Memo (concept) inrichting specialistenteam Inleiding Binnen het project integrale toegang vanuit de gemeenten Best, Oirschot en Veldhoven (BOV-gemeenten) wordt invulling gegeven aan de toegang tot alle ondersteuning, diensten en zorg binnen het sociaal domein. De kaders hiervoor zijn vastgelegd in door de BOV-gemeenten vastgestelde “model integrale toegang en toewijzing – Het toekomstbeeld” en uitgewerkt in diverse (concept) plannen in het kader van de Wmo, jeugd en participatie. Eén van de onderdelen binnen de nieuwe structuur is het subregionale specialistenteam. In deze memo wordt beschreven welke keuzes er gemaakt zijn ten aanzien van de inrichting van het specialistenteam. Deze keuzes zijn beschreven in de volgende hoofdstukken en paragrafen:
1. Taakstelling, casuïstiek en werkwijze van het specialistenteam 2. Inrichting van het team 2.1. Taken en verantwoordelijkheden van de teamcoördinator van het specialistenteam 2.2. Taken en verantwoordelijkheden van de professional in het specialistenteam 2.3. Functie- en competentieprofiel van de teamcoördinator van het specialistenteam 2.4. Functie- en competentieprofiel van de professional in het specialistenteam 2.5. Relatie met de lokale generalistenteams 2.6. Componenten voor het bepalen van de benodigde fte in het specialistenteam 2.7. Aantal fte in het specialistenteam 3. Inrichting klantproces 3.1. De toegang 3.2. Het ondersteuningsplan 3.3. De toewijzing van ondersteuning 3.4. Uitvoering van het ondersteuningsplan (coördinatie van de zorg) 3.5. Op- en afschaling van ondersteuning 3.6. Afronding en evaluatie van het klantproces 3.7. Dossiervorming 3.8. Klachtenregeling 4. Vervolg en aandachtspunten
Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage
1: Competentieprofiel van de teamleider van het specialistenteam 2: Competentieprofiel van de professional in het specialistenteam 3: Werkproces BOV specialistenteam toegelicht op hoofdlijnen 4: Aanvullende methodieken bij het opstellen van het ondersteuningsplan 5: Werkproces opschaling specialistenteam 6: Werkproces afschaling specialistenteam
Uiteindelijk leiden deze keuzes tot een totaalbeeld ten aanzien van de inrichting van het specialistenteam. De in deze memo beschreven inrichting is echter niet statisch, maar moet worden gezien als een eerste vertrekpunt waarmee kan worden gestart op 1 november 2014. In de jaren daarna kan gewerkt worden aan verbeteringen. Het kan bijvoorbeeld nodig zijn aanvullende expertise binnen het specialistenteam te positioneren, tot een aangescherpte taakomschrijving te komen of meer fte binnen het specialistenteam in te zetten. Uiteraard hebben de gemeenten deze keuzes niet alleen gemaakt. Het ‘bouwteam specialistenteam’, waarin professionals vanuit verschillende sectoren deelnemen, heeft hieraan de meest belangrijke bijdrage geleverd. Daarnaast is gekeken hoe andere gemeenten in het land omgaan met de inrichting van de sociale teams. Naast het specialistenteam bestaat het nieuwe model ook uit de onderdelen: basisstructuur en generalistenteam. Deze onderdelen worden binnen de memo niet specifiek besproken qua taken en Pagina 1 van 32
inrichting, maar wel aangehaald daar waar relevant om het onderscheid met het specialistenteam weer te geven. 1. Taakstelling, casuïstiek en werkwijze van het specialistenteam De doelgroep van het specialistenteam bestaat uit inwoners met hulpvragen die niet in de basisstructuur en niet door het generalistenteam kunnen worden beantwoord. Het specialistenteam wordt ingezet wanneer sprake is van zeer complexe hulpvragen. Wat dit precies inhoudt is moeilijk te zeggen, maar het specialistenteam wordt in ieder geval ingezet bij de volgende casuïstiek: - bij zwaardere vormen van zorg (multi-problematiek, zeer complex); - intramurale zorg; - kinderbescherming (tandemfunctie1) - (jeugd)reclassering; - casussen waarbij de problematiek dermate ernstig is dat via een rechterlijke beslissing de regie wordt overgenomen in belang van veiligheid van kinderen, eigen veiligheid of die van de omgeving. In casussen waar dwang en drang een rol speelt, maar sprake is van enkelvoudige problematiek, kan in veel gevallen ondersteuning vanuit het generalistenteam volstaan. Daarnaast vervult het specialistenteam een advies- en consultfunctie ten behoeve van het generalistenteam. Het specialistenteam wordt alleen in die gevallen ingeschakeld wanneer het generalistenteam niet aangewezen is om passende ondersteuning te bieden. Inwoners met hulpvragen waarbij specialistische hulp moet worden ingezet waarvoor het mandaat uitsluitend ligt bij het specialistenteam, behoren in ieder geval tot de doelgroep van het specialistenteam. In de praktijk gaat het om ongeveer 1% van de huishoudens in een gemeente. De inzet van het specialistenteam is in principe tijdelijk. Wanneer de complexiteit van de ondersteuningsvraag afneemt, vindt afschaling naar het generalistenteam en/of het natuurlijk netwerk van de cliënt plaats. 2. Inrichting van het specialistenteam 2.1. Taken en verantwoordelijkheden van de teamcoördinator van het specialistenteam Algemene taken - Vormgeven van samenwerking met het generalistenteam, inwoners, de basisstructuur en met de vrijwillige en professionele organisaties van de gemeenten; - Bewaken dat de ondersteuningsplannen effectief worden vormgegeven; Leidinggevende taken - Leidinggeven aan het specialistenteam bestaande uit professionals van verschillende organisaties; - Bijdragen aan de doorontwikkeling van het specialistenteam; - Sturen op uniform handelen binnen het specialistenteam en het ontwikkelen van werkwijzen die volgens de nieuwe manier van werken nodig zijn, samen met het specialistenteam. Centraal hierin staat de werkwijze van het stimuleren van de eigen kracht en het benutten van netwerk(strategieën) door inwoners en gezinnen; Procesmatige taken - Voorzitten van casusverdeel- en intervisieoverleggen; - Zicht houden op (en regie voeren over) het totaal aan ondersteuning die het specialistenteam levert of inzet, onder andere door een overzicht van de casussen bij te houden inclusief instroom, uitstroom en caseload per medewerker, en hierop te sturen; - Afstemming zoeken met de teamleiders van de generalistenteams in de BOV gemeenten; - Doorpakken bij escalaties door het nemen van de daarop noodzakelijke acties; - Beheren van het werkbudget van het team;
1
De tandemfunctie geldt zowel voor kinderbescherming als voor jeugdreclassering Pagina 2 van 32
Monitoringstaken - Monitoren van casusinformatie welke kan worden doorvertaald naar managementinformatie; - Monitoren van de totale budgetuitputting van het team (inzet van ondersteuning); - Tussentijds terugkoppelen van resultaten van het specialistenteam naar de gemeenten Best, Oirschot en Veldhoven. 2.2. Taken en verantwoordelijkheden van professionals in het specialistenteam Algemene taken - Signaleren van hulpvragen en tendensen binnen het brede sociale domein; - Invulling geven aan de advies- en consultfunctie richting het generalistenteam; Opstellen van een ondersteuningsplan - Het verhelderen van de (meervoudige en complexe) vraag samen met het huishouden; - Het opstellen van een integraal ondersteuningsplan samen met het huishouden; Coördinatie van ondersteuning/inzetten mandaat - Coördineren van de zorg en ondersteuning (casemanagement); - Doorzettingsmacht inzetten wanneer drang of dwang vereist is; - Inzetten van het netwerk, ook wanneer bijvoorbeeld de gewenste (crisis)zorg niet kan worden ingezet; - Een inschatting maken welke aanvullende ondersteuning noodzakelijk is en deze invliegen (mandaat); - Het uitvoeren van een melding bij de Raad voor de Kinderbescherming (aanvragen van een onderzoek) indien nodig; - Tandemfunctie vervullen met professionals die zeer specialistische vormen van of gedwongen ondersteuning uitvoeren; - Terugschalen naar het generalistenteam wanneer dit op enig moment mogelijk en gewenst is; Uitvoering van ondersteuning - Zelf ondersteuning bieden vanuit eigen expertise en competenties. Het gaat hierbij alleen om kortdurende begeleiding en ondersteuning. Het betreft hier geen intensieve en/of langdurige behandelingen. 2.3. Functie- en competentieprofiel van de teamcoördinator van het specialistenteam Functieprofiel - HBO+ werk- en denkniveau, bij voorkeur in agogische richting; - Minimaal 3 jaar leidinggevende ervaring en minimaal 3 jaar operationele ervaring in het sociaal domein; - Kennis van sociaalwetenschappelijke theorieën over menselijk gedrag, socialisatie- en systeemtheorieën/netwerkstrategieën, ook gerelateerd aan ondersteuning; - Kennis van maatschappelijke ontwikkelingen en problematiek; - Kennis van en inzicht in relevante methodieken waarbij oplossingsgericht werken en het wraparound care model een vereiste is; - Kunnen opereren in een politiek-bestuurlijk veranderlijke en complexe omgeving. Competentieprofiel Resultaatgericht Samenwerken Besluitvaardig Initiatief Analytisch
Pagina 3 van 32
In de bijlage 1 worden de competenties nader omschreven. 2.4. Functie- en competentieprofiel van professionals in het specialistenteam Functieprofiel - HBO+ werk- en denkniveau en minimaal 4 jaar ervaring; - Een hulpverlenende achtergrond binnen een specialisme (zie ook de tabel hieronder); - Beroepsgeregistreerd2; - Kennis van sociaalwetenschappelijke theorieën over menselijk gedrag, socialisatie- en systeemtheorieën, ook gerelateerd aan ondersteuning; - Kennis van maatschappelijke ontwikkelingen en problematiek; - Kennis van en inzicht in relevante methodieken waarbij oplossingsgericht werken en het wraparound care model een vereiste zijn; - Heeft ervaring met werken in multi-problem gezinnen; - Kan omgaan met cliënten in een gedwongen kader; - Betrekt (indien van toepassing) ouders bij de behandeling; - Weet hoe te handelen bij (vermoedens) van huiselijk geweld, kindermishandeling of ander geweld in huiselijke kring en crisissituaties - Geschoold zijn in of ervaring hebben met het activerend gesprek; - Ervaring hebben met het werken in teamverband; - Kennis van de BOV regio is een pré. Competentieprofiel
Basiscompetenties generalist -
Aanpassingsvermogen Creativiteit Durf Coachen (+3) Netwerken Samenwerken Zelfontwikkeling Innoverend vermogen Extra: voor die aanpakken (MPG) waar drang en dwang een vereiste is: Overtuigingskracht (+)
Functie-specifieke competenties professional specialistenteam -
Vakmanschap (specialisme) Helicopterview (onafhankelijkheid)
