat, probeer dan niet op te geven. In je schema mag je zeker en vast de nodige flexibiliteit toepassen. Wijk je af van je schema, probeer het dan zo snel mogelijk te hervatten.

Hulpmiddelen om overactiviteit tegen te gaan 1 De piekstopoefening In het begin zal het je soms moeite kosten om een activiteit te onderbreken. We hebben meestal geleerd dat we de dingen moeten afwerken. Om dit patroon te doorbreken maken we gebruik van de piekstopoefening. Dit is een tijdelijk hulpmiddel om het activiteitenniveau terug te brengen en pieken van activiteit met daarbijhorende vermoeidheid te voorkomen. Hoe? Telkens als je je moe begint te voelen zeg je tegen jezelf ‘NU STOP IK!’ Het is belangrijk dat je dat voldoende krachtig doet. Je zal immers vaak gedachten hebben zoals ‘Ik ga dat nog even afmaken… dit moet morgen af zijn, enz. … ’ zodat je blijft verder werken. Als dat gebeurt herhaal je tegen jezelf ‘Ik stop nu! Morgen is er nog een dag. Dan raakt het wel af.’ In het begin moet je dit soms tientallen keren herhalen. 2 Het salamiprincipe (Chalder) Of je nu werk in huis of tuin hebt , of je verwacht vrienden, of je wilt een nieuwe taak aanvangen, je kan steeds gebruik maken van het salami-principe: snijd grote opdrachten in schijfjes!

13

Als je de schijfjes één voor één verorbert zul je uiteindelijk de ganse salami hebben opgegeten. Evenzo kun je door kleine taken uit te voeren, uiteindelijk de ganse, omvangrijke taak tot een goed einde brengen.

Betrekken van de omgeving in je behandeling Alhoewel jouw motivatie om te veranderen het belangrijkst blijft, kan je de kansen op herstel vergroten door de mensen die je omringen te betrekken in je verandering. Daarvoor is het nodig dat je hen in de eerste plaats vertelt waarmee je bezig bent. Op die manier kunnen ze beter begrijpen waarom je op een bepaalde manier reageert. Vertellen over wat er in de sessie wordt besproken, vertellen over het huiswerk waar je mee bezig bent, is een eerste manier om hen te betrekken. Een andere manier om de omgeving bij je behandeling te betrekken is het delegeren. Door de anderen te betrekken in het uitvoeren van de taken kan je jezelf beter organiseren en je taken beter indelen. Nog beter dan ze alleen maar te informeren is van ze actief bij de behandeling te betrekken door je te ondersteunen. We stellen hier dan ook een manier voor waarop dat kan. Hiervoor kies je één (of meer) mensen die voor jou belangrijk zijn en met wie je heel wat tijd samen doorbrengt. Bedoeling is dat je hen vraagt om jou te helpen om je gedrag te veranderen. Soms gaat je familie of je vrienden meer aandacht besteden aan de klachten dan aan de dingen die je wel nog kan of de pogingen die je onderneemt om te herstellen. Je kan hen vragen om jou te helpen door meer aandacht te besteden aan de pogingen die je doet om goed gezondheidsgedrag te stellen. We hebben allemaal soms nood aan begrip en een luisterend oor, maar het doel is hier om niet de vermoeidheid of de klachten tot het hoofdonderwerp van jullie interacties te maken. Het kan nuttig zijn om een formeel akkoord op te maken, een soort ‘gedragscontract’ waarin wordt aangegeven hoe je familie of vrienden je kunnen helpen in het creëren van een omgeving gericht op herstel. Hoe gaat dat in zijn werk? Je weet van jezelf dat je bepaalde dingen doet die niet helpend zijn, bijvoorbeeld  langer doorgaan met een activiteit dan je van plan was  langer in bed blijven dan je van plan was na een nacht waarin je weinig sliep  niet durven ingaan op een uitnodiging van je buurman, omdat je vreest dat je teveel klachten zal hebben  een vriendin niet opbellen omdat je schrik hebt dat ze te lang gaat babbelen  …  … Je kan dan aan je partner, familielid of vriend vragen om je te helpen dit gedrag niet te belonen. Je maakt een apart contract op voor elk familielid of vriend waarmee je frekwent contact hebt.

14

Je schrijft jouw naam in het eerste vak, gevolgd door het niet helpend gedrag dat je wilt aanpakken. Daarna schrijft je familielid of vriend hoe hij/zij ervoor gaat zorgen dat dit gedrag niet beloond wordt. Bijvoorbeeld: Ik, Elza Van Beveren, zal proberen om het volgend gedrag te vermijden: de komende twee weken ga ik niet terug naar bed tussen 7 en 11 uur ’s ochtends. Ik, echtgenoot Jozef Lateur, zal erop letten dit gedrag niet te belonen door elke ochtend te telefoneren om te vragen of je al op bent en hoe het met je gaat. Dan schrijf je op welk helpend gedrag je de komende periode wilt starten of verder ontwikkelen. Bijvoorbeeld: In plaats daarvan ga ik proberen volgende helpende gedragingen te stellen: Ik ga dagelijks proberen om in die periode een korte wandeling van een tiental minuten te doen, of ik ga mijn concentratie oefenen door een artikel uit de krant te lezen. Je partner, familielid of vriend schrijft dan op hoe hij/zij dat gedrag gaat belonen. Als ik daarin slaag zal Jozef dat kadertje in de living ophangen, of mij elke avond rond negen uur een lekkere kop thee maken, of samen met mij een koffie en gebak gaan eten in …, enz.

OPDRACHTEN sessie 2: 1 2

3 4

Lees de brochure over management van activiteiten Houd je observatieschema van je activiteiten nog minstens 1 week bij. Op het einde van die periode schrijf je alle rustmomenten in op het formulier ‘samenvatting observatieopdracht: slaap en rustmomenten’ (zie bijlage 5) Bepaal je huidige niveau van je ‘rode draad activiteit’ (uitvoerbaar op goede en slechte dagen. Ga na met mensen uit je onmiddellijke omgeving hoe zij je kunnen helpen om ongewenst gedrag af te bouwen en in plaats daarvan meer gewenst gedrag te stellen. Maak voor elke persoon een apart ‘contractje’ op. Formulier: gedragscontract (zie bijlage 4)

15

Sessie 3:

Opstellen van jouw schema ‘activiteiten-rust’ en educatie over slaap

Je hebt nu drie weken je activiteiten en rustperiodes geobserveerd en je hebt de afgelopen week een samenvatting gemaakt van deze registratie. We hadden het er al over dat je deze samenvatting kan gebruiken om jouw eigen schema op te stellen en op die manier over te gaan van klachtafhankelijk rusten naar geplande rust en activiteit. In deze sessie hebben we getracht om samen een schema op te stellen. Misschien ben je er nog niet helemaal tevreden mee, misschien heb je nog twijfels over de haalbaarheid. Thuis heb je nog steeds de mogelijkheid om het opgestelde schema nog eens te bekijken, te evalueren en eventueel aan te passen. Bedenk wel dat het moet vertrekken van je eigen observaties. Het is belangrijk dat je jezelf voldoende tijd geeft alvorens aanpassingen aan te brengen. Verander dus niet te vlug, probeer het minstens één à twee weken uit. Verwacht ook niet dat je meteen dat schema perfect kan volgen. Er is een overgangsperiode waarin je je patroon moet aanpassen. Eens die overgang is gemaakt hebben mensen meestal minder moeite om het schema te volgen. Integendeel, ze ervaren het als iets dat ondersteunend is. Vaak begin je dan te praten over ‘mijn schema’ in plaats van ‘het schema’. Als je er nog niet toegekomen bent om een schema op te stellen herhalen we hier nog even de stappen om tot een vast schema te komen. Stap 1: bepalen van opstaansmoment In je samenvatting bekijk je wanneer je doorgaans opstaat. Zit daar een regelmaat in, dan kies je het uur dat je meestal opstaat. Sta je daarentegen vaak op erg uiteenlopende uren op, dan kan je proberen om een soort gemiddeld opstaansmoment te bepalen (ergens tussen de uitersten in). Concreet wil dit bij voorbeeld zeggen dat iemand die regelmatig opstaat om 9 uur maar ook vaak pas om 11 uur, beslist om in het vervolg telkens op te staan om 10 uur. Stap 2: bepalen van moment van naar bed gaan Hier kan je net hetzelfde doen als bij het bepalen van je opstaansmoment. Stap 3: totale hoeveelheid rust overdag In de laatste kolom van je samenvatting kan je zien hoeveel rust je elke dag genomen hebt. Is dit bijna elke dag hetzelfde, dan kan je die hoeveelheid rust nemen als uitgangspunt voor je schema. Zit er echter veel afwisseling in de hoeveelheid rust overdag, dan zal het weer belangrijk zijn om een bepaalde tijd rust vast te leggen, die ergens tussen de verschillende dagen in valt. Let wel op dat je rekening houdt met de minder goede dagen. Het is immers de bedoeling om je schema elke dag zo goed mogelijk te kunnen volgen en in de eerste periode moet je jezelf daarom voldoende begrenzen. Stap 4: verdeling van de rustmomenten over de dag Op je samenvatting kan je zien hoe de rust overdag is verspreid. Heb je vele kleine rustperiodes of vaker één à twee langerdurende rustmomenten? Heb je reeds bepaalde

16

vaste momenten? Op basis hiervan kan je de rust uit stap drie gaan verdelen over de dag. Het vastleggen van je rustmomenten is erg belangrijk! Soms gaan mensen te lang door met bepaalde activiteiten en is de rust nadien niet meer herstellend. Probeer daarom op tijd kortere rustperiodes in te lassen. Stap 5: Noteren van het schema op het formulier ‘Weekstructuur’ Als je je schema hebt bepaald schrijf je het uit op het formulier Weekstructuur (bijlage 6). Het is belangrijk dat je van nu af ook dit schema kenbaar maakt aan diegenen die je omringen. Laat het dus niet in je map of therapieboek zitten, maar hang het uit op een zichtbare plaats, bespreek het met je familie of mensen die belangrijk zijn voor jou en die, ongewild, in botsing zouden kunnen komen met jouw schema. Stap 6: Noteren van je geplande rust op het formulier ‘Observatieschema Rust-activiteit’ (bijlage 7) Opmerking: Vergeet niet vooraf copietjes te maken van dit formulier, zowel blanco ( voor als je later je schema wilt veranderen) als met de geplande rust erop! Zoals gezegd in de groep kan je best de geplande rust ‘arceren’ (aanduiden met streepjes) voor je begint met je nieuwe registratie. Voor het noteren van de feiten (wanneer sta je effectief op, wanneer ga je naar bed, wanneer neem je effectief rust tijdens de dag) kan je best werken met een goed zichtbare kleurstift die je één à twee keer per dag noteert op je formulier. Achteraan het formulier kan je ook zaken noteren, bij voorbeeld als je feitelijke rust erg afwijkt van het schema, als er onvoorziene zaken zijn gebeurd, etc.). Zo, je bent klaar voor het werken met je schema. Indien het schema goed is opgesteld zou je na verloop van tijd een stabilisatie moeten bereiken. Dit noemen we jouw basisniveau. Kenmerkend voor dat basisniveau is dat er bijna geen pieken van activiteit en extreme uitputting met langdurig rusten meer zijn. Eens je dat basisniveau hebt bereikt en je bent ‘gestabiliseerd’, kunnen we vanuit die situatie de grenzen terug geleidelijk en systematisch gaan verleggen. EDUCATIE: De slaap 2 1. De normale slaap Slaap beïnvloedt onze gezondheid en ons welbevinden en is geen uniforme rusttoestand. Het is een actief proces, onderverdeeld in Non-REM slaap (Non-Rapid Eye Movement) en REM slaap Rapid Eye Movement Sleep). De NREM slaap wordt onderverdeeld in vier stadia: stadium 1 of de inslaapfase, stadium 2 of de lichte of oppervlakkige slaap, stadium 3 en 4 of de diepe slaap. De verschillende stadia van slaap verlopen in een geordende cyclus: na het inslapen volgt de oppervlakkige slaap, dan de diepe slaap. Daarna wordt de slaap opnieuw lichter en ten slotte volgt de REM slaap. De droomactiviteit treedt op in deze REM-fase, zodat dit ook de droomslaap genoemd wordt. De totale duur van deze volledige NREM-REM cyclus bedraagt ongeveer 90 minuten en wordt tijdens de nacht vier à vijf keer doorlopen. De diepe slaap (SWS = slow wave sleep) doet zich voornamelijk voor in de eerste helft van de nacht (1ste en 2

Met dank aan Dr An Mariman voor het aanleveren van de tekst.

17

2de cyclus), en wordt dan ook vaak de kernslaap genoemd. In de tweede helft van de nacht concentreert zich vooral de REM slaap. De normale slaaplatentie (tijd tot inslapen) kan tot ongeveer 30 minuten bedragen. De slaapduur of de hoeveelheid slaap wordt door verschillende factoren beïnvloed. Daarvan is de leeftijd één van de belangrijkste. Zo slapen pasgeboren baby’s 16 tot 20 uur per etmaal, om vanaf de leeftijd van 15 jaar min of meer constant te blijven. De gemiddelde slaapduur bedraagt dan 8 uur. Er zijn wel individuele verschillen. Zo zijn er kortslapers en langslapers, maar de meeste mensen hebben een normale slaapduur die 1/3 van het etmaal bedraagt. Bij 60-plussers neemt de totale slaapduur lichtjes af. De leeftijd beïnvloedt niet alleen de slaapduur maar evenzeer de slaapstructuur. De REMslaap neemt af met de leeftijd (baby’s: 50%, vanaf 20 jaar: 20%, bij de bejaarde: 15%). De diepe slaap neemt waarschijnlijk af vanaf de leeftijd van 50 jaar. Bij ouderen is de slaap ook meer gefragmenteerd. Iedereen weet dat we op bepaalde tijdstippen ('s avonds) slaperig worden en op andere tijdstippen ontwaken. We beschikken over een eigen biologische klok waarbij de slaap/waakcyclus gekoppeld is aan het circadiaans ritme. Het circadiaans ritme is de naam voor het ongeveer 24 uurs ritme van de mens waarbinnen de temperatuursregeling, de hormonale secretie, de hartslag en de bloeddruk verloopt. We kunnen voor een optimaal dagelijks functioneren wel een deel van onze slaap missen, maar gemiddeld heeft de mens per etmaal minstens 6 uur slaap nodig. Van de slaap lijkt vooral de slow wave sleep onmisbaar, terwijl van de REM slaap een deel kan gemist worden. Men neemt aan dat 1 à 3 keer per nacht wakker worden normaal is, mits men niet te lang wakker ligt.

Figuur: Hypnogram van de normale slaap bij een jongvolwassene 2. Functie van de slaap Wat de precieze functie van slaap is, is niet zo duidelijk. Er wordt aangenomen dat ons lichaam tijdens de diepe fasen van de slaap herstelt van de inspanningen overdag om ons vervolgens van nieuwe energie te voorzien. De REMslaap speelt een belangrijke rol in het verwerken van de tijdens het waken opgedane informatie. 3. Hoe de slaap optimaliseren ?

