Medisch Spectrum Twente Oldenzaal
Plastische Chirurgie
1
Naam: Email: Opleiding: Stagebegeleidster: Stagedocent: Datum:
1
Judith Toeters
[email protected] Huidtherapie 4 Stage Plastische Chirurgie 17 – 23 november 2008 Dr. O. T. Zöphel Jantine van t Klooster 01-12-‘08
www.mst.nl, 01-12-‘08
1
Inhoudsopgave Inleiding
Blz.
3
Beschrijving stage verlenende instelling
Blz.
4
Beschrijving van mijn vijf stage dagen
Blz.
5
Patiëntverslagen
Blz.
13
Behandelmogelijkheden van de huidtherapeut
Blz.
15
Evaluatie
Blz.
15
2
Inleiding In dit verslag staat mijn vijf daagse stage Plastische Chirurgie beschreven, welke in de periode van 10 november tot en met 31 januari plaatsvond. De volgende dagen heb ik mee mogen lopen: 17, 18, 19, 21 en 23 november 2008. Mijn begeleider is dr. O. T. Zöphel, plastische chirurg. De dagdelen bestaan uit spreekuren, POK (kleine poliklinische ingrepen), wondpoli en de OK. Deze variatie lijkt me leuk, omdat ik op deze manier alle facetten van de plastische chirurg kan meemaken.
3
Beschrijving stageverlenende instelling Mijn plastische chirurgie stage vond plaats in het MST ziekenhuis te Oldenzaal. MST houdt het Medisch Spectrum Twente in. Waarbij de volgende ziekenhuizen aan verbonden zijn: -
-
Locatie Enschede Haaksbergerstraat Locatie Enschede Ariënsplein Locatie Oldenzaal Prins Bernhardstraat 17 7573 AM Oldenzaal Telefoon: 0541 574000 Telefax: 0541 574323 Locatie Losser, buitenpolikliniek Locatie Haaksbergen, buitenpolikliniek
De plastische, reconstructieve en handchirurgie is een veelzijdig heelkundig specialisme. Waarbij de behandeling van wonden en de bestudering van wondgenezingsprocessen een centrale plaats inneemt. Het is een vak dat zich bezig houdt met de behandeling van jong en oud, van cosmetisch tot kankerchirurgie en van behandelingen aan het gehele lichaam. De behandelingen vinden plaats op de Operatiekamer of op de Poliklinische behandelkamer (POK). De plastische chirurgen zijn gespecialiseerd in verschillende vormen van chirurgie, zo zijn er verschillende indelingen te maken: -
-
-
Plastische chirurgie bij kinderen, dat wil zeggen de behandeling van aangeboren afwijkingen. Zoals bijvoorbeeld spleten in het gelaat, oog- en oorafwijkingen en aangezichtsverlammingen Hand- en polschirurgie. Zoals ongevallen met een cirkelzaagverwonding of mesverwonding, de ziekte van Dupuytren en rheumatiode arthritis of een aangeboren afwijking zoals een extra vinger. Borstchirurgie. Borstverkleining, borstvergroting of borstreconstructies. Brandwondenchirurgie over het gehele lichaam, maar vooral in het gelaat, hals, handen en om gewrichten. Hierbij te denken aan de volgende soorten verbrandingen: vuur verbrandingen, hete vloeistofverbrandingen, contactverbrandingen, chemische verbrandingen, stralingverbrandingen, blikseminslagverbrandingen, hoge en lage voltage elektriciteitsverbrandingen, smeltend plastic of metaal verbrandingen. Huidafwijkingen. Geboortevlekken, harige moedervlekken of bloedvat afwijkingen, goedaardige huidgezwellen en kwaadaardige huidgezwellen. Kankerchirurgie. Behalve bij de huidgezwellen is de plastisch chirurg ook betrokken bij de reconstructie van diverse andere soorten kanker. Voor een optimaal resultaat wordt dit behandeld in een teamverband met andere specialisten. Reconstructies bij gecompliceerde en chronische wonden. Zoals decubitus en ulcus cruris. Esthetische of cosmetische chirurgie. Dit is een niet onbelangrijk onderdeel van de plastische chirurgie. Ook hierbij geldt dat er correcties over het gehele lichaam kan plaatsvinden. Zoals siliconenprotheses, 2 ooglidcorrecties, facelifts, liposuctie of buikwandcorrecties.
Zoals hiervoor te lezen is is het vak van de plastische chirurg heel breed en veelzijdig. In veel van deze facetten heb ik ook mogen meekijken. Ik vind het zeer kunstig en interessant wat de plastische chirurgen allemaal kunnen. Van tevoren had ik niet gedacht dat dit vak zo breed is en op zoveel onderdelen actief is.