In de bijlage 2 worden de competenties nader omschreven. 2.5. Relatie met de lokale generalistenteams Het specialistenteam moet op de hoogte zijn van de mogelijkheden en vormen van ondersteuning die binnen het generalistenteam kan worden aangeboden. Het specialistenteam moet ook zeker kunnen afschalen naar het generalistenteam/ wijkteam als dat nodig is. Het is wenselijk en noodzakelijk dat een aantal van de taken van het specialistenteam, zoals hierboven omschreven, ook onderdeel uitmaken van de taken van het generalistenteam. Het betreft: Algemene taken - Signaleren van hulpvragen en tendensen binnen het brede sociale domein Opstellen van een ondersteuningsplan - Het verhelderen van de (meervoudige en complexe) vraag samen met het huishouden; 2
Met de nieuwe Jeugdwet wordt geregeld dat er een Kwaliteitsregister Jeugd komt. In het Kwaliteitsregister worden jeugdzorgwerkers (HBO-niveau) en gedragswetenschappers (psychologen en orthopedagogen) geregistreerd. 3 Een + betekent dat van de professionals van het specialistenteam een extra niveau gevraagd wordt bij deze competentie ten opzichte van het generalistenteam. Dit komt voort uit de zwaarte van problematiek die in het specialistenteam aan de orde is en het gewenste handelen daarbij. Deze aanvullende niveaus worden uitgewerkt in de bijlage. Pagina 4 van 32
- Het opstellen van een integraal ondersteuningsplan samen met het huishouden. 2.6. Componenten voor het bepalen van de benodigde fte in het specialistenteam Het bepalen van het aantal fte dat nodig is om een effectief en efficiënt specialistenteam in te richten dat voldoende kwaliteit in huis heeft, is geen makkelijke opgave gebleken. Bij het berekenen van de formatie van het specialistenteam moet worden uitgegaan van de volgende componenten, alvorens een berekening van de fte voor het specialistenteam gemaakt kan worden: 1. Aantal casussen 2. Mate van complexiteit 3. Verdeling van werk 4. Gemiddeld aantal uren per casus 2.6.1. Aantal casussen In het sociaal domein wordt vaak naar inwoners gekeken op grond van de zogenaamde 80-15-5 verdeling (afgeleid van het Welzijn Nieuwe Stijl model, figuur 1). Waar iemand zich bevindt in dit 80-15-5 model, is afhankelijk van de mate waarin een inwoner of gezin zelf zijn regie kan vormgeven aan de ene kant en de complexiteit van de ondersteuningsvraag aan de andere kant. Figuur 1 Het 80-15-5 model: 80% • Regelt eigen ondersteuning binnen het eigen netwerk • Relatief laag zorgen ondersteuningsgebruik • Soms eerder ondanks dan nodig dankzij het huidige stelsel 15% • Kwetsbare groep met (beperkt) regieverlies • Relatief groot zorgen ondersteuningsgebruik veelal op meerdere levensdomeinen 5% • Zeer kwetsbare groep met ernstig regieverlies • Complexe problematiek op meerdere levensdomeinen • Inclusief 1% waarbij regie wordt overgenomen uit veiligheidsoverwegingen
De doelgroepen van de generalisten- en specialistenteams vallen binnen dit model in de 5% categorie (bestaande uit 4% en 1%), waarbij sprake is van (zeer) complexe problematiek op meerdere levensdomeinen. Voor deze groep is een intensievere vorm van coördinatie en actieve ondersteuning in het gezin of huishouden nodig. Van deze groep is voor een klein deel (circa 1%) de problematiek dermate ernstig dat op een ander niveau regie nodig is op de ondersteuningsvragen van deze inwoners. Deze doelgroep zal naar alle waarschijnlijkheid binnen het subregionale specialistenteam vallen. Op basis hiervan kan voorzichtig geconcludeerd worden dat 1% van het aantal huishoudens in Best, Oirschot en Veldhoven het specialistenteam nodig heeft om alle hulpvragen te beantwoorden. Kijkend naar het aantal huishoudens van de BOV gemeenten kan een schatting gemaakt worden van het aantal huishoudens dat in aanraking komt met het specialistenteam (tabel 1):
Pagina 5 van 32
Tabel 1
Aantal huishoudens in Best, Oirschot en Veldhoven Gemeente
Aantal particuliere huishoudens (CBS, peildatum 2013)
Best Oirschot Veldhoven
11.682 7.073 19.057
Schatting van het aantal huishoudens dat in aanraking komt met het specialistenteam (1%) 117 71 191
Totaal
37.812
379
2.6.2. Mate van complexiteit (zeer complexe en meervoudige problematiek) Inwoners met hulpvragen met een té grote complexiteit voor het generalistenteam worden door het specialistenteam opgepakt. Waar de grens van complexiteit ligt is op voorhand moeilijk te bepalen en zal ook nooit exact zijn weer te geven. Dit is één van de conclusies uit de bouwteams voor de integrale toegang. Inwoners met hulpvragen waarbij specialistische hulp moet worden ingezet, waarvoor het mandaat uitsluitend ligt bij het specialistenteam, behoren in ieder geval niet tot de doelgroep van het generalistenteam (en worden derhalve vanuit het specialistenteam ondersteund). 2.6.3. Verdeling van het werk De caseload van het specialistenteam en het aantal fte dat nodig is, is mede afhankelijk van de taken van het specialistenteam. Er is een verschil of de leden alleen verantwoordelijk zijn voor de coördinatie van zorg (casusregie) of dat zij zelf ook uitvoerend zijn. Bij alleen zorgcoördinatie hoort een hogere caseload. De baten van zorgcoördinatie zitten in de integraliteit van het ondersteuningsplan en het op elkaar afstemmen van zorg. Er is echter ook een risico dat er een ‘extra laag’ ontstaat en inwoners met meerdere professionals moeten afstemmen. In de aanpak waarbij de teamleden ook uitvoerend zijn, hebben zij meer mogelijkheden om zelf dingen aan te pakken en zo snel als mogelijk ook weer af te schalen naar het generalistenteam. In de taakomschrijving van het specialistenteam is gekozen voor zowel coördinerende als (deels) uitvoerende taken. Het betreft hierbij alleen kortdurende ondersteuning en begeleiding (geen langdurige en intensieve behandeltrajecten). Onder kortdurende begeleiding verstaan we 3 tot 15 (fysieke) conctactmomenten en een looptijd van maximaal 6 maanden. Hieronder is een overzicht opgenomen van de gewenste verdeling van het werk. Tabel 2
Productieve activiteiten Ondersteuning aan inwoners
20 %
Casusregie
40 %
Consultatie
10 %
Niet-productieve activiteiten Reistijd Administratie
5% 10 %
Doorverwijzing
5%
Overleg
10 %
Presentie (aanwezigheid vindplaatsen, indien nodig)
0% 100 %
Het gaat hier om een schatting op basis van aangeleverde tabellen uit het bouwteam. In eerste instantie werd ook rekening gehouden met lange behandeltrajecten. Hiervan is door de gemeenten uitgesproken dat deze apart worden ingekocht. We kiezen ervoor alleen kortdurende begeleiding en ondersteuning door de specialisten uit te laten voeren. Hierdoor ligt het aandeel casusregie hoger en het aandeel ondersteuning aan inwoners lager. De verdeling van de percentages over de diverse activiteiten kan op basis van de proefperiode van het specialistenteam nog worden bijgesteld.
Pagina 6 van 32
2.6.4. Gemiddeld aantal uren per casus In de meta analyse MKBA’s sociale (wijk)teams - opgesteld door bureau LPBL - wordt de gemiddelde caseload van wijkteams in Nederland weergegeven. Hierbij neemt het aantal uren toe naarmate de complexiteit en zwaarte van de doelgroep in het wijkteam toeneemt. Er wordt gesproken over vier categorieën huishoudens 1. geen probleem of enkelvoudig, 2. meervoudig en zelfredzaam, 3. meervoudig en niet-zelfredzaam en 4. top. Het specialistenteam BOV richt zich globaal genomen op de vierde categorie (top). De analyse laat zien dat voor dit type huishoudens het gemiddeld aantal uren hulpverlening per huishouden 120 uur per jaar bedraagt. Dit impliceert echter dat de specialisten zelf een zeer grote hoeveelheid hulp bieden. Het specialistenteam verleent hulp aan de 1% huishoudens in de BOV gemeenten, maar niet in deze mate, gezien hun overige taken in toewijzing en coördinatie van de hulpverlening. Het is redelijk te noemen dat voor het specialistenteam dat zich richt op casusregie en kortdurende begeleiding en ondersteuning 40 uur hulpverlening per huishouden per jaar wordt gehanteerd. 2.7.
Aantal fte in het specialistenteam
2.7.1. Caseload In het bouwteam specialistenteam is de caseload van specialisten in het specialistenteam besproken. Uitgaande van de doelgroep en de taken4 van het specialistenteam, is een caseload van 1:30 wenselijk en realistisch. Daarbij is het geschatte gemiddelde aantal uren per huishouden per jaar van 40 uur als uitgangspunt genomen. De aanname is dus dat 1 fte 1200 productieve ofwel cliënt contact tijd (CCT-uren) heeft. Als er wordt uitgegaan van 1872 uur per fte betekent dit dat 672 uur per fte niet ingevuld wordt met productieve uren beschikbaar voor inwoners. Dit komt neer op een productiviteit van ongeveer 65%. In paragraaf 2.6.3 is reeds een gewenste verdeling van werkzaamheden opgenomen, waarbij een productiviteit van 70% wordt gerealiseerd. Het is een mooi streven om te starten met een productiviteit van 65% en ernaar te streven dit op termijn te laten groeien naar 70%. 2.7.2. Omvang specialistenteam uitgaande van 1% huishoudens Op basis van de keuzes en aannames uit paragraaf 2.4 is een berekening te maken van het aantal fte dat noodzakelijk is om een specialistenteam vorm te geven. Vooralsnog wordt hierbij uitgegaan van de 1% huishoudens in de BOV gemeenten (379 huishoudens) die in aanraking komen met het specialistenteam. Bij een caseload van 1:30 bestaat het specialistenteam uit 12,5 fte. De omvang van het specialistenteam had ook berekend kunnen worden op basis van de verwachting dat er een verschuiving naar voren plaats gaat vinden in het signaleren van problematiek. Wanneer problematiek eerder gesignaleerd wordt, kan vroeger gestart worden met minder gespecialiseerde en goedkopere hulp. Het is echter moeilijk te voorspellen hoe lang het duurt voordat deze transformatie in het sociale domein daadwerkelijk gerealiseerd kan worden en bij hoeveel casussen de signalering en hulp daadwerkelijk naar voren schuift. Tot slot had ook een inschatting gemaakt kunnen worden van het aantal fte’s in het specialistenteam op basis van ‘educated guess’. Daarbij had het daadwerkelijk aantal cliënten in 2013, met een zeer complexe meervoudige hulpvraag als basis kunnen dienen voor een schatting van het aantal cliënten met een zelfde soort hulpvraag in 2014 en 2015. We hebben echter geen uitvoerige uitvraag gedaan bij de betrokken organisaties naar het aantal cliënten in 2012. Daarnaast zijn op landelijk niveau zijn hierover nog steeds te weinig gegevens bekend. 2.7.3. Domeinen binnen het specialistenteam We onderscheiden de volgende functies (domeinen) in het specialistenteam:
Domein
Functie
Professional
4 De gemeenten Best, Oirschot en Veldhoven kiezen ervoor alleen kortdurende begeleiding en ondersteuning door de specialisten uit te laten voeren.
