MENDELOVA ZEMĚDĚLSKÁ A LESNICKÁ UNIVERZITA V BRNĚ AGRONOMICKÁ FAKULTA
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
BRNO 2008
EVAJELÍNKOVÁ
Mendelova zemědělská a lesnická univerzita v Brně Agronomická fakulta Ústav technologie potravin
Celiakie Bakalářská práce
Vedoucí práce: prof. MVDr.Ing. Tomáš Komprda, Csc.
Brno 2008
Vypracovala: Eva Jelínková
Mendelova zemědělská a lesnická universita v Brně Ústav technologie potravin
Agronomická fakulta 2007/2008
ZADÁNÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Autorka práce:
Eva Jelínková
Studijní program:
Chemie a technologie potravin
Obor:
Technologie potravin
Název tématu:
CELIAKIE
Rozsah práce:
25 stran
Zásady pro vypracování: 1. Vypracujte literární rešerši na téma alimentární alergie a intolerance. 2. Podrobněji se zaměřte na nesnášenlivost glutenu. 3. Získané poznatky zpracujte formou bakalářské práce.
Seznam odborné literatury: 1. Dle pokynů vedoucího práce.
Datum zadání bakalářské práce:
listopad 2006
Termín odevzdání bakalářské práce:
duben 2008
Eva Jelínková řešitelka bakalářské práce
prof. MVDr.Ing. Tomáš Komprda, CSc. vedoucí ústavu
prof. MVDr. Ing. Tomáš Komprda,Csc. vedoucí bakalářské práce
prof. Ing. Ladislav Zeman, CSc. děkan AF MZLU v Brně
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem diplomovou práci na téma Celiakie vypracovala samostatně a použila jen pramenů, které cituji a uvádím v přiloženém seznamu literatury. Bakalářská práce je školním dílem a může být použita ke komerčním účelům jen se souhlasem vedoucího diplomové práce a děkana AF MZLU v Brně.
dne………………………………………. podpis ………….……………………….
PODĚKOVÁNÍ
Touto cestou bych chtěla poděkovat prof. MVDr. Ing. Tomášovi Komprdovi, CSc. za metodické vedení, cenné připomínky, rady a hlavně čas který mi vždy s ochotou poskytl při zpracování mé bakalářské práce.
ABSTRAKT
Tato bakalářská práce pojednává o onemocnění zvaném celiakie. V úvodu této práce je stručný popis potravinových alergií a intolerancí. Podrobněji jsem se zaměřila na alergie, které nevyvolávají tvorbu imunoglobulinu E, kam patří právě celiakie. Cílem práce je podrobně popsat samotné onemocnění, a to, že celiakie je autoimunitní onemocnění vyvolané nesnášenlivostí lepku (glutenu). Lepek je frakce pšenice, žita, ječmene a ovsa. Tato frakce je nerozpustná v 0,5 M roztoku NaCl a má rozhodující úlohu při tvorbě těsta, kde určuje jeho pekařské kvality. U celiaků požitím lepku dochází ke změně povrchu sliznice tenkého střeva, mizí zde mikroklky a zmenšuje se jeho schopnost trávení a vstřebávání. Jedinou léčbou tohoto onemocnění je přísné a celoživotní dodržování bezlepkové diety. Za bezlepkové potraviny pak považujeme ty, co neobsahují více jak 10 mg gliadinu nebo 0,5 g lepku na 100g sušiny. Celiakie se řadí mezi nejčastější potravinové alergie. V České republice je nyní tímto onemocněním postiženo cca 40 000 – 50 000 osob z celkové populace.
Klíčová slova: alergie, celiakie, lepek
ABSTRAKT
This bachelor's thesis with the illness called Coeliac Disease. The introductory passage of this paper renders a short resumé of the digestive diseases and other food intolerances. I focused more closely on allergies that do not incite immunoglobulin E production, where Coleiac disease belongs. The goal of this work is to closely describe the disease itself and the fact that it's an auto-immune disease induced by the intolerance to aleuron (gluten). Aleuroe is a fraction of wheat, rye, barley and oat. This fraction is not dissolvable in 0,5 M solution of NaCl and has decisive function in dough preparation where it determines the dough's bakery qualities. In people suffering from this disease, the small intestina lining is changed – microvilli are disappearing – and it's ability of food absorption and digestion is dramatically reduced. The only cure for the disease is a strict life-long adherence to the gluten-free diet. Food that may be considered gluten-free mustn't contain more than 10 mg of gliadin or 0,5 g of aleuron per 100 g of dry mass. Coeliac Disease is one of the most common food allergies. Approximately forty to fifty thousand people in the Czech Republic are now affected by the malady.
Key words: allergy, coeliac disease, aleurone
Obsah:
1.
Úvod……………………………………………………………………………1
2.
Látky vyvolávající potravní nesnášenlivost……………………………………2
2.1
Primární nesnášenlivost………………………………………………………..2
2.2
Pseudoalergie…………………………………………………………………..3
3.
Celiakie…………………………………………………………………………4
3.1
Definice celiakie……………….………………………………………………..4
3.2
Lepek…………………………………………………………………………...4
3.3
Co to je celiakie………………………………………………………………...5
3.4
Historie………………………………………………………………………....6
3.5
Formy celiakie………………………………………………………………….7
3.5.1 Klinická forma……………………………………………………………….....7 3.5.2 Němá (silent) forma …………………………………………………………...7 3.5.3 Latentní forma………………………………………………………………….8 3.6
Etiopatogeneze choroby………………………………………………………..9
3.7
Klinický obraz onemocnění…………………………………………………..11
3.8
Diagnostika…………………………………………………………………....14
4.
Screening celiakie…………………………………………………………….16
5.
Komplikace celiakie…………………………………………………………..18
6.
Dědičnost celiakie…………………………………………………………….20
7.
Léčba celiakie………………………………………………………………....21
8.
Psychologické problémy při celiakii……………………………………….…23
9.
Prevalence celiakální sprue……………………………………………….…..23
10.
Potraviny vhodné a nevhodné pro celiaki………………………………..…...24
11.
Legislativa v ČR i EU, označování bezlepkových potravin………………….26
12.
Výhledy do budoucna……………………………………………………..…..29
13.
Závěr……………………………………………………………………...…...30
14.
Seznam použité literatury…………………………………………………..…31
1.Úvod Potraviny jsou jednou z nejvýznamnějších složek v lidském životě, bez které bychom nemohli existovat ani přežít. Nejen že jsou důležitým příjmem energie, proteinů, lipidů, sacharidů, vitamínů a minerálních látek, ale také přináší požitek a pocit sytosti. Každý má různá kriteria při výběru potravin, někdo vybírá podle kvality, jiný podle chuti a ceny. V jednotlivých zemích se pořadí těchto kriterií liší. Avšak existuje určitá skupina populace, která kromě kvality, chuti a ceny musí vybírat podle složek obsažených v potravině. A to jsou ti kteří trpí nějakou alimentární alergií či intolerancí. Alimentární alergie a intolerance jsou dva různé termíny, které se někdy zaměňují a někteří alergii a intoleranci považují za synonyma. Vše je podpořeno i tím, že alergická i intolerantní reakce na určitou potravinu může mít u nemocných stejné nebo velmi podobné symptomy a reakce organismu. Mezi alergeny lidské potravy patří zejména bílkoviny kravského mléka, bílkoviny luštěnin a bílkoviny obilovin. Cílem mé práce bylo se zaměřit na nesnášenlivost glutenu, což je alergie na lepek. Samotné onemocnění se nazývá celiakální sprue (celiakie), jedná se o autoimunitní onemocnění sliznice tenkého střeva způsobené toxickým působením lepku. Toto onemocnění se vyskytuje u dětí i dospělých, jejich průběh nemusí být vždy stejný, vždy je však nutné přísné dodržovat bezlepkovou dietu. Bohužel, toto onemocnění se vyskytuje stále častěji a je důležité jej nepodcenit.
2. Látky vyvolávající potravní nesnášenlivost
Určitá část populace (asi 0,3-7 %) nesnáší některé potraviny, jejichž požití vyvolává nesnášenlivost (intoleranci). Za nesnášenlivost se označuje jakákoliv abnormální fyziologická reakce vyvolaná přijímanou potravinou. Nejčastější rozlišení nesnášenlivosti k potravinám je na primární a sekundární(Burešová, 2006).
2.1 Primární nesnášenlivost zahrnuje:
Alergie vyvolané imunologickými reakcemi organismu, které se dělí na: - pravé alergie způsobené alergeny (imunogeny), které vyvolávají tvorbu imunoglobulinů třídy E ( IgE). - pravé alergie nevyvolávající tvorbu imuniglobulinů třídy E (IgE). Intolerance způsobené neimunologickými projevy organismu, kde se rozlišují: - poruchy metabolismu - přecitlivělost (anafylaxe) - averze (idiosynkracie) - intoxikace projevující se podobnými příznaky jako alergie(Burešová, 2006).
