medisch contact redactioneel Inhoud Nr oktober ste jaargang

medisch contact Nr. 41 - 12 oktober 1979 34ste jaargang

redactioneel Een grote schare - een dikke duizend KNMG-congresgangers was eind vorige week te gast in het uiterste zuiden van ons land, waar de Afdeling Maastricht en Omstreken de iopers had uitgerold om de vele belangstellen, den te kunnen ontvangen. Behalve het enorme contingent KNMG-leden, velen uiteraard met partner, was er ook een grote groep di~tisten speciaal op het thema van het wetenschappelijk p r o g r a m m a afgekomen. In het vorige n u m m e r van Medisch Contact is dit t h e m a - 'Voeding' - zoals het door een lange reeks sprekers via diverse invalshoeken werd benaderd en toegeiicht al uitputtend behandeld. Thans rest nog een evaherende terugblik waarmee de voorzitter van de wetenschappelijke congrescommissie, Prof. Dr. J. M. Greep, de aanwezigen tot besluit confronteerde. De ledenvergadering van de Landelijke Specialisten Vereniging van 29 september jl. heeft de keuze bekrachtigd van het Centraal Bestuur, Dr. A. Kastelein, radioloog te Rhoon, te benoemen tot zijn voorzitter voor het j a a r 1980. Zijn voorganger, LSV-voorzitter A. M. Griindeman, leidde de beraadslagingen van deze ledenvergadering in met een rede die in dit n u m m e r integraal wordt gereproduceerd. In een speciale zitting in 'Domus Medica' is 24 september jl. de Wetenschappelijke Raad van het Centraal Begeleidingsorgaan der Intercollegiale Toetsing officieel geinstalleerd door de voorzitter van de Raad van Toezicht GBO, A. J. Simons.

Inhoud REDACTIONEEL Brieven .....................................

1306

Het 31ste Ledeneongres van de KNMGte Maastricht ....................

1311

Inzenders: Louise A. van der Ham, Diabetes Vereniging Nederland met een naschrift van Dr. A. F. Casparie, Dr. U. Morf en R. P. Kipp.

Ledenvergadering der LSV: Dr. A. Kastelein opvolgervan LSV-voorzitterA. M. Griindeman .................... 1321 Wetenschappelijke Raad CBO geinstalleerd .................................... 1325 Ziekenfondsraad over eigen bijdragen ...........................................

1327

Een troonrede zonder volksgezondheid, d o o r Prof. Dr. P. M u n t e n d a m ... 1329 Gezondheidszorgjeugdigen ........... Amnesty International: Internationale bezinningen aetiviteiten, door H e n k

1331

Leliefeld ....................................

1332

OFFICIEEL...............................

1335

De Ziekenfondsraad heeft eind september n a t a l van stemmingen over onderdelen ervan een advies opgesteld over nieuwe eigen bijdragen in de ziekenfondsverzekering en de AWBZ. Prof. Dr. P. Muntendam heeft geconstateerd d a t e r in de troonrede met geen woord is gerept over de gezondheidszorg in ons land. Hij had graag iets willen lezen in de zin als: 'De regering is zich ervan bewust dat zij bijzondere aandacht moet schenken aan de ontwikkelingen in de gezondheidszorg, met name door meer dan in het verleden het aanbod af te stemmen op de behoeflen, mede om te voorkomen dat behoeften door het aanbod worden opgeroepen'. MC nr. 41 - 12 oktober 1979

1305

MEI)ISCH CONTACT verschijnt n'ekelijks De redactie beslist over de inhoud van her redactioneel gedeette. Het bestuur van Medisch Contact is voor het redactioneel beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organcn zijn uitsltfitend voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordetijk. Be.stm~r Mediseh Contact F. Mocrman, voorzitter: Dr. J. A. Stoop, secretaris (J. M. Kemperstraat 5, Utrecht): G. A. C. Bosch, penningmeester: Dr. R. A. de Melker: Dr. P. van Rosevelt.. Redactie Medisch Contact F. A. Bol, arts, hoofdredactenr; C. C. G. Jansens, redactiesecretaris: R. A. te Velde, redacteur; Mw. G. W. Valkenburg-van Straten, redactrice: Mw. W. F. Plomp-DOren, secretaresse: Mw, Drs. W. G. JuffermansKaltofen, documentaliste. l)e redactie is gevestigd l.omanlaan 103, 3526 XD Utrecht. telefoon 030-885411. l.Ttgave Tijl Periodieken BV, P.B. 737, Texelstraat 80, 1180 AS AmsteIveen, telefoon: 020-434346. telex 15230. adverlcntie-acquisilie telefoon 020-43385 I. Abomwmenten Voor niet-leden van de KNMG f 86,40, Iosse nummers f 2,45, excl. portokosten (inclusief BTW); buitenland f 154.10. Opgave van abonnementen uitsluitend bij de uitgever. .4dvertcnties Adverlenties behoeven de goedkeuring der redactie en kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Opgaven ui/sluitend bij de nitgeverij.

Adreswijziging Leden der KNMG uitlsuitend aan de afdeling Ledenregister der Maatschappij, Lomanlaan 103, Utrecht. Niet-leden uitsluitend aan de uitgever. Oplnge: 21.(X)0 exemplaren. Druk: Koninklijke Tijl, Zwolle

1306

Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten.

EENVOUDIG...

Naar aanleiding van de serie 'Notities van een patient' wil ik graag het volgende opmerken: Ook ik onderging een soortgelijke behandeling, echter slechts gezeten in een eenvoudige tandartsstoel in een eenvoudige spreekkamer bij een eenvoudige tandarts. De volgende dag, zij het niet geheel fit, was ik weer in functie. Ik begin toch oprecht te twijfelen: ben ik abnormaal, of aUeen niet in staat er zoveel woorden aan vuil te maken? Leiden, 12 september 1979 Louise A. van der Ham, hoofd polikliniek Diaconessenhuis

een diabeticus de gevolgen of bijwerkingen van zijn eigen behandeling, zoals hypoglycaemie of ontregeling bij plotselinge inspanning, in eerste instantie zelf op te kunnen vangen.' Een steUing, door Prof. Dr. J. J. Groen tijdens het Eerste Nationaal Diabetes Symposium kort en bondig samengevat in de woorden: 'De diabeet en de arts zijn twee personen, die dezelfde patient behandelen.' Ieder zal het ermee eens zijn, dat de diabeticus in staat moet zijn zichzelf te behandelen. Aan dat in staat zijn tot gaat echter iets vooraf. De diabeticus moet in staat worden gesteld. Voorlichting en instructie zijn nodig. Her is bijna vanzelfsprekend dat die voorlichting en instructie onderwerpen omvat als: -

VOORLICHTING EN INSTRUCTIE DIABETESPATIENTEN

Onder bovenstaande titel verscheen in dit blad van 17 augustus jl. (MC nr. 33/1979, blz. 1043) een pleidooi voor het aanpakken van een braaldiggend terrein. Het slot van het artikel windt er geen doekjes om: 'Voorlichting en instructie aan diabetes-pati~nten is noodzakelijk omdat bij deze groep pati6nten de eigen behandeling zo'n belangdjke rol speelt. De kennis van diabetici omtrent hun eigen ziekte blijkt, zowel uit literatuurgegevens als uit eigen onderzoek, vaak onvoldoende te zijn.' Verder wordt aandacht gevraagd voor 'her onderricht geven aan pati6nten samen met hun familieleden onder huiselijke omstandigheden', waaraan dan nuchter wordt toegevoegd dat bij dit meer continue onderdeel van de instructie ook de praktische toepassing van het dieet en de insuline-therapie moet worden getest. Vooreen organisatie als de Diabetes Vereniging Nederland is het verheugend steun te vinden voor baar uitgangspunt. Terecht stellen de auteurs: 'Bij deze groep patiSnten valt het accent immers veel meer op eigen behandeling door middel van het zichzelf toedienen van insuline, het opvolgen van dieetadviezen en het zelf bepalen van her glucosegehalte van her bloed en de urine. Bovendien hoort

-

-

het verkrijgen van inzicht in de aandoening; de reden van de dieet-maatregelen; de wijze van insuline-toediening; de aanpassing van de dosering op wisselende omstandigheden als koorts en inspanning; de bijwerkingen van insuline-toediening; de eigen controle; en de cornplicaties op lange termijn.

Tot zover instemming - en van harte - met het artikel. Voorlichting en instructie van diabetes-pati~nten is een must. Minder gelukkig is de Diabetes Vereniging Nederland door het onbeantwoord blijven van de vraag: wordt die voorlichting en instructie daadwerkelijk ter hand genomen? De woorden aan het slot van het artikel, namelijk dat voor wat betreft de praktische toepassing van het dieet en de insuline-therapie inschakeling van een aparte verpleegkundige in het kader van een diabetes-thuiszorgdienst raadzaam lijkt, doen vrezen dat de vraag onbeantwoord blijft. Een landelijk net van diabetes-thuiszorgdienstenontbree-kt nog steeds. Er wordt ge~xperimenteerd en gestudeerd, en inventarisatie roept ongewild de vrees op dat het nog wel een tijdje zal duren. Minder gelukkig is de Diabetes Vereniging Nederland ook, nu in het betreffende (Doorlezen naar blz. 1308)

MC nr. 41 - 12 oktober 1979

DOELMATIGHEID OF BEZUINIGING De eigen bijdrage van de ziekenfondsverzekerde zal in de toekomst ongetwijfeld omhooggaan. Daarop wijst de behandeling in de Ziekenfondsraad van bet advies van de commissie-Rang over nieuwe eigen bijdragen in de ziekenfondsverzekering en de AWBZ (blz. 1325). Iedere coUectieve voorziening zal eerst goed tot haar recht komen, indien de gebruikers en verstrekkers ervan verantwoordelijkheid willen dragen voor die voorziening. Hoewel deze verantwoordelijkheid in de praktijk soms ver te zoeken is, dient ze toch her uitgangspunt van iedere conectieve voorziening te zijn. Voor de invoering van een eigen risico worden gewoonlijk twee argumenten aangevoerd: een doelmatig gebruik van de voorzieningen en bezuiniging. Het is niet zo eenvoudig een doelmatig gebruik te omschrijven. Het vermijden van maximalisering, geen overbodlge routine-onderzoeken, het zolang mogelijk de patient in het eerste echelon houden of snel terugverwijzen, zijn factoren die daarbij van belang zijn. De huidige financieringswijze bevordert een doelmatig gebruik van de middelen niet. De huisarts die snel en veel verwijst, houdt tijd over voor andere werkzaamheden zonder dat zijn ziekenfondsinkomen daaronder lijdt. Het inkomen van de specialist wordt voor een belangrijk deel bepaald door het aantai verrichtingen. Het ziekenhuis heeft belang bij een hoog bezettingspercentage, zolang het bed als rekeneenheid geldt. Het hanteren van eigen bijdragen met als doel het verminderen van de collectieve uitgaven, is een uiterst inefficii~nte methode. Zoals wij al eerder schreven: het is veel eenvoudiger de premie voor wat betreft het aandeel van de verzekerde te verhogen zonder dat hiervoor compensatie in het loon wordt gegeven. Er zullen maar weinig voorstanders - ten over. vioede: ook wij niet - van dit systeem zijn. De achterliggende gedachte van de 'bezuinigingsbijdrage' - en daar begint gewoonlijk de spraakverwarring- is, dat invoering van een eigen risieo zal leiden tot een vermindering van een veronderstelde overconsumptie. Dit is nooit bewezen, maar daarom ook niet uitgesloten. Een ieder die geen vreemde in Jerusalem is weet dat er ook onnodig wordt verwe-


zen en d a t e r ook wei wordt gemaximaliseerd bij diagnostisch onderzoek en behandeling. AIs de regering, ondanks het meerderheidsadvies van de Ziekenfondsraad, toch een eigen bijdrage voor een verwijskaart mocht invoeren, dan zou het in de huidige financieringsstructuur logisch zijn, dat deze bijdrage zowel door de verzekerde als door de huisarts wordt betaald. Een suggestie die in het verleden wel eens meer is gedaan. Om ze buiten de bezuiningssfeer te houden, dienen de ontvangen bijdragen gebruikt te worden voor een verlaging van de ziekenfondspremie en een verhoging van het onkostendeel van het abonnementshonorariurn, berekend naar een gemiddeld verwijspercentage. Op deze wijze zou getoetst kunnen worden of een eigen bijdrage een middel is dat een doelmatig gebruik, althans op het punt van de verwijzing, inderdaad zou bevorderen zon-

der d a t e r een duidelijke aanslag zou worden gepleegd op het totale inkomen van verzekerde en medewerker. (Om praktische redenen is het gewenst de verwijskaart voor de oogarts buiten beschouwing te laten.) Uit gegevens van het Centraal bureau voor de administratie der specialistenhonoraria blijkt dat tussen 1975 en 1977 de toename van het aantal verwijzingen is achtergebleven bij de groei van de bevolking. Toch betekent dit voorstel, evenals de voorstellen van de Ziekenfondsraad, niet veel meer dan rommelen in de marge. Her overgrote deel van de kosten wordt bepaald door de kosten die de ziekenhuisopnamen met zich brengen. Het aantal diagnostische verrichtingen is sterk gestegen. Uit het Financieel overzicht van de gezondheidszorg over de jaren 1975-1977 van het ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne blijkt, dat het aantal diagnostische verrichtingen

gedurende twee jaren is gestegen met 25 %. Voor een belangrijk deel is dit toe te schrijven aan nieuwe technische mogelijkheden in de diagnostiek. In de echografie steeg het aantal verrichtingen van 4.500 in 1975 tot 20.000 in 1977, in de gastroscopie en duedenoscopie van 8.000 tot 18.000. Het is vanzelfsprekend, dat iedere specialist naar een verfijning van zijn diagnostiek streeft. Veel van deze stijgingen zijn dan ook terecht te verwachten. In zijn afscheidsrede (waarop wij in een van de volgende nummers van Medisch Contact terugkomen) heeft Prof. Dr. P. J. Donker hierover behartenswaardige opmerkingen gemaakt. Hij heeft er onder meer op gewezen dat een belangrijke investering ook kostenbesparend kan werken. Een voorbeeld is de invoering van de lithotrypsie, waardoor de opnameduur voor de behandeling van blaasstenen kon worden teruggebracht van 18 op 8 dagen. Maar het is eveneens nodig, dat de specialist zich afvraagt of ieder onderzoek wei die informatie geeft die noodzakelijk is voor de opiossing van het probleem waarvoor hij staat. Ook biervan heeft Prof. Donker een voorbeeid gegeven. Bij een retrospectief onderzoek onder driehonderd pati~nten is gebleken dat intraveneuze urografie geen enkele bijdrage tot de beslissing al dan niet te opereren had geleverd. In de jaren 1977 en 1978 is dit onderzoek achterwege gebleven, zonder dat hierdoor ~ n enkele complicatie ontstond - besparing: 10% van de totale kosten van r6ntgenonderzoek van de betrokken afdeling. Bij dit alles blijft de vraag, of uitsluitend de behandelend geneesheer moet worden opgezadeld met de eis dat hij altijd de doelmatigste, efficiEntste en goedkoopste weg moet vinden om de problemen van de patient op te Iossen, met andere woorden of hij de hele dag het rekenmachien moet hanteren. Daar komt bij dat menige tuchtrechtuitspraak meer de richting van een maximalisering dan die van een optimalisering van het onderzoek uitgaat. Hier is ongetwijfeld een schone taak weggelegd voor het Centraal Begeleidingsorgaan der Intercollegiale Toetsing. Maar ook het systeem van budgettering zou een bijdrage kunnen leveren aan dit voor een belangrijk deel economische probleem. B.