Pagina 7 van 32
Jeugd Jeugd
Jeugdgezondheidszorg Ambulante hulpverlening - LVB - GGZ - Opgroei- opvoed problematiek
Jeugdarts Ambulant hulpverlener (jeugdzorg) - LVB - GGZ - Opgroei- opvoedproblematiek
Jeugd Volwassenen Volwassenen
Gedragswetenschap en orthopedagogiek Maatschappelijk werk Ambulante hulpverlening - LVB - GGZ
Orthopedagoog Maatschappelijk werker Ambulant hulpverlener - LVB - GGZ
2.7.4 Extra eisen per functie Hieronder volgt een nadere beschrijving van de extra specifieke eisen die, naast de algemene functie-eisen en werkzaamheden zoals opgenomen in het functieprofiel in paragraaf 2.2, gesteld worden aan de verschillende professionals in het specialistenteam. Hierbij merken we op dat de taken zoals hieronder omschreven, buiten de (huidige) reguliere taken vallen van de professionals. Het zijn dus nieuwe taken. Jeugdarts - WO werk- en denkniveau; - is BIG geregistreerd als jeugdarts KNMG5 of arts Maatschappij & Gezondheid; - Voert gezondheidsonderzoeken uit op casusniveau; - Is de link met het lokale en subregionale medisch circuit; - Brengt specialistische medische kennis en ervaring in. Ambulant hulpverlener jeugdzorg Binnen dit domein kan een verdeling gemaakt worden naar subdomeinen. Het is wenselijk dat in het specialistenteam ambulante hulpverleners met diverse achtergronden/affiniteit zitting hebben om casuïstiek binnen de subdomeinen te kunnen opvangen. Hieronder volgen de extra specifieke eisen voor specialisten in de verschillende subdomeinen: Lichtverstandelijk gehandicapten - HBO+ werk en denkniveau; - Is werkzaam bij een organisatie voor gehandicaptenzorg; - Is gespecialiseerd in begeleiding van (licht)verstandelijk gehandicapte kinderen en jeugdigen (met gedragsproblematiek); - Heeft ervaring met begeleiding van verstandelijk beperkte kinderen en jeugdigen met meervoudige en complexe hulpvragen; - Heeft ervaring met werken in multi-problem gezinnen; - Kan omgaan met cliënten in een gedwongen kader; - Verleent kortdurende hulp en ondersteuning (geen langdurige individuele begeleiding). Specialistiche jeugd-GGz - HBO+ werk- en denkniveau; - Is werkzaam bij een GGz-instelling; - Heeft ervaring met complexe psychische stoornissen of een combinatie van psychische en lichamelijke problemen; - Is gespecialiseerd in de psychische ontwikkeling van kinderen en de samenhang met opvoedings- en gedragsproblemen; 5
Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Pagina 8 van 32
-
Is actief in de samenwerking met andere jeugdzorg-organisaties en het onderwijs; Adviseert over omgaan met psychische stoornissen en het aanleren van een psychisch gezonde leefstijl.
Specialistische opvoed- en opgroeiproblematiek - HBO+ werk en denkniveau; - Is werkzaam bij een organisatie voor opvoed- en opgroeiproblematiek; - Heeft kennis en ervaring met het doen van raadsmeldingen; - Verleent ambulante enkelvoudige zorg. Orthopedagoog - WO werk- en denkniveau (opleiding tot orthopedagoog-generalist, GZ psycholoog of kinder- en jeugdpsycholoog); - Is werkzaam bij een zorgaanbieder; - Doet diagnostisch onderzoek, pleegt kortdurende interventies en geeft therapie bij zeer complexe en ernstige problematiek (bijvoorbeeld complex persoonlijkheidsonderzoek, observaties in complexe opvoedingssystemen en gezinsbehandelingen); - Neemt zelfstandig beslissingen over de inhoud van consultaties en adviezen en over de opzet van conclusies uit diagnostisch onderzoek; - Consulteert andere professionals in het specialistenteam; - Geeft gevraagd en ongevraagd advies over casussen; - Geeft bij elke casus zijn of haar instemming over de inhoud van het ondersteuningsplan (zie opmerking hieronder); - Doet meldingen aan de RvdK; - Heeft bij voorkeur een J-GGZ aantekening. Maatschappelijk werker - HBO+ werk- en denkniveau; - Is werkzaam bij een organisatie voor maatschappelijk werk; - Maatschappelijk werker met extra kennis en ervaring ten aanzien van schuldenproblematiek, huiselijk geweld, multi-problem casussen en de begeleiding van mensen met een psychische aandoening of lager sociale intelligentie - Heeft kennis van meerdere domeinen van zelfredzaamheid; - Heeft ervaring met de begeleiding van mensen met een psychische aandoening of lager sociale intelligentie en gezinnen waar meerdere problematieken naast elkaar spelen. - Verleent kortdurende hulp en ondersteuning Ambulant hulpverleners volwassenzorg (Licht)verstandelijk gehandicapten - HBO+ werk en denkniveau - Is werkzaam bij een zorgaanbieder onder andere gericht op (licht)verstandelijk beperkte volwassenen; - Is gespecialiseerd in begeleiding van (licht)verstandelijk gehandicapte volwassenen (met gedragsproblematiek); - Heeft ervaring met begeleiding van verstandelijk beperkte volwassen en ouderen met meervoudige en complexe hulpvragen; - Verleent kortdurende zorg en ondersteuning
GGz (persoonlijkheidsproblematieken) - HBO+ werk- en denkniveau; - Is werkzaam bij een GGz-instelling; - Heeft ervaring met ernstige, zeer complexe of acute psychiatrische problematiek; Pagina 9 van 32
-
Adviseert over omgaan met psychische stoornissen en het aanleren van een psychisch gezonde leefstijl; Verleent kortdurende hulp en ondersteuning.
2.7.4. Verdeling van de fte’s over de specialistische domeinen Uitgaande van een formatie van 12,5 fte, kan een verdeling worden gemaakt over de verschillende terreinen van expertise, die noodzakelijk worden geacht om met het specialistenteam antwoord te kunnen geven op de verschillende hulpvragen in het sociaal domein. Hieronder een overzicht van de specialistische domeinen en (voorlopige) toedeling van de fte’s: Tabel 3
Domein Jeugdgezondheidszorg Ambulante hulpverlening (jeugdzorg)
Gedragswetenschap en orthopedagogiek Maatschappelijk werk Ambulante hulpverlening
Professional Jeugdarts Ambulant hulpverlener (jeugdzorg) - LVB - GGZ - Opvoed- en opgroeiproblematiek6 Orthopedagoog Maatschappelijk werker Ambulant hulpverlener LVB GGZ
Totaal
Aantal fte’s 1 6,5 0,5 1 5 1 1 3 1 2 12,5
Voor een functie van 1 fte verwachten wij een specialist die werkzaam is voor ten minste 32 uur per week of twee specialisten die beide werkzaam zijn voor maximaal 24 uur per week of minder (met een maximum van 36 uur in totaal). Zowel ten aanzien van de berekening van de totale benodigde fte als de terreinen van expertise geldt dat zij een startpunt vormen. Als blijkt uit de praktijk dat extra expertise nodig is of het aantal fte te klein (of te groot) is, zal bijstelling mogelijk moeten zijn. 2.7.5. Plaatsing De drie gemeenten hebben afgesproken dat de specialisten in het specialistenteam gedetacheerd worden bij de gemeente Veldhoven. Ook de coördinator komt in dienst van deze gemeente. Afspraken hierover worden opgenomen in de nog op te stellen samenwerkingsovereenkomst zoals genoemd in paragraaf 2.8.2.
6
De drie BOV gemeenten hebben via de regio de garantie afgegeven dat 3 fte van Bureau Jeugdzorg (ondergebracht bij Lumens Groep) een plek krijgen in de generalisten/ specialistenteam van Best, Oirschot en Veldhoven. Deze 3 medewerkers worden hier o.a. bedoeld. Pagina 10 van 32
3. Inrichting klantproces In dit hoofdstuk is de toegang, het ondersteuningsplan en de toewijzing van de ondersteuning verder uitgewerkt. Daarnaast wordt ook de uitvoering van het ondersteuningsplan en de afronding en evaluatie van het klantproces beschreven. Er is echter ook een globale beschrijving van het werkproces van het specialistenteam gemaakt. Hieronder (figuur 2) is het werkproces visueel weergegeven. In de bijlage 3 is het werkproces en de toelichting hierop opgenomen.