18

A. Niet-medicamenteus 1. Slaap/waak hygiënemaatregelen • Respecteer een vast schema bij opstaan en slapen gaan. Op regelmatige tijdstippen wakker worden bevordert regelmaat bij het inslapen. Beperk de tijd in bed. Te lang in bed blijven liggen leidt tot onderbroken en oppervlakkige slaap. • Bewegen overdag bevordert de slaap. Sporten gebeurt het best niet dicht bij de tijd van naar bed gaan. • Vermijd lawaai. Gebruik oordopjes of slaap in een aparte kamer bij een snurkende bedpartner. • De ideale slaaptemperatuur is 18 graden. Te warm of te koud kan ook de slaap verstoren. • Ga niet met honger of een volle maag naar bed. • Een zware maaltijd of een lege maag kunnen slaapbelemmerend zijn. Een lichte snack voor het naar bed gaan kan bevorderlijk zijn. • Stop zeker vier uur voor bedtijd met het drinken van cafeïnehoudende dranken zoals koffie, thee en cola. • Roken beïnvloedt het slaappatroon. Rokers hebben gemiddeld tweemaal zoveel tijd nodig om in te slapen dan niet-rokers én ze slapen een half uur minder lang. • Vermijd te veel alcohol ’s avonds. Het roeseffect zorgt wel voor een kortere inslaaptijd, maar fragmenteert meer de tweede helft van de nacht. Bij chronisch gebruik is er een snelle veroudering van de slaap met vermindering van de diepe NREMslaap. • Sta op en ontspan als je langer dan een halfuur wakker ligt voor het inslapen. • Draai de wekker om. Een wekker dient enkel om te wekken, niet om de uren te tellen. • Vermijd het dagelijks gebruik van een slaappil • Raadpleeg altijd een arts ingeval van slaapproblemen. • Richt je slaapkamer enkel in als een plek om te slapen, verban alles wat overbodig is. 2. Preslaaproutine Het is belangrijk dat de dag goed wordt afgerond en de nacht goed wordt voorbereid. Dit gebeurt aan de hand van een overgangsperiode van passiviteit en het instellen van een slaaproutine : - 60 à 90 minuten voor het slapengaan - Stel een werk/activiteit deadline in - Ga na hoe je die tijd wil benutten en in welke vaste volgorde de gebeurtenissen het best plaats grijpen. Dit wordt een soort “ritueel” voor het slapengaan, bvb. huis afsluiten, woonkamer opruimen, douche nemen, glas melk drinken. 3. Stimulus control therapie Het doel van deze therapie is de verkeerde associaties tussen slaapkamer en bed, enerzijds, en spanning en waaktoestand, anderzijds, te voorkomen en/of te doorbreken. Deze therapie is erop gericht om de associatie van bed met slaapgedrag te verstevigen. Hierbij zijn de volgende regels van belang: • Ga enkel naar bed wanneer je slaperig bent; • Gebruik het bed enkel om te slapen en niet om te lezen, TV te kijken of te eten; 19

• Indien slapen onmogelijk is, sta op en ga naar een andere kamer; blijf op tot je echt slaperig bent en keer dan terug naar bed; indien de slaap nog niet wil komen, sta terug op; • Herhaal de vorige stap ‘s nachts zoveel als nodig; • Zet de wekker elke morgen en sta op op het zelfde uur ongeacht de totale slaapduur van de voorbije nacht. Dit helpt om het slaap/waakritme te herstellen; • Vermijd dutjes overdag. Dit is een moeilijke reconditioneringsperiode zeker voor personen die reeds sterk vermoeid zijn overdag. Aanmoediging en ondersteuning is dan ook belangrijk. 4. Slaaprestrictie De doelstelling is meer aangesloten te slapen. Door het verminderen van de wakkere tijd in bed wordt de continuïteit en de slaapefficiëntie verbeterd. • Beperk de tijd in bed tot de hoeveelheid dat je effectief slaapt, maar niet minder dan 5 uur per nacht; • Bijkomende slaap buiten deze uren is niet toegestaan • De totale slaaptijd wordt dagelijks in het nachtboek bijgehouden • Bereken de slaapefficiëntie (SE = totale slaaptijd gedeeld door de totale tijd in bed) • Gebaseerd op de gemiddelde SE van 5 nachten, wordt de slaaptijd met 15 minuten ­ op voorwaarde dat de SE >85% is • Bij ouderen wordt de slaaptijd ­ wanneer de SE >80% is. • Bij ouderen wordt een dutje van 30 minuten toegestaan 5. Piekerschriftje Een piekerschriftje is een belangrijk hulpmiddel. Veel mensen met insomnie zijn piekeraars en overlopen in bed de voorbije en de volgende dag. Door gebruik te maken van een piekerschrift wordt een nieuwe associatie gemaakt. 6. Relaxatietherapie Hierbij kunnen verschillende technieken aangewend worden zoals progressieve relaxatie, meditatie, zelf-hypnose en biofeedback. Dit kan ingeschakeld worden als onderdeel van een slaapritueel: een deel van de routine voor het naar bed gaan. Hierbij dient wel gezegd dat relaxatie, als enige therapeutische maatregel, onvoldoende is voor de behandeling van slaapstoornissen. 7. Gedachtenstopmethode (cognitieve therapie) Hierbij wordt geleerd om piekerende, negatieve en slaapbelemmerende gedachten te stoppen en te vervangen door rustgevende en slaapbevorderende ideeën. Dit gebeurt in de therapeutische sessie en na enige tijd kan dit in de thuissituatie toegepast worden. B. Medicamenteus Welke geneesmiddelen worden gebruikt bij slaapstoornissen? 1. Benzodiazepines (BZD) De benzodiazepines (vb. lorazepam, lormetazepam, bromazepam, …) hebben bij kortdurend gebruik de eigenschap de inslaaptijd te verkorten, het aantal keren wakker worden te onderdrukken en de nachtelijke onrust te verminderen. Ze verlengen de slaapduur enkel

20

wanneer ze kortstondig worden toegediend (maximum 3 weken). Negatief is dat ze bij langdurig gebruik de hoeveelheid diepe slaap verminderen en de hoeveelheid lichte slaap doen toenemen. Bovendien ontwikkelt zich bij gebruik van deze middelen vrij vlug een gewenning. De dosis dient voortdurend opgevoerd te worden om een zelfde effect te verkrijgen. Er treedt ook psychische en fysische afhankelijkheid op. De fysische of lichamelijke afhankelijkheid uit zich onder andere in ontwenningsverschijnselen bij het stopzetten van de medicatie, zelfs na kortdurende inname (3-14 dagen). Deze ontwenningsverschijnselen zijn onder andere misselijkheid, zweten, beven, ijlhoofdigheid, duizeligheid, krampen, prikkelbaarheid, verwardheid en vermoeidheid. Daarnaast kan ook reboundinsomnia of onttrekkingsslapeloosheid, door plots onttrekken of weglaten van de medicatie, optreden. Bij ontwenningsverschijnselen kunnen zij de patiënt opnieuw naar slaapmedicatie doen grijpen. Het stopzetten moet heel geleidelijk gebeuren, naargelang de gebruiksduur en de dosis. Met psychische afhankelijkheid wordt bedoeld dat de patiënten niet meer zonder slaappil kunnen slapen. Zo ontstaat een vicieuze cirkel. Benzodiazepines kunnen interageren met andere medicatie en met alcohol, waarbij het effect van de BZD wordt versterkt 2. Niet-benzodiazepine hypnotica (zopiclone, zolpidem, zaleplon) Literatuur gegevens tonen aan dat bij korte termijn gebruik van zolpidem de normale slaaparchitectuur niet wordt verstoord. De meest voorkomende ongewenste effecten zijn ijlhoofdigheid, duizeligheid, hoofdpijn, geheugenstoornissen, nachtmerries, verwardheid, depressie en vallen. Zolpidem heeft een korte halfwaardetijd waardoor geen invloed wordt gezien op het functioneren de volgende dag. Zolpidem is aangewezen voor de kortdurende behandeling van slapeloosheid. Zopiclon is vergelijkbaar met de benzodiazepines, zowel naar werking als naar mogelijke bijwerkingen toe. Zaleplon heeft een zeer kort halfleven van ongeveer 1 uur. Zaleplon geeft een afname van de slaaplatentie en heeft mogelijk een plaats in de behandeling van inslaapstoornissen. Het heeft echter weinig invloed op de totale slaaptijd en de slaapkwaliteit is variabel. Globaal kan men stellen dat niet-benzodiazepine hypnotica eenzelfde hypnotisch potentieel hebben als BZD. 3. Valeriaan (valeriana officinalis) Valeriaan is een kruid dat lang gepromoot is als natuurlijk slaapmiddel. Het aantal gerapporteerde bijwerkingen is mild en beperkt. Mogelijk is er een beperkte invloed op de alertheid in de eerste uren na inname, doch er zijn geen argumenten voor het optreden van een ernstige hang-over. Bij gebruik van hoge doses zijn gevallen gerapporteerd van hartproblemen en onderdrukking van het centraal zenuwtelsel. Er zijn geen gevallen van verslaving gerapporteerd. Globaal zijn de resultaten van gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde trials veelbelovend: de algemene trend lijkt er op te duiden dat het milde slaapverwekkend effect van valeriaan aanleiding geeft tot een afname van de slaaplatentie en de slaapkwaliteit verbetert. Verdere rigoureuze studies zijn echter noodzakelijk met vooral aandacht voor het effect van valeriaan bij insomnie (zowel bij éénmalig als herhaald gebruik), de optimale dosis en het risico op bijwerkingen.

21

4. Melatonine Melatonine wordt overwegend geproduceerd in de pijnappelklier gelegen in de hersenen. De aanmaak en vrijstelling van melatonine wordt overwegend beïnvloed door licht en duisternis: licht heeft een onderdrukkende invloed op de productie van melatonine terwijl duisternis leidt tot een duidelijke toename van de melatoninesecretie. Het is op heden onduidelijk of de nachtelijke secretie van melatonine afneemt met de leeftijd. Aangezien melatonine voorkomt in planten en in een aantal voedingsstoffen kan het vrij worden verkocht als voedingssupplement. Afhankelijkheid wordt niet gerapporteerd maar hogere doses melatonine (doses zoals ze op heden over de toonbank gaan) kunnen paradoxaal aanleiding geven tot onderbrekingen van de slaap. Andere bijwerkingen die kunnen optreden bij gebruik van hogere doses zijn onderkoeling, opzwelling van borstklierweefsel en stuipen bij kinderen met onderliggend neurologisch lijden. Bovendien kan het een eventuele depressie verergeren, zelfs bij positief effect op de slaap. Samenvattend is er mogelijk een plaats voor melatonine in de kortdurende behandeling van milde slaapstoornissen bij ouderen, maar meer gegevens zijn nodig om zowel de veiligheid als de efficaciteit te documenteren en adekwate doses te bepalen. Dit geldt evenzeer voor het gecombineerd gebruik van melatonine en benzodiazepines. 5. Sederende antihistaminica Sederende antihistaminica worden bij ons zelden als slaapmiddel voorgeschreven. De oudere generatie antihistaminica hebben belangrijke bijwerkingen. Ze kunnen aanleiding geven tot duizeligheid, sufheid en moeheid en interfereren met het normale functioneren. 6. Tricyclische antidepressiva en trazodone Antidepressiva met sederende eigenschappen worden, in lage dosis, meer en meer voorgeschreven in de behandeling van slapeloosheid, ook in afwezigheid van een onderliggende depressie. Zij verkorten de inslaaptijd, verbeteren de slaapcontinuïteit, verminderen de REM slaap. Ze doen de REM-latentietijd en de diepe slaap toenemen. Elk van deze producten heeft een halfleven dat langer is dan de normale slaaptijd, wat soms problemen van sufheid overdag kan geven. Bij ouderen bestaat specifiek bezorgdheid naar orthostatische hypotensie (bloeddrukverlaging bij houdingsverandering) met verhoogd risico op valpartijen, sufheid overdag met daaraan gekoppeld problemen met concentratie en geheugen en hartritmestoornissen. De niet-medicamenteuze aanpak (slaaphygiënische maatregelen, cognitieve gedragstherapie,…) lijkt echter een valabel alternatief te bieden in de behandeling van slapeloosheid. Studies hebben aangetoond dat het gunstig effect van gedragstherapie aanhoudt (gedurende de volledige periode van opvolging) terwijl onder benzodiazepines en aanverwanten reeds in de tweede week een afname van hun efficaciteit wordt gezien. Deze gegevens suggereren dat gedragstherapie, met zijn positief effect enerzijds en een minimum aan bijwerkingen anderzijds, superieur is aan een medicamenteuze behandeling en dus dé hoeksteen van de behandeling zou moeten vormen. OPDRACHTEN sessie 3: 1

Opstellen van je schema (zie hierboven stap 1 – 6) en noteren op je formulier ‘Weekstructuur’ (bijlage 6).

22

2 3

Bijhouden van je feitelijk gedrag op het vlak van slapengaan, opstaan en rusten overdag en dat minstens tweemaal per dag noteren op het formulier (bijlage 7). Doorlezen van de tekst over slaap.

23

Sessie 4:

Uitbreiden van het schema met niveaus van activiteiten.

EDUCATIE We gaan nu trachten ons schema verder te verfijnen door ook aandacht te hebben voor de impact van onze activiteiten op ons klachtenverloop. Ook als je je goed houdt aan de vaste rustmomenten kan je toch nog met het gevoel zitten dat bepaalde dagen je heel wat zwaarder vallen dan andere. Dit heeft mogelijks te maken met de aard van je activiteiten. Sommige zaken kunnen veel energie opslorpen, andere kunnen lichter uitvallen. Welke activiteit voor jou zwaar, matig of licht is moet je zelf bepalen. Bepaalde fysieke activiteiten zijn voor de meeste mensen zwaar (ramen poetsen, strijken), maar andere activiteiten kunnen voor de ene zwaar zijn en voor de andere niet. Iemand met veel concentratieproblemen kan bij voorbeeld erg moe worden wanneer ze bij voorbeeld elektronische betalingen moet verrichten, terwijl dat voor een ander juist minder belastend is. Daarom moet je voor jezelf een lijst opmaken van drie soorten activiteiten: licht, matig en zwaar belastend (zie bijlage 8). Om de zwaarte van een activiteit te beoordelen kan je gebruik maken van je zelfobservatie uit de eerste twee sessies. Dit eenvoudige principe gaan we vervolgens gebruiken om je schema te verfijnen. We gaan trachten de belasting over de verschillende dagen min of meer gelijk te maken. Dit kan o.m. door bepaalde zwaardere activiteiten op te splitsen in verschillende pakketjes (denk aan de piekstopoefening en het salamiprincipe!). Maar ook het verdelen van zwaardere activiteiten over de ganse week is een belangrijke hulp. Je gaat m.a.w. niet meer kunnen volstaan met plannen per dag, maar meer per week de activiteiten spreiden. LET WEL!!! Dit zal nooit 100% lukken, maar dat is ook niet nodig voor je herstel. Zo kun je activiteiten hebben die sowieso je dag zwaarder maken, (misschien is deze therapie er wel zo een!) en die je niet zelf kan plannen. Belangrijk is om daar in je weekplanning mee rekening te houden en de dagelijkse routines daaraan aan te passen. Schrijf hier een aantal ideeën op over hoe je je routine kan aanpassen. Bespreek het eventueel met je huisgenoten. Bv. “de dag van de groepstherapie maak ik gebruik van een kant-en-klaarmaaltijd of diepvriesmaaltijd in plaats van alles zelf klaar te maken.” ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

24

Samengevat: het categoriseren van activiteiten : 1 2 3 4

helpt je beter te doseren maakt het gemakkelijker om regelmatig te werken maakt de weerslag achteraf (iets meer) voorspelbaar maakt je alerter voor het effect van inspanning

INTRODUCTIE VAN DE BEPERKTE RELAXATIETRAINING Inleiding Om je te helpen in het leren rusten zijn we gestart met een korte training in relaxatie. Bedoeling van de relaxatieoefeningen is dat je een nieuwe vaardigheid aanleert. Dit betekent ook dat je zal moeten trainen om die vaardigheid aan te leren. Als je begint met ontspanningsoefeningen kan je vaak het gevoel krijgen dat ze voor jou niet helpen. Dit komt vaak voor en betekent enkel dat je meer moet oefenen. Het is dus belangrijk niet te vlug op te geven! Zoals bij andere vaardigheden is het moto: “oefening baart kunst”. Eens je de ontspanning begint te ervaren, zal je merken dat het bereikte effect de oefening meer dan waard was. Als je echter na meerdere weken ervaart dat de relaxatie je nog steeds angstig maakt of je een onprettig gevoel geeft, probeer je best op andere manieren tot rust te komen of de aanwezige spanning te reduceren. Instructies bij de oefening alleen ontspannen. Je begint de oefening met je aandacht bij je ademhaling en/of de manier waarop je op de stoel zit. Je ademt rustig in en uit… Met elke ademhaling laat je de spieren los. Je overloopt achtereenvolgens, je voorhoofd,… wenkbrauwen,… oogleden,… tong en keel,… lippen en je ganse gezicht. Vervolgens ontspan je je nek,… schouders,… armen,… handen,… helemaal tot in je vingertoppen. Je gaat met je aandacht naar je romp, ontspan het gebied rond de maag…, de buikwand…, de ruggewervels, van de schouders…, langs de borst… en de lendenen… naar beneden. Dan ontspan je het onderlichaam, je zitvlak…, je dijen…, de knieën…, de kuitspieren…, de voeten… tot in de toppen van je tenen…. Ga dan rustig door met ademen en voel hoe je met elke ademhaling meer en meer kunt ontspannen…. Ga rustig verder met relaxeren. Bedoeling is dat je deze oefening tweemaal per dag thuis gaat toepassen. Om het verloop bij te houden kan je best telkens noteren hoe het ontspannen verlopen is. Je gebruikt hiervoor het formuliertje achteraan (zie bijlage ***). Als je niet hebt geoefend vul je toch het formulier in: je noteert dan wat je heeft weerhouden om te oefenen.

OPDRACHTEN sessie 4: 1 2

Observatieschema uit sessie 1 en 2 terug bekijken en beoordelen van de zwaarte van activiteiten via een kleur of een cijfertje. Opmaken van een lijst met categorieën van activiteiten. 25

3 4

Gebruik die lijst om je week te plannen en duidt vanaf de tweede week ook de zwaarte van jouw activiteiten aan in je schema (gebruik van verschillende kleuren). Pas de relaxatie toe, liefst tweemaal daags, eventueel gekoppeld aan rustperiodes.