1307

artikel niet wordt ingegaan op een samenwerking die in wezen voor de hand ligt. Prof. Dr. P. Muntendam geeft de volgende korte, maar uiterst bondige schets van de vereniging: 'De doelstelling van de vereaiging, bevordering van de strijd tegen diabetes en behartiging van de belangen van diabetici, wordt op verschillende wijze bereikt. De bevordering van wetenschappelijk onderzook, ook sociaal-geneesktmdig, door financi~le bijdragen, de vooriichting op het gebied van voeding, hygiene en medicamenteuze therapie alsook de speciale facetten van de kinderdiabetes, en het bevorderen van de productie van speciale voedingspreparaten vormen slechts voorbeelden van de activiteiten die deze pati~.ntenvereniging in haar programma heeft. In het bijzonder wordt ook aandacht geschonketa aan de maatschappelijke belangen van de leden. Vergelij~t men de huidige resultaten van keuringen bij diabetici, zowel bij levensverzckeringen Ms voor bedrijf of beroep met die van vroeger, dan is het duidelijk dat dankzij de activiteiten van de pati~ntenvcreniging zeer vele diabetici thans als volwaardig in de samenleving aanvaard zijn. Een categoralc vereniging, die zoiets bereikt, heeft het recht gehoord te worden bij orgunlsatorische problemen op het gebied van zicktebestrijding eta haar aandeel dam-in te Ieveren'. Verder: 'Daadwerkelijk is derhalve een categorale patiSntenverenigitag van grote betekenis voor de gezondheidszorg in Nedefland en ze dient dan ook bij de beleidsvormJng, de organisatie en de ditvoering vaa de zorg op her spr terrein wa.arop haar doelsteIlJng is gericht, te wordeta betrokken'.

Het beeld van de Diabetes Vereniging Nederland is met het citaat van Prof. Dr. Muntendam duidelijk gescbetst. Vanuit dat beeld wederom de vraag: waarom niet ingegaan op een voor de hand liggende samenwerking? De vereniging beschikt over:

a) een scala aan voorlichtings- en instructiemateriaal; en b) een kader, leden die zelfpati~nt zijn en bekend met de moeilijkheden, en daardoor de beste voorlichters. Het voorlichtings- en instructiemateriaal is zo voor de hand liggend, dat opsomming eigenlijk achterwege zou mogen blijven. Toch war voorbeelden, zoals: -

-

-

het maandeUjks verschijnend voorlichtingsblad Diabc, waarin de voedingsrubriek een vaste plaats inneemt, maar waadn ook gerichte artikelen verschijnen o.a. over de wijze van insuline-toediening, eigen controle en complicaties op lange termijn; een serie brochures onder de pakkende verzamelnaam Info-dia, waarin zaken aan de orde komen als 'Een diabetisch kind in mijn ldas . . . wat nuT, *Vegetarische voeding voor diabeten', 'Diabetes, wat is dat eigenlijk'; een diaserie Diabc tot en met Z, waarin aan de hand van de letters van her alfabet de talrijke facetten rond diabetes mellitus worden behandeld.

Over kadervorming g e s p r o k e n . . . De DVN organiseert een schriftelijke cursus Diabetes-raadslieden, waardoor ten behoeve van de voorlichting aan en instructie van nieuwe pati~nten geput kan worden uit een groep goed ge'instrueerde en vooral ook goed gemotiveerde mensen. Geen theoretici, maar mensen die zelf patient zijn en de dagelijkse praktische moeilijkheden aan den lijve hebben ervaren

1308

en daardoor in staat zijn anderen de helpende hand te bieden.

omdat de informatie een onderdeel van de behandeling is.

Voorlichting en instructie van diabetes-pati~nten is noodzakelijk. Daarover bestaat geen verschil van inzicht meer. De aanpak van die voorlichting en instructie is eenvoudig, zo eenvoudig dat zij over bet hoofd wordt gezien. Iedere lezer van dit blad die de oproep in het artikel van 17 augustus jl. heeft gelezen, staat thans voor de uitnodiging contact op te nemen met de Diabetes Vereniging Nederland. In samenwerking blijft het niet bij constatering van een noodzaak, maar worden de voorlichting en de instructie een feit.

Onze laatste opmerking, over een verpleegkundige in het kader van een diabetes-thuiszorgdienst, is kennelijk niet goed begrepen. Wij achten het raadzaam haar in te schakelen bij de instructie aan huis, maar het is ons ook uit eigen ervaring bekend dat een dergelijke dienst voor geheel Nederland nog lang op zich zal laten wachten. Wij realiseren ons dat dit onderdeel van de instructie voorlopig nog niet van de grond kan komen, maar mogelijk is wel door ons verslag nog eens de noodzaak van een diabetes-thuiszorgdienst beklemtoond.

Utrecht, augustus 1979 Diabetes Vereniging Nederland Postbus 9210 - 3506 GE telefoon 030-620822 Llltratuur Voortichting en mstructie diabetes-pati~nten, Verslag van een onderzock in het kader van een keuzeproject r interne geneeskunde door G. R. Veldhuis, J. Klein-Eising en Dr. A. F. Casparie Medisch Contact tar. 33 - 17 augustus 1979. Commentaren, De betekenis van pati6tatetavereniging voor de gezondheidszorg in Nederland, door Prof. Dr. P. Muntendam Ned. T. Geneeskunde, 123, hr. 22, 1979.

Naschrift Het is verheugend, te lezen dat de Diabetes Vereniging Nederland bet met de strekking van bet artikel eens kan zijn. Enkele opmerkingen uit deze reactie vragen echter om wat aanvullingen van onze kant. Met de Diabetes Vereniging Nederland zijn wij van mening dat reeds veel instructiemateriaal voor pati~nten verkrijgbaar is en dat de vereniging in deze een belangrijke rol speelt. Onze schriftelijke informatie begint dan ook met de opmerking dater vele en goede boeken voor pati~nten over diabetes meUitus zijn, die van harte ter lezing worden aanbevolen. Aan het slot van de informatie geven wij het advies lid te worden van de Diabetes Vereniging Nederland; de laatste vraag uit het enqu~teformulier is daarop gericht. Het verschaffen van algemeen instructieen informatiemateriaal aan pati~nten is echter niet voldoende. Een diabetes-patient dient vooral kennis te hebben van de praktische aspecten van dieet en insutinebehandeling. Omdat dit naar onze mening in het beschikbare instructiemateriaal vaak onvoldoende aan bod komt, is hierop onze eigen informatie gericht. Wij hebben bovendien in het artikel proberen aan te torten, dat het noodzakelijk is nate gaan wat het resultaat van de informatie is geweest om daarna gerichte instructie te kunnen geven. De arts heeft daarbij een centrale plaats,

Zwolle, 24 september Dr. A. F. Casparie

ARTS IN LESOTHO Du sollst n i c h t . . .

Zum Artikel von B. Hamers, Lesotho in Medisch Contact No. 23 vom 8.6.79 (MC nr. 23/1979, blz. 732): In Kreisen, die sich mit medizinischer Entwicklungszusammenarbeit befassen, war es schon vor dem Erscheinen des Beispielsammelsuriums von B. Hamers (frtiher erschienen in Mitteilungen von Medicus Mundi Nederland) hinliinglich bekannt, wie ein Arzt in einem Regierungsdistrikts spital eines afrikanischen Landes nicht arbeiten sollte. Jeder yon uns k6nnte unzAhlige weitere, die Emp6rung des reinen Entwicklerherzens labende Beispiele hinzufilgen. Hier liegt das Problem nicht. Machen wir uns aber nichts vor: es ist bisher nicht gelungen, unsere Aufgabe als Aerzte in der dritten Welt schliissig zu definieren und bei den seltensten Projekten ist es m6glich, aUe lokalen Umst~inde in die planerischen Ueberlegungen einzubeziehen und die Konsequenzen ffir die betroffene bzw. profitierende Bev61kerung mit Sicherheit vorauszusagen. Anerkannt sind immerhin zwei Grunds~itze: 1. kurative und preventive Medizin mfissen in einem ausgeglichenen Verh~iltnis zueinander stehen; und 2. unsere Aktionen soUen sich den lokalen Begebenheiten zumindest insofern anpassen, dass man auf Projekte verzichtet, die sich einsam vom allgemeinen Entwicklungsstand abheben. Zu unserem Beispiel: Lesotho ist umgeben vonder relativ hoch entwickelten Republik von SiMafrika, die H~fte der Mfmner im MC hr. 41 - 12 oktober 1979

erwerbst~itigen Alter arbeiten den gr/~ssten Teil des Jahres in den Minen der Republik. Die Krankenschwestern in Regierungsdienst haben die ganze oder sicher einen Teil ihrer Ausbildung (zur double qualified staffnurse) in der Republik in einem nach westlichen Massst~ben betriebenen Spital erhalten. Intubation ist fiir sie nicht ein chinesisches Doff und ein vergr6sserter, mit warmem wasser (Sonnenenergie) ausgerfisteter Kindersaal ist nicht ein Verbrechen wider den wahren Entwicklungsgeist. Ich hege gegen B. Hamers und seine geistigen Verwandten den Verdacht, dass sie ihre Beobachtungen mit Hilfe einer ideologischen Brille gemacht haben und in ihren Herzen die Rlusion des unberfihrten, einfachen Volkes hegen, das man als Entwickler unter Anwendung einiger einfacher Prinzipien einer bescheidenen Zukunft zuffihren muss. Bleiben wit flexibel und lassen wit uns von den entwicklungsmoralischen Gralswiichtern nicht zu sehr beeindrucken! Lugano, 22 september 1979 Dr. med. U. Morf, Ospedale Civico vormals MO Mafeteng, Lesotho

SEBASTIAAN KNEIPP (1821-1897)

Ter correctie en aanvulling van noot 8 bij het interessante artikel: 'Een handschrift van Frederik van Eeden (1860-1932); "Natuurwijze en medische wetenschap" ' door Mw. Drs. C. M. Verkroost het volgende: Sebastiaan Kneipp was priester, maar g66n arts. Daarom werd hij, ondanks zijn goede resultaten en zijn onbaatzuchtigheid, in 1966 door Dr. Schmidt uit Tfirkheim aangeklaagd wegens kwakzalverij. De toenmalige artsenstand oordeelde echter niet unaniem negatief over Kneipp en zijn methode; steeds meer artsen raakten erin geinteresseerd. Dit resulteerde in eerste instantie in een nauwe samenwerking tussen Kneipp en diverse artsen (onder wie Baumgarten), later (in 1894) werd zelfs de - thans n og bestaande - internationale Kneipp-Arzte-Bund opgericht. Kneipp genas niet slechts door middel van water. Hij zag in, dat ook andere factoren een belangrijke rol spelen bij het bevorderen van de gezondheid. De methode-Kneipp was gebaseerd op vijf pijlers, te weten: 1. 2. 3. 4. 5.

hydrotherapie; bewegingstherapie; herstel van de natuurlijke geneeswijze; di6tetiek; fytotherapie.

Thans wordt de methode-Kneipp nog in MC nr. 41 - 12 oktober 1979

vrijwel ongewijzigde vorm op grote schaal in Duitsland toegepast. Slechts de fytotherapie wordt, zo nodig, vervangen door homeopatische en/of allopatische medicatie. Bad Berleburg, 23 september 1979 R. P. Kipp

Endoscopische w e e k - In het kader van de Nascholing Inwendige Geneeskunde Amsterdam (NIGA) organiseert de afdeling Gastro-enterologie van het Wilhelmina Gasthuis te Amsterdam wederom een nascholingscursus 'Gastro-intestinale endoscopie', en wel van 21-25 april 1980. Het aantal cursusdeelnemers zal worden beperkt tot zestien. Het is de bedoeling, dat de deelnemende internisten in hun ziekenhuizen daadwerkelijk endoscopische technieken beoefenen of zullen ontwikkelen. Alle endoscopische technieken zuUen tijdens de cursus theoretisch en praktisch worden gedemonstreerd; voor de praktische training zullen pati~nten met gevarieerde pathologie aanwezig zijn. Van groot belang wordt geacht, dat de deelnemers ook zelf relevante problemen uit hun gastro-enterologische praktijk ter discussie stellen. Als gastspreker is Dr. P. Frtihmorgen uit Erlangen (West-Duitsland) uitgenodigd. De cursusleiding berust bij Prof. Dr. G. N. Tijtgat. Inschrijvingskosten: f 400,-- (inclusief een samenvatting van aUe voordrachten, endoscopische f'dms, fantomen, koffie, lunch dagelijks en afscheidsdiner). Aanvragen bij Prof. Dr. G. N. Tijtgat, Afdeling Gastro-enterologie, Wilhelmina Gasthuis, le Helmersstraat 104, 1054 EG Amsterdam.