2
www.mst.nl, 26-11-‘08
4
Beschrijving van mijn vijf stage dagen Tijdens deze stage heb ik op verschillende onderdelen mee mogen kijken. Zoals de spreekuren, de wondpoli, POK en op de OK. De plastische chirurgen hebben elk dagdeel of een gehele dag eenzelfde onderdeel. Zo geef ik van elke halve dagdeel een beschrijving over mijn opgedane indrukken, belevenissen en leerprocessen. Van de eerste twee dagen geef ik een zeer korte beschrijving van alle patiënten welke in de spreekuren, wondpoli en POK aan bod kwamen. Om zo een indruk te geven over de voorkomende aandoeningen en ziekten en dit geeft ook een indruk over het aantal patiënten welke geholpen worden. Spreekuur met dr. H. J. A. Lijftogt 17 november, ’s morgens -
-
Meneer waarbij een bloedvat uit het enkel gebied is gehaald voor een hartoperatie. Er is een huidtransplantaat op de wond van de enkel aangebracht, maar deze wond is nog niet geheel dicht. Er is een huidtransplantaat aangebracht omdat de wond zo snel mogelijk dicht moet, anders worden de fibroblasten actief Meisje waarbij de botjes van de wijsvinger aan elkaar worden gezet Vrouw heeft de keus om of haar pols vast te zetten of een polsprothese De pip gewricht van mevrouw haar wijsvinger wordt vastgezet Vrouw heeft een BCC op voorhoofd. BCC is een kwaadaardige huidkanker maar zaait nooit uit Meneer met vaatklachten in de pols. Heeft een jaar geleden injectie in gehad welke niet hebben geholpen, nu opzoek naar een andere oplossing Vrouw welke een ingreep aan haar hand heeft gehad. De wond is open gesprongen. Het granulatieweefsel wordt afgeknipt en zilvernitraat aangebracht Meneer is aan een ganglion aan de pink geopereerd Jong meisje met een naevus van 1 bij 1 cm in haar wenkbrauw Meneer met synoviacyste op de duim en onder nagel. Dit is een ganglion met gewrichtsslijm, kan groter worden en bij weghalen recidiveren Vrouw operatie aan linker hand gehad, maar het is nu nog steeds pijnlijk, waarschijnlijk overbelasting Meneer operatie duim gehad, het gaat goed maar moet blijven oefenen voor een verdere buiging Klein jongentje met gehele arm in gips. De wond geneest goed. Later mee naar de gipskamer voor het vernieuwen van het gips Man BCC rechter wang Meneer met een hand operatie, het gaat goed en werkt weer halve dagen Man krijgt voorhoofdslift, hij heeft hangende oogleden maar grootste probleem zit in het voorhoofd. Deze wordt gelift, waardoor de oogleden ook strakker worden Congenitale naevus decolleté + kleintje op kin. Neavus cellulairis. Hier nooit stikstof voor gebruiken, hierdoor is de rand grillig geworden Man met een half nat en half droge wond van 5 bij 5 cm aan de hals, huidtransplantaat met als donorgebied de lies Vrouw borstverkleining. Ze had last van nek, schouders, rug. Consequenties borstverkleining: minder gevoel in tepel, geen borstvoeding meer mogelijk, lelijke littekens. Vrouw fibroom op neus daar waar haar bril rust. Fibroom is geïrriteerd door de bril Vrouw, zenuwpijn rechter pols, vorig jaar huisarts injectie, niet geholpen, ze heeft krachtverlies, carpaaltunnelsyndroom
5
Wondpoli met mw. M. Citgez, arts-assistent 17 november, ’s middags -
Man aan carpaaltunnelsyndroom geopereerd, goed oefenen en bewegen, het gaat al een stuk beter Mevrouw draagster van het BRCA1 gen, zij heeft preventief haar beide borsten laten amputeren en vervolgens borstprotheses gekregen Man in het topje van zijn ringvinger met cirkelzaag gezaagd, nu is het topje nog heel donker blauw tot zwart, dit gaat wel weer genezen omdat de hematoom wegdrukbaar is Vrouw met Lentigo maligne is geopereerd Preventief borsten laten amputeren, vervolgens tissue expanders, later siliconen + tepels + en tepelhof getatoeëerd Jongentje pezen gehecht in polsgebied 2 weken geleden, hij heeft veel pijn Vrouw zenuw verlegt in ringvinger omdat de vinger niet meer recht wilde, na de operatie wel weer, maar het is nu ontstoken Één tissue expander, niet vullen tijdens de eerste controle na twee weken, kan wel, maar mevrouw was er niet op