Medisch Spectrum Twente. Bestuursverslag 2012

Medisch Spectrum Twente Bestuursverslag 2012

Enschede, 31 mei 2013

Voorwoord voorzitter Raad van Bestuur Het nieuwe Medisch Spectrum Twente in het centrum van Enschede, krijgt snel zijn vorm. De contouren van de atria zijn al zichtbaar.Patiënten, medewerkers en anderen kunnen met eigen ogen aanschouwen dat het bouwproces voortvarend verloopt. Via regelmatige berichtgeving in onder andere de plaatselijke media en op de (nieuwbouw)website, worden de inwoners van Twente op de hoogte gehouden van de vorderingen. Medisch Spectrum Twente heeft als doel om in 2016 alle inwoners van Twente hoogwaardige moderne maar ook veilige zorg te kunnen bieden. Een modern gebouw is daarvoor een onmisbare randvoorwaarde. Maar er is méér nodig: onze medewerkers moeten mee veranderen, we moeten onze zorg- en bedrijfsprocessen op orde brengen en die continu verbeteren. Ook moeten we ons huishoudboekje op orde brengen door efficiënter met onze menskracht en middelen om te gaan. In 2012 startte een omvangrijk intern traject met als doel verspilling uit de organisatie te halen: Samen Slimmer Systeem (3S). Vele honderden medewerkers zijn geschoold om verspilling in processen op te sporen en te verbeteren. Daarnaast startte in het najaar een interventieprogramma dat gericht was op het initiëren en begeleiden van kortdurende kostenbesparende initiatieven. Het programma omvatte vijf projecten die met ondersteuning van Deloitte zijn uitgevoerd. Deze projecten, die begin 2013 werden afgerond, leverden samen een terugkerende besparing op van ongeveer € 1,3 miljoen. Een ziekenhuis is niet anders dan een huishouden; ook daar moeten inkomsten en uitgaven in balans zijn, en is het nodig om geld opzij te zetten voor onvoorziene of toekomstige uitgaven. De horizon wordt gevormd door de ingebruikneming van het nieuwe ziekenhuis in 2016. Dan moeten we klaar zijn. Nieuw werken in een nieuw ziekenhuis. Medisch Spectrum Twente heeft óók te maken met een omgeving die sneller verandert dan menigeen tot voor kort voor mogelijk had gehouden. De patiënt wordt steeds mondiger en maakt optimaal gebruik van de mogelijkheden die de moderne media biedt om (on)genoegen te uiten. Tegelijkertijd hebben ziekenhuizen in toenemende mate te maken met veranderende eisen op het terrein van kwaliteit en veiligheid. Bijvoorbeeld niet veel voorkomende ingrepen, die technisch hoog complex zijn (zoals gynaecologische oncologie) worden geconcentreerd, om de medisch specialist in staat te stellen voldoende routine op te laten bouwen en te laten houden. Medisch Spectrum Twente speelt op deze ontwikkelingen in en is in 2012 in gesprek gegaan met de Ziekenhuisgroep Twente om samenwerking nader te onderzoeken. Dat leidde tot de conclusie dat een gezamenlijk op te richten coöperatie de mogelijkheid biedt om de gezondheidszorg in deze regio te waarborgen, zodat patiënten dichtbij huis onderzocht en behandeld kunnen worden.

2

In 2012 hebben onze medewerkers weer met veel inzet en inspiratie hun werk verricht. Als geen ander realiseren zij zich dat werken in een ziekenhuis ook werken aan de toekomst van dat ziekenhuis, betekent. Zij zijn de dragers van de nieuwe cultuur waarin passie, betrokkenheid en aandacht centraal staan. Op deze manier krijgen onze patiënten nog meer het gevoel dat Medisch Spectrum Twente hun ziekenhuis is, waar kwaliteit en gastvrijheid voorop staan. Herre Kingma Voorzitter Raad van Bestuur Enschede, april 2013

3

Verslag Raad van Toezicht Medisch Spectrum Twente heeft een ambitieuze veranderagenda. Het ziekenhuis werkt aan het verbeteren van zijn inhoudelijke en economische performance, met als doel betere, veiligere zorg voor zijn patiënten, waarbij de schaarse middelen verstandig worden ingezet. Daarbij zal het ziekenhuis klaar moeten worden gestoomd voor de overgang naar de nieuwbouw begin 2016. Na een lange aanloop werd eind 2012 de eerste steen van het nieuwe gebouw gelegd. Op 24 mei 2013 wordt het hoogste punt al bereikt. Het is indrukwekkend om te zien met welk tempo het nieuwe ziekenhuis tot stand komt in het hart van Enschede. De Raad van Toezicht was nauw betrokken bij de totstandkoming van het financieringsarrangement dat is overeengekomen met het bankenconsortium, ten einde de nieuwbouw te kunnen financieren. Nu volgt de Raad of het ziekenhuis aan de aangegane verplichtingen kan voldoen. Verbetering van het resultaat is hiervoor van groot belang. De Raad is van mening dat daartoe in 2012 een belangrijke stap is gezet, maar dat het noodzakelijk is om hierin de komende jaren nog een forse verbetering door te voeren. De kosten- en formatieontwikkeling en eerste resultaten van de 3S/ doelmatigheidsprojecten laten zien dat deze verbeteringen haalbaar zijn. Een ander belangrijk onderwerp op de agenda van de Raad van Toezicht in dit verslagjaar was de regionale samenwerking en dan vooral de voorbereidingen voor oprichting van de Twents Medische Coöperatie door Medisch Spectrum Twente en Ziekenhuisgroep Twente. De Raad verleende goedkeuring aan de samenwerkingsovereenkomst en een vertegenwoordiging van de Raad voerde diverse malen overleg met de Raad van Toezicht van Ziekenhuisgroep Twente. Doel is om in mei 2013 de oprichtingsakte voor de coöperatie te laten passeren. De jaarkalender van de Raad van Toezicht volgt op hoofdlijnen de planning en controlcyclus van het ziekenhuis. Dat betekent dat elk kwartaal volgens een vast stramien door de Raad van Bestuur wordt gerapporteerd over kwaliteit en veiligheid, HRM, organisatie, proces en financiën. Daarin worden ook de niet-economische onderwerpen zoveel mogelijk uitgedrukt in maat en getal om een beeld te krijgen van trends. Zo wordt per RVE een overzicht verstrekt van het aantal klachten, claims, calamiteiten, incidentmeldingen en tuchtklachten. Dit vaste stramien vormt het informatieprotocol dat de informatie-uitwisseling tussen Raad van Bestuur en Raad van Toezicht reguleert; conform de Zorgbrede Governancecode. Een van de uitdagingen is om het toezicht op kwaliteit en veiligheid meer inhoud te geven. Er komt op dit terrein steeds meer informatie beschikbaar en deze informatie wint aan zeggingskracht. De commissie Kwaliteit en Veiligheid van de Raad van Toezicht bespreekt deze informatie met de Raad van Bestuur en brengt vervolgens verslag uit aan de Raad van Toezicht. In de commissie is in 2012 jaar belangrijke aandacht uitgegaan naar het verwerven van de NIAZ-accreditatie. De Raad constateerde dat de organisatie op dit terrein een grote inhaalslag maakte en ziet met vertrouwen de visitatie in juni 2013 tegemoet.

4

Het verslagjaar werd helaas ook gekenmerkt door het vertrek van twee bestuurders, te weten de heer drs. A.H. Hilbers en mevrouw J.G.W. Lensink MScN. De Raad van Toezicht besloot, op basis van ingewonnen adviezen, om twee medisch specialisten uit het ziekenhuis, te weten de heer drs. R.M.L. Brouwer en mevrouw dr. H.H. Kuper, te benoemen als parttime lid van de Raad van Bestuur ad interim. Aanvullend is in augustus besloten om de heer G.J.B. Beimers RA te benoemen als CFO ad interim. Aangezien de voorzitter van de Raad van Bestuur op 1 juni 2013 met pensioen gaat, is in het najaar van 2012 een nieuwe voorzitter geworven in de persoon van de heer B. Leerink. Met al deze benoemingsbeslissingen waarborgde de Raad van Toezicht, in nauw overleg met de Raad van Bestuur, de bestuurlijke continuïteit. De Raad is betrokkenen zeer erkentelijk voor hun inzet en flexibiliteit in deze. In 2012 is met alle adviesorganen gesproken en vooral inzake de bestuurlijke continuïteit frequent onderling contact geweest. Met het Medisch Stafbestuur is in de jaarlijkse vergadering gesproken over bestuursparticipatie van de medische staf in de toekomst. In de zorgsector ontstaan meerdere modellen die op een of andere manier de medische staf een rol geven in het bestuur van ziekenhuizen. Dit onderwerp wordt in 2013 vervolgd. Eind 2011 heeft de heer J.M.A. van der Lof MBA, lid van de Raad van Toezicht sinds 2004, besloten niet herbenoembaar te zijn voor een derde termijn. De raad is zeer erkentelijk voor de bijdrage van de heer Van der Lof. De wervings- en selectieprocedure voor de opvolging van de heer Van der Lof leidde tot benoeming van de heer G.J. Edelijn, CEO van Thales Nederland. In de decembervergadering evalueerde de Raad van Toezicht zijn eigen functioneren en dat van de Raad van Bestuur. Geconstateerd is dat het feit dat Medisch Spectrum Twente een ambitieuze veranderagenda heeft, er tevens toe leidt dat de toezichtsagenda druk bezet is. Hierdoor bleef soms weinig tijd over om afdelingen in het ziekenhuis te bezoeken om gevoel te krijgen bij de organisatie. De Raad van Toezicht is vast besloten om hier toch meer tijd voor in te ruimen en heeft dit goede voornemen begin 2013 al omgezet in bezoeken aan de Intensive Care en de afdeling Verloskunde. Daar werd nogmaals duidelijk met hoeveel toewijding en professionaliteit de zorg in Medisch Spectrum Twente geleverd wordt.