26

Sessie 5:

Activiteitenopbouw: het werken met doelen

EDUCATIE Van bij de aanvang van de therapie werd gesteld dat we eerst willen werken aan stabilisatie en nadien aan activiteitenopbouw. In deze sessie gaan we in op hoe die opbouw kan gebeuren. Relatie activiteitenschema / opbouw De relatie tussen je activiteitenschema en opbouwen is dubbel: Enerzijds kan je kiezen om je activiteiten te gaan opbouwen of uitbreiden. Dit kan o.m. door  Activiteitsduur van bepaalde activiteiten te verlengen (bv. 20’ in de tuin werken in plaats van de 15’ voordien)  Zwaarte van de activiteit verhogen (meer activiteiten uit het lijstje ‘zwaar’)  Nieuwe activiteiten op te starten waarvoor je tijd plant in je schema (bvb. je terug inschrijven voor een cursus ) Parallel daaraan kan je starten met het afbouwen van rust. Dit kan o.m. door  Kortere rustperiodes (bv. van 2 u naar 1 u 30)  Minder rustmomenten (je schrapt bv. een korte rustperiode)  Slapen vervangen door rust (slapen in voor- of namiddag afbouwen, enkel nog een korte middagdut behouden)  Rust vervangen door ontspannende activiteit (tijdens je vroeger rustmoment probeer je bv. iets te lezen) Ga voor jezelf na of je er reeds aan toe bent om iets te veranderen in je schema. (voldoende gestabiliseerd? Reeds wat reserve?) Zo ja, noteer dan hier welke aanpassing je wilt doorvoeren. Vertel volgende keer in de therapie welke wijziging je hebt doorgevoerd en hoe dat is gelopen. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Een belangrijk principe in het opbouwen is het werken met doelen. Je hebt na de eerste sessie reeds een aanvang gemaakt met het werken met doelen door voor verschillende domeinen jouw doelen binnen deze therapie te formuleren (bijlage 2). Het is goed om vooraf nog eens te kijken of de zaken die je toen hebt opgeschreven ook nu nog gelden.

27

Voordat we een doel gaan uitkiezen gaan we nog even in op wat belangrijk is in het maken van een keuze. Keuze van doelen:het stellen van prioriteiten Bij het stellen van onze doelen proberen we ons niet te laten leiden door strakke tijdsschema’s, ook al kan door druk van buitenaf de tijd een belangrijke factor worden. Strakke tijdschema’s werken meestal stressverhogend en dreigen ons terug uit evenwicht te brengen. Bovendien werken ze demotiverend, doordat we ons teleurgesteld voelen als we bepaalde doelen niet bereiken binnen de gestelde termijn. Denk aan het onderscheid tussen de klok en het kompas. We proberen bij het stellen van onze doelen ons te laten leiden door onze visie, onze waarden, onze principes. Doelen worden gekozen in functie van wat we als belangrijk aanvoelen, hoe we ons leven willen leiden. Omgekeerd kan het stellen van een doel dat indruist tegen een belangrijke waarde, ongewenste effecten met zich meebrengen. Dit noemen we de ecologie van onze doelen. Enkele voorbeelden  Belangrijk is voor iemand bij voorbeeld de waarde ‘een goede moeder zijn’. In het verleden toonde ze dit door bij voorbeeld telkens opnieuw haar kinderen te voeren naar school, sportclub, etc. (het gekende ‘taxisyndroom’). De waarde ‘een goede moeder zijn’ kan ze in de toekomst echter ook op een andere manier concreet waar maken, bij voorbeeld door tijd te nemen om naar haar kind te luisteren, even samen te zitten na school e.d., activiteiten die minder (fysieke) inspanning vragen, maar die toch door haar kind worden gewaardeerd.  Een ander voorbeeld betreft een man die als doel stelde wat vlugger stoppen met werken. Hij werkte in het familiebedrijf en de enigen die ’s avonds op tijd naar huis gingen, waren de externe mensen in loondienst. Omdat het ‘vlugger stoppen’ botste met de waarde ‘loyaal zijn aan de familie’ lukte het hem niet, om dit te realiseren. Doelen kunnen dus ook botsen met een of meer van onze waarden en daardoor moeilijker of niet bereikbaar zijn. Om goede doelen te kiezen moeten we dus een aantal stappen doorlopen: 1 Stilstaan bij wat belangrijk is in ons leven 2 Vanuit die waarden onze doelen, ons pad gaan bepalen (gewenste toestand) 3 Ons afvragen waar we nu staan op dat vlak of dat domein (huidige toestand) 4 Bepalen van ons subdoel en onze eerstvolgende stap In het begin kan dit werken met doelen wat moeizaam verlopen en vraagt het heel wat denken en reflectie, maar eens men op weg is, lukt het meestal beter om zelf een volgende stap te formuleren. Bepaalde patiënten beschrijven zelfs hoe het formuleren van duidelijke en belangrijke doelen in het begin, hen helpt om nadien vanzelf in de gewenste richting te evolueren. Vormvoorwaarden voor het formuleren van doelen 1 Het doel is positief geformuleerd. 2 Het ligt binnen de mogelijkheden van de persoon. 3 De context is duidelijk gespecificeerd.

28

4 5

De gewenste ervaring is toetsbaar. Het is ecologisch verantwoord. (= het doel vertoont een harmonische samenhang met de rest van iemands leefwereld).

De oefening in groep heeft je waarschijnlijk op weg gezet om een eerste weekdoel te bepalen. Als je tijdens de oefening reeds een weekdoel hebt kunnen opstellen, dan kan je nu reeds starten met het nastreven van je weekdoel. Ben je nog zover niet, probeer dan zelf eens om een weekdoel te bepalen. Dat wordt dan in de volgende sessie besproken. RELAXATIE De ‘Cue controlled’ relaxatie Bij de ontspanningsinstructies gebruiken we steeds dezelfde woorden. Woorden zoals ‘ontspan, los of rust’ krijgen na zekere tijd een soort signaalwaarde om ons te ontspannen. Op dit principe berust de ‘cue controlled’ relaxatie. Bij het gebruik van deze vorm van ontspanning gaan we bij onszelf het woord ‘ontspan’ (of een ander woord – los, rust, relax, …) herhalen en letten op het effect daarvan op ons lichaam. Instructies Je begint met een volledige lichaamsscan van je hoofd tot je tenen. Dan, op het ritme van je ademhaling, ga je tegen jezelf herhalen ‘ontspan’, telkens bij het begin van de uitademing, net zoals dat in de sessie werd voorgedaan. (Duur: ongeveer 5’)

OPDACHTEN sessie 5: 1 2 3 4 5

Houd je weekschema verder bij, rekening houdend met de niveaus. Geef eventueel aan welke wijzigingen je in je schema hebt aangebracht. Kies uit je lijst van belangrijke doelen (zie sessie 1) er een waar je de komende periode aan wilt werken. Start eventueel met je weekdoelstelling Relaxatie: probeer de cue controlled relaxatie toe te passen, eventueel afgewisseld met de vorige oefening (alleen ontspannen).

29

Sessie 6:

Activiteitenopbouw stappenplan

EDUCATIE: Het werken met doelen: bepalen van de eerste stap. Hoe gaan we nu concreet werken? De manier waarop we met doelen werken vertrekt vanuit het volgende model: 1. We bepalen ons grote doel (= de Gewenste Toestand): Welke activiteit wil ik (terug) kunnen uitvoeren, waardoor ik mezelf als hersteld kan beschouwen? 2. Dan gaan we kijken hoe het momenteel zit op dat gebied. (= het bepalen van Huidige Toestand): Vragen die daar bij kunnen helpen zijn: Wat kan ik op dit moment doen op dat gebied zonder dat mijn klachten verergeren? 3. Tenslotte gaan we de Weg ernaartoe bepalen. Dit gebeurt aan de hand van een opbouw in kleine stappen: Een belangrijke hulpmiddel bij het bepalen van de weg is het denken in termen van complexe doelen, subdoelen en stappen. Het denken aan het doel dat je jezelf stelt en dat je misschien heel graag wilt, kan soms toch onprettig zijn omdat je niet weet hoe je er moet geraken. Je denkt aan het doel en tegelijkertijd denk je ‘Dat haal ik nooit!’ of ‘Dat komt nooit meer terug!’. Om het voor jezelf wat makkelijker en haalbaarder te maken gaan we dat complexe doel wat ontleden, uiteenrafelen en kijken wat daar allemaal bij nodig is. Mensen ervaren dikwijls een negatief gevoel (teleurstelling, frustratie) als ze over hun doelen spreken, omdat ze geconfronteerd worden met de afstand tussen hun doel en hun huidige ervaring. We hebben in de sessie een aantal voorbeelden van doelen en het opsplitsen in kleinere stappen gepresenteerd.

Soorten revalidatie-doelen Wanneer men geconfronteerd wordt met CVS, krijgt men te maken met beperkingen op verschillende gebieden. Men is niet alleen fysiek moe, maar ook mentaal loopt het vaak niet meer van een leien dakje en het sociale leven komt door de klachten vaak op de achtergrond te staan. Daarom is het van belang dat de revalidatie plaatsvindt op elk van deze gebieden. We spreken van:  Fysieke revalidatie  Mentale revalidatie  Sociale revalidatie

30

Sociale revalidatie Mevrouw Jansens wordt al 7 jaar geconfronteerd met moeheidsklachten. Wanneer zij start met de behandeling is één van haar doelen: opnieuw etentjes kunnen geven voor vrienden. Complex doel: Het doel ‘opnieuw etentjes kunnen geven voor vrienden’ is een complex doel. Momenteel valt het haar zwaar om te koken voor het eigen gezin. Bovendien kan ze, als er bezoek komt, meestal niet lang het gesprek volgen. (=Huidige Toestand) Haar doel is met andere woorden nog veraf. Het is dan ook nodig om eerst enkele haalbare subdoelen te formuleren. Subdoelen: Wanneer mevrouw Jansens gevraagd wordt naar enkele zaken die ze moet kunnen vooraleer ze een etentje kan geven, stelt zij de volgende lijst op: In staat zijn om te koken, Een groepsgesprek kunnen volgen, Drukte aankunnen; concreet: (minimum) 6 personen op bezoek kunnen hebben, (Tenminste) tot 23 uur kunnen wakker blijven. Deze zaken zijn voor mevrouw Jansens subdoelen. Het is een lijstje van zaken die momenteel niet meer gaan (of niet goed genoeg meer gaan), maar die toch opnieuw zouden moeten lukken, wil ze een etentje kunnen geven. Weekdoelen: Binnen de behandeling zullen wij nu werken met weekdoelen. Aan mevrouw Jansens wordt er gevraagd om een subdoel te kiezen voor de week en wat ze er die week mee zou willen bereiken. Mevrouw Jansens kiest eerst voor het subdoel ‘in staat zijn om te koken’. Haar weekdoel kiest ze niet te hoog: “Ik ga deze week driemaal een kookboek doornemen en enkele recepten noteren”. Op het einde van de week kan mevrouw Jansens nagaan of ze haar doel bereikt heeft. Nu kan ze kiezen om een volgende stap te zetten naar het doel ‘in staat zijn om te koken’ of ze kan een ander subdoel kiezen en daar de eerste stappen naar zetten. Het belangrijke blijft gewoon het kiezen van kleinere weekdoelen, zodat de doelen motiverend werken, d.w.z. haar op weg helpen. Fysieke revalidatie Meneer Pienter wordt al 5 jaar geconfronteerd met moeheidsklachten. Als vader van 3 jonge kinderen is één van zijn doelen: opnieuw met zijn kinderen mee kunnen spelen in het waterpretpark. Complex doel: Ook hier hebben we te maken met een complex doel. Meneer Pienter wordt gevraagd om een lijstje op te stellen met enkele zaken die zeker nodig zijn om opnieuw mee te kunnen spelen met zijn kinderen in het waterpretpark. Subdoelen: Als subdoelen geeft meneer Pienter het volgende op:  1/2 uur kunnen wandelen  1/2 uur kunnen zwemmen  Trappen kunnen opgaan (voor de glijbaan)  Lawaai kunnen verdragen  De verplaatsing kunnen maken (60 km)

31

Als hij al deze doelen bereikt heeft, kan hij opnieuw met de kinderen spelen in het waterpretpark. Weekdoelen: Als een eerste subdoel kiest meneer Pienter ‘de verplaatsing kunnen maken’. Dan wordt met hem overlegd wat zijn huidig niveau van functioneren is op het vlak van rijden met de wagen. Een eerste stap kan dan bij voorbeeld zijn:  Deze week gaan we op bezoek bij mijn zus en ik ga zelf rijden. (In totaal 20km). Na enkele weken kan de opdracht verruimd worden tot bij voorbeeld:  We gaan zaterdag met de kinderen naar het pretpark en ik ga rijden op de heenweg. Op de terugweg rijdt mijn echtgenote. Terwijl de kinderen spelen blijven mijn echtgenote en ik in de cafetaria. Mentale revalidatie Voor de klachten begonnen ging mevrouw Veen naar de avondschool. Nu kan ze niet meer studeren, omdat ze mentaal echt uitgeput is. Het liefst van al zou ze opnieuw in staat willen zijn om toch 1 uur per dag te kunnen studeren. Complex doel: Opnieuw hebben we te maken met een complex doel. Mevrouw Veen zal zich dan ook de vraag moeten stellen wat ze allemaal moet kunnen om 1 uur per dag te kunnen studeren. Subdoelen: Mevrouw Veen stelt een lijstje op met subdoelen. Op het lijstje staan de zaken die nu heel moeilijk gaan en die ze opnieuw zou moeten kunnen, wil ze opnieuw kunnen studeren. Op het lijstje staat:  1 uur kunnen concentreren  1/2 uur kunnen lezen in een cursus  Zaken kunnen memoriseren Weekdoelen: Mevrouw Veen zou zich graag eerst toeleggen op het kunnen lezen van een cursus. Er is een groot onderscheid in het lezen van een cursus en bijvoorbeeld het lezen van een weekblad. Daar ze heel veel moeite heeft met het lezen is haar eerste weekdoel beperkt. Zij stelt als eerste doel: “Deze week ga ik elke dag de krant doornemen en de titels lezen”. In een latere fase kan zij een volgend stap zetten, zoals: “Deze week ga ik elke dag de krant doornemen en twee kleine artikels lezen. Later ga ik dan aan mijn man vertellen over wat de artikels gingen”. TIPS  Kies je doelen realistisch. Niet haalbare doelen zijn demotiverend en confronteren je vooral met je niet kunnen.  Zorg dat je doelen concreet zijn. Bij concrete doelen kan je goed nagaan of ze behaald zijn of niet.  Kies aanvankelijk bij voorkeur telkens één doel per week. Meerdere doelen per week kunnen de belasting vergroten.  Het niet behalen van een doel is geen mislukking, maar geeft extra informatie. Je hebt misschien net een iets te grote stap willen nemen. Probeer je doel wat aan te passen of bij te sturen.

32

Om te weten wanneer je in dit proces van opbouwen een volgende stap kan zetten hebben we een eenvoudig schema opgesteld, dat je kan helpen om daarin een beslissing te nemen. We gaan je ook vragen de komende sessies om aan de hand van deze figuur telkens voor jezelf na te gaan waar je staat.

Figuur 1: Evaluatieboom van weekdoelen Heb je jouw doelstelling bereikt? continuüm Ja Voel je je er goed bij Ja

neen reden?

-

neen Wat weerhield je? Te zwaar? Gebrekkige discipline Niet leuk, belangrijk Overtuigingen Omstandigheden …

Gewenste niveau?

Ja Nieuw doel

neen Doel verderzetten

Het werken aan je doel(en) is iets dat de komende periode (weken, maanden) gaat verder lopen, misschien, ja hopelijk zelfs, ook na deze therapie... . Misschien wil je in deze fase wel een nieuw contractje afspreken met je partner, familie of vrienden, om je te helpen om het vol te houden. Dit keer zal het contractje meer gericht zijn op het werken aan je doel, het opbouwen en terug verleggen van grenzen. RELAXATIE Het aanleren van de snelle relaxatie Volgende instructies kunnen je helpen bij de snelle relaxatie. 1. Adem diep in en laat langzaam de lucht naar buiten stromen. 2. Zeg tegen jezelf ‘ontspan’ elke keer je uitademt 3. Scan je lichaam op tekenen van spanning en laat zoveel los als mogelijk 4. Blijf gedurende 30 tot 60 seconden in die ontspannen toestand.

33

Zoals gezegd, moet je proberen deze snelle relaxatie frequent toe te passen. Dit kan op termijn toelaten dat je tussentijds wat reserves opbouwt. Het frequent gebruiken van de snelle relaxatie (volgens Öst, best zo’n 15 tot 20 keer per dag) kan op termijn in de plaats komen van langduriger rustperiodes, zodat je geleidelijk aan de rust overdag verder kan afbouwen. OPDACHTEN sessie 6: 1. Houd je weekschema verder bij, rekening houdend met de niveaus. 2. Geef eventueel aan welke wijzigingen je in je schema hebt aangebracht. 3. Zet je werken aan je doelen verder: kies eventueel een nieuwe weekdoelstelling (volgende stap zetten). 4. Relaxatie: probeer de snelle relaxatie meerdere keren per dag toe te passen. Zoek naar terugkerende routines om momenten voor relaxatie te vinden.