Figuur 27
3.1. De toegang In deze paragraaf wordt de bereikbaarheid van de professionals in het specialistenteam beschreven. Daarnaast wordt het besluit rond teamoverleg, toedeling en bespreking van casuïstiek toegelicht. Tot slot wordt beschreven hoe de terugkoppeling naar het generalistenteam plaatsvindt. 3.1.1. Bereikbaarheid Waar fysieke bereikbaarheid voor de basisstructuur en de generalistenteams wel belangrijk is, geldt dit niet voor het specialistenteam. Het specialistenteam moet wel altijd telefonisch en digitaal bereikbaar zijn voor andere professionals. Voor deze professionals is het belangrijk dat duidelijk is wanneer de specialisten bereikbaar zijn. Het is derhalve belangrijk dat er een duidelijke structuur is in de telefonische en digitale bereikbaarheid van de leden van het specialistenteam. Bovendien is het van belang dat de leden van het specialistenteam met de inwoners waaraan zij hulp verlenen en met samenwerkende partijen duidelijke afspraken maken over de bereikbaarheid. Als basis gelden de bestaande afspraken ten aanzien van bereikbaarheid die door instanties, hulpverleners en gemeente zijn gemaakt. Het specialistenteam komt pas in beeld wanneer opschaling van de ondersteuning nodig is. Het onderscheid tussen de basisstructuur, het generalistenteam en het specialistenteam is een organisatorisch en inhoudelijk 7 Niet iedere gemeente kiest ervoor om doorverwijzing naar het specialistenteam te laten plaatsvinden direct via de vindplaatsen/instellingen. Het betreft hier het basisproces met mogelijke meldingsopties.
Pagina 11 van 32
onderscheid. Voor inwoners moet aan de voorkant echter geen verschil te merken zijn. Het enige verschil is dat inwoners zich in principe niet rechtstreeks kunnen aanmelden bij het specialistenteam. 3.1.2. Teamoverleg en casuïstiek De teamcoördinator van het specialistenteam behoudt het overzicht over de casusverdeling. Afhankelijk van de caseload en het specialisme van de specialisten in het team, wordt bekeken wie welke casus oppakt. In het teamoverleg wordt de verdeling van de casussen besproken. Tevens wordt de casuïstiek inhoudelijk besproken, zodat er vanuit de verschillende disciplines naar gekeken kan worden. Casuïstiekbespreking vindt alleen plaats wanneer knelpunten ontstaan in de realisatie van de doelen uit het ondersteuningsplannen, bij crisissituaties en/of ten behoeve van intervisie. Het teamoverleg vindt periodiek plaats op vooraf vastgestelde momenten (vast te stellen door het specialistenteam). Tussentijdse afstemming kan uiteraard altijd plaatsvinden wanneer dit nodig wordt geacht (bijvoorbeeld om even te ‘sparren’ met collega’s over de aanpak). In het eerste jaar is het wenselijk om iedere week te overleggen met het specialistenteam. Samen met de teamcoördinator kan bekeken worden welke onderwerpen aan bod komen tijdens het overleg (casuïstiek, teamvorming, registratie, etc.). Best is het meest centrale punt binnen de BOV gemeenten. Het overleg zou bijvoorbeeld in Bestwijzer plaats kunnen vinden.
Verantwoorde werktoedeling jeugd In de Jeugdwet wordt de professionaliteit uitgewerkt onder de zogenoemde ‘Norm verantwoorde werktoedeling’. De gemeente is op basis van de Jeugdwet verplicht om deze ‘norm verantwoorde werktoedeling’ toe te passen op Toegang8. Leidend principe hierbij is ‘comply or explain’. Hiermee wordt bedoeld dat er een hoofdregel is, waarvan mag worden afgeweken indien men dit kan uitleggen. Voor de Toegang houdt dit in dat de taken moeten worden uitgevoerd door werkers die zijn opgenomen in het kwaliteitsregister jeugd óf door BIG-geregistreerde jeugdprofessionals (comply). Tenzij aangetoond kan worden dat toedeling van het werk aan niet geregistreerde jeugdprofessionals de kwaliteit niet nadelig beïnvloedt of zelfs noodzakelijk is voor de kwaliteit van de hulpverlening (explain). 3.1.3. Terugkoppeling naar het generalistenteam Bij de aanmelding van een casus is contact met het generalistenteam. Bij de afsluiting van de casus of bij afschaling, wordt ook een terugkoppeling gegeven vanuit het specialistenteam naar het generalistenteam. Tussentijdse afstemming is echter ook zeer belangrijk. In de praktijk zal dan ook regelmatig contact zijn tussen degene in het specialistenteam die de casus behandelt en de inbrenger vanuit het generalistenteam. 3.2. Het ondersteuningsplan Streven is een breed ondersteuningsplan, gericht op alle disciplines. In zowel het generalistenteam als het specialistenteam wordt derhalve gewerkt met een zelfde format voor het ondersteuningsplan. Bij het keukentafelgesprek, vanuit zowel het specialistenteam als het generalistenteam, vormt zelfredzaamheid de basis voor de vraaganalyse en het opstellen van de ondersteuningsdoelen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de Zelfredzaamheidmatrix. Aan de ondersteuningsdoelen worden concrete acties gekoppeld met een duidelijke einddatum. Bij het realiseren van de doelstellingen wordt uitgegaan van de eigen kracht van de inwoner en wordt bekeken welke acties de inwoner zelf gaat realiseren, welke acties de inwoner samen met het netwerk gaat realiseren en welke acties de inwoner met ondersteuning van de hulpverlener(s) gaat realiseren. In het ondersteuningsplan wordt tevens beschreven welke partijen betrokken zijn bij de inwoner en bij de uitvoering van de ondersteuning (zowel professionals, instanties, als het informeel netwerk). Op dit moment worden verschillende partijen betrokken bij een ondersteuningsplan. Vooral vanuit de categorieën school/werk/gezin/vrije tijd worden verschillende partijen betrokkenen, een aantal voorbeelden: - (school)maatschappelijk werkers; - leerkrachten;
8
Artikel 2.7 lid 2 Jeugdwet, wat art. 4.1.1 lid 2 juncto art. 4.1.5 lid 1 ook van toepassing verklaart op de Toegang Pagina 12 van 32
-
leerplichtambtenaren; huisartsen; praktijkondersteuners; sportclubs en andere vrije tijdsinstellingen; dagbesteding; spw’ers; CJG-coördinator; gemeente.
Aanvullende methodieken Bij het opstellen van het ondersteuningsplan kan, naast de Zelfredzaamheidmatrix, door professionals ook gebruikt gemaakt worden van andere vragenlijsten voor het onderzoeken en bepalen van de situatie van de inwoner. Daarbij kan gedacht worden aan de HoNOS vragenlijsten binnen de GGz en de 8 domeinen van Schalock ten aanzien van kwaliteit van bestaan binnen de verstandelijk gehandicaptenzorg. Een korte toelichting op deze twee methodieken is te vinden in bijlage 4. Bij het gesprek met de inwoner voor het opstellen van het ondersteuningsplan, kan bovendien het 3 kolommen-model uit de oplossingsgerichte methodiek worden toegepast. De kern van oplossingsgericht werken, is dat de focus ligt op de gewenste situatie (in plaats van het probleem), op reeds bereikte successen (en niet op missers en falend optreden), op competenties en mogelijkheden (in plaats van zwakten en beperkingen), op successen (en niet op analyses van het probleem), op stap voor stap (en niet op de grote sprong). De 3 hoofdvragen die daarbij gesteld kunnen worden zijn: - Waar zijn we bezorgd over? Wat kan beter? - Wat gaat er goed? Welke successen heb je reeds bereikt? - Wat moet er gebeuren? Welke stappen kunnen we zetten om de gewenste situatie te realiseren? Collegiale toetsing In het eerste jaar waarin het specialistenteam actief is, wordt wenselijk geacht dat niet één specialist eenzijdig een beslissing neemt over de analyse van de casus en de inhoud van het ondersteuningsplan. Er wordt in het eerste jaar daarom voor iedere casus een ‘second opinion’ uitgevoerd in de vorm van collegiale toetsing, waarbij elk ondersteuningsplan - vóór de definitieve beslissing over inzet van professionele ondersteuning - eerst wordt voorgelegd aan een collega uit het specialistenteam. Overige uitgangspunten In het ondersteuningsplan in nadrukkelijk een actieve rol voor de inwoner en zijn netwerk weggelegd, in het realiseren van de doelstellingen. Niet iedere inwoner zal echter in staat zijn om zijn of haar eigen mogelijkheden in te kunnen schatten. Bovendien is ook niet altijd duidelijk wie het netwerk van de inwoner is of kan vormen. Het derhalve de rol van de professional om de inwoner hiervan bewust te maken. Het ondersteuningsplan sluit mogelijk niet aan bij alle niveaus van inwoners. Professionals hebben dan ook de verantwoordelijkheid om zowel de inhoud van Zelfredzaamheidmatrix, overige methodieken en overige inhoud van het ondersteuningsplan vertalen naar het niveau van de inwoner. Het specialistenteam start reeds vanaf 1 november 2014 met ‘proefdraaien’. Wanneer na een periode blijkt dat het huidige format voor het ondersteuningsplan niet werkbaar is, kan bekeken worden welke aanpassingen wenselijk zijn. 3.2.1. Doorlooptijd ondersteuningsplan De doorlooptijd waarin het mogelijk is om tot een plan te komen hangt erg van de situatie af. Factoren die daarbij een rol spelen zijn onder andere hoeveel onderzoek er nodig is, hoeveel contact er nodig is, of er tussendoor schoolvakanties zijn, etc. In het specialistenteam komen de complexere casussen terecht, waardoor een snelle aanpak gewenst is. Pagina 13 van 32
Verplichte doorlooptijd Binnen uiterlijk 8 weken na de aanmelding wordt er een beschikking afgegeven in geval een individuele voorziening nodig is op basis van het ondersteuningsplan. Binnen uiterlijk 6 weken na de aanmelding vindt afronding van het onderzoek plaats; het ondersteuningsplan moet dan gereed zijn.
Streefdoorlooptijd Er wordt echter gestreefd naar een doorlooptijd van maximaal 4 weken voor het gehele proces om te komen tot de uitvoering van het ondersteuningsplan. Waarschijnlijk zal in 90% van de gevallen binnen 4 weken het ondersteuningsplan gereed zijn en besproken met de inwoner. In sommige gevallen zal sneller een ondersteuningsplan opgesteld moeten worden, bijvoorbeeld in crisissituaties binnen 24 tot 48 uur. Aan de andere kant kan het in uitzonderingsgevallen ook voorkomen dat het opstellen en afstemmen van het ondersteuningsplan en het afgeven van de beschikking oploopt tot 8 weken. Zorgtrajectbegeleiders kunnen in de meeste gevallen sowieso zeer snel een ondersteuningsplan opstellen, omdat zij niet afhankelijk zijn van indicatiestellingen. Algemeen kan gesteld worden dat de verschuiving van een regionale naar een lokale aanpak van de zeer complexe casussen als voordeel heeft dat zij sneller opgepakt kunnen worden en daarmee ook sneller een ondersteuningsplan tot stand kan komen. 3.2.2. Eigenaar ondersteuningsplan De inwoner is eigenaar van het ondersteuningsplan. eindverantwoordelijkheid over het ondersteuningsplan. 3.3. Volgt.