voorbereid, meestal doen ze het niet na twee weken Mevrouw welke twee nieuwe siliconen protheses heeft omdat de eerste twee ingekapseld waren Eén tissue expander welke gevuld wordt met 100 ml zoutoplossing, deze borst wordt groter gemaakt dan gezonde borst, zodat de natuurlijke hang positie van de borst wordt nagebootst Naevus achterop bovenbeen gehad, hierbij mocht ik de vijf hechtingen verwijderen Borstreconstructie + tepels gemaakt, nu nog een klein wondje Hematoom en zwelling bovenbeen, is liposuctie toegepast, patiënt en plastisch chirurg zijn tevreden over resultaat Littekenknobbeltje in het borstgebied geeft pijn bij inspanning Vrouw BCC op het puntje van haar neus verwijderd
3
BCC
-
-
3
Tramflap buik > borst Meisje ganglion, al meerdere malen weggehaald maar het recidiveert Trigger finger van de ringvinger van mevrouw, het functioneert weer goed maar oefening blijft noodzakelijk Een trigger finger is een aandoening van de pezen in de hand en vingers. Oorzaak is een zwelling in de pees of een vernauwing van de schede rond de pees. In beide gevallen kan de pees niet langer soepel door de peesschede bewegen. Doordat het pijnlijk is de aangedane vinger te strekken raakt deze in een gebogen positie, zodanig dat het lijkt alsof een trigger wordt overgehaald. Behandeling d.m.v. medicatie (een cortisonpreperaat in combinatie met een verdovingsmiddel wordt ingespoten) en/of chirurgie. 4 kleine neavus leasies verwijderd Gynaecomastie man waarbij liposuctie is toegepast, na de operatie moet meneer zes weken een drukvestje dragen Zenuwletsel hand, wijsvinger Klein jongentje met gespleten gehemelte. Het geneest goed en het jongentje heeft zijn arm in een koker om het duimen tegen te gaan Pees transport man, vanuit het elleboog gebied naar het handgebied
www.mst.nl, 26-11-‘08
6
-
Jonge vrouw. Latissimus dorsi. Nu nog open wond op rug. Waarschijnlijk wordt op het bestraalde gebied laser toegepast om zo de rode adertjes te verwijderen Siliconenprotheses en een tepelreconstructie, nu nog een gedeelde wond + wondvocht + oedeem BCC neus, oudere vrouw, de BCC plus een halve cm marge weggesneden Man met ontstoken zweetklier onder zijn neus, na operatieve ingreep deze verwijderd BCC op neus, huid op neusrug is los geprepareerd en naar benedenlap verschoven, vervolgens kreeg mevrouw tampons in haar neusgaten
4
Latissimus dorsi
-
Latissimus dorsi behoort tot de dorsale spiergroep. Dit is een brede platte spier, welke de grootste spier van de mens is. Huid en spier vanaf de rug is onderhuid getransporteerd naar de rechter borstzijde BCC verwijderd boven op kale hoofd oudere man Mevrouw heeft haar borsten laten amputeren, vervolgens directe reconstructie toegepast. Nu, twee weken later, zijn de borsten nog steeds ontstoken en mevrouw heeft 40 graden koorts. Later hoorde ik dat de protheses met spoed operatief zijn verwijderd Mevrouw welke een BCC op haar linkerneusvleugel heeft laten verwijderen. Nu is het litteken keloid gaan vormen
Spreekuur met mw. Y. C. M. M. Smulders 18 november, ’s morgens -
-
4
Kenacort is een corticosteroid, welke in een keloid vormende litteken intralaesionaal wordt geïnjecteerd, deze behandeling moet enkele malen herhaald worden. De Kenacort vermindert de verdikking en overmatige huidgroei en remt ontstekingen af Atheroom is verwijderd Mevrouw is van de trap gevallen. Eerst kreeg zij een enorme hematoom op haar dij en vervolgens zwelling, welke blijvend is. Dmv liposuctie wordt deze zwelling verwijderd Man waarbij een hoorn vormig talgbultje is verwijderd Mevrouw kwam voor haar rechter mamma, maar ze moest eigenlijk bij de chirurgen zijn Ooglidcorrectie gehad, vanwege overhangende oogleden. Meneer had vaak hoofdpijn en moest altijd turen, vandaar deze operatie Mevrouw heeft een endoscopische voorhoofdslift ondergaan. Bij deze operatie worden er vier kleine incisies van ongeveer een halve centimeter in de behaarde hoofdhuid gemaakt. Hierdoor blijft het wondgebied klein en kan de genezing spoedig verlopen. Bij deze ingreep wordt het botvlies als het waren strakker vastgezet. Het botvlies omdat deze het minst elastisch is. Mevrouw heeft echter nog wel een aantal ‘dode’ plekken, gevoelloos, dit gevoel komt wel weer terug, maar kan een tijdje duren. Mevrouw welke een borstbesparende operatie heeft ondergaan. Later een tissue expander geplaatst om dezelfde groter als de gezonde borst te kunnen creëren Meneer heeft hangende oogleden, waarbij bovenooglid correctie wordt toegepast. Meneer heeft ook hemochromatose = ijzerstapeling