Alergie vyvolávající tvorbu imunoglobulinů E: Alergie vyvolávají alergeny, kterými mohou být bílkoviny, polysacharidy nebo nízkomolekulární sloučeniny zvané hapteny. Alergeny získávají imunologické vlastnosti interakcí se sérovými bílkovinami organismu. Imunogenita bílkoviny je podmíněna určitou sekvencí aminokyselin a jejich konstitucí a konformací, resp. tím, že jsou pro hostitele cizorodými látkami. Mezi alergeny lidské potravy patří zejména bílkoviny kravského mléka, bílkoviny luštěnin a bílkoviny obilovin (Burešová, 2006).
Alergie nevyvolávající tvorbu imunoglobulinů E Z tohoto druhu alergií je závažná především celiakie (coeliac sprue). Někteří jedinci po požití pšeničných, žitných, ječných a některých ovesných produktů reagují onemocněním nazývaným celiakie. Toto onemocnění je vyvolané gliadinovou a glutelinovou (prolaminovou) frakcí pšeničných bílkovin (tzv. lepku) nebo glutelinovou
frakcí bílkovin ječmene, žita, ovsa. Celiakii způsobují dvě sekvence aminokyselin v těchto proteinech: Pro-Ser-Gln-Gln a Gln-Gln-Gln-Pro(Velíšek, 2002).
Tab. 1. Vedlejší reakce související s potravinami (Burešová P., 2006) Typ reakce Potravinové alergie
Příčina Alergická reakce na potraviny způsobená přehnanou reakcí imunitního systému
Intoxikace podobající Absorpce určitých aminů (např. histamin) z se alergiím potravin, které obsahují jejich vysoká množství Jiné látky s farmakologickým účinkem schopné napodobovat příznaky potravinových alergií Enzymatické poruchy Selhání normální činnosti enzymů po absorpci určité látky Metabolické defekty - např. nedostatečné rozložení látek, které se hromadí v tenkém střevě, kde se štěpí Podráždění Toxické
Psychologická nesnášenlivost potravin
Potraviny a složky potravin působící reakci vejce, mléko, pšenice, ryby, korýši, ořechy, podzemnice olejná, sójová semena, rýže fermentované potraviny (sýry, červené víno, kyselé zelí, fermentované uzeniny), výrobky z ryb kofein, tyramin, serotonin, theobromin alkohol, fruktóza, aminy
laktóza (v mléce), tuky
Často se zhoršuje kyselinou, která se zpětně koření, aromata, sulfity refluxuje a způsobuje pálení žáhy Toxiny
korýši, nesprávně skladované potraviny (např. zelené brambory) a některé druhy zeleniny a hub
Emocionální reakce na potravinu (reakce nenastane, pokud není potravina osobou rozpoznána)
2.2. Pseudoalergie
Příznaky jsou často k nerozeznání od pravé alergie. Pseudoalergie jsou často vyvolány potravinami, které mají vyšší obsah histaminu nebo histamin uvolňuje během chemických reakcí v zažívacím traktu nebo působením bakterií. Po konzumaci velkého množství histaminu se mohou objevit symptomy podobného typu jako u potravinových alergií. Nejčastější příčinou intoxikace bývají zkažené ryby. Mezi další potraviny obsahující zvýšené množství histaminu patří např.: sýry, některá červená vína a orientální potraviny připravované fermentací(Anonym, 2006).
3. Celiakie
3.1 Definice celiakie
Celiakie je chronické střevní onemocnění, způsobené toxoalergickým účinkem alfa-gliadinu (jedné frakce lepku) na enterocyt (Kohout, 1994).
3.2 Lepek
Lepek (gluten) je jednou ze součástí zrna některých obilovin a podílí se na vzniku příznaků celiakie. Při dodržování přísné bezlepkové diety lze udržet bezpříznakový průběh choroby (Kohout, 1994). Nesnášenlivost vzniká na část bílkoviny, která se u pšenice nazývá gliadin, u ječmene hordein a u žita sekalin. Komplikovaná je otázka ovsa. Ve většině odborných knih (Il Vademecum del celiaco od Grunta, Celiakie od Kohouta) najdeme, že oves lidé při bezlepkové dietě nesmějí konzumovat. V současné době výzkumy potvrzují, že lze v potravě přijímat oves, ale pouze tehdy, jestliže je zpracován na tzv. čistících strojích - to znamená, že nesmí přijít do styku s jinými lepkovými obilninami. Podle této verze lidé tedy čisté ovesné vločky označené přeškrtnutým klasem a prodávané ve speciálních obchodech se zdravou výživou mohou konzumovat. Čistý oves tedy lepek neobsahuje. Většinou tak můžeme koupit různé speciální ovesné müsly (Možná, 2005). Naše normální strava obsahuje 7-13 g, podle některých údajů až 20 gramů lepku za den, k vyvolání příznaků celiakie však stačí minimální množství (více jak 0,05 g lepku na 100 g sušiny)(Kohout, 1994). Definice glutenu (lepku): je to bílkovinná frakce pšenice, žita, ječmene a ovsa, nerozpustná v 0,5 M roztoku NaCl. Prolaminy jsou frakcí glutenu extrahovatelné 4060% vodným roztokem ethanolu(Kohout, 1994). Lepek má rozhodující úlohu při tvorbě těsta a určuje jeho pekařské vlastnosti. Tvoří bílkoviny nerozpustné ve vodě, gliadin a glutenin. Množství a vlastnosti lepku jsou hlavními kriterii pekařské jakosti pšenice (Kučerová, 2004). Viskoelastické vlastnosti propůjčí lepku gluteniny, jejichž molekuly, jsou schopné tvořit trojrozměrnou síť, na jejímž vzniku se uplatňují různé druhy vazeb mezi gluteninovými molekulami (významné jsou zejména vodíkové vazby zprostředkované nejčastěji zbytky aminokyselin). Gliadinové molekuly mají na viskoelastické vlastnosti
těsta spíše jen modifikující účinek. Hlavním faktorem, který určuje kvalitu mouky, je však vzájemný poměr obou proteinů (Velíšek, 2002).
3.3 Co to je celiakie
Celiakální sprue (dále jen CS) je společné označení pro celosvětově se vyskytující onemocnění dětí i dospělých. Jde o hereditární autoimunitní onemocnění vyvolané nesnášenlivostí lepku (glutenu). Lepek je bílkovinný komplex obsažený v povrchní části obilných zrn. Štěpné produkty lepku vyvolávají u geneticky vnímavých osob nepřiměřenou reakci imunitního systému s trvalou tvorbou autoprotilátek.(Anonym, 2005). Působením lepku dochází ke změně povrchu sliznice tenkého střeva, mizí zde mikroklky a klky. V důsledku toho se povrch tenkého střeva snižuje a tím se zmenšuje až mizí jeho schopnost trávení a vstřebávání živin. Tato porucha se může projevit kdykoliv v dětství i v dospělosti. U dětí se nejčastěji celiakie objevuje brzy poté , co jim byla poprvé podána strava obsahující lepek - krupičná kaše, piškoty nebo polévky zahuštěné moukou - tedy nejčastěji od 6. měsíce věku dítěte, do 10 až 12 let. U dospělých nejčastěji mezi 30. a 50. rokem života, často po zátěži (závažné infekční onemocnění, operace, porod, potrat. V současné době připadá 1 nemocný postižený celiakií na 99 zdravých lidí. Dá se tedy říci, že počet nemocných s celiakií není zanedbatelný (Možná, 2005). Pokud není lepek z potravy trvale a úplně vyloučen, dochází v průběhu doby k vyčerpání imunitního systému, onemocnění postihuje další orgány se vznikem přidružených autoimunitních chorob a četných komplikací, z nichž většina je život ohrožující (Anonym, 2005). U dětí se onemocnění projeví klasickými příznaky –dítě neprospívá, nepřibývá na váze, má mastnou, objemnou a nápadně zapáchající stolici nebo kašovité světlé průjmy, které vedou k podvýživě. Dalšími příznaky je plynatost, křeče a bolest, postupně vzedmuté a nafouklé břicho, které nápadně kontrastuje s hubenými končetinami. Děti jsou plačtivé a mrzuté. Často se rovněž projevuje anémie z nedostatku železa. Tím pádem jsou děti unavené, apatické k okolí, malé děti jsou velmi zaostalé za svými vrstevníky v pohybu. Také mohou často zvracet a ztrácejí chuť k jídlu. U dospělých se může onemocnění projevovat podobně, ale časté jsou případy s méně vyvinutými příznaky. Kromě typických příznaků se může objevit řídnutí kostí, zvýšená kazivost zubů, bolest kloubů, cukrovka, kožní problémy, deprese, krvácivé
stavy (např. časté krvácení z nosu bez zjevné příčiny), zvýšená náchylnost k infekcím, opožděná puberta, porucha pohlavních funkcí, otoky končetin. Ke sdruženým chorobám může také patřit porucha nervového systému (např. epilepsie), vysoké hodnoty jaterních testů, poruchy ledvin, srdeční vady, zánět štítné žlázy. U žen může docházet k poruše menstruačního cyklu a neléčená celiakie může být příčinou častých potratů a sterility(Možná, 2005).