Interldinische avonden - Voor de internisten die deelnemen aan de Nascholing Inwendige Geneeskunde Amsterdam (NIGA) zullen ook in het jaar 1979/1980 drie interklinische avonden worden georganiseerd. Op deze avonden worden pati~nten gedemonstreerd en ziektegeschiedenissen besproken. Data en plaatsen: 29 oktober 1979, Wilhelmina Gasthuis Amsterdam; 21 januari 1980, Academisch Ziekenhuis der Vrije Universiteit Amsterdam; 24 maart 1980, Binnengasthuis Amsterdam. Een volledig programmaboekje wordt op verzoek toegezonden. Nadere inlichtingen:

administratie NIGA, Academisch Ziekenhuis der Vrije Universiteit, Kamer B 537, De Boelelaan 1117, 1081 HV Amsterdam, tel. 020-5484810. Thuiszorg voor diabetiei- Op 20 oktober en 1 december a.s. houdt het Nederlands Huisartsen Instituut (NHI) op 'Woudschoten' te Zeist discussiedagen over thuiszorg voor de diabetespati~nt: 'Van specialistische controle naar zelfzorg'. Aan de orde komen vragen als: wat is een aanvaardbare taakverdeling tussen huisartsen en specialisten in de thuiszorg voor de diabetespati~nt?, welke plaats neemt de diabetes-thuiszorgorganisatie in? en: wat is de betekenis van zelfhulpgroepen? Ook wil men enige tijd besteden aan de bespreking van richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van diabetes mellitus door huisartsen. Ook het aandeel van de wijkverpleegkundige en de di~tiste komt ter sprake. Voordrachten worden gehouden door: Dr. J. D. Mulder, huisarts te Noordwijk ('Wat kan de huisarts zelf doen aan diabetes mellitus?') Dr. F. M. Gerritzen, internist t e ' s Gravenhage (Wat kan de specialist meer doen?' - o.a. demonstratie diabetische voet- en oogcomplicaties); Chr. van Weel, huisarts te Rotterdam ('War houdt een goede integrale begeleiding van mensen met diabetes mellitus in?' - rondetafelgesprek met pati~nten); Zr. E. M. J. Fonteyn, districtsverpleegster Diabetes Thuiszorg Limburg ('Wat kan de wijkverpleegkundige in samenwerking met anderen doen?'); Mw. A. A. Tuinsma-Van Ditmarsch, di~tiste Groningse Groene Kruis voor Diabetes Thuiszorg ('Wat kan de di~tiste doen in samenwerking met anderen?'); en een vertegenwoordiger van de Diabetes Vereniging Nederland ('Wat kan de patient zelf doen?'). Kosten: f 100,-- (inclusief lunch). Verdere inlichtingen: Nederlands Huisartsen Instituut, Mariahoek 4/Postbus 2570, 3500 GN Utrecht, tel. 030-319946. Academisch ziekenhuis GU o p e n - De 33ste Universiteitsdag van de Universiteit van Amsterdam, die de 27e dezer zal worden gevierd, staat geheel in het teken van de bouw en de ingebruikneming van het Academisch Medisch Centrum (AMC) in de Bijlmermeer. Na het offici~le gebeuren en de lunch volgen twee series colleges. Prof. Dr. D. J. de Levita spreekt over 'Psychische gestoordheid bij kinderen', Prof. Dr. A. van den Hooff over 'De relatie in het onderwijs tussen tandheelkunde en geneeskunde'. Na hen kan men kiezen uit Prof. Dr. W. H. Brummelkamp ('De heelkundige afdeling~in het academisch ziekenhuis') en Prof. Dr. M. Koster ('Het nieuwe academische ziekenhuis en de opleiding van artsen en specialisten'). Na afloop thee, borrel en desgewenst een rondleiding. Ook niet-leden van de Amsterdamse universiteitsvereniging worden op deze dag hartelijk welkom

1309

geheten. Kaarten bij het secretariaat, Leidsegracht 18, 1016 CL Amsterdam. PUn en geneesmiddel- In samenwerking met Wetenschap en Samenleving en de Werkgroep Pijn en Pijnbestrijding te Groningen organiseert het Studium Generale der RU ter plaatse op zaterdag 3 november een symposium 'Pijn en geneesmiddel'. Ter tafel komen verschillende onderwerpen betreffende pljn, pijnbestrijding en pijnstiUers. Een forum bespreekt een aantal pijntherapie~n. Tijdens de middagpauze is er een uitgebreide informatiemarkt. Toegang vrij. Inlichtingen en opgaven bij: Studium Generale, Postbus 72, 9700 AB Groningen, tel. 050-118443/117575/114435. Marktdag medische sociologie - Maastricht gaat zijn tweede medisch-sociologische marktdag tegemoet. De dag staat genoteerd voor de 1le april 1980. De opzet is, zoveel mogelijke sociologen die zich betrokken voelen bij de ontwikkelingen in de Nederlandse gezondheidszorg de gelegenheid te geven hun gedachten, ervaringen en werkzaamheden op dit terrein met andere geinteressseerden te bespreken. Per aandachtsgebied - onderzoek, beleid, onderwijs en hulpverlening- wordt voor een kleine groep een aantal korte voordrachten gehouden. Iedereen die eigen idee~n, onderzoekresultaten of ervaringen in onderwijs en hulpverlening (kort) wil presenteren, kan zich opgeven v66r 1 december 1979 van dit jaar onder bijvoeging van een korte omschrijving van de inleiding die hij of zij wil houden. Ook ge'interesseerden die geen voordracht wiUen houden kunnen zich aanmelden. Inschrijfkosten: f 35,--; studenten: f 17,50 (inclusief papers en lunch), te voldoen op giro 237646, penningmeester NSAV, Amsterdam, onder vermelding van: 'Tweede Marktdag'. Nadere inlichtingen: J. Boots/F. v.d. Horst, Medische Sociologie, Rijksuniversiteit Limburg, Maastricht, tel. 043-841777, toeste12235/2245.

Probleemgeori~nteerd registreren - Over probleemgeori~nteerd registreren (POR) gaat een 'workshop' georganiseerd door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) in samenwerking met het Nederlands Huisartsen Instituut (NHI), te houden op 8 december 1979 op 'Woudschoten', Zeist. Een dag lang zal worden geoefend in de toepassing van dit nieuwe systeem. De deelnemers zullen aldus inzicht kunnen verwerven in de relativiteit van de theoretische POR-verhalen en in de mogelijkheden om eigen wensen met betrekking tot het registreren in het systeem in te passen. Enkele 'ervaren' gebruikers zuUen als trainer optreden. Tot de doelgroep van de 1310

'workshop' behoren met name huisartsen die zich binnenkort zuUen vestigen en zij die overwegen met de probleemgeoriSnteerde registratie te gaan werken. Het systeem is in het bijzonder geschikt voor groepspraktijken en multidisciplinaire samenwerkingsverbanden. Kosten: ongeveer f 75,-per persoon. Aanmeldingen: Nederlands Huisartsen Instituut, tel. 030-319946 (Mw. M. Verhaar).

Werkgeversverbond; en H. Bode, secretaris Federatiebestuur FNV. Kosten: f 90,-- (inclusief lunch en informatiemap). Aanmeldingen schriftelijk bij de Hogere School voor Gezondheidszorg, Leidseweg 83, 3531 Utrecht, tel. 030-941541.

Horizontaal

Kind en hart- In bet kader van het jaarthema 'Kind en hart' organiseert de Nederlandse Hartstichting op 12 december 1979 een symposium over 'Gezondheid en beweging bij kinderen'. Plaats van handeling: Sweelinckzaal Nederlands Congresgebouw, Den Haag. Sprekers: Prof. Dr. H. A. Valkenburg ('Inactiviteit als risicofactor voor harten vaatziekten'); R. Verschuur ('Methoden ter bepaling van de dagelijkse lichamelijke activiteit'); Ir. W. M. Saris ('Lichamelijke activiteiten en prestatievermogen bij 4- tot 6-jarigen'); Dr. H. C. G. Kemper ('Onderzoek naar groei en gezondheid bij 12- tot 17-jarigen; longitudinaal onderzoek'); en Prof. Dr. Dr. J. Rutenfranz, die zijn voordracht ('Veranderingen in de lichamelijke activiteit bij kinderen die de lagere school verlaten') in het Duffs zal houden. De arts F. Wafelbakker, inspecteur Jeugdgezondheidszorg, verzorgt de samenvatting, mede vanuit de beleidssfeer. Toegangsprijs: f 7,75; lunch: f 15,50. Opgaven door storting van het verschuldigde bedrag op giro 300 van de Nederlandse Hartstichting, Den Haag, onder vermelding van 'Symposium' en deelnemersaantal.

1. Zij die te Maastricht waren vorige week hebben er veel over gehoord; maar of zij er zich ook aan hebben g e h o u d e n . . . ? 4. Door hovaardij ontregeld kreeg hij het niet meer doorgeslikt. 5. Van die ledematen heeft niet alleen de man er twee. 7. Liggen die golfvelden alleen maar aan die kant? Vertieaal 1. Ver verwijderd van het KNMG-bestuurscentrum in Utrecht werden tijdens het congres tafelgesprekken gevoerd. 2. De gewetenloze heeft 'm niet meer. 3. U tast en zit blijkbaar klem. 6. Zij bejegende dat zoogkind zeker niet zo negatief.

Arbeid en gezondheid - Op vrijdag 30

november 1979 organiseert de Hogere School voor Gezondheidszorg te Utrecht in de Jaarbeurs een symposium met als titel: 'Arbeid en gezondheid' voor sociaal-geneeskundigen en andere geinteresseerden. 's Morgens spreken Prof. Dr. P. J. van Strien, hoogleraar Arbeidspsychologie RU Groningen ('Arbeid en de kwaliteit van het bestaan'); Drs. J. H. Hagen, staflid Hogere School voor Gezondheidszorg ('De relatie tussen arbeid en gezondheid in economisch perspectief); en Drs. G. A. de Jong, wetenschappelijk hoofdmedewerker Maatschappelijke Gezondheidszorg Erasmus Universiteit ('Sociaaleconomische factoren en gezondheid'). Vooraf wordt alle deelnemers een klapper met informatie toegezonden. Na de lunch zijn er groepsdicussies ter voorbereiding van een forum, voorzitter: Prof. Dr. J. P. Kuiper, hoogleraar Sociale Geneeskunde Vrije Universiteit; leden: C. Poppe, Tweede Kamerlid P.v.d.A.; J. D. Voogd, Tweede Kamerlid VVD; S. J. van Eykelenburg, voorzitter Nederlands Christelijk

alS~l 6

Onder de inzenders van de juiste oplossing van dit MedisCript wordt een boekenbon verloot; die van rtr. 39 gaat naar D. van den Heuvel-Blokland, Maliesinge138, Utrecht. Oplossing MedisCript hr. 40

Horizontaal: 1. Virus; 4. Etter; 5. Intra; 7. Gyrus. Verticaal: 1. Voeding; 2. Rot; 3. Servaas; 6. Tor.


Het 31ste KNMG-Ledencongres in Maastricht E e n grote s c h a r e - ruim duizend K N M G - c o n g r e s g a n g e r s was eind vorige w e e k te gast in het uiterste zuiden van ons land, waar de Afdeling Maastricht en O m s t r e k e n de lopers had uitgerold o m de vele belangsteUenden v o o r het 31 ste L e d e n c o n g r e s v a n de Maatschappij G e n e e s k u n s t te kunnen ontvangen. B e h a l v e het e n o r m e contingent K N M G - l e d e n , v e l e n uiteraard m e t partner, was er ook een grote groep di~tisten speciaal op het t h e m a van her wetenschappelijk p r o g r a m m a afgekomen. In het vorige n u m m e r van M e d i s c h C o n t a c t , vrijwet geheel gewijd aan het congres in Maastricht, is dit t h e m a - ' V o e d i n g ' - zoals het door een lange reeks sprekers via diverse invalshoeken werd b e n a d e r d en toegelicht al uitputtend behandeld. Thans rest nog een s a m e n v a t t e n d e terugblik w a a r m e e de v o o r z i t t e r v a n de wetenschappelijke c o n g r e s c o m m i s s i e , Prof. Dr. J. M. Greep, dekaan van de M e d i s c h e MC nr. 41 - 12 oktober 1979

'0 VER VOEDING '

Faculteit van de Rijksuniversiteit Limburg, de a a n w e z i g e n tot besluit confronteerde: De keuze voor het wetenschappelijk thema van het 31 ste Ledencongres van de Koninklijke Maatschappij was voor de Maastrichtse medische gemeenschap niet moeilijk, gezien de relatie tussen voeding,

voedingsgewoonten en Maastricht. In de loop der eeuwen is in Zuid-Limburg in het algemeen- en in Maastricht in het bijzonder- een groot pakket empirische kennis over voeding en voedingsgewoonten opgebouwd. De sterren in de Guide Michelin, de honderden Maastrichtse kroegen en de vele bistro's in deze stad spreken voor zich. Door de komst van de Medische Faculteit kon tevens een aanvang worden gemaakt met systematische wetenschappelijke waarnemingen die onder andere hebben geresulteerd in een spoedig aldaar te bekleden bijzonder ordinariaat Voeding, waarvoor binnenkort de offici~le goedkeuring van minister Pals mag worden verwacht. Ook de in oprichting zijnde Algemene Faculteit heeft in haar aandachtsveld van de sociale gezondheidskunde een belangrijke relatie met voeding. In de afstudeerrichting gezondheidsvoorlichting en -opvoeding vond 66n der eerste cursussen plaats fond her onderwerp 'voeding en voedingsgewoonten'. Zo ziet men hoe zich juist in Maastricht naast het modern wetenschappelijk onderzoek, empirisch niet-analytisch folkloristisch denken over voeding blijft ontwikkelen. 1311

~, , . . . . . . .

