MENDELOVA ZEMĚDĚLSKÁ A LESNICKÁ UNIVERZITA V BRNĚ AGRONOMICKÁ FAKULTA
Bakalářská práce
BRNO 2009
Hana Lexmaulová
Mendelova zemědělská a lesnická univerzita v Brně Agronomická fakulta Ústav Technologie potravin
Speciální výživa pro bezlepkovou dietu Bakalářská práce
Vedoucí práce: Ing. Viera Šottníková, Ph.D. Brno 2009
Vypracovala: Hana Lexmaulová
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Speciální výživa pro bezlepkovou dietu vypracovala samostatně a použila jen pramenů, které cituji a uvádím v přiloženém seznamu literatury. Bakalářská práce je školním dílem a může být použita ke komerčním účelům jen se souhlasem vedoucího diplomové práce a děkana AF MZLU v Brně.
dne………………………………………. podpis ……………………………………
Poděkování Děkuju vedoucí bakalářské práce Ing. Vieře Šottníkové, Ph.D. za odborné vedení, cenné připomínky a rady a čas strávený konzultacemi mé práce.
ABSTRAKT Cílem bakalářské práce bylo vypracovat literární rešerži na téma Speciální výživa pro bezlepkovou dietu. Celiakie neboli glutenová enteropatie není alergie. Jedná se o autoimunní chorobu, při které imunitní systém napadá vlastní tkáně. V této bakalářské práci bylo objasněna imunitní reakce způsobená konzumací glutenu. Imunitní systém vyvolá reakci proti vlastním antigenů a následně dojde k poškození sliznice tenkého střeva lymfocyty. Typické poškození sliznice tenkého střeva je nazýváno „atrofií“ klků. Pokud dojde k poškození sliznice, nedojde ke vstřebání většiny nutrientů přes stěnu tenkého střeva. Tento proces je nazýván malasorpcí. Gliadiny a gluteliny jsou společným názvem pro druh bílkovin, které najdeme v pšenici, ječmenu a žitu. Někteří lidé jsou také citliví na oves. Další část je věnovaná bezlepkové dietě. Bezlepková dieta je striktní celoživotní léčbou pro osoby s celiakií. Potraviny mohou být považovány jako bezlepkové, pokud obsahují méně než 10 mg gliadinu na 100 g sušiny.
Klíčová slova: celiakie, lepek, bezlepková dieta
ABSTRACT The aim of this bachelor thesis was worked up a literar background on a topic Special nutrition for gluten free diet. Coeliac disease, also known as gluten intolerance is not an allergy. In fact it's an autoimmune disease, where the body's immune system attacks its own tissues. In bachelor thesis it was explaned immune reaction, what is triggered by gluten. The immune response set up by the antigen reaction promotes lymphosytes that damage the musocal wall of the small intestine. Typical flattening of the villi in coeliac disease is called 'villous atrophy'. When the gut lining is damaged in this way, it means the body can't absorb all the nutrients from food properly. This process is called 'malabsorption'. Gliadins and glutelins are collective name for a type of protein found in the cereals wheat, rye and barley. A few people are also sensitive to oats. Next part engageds in gluten free diet. The gluten-free diet is the strict life-long treatment for coeliac disease. Food may be called as gluten free mustn`t contain more than 10 mg of gliadin per 100 g of dry mass.
Key words: coeliac, gluten, gluten free diet
OBSAH: 1
ÚVOD………………………..……………………………………………….10
2
CÍL PRÁCE…………..………………………………………….…………...11
3
LITERÁRNÍ PŘEHLED………………..…………...……………………....12 3.1 Lepek…………………..……………………………………………….….12 3.1.1 Funkce lepku při výrobě pečiva………..…………………………....13 3.1.2 Nemoci způsobené nesnášenlivostí lepku………..……………….…14 3.1.2.1 Celiakie…….………………………...……………………...14 3.1.2.2 Dermatitis herpatiformis Duhring…………………………...15 3.1.2.3 Alergie na lepek…………..……………….………………...16 3.1.2.4 Syndrom poruchy vstřebávání………………………………16 3.2 Historie celiakie………………………………..…….……………………16 3.3 Formy celiakie………………………………….………………..………..17 3.3.1 Klasická klinicky rozvinutá forma…….……………………..……...17 3.3.2 Atypická forma…………………….……………………..…………18 3.3.3 Silentní celiakie……….……………………………………..……...18 3.3.4 Latentní celiakie………….……………………………………….....19 3.3.5 Potenciální celiakie……………….……………………………..…..19 3.4 Příznaky celiakie…........…………………………………………………..19 3.5 Diagnostika celiakie………..……………………………………………...21 3.5.1 Sérologické vyšetření krve……….………………..…………….…..21 3.5.2 Biopsie sliznice tenkého střeva………………………………...……22 3.5.3 Test, který může napomoct ke stanovení diagnózy……….......……..24 3.6 Prevence celiakie………………..…………………………………………26 3.7 Výskyt celiakie……………………………………...……………………..26 3.7.1 Výskyt v České republice v porovnání se světem……..…….………26 3.7.2 Screening……………..…………………….………..………………27 3.8 Označování bezlepkových výrobků dle platné legislativy……….…..……30 3.8.1 Vyhláška Ministerstva zdravotnictví 157/2008 Sb. o potravinách určených pro zvláštní výživu…………………………….…………30 3.8.2 NAŘÍZENÍ KOMISE (ES) č. 41/2009……………..……………….30 3.8.3 Vyhláška Ministerstva zemědělství 113/2005 Sb. o způsobu označování potravin a tabákových výrobků…………….…………..31 3.8.4 Bezlepkový symbol…………………………………..……………..32
3.8.5 Zjištění obsahu lepku v potravinách…………………………………32 3.9 Bezlepková dieta…………………………………………………………...33 3.9.1 Principy bezlepkové diety……………………………………………33 3.9.2 Potraviny zakázané při bezlepkové dietě…………………...………..34 3.9.3 Potravinová aditiva a jejich použití při bezlepkové dietě…..………..36 3.9.4 Potraviny vhodné pro bezlepkovou dietu……………………..…….37 3.10 Finanční nákladnost bezlepkové diety…………………………….……...44 3.10.1 Systém poskytování dotací v minulosti…………………………….44 3.10.2 Systém dotací v dnešní době………………………………………..45 3.11 Život celiaků v jiných zemích …………………..………………………..46 3.12 Budoucí alternativy bezlepkové diety…………….……………………....46 3.12.1 Pšenice bez obsahu toxického prolaminu…………………………..46 3.12.2 Alternativní obilniny…………………………………………….….47 3.12.3 Degradace lepku enzymy……………………………………….…..47 4
ZÁVĚR………………………………………………………………………48
5
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY………………………………….……49
6
PŘÍLOHY……………………………………………………………………54
1
ÚVOD
Obiloviny zaujímají ve výživě lidí na celém světě přední místo. Patří k nejstarším kulturním plodinám. Jsou hlavním zdrojem sacharidů ve stravě, mají také významný podíl rostlinných bílkovin, vitamínů skupiny B a E a minerálních látek fosforu, železa a vápníku. Existuje však onemocnění s názvem celiakie, při kterém jsou základní druhy obilovin pro pacienty toxické. Celiaci trpí nesnášenlivostí bílkovinné složky s obecným názvem lepek, tato bílkovinná složka je obsažená v pšenici, žitu, ječmeni a ovsu. Celiakií trpí přibližně 2 % populace. Celiakie neboli glutenová enteropatie neboli celiakální sprue je autoimunní, dědičné onemocnění. K propuknutí choroby jsou potřeba dva spouštěcí faktory. Prvním z nich je genetická predispozice a druhým příjem lepku potravou. Pokud osoba postižená onemocněním celiakie přijímá lepek, dochází u ní k poškození sliznice tenkého střeva a vyhlazení střevních klků. Přes poškozenou sliznici nedochází k optimálnímu vstřebávání živin. Celiakie může propuknout v každém věku. Spouštěcím faktorem v dospělosti může být stres, infekce nebo těhotenství. Klinické střevní projevy u dětí i dospělých jsou podobné. Dospělí bohužel často trpí mimostřevními projevy. Pro lékaře není jednoduché tyto projevy správně přiřadit k celiakii, protože s tímto onemocněním zdánlivě nemají nic společného. Tato skutečnost je hlavním důvodem, proč je z celkové populace diagnostikováno přibližně pouze 10-15% nemocných. Při podezření lékaře na onemocnění celiakie je zahájena diagnostika. Diagnostika se skládá z vyšetření krve na krevní markery a z biopsie střevní sliznice. Pouze tyto vyšetření mohou prokázat, že pacient opravdu trpí celiakií. Jedinou léčbou tohoto onemocnění je celoživotní dodržování bezlepkové diety. Jedná se o dietu, při které není povoleno jíst výrobky obsahující pšenici, žito, ječmen a oves. Osoby dodržující bezlepkovou dietu nesmí jíst běžné pečivo, těstoviny, knedlíky, oplatky a ostatní výrobky, v kterých se běžně užívává pšeničná mouka. Mezi potraviny zakázané při bezlepkové dietě patří také výrobky, u kterých obsah mouky není zřejmý. Mezi takové výrobky můžou patřit uzeniny, jogurty, měkké sýry, alkohol, zmrzlina nebo koření. Kromě celiakie je bezlepková dieta určena také pro pacienty s alergií na lepek, dermatitis herpetiformis Duhring a doporučuje se dodržovat při lupénce, autismu a schizofrenii.
- 10 -
2
CÍL PRÁCE
Cílem bakalářské práce bylo: •
Prostudovat a zpracovat dostupnou odbornou literaturu k tématu a vypracovat literární rešerši
•
Uvést druhy onemocnění, při kterých je nezbytné dodržovat bezlepkovou dietu
•
Popsat onemocnění celiakie, u které je jedinou možnou léčbou bezlepková dieta
•
Vytvořit přehled povolených a zakázaných potravin při bezlepkové dietě
•
Doporučit potraviny, které ve stravě nahradí zakázané obiloviny
- 11 -
3
LITERÁRNÍ PŘEHLED
3.1 Lepek Lepek neboli gluten je souhrnný název pro kratší bílkovinné štěpy, které jsou složkou pšenice, žita, ječmenu a ovsa. Je to alergen, který způsobuje onemocnění celiakie (Dajková, 2008). Gluten je obecný název pro gliadinovou a glutelinovou (prolaminovou) frakci pšeničných bílkovin, glutelinovou frakci bílkovin ječmene, žita a ovsa. Toxicita výše uvedených bílkovin se liší, přičemž nejvyšší toxicitu má gliadin, pak sekalin, hordein a avenin (Rujner, Cicháňská, 2006). Pšenice je složená průměrně z 13,2 % vody, 2,2% lipidů, 59,2 % škrobu, 1,5% minerálních látek a 11,7% proteinů. Obsah proteinů závisí na stupni vymletí mouky a u celozrnných mouk bývá až o 4% vyšší (Velíšek, 2002). Prolaminová frakce pšenice gliadin má neobvyklé aminokyselinové složení, gliadin je velmi bohatý na glutamin (přibližně 37 % veškerých aminokyselin) a prolin (17-23 % veškerých aminokyselin) a naopak je chudý na tryptofan a aminokyseliny s rozvětveným řetězcem. Podobné složení má prolaminová frakce u ječného hordeinu a žitného sekalinu. Obiloviny, které jsou pro celiaky vhodné, jako kukuřice, proso, rýže nebo pohanka, mají významně nižší obsah glutaminu, prolinu a vyšší obsah leucinu a alaninu. Prolaminová frakce ovsa avenin má středně vysoký obsah glutaminu a nízký prolinu (Gabrovská, 2007). Celiakii způsobují dvě sekvence aminokyselin v těchto proteinech: Pro-Ser-Gln-Gln a Gln-Gln-Gln-Pro (Velíšek, 2002). Z aminokyselinového složení lze usoudit, že se toxické sekvence aminokyselin u ovsa vyskytují v nižším počtu než u pšenice, žita a ječmene. Existují však další aminokyselinové sekvence, které prokázaly reaktivitu s T-buňkami střevního epitelu. Tyto sekvence byly nalezeny i u ovsa, ale v podstatě nižší frekvenci, čímž může být dána malá až nulová toxicita obilniny z pohledu celiaka. Jestli je oves vhodná, či nikoliv pro konzumaci celiaky, je stále otevřená otázka. Codex Alimentarius řeší tuto otázku nejednoznačně a ponechává rozhodnutí na povolení složky z ovsa do bezlepkových výrobků na jednotlivých zemích. Ve Velké Británii i USA je obsah ovsa povolen (Gabrovská, 2007).
- 12 -
V ČR je oves uveden v příloze vyhlášky 113/2005 Sb. jako alergen. Při použití ovsa v bezlepkových potravinách se výrobci musí řídit hlavně vyháškou 157/2008 Sb., kde je stanoveno, že obsah gliadinů nesmí být v bezlepkových potravinách vyšší než 10 mg/ 100g sušiny. Dnešní ELISA soustavy pro kvantitativní stanovení glutenu, nedisponují protilátkami, díky kterým by bylo možné stanovit ovesný avenin (Gabrovská, 2007). Není možné v dnešní době jednoznačně určit, jestli je pro celiaky nebezpečná obilovina oves. U konzumace ovsa však vzniká velké riziko kontaminace ostatními obilovinami toxickými pro celiaky. Z tohoto důvodu by si celiaci měli dávat pozor na ovesné produkty a kupovat pouze ty, o kterých jsou si jistí, že ve výrobě nemohlo dojít ke kontaminaci frakcemi pšenice, žita nebo ječmene.