3.4. Historie
Celiakii dětí a dospělých popsal poprvé antický lékař Galén v druhé polovině 2. století n.l. Je známý jako Aretaeus z Cappadoiky a jeho spisy, které se zachovaly, byly uspořádány a přeloženy Francisem Adamsem a vytištěny pro Sydenhamskou společnost v r. 1856. Původní název spisu – „Náchylnost k celiakii“ – naznačuje, že Aretaeus mohl možná do značné míry celiakii rozumět. Další lékařský záznam o celiakii po Aretaeovi pochází až z 19. století. V r. 1888 Samuel Gee vytvořil druhý popis celiakie. Nazval ho (stejně jako Adamsův překlad) „Náchylnost k celiakii“. Mnoho pasáží z Geeova díla, má platnost i v dněšní době, zvláště „úprava jídelníčku je hlavní částí léčby… Shovívavost k moučným jídlům musí být velmi malá… a pokud chce být pacient zcela vyléčen, pouze s přísnou dietou.“ Na začátku 20. století se nejvíce zasloužili o rostoucí porozumění celiakii dětští lékaři. Asi proto, že děti – celiaci reagovaly rychleji a dramatičtěji na úspěšnou dietní léčbu než dospělí celiaci. Ať už byl však onen důvod jakýkoliv, dětští lékaři (pediatři) si i nadále zachovali náskok v léčbě nemoci, zatímco hlavní objevy a diagnózy nachávali na lékařích, kteří se starali o dospělé. Roku 1908 se objevila kniha o dětech – celiacích od Hertera, pediatra, jenž byl považován za autoritu ve svém oboru. O celialii se dokonce často mluvilo jako o GeeHerterově chorobě. Jeho nejdůležitějším příspěvkem byl názor, že tuky jsou lépe snášeny než sacharidy. Toto originální pozorování bylo později podpořeno Sirem Fredericem Stillem, dalším proslulým pediatrem, který roku 1918 poprvé poukázal na specifické škodlivé účinky chleba pro celiaky. Toto téma dále rozvinul Holand v prozíravém proslovu k Americké pediatrické společnosti roce 1921 na téma „Dlouhotrvající nesnášenlivost uhlohydrátů“(Možná, 2005).
Až Dicke v roce 1950 doložil , že oním dietním faktorem je lepek (bílkovinný komplex obsažený v povrchových vrstvách obilných zrn). Mechanismus poškození střevní sliznice dosud nebyl objasněn, jde zřejmě o abnormální imunitní reakci na lepek (respektive jeho gliadinové štěpy). Ve sliznici nemocných dochází k tvorbě antigliadinových protilátek, ty sliznici poškozují a spouštějí zánětlivý proces (Dvořák, 2006).
3.5. Formy celiakie
3.5.1 Klinická forma Klinická forma je diagnostikovaná často již v dětském věku (obrázek č.1), může byt provázena hubnutím, průjmy a histologickým průkazem atrofické, ploché sliznice tenkého střeva (průkaz enterobiopsií)(Fraser, 2006). Je charakterizována syndromem poruchy vstřebávání. Nemocný má denně jednu až několik nepravidelných, objemných stolic, tukového a pěnového vzhledu, který je dán fermentací (např.: nestrávených sacharidů v tlustém střevě). Dítě váhově neprospívá, neroste, dospělá osoba hubne. Dietní chyby a infekce vedou k prudkému zhoršení zdravotního stavu, k tzv. celiakální krizi a k progresi projevů nesprávné výživy organismu, která je dána poruchou trávení a vstřebávání a navíc ještě zhoršená zvracením. Na zhoršení celkového stavu mají vliv otoky z nedostatku bílkovin v krvi, tetanie a záškuby z nedostatku vápníku, hořčíku, chudokrevnost z nedostatku železa, kyseliny listové a nebo vitaminu B12, krvácení z nedostatku vitaminu K a projevy nedostatku vitaminu A, E a D3. Zároveň dochází k poruchám chování, jako apatie, negativismu k okolí. Na EEG (elektroencefalogramu) jsou u dětí patrné změny, způsobené toxickým působením gliadinu na mozkovou tkáň, která ustupuje během dietní léčby (Rujner, Cichańská, 2002).
3.5.2 Němá (silent) forma
Celiakie je charakterizována patologickými hodnotami sérologických testů, a při enterobiopsii nalézáme charakteristické změny histologického obrazu celiakie (Fraser, 2006).
Němá forma se zpravidla vyskytuje častěji než rozvinutá forma. Je charakterizována zánikem části střevních klků tenkého střeva a přítomností markerů celiakie (specifických protilátek) a absencí syndromu poruchy vstřebávání. Tato němá forma se může projevovat poruchou trávení a vstřebávání (např.: chudokrevnost z nedostatku železa, nesnášenlivost cukrů, autoimunní onemocnění jako diabetes mellitus inzulindependentní (Rujner, Cicháňská, 2002).
3.5.3 Latentní forma
Je charakterizována pouze pozitivními sérologickými testy(obrázek č.1), a to pozitivním antigenem HLA DQw2 a zvýšeným počtem intraepitelárních lymfocytů resp. γ/δ IEL subtypů. Při enterobiopsii je nalezena normální stavba sliznice. Počet nových případů na 100 000 obyvatel za rok, je 100 případů na 100 000 obyvatel za rok (Fraser, 2006).
Obrázek č. 1 Incidence celiakákní sprue (Anonym, 2007)
3.6. Etiopatogeneze choroby
Celiakie je podmíněna působením toxické frakce glutenu na enterocyt, které vede k jeho poškození až zániku. Pro vznik tohoto stavu jsou nutné dva předpoklady: a) Přítomnosti glutenu (lepku) v potravě b) Senzitivní (citlivý) organismus (Kohout, 1994).
Přítomnost glutenu v potravě Vědcům se podařilo definovat sekvence aminokyselin v bílkovině lepku, které způsobují poškození střevní sliznice. Bílkovinu v obilovinách můžeme rozdělit na albumin, globuliny a gluten. Gluten se skládá z gluteninů a gliadinů, podíl jednotlivých bílkovin činí 1/3 albuminu a globulinů, 1/3 gluteninů a 1/3 gliadinů. Gluten (lepek) je součástí obilné bílkoviny, která byla česky pojmenována podle toho, že její obsah v mouce podmiňuje soudržnost těsta („lepí“). Po jeho štěpení proteolytickými enzymy dostaneme kromě jiných částí též alfa-gliadin (frakce ωgliadinu a relativní molekulové hmotnosti 60-80 kDa) (Velíšek, 2002), který způsobuje typické příznaky celiakie. Dalším štěpením se vědcům podařilo izolovat z alfa-gliadinu peptid B3142, který se skládá z 53 aminokyselin, jejichž sekvence je známa, má molekulární hmotnost 6 129 a je schopen sám vyvolat celiakii. Díky těmto výzkumům se v poslední době provádějí pokusy vyšlechtit obiloviny, které neobsahují v bílkovině glutenu toxickou sekvenci aminokyselin a nevyvolávají celiakii. Na jejich uvedení do praxe prozatím čekáme.
Sensitivní organismus U pacientů s celiakií byly zjištěny určité haplotypy antigenů hlavního histokompatibilního komplexu leukocytů (HLA) I. i II. třídy. Signifikantně častěji se vyskytuje HLA B8 (existuje dokonce korelace mezi výskytem tohoto haplotypu v populaci a prevalencí celiakie). Dále existuje těsná souvislost mezi haplotypem HLA DR3 (DRw17) a HLA DQw2 a celiakií. Mechanizmus reakce lepku s enterocytem není ještě zcela dobře znám, autoři se liší v tom, zda jde o toxické poškození enterocytu či alergickou reakci, či zda jde o primární poškození střevní sliznice a intolerance lepku je jen jeho následkem (Kohout, 1994).
Pro alergický mechanismus hovoří to, že k relapsu choroby stačí už minimální dávky lepku (více jak 10 mg na 100g sušiny) v potravě. Někteří rozlišují více klinických jednotek: vlastní celiakii, přechodnou intoleranci lepku a alergii na lepek, která vede k některým klinickým projevům – tzn. nadýmání, průjmu, ale nikoliv k typickému postižení sliznice. Předpokládá následující mechanismus poškození sliznice: podání lepku senzitivnímu pacientovi u kterého nedošlo k navození tolerance ke gliadinu, případně je u něj nepoměr mezi T- helper a T- supresor lymfocyty nebo porucha při prezentaci antigenu dochází k infiltraci lamina propria lymfocyty a jejich interferenci s epiteliálními buňkami. Při tom dochází ke zvýšené produkci interleukinů, a to především IL-1 a IL-2, ke zvýšené atrakci B-lymfocytů, jejich vývoji v plasmatické buňky a ke zvýšené tvorbě specifických protilátek proti gliadinu, ale též proti dalším strukturám (proti retikulinu a endomysinu, které mohou sloužit k detekci neléčené celiakie). IgA protilátky proti gliadinu ukazují na poškození střevní permeability a IgG protilátky spíše na aktivitu komplementu a jeho usazování do lamina propria. Předpokládá se, že za cytotoxicitu je zodpovědný γ/δ receptor T- lymfocytů, dále dochází ke zvýšené expresi HLA II. třídy na povrch epiteliálních buněk, bazofilů či eosinofilních leukocytů, které jsou při celiakii ve sliznici tenkého střeva též přítomny. Morfologicky se tyto změny projevují jako atrofie klků, hypertrofie krypt, po stránce funkční dochází ke zvýšení střevní permeability, navození protilátkové odpovědi proti dalším antigenům potravy a k charakteristickému klinickému obrazu. Po vyloučení lepku z potravy dochází ke zmenšení antigenní stimulace, snižuje se počet intraepiteliálních lymfocytů (IEL) v Peyerových plátech a histologický nález se postupně normalizuje (Kohout,1994). Klíčovou roli v patologii celiakie hrají CD4+ lymfocyty T, profesionální antigen-prezentující buňky s expresí HLA-DQ2 nebo HLA-DQ8. Interakce mezi příslušnými imunokompetentními buňkami a metabolity lepku (glutenu) spouští kaskádu imunopatologických reakcí vedoucích k poškození střevní sliznice. Atrofie sliznice je prokazatelná i ve vzorcích z distálního duodena, histochemický obraz je ale necharakteristický (Harold, 1998).