Daarnaast
heeft
de
casusregisseur
de
De toewijzing van ondersteuning
3.4. Uitvoering van het ondersteuningsplan (coördinatie van de zorg) Paragraaf 3.1.1. is reeds ingegaan op de bereikbaarheid van de professionals. Daarin is ook benoemd dat tussentijdse afstemming over de uitvoering van het ondersteuningsplan belangrijk is (zoveel als nodig wordt geacht en periodiek tijdens de casuïstiekbesprekingen. Het is echter ook van belang in te zoomen op de doorzettingsmacht van de professionals, de waarborging van hun onafhankelijkheid en de evaluatie en tussentijdse bijstelling van de uitvoering van het ondersteuningsplan. 3.4.1. Mandatering Mandaat wordt ook wel omschreven als: opdracht die je van anderen krijgt om namens hem iets voor elkaar te krijgen of opdracht of bevoegdheid om namens en onder verantwoordelijkheid van een ander zaken af te handelen. Hieronder volgt een schema (tabel 4) waarin een voorstel met betrekking tot de mandaatverdeling is opgenomen op hoofdlijnen, als het gaat om taken en bevoegdheden binnen de wetten en regelingen in het sociale domein. Hiermee wordt aangegeven aan wie het college het mandaat verstrekt om namens haar te beoordelen of iemand recht heeft op deze vorm van ondersteuning en zorg uiteraard met inachtneming van de verordeningen en andere (wettelijke) bepalingen en op basis van collegiale toetsing daar waar noodzakelijk. Uitgangspunt is de bevoegdheid van het college zoveel mogelijk te beleggen bij professionals in de generalistenteams en/of het specialistenteam, zodat er maximale handelingsvrijheid ontstaat. Het betekent niet dat de betreffende functionaris of het team ook altijd zelf uitvoering geeft aan de ondersteuning en/of zorg. Deze is merendeels elders belegd. De basisstructuur, generalistenteams en het specialistenteam kunnen uiteraard al toeleiden naar een bepaald besluit, waarvoor formeel de mandatering elders belegd is.
Tabel 4
Pagina 14 van 32
9
Zorgvormen
Basisstructuur
Specifieke functionaris
Wijkteam Specialisten Rechterlijk team besluit
Eigen kracht en sociaal netwerk
X
X
X
Zorg vanuit preventief jeugdbeleid X / collectieve of algemene voorzieningen
X
X
Gecertificeerde instelling
Ambulante zorg aan kind en gezin
Huisarts
X
X
X
Dagbehandeling jeugd
Huisarts
X
X
X
Behandeling met verblijf jeugd
Huisarts
X
Verzoek RvdK
Bij gedwongen uithuisplaatsing
X
plus
X
Jeugdzorg
X
X
Jeugdbescherming en jeugdreclassering
X
X
Zorgvormen
Basisstructuur
Crisisdienst AMHK (algemene voorziening)
X
Wijkteam Specialisten Rechterlijk team besluit
Gecertificeerde instelling
X (inwoners zelf)
X
X
X
X (inwoners zelf)
X
X
X
Klantmanager X
X
X
X
(Wmo-) X klantmanager
X
X
X
X
X
Beschermd wonen en 11 maatschappelijke opvang
Centrum12 gemeente /Stedelijk Kompas
Parkeerkaart
Klantmanager X
X
Inkomensvoorzieningen (bijstand en bijzondere bijstand)
Klantmanager X
X
Re-integratietrajecten
Klantmanager X
X
X
X
Handhaving leerplicht
10
Specifieke functionaris
X
Leerplichtambtenaar
Leerlingenvervoer Sociaal-medische indicaties kinderdagverblijf Wmo-voorzieningen Begeleiding en dagbesteding volwassenen Cliëntondersteuning
Ex-gedetineerden
9
X
Vanuit eigen wettelijke taken (bijv. GGD) en gesubsidieerde activiteiten (bijv. jeugdmaatschappelijk werk Lumens)
10
Voor de handhaving van de leerplicht ligt het mandaat niet bij het specialistenteam, omdat de bevoegdheid voor handhaving belegd is bij de leerplichtambtenaar. 11 Voor beschermd wonen en maatschappelijke opvang ligt het mandaat niet bij het specialistenteam, omdat het budget voor dit domein op provinciaal niveau wordt beheerd. 12 De centrumgemeente is de gemeente Eindhoven Pagina 15 van 32
Beschut werken Schuldhulpverlening
13
Klantmanager X
X
Lumensgroep X ISD (Oirschot)
X
3.4.2. Doorzettingsmacht Doorzettingsmacht is de handelingsvrijheid om beslissingen te nemen, inwoners/cliënten en partijen te mobiliseren hun afspraken na te komen en/of instanties in te schakelen voor het realiseren van de doelstellingen en afspraken uit het ondersteuningsplan. Met het geven van het mandaat aan professionals in het generalistenteam en specialistenteam is het voorstel aan hen ook doorzettingsmacht te geven op casusniveau. Zij hebben immers als taak de coördinatie van zorg uit te voeren en moeten kunnen ingrijpen of besluiten kunnen nemen bij impasses of stagnaties in besluitvormings- of werkprocessen rondom een casus. Hierover moeten transparante afspraken worden gemaakt met eventuele escalatiemogelijkheden richting gemeente. Het kan zijn dat daarbij soms doorzettingsmacht wordt gegeven aan een individuele professional (de casusverantwoordelijke) in het team en soms aan het team als geheel (of de teamcoördinator). De casusverantwoordelijke is een professional uit het specialistenteam. Hij/zij treedt naar voren als eerste contactpersoon van de inwoner. Binnen dementietrajecten is de huisarts de casusverantwoordelijke. De casusverantwoordelijke heeft het mandaat voor de doorzettingsmacht. Het mandaat is opgenomen in het functieprofiel van de professional in het specialistenteam. Kort samengevat krijgen professionals een handelingsvrijheid om te bepalen welke zorg ingezet kan worden. De gemeente probeert zo min mogelijk zaken op te leggen. Er is geen toestemming nodig van een gemeenteambtenaar om specifieke vormen van zorg in te zetten. 3.4.3. Onafhankelijkheid De onafhankelijkheid van de professionals in het specialistenteam kan op diverse manieren geborgd worden. Iets ‘simpels’ als het niet dragen van een logo van de instelling kan al van belang zijn. Een professional in het specialistenteam moet zich kunnen richten op alle verschillende organisaties. De professional moet derhalve vooral werken voor het specialistenteam en niet voor de instelling. Daarbij is het ook van belang of de professionals enkel in het specialistenteam werken of ook nog werkzaam zijn op andere plekken (bijvoorbeeld in de basisstructuur) en waar deze professionals in dienst komen. De rol van de coördinator van het specialistenteam is tot slot ook zeer belangrijk. Hij/Zij houdt toezicht op de onafhankelijkheid van de professionals in het specialistenteam. 3.4.4.
Evaluatie en bijstelling van de uitvoering van het ondersteuningsplan (gedurende het proces) Het aantal evaluatiemomenten en de manier waarop hier momenteel uitvoering aan gegeven wordt verschilt per organisatie. Belangrijke uitgangspunten: - Doelstellingen uit het ondersteuningsplan worden gekoppeld aan een einddatum, waarmee evaluatiedata worden vastgelegd. - Bij het verstrijken van de uiterste datum voor het realiseren van de doelstellingen wordt een evaluatie uitgevoerd. - Bij het behalen van de doelstellingen wordt een evaluatie uitgevoerd. - In een evaluatie wordt ook bekeken hoeveel tijd nog nodig is om de doelstellingen te realiseren. - Tussentijdse knelpunten die het realiseren van de doelstellingen niet in de weg staan worden niet gecommuniceerd naar de casusregisseur, om onnodig overleggen te voorkomen. Er vindt alleen overleg plaats met de casusregisseur wanneer knelpunten positief of negatief invloed hebben op het
13
Specifiek voor de gemeente Oirschot: inkomensvoorzieningen en re-integratietrajecten mogen niet worden ingezet vanuit de professionals in het generalistenteam en specialistenteam. Pagina 16 van 32
(tijdig) realiseren van de ondersteuningsopdracht (uitvoering/realisatie van de doelstellingen in het ondersteuningsplan) Bestaande instrumenten die kwaliteit meten (zoals ROM) brengen automatisch natuurlijke momenten voor evaluatie van de ondersteuning. Gemiddeld zou het ondersteuningsplan eenmaal per drie maanden geëvalueerd moeten worden. Tussentijds in het casuïstiekoverleg wordt een casus alleen besproken/geëvalueerd als er ontwikkelingen zijn. 3.5. Opschaling en afschaling van ondersteuning We spreken van opschalen als het nodig is zwaardere casusregie in te zetten, wanneer bijvoorbeeld de zorgen over een kind/gezin en de benodigde ondersteuning toenemen. Wanneer gesproken wordt over afschalen geldt het tegenovergestelde. 3.5.1. Opschalingsproces Het generalistenteam kan in het geval van toenemende complexiteit van een hulpvraag tot opschaling naar het specialistenteam overgaan. Factoren die een rol spelen bij opschaling bevinden zich op het vlak van zorgcoördinatie en/of op het vlak van procescoördinatie. In het geval van zorgcoördinatie kan, gezien de aard van de problematiek (meervoudig, complex) en het aantal betrokken professionals, coördinatie noodzakelijk zijn. Procescoördinatie kan gewenst zijn wanneer bij een gezin vier of meer professionals betrokken zijn en/of wanneer de zorgcoördinator het voor de doelmatigheid van de hulpverlening noodzakelijk acht de procescoördinator in te schakelen. In beide gevallen wordt altijd in overleg met de ouders besloten of wordt overgegaan tot opschaling. Nadat het opschalingsproces succesvol doorlopen is, wordt het verloop met de betrokken partijen geëvalueerd en worden leerpunten geïdentificeerd. In bijlage 5 is een schematische weergave opgenomen van het proces van opschaling. 3.5.2. Afschalingsproces Wanneer de situatie enigszins genormaliseerd is en de complexiteit van de hulpvraag afneemt, kan de hulpverlening weer worden 'afgeschaald'. Hierbij wordt de organisatie van de hulpverlening (geleidelijk) weer afgebouwd naar het generalistenteam. Dat wil zeggen dat het specialistenteam de regie over en uitvoering van de hulpverlening overdraagt aan het generalistenteam. Ook na afloop van het afschalingsproces vindt een evaluatiemoment plaats. In bijlage 6 is een schematische weergave opgenomen van het proces van afschaling. 3.6.