3.1.1 Funkce lepku při výrobě pečiva Bílkoviny v pšenici obsahují 20% ve vodě rozpustných bílkovin a 80% gliadinů a gluteninů, které mají hlavní roli při výrobě pečiva. Lepek tvoří v těstě viskoelastickou lepivou hmotu, která je složena ze dvou třetin vodou a zbytek tvoří hydratované gliadinové a gluteninové proteiny. Důležité vlastnosti lepku vznikají především díky obsahu gluteninů, které jsou tvořeny polypeptidovými řetězci spojenými disulfidovými vazbami a tyto molekuly jsou schopny tvořit třírozměrnou síť. Na této síti se podílí řada vazeb např. vodíkové, iontové a hydrofobní interakce (Velíšek, 2002). Rozdíly v uspořádání této struktury se pak považují za příčiny různých vlastností lepku. Oxidačně- redukční systém thiol/disulfid při oxidaci tvoří můstky a tvorba můstku omezuje relativní pohyblivost peptidových řetězců. Reakce je reverzibilní- redukční činidla můstky štěpí, a tím lepek zeslabují,čímž se stává tažnější. Rozhodující vliv na vlastnosti lepku má však rovnováha mezi SH a S-S skupinami (Kučerová, 2004). Gliadin nemá přímý vliv na vlastnosti těsta, ale přesto kvalitu těsta určuje hlavně podíl jednotlivých frakcí nerozpustných bílkovin (Velíšek, 2002). Žito obsahuje podobné množství bílkovin jako pšenice, a to v průměru kolem11,6%, ale mají výrazně jiné vlastnosti než pšeničné proteiny, což je dáno především odlišným složením bílkovin viz. tab. č.1. 55% žitných bílkovin tvoří albuminy a globuliny a zbylých 45% tvoří gliadiny a gluteliny. Názvy žitných gliadinů a glutelinů nahradil pojem lepek, který se tím stal obecný pro tento druh obilných bílkovin. Žitné bílkoviny mají jiné složení aminokyselin. Pšeničný lepek při kynutí těsta poutá vodu, čímž dochází tak k bobtnání a poutá plyny, které se při kynutí tvoří. Zvětšuje tak objem těsta. Žitný lepek není tažný, trhá se, a proto nemá tak výrazný vliv na viskoelastické - 13 -
vlastnosti, ale protože má lepší výživovou hodnotu, používají se tyto 2 obilniny ve směsi na výrobu chleba (Velíšek, 2002). Jiné obilniny se na výrobu chleba používají minimálně.
Tab 1. Proteiny obilovin a jejich složení (Velíšek, 2002) obilovina
albumin
globulin
gliadin
glutelin
Pšenice
Leukosin
Edestin 7,0%
Gliadin 32,6%
Glutenin 45,5%
10,2%
Sekalin 20,9%
Sekalinin
14,7% Žito
44,4%
24,5% Ječmen
12,1%
8,4%
Hordein 25,0%
Hordenin 54,5%
Oves
20,2%
Avenalin
Gliadin 14,0%
Avenin 53,9%
Oryzin 2,2%
Oryzenin
11,9% Rýže
10,8%
9,7%
77,3% Kukuřice
4,0%
2,8%
Zein 47,9%
Zeanin 45,3%
3.1.2 Nemoci způsobené nesnášenlivostí lepku
3.1.2.1 Celiakie Celiakie neboli celiakální sprue, glutenová enteropatie, je autoimunitní chronické, celoživotní střevní onemocnění (Rujner, Cicháňská, 2006). Nemocí trpí osoby s genetickou predispozicí, kteří mají vysoký výskyt HLA.B8, -DR3 a -DQ2 (Frič, 2003). Tyto dva změněné geny jsou lokalizované na dlouhém raménku šestého chromozomu. Následkem špatné genetické informace nedojde ke nevstřebání lepku z potravy v tenkém střevě. Přítomnost lepku v tenkém střevě vyvolá tvorbu protilátek proti vlastním antigenům (Červenková 2006). Nejvíce protilátek se tvoří proti enzymu transglutamináza, což je enzym štěpící bílkoviny včetně lepku a proti endomysiu, což je vazivová tkáň svalových vláken. Dalším procesem v tenkém střevě, který je vyvolán přítomností lepku, je tvorba
- 14 -
cytokininů, které vyvolají v sliznici tenkého střeva chronický zánět. Tím dojde k atrofii střevních klků a poruše vstřebávání živin (Červenková 2006). Laktáza je enzym přítomný v tenkém střevě, který je symbolickým indikátorem, jestli ve střevě nevznikl zánět, protože v případě zánětu nebo přemnožení bakterií tento enzym mizí. Většina neléčených celiaků proto trpí nesnášenlivostí mléka (Dajková, 2008). Celiakie nyní nebývá diagnostikována v kojeneckém, respektive batolecím věku, ale její záchyt má dva věkové vrcholy. První je kolem pátého a druhý kolem padesátého roku života (Šimůnková, 2007). Nicméně se toto onemocnění může projevit v každém věku, ale u dětí se projevuje jinak než u dospělých osob. Celiakie současně s Duhringovou dermatitidou nejsou v současné době vyléčitelné, ale projevy těchto nemocí lze potlačit i odstranit celoživotním vyloučením lepku z přijímané potravy (Jodl, 1989).
3.1.2.2 Dermatitis herpatiformis Duhring Dermatitis herpatiformis Duhring je kožní onemocnění způsobené nesnášenlivostí lepku a je vzácnější než celiakie. Choroba se objevuje většinou v období puberty, adolescence a dospělosti, ale může se projevit kdykoliv během života (Rujner, Cicháňská, 2006). Projevuje se svědícími puchýřky u dospělých a u dětí spíše alergickou vyrážkou v okolí velkých kloubů (např. okolí loktů a kolen) a také na zádech a hýždích. Kožní projevy bývají spojeny s trávicími potížemi, jejichž obraz může být velice široký – od bezpříznakového stavu, přes pocit nafouklého břicha, těžkosti až průjem (Mullerová, 2006). Osoby trpící tímto onemocněním mají z 80-90 % poruchy na sliznici tenkého střeva (Kotalová, Nevoral, 1994). Střevo může být postiženo jen ostrůvkovitě, proto nemusí být biopsie střeva průkazná (Mullerová, 2006). U 15 % pacientů je poškození střeva úplné (Kotalová, Nevoral, 1994). Léčba je stejná jako u celiakie, spočívá v dodržování bezlepkové diety. U těžších případů je pouze dodržování bezlepkové diety nedostatečné a je nutné ještě užívání léků – sulfonů. Vzhledem ke zvýšené citlivosti pacientů na jod, je vhodné omezit sůl a používat mořskou sůl, která obsahuje jod v menší míře (Mullerová, 2006).
- 15 -
3.1.2.3 Alergie na lepek Tato porucha má mnoho stejných znaků jako celiakie, hlavním pojítkem je příčina onemocnění a léčba. Proto si tyto 2 onemocnění lidé velmi často spojují. Jedná se však o různá onemocnění, protože lepek ovlivňuje procesy probíhající v organismu specificky u každé z těchto nemocí (Rujner, Cicháňská, 2006). Medicínsky je potravinová alergie definována jako abnormální imunitní reakce na potraviny, která vyvolává klinické příznaky. Antigeny vyvolají imunologickou reakci a reakce imunitního systému je humorální nebo buněčná (Bartůňková, 2006) U alergické reakce vyvolává lepek v těle jiný typ biochemické reakce, v níž hraje roli prostředníka imunoglobulin E (IgE). Na rozdíl od celiakie reaguje organismus na přítomnost lepku v těle okamžitě. Nejdéle do několika hodin se u alergika dostaví úporné zvracení, průjem či obojí (Červenková 2006). Obecně potravinové i jiné alergie se vyznačují tím, že projevy onemocnění jsou nejintenzivnější v prvních letech života a mizí ve školním věku. Můžou se ale vyskytnout v každém věku a v současné době jsou diagnostikovány cca u 8-10% dětí a 3% dospělých. Bezlepková dieta není pro alergiky doživotní na rozdíl od celiaků (Rujner, Cicháňská, 2006).
3.1.2.4 Syndrom poruchy vstřebávání Syndrom poruchy vstřebávání je další poruchou, která se nesprávně zaměňuje s celiakií. Tento syndrom však na jedné straně může vést k diagnostikování celiakie u pacienta, ale může být způsoben také řadou jiných příčin. Příčinami mohou být kromě celiakie poruchy vrozené (např. mukoviscidóza, neúplný vývoj střevních klků, nedostatek enzymů) nebo získaná onemocnění, které jsou ve většině případů vyvolaná parazity např. lambliáza nebo bakteriemi např. salmonelóza. Syndrom se projevuje zvracením, dlouhodobým průjmem, váhovým přírůstkem či úbytkem, u dětí hlavně malým růstem, chudokrevností a nedostatkem různých vitamínů a minerálů (Rujner, Cicháňská, 2006).
3.2 Historie celiakie Ve druhé polovině 2. století př. n. l. starověký římský lékař Galén poprvé popsal onemocnění dnes nazývané celiakie. V roce 1856 byl tento spis přeložen Francisem Adamsem pro lékařskou společnost. Galénos prokázal a zaznamenal do řeckého textu
- 16 -
obdivuhodné znalosti o tomto onemocnění na tehdejší dobu. V kapitole o celiakální diatéze uvádí poprvé v lékařské literatuře jako příznak onemocnění vylučování tuku stolicí. Další příznaky, které určil byly ztráta hmotnosti, chronický průjem a výskyt bledosti. Galen vysvětlil také příčinu onemocnění tím, že žaludek nemocného je slabý a potrava jím prochází nestrávena, a proto se nic nevstřebává do organismu. Čímž laicky, ale správně vystihl podstatu celiakie. Nemocné trpící touto chorobou nazval řeckým slovem koiliakos. Termín celiakie je odvozen právě od tohoto řeckého slova. Galén také správně určil chleba jako faktor, který zhoršuje příznaky onemocnění (Jodl, 1989). Dalším, kdo podal klinický popis celiakie, byl Samuel Gee v roce 1888. Samuel Gee doporučil malý podíl moučných jídel a jako jedinou možnou léčbu určil úpravu jídelníčku (Červenková, 2006). Další výzkumy o celiakii jsou z počátku 20. století, kdy se této problematice věnovali především pediatři, protože děti na léčbu reagují daleko lépe než dospělí lidé. V roce 1908 byla vydána Herterova publikace o dětech s celiakií. Jeho nejdůležitější zjištění bylo, že tuky jsou lépe tolerovány než sacharidy. Ve dvacátých letech pracovala na výzkumu celiakie Americká pediatrická společnost Howland (Anonym 2, 2008). Největší pokrok v léčbě celiakie nastal v letech 2.světové války 1939-1945. V této době byl velký nedostatek pekařských výrobků a stav nemocných se velmi zlepšil. Tento poznatek popsal holandský pediatr Dick. Jeho práce byla později potvrzena a přibližně od roku 1950 se stala bezlepková dieta základem léčby celiakie (Jodl, 1989).
3.3 Formy celiakie a jejich projevy Celiakie se projevuje více typickými příznaky a u dětí i dospělých se onemocnění vyskytuje v několika formách. Podle příznaků celiakii rozdělujeme na formu klasickou klinicky rozvinutou, atypickou klasicky rozvinutou, Duhringovu herpetiformní dermatitidu, Silentní celiakii, Latentní celiakii a Potenciální celiakii. Četnost těchto forem se přirovnává k ledovci, přičemž nejmenší část, která vyčnívá nad hladinou vody, stanoví klinicky rozvinutou celiakii.
3.3.1 Klasická klinicky rozvinutá forma Klasická forma má střevní symptomy a pozitivní histologický nález ve střevní sliznici (Frič, 2006). - 17 -
Příznaky této formy popsali již Samuel Gee a Herter. Projevy jsou různé u dětí a dospělých. U dětí se projevuje jako celkové neprospívání, což zahrnuje především opožděný růst, zpožděná osifikace, malnutrice s nadmutým břichem a průjmy, hypovitaminózou a nedostatkem minerálů -hlavně vápníku a železa (Kohout, Pavlíčková, 2006). U dospělých patří mezi projevy klasické formy průjmy, nepravidelné objemné stolice s příměsí tuku (steatorea), křečovité bolesti břicha a často dochází k hubnutí. Plně rozvinuté onemocnění je provázeno velmi malou schopností střeva vstřebat minerály hlavně vápník, železo, tuky, vitamíny rozpustné v tucích a vitamíny skupiny B. Díky tomu jsou dospělí postiženi anémií, slizničními poruchami (praskání kůže), zvýšenou krvácivostí nebo osteoporózou (Kohout, Pavlíčková, 2006). Také dochází ke změnách chování, nejčastěji k apatii a negativismu k okolí. Při dlouhodobě neléčené celiakii rychle narůstá riziko výskytu nádorových onemocnění v pozdějším věku (Rujner, Cicháňská, 2006).
3.3.2 Atypická forma U atypické neboli subklinické formy se zjistí atypické tedy mimostřevní příznaky a pozitivní histologický obraz ve střevní biopsii (Frič, 2006). Mezi příznaky atypické formy, které přímo neukazují na poškození střeva, se řadí především metabolická osteopenie, anemie, únavový syndrom, váhový úbytek, plešatost, neplodnost, aftózní stomatitida, epilepsie a deprese. Je důležité, aby si lékař tyto příznaky spojil s poškozením střeva a celiakií (Kohout, Pavlíčková, 2006).
3.3.3 Silentní celiakie U tiché neboli silentní formy příznaky chybějí, ale zjistí se pozitivní bioptický nález a často také rodinná anamnéza (Frič, 2006). Pacienti rizikových skupin, nejčastěji příbuzní pacientů, nemají žádné komplikace a pro potvrzení či vyloučení celiakie je vhodné je podrobit vyšetřením. Pacienti, kteří trpí touto formou, mají stejné poškození střeva jako pacienti s klinicky rozvinutou formou a v jejich krvi najdeme protilátky proti gliadinu, endomysiu, tkáňové transglutamináze, které také potvrdí onemocnění celiakií (Kohout, Pavlíčková, 2006). Pro diagnostikování této skupiny pacientů je důležité provádění screeningu rizikových skupin.
- 18 -
3.3.4 Latentní celiakie Latentní forma má pozitivní protilátky a zvýšený počet protilátek proti endomysiu a transglutamináze. Vyskytuje se u osob, které již měly diagnostikovanou celiakii a kontrolní biopsie při konzumaci potravy obsahující lepek prokázala normální histologický nález. Může se jednat o ložiskové poškození tenkého střeva v časné fázi celiakie, které vzniká u některých nemocných. Pacienti tak přechodně tolerují potravu s lepkem, než se vytvoří v tenkém střevě zánět. Druhou možností, proč byly výsledky biopsie normální je, že osoby trpěly pouze dočasnou intolerancí lepku (Frič, 2006). V obou případech je doporučeno dodržovat bezlepkovou dietu (Kohout, Pavlíčková, 2006).
3.3.5 Potenciální celiakie Charakterizujeme ji jako zvýšené riziko vzniku celiakie u osob z rodin pacienta. Tato forma je zcela bez příznaků a protilátek (Možná, 2005). Při vyšetření těchto pacientů je jejich krev negativní na protilátky a biopsie střeva neprokazuje žádné poškození až na zvýšený počet gama/delta lymfocytů v submukóze. U těchto pacientů ale často dochází k přechodu na jiné formy celiakie, při kterých je nutné dodržovat bezlepkovou dietu (Kohout, Pavlíčková, 2006).