Obrázek č 2 Sliznice tenkého střeva (Pruessner, 1998)
A)
B)
Ve sliznici jejuna pacientů s celiakií prokazujeme atrofickou střevní sliznici s částečně nebo úplně vymizelými klky (obrázek č. 2), prodlouženými kryptami, zmnoženou celulizaci v lamina propria. Současně bývá úplný deficit laktázy, částečný nebo úplný deficit sacharázy(A). Na obrázku (B) je vidět zotavení povrch výstelky tenkého střeva s obnoveným výskytem kartáčového lemu (Pruessner, 1998).
7. Klinický obraz onemocnění Klinický obraz celiakální sprue u dospělých nemocných je velmi pestrý, závislý na tíži a stadiu choroby, především ale na rozsahu střevního postižení. Pro tyto nemocné je ale významné, že i tzv. tichá či skrytá celiakie se projevuje význačnými změnami ve sliznici tenkého střeva. Odhaduje se, že na 1 diagnostikovaného pacienta s celiakií připadá 5 až 7 nepoznaných. V poslední době dochází i ke zřetelnému posunu od plně rozvinutých forem až k formám s nevelkým až
zcela chybějícími příznaky. Glutenová enteropatie se může manifestovat pod těmito obrazy: -
„Klasický“, plně rozvinutý obraz, vyskytuje se asi u 30% nemocných, s manifestací v kterémkoliv věku. Hlavní příznaky jsou průjmy, hubnutí a slabost, dále pak různé zažívací potíže (nechutenství, plynatost, pocity plnosti), chudokrevnost, krvácivé projevy, psychické či neurotické poruchy. Více jak ¼ nemocných měla již projevy celiakie v dětství (menší vzrůst, průjmy, chudokrevnost, slabá výživa). Objektivní nález při vyšetření odpovídá stadiu choroby, ochablé svalstvo, bledost, suchá kůže, lomivé nehty, otoky dolních končetin.
-
Nespecifické zažívací obtíže – plynatost, únavnost, slizniční změny (záněty sliznice dutiny ústní, záněty spojivek). Průjmy jsou často jen nárazově, lehčího rázu.
-
Monosymptomatické formy, kdy jedním zjevným příznakem může být chronická, nevysvětlitelná a na léčbu nereagující chudokrevnost ( z nedostatečného vstřebávání železa, vitaminu B12 i bílkovin) či projevy kostní (osteoporóza, z nedostatku vitaminu D, bílkovin, vápníku a dalších minerálů). Časté jsou i gynekologické poruchy : opožděná menstruace, neplodnost, samovolné potraty. Celiakie je zjištěna pří diagnose některých často společně se vyskytujících stavů.
Těchto přidružených chorob je celá řada, nejčastější je spojení s diabetem I. typu (výskyt diabetu při celiakii je až 50x vyšší než v ostatní populaci), chorobami štítné žlázy, Downovým syndromem, IgA deficiencí, plicními, jaterními, nervovými a dalšími onemocněními. Asymptomatická, bezpříznaková celiakie – nejčastější jde o nepoznané onemocnění, tichou celiakii, odhalenou až ve stadiu komplikace (Dvořák,2006).
Hlavní příznaky celiakie si můžeme rozdělit na abdominální a extraabdominální, způsobené malabsorbcí živin, minerálů a vitamínů (Kohout,1994).
Abdominální příznaky K abdominálním příznaků patří bolesti břicha zhoršující se po jídle, které pacienta často vedou ke snížení příjmu potravy (na rozdíl od pacientů s pankreatickou insuficiencí), nadýmání (se vzedmutím břicha, které zvláště u dětí často kontrastuje s tenkými končetinami), zvýšená flatulence, kručení v břiše a přelévání střevního obsahu. Dalšími příznaky jsou objemná stolice (jejíž hmotnost přesahuje 300g, často i 500g) steatorhoe. V klasické formě šedé tukové stolice, okolo kterých se tvoří v záchodové míse mastná kola), stolice může být kašovitá, případné průjmy se mohou vyskytovat trvale či intermitentně, častěji při současné laktosové intoleranci. Bývá též nausea a zvracení (Kohout, 1994).
Extraabdominální příznaky K extraabdominálním příznakům a příznakům malabsorpce patří: -
proteinová malnutrice, až charakteru kwashiorkoru, se sníženou hladinou celkové bílkoviny, hypoalbuminémií, vznikem otoků dolních končetin, únavou, slabostí, amenorrhoeou, mužskou infertilitou, poruchou vývoje u dětí s možnou mentální retardací,
-
váhový úbytek, u dětí porucha růstu, nepřibývánímí na váze, celkově neprospívání,
-
anémie – způsobené deficiencí železa a kyseliny listové, vzácněji vitaminu B12 leukocytopenie, trombocytosa,
-
osteomalacie a osteoporóza s následným častějším výskytem zlomenin způsobené malabsorbcí vitaminu D a vápníku a sekundární hyperparathyreosou,
-
tetanie, parestezie a zvýšená náchylnost ke křečím na podkladě těžké hypokalcémie,
-
hypovitaminóza vitaminů B-komplexu s následnou neuropatií ( často periferní neuropatie), glositidou, angulární a aftosní stomatitidou, pelagroidními pigmentacemi (deficit vitaminu B3 – niacinu)
-
hypovitaminóza vitaminu A se šeroslepostí a poruchou vidění,
-
hypoprotrombinémie s poruchou koagulace na podkladě malabsorbce vitaminu K a proteinkalorické malnutrice,
-
porucha imunitních funkcí se zvýšenou náchylností k infekcím a s častějším výskytem tumorů,
-
cholesterolová cholelithiasa na podkladě malabsorbce žlučových kyselin,
-
amemorhoea, infertilita,
-
psychologické poruchy, zvláště deprese, nahází se též asociace se schizofrenií,
-
u pacientů s celiakií je častý nedostatek střevní laktázy s následnou laktosovou, intolerancí (Kokout, 1994).
3.8. Diagnostika
Konečná diagnosa se stanovuje biopsií sliznice tenkého střeva. U dětí se malý vzorek sliznice odebírá zpravidla odsátím u dospělých se tento materiál získává běžně biopsií klků ze spodní části dvanáctníku. Zkušený patolog může pak stanovit jednoznačnou diagnosu celiakie z částečné nebo úplné atrofie klků s hyperplasií krypt (nárůstem dutin) a z typického zmnožení intraepitelárních lymfocytů (tj. lymfocytů vnitřní výstelky) (Kohout, 1994). Rutinní zatěžování glutenem je již zastaralé, protože přechodná glutenová intolerance ve vyskytuje velmi zřídka. Jen v málo případech je nutné uskutečnit pro jistotu diagnosy ještě pozdější glutenovou zátěž s patologickým důkazem opětného poškození sliznice tenkého střeva (Kamberská, 1997).