34

MODULE II COGNITIEVE VAARDIGHEDEN Sessie 7:

Introductie van het cognitieve model

EDUCATIE Het werken met automatische gedachten: leren in kaart brengen We hebben gezien hoe ons denken, onze gevoelens, ons gedrag en onze lichamelijke reacties (fysiologie) met elkaar verweven zijn. In dit deel van de therapie gaan we leren hoe we onze klachten anders kunnen benaderen via de weg van het denken. Een eerste stap is het leren bewust worden en opsporen van onze automatische gedachten (=AG’s). We hebben gezien dat deze automatische gedachten bijna steeds aanwezig zijn, ook al zijn we er ons niet altijd bewust van. Meestal zijn we ons eerder bewust van een bepaald gevoel, we voelen ons om een of andere reden ‘niet goed’, of juist wel, maar we weten niet wat er allemaal door ons heen is gegaan. De voorbeeldjes en oefeningen in de sessie hebben je misschien al een beter idee gegeven over waar het bij de automatische gedachten om gaat, maar om een zicht te krijgen op onze eigen AG’s is het nodig dat we die een tijdlang gaan observeren. Vertrekpunt bij onze zelfobservatie is steeds ons gevoel, met andere woorden, telkens we in een bepaalde situatie een onaangenaam of vervelend gevoel opmerken, gaan we proberen te observeren wat er met onszelf gebeurt. Het is niet de bedoeling dat we van ’s morgens tot ’s avonds op zoek moeten gaan naar AG’s. Om te weten of een bepaalde situatie de moeite waard is om te observeren, zijn er een paar vragen die je jezelf kan stellen: De sterkte van het gevoel: hoe sterker hoe belangrijker het kan zijn om er eens bij blijven stil te staan. Hoe vaak komt een dergelijke situatie voor? Als je het vaker meemaakt, kan het interessant zijn om het eens nader te observeren. Om een zicht te krijgen op ons eigen denken is echter wel meer nodig dan één of twee observaties. Door een aantal situaties bij jezelf te observeren, kan je je bewust worden van terugkerende gedachten of een bepaalde ‘gedachtestijl’, en dit is nodig wil je belangrijke denkpatronen veranderen. Ter herinnering zetten we nog even enkele kenmerken van AG’s op een rijtje:  Ze zijn meestal kort  Ze komen snel en direct na een gebeurtenis in je op.  Het zijn vaak geen volledige zinnen (enkele kernwoorden, of beelden)  Ze zijn niet goed overdacht  De volgorde is niet logisch  Het lijken ‘reflexen’  Je roept ze niet op, je kan ze niet wegsturen  Op het moment zelf lijken ze redelijk (je stelt ze niet in vraag).  Ze keren vaak terug in gelijkaardige situaties

35

Mensen met dezelfde emotionele problemen hebben vaak hetzelfde soort automatische gedachten De werkelijkheid wordt door automatische gedachten meer vertekend dan door andere vormen van denken. Door die automatische gedachten blijven we soms langer bezig met onze klachten. Ze gaan een steeds groter deel van de ‘aandachts-taart’ innemen.

OEFENING De volgende oefening is gericht op het leren nagaan hoe gevoelens in een bepaalde situatie kunnen ontstaan mede door wat je denkt. Probeer je even te verplaatsen in de volgende situaties en je daarbij voor te stellen dat de volgende gedachten door je heen zouden gaan. Bedenk wel dat er op het vlak van de gevoelens die bij je opkomen geen goede of slechte antwoorden zijn! Het is belangrijk om ze te op te merken zonder erover te oordelen. Voorbeeld 1 Els is aan het strijken aan tafel. Ze voelt zich moe worden en merkt dat haar schouders en rug pijn doen. Gedachte: ‘’t is daar weer. Dat is toch niet mogelijk. Ik ben nog maar vijf minuten bezig. Ik kan niets meer. Ik moet toch minstens de helft van die mand gedaan hebben.’ Gevoel(ens): ____________________________________________________________ Ze werkt verder en voelt na een tijd hoe de spierpijn verergert. Ze krijgt nu ook lichte hoofdpijn. Ze kijkt voortdurend op haar uurwerk en naar de stapel was die nog naast haar ligt Gedachte: ‘Ik ben nog niet eens in de helft. Nu doet mijn hoofd ook al pijn. Ik ben niets meer waard. Hoe moet ik dat blijven volhouden?’ Gevoel(ens): ____________________________________________________________ Uiteindelijk stopt ze na een uur en gaat in de zetel liggen. Ze voelt zich uitgeput. Voorbeeld 2 Marie is met haar man uitgenodigd op het verjaardagsfeestje van een vriendin. Ze heeft er zin in om haar terug te zien. Om 22 uur, ze zijn dan anderhalf uur op het feestje, voelt ze tekenen van vermoeidheid. De muziek klinkt haar te luid, ze kan het gesprek niet goed meer volgen. Gedachte: ‘Ik ben weeral moe zie! Ik ben geen normale mens meer. Ze gaan denken dat ik het niet meer leuk vind. Ik mag dat mijn man toch niet afpakken. Hij wordt al zo dikwijls teleurgesteld. Ik ga niet flauw doen, ik zal nog iets drinken, ’t zal dan wel beter gaan.’ Gevoel(ens): ____________________________________________________________

36

Marie drinkt nog iets en komt weer wat in de sfeer. Uiteindelijk blijft ze tot haar man voorstelt om naar huis te rijden. Gedachte: ‘Ik weet dat ik morgen meer klachten zal hebben, maar nu is het in ieder geval plezant en mijn man vindt het ook leuk.’ Gevoel(ens): ____________________________________________________________ Voorbeeld 3 Jean heeft bij het ontwaken na een woelige nacht wat spierpijn. Hij wordt wakker, en blijft wat liggen. Gedachte: ‘Wat een slechte nacht. Ik ben helemaal niet uitgerust. Ik voel mij nooit eens meer uitgerust. Het wordt weer een ellendige dag, hoe moet ik die in godsnaam doorkomen? Het doet nu al zeer. Ik zal moeten oppassen vandaag. Ik zal die afspraak met mijn zus maar afbellen. Ik kan beter nog wat proberen slapen alvorens er aan te beginnen.’ Gevoel(ens): ____________________________________________________________ Hij valt terug in slaap en staat uiteindelijk twee uur later op. De spierpijn is niet echt verdwenen. Gedachte: ‘Ik moet vlug mijn zus afbellen of het is te laat! Ze zal weer vragen hoe het is en dan moet ik weer vertellen dat het niet gaat. Ik zal zeggen dat ik weg moet, dan moet ik niet te lang babbelen. Maar eerst moet ik koffie hebben.’ Gevoel(ens): ____________________________________________________________ Voorbeeld 4 In de groepstherapie gaat het over het formuleren van doelstellingen. Op de vraag “Welk doel wil je bereiken?” antwoordt Jan: Gedachte: ”Geen idee. Ik zou meer willen kunnen doen dan ik nu doe, maar ik zit al op de limiet. In feite zou ik minder moeten doen, want nu doe ik door totdat de energie op is.” Gevoel(ens): ____________________________________________________________ Als wordt ingegaan op de vraag wat hem hinderde om zijn doel te bereiken antwoordt hij: Gedachte: ‘Ik ben bang dat als ik nu minder begin te doen, dat ik mijn huidig niveau later niet meer zal kunnen bereiken. Ik ben al eens geminderd met werken, en nu zou ik niet meer terug aan dat vorig niveau kunnen geraken. Ik heb al weinig zelfvertrouwen en ik denk dat dat ook nog zou verslechteren met minder te gaan doen. Ik kan mijn situatie beschrijven in één woord: negeren. Gewoon er niet aan denken dat ik iets niet kan, of dat ik iets beter niet zou doen, en het toch doen. Ook mijn gevoelens volledig negeren. Als het ware verder doen op automatische piloot. Daarom is het ook heel moeilijk om voor verandering te zorgen”.

37

Gevoel(ens): ____________________________________________________________ Voorbeeld 5 Cindy is alleen thuis. Haar vriend is naar het werk. Het is namiddag en ze is die dag nog tot niet veel gekomen. Om eens buiten te zijn gaat ze de brievenbus leeg maken. Er zit een brief bij vanuit het ziekenhuis. Ze merkt dat haar hart sneller begint te slaan en krijgt een gevoel van slapte in de benen. Ze gaat snel weer naar binnen Gedachte: “ ‘t zal weer een rekening zijn. Ik ga dat nooit allemaal kunnen betalen. Het is teveel, al die therapieën. Als ze mijn uitkering afpakken dan is het helemaal gedaan. Michael gaat dat ook niet blijven verdragen. Hij zal mij niet meer moeten hebben. Ik zou moeten koken voor hem, maar ik kan nu niet want ik ben veel te ziek. Ik zal nu wat rusten dan kan ik hem straks wat gezelschap houden”. Gevoel(ens): ____________________________________________________________ Ze legt de brief ongeopend op het bureel, waar ze nog andere papieren heeft liggen van de voorbije weken, en gaat wat in een tijdschriftje kijken. Geleidelijk aan hervindt ze haar kalmte.

Tenslotte staat hier nog een lijstje ‘klachtverergerende gedachten’. Kun je bij jezelf nagaan of je er dingen van herkent. Plaats je jezelf meer in de eerste groep, of eerder in de tweede? Bij relatief actieve patiënten 1 Niet-accepterende - eisen stellende gedachten Voorbeelden: Ik wil niet aan mijn klachten toegeven, want als ik dat doe kan ik niets meer. Ik stop niet met activiteiten omdat ik moe ben, want als ik daar eenmaal aan toegeef zal ik steeds minder kunnen. Ik vind mezelf een slappeling als ik nog maar zo weinig kan. Ik moet zelf allerlei activiteiten blijven uitvoeren, want ik kan anderen toch niet alles laten opknappen. Alternatieve gedachten Het heeft geen zin me te blijven verzetten. Het is nu zoals het is. Ik hoef niet alles te kunnen. Ik ben ook maar een mens. Ik kan beter leren mijn activiteiten geleidelijk en systematisch uit te breiden in plaats van af en toe veel te doen en daarna weer bekaf te zijn. 2 Gedachten die zaagtandpatroon in stand houden Ik weet dat als ik vandaag te veel doe, ik morgen weer klachten heb. Maar dan kan ik nu tenminste eens tevreden zijn van mezelf. Ik ga door tot ik het af heb en dan zal ik wel rusten.

38

Alternatieve gedachten Ik kan beter mijn activiteiten verdelen en nu niet te veel doen. Ik stop nu, morgen is er nog een dag en dan doe ik de rest wel. Bij eerder passieve patiënten merk je vaker een ander soort niet helpende gedachten: Activiteitsbelemmerende gedachten Ik kan helemaal niet meer zelf, anderen moeten mij helpen (hulpeloosheid) Als ik me moe voel of als ik pijn heb, moet ik al mijn activiteiten staken, want anders worden mijn klachten alleen maar erger. (vermijding) Tijdens het oefenen: Als ik nog langer loop krijg ik vast klachten. (rampdenken) Zie je wel, ik voel me al meer moe worden, ik ga maar terug. Alternatieve gedachten Het is begrijpelijk dat ik klachten krijg als ik weer actiever word na een periode van bijna niet actief zijn. Mijn lichaam is niet meer gewend aan activiteit. De beste manier om dit te doorbreken, is geleidelijk en systematisch mijn activiteiten weer op te bouwen. Dat zal de eerste tijd wel met klachten gepaard blijven gaan, maar dat is geen reden om de opbouw te staken. Ik houd op met achterom te kijken, en verklaringen te zoeken voor hoe mijn klachten zijn ontstaan. Ik ga nu zelf wat aan mijn klachten doen. Als ik mijn activiteiten geleidelijk opbouw, kan ik mijn lichamelijke mogelijkheden om activiteiten uit te voeren wellicht verder uitbreiden. Tijdens het oefenen: Moe worden mag, moe worden kan geen kwaad.

OPDRACHTEN sessie 7 1

2

Noteer gedurende de komende weken enkele situaties waarbij je je niet goed voelde. Het kunnen situaties zijn waarin je veel last had van je klachten, maar ook situaties met anderen kunnen aanleiding zijn tot een negatief gevoel. Vaak zijn we ons niet meteen bewust van onze automatische gedachten. Daarom is het belangrijk om bij de observatieopdracht te vertrekken van je gevoel. Je beschrijft op je formulier (bijlage 10) De situatie waarin je dat gevoel, of die gevoelens had of kreeg (waar was je, met wie, wat gebeurde er,…). (Gebeurtenis) In een tweede kolom schrijf je zoveel mogelijk gedachten die op dat moment in die situatie door je heen gingen. (Gedachten) In de derde kolom beschrijf je de gevoelens die je op dat moment had. (Gevoelens) In de laatste kolom geef je aan wat je in die situatie deed. (Gedrag) We noemen dit ook wel eens de vier G’s Je bekijkt nog eens de voorbeelden (p 29-31) en probeert voor jezelf nog eens te benoemen welke gevoelens bij je opkomen.

39

Sessie 8:

Uitbreiden van het cognitief model

EDUCATIE Onderzoek leert ons dat als we er in slagen om op een andere manier te denken over onze gezondheid en onze klachten, dat de klachten dan op termijn kunnen verminderen. Ook ben je dan beter beschermd tegen herval, omdat bij terug opduiken van de klachten je niet meteen terug ‘catastrofaal’ begint te denken. Of als dit denken terug opduikt, kan je je er meer bewust van zijn dat het gebeurt. In deze sessie hebben we gezien dat ons denken verschillende niet-helpende elementen kan bevatten.  negatieve Automatische Gedachten (AG’s)  denkfouten  een bepaalde denkstijl, denkproces kan ons als het ware verlammen  negatieve kerngedachten kunnen telkens opnieuw negatieve automatische gedachten doen ‘opborrelen’. We hebben vandaag geoefend met het bevragen van onze automatische gedachten. We zijn dus bezig geweest met hoe we onze niet helpende gedachten kunnen veranderen. We hebben daarbij drie verschillende manieren van benaderen besproken: denk terug aan onze filosoof Socrates, de manier van de wijze uit het oosten en de actieve probleemoplosser. Wat het uitdagen van je gedachten betreft zijn er drie eenvoudige vragen die kunnen je helpen om uit te maken of een bepaalde gedachte nog steeds een zinnige functie voor jou vervult: Bruikbaarheid van gedachten 1 Maakt deze gedachte of overtuiging dat ik me beter ga voelen? 2 Helpt deze gedachte of overtuiging mij om mijn doelen te bereiken? 3 Helpt deze gedachte of overtuiging me in de omgang met andere mensen? Een gedachte doet je waarschijnlijk geen enkel goed als je deze vragen met neen beantwoordt. Het is daarom belangrijk te onthouden:  Gedachten worden aangeleerd en je kan ze dus ook terug afleren.  Je kunt andere gedachten aanleren. Gedachten veranderen, dat gebeurt voortdurend in je leven.  Gedachten zijn gedachten, geen vaststellingen, geen feiten, het zijn producten van onze geest  Door te oefenen kunnen we ons beter bewust worden van die gedachten en er ook meer van loskomen.

40

Maar het gaat in de cognitieve therapie niet alleen maar over negatief denken: soms maak je ook denkfouten zonder dat je je daar bewust van bent. Mensen denken bij voorbeeld zwartwit of ze baseren hun conclusie op te weinig feiten. Of ze interpreteren dingen terwijl ze net denken dat ze observeren. Lees eens de lijst van denkfouten (bijlage 12) die is opgesteld door Beck, een van de grondleggers van de cognitieve therapie. Zijn er zaken bij die je bekend voorkomen? Schrijf er hier eens een drietal op waar je de komende weken speciaal wilt op letten. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Het is niet de bedoeling dat je bij jezelf vanaf nu gans de tijd gaat nagaan of er geen denkfout uit het lijstje in je denken zit! Wat wel nuttig kan zijn, is dat je bij het bijhouden van je dagboek nadien je automatische gedachten eens naleest om te zien of je bepaalde denkfouten kan herkennen Samengevat Als je last hebt van negatieve gedachten kan je verschillende dingen doen. 1. Je kan zoals we vandaag geoefend hebben, je gedachten noteren en nadenken over hoe je anders zou kunnen denken. Bedenk dat alleen al de vraag stellen ‘Hoe zou ik anders kunnen denken?’ al een hele stap vooruit is. 2. Je kan ook de gedachten laten bestaan. Denk aan onze oefening van ‘het loslaten’. Je wordt als het ware toeschouwer van je gedachten, zonder dat je er iets mee moet doen. Ook dit loslaten moet je oefenen en gaat zeker in het begin niet vanzelf. 3. Tenslotte kan je bij negatieve gedachten ook soms botsen op een probleem dat je kan aanpakken op één of meer manieren. Dan is in actie komen en proberen het probleem op te lossen misschien een betere strategie dan je gedachten proberen veranderen of gedachten loslaten. Probeer bij jezelf na te gaan op welke manier je bepaalde automatische gedachten best benadert:  Ga je je gedachte zelf te lijf met de filosofische methode?  Kan je beter wat meer afstand nemen van de gedachte?  Bevat de gedachte één of ander probleem dat je best actief aanpakt? Sommige mensen hebben in de loop van de tijd een negatieve gedachtestijl ontwikkeld. Je zou kunnen spreken van een ‘slechte gewoonte’ zoals, bij voorbeeld, meer en langdurig piekeren. In dit geval kan het minder aangewezen zijn om op de gedachten in te gaan. Je kan dan beter de gedachteketting onderbreken door iets te doen wat je aandacht opslorpt. Misschien heb je vroeger al gemerkt dat je je gedachten kon stoppen als je heel geconcentreerd met iets bezig was. Het kan nuttig zijn om op voorhand al zo’n plannetje klaar te hebben. Volgende keer gaan we daar uitgebreider op in. 41

Maak nu alvast hieronder eens een lijstje van dingen die je zou kunnen doen als je begint te piekeren. Volgende sessie gaan we daar verder op in. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

OPDRACHTEN sessie 8 1. Je zet je observaties van de vorige sessie verder (situaties waarin je met negatieve gevoelens werd geconfronteerd). Het noteren doe je nu aan de hand van het schema in bijlage 11 (‘Het bevragen van onze automatische gedachten’). Je kan ook experimenteren met de andere manieren om de negatieve gedachten te hanteren (leren loslaten, probleemoplossende methode,…). 2. Je probeert alert te worden voor ‘denkfouten’ die meermaals opduiken in je denken. Je kan dat doen door ze op te sporen in je nota’s, maar ook door een alertheid te ontwikkelen voor bepaalde signalen (bij voorbeeld: gaat er een lichtje branden als het woordje ‘moeten’ opduikt).