Frans van Vught Voorzitter Raad van Toezicht

5

Inhoud Voorwoord voorzitter Raad van Bestuur .....................................................................2 Verslag Raad van Toezicht ..........................................................................................4 1

Uitgangspunten van verslaglegging .....................................................................7

2

Bestuur en toezicht.............................................................................................8 2.1 Structuur van de organisatie ............................................................................ 8 2.2 Normen voor goed bestuur ............................................................................ 10 2.3 Raad van Toezicht........................................................................................... 12 2.4 Raad van Bestuur............................................................................................ 19

3

Medezeggenschap cliënten ............................................................................... 23

4

Klachtenregeling............................................................................................... 25

5

Bereikbaarheid acute zorg en voorbereiding op rampen .................................... 28

6

Economisch resultaat........................................................................................ 29

7

Blik op de toekomst .......................................................................................... 30

6

1

Uitgangspunten van verslaglegging Met dit bestuursverslag legt Medisch Spectrum Twente verantwoording af over het jaar 2012. Het beschrijft op welke wijze het ziekenhuis in het verslagjaar opvolging gaf aan de Zorgbrede Governancecode, de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen, de Wet klachtrecht cliënten zorgsector, en de Wet toelating zorginstellingen met betrekking tot de bereikbaarheid van acute zorg en de voorbereiding op rampen. Hiermee voldoet Medisch Spectrum Twente aan de eisen die het ministerie van VWS stelt aan de jaarverslaglegging voor ziekenhuizen. Dit verslag is vastgesteld door de Raad van Bestuur en goedgekeurd door de Raad van Toezicht op 30 mei 2013.

7

2

Bestuur en toezicht 2.1

Structuur van de organisatie

Type organisatie en onderdelen Medisch Spectrum Twente is een stichting die beschikt over locaties in Enschede en Oldenzaal en buitenpoliklinieken in Haaksbergen en Losser. Medisch Spectrum Twente beschikt over toelatingen als algemeen ziekenhuis, dialysecentrum, radiotherapeutisch centrum, traumacentrum, thoraxcentrum en HIV-behandelingscentrum.

Figuur 1. Organogram Medisch Spectrum Twente

8

Dagelijks bestuur De dagelijkse leiding is in handen van de Raad van Bestuur, die onder toezicht staat van de Raad van Toezicht en geadviseerd wordt door het Medisch Stafbestuur, de Cliëntenraad, de Ondernemingraad en de Verpleegkundige Adviesraad. De Cliëntenraad vertegenwoordigt patiënten en adviseert de Raad van Bestuur gevraagd en ongevraagd over allerlei zaken die vooral de patiënten aangaan. De Ondernemingsraad vertegenwoordigt in het overleg met de Raad van Bestuur de werknemers van Medisch Spectrum Twente. De Verpleegkundige Adviesraad vertegenwoordigt de verpleegkundigen en verzorgenden en richt zich vooral op het bewaken en bevorderen van de deskundigheid en daarmee de kwaliteit van de verpleegkundige zorg. Samenwerkingsverbanden Medisch Spectrum Twente werkt samen met andere zorg-, kennis- en onderwijsinstellingen, zowel binnen de regio Twente als daarbuiten. Gemiddeld wordt per samenwerkingsverband tussen de vier á zes keer per jaar overleg gevoerd. Veel voorkomende agendapunten bij deze overleggen zijn: strategische ontwikkeling en samenwerking, regionale ontwikkelingen en beleidsontwikkelingen.

Tabel 1 geeft de samenwerkingsverbanden van Medisch Spectrum Twente in 2012 weer. Tabel 1. Samenwerkingsverbanden Medisch Spectrum Twente

Samenwerkingsverband Santeon Stichting Ziekenhuisvoorzieningen Twente Oost-Achterhoek (TAZDO) te Hengelo Regionaal Overleg Acute Zorg Opleidings- en onderwijsregio (OOR) Noord Oost Vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ) te Amsterdam Werkgeversvereniging Zorgsector Twente en Oost-Achterhoek Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen Vermaat- Medisch Spectrum Twente Services BV Medlon BV IZIT MST Cleancare Stichting Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek te Enschede Stichting Laboratorium Pathologie Oost Nederland te Enschede Innovatieplatform Twente Acute Zorgpost Huisartsen/Medisch Spectrum Twente PET/CT-scanner, met Ziekenhuisgroep Twente Orthocare, met Zorggroep Sint Maarten Bascule, met Ariënszorgpalet

Medisch Spectrum Twente neemt deel als Lid van de vereniging Voorzitter Raad van Bestuur is voorzitter TAZDO + leden Raad van Bestuur zijn deelnemer Voorzitter Lid Lid van de vereniging Lid van de vereniging Lid van de vereniging 50% aandeelhouder 50% aandeelhouder Aandeelhouder Aandeelhouder meerderheidsbelang Lid Raad van Toezicht Lid Raad van Toezicht Lid van het platform Partner Partner Partner Partner 9

Energ-Q, met Fysiogym Twente, Sandton Resort Bad Boekelo, TSN Thuiszorg en huisartsenpraktijk Boekelo Dialysecentrum Winterswijk Regionaal gynaecologisch oncologisch netwerk, met Ziekenhuisgroep Twente Cosmetisch Lasercentrum Twente Fertiliteitskliniek Twente

2.2

Partner Partner Partner 10% aandeelhouder 25% aandeelhouder

Normen voor goed bestuur

Zorgbrede Governancecode Medisch Spectrum Twente hanteert de Zorgbrede Governancecode en staat daarmee voor goed bestuur, goed toezicht en adequate verantwoording. In 2010 werd de code aangescherpt door de Brancheorganisaties Zorg. De statuten en reglementen van de Raad van Toezicht en de Raad van Bestuur van Medisch Spectrum Twente voldoen aan de vernieuwde code. Subcommissies Conform de Zorgbrede Governancecode maakt de Raad van Toezicht voor de uitoefening van zijn taken gebruik van subcommissies:  Auditcommissie De Auditcommissie houdt toezicht op het financiële verslagleggingproces. De commissie bestaat uit drie leden van de Raad van Toezicht, een lid van de Raad van Bestuur, met als toehoorder een externe accountant en de manager van de afdeling Financiën en Informatiezaken.  Commissie Benoeming, Evaluatie en Remuneratie De Commissie Benoeming, Evaluatie en Remuneratie adviseert over de benoeming van leden van de Raad van Toezicht en Raad van Bestuur. Daartoe stelt de Commissie selectiecriteria, profielschetsen en benoemingsprocedures op. Ook bereidt de Commissie de jaarlijkse evaluatie van het functioneren van de Raad van Toezicht en Raad van Bestuur voor. Verder doet de Commissie voorstellen voor het honoreringsbeleid van de leden van de Raad van Bestuur alsmede het remuneratiebeleid voor de leden van de Raad van Toezicht.  Commissie Kwaliteit en Veiligheid De Commissie Kwaliteit en Veiligheid houdt toezicht op de kwaliteit en veiligheid door inzicht te verkrijgen in de kwaliteitssystemen die het ziekenhuis hanteert, de prestatie-indicatoren IGZ, de indicatoren Zichtbare Zorg en overige indicatoren op het terrein van kwaliteit en veiligheid, en deze te beoordelen. Ook houdt de Commissie toezicht op de naleving van de aanbevelingen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en op de ontwikkeling van het aantal klachten, claims, tuchtzaken en calamiteiten.  Commissie Bouw De Commissie Bouw brengt advies uit met betrekking tot de besluiten van de Raad van Bestuur waarover de Raad van Toezicht om goedkeuring wordt gevraagd, bespreekt de periodieke rapportages over het Lange Termijn Huisvestingsplan en brengt hierover verslag uit aan de Raad van Toezicht. Het is een tijdelijke commissie 10

die opgeheven wordt op het moment dat de eindafrekening van de nieuwbouw in Enschede en Oldenzaal heeft plaatsgevonden.