Serologické markery (obrázek č. 3) zahrnují detekci protilátek ke gliadinu (třídy IgA a IgG) a autoprotilátek k retikulinu resp. endomysinu třídy IgA. Podle revidovaných kriterií ESPGAN (Společnost pro dětskou gastroenterologii a výživu) je k průkazu celiakie nutná pozitivita alespoň dvou ze tří serologických markerů při současném histologickém průkazu atrofické sliznice. Antigliadinové protilátky (AGA) jsou produkovány B-lymfocyty ve střevní sliznici nemocných s celiakální sprue. K průkazu se většinou používá ELISA techniky na mikrotitračních destičkách s antigenem (gliadinem). Specificita a senzitivita stanovení je závislá na typu použitého antigenu, resp. na způsobu jeho purifikace (Kocna, 1997). Specificita AGA IgA protilátek je uváděna v rozmezí 82–95% se senzitivitou 75–90%, hladina klesá při bezlepkové dietě více u IgA než IgG třídy protilátek. IgG protilátky vykazují specifiku
73– 90% se sensitivitou 69-85 % (Cabalero, 2005). Při stanovení antigliadinových protilátek ELISA desky s purifikovaným gliadinem. Aplikace antigenu zvyšuje podle některých studií senzitivitu testu 3x při porovnání se surovým gliadinem. Antiretikulinové (ARA) a antiendomysiální (EmA, AEA) protilátky prokazatelné v séru u nemocných s celiakií jsou dokladem autoimunitního charakteru tohoto onemocnění. Protilátky reagují pravděpodobně se strukturami intercelulární matrix, s retikulinovými vlákny a s endomysiem hladkého svalstva. Dosud nebyly identifikovány cílové struktury autoantigenů ani úloha těchto protilátek v etiopatogenezi onemocnění. K průkazu se používají imunofluorescenční techniky, substrátem pro ARA protilátky je nejčastěji tkáň krysí ledviny, pro EmA hladká svalovina opičího jícnu nebo lidského pupečníku ( Kocna, 1997). Specificita EmA je uváděna v rozmezí 97–100%, senzitivita 85– 98% (Cabalero, 2005). EmA a ARA protilátky (třídy IgA) nelze prokázat u nemocných s celiakií, kteří mají současně selektivní IgA deficit ( 2 – 3 % pacientů s celiakií). Antiretikulinové protilátky třídy IgA mají senzitivitu i specificitu kolem 90%, stanovení ARA třídy IgG se již opouští (Kocna, 1997)
Obr. č. 3 Antigliadinové protilátky (Fraser, 2006)
4. Screening celiakie
Na základě zkušeností z evropských epidemiologických studií byl vypracován doporučený postup screeningu, založený na kombinaci AGA A EmA. Senzitivita AGA-A, AGA-G, EmA a kombinace všech tří testů je 95, 92, 97 a 98 %, specificita testu je 67, 81, 90 a 100%, prediktivní efektivita je 88, 89, 95 a 100%. Sekvenční přístup je ekonomicky výhodnější: prvním krokem je stanovení AGA protilátek IgA a IgG třídy. Při pozitivitě stanovujeme EmA protilátky a jsou–li EmA protilátky positivní, nebo EmA negativní s IgA AGA positivitou (tj. zachycení nemocných s deficitem IgA) je doporučena střevní enterobiopsie. Tímto postupem byla provedena studie na 17 201 asymptomastických studentů (Catassi, 1996) a bylo diagnostikováno 82 případů celiakie. Klinický význam screeningu vyplývá z již uvedených výsledků evropských studií. Závažnost nepoznané celiakie však spočívá v možnosti vzniku řady komplikací, které vyplývají z malabsorbce, která není-li diagnostikována, není ani patřičně léčena. Nemocní s celiakií (a to i bez klinických příznaku) patří do vysoce rizikové skupiny s vyšším výskytem maligních tumorů. Dodržování bezlepkové diety u těchto nemocných riziko malignity výrazně snižuje a právě tato skutečnost je závažným důvodem ke screeningu celiakie pomocí serologických markerů. U nemocných s celiakií se malignity (squamózní CA jícnu a faryngu, střevní adenokarcinom a lymfom) vyskytují signifikantně častějí a úmrtí na tyto nádory jsou 1,9x častější než v ostatní populaci. Striktní dodržování bezlepkové diety by snížilo morbiditu nádorovými onemocněními u nemocných celiakií až 11x. V souboru 487 pacientů s Duhringovou herpetiformní dermatitidou bylo prokázáno 8 případů lymfomu a to výhradně u nemocných, kteří nedodržovali bezlepkovou dietu (Kocna, 1999). Algoritmy screeningových programů zahrnují sekvenční nebo i paralelní stanovení jednotlivých markerů, pozitivní výsledek však musí být v každém případě potvrzen histologickým vyšetřením. Při porušení bezlepkové diety, hladina protilátek klesá a proto jejich stanovení může být velmi dobře použito pro dlouhodobé sledování, follow-up a monitoring dodržování bezlepkové diety. Nejnovější metody pro screening celiakie jsou např. imunochromatografické, rapid testy, které zahrnují především metodu stanovení protilátek k tkáňové transglutamináze a gliadinu, existují i metody typu DotBlot, sekvenční ELISA proces vázaný na jednotlivý proužkový test (Anonym, 2007)
Význam screeningu je především u nemocných s jiným autoimunitním onemocněním. Riziko symptomatické celiakie, bez klinických příznaků, je např. u diabetiků I. typu 10x vyšší než v běžné populaci, tj. incidence není 1:200, ale 1:20. Zvýšené riziko je u dalších autoimunit podobné (autoimunitní thyreopatie aj.). V souboru 200 nemocných prokázali signifikantně vyšší počet pozitivních CS markerů u IDDM (Insulin dependentní diabetes melitus) pacientů s rozvinutou autoimunitou (GAD+) než u IDDM pacientů GAD negativních. Celiakie je onemocnění autoimunitního charakteru s geneticky podmíněnou vazbou (HLA-DQ2/DQ8). Metody molekulární biologie, PCR, umožňují detekci specifických markerů – HLA-DQ. O významu HLA-DQ screeningu se v současné době stále diskutuje (Anonym,2007).
Cílený screening Celoživotní charakter CS, více systémové postižení, závažnost některých komplikací, nutnost celoživotního specifického dietního režimu a nižší kvalita života vytvářejí naléhavou potřebu vhodného sceeningového programu. Doporučuje se cílený screening (obrázek č. 4) rizikových jedinců a chorob, osob s podezřelými symptomy a přidruženými autoimunitními chorobami. CS splňuje kriteria Světové zdravotnické organizace pro cílený screening: 1. Choroba je léčitelná a má závažné důsledky, pokud léčena není, 2. Metoda má byt jednoduchá, levná, přijatelná pro probanda a poskytovatele, 3. Pokud jde o metodu nepřímou, má dávat málo falešně pozitivních výsledků. Předpokladem úspěšného sceeningu je dále požadavek, aby screeningové metody měly příznivé hodnoty základních statistických parametrů (citlivost, specificita, pozitivní a negativní predikční hodnota), popř. se v nich vhodně doplňovaly. Metoda má být přímá a její výhodou je možnost vyšetření cílové struktury více metodami.( Frič, 2007)
Obr. č. 4 Cílený screening (Anonym, 2007)
5. Komplikace celiakie
Mezi komplikace celiakie nepočítáme projevy malabsorbce, zlomeniny na podkladě hypokalcémie, hypovitaminózy s jejich projevy, protože tyto stavy patří do klinického obrazu celiakie. Ke komplikacím počítáme Duhringovu herpetiformní dermatitidu, nádorová onemocnění, refrakterní a kolagenosní sprue a ulcerativní jejunoileitidu. Refrakterní a kolagenosní sprue jsou vzácné podtypy celiakální sprue, které v této fázijiž nereagují na bezlepkovou dietu a je nutné je léčit kortikoidy či imunosupresivy. Ulcerativní jejunoileitis vzniká z neléčené celiakie, je to agresivní choroba, projevující se vznikem slizničních vředů s častou perforací tenkého střeva či krvácením do GIT. Mortalita se pohybuje okolo 70-90%, efekt bezlepkové diety je nulový, též efekt kortikoidů a imunosupresiv je malý.
Nádorová onemocnění vznikají nejspíše jako důsledek snížení imunologického dozoru a hyperstimulace antigenními substancemi při zvýšené propustnosti střeva. S celiakií se sdružují nejčastěji: karcinom jícnu, karcinom žaludku nebo maligní lymfom střeva. Posledně jmenovaný nádor se projevuje zvýšenou hladinou IgA v séru, vystupňováním příznaků celiakie a minimální odpovědí na léčbu. V histologickém obraze střevní sliznice je infiltrace lamina propria uniformními lymfocyty (Kohout, 1994). Dermatitis herpetiformis Duhring je v poslední době nejčastější formou projevu glutenové enteropatie, se shodnou patogenezou, léčbou, prognosou i možnostmi komplikací. Choroba popsaná L. A. Duhringem v roce 1884 byla dlouho považována za čistě kožní onemocnění, a to až do r. 1966, kdy bylo zjištěno, že sliznice tenkého střeva až u ¾ nemocných vykazuje stejné funkční a morfologické změny jako u celiakie. Po průkazu příznivého efektu bezlepkové diety nejen na střevní, ale i kožní změny začala být předpokládána určitá souvislost a užívány názvy preceliakie, kožní celiakie aj. Obě formy, CS a DH, jsou na sobě zcela nezávislé, mohou se vyskytovat i současně a mají kvalitativně shodné laboratorní histologické i funkční odchylky. Významná a dosud nevysvětlená je skutečnost, že výskyt DH se v posledních letech zřetelně zvyšuje a posunuje se do stále nižších věkových skupin. Kožní nález je charakteristický a odpovídá názvu – jde o erupce typických silně svědivých puchýřků herpetiformního vzhledu, jednotlivě i ve skupinách, různé velikosti a stadia vývoje, s predilekční lokalizací na extenzory končetin, na trupu, hýždí, dále ve kštici. Většina nemocných nemá žádné obtíže interního rázu (asi 20 % udává intermitentní průjmové stolice), fyzikální nález zpravidla zůstává v mezích normy, bez výraznější astenie, hypotrofie svalstva či jiných známek malabsorbce. V laboratorních nálezech je možný lehký stupeň anemie, snížení hodnot beta-karotenu a sérového železa, pozitivitu protilátek proti gliadinu, endomysiu, tkáňové transglutaminázi. V přímém protikladu jsou ale jednoznačné změny sliznice tenkého střeva, prokazatelné u 70 – 80 % pacientů identické se změnami u CS – atrofie klků, zánětlivá lymfoplasmocytární infiltrace, edém proprie, redukce enzymatického vybavení enterocytu. Diagnosu DH stanoví dermatolog dle klinického nálezu, příp. s potvrzením kožní biopsií. U všech nemocných musí následovat gastroenterologické vyšetření s provedením enterobiopsie a zajištěním stupně postižení – není žádná závislost s rozsahem kožních ani slizničních změn, ani subjektivních potíží.
