Diagnostiek en behandeling van vrouwen met chronisch buikpijn “NIETS AAN TE DOEN” Aart Beekman, klinisch psycholoogpsychotherapeut Charlotte Tuijnman, GZ-psycholoog i.o. Philomeen Weijenborg, gynaecoloog Polikliniek Psychosomatische Gynaecologie en Seksuologie VGCT Congres Vrijdag 18 november 2011
LUMC
Inhoud • Introductie – Voorstellen
• Diagnostiek/Behandeling – Casus: knelpunten en valkuilen • Discussie/vragen
Chronisch buikpijn team • Gynaecoloog, fysiotherapeut, diëtist en psycholoog • Diagnostisch traject • Eenmaal per maand: bespreking (huisarts uitgenodigd) • Vervolgafspraak met gynaecoloog: advies
Peters, 1999
• Wat is jullie werksetting • “Herkenbaarheid” problematiek
Casus: Aanmelding GGZ • Aanmelding via huisarts op advies van bedrijfsarts Vrouw, 32 jaar, ongehuwd samenwonend • Piekeren, slecht slapen, concentratie problemen, geïrriteerd, vermoeidheid, verminderde eetlust • In ziektewet sinds 3 maanden vanwege aanhoudende en in ernst toenemende buikpijnklachten • Seksueel misbruik van 12e- 14e jaar
Casus: intake GGZ • “Het gaat niet meer” • Door de buikpijn en onregelmatig bloedverlies in de ziektewet • Slaapproblemen, piekeren • Seksuele en relatie problemen • Niet eens met verwijzing: vraagt zich af wat ze hier (bij een psycholoog) doet: “Ik word niet serieus genomen door de (huis)arts”. • Had meer onderzoek verwacht en eventuele behandeling (“desnoods baarmoeder eruit”)
Casus: intake GGZ Psychologische diagnostiek
Wat is/zijn de mogelijke diagnose(s)?
Somatisatie stoornis
Persoonlijkheidsproblematiek Gynaecologisch probleem
Conversie
Post traumatische stress stoornis
Depressieve stoornis Burnout
IBS Relatieproblemen Chronisch (buik)pijn
Wat is de volgende stap/ zijn de stappen? Medisch traject? Psychologisch traject?
Ovarium cyste
Bekkenpijnsyndroom Myoom/vlees boom Adhesies/ verkleving
Chronisch buikpijn Fibromyalgie IBS
Buitenbaarmoederlijke zwangerschap
Baarmoederhals kanker
Pijn Acute pijn: een onplezierige sensorische ervaring die in verband staat met feitelijke weefselbeschadiging
Chronische pijn: een onplezierige sensorische en emotionele ervaring die in verband staat met feitelijke of mogelijke weefselschade of die beschreven wordt in termen van deze schade. (IASP)
Chronisch buikpijn 6 (3) maanden klachten van pijn in de onderbuik, niet alleen aan cyclus (dysmenorroe) of seksuele activiteit (dyspareunie)gebonden, (nog) geen oorzaak gevonden Wessely, 1999; Williams, 2004
Laparoscopie bij CBP
Onderzoek (Laparoscopie) bij CBP • 61 % afwijkingen versus 40% geen afwijkingen bij CBP • 30% afwijkingen bij geen pijn • Endometriose, adhesies, myomen, cysten • Relatie (mate van) pijn vs bevindingen = onduidelijk Steege 1991, Howard 1993
Behandeling: effect op pijn (Cochrane, 2005) • • • •
Hormonaal Medicamenteus (antidepressiva) Chirurgisch (adhesiolysis) Fysiotherapie
• Psychologische facetten (bv geruststelling)
Conclusie: Geen uitspraak over welke behandeling effectief is
“Niks aan te doen” • Geen somatische verklaring gevonden
• Het is een chronisch pijnprobleem
Welke valkuilen ?
Valkuilen (patiënte) • Patiënte ontevreden over arts, vraagt om/zoekt een ander (medische consumptie) • Patiënte voelt zich niet serieus genomen: “het zal wel weer tussen mijn oren zitten” • Patiënte is wantrouwend t.a.v. behandelaars: “ze spelen onder een hoedje” • Kans op drop –out bij GGZ • Toename angst • ……..
Valkuilen (behandelaar) • Wordt uitgespeeld • Raakt geïrriteerd (“..bloed onder je nagels”) • Eens met patiënte: ondersteunt verder medisch onderzoek (second opinion) • Machteloosheid • ……. • …….
Psychologische factoren bij CBP • Angst en depressie buik verklaard = buik onverklaard = chronische pijn > geen pijn • Onverklaarde klachten & ziekte angst buik onverklaard > verklaard > geen pijn • Geweld verklaard = onverklaard=chronische pijn > geen pijn
McGowan, 1988
Psychologisch traject • Nadere psychodiagnostiek casus: • • • •
Geen aanwijzingen voor PTSS (ZIL=28) Geen aanwijzingen voor depressie (BDI=16) SCL-90 verhoogd: 190 Pijn coping en cognitie vragenlijst (PCCL): Zeer hoog op externe pijncoping en catastroferen
• Indicatiestelling cq beleid?
• Behandeling
Contact opnemen met specialist?
Voor- en nadelen?
Voordelen contact met arts (voor behandelaar) • • • •
Informeren over en weer (vertrouwen neemt toe) “op een lijn” Erkenning complexe problematiek Afspraken over • Pijn medicatie • Controle afspraken bij medicus • Afspraken maken wat te doen bij verandering/toename van klachten (voorkomen opname/EHBO) • Taakafbakening • Korte lijnen tussen behandelaar en specialist
Voordelen contact met arts ( voor patiënte) • • • •
Duidelijk eenduidig beleid Voelt zich serieus genomen Erkenning complexe problematiek Afspraken over • Pijn medicatie • Controle afspraken medisch • Wat te doen bij verandering/toename van klachten • Taakafbakening • Korte lijnen tussen behandelaar en specialist
Nadeel (behandelaar)
Kost tijd en energie (niet declareerbaar)
“ER IS IETS TE DOEN”
Chronisch buikpijn team
Diagnostisch traject volgens het “Gevolgenmodel”
“Gevolgen model” Lichamelijke klacht Ideeën over de klacht
Coping
cognitieve emotionele gevolgen
gedragsmatige gevolgen
Speckens, 1995
lichamelijke gevolgen
sociale gevolgen
CBP 16 jaar
Idee Er is iets mis met de baarmoeder.. moet eruit
cognitieve/ emotionele gevolgen
gedragsmatige gevolgen
piekeren
Minder/niet kunnen bewegen
angst voor kanker
Beperkt tav werk en huishouden
somber kort lontje schuldgevoel afzonderen
hulp moeten vragen
rust moeten nemen inslaap problemen
lichamelijke gevolgen
sociale gevolgen
Buikpijn, trekkend litteken spierpijn hoofdpijn dyspareunie
isolement Rolverlies als moeder, collega, echtgenoot
afname aandacht concentratie
vermoeidheid gewichtstoename Pijn med. afhankelijk
niet serieus genomen worden uitjes moeten afzeggen
Leiden onderzoek