~

o

~,"o. ~ : ~ " -

~ ' ~

,~::,::z~e~

~ ~';. "

~

~,~'~!~'~.~%~i~:~

"~:~?~:?~,

" ~,~;~,~,~~'~,~

~, ~ , ' + ~ ! ; ~ " ~

,,"

~ .

~ ~

/~

~',,',.~

Her is rnijn nederige taak, alvorens onze minister ons zal vertellen waarom Nederland een voedingsbeleid nodig heeft, een samenvatting te geven van deze zo boeiende congresdagen, waarbij de inleidingen voor het wetenschappelijk programma werden gegeven door De Wijn, Hautvast, Kromhout en Groen.

Inleidingen Onze voedingsgewoonten hebben de laatste decennia onder meer door de sociaal-economische ontwikkelingen duidelijke wijzigingen doorgemaakt. Vooral na 1945 traden in een relatief kort tijdsbestek ongekende veranderingen op in het voedsel-consumptiepatroon. Uit de meeste beschouwingen blijkt, dat de consument in onze samenleving niet vrij staat ten opzichte van zijn voedselkeuze, mede gezien de ontwikkelingen in landbouw, veeteelt en voedseltechnologie. Voeding kan worden beschouwd als een belangrijke determinant van een aantal der huidige volksgezondheidsproblemen, zoals harten vaatziekten, kanker, vetzucht, diabetes, tandcari~s en hypertensie. Het gebruikelijke Nederlands voedingspakket wordt gekenmerkt door de trias: te veel-te vet-te zoet. In combinatie met te weinig lichaamsbeweging, te weinig ontspanning, te weinig gebruik van vezels, ontstaan ten opzichte van de gezondheidszorg in ons land ernstige problemen. Overheersten in het begin van deze eeuw in het morbiditeitspatroon nog de infectieziekten, thans nemen de chronisch degeneratieve ziekten de belangrijkste plaats in. Naast de veroudering van de bevolking blijkt, ondanks de steeds stijgende gemiddelde leeftijd (een vrouw wordt thans 78 jaar, een man 73 jaar) een re~le toename van ziekten op jongere leeftijd ontstaan. Groen belichtte de psychobiologische en culturele aspecten van de voeding op zijn eigen wijze. Hij toonde aan, dat voeding niet alleen een biologisch, doch ook een psychologisch en cultureel-sociologisch aspect heeft, dat de voeding eigerdijk vanaf de geboorte in aUe levensfasen onder culturele invloed staat van de groep waarin de jonge mens wordt geboren en opgevoed. Hij besprak niet aUeen de normale voeding van de gezonde mens in zijn persoonlijke en culturele levenssituatie, maar belichtte ook aspecten van voeding van de zieke mens. Het voedingspatroon is op grond van hedendaagse kennis niet optimaal te achten, doch veranderingen hierin zijn niet gemakkelijk te bewerkstelligen. Ondanks 1312


30 dragees 2,5 mg indapamide

de opvolger van diuretica bij Fludex wordt goed opgenomen uit het maagdarmkanaal; bet wordt in hoofdzaak uitgescheiden in de vorm van omzettingsprodukten; na ongeveer 10 uur is 50% uitgescheiden. De bloeddrukverlagende werkzaamheid is geleidelijk en continu (ook na toediening gedurende meer dan een jaar was bet bloeddrukverlagende effect onveranderd). Hoge bloeddruk al dan niet samengaand met hartlijden of suikerziekte. Fludex versterkt de werking van geneesmiddelen tegen hoge bloeddruk en waterzucht. Invloeden op andere geneesmiddelen zijn niet bekend, met name niet op tabletten tegen suikerziekte, hartstimulerende middelen, middelen tegen hartritmestoornissen, middelen die de bloedstolling be'[nvloeden, penicilline e.d. of kalmerende middelen. Bij toediening van 2 of meer dragees per dag en gelijktijdige toepassing van hartmiddelen met digitaliswerking wordt aanbevolen het plasmakaliumgehalte regeimatig te controleren.

EEN ENKEL-BLIND ONDERZOEK MET PLACEBO-CONTROLE TER EVALUATIE VAN DE ANTIHYPERTENSIEVE WERKZAAMHEID VAN INDAPAMIDE TGO tijdschrift v o o r g e n e e s m i d d e l e n o n d e r z o e k / S. Hamilton journal of drug research JDR 1978, 2, p. 192-196 D. Kelly Effect van i n d a p a m i d e en placebo op b l o e d d r u k , ( G e m i d d e l d e w a a r d e n en standaardafwijking).

blooddruk (ram Hg)

190

Fludex remt de melkvorming bij zogende moeders. Misselijkheid, maagpijn of een moe gevoel worden zelden waargenomen. Fludex vertoont geen returning van de koolzuuranhydrase, die in de nier een rol speelt bij de urinevorming; het geeft geen afwijkingen van het bloedsuikergehalte en kan zonder bezwaar aan suikerpati~nten worden voorgeschreven.

130

n e d e r l a n d b.v.

,=,r=..=

,7==,,

Zeetormeer telefoon (070) 31 25 00"-

O liggend 9 staand

systolisch r

180

170

~

9 p
200

Over gebruik van deze stof in de zwangerschap bij de mens bestaan onvoldoende gegevens om de mogelijke schadelijkheid te beoordelen. Er zijn tot dusver geen aanwijzingen voor schadelijkheid bij dierproeven. Bij zwangerschap onmiddellijk contact opnemen met de behandelende arts en alleen gebruiken na overleg.

~oofficiiJle tekst, opgenomen in hot Register van hot Col/ege ter beoordeling van geneesmiddelen.

n = 24

160 150

120 diastolisch

110

100 9O

t

8O

tijd (weken)

placebo

~ a ~ ~-~i~,

placebo

/

I ...... lilt"

"

~iiiiiiiii

AP ~

9

~i~!i~

9 .... ~iii~~~i~il 84 ....

~iill 84184

een uitgebouwd voedingsapparaat is het in de gehele westerse wereld niet gelukt een aanvaardbare strategie voor voedingsvoorlichting en -opvoeding te ontwikkelen. Voedingsvoorlichting zou in haar streven naar optimale voeding van een zo breed mogelijk publiek moeten varen tussen de Scylla van de sociaal-culturele en economische behoeften en een Charybdis van een optimale bevrediging van de fysiologische behoeften, zoals Dekkers stelde. In het gevarieerde wetenschappelijke programma gaven verder voedingsdeskundigen, gezondheidsdeskundigen en clinici hun visie op prioriteiten voor onderwijs, voorlichting en opvoeding op voedingsgebied. Tevens belichtten zij de relatie tussen voeding, ziekte, sport, religie en niet te vergeten de Derde Wereld en haar noden. De Nederlandse bijdragen ten opzichte van het lenigen van acute behoeften in de wereld werd eveneens belicht. Pogingen te komen tot preventie en tot een adequaat voedsel- en voedingsbeleid in Nederland dienen als bestrijding van de gevolgen van de welvaart te worden aangemerkt. Adviezen voor voeding in enkele levensfasen werden gegeven, en een belangrijke volksziekte adipositas werd via afslankclubs en heelkundige wegen letterlijk te lijf gegaan. Gezondheidsbedreigende respectievelijk -bevorderende elementen uit onze voedings'samenleving' kunnen niet los worden gezien van de sociaal-culturele en economische context waaruit zij zijn geboren. De rol van voeding als levensvoorwaarde en als sociaal fenomeen wordt onderstreept en versterkt door de religie (Den Hartog). Alle wereldgodsdiensten hebben een stelsel van positieve en minder positieve regels ten aanzien van voeding, alswel de wijze waarop voedsel moet worden bereid en geconsumeerd.

9. .

voedsel

en religie...

In de sociaal-economisch, religieuze en culturele functie van de voeding, treden M C n r . 41 - 12 oktober 1979

nauwelijks veranderingen op. Pierre Janssen leerde ons het zien van de voeding in de beeldende kunst. Op zijn geheel eigen wijze gaf hij zijn gevoelswereld ten opzichte van dit kunstfacet weer en gaf ons allen het idee dat her leren zien van kunst een kunst is om te leren.

Landbouw en veeteelt

Verbeterde produktiemethoden, gecombineerd met toenemende welvaart, en afname van de bevolkingsgroei, hebben geleid tot een ongekend omvangrijk voedselaanbod dat binnen het bereik is gaan liggen van grote bevolkingsgroepen 1313

Dr. A. E. Leuftink en Dr. H. W. A. Sanders onderscheiden met zilveren KNMG-legpenning Aansluitend aan zijn rede ter opening van het 3 lste Ledencongres te Maastricht richtte KNMG-voorzitter H. Hoencamp zich tot een tweetal Maatschappijprominenten, de oud-voorzitters Dr. A . E. L e u f t i n k (foto links) en Dr. H. W. A . S a n d e r s , die wegens hun verdiensten voor de Maatschappij Geneeskunst de zilveren KNMG-legpenning kregen aangeboden. Dat werd door de voorzitter als volgt gemotiveerd: Her is geleidelijk aan een traditie geworden dat tijdens de openingszitting van het Ledencongres de voorzitter van de K N M G na afloop van zijn congresrede de gelegenheid te baat neemt enkele leden van onze Maatschappij, die zich in her bijzonder verdienstelijk hebben gemaakt voor onze vereniging, in het zonnetje te plaatsen. Het is voor mij een bijzonder genoegen dat ik ditmaal aan twee oud-voorzitters, in wier bestuursperiode ik deel heb uitgemaakt van bet hoofdbestuur, de zitveren legpenning mag uitreiken ats kleine blijk van waardering voor het vele werk dat zij op verschiUende terreinen direct of indirect ten nutte van de K N M G hebben verricht. Dr. A. E. Leuftink

9 Als eerste richt ik mij dan tot Dr. A. E. Leuftink, voorzitter van de Maatschappij in de ]aren 1973 en 1974. CoUega Leuftink, de toekenning van de zilveren legpenning heeft bet hoofdbestuur gebaseerd op een drietal gronden. In de eerste plaats hebt u als voorzitter van de Structuurcommissie de moed gehad met een aantal ingriipende voorstellen te komen voor een reorganisatie van onze verenigingsstructuur. Dat het hoofdbestuur deze voorsteUen in hun uiterste consequenties niet heeft wiUen overnemen, kan u niet

1314

verweten worden. Wel hebt u met de voorstellen de stoot gegeven tot een ontwikkeling die, op langere termijn gezien, onze organisatiestructuur niet onberoerd zal laten. In de tweede plaats uw inzet eerst als lid, later als voorzitter van de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie, voor een goede opleiding van de sociaal-geneeskundigen in het algemeen en de bedrijfsarts in het bijzonder. In de derde plaats de rol die u als voorzitter van de commissie huisartsregistratie hebt kunnen speten bij de totstandkoming van een speeifieke huisartsopleiding volgens het gangbare stramien: College, Registratiecommissie en Commissie van Beroep. De doortastendheid, die ook uw voorzittersperiode kenmerkte, heeft bij de zojuist genoemde activiteiten een belangrijke rol gespeeld. Collega Leuftink, her is mij een voorrecht u hierbij de penning te mogen overhandigen.

functies hebt u dat vana[ 1961 vrijwel onafgebroken gedaan: als secretaris van de afdeling en van de PHV, afgevaardigde, voorzitter van her district, lid van het centraal bestuur van de L H V in de stormachtige ja ren 1966 en 1967, lid van het hoofdbestuur, culminerend in het voorzitterschap van de Maatschappi]. Maar u hebt meer gedaan. U heef-t namelijk een zeer belangrijke rol gespeeld bij de totstandkoming van onze nieuwe Statuten en het nieuwe Huishoudelijk Reglement. Nieuw in die zin, dat als gevolg van de inwerkingtreding van deel H van bet nieuwe Burgerlijk Wetboek en de daarmee gepaard gaande verkrijging van een eigen rechtspersoon door de maatschappelijke verenigingen, een afstemruing van de onderscheidene Statuten en Huishoudelijke Reglementen noodzakeUjk was. Een afstemming die met name de eenheid binnen de K N M G moest waarborgen. Onder uw leiding zijn we daar met zijn allen in geslaagd. Zijn het bij coUega Leuflink zijn architectonische kwaliteiten geweest die tot toekenning van de zilveren legpenning hebben geleid, hi] u zijn her uw bouwkundige kwaliteiten geweest waarmee u hechte fundamenten voor onze organisatie hebt gelegd die bet hoofdbestuur ertoe hebben doen besluiten, nu u uw voorzitterschap van de commissie voor de reglementen hebt neergelegd, aan u de zilveren legpenning toe te kennen, die ik bij deze van harte gaarne aan u overhandig.

