NOAC’s Bossche Samenscholingsdagen 2014 N. Péquériaux Laboratoriumarts/Medisch leider trombosedienst M. Jacobs Cardioloog
Antistollingsmedicatie • Toegepast ter preventie en behandeling van arteriële en veneuze trombo-embolie • In NL 400.000 mensen aangewezen op behandeling met vitamine K antagonisten • Circa 50 % met indicatie Atrium fibrilleren
NOAC’s • Dabigatran (Pradaxa®)
• Rivaroxaban (Xarelto®) • Apixaban (Eliquis®)
3
4
Kenmerken VKA en NOAC’s VKA VKA
Dabigatran Rivoraxaban Dabigatran Rivoraxaban Apixaban
Apixaban
Piekspiegel (uur) 18-24
1-2
2-4
1-3
Halfwaardetijd (uur)
11-160
9-13
7-11
8-14
Therapeutische dosering
Individueel dosering 1 x daags
2 x daags
1 x daags
2 x daags
Monitoring
INR
Nee
Nee
Nee
Antidotum
Ja
Nee
Nee
Nee
Renale klaring
Nee
Ja
Ja
Ja
Interacties
Cotrimoxazol Amiodarone Rifampicine
Verapamil Amiodarone Ketoconazol
Ketoconazol Fluconazol Cyclosporine
Ketoconazol Rifampicine Carbamazepine
Indicatie, registratie en vergoeding Indicatie
Alleen registratie
Registratie plus vergoeding
Preventie veneuze tromboembolie na electieve knieof heupvervangende operatie
Dabigatran Rivoraxaban Apixaban
Preventie cerebrovasculair accident of systemische embolie bij non-valvulair atrium fibrilleren met 1 of meer risicofactoren
Dabigatran Rivoraxaban Apixaban
Trombosebeen of longembolie
Rivoraxaban
Behandeling Atrium fibrilleren • het risico op een ischemische CVA bij patiënten met atriumfibrilleren wordt bepaald op basis van een risicoscore: - CHA2DS2-VASc risicofactoren
CHADS2-risico stratificatie
De CHADS2 score is ontwikkeld op basis van meerdere klinische studies en geeft meest nauwkeurig het risico aan bij patiënten met paroxysmaal of chronisch AF om een cardiale embolie te krijgen. Deze CHADS2 score is evidence-based (gebaseerd op meerdere grote, klinische studies), maar weerspiegelt ook de pathofysiologie volgens de Trias van Virchow voor het ontstaan van (atriale) trombose, nl. naast belang van stase (hartfalen, leeftijd) ook het belang van verhoogde stollingsneiging (diabetes, leeftijd). Gage, Circulation 2004 Ruiz Ortiz, Cardiology 2010
CHADS2 (JAMA 2001;285:2864–2870) CHADS2 score 0
Patients (n=1733) 120
Adjusted Stroke rate (%/yr) 1.9
1
463
2.8
2
523
4.0
3
337
5.9
4
220
8.5
5
65
12.9
6
5
18.2
ESC-richtlijn 2012: Antistolling bij AF CHA2DS2VASc score: • = 0 geen antitrombotische therapie • ≥ 1 OAC; NOAC of VKA*,# * M.u.v. ♀ onder 65 jaar # NOAC als beste optie en VKA als alternatieve optie (VKA enige optie bij valvulair AF)
Camm AJ et al. Eur Heart J. ; Epub 2012 Aug 24.
11
NHG-standaard Atriumfibrilleren
Resultaten studies
Ruff CT, Lancet, 2013
Ketenzorg en organisatorische aspecten • 2012
Protocol ziekenhuis
• Nieuwe Orale AntiCoangulatia (NOACs): dabigatran, rivaroxaban en apixaban. Een kort overzicht voor gebruik in bijzondere situaties
Protocol ziekenhuis • Kenmerken • Aangepaste dosering - Ouderen - Nierfunctiestoornissen - Interacties • Monitoring • Beleid bij bloedingen • Beleid bij operatie • Overzetten VKA/NOAC’s
Beleid bij bloeding
Beleid bij ingreep
Laboratorium monitoring? Nee tenzij… • Patiënt met een bloeding of trombose • Twijfel aan de compliance • (Spoed) ingrepen • Verdenking overdosering/intoxicatie
Laboratorium monitoring? • Screening stollingstesten - APTT voor dabigatran - PT voor rivoraxaban - Geen voor apixaban • 24 uur beschikbaar • Negatief voorspellende waarde
Laboratorium monitoring? • Specifieke stollingstesten - dTT (verdunde trombine tijd) voor dabigatran - Anti-Xa voor rivoraxaban en apixaban • (Nog) Niet 24 beschikbaar • Betekenis Spiegel?
Punt van aandacht • Effect NOAC’s op veel stollingstesten
• Bij stollingsaanvraag bijv. bloedingsneiging of trombofilie onderzoek altijd naam NOAC vermelden
De barrières • Hoe gaat het met de NOAC’s in het echte leven
• Kwetsbare groepen • Therapietrouw • Gebrek aan antidotum
Conclusie • Alternatief voor vitamine K antagonisten
• Bedreiging: ondeskundig gebruik, het blijft antistollingsmiddelen • Werkafspraken in ziekenhuis als in de eerste lijn: ‘ leidraad’ • Laboratorium monitoring, in sommige situatie noodzakelijk