42

Sessie 9:

Onze denkstijlen, hanteren van piekeren en aandachtsmanagement

Het piekeren en rumineren Uit onderzoek is gebleken dat depressie bij mensen met chronisch vermoeidheidssyndroom een instandhoudende factor kan zijn. Let wel: we zeggen niet dat depressie en chronisch vermoeidheidssyndroom gelijkaardige aandoeningen zijn. Integendeel, er zijn, belangrijke verschillen. Evenmin zeggen we dat alle patiënten met chronische vermoeidheidsklachten perse zullen piekeren. Wat we hebben gedaan met het experimentje in deze sessie, is nagaan of er in je denkstijl een bepaalde vorm van piekeren optreedt, die vaker gezien wordt bij depressieve patiënten. We hebben aangegeven hoe je die kan herkennen en hoe je die kan vervangen door een meer probleemoplossende manier van denken. Suggesties:  Ga bij jezelf eens na hoe je over een bepaalde gebeurtenis of een bepaald probleem nadenkt.  Zijn er momenten dat je meer bij de ‘waarom’ vragen blijft stilstaan?  Bemerk je een verschil met andere situaties waar je meer ingaat op de vraag ‘hoe pak ik het best aan?’ Soms is het piekeren een soort van slechte gewoonte geworden, wat je dan best kan afleren of toch minstens verminderen. Hiervoor geven we volgende TIPS: 

Het is nuttig om het piekeren of rumineren te leren beperken tot een bepaalde tijd en plaats , zodat je bij voorbeeld niet piekert als je probeert te slapen, of als je rust, of piekert als je eet, of piekert als je werkt of piekert als je in gezelschap bent. Daardoor krijg je het idee dat je het piekeren niet meer onder controle hebt. Een manier om daarmee om te gaan is met jezelf een vast moment en plaats af te spreken waar je wilt piekeren. Je kiest dan een plek (verschillend van de plaats waar je rust!!) waar je ongestoord kan piekeren en gaat daar dagelijks 15 tot 30 minuten zitten om niets anders te doen dan te piekeren. Wil je daarbij iets opschrijven, dan kan je dat gerust doen: misschien stuit je op een probleem dat je, al dan niet eenvoudig, kan oplossen.



Merk je dat je overdag toch op een ander moment piekert, probeer dan het volgende: o gebruik het STOP signaal en spreek met jezelf af dat je het piekeren voortzet op het piekermoment o ga weg uit die situatie, ga iets anders doen als dat mogelijk is, liefst iets waar je je gedachten moet bijhouden (bvb. Je doet een elektronische overschrijving, je belt iemand op,…).

43

Aandachtsmanagement Concentratie is het selectief richten van aandacht met als doel een verhoogde oplettendheid op een beperkte hoeveelheid zintuiglijke prikkels. De beste prestaties worden geleverd als men opereert in het hier en nu. Verleden en toekomst doen niet terzake, het heden is beslissend. In deze ideale situatie kan men volledig opgaan in zijn taak of activiteit. Zo is er sprake van een zeer efficiënt gebruik van mentale energie en lichamelijke inspanning. Het reflectieve bewustzijn (verbale zelf-beoordeling) is tijdelijk uitgeschakeld, wat een beleving kan geven waarin ‘het verstand op nul’ staat. Er is sprake van uiterste concentratie. Helaas maken we vaker het omgekeerde mee. Onze concentratie kan worden gehinderd door externe factoren (b.v. iemand spreekt je aan), door lichamelijke sensaties (pijn, spierspanning, misselijkheidsgevoel, sterke vermoeidheid) of door storende gedachten (“ik mag niet vergeten dat ik straks nog moet…”). Bij concentratie-technieken en methodes zoals yoga, za-zen, hypnose leren mensen zich te concentreren door afleidende gedachten of beelden uit het aandachtsveld te bannen en door de aandachtswijdte te beperken tot slechts één enkele taak: observatie, imaginatie of ademhaling. Als we het hebben over aandachtsmanagement, dan bedoelen we zowel je aandacht concentreren op iets als je aandacht afleiden van iets anders. Terug leren je aandacht richten is een rechtstreekse manier om aan je concentratieproblemen te werken. Aandachtafleiding en het richten van de aandacht op bepaalde zaken kan helpend zijn om je klachten als minder hevig of allesoverheersend te ervaren. De technieken zijn bedoeld om anders te leren omgaan met de vermoeidheid en pijnen en niet om ze weg te nemen. Deze technieken vertrekken dus vanuit een aanvaardende houding tegenover je klachten: het is de bedoeling de aandacht te leren richten op de ‘niet-klachtgerichte’ aspecten van het leven. Aandachtsmanagement vereist veel oefening. Eens men de technieken echter onder de knie heeft, kunnen ze het omgaan met de klachten vergemakkelijken. Aandachtsmanagement wordt misschien wel vaker gebruikt dan we wel denken: je zinnen op iets anders zetten of iets doen wat je leuk vindt. De aangeboden technieken zullen niet voor iedereen en niet altijd even effectief blijken. Door de aandacht niet langer te richten op je klachten, kunnen sommige moeilijke episodes echter verlicht worden. Wanneer men intense vermoeidheid of pijn ervaart, is het minder waarschijnlijk dat de technieken zullen werken. Zeer hevige vermoeidheid gaat immers gepaard met verlies van aandachtsconcentratie, zeer hevige pijn neigt ertoe al onze aandacht op te slorpen Aandacht is iets dat we als een natuurlijk hulpmiddel beschouwen, maar nu is het de bedoeling het ook bewust te gaan gebruiken om de klachten beter te hanteren. Je kan de aandacht intern of extern, naar de buitenwereld richten. Wanneer je de aandacht bewust

44

naar alledaagse dingen richt, merk je details op die je anders niet zou opvangen. Vaak wordt onze aandacht opgeëist door concurrerende gedachten of beelden. Wanneer dit gebeurt, is het beter die gedachte rustig te laten varen en je opnieuw te concentreren op de oorspronkelijke gedachte. We deden enkele eenvoudige oefeningen om ons vertrouwd te maken met de idee van het verschuiven van de aandacht. Volgende keer gaan we ons verder bezighouden met aandachtsafleidende technieken. Aandachtsafleiding is waarschijnlijk iets wat vaak wordt gebruikt om de klachten te hanteren. In de volgende sessie proberen we aan te leren hoe afleiding effectiever kan worden toegepast. Huiswerkopdracht: 1 Probeer enkele manieren uit om je piekergedrag over de klachten te controleren. Denk aan de stoptechniek, de vaste piekerplaats, of gedachteafleiding. Probeer eventueel zelf gevonden manieren uit. 2 Het oefenen van interne versus externe aandacht. Doel: onze aandachtscontrole verbeteren Instructies 1 Begin met een korte relaxatie (zie bijlage 13) 2 Sluit je ogen 3 Richt je aandacht op de geluiden in de kamer – probeer er zoveel 4 mogelijk te identificeren. (doe dit 1 à 2 min) 5 Richt je aandacht op het ademen langs je neus, beschrijf de gevoelens 6 aan jezelf (1 à 2 min). 7 Wissel 3 keer af tussen de geluiden in de kamer en je adem door de 8 neus. 9 Open je ogen. 10 Richt je aandacht op een object in de kamer (een klok, een schilderij, 11 een meubelstuk of versiering) en bekijk het in detail zodat je het goed 12 kan beschrijven. 13 Beëindig de oefening Frequentie van het oefenen: 2 à 3 keer/dag

45

Sessie 10:

Aandachtsmanagement en Mindfulness

Psycho-educatie: Aandachtsafleidende technieken Er zijn drie verschillende gebieden die kunnen dienen als focale aandachtspunten: extern, mentaal en somatisch. De aandacht bewust beïnvloeden is een vaardigheid. We denken er vaak niet aan hoe en waarom we aandacht schenken aan bepaalde zaken of we zijn er ons zelfs niet bewust van, maar in dit onderdeel van de therapie willen we een soort ‘mentale fitheid’ trachten te bekomen om onze aandacht beter te kunnen richten en om beter te kunnen omgaan met de vermoeidheids- en pijnklachten. Onze aandacht is beperkt in capaciteit, dus wanneer bijvoorbeeld onze aandacht grotendeels tijdelijk uitgaat naar een hobby, kan er weinig aandacht geschonken worden aan de vermoeidheid of de pijn en verdwijnen die soms op de achtergrond. Wanneer de vermoeidheidsklachten of pijn onze aandacht vervolgens onderbreekt, moet de aandacht terug naar de taak gebracht worden en dat vereist controlevaardigheden. In het dagelijkse leven schenken we niet veel aandacht aan details. Deze sessie heeft tot doel onze aandacht en concentratie te trainen zodat we wel degelijk aandacht kunnen schenken aan die aspecten. In het alledaagse leven kan die aandachtsoefening ook getraind worden tijdens routine-activiteiten die (bijna) dagelijks uitgevoerd worden: douchen, tanden poetsen, aankleden, eten, wandelen, … . In tegenstelling tot andere aspecten eisen klachten zoals vermoeidheid en pijn veel sneller onze aandacht op. Een belangrijk effect bij chronische klachten is het feit dat mensen reeds op voorhand bezorgd zijn over de vermoeidheid en de pijn die nog komen zal. De bedoeling van de aandachtsmanagementtechnieken is grenzen te stellen rond onze klachten. Zo kan de verhouding niet-klacht aspecten versus klacht aspecten beter worden. We moeten als het ware de invloed die de vermoeidheid en/of pijn heeft op onze levenskwaliteit trachten in te perken. Dat wil echter niet zeggen dat we het bestaan van de vermoeidheid of eventuele pijn mogen ontkennen. Bij de oefeningen die je doet om je aandachtsconcentratie te verhogen begin je best telkens de oefening met een korte relaxatie (zie bijlage 13) Mindfulness 3 Mindfulness betekent letterlijk ‘gewaarzijn’. Het is aandacht brengen in het hier en nu, zonder te oordelen over wat er zich aan je toont. De macht van het denken. Doordat de aandacht bijna continu is opgenomen door een wereld van gedachten, leven we meestal in het verleden en de toekomst. We worden meegenomen door een wirwar van 3

Volgende onderdeel is gebaseerd op de cursus: MBCT gegeven door Dr. David Dewulf.

46

gedachten, we plannen, maken ons zorgen, herbeleven gesprekken en frustraties of voeren gesprekken die in de toekomst nog dienen te gebeuren. Duizenden gedachten duiken op, de ene na de andere. We hebben heel veel ideeën over hoe we ons zouden moeten voelen, hoe een situatie zou moeten zijn, en hoe we dit kunnen bereiken. Maar de realiteit komt hier meestal niet mee overeen. ‘Ik voel me niet zoals ik me wil voelen, ik heb pijn, ik ben vermoeid, ik heb te weinig energie. ’ Frustratie gegarandeerd! Die frustraties willen we niet ervaren, we willen daar zo snel mogelijk vanaf. Wat we dan doen is erover beginnen nadenken, we proberen de controle te behouden door te denken over onze problemen, door te anticiperen op toekomstige problemen en wat we daar allemaal mee kunnen doen. Probleem is echter dat dit denken nooit stopt. Als we op een zeker moment willen genieten en ontspannen, lukt dit nauwelijks. De gedachten blijven doormalen, de zorgen blijven zich aandienen. Veel van dit denken is gericht op dingen die nooit zullen gebeuren, of op dingen die we niet kunnen veranderen. Twee monniken bij de rivier Twee monniken die op reis waren kwamen bij een rivier aan, waar ze een vrouw ontmoetten. Omdat de vrouw bang was voor de stroming in de rivier vroeg ze of de monniken haar naar de overkant wilden dragen. Een van de monniken aarzelde, maar de andere zette haar op zijn schouders, stak het water over en zette haar neer op de oever aan de overkant van de rivier. De vrouw bedankte hen en vertrok. Terwijl de monniken hun reis vervolgden, was de ene monnik in zichzelf gekeerd en aan het broeden. Niet meer in staat om het zwijgen te bewaren zei hij wat hem dwars zat. "Broeder, onze spirituele training leert ons elk contact met vrouwen te mijden, maar jij pakte haar op je schouders en droeg haar!" "Broeder", antwoordde de andere monnik, "Ik heb haar neergezet aan de overkant, terwijl jij haar nog steeds bij je draagt."

Uiteindelijk kunnen onze gedachten zo’n overmacht krijgen dat ze ons meenemen in een neerslachtige stemming, een depressie of overweldigende angst. Nochtans kunnen we de opbouw van stress en de gedachtedraaikolk onderbreken. Dat kunnen we ondermeer doen door te focussen op de adem. Aandacht geven aan de adem geeft ons de kans om onze oneindige gedachtewereld even te laten voor wat ze is en contact te maken met de rust en de eenvoud van ‘alleen dit moment’. De adem is altijd beschikbaar, in het hier en nu. Tijden de ademfocus leren we onze aandacht te stabiliseren, de adem te voelen zoals die zich toont van moment tot moment. We observeren en laten oordelen over hoe de adem zou moeten zijn (sneller, dieper, trager, regelmatiger) los, en laten de adem zichzelf ademen.

47

Tijdens de ademfocus zullen er gedachten komen, of je dit nu wil of niet. Je hoeft dit niet te beoordelen, dit hoort erbij. Door regelmatig de ademfocus te beoefenen leer je ze herkennen en los te laten. Zodoende hebben ze ons minder in hun greep. Mindful omgaan met gedachten We kunnen enerzijds kijken naar de specifieke inhoud van gedachten (zoals in de vorige hoofdstukken), anderzijds is het ook belangrijk om naar het proces van denken te kijken. Meestal zijn we geobsedeerd door de inhoud van gedachten: ‘dit moet, dit mag niet,...’. We kunnen daar echter uitstappen, en vriendelijke aandacht geven aan de ervaring van het denken. Door ons steeds opnieuw bewust te worden van onze gedachten (en eventueel beelden die door ons hoofd spoken), en door ze los te laten terwijl we onze aandacht terugbrengen naar onze adem en naar dit moment, wordt het mogelijk om ze van op een afstand en vanuit een ander perspectief te bekijken. Dit laat ons toe in te zien dat er nog andere manieren zijn om over een specifieke situatie na te denken. Het belangrijkste is echter, dat we ons uiteindelijk misschien zullen realiseren, vanuit een diep, doorvoeld 'weten', dat alle gedachten alleen maar mentale gebeurtenissen zijn (ook, en eigenlijk zeker, die gedachten die zeggen dat ze dat niet zijn), dat gedachten écht geen feiten zijn, en dat wij niet samenvallen met onze gedachten. Manieren om je gedachten anders te zien 1.

Ze gewoon zien komen en gaan, zonder het gevoel te hebben dat je ze moet volgen. Kijk ernaar met een zachte nieuwsgierigheid en interesse. Zie ze bijvoorbeeld voorbijdrijven als wolken aan een open hemel, of zie ze voorbijstappen als soldaatjes. Ze opschrijven. Zo zie je ze als minder emotioneel en minder overweldigend. Ook kan de kleine pauze tussen het hebben van de gedachte, en het opschrijven ervan, je een moment geven om na te denken over de betekenis van die gedachte. Jezelf afvragen: 'Kwam deze gedachte zomaar automatisch bij me op? Komt het overeen met de feiten van deze situatie, hier en nu? Kan ik iets ervan in vraag stellen? Hoe zou ik er op een ander moment, toen ik me anders voelde, over gedacht hebben? Zijn er alternatieven?

2.

3.

Huiswerkopdrachten 1. Aandacht richten op een aandachtspunt De komende weken ga je trachten je waarneming en concentratie te verrijken door je aandacht te richten op objecten of geluiden (extern) of op bepaalde lichaamsgewaarwordingen (somatisch). Je doet dit meermaals per dag om zo voldoende te oefenen. Je noteert je bevindingen op de voorziene bladen (zie bijlage 14: ‘Dagboek focale aandachtspunten’). Oefenen kan je op een extern (beelden, geluiden) of somatisch aandachtspunt Je oefent door je aandacht te richten op zaken uit je omgeving: •

Objecten in huis: je bekijkt een bloem, een beeldje, een vaas, een schilderij 48

•

Objecten buitenshuis: je let op een boom, een bepaalde gevel, een wolk.