Dr. H. W. A. Sanders

9 Dan kom ik nu bij Dr. H. W. A. Sanders, voorzitter van de Maatschappij in het jaar 197Z Collega Sanders, u was hog maar nauwelijks als huisarts te Helmond gevestigd of u stortte zich reeds in bestuurlijke activiteiten in Maatschappijverband. In alle mogelijke


van de westerse wereld. Het gemeenschappelijk landbouwbeleid van de Europese Gemeenschap is gericht op het garanderen van een gevarieerd voedselpakket voor de consument in de gemeenschap en van een redelijk inkomen voor de boer. Her Europese landbouwbeleid is er tevens op gericht deze garanties af te schermen van de wereldmarkt. Op her terrein van de voedselvoorziening spelen vele belangen een rol: de belangen van de producent n a a r - en sores ook tegenover - die van de consument; belangen van distributie; belangen van verwerkers van grondstoffen; belangen van leveranciers, etc. Meer en meer zijn deze belangen gebundeld, teneinde een zo krachtig mogelijke positie te verwerven. Daarom hebben de consumenten in consumentenorganisaties hun belangengroepen geco~Srdineerd. De overheid heeft de uiterst moeilijke taak in deze als een neutrale onpartijdige beleidsinstantie te functioneren. In de moderne landbouw spelen vele belangen een rol: de relatie tussen moderne technieken en werkgelegenheid, de relatie met het milieu, het landschap, de kostprijs, etc. In de landbouw ziet men steeds meer specialisatie optreden en ook daarbij speelt de overheid veelal een rol, onder meer door goede verkaveling, waterbeheersing, milieu-belasting, etc. Het is duidelijk dat binnen de verschillende ministeries, Landbouw, Economische Zaken en Volksgezondheid, andere belangen spelen en her is eveneens duidelijk dat op het gebied van voeding, de overheid doelstellingen na kan streven die niet altijd rechtstreeks voortkomen uit groepsbelangen. Zo kan de wens van het ministerie van Volksgezondheid, gezien de bewuste beinvloeding van het voedingsgedrag, wel eens in strijd zijn met de EEG-landbouwpolitiek uitgaande van bepaalde gedachten over bijvoorbeeld zuivelverwerking. In de landbouw kunnen drie produktiemethoden worden onderscheiden. De meest voorkomende is de grootschalige chemische landbouw met een zeer grote produktiviteit van grond en arbeid. Daarnaast vindt men de grootschalige dynamische landbouw met een lagere produktiviteit van de grond en tenslotte de kleinschalige biologische landbouw, waarin meer het behoud van war wordt aangeduid als natuurlandschap en milieu op de voorgrond staat. De laatste jaren heeft zich in de westerse wereld een belangrijk verschijnsel in de voedselvoortbrenging voorgedaan, MC nr. 41 - 12 oktober 1979

S

7

llil~

II

9. R a c h e l C a r s o n s 'Silent s p r i n g ' . . .

namelijk dat van de bio-industrie. De veehouderij heeft er door de wijze van industrialisering in belangrijke mate toe bijgedragen de bevolking van hoogwaardig voedsel te voorzien. Door de intensieve wijze van veehouderij is er een duidelijke verlaging van produktiekosten van dierlijke voedingsmiddelen ontstaan, waarbij het overduidelijk is, dat men bet dier als machine is gaan zien. Men kan stellen dat in de ontwikkeling van de huidige veehouderij, door de intensieve produktiewijze waarop het dier wordt ge6xploiteerd de rol van de consument, die bepaalde eisen ten aanzien van de kwaliteit is gaan stellen, duidelijk is. Door de omvang die deze bedrijfstak thans heeft aangenomen zijn met het bestaan van de bio-industrie grote commerci~le belangen gemoeid. Uiteraard spelen deze belangen voor de volksgezondheid hier een grote rol. Toevoeging van diverse stoffen ten behoeve van de mens in het voedsel van het dier, zoals hormonen en antibiotica, kan problemen met zich meebrengen voor de volksgezondheid, problemen die ook kunnen optreden bij de grootschalige chemische landbouw. Rachel Carson heeft reeds in 1962 in haar boek 'Silent spring' de technisch-chemisch georifinteerde landbouw en de gevolgen van deze landbouw voor mens en milieu onder de aandacht van een ieder gebracht. Als zij thans geleefd had, zou zij ongetwijfeld problemen van de bio-industrie aan de orde hebben gebracht en zou zij zeker op de belangen en rechten van het landbouwhuisdier hebben gewezen. Het is begrijpelijk dat ook in de landbouw ingrijpende discussies gaande zijn over de

1315

wijze van bemesting, zoals kunstmest, verse stalmest, en over de mate waarin de bio-industrie moet worden gecontroleerd. Uiteraard spelen vele belangen een rol. Het is duidelijk dat in onze samenleving de consument door landbouw- c.q. veeteeltpolitiek, niet vrij staat in zijn voedselkeuze en dat deze k e u z e - vooral ook gezien de enorme industri~le ontwikkeling- nog eens ongunstig wordt beinvloed. Door de innovaties op landbouw- en veeteeltgebied zijn er grote hoeveelheden voedsel beschikbaar gekomen. Verbeterde produktiemethoden, gecombineerd met de industrialisatie van het produkt, hebben geleid tot een ongekend omvangrijk voedselaanbod dat binnen het bereik is komen te liggen van de gehele westerse wereld. Dat in deze ontwikkelingen veelal grote gevaren voor de gezondheidszorg verborgen liggen is reeds aangestipt. De industrie heeft door conserveringstechnieken en door de aanwending van voedseladditiva een relatie tot de volksgezondheid. Voedselonderzoek en voorlichting hierover hebben de moeilijke opgave produkten van de grote, zich steeds ontwikkelende moderne voedingsmiddelenindustrie te beoordelen. Het is daarbij zo, dat het epidemiologisch onderzoek naar het ontstaan van voedingsafhankelijke ziekten nog maar in de kinderschoenen staat. Toch is er een veelheid van gegevens uit epidemiologisch onderzoek en dierproeven aan de hand waarvan aan het publiek adviezen kunnen worden gegeven.

Voedin~en ~ekte De laatste jaren hebben de invloed van dieet- en voedingsgewoonten als mogelijke oorzaak van het ontstaan van aUerlei ziekten een groeiende belangsteUing gekregen. Sturmans heeft ons reeds verteld over belangen van het epidemiologisch onderzoek, heeft ook aangetoond dater reel, vaak oncontroleerbare, variabelen zijn. Door de enorme overconsumptie, ons zittend leefpatroon, is overgewicht en de daaruit voortvloeiende ongeoefendheid van ons vaatsysteem, bet belangrijkste probleem; 20-30% van de bevolking heeft een overgewicht, en huisartsen zowel als specialisten worden door dit probleem zwaar belast, zoals Schwarz ons berichtte. Het is belangrijk te stellen dat slechts bij hoge uitzondering stofwisselingsstoornissen aan overgewicht ten grondslag liggen. In relatie tot dit overgewicht staat een gr66t aantal 1316

MCnr. 41 - I2 oktober 1979

gezondheidsproblemen, zoals vaatafwijkingen, verhoogde bloeddruk, galsteenlijden, diverticulosis, suikerziekte, gewrichtsbeschadigingen, rugklachten, longfunctieverminderingen, verhoogd risico bij operatie c.q. complicaties bij zwangerschap, etc. Waarschijnlijk speelt vetzucht en het hoge vetaandeel in de voeding ook bij kanker een rol, alhoewel nog zeker geen sluitende verklaring v a n de voeding als causale factor voor kanker bekend is. Men kan met Krause stellen dat kanker het eindresultaat is van noxen die gedurende het hele leven via de voeding op ons organisme hebben ingewerkt. Dit kan betekenen dat voedingsfactoren uit de jeugd van belang kunnen zijn om voeding als etiologische factor naar waarde te kunnen schatten. Verschillende dieetfactoren blijken op grond van epidemiologische studies en dierexperimenten samen te gaan met het ontstaan van mond-, slokdarm-, maag-, dikke darm-, rectum-, leveren alvleesklier-kankers en waarschijnlijk ook bij het ontstaan van blaaskanker. Coloncarcinoom is epidemiologisch duidelijk gekoppeld aan het westerse dieet, met name aan de totale inname van vetten. De relatie loopt waarschijnlijk via de afbraak van de galzuren. Men denkt dat de geografische spreiding in het voork6men van mammacarcinoom waarschijnlijk ook dieet-gebonden is. Uiteraard staat de voeding niet geisoleerd en dient zij in combinatie te worden gezien met toeneming van andere schadelijke invloeden zoals roken en alcoholgebruik. Uit epidemiologisch onderzoek zijn tevens aanwijzingen naar voren gekomen, dat.het consumeren van voldoende groente en fruit een beschermende werking kan hebben, waarschijnlijk door het effect van vitamine C.

O

dankzij de accijns op alcohol 189miljard gulden in de schatkist krijgt.

Voeding en atherosclerose

9 . .

Nederland

en

atherosclerose...

orgaanfunctiestoornissen mogelijk is. Philipsen besprak de toenemende tolerantie tegen ons eigen en andermans drankgebruik en meende dat integrale drankbestrijding zinloos is geworden. Daarbij komt dat de overheid aarzelt de waarschuwende vinger op te heffen daar zij

Van de 110.000 in 1977 overleden Nederlanders, stierven er 50.000 aan harten vaatziekte, van wie md6r dan de helft aan ischaemische hartziekten en +- 25% aan cerebrovasculaire aandoeningen. Hiermee werd het probleem van de door atherosclerose ge'induceerde morbiditeit en mortaliteit door Hermus duidelijk gesteld. Er is waarschijnlijk geen ziektebeeld waarbij zo intensief het verband met de voeding bestudeerd is als atheroslerotische harten vaatziekten en alhoewel her mechanisme nog niet volledig bekend is, is het wel duidelijk dat een verhoogd aanbod van vooral verzadigd vet en onze positieve energiebalans (dat wil zeggen, de verhoogde voedselopname naast geringe energiebesteding) een belangrijke rol spelen.

Voeding en behandeling

In het kader van het thema 'Voeding en behandeling' stelde Veeger de zin en onzin van di~ten aan de kaak. Hij stelde dat bij een aantal ziekten het voorschrijven van een dieet een op exact wetenschappelijke

Alcohol

Vooral de laatste decennia is het gebruik van alcoholische dranken in de wereld sterk toegenomen. Chronisch alcoholgebruik kan leiden tot ernstige verstoring van de gezondheid, zoals Pop ons nog eens aantoonde, waarbij vooral voedingsdefici~nties veelvuldig worden gezien, en ernstige orgaanlaesies kunnen ontstaan. Soms zijn de organen zo afwijkend, dat zij tekort gaan schieten bij her reguleren van her metabolisme en her handhaven van het evenwicht van dit metabolisme. Soeters beschreef, dat door het toedienen van specifieke aminozuurmengsels behandeling van ernstige MC nr. 41 - 12 oktober 1979

1317

|

gegevens gefundeerde causale vorm van therapie is, doch bij vele andere ziekten een vorm van symptomatische behandeling van klachten of ziekteverschijnselen, hetgeen alleen gerechtvaardigd is zolang het onderscheid tussen geneeskunde of -kunst en folklore gehandhaafd blijft. Wesdorp gaf hierbij een overzicht van de stand van zaken in de parenterale voeding. Hieruit bleek dat de indicaties tot parenterale voeding de laatste jaren aanzienlijk uitgebreid zijn. Vooral het pre- en postoperatief op peil brengen van de voedingstoestand en het parenteraal voeden van pati~nten met maligne aandoeningen gedurende de periode waarin zij bestraald of met chemotherapeutica worden behandeld zijn zeer belangrijke indicaties. De nieuwe ontwikkelingen gaan in de richting van het ontwikkelen van aminozuuroplossingen met een specifieke samenstelling voor bepaalde ziektebeelden. Wesdorp benadrukte verder nog het belang van de multidisciplinaire aanpak bij de praktische toepassing van parenterale voeding. Ook de chirurg heeft grote belangstelling voor voeding gekregen, niet al166n door de

chirurgische behandeling van vetzucht. In de westerse wereld wordt deze vetzucht overigens beschouwd als 66n van de belangrijkste gezondheidsproblemen. De Boer heeft ons geleerd, dat de operatieve behandeling van vetzucht een kritische afweging vergt tussen een indicatie voor operatieve therapie en de risico's voor de patient ten opzichte van het te verwachten effect. Jammer genoeg zijn er steeds pati~nten die op geen andere wijze kunnen vermageren en die langs chirurgische weg van hun vetzucht dienen te worden bevrijd. De meeste vetzuchtigen trachten hun probleem via dieetrestricties te controleren en de zeer vele afslankclubs die de laatste jaren zijn ontstaan, hebben zeker door het op korte termijn te bereiken resultaat een grote clientele. Her is goed dat Muller er nog eens op gewezen heeft, dat het bestaan van afslankclubs het falen van de professionele hulpverleners benadrukt. Naast de relatie tussen voeding en ziekte werden ook nog andere verbintenissen naar voren gebracht.

Voeding en topsport

i ~:~~ ~.~ ~,~ ~ ~:~

~ >~~, . ~,

merkwaardig dat ook voor de topsporter vaak een te hoog gewicht het grootste probleem is.

Sociaal-economische, alternatieve en culinaire factoren Hammink en Ter Haar handelden het belangrijke sociaal-economische aspect van voeding en legden een verband tussen inkomen en de samenstelling van het voedselpakket. Vooral her gegeven dat de hogere inkomensgroepen meer produkten met een gezondheidsaureool kopen, kan mogelijk uit voorlichtingsoogpunt worden gebruikt. De toenemende waarde die wordt toegekend aan de kwaliteit van her voedsel heeft geleid tot een groot aantal alternatieve voedingssystemen in de Nederlandse samenleving. Volgens de alternatieve voedingsdeskundigen wordt voedsel te veel gewaardeerd naar smaak en naar emotionele en sociale waarde en te weinig als middel voor een goede gezondheid. Culinaire aspecten van voeding dienen in een stad als Maastricht zeker aan de orde te komen. Hemker en Klosse hebben culinaire aspecten van de voeding en moderne ontwikkelingen in de voedselbereiding naar voren gebracht. Hemker stelde, dat voedsel culinaire aspecten begint te krijgen als het met zorg is toebereid en wordt genoten. Het is duidelijk dat de culinaire aspecten van de voeding in belangrijke mate bijdragen tot de kwaliteit van ons bestaan.