Sledování hladin protilátek je vhodné k monitorování průběhu choroby, hodnoty klesají po zavedení bezlepkové diety a opět stoupají při jejím porušování či při relapsu onemocnění (Dvořák, 2005). Laboratorní známky příp. malabsorbce jsou nevýrazné, neboť slizniční změny mohou být u DH (na rozdíl od CS) ložiskového charakteru. V dlouhodobém průběhu jsou pacienti s DH ohroženi stejnými závažnými komplikacemi, především zvýšeným rizikem vzniku maligních nádorů. Kožní nález (nikoli střevní!) ustupuje po podání DDS-sulfonů, po jejich vysazení se ale rychle obnovuje. Vzhledem k řadě možným vedlejším účinkům (methemoglobinemie) je nutno tato léčiva podávat v nejnižší účinné dávce. Jedním kauzálním léčebným opatřením je trvalá a úplná bezlepková dieta. Při jejím dodržování dochází po řadě měsíců ke zlepšení slizničních i kožních změn, úpravě biochemických ukazatelů a minimalizuje se riziko vzniku komplikací. Zavedení bezlepkové diety v našich podmínkách představuje nejen značný zásah do osobního a profesionálního života, ale vyžaduje i zvýšené finanční nároky. Při obvyklé absenci potíží je motivace k jejímu dodržování u nemocných s DH zřetelně nižší než u CS. Průběh, rizika a možné komplikace jsou však stejné a dokládají nutnost trvalého sledování gastroenterologem (Dvořák, 2005).
6. Dědičnost celiakie
Přesný způsob dědičnosti není u celiakie znám. Určitý typ nebo kombinace tzv. tkáňových (dříve transplantačních) antigenů znamená predispozici pro toto onemocnění. Vyšetření těchto antigenů není však běžně dostupné a k diagnóze postačující. Po celiakii bychom měli pátrat v nejbližším příbuzenstvu pacienta, u kterého jsme zjistili celiakii (rodiče, sourozenci). Na tomto místě je vhodné poznamenat, že tito příbuzní mívají často minimální nebo necharakteristické příznaky onemocnění a zjištění, že mají celiakii, je pro ně velkým překvapením. Žena, která má celiakii, má větší pravděpodobnost, že její dítě bude také mít tuto chorobu. Prenatální vyšetření plodu, zda novorozenec bude mít celiakii, není možné. Ale i kdybychom to dokázali, zjištění že dítě bude mít celiakii, nemůže být důvodem k přerušení těhotenství, protože celiakie je choroba velmi dobře léčitelná. Je důležité, aby žena, která má celiakii, dodržovala během těhotenství přísnou bezlepkovou dietu. Dieta je nezbytná pro
normální a zdravý vývoj plodu. Ani přísná bezlepková dieta ale nemůže v budoucnu zabránit rozvoji celiakie u dítěte, pokud k této nemoci zdědilo dispozici (Rubínová, 2005)
Obr. č. 5 Vliv gliadinu na střevní sliznici (Fraser J., 2006)
7. Léčba celiakie
Hlavní zásadou léčby je celoživotní vyloučení lepku z potravy, to znamená celý život dodržovat bezlepkovou dietu!Působením lepku na střevní sliznici dochází k atrofii klků (obrázek č. 5). Samostatná příčina celiakie je trvalá a není v současné době vyléčitelná. Jedinou terapií je tedy dieta. Po určité době (v závislosti na poškození sliznice), dodržování bezlepkové diety dochází k obnově klků a regeneraci tenkého střeva. Už po dvou dnech bez použití lepku, se dokáže poškozená sliznice regenerovat to znamená, že na bezlepkovou dietu reaguje tělo poměrně rychle. Jako součást celiakie se může vyskytnout nesnášenlivost mléka. Lidé s těžkou akutní formou celiakie musí zpočátku vynechat mléko, podle tíže onemocnění z diety vyloučí buď pouze čerstvé mléko nebo i mléko kysané a mléčné výrobky. Dále je nevhodné konzumovat tučné, těžké a dráždivé potraviny. To je nutné během doby, než se vzpamatujete sliznice
tenkého střeva, většinou několik týdnů až měsíců v závislosti na stavu pacienta. Po jejím zahojení je možné jíst všechny potraviny neobsahující lepek. U malých dětí se někdy doporučí bezlepková dieta, aniž by byly předem řádně vyšetřeny. Jedná se o případy, kdy delší dobou trvá průjem, dítě nepřibývá na váze nebo vůbec špatně jí a prospívá. Po několika týdnech dodržování diety může dojít k podstatnému zlepšení zdravotního stavu do normálu a žádné potíže se již nedostaví. Pak se celá situace vysvětluje tak, že dítě mělo celiakii (Frič, 2007). Celoživotní bezlepková dieta znamená úplné vyloučení lepku a náhrada obilovin takovými produkty jako jsou rýže, kukuřice, brambory. Lepek je obsažen v celé řadě potravin, kde jej laik nepředpokládá (např.: uzeniny, hořčice, kečup, kypřící prášky, zmrzlina). Bezlepkové potraviny a výchozí suroviny jsou 4 – 10 krát dražší ve srovnání se stejnými komoditami obsahující lepek. Průběh onemocnění výrazně závisí na stáří, v němž se vnímavý jedinec poprvé setká s lepkem, jeho množství v potravině a časností stanovení diagnózy CS. Bezlepková dieta je nezbytná také u atypických forem CS, neboť jejich časné léčení je prevencí výskztu přidružených chorob a komplikací (Frič a Hricová, 2004). U pacientů v celiakální krizi je nutná léčba rozvratu vnitřního prostředí na jednotce intenzivní péče, s využitím kanylace centrálního žilního řečiště, rehydratací, totální parenterální výživou a léčbou hypovolemického šoku. U těžkých stavů neváháme s použitím kortikoidů. V další fázi je nutný postupný přechod na přípravky enterální výživy (nejlépe chemicky definované) a dále až na plnou bezlepkovou dietu. V případě, že při použití bezlepkové diety došlo pouze k nevýraznému ovlivnění příznaků celiakie, je nutné pátrat po některé z komplikací celiakie. V těchto případech nasazujeme kortikoidy ve středních až vysokých dávkách, které se snažíme podávat co možno nejkratší dobu. Podle některých autorlékařů lze nasadit imunosupresiva, ale výsledky nejsou jednoznačné. Nezbytná je suplementace vitamínů a minerálů, zvláště vápníku a železa, dále kyseliny listové, zejména v počátečních fázích bezlepkové diety (Kohout, 1994).
8. Psychologické problémy při celiakii
Rodina, škola, pracovní prostředí se výrazně podílejí na správném psychosociálním vývoji dítěte a také na začlenění dospělé osoby a jejím fungování ve společnosti. Velmi důležitá je pro osobu s celiakií její akceptace okolím, které by se mělo snažit zapojit osoby s celiakií do normálního chodu rodiny, školy a do pracovního procesu. Zásadní vliv na správný vývoj dítěte má bezesporu rodinné prostředí. Chronické onemocnění dítěte může mít vliv na vytvoření nesprávného postoje rodičů vůči dítěti. Ti jsou často přecitlivělí, mají pocit viny, strachu, ohrožení nebo naopak vše dítěti dovolí. Na druhé straně nepochopení podstaty onemocnění a způsob jeho léčby vede rodiče k bezmoci, zvláště pak v případě absence spolupráce v rodině. Z provedených studií, týkajících se celiakie, vyplývá že takovýto postoj rodičů a přílišné soustředění se na nemoc mohou během vývoje dítěte vést k nespokojenosti. Většina nemocných nebyla spokojena se sebou, se svým zevnějškem, nedůvěřovala si, pochybovala o svých schopnostech a intelektu (např. horší školní výsledky se spojují s nemocí a ne s délkou času věnovaného na výuku). Někteří se nezapojují do domácích prací, mají potíže s rozhodováním a navázáním či udržením kontaktů s jinými lidmi. Tito pacienti a jejich rodinní příslušníci pak vyžadují psychologickou pomoc (Rujner a Cochaňská, 2002).