Je kan letten op de individuele objecten of eventueel vorm, kleur of textuur vergelijken. Ook kan je letten op geuren, of hoe dingen gemaakt zijn. Je let op verschillende geluiden in de omgeving: je let op hoe vaak je ze hoort, waar ze vandaan komen, van op welke afstand, … . Je kan ook ervoor kiezen om bepaalde relaxerende repetitieve geluiden te beluisteren (kletterende regen, golven van de zee, geluiden in een bos,…) via CD bijvoorbeeld. Welke externe aandachtspunten kan jij verder nog bedenken om mee te oefenen? (vul aan)________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Somatisch aandachtspunt: je probeert je aandacht te richten op andere lichaamsgewaarwordingen dan je klachten. - je concentreert je op de ademhaling: let op de sensaties van de adem die in en uit stroomt. Fris bij het inademen, warmer bij uitademing. Let op de vloeiendheid van de ademhaling. - Je concentreert je op andere plaatsen van je lichaam: let op de warmte en het comfort in bepaalde lichaamsdelen, ga in één gebied en probeer aanwezig te zijn vanuit dat punt (‘denk’ vanuit dat punt) Welke lichamelijke focale aandachtspunten kan jij verder nog bedenken om mee te oefenen? (vul aan) ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

2. Focale aandachtspunten in het dagelijks leven Je bewust concentreren op de activiteit terwijl je ze uitvoert. (zie bijlage 15: Dagboek focale aandacht in het dagelijks leven’). Je kan ook je aandachtsconcentratie proberen verhogen door meer bewust bepaalde dagelijkse activiteiten te beleven. Voor deze oefening kies je één of meer routine-activiteiten uit waarbij je je zintuiglijke beleving probeert aan te scherpen.

3. Ademfocus (probeer regelmatig de ademfocus in te oefenen) Als je last hebt van hyperventilatie kan deze oefening moeilijk zijn. Je kan ervoor kiezen om deze oefening niet te doen, of eerder aandacht te geven aan het zitten (bv. contact met de stoel, contact van de handen met de benen,...) of aan bepaalde lichamelijke gewaarwordingen. Eventueel kan je drie tellen inademen en vijf tellen uitademen (bij draaierig worden, ijl in hoofd).

49

Sluit je ogen sluiten en ga zitten in een houding die gemakkelijk is, en ook een zekere waardigheid en waakzaamheid belichaamt. Breng de aandacht naar het zitten zelf. Het contact voelen van je zitvlak, en eventueel je rug, met de stoel. Het contact van je voeten, met de grond. Niet alleen zitten, maar weten dat je zit, hier in dit moment. Zodra je de aandacht afstemt op je lichaam, merk je waarschijnlijk ook de beweging van de ademhaling op. Zie of het mogelijk is de volgende inademing te volgen tot diep in je buik, en observeer daar de gewaarwordingen. Eventueel kan je de hand op je onderbuik leggen. Je volledige aandacht geven aan het rijzen, en dalen van de buik, tijdens het in-, en uitademen. Daarbij de ademhaling gewoon haar gang laten gaan, en deze op geen enkele manier controleren. Gewoon toelaten dat de adem zichzelf ademt. Je hoeft niets te bereiken, niets bijzonder te doen. Gewoon toelaten dat je ervaring, je ervaring is. Waarschijnlijk heb je al opgemerkt dat je vaak afdwaalt in gedachten, plannen, zorgen, dromen, of geluiden. Dat is allemaal OK. Dit is wat onze geest nu eenmaal doet. Je kunt dit vriendelijk benoemen : O, ja, denken, O, ja, horen. En dan zonder oordeel, en vastberaden, de aandacht terugbrengen naar het voelen van de adem, ter hoogte van de buik. Hoe vaak je ook merkt dat je aandacht afdwaalt, jezelf iedere keer feliciteren, dat je terug in contact bent met je ervaring van dit moment. Je geest zal afgeleid worden, wel duizend keer in één meditatie. De geest is dit gewoon. Het doel van meditatie is niet zozeer zonder gedachten te zijn. Maar wel gewaar te worden, als er gedachten, of andere afleidingen komen, en bereid te zijn de aandacht terug te brengen naar de buik. Steeds opnieuw, vriendelijk herbeginnen. Gewoon met zachtheid de aandacht op de bewegingen van de buik houden, van moment tot moment, adem, per adem. Zonder oordeel, zonder te vergelijken met de vorige adem. Zonder te anticiperen. Gewoon open voor elk nieuw moment. En zie of je nu het veld van je aandacht verder kan laten uitbreiden naar je flanken, en je hele buik voelen. De fysieke gewaarwordingen in je buik, tijdens het inademen, en uitademen. Nu je aandacht inzoomen in je onderrug, en onderzoek wat je hier ervaart. En misschien voelen, hoe ook je onderrug heel zachtjes meebeweegt, met het in en uitademen. En nu zowel je buik, als je onderrug, in het veld van je aandacht omvatten. Met alle gewaarwordingen zoals ze veranderen, van moment, tot moment. En deze met een zekere nieuwsgierigheid exploreren. En je gewaarzijn brengen naar je borst, en deze regio van je lichaam observeren, voelen wat er hier is, en hoe ook deze regio beweegt, op het ritme van de adem. Zonder oordeel, observeren in stilte. En openen, en verzachten, voor wat je voelt. Nu het veld van je gewaarzijn laten uitbreiden naar de bovenrug, en ook hier exploreren, en ademen met wat je voelt. Als je merkt dat je aandacht meegenomen wordt door gedachten, vastberaden je aandacht terugbrengen.

50

Je aandacht brengen naar de schouders en waarnemen hoe de schouders meebewegen tijdens het ademproces. Zie of je nu het veld van je gewaarzijn kan laten uitbreiden, zodat het je hele romp omvat, de buik ... de onderrug ... de borst ... de bovenrug ... en de schouders. En de beweging van de adem waarnemen, in deze hele regio. En het veld van je aandacht nog verder laten uitbreiden, zodat het ook je armen omvat ... en je benen... en je hoofd ...je lichaam als geheel staat nu op de voorgrond in het veld van je gewaarzijn. Je lichaam dat hier zit, en ademt. Als je merkt dat je aandacht meegenomen wordt door geluiden, herinneringen, plannen, reacties op wat je voelt, of andere gedachten, terugkomen naar het gevoel van je lichaam als geheel. En je centeren in je lichaam. Ook inzoomen op de contouren van je lichaam. En misschien de beweging van de ademhaling voelen, van je hoofd, tot aan je tenen . En nu het veld van je aandacht terug vernauwen en gewaar zijn van het veranderende patroon van gewaarwordingn in je buik. En je intentie vernieuwen, om in deze laatste momenten er je aandacht nog even volledig bij te houden. En dan terug je ogen openen.

51

Sessie 11:

Overtuigingen over ziekte en gezondheid en positieve psychologie

Psycho-educatie: over overtuigingen, hoe die tot stand komen, en ziekteovertuigingen In deze sessie hebben we het gehad over kerngedachten, overtuigingen over onszelf, onze gezondheid, de anderen die soms gekoppeld zijn aan een negatief gevoel. Geconditioneerd noemen psychologen dat. Kenmerkend voor deze overtuigingen is dat ze langdurig kunnen aanwezig blijven en moeilijk te veranderen zijn. Hoe komen kerngedachten tot stand? Vaak gaat het om overtuigingen van anderen die op je worden ‘afgevuurd’ op momenten dat je kwetsbaar, beïnvloedbaar of geëmotioneerd bent. Ze werken dan als het ware als inprentingen die je verder in je leven meeneemt en die je meestal blijft ‘voeden’ vanuit je verdere ervaringen. Dat ‘voeden’ gebeurt doordat je de dingen selectief gaat waarnemen: ervaringen die passen bij de overtuiging dringen beter door, blijven langer hangen, dan ervaringen die tegen de overtuiging ingaan. Sta maar eens even stil bij wat men al tegen jou heeft gezegd sinds je je vermoeidheidsklachten hebt ontwikkeld. Welke opmerkingen zijn ‘blijven plakken’? Wie zei dat tegen jou, in welke omstandigheden.? Heeft dat invloed gehad op het beeld dat je van jezelf hebt? Zo ja, hoe? Paste het bij het beeld dat je van jezelf had in het verleden? Om je op weg te helpen staan hieronder twee voorbeeldjes van hoe mensen soms reageren en wat het met je kan doen. Herinner je je dergelijke incidenten, waarbij iemand anders iets zei of deed dat veel invloed had op jou, dan kan je die hierna aanvullen. Opmerking

Vooronderstelling:

Automatische Gevoel: Gedachte: ‘Je mag je niet laten je laat je gaan; hij/zij ik stel het me verdriet, kwaadheid gaan!’ heeft geen karakter misschien allemaal voor. Ik overdrijf misschien. ‘Ik ben ook soms moe’ Het is normaal. Zo erg Hij weet niet waar het Kwaadheid, isolement kan het niet zijn. over gaat. Hij begrijpt mij niet.

52

Soms kunnen dergelijke opmerkingen terug oude gevoelens oproepen die je al heel lang met je meedraagt. Bij voorbeeld kan je van ouders geleerd hebben dat stilzitten ‘slecht’ is (“Zit je daar nu weer niets te doen. Je wordt nog een echte luiaard.”) of dat je voortdurend over je grenzen moet gaan (“Doe nog maar wat verder. Je broer (zus, neef, nichtje, vriendje,…) kon dat veel langer volhouden. Ge gaat toch niet flauw doen hé?”). Ook die oude gedachten of overtuigingen kan je leren loslaten, al gaat dat soms wat moeilijker. Het is in ieder geval goed dat we ons er meer bewust van worden. Een belangrijke groep van overtuigingen zijn overtuigingen over onze gezondheidstoestand of ziekte. Als mens proberen we altijd om betekenis te verlenen aan de dingen die ons overkomen. Zo ook met de klachten en symptomen waarmee we geconfronteerd worden. Zo vormen we overtuigingen over onze ziekte, mede door wat we meemaken, wat we horen van anderen, leren uit ervaringen, enz. Eens we zo’n overtuiging hebben gaat die ook een rol spelen in ons handelen. We leren bij voorbeeld dat we niet teveel inspanningen mogen doen om ‘geen verdere schade’ aan te richten. We staan vandaag eens stil bij die zogenaamde ziekteovertuigingen. - Wat vinden jullie van het label CVS? - Hoe kijk je nu naar de oorzaak? Zijn daar veranderingen opgetreden sedert het begin van de therapie? - Hoe zit het met je overtuiging over hoe lang de aandoening kan duren? - Kijk je nu anders naar de gevolgen van de aandoening? - Heb je wat bijgeleerd rond de geneesbaarheid en/of controleerbaarheid van de aandoening. In hoeverre vind je dat je daar zelf een rol kan in spelen? We hebben tenslotte ook geoefend in het ‘herkaderen’ van negatieve overtuigingen over onszelf en onze ziekteovertuigingen. Schrijf hieronder in de linkerkolom 5 overtuigingen over je aandoening die je beperken en probeer in de rechterkolom dit te herkaderen naar een minder invaliderende betekenis. Niet helpend

Herkaderen naar helpend

Ik kan er niets aan verhelpen.

Als ik … doe, dan gaat het beter.

De dokter weet het ook niet meer.

Er is op dit moment geen medisch antwoord. Ik kan best zelf leren nagaan wat ik kan doen voor mijn herstel.

53

Aanvulling: De Positieve Psychologie Er is binnen de psychologie een richting die zich verdiept in de wetenschap van wat mensen tevreden maakt en gelukkig: de Positieve Psychologie. Wetenschappers hebben ontdekt dat gezond en tevreden leven, anders is dan leven zonder ziekte. Dus als je je levenskwaliteit wil verhogen, moet je niet enkel naar de vermoeidheid kijken maar tegelijk naar al dié dingen die tevredenheid en geluk bevorderen. Dus kijken naar wat wél lukt, met en ondanks de vermoeidheid. Geluk wordt voor 50% bepaald door erfelijke factoren: de ene persoon kan dus méér geluk ervaren dan de andere. Levensomstandigheden (geld, reizen, huwen, …) bepalen maar een klein deel van onze geluksbeleving, ze zouden verantwoordelijk zijn voor zo’n 10%. Maar voor ongeveer 40% wordt het welbevinden bepaald door wat je doet, je gedrag. Mensen die ernstige beperkingen ervaren, kunnen toch een behoorlijk niveau van welbevinden bereiken. Welk gedrag heeft dan een positieve invloed op welbevinden? Vanuit de positieve psychologie geeft men volgende adviezen. 1. Kijk met tevredenheid en dankbaarheid naar dingen die gebeuren in je leven. Dit leidt tot een meer optimistisch gevoel, dat een leven met voldoende kwaliteit haalbaar is. 2. Blijf investeren in sociale relaties: vrienden, buren, familie, collega’s, … . Sociale isolatie is een ernstige herstelbelemmerende factor. 3. Blijf zoeken naar manieren om nog beter met tegenspoed of ziekte om te gaan. Manieren die je vertrouwen vergroten dat je leven méér is dan je moeheid. 4. Leef in het nu: aanvaard dat het leven hier en nu is wat het is, en dat daarin de mogelijkheden liggen om verandering te creëren. Je hoeft niet te berusten, enkel aanvaarden dat het nù zo is. 5. Werk met doelen: haalbaar en realistisch, kleine stappen. Zorg dat er telkens kleine vooruitzichten zijn op iets wat je graag wil. 6. Draag zorg voor je lichaam en ziel: wat is goede zelfzorg voor jou? En hoe kan je dit integreren in je dagelijkse routine? 3 vragen die je hierbij kunnen helpen ( dr. Luc Isebaert) 1. Wat heb ik vandaag gedaan waardoor ik met mezelf tevreden ben?

54

2. Wat heeft iemand anders gedaan wat mij tevreden stemde. Heb ik zò gereageerd dat de kansen zijn toegenomen dat die persoon nog eens zoiets doet? 3. Wat is er verder nog gebeurd waarover ik tevreden ben en hoe heb ik dat benut?

OPDRACHT: voorlaatste sessie Maak een evaluatie van jezelf ter voorbereiding van de laatste sessie. Met betrekking tot jezelf  Wat heb je geleerd?  Wat is er veranderd in de hantering van je klachten?  Wat blijft er moeilijk?  Hoe reageert je omgeving op eventuele veranderingen? Met betrekking tot het programma  Activiteitenschema: houd opnieuw 1 week bij en vergelijk met het begin.  Rode draad: registreer je oefenen nu en vergelijk met het begin.  Doelen: kijk naar je lijstje van voor de therapie en maak de balans. Welke doelen heb je bereikt? Waar sta je met de andere doelen? Zijn er nieuwe doelen bij gekomen?  Denken: is er verandering in het omgaan met je automatische gedachten?  Denken: is er verandering in je ziekteopvatting?  Aandachtsmanagement: lukt het je beter om je aandacht af te leiden van de klachten?  Aandachtsmanagement: lukt het je beter om je aandacht te richten (extern, adem)?  Relaxatie: gebruik je het? Op welke manier? Wat levert het je op?

55

AANVULLING: SESSIE SOCIALE VAARDIGHEDEN: (VOORZIENE TIJD 2 SESSIES) Wij bekijken ook het sociale aspect van de aandoening in een aparte korte module. Om dit aan te pakken gaan we met jullie oefenen rond leren omgaan met kritiek en leren weigeren. Omgaan met kritiek Als je chronische klachten hebt en je praat erover met anderen, of soms zelfs ongevraagd, wordt je vaak geconfronteerd met allerlei goed bedoelde adviezen. Zeker als het gaat over vermoeidheidsklachten, want iedereen voelt zich expert over vermoeidheid, we kennen het zogezegd allemaal (“ik ben ook wel eens/vaak/dikwijls moe”). Voorbeelden van “advies”. “Je mag er niet aan toegeven!” Mensen die dit soort opmerkingen maken vertrekken van de idee dat je alles met wilskracht kan overwinnen. Probleem is juist dat heel wat patiënten met CVS die houding in het verleden teveel hebben aangenomen. Doordat ze té lang zijn doorgegaan op wilskracht ervaren ze nu een hele resem klachten. of “Je moet meer luisteren naar je lichaam” In het algemeen is het een goed idee om de signalen van je lichaam niet te negeren, alhoewel een atleet die een inspanning doet soms ook pijn, uitputting e.d. kan ervaren, zonder dat dit zijn lichaam schaadt. Probleem is echter dat je dit advies juist krijgt op een moment dat het lichaam zodanig verstoord is, dat het onbetrouwbaar wordt in zijn signalen. Eens je geconfronteerd wordt met de problemen die samengaan met CVS is dit advies dus niet meer van toepassing. Op dat moment is het nodig dat je je lichaam terug laat herstellen door het aanhouden van een regelmatige afwisseling van activiteiten en rust. Een volgende stap is het je geleidelijk aan terug blootstellen aan meer activiteiten en minder rust en dit zoveel mogelijk los van de lichaamssignalen. Leren weigeren Het leren weigeren is een belangrijke vaardigheid om ook in relatie met anderen te kunnen begrenzen. Als men je iets vraagt moet jij kunnen beslissen of je daar al dan niet op ingaat. Een belangrijke overweging is of het ingaan op de vraag past in jouw activiteitenschema of jouw prioriteiten. We onderzoeken in deze sessie om welke redenen je soms ingaat op een vraag, ook al wil je dat eigenlijk niet. We bespreken wat de negatieve consequenties kunnen zijn van het gebrek aan vaardigheden om neen te zeggen. In deze sessies oefenen we met voorbeelden uit je eigen leefwereld, dus is het belangrijk om voorbeelden mee te brengen waarin je werd geconfronteerd met kritiek, of waarin je problemen had om iets te weigeren.