Voeding en levensovertuiging Deze relatie werd door Den Hartog belicht. Hij gaf ons inzicht in de oorzaken en vooral de werkzaamheid van talrijke voedselvoorschriften van religieuze of pseudo-religieuze oorsprong. Hij toonde aan dater duidelijke religieuze 1318


rechtvaardigingen van een aantal regels en taboes bestaan en analyseerde deze. Toch kunnen door de relatie voeding-religie belangrijke problemen ontstaan. Zeker door de grote migratie van arbeiders over de wereld, waarbij bijvoorbeeld in onze samenleving diverse vormen van darmklachten worden gezien bij islamitische dieetvoorschriften. Daardoor geeft de verlenging van de levensverwachting bij religieuze groeperingen, als Zevende-dag Adventisten, Mormonen en andere sekten - voor wie een rookverbod geldt, die geen koffie en alcohol gebruiken en wier voeding geheel vegetarisch is interessante gegevens voor verdere studie.

Geneesmiddelen en voeding

Nelemans beschreef het voor de medicus belangrijke aspect van de wisselwerking tussen geneesmiddelen en voeding, een onderwerp waaraan tot nu toe betrekkelijk weinig aandacht is geschonken. Het beperkt zich zeker niet tot de resorptie van geneesmiddelen en de relatie tussen voeding en resorptie, maar houdt zich ook bezig met de relatie tussen voeding en het effect der geneesmiddelen.

Voeding en levensfasen

Fernandes toonde aan dat men vaak met melk minder mans is, maar stelde ook dat de slogan 'Melk moet' vooral geldt voor zuigelingen en prematuren. Door de lactose-intolerantie komt het vaak voor, dat melk vooral bij het oudere kind niet z6 erg moet. Ook de bejaarde kent zijn eigen voedingspatroon. Hier zijn richtlijnen met behulp van voeding als preventie van de gevolgen van de verouderingsprocessen en wijziging van leefgewoonten als gevolg van pensionering belangrijk. Bowles meldde dat niet zelden bij bejaarden bepaalde defici6ntieziekten gaan optreden. Hij benadrukte voorts dat bejaarden veel gevoeliger voor voedingsfouten zijn dan jonge volwassenen.

Onderwijs en o n d e r z o e k

Ook aan het thema voeding en universitair onderwijs werd aandacht besteed. Luyken behandelde de situatie van bet Nederlands universitair onderwijs op her gebied van voeding. Hij onderstreepte her nadeel van bijzondere leerstoelen voor de voeding. Aan geen enkele universiteit in Nederland is een laboratorium of instituut voor MC nr. 41 - 12 oktober 1979

1319

voeding. Dit betekent, dat aan de Nederlandse universiteiten geen voedingsgericht onderzoek wordt uitgevoerd. Gelukkig is de Rijksuniversiteit Limburg in deze de uitzondering die de regel bevestigt. Ook heeft men de indruk dat Nederland zijn wetenschappelijke activiteiten en ervaringen op voedingsgebied meer richt op internationale samenwerking en op ontwikkelingslanden dan op eigen land. Luyken hield een pleidooi voor het inbrengen van specifieke voedingsonderwerpen in de medische opleiding, de huidige bijzondere leerstoelen als een goed uitgangspunt beschouwend voor verdere uitbouw van de voedingsstudie binnen de faculteit. Het onderzoek op voedingsgebied werd behandeld door Ten Hoor met als belangrijkste aspecten de ontdekking van de functie van prostaglandines en de neurotransmitters. Evenals Krause, die wees op de anorexiebehandeling oncologische pati~nten met tryptogaan, wees Ten Hoor op de door voedsel-manipulatie te sturen relatie tussen de hoeveelheid tryptogaan in het voedsel en de hersenconcentratie van serotonines.

DerdeWereld

Den Hartog beschreef het probleem van de ondervoeding in de niet-westerse wereld, waar helaas - naast ondervoedingvitaminedefici~ntie, anaemie en hypothyre6'idie een belangrijke rol speten. Gelukkig kan men de laatste decennia de algemene problemen minder somber inzien. Den Hartog beschreef een belangrijke poging tot verbetering van de wereldvoedselvoorziening met behulp van de zogenaamde 'Groene Revolutie'. Doch helaas weet vooral de rijke boer hier vaak beter van te worden. Toch is bet goed te zien dat Nederland een belangrijke bijdrage levert aan het lenigen van acute noden door her beschikbaar steUen van Nederlandse zuivelprodukten en door de technische hulp die beoogt de voedselproduktie ter plaatse te verbeteren. Den Hartog benadrukt nog eens de intemationale samenwerking op dit gebied en vond deze samenwerking een belangrijke voorwaarde voor het komen tot oplossingen van de voedselproblemen in ontwikkelingslanden. Uiteraard is hiervoor een geordend voedselbeleid nodig; als men ziet dat een land als Nederland al grote moeite heeft

Tekeningen:

1320

zo'n voedselbeleid te formuleren is het wel duidelijk dat de eis, d a t e r in Afrika een duidelijk voedsel- en voedingsbeleid komt, voorlopig als illusoir moet worden beschouwd.

Voorlichting

en opvoeding

Het zo belangrijke aspect van een goede voorlichting aan de pati6nt werd door Dekkers naar voren gebracht. Er zijn in Nederland vele instanties die zich met voorlichting op voedingsgebied bezighouden. Als men let op de gevolgen van voeding en voedingsgewoonten voor de gezondheid, maar ook op de consequenties ten aanzien van produktie, distributie, milieu, etc., is met name in de beleidssfeer, maar zeker ook op het uitvoerend niveau, her ontwikkelen en uitproberen van voorlichtingsstrategie~n een logische stap. Goede voorlichting is des te meer noodzakelijk, wanneer de consument zelf niet duidelijk kan constateren welke tastbare voordelen de naleving van voedingsvoorschriften op korte en lange termijn heeft. Systematische voorlichting hierover is even belangrijk als grote ingrijpende medisch-technische zaken. Voorlichting wordt maar al te vaak als een vrijblijvende sluitpost gebruikt. Dekkers pleitte ervoor voedingsvoorlichting meer een element van de geneeskunst te maken. In de Verenigde Staten wil een Senaatscommissie, vooral door veel gebruik te maken van de televisie, voedingsvoorlichting en -opvoeding gaan

geven, vrijwillige etikettering van elk voedselprodukt verplicht steUen en geld beschikbaar te stellen voor voedingsonderzoek. Het rapport 'Dietary goals for the United States' (1977) is een bestseUer geworden, mede dankzij de kritiek van de kant van het bedrijfsleven. In dit kader sprak Loggers over de voedselvoorziening en de gezondheidsmaatregelen die reeds worden genomen. Hij constateerde dat de voedselvoorziening in Nederland vrijwel geheel op basis van het vrije spel der economische krachten tot stand komt. Dit in acht genomen, is her een wonder dat de consument, vrij kiezend uit de royale overvloed, toch nog tot een redelijk aanvaardbare voeding komt. Loggers stelde dat de overheid haar bevoegdheid, op dit gebied in te grijpen, altijd met grote terughoudendheid heeft gehanteerd. Gezien de hoge prijs die wij in onze democratische samenleving allen stellen ten opzichte van onze vrijheid, is een vrijwiUige keuze tot verstandig gedrag eigenlijk het mooiste wat wij ons zouden kunnen wensen. Hij hield een pleidooi voor meer voorlichting en opvoeding en meende dat juist medici hiertoe een belangrijke bijdrage kunnen leveren, indien zij voldoende kennis hebben en aandacht willen besteden aan de positieve aspecten van voedselkeuze en verstandig gedrag in het algemeen. Door tijdens het Maatschappijcongres het thema 'Voeding' aan te snijden, hebben wij beoogd de aandacht te vestigen op een aantal zaken die in een voor Nederland noodzakelijk voedingsbeleid extra aandacht moeten krijgen, zoals: -

-

-

het regelmatig toetsen van voedingsbeleid aan het landbouw- en veeteeltbeleid; meer onderzoek naar de kwaliteit van industri~le voedingsbereiding; duidelijke voedingsrichtlijnen voor de bevolking; intensivering van voedingsonderzoek, voedingsopvoeding en -voorlichting; etikettering van alle voedselprodukten; het stimuleren van wetenschappefijk onderzoek.

Chris Voskamp


Ledenvergadering der LSV

Dr. A. Kastelein opvolger van LSV-voorzitter A. M. Grtindemann j i I:Z 84 De ledenvergadering van de Landelijke Specialisten Vereniging, z a t e r d a g 29 s e p t e m b e r jl. g e h o u d e n in her J a a r b e u r s C o n g r e s c e n t r u m te Utrecht, heeft de keuze bekrachtigd van her C e n t r a a l B e s t u u r , Dr. A. K a s t e l e i n , radioloog te R h o o n , te b e n o e m e n tot zijn v o o r z i t t e r v o o r het j a a r 1980. Zijn v o o r g a n g e r , L S V - v o o r z i t t e r A. M. G r f i n d e m a n , leidde de b e r a a d s l a g i n g e n van d e z e l e d e n v e r g a d e r i n g in m e t e e n r e d e die h i e r o n d e r integraal w o r d t gereproduceerd.

Traditiegetrouw bestijgt de voorzitter tweemaal per jaar de verenigingskansel die helaas niet in ons eigen Domus Medica doch meestal in de Jaarbeurs s t a a t - om van daaruit zowel tegenover u als tegenover de buitenwereld zijn - of liever de bestuursvisie op actuele vraagstukken weer te geven. Als het even wil, zal dit voor mij de laatste maal zijn. En, zo wilt U wel van mij aannemen, dat is een opluchting! Geruststellend is echter tevens te weten dat de noodzaak van deze gegroeide traditie - het is immers een gelegenheid bij uitstek om het verenigingsbeleid in zijn juiste context te plaatsen - door mijn opvolger zal worden voortgezet. Deze wetenschap is bovenal geruststellend, omdat dit mij bij voorbaat ontslaat van de 'verplichting' om nu eens en voor altijd bij u neer te leggen wat ik, Grfindeman, vind dat de LSV in de komende jaren te doen staat. Dfi~voor bent u zelf en - in uw verlengde - het Centraal Bestuur. De tijd der C. L. Caesaren is voorbij. Een terugblik op reeds twaalf voor u gehouden inleidingen is daarmee evenmin MC nr. 41 - 12 oktober 1979

op zijn plaats. Of het moest zijn - en de verleiding daartoe is groot ! - in de zin van: alles wat gezegd moest worden is reeds gezegd. Kwaliteitsverbetering en bezuiniging Een aantal zaken echter moet in deze tijd herhaald worden. Te meer waar zich van sommigen een dadendrang meester heeft gemaakt die niet zonder risico's is voor de kwaliteit van de specialistische geneeskunde. Zo zou volgens een Kamerlid het devies van de staatssecretaris van Volksgezondheid moeten luiden: 'Hier is her einde van bet praatsysteem'. In zekere zin kan ik deze uitlating onderschrijven. Maar, hebben vaste kamercommissies dan geen behoefte aan hearings? En, wat wil het parlement zelf uiteindelijk. Is dht wel duidelijk? Men kan zich moeilijk aan de indruk onttrekken dat her parlement - en dit geldt bepaald niet exclusief ten aanZien van de huidige staatssecretaris - enerzijds roept

om kwaliteitsverbetering (uitbreiding van het pakket) en anderzijds roept om bezuiniging (m~(tr tenminste handhaving van het pakket). De toevallige bewindsman wordt vervolgens in gebreke gesteld omdat er met name niet concreet bezuinigd wordt, om dan vervolgens bij voorgestelde concrete maatregelen direct vraagtekens te plaatsen c.q. daar aanvuUende, kostenverhogende, verlangens voor in de plaats te stellen. Daarnaast beticht men de gezondheidszorg - en met name de specialisten alsmede de instellingen waaraan zij verbonden z i j n - ook nog van maximalisatie. Vooropgesteld zij de plicht van de medische professie om naast kwaliteit ook doelmatigheid nate streven. Een opdracht die zich voor de medicus - en regering en parlement dienen zich dit terdege te realiseren - per definitie niet anders laat omschrijven dan in wat zij dan plegen te noemen: 'vage termen'. Dit omdat de afweging, de uiteindelijke vertaling, steeds ten aanzien van een individuele pati6nt zal dienen te geschieden. En in het kader van de arts/pati6nt relatie behoort dit ook 1321

steeds mogelijk te zijn. Is daarmee iedere regulering afgewezen? N e e n , allerminst. In de eerste plaats k u n n e n wij ons indenken dat vanuit de medische professie zelve criteria worden aangedragen die deze individuele besluitvorming beinvloeden. Daarbij wil ik gaarne de eminente Prof. Den Otter aanhalen, die op ons LSV-symposion in e e n indringend betoog stelde, dat bet vraagstuk van de doelmatigheid in de opleiding tot arts volstrekt onvoldoende aandacht krijgt en dat het daar nu juist dient te b e g i n n e n . Waarmee zou men dan daar en in de klinieken moeten beginnen? Naar mijn steUige overtuiging met het (nog) strikter stellen van de indicatie voor diagnostiek, behandeling en operatieve ingrepen. Met name de diaguostiek verdient in dit opzicht aandacht, omdat: le. een aantal diagnostische verrichtingen nog steeds een zeker risico voor de patient in zich herbergt en/of voor deze bepaald belastend genoemd kan worden; 2e. de diagnostische verrichtingen e e n uitbreiding van de opnameduur en/of het polikliniekbezoek betekenen en daarmee de complexe ziekenhuisorganisatie logistiek zwaar belasten; 3e. deze verrichtingen een niet geringe, zowel directe als indirecte kostenpost betekenen. Ik maak mij sterk dat er bij een stringenter indicatiebeleid echt wel te besparen valt, al zal men zich daar ook weer geen overdreven voorsteUingen van moeten maken. Van de door de medische professie te leveren eigen bijdragen is hier echter het meest te verwachten, zonder dat dit de kwaliteit als geheel nadelig behoeft te be'invloeden. Ik voeg hier echter onmiddeUijk aan toe, dat bij een beperking van de diagnostiek de samenleving moet accepteren dat ook een medicus zich kan 6n mhg vergissen. Mogelijk zijn wij thans bezig met het in praktijk brengen van de wet op de verminderende meeropbrengsten: e e n steeds verdergaande peffectionering gaat gepaard met grotere kosten maar navenant kleiner positief resultaat. Anderzijds vragen, ja roepen de samenleving en in haar kielzog de tuchtcoUeges om peffectionering, o f - zo men wil maximalisering teneinde ieder risico uit te sluiten. Een ander probleem vormt in dat verband dat het gedegen kennis vereist wil men zeer gericht diaguostiek en therapie kunnen bedrijven. Dit noopt eerder tot verlenging van de opleidingsduur tot arts of specialist dan - zoals wel geboord w o r d t - tot vermindering. Voor wat de diagnostiek en doelmatigheid betreft tenslotte nog dit: Men hoort wel e e n s verluiden, dat de specialisten op grond van het verrichtingensysteem l'tier zelf ook profijt van zouden hebben. Dit nu 1322