Informatieprotocol Conform de Zorgbrede Governancecode vindt de informatie-uitwisseling tussen de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht plaats via een vastgesteld informatieprotocol. In Medisch Spectrum Twente is dit vorm gegeven door een vaste opzet van de integrale kwartaalrapportage, waarin volgens vast stramien over de uitvoering van het jaarplan, de financiële situatie en de belangrijkste prestatie-indicatoren wordt gerapporteerd. Jaarlijks wordt gerapporteerd over de uitkomsten van de prestatie-indicatoren en de Zichtbare Zorg indicatoren en twee keer per jaar over de uitkomsten van de CQ-index. De prestaties van Medisch Spectrum Twente worden vergeleken met de uitkomsten van onder andere de Santeon-ziekenhuizen1. Daarnaast vindt er wekelijks overleg plaats tussen de Raad van Bestuur en het Medisch Stafbestuur. Hierin wordt stilgestaan bij strategische thema’s, grote projecten en financiële onderwerpen. Regeling Melding Misstanden (klokkenluidersregeling) Medisch Spectrum Twente beschikt over een ‘Regeling Melding Misstanden’. Dankzij deze regeling kunnen medewerkers op een adequate en veilige manier (indien gewenst anoniem) melding maken van eventuele vermoedens van misstanden in het ziekenhuis. Medisch Spectrum Twente heeft hiervoor het SpeakUp systeem in gebruik, een hightech systeem dat medewerkers in staat stelt om – telefonisch of via een beveiligde webpagina – in slechts een paar eenvoudige stappen een melding te doen. Het systeem is getest en in 2012 in gebruik genomen. In het verslagjaar werden geen misstanden gemeld.

1

Medisch Spectrum Twente is lid van Santeon, een samenwerkingsverband van zes toonaangevende topklinische ziekenhuizen.

11

2.3

Raad van Toezicht

De Raad van Toezicht staat de Raad van Bestuur met raad ter zijde. Bij de vervulling van hun taak richten de leden van de Raad van Toezicht zich naar het belang van de stichting en van het ziekenhuis als maatschappelijke onderneming, en weegt daartoe de in aanmerking komende belangen van de bij de zorgorganisatie betrokken personen af. De taakvervulling door de Raad van Toezicht is een collectieve verantwoordelijkheid. De Raad van Toezicht verricht geen taken van de Raad van Bestuur. Reglement Deze paragraaf geeft beknopt de belangrijkste elementen van het reglement van de Raad van Toezicht weer. Het reglement voldoet aan de principes van de Zorgbrede Governancecode. Taakvervulling De Raad van Toezicht houdt toezicht op de Raad van Bestuur en de door de Raad van Bestuur uit te voeren taken, te weten:  het door de Raad van Bestuur gevoerde bestuur;  het functioneren van de Raad van Bestuur;  het beleid van de Raad van Bestuur;  de algemene gang van zaken in de stichting als maatschappelijke instelling;  de realisatie van statutaire en andere doelstellingen van de stichting;  de strategie en risico’s verbonden aan de activiteiten van de organisatie;  de opzet en werking van interne risicobeheersings- en controlesystemen;  de financiële verslaglegging;  de kwaliteit en veiligheid van zorg;  de naleving van wet- en regelgeving;  de verhouding met belanghebbenden;  het op passende wijze uitvoering geven aan de maatschappelijke doelstelling en verantwoordelijkheid van de stichting. De Raad van Toezicht vergadert minimaal zes keer per jaar en bespreekt minstens een keer per jaar de strategie, de voornaamste risico’s en de interne risicobeheersings- en controlesystemen van het ziekenhuis. Ook het gewenste profiel, de samenstelling en de competentie van de Raad van Toezicht komen jaarlijks aan bod. Benoeming leden Raad van Bestuur De Raad van Toezicht benoemt en ontslaat de leden van de Raad van Bestuur. Ook evalueert de Raad van Toezicht het functioneren van de leden van de Raad van Bestuur en stelt hij een maatschappelijk passende beloning, de contractduur, de rechtspositie en de andere arbeidsvoorwaarden vast. Werving en benoeming leden Raad van Toezicht De Raad van Toezicht bestaat uit ten minste zes leden. De Raad is verantwoordelijk voor benoeming, schorsing en ontslag en vaststelling van de vergoeding van zijn individuele 12

leden. Bij werving, selectie en benoeming van leden van de Raad van Toezicht wordt gebruik gemaakt van een profielschets. Bij de opstelling hiervan wordt rekening gehouden met het feit dat de samenstelling van de Raad van Toezicht zodanig is dat de leden ten opzichte van elkaar, de Raad van Bestuur en welk deelbelang dan ook onafhankelijk en kritisch kunnen opereren. Ook wordt geborgd dat ten minste één lid van de Raad beschikt over relevante kennis en ervaring in de zorg, één lid een juridische achtergrond heeft, één lid een achtergrond in het bedrijfsleven heeft en één lid afkomstig is uit de uit de financiële sector. Tot slot komt één van de leden bij voorkeur uit de non-profitsector. Leden van de Raad van Toezicht worden op openbare wijze geworven, tenzij een wettelijke bepaling een voordracht door derden van één of meer leden van de Raad van Toezicht voorschrijft. Over de te benoemen kandidaat wint de Raad advies in bij de adviesorganen van Medisch Spectrum Twente. Het aantal nevenfuncties van een lid is zodanig beperkt dat een goede taakvervulling is gewaarborgd. Nevenfuncties worden voorgelegd aan de andere leden Raad van Toezicht en beoordeeld op belangenverstrengeling. Zo wordt de onafhankelijkheid van de leden van de Raad geborgd. Leden van de Raad van Toezicht worden benoemd voor een termijn van vier jaar. Ze treden af volgens een door de Raad van Toezicht vast te stellen rooster van aftreden. Een aftredend lid van de Raad van Toezicht kan opnieuw benoemd worden, maar mag deze functie niet langer dan twaalf jaar vervullen. Hierbij volgt Medisch Spectrum Twente de maximale zittingstermijn conform de code Tabaksblat. De Zorgbrede Governancecode spreekt over een maximale zittingstermijn van acht jaar. De Raad van Toezicht is ervan overtuigd dat een maximale zittingstermijn van twaalf jaar meer recht doet aan de continuïteit van het toezicht. Introductie en scholing Om de deskundigheid van de Raad van Toezicht te bevorderen, volgt na benoeming een introductieprogramma waarin financiële, sociale en juridische zaken aan de orde komen. Ook gaat aandacht uit naar financiële verslaglegging, kwaliteit en veiligheid, specifieke aspecten eigen aan de organisatie en verantwoordelijkheden als toezichthouder. Evaluatie functioneren Raad van Bestuur en Raad van Toezicht De Raad van Toezicht voert jaarlijks met elk van de leden van de Raad van Bestuur een beoordelingsgesprek. De beoordelingsgesprekken worden gevoerd door de leden van de commissie Benoeming, Evaluatie en Remuneratie. Daarnaast bespreekt de Raad van Toezicht ook buiten aanwezigheid van de Raad van Bestuur zowel het functioneren van de Raad van Bestuur als geheel als dat van de individuele leden en de conclusies die hieraan moeten worden verbonden. Aan het einde van elk jaar voert de Raad van Toezicht met de hele Raad van Bestuur een evaluatiegesprek over het wederzijds functioneren van de Raad van Toezicht en de Raad van Bestuur op zich en in relatie tot elkaar. Jaarlijks evalueert de Raad van Toezicht ook zijn eigen functioneren. Deze evaluatie vindt plaats buiten aanwezigheid van de Raad van Bestuur. De Raad van Toezicht informeert de Raad van Bestuur over de uitkomsten van de evaluatie. Eventuele actiepunten worden gerapporteerd in het jaarverantwoordingsdocument van Medisch Spectrum Twente. In 2012 werd er tijdens deze evaluatie gesproken over de rolvastheid 13