3.4 Příznaky celiakie Klinický obraz nemoci se v posledních 15-20 letech výrazně změnil. Dříve byla častější forma klasická s typickými příznaky jako hubnutí, únava, těžké průjmy a výraznými odchylkami při vyšetření krve. V současnosti je klinický obraz u dospělých velmi variabilní a často se choroba projevuje pouze mimostřevními příznaky a to hlavně u dospělých viz. tab. č. 2 (Dvořák, 2005). U malých dětí příznaky začínají po zavedení lepku do jídelníčku. Nejčastěji to bývá od 6 měsíců do 2 let věku dítěte. Tyto děti trpí klasickými střevními příznaky. Mezi klasické příznaky patří chronický průjem, zvracení, nadýmání, nechutenství, podvýživa a tedy neprospívání, ubývání na váze, porucha růstu, anémie z nedostatku železa a hypovitaminóza. Dítě trpí mastnými, objemnými a nápadně zapáchajícími stolicemi, kašovitým a světlým průjmem. Postupně má vzedmuté a nafouklé bříško, které nápadně kontrastuje s velmi hubenými horními a dolními končetinami (Straková, 2008). - 19 -
U školních dětí už dochází k ubývání četnosti střevních příznaků a spíše dochází k poruchám somatického a psychického vývoje (Frič, 2006). V adolescenci projevy onemocnění ve většině případů ustupují i bez léčby (Frič, 2006).
Tab. 2 Mimostřevní projevy (manifestace) celiakie u dětí a dospělých (Rujner, Cicháňská, 2006) Oblast poškození
Projev
Kůže
Alopecia areata (ohraničené vypadávání vlasů), vasculitis (zánět cév), Duhringova nemoc ( herpetiformní dermatitida)
Plíce
Plicní hemosideróza, autoimunní fibrotizující plicní alveolitida, intersticiální pneumonie (zápal plic týkající se vmezeřené tkáně), sarkoidóza
Játra
Hypertransaminázémie odpovídající na bezlepkovou dietu, jaterní cirhóza
Srdce
Kardiomyopatie, endokarditis (zánět srdeční nitroblány)
Ledviny
IgA nefropatie (onemocnění ledvin), nefrotický syndrom, glomerulonephritis s tvorbou imunokomplexu (zánět ledvinových klubíček)
Nervový systém
Progredující mozečkový syndrom, amyotrofická laterální skleróza, oboustranné occipitoparietální kalcifikace s epileptickými projevy, migréna, afázie (nemožnost mluvit), oční myopatie, periferní neuropatie
Psychika
Schizofrenie, autismus, deprese, porucha paměti po 60. roce života, neurózy
Pojivová tkáň
Sjögrnův syndrom, revnatoidní arthritis, Raynaudova nemoc
Kosti
Latentní osteoporóza
Endokrinologie
Diabetes mellitus I. Typu (cukrovka), hypofunkce příštítných tělísek, Addisonova nemoc, autoiminní zánět štítné žlázy, hypogonadismus (snížená činnost - 20 -
pohlavního systému), pozdní menopauza, poruchy menstruačního cyklu, potraty, předčasná menopauza Oční
Retinitis (zánět sítnice), zánět duhovky a řasnatého tělíska, retinitis pigmentosa
Hematologie
Trombocytopenie (snížení počtu krevních destiček), autoimunní hemolytická anémie, nedostatek vitaminu B12, hypochromní anémie nebo makrocytární anémie, hyposplenismus
Dutina ústní
Recidivující afty, hypoplazie skloviny, kazivost zubů
3.5 Diagnostika celiakie Dříve bylo nutné při podezření na onemocnění celiakií nejméně 2týdenního pobytu v nemocnici, kde byla prováděna rozsáhlá vyšetření. V dnešní době na potvrzení diagnózy celiakie existuje také velká řada vyšetření, kterými musí pacient s podezřením na dané onemocnění projít, ale není už nutná tak dlouhá hospitalizace (Jodl, 1989).
3.5.1 Sérologické vyšetření krve Prvním krokem při vyšetření krve a vůbec diagnostiky celiakie je vyšetření sérových protilátek neboli markerů. Pro celiakii jsou typické markery antiretikulární (Ara), proti gliadinu (AGA), proti endomysiu (EmA) a proti tkáňové transglutamináze (tTG). Obvykle jsou označovány ve třídě IgA (imunoglobulin IgA), u osob s vrozeným nedostatkem IgA – ve třídě IgG. Popis protilátek v laboratorním nálezu je následující: IgA ARA nebo IgG ARA, IgA EmA nebo IgG EmA, IgA tTG nebo IgG tTG (Rujner, Cicháňská, 2006). Nejdéle a nejčastěji jsou vyšetřovány protilátky proti gliadinu. Tento postup není zcela správný, protože testy mohou být pozitivní i u řady jiných onemocnění střevních, jaterních, parazitárních i u osob bez prokazatelného orgánového postižení (Dvořák, 2005). Tyto protilátky jsou pak zjištěny přibližně u 60% pacientů s celiakií a u 25 % pacientů s Duhringovou dermatitidou (Škrabák 2, 2006). Protilátky proti retikulinu se v současné době již neprovádí (Kohout, Pavlíčková, 2006).
- 21 -
Další vyšetřované protilátky jsou protilátky proti endomyziu a proti tkáňové transglutamináze (Dvořák, 2005). Tyto protilátky se objevují přibližně u 80 % pacientů s Duhringovou dermatitidou a v podstatě u 100% pacientů s celiakií (Škrabák 2, 2006). Tyto vyšetření jsou proto citlivější a specifičtější. Nejúčinnější je vyšetření na protilátky proti transglutamináze, protože jejich negativita prakticky vylučuje možnost, že vyšetřovaná osoba má celiakii (Dvořák, 2005). Výjimku tvoří u tohoto typu vyšetření dospělí s částečným vyhlazením klků, kde přítomnost markerů vyšetření neprokáže (Rujner, Cicháňská, 2006). Podle institutu pro diagnostiku celiakální sprue ve Švýcarsku by se měl provádět test na všechny protilátky, tedy na IgA tTG, IgA EmA , IgA Ara a IgG Ara. 99,8% pacientů, kteří jsou pozitivní na všechny testované protilátky mají také abnormální střevní sliznici. Podle institutu by pak správně aplikované sérologické testy mohly snížit míru endoskopických zásahů a samotné by sloužily k diagnostice celiakie. (Hadziselimovic, Bürgin-Wolff, 2008) Markery, které se vyšetřují, mizí během dodržování dietního režimu. Proto je nutné, aby vyšetřovaný pacient nezačal dodržovat bezlepkovou dietu na doporučení jiného lékaře před potvrzením diagnózy od gastroenterologa (Šimůnková, 2007). Vyšetřením krve na markery je možné provést screening u rizikových skupin nebo kontrolovat, jestli pacient s diagnostikovanou celiakií dodržuje bezlepkovou dietu (Rujner, Cicháňská, 2006).
3.5.2 Biopsie sliznice tenkého střeva V případě klinicky rozvinuté formy je třeba zároveň s vyšetřením krve na obsah sérologických markerů provést biopsii tenkého střeva. Pokud se jedná o bezpříznakovou nebo latentní formu, provádí se biopsie pouze v případě pozitivního testu na sérologické markery (Rujner, Cicháňská, 2006). •
Enterobiopsie, endoskopie
Odběr sliznice tenkého střeva se provádí enterobioptickou kapslí nebo endoskopií. Enteroskopie je založena na principu kapsle, která postupně prochází trávícím traktem do 1. kličky tenkého střeva – jejuna. (Kohout, Pavlíčková, 2006). Bioptická vyšetření jsou prováděna v každém věku (Jodl, 1989).
- 22 -
•
Změny na sliznici tenkého střeva
Vzorek, který je při biopsii odebrán, je prozkoumán patologem. Typický mikroskopický obraz vzorku pozorovaný ve světelném mikroskopu se vyznačuje zkrácením či úplným vymizením slizničních klků, prohloubením krypt, zánětlivou infiltrací sliznice tenkého střeva, v nejtěžších případech obraz sliznice tenkého střeva může připomínat mikroskopický obraz sliznice tlustého střeva viz obr. č. 1, 2 (Kohout, Pavlíčková,2006). V elektronovém mikroskopu jsou patrné i tvarové změny mikroklků, zvýšení počtu ribozomů, cytoplazmatické a mitochondriální vakuoly a defekty těsného spojení mezi buňkami, což svědčí o zvýšené propustnosti sliznice. Ve slizničním vazivu je přítomen edém (otok) a výrazná zánětlivá infiltrace, hlavně plazmolymfocytární se zvýšenou tvorbou imunoglobulinů všech tří základních tříd (Mařatka, 1999).
Obr. 1 Sliznice duodena zdravého člověka s cirkulárními Kerkringovými řasami a dobře patrnými střevními klky, HDTV a NBI zobrazení (Novotný, Lenz)
Obr. 2 Sliznice duodena u celiaka, sliznice je vyhlazená, vroubkovaná se ztrátou zrnitého vzhledu, jenž je normálně podmíněn přítomností střevních klků. Rovněž přítomny jemné cévy objevující se v důsledku slizniční atrofie (Novotný, Lenz)
- 23 -
•
Úloha biopsie při stanovení diagnózy a její opakování
Dříve bylo nutné střevní biopsii opakovat po zlepšení příznaků při dodržování bezlepkové diety (a dokonce i po novém přidání lepku do stravy). Podle současných metod nejsou kontrolní střevní biopsie nutné a postačí po provedení jedné biopsie sledovat titr sérologických markerů celiakie (Kohout, Pavlíčková, 2006). Podmínkou řádné diagnostiky celiakie je vždy provedení biopsie v době, kdy byla sliznice lepkem zatížena alespoň 3 měsíce. Totéž platí o vyšetření na sérologické markery (Straková, 2008).
3.5.3 Test, který může napomoci ke stanovení diagnózy Vyšetření krve se běžně využívá v diagnostice a jeho výsledky a abnormality můžou lékaře nasměrovat k podezření na onemocnění celiakie. •
Laboratorní vyšetření krve
V každém diagnostickém postupu je vyšetření krve důležitým faktorem ke stanovení diagnózy. Obvykle se provádí odběr hematologický, který zahrnuje krevní obraz, počet leukocytů a krevních destiček a biochemický, který zahrnuje hladinu močoviny a kreatinu, minerálů, ukazatele poškození jaterní tkáně a výživové proteiny, cholesterol, hladinu tuků a krevního cukru (Kohout, Pavlíčková, 2006). Výrazné změny sliznice tenkého střeva jsou odpovědné za většinu patologických mechanizmů u celiakální sprue, a to se výsledně projeví i ve vyšetření krve. Vstřebávací schopnost enterocytů je snížená kvantitativně (úbytkem klků a mikroklků) i kvalitativně (neúplně diferencované enterocyty s mnohočetnými defekty enzymového vybavení). Vlivem snížení resorpční plochy a postižení enzymů dochází ke zhoršené resorpci hlavních živin a malabsoprci dalších látek (Kohout, Pavlíčková 1994). Porucha vstřebávání zahrnuje produkty trávení bílkovin, glycidů i tuků, ale také vodu, elektrolyty, vitamíny a popřípadě jiné látky (Frič, 2005). Vstřebávání vitamínů rozpustných v tucích je sníženo v důsledku poruchy absorpce triglyceridů střevní stěnou. Sníženo je i vstřebávání vitamínů rozpustných ve vodě pro poruchu absorpce vody ze střeva a také vzhledem ke spotřebovávání těchto vitamínů střevní florou. Nejvýraznější je malasorpce vitamínu B12 (Frič, 2005). Tyto změny lze vyčíst v krevním obrazu pacienta, kde se stanovuje obsah těchto živin v krvi. Někteří pacienti mohou trpět nedostatkem pouze některých z těchto živin,
- 24 -
popřípadě jen některé z nich v závislosti na rozsahu poškození střevní sliznice (Jodl, 1989). Výsledky tohoto vyšetření mohou přispět ke zvýšení podezření na onemocnění celiakie. Nezbytná pro potvrzení diagnózy jsou ovšem vyšetření na sérologické markery a střevní biopsie. •
Rychlý diagnostický test ve volném prodeji
První fází diagnostiky celiakie je krevní test, který je kritériem pro provedení střevní biopsie. Pro lidi, kteří mají podezření z tohoto onemocnění, ale lékař jim odmítá udělat krevní testy, vyvinula firma AniBiotech šetrný domácí test Biocard Celiac Test na prověření tohoto podezření. V České republice je volně prodejný v lékárnách i internetových obchodech od července roku 2006. Princip tohoto testu je založen na detekci protilátek IgA proti transglutamináze, je tedy stejný jako u krevních testů vyhodnocovaných v laboratořích. Neprůkazný výsledek testu by mohl nastat v případě, že pacient bude s podezřením na celiakii dodržovat více jak 6 týdnů bezlepkovou dietu (Anonym, 2007). Momentálně se 1 balení testu prodává přibližně za 400 Kč včetně DPH.
Obr. 3 Anketa zlepšení zdravotního stavu po zavedení bezlepkové diety (hlasovalo 398 osob) (Anonym 1, 2008) Zdravotní stav po zavedení bezlepkové diety se zlepšil
60 50 40
% dotázaných
30 20 10 0 do 1 měsíce do 3 měsíců do 6 měsíců
do 1 roku
doba
- 25 -
do 2 let
nezlepšil se
3.6 Prevence celiakie Prevence vůči této nemoci se dělí na primární a sekundární. Sekundární prevence je založena na principu bezlepkové diety, aby nedošlo ke relapsu této choroby. Sekundární prevence se tedy kryje s vlastní léčbou onemocnění (Kohout, Pavlíčková, 1994). Podle většiny zdrojů zatím neexistuje možnost primární prevence, protože jde o geneticky podmíněné onemocnění a vědci zatím nedokáží zasáhnout proti genu, který celiakii způsobuje. Pro oddálení a zmírnění nemoci se matkám doporučuje co nejdéle kojit pro vybudování co nejkvalitnějšího imunitního systému dítěte. Kojící matky by neměly nekonzumovat potraviny, které patří mezi alergeny, protože protilátky se dostávají do mléka. Dále se doporučuje podat dítěti potraviny s obsahem lepku až po půl roce života, a to v co nejmenším množství (Červenková, 2006). Pokud je lepek do potravy přidán příliš brzy, v době, kdy není střevní sliznice dostatečně vyvinuta, může docházet ke vzniku protilátek proti lepku a k poškozování sliznice (Kohout, Pavlíčková, 2006). Existuje však výzkum, který zakládá primární prevenci na odlišném principu. Tímto výzkumem se zabývá celoevropský program nazvaný PreventCD. PreventCD je veden pod záštitou Mezinárodní organizace celiakie (AOECS Možnost účinné prevence celiakie zkoumá od roku 2007). Mottem tohoto programu je „Prevence je lepší než léčba“ (Anonym 5). Jeho cílem je zjistit, zda existuje spojitost mezi stravováním v prvním roce života a rozvojem celiakie, a odhalit mechanismy, které vedou ke vzniku celiakie. Nejnovější vědecké studie z tohoto projektu předpokládají u dětí vytvoření tolerance na lepek tím způsobem, že postupným zaváděním malých dávek lepku do stravy už během kojení by se imunitní systém měl naučit nereagovat na lepek. Evropská Unie financuje tento projekt 3,6 mil. Euro (Řezáčová 2, 2007).