www.trenujemy.pl, 27-11-‘08
7
-
-
-
Mevrouw van rond de 35 jaar is 80 kg afgevallen, ze weegt nu nog 55 kg. Haar borsten zijn al gelift, de volgende stap is een buik- en billift. Meisje met een Dermale naevus waar zwart gepigmenteerde haren uit groeien Meneer met een trigger finger van de pink. Mevrouw heeft een borstreconstructie ondergaan en staat op de wachtlijst voor een tepeltatoeage Mevrouw heeft al 10 jaar last van haar handen, carpaaltunnelsyndroom Rechts mamma amputatie, later mamma- en tepelreconstructie. Mevrouw had de Ziekte van Paget ‘’De ziekte van Paget van de borst is een zeer zeldzame vorm van kanker die bij ongeveer 1 procent van de patiënten met borstkanker voorkomt. De aandoening presenteert zich in eerste instantie als een schilferige rode huiduitslag op de tepel en soms op de donkergekleurde huid rond de tepel (tepelhof of areola). Deze uitslag geneest niet, kan gaan zweren, soms met wat bloedverlies, en wijst meestal op borstkanker. De ziekte komt gewoonlijk voor bij vrouwen in de leeftijd van 50-60 jaar, maar kan ook op latere leeftijd optreden. De ziekte van Paget van de borst kan ook bij mannen voorkomen, maar dit is uitermate zeldzaam. De exacte oorzaak van de ziekte is niet bekend. Aangetoond is dat een eiwit met de naam hereguline-a , geproduceerd door de cellen in een normale tepel, de stof is die de kankercellen in de borst naar de tepel dirigeert, met als gevolg 5 de ziekte van Paget van de borst.’’ Mevrouw heeft pijnlijke linker borst welke gereconstrueerd is, het litteken irriteert, ze krijgt floxapen voorgeschreven Cosmetisch bultje, dermale naevus wordt verwijderd Voorhoofdlift ondergaan, patiënt is zeer tevreden Meneer heeft een BCC op zijn voorhoofd in de haarrand, het heeft een glanzend randje BCC op borst, gaat binnenkort verwijderd worden Latissimus dorsi in 1995 ondergaan, nu wil ze graag dat haar gezonde borst wordt gelift Mammareductie gehad, deze jonge vrouw had rug, nek en schouder klachten Meneer heeft het puntje van mijn middelvinger eraf gesneden, hij is slager. Na de reconstructie is het topje nog gevoelloos, het gevoel kan nog wel terug keren Mevrouw heeft zeer flexibele vingers, de vingers over strekken, vooral de pink. Pezen zijn waarschijnlijk verslapt Een jongen van 26 jaar heeft 130 kg gewogen en weegt nu 91 kg. Graag zou hij zijn huid weer strak willen zien en voelen. Het liefst wil hij een buikwandplastic. Mevrouw heeft een BCC op haar lip gehad, welke is verwijderd. Nu wil ze graag een lipreconstructie Een jonge vrouw is niet tevreden over haar borstprotheses, welke ze vijf jaar geleden bij Cosmea heeft gekregen. Ze vindt het niet bij haar passen, ze zijn te groot, en de rechter is ingekapseld, ze vindt het maar eng en wil er graag vanaf. ‘’Cosmea is een privékliniek voor cosmetische chirurgie. Cosmea, voorheen Cosmetisch Chirurgisch Centrum, bestaat sinds het begin van de jaren 90. De kliniek is ontstaan uit een samenwerking tussen plastisch chirurgen die werken in verschillende ziekenhuizen in Oost6 Nederland.’’ Entropion (ooglid klapt naar binnen) waardoor de onderste wimper haartjes in ogen komen. Ectropion is het naar buiten klappen van het ooglid. Mevrouw is aan beide kanten geopereerd, hierbij wordt er een stukje huid onder het oog verwijderd, zodat het ooglid en de haartje naar buiten worden ‘getrokken’
7
Entropion 5
www.medicinfo.nl, 27-11-‘08 www.cosmea.nl, 26-11-‘08 7 www.ohiohealth.com, 27-11-‘08 6
8