van de Raad van Toezicht en de betrokkenheid bij het ziekenhuis, door middel van afdelingsbezoeken. Vooraf hebben de leden, op basis van een vragenlijst uit de toolkit Toezicht Zorg, een oordeel gegeven over het samenspel tussen de Raad van Toezicht en de Raad van Bestuur, de teameffectiviteit van de Raad van Toezicht, het eigen functioneren van de leden van de Raad van Toezicht en het functioneren van de voorzitter van de Raad van Toezicht. Naar aanleiding van deze evaluatie over 2012 is afgesproken meer tijd te nemen om samen met de Raad van Bestuur strategische items te bespreken. Daarnaast is besloten om vaker gasten vanuit het ziekenhuis (bijvoorbeeld leden van de medische staf of managers) uit te nodigen bij de vergaderingen van de Raad van Toezicht om belangrijke ontwikkelingen binnen het ziekenhuis te bespreken. Tevens is afgesproken om zo nu en dan voorafgaand aan een reguliere vergadering een werkbezoek te brengen aan een onderdeel van het ziekenhuis. Overleg met externe accountant Per kwartaal ontvangt de Raad van Toezicht net als de Raad van Bestuur een voortgangsrapportage met de verbeterpunten die door de externe accountant gesignaleerd zijn. Deze rapportage wordt tevens besproken in de Auditcommissie. De accountant is aanwezig bij de vergadering van de Auditcommissie en de Raad van Toezicht waarin het jaardocument wordt besproken en bespreekt hier tevens zijn controlebevindingen. Bezoldiging De Raad van Toezicht stelt, binnen hetgeen maatschappelijk verantwoord is, de vergoeding van zijn leden vast. Deze vergoeding is resultaatsonafhankelijk en kan niet in de vorm van aandelen en/of recht op aandelen worden toegekend. Voor zover leden van de Raad van Toezicht gehouden zijn BTW voor hun vergoeding in rekening te brengen, zal deze BTW door Medisch Spectrum Twente worden voldaan. Werkzaamheden en belangrijke onderwerpen in het verslagjaar Bestuurlijke continuïteit Gezien het vertrek van twee bestuurders begin 2012, ging belangrijke aandacht uit naar de bestuurlijke continuïteit. Er zijn veel gesprekken gevoerd met adviesorganen en andere stakeholders binnen Medisch Spectrum Twente om ervoor te zorgen dat er zo snel mogelijk in de ontstane vacatures voorzien kon worden. Werving nieuwe leden Raad van Toezicht In 2012 kreeg de Raad van Toezicht een nieuwe lid. In december werd de heer G.J. Edelijn benoemd. Hij is CEO bij Thales Nederland. Hij versterkt de Raad op bedrijfskundig / bedrijfseconomisch terrein en treedt ook toe tot de Auditcommissie. Conform de governancecode en de statuten was de wervings- en selectieprocedure openbaar. Het Nationaal Register Commissarissen en Toezichthouders begeleidde de wervingsprocedure. De heren E. Ten Cate en D.H.A. Blank zijn herbenoemd voor een tweede zittingstermijn.

14

Voorbereiding nieuwbouw In mei 2012 is definitieve goedkeuring verleend aan de start van de nieuwbouw. De Raad van Toezicht volgt nu de vorderingen in de bouw en houdt toezicht op de realisatie van de doelstellingen zoals opgenomen in de business case. Regionale samenwerking De Raad van Toezicht is nauw betrokken bij de samenwerking in de regio. Er zijn door een delegatie van de Raad van Toezicht van Medisch Spectrum Twente diverse gesprekken gevoerd met de Raad van Toezicht van Ziekenhuisgroep Twente, wat uiteindelijk leidde tot een samenwerkingsovereenkomst met als doel te komen tot oprichting van een coöperatie in 2013. Auditcommissie De Auditcommissie bracht in 2012 advies uit over de begroting van 2012, de jaarrekening 2011, het accountantsverslag 2011 en de interim controle accountant 2012. Commissie Benoeming Evaluatie en Remuneratie In het verslagjaar concentreerde de Commissie Benoeming Evaluatie en Remuneratie zich op de benoeming van de nieuwe leden van de Raad van Toezicht, Raad van Bestuur en de beoordelingsgesprekken met de individuele leden van de Raad van Bestuur. De Commissie overlegde hierover ook frequent met interne stakeholders. Commissie Kwaliteit en Veiligheid Belangrijke onderwerpen voor Commissie Kwaliteit en Veiligheid waren in 2012 onder andere de onderdelen op het gebied van kwaliteit en veiligheid in de kwartaalrapportages, de voortgang van het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg accreditatie (NIAZ) en het Veiligheidsmanagementsysteem, de uitkomsten van de Consumer Quality (CQ) index, de uitkomsten van de kwaliteitsindicatoren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en zichtbare zorg, het jaarplan 2013 en de necrologiebesprekingen. Commissie Bouw De Commissie Bouw hield zich in het verslagjaar bezig met de voorbereiding van de nieuwbouw in Enschede, de integrale rapportages over de voortgang van de nieuwbouw, het kredietarrangement dat is aangegaan met het bankenconsortium, de voorbereiding de ver-/ nieuwbouw in Oldenzaal.

15

Samenstelling De samenstelling van de Raad van Toezicht is weergegeven in Tabel 2. Tabel 2. Samenstelling Raad van Toezicht per 31 december 2012

Naam Prof. dr. F.A. van Vught (geboren 23-07 1950)

Bestuursfunctie Voorzitter

Hoofd- en Nevenfuncties  High level policy advisor, Europese Commissie  Voorzitter Netherlands House for Education and Research  Voorzitter bestuur European Center for Strategic Management of Universities  Bestuurder European Institute of Technology Foundation  Voorzitter Review Commissie Hoger Onderwijs en Onderzoek, Ministerie OCW  Lid High Council European University Institute  Lid Raad van Commissarissen ROVA BV  Voorzitter van het Bestuur Stichting Vrienden van MST

G.J. Edelijn (geboren 20-11 1965)

Lid (Vanaf 3-12 2012)

 

  

CEO Thales Nederland Lid van het Bestuur van het NIDV (Nederlandse Industrie Defensie en Veiligheid) Lid van het Executive Committee van het Nederlands Marinebouw Cluster Lid van het Executive Council van het Topteam High Tech Systemen en Materialen Lid van het Bestuur van het Nederlands High Tech Systems Platform Lid van de Industry Board Twente Lid van de Stuurgroep Platform Beta & Techniek Voorzitter van de Human Capital Agenda Twente

  

Mr. E. ten Cate (geboren 05-10 1945)

Lid

     

Directeur van Bank ten Cate & Cie NV Voorzitter Raad van Commissarissen Hydratec Industries NV Lid Raad van Commissarissen Koninklijke Ten Cate NV Voorzitter Raad van Toezicht Rijksmuseum Twenthe Lid van het Bestuur Stichting Kasteel Rechteren Kamerheer Huis van HM de Koningin

Mr. M.C. van der Laan (geboren 14-08 1968)

Lid

     

Voorzitter AOC Raad Lid Raad van Toezicht TSM (Business School Twente) Lid Denktank Wetenschap en Techniek Lid Raad van Toezicht Consumentenbond Voorzitter Stichting Nationaal Luisteronderzoek (NLO) Lid Raad van Advies BV “We can Be Heroes” (detachering personeel sociale media)

16

Naam Prof. dr. ing. D.H.A. Blank (geboren 09-01 1953)

Bestuursfunctie Lid

Hoofd- en Nevenfuncties  Hoogleraar materiaalkunde voor de nanotechnologie Universiteit Twente  Wetenschappelijk directeur MESA+  Lid Adviesraad voor het Wetenschaps- en Technologiebeleid  Voorzitter Executive Board NanoNextNL  Bestuurslid (captain of science) Topteam High Tech Systemen en Materialen  Voorzitter Scientific Board MC2, Chalmers University, Zweden  Lid Advisory Board MaNEP, Swiss initiative on materials science in nanotechnology  Lid raad van bestuur stichting Fundamenteel Onderzoek der Materie (FOM)  Lid werkgemeenschap Nanoscience & Technology Stichting FOM  Lid Editorial Board Applied Physics A  Lid Nederlands Academie voor Technologie en Innovatie (AcTI)  Voorzitter Kunst in het Volkspark  Voorzitter Stichting Qua Art Qua Science  Voorzitter Stichting Bridges Enschede  Voorzitter Stichting Maatschappelijk Plein Twente  Voorzitter Stichting NaNOcancer  Voorzitter Science Cafe Enschede  Lid stuurgroep TwenteLab: sport en technologie  Hoofdredacteur www.natuurkunde.nl  Hoofdredacteur www.sciencespace.nl  Lid redactieadviesraad van www.kennislink.nl

Dr. R.M. Valentijn (geboren 05-03 1947)

Lid

     