3.7 Výskyt celiakie 3.7.1 Výskyt v České republice v porovnání se světem Převážná část českých nemocných celiakální sprue zejména v dospělé populaci zůstává nediagnostikována nebo je diagnostikována až po několikaletém trvání příznaků.
- 26 -
V současné době převládají u dospělých osob mimostřevní projevy onemocnění (Frič, 2006). Z tohoto důvodu je obtížné ji diagnostikovat, ale lékaři na celiakii málo myslí. Tento problém není specifický pro českou populaci (Frič, 2008). V České republice se odhaduje, že zůstává nediagnostikováno 85-90% osob (Straková, 2008). Lékaři momentálně registrují pouze 4000 celiaků a skutečně by v České republice mělo žít 40000 až 50000 nemocných. Prevalence se v České republice odhaduje 1:200 až 1:250 tedy 2% populace (Červenková, 2006). Postupně se tak zpochybňuje mýtus, že se celiakie vyskytuje jen v zemích mírného klimatu a pouze u dětí. Tato nemoc se totiž vyskytuje ve všech zemích světa u dětí i dospělých (Straková, 2008). Celiakie nebývá diagnostikována v kojeneckém věku, ale její diagnostikování má 2 věkové vrcholy. První kolem pátého a druhý kolem padesátého roku života (Šimůnková, 2007). Studie z 10 evropských zemí, USA a severní Afriky zjistily prevalenci 1:70 až 1:550 (Šimůnková, 2007). Prevalence celiakie závisí také na množství lepku v potravě a je vysoká v zemích Středního Východu, severozápadní a východní Afriky, Jižní Ameriky a jižní Asie. Zvlášť znepokojivé jsou hodnoty celiakie v Indii u dětí (více než 15%) a prevalence více než 5% byla zjištěna také u dětí ze Západní Sahary žijících v uprchlických táborech v Alžírsku. K tomto rozmachu celiakálního onemocnění pravděpodobně přispěla náhlá změna tradiční domorodé stravy (Frič, 2008). Výskyt celiakie má však vzestupnou tendenci i v rozvinutých zemích, což může být způsobeno zkreslením v důsledku lepší diagnostiky, ale pravděpodobně k tomuto trendu pomáhá i vliv faktorů životního prostředí (Frič, 208).
3.7.2 Screening Screeningem se rozumí aktivní vyhledávání pacientů s celiakií ve skupinách, ve kterých bylo zjištěno větší množství pacientů takzvaných rizikových skupinách. (Kohout, Pavlíčková, 2006). Cílený screening je při alarmujícím počtu diagnostikovaných pacientů pouze 10-15% velmi důležitý. Vede ke zlepšení zdravotního stavu a kvality života celiaků a následně také snížení finančních nákladů zdravotního a sociálního pojištění (Straková, 2008). Dalším typem screeningu je screening globální, kdy se vyhledávají nemocní lidé v celé populaci, přestože nepatří do rizikové skupiny.
- 27 -
V Itálii a Anglii se osvědčily screeningové globální programy, kde nebyly testovány rizikové skupiny pacientů, ale děti. Tento průzkum potvrdil vysokou prevalenci 1:91 až 1:106. Globální typ screeningu se v těchto zemích byl podroben ještě ekonomické analýze, která prokázala významnou úsporu finančních nákladů ve vztahu k prevenci přidružených chorob a lymfomu (Frič, 2006). Podobný screening prováděla maďarsko-finská studie u šestiletých dětí. Screening dosáhl velmi dobrých výsledků stejně tak jako v Itálii a Anglii. Z testovaných 2690 dětí, byla diagnostikována celiakie u 37 tedy 1,4%. Pouze u 5 dětí byla diagnóza již dříve známá (Anonym 3, 2008). •
Screening v ČR
V České republice připravila komise Ministerstva zdravotnictví před svým zrušením v prosinci roku 2005 program na cílený screening. V expertní skupině pro Celiakální sprue byl předsedou prof. MUDr. P. Frič, DrSc., členové např. prof. MUDr. J. Nevoral, CSc., doc. MUDr. M. Dvořák, CSc., doc. MUDr. O. Pozler, CSc., doc. MUDr. P. Kohout, CSc., prim. MUDr. P. Frühauf, CSc., a mnoho dalších odborníků na problematiku celiakie. Ministerstvo zdravotnictví však pro tento program nevydalo povolení. Všeobecná zdravotní pojišťovna zahájila 1.července 2008 screening celiakální sprue v Jihomoravském kraji. Vyšetření je bezplatné a je nabízeno všem pacientům starším 5 let (Straková, 2008). Takže i v České republice došlo v této oblasti k jistému pokroku. •
Hlavní rizikové skupiny u cíleného screeningu
o Výskyt u příbuzných 1.stupně se odhaduje na 8-20 % a u jednovaječných dvojčat dosahuje až 70 %. Jako riziková skupina se označují i příbuzní 2. stupně a to v důsledku komplikovaného způsobu dědičnosti (Fri , 2006). o Osoby se zvýšeným rizikem onemocněním celiakií jsou také pacienti, kteří se léčí s onemocněním Dermatitis herpetiformis (Duhring). 80% těchto nemocných má některou klinickou formu celiakie (Frič, 2008). o Dalším onemocněním, které může mít úzkou spojitost s celiakií, je osteoporóza. Ta může vzniknout vlivem hormonálních změn věkem, nedostatkem vápníku v potravě nebo nedostatkem vitamínu D, ale velké riziko je právě při celiakii. Vzniklý zánět ve střevě brání navázání vitamínu D a vápníku, a tím se tyto dva prvky nevstřebají. Opět je proto důležité provést pacientovi s osteoporózou i test - 28 -
na vyloučení celiakální sprue, která může osteoporózu způsobovat (Škrabák 1, 2006). Bezlepková dieta vede k výraznému zlepšení, ale úplná normalizace kostní hmoty většinou nenastane (Fri , 2006). o U symptomatické anémie se odhaduje prevalence celiakální sprue na 10-15 % (Frič, 2008). o Syndrom dráždivého střeva s průjmem jako vedoucím příznakem je projevem celiakie v 1% (Frič, 2008). o Infertilita a poruchy reprodukce: Pozdní menarche a amenorhea jsou časté. Infertilita může být jediným příznakem celiakie. Spontánní a opakované potraty jsou častější u neléčených žen, oligospermie a impotence u neléčených mužů (Frič, 2008). o Mezi podezřelé symptomy se počítají také opožděný růst, nevysvětlitelný úbytek hmotnosti, sideropenie, výrazné zvýšení sérových aminotransferáz a neuropsychycké příznaky (Fri , 2006). •
Rizikové choroby – Přidružené asociované choroby
Celiakální sprue se často sdružuje s jinými autoimunitními chorobami. Výskyt celiakie u autoimunitních chorob je 10-30krát vyšší než v celkové populaci. Příznaky celiakie jsou v těchto případech často překryty symptomatologií druhé choroby. Proto jsou při onemocnění těmito chorobami doporučované i opakované testy na celiakii a to v intervalu 2 let (Frič, 2006).
Nejčastější asociované choroby: o Diabetes mellitus 1. typu – u 3-8% pacientů je diagnostikována celiakie (Šimůnková, 2007) o Autoimunitní tyreoiditida (Hashimotova tyreoiditida) o Bergerova IfA nefropatie o Selektivní deficit IgA o Sjıgrenův sicca syndrom o Revmatoidní artritida o Mikroskopická kolitida (Kohout, Pavlíčková, 2006)
- 29 -
3.8 Označování bezlepkových výrobků dle platné legislativy 3.8.1 Vyhláška ministerstva zdravotnictví 54/2004 Sb. o potravinách určených pro zvláštní výživu a její změna vyhláškou ministerstva zdravotnictví 157/2008 Sb. Legislativa České republiky přesně vymezuje, jak se mají označovat potraviny určeny pro speciální výživu, do kterých bezlepková dieta patří. S účinností od 15.5. 2008 je v platnosti nová vyhláška ministerstva zdravotnictví č. 157/2008 Sb. o potravinách určených pro zvláštní výživu, kterou se měnila vyhláška ministerstva zdravotnictví č. 54/2004 Sb (Ministerstvo zdravotnictví b, 2008) . Z této vyhlášky vyplývá, že potraviny určené pro speciální výživu celiaků a takto jsou označené na obale se dělí na dvě skupiny. o Potraviny, které jsou složeny nebo vyrobeny pouze ze surovin, které neobsahují žádné složky z pšenice nebo ostatních druhů Triticum jako špalda (Triticum spelta L.), kamut (Triticum polonicum L.) nebo tvrdá pšenice, ječmen, žito, oves a z jejich křížených odrůd, a u kterých obsah lepku činí nejvýše 20 mg/kg potraviny ve stavu určeném ke spotřebě se mohou označit jako „přirozeně bezlepkové“, „bezlepkové“ nebo „bez lepku“. o Jestliže potraviny obsahují složky z pšenice, nebo ostatních druhů z rodu Triticum jako špalda (Triticum spelta L.), kamut (Tritium polonicum L.) nebo tvrdá pšenice, ječmene, žita, ovsa a z jejich hybridních odrůd a u kterých obsah lepku činí nejvýše 100 mg/kg potraviny ve stavu určeném ke spotřebě, mohou se označovat jako „bezlepkové“ nebo „bez lepku“ avšak nikoli jako „přirozeně bezlepkové“. Na obalu potravin, kde je jakkoli označeno, že jsou určené pro celiaky, se dále uvádí údaj o obsahu lepku, o energetické hodnotě v kJ a kcal. Na obale musí být rovněž uveden obsah vitamínů, minerálních látek a dalších obsažených látek (Ministerstvo zdravotnictví a, 2004).
3.8.2 NAŘÍZENÍ KOMISE (ES) č. 41/2009 20. ledna 2009 bylo vydáno Nové nařízení Evropské unie pro bezlepkové potraviny. Toto nařízení je závazné v celém rozsahu ve všech členských státech včetně České republiky a vstoupí v platnost 1. ledna 2012.
- 30 -
•
Vlastní nařízení o složení a označování potravin vhodných pro osoby s nesnášenlivostí lepku
Potraviny pro osoby s nesnášenlivostí lepku, které obsahují složky pšenice, žita, ječmene, ovsa nebo jejich křížence, které byly speciálně zpracovány tak, aby v nich byl snížen obsah lepku, nebo lepek obsahují, nesmí však obsahovat více než 100 mg/kg lepku v potravině ve stavu, v němž je prodávána konečnému spotřebiteli. Při označení tohoto výrobku nebo v reklamě se použije výraz „velmi nízký obsah lepku“. Potraviny pro osoby s nesnášenlivostí lepku, které obsahují složky pšenice, žita, ječmene, ovsa nebo jejich křížence, nebo tyto složky obsahují, nesmí obsahovat více než 20 mg/kg lepku v potravině ve stavu, v kterém je prodávána konečnému spotřebiteli. Tyto výrobky se označují výrazem „bez lepku“. Nařízení, které má sjednotit označování potravin pro zvláštní výživu vhodné pro osoby s nesnášenlivostí lepku, je určitě dobrý krok. Česká republika však nezaznamená výrazné změny, až vstoupí nařízení v platnost, protože už vyhláška 54/2004 Sb. má podobné podmínky na limity v označení bezlepkových potravin, jen pro tyto limity stanovené jiná pojmenování ( NAŘÍZENÍ KOMISE (ES) č. 41/2009).
3.8.3 Vyhláška Ministerstva zemědělství 113/2005 Sb. o způsobu označování potravin a tabákových výrobků Alergenní složka uvedená v příloze č. 1 nebo jakákoli látka z ní pocházející, která byla použita při výrobě potraviny a je v konečném výrobku stále obsažena, a to i ve změněné formě, se zřetelně označí názvem alergenní složky ve složení potraviny. Toto označení ve složení potravin musí být zřetelné, viditelné a čitelné. Označení není povinné, pokud název, pod kterým je potravina prodávána, jednoznačně odkazuje na tuto alergenní složku. První bod přílohy seznamu alergenních složek obsahuje obiloviny obsahující lepek (tj. pšenice, žito, ječmen, oves, pšenice špalda, kamut nebo jejich hybridní odrůdy) a výrobky z nich s výjimkou glukosového sirupu a dextrosy z pšenice(*), maltodextrinů na bázi pšenice(*), glukosového sirupu vyrobeného z ječného škrobu a obilovin používaných k výrobě destilátů nebo lihu zemědělského původu pro lihoviny a jiné alkoholické nápoje. (*) včetně výrobků obsahujících tyto složky, pokud zpracování, kterým prošly, nezvyšuje úroveň alergie, kterou Evropský úřad pro bezpečnost potravin (EFSA) stanovil pro příslušný základní produkt (Ministerstvo zemědělství, 2005).
- 31 -
3.8.4 Bezlepkový symbol Na českých výrobcích se pro lepší orientaci na obalu bezlepkových potravin používá znak přeškrtnutého klasu viz. obr. č. 4. Je to mezinárodní symbol, který se nachází na obalech bezlepkových potravin od poloviny sedmdesátých let a v České republice se tento znak ujal později až v letech osmdesátých. Výrobce tento znak může uvést na potravinách, ze kterých byl lepek odstraněn a zbývající množství lepku nepřekračuje 1 mg/ 100g výrobku (Jodl, 1989). Symbol vytvořila Organizace OSN pro výživu a zemědělství spolu se Světovou zdravotnickou organizací, které vytvářejí Codex Alimentarius. Důvod k vytvoření bylo určité sjednocení normy pro bezlepkové potraviny (Červenková, 2006). Toto označení není dané legislativou České republiky, proto se ještě musí doplnit označením slovním. Používáním tohoto znaku výrobci přispívají k jednoduššímu rozpoznání bezlepkových výrobků, a to hlavně pro děti, které neumí číst nebo starší osoby s horším zrakem.
Obr. 4 Mezinárodní znak přeškrtnutého klasu
3.8.5 Zjištění obsahu lepku v potravinách V České republice byl stanoven jako limit nejvyššího přípustného obsahu lepku 10mg gliadinu na 100g sušiny. Běžná strava obsahuje asi 7-20 gramů lepku za den (Štundlová, 2005). Tento obsah v potravinách je zjišťován metodou zvanou ELISA. Obsah lepku je pak dán pouze specifickým přepočtem jako dvojnásobek obsahu gliadinů, což je údaj velmi nepřesný z hlediska skutečného výskytu v zrnu. Zákonné předpisy stanovují pro výrobce povinný rozbor jedenkrát ročně. I tato perioda je pro výrobce nákladná, ale celiakům nemusí zajistit úplnou jistotu skutečného dodržení limitu pro gliadin (Balada, 2003).