POK met mw. Y. C. M. M. Smulders 18 november, ’s middags Op deze middag werden de kleinere poliklinische ingrepen uitgevoerd. Ik kreeg een groene jas en steriele handschoenen aan. Waarna ik nergens meer aan mocht komen, alleen aan de instrumenten en het groene doek welke over de patiënt lag. We begonnen met een trigger finger van de ringvinger. Er werd een sneetje aan het begin van de ringvinger, nog net in de hand gezet. Net zo diep totdat we bij de peesschede aankwamen. Deze werd losgesneden en bij het bewegen van de vingers van de patiënten kon je de pees heen en weer zien bewegen. Dit vond ik een super interessant gebeuren! Vervolgens werd de huid gehecht. Zo stond er nog een trigger finger op het programma. Ook twee keer een BCC op de neus en één aan de zijkant van de neus. Bij de eerste kon er een bladvormig figuur uitgesneden worden, waarbij de BCC en de marge weggenomen werden en deze kon tot slot gesloten worden. Maar de BCC aan de zijkant van de neus moest met een Z-incisie weer gesloten worden. Ook was er nog een man met een BCC achter zijn oor, deze kon ook met gemak weer gesloten worden. Alle BCC’s en andere huidstukjes worden voor onderzoek weggebracht en onderzocht naar kwaadaardigheid en de snijranden worden gecontroleerd op ‘uitlopers’. Tot slot kwam een jonge man met twee athromen op zijn voorhoofd, van ongeveer een halve centimeter rond. Deze werden met omhulsel en al als een bolletje verwijderd en tenslotte de wonden gehecht. Een atheroom wordt niet opgestuurd voor onderzoek omdat deze (bijna) nooit kwaadaardig zijn. Tijdens deze middag mocht ik helpen assisteren. Zo hielp ik mee met het open houden van de wond met haken, het weg deppen van bloed, het knippen van hechtdraden en het geven van instrumenten.
9
POK met dr. O. T. Zöphel 19 november, ’s morgens Op deze morgen begonnen we met een jonge man met een litteken van 20 cm op zijn borst naar een hartoperatie. Het is een keloid litteken geworden en daarom wordt er kenacort intralesionaal ingebracht. Eerst wordt cryo-therapie toegepast waardoor het te behandelen gebied gemakkelijker een naald toelaat, het littekens is immers erg stug. Vervolgens wordt het kenacort ingebracht. Dit zorgt voor het soepel worden van de huid om en onder het litteken. Met het litteken zelf doet kenacort niet zoveel, het is meer een versoepeling van de huid erom heen. Ook werd er een kenacort injectie gegeven in het A1 Pulley, zie foto onder, bij een trigger finger.
8
Voor elke ingreep wordt het te behandelende gebied verdoofd, welke een aantal minuten moet de tijd moet krijgen om zijn werking te doen. Deze verdoving is bij de meeste patiënten een pijnlijk gebeuren, maar vervolgens voelen zij er niet meer van. Wanneer er een incisie werd gemaakt, begint het natuurlijk te bloeden en dit belemmerd je werkveld. Hiervoor gebruiken de plastisch chirurgen een diathermie apparaat, waarmee zij de bloedvaatjes dicht schroeien. Vervolgens kwam er een wat oudere meneer met een BCC bovenaan op zijn rechter oor rand. Eerst werd de BCC eruit gesneden en in een potje gedaan en vervolgens werd de huid van de gehele oorrand los geprepareerd. Om deze vervolgens naar boven te verschuiven en te hechten. Zo kwamen er nog een aantal BCC, waarbij ik bij een mevrouw met een BCC op haar voorhoofd het snijvlak mocht uittekenen, waar vervolgens de plastisch chirurg ging snijden. Er zijn veel verschillende soorten hecht draden. Zo verschillen ze in dikte, structuur en hecht draden welke vanzelf na 30 tot 60 dagen oplossen. De subcutane hechtingen werden met het oplosbare hechtdraad gehecht en zichtbare hechtingen met een draad welke er na een week of twee weken, gelang de plaats, uit moet worden gehaald. Op het gehele lichaam blijven hechtdraden zo ongeveer 10 tot 14 dagen zitten, alleen in het gelaat kan het naar één week eruit worden gehaald. Dr. O.T. Zöphel vertelde tijdens de ingrepen wat hij aan het doen was en waarom. Ik vond dit zeer interessant en prettig dat ik zo betrokken was bij de ingrepen. Dit was wederom weer een interessant en leerzaam dagdeel!