Internist-nefroloog staflid HagaZiekenhuis Den Haag Voorzitter investerings advies commissie HagaZiekenhuis Den Haag Lid calamiteiten commissie HagaZiekenhuis Den Haag Lid Raad van Commissarissen Havenziekenhuis Rotterdam Lid Raad van Toezicht SMASH (Huisartsen Dienstengroep) Den Haag Lid Raad van toezicht STIVORO behandelcentrum, Den Haag

17

Rooster van aftreden Het rooster van aftreden van de Raad van Toezicht is weergegeven in Tabel 3. Tabel 3. Rooster van aftreden Raad van Toezicht

Naam Prof. dr. ing. D.H.A. Blank Mr. E. ten Cate Prof. dr. F.A. van Vught Dr. R.M. Valentijn Mr. M.C. van der Laan G.J. Edelijn

Datum aantreden 12 september 2007 1 januari 2008 1 januari 2010 8 maart 2011 24 mei 2011 3 december 2012

Einde 1e termijn 11 september 2011 31 december 2011 31 december 2013 7 maart 2015 23 mei 2015 2 december 2016

Einde 2e termijn 11 september 2015 31 december 2015 31 december 2017 7 maart 2019 23 mei 2019 2 december 2020

Datum van aftreden 11 september 2019 31 december 2019 31 december 2021 7 maart 2023 23 mei 2023 2 december 2024

Aanwezigheid bij vergaderingen en bijeenkomsten De Raad van Toezicht heeft in het verslagjaar zeven keer vergaderd met de Raad van Bestuur. De aanwezigheid van de leden van de Raad van Toezicht bij verschillende vergaderingen was als volgt: Tabel 4. Aanwezigheid bij vergaderingen Raad van Toezicht in 2012

Naam

Raad van Toezicht

Prof. dr. F.A. van Vught Prof. dr. ing. D.H.A. Blank Mr. E. ten Cate Mr. M.C. van der Laan Dr. R.M. Valentijn G.J. Edelijn

7 4 6 5 7 1

Type vergadering Auditcommissie Bouwcommissie 1 1 4

4 1 3

Commissie Kwaliteit en Veiligheid 4

5 1

De Raad van Toezicht heeft in 2012 tevens overleg gehad met de Ondernemingsraad en de Cliëntenraad, vooral ten aanzien van de bestuurlijke continuïteit. Tevens is eenmaal gezamenlijk met het Medisch Stafbestuur vergaderd, naast diverse tussentijdse contacten. De jaarlijkse vergadering met de Verpleegkundige Adviesraad vond begin 2013 plaats.

18

2.4

Raad van Bestuur

De Raad van Bestuur van Medisch Spectrum Twente is belast met het besturen van het ziekenhuis en draagt de eindverantwoordelijkheid. Dit houdt in dat de Raad van Bestuur verantwoordelijk is voor de realisatie van de statutaire doelstellingen, de strategie, het beleid, en de daaruit voortvloeiende resultatenontwikkeling. Samenstelling van de Raad van Bestuur De Raad van Bestuur van Medisch Spectrum Twente was op 31 december 2012 als volgt samengesteld: Tabel 5. Samenstelling Raad van Bestuur

Naam Prof. dr. J.H. Kingma

Bestuursfunctie Voorzitter Raad van Bestuur

Nevenactiviteiten*  Lid Commissie van Toezicht Rijksinstituut Volksgezondheid en Milieu (RIVM)  Hoogleraar Klinische Cardiovasculaire Farmacologie Universitair Medisch Centrum Groningen  Lid Bestuur Petrus Camper Instituut (denktank Orde Medisch Specialisten)  Voorzitter Raad van Toezicht Nederlandse Vereniging voor Cardiologie  Lid Comité van Aanbeveling Nationaal Museum Verpleging en Verzorging  Voorzitter Stichting Gebroeders de Jong’s Leen (studiefonds voor erfelijk leengerechtigde studenten)  Lid Comité van Aanbeveling Hospice Enschede  Lid Comité van aanbevelingen DSCC/DJCR Audentis et Virtutis (studentenvereniging Universiteit Twente)  Lid Twente Top (politiek- bestuurlijke top van Twentse bedrijven, instellingen en overheid)  Lid Raad van Advies Prinses Maxima Centrum voor kinderoncologie  Lid van het Bestuur Stichting Vrienden van MST

19

Naam Drs. R.M.L. Brouwer (vanaf 1 mei 2012)

Bestuursfunctie Lid Raad van Bestuur

Nevenactiviteiten*  Niet van toepassing

Dr. H.H. Kuper (vanaf 1 mei 2012)

Lid Raad van Bestuur

 

G.J.B. Beimers RA (vanaf 1 september 2012)

Lid Raad van Bestuur ad interim

    

Bestuurslid Stichting Onderzoek en Zorgontwikkeling ReumaCentrum Twente Lid Raad van Advies Reumatology Education And Learning (REAL)

Register Accountant, Deloitte Enschede Adviseur Stichting VCO-Oost Nederland Voorzitter Algemene Kerkenraad Protestantse Kerk Nederland te Enschede Lid Raad van Toezicht AriënsZorgpalet Lid Raad van Toezicht Hervormde Bouwstichting voor Bejaarden in Enschede

* De nevenactiviteiten van de leden van de Raad van Bestuur zijn goedgekeurd door de Raad van Toezicht.

In 2012 namen mevrouw J.G.W. Lensink MScN en de heer A.H. Hilbers afscheid als lid van de raad van bestuur en werden de heer R.M.L. Brouwer en mevrouw H.H. Kuper benoemd als portefeuillehouders op het terrein van kwaliteit, veiligheid en zorg met executieve bevoegdheden. Zij droegen voor die portefeuille de volledige bestuurlijke verantwoordelijkheid, zij droegen geen integrale collegiale bestuursverantwoordelijkheid voor geheel Medisch Spectrum Twente . De heer G.J. Beimers werd benoemd als lid Raad van Bestuur ad interim met de CFO-portefeuille. Portefeuilleverdeling In de Raad van Bestuur was de taakverdeling in 2012 als volgt: 

Prof. dr. J.H. Kingma Stafdiensten / RVE-en: Thoraxcentrum, Longgeneeskunde, Intensive Care, OK, Heelkunde, SEH, Orthopedie, Plastische chirurgie, Revalidatiegeneeskunde, Stafdienst PR en Communicatie, Stafdienst LTHP Dossiers / vertegenwoordigingen / adviesorganen: Medische staf, incl. HR medisch specialisten, nieuwbouw, regionale samenwerking, zorgverzekeraars, Santeon. Oncologisch centrum, CMI

20



Drs. R.M.L. Brouwer Stafdiensten / RVE-en: Stafdienst Zorg, Medical School, RVE-en Medisch Ondersteunende kolom Dossiers / vertegenwoordigingen / adviesorganen: NIAZ/VMS, patiëntveiligheid, verandertraject (onder andere Compact), Inspectie voor de Gezondheidszorg, juridische zaken, klachten /MIP / claims (incl. Klachtencommissie), Cliëntenraad, VAR



Mw. dr. H.H. Kuper Stafdiensten / RVE-en: Interne Geneeskunde, MDL, Reumatologie, Dermatologie, Neurologie, Psychiatrie, Oogheelkunde, Bijzondere Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie, Neurochirurgie, KNO, Geestelijke Zorg, Medische Psychologie, VrouwKindCentrum, Urologie, paramedische zorg, Stafdienst HRM, Facilitair Bedrijf / Medische Techniek en ICT Dossiers / vertegenwoordigingen / adviesorganen: Ondernemingsraad, verandertraject (onder andere visieontwikkeling en 3S), IZIT Tenderboard, huisartsen, eerstelijn, schakelafdeling, V&V-sector



Dhr. G.J.B. Beimers RA Stafdiensten / RVE-en: Stafdienst F&I, Marketing en Sales Dossiers / vertegenwoordigingen / adviesorganen: Close monitoring RVE-en inzake resultaatsontwikkeling 2012 en begroting 2013, financiën nieuwbouw, kamer vrijgevestigden en kamer dienstverband, zorgverzekeraars, Medlon, CMI

Reglement Raad van Bestuur Voor de structuur en taakinvulling heeft de Raad van Bestuur een reglement dat voldoet aan de Zorgbrede Governancecode 2010. Op 24 juni 2010 heeft de Raad van Bestuur het aan de vernieuwde code aangepaste Reglement Raad van Bestuur vastgesteld. Vervolgens heeft de Raad van Toezicht dit document in zijn vergadering van 8 juli 2010 goedgekeurd. Tevens is in het reglement Regeling Melding Misstanden opgenomen dat de Raad van Bestuur ervoor zorgt dat werknemers en anderen die in een contractuele relatie tot de zorgorganisatie staan, zonder gevaar voor hun rechtspositie de mogelijkheid hebben aan de voorzitter van de Raad van Bestuur of aan een door hem aangewezen functionaris te rapporteren over vermeende onregelmatigheden van algemene, operationele en/of financiële aard binnen het ziekenhuis. Vermeende onregelmatigheden die het functioneren van leden van de Raad van Bestuur betreffen, worden gerapporteerd aan de voorzitter van de Raad van Toezicht. Het reglement Raad van Bestuur is op dezelfde