gaat als regel, zeker voor die sectoren van de diagnostiek waar mijns inziens reeel te besparen zou zijn, niet op. Rfntgen-, laboratorium- en functie-onderzoeken worden meestentijds op aanvraag van de behandelend medicus door een findere specialist verricht. Waarmee tevens gezegd is dat ook deze laatste zijn inkomen in dit opzicht niet in eigen hand heeft. In dit verband is vermeldenswaard dat bijvoorbeeld de hoeveelheid radiodiaguosten in Nederland gerelateerd aan her aantal inwoners de helft tot e e n derde van die in vergelijkbare landen bedraagt. Her aantal r6ntgenonderzoeken is bij ons bovendien relatief het laagst. Voorts lijkt her m i j - men zie ook hetgeen Prof. Den Otter hierover op het LSV-symposion heeft opgemerkt- niet te boud te veronderstellen, dat de doelmatigheid van de diaguostiek e e n wellicht structureel probleem voor de medische professie, doch nJet specifiek voor de vrije beroepssituatie is. Zoals zeer recent Prof. Donker tijdens zijn afscheidsrede als hoogleraar Urologie te Leiden heeft gesteld - een rede die ik ieder zeer ter lezing kan aanbevelen - 'steeds zuUen wij ons moeten afvragen of ieder onderzoek wel de informatie geeft die noodzakelijk is voor de oplossing van het probleem waarvoor de medicus staat'.

Ziekenhuismanagement

Met betrekking tot de kostenkant van het vraagstuk zou het management van het ziekenhuis een belangrijke rol kunnen spelen in de zin van her aangeven van de aan een onderzoek verbonden directe en indirecte kosten. Maar kan men dit ook waarmaken? Zijn de huidige daarvoor in de intramurale zorg vastgestelde prijzen daarvoor wel op voldoende re~le basis gestoeld? Of heeft de vestzak/broekzakmentaliteit, zoals men die vaak ziet bij de financiers als her gaat om onderdelen van het ziekenhuisgebeuren als non-profit insteUing, dit voor hen onmogelijk gemaakt? Ik vraag het maar, want zoals u weet heeft de LSV tot nog toe geen deel gehad aan de besluitvorming binnen het COZ. Her is in dit verband overigens verheugend u te kunnen melden dat aan een door het COZ ingestelde commissie, welke tot taak

krijgt:

'te bezien in hoeverre de huidige verpleegtarief- en normstructuur invloed uitoefenen en]of belemmeringen vormen om vastgestelde gezondheidszorg beleidsdoeleinden te bereiken, respectievelijk invloed uitoefenen op de efficiency en effectiviteit', twee adviserende leden, aan te wijzen door de LSV, zullen worden toegevoegd. Welke bouwstenen zouden nu vanuit die Commissie tot stimulering van een zo efficient mogelijke bedrijfsvoering van ziekenhuizen en specialisten kunnen worden aangedragen? Het gaat mijns

inziens bovenal om de motivatie van betrokkenen. Deze begint met het bewustmaken van de kostenonderdelen welke aan ieders handelen zijn toe te rekenen. ])it vereist een zo nauwkeurig mogelijke toerekening van afzonderlijke kosten-posten aan de plaatsen waar zij worden gemaakt (kliniek met haar verschiUende afdelingen, polikliniek, functie-afdelingen, etc). Aandacht verdient ook de vaak in ziekenhuiskringen gehoorde klacht dat bij accentverlegging op de polikliniek het huidige systeem - waarbij polikliniekkosten in de mengpot van de verpleegtarieven verdwijnen - daarom ook zo fataal is, omdat daardoor de uitbreiding van de polikliniek die noodzakefijk wordt niet voldoende onderbouwd kan worden. Vervolgens dient een eenmaal ingezet doelmatigheidsproces niet te worden afgestraft doordat dan in het volgende jaar vor her ziekenhuis minder middelen ter beschikking komen. Dit soort processen dient nu juist vanuit de tariefsfeer te worden gestimuleerd. Indien een ziekenhuis exploitatieoverschotten zou maken op grond van meer doelmatigheid dan in het verleden, dan zou het toch logisch en stimulerend zijn om bijvoorbeeld tenminste de helft van het overschot ter besteding aan dat ziekenhuis te laten voor kwaliteitsverbetering. Verondersteld mag dus worden dat zulk een overschot aUeen tot stand kan komen op grond van een tevoren door het COZ goedgekeurde begroting. Voor meerdere motivatie zou dan dat eigen ziekenhuisgedeelte besteed moeten worden in overleg tussen directie, ondernemingsraad en medische staf. Terug nu naar regulering in het kader van de kostenstijging. Daarbij wil ik overigens nog eens de vraag in herinnering roepen die ik in de vorige inleiding tegenover U uitdrukkelijk heb opgeworpen; namelijk: 'Welk percentage van her bruto nationaal produkt acht de burger redelijk als het om zijn gezondheid gaat?' Hoewel het antwoord er niet is, lijkt toch de algemene overtuiging bij regering en parlement d a t e r bezuinigd moet worden. Het is daarom niet ondenkbaar dat m e n van die zijde zal steUen dat de keuze van de patient weliswaar vrij moet blijven, doch dat 66n bepaalde therapie niet ten laste van het sociale verzekeringspakket dient te komen. Als argument zal dan gelden dat binnen bet pakket voldoende adequate alternatieve, aanzienlijk goedkopere, therapeutische mogelijkheden worden geboden. Voor alle duidelijkheid: di6 beslissing is niet des artsen, doch aan regering en parlement. Het is een ernstige gedacbtenfout de discussie over het zogenaamd mediscb e n economisch verantwoord voorschrijven toe te spitsen op de vraag van - en dit gebeurt op het ogenblik in het parlement het 6f 'verplichtstellen' door middel van e e n overeenkomst, dan wel via e e n ministeriete beschikking van de MC nr. 41 - 12 oktober 1979

(aangepaste) Regeling en Klapper. Her naar professionele maatstaven betrachten van doelmatigheid en het zich vervolgens openstellen tot discussie (met eventueel sanctie) leent zich specifiek voor overeenkomsten. Is echter her parlement van mening dat een bepaald middel niet ten laste van bijvoorbeeld het ziekenfondsbudget dient te kunnen komen, dan dient het parlement een daartoe strekkend besluit te nemen.

Regeling en Klapper U zult zich wellicht afvragen waarom u nu voor de zoveelste maal geconfronteerd wordt met deze visie van het Centraal Bestuur met betrekking tot een eventuele verplichtstelling van de zogenaamde Regeling en Klapper. Het antwoord daarop luidt: Niet alleen omdat dit onderwerp thans in hoge mate actueel is - u zult daar ter vergadering nog nadere mededelingen over krijgen - doch tevens omdat regering en parlement de professie op her ogenblik op tal van terreinen met een soortgelijke probleemsteUing confronteren. Zelf wil men ten aanzien van de samenleving in het algemeen, dan wel de patient in her bijzonder, in een goed blaadje staan en dus wordt de hulpverlener met de zwarte piet opgezadeld. Een ander voorbeeld. Vanuit de gezondsheidszorg wordt geattendeerd op een noodzakefijke uitbreiding van het aantal verpleegkundigen. Enigermate gesimplificeerd is het antwoord van de overheid: akkoord, mits het beslag dat thans para-medici en medici op de financiEle middelen leggen, navenant vermindert. Ook hier weer speelt dat kennelijk naar de mening van de overheid bijvoorbeeld het beslag op de diagnostiek- en daarmee her daarbij werkzame para-medisch en medisch p e r s o n e e l - zou kunnen verminderen. Men verzuimt echter daaraan te verbinden tot hoe ver en op grond waarvan. Resultaat: men verwijst de verpleegkundigen naar medici en para-medici die eerst zullen moeten inleveren alvorens de verpleegkundigen hun overigens door de Overheid niet bestreden uitbreiding kunnen verwezenlijken. Prof. Groot concludeert hieromtrent in een recent artikel in Economisch Statistische Berichten dat 'hier duidelijk op een doorbraak wordt gemikt met betrekking tot de professionele autonomie van de specialisten inzake het onderzoek en de behandeling van hun patiEnten. Voor iedere arts - of beroepsuitoefening nu vanuit het 'vrije beroep' danwel het dienstverband geschiedt - dient dit ondenkbaar te zijn. Net zo min als het medisch handelen beinvloed dient te worden door persoonlijk gewin, dient dit ook niet beinvloed te worden door al dan niet vermeend economisch gewin van instituut of samenleving'. MC nr. 41 - 12 oktober 1979

Maar misschien - en dit valt voor de patient te h o p e n - bedoelt Prof. Groot het niet zo absoluut, al is hij wel letterlijk geciteerd. Veel belangrijker is overigens dat Prof. Groot, een ingewijde ten departemente, hier denkt de beleidsvoornemens van de overheid te analyseren. Zou bedoeld zijn, dat ook in dit opzicht de professionele autonomie zich niet in een absolute vrijheid van iedere individuele beroepsbeoefenaar laat vertalen en dat dus enerzijds de professie als zodanig de plicht heeft voor de individuele beroepsbeoefenaar criteria aan te reiken en dat anderzijds de arts de verplichting heeft zich bij de besluitvorming ten aanzien van een bepaalde patient door deze professionele criteria mede te laten leiden, dhn zouden wij hem, dus ook de overheid, daarmee waarschijnlijk weer volledig kunnen volgen. In dit opzicht mag van de medische professie een eigen bijdrage tot leniging van de economische nood van ons land worden verwacht. Ook wij dienen immers te erkennen dat de bomen niet tot de hemel groeien. Zonder eenzelfde besef bij de patient zal dit voor ons echter wel heel moeilijk, zo niet onmogelijk worden. Het kan echter nimmer zo zijn, dat de overheid en/of het management van een instelling zich tussen arts en individuele patient plaatsen. D~tt zou de arts/patiEnt relatie beinvloeden op een wijze die volledig indruist tegen de inhoud die daaraan in de westerse wereld wordt toegedacht. Dat ik met het voorgaande geenszins het verplaatsen van de zwarte piet beoog, moge ik u als volgt verduidelijken: - ik vind dat de specialist zich zelf veel indringender met betrekking tot zijn handelen de doelmatigheidsvraag kan stellen: dit geldt met name de diagnostiek; - ik vind dat de kostenbewustheid onder ons specialisten - doch ook onder de patiEnten! - onderontwikkeld is; - ik vind dat met name in dit opzicht een recent voor de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen door Prof. Hattinga Verschure gehouden rede opvallend veel zinnigs bevat. Suggesties als het aangeven van 'wat kost dit onderzoek' zijn niet nieuw (Versteegh deed deze reeds als voorzitter van de LSV) maar daarom niet minder zinnig; - ook ik vind de kosten-bewustmaking van de patient door middel van de door het ziekenfonds betaalde nota's een te overwegen suggestie (mede omdat daardoor de zogenaamde discriminatie tussen ziekenfondsen particuliere patient wel eens in een ander licht zou kunnen komen te staan). Sinds het verschijnen van de jaarlijkse economische overzichten van de kostenstijgingen in de gezondheidszorg is voor de overheid ook de manpower-planning weer actueel geworden. Want - zo is de stelling - komen er meer hulpverleners (met name medici en

para-medici) dan zullen die een eventueel door bezuinigingsmaatregelen te creEren ruimte toch weer 'opeten'.