9. Prevalence celiakální sprue
Screeningové studie rozsáhlých populačních souborů stanovením protilátek a vyšetřením vzorku střevní sliznice prokázaly dramatické zvýšení prevalence celiakální sprue. Tyto studie z 10 evropských zemí, USA a severní Afriky zjistily prevalenci 1:70 – 1:550. U 1375 nemocných v České republice (76% žen a 23% mužů) své zdravotní obtíže před stanovením diagnosy v trvání 1 roku mělo 39% nemocných, po dobu 2-5 let 33% a delší dobu více než jedna čtvrtina nemocných. Střevní příznaky byly pouze u necelé jedné čtvrtiny postižených (31%), mimostřední příznaky pak udávalo 18% a smíšené (střevní a mimostřední ) až 49% nemocných (Frič, 2007). V ČR lze předpokládat prevalenci 1:200 – 1:250. tj. asi 40 000 – 50 000 nemocných CS v celkové populaci ČR (Možná, 2005). V současné době je však diagnostikováno jen 10 – 15 % nemocných (Frič, 2007)
10. Potraviny vhodné a nevhodné pro celiakii
Potraviny vhodné pro celiakii
- rýže, rýžové burisony bez lepku, rýžová kaše, rýžová mouka, rýžový škrob, rýžové těstoviny -
kukuřice, kukuřičná mouka, kukuřičná kaše, Maizena (kukuřičný škrob), křehký kukuřičný chléb
-
brambory: vařené, pečené, bramborová kaše, Solamyl (bramborový škrob)
-
sója, sójové vločky, sójová krupice, sójová mouka, tofu (sojový sýr), sójové mléko, sójový jogurt (bez lepku)
-
jáhly, jáhlová mouka
-
pohanka, pohanková kaše, pohanková kaše, pohankový chléb bez lepku
-
luštěniny: fazole (všechny druhy), čočka (všechny druhy), hrách (všechny druhy)
-
ořechy a semena: ořechy vlašské, lískové, kešu, para, mandle, semena slunečnicová, sezamová, lněná, dýňová, mák, kokos
-
nápoje: přírodní ovocné šťávy a mošty, přírodní zeleninové šťávy
-
bylinné čaje a minerální vody se doporučuje střídat
-
káva jen čistá zrnková
-
ovoce a ovocné výrobky: čerstvé, kompotované, mrazené, ovocné přesnídávky (bez obilných přísad), ovoce sušené a kandované
-
zelenina a výrobky ze zeleniny: čerstvá, vařená, dušená a pečená, kvašená a nakládaná, mrazená a sterilovaná
-
majonéza z tofu nebo ze sójové mouky, kečup a protlak pouze připravený doma, sójová omáčka Tamari
-
cukrovinky: Sladké pečivo pouze z bezlepkové mouky, čistá čokoláda, želé, müsli bezlepkové, bezlepkové sušenky a piškoty.
Potraviny nevhodné pro celiakii
-
pšenice, žito, ječmen a mouka z nich
-
těstoviny z pšeničné mouky
-
veškerý chléb, pečivo, koláče a buchty z mouky jiné než bezlepkové
-
sušenky, čokoládové tyčinky, marcipán, některé krémové zmrzliny
-
pizza, jogurty s vlákninou
-
ovoce a zelenina, které se dostaly do styku s moukou
-
polévky a omáčky zahuštěné moukou
-
pití: melta, juice s vlákninou, pivo, whisky, vodka
-
a všechny potraviny, které během přípravy se dostanou do kontaktu s pšeničnou a jinou ne bezlepkovou moukou (Grunta a Zagato, 1994).
Výroba bezlepkových potravin není jednoduchá, je značně technologicky náročná, což je způsobeno zejména nepřítomností pekařské kvality lepku v surovinách. Bílkoviny obsažené v zrninách vedou k tomu, že je možné upéci chleba a rohlíky nadýchané a vláčné. Bohužel tyto bílkoviny působí u části populace zdravotní potíže, které mohou vést až ke smrti. Naše republika a Kanada patří ke státům, kde jsou nejpřísnější normy na množství lepku v potravinách označených jako bezlepkové. Zjišťovat obsah gliadinu v potravinách je pro nemocné naprosto nezbytné!!! Platí to v případě bezlepkových potravin, protože v kterémkoliv stupni skladování a zpracování neexistuje dostatečná jistota, že nedošlo ke znečištění příměsí s lepkem. Mouky a škroby z pšenice a všechny jejich genetické modifikace jsou v potravinářském a farmaceutickém průmyslu velice rozšířené jako nosiče. Stačí velice nepatrná příměs a limit (tj. maximálně 10 mg gliadinu na 100 g sušiny) je překročen. Složitá výroba je způsobena zvláštními vlastnostmi gliadinů, které se dobře rozpouštějí a váží a to je činí značně odolné na odstranění, např. v průběhu výroby čistých škrobů (Možná, 2005).
11. Legislativa v ČR i EU, označování bezlepkových potravin
Legislativa v ČR V současné době je v ČR problematika bezlepkových potravin a označování potravin ve vztahu k lepku upravená následujícími právními předpisy: Zákon č. 110/1997 Sb., o potravinách a tabákových výrobcích a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění zákona č. 119/2000 Sb. A zákona č. 306/2000 Sb.(dále jen „ zákon o potravinách“) Vyhláška č. 54/2004 Sb., o potravinách určených pro zvláštní výživu a o způsobu jejich použití Vyhláška č. 113/2005 Sb., o způsobu označování potravin a tabákových výrobků Vyhláška č. 450/2004 Sb., o označování výživové hodnoty potravin Vyhláška č. 211/2004 Sb., o metodách zkoušení a způsobu odběru a přípravy kontrolních vzorků
Označování potravin údaji o složení Použije-li se při uvádění složek potravin slovo „škrob“ je třeba tento údaj doplnit o jeho specifický rostlinný původ, a to v případě, že nelze vyloučit přítomnost lepku. (čl. 6 odst. 6 Směrnice 2000/13/ES) V české legislativě bylo informování o obsahu lepku ošetřeno vyhláškou 293/1997 Sb. Pokud spotřebitel nemohl ve výrobku obsah lepku předpokládat (např.: lepek ukryt v potravinovém aditivu, či podsložce musel výrobce na obal uvést „Nevhodné pro nemocné celiakií“. Dnem 1.8.2004 byla tato vyhláška nahrazena vyhláškou č. 450/2004 Sb. A ta již tuto povinnost nevyžaduje. Naštěstí od března 2005 začala platit vyhláška č. 113/2005 Sb., podle které se alergenní složka nebo jakákoli látka z ní pocházející, která byla použita při výrobě potravin a je v konečném výrobku stále obsažena, a to i ve změněné formě, zřetelně označí názvem alergenní složky ve složení potraviny. Toto označení není povinné, pokud název, pod kterým je potravina prodávána, jednoznačně odkazuje na tuto alergenní složku. Seznam alergenních složek je uveden v příloze č. 1 vyhlášky č. 113/2005 Sb.
Lepek a aditivní látky Obecně lze riziko lepku u aditivních látek považovat za minimální, vezme-li se v úvahu množství aditiva v potravině a limit lepku. Pokud jsou v potravině použity aditivní látky z řady 1400-1450 (tj. škroby) a nelze vyloučit přítomnost lepku, musí být uveden na obale i specifický rostlinný původ, tj. že byl škrob získán z obilovin jako je pšenice, žito, ječmen, oves, pšenice špalda, kamit apod. ( viz příloha č. 2 vyhlášky 113/2005), aby spotřebitel o přítomnosti věděl a mohl se tak rizikové potravině vyhnout. Pokud byl škrob vyroben z rostlin, které neobsahují lepek, tj. např.: brambor, kukuřice, rýže či jiných látek, může být na obale uvedeno pouze škrob. Tento škrob by neměl obsahovat lepek. Podle § 19 vyhlášky č. 54/2004 Sb., lze potraviny na obalu označit slovy „bez lepku“ nebo „bezlepkové“ pouze v případě, že neobsahují více jak 10 mg gliadinu nebo 0,05 dusíku na 100g sušiny, pocházejícího z obilovin obsahující lepek, jako zejména pšenice, žito, triticale, ječmen a oves – viz § 19.
Označování potravin údajem „BEZ LEPKU“ nebo „BEZLEPKOVÉ“ Takto lze označit potraviny v případě: -
že neobsahují více jak 10 mg gliadinu (nebo 0,05 g lepku) na 100 g sušiny pocházejícího z obilovin obsahujících lepek (např. pšenice, žito, triticale, ječmen, oves)
-
jsou vyrobené ze škrobu, který pochází z obilovin obsahující lepek, pokud použitý škrob neobsahoval více než 0,3 g bílkovin na 100 g sušiny výrobku, přičemž rostlinný původ použitého škrobu se označí na obale (Anonym, 2004).
Označování potravin údajem „ PŘIROZENĚ BEZLEPKOVÉ“ Takto je možné označit potraviny, které přirozeně neobsahují lepek, pokud obsahují méně než 10 mg gliadinu (nebo 0,05 dusíku) na 100 g sušiny výrobku. Na evropské úrovni zmíněnou oblast upravuje směrnice týkající se potravin určených pro zvláštní výživu (89/398/EHS ve znění Směrnice 1999/41/ES), která se zabývá bezlepkovými potravinami, nicméně do dneška nebyl stanoven jednotný limit pro obsah gliadinu v potravinách označovaných jako bezlepkové. Stanovení tohoto limitu je tedy ponecháno na úvaze jednotlivých členských států. Na celosvětové úrovní existuje norma – Kodex Alimentarius Standard for „Gluten –free foods“ z roku 1981, která předepisuje, že jako „bezlepková“ může být
označena potravina, která obsahuje méně než 0,05 g dusíku na 100 g sušiny. Téměř před 10-ti lety započaly diskuze ohledně revize této normy s tím, že je navrhováno aby limit pro obsah lepku byl stanoven na 200 mg lepku na kilogram sušiny (což představuje cca 10 mg gliadinu/ 100 g sušiny) (Anonym, 2006).