21

wijze aangepast als de overige reglementen en statuten, zodat verwijzingen kloppen en formuleringen eenduidig zijn. Verder staat in het reglement dat de Raad van Bestuur jaarlijks een jaarplan opstelt met bijbehorende begroting. Het reglement bepaalt tevens dat de Raad van Bestuur functioneert als collegiaal bestuur, waarbij de voorzitter verantwoordelijk is voor het functioneren van de Raad van Bestuur in zijn totaliteit. De Raad van Bestuur vergadert wekelijks. Er is wekelijks overleg tussen de Raad van Bestuur en het Medisch Stafbestuur. Hierin wordt geregeld stilgestaan bij strategische thema’s, grote projecten en financiële onderwerpen. Daarnaast worden met het collectief van de vrijgevestigde medisch specialisten de onderhandelingen met de zorgverzekeraars (over kwaliteit van zorg, volume en prijs) voorbereid en gevoerd. Ook medisch specialisten in dienstverband (AMS) worden hierbij betrokken. De overleggen van de Raad van Bestuur met het Medisch Stafbestuur en de Raad van Toezicht worden alle genotuleerd en vastgesteld. Bij personen die in de functie van bestuurder aangesteld worden, worden nevenfuncties beoordeeld op belangenverstrengeling. In het reglement Raad van Toezicht is een uitgebreide beschrijving opgenomen over hoe gehandeld wordt indien sprake is van een mogelijk tegenstrijdig belang. In ieder geval moet een potentieel tegenstrijdig belang direct gemeld worden. Alle transacties waarbij tegenstrijdige belangen van de leden van de Raad van Toezicht spelen, worden onder de terzake gebruikelijke condities overeengekomen en behoeven voorafgaande goedkeuring van de voltallige Raad van Toezicht. Bezoldiging De Raad van Toezicht kent de publieke discussie over de hoogte van de inkomens van bestuurders in de zorg. De Raad streeft ernaar in de beloning van zijn bestuurders een balans te vinden tussen wat enerzijds maatschappelijk aanvaardbaar wordt geacht en wat anderzijds recht doet aan de zwaarte en het afbreukrisico van deze functies. De Raad van Bestuur van Medisch Spectrum Twente werkt in een buitengewoon complexe en snel veranderende omgeving. Dit stelt hoge eisen aan het functioneren van de leden en hun bestuurlijke capaciteiten. Daarnaast kan in de beloning van de bestuurders niet voorbij gegaan worden aan marktomstandigheden en de bestaande inkomensopbouw binnen het ziekenhuis. Bij de remuneratie van de Raad van Bestuur is tot nu toe met bovenstaande overwegingen rekening gehouden. Met de leden van de Raad van Bestuur is vooraf een vertrekregeling overeengekomen. Nu de Wet normering topinkomens is aangenomen, zal deze worden gehanteerd, inclusief bijbehorend overgangsregime.

22

3

Medezeggenschap cliënten Doel Cliëntenraad van Medisch Spectrum Twente De Cliëntenraad van Medisch Spectrum Twente is een onafhankelijk en zelfstandig orgaan dat de belangen van de patiënten van het ziekenhuis behartigt. De Cliëntenraad adviseert de Raad van Bestuur gevraagd en ongevraagd over allerlei zaken die de patiënten aangaan en streeft ernaar de zorgverlening beter af te stemmen op de wensen en behoeften van de patiënten. Het doel is meer tevreden patiënten. De Cliëntenraad brengt in het ziekenhuis discussies op gang over klantgerichtheid en gedragscodes. Over de kwaliteit van zorg, maar ook over de organisatie zelf. Bijvoorbeeld over het huisvestingsbeleid, de toegankelijkheid en de bewegwijzering van het ziekenhuis, over de Klachtencommissie en de patiënttevredenheidsonderzoeken. In zijn adviezen zet de Cliëntenraad altijd het belang van de patiënt voorop. Reglement Op basis van de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (Wmcz) zijn zorginstellingen verplicht om een cliëntenraadreglement op te stellen. Medisch Spectrum Twente voldoet hieraan. Conform artikel 2, lid 2 en 3 van de Wmcz zijn in het reglement het aantal leden, de wijze van benoeming, welke personen tot lid kunnen worden benoemd, de zittingsduur van de leden en de materiële middelen vastgelegd. De Raad van Bestuur heeft in 2012 toegestemd in uitbreiding van de Cliëntenraad met één lid naar acht leden. De leden worden benoemd voor een periode van vier jaar, waarna ze één keer herbenoemd kunnen worden. Dat betekent dat de maximale zittingstermijn acht jaar bedraagt. De Cliëntenraad heeft zijn werkwijze conform artikel 2, lid 4 van de Wmcz, schriftelijk geregeld in het huishoudelijk reglement d.d. 1 juli 2008. De Cliëntenraad kiest uit zijn midden een voorzitter en vicevoorzitter. Besluitvorming vindt plaats bij meerderheid van stemmen. De Cliëntenraad streeft naar een evenwichtige samenstelling. Bij een vacature werft de Cliëntenraad in principe nieuwe leden via een advertentie in de lokale kranten. In de samenwerkingsovereenkomst tussen Raad van Bestuur en de Cliëntenraad d.d. 2 juni 2009, is geregeld dat de Raad van Bestuur de Cliëntenraad in de gelegenheid stelt advies uit te brengen over elke voorgenomen besluit dat de instelling betreft inzake artikel 3, lid 1 a t/m m. Conform artikel 5 van de Wmcz ontvangt de Cliëntenraad schriftelijke de inlichtingen die deze voor vervulling van zijn taak redelijkerwijs nodig heeft. Facilitering van de Cliëntenraad Medisch Spectrum Twente stelt de Cliëntenraad de financiële middelen ter beschikking die nodig zijn om goed te kunnen functioneren. Ook voorziet Medisch Spectrum Twente in vergaderfaciliteiten en secretariële ondersteuning. Lidmaatschappen De Cliëntenraad is lid van het Landelijk Steunpunt Cliëntenraden en van het Netwerk Cliëntenraden in de Zorg. 23

Vertrouwenslieden De Landelijke Commissie van Vertrouwenslieden fungeert als bemiddelaar en scheidsrechter bij meningsverschillen tussen Cliëntenraden en zorgaanbieders over de uitvoering van de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen. Medisch Spectrum Twente is lid van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, één van de in stand houders van deze landelijke commissie. Dit ontslaat Medisch Spectrum Twente van de verplichting zelf een Commissie van Vertrouwenslieden in te stellen. In artikel 10 van de samenwerkingsovereenkomst tussen de Raad van Bestuur en de Cliëntenraad is vastgelegd dat de Landelijke Commissie van Vertrouwenslieden ingeschakeld wordt bij geschillen. Samenstelling De Cliëntenraad bestond in 2012 uit zes leden, die allemaal in het verzorgingsgebied van het ziekenhuis wonen. De samenstelling per 31 december 2012 staat in Tabel 6 en het rooster van aftreden in Tabel 7. Tabel 6. Samenstelling Cliëntenraad per 31 december 2012

Naam F.E. Jansen MPM Drs. P. Okhuizen M. Gort Msc BA E. Mulder L.J.J. Rozendaal Drs. H. Solleveld Drs. R. Stekelenburg-Termeer A. G. G. Siegersma-Stroeven

Bestuursfunctie Voorzitter Vicevoorzitter lid lid lid lid lid ambtelijk secretaris (geen lid)

Tabel 7. Rooster van aftreden leden Cliëntenraad per 31 december 2012

Lid A.H M. Hullegie Drs. R. Stekelenburg-Termeer Drs. H. Solleveld F.E. Jansen MPM Drs. P. Okhuizen E. Mulder M. Gort Msc BA L.J.J. Rozendaal