Afronding en evaluatie van het klantproces
3.6.1. Afschaling en uitstroom Bij de afronding van het klantproces binnen het specialistenteam moet onderscheid gemaakt worden tussen afschaling en uitstroom. Bij afnemende complexiteit van de hulpvraag vindt afschaling plaats. De ondersteuning wordt dan overgenomen door de basisstructuur, het generalistenteam en/of het informeel netwerk van de inwoner. Wanneer de inwoner geen hulpvraag meer heeft, vindt volledige uitstroom plaats. 3.6.2. Sluiten van dossier en afronden van ondersteuning Wanneer de ondersteuning vanuit het specialistenteam wordt afgerond en de inwoner volledig uitstroomt, is het wenselijk een eindevaluatie uit te voeren. In die evaluatie bespreekt de professional met de inwoner de zelfredzaamheid van de inwoner en de doelstellingen die hierbij opgesteld waren (zorginhoud). Tijdens de evaluatie worden met de inwoner ook afspraken gemaakt over eventuele aanvullende contactmomenten waarop het behoud van de zelfredzaamheid gemonitord kan worden. De hulpverlener schat op basis van zijn ervaring in óf en wanneer aanvullende contactmomenten in de toekomst nodig zijn. Als richtlijn kan hiervoor een periode van 3 maanden worden genomen, maar de hulpverlener is uiteraard vrij dit naar eigen inzicht (in samenspraak met de inwoner) te bepalen. Na 3 maanden heeft de inwoner een redelijke periode op eigen kracht gefunctioneerd en kunnen eventuele nieuwe knelpunten in de zelfredzaamheid zichtbaar zijn. Pagina 17 van 32
Tijdens de evaluatie worden ook afspraken gemaakt over de manier waarop contact plaatsvindt (telefonisch dan wel in een fysieke ontmoeting). Door middel van deze contactmomenten wordt het behoud van de gerealiseerde doelstellingen geborgd. Tot slot wordt bij de uitstroom van inwoners ook gevraagd naar de tevredenheid van de inwoner over de geboden professionele ondersteuning. Met die informatie kan het specialistenteam haar dienstverlening verbeteren. 3.6.3.
Standaard evaluatieprotocol
De slagkracht van het specialistenteam kan vergroot kan vergroot worden als het administratieve werk beperkt blijft. Derhalve is het belangrijk te kijken naar noodzaak en efficiëntie bij het inrichten van een eventueel afrondings/evaluatieprotocol. In sommige gevallen zal een specialist niet toekomen aan een uitgebreide evaluatie en documentatie van de afronding van zijn hulpverlening. 3.7. Dossiervorming Het verzamelen van cliëntgegevens is nodig voor het opstellen van een passend ondersteuningsplan en daarmee het inzetten van de juiste ondersteuning. Daarbij mogen cliëntgegevens slechts worden gebruikt voor het doel waarvoor ze zijn vastgelegd. Het verstrekken van informatie aan derden zonder dat de cliënt hier schriftelijk toestemming voor heeft gegeven kan verregaande consequenties hebben. Er moet daarom zorgvuldig bekeken worden wat er inzichtelijk gemaakt mag worden en aan wie. Met name gezien de technologische ontwikkelingen is de verhouding van de huidige technische mogelijkheden en informatieuitwisseling binnen het sociale domein interessant. Uitgangspunt is dat inwoners zelf de regie voeren over de gegevensuitwisseling om hen heen. Dit betekent dat er in beginsel geen informatie wordt uitgewisseld tussen professionals, gemeenten of instellingen.14 Slechts bij een kleine groep, waar snel en adequaat ingrijpen is vereist, is informatie-uitwisseling wel mogelijk. Ook dan gelden de strikte privacyregels uit de WBP en moet de betrokkene of het gezin hierover geïnformeerd zijn en blijven. Het College van Bescherming Persoonsgegevens ziet toe op de naleving van deze regels. Een cliëntdossier dient informatie te bevatten over o.a. de definitie van een cliëntdossier, de opbouw van het dossier, de beveiliging van het dossier, het privacyreglement en bewaartermijnen. In onderstaand tabel is inzichtelijk gemaakt welke type documenten mogelijk in het dossier opgenomen dienen te worden. Nr. Type document 1
Persoonsgegevens cliënt
2
Ondersteuningsplan
3
Eindverslag
14
Toelichting
van
de De persoonsgegevens van elke (nieuwe) cliënt worden geregistreerd. De partij die de zorg biedt, dient wijzigingen (mutaties) door te voeren. Het ondersteuningsplan wordt gemaakt bij de start van de zorg, in principe op de eerste dag. Het ondertekende originele ondersteuningsplan dient in het cliëntdossier opgenomen te zijn. Dit ondersteuningsplan is een middel om de ondersteuningsvraag van de inwoner in beeld te brengen en te vertalen naar doelstellingen en acties. Het ondersteuningsplan biedt houvast en overzicht aan de inwoner, de mensen uit zijn/haar netwerk en de betrokken hulpverleners en dienstverleners. Zie conceptversie Ondersteuningsplan voor BOV gemeenten. Het eindverslag bevat een evaluatie van de ondersteuning met alle betrokken partijen en dient binnen een vastgesteld termijn te worden gezonden aan alle aanwezigen bij het eindgesprek. Het ondertekende originele eindverslag is opgenomen in het cliëntdossier.
Bron: “Factsheet Privacy in de Jeugdwet, hoe zit dat?”, Vereniging van Nederlandse Gemeenten, Februari 2014. Pagina 18 van 32
4
5
Vragenlijst cliënttevredenheid Na beëindiging van de casusregie of na afsluiting van de zorg wordt
Bijlagen
een vragenlijst m.b.t. cliënttevredenheid door de professional besproken met de cliënt. De ondertekende originele vragenlijst cliënttevredenheid is tevens opgenomen in het cliëntdossier. Naast bovenstaande vereiste documenten zijn vaak werkdocumenten in het cliëntdossier opgenomen. Dit betreft bijvoorbeeld persoonlijke werkaantekeningen van de professional. Tevens kunnen bijzondere bescheiden van de cliënt in het dossier aanwezig zijn. Dit kan van alles zijn wat met betrekking tot de cliënt bewaard wordt. De professional maakt een inschatting of deze bescheiden in het dossier bewaard dienen te worden.
Hulpverleners die medische hulp bieden aan cliënten zijn verplicht een medisch dossier bij te houden en te bewaren15. Dit is een apart dossier dat enkel voor de hulpverlener toegankelijk is. Professionals in het specialistenteam bepalen zelf hoe zij gaan werken met de verschillende dossiers. 3.8. Klachtenregeling Eerste aanspreekpunt voor de cliënt bij een klacht of ontevredenheid over hulpverlening of genomen besluiten is de professional uit het specialistenteam. Komt de cliënt er samen met de professional niet uit dan kan de cliënt een gesprek aanvragen met de teamcoördinator. Indien het gesprek met de professional en de teamcoördinator niet leidt tot een voor de cliënt acceptabel resultaat, kan de cliënt zijn klacht voorleggen aan een klachtencommissie van de gemeente (Best, Oirschot of Veldhoven, afhankelijk van waar de cliënt woont). Deze klachtencommissie is onafhankelijk. De cliënt dient schriftelijk de klacht voor te leggen aan de klachtencommissie, waarbij de klacht in ieder geval de volgende aspecten dient te bevatten: naam en adres, dagtekening, een duidelijke omschrijving van de klacht, datum, tijd en plaats van de levering, de reden waarom bezwaar wordt gemaakt, ondertekening. De nadere procedure is afhankelijk van de klachtenregeling van de betreffende gemeente/zorgaanbieder. 4. Vervolg en aandachtspunten Vanuit de regio zijn er belangrijke ervaringen en leerpunten geïdentificeerd bij de inrichting van een specialistenteam, waarvan we in deze opstartfase veel kunnen leren. Hierna volgen een aantal aandachtspunten die belangrijk zijn gebleken: 4.1.1. Klantvraag - Het is belangrijk om toe te zien op zo min mogelijk beperkende werkzaamheden voor generalisten. Dit bevordert de zoektocht naar daadwerkelijke (achterliggende) problemen van de cliënten. Het is essentieel om zicht te hebben op de doelgroep en in te spelen op specifieke behoeften. - Het is cruciaal om in een dergelijk proces aan de poort zo goed mogelijk door te vragen en zicht te krijgen op de specifieke hulpvraag. 4.1.2. Samenwerking - Grote meerwaarde schuilt in de diverse samenstelling van de generalistenteam, waarin verschillende disciplines vertegenwoordigd worden. Een breed pallet aan hulpverleners is bruikbaar gebleken. Aandachtspunt is om als professional tijdig signaleren wanneer de problematiek buiten de grenzen van de eigen beroep komt. - Goede samenwerking tussen de generalistenteams en het specialistenteam is cruciaal, zodat onder andere tijdig op- en afgeschaald kan worden. - Ten behoeve van kennisdeling en samenwerking is uitwisseling tussen de teamcoördinatoren van de generalistenteams en het specialistenteam noodzakelijk. 15
Zie ook de WGBO Pagina 19 van 32
4.1.3. Doorverwijzen - Er dient duidelijkheid te zijn over het doorverwijzen, niet alleen wie bevoegd is om door te verwijzen maar zeker zo belangrijk is ook wie de goedkeuring over het verzoek doet. - In het kader van doorverwijzingen is het essentieel dat de rol en betrokkenheid van gemeenten bij doorverwijzing helder zijn. 4.1.4. Scheiding beroepstaken - In bepaalde casussen is een strikte scheiding van casusregie en meldingsbevoegdheid naar de raad voor de kinderbescherming wenselijk, hetgeen de relatie met de cliënt bevordert. Wanneer bijvoorbeeld een specialist rechtstreeks een melding doet bij de raad voor de kinderbescherming, kan dit zijn/haar relatie met de cliënt schaden.