Přídatné látky povolené pro bezlepkovou dietu
Do potravin se běžně přidávají látky, které prodlužují trvanlivost potravin, zvýrazňují nebo obnovují barvu potravin, zvyšují nebo regulují kyselost a zahušťování vlastností, případně dodávají potravinám sladkou chuť bez použití řepného cukru. Všechny tyto látky se souhrnně nazývají přídatné látky (aditiva). Přítomnost látek přídatných, které byly v potravině použity, musí být uvedena na obale a to v sestupném pořadí podle toho, v jakém množství jsou v potravině obsaženy. Přítomnost přídatné látky se na obale označuje tak, že se uvede název nebo číselný kód E, který se skládá z písmena E a trojmístného čísla. Pro bezlepkovou dietu jsou povoleny následující přídatné látky: E100, E101, E102, E103, E104, E110, E120, E122, E123, E124, E129, E132, E133, E140, E141, E142, E143, E151, E153, E155, E160, E161, E162, E163, E170, E171, E172, E173, E174, E175, E181, E200, E201, E202, E203, E210, E211, E213, E216, E218, E220, E221, E222, E223, E224, E225, E228, E234, E235, E242. E249, E250, E251, E252, E260, E261, E262, E263, E264, E270, E280, E281, E282, E283, E290, E296, E297, E300, E301, E 302, E303, E304, E306, E307, E308, E309, E310, E311, E312, E315, E316, E319, E320, E321, E322, E325, E326, E327, E328, E329, E330, E331, E332, E333, E334, E335, E336, E337, E338, E339, E340, E341, E342, E343, E349, E350, E351, E352, E353, E354, E355, E365, E367, E368, E380, E381, E385, E400, E401, E402, E403, E404, E405, E406, E407, E407A, E409, E410, E412, E413, E414, E415, E416, E418, E420, E421, E422, E433, E435, E436, E440, E442, E444, E445, E450, E451, E452, E460, E461, E464, E465, E466, E470, E471, E472, E473, E475, E476, E477, E480, E481, E482, E491, E492, E500, E501, E503, E504, E507, E508, E509, E510, E511, E512, E514, E515, E516, E518, E519, E526, E535, E536, E541, E542, E551, E552, E553, E554, E556, E558, E559, E575, E577, E578, E579, E627, E631, E635, E636, E637, E900, E901, E903, E904, E905, E920, E941, E942, E950, E951, E952, E953, E954, E955, E956, E957, E966, E967, E1101, E1102, E1104,
E1105, E1200, E1201, E1202, E1400, E1401, E1402, E1403, E1404, E1405, E1410, E1412, E1413, E1414, E1420, E1421, E1422, E1440, E1442, E1450, E1505, E1418, E1520. Pro bezlepkovou dietu je možno použít E150, E620, E621, E622, E623, E624, E625, E965, E1100 Všechny ostatní přídatné látky jsou pro bezlepkovou dietu zakázané!(Rujner, 2005).
12. Výhledy do budoucna
Manipulace genů pšenice Metody genového inženýrství by měly snížit toxicitu lepku. Jako problém se ukazuje, že se tím zároveň výrazně sníží její lepivost pšeničného těsta, což komplikuje hlavně pečení. Enzymatické štěpení lepku bakteriálními peptidázami Nemocní by mohli např. užívat jako nové léky peptidy. Italové zkoušejí připravit těsto ze speciálního kvásku obsahujícího vybrané kmeny laktobacilů, které jsou schopny potřebné enzymy produkovat. Vakcíny Vyvíjejí se na základě peptidů a měly by blokovat aktivitu lepku. Protilátky proti cytokinům Právě vyvolávají ve střevě zánět, který způsobuje atrofii klků. Posílení funkce regulačních buněk Úprava propustnosti tenkého střeva (Drago a Fasano, 2007).
13. Závěr
Ze všech informací které jsem získala v rámci zpracování této bakalářské práce mě nejvíce zaujalo, že bohužel lékaři na celiakální sprue (celiakii) často zapomínají, a proto diagnostika tohoto onemocnění může trvat i několik měsíců. To se stává především u dospělých, kde klinické příznaky nejsou jednoznačné jako u dětí. V současné době se tímto onemocněním zabývá mnoho lékařů a specialistů, kteří se snaží přijít na to, jak tomu všemu zabránit, i když přesná příčina vzniku onemocnění není zcela známa. Celiakie se bohužel řadí v České republice mezi nejčastější autoimunní onemocnění i chronická onemocnění. Potraviny pro celiaky jsou sice dostupné ve všech prodejnách zdravé výživy, ale vzhledem k četnosti tohoto onemocnění je to stále málo. Zároveň je celiakie v České republice jedinou chorobou, při níž zdravotní pojišťovny nepřispívají postiženým ani částečně na kauzální léčbu, která je v případě celiaků finančně velmi náročná.
14. Seznam použité literatury:
ANONYM, Celiakie, Bezlepková dieta, SZPI, 2002 (15.10.2007), dostupné z: http://www.szpi.gov.cz/cze/print.sap?id=55993&chapter=2&cat=2176&ts=lec17
BUREŠOVÁ P., Základní rozdělení alergií a pseudoalergie, 2006 ( 25.2.2008) dostupné z: http://szpi.gov.cz/informace/article.asp?id=54163&cat=2191&ts=10ec35
CABALERO B., ALLEN L., PRENTICE A., Encyklopodia of Human Nutrition, Celiac disease, Elsavier, 2005, sekond edition, 407-417 str.
ČERVENKOVÁ R., Celiakie, nakladatelství Praha-Galén, 1 vydání, 2006, 64 str., ISBN 80- 7262-425-3
DÍTĚ P. a FRIČ P., Memorandum expertní skupiny pro Celiakální sprue při ministerstvu zdravotnictví ČR, 2004, (6.8.2004), dostupné z: www.bezlepkovadieta.cz/?url=komentace-socialni-oblast&clanek=1407-15K
DRAGO S. a FASANO A., Celiachie news 3, La malárie celiachia passato, presente e futuro, 2007,(28.11.2007), dostupné z: http://www.celiachia.it/news/page 8.html
DVOŘÁK M., Celiakie, Česká gastronomická společnost, Klinický obraz onemocnění, dostupné z: http://www.bezlepkovadieta.cz/?url=celiakie-celiakalni-sprue&clanek=2832
FRASER J., World Gastroenterol, AZI – asociace zdraví na internetu, 2007, (14.12.2007), dostupné z: http://www.1f1.cuni.cz/~kocna/glab/glency1.htm
FRIČ P., Cílený screeningceliakální sprue, 2007, (.11.2007), dostupné z: www.bezlepkovadieta.cz/?url=celiakie-celiakalni-sprue&clanek=2794-16K
FRIČ P., Kdy je nutné dodržovat bezlepkovou dietu, 2007, (17.4.2005), dostupné z: http://www.klubceliakie.cz/oceliakii.htm
GRUNTA A. a ZAGATO A., Il vademekum del celiacho, Associazione Italiana Celiachia, Edizione, 1994, 149str.
KAMBERSKÁ M., Celiakie: zveřejněno v rubrice Zpravodaj (31.10.204), Vyšlo v čísle 1998/2, převzato z rakouského časopisu klubu pro celiakii: Zölliakie Aktuell č.44listopad 1997, dostupné z: http://www.celiac.cz/default.aspx?article=43
KOCNA P., Laboratoř, Glutenová enteropatie – nové diagnostiky, přístupy a screening, 3.sjezd společnosti klinické biochemie, Hradec králové, 1997, (25.10.2007), dostupné z: http://okenko.cz/celiakie/
KOHOUT P. a Pavlíčková J., Celiakie, dieta bezlepková, nakladatelství Pavla Mončilová, 1994, 146 str., ISBN-80-901137-6-1
KUČEROVÁ J., Technologie cereálií, vydavatel MZLU v Brně, 2004, 141str., ISBN 80-7157-811-8
MOŽNÁ L., Bezlepkářům od A do Z, nakladatelství Milota, 2005, 140 str.
POZLER O. a kol., Diagnostika celiakální sprue v klinické praxi, Trendy v soudní pediatrii, nakladatelství Galén, svazek 1, Praha 1999, 123 str.
PRUSSNER H., University of Texas Medical Schoul at Houston, Detecting Celiac Disease in Your Patiens, 1998, (14.11.2007), dostupné z: http://www.aafp.org/afp/980301ap/pruessn.hrml
RUBÍNOVÁ B. a SKÝVOVÁ D., Rukověť celiaka – II, přepracované vydání, vydalo sdružení celiaků ČR, 2005, 53 str, ISBM 80-902803-1-5
RUJNER J. a CICHANSKÁ B., Bezlepková a bezmléčná dieta, vydavatelství Computer Press, a.s., 2002, 106 str., ISBN 80-251-0772-2
VELÍŠEK J., Chemie potravin 1, nakladatelství OSSIS, vydání 2, 2002, 344 str., ISBN 80-866559-003
VELÍŠEK J., Chemie potravin 3, nakladatelství OSSIS, vydání 2. upravené, 2002, 368 str., ISBN 80-86659-02-X