56

Sessie 12:

Afsluiting evaluatie therapie en hoe verder?

PSYCHO-EDUCATIE Hoe verder? Tijdens het programma heb je een aantal technieken, tips en vaardigheden geleerd die je toelieten om anders om te gaan met je klachten. Bij het afsluiten van deze reeks hebben de meesten van jullie al een belangrijk stuk op weg naar herstel afgelegd. Toch evolueert niet iedereen even snel, en dat is ook niet wenselijk, gezien we geleerd hebben dat je eigen tempo respecteren een voorwaarde is voor herstel. Voor wie nog een belangrijk stuk te gaan heeft willen we benadrukken dat voor de meeste mensen de verbetering doorgaat nadat de behandeling is afgelopen. Het is duidelijk dat het doel van deze cognitieve gedragstherapie is dat je je eigen behandelaar wordt. In de periode die voor je ligt is het nodig dat je je blijft richten op het instandhouden van je regelmaat en op het verder uitbreiden van je doelen. Om je doelstellingen vol te houden is het belangrijk dat deze activiteiten deel gaan uitmaken van je normale dagelijks leven. Misschien voer je sommige activiteiten die in het begin behoorden tot je doelen reeds automatisch uit. Zo sta je misschien op een vast uur op en ga je op een vast uur naar bed, heb je een routine ontwikkeld in één of andere vorm van lichaamsbeweging (wandelen, fietsen), enz. . Het is nu zaak ervoor te zorgen dat deze nieuwe gewoonten een deel van je dagelijks leven blijven. Dit kan je beter wapenen tegen een eventuele terugval. Voor mensen die nog met bepaalde problemen te kampen hebben, raden we aan om deze aan te pakken op dezelfde manier zoals we dat tijdens de groep deden. Het beste is om systematisch bij te houden welke doelen je nog wilt realiseren. Tijdens het uitvoeren moet je de principes van geleidelijkheid en respecteren van grenzen blijven bewaken. Om de verbeteringen in je leven een blijvende plaats te geven moet je soms ook nieuwe veranderingen aanbrengen. Zo kan het zijn dat je zaken die je voordien afzonderlijk oefende, zoals een bepaalde afstand wandelen, contacten nemen met mensen, taken die concentratie vergen, combineert in een nieuwe (meeromvattende) taak zoals vrijwilligerswerk, deeltijdse werkhervatting of een of andere actieve hobby. Het terug opnemen van zaken die je lang geleden hebt opgegeven kan soms met de nodige onzekerheid gepaard gaan. “Zal ik nog in staat zijn om te werken?”, ”Zullen die of die vrienden nog in mij geïnteresseerd zijn?”,”Kan ik die verantwoordelijkheid nog wel aan?”, zijn vragen die door uw hoofd kunnen schieten. Deze onzekerheid hoeft niet te betekenen dat je die taken niet aankan. Ook hier blijven de principes waarmee je jouw revalidatie hebt opgebouwd van belang: lijkt iets je nog te moeilijk, verdeel het dan in kleine, haalbare stapjes. Wordt je geplaagd door niet helpende gedachten, probeer die dan kritisch te onderzoeken en na te gaan hoe je dat best aanpakt.

57

Wees alert voor oude patronen en gewoontes. We hopen dat je in deze therapie nieuwe zaken hebt geleerd. Dat wil niet zeggen dat de oude gewoontes en manieren om met jezelf om te gaan zijn verdwenen. Daarom is het goed om na het stoppen van de therapie af en toe bij jezelf na te gaan of je niet de neiging vertoont om in oude gewoontes te vervallen. Ben je niet geneigd om opnieuw steeds meer van jezelf te eisen, ga je niet opnieuw verlangens en vragen van anderen uit je omgeving zien als dwingende ‘moetens’? Vanuit je leven met CVS heb je geleerd om anders met de dingen om te gaan, probeer deze ervaring een plaats in je leven te geven, zodat je ook in de toekomst anders om blijft gaan met zaken zoals activiteit en rust, het bepalen van prioriteiten, het zorgen voor jezelf. Deale en zijn medewerkers geven volgende TIPS om je CVS-ervaring als leidraad te gebruiken:  Zorg ervoor dat uw nieuwe leefstijl het juiste tempo heeft: doe niet te veel en niet te weinig.  Neem elke dag tijd voor uzelf om precies te doen wat u zelf wilt. Deze activiteit dient iets leuks en ontspannends te zijn, zoals muziek luisteren of een boek lezen.  Werk niet urenlang achtereen door zonder pauze (of het nu gaat om betaald werk, studie, huishouding of opvoeding van kinderen): deel uw werk op in stukjes en neem geregeld pauzes, waarin u iets compleets anders gaat doen.  Houd een regelmatig slaappatroon aan, waarin u op vaste tijden naar bed gaat en opstaat.  Zorg ervoor dat elke dag bestaat uit leuke activiteiten en routineklussen: als uw dag alleen maar bestaat uit saaie of vervelende taken zal je je sneller vermoeid voelen.  Probeer ook in de toekomst lichte lichamelijke oefeningen te doen, zoals fietsen, zwemmen of wandelen. Dat verhoogt je niveau van lichamelijke conditie.  Verminder de werkdruk wanneer die te groot wordt: maak een lijstje met prioriteiten en kies voor datgene wat echt belangrijk is.  Houdt uw verwachtingen in de gaten! Terugval We hebben het aangegeven bij het begin van deze therapie en we herhalen het ook nu: vermits het bij CVS om een chronische aandoening gaat mag je verwachten dat er af en toe een terugval optreedt. Tijdens zo’n periode waarin de klachten (vermoeidheid, pijn) weer opnieuw of sterker de kop op steken is de kans groot dat daarbij ook oude gedragspatronen opduiken (bv. langdurig rusten) of dat je weer overvallen wordt door vroegere niet helpende gedachten (“ik word nooit beter”, “ik ben niets meer waard”) en emoties (neerslachtigheid, boosheid, verzet). Belangrijk om te beseffen is dat deze terugvalperiodes horen bij het herstel en dat net in deze periodes het noodzakelijk is om de geleerde technieken te blijven toepassen en je te blijven richten op wat nog mogelijk is. Naarmate je verder herstelt wordt de kans op terugvallen trouwens kleiner. Het is aangewezen om ook de omgeving van de kans op terugval op de hoogte te stellen, dit om negatieve reacties (“Zie je wel dat je nog niet beter bent!…”) te voorkomen.

58

De beste manier om met terugval om te gaan is erop bedacht zijn. Bepaalde gebeurtenissen verhogen de kans op een terugval: ziekte, ingrijpende gebeurtenissen (scheiding, ziekte van familielid,…) maar ook zaken zoals vakanties e.d. verhogen de vermoeidheid en verminderen de kans op een gestructureerde dagindeling. Ook het stoppen met de in het programma geleerde vaardigheden kan leiden tot hernieuwde klachten. Hieronder geven we een aantal VUISTREGELS bij het omgaan met terugval: 1 Raak niet in paniek. Ren niet onmiddellijk terug naar de huisarts, want dan loop je de kans dat het patroon van nieuwe onderzoeken, afwachten van resultaten, … weer herbegint. 2 Gebruik je terugval door ervan te leren. Je kan nagaan in welke situaties het moeilijker gaat, wat risico’s inhoudt. 3 Trek niet de foute conclusies! Het hebben van een terugval = niet : de behandeling werkt niet = je moet doorgaan met de methodes die tot nu toe hebben gewerkt 4 Volhouden is de boodschap, jezelf herpakken de methode. 5 Risico’s bij een terugval: niet helpende gedachten, selectieve aandacht “Bij een terugval moet ik weer van voren af aan beginnen” “Het is mijn fout!” Jezelf de schuld geven van de terugval (zie het als een op te lossen probleem, niet als een gevecht met jezelf) Vergeten wat je reeds hebt bereikt (de positieve kant van het plaatje verdwijnt uit beeld) Levensstijlverandering Om terugval te voorkomen is het ook belangrijk dat je rekening houdt met jouw zwakke punten. Het kan bij voorbeeld gaan om zaken zoals: Problemen met grenzen stellen Perfectionistisch zijn (het nooit goed genoeg vinden) Schrik hebben om te falen (cfr. het rampdenken) Die verschillen in levensstijl kunnen resulteren in teveel willen doen of juist te weinig ondernemen. Hoe kijk je nu naar jezelf? Het herstellen betekent ook dat je op een bepaald moment stopt met jezelf te benoemen als patiënt. Het woord ‘chronisch vermoeidheidssyndroom’ kan voor jou suggereren dat je er nooit meer vanaf komt. Daarom is het goed om jezelf de vraag te blijven stellen wat er nog moet veranderen om jezelf niet langer als patiënt te beschouwen. Denk aan het verschil tussen een probleem (aandoening, beperking) hebben en iemand (=patiënt) zijn. Ook is het belangrijk hoe je kijkt naar klachten. Iedereen heeft wel eens last van griepachtige verschijnselen of vermoeidheid. Belangrijk is om op dat moment te zien hoe je die klachten gaat benoemen of interpreteren. Zeg je op dat moment ‘Zie je wel, ik heb nog steeds CVS’ of schrijf je het toe aan meer situationele zaken (‘Ik heb wat veel hooi op mijn vork genomen’; ‘Ik ben even geveld door een virus, zoals wel meer mensen uit mijn omgeving.’)

59

Zicht krijgen op resterende problemen: OEFENING Individueel voor ieder groepslid Wat is het moeilijkste probleem dat nu overblijft voor jou? Taak Beschrijf het probleem in concrete termen. Begin met een strategie op te maken om dit probleem op te lossen. Denk aan zaken die je geleerd hebt in vorige sessies (probleem herdefiniëren, bepalen van huidige mogelijkheden en beperkingen, opsplitsen in kleine haalbare stappen, toepassen van ontspanning, opsporen van niet-helpende gedachten, leren probleem van op afstand te bekijken…). Inschakelen van de groep: vraag aan de andere groepsleden om suggesties te doen die kunnen bijdragen aan de oplossing van het probleem.

HOE VERDER? Naar werkhervatting 4 Wanneer je een ziekte- of invaliditeitsuitkering krijgt en je aan werkhervatting begint te denken, kunnen we enkele zaken aanraden:

4



Vrijwilligerswerk: mits toestemming van de medisch adviseur van de mutualiteit kan je voor enkele uren vrijwilligerswerk zoeken (bv. 2u/week), dit ter voorbereiding op werkhervatting. Vrijwilligerswerk kan je vinden via de website www.vrijwilligerswerk.be maar ook via je gemeentebestuur, lokaal dienstencentrum, sociale dienst van OCMW, CAW, enz.



Progressieve werkhervatting: dit houdt concreet in dat je maximum 50% van je basiscontract gaat werken en je daarnaast een stuk uitkering via je mutualiteit krijgt. Progressieve werkhervatting wordt opgestart met het oog op een toekomstige volledige werkhervatting. Je krijgt de kans geleidelijk op te bouwen. Progressieve werkhervatting kan mits toestemming van de medisch adviseur én mits toestemming van je werkgever Heb je geen werkgever meer, dan kan je op zoek gaan naar een nieuwe werkgever die je voor maximum 50% van je laatste basiscontract in dienst neemt. Iemand die bijvoorbeeld aangeworven is bij zijn werkgever in een (wekelijks) 38u-contract, mag maximum 19 u per week werken. Minder dan 19 u is dus ook toegestaan. Meer informatie over dit stelsel kan je krijgen via je mutualiteit.



Wanneer je geen werkgever (meer) hebt of de jobinhoud die je deed niet meer haalbaar is, kun je in je zoektocht naar werk bijgestaan worden door de VDAB en het GTB (meer uitleg volgt).

Met dank aan Lies Vos, sociaal verpleegkundige verbonden aan de dienst psychosomatiek UZ Gent

60

Wanneer je huidige jobinhoud niet meer haalbaar is of wanneer je geen werkgever meer hebt, verwijzen we je naar de volgende instanties: 

VDAB: op de website van de VDAB (Vlaamse Dienst voor Arbeidsbemiddeling en Beroepsopleiding) vind je openstaande vacatures, opleidingen en andere interessante weetjes rond werk(hervatting). Je kan ook langsgaan bij een VDABkantoor, adressen terug te vinden via de website www.vdab.be. Ook kan een Vlaamse ondersteuningspremie (VOP) aangevraagd worden via de VDAB. Deze premie is een tegemoetkoming voor de werkgever omdat hij een persoon in dienst neemt met een beperking. Meer info bij de VDAB.



GTB: GTB staat voor ‘Gespecialiseerde dienst voor trajectbepaling en –begeleiding’. Het lijkt qua werking op de VDAB maar de begeleiding is intensiever en meer op maat van de cliënt. Je kunt bij het GTB terecht als je een beperking hebt (zoals CVS) die het vinden van een job bemoeilijkt. Het GTB biedt begeleiding op maat: joboriëntatie, opleidingen, sollicitatietraining, stage op de werkvloer, begeleiding op de werkvloer (3 à 6 maanden), geschikte werkgever zoeken, arbeidszorg, vrijwilligerswerk indien nodig, … Meer info en contactgegevens vind je terug via de website www.gtb-vlaanderen.be

Verdere medische en/of psychologische opvolging De algemene richtlijn voor een langetermijnopvolging is dat je terugkeert naar je vertrouwde hulpverlener. Meestal zal dat je huisarts zijn. Belangrijk is dat het iemand is die een overzicht bewaart van wat er met jou is gebeurd op medisch, psychologisch en sociaal vlak. Veel mensen hebben bij hun huisarts een globaal medisch dossier, waardoor hij/zij die functie kan vervullen. Blijf je toch nog achter met bijkomende/resterende psychologische vragen, dan kan je terecht bij de bestaande centra (Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg: CGG; Centra voor Algemeen Welzijn: CAW) of in een privé praktijk van psychiater of psycholoog

61

Literatuurlijst Programma’s en handleidingen: Deale A, Chalder T, Wessely S., Keijsers, G. Behandelprotocol Vermoeidheidssyndroom. Therapeutenboek. Boom, Amsterdam, p 1-40.

Chronisch

Deale A, Chalder T, Wessely S., Behandelprotocol Chronisch Vermoeidheidssyndroom. Werkboek. Boom, Amsterdam, p 1-28. Husain, K. and Chalder T., Chronic Fatigue Syndrome. A guide for young people. CFS Unit King’s College Hospital, London Lejuez, C.W. Hopko, D;R., Hopko, S.D. (2001). A Brief Behavioral Activation Treatment for Depression: Treatment Manual. Behavior Modification, 255-286. Morley, Stephen, Biggs, Jonathan, Shapiro, David. (1999). Attention Management in Chronic Pain: a Treatment Manual. A treatment manual for the cognitive-behavioural treatment of chronic pain. NHSE Northern & Yorkshire. Rogiers, R. Anders leren omgaan met je depressieve klachten. Cursus cognitieve gedragstherapeutische technieken in de behandeling van depressie. Niet uitgegeven manual voor patiënten. Kliniek voor angst- en stemmingsstoornissen, UZ Gent. Beschrijving van de individuele therapie in Nijmegen Bleyenberg, G., Bazelmans, E., Prins, J., Chronisch vermoeidheidssyndroom. (2001). Praktijkreeks Gedragstherapie. Bohn Stafleu, Van Loghum, Houten/Diegem. Knoop, H., Bleijenberg G., Het Chronisch Vermoeidheidssyndroom. Behandelprotocol cognitieve gedragstherapie voor CVS. (2010), Bohn Stafleu van Loghum, p 1-152. Over cognitieve therapie: Beck, Judith S. Basisboek Cognitieve Therapie. Over mindfullness Dewulf, David, (2009). Mindfullness. Een pad van vrijheid. Acco. Maex, Edel, (2009). Mindfullness. In de maalstroom van je leven. Lannoo. Over positieve psychologie Lyubomirsky, S. (2007). De maakbaarheid van het geluk. Een wetenschappelijke benadering voor een gelukkig leven. Archipel, Amsterdam. Boeken van patiënten: Smedts, Chantal, Altijd moe. Hoe ik het chronisch vermoeidheidssyndroom overwon. Standaard Uitgeverij.

62

Bijlagen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Observatieformulier 1: observatie van activiteiten en rust (te kopiëren!) Formulier: rode draad activiteit Belangrijke doelen voor mij in deze therapie Gedragscontract familie of vrienden (te kopiëren!) Samenvatting observatieopdracht Weekstructuur: geplande rust – activiteiten Observatieschema rust – activiteiten (te kopiëren!) Categoriseren van activiteiten (3 pagina’s) Observatieformulier relaxatie: alleen ontspannen Leren Automatische Gedachten te observeren: de vier G’s Het bevragen van onze automatische gedachten Veel voorkomende denkfouten (Beck) Instructies korte relaxatieoefening Dagboek focale aandachtspunten (te kopiëren!) Dagboek focale aandacht in het dagelijks leven (te kopiëren!)

63

Bijlage 1: OBSERVATIEFORMULIER 1 CVS-GROEPSTHERAPIE Schaal: Moeheid- en Pijnscore 0-1 2-3 4-5: 6-7: 8-9: 10:

Geen of nauwelijks moeheid/pijn Draagbare, lichte vermoeidheid/pijn, die niet beperkt. Moeheid/pijn die afleidt en enigszins beperkt Vrij hevige en overheersende moeheid en pijn, die erg beperkt Zeer hevige moeheid en pijn, die het uitvoeren van activiteiten nauwelijks mogelijk maakt Totale uitputting/ ondraaglijke pijn

Schema: voorbeeld van noteren Datum + tijd

Activiteit: Wat doet u?