8
www.handclinic.nl, 01-12-‘08
10
POK met dr. X. R. Bakker 19 november, ’s middags ’s Middags mocht ik weer meelopen op de POK. Hier kwam eerst een meneer welke een huidtransplantaat vanaf zijn dijbeen naar zijn hand was verplaatst, de reden hiervan is mij niet duidelijk geworden. De operatie was echter nog kort geleden en dit was meer een controle afspraak waarbij verder niets gebeurde. Vervolgens een BCC op het lippenrood van een mevrouw. De BCC werd uitgesneden en het bloede heftig, maar vervolgens zag het behandelde gebied er weer netjes uit. Tot slot een meneer waarbij een aantal atheromen werden verwijderd, aan de rechter kan van zijn rechter oog. De grootste werden operatief verwijderd en de kleinere prikte dr. X. R. Bakker in welke ik vervolgens kon uitdrukken. Het valt mij op dat er op de POK hoofdzakelijk patiënten komen met een BCC. Dit zijn meestal ook kleine ingrepen welke op de POK kunnen plaatsvinden. En daarna komen er veel trigger fingers. De trigger fingers vond ik ook zeer interessant omdat ik dan echt dieper in het weefsel kon kijken en de pezen, peesschede en adertjes kon zien zitten en bewegen. Heel wonderlijk hoe wij allemaal in elkaar zitten! POK met een verpleegkundige 21 november, ’s morgens Er zijn in het MST Oldenzaal drie verpleegkundigen opgeleid tot het tatoeëren van tepels en tepelhoven. Vanmorgen stonden er vijf patiënten op het programma. Het was opvallend dat de eerste vier getatoeëerd moesten worden op hun linker borst. Het is mij al vaker opgevallen dat een mammacarcinoom vaker links dan rechts voorkomt. Alle tatoeages waren enkele, dit wil zeggen dat één zijde getatoeëerd moest worden. Een tepeltatoeage wordt gemiddeld drie keer herhaald. Na drie keer is het resultaat meestal optimaal. Maar het komt ook voor dat een patiënte zes keer behandeld dient te worden. Er kwam op deze morgen namelijk een vrouw die één keer behandeld was en waarvan de gehele tatoeage niet meer zichtbaar was. Het lichaam heeft de lichaamsvreemde stoffen opgeruimd. Nu voor de tweede keer is er een andere pigmentkleur gebruikt, wat meestal wel blijvend is. Wanneer de tatoeages net is gezet is er als het ware een schaafwond gemaakt, dit ziet er donker en bloederig uit. Daarom is het uiteindelijke resultaat pas naar twee weken te zien, dan is namelijk de wond hersteld. Het tatoeage inkt heeft naar zes weken zijn kleur behaald, want 60% van de aangebrachte kleur vervaagt. Daarom wordt er ook nooit een vervolg afspraak gemaakt binnen deze zes weken. Na het tatoeëren worden er vette gaasjes en een droog gaasje aangebracht, welke de patiënten twee weken moeten herhalen. In deze periode wordt er aangeraden niet te gaan zwemmen, om infectie te voorkomen. Wondpoli met mw. M. Citgez, arts-assistent 21 november, ’s middags Deze middag mocht ik wederom met mw. M. Citgez meelopen op de wondpoli. Hierbij weer veel soorten wonden gezien. Zoals open, gesloten, met granulatieweefsel, met necrose, met oedeemvorming, maar ook hele mooie genezende wonden. Bij zes patiënten mocht ik de hechtingen eruit halen, deze zaten in het gezicht, op de handen en bij één patiënt op de buik. Ook heb ik een enkele wond verzorgt. Eerst schoongemaakt met droge gaasjes en vervolgens betadine aangebracht en de wond verbonden. Ik vond het leuk dat ik deze handelingen mocht uitvoeren, dit was leerzaam en interessant voor mij.
11
OK met mw. Y. C. M. M. Smulders 24 november, ’s morgens Vandaag was het dan zover, ik mocht mee naar de OK. Hier had ik me al een tijdje op verheugd, want ik was benieuwd hoe het allemaal in zijn werk ging op de OK. Deze morgen werd er een vrouw geopereerd, welke 80 kg was afgevallen. De laatste 6 jaar zat zij op een constant gewicht van rond de 55 kg. Zij had veel huid over, waar weinig elasticiteit meer in zat. Eerder waren haar borsten gelift en deze keer kreeg zij een buikwandplastic en een billift. De buikwandplastic was een relatief kleine en eenvoudige ingreep, daarentegen ging er meer tijd in de billift zitten. De gehele huid, vanaf de heupen tot aan de bilranden, werd los geprepareerd. Waarna vervolgens het overtollige huid weggesneden werd en de huid strakker aan elkaar werd gehecht. Mevrouw mag de eerste drie weken niet langdurig zitten, om zo het operatieve gedeelte niet te belasten. Ik vond het zeer interessant om op deze manier ‘onder de huid’ van iemand te kunnen kijken. POK met een verpleegkundige 24 november, ’s middags Op deze middag stonden er drie patiënte op het programma. Waarbij één patiënte een dubbele tatoeage werd gezet. Dit is lastiger omdat er geen vergelijk materiaal is. Maar ik vind het uiteindelijke resultaat erg mooi. Vooral de reacties van de patiënte zijn fijn om te zien. Ze vinden het tatoeëren van een tepel een afsluiting van een vervelenden tijd: the finishing touch.