Jaar van benoeming 2004 2005 2005 2006 2007 2009 2009 2012

Einde 1e termijn 2008 2009 2009 2010 2011 2013 2013 2016

Einde 2e termijn 2012 2013 2013 2014 2015 2017 2017 2020

24

4

Klachtenregeling Klachtenregeling Medisch Spectrum Twente De Wet klachtrecht cliënten zorgsector bepaalt dat zorgaanbieders een regeling moeten treffen voor de behandeling van klachten. Ook zijn zorgaanbieders verplicht om een Klachtencommissie in te stellen. Medisch Spectrum Twente voldoet aan deze wettelijke eisen. Het ziekenhuis kent al ruim twintig jaar een klachtenregeling. De huidige regeling is beknopt weergegeven in de folder rechten, plichten en klachten. Ook staat op de voorpagina van de website een directe link naar informatie over de klachtenregeling. Daarnaast kunnen patiënten bij het patiëntenvoorlichtingscentrum terecht voor informatie. Patiënten, familieleden en bezoekers kunnen met een klacht terecht bij één van de drie klachtenfunctionarissen, bij de Klachtencommissie of bij het patiëntenvoorlichtingscentrum. De klachtenfunctionarissen bemiddelen bij een klacht, adviseren klager en aangeklaagde en verstrekken informatie. Het belangrijkste doel is de behandelings- en vertrouwensrelatie tussen patiënt en hulpverlener te herstellen. Mocht dit niet tot het gewenste resultaat leiden, dan kan er schriftelijk een formele klacht ingediend worden bij de Klachtencommissie. Een klacht kan ook direct per brief of per e-mail aan de Klachtencommissie worden voorgelegd. De Klachtencommissie beoordeelt na onderzoek, waarbij ruime aandacht wordt besteed aan hoor en wederhoor, of de klacht gegrond is. Indien aan de orde geeft de commissie aanbevelingen aan de Raad van Bestuur om herhaling van de ongewenste gebeurtenis te voorkomen. De Klachtencommissie is onpartijdig en onbevooroordeeld en kan als het nodig is externe deskundigen inroepen. De voorzitter is onafhankelijk en niet werkzaam in het ziekenhuis. De Klachtencommissie werkt volgens een door haar opgesteld reglement, maar kan, uitgaande van de gedachte dat iedere klacht om maatwerk vraagt, in overleg met klager en aangeklaagde een andere wijze van afhandelen afspreken. Hierbij betracht de commissie een zorgvuldige en transparante werkwijze. Nieuw: één centraal punt voor opvang en behandeling van klachten In 2012 heeft Medisch Spectrum Twente een start gemaakt met het aanpassen van de klachtenregeling aan een nieuwe organisatievorm voor de opvang en behandeling van klachten. De kern van deze aanpassingen vormt de aanwijzing van een duidelijk centraal punt in het ziekenhuis: het Informatiepunt. Hier kunnen patiënten of hun vertegenwoordigers een klacht indienen, een negatieve ervaring kenbaar maken of advies inwinnen over de wijze waarop zij een negatieve ervaring kenbaar kunnen maken. Bij het Informatiepunt kunnen zowel patiënten als bezoekers terecht met suggesties, tips en complimenten. Ook medewerkers kunnen informatie en advies inwinnen over de wijze waarop ze met (mogelijke) klachten kunnen omgaan. Overigens verstrekt het Informatiepunt ook andere informatie over de zorg-, hulp- en dienstverlening van Medisch Spectrum Twente. Samenstelling Klachtencommissie Op 31 december 2012 telde de commissie zeven leden: vijf externe leden en twee leden die werkzaam zijn in Medisch Spectrum Twente (zie Tabel 8). De interne leden stellen

25

zich onafhankelijk op. De commissie ervaart het als een voordeel dat de interne leden de organisatie kennen. De voorzitter is onafhankelijk en niet werkzaam in het ziekenhuis. Tabel 8. Samenstelling Klachtencommissie per 31 december 2012

Naam Mr. A.S. Gratama Drs. B.J. Kapper Dr. J.A. Mazel Drs. P.W. Briët C. Berger A.A.M. Leemreize Mr. W.G.T.M. Leusenkamp

Achtergrond Jurist Niet meer praktiserend medisch specialist Niet meer praktiserend huisarts Niet meer praktiserend huisarts Verpleegkundige Verpleegkundige Docent recht

Bestuursfunctie Voorzitter (extern) Lid(extern) Lid (extern) Lid (extern) Lid (intern) Lid (intern) Lid (extern)

Klachten in 2012 De Klachtencommissie heeft in 2012 3 nieuwe klachtbrieven in behandeling genomen en uitspraak gedaan over 17 klachtbrieven. In totaal ging het om 91 klachtaspecten waarvan er 27 gegrond zijn verklaard. De gegrondverklaarde klachten betroffen de organisatie van de hulpverlening (5x), het vaktechnisch handelen (8x), bejegening (13 x) en dossiervoering (1x). Aanbevelingen en maatregelen naar aanleiding van uitspraken in 2012 De Klachtencommissie heeft in 2012 vijf aanbevelingen gedaan aan de Raad van Bestuur. Deze aanbevelingen hebben geleid tot de volgende maatregelen. Beide worden weergegeven in Tabel 9. Tabel 9. Aanbevelingen en maatregelen naar aanleiding van klachten in 2012

Aanbevelingen De Klachtencommissie beveelt aan om in afdelingsverband aan de hand van de casus de richtlijn van de KNMG inzake de dossiervoering te bespreken en de dossiervoering hiermee in lijn te brengen. Dit omdat over de door klager tegenover de betrokken artsen, arts-assistenten en verpleegkundigen zorgen en kritiek geen tot weinig aantekeningen in het dossier zijn gemaakt. De Klachtencommissie beveelt de RVEGynaecologie/Verloskunde aan te onderzoeken op welke manier de nazorg kan worden verbeterd, in het bijzonder de begeleiding en de voor de individuele patiënt noodzakelijke informatievoorziening.

Maatregelen De RVE heeft goed nota genomen van het rapport van de Klachtencommissie. De onderwerpen communicatie en nazorg staan bij herhaling op de agenda van de maatschap gynaecologie. Er zijn verbeteringen gerealiseerd, onder andere door duidelijke afspraken over casemanagement en afstemming tussen arts-assistent en gynaecoloog in specifieke casuïstiek.

26

Aanbevelingen De Klachtencommissie doet de aanbeveling aan de Raad van Bestuur om bij de echoscopisten van de afdeling Gynaecologie onder de aandacht te brengen dat de echoscopist die een echo maakt om de duur van een zwangerschap te bepalen, de keuze heeft aan de patiënt een mededeling te doen over zijn of haar bevindingen en/of de betekenis daarvan voor een zwangerschap. Hij of zij kan hierbij ook de voorlopigheid van deze bevindingen benoemen. Van belang is dat de echoscopist hierbij steeds verifieert of de patiënt de informatie goed heeft begrepen. De aanbeveling wordt gedaan om het Zorgpad Mammae onder de loep te nemen op het gebied van vervolgafspraken bij emotionele blokkade van de patiënt en inmenging van een chirurg.

De Klachtencommissie beveelt de Raad van Bestuur aan om in een protocol of richtlijn vast te leggen dat de verantwoordelijkheid voor de termijn van opname/operatie ligt bij de indicerend specialist en dat bureau Opname niet zonder expliciete toestemming van die specialist zijn/haar indicatie kan negeren. Transparantie over de (medische of andere) gronden voor een indicatie moet daar in worden meegenomen.

Maatregelen Het rapport van de Klachtencommissie is binnen de groep echoscopisten en de maatschap besproken. Daarbij is aangegeven dat communicatie altijd een punt van aandacht blijft. Naar aanleiding van het rapport zijn maatregelen genomen om de overdracht op het observatorium te verbeteren (onder andere aanbrengen van een whiteboard) en zijn zorgpaden en bijbehorende beslisbomen aangepast.

Binnen het Zorgpad Mammae wordt inmiddels ruimschoots aandacht besteed aan mogelijke emotionele blokkades van de patiënt en zijn de spreekuren nu zo ingericht dat iedere patiënt gezien wordt door een arts en niet alleen door een verpleegkundig specialist. De klacht heeft het gesprek tussen Bureau Opname en de maatschap Gynaecologie over de interne en externe afstemming op gang gebracht waarmee de kwaliteit van de (toekomstige) zorg is gediend. Daarnaast wordt gewerkt aan een protocol waarin vastgelegd wordt dat de indicerend specialist de termijn van opname / operatie bepaalt en dat Bureau Opname deze indicatie niet zonder expliciete toestemming van de specialist kan negeren. Transparantie over de (medische of andere) gronden voor een indicatie wordt daarin meegenomen.