Rust: Waar? Hoe lang? Slaap?

Graad van pijn

Graad van moeheid

Wo 15/03 8.00 -9.00 9.00-10.30

Opstaan/ Ontbijt + afruimen / aankleden/ verzorging Rust

10.30-11.00

Lezen

5

11.00-11.30

administratie

7

11.30-13.00

Tafel dekken/ eten/ afruimen

4

7

13.00-13.30

TV kijken

4

6

13.30-16.00

Slapen

6

6

16.00-17.00

Voorbereiden warme maaltijd

17.00-18.00 18.00-18.30

Rust Maaltijd + afruimen

18.30-21.00

TV kijken

21.30

Naar bed

7

7

7.30- 8.00

Opstaan + koffie drinken

4

6

8.00 – 9.00

Ontbijt + afruimen/ aankleden/ verzorging Naar kinesitherapie

4

4

3

6

Bed/ slapen 1u30

Bed / slapen 2u30

6

4

6

5

7 Zetel/ geen slaap 1u

5

6 8 7

Do 27/03

9.00 – 10.00

64

Schema 1: observatie activiteiten en rust door u te gebruiken (best kopiëren om gedurende drie weken te observeren) Datum + tijd

Activiteit: Wat doet u?

Rust: Waar? Hoe lang? Slaap?

Graad van pijn

Graad van moeheid

65

Bijlage 2: FORMULEREN VAN BELANGRIJKE DOELEN VOOR MIJ IN DEZE THERAPIE Wat wil ik kunnen doen om mezelf als hersteld te zien? Dit kan betrekking hebben op verschillende domeinen of levensgebieden: Voorbeelden: met de familie een wandeling kunnen maken dagelijks huishoudelijk werk verrichten vroeger opstaan mijn sociaal leven terug opbouwen of verder uitbouwen Schrijf hieronder welke doelen je jezelf voor deze therapie stelt op de verschillende domeinen. Domein/ levensgebied 1 Familiale relaties

Doelen Bv. driemaal per week tijd maken om 20’ met mijn zoontje te spelen na de school

2 Sociale Relaties

Bv. minstens tweemaal een vriend/vriendin opbellen voor een kort gesprek (max 10’)

3 Intieme Relaties

4 Educatie/Training

Bv. cursus Spaans volgen

5 Werk/Carrière

66

6 Hobby’s/Ontspanning

7 Vrijwilligerswerk/ Dienstverlening/ Politieke activiteiten

8 Fysiek/ Gezondheidskwesties

9 Spiritualiteit

10 Psychologische/ Emotionele Zaken

11 Andere: Bv. huishouden

67

Bijlage 3: FORMULIER ‘RODE DRAAD’ ACTIVITEIT Keuze: beschrijf hier de activiteit die je gekozen hebt? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Basisniveau: op welk niveau (hoe lang, hoe vaak, hoe intensief,…) wil je beginnen? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Testweken Dag Dag 1 Noteer hier bvb de tijd, de afstand, het aantal oefeningen,…

Dag 2

Dag 3

Dag 4

Dag 5

Dag 6

Dag 7

Opbouw: Kies hiervoor een beperkt percentage van je aanvankelijk basisniveau ___________________________________________________________________________

Registratie Niveau

Datum

68

Vervolg registratie Week 3- 4: Niveau

Datum Week 5-6: Niveau

Datum

69

Bijlage 4 : GEDRAGSCONTRACT 5 Instructies: maak verschillende kopies alvorens te gebruiken. Vul een apart contractje in voor elk familielid of vriend met wie je een afspraak maakt.

Ik, __________________________________, zal pogen om het volgende niet helpend gedrag (of gedragingen) zoveel mogelijk te vermijden: ___________________________________________________________________________ ___________________________: Als ik dit gedrag of deze gedragingen toch stel, dan zal _____________________________________ erop letten dit gedrag niet aan te moedigen door het volgende te doen ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ In plaats daarvan wil ik het volgende goed gezondheidsgedrag (of gedragingen) stellen: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Als ik daarin slaag gaat _____________________________________ ermee akkoord om dat te belonen door ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________. Voor akkoord:

__________________________ Jouw naam

____________________________ Naam familielid of vriend

5

© Daniel Spooren: Cursus cognitieve gedragstherapie Psychosomatisch Centrum UZ GENT. Naar Lejuez et al (2001) Behavior Activation Manual

70

Bijlage 5 : Samenvatting observatie opdracht: slaap en rustmomenten Tijd in bed (‘s nachts)

Datum

Opstaan

N aar b e d

20/04/10

9u

22u

21/04/10

11u

24u

13u

22/04/10

8u

20u

8u

Rustperioden voormiddag 11u-11u45 45’

10u-12u 120’

namiddag 14u-15u30 30’

17u-17u20 20’

13u-13u30 30’

16u30-18u 150’

14u-16u 120’

17u30-18u 30’

71

avond 19u-19u30

T o t aal rust 3u 05’ 3u

18u30-19u 30’

5u

Vervolg tabel 5: Samenvatting observatieopdracht (te kopiëren) Datum

Opstaan

N aar b e d

Tijd in bed (‘s nachts)

Rustperioden voormiddag

namiddag

72

avond

T o t aal rust

Bijlage 6 : Weekstructuur Tijdstip van opstaan:

Vaste rustperiodes: van _____ tot _____ van _____ tot _____ van _____ tot _____ van _____ tot _____ van _____ tot _____ van _____ tot _____

__________________

Tijdstip van naar bed gaan: __________________

Gepland schema: rust-activiteit Opstaan + voormiddag …. Ma Di Woe Do Vrij Zat Zo Namiddag + avond …. Ma Di Woe Do Vrij Zat Zo

….

….

….

….

….

….

….

….

….

….

….

….

….

….

73

Bijlage 7 : Observatieschema rust-activiteit (te kopiëren) Week van _________________ tot _________________ Opstaan + voormiddag …. Ma Di Woe Do Vrij Zat Zo Namiddag + avond …. Ma Di Woe Do Vrij Zat Zo

….

….

….

….

….

….

….

….

….

….

….

….

….

….

1 Ieder vakje stelt een half uur van je dag voor. Als je meestal om 8u opstaat begin dan je uren in te vullen vanaf bv. 7u, zodat er ruimte is voor als je vroeger opstaat.

74

Bijlage 8 : CATEGORISEREN VAN ACTIVITEITEN Bekijk de verschillende activiteiten die u de afgelopen weken gedaan hebt en categoriseer ze volgens de hoeveelheid inspanning die elk van de activiteiten van u vragen. Niveau 1 is de lichtste categorie (vraagt de minste inspanning) en niveau 3 is de zwaarste (vraagt de meeste inspanning). Stap 1: je gebruikt je dagboek om de activiteiten te scoren volgens zwaarte (1 tot 3) Voorbeeld: Josepha Datum/uur

Uitgevoerde activiteit

9u

Opstaan + ontbijt (1)

10u15

Opruimen (1)

11u45

Rust

12u30

Eten (1) + Afruimen (1)

13u

Rust

14u

Was insteken (2) + Ophangen (2)

14u45

Administratie (2)

15u30

De hond uitlaten (2)

16u

Kleine boodschappen doen (3)

16u45

Eten voorbereiden (2)

17u30

Maaltijd (1) + Afruimen (1)

18u30

Rust

19u

Bezig met kinderen (3)

19u15

Douche (2)

19u30

Haar drogen (3)

20u

TV kijken (1)

21u30

Naar bed

Rust

Moeheid

Stoel buiten

Zetel

Zetel

75

Stap 2: Je schrijft de activiteiten in op het werkblad ‘Categoriseren van activiteiten’. De categorisatie van ‘Josepha’ kan hierbij als voorbeeld dienen. VOORBEELD Naam: Josepha Niveau 1 – Licht inspannende activiteiten (1) eten opstaan opruimen TV kijken tafel dekken lezen … Niveau 2 – Matig inspannende activiteiten (2) was insteken was ophangen de hond uitlaten eten voorbereiden douchen afwassen administratie afstoffen … Niveau 3 – Zwaar inspannende activiteiten (3) kleine boodschappen doen bezig zijn met de kinderen haar drogen strijken stofzuigen daguitstap grote boodschappen doen ramen wassen bioscoopbezoek …

76

Vervolg bijlage 8: WERKBLAD: categoriseren van activiteiten Categoriseer je activiteiten in één van de drie niveaus. De categorisatie van Josepha kan dienen als leidraad. Let wel op: bij het onderverdelen dien je rekening te houden met het inspanningsniveau dat elk van de activiteiten van JOU vragen. De indeling zal dus voor iedereen verschillend zijn. Naam: ……………………………….

Niveau 1 – Licht inspannende activiteiten (1) -

-

Niveau 2 – Matig inspannende activiteiten (2) -

-

Niveau 3 – Zwaar inspannende activiteiten (3) -

-

77

Bijlage 9: Observatieblad voor de relaxatieoefening Instructie: Noteer hier hoe je ontspanningsoefeningen verliepen. Het schatten van de graad van je ontspanning doe je op een schaal van 0 tot 100, waarbij 0 staat voor totaal ontspannen en 100 maximaal gespannen. Datum & uur 6 februari 12u 20u

Gevoel van ontspanning VOOR NA 65 40 70

60

Tijd Min’ 5’ 3’

Opmerkingen over oefening OF Reden van niet oefenen Kon me goed concentreren, warm gevoel in de buik Niet lang geoefend. Te laat begonnen, voelde me te moe.

78

Bijlage 10 : leren Automatische Gedachten te observeren: de vier G’s (te kopiëren) Gebeurtenis of situatie

Gedachten (AG’s)

Voorbeeld: Het is ochtend. Mijn familie is Weer een slechte nacht gehad. Ik zou de deur uit. Ik zit in de zetel wat moeten verder werken in de keuken. in een tijdschrift te bladeren. Ik geraak weer niet vooruit vandaag. Zal ik hier nog ooit uit geraken?... Het zal weer een rotdag worden. ‘k zal eerst nog wat drinken.

Gevoelens Vermoeid, Ontevreden, Schuldig, Hopeloos

Gedrag: Wat doe ik? Ik neem nog wat koffie en blijf zitten zonder echt te lezen.

56

Gebeurtenis of situatie

Gedachten (AG’s)

Gevoelens

80

Gedrag: Wat doe ik?

Bijlage 11 : Het bevragen van onze automatische gedachten (te kopiëren) Gebeurtenis Welke gebeurtenis gaf aanleiding tot het onprettige gevoel? Welke onaangename lichamelijke verschijnselen had ik? Bv. Katrien belt om me uit te nodigen om morgen mee te gaan naar het theater. Ik zeg dat ik niet kan omdat ik teveel klachten heb. Ik heb net de telefoon verbroken.

Gedachte (AG)

Gevoelens

Bevragen van mijn gedachten - Bruikbaarheid? - Hoe pak ik het anders aan? - Wat zou ik tegen Jan, Mia… zeggen?

Gedrag

Welke gedachten en/of beelden gingen er door mijn hoofd?

Welke gevoelens ervaarde ik op dat moment?

Wat deed ik?

Wat zal ze nu van mij denken? Ze vindt me waarschijnlijk vervelend. Binnenkort ben ik al mijn vriendinnen kwijt.

ellendig

Ik blijf wat in de zetel zitten nadenken.

Ik weet niet echt of ze mij vervelend vindt. Ze heeft mij zelf getelefoneerd. We hebben reeds veel leuke dingen gedaan. Als ik wil weten wat ze ervan vond, dan kan ik haar best eens opbellen. Het is niet moeilijk om haar dat te vragen want we zijn goede vriendinnen.

81

Resultaat Wat verandert er aan mijn gevoel? Wat doe ik anders?

Ik pak de telefoon en bel haar even terug op.

Gebeurtenis

Gedachte (AG)

Gevoelens

Bevragen van mijn gedachten

Gedrag

82

Resultaat

Bijlage 12. Veel voorkomende denkfouten (Aaron T Beck) 6 1

Alles-of-niets denken (zwart-wit denken of dichotoom denken)

2

Rampdenken: een negatieve toekomstverwachting, zonder andere, meer waarschijnlijke mogelijkheden in ogenschouw te nemen.

3

Het diskwalificeren van het positieve: je zegt tegen jezelf dat je positieve ervaringen, handelingen of kwaliteiten er niet toe doen.

4

Emotioneel redeneren: Je denkt dat iets waar moet zijn omdat je het zo sterk ’voelt’ (= in feite heel sterk gelooft) en je negeert of diskwalificeert bewijzen van het tegendeel.

5

Stigmatiseren: je etiketteert jezelf of anderen op een globale manier, zonder aandacht te besteden aan aanwijzingen die tot een minder desastreuze conclusie zullen leiden.

6

Overdrijven/Minimaliseren: je beoordeelt een situatie, jezelf of een ander op een onredelijke manier. Je overdrijft het negatieve en/of minimaliseert het positieve.

7

Selectief abstraheren. Je besteedt overmatig veel aandacht aan een negatief detail en laat het volledige beeld buiten beschouwing.

8

Gedachtelezen: je denkt te weten wat anderen denken, zonder andere, meer waarschijnlijke mogelijkheden te overwegen.

9

Overgeneraliseren: je trekt een verstrekkende negatieve conclusie, die in geen enkele verhouding staat tot wat er gebeurde.

10 Personaliseren: je gelooft dat anderen zich vanwege jou negatief gedragen, zonder andere meer geloofwaardige verklaringen te overwegen. 11 ‘Moeten’ en ’Zou moeten’ uitspraken (ook wel ge- en verboden). Je hebt een vaststaand idee over hoe jij of anderen zich zouden moeten gedragen en velt een extreem negatief oordeel als er niet aan die verwachtingen wordt voldaan. 12 De oogkleppenvisie: Je ziet alleen de negatieve aspecten van een situatie.

6

Uit Judith S. Beck, Basisboek Cognitieve Therapie

Bijlage 13: Methode voor mini-relaxatie Deze oefening is nuttig om uit te voeren voordat je met een aandachtsstrategie gaat oefenen. 1 Begin met een diepe ademhaling. 2 Zeg het woord ‘ONTSPAN’ tegen jezelf 3 Adem langzaam uit, en terwijl je dat doet, concentreer je je op de gevoelens van ontspanning. 4 Laat je kaakspieren los. 5 Laat sensaties van zwaarte langs je afvloeien, vertrekkende vanuit je schouders en zo verder langs gans je lichaam. 6 Sluit je ogen (tenzij je last hebt van depressie, dan is het beter ze open te houden). 7 Overloop je lichaam en let op spanningsgebieden. Waar je spanning tegenkomt, probeer je die los te laten. 8 Geef jezelf gedurende ongeveer 30” de tijd om stil te staan bij dat gevoel van relaxatie.

84

Bijlage 14: Dagboek Focale Aandachtspunten 7 -

Voer deze oefening tweemaal per dag uit Niet inoefenen wanneer je teveel klachten ervaart

1

Kies een somatisch of extern aandachtspunt.

2

Voer een korte relaxatie-oefening uit (zie MINI RELAXATIE)

3

Concentreer op een aandachtspunt voor maximaal 10 minuten

4

Ontspan en laat het focale aandachtspunt los.

De bruikbaarheid van deze techniek zal van persoon tot persoon verschillen. Van belang is dat men voldoende inoefent, zodat de persoonlijke bruikbaarheid en limieten kunnen achterhaald worden. Bovendien worden door deze oefening ook controlevaardigheden ontwikkeld. Dag en uur 8 sept

Plaats Thuis: zitkamer

Waarop heb je je aandacht gericht? (Somatisch of extern) geef details Somatisch: focus op ademhaling. Ik kon meeglijden op het ritme.

Hoe succesvol was het? * 2

Beschrijving van de hinder (intensiteit en type) Wat moe maar ik bleef geconcentreerd.

* 0 = helemaal niet; 1 = een beetje; 2 = vrij goed; 3 = heel goed

7

 programma Morley, Biggs, Shapiro 85

Bijlage 15 Focale Aandachtspunten in het Dagelijkse Leven 8 Kies een hieronder beschreven routine-activiteit of bedenk een andere. Concentreer je aandacht op deze activiteit elke keer dat je ze uitvoert. Schrijf je ervaringen in het logboek hieronder. Mogelijke activiteiten zijn: - Douchen: let op het water dat neervalt op de verschillende delen van je lichaam, op de temperatuur en de kracht van het water, het voelen van de zeep in je hand en het afdrogen erna. - Ontbijten: let op de smaak van elke hap en slok, let op de textuur en de geur. - Wandelen langs een bekende weg: let nauwlettend op specifieke of nieuwe eigenschappen van de omgeving.

Dag en uur

8

Beschrijving van de routine

12 sept 10:30

Douche

15:30

Koffie drinken (vieruurtje)

Niveau van betrokkenheid 0 1 2 3 4 laag hoog

Hinder van je klachten? (intensiteit en type)

1 – ervaar veel moeite met Last in de schouderstreek -activiteit 3 – ik geniet van geur en smaak

 programma Morley, Biggs, Shapiro 86

87