Pagina 20 van 32
Bijlagen Bijlage 1: Competentieprofiel van de teamleider van het specialistenteam 1. Resultaatgericht Doelen helder, concreet en uitdagend stellen. Duidelijke afspraken maken en monitoren van de voortgang. -
toetst de voortgang van activiteiten, behoudt het overzicht en stuurt bij ondersteunt anderen bij het opstellen van meetbare doelstellingen in kwantiteit en kwaliteit komt afspraken na en spreekt ook anderen aan op het nakomen van afspraken is doelgericht en stuurt het team aan op het realiseren van vooropgestelde doelen achterhaalt achterliggende oorzaak bij niet nakomen van afspraken en stuurt bij
2. Samenwerken Bijdragen aan een gezamenlijk resultaat, ook wanneer niet direct eigen belang aanwezig is. Zich inzetten om samen met anderen doelen te bereiken. - is er op gericht samen met anderen te werken en te handelen vanuit gemeenschappelijke belangen en respecteert de specifieke deskundigheid en achtergrond van de ander - schept randvoorwaarden voor samenwerking; werkt, denkt en handelt vanuit gemeenschappelijke belangen - beweegt anderen tot samenwerken en benadrukt dat het resultaat als een gezamenlijke verantwoordelijkheid ervaren wordt - betrekt relevante partijen in de besluitvorming; activeert derden tot leveren van bijdragen aan het resultaat en houdt daarbij rekening met hun kwaliteiten 3. Besluitvaardig Maken van keuzes op basis van heldere afweging en eigen oordeel. Knopen doorhakken. - weegt beslissingen zorgvuldig af; neemt besluiten tijdig - neem verantwoorde risico’s op eigen aandachtsgebied - betrekt relevante partijen bij de besluitvorming in complexe situaties, vraagt terugkoppeling en streeft naar draagvlak voor het genomen besluit - heeft overwicht bij het nemen van beslissingen en neemt de volledige verantwoordelijkheid op zich voor het genomen besluit 4. Initiatief Signaleren van problemen en vragen. Herkennen van belangrijke informatie, verbanden leggen tussen gegevens. Zoeken naar relevante gegevens en achtergronden. - beschouwt complexe en multidisciplinaire projecten vanuit meerdere invalshoeken op grond van onvolledige informatie - onderzoekt alternatieven om zich een oordeel te vormen en beschrijft meerdere scenario’s met relaties tussen oorzaak en gevolg - destilleert uit alle beschikbare informatie gegevens heldere en eenduidige (sturings-)informatie - brengt complexe, soms tegenstrijdige informatie terug tot de kern en relateert deze aan strategische ambities van de organisaties 5. Analytisch Ontwikkelingen en kansen zien ernaar handelen; uit zichzelf zaken oppakken om doelstellingen te realiseren of knelpunten op te lossen. - initieert acties binnen het eigen werkpakket; levert ongevraagd voorstellen en adviezen Pagina 21 van 32
- anticipeert op mogelijke knelpunten, werkt proactief - zet zich in voor organisatiebrede belangen door het afstappen op situaties; gebruikt kansen - verbetert bestaande oplossingen en aanpakken tot nieuwe producten en neemt hierbij verantwoorde risico’s
Pagina 22 van 32
Bijlage 2: Competentieprofiel van de professional in het specialistenteam16 1. Creativiteit Originele of nieuwe ideeën en oplossingen kunnen bedenken; invalshoeken vinden die afwijken van de gevestigde denkpatronen -
kijkt verder dan de meest voor de hand liggende oplossing praat in termen van mogelijkheden in plaats van problemen verbindt concepten en denkwijzen uit verschillende vakgebieden met elkaar komt met ideeën die buiten bestaande kaders liggen
De vertoonde creativiteit dient wel zinvol te zijn in het licht van de functie-uitoefening. Creativiteit bestaat uit 2 (gedrags)componenten: 1. Oorspronkelijk denken: het vermogen vernieuwend te denken. 2. Vindingrijkheid: het vermogen om te improviseren 2. Zelfontwikkeling Inzicht verwerven in de eigen identiteit, waarden, sterke en zwakke kanten, interesses en ambities en op basis hiervan acties ondernemen om competenties zo nodig verder te ontwikkelen. -
besteedt zichtbaar tijd en energie aan eigen ontwikkeling is erop gespitst zichzelf te verbreden en/of te verdiepen kent de eigen sterke en zwakke punten leert van gemaakte fouten
3. Durf Risico’s nemen om er (op termijn) voordeel mee te behalen. - heeft zicht op de reikwijdte van het risico dat genomen wordt - kiest eerder voor een veelbelovend plan waarvan de risico`s niet geheel te overzien zijn dan voor een middelmatig plan dat volledige zekerheid biedt - draagt zelf verantwoordelijkheid voor acties waarvan de gevolgen niet steeds volledig te overzien zijn - heeft het lef fouten toe te geven. Ziet de ruimte die het maken van fouten biedt voor nieuwe mogelijkheden en kansen Durf hangt nauw samen met iemands persoonlijkheid en is dientengevolge moeilijk te ontwikkelen. De risico’s, die iemand neemt, kunnen betrekking hebben op de persoon zelf en/of op de organisatie. Durf bestaat 2 (gedrags)componenten 1. Het nemen van risico’s; 2. Het zicht hebben op de reikwijdte van het risico 4. Coachen Mensen begeleiden en motiveren teneinde hen effectiever te laten functioneren door hun zelfinzicht en probleemoplossend vermogen te vergroten. Koerst hierbij op de ontwikkeling van de eigen kracht van mensen. - toont openheid en respect in standpunten die afwijken van de eigen mening - geeft gevoelens van anderen in eigen woorden weer om zo de ander het gevoel te geven dat deze gevoelens niet alleen gehoord maar ook begrepen zijn - maakt vermoede onvrede en onuitgesproken gevoelens bespreekbaar door deze te benoemen - stimuleert mensen om zelf verantwoordelijkheid te nemen en de regie (terug) te nemen
16
Bron: Samenvatting Competentieprofiel Generalist (Amsterdam juli 2012), Wijland Advies en Coaching & Ellen de goede Pagina 23 van 32
- onderkent de talenten van anderen - draagt geen oplossingen aan, maar vergroot het probleemoplossend vermogen van anderen Een coach zal zich bewust zijn van de houding, gevoelens en omstandigheden van anderen en van de invloed van het eigen gedrag op hen.
Aanvullend niveau professional specialistenteam: - kan inschatten wanneer mensen echt hulp nodig hebben of wanneer ze het met een beetje inspanning zelf kunnen17 - is in staat om anderen aan te spreken op verantwoordelijkheden - heeft voldoende zicht op het effect van zijn eigen handelen op de zelfredzaamheid van de cliënt 5. Samenwerken Op effectieve wijze (mee)werken aan een gezamenlijk resultaat, ook wanneer het niet direct een persoonlijk belang dient. -
deelt kennis en ervaring met anderen viert successen en betreurt mislukkingen gezamenlijk onderkent de bijdrage van andere disciplines en vakgebieden en benut deze door collega`s daaruit uit te nodigen om een bijdrage te leveren laat anderen inzien dat hun bijdrage noodzakelijk is om een gewenst gezamenlijk resultaat te bereiken
Samenwerken bestaat uit de volgende (gedrags)aspecten 1. Persoonlijke houding ten opzichte van werken in groepsverband 2. Stijl van bijdrage teamrol 6. Netwerken Ontwikkelen en verstevigen van relaties, allianties en coalities binnen en buiten de eigen organisatie en die aanwenden om informatie, steun en medewerking te verkrijgen. -
bouwt en werkt actief aan zijn (sociale) netwerk onderneemt actie om contacten te leggen en te onderhouden zoekt samenwerking met interne en externe partners uit wederzijds belang schakelt het eigen netwerk in (bijvoorbeeld voor informatie) om eigen werkzaamheden te ondersteunen
7. Aanpassingsvermogen Zich bij veranderende omstandigheden (omgeving, werkwijzen of mensen) gemakkelijk aanpassen. - past planningen en schema`s vlot aan en stuurt deze bij wanneer dit noodzakelijk blijkt - werkt effectief wanneer taken onverwacht veranderen - is in staat adequate werkrelaties op te bouwen en in stand te houden met klanten en collega`s van verschillende etnische achtergronden, religies en karakters - staat open voor een grote diversiteit van normen, waarden en gedragsregels zonder het gevoel te hebben de eigen identiteit te verliezen Aanpassingsgedrag dient wel altijd effectief te blijven. Het moet meer zijn dan met alle winden meewaaien of een alleman vriendje worden. De normen en waarden van de persoon zelf en van de organisatie die hij vertegenwoordigt en het belang en de doelstellingen van de organisatie moeten intact blijven. Aanpassingsvermogen moet niet verward worden met flexibel gedrag. Bij flexibel gedrag houdt men, ook bij veranderende omstandigheden, vast aan de eigen doelstellingen en past men de gedragsstijl aan teneinde
17
Het inzetten van eigen kracht is belangrijk, maar een goede inschatting hiervan maken in complexe situaties is een moeilijk proces. Dit zal een aandachtspunt blijven. Pagina 24 van 32
deze doelstelling te verwezenlijken. Bij aanpassingsvermogen past men juist zichzelf en de eigen doelstelling aan. 8. Innoverend vermogen Zich met een onderzoekende en nieuwsgierige geest richten op toekomstige vernieuwing van strategie, producten, diensten en markten. - durft met zijn ideeën tegen de stroom in te roeien - treedt buiten de gangbare paden en doet voorstellen die niet altijd voor de hand liggen, maar wel haalbaar zijn - weet anderen voor nieuwe ideeën te winnen en hen mee te krijgen om deze mede uit te dragen - kan omgaan met weerstanden tegen de eigen ideeën zonder deze los te laten of op te geven Innoverend vermogen bestaat uit twee componenten: zien wat er nodig en mogelijk is aan vernieuwingen en zorgdragen dat deze ook worden uitgevoerd. Dit laatste vraagt tevens leiderschapsvaardigheden. 9. Overtuigingskracht Anderen voor standpunten en ideeën proberen te winnen en draagvlak creëren - straalt geloof uit in de eigen overtuiging - verwoordt argumenten op een voor de doelgroep aansprekende manier - hanteert een goede mix tussen zakelijke argumenten, humor, relativering en begrip voor de situatie van de ander - gebruikt concrete voorbeelden om de eigen argumenten kracht bij te zetten - laat de ander de mogelijkheden en de voordelen van de voorstellen inzien Overtuigingskracht bestaat uit 3 (gedrags)componenten: 1. Non-verbale uitstraling 2. Kwaliteit van de gehanteerde argumenten 3. Creëren van acceptatie (door de ander) Ten aanzien van overtuigingskracht is de volgende formule van toepassing: E = K x A. Het Effect van overtuigingskracht is gelijk aan de Kwaliteit maal de Acceptatie. Zowel Kwaliteit als de Acceptatie zijn beïnvloedbaar.