Simplificatie Dit kan uiteraard niet onweersproken blijven: Drs. Belleman stelde eind 1976 op het reeds gememoreerde LSV-symposion dat her in sommige kringen veelvuldig gehanteerde axioma dat ieder aanbod in de gezondheidszorg automatisch zijn vraag schept, 'een ontoelaatbare simplificatie' is. Vraag en aanbod is een wisselwerking, waarbij niet het aanbod doch de vraag overheerst. Men zie de ervaringen in de afgelopen jaren met de cardio-chirurgie. Dit neemt niet weg dat ieder, zowel samenleving als specialistengroepering, gebaat is bij een zo juist mogelijke afstemming van het aanbod op de r e e d aanwezige behoefte. Vandaar dat het Centraal College en de LSV het initiatief hebben genomen tot de NZI-onderzoeken naar de specialistenbehoefte. Bedacht moet ook worden dat in vrijwel alle sectoren van het bedrijfsleven planning van de hoeveelheid in de toekomst benodigde arbeidsplaatsen een welhaast ondoenlijke zaak is gebleken. Men zie de huidige werkloosheid. Hetgeen voor mij echter niet wegneemt, dat wij - zij het met brede marges - in dit opzicht ten aanzien van de artsen wel lets zullen moeten trachten te doen. Brede marges, omdat naast de rol die de directe behoeftebevredigingvoor de patiEnten speelt (inclusief de bij hem mogelijk veranderende opvattingen) men ook nog te maken heeft met factoren als werkloosheid, verborgen werkloosheid en ziekteverzuim zoals zich dit thans voordoet, respectievelijk zoals die over enige jaren zullen komen te liggen. Met betrekking tot de gezondheidszorg heeft Prof. Groot in zijn reeds eerder door mij aangehaald artikel in Economisch Statistische Berichten voorts nog gewezen op 'de mogelijkheden die deze sector nu eenmaal biedt voor een politiek, gericht op een zo groot mogelijke werkgelegenheid'. En als de voortekenen ons niet bedriegen zou men die politiek wel eens willen gaan bedrijven. Over kostenbeheersing gesproken. Enerzijds lijkt het niet ondenkbeeldig dat het de specialisten in de toekomst 'kwalijk' genomen gaat worden dat men hard werkt en dat dit dus in hun omzet afgestraft gaat worden. Dit zou ongetwijfeld leiden tot een afname van de inzet en werkbereidheid van de specialisten. Daardoor zouden wel meer specialisten-plaatsen worden gecreEerd, maar een toename met circa 2000 specialisten tot 1985 lijkt wel erg fors. Bovendien, na die datum zal de groei nog doorgaan. Moeten wij daarom niet het aantal opleidingsplaatsen per specialisme want dit soort vraagstukken vraagt niet om een overall-aanpak, doch om een 1323

specifieke benadering per specialisme! kritisch bezien? Bijvoorbeeld door meer stafleden bij de pati~ntenbehandeling in te schakelen en met andere woorden het accent per opleidings-instituut te verleggen naar behandeling door de specialist zelve? Dit zou op korte termijn meer plaatsen voor aankomende specialisten mogelijk maken en daarmee ook het aantal assistentenplaatsen beperken. Teneinde in dit opzicht grote spanningen te voorkomen zal de overheid op haar beurt de instroom van aankomende artsen op de universiteiten kritisch moeten bezien. Is de output van de universiteiten kleiner, eerst dan kan een redler verdeling over de verschillende artsen-functies plaatsvinden. Let wel, het gaat mij dus niet om een beperking van het aantal opleidingsplaatsen op zich, doch om een juiste afstemming van aanwas op behoefte. Overigens, wanneer in bet kader van sturing van een op die wijze beschikbaar gekomen artsen-potentieel, het aantal opleidingsplaatsen per specialisme kritische herbezinning behoeft, dan zal dit aan de hand van objectieve - ook buiten dit specialisme a a n v a a r d b a r e - criteria dienen te geschieden. Het gaat hier immers niet om eigen belang van 66n of meer bepaalde groepen, en dus dient ook zelfs het odium van een 'closed shop-policy' van meet af aan te worden vermeden. De idee dat een vestigingsbeleid terzake een oplossing zou bieden acht ik een beleidsmatige misvatting, welke haar grond zou vinden in het te laat verantwoordelijkheid nemen van de overheid. Een vestigingsbeleid, of liever vestigingsregulering, dient primair te worden ingegeven door de behoefte aan een betere spreiding van aanwezige voorzieningen. Het opvullen van zogenaamde witte plekken bijvoorbeeld. In dit opzicht mug zeker op de medewerking van de professie worden gerekend.

Ziekenhuissluitingen In de afgelopen maanden is uw Centraal Bestuur geconfronteerd geraakt met de problematiek van coUegae die hun ziekenhuis met sluiting bedreigd zien. Een aantal zaken viel ons daarbij op: le. De ziekenhuisbesturen in casu vertoonden een opvaUende neiging tot zelfvernietiging. 2e. De medische staven werden onvoldoende bij de besluitvorming betrokken. 3e. De medische staven zelve vertoonden te weinig initiatief teneinde de verschillende specialistische functies welke zij in zich verenigen voor de plaatselijke bevolking te handhaven. 4e. Voor zover hier wel sprake van was, werden dergelijke initiatieven opvaUend lauw beantwoord door star of staven van andere ziekenhuizen in de regio. 1324

In het licht van het voorgaande wil ik u namens het Centraal Bestuur op het volgende wijzen: 1. Be~indiging van een ziekenhuisfunctie komt ons inziens slechts dan in aanmerking wanneer: a. continuering van de klinische en poliklinische functie op verantwoorde wijze voor de bevolking ter plaatse kan worden gegarandeerd. Het is duidelijk dat het oordeel hierover niet uitsluitend een bestuurfijke aangelegenheid is, doch dat de inbreng van de medische staf hierbij niet kan worden gemist; b. een zodanige be~indiging past in een door het provinciaal bestuur goedgekeurd plan met betrekking tot de ziekenhuisvoorzieningen in de betrokken regio; c. bestuurlijke zekerheid is verkregen dat zowel de functionele als materi~le belangen van alle aan de insteUing verbonden hulpverleners op adequate wijze worden behartigd. 2.a. Het ligt ons inziens voor de hand dat in de meeste gevallen ter plaatse tenminste een poliklinische voorziening zal blijven bestaan, welke dan overeenkomstig het LSV-rapport Buitenpoliklinieken nauw gelieerd zal dienen te zijn aan ~dn of meer ziekenhuizen in de nabijheid. b. Dit biedt tevens een goede mogelijkheid tot voortzetten van de bestaande praktijken, waarbij de overnemende ziekenhuizen en de daar werkende specialisten er voor instaan in beginsel de betrokken specialisten ook klinische mogelijkheden te bieden; c. Of dit laatste in een concreet geval onmogelijk is dient niet uitsluitend door de direct belanghebbenden te worden uitgemaakt, doch lungs objectieve weg te worden vastgesteld. Dat wil zeggen, al naar gelang de aard van de problematiek met behulp van de LSV, de daarvoor in aanmerking komende wetenschappelijke vereniging, of beide.

getroffen moeten worden voor die gevallen, waarin ook naar objectieve maatstaven gemeten binnen de regio geen opvang is te vinden. Het is de hoogste tijd dat terzake van bij sluiting van ziekenhuizen te hanteren regels overeenstemming wordt bereikt tussen de NZR en de LSV en, vooral voor het geval deze zelf de ziekenhuizen sluit of daartoe duidelijk instigeert: de overheid. Afspiegeling zou kunnen plaatsvinden aan de regels die binnen de CAO voor het Ziekenhuiswezen terzake reeds van kracht zijn. Terwijl voorts, omdat sluiting ook vaak fusie betekent, daarbij ook rekening gehouden zal moeten worden met de fusie-regels van de SER.

Levensvoorwaarde Ter afsluiting van mijn laatste voorzittersrede zou ik willen benadrukken dat de LSV zich steeds bewust was en moet blijven, te staan in een veranderende maatschappij en dat aanpassing van de specialistenorganisatie aan deze veranderende omstandigheden een noodzaak en levensvoorwaarde is. Onwrikbaar echter waren wij en dienen wij ook te blijven wanneer het gaat om onze professionele autonomic en de arts/patidntrelatie. Ik hoop in alle voor U gehouden voordrachten daarvan duidelijk te hebben getuigd. Overigens, het voorgaande geldt niet alleen voor de maatschappij met een kleine m, doch ook voor die met de grote M, onze eigen KNMG. Juridische verzelfstandiging van de LSV betekent ook zo'n aanpassing aan veranderende omstandigheden en opvattingen. Onaangetast is gebleven en zal ook voor de toekomst moeten blijven de noodzakelijke eenheid van de artsenstand, belichaamd in de KNMG en derzelver Hoofdbestuur.

3. a. Een eventuele sluiting dient planmatig te geschieden, waarbij zowel de hulpverleners als de plaatselijke bevolking zich van stap tot stap betrokken weten. Voor wat de bevolldng betreft dient dat met name om aan te geven, dat in ieder geval kwalitatief de dienstverlening niet zal verminderen. b. In dit kader zal een beslissing tot sluiting steeds een principekarakter dragen, dat qua uitvoering tijd - zij het niet te veel - dient te vergen. In die tussenpoos is ieder er bij gebaat dat de specialisten blijven functioneren. Hun praktijkomvang zal echter afnemen. Hiervoor dient in bet kader van de liquidatie een afdoende regeling getroffen te worden. c. Eveneens zal in dit kader een regeling MC nr. 41 - 12 oktober 1979

Wetenschappelijke Raad CBO geinstalleerd In een speciale zitting in Domus Medica te Utrecht is 24 september jl. de Wetenschappelijke Raad van het Centraal Begeleidingsorgaan der Intercollegiale Toetsing officieel geinstalleerd door de voorzitter van de Raad van Toezicht CBO, A. J. Simons. De heer Simons herinnerde er in zijn installatierede aan dat het bij toetsing van het medisch handelen nadrukkelijk gaat om een gebeuren dat zich binnen de professie zelf afspeelt: ' . . .Wij kennen als specialisten een groot aantal verantwoordelijkheden ook naar buiten, naar de gemeenschap. E6n daarvan is, dat wij ons verplicht achten medisch-specialistisch werk van kwaliteit te leveren ten behoeve van de pati6nt. Als wij nu het toetsen van het medische-specialistische handelen erbij betrekken, kunnen wij uit die verantwoordelijkheden, in her bijzonder voor wat betreft de kwaliteit, een aantal hoofddoelen van de toetsing van het medisch handelen afleiden:

singsproces. Zij dragen heel duidelijk preventieve en vooral educatieve kenmerken.' De heer Simons maakte vervolgens . . . 'een grote stap met te steUen dat binnen het kader van een medische staf die doelstellingen, als een permanente opgave, een voortdurend proces, moeten worden verwerkelijkt. Het is duidelijk dat voor die verwerkelijldng organisatorische structuren en procedures nodig zijn. Maar, war nog oneindig veel belangrijker is, je kunt die doelstellingen niet verwerkelijken zonder de volgende absolute vereisten, die ik met goud zou willen omlijsten: co6peratie, gemotiveerdheid, bereidheid om eigen werk ter discussie te stellen en bespreekbaar te maken. Misschien is het tot stand brengen van die co6pe-

ratie en bereidheid wel een van de belangrijkste zo niet het belangrijkste zendingswerk, dat mede aan u wordt opgedragen. Dit te benadrukken doet echter totaal niets af aan de eis dat betrouwbare gegevens bij toetsingsarbeid beschikbaar moeten zijn en dat er in de ziekenhuizen een goede verslaglegging moet plaatsvinden en dat adequate administratieve hulp geboden moet worden. Tenslotte moet het toetsingsproces continu

zijn.

Sprekend over gegevens, is het duidelijk, dat - wilje medisch handelen objectieftoetsen of beter gezegd meten - men daarvoor een maatstaf nodig heeft, een maatstaf die wij aan gegevens ontlenen. Vandaar de confron-

1. de specialist moet waarborgen bieden dat hij met een gepast gebruik der middelen deugdelijk werk zal leveren; 2. de specialist moet inzicht hebben in de kwaliteit van zijn eigen werk en dient die kwaliteit zo nodig ter discussie te stellen; 3. zijn collegae en hijzelfmoeten correcties aanbrengen bij gebleken onvolkomenheden. Deze drie vrij elementaire doelstellingen zijn nochtans de essentie van het eigenlijke toet-

De Wetenschappeli]ke Raad van het Centraal Begeleidingsorgaan der Intercollegiale Toetsing in eerste vergadering in Utrecht bijeen.

De voorzitter van de Raad van Toezicht CBO, A. J. Simons (tweede van rechts) toast met de voorzitter van de Wetenschappeli]ke Raad, Prof. Dr. C. L. C. van Nieuwenhuizen (midden), daarbi] geflankeerd door Dr. A. F. Casparie, ondervoorzitter van de Wetenschappeli]ke Raad (rechts), Dr. E. Reerink, directeur CBO (links) en Mw. H. Horssius, secretaresse. MC nr. 41 - 12 oktober 1979

1325

tatie met begrippen als normen, standaards en criteria. De commissie heeft daarom in haar rapport met name het begrip 'criterium' gedefinieerd als: 'een zo objectief mogelijk vastgestelde maatstaf waarmee de medische zorg kan worden gemeten c.q. vergeleken.' Welnu, die criteria, die normen en die standaards zijn de zaken waarmee wij ons en u als wetenschappelijke raad in het bijzonder bij het toetsingsproces bezighouden.' ' . . . Er is veel kennis opgedaan over de organisatorische en methodologische kanten van een vrijwillige - ik herhaal met nadruk vrijwillige intercoUegiale toetsing - en eenieder die zich van die ervaringen op de hoogte stelt ziet de noodzaak in van enigerlei landelijke begeleiding. U hebt als leden van de Wetenschappelijke Adviesraad in samenwerking met her Bureau van het Centraal Begeleidingsorgaan die begeleidende taak op u genomen. Met het aanvaarden van die taak neemt u de verplichting op u om: toetsing in ziekenhuizen te stimuleren, - bij moeilijkheden in de uitvoering van toetsing op verzoek te helpen, - zowel projecten op methodologisch terrein als organisatorische modellen te ontwikkelen. -

Voornamelijk echter zal uw taak zijn in samenwerking met de wetenschappelijke verenigingen algemene criteria te ontwikkelen waaraan het medisch handelen zal moeten worden gemeten.' Wijzend op het educatieve aspect van toetsing, benadrukte de heer Simons voorts: ' . . .Toetsing kan aldus beschouwd worden als een motor voor nascholing en bijscholing. Ik houd het daarom voor noodzakelijk dat van het CBO in het algemeen en van de Wetenschappelijke Adviesraad in het bijzonder impulsen en relevante informatie uitgaan naar opleidende instanties en naar die organisaties die zich met nascholing bezighouden. Te denken is hierbij aan het Centraal College, de concilia, de universitaire en perifere opleiders, en instanties als het PAOG, de Boerhaave-cursus, en de Van Heytema-Stichting. Er ligt naar mijn inzicht immers een duidelijke parallel