- 32 -
•
Kontrola výrobků Státní zemědělskou a potravinářskou inspekcí
Dodržování právních předpisů u výrobců, dovozců a prodejců potravin sleduje Státní zemědělská a potravinářská inspekce. Pokud inspekce zjistí překročení stanoveného limitu obsahu gliadinu v bezlepkové potravině, má k dispozici zákonné nástroje ke sjednání nápravy (Anonym, 2006). SZPI nejčastěji přichází na 3 typy chyb. První chybou je špatná deklarace složení většinou v sezónních výrobcích jako jsou čokoládové kalendáře. Výrobci také často udávají, že potravina může obsahovat stopy lepku, aniž to kdy nějaká laboratoř prokáže. Poslední častou chybou je špatný překlad informací na obalu dovezených potravin (Červenková, 2006). Pro celiaky je nebezpečné, pokud není deklarován obsah lepku na obalech běžných výrobků a tyto výrobky jsou tak považovány za bezlepkové. 15. 11. 2004 provedla inspekce kontrolu těchto potravin, kdy si vytipovala potraviny, které by mohly obsahovat lepek, který není uveden ve složení na obalu. SZPI testovala 21 výrobků a limit 10 mg/100 g sušiny překročil pouze jeden výrobek (Kolejková, 2004).
•
Databáze bezlepkových výrobků
V roce 2004 vznikla pro celiaky databáze bezlepkových potravin. Testovány byly ve speciálních laboratořích Výzkumného ústavu potravinářského Praha (Červenková, 2006). Jako bezlepkové výrobky mohou být označeny pouze potraviny, které byly tímto způsobem zkontrolovány (Rujner, Cicháňská, 2006). Databáze je průběžně doplňována a je dostupná na adrese www.vupp.cz (Červenková, 2006).
3.9 Bezlepková dieta 3.9.1 Principy bezlepkové diety Bezlepková dieta je v současnosti jedinou možnou léčbou celiakie. Při dodržování bezlepkové diety dochází ke zlepšení příznaků, a prevenci následných komplikací. Dieta s vyloučením složky lepku je základní opatření u všech nemocných a k vyloučení surovin, potravin a nápojů připravených z obilovin nebo s jejich příměsí musí být úplná a musí být dodržována celoživotně (Kohout, Pavlíčková, 2006).
- 33 -
Základem bezlepkové diety je vyloučit suroviny s obsahem lepku, tedy pšenici, žito, ječmen a oves. Poslední jmenovaný má podle zkoumání vědců nejmenší toxicitu a ve skandinávských zemích je oves povolen. V ČR a většině jiných evropských zemích se oves zařazuje do skupiny zakázaných obilnin. Všechny výrobky, které jsou z těchto čtyř obilovin vyrobeny, jsou též zakázané. Základem stravy celiaků jsou brambory, kukuřice, rýže, pohanka, jáhly, sója a další luštěniny, ovoce a zelenina. Povolené jsou i potraviny, které pšenici, žito, ječmen nebo oves obsahují, ale je z těchto výrobků odstraněn lepek a jsou označeny jako bezlepkové (Rujner, Cicháňská, 2006).
3.9.2 Potraviny zakázané při bezlepkové dietě
I. Potraviny, které jsou naprosto nevhodné, obsahují pšenici, žito, ječmen, oves ve vysokém podílu nebo jsou to přímo tyto obiloviny v upraveném stavu Seznam základních zakázaných potravin: o mouky: ječná, ovesná, pšeničná, žitná mouka o jednosložkové výrobky z obilovin: krupice, ječné kroupy, ovesné kroupy, vločky, mősli o pečivo a cukrářské výrobky s obsahem výše zmíněné mouky: chléb, housky, rohlíky, strouhanka, bagety, žemle, preclíky, dalamánky, knedlíky, koláče, moučníky, piškoty, zákusky, dorty, perník, oplatky, sušenky o pokrmy z pšeničné mouky: palačinky, lívance, žemlovky, knedlíky (houskové, kynuté, tvarohové, bramborové), krupicová/vločková kaše, bramboráky o těstoviny: veškeré tvary a druhy těstovin, které jsou většinou vyrobené z výše zmíněných mouk o rostlinná masa: klaso, seitan, tomi, robo Ve všech výše zmíněných potravinách je lepek přirozeně přítomen. Osoby s nesnášenlivostí lepku by se jim měly vyhýbat vždy, když na obale nenajdou označení, že jsou tyto potraviny bezlepkové (Možná, 2006).
II. Potraviny, které obsahují lepek ve skryté formě Mnoho potravin neobsahuje mouku jako jednu z hlavních surovin. Mouka, pšeničný škrob se do potravin pouze doplňují z technologických důvodů. Je proto potřeba číst na obalech složení potravin a vyhýbat se potravinám, kde jsou uvedeny složky mouka, pšeničný škrob nebo jen označení E – 1422, E – 1442 (Možná, 2006). - 34 -
Seznam potravin, které často obsahují lepek ve skryté formě: o Masné výrobky: paštiky, játrovky, pomazánky, jelita, jitrnice, prejty, sekané, záviny, masové konzervy o Uzeniny: salámy, párky, klobásy, buřty, konzervy, ryby v tomatě, majonézy, kečupy, hořčice, dresingy, tatarské omáčky a další ochucovadla- např. masox, sójová omáčka, maggi, worcesterová omáčka, hovězí, slepičí a zeleninový bujón, některé druhy sojových mas o Cukrovinky: plněné čokolády, nugát, plněné bonbony, karamely, fondánové bonbony, mősli tyčinky, cereálie, sladové bonbony, corn flakes, sójové suky, lipo, pudinky, zmrzliny, o Nápoje: sušená a instantní káva, kávoviny, Malcao, Bikava, Melta o Mléčné výrobky: jogurty, pomazánkové máslo, kysané smetany, Další výrobky: špenát, filé lisované do kostek, instantní bramborové kaše, kukuřičné lupínky, krokety, kypřící prášek do pečiva, hotová zeleninová jídla, zeleninové přesnídávky, polévky (Možná, 2006)
III. Kontaminované potraviny Pro osoby s nesnášenlivostí lepku mohou představovat riziko i potraviny, které přišly do styku s výrobky obsahujícími lepek a byly jimi kontaminovány. Toto nebezpečí vzniká především v provozech, kde dochází ke křížení bezlepkové mouky a mouky pšeničné nebo žitné (Možná, 2006)
IV. Zakázané potraviny při principu šetřící diety Některé literatury vpravují do bezlepkové diety i princip šetřící diety. Tím dochází k zákazu takových potravin a nápojů, které lepek neobsahují, ale mohou působit dráždivě na trávicí soustavu. Jsou to černá káva, alkohol, ostré koření nebo tučná jídla. Toto omezení má svůj význam v době, kdy trávicí soustava ještě není zcela v pořádku. To bývá v období následujícím těsně po diagnóze celiakie (Anonym 6). Pokud ale jsou trávící pochody v normálu, důvody proč se vyhýbat těmto potravin a nápojů by měly být stejné jako u zdravého člověka. Z důvodu diagnózy celiakie si tyto potraviny a nápoje pacienti odepírat nemusí.
- 35 -
3.9.3 Potravinová aditiva a jejich použití při bezlepkové dietě Definice přídatných látek (aditiv) dle zákona o potravinách: Přídatné látky se přidávají do potravin při výrobě, balení, přepravě nebo skladování, čímž se samy nebo jejich vedlejší produkty mohou stát součástí potraviny (Parlament ČR, 1997). Aditiva mohou prodlužovat trvanlivost potravin, zvýrazňovat nebo obnovovat barvu potravin, zvyšovat nebo regulovat kyselost, dodávat potravinám sladkou chuť a mohou mít zahušťovací vlastnosti (Rujner, Cicháňská, 2006). Člení se do různých kategorií podle funkce, kterou v potravině vykonávají (Možná, 2006). Přítomnost dané látky se označuje tak, že se uvede název nebo číselný kód E, který se skládá z písmena E a trojmístného čísla (Rujner, Cicháňská, 2006). Jejich přítomnost musí být uvedena na obale, a to v sestupném pořadí podle toho, v jakém množství jsou v potravině obsaženy (Možná, 2006). V některých knižních publikacích může je uveden seznam povolených, nedoporučovaných a zakázaných aditiv pro bezlepkovou dietu. Tento seznam byl převzatý z australského pramene „Ingredience List 1998“. V dalším vydání „Ingredience List 2000“ byla některá nedoporučovaná éčka převedena do povolených (např. E150 – karamel). Český seznam éček však již nebyl aktualizován. Znalost E kódů není pro dodržování bezlepkové diety důležitá hned z několika důvodů. Množství aditiv v potravinách je tak malé vzhledem k limitu pro obsah lepku, že riziko zvýšeného množství lepku z aditiv je téměř nulové. Dalším důvodem je, že některá aditiva, která jsou v australském seznamu zakázaných přídatných látek pro celiaky, nejsou vůbec v ČR a EU používány. Austrálie má pro označování bezlepkových potravin přísnější pravidla než EU. Bezlepková potravina nesmí obsahovat žádný podíl lepku, proto se nemusíme neobjektivnosti jejich seznamu „Ingredience List“ obávat (Anonym, 2007). Jako jediné riziko aditivních látek pro celiaky skrývají E kódy 1400 – 1450, což jsou modifikované škroby (Ministerstvo zdravotnictví c, 2008). Toto riziko je ale opět pouze teoretické. Tyto čísla nemusí celiak vůbec znát, protože podle vyhlášky ministerstva zemědělství 113/2005 Sb., pokud se v potravině vyskytuje modifikovaný škrob, musí být na obale uveden jako složka slovně. Když nelze vyloučit přítomnost lepku v modifikovaném škrobu, musí být na obale uveden specifický rostlinný původ tj. pšenice, protože pokud nelze vyloučit přítomnost lepku, musí být na obale výrobku slovně uveden i specifický rostlinný původ tj. pšenice, žito, ječmen,
- 36 -
oves, pšenice špalda, kamut nebo jejich hybridní odrůdy (Ministerstvo zemědělství, 2005). Pokud byl modifikovaný škrob vyroben z rostlin, které neobsahují lepek, může být na obale uvedeno pouze „škrob“.