27

5

Bereikbaarheid acute zorg en voorbereiding op rampen Als ziekenhuis met een erkend traumacentrum heeft Medisch Spectrum Twente op grond van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) een aantal verantwoordelijkheden: de borging van de spreiding en bereikbaarheid van acute zorg middels het Regionaal Overleg Acute Zorgketen (ROAZ) en de voorbereiding op rampen en crises. Acute zorg in de regio Medisch Spectrum Twente maakt samen met andere aanbieders van acute zorg in de regio (ziekenhuizen, ambulancezorg, huisartsen, GGZ instellingen, verloskundigen en de GHOR twente en Noord- Oost Gelderland) deel uit van het ROAZ Euregio. Deze overlegketen heeft als taak om het acute zorgaanbod in de regio in kaart te brengen en oplossingen te bedenken voor eventuele gaten in de bereikbaarheid. Het doel is ervoor te zorgen dat een patiënt zo snel mogelijk op de juiste plaats terechtkomt wanneer hij acute zorg nodig heeft. Het ROAZ is een blijvend kwaliteitsoverleg, dat vier maal per jaar bijeen komt. Uitgangspunt van het ministerie van VWS is een jaarlijkse rapportage van de stand van zaken en een voortdurende verbetercyclus. Voorbereiding op rampen en crises Medisch Spectrum Twente heeft een coördinerende taak bij de voorbereiding op rampen en crises in de regio. Daarom kent Medisch Spectrum Twente een Ziekenhuis Rampen Opvang Plan, ook wel ZiROP genoemd. Dit plan is ontwikkeld om eventuele slachtoffers van rampen of incidenten in de regio efficiënt en gestructureerd op te kunnen vangen. In het ZiROP staan regels, richtlijnen, procedures en specifieke taakomschrijvingen voor medewerkers, leidinggevenden en medisch specialisten. Het geeft een beschrijving vanaf het moment dat de melding van een ramp binnenkomt tot en met de evaluatie van de opvang. Om het ZiROP goed te kunnen uitvoeren, is het noodzakelijk om ermee te oefenen. In samenwerking met Netwerk Acute Zorg Zwolle en Bureau Acute Zorg Euregio is er een Opleiden, Trainen en Oefentraject (OTO) opgesteld. In 2012 zijn verschillende trainingen gegeven waarin sleutelfunctionarissen en medewerkers centraal stonden. Zij hebben onder andere deelgenomen aan een table-top oefening uitgevoerd door middel van Emergo Train System.Op basis van evaluaties van de trainingen en een MultiBell oefening is het ZiROP herschreven en in 2012 opnieuw vastgesteld door de Raad van Bestuur. De ZiROP-beheerder neemt vier keer per jaar deel aan het ZiROP-beheerders + GHOR overleg met Netwerk Acute Zorg Zwolle en Bureau Acute Zorg Euregio. Via het online registratiesysteem GHOR4all geeft Medisch Spectrum Twente inzicht aan de GHOR over de wijze waarop de zorgcontinuïteit is geregeld. Tevens kan de GHOR beschikken over relevante gegevens van Medisch Spectrum Twente bij grootschalige incidenten of crisis.

28

6

Economisch resultaat Medisch Spectrum Twente haalde in 2012 deels zijn economische doelstellingen. Het resultaat was in 2012 met € 6,2 mln., € 2,8 mln. lager dan begroot. Hoofdoorzaak was de vertraging in de geplande uitstroom van personeel in combinatie met een arbeidsverzuim boven de norm. Inkoopdoelstellingen zijn gehaald. Voor een gedetailleerd inzicht in de de financiële resultaten verwijzen we naar de jaarrekening 2012, die u kunt vinden op www.mst.nl.

29

7

Blik op de toekomst Voor Medisch Spectrum Twente ligt de prioriteit in 2013 bij verbetering van het inhoudelijk en economisch resultaat. Deze paragraaf – een samenvatting van het jaarplan 2013 – beschrijft wat we het komende jaar gaan doen om dit te realiseren. Kwaliteit en veiligheid: behalen NIAZ-accreditatie De focus ligt in 2013 op het continu verbeteren van zorgprocessen. In de eerste helft van het jaar wil Medisch Spectrum Twente geaccrediteerd worden door het NIAZ. Met het behalen van de NIAZ-accreditatie is ook de VMS-accreditatie een feit. Om de verbetercyclus te borgen wordt het interne auditsysteem in 2013 doorontwikkeld door samenhang te creëren met observatie- en veilgheidsronden en verdere professionalisering van de interne auditoren. Twee keer per jaar wordt een analyse van de uitkomsten gemaakt, waarbij terugkoppeling plaatsvindt naar de Raad van Bestuur en het duaal management. Verder worden de 11 centrale veiligheidsthema’s uit het VMS-programma verder ontwikkeld en ingevoerd. Verandertraject Medisch Spectrum Twente startte in 2012 met een verandertraject met als doel zich te ontwikkelen van incidentgedreven organisatie naar een proactief handelende organisatie. Om deze omslag te maken moet de organisatie zowel in woord als daad de patiënt en zijn behoefte aan medisch specialistische zorg centraal stellen. Een belangrijk doel is dan ook het herijken van de visie van Medisch Spectrum Twente in 2013. Er gaat daarbij veel aandacht uit naar het formuleren van kernwaarden die een leidraad kunnen gaan vormen voor het handelen van onze medewerkers. Verder investeert het ziekenhuis in leiderschap op alle niveaus. Op die manier ontstaat als vanzelf een (van elkaar) lerende organisatie. Dit vormt de basis van het idee van ‘gedeeld leiderschap’. De implementatie van Samen Slimmer Systeem (3S) krijgt tot slot een vervolg, waarbij de focus zal liggen op het verspreiden van het 3S-gedachtegoed door middel van trainingen en storytelling. Formatie reductie Eind 2013 wil het ziekenhuis een besparing 170 fte bereikt hebben met behulp van het formatie reductieplan. Dit plan bestaat uit verschillende acties die erop gericht zijn om het aantal fte te verminderen. Zo wordt onder andere gestuurd op het verminderen van instroom van nieuwe medewerkers, zetten we personeel dat niet in loondienst is niet of gering in, matigen we extra uren inzet en streven we ernaar het arbeidsverzuim terug te dringen tot 4%. Om een verlaging van het arbeidsverzuim te bereiken moet Medisch Spectrum Twente intern duidelijkheid verschaffen over het verzuimbeleid, de rolbeschrijving, de taakverdeling en de verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de partijen die betrokken zijn bij preventie en het terugdringen van arbeidsverzuim. Daarnaast wil het ziekenhuis onderzoeken op welke wijze het op dit gebied kan samenwerken met het ZGT en binnen Santeon. Verder introduceert Medisch Spectrum Twente – budgetneutraal – een nieuw verzuimsysteem waarmee de professionals worden ondersteund en management informatie kan worden verkregen.

30

Versterken SEH Het verbeteren van kwaliteit en doelmatigheid op de spoedeisende hulppost (SEH) heeft in 2013 hoge prioriteit. De focus ligt daarbij op de zorg voor patiënten die medisch specialistisch zorg nodig hebben. Er worden plannen uitgewerkt en geïmplementeerd die het diagnostisch-, behandel- en zorgproces op de SEH versnellen. Specifieke aandacht gaat uit naar de start en implementatie van de Acute Opname en Observatie Afdeling (AOOA). Regionale samenwerking: ziekenhuiscoöperatie met ZGT Medisch Spectrum Twente richt zich op nieuwe vormen van samenwerking met als doel zoveel mogelijk specialistische zorg in de regio te behouden en waar noodzakelijk en mogelijk te versterken. Afgelopen najaar kondigden Medisch Spectrum Twente en Ziekenhuisgroep Twente aan in 2013 een coöperatie te willen oprichten. In deze coöperatie komen activiteiten met een topklinisch- of topreferent karakter, onder gezamenlijke regie van Ziekenhuisgroep Twente en Medisch Spectrum Twente. In nauwe samenwerking met de stafbesturen wordt een regiovisie uitgewerkt. Voorbereiden op werken in de nieuwbouw Op onze bouwlocatie in de binnenstad van Enschede wordt gewerkt aan een mooi en modern ziekenhuis. De verhuizing zal plaatsvinden rond de jaarwisseling van 2015/2016. Om alle medewerkers goed voor te bereiden op de verhuizing in 2015, wordt 2013 gestart met het project ‘werken in de nieuwbouw’. Zo stapt elke medewerker straks voorbereid over op een nieuwe of andere werkwijze in de nieuwe werkomgeving. Voor de locatie Oldenzaal is een herziening van het profiel in voorbereiding. Het besluit hiertoe past bij de plannen van Medisch Spectrum Twente en Ziekenhuisgroep Twente om nader samen te werken. Behalen economisch eindresultaat De economische doelstelling voor 2013 is ambitieus: het resultaat versterken met € 9 mln. euro. De maatregelen die we nemen om deze doelstelling te behalen zijn voornamelijk gericht op het verhogen van de arbeidsproductiviteit, het reduceren van diagnostiek en inkoopbesparingen. Kortom, we gaan meer doen met minder mensen en middelen. Ook het rendementsprogramma, interventietraject en Samen Slimmer Systeem (3S) lopen in 2013 door.

31