12
Patiëntverslagen Patiëntverslag 1 Gegevens verzamelen Vrouw, rond de 35 jaar. Mevrouw is 80 kg afgevallen en heeft sinds zes jaar een contant gewicht van rond de 55 kg. Mevrouw wil graag van het overtollige huid af, zodat zij zich weer prettig kan voelen in haar eigen lichaam. Mevrouw rookt maar is verder gezond. De plastisch chirurg betwijfeld het of zij psychisch stabiel is. Gegevens interpreteren en verwerken Mevrouw heeft een huidoverschot. Mevrouw wil graag strakker in haar lichaam zitten, ze irriteert zich aan het overtollige huid. Huid waar geen elasticiteit meer inzit, dus alleen operatief strakker kan worden gemaakt. In een eerdere operatie zijn haar borsten gelift en siliconen protheses ingebracht. Hier was mevrouw echter nog niet tevreden over, omdat de linker borst iets hoger zat dan de rechter. Behandelen Tijdens de operatie wordt haar linker borst iets verlaagt. Vervolgens is een buikwandplastic toegepast. Mevrouw werd op haar buik gelegd, waarna de billift plaatsvond. De gehele huid, vanaf de heupen tot aan de bilranden, werd los geprepareerd. Waarna vervolgens het overtollige huid (18 cm) weggesneden werd en de huid strakker aan elkaar werd gehecht. Afsluiten Na de operatie heb ik mevrouw niet weer gezien. Ik heb dus ook geen idee over het herstelproces. Wel weet ik dat dit niet de laatste operatie zal zijn, omdat er nog veel overtollig huid aanwezig is. Patiëntverslag 2 Gegevens verzamelen Vrouw, rond de dertig jaar. Zij heeft in het verleden een kindje gekregen, waarna zij graag siliconen protheses wilde. Deze protheses zijn vijf jaar geleden geplaatst. Gegevens interpreteren en verwerken Mevrouw komt nu naar vijf jaar terug. Mevrouw geeft aan niet blij meer te zijn meet haar borsten. Één voelt hard aan en ze vind het maar eng. Ook vind zij ze te groot, in verhouding klopt haar lichaam volgens haar niet. Het liefst wil zij zo snel mogelijk van haar borsten af.
13
Behandelen De plastische chirurg geeft mogelijke opties, waar mevrouw over na kan denken. • De protheses kunnen namelijk verwijderd worden, waarna zij hang borsten overhoudt zonder enige inhoud. • Kleinere formaat siliconen protheses plaatsen. • De ingekapselde borst kan operatief van het kapsel ontdaan worden, maar dit is echter niet noodzakelijk. • Of zij kan deze borsten zo houden. Het staat echt mooi in verhouding en voor een buitenstander is er niets mis mee. Ook is het niet noodzakelijk de licht ingekapselde borst te opereren. Mevrouw twijfelt sterk. Het liefst wil zij van deze borst formaat af, maar tegelijkertijd wil zij ook geen hangende borsten zonder enige inhoud. Een optie is om kleinere siliconen borsten in te brengen, maar siliconen vindt zij eng. Zij is naar huis gegaan om over de bovengenoemde opties na te denken. Afsluiten Ik heb mevrouw niet weer gezien, maar ik betwijfel het of er een juiste optie voor mevrouw bij zit. Patiëntverslag 3 Gegevens verzamelen Vrouw, rond de 70 jaar. Mevrouw heeft al een aantal maanden een bultje links op haar voorhoofd. Zij wil graag weten wat het is en weten of het bultje weg gehaald dient te worden. Gegevens interpreteren en verwerken Mevrouw heeft een BCC links boven haar linker wenkbrauw. De BCC heeft een afmeting van 5 bij 5 mm. Deze dient operatief verwijderd te worden inclusief een halve centimeter marge. Behandelen De behandeling begint met het verdoven van het te opereren werkgebied. De verdoving wordt ruim om het werkgebied ingebracht, om zo alle plekken verdoofd te krijgen. Pal onder de BCC wordt geen verdoving ingebracht, dit om beschadiging van de BCC te voorkomen. Na vijf tot tien minuten is het gebied verdoofd, in de tussentijd heb ik de snijlijnen getekend, met een marge van een halve centimeter om de BCC heen. Vervolgens sneed de plastisch chirurg over de snijlijnen de BCC eruit. De BCC wordt in een potje gedaan en deze gaat voor weg voor onderzoek. Tijdens de eerst volgende afspraak is meestal de uitslag bekend. De wond wordt gehecht. Subcutaan wordt de wond met oplosbaar hechtdraad gehecht en epidermaal met niet oplosbaar hechtdraad. Deze hechtingen worden tijdens de eerst volgende afspraak, over één week, verwijderd. De patiënte krijgt nog even tijd om ‘bij te komen’ en kan vervolgens weer naar huis. Afsluiten Mevrouw heb ik één week naar de operatie gezien op de wondpoli. Hierbij heb ik haar hechtingen verwijderd. De wond genas goed en de snijranden waren vrij.