3.9.4 Potraviny vhodné pro bezlepkovou dietu Pro bezlepkovou dietu platí pravidlo, že vhodné potraviny jsou všechny ty, co nejsou zakázané. V ČR se stále rozšiřuje sortiment bezlepkových výrobků. Celiak si tak může koupit i bezlepkové pečivo, směs mouky k výrobě vlastního pečiva v domácí pekárně, bezlepkové těstoviny a další výrobky, které by při normální technologii výroby lepek obsahovaly. Bohužel právě díky zmíněné odlišné technologii výroby a opatřením, aby nedošlo ke kontaminaci lepkem, dochází k nárůstu ceny těchto výrobků a zákazník si pak musí za bezlepkový výrobek zaplatit i desetinásobek ceny běžné potraviny. Pro osobu trpící nesnášenlivostí lepku, je proto finančně výhodnější si bezlepkové pečivo péct z bezlepkových směsí, než aby si kupovali hotové pečivo a nahrazovat pečivo ve výživě jinými alternativami. Vzhledem k tomu, že lepek je obsažen v pšenici, žitu, ječmeni, ovsu a ve všech výrobcích, které tyto obilniny obsahují, je bezlepková dieta založena na potravinách, které mají jinou skladbu bílkovin viz. tab. č. 3 (Kohout, Pavlíčková, 2006). Vhodná je druhá skupina teplomilných obilnin, kukuřice, rýže, čirok, proso a bér (Petr, 2004). Důležité je také více zařadit do jídelníčku další přirozeně bezlepkové suroviny jako jsou brambory, luštěniny a v neposlední řadě zeleninu a ovoce. Dobře vyvážená bezlepková dieta by měla zajišťovat dostatečný příjem vitamínů, minerálů a stopových prvků a není tedy nutný jejich dodatečný přísun. Důležité je zajistit pravidelný a vyvážený příjem bílkovin, tuků, cukrů, ovoce a zeleniny (Rujner, Cicháňská, 2006). •
Brambory
Ve výživě člověka plní brambory především 3 funkce: 1. objemovou – dostatečný objem stravy pro zátěž trávícího ústrojí, 2. sytící – vhodný obsah energeticky hodnotných složek a 3. ochrannou – vhodný obsah vitamínů, minerálií a ostatních bioaktivních látek pozitivně působících látek. Energetická hodnota bramborových hlíz je relativně nízká (kolem 330 kJ/100g hlíz). Hlízy obsahují vysoké množství škrobu (až - 37 -
30%, u konzumních br. Nejčastěji 11-16 %) a obsah vody kolísá v rozmezí 70 – 80 % (Prugar a kol., 2008). Význam dusíkatých látek je pro jejich poměrně nízký obsah v čerstvé hmotě často opomíjen, přestože příjem bramborových bílkovin (průměrná spotřeba 74 – 75 kg/os./rok) může být vyšší než např. příjem bílkovin z luštěnin (1,5 – 2 kg/os./rok). Dříve se hlízové bílkoviny klasifikovaly podle rozpustnosti a jako převažující složkou tak byly albuminy a globuliny. Dnes se hlízové bílkoviny dělí podle molekulové hmotnosti na tři hlavní skupiny. První skupinou je patalinový komplex, druhou je skupina inhibitorů proteas a třetí skupinu tvoří ostatní bílkoviny. Bílkoviny hlíz bramboru jsou po nutriční stránce jedny z nejkvalitnějších bílkovin rostlinného původu vůbec. Je to způsobeno především příznivou skladbou aminokyselin. Hodnoty indexu esenciálních aminokyselin se pohybují kolem 83 % vaječného standardu. Významný je obsah lysinu, což je u rostlinných bílkovin neobvyklé a nedostatkový je obsah sirných aminokyselin zejména methioninu (Bárta, Čurn, 2004). Lipidy jsou v hlízách obsaženy v nízké koncentraci okolo 0,1 % a jejich význam na nutriční hodnotě je tak velmi malý (Prugar a kol., 2008). •
Kukuřice setá (Zea mays)
Většina světové produkce kukuřice se pěstuje na výrobu kukuřičné siláže, menší podíl kolem 21 % světové produkce kukuřice na zrno se používá v potravinářském průmyslu. Kukuřice se nyní používá jako chlebová obilovina. V Evropě se z kukuřičné mouky nebo krupice připravují tuhé kaše zvané polenta, oblíbené v Itálii, Balkáně, Chorvatsku, Srbsku, Černé Hoře. V Rumunsku je známá pod názvem mamaliga. Dalšími oblíbenými potravinami z kukuřice jsou kukuřičné lupínky (corn flakes), pufovaná zrna, kukuřičné placky neboli tortilly a využívá se i kukuřičný olej z klíčků. V zrnu kukuřice jsou po vodě druhou hlavní složkou sacharidy. Sušina zrna obsahuje 75 – 80 % sacharidů, z nichž největší podíl zaujímá sacharosa, škrob a dextrin zaujímají o menší podíl a v malém množství jsou přítomny glukosa, fruktosa, maltosa a manitol (Prugar a kol., 2008). Kukuřice pěstované na zrno je důležitou charakteristikou složení endospermu a na jejím základě se rozlišuje 5 různých typů kukuřice. Typ Reventador je pěstovaná na 1 % rozlohy a využívá se na pop corn. Blando je nejdůležitější typ, ze kterého se vyrábí kukuřičná mouka. Mouka je stejně jako pšeničná rozdělována na hladkou, hrubou a polohrubou a můžeme jí nahradit pšeničnou mouku při jakékoliv potravinové výrobě. - 38 -
Zabírá 12 % rozlohy. Sladká kukuřice je 3. druh, představuje zanedbatelnou část produkce co se týče rozlohy. Prodává se jako zelenina ve vyspělých zemích. 4. typ kukuřice Duro se pěstuje v horských oblastech. Zabírá 14 % rozlohy. Poslední typ Dentado zaujímá 73 % světové produkce, ale nevyužívá se v potravinářství (Škrabák, 2007). Obsah bílkovin se pohybuje okolo 12 %, ale bílkoviny mají deficitní množství esenciálních aminokyselin a to zejména lysin a trytofan. Kukuřice je obilninou relativně bohatou na lipidy, kterých obsahuje 5-8 %. Především se jedná o nenasycené kyseliny (Prugar a kol.). Komplexnost látek v kukuřici pomáhá při imunitě, zlepšuje krvetvorbu, posiluje srdce, svaly, stimuluje růst buněk a zvyšuje schopnost koncentrace (Škrabák, 2007). Kukuřičná mouka má nevýraznou chuť a často se používá v kombinaci s jinými ingrediencemi. •
Čirok zrnový (Sorghum bicolor L. Moench)
Čirok patří mezi staré kulturní rostliny a od pradávna je též využíván k lidské výživě. V současné době se rozšiřuje jeho pěstování a stal se pátou nejrozšířenější obilninou ve světě. Patří mezi teplomilné obilniny a pěstuje se hlavně v jižních oblastech světa. V Evropě jsou největšími pěstiteli Itálie, Španělsko a Francie. Rod čirok má několik druhů. K lidské výživě je nejvíce využíván čirok zrnový Sorghum bicolor (L.) Moench. Zrno se loupe a mele se na mouku. Využívají se především odrudy se světlými obilkami. Oblíbená je příprava kaší z mouky nebo krup v kombinaci s masem nebo zeleninou. Čirok je dále využíván k výrobě alkoholických nápojů včetně piva, kde se využívají převážně obilky barevných odrůd. Druhý druh čirok cukrový Sorghum saccharatum (L.) Moench, var. Saccharatum se zpracovává k produkci sirupů nebo se zkrmuje (Petr, 2004). Nutriční hodnota čiroku odpovídá nejvíce kukuřici s malými rozdíly. Čirok obsahuje méně oleje, zato více bílkovin, více tryptofanu a méně lysinu a žádný karoten. Některé odrůdy jsou bohaté na antioxidanty. Kromě toho čirok neobsahuje lepek (Koubová, 2009). Obsah bílkovin se udává v rozmezí 8-16 %. Výsledky analýz obsahu jednotlivých frakcí bílkovin pro využití k dietě celiakií ukazují na nízký obsah prolaminů 25,2 % z celkových bílkovin, 17,4 % albuminu a globulinu a 39,7 % glutelinu, zbytek činil 10,6 %. V albuminové a globulinové frakci je se velmi cení obsah lysinu a tryptofanu, - 39 -
v prolaminové frakce obsahuje velké množství prolinu, glutamové kyseliny a leucinu. Naopak je prolaminová frakce chudá jako většina rostlinných bílkovin na lysin, artinin, histidin a tryptofan (Petr, 2004). Rozhodujícím kritériem z hlediska možnosti využití čiroku pro bezlepkou dietu je imunologický test ELISA. Pšeničné gliadiny se používají pro přípravu protilátek, které spolehlivě identifikují prolaminy ječmene nebo žita, ale nelze vyloučit, že prolaminy čiroku neobsahují některé struktury, které by byly těmito protilátkami rozpoznány (Capouchová, Petr, 2003). ELISA test však prokázal vysoce podlimitní hodnoty gliadinů (prolaminů) oproti hranici 10 mg/100g stanovené pro bezlepkovou dietu (Petr a kol., 2003). Negativními složkami čiroku jsou taniny (proanthokyanidiny) a některé další antinutriční látky (Petr, 2004). V souvislosti s obsahem taninů však existují odrůdové rozdíly. Tmavší odrůdy čiroku obsahují více taninů než světlejší . Mezní hodnota činí podle L. Levrouwa
1,0 % produkce s obsahem vyšším než 2,0 % již nebyla v
minulých letech vykupována. Vysoký podíl čiroku ve stravě může vést k zácpě (Koubová, 2009). Avšak vzhledem k rozborům na obsah nutričních látek, se využití čiroku k tradiční lidské výživě doporučuje a rozšiřuje zdroje potravin pro dietu při celiakii (Petr, 2004). •
Pohanka setá (Fagopyrum esculentum Moench.)
Pohanka setá je stará kulturní plodina. Na území České republiky se pěstovala již ve 12. století. V posledních letech získává pohanka důležité postavení jako tržní plodina a je zaznamenán výrazný zájem o její pěstování a konzumaci. Důvodem je vysoká nutriční a dietetická hodnota semen i natě a skutečnost, že je vhodná pro pěstování v ekologickém zemědělství. V dnešní době najdeme na trhu široký sortiment pohankových výrobků. Kromě tradičních pohankových krup, krupice a mouky je na trhu pohankový čaj a různé pufované výrobky. Pohanka se stala také součástí nápojů a dietních uzenin pro bezlepkové výrobky (Michalová a kol., 2003). V kuchyni může mít pohanka široké uplatnění, protože ke změknutí potřebuje jen krátkou dobu na rozdíl od luštěnin a je lehce stravitelná (Vlachová, 2005). Obsah bílkovin v nažce pohanky se pohybuje kolem 12 %, mají vysokou biologickou hodnotu a jsou vysoce stravitelné (Petr et al, 2003). Skladba bílkovinného komplexu je reprezentována vysokým podílem snadno rozpustných cytoplazmatických bílkovin albuminů a globulinů 50 % a minimálním
- 40 -
obsahem prolaminů 6,3 % a glutelinů 18,7 %. Pohanková mouka neobsahuje prolaminy toxické pro osoby trpící celiakií (Moudrý a kol., 2005). Pohanka má ve srovnání s běžnými obilovinami optimálnější složení aminokyselin. Obsahuje vyšší množství lysinu, threoninu, tryptofanu a sirných aminokyselin. Limitující aminkyselinou je leucin (Kalinová, 2002). Hlavním sacharidem pohanky je škrob, který tvoří kolem 55 % hmotnosti nažky. Tepelně upravená pohanka má méně stravitelného škrobu než pšenice – 48 %. Zbývající frakcí škrobu je pomalu stravitelný a rezistentní škrob, který má podobné účinky jako vláknina, a proto je nutričně důležitý pro diabetiky. Obsah tuku se pohybuje mezi 1,5-3 % (Prugar a kol., 2008). Ze zdravotního hlediska je pozitivní obsah vícenenasycených mastných kyselin, které mají ochrannou funkci proti kardiovaskulárním nemocím a přispívají ke snížení hladiny cholesterolu. Hlavními kyselinami jsou palmitová a stearová. Proti snižování cholesterolu působí i aktivní steroly obsažené v pohance (Moudrý a kol., 2005). Pohanka setá je potenciálně vhodným komponentem pro zdravé a funkční potraviny, protože má vysokou nutriční hodnotu a průkazné pozitivní zdravotní účinky. Potlačuje karcinogenezi tlustého střeva, snižuje hladinu krevního cholesterolu, působí proti vysokému krevnímu tlaku a může být označena jako prebiotický produkt (Prugar a kol., 2008). •
Proso (Panicum)
Proso je vedle pšenice a ječmene nejstarší kulturní plodinou. Po roce 1989 došlo k jisté renesanci v pěstování prosa spolu s ostatními, téměř zapomenutými pseudocereáliemi. Hlavním výrobkem mlýnského zpracování prosa jsou jáhly a dále prosná mouka, krupice a vločky, které je možno koupit v prodejnách zdravé výživy (Prugar a kol., 2008). Jáhly vznikají po odstranění semenné slupky. Jsou dobře stravitelné, výživné a mají příznivý poměr živin blížící se doporučovanému poměru bílkovin, tuků a sacharidů. Jsou významnějším zdrojem vitamínů než ostatní obilniny a svou nutriční hodnotou se vyrovnají ovesným vločkám (Michalová a kol., 2003). Proso obsahuje 68-76 % škrobu a má vysokou vaznost vody. Obsah cukrů dosahuje 0,04-0,12 rafinózy a 0,48-0,90 % sacharózy. Obsah bílkovin se pohybuje v rozmezí 1014 %. Starší údaje se pohybují kolem 10-11 %, novější 13-14 % (Moudrý a kol., 2005).
- 41 -
Proso obsahuje vyšší podíl rozpustných frakcí bílkovin ve vodě a solných roztocích albuminů a globulinů (13,1 %), než nerozpustných frakcí prolaminů (6,6 %) a glutelinů (12,6 %). Rozpustné frakce jsou nositeli esenciálních aminokyselin a předurčují možnost využití prosa k dietě při celiakii (PETR et al., 2003). Obsah tuku se pohybuje kolem 4 %. Za významné esenciální prvky obsažené v obilkách prosa se považují fosfor, draslík, vápník, sodík, hořčík, železo, měď a zinek. Proso obsahuje vitaminy skupiny B, kromě vitaminu B12. Neobsahuje žádné antinutriční látky (Prugar a kol.,2008). •
Luštěniny
Luštěniny jsou v současné době u konzumentů ve vyspělých zemích, až na malé výjimky, především vegetariány, jednou z nejméně oblíbených potravinových komodit. Spotřeba luštěnin je ve většině evropských zemích velmi nízká. S výjimkou zemí jižní Evropy se roční spotřeba jednoho obyvatele pohybuje od 1 do 2 kg (Dostálová, Kadlec, 2003). Z hlediska výživového jsou luštěniny jsou zdrojem rostlinných bílkovin (20-25 g/100 g, sójové boby až 40 g/100 g). I když se luštěniny nevyznačují vysokou biologickou hodnotou bílkovin, přesto vysokým podílem lyzinu vhodně doplňují bílkoviny obilovin (Chloupek a kol., 2005). Vhodnou kombinací luštěnin a obilovin je možno získat zdroj bílkovin srovnatelný s bílkovinami živočišnými. Ve srovnání s potravinami živočišného původu jako zdroje bílkovin, jsou luštěniny také zdrojem důležité vlákniny a na rozdíl od potraviny živočišného původu jejich konzumace není spojena s příjmem tuku a cholesterolu (Dostálová, Kadlec, 2003). Jsou však přítomny rostlinné steroly, působící příznivě v prevenci kardiovaskulárních i některých nádorových onemocnění. Jsou důležitou potravinou pro diabetiky i pro zdravé lidi jako k prevenci diabetu, protože mají nízký glykemický index, který se pohybuje v mezích 29-33, zatímco u výrobků z obilovin v mezích 50-80 a u brambor 70-80. Jsou též vhodné pro osoby trpící celiakií, protože neobsahují lepek. Luštěniny jsou zdrojem důležitých výživových faktorů vitamínů (především skupiny B), minerálních látek fosforu, draslíku, vápníku a hořčíku (Prugar a kol., 2008). Důvodem pro neoblíbenost a nízkou spotřebu luštěnin jsou trávící potíže po jejich požití. Zdravotní potíže jsou způsobeny přítomností nestravitelných sacharidů vlákniny, resistentního škrobu a zejména oligosacharidů ze skupiny α – galaktosidů (rafinosa, - 42 -
stachyosa, verbaskosa, ajugosa). α – galaktosidy způsobují flatulenci, protože v lidském trávícím systému chybí enzym α-galaktosidasa, α-galaktosidy nejsou rozštěpeny v tenkém střevě, ale až v tlustém střevě mikroorganismy za vzniku mastných kyselin a různých plynů. Obsah α–galaktosidů lze snížit různými způsoby. Máčením a vařením lze obsah α–galaktosidů snížit až o 36% a klíčením až o 80%. Nejvhodnější je konzumace pokrmů s naklíčených luštěnin a pokrmů s přídavkem malého množství luštěnin, především salátů a polévek (Dostálová, Kadlec, 2003).