Aanvullend niveau professional specialistenteam: - neemt regie en hakt knopen door bij aarzelingen of haperingen in de voortgang van de uitvoering van een ondersteuningsplan - geeft de betrokkene een zetje in de juiste richting in plaats van de keuze vrijblijvend bij de betrokkene laten - zet passende gesprekstechnieken in bij moeilijke situaties - is helder in het overbrengen van de eigen belangen en de argumenten daarbij - kan SMART samenvatten wat het behaalde resultaat is en wat de gemaakte afspraken zijn Aanvullende competenties van de specialist (ter aanvulling van het competentieprofiel van de generalist) 1. Vakmanschap (specialisme) Het inzetten van door scholing en/of werkervaring verkregen kennis, houding en vaardigheden die nodig zijn om de functie van specialist kwalitatief goed te kunnen vervullen. - kan door kennis en ervaring inspelen op gedragingen van mensen - maakt gebruik van relevante theorieën rondom hulpverlening, interveniëren, empowerment Pagina 25 van 32
- blijft aantoonbaar up to date m.b.t. opleiding en training - haalt door eigen kwaliteiten het beste in zichzelf en anderen naar boven Vakmanschap bestaat uit twee gedragscomponenten: 1. Het effectief inzetten van specialistisch verworven kennis, houding en vaardigheden 2. Het onderhouden van de benodigde kennis 2. Helicopterview (onafhankelijkheid) Overzicht kunnen houden over onderdelen van een traject en over het traject als geheel. - stelt zich onafhankelijk op - kan zich losmaken van de inhoud, vervalt niet in details maar verliest deze ook niet uit het oog - ziet samenhang tussen de situatie van de betrokkene, zijn netwerk, de inzet van interventies en het effect daarvan op de doelen uit het ondersteuningsplan - kan de gevolgen van externe veranderingen inschatten en toepassen in een concrete situatie Helicopterview bestaat uit twee gedragscomponenten: 1. Het nemen van maatregelen om het overzicht te bewaren 2. Het voorspellen van gevolgen van veranderingen in een situatie
Pagina 26 van 32
Bijlage 3: Werkproces BOV specialistenteam toegelicht op hoofdlijnen
Pagina 27 van 32
Toelichting op werkproces BOV specialistenteam In het werkproces worden de stappen 2 t/m 7 sowieso ook door het generalistenteam uitgevoerd. Het specialistenteam bekijkt welke stappen nog nodig zijn om te doorlopen en voeren hoofdzakelijk de stappen 8 en 9 uit. 1. Melding via elders Hulpvragen kunnen via diverse wegen bij het specialistenteam terecht komen. Wanneer een inwoner via het generalistenteam bij het specialistenteam binnenkomt, heeft het generalistenteam op voorhand afgestemd of opschaling daadwerkelijk nodig is en of de inwoner overgedragen kan worden. Inwoners kunnen tevens vanuit een aantal wegen rechtstreeks naar het specialistenteam terecht komen, bijvoorbeeld via politie of huisarts, instellingen of vindplaatsen. Bij melding van een nieuwe inwoner bij het specialistenteam is het belangrijk te bekijken welke informatie reeds bekend is over deze casus (stap 2). NB: Niet iedere gemeente kiest ervoor om doorverwijzing naar het specialistenteam te laten plaatsvinden direct via de vindplaatsen/instellingen. Het betreft hier het basisproces met mogelijke meldingsopties. 2. Dossieronderzoek Voor inzicht in een dossier is in principe toestemming nodig van de inwoner. 4 scenario’s die kunnen gelden: Bij verwijzing van een inwoner naar het specialistenteam, geeft de inwoner met het akkoord op doorverwijzing automatisch ook akkoord op inzage in het dossier. Bij melding van een inwoner bij het generalisten dan wel specialistenteam zónder verwijzing, moet de inwoner toestemming geven voor dossieronderzoek. Inzicht in het dossier kan ook zonder toestemming van de inwoner, wanneer daarover afspraken zijn vastgelegd in een convenant binnen het specialistenteam. In gevallen waarin dossierinzage noodzakelijk is en snel gehandeld moet worden (crisissituaties), kan een specialist het dossier inzien en daarover achteraf verantwoording afleggen aan de inwoner. 3. Eerste gesprek plannen Na het dossieronderzoek wordt (telefonisch) een afspraak ingepland met de inwoner voor het vraagverduidelijkingsgesprek. 4. Vraagverheldering en ZRM invullen In het keukentafelgesprek wordt dieper ingegaan op de hulpvraag en zelfredzaamheid van de inwoner. De professional vult samen met de inwoner de zelfredzaamheidsmatrix in (wanneer deze nog niet ingevuld is) of bekijkt welke aanpassingen hierin moeten worden verwerkt. Het keukentafelgesprek vormt de basis voor het opstellen van het ondersteuningsplan. Eventueel kan een consult met een gedragswetenschapper of jeugdarts worden ingezet om de hulpvraag verder te verhelderen. 5. Overeenkomst & ondersteuningsplan opstellen Op basis van de zelfredzaamheidmatrix (wat kan een inwoner zelf, met behulp van zijn netwerk) wordt het ondersteuningsplan en de ondersteuningsovereenkomst opgesteld. Uitkomsten van een eventueel consult met een gedragswetenschapper of jeugdarts worden meegenomen bij het opstellen van het ondersteuningsplan. Voor het ondersteuningsplan wordt een vast format gebruikt, dat ook door het generalistenteam wordt gehanteerd. In het ondersteuningsplan worden SMART-geformuleerde doelen opgenomen en worden evaluatiemomenten vastgelegd. 6. Afstemming ondersteuningsplan met inwoner Het opgestelde ondersteuningsplan wordt met de inwoner afgestemd. De inwoner is eigenaar van het ondersteuningsplan en ondertekent de opgestelde overeenkomst voor het realiseren van de doelen uit het ondersteuningsplan. 7. Gelijk hulp inzetten, overige hulp aanvragen Hulp die door de professionals uit het specialistenteam kan worden geboden wordt direct ingezet. Overige hulp wordt door de professionals bij de betreffende instanties aangevraagd. Pagina 28 van 32
8. Casusoverleg Wanneer knelpunten ontstaan in de realisatie van de doelstellingen uit het ondersteuningsplan, vindt overleg plaats tussen de collega’s van het specialistenteam, collega’s binnen de organisatie en/of met gedragsdeskundigen. Besproken wordt welke maatregelen genomen kunnen worden om de doelstellingen alsnog te realiseren. 9. Ondersteuningsplan bijstellen indien nodig Wanneer de ondersteuningsvraag verandert, dient het ondersteuningsplan te worden bijgesteld. Bijstelling van het ondersteuningsplan vindt altijd plaats in afstemming met de inwoner. Bij afnemende complexiteit van de hulpvraag vindt afschaling plaats. De ondersteuning wordt dan overgenomen door het generalistenteam, de basisstructuur, het informeel netwerk van de inwoner. Wanneer de inwoner geen hulpvraag meer heeft vindt volledige uitstroom plaats.
Pagina 29 van 32
Bijlage 4: Aanvullende methodieken bij het opstellen van het ondersteuningsplan HoNOS – Health of the Nations Outcome Scale HoNOS is een observatielijst voor personen in behandeling in de GGZ. Er zijn drie varianten: • HoNOS-12 voor volwassenen • HoNOS-CA voor jongeren • HoNOS-65+ voor ouderen De HoNOS is een observatielijst en wordt dus niet door de cliënt zelf, maar door de behandelaar ingevuld. De uitkomst op de HoNOS geeft weer hoe het geestelijk en sociaal functioneren van een cliënt in de GGZ op een bepaald ogenblik is. De HoNOS kan op meerdere momenten (voor, tijdens, na) een behandeling ingevuld worden, zodat verandering in klachten in kaart gebracht worden. Het doel van de HoNOS is dan ook het evalueren van de behandeling of begeleiding. De score loopt van 0 (geen probleem) tot en met 4 (zeer ernstig probleem). De scores worden door getrainde hulpverleners op grond van observaties bepaald. De HoNOS bestaat uit 12 schalen. Het gaat om problemen die zich de afgelopen 2 weken hebben voorgedaan. Binnen één schaal wordt het meest ernstige punt / symptoom of probleem tijdens die periode gescoord. De schalen bestrijken alle gebieden van het dagelijks leven (mentaal, sociaal, emotioneel, vaardigheden) waarbij de schalen zijn toegespitst op de leeftijdscategorie. De HoNOS-12 heeft een addendum met drie schalen. Domeinen kwaliteit van bestaan (Schalock & Verdugo, 2002) De domeinen van kwaliteit van bestaan zijn alle factoren die gezamenlijk persoonlijk welzijn vormen. Deze factoren vertegenwoordigen het gebied waarover het concept kwaliteit van bestaan zich uitstrekt en geeft hierdoor de multidimensionaliteit van kwaliteitsvol bestaan weer. De volgende acht domeinen van kwaliteit van bestaan worden in het model van Schalock en Verdugo onderscheiden. Deze zijn uitgebreid onderzocht en gevalideerd in een aantal interculturele onderzoeken (Jenaro et al., 2005; Schalock et al., 2005). • Emotioneel welbevinden • Interpersoonlijke relaties • Materieel welbevinden • Persoonlijke ontplooiing • Lichamelijk welbevinden • Zelfbepaling • Sociale inclusie / erbij horen • Rechten Wat betekenen deze domeinen concreet in het leven van mensen met een beperking? • Emotioneel welbevinden: bvb. respect en voor vol worden aangezien, je veilig en zeker kunnen voelen in je leven • Interpersoonlijke relaties: bvb. je eigen sociaal netwerk kunnen behouden en onderhouden • Materieel welbevinden: materiele omstandigheden die je je menselijke waardigheid doen behouden, bvb. je eigen w.c.! Bezoek kunnen ontvangen in je eigen woning, in privacy • Persoonlijke ontplooiing: de kans krijgen om als mens te groeien; groeien in je gevoel van eigenwaarde, leren door het zelf te ervaren, maar ook simpel door naar school te kunnen gaan • Lichamelijk welbevinden: serieus genomen te worden in je lichamelijke integriteit; indien nodig naar je eigen huisarts • Zelfbepaling: veiligheid en waardigheid / zelfrespect ontlenen aan het feit dat je je eigen keuzes mag maken, dat niet anderen steeds over je hoofd heen beslissingen nemen; zelf dingen kunnen proberen; zelf beslissen dat je iets wil proberen; zelf bepalen hoe laat je naar bed gaat • Sociale inclusie: simpelweg ervaren dat je erbij hoort in de samenleving, dat je mens onder de mensen bent • Rechten ervaren die je toekomen! Pagina 30 van 32
Bijlage 5: Werkproces opschaling specialistenteam
Pagina 31 van 32
Bijlage 6: Werkproces afschaling specialistenteam
Pagina 32 van 32