14
Behandelmogelijkheden van de huidtherapeut Oedeemtherapie Er zijn vrouwen (en af en toe mannen) die oedeem vormen na het doormaken van een mammacarcinoom, een ander soort kanker of na een dergelijk operatie. Bij deze mensen zou een huidtherapeut oedeemtherapie en ACT kunnen toepassen. Wondzorg Op de wondpoli komen alleen maar patiënten met wonden. Deze wonden zijn zeer gevarieerd. Enkele genezen en herstellen snel en goed, maar enkele hebben extra hulp nodig. Hier zou een huidtherapeut een belangrijke rol in kunnen spelen. Wij kunnen de wonden verzorgen, masseren om zo het herstel te bevorderen en verbinden. Littekenmassage + bewegingsadvies Na plastisch chirurgische ingrepen ontstaan er altijd littekens. Dit kunnen mooie en goed genezende littekens worden, maar ook hypertrofie of keloid vormen. Of streng/ kabel vorming genezen en een littekens kan bewegingsbeperkingen veroorzaken. Een huidtherapeut kan door middel van littekenmassage, siliconenpleister, lymftape en bewegingsoefeningen littekens vervlakken en versoepelen, zodat het litteken er mooier uit gaat zien en minder zal belemmeren in bewegingsfuncties. Medische tatoeage Medische tatoeages moeten door iemand gezet worden die BIG geregistreerd is. Huidtherapeutes zijn BIG geregistreerd en wij hebben in een korte cursus, aangeboden op school gekregen, waarin wij kennis hebben gemaakt met de medische tatoeages. Sindsdien interesseer ik mij voor deze therapie en zou ik deze graag ook willen uitvoeren. Dit gevoel is alleen maar versterkt na het zien van medische tatoeages in de praktijk. Adviseren en informeren Op het gebied van deze bovengenoemde kan een huidtherapeut zijn aandeel in hebben. Wij kunnen patiënten voor en na een plastisch chirurgische ingreep informeren over de mogelijke gevolgen van een operatie en dat wij er na een operatie zijn om een passende therapie uit te voeren. Ook kunnen wij voor en na een operatieve ingreep adviezen geven om zo de patiënt meer te betrekken in zijn of haar eigen genezingsproces.
Evaluatie Aan het begin van deze stage had ik niet verwacht dat ik zoveel zou gaan zien, meemaken en leren. Ik heb op vele vlakken mee kunnen kijken met de plastische chirurg en heb veel patiënten gezien, wat ik zeer interessant vond. Ik vond het leuk dat ik betrokken werd bij het handelen van de plastische chirurgen. Zo mocht ik op de POK en wondpoli helpen assisteren. Deze stage heeft mij anders doen kijken na het proces welke de patiënten meemaken en hebben meegemaakt. Mensen zijn soms angstig want er komt zoveel op hen af. Er gebeurt van alles met hen en zij zitten echt soms in een mallemolen van ziekenhuizen. Nu heb ik het met name over patiënten die een mammacarcinoom hebben gehad. Zij zijn dan eindelijk op een gegeven moment genezen verklaart en vervolgens zijn er mogelijkheden om borsten te reconstrueren. Ik vind het heel moedig wat deze vrouwen allemaal hebben doorgemaakt en dat zij vervolgens veel tijd en energie stoppen in het verkrijgen van ‘nieuwe borsten’. Wanneer je ze weer ziet bij de medische tatoeages zie je toch dat alles echt de moeite waard is geweest en dat zij het borstkanker hoofdstuk kunnen afsluiten. Ik heb genoten van deze stage. Graag wil ik alle plastisch chirurgen bedanken bij wie ik mee mocht lopen.
15
16