Tab. 3 Ukázkový jídelníček bezlepkové diety na 1 den (Kohout, Pavlíčková, 1994) Potravina
Množst ví porce
Bilance sacharidy
lipidy
bílkoviny
energie (kcal)
Snídaně
čaj
250 ml
chléb
80 g
72,5 g
12,2 g
16,6 g
467,5
26 g
0,5 g
1,7 g
116
59,7 g
12,7 g
35,3 g
377,3
68,8
15,6
6,5
433,9
bezlepkový rostlinné
10 g
máslo
Svačina
Oběd
šunka
40 g
banány
100 g
kiwi
55 g
polévka
200 g
drůbková s rýží kuřecí řízek
90 g
přírodní nezahuštěná
40 g
šťáva z řízku brambory
200 g
salát rajčatový
100 g
Druhá
bezlepkové
80 g
svačina
vdolečky jahodový
40 g
džem - 43 -
Večeře
pomeranč
80 g
sójové maso se
80 g
55,9 g
10,6 g
27,2 g
429,9
14,7 g
0,4 g
0,3 g
57
297,6 g
52 g
87,2 g
1881,6
zeleninou
Druhá
rýže dušená
47 g
jablka
100 g
večeře Σ celkem
3.10 Finanční nákladnost bezlepkové diety 3.10.1 Systém poskytování dotací v minulosti Do 30. 9. 2003 poskytoval stát na vybrané potraviny potřebné k dodržování bezlepkové diety plošně dotace – v průměru 2 500 Kč ročně. Dne 1. 10. 2003 vešla v účinnost novela zákona č. 482/1991 Sb., o sociální potřebnosti, ve znění pozdějších předpisů, a celý systém změnila. Od tohoto data jsou příspěvky na potraviny nutné k dodržování bezlepkové diety poskytovány adresně, a to prostřednictvím dávky sociální péče vázané na sociální potřebnost občana (Beránková, 2006). Podle této novely se částka životního minima lidí trpících onemocněním celiakie zvyšuje o 1800 Kč měsíčně pro zajištění vhodné výživy a ostatních osobních potřeb občana. Celiaci se pro získání této částky museli obrátit na příslušný obecní úřad podle místa jejich trvalého bydliště a tam požádat o dávku sociální péče. Žádost o poskytnutí příspěvku musela obsahovat podle této novely doporučení odborného lékaře a údaje o výši příjmu a výdajích. Správní orgán pak může žádost odmítnout, pokud budou příjmy dostačující a uspokojující pro zvýšené potřeby nemocného člověka (Beránková, 2006) . Na základě připomínek občanů na nákladnost bezlepkové diety a nedostatečnosti jejího pokrytí příspěvky byla vypracována analýza finanční nákladnosti diet. Projekt s názvem: „NÁKLADNOST DIETNÍHO STRAVOVÁNÍ OPROTI STRAVOVÁNÍ BĚŽNÉMU“ byl zpracován společnosti Forsapi s.r.o. na základě Smlouvy č. GH MPSV-01-134/05 o poskytnutí účelové podpory z veřejných prostředků na řešení projektu výzkumu č. HR143/05 ze dne 18.8.2005, jehož zadavatelem bylo Ministerstvo práce a sociálních věcí České republiky. Porovnávala se finanční náročnost
- 44 -
následujících diet: diabetická dieta, dieta žlučníková, dieta při hyperlipoproteinémii, dieta při dialýze, dieta pro nemocné fenylketonurií, bezlepková dieta, nízkobílkovinná dieta. Průměrné náklady domácností na stravování byly stanoveny VÚZP podle spotřebního koše. Ve srovnání nákladnosti výše zmíněných diet byla stanovena jako druhá nejdražší dieta - dieta bezlepková. Průměrný měsíční náklad byl podle této studiem koncem roku 2005 vyčíslen na 2637,30 Kč (Kohout, Starnovská, 2006). Přestože došlo ke zvýšení cen potravin od roku 2004, tak poměr nákladovosti těchto vybraných diet v roce 2009 zůstává přibližně stejný jako uváděla studie.
3.10.2 Systém dotací v dnešní době Tato studie přispěla k novelizaci vyhlášky č. 308/2003 Sb. Ministerstva práce a sociálních věcí. Vyhláška č. 308/2003 Sb. se měnila na vyhlášku č. 270/2006 Sb., kterou se stanoví částky, o které se pro účely sociální potřebnosti zvyšuje životní minimum osob, jejichž zdravotní stav vyžaduje zvýšené náklady na dietní stravování. Tato vyhláška nabyla účinnosti dnem 1. července 2006. Podle ní mělo dojít k zlepší finanční situace sociálně potřebných občanů, kteří musí ze zdravotních důvodů dodržovat dietní stravování. Hlavním rozdílem od předchozí vyhlášky bylo navýšení částky životního minima potřebné k zajištění výživy a ostatních základních osobních potřeb občana. U bezlepkové diety bylo toto navýšení o částku 600 Kč, tedy z původních 1800 Kč příspěvku na 2 400 Kč měsíčně pro dospělého jednotlivce (Beránková, 2006). Bohužel díky tomuto sociálnímu systému většina lidí nemocných celiakií na příspěvky nedosáhne. Příspěvky by měly sloužit na zajištění stejných podmínek pro život jako mají zdraví lidé a ne poskytnout pomoc až na hranici životního minima (Možná, 2006). Od 1.7. 2008 začal poskytovat finanční pomoc pro bezlepkovou dietu i zdravotnický systém. . Některé zdravotní pojišťovny poskytují příspěvky, jedná se většinou o dotace pro děti do 18 let a částky se pohybovaly do konce roku 2008 od 500 do 1500 Kč ročně. Od roku 2009 vyšly některé zdravotní pojišťovny celiakům vstříc a nabízí částky až 250 Kč měsíčně. Není to nikterak velká částka pro zlepšení životní úrovně celiaků, je to však krok, který vede ke zlepšení situace (Straková, 2008).
- 45 -
3.11 Život celiaků v jiných zemích Světový výzkum proveden začátkem roku 2004 porovnával zlepšení podmínek pro celiaky. Státy, které finančně podporují celiakii : Argentina, Finsko, Irsko, Itálie, Lucembursko, Maďarsko, Malta, Nový Zéland, Portugalsko, Slovinsko, Slovensko, Rakousko, Řecko. Státy, které neposkytují žádnou finanční pomoc celiakům: Austrálie, Španělsko, Švýcarsko, Spojené státy americké a Rumunsko. Zprávu o dotacích v každé zemi podala společnost celiaků. Některé státy však svou odpovědí nepřispěly do výzkumu, zejména státy z Asie a Afriky. Jednotlivé státy, které se na výzkumu podílely, mají každý odlišné řešení pomoci celiakům a mnohdy tu finanční podpora chybí (Anonym 4). Společným znakem většiny evropských států, který neplatí pro Českou republiku, je široká nabídka bezlepkových potravin na trhu. Většina evropských států se také lépe vyrovnala s otázkou stravovacích služeb pro osoby dodržující různé diety. V evropských zemích se snáze domluvíte s personálem na přípravě bezlepkových pokrmů. Můžeme jen doufat, že se i v ČR situace brzo zlepší, protože i Evropa na tom nebyla před pár lety lépe (Bertoletti et al., 2007).
3.12 Budoucí alternativy bezlepkové diety Výzkum v oblasti alternativ bezlepkové diety provádí Oddělení imunohematologie a krevní transfúze Univerzitního lékařského cetra v Leidenu v Nizozemí. Frits Koning na mezinárodním dni celiaků v roce 2007 prezentoval přednášku s názvem Toxicita prolaminů při celiakii, kde nastínil, kam směřuje výzkum v této oblasti (Řezáčová 1, 2007).
3.12.1 Pšenice bez obsahu toxického prolaminu Šlechtění pšenice trvá přibližně 10 tisíc let a za tuto dobu bylo vyšlechtěno na 10 tisíc odlišných odrůd pšenice. Jednotlivé odrůdy se kromě jiného liší i v expresi genu pro lepek, čímž se dosahuje rozdílné toxicity pro celiaky (Řezáčová 1, 2007). Mohl by tak existovat způsob, jak vypěstovat tetraploidní odrůdy obilovin, které by neobsahovaly 33-aminokyselinový peptidový štěp α-gliadinu (Frič, 2006).
- 46 -
3.12.2 Alternativní obilniny Alternativní plodiny jsou kulturní i nově šlechtěné druhy plodin, které nahrazují, rozšiřují a doplňují stávající sortiment plodin (Moudrý a kol., 2005). Pšenice, žito a ječmen jsou jen malou částí spektra obilnin. Bohužel pro celiaky jsou tyto plodiny stále v popředí potravinářského průmyslu. Předpokladem rozšíření alternativních plodin je vytvoření komplexního produkčního systému, hledání možností uplatnění v potravinářství a zavedení zpracovatelských technologií (Moudrý a kol., 2005). Velká pozornost je věnovaná i ovsu, protože většina nemocných celiakií ho toleruje. Největším problémem u ovsa a některých dalších alternativních obilnin je možná kontaminace lepkem při zpracování. Z tohoto důvodu je třeba, aby byly zavedeny odpovídající výrobní postupy, které by kontaminaci zamezily (Řezáčová 1, 2007).
3.12.3 Degradace lepku enzymy Prolyl-oligopeptidázy jsou enzymy, které štěpí bílkoviny a mohly by pomoci nastartovat degradaci lepku. Protože prolyl-oligopeptidázy nejsou aktivní v kyselém prostředí žaludku, alternativou této metody je použití propyl-endopeptidázy z aspergillus niger. Enzym byl zatím vyzkoušen pouze v laboratorních podmínkách (Řezáčová 1, 2007).
- 47 -
4
Závěr
V bakalářské práci byla popsána komplexnost onemocnění celiakální sprue. Nejzávažnějším problémem v dnešní době, týkající se této nemoci, je její diagnostika. Uvádí se, že z celkového počtu nemocných je diagnostikováno pouze 10-15 %. Diagnostika celiakie je obtížná, protože dospělí trpí většinou mimostřevními příznaky. Lékaři by však měli častěji na toto onemocnění pomýšlet, protože postihuje kolem 2 % populace, což není zanedbatelné. Nejúčinnější pomocí v diagnostice by byl cílený screening. Jeho program byl připraven komisí pro celiakální sprue v roce 2005, ale Ministerstvo zdravotnictví ho zatím neuvedlo do praxe. Druhá část bakalářské práce je zaměřena na problematiku bezlepkové diety. V příloze je zpracován seznam různých druhů potravin podle vhodnosti pro celiaky. Jedna z nejdůležitějších kapitol práce je kapitola věnovaná legislativě označování bezlepkových potravin, která je pro celiaky velice důležitá. Zásadním legislativním krokem byla Vyhláška Mze 113/2005 Sb., která celiakům zjednodušila nakupování bezlepkových potravin. Lepek byl v této vyhlášce zařazen mezi alergeny a vznikla tak povinnost pro výrobce všech potravin uvádět jeho obsah na obalu výrobku. Nepříjemným aspektem bezlepkové diety je její finanční nákladnost. Uvádí se, že měsíčně zaplatí osoba stravující se bezlepkovou dietou přibližně o 3000 Kč více než by zaplatila za běžnou stravu. Dotace se vztahují pouze na osoby s minimálním příjmem, což není podle mého názoru dostatečné. Od roku 2008 začaly na dietu přispívat některé zdravotní pojišťovny. Dalším úskalím bezlepkové diety je podle celiaků malý sortiment bezlepkových potravin. Ve srovnání s některými zeměmi EU ČR zaostává nejen v malé nabídce bezlepkových potravin v prodejnách, ale také v malém výběru bezlepkových pokrmů a nedostatečnými znalostmi personálu týkajících se problematiky bezlepkové diety ve službách veřejného stravování. V některých zemích EU byla před pár lety situace podobná a k nápravě došlo velmi rychle. Je předpoklad, že i v ČR mohou celiaci očekávat jen samé pozitivní změny.
- 48 -
5
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
ANONYM, Testování potravin na obsah lepku, Listy celiaků, 2006, roč. 10, č. 4, 7 s. ANONYM, Udělejte si test na celiakii, Listy celiaků, 2007, roč. 11, č.5, 2-3 s. ANONYM 1, Anketa – Zdravotní stav po zavedení bezlepkové diety se Vám zlepšil [on line]. [cit. 2009-01-05] Dostupné z www.bezlepkovadieta.cz ANONYM 2, Dějiny celiakie, Listy celiaků, 2008, roč. 12, č. 3, 4-5 s. ANONYM 3, Rychlý screeningový test na celiakii je účinný, Postgraduální medicína, 2008, č. 2, 123 s. ANONYM 4, World survey on social support for coeliacs [on line]. Dostupné z http://coeliac.cz/en/ ANONYM 5, Prevent coeliac - Project description, [on line]. Dostupné z http://www.preventceliacdisease.com/ ANONYM 6, Jak přežít bezlepkovou dietu, [on line]. Dostupné z: http://celiak.cz/odiete/jak-prezit-bezlepkovou-dietu BALADA, J. Zkoušky obsahu lepku, Listy celiaků, 2003, roč. 7, č. 3, 5 s. BÁRTA, J. a ČURN, V. Bílkoviny hlíz bramboru (Solanun tuberosum L.) Klasifikace, charakteristika a význam, Chem. Listy 98, 2004, 373−378 s. BARTŮŇKOVÁ, J. Alergie pod lupou, Listy celiaků, 2006, roč. 10, č. 2, 14-17 s. BERÁNKOVÁ, K. Tisková zpráva o finanční situaci lidí, kteří musí dodržovat dietu ze zdravotních důvodů [on line]. [cit. 2006-06-26] dostupné z http://coeliac.cz/odiete/legislativa BERTOLETTI, J. MASLOWSKÁ, H., SIVULA-VACEK T., Jak se žije celiakům…, Listy celiaků, 2007, roč. 11, č. 2, 16-18 s. CAPOUCHOVÁ, I., PETR, J. Hodnocení kvality plodin pro dietu při celiakii – možnosti využití čiroku, vydáno ve Sborníku referátů z česko – slovenské konference, Praha: Výzkumný ústav rostlinné výroby, 2003, 99-102 s. ISBN 80-86555-22-4 ČERVENKOVÁ, R. Celiakie, 1. vydání, Praha: Galén, 2006, 11-21s. 47-49s. ISBN 807262-425-3 DAJKOVÁ, J. Celiakie, Listy celiaků, 2008, roč.12, č.5-6, s. 7-8 DOSTÁLOVÁ, J., KADLEC, P. Výživová jakost luštěnin a možnosti jejího zvýšení, vydáno ve Sborníku referátů z česko – slovenské konference, Praha: Výzkumný ústav rostlinné výroby, 2003, 73-76 s. ISBN 80-86555-22-4
- 49 -
DVOŘÁK, M. Diagnostika celiakální sprue, Listy celiaků, 2005, č. 2, 32 s. FRIČ, P. Gluténová enteropatie (celiakie), Listy celiaků, 2003, roč. 7, č. 1, 2 s. FRIČ, P. Celiakální sprue, současnost a perspektiva, Postgraduální medicína, 2006, roč. 8, č. 6, 588-593 s. FRIČ, P. Celiakie – celosvětová choroba mnoha tváří [on line]. [cit. 2008-01-31] Dostupné z http://www.bezlepkovadieta.cz/?url=celiakie-celiakalni-sprue&clanek=4747 GABROVSKÁ, D. Mohou celiaci konzumovat oves – stále nevyřešená a řešená otázka, Výživa a potraviny, 2007, č. 6, 162-163 s. HADZISELIMOVIC, F., BÜRGIN-WOLFF, A. The new england journal of medicine, vol. 358 no.7, 2008. 747 s. CHLOUPEK, O., PROCHÁZKOVÁ, B., HRUDOVÁ, E. Pěstování a kvalita rostlin, Brno: MZLU v Brně, 2005, 103-110 s. ISBN 80-7157-897-5 JODL, J. Dieta bezlepková při celiakii u dětí, 1.vydání, Praha: Avicenum, 1989, 11-36s. KALINOVÁ, J. Porovnání produkčních schopností a kvality pohanky a prosa Disertační práce, České Budějovice: Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, , 2002, 175 s. KUČEROVÁ, J. Technologie cereálií, Brno: MZLU v Brně, 2004, 15 s. ISBN 80-7157811-8 KOHOUT, P., STARNOVSKÁ, T. Závěrečná zpráva řešení projektu výzkumu: Nákladnost dietního stravování oproti stravování běžnému, [on line]. [cit. 2006-01-12] Dostupné z http://celiak.cz/download/Forsapi_Nakladnost%20dietniho%20stravovani%20oproti%2 0stravovani%20beznemu_zaverecna%20zprava%20reseni%20projektu%20vyzkumu1.pdf KOHOUT, P., PAVLÍČKOVÁ, J. Celiakie a Dieta bezlepková, 1. vydání, Čestlice: Pavla Mončilová, 1994, 20-22 s. ISBN 80-901137-6-1 KOHOUT, P., PAVLÍČKOVÁ, J. Celiakie a bezlepková dieta : Dieta a rady lékaře, 3. vydání, Praha: Maxdorf, 2006, 9-50 s. ISBN 80-7345-070-4 KOLEJKOVÁ, D. Státní zemědělské a potravinářské inspekce pokračuje ve spolupráci s nemocnými celiakií, [on line]. [cit. 2004-05-12] Dostupné z www.szpi.gov.cz KOTALOVÁ, R..a NEVORAL, J. Bezlepková dieta, 1. vydání, Praha: Národní centrum podpory zdraví, 1994, 2-6 s. KOUBOVÁ, D. Čirok místo kukuřice, 2009., převzato z rakouského časopisu Flur und Furche, 2008, č. 4, 15–16 s., Dostupné z http://www.bezpecnostpotravin.cz - 50 -
MAŘATKA, Z. Gastroenterologie, nakladatelství Karolinum, 1999, 207 s. ISBN 807184-561-2 MICHALOVÁ, A., VALA, M., GABROVSKÁ, D., VACULOVÁ, K., HUTAŘ, M. Kvalita minoritních obilnin a pseudoobilnin, vydáno ve Sborníku referátů z česko – slovenské konference, Praha: Výzkumný ústav rostlinné výroby, 2003, 177-182 s., ISBN 80-86555-22-4 MOUDRÝ, J., KALINOVÁ, J., PETR, J., MICHALOVÁ, A. Pohanka a proso, Praha: Ústav zemědělských a potravinářských informací, 2005, 92-116 174-181 s.ISBN 807271-162-8 MOŽNÁ, L. Bezlepkářům od A do Z, Praha: Milota, 2006, 28-30s, 87-141s. ISBN: 40566-9107-4 MULLEROVÁ, L. Duhring herpetiformis dermatitis – Duhringova nemoc, Listy celiaků, 2006, č. 5-6, 22 s. NOVOTNÝ, I., LENZ, J. Endoskopický atlas horní části gastrointestinálního traktu, [on line]. Dostupné z http://is.muni.cz/do/1499/el/estud/lf/js08/atlas/index.html PETR, J. Čirok zrnový pro bezlepkovou dietu, Výživa a potraviny, ročník 2004, číslo 3, 58-59 s. PETR, J., MICHALÍK, I., TLASKALOVÁ-HOGENOVÁ, H., CAPOUCHOVÁ I., FAMĚRA, O., URMINSKÁ, D., TUČKOVÁ, L., KNOBLOCHOVÁ, H. Extention of the Spektra of Plant Products for the Diet in Coeliac Disease. Czech J. Food Sci. 21 (2), 2003, 59-70 s. PETR, J., MICHALÍK, I., TLASKALOVÁ-HOGENOVÁ, H., CAPOUCHOVÁ, I., FAMĚRA, O., URMINSKÁ, D., TUČKOVÁ, L., KNOBLOCHOVÁ, H. The utilisation of grain sorghum (Sorghum bicolor moench) and sweet sorghum (Sorghum sacharatum L. moench, var. Saccharatum) for gluten – free diet in coeliac desease. Scientia Agriculturae bohemica 34 (1), 2003, 8-15 s PRUGAR, J. a kol., Kvalita rostlinných produktů na prahu 3. tisíciletí, Praha: Výzkumný ústav pivovarský a sladařský a. s., 2008, 142-202 s., 241-246 s., ISBN 97880-86576-28-2 RUBÍNOVÁ, B. a SKÝVOVÁ, D. Rukověť celiaka, 2. přepracované vydání, Praha: Sdružení celiaků České republiky, 2005, 26-36 s. ISBN 80-902803-1-5 RUJNER, J., CICHÁŇSKÁ, B. A. Bezlepková a bezmléčná dieta, 1. vydání, Brno: Computer Press, 2006, 14-23s. 28-29s. 38-59s. ISBN 80-251-0775-2
- 51 -
ŘEZÁČOVÁ, P. 1, Existuje alternativa k bezlepkové dietě, Listy celiaků, roč. 11, 2007, 15-17 s. ŘEZÁČOVÁ, P. 2, Prevent CD-lze celiakii předejít, Listy celiaků, 2007, roč. 11, č.4, 12 s. STRAKOVÁ, S. Problémy s diagnostikou, Diagnóza v ošetřovatelství, 2008, č. 09,. [on line]. Dostupné z http://www.diagnoza.info/?sec=redaction&lang=cz&red_id=80 ŠIMŮNKOVÁ, M. Celiakie v ČR – desítky tisíc nepoznaných případů, Zdravotnické noviny 2007, č. 8, 14-16 s. ŠKRABÁK, L. 1, Celiakie a kosti, Listy celiaků, 2006, roč. 10, č. 3, 11 s. ŠKRABÁK, L. 2, Krevní protilátky a celiakie, Listy celiaků, 2006, roč. 10, č. 5-6, 12 s. ŠKRABÁK, L. Kukuřice, Listy celiaků, 2007, roč. 11, č. 3, 6 s. ŠTUNDLOVÁ, D. Celiakie a stravování dětí v kolektivních zařízeních, Zpravodaj školního stravování, 2005, č. 1, 15 s. VELÍŠEK, J. Chemie potravin 1, nakladatelství OSSiS, 2. vydání, 2002, 51-54 s. ISBN 80-866559-003 VELÍŠEK, J. Chemie potravin 3, nakladatelství OSSiS, 2. upravené vydání, 2002, 73 s. ISBN 80-86659-02-X VLACHOVÁ, L. Rýže a další obilniny, Praha: Svoboda Serois, 2005, 3- 4 s. ISBN 8086320-40-5 MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ a, Vyhláška č. 54/2004 Sb. o potravinách určených pro zvláštní výživu a způsobu jejich použití, Praha: Ministerstvo zdravotnictví, 2004. MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ b, Vyhláška č. 157/2008 Sb. kterou se mění vyhláška č. 54/2004 Sb., o potravinách určených pro zvláštní výživu a o způsobu jejich použití, Praha: Ministerstvo zdravotnictví, 2008 MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ c, Vyhláška č. 4/2008 Sb. o použití přídatných látek a rozpouštědel při výrobě potravin, Praha: Ministerstvo zdravotnictví, 2008. příloha MINISTERSTVO ZEMĚDĚLSTVÍ, Vyhláška č. 113/2005 Sb. o způsobu označování potravin a tabákových výrobků, Praha: Ministerstvo zemědělství, 2005 PARLAMENT ČR, Zákon č. 110/1997 Sb. o potravinách a tabákových výrobcích a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, Sbírka zákonů č. 110/1997, 1997, 2178 s. NAŘÍZENÍ KOMISE (ES) č. 41/2009 ze dne 20. ledna 2009 - 52 -
o složení a označování potravin vhodných pro osoby s nesnášenlivostí lepku, [on line]. Dostupné z http://eurlex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2009:016:0003:0005:CS:PDF
- 53 -
6
PŘÍLOHY
Příloha 1 Tab. č. 1 Vhodnost různých potravin pro bezlepkovou dietu (Rubínová B., Skývová D, 2005 a Možná, 2006)
Druh potraviny
Neobsahuje lepek - vhodné
Teplé nápoje, pochutiny
- káva zrnková - Cikorka (kávovinová směs z čekanky)
- bylinné čaječísté
Studené nápoje
Alkohol
- kakao - karob - minerální voda
Lepek Může obsahovat Obsahuje lepek obsahovat stopy lepku - nevhodné může, - spíše nevhodné rozhodující jsou udaje na obalu – vhodné/ nevhodné - káva instantní - Melta (kávovinová náhražka z praženého žita)
- instantní čaj
- káva s dochucovacími přísadami - čaje se sladem
- instantní kakao
- směsi čaje, které jsou doslazené a přibarvené - horká čokoláda
- džus - instantní nápoje - limonády - sirup
- čisté víno z hroznů (bílé i červené)
- víno fortifikované a portské (můžou být obarvené karamelem*)
- šampaňské víno - Grappa (silné destilované víno)
- všechny druhy piva
- 54 -
- gin - likéry (podle (destilát příměsí) z jalovice) - Saké - vodka - Tequilla - Armagnac (francouzký destilát z jablek) - Calvados - Cognac (destilát, v česku zastoupen značkami Hennessy a Cuvoiser)
Maso a vejce
Masné výrobky, uzeniny
- vejce - čisté maso - ryby - plody moře - vysoce jakostní uzeniny (šunka uzená, vepřová svíčková) slanina
- mléko čerstvé i Mléko, převařené mléčné výrobky: fermentované - smetana kysaná výrobky, másla
- podmáslí - mléčné kultury - kefíry - máslo Mléčné výrobky sýry Tuky
Riziko,že byl k dobarvení použit karamel*: - brandy (vinný destilát)
- Cointreau (likér) - destiláty - koňak (francouzský vinný destilát, mimo koňak z oblasti Cognac) - rum (mimo
Bacardi rum bezlepkový) - sherry (vinný destilát) - Whisky - Bourbon - masové a rybí konzervy
- párky - salámy - paštiky
- aspik - krabí tyčinky - ml. kondenzované a ml. sušené - smetana tepelně opracovaná (může obsahovat modifikované škroby) - jogurty
- máslo pomazánkové
- sýr tvrdý - ostatní sýry a sýrové výrobky - rostlinný tuk - margarín - máslo arašídové - 55 -
Sladkosti (včetně snídaňových cereálií)
- sádlo - máslo - čistá čokoláda
- žvýkačka - chalva
Polotovary
Snacky (chipsy, ořechy, tyčinky)
- arašídy - kešu - pistácie - mandle - para ořechy
- polevy
- bonbony - piškoty - bisquity - puding - Corn flakes - zmrzlina - instantní polévky - instantní výrobky - pražené arašídy
- čokodáda s náplněmi nugeta a ostatní čokoládové krémy - fondán
- karamely a sladové bonbony - Mősli (nejčastěji jsou složkou vločky z ovsa) - sójové suky
- bramborové lupínky, chipsy (často obsahují modifikované škroby) - křupky - burizony (výrobek z rýže) - slaný popcorn Přílohy (české běžné, netradiční)
- brambory (vařené, pečené, kaše bez obilných přísad) - bezlepkové těstoviny - rýže - Polenta (výrobek z kukuřice) - kukuřičné kaše - kukuřičné těstoviny - rýžové nudle - rýžové kaše
- sladký popcorn (barviva) - sušené bramborové kaše
- těstoviny běžné
- Kuskus (výrobek z pšenice)
- 56 -
obiloviny, luštěniny a olejniny (z nich přímo získané suroviny pro potravinářský prům.)
Ovoce a potraviny vyrobené z ovoce
Zelenina a potraviny vyrobené ze zeleniny a houby
- Laskavec (Amarant) - Bér vlašský (Setaria, čumíza) - Čirok - Rosička (Digitaria) - Dochan klasnatý (Pennisetum) - Kalužnice (Eleusine) - Milička habešská (Eragrostis tef) - Pohanka (Fagopyrum) - Proso (i loupané obilky prosa – jáhly) - Quinoa - paspal obilný (Koda) - kukuřice - maniok (manihot esculenta) -kasáva - cizrna - čočka - fazole - hrách - mungo - sója - čerstvé ovoce - čerstvé ovocné šťávy - sušené ovoce - ořechy všech druhů - kokos - kaštany jedlé - čestvá syrová zelenina všeho druhu - saláty z čerstvé zeleniny - vařená zelenina bez zahuštění obilnou moukou
- otruby (podle příměsí zrna obilnin)
- pšenice - žito - oves - ječmen - triticale (žitovec) - kamut (druh pšenice) - Semolina (krupice z tvrdé pšenice) - Graham (celozrnná pšeničná mouka) - kroupy a krupky(vyrobené z ječemene) - obilné klíčky
- ovoce kandované a kompotované (podle aditiv) - ovocné přesnídávky bez obilných přísad džem - dušená, pečená zelenina a zeleninová pyré zahuštěné pšeničnou moukou - kvašená a nakládaná - 57 -
- dobarvené a doslazené sušené ovoce (např. datle)
- dušená, pečená zelenina a zeleninová pyré zahuštěné bezlepkovou moukou, Maizenou, Solamylem - mražená a sterilovaná zelenina - houby - sója - sójové vločky - sójová krupice - Tofu (sójový sýr) - sójová mouka - sojové mléko - sójová smetana - sójové klíčky - sójová omáčka - Tamari - Mungo (zelená „sója“) - pečivo označené Pečivo jako bezlepkové (vyrobené z bezlepkové mouky: rýže, kukuřice, brambor, sóji, pohanky) - cukr Sladidla, dochucovadla - med - melasa a koření - glukóza (hroznový cukr) - umělá sladidla: aspartam, sacharin Sója a výrobky ze sóji
zelenina
- houby nakládané - sójové maso - sójový jogurt - sójová majonéza
- ostatní druhy pečiva
- fruktóza (možnost příměsi lepku při výrobě) - Fruktózový sirup - Glukózový sirup - Maltitol (upravený glukózový sirup) - Maltóza (sladový cukr) - karamel* - marcipán
- 58 -
- Tamari (sójová omáčka bezlepková) - hořičné semínko
Škroby, semena rostlin
- sójová omáčka
- worcestrová omáčka
- hořčice plnotučná - hořčice kremžská - kečup - rajský protlak - majonéza - bujon v kostkách
- koření (bez přísad) kurkuma - ocet (i jablečný a vinný) - olej rostlinný - sůl kuchyňská - jedlá soda (soda bicarbona) - mentol - vanilka
- kořenící směsi
- kari
- Solamyl (bramborový škrob) - škrob kukuřičný (Maizena) - škrob rýžový - dýňová semínka - slunečnicová semínka - lněná semínka - sezamová semínka - mák - kokos - bambusové výhonky - mořské řasy
- škrob pšeničný (podle čistoty: A, B) - Škrobový sirup (dextróza)
- škrob modifikovaný (E 1401-1451)
- droždí (kvasnice) - kypřící prášek - želatina * podle australského pramene „Ingredience List 2000“ už není karamel považován za látku, která obsahuje lepek. Přesto je v českých zdrojích uváděn. Ostatní
- 59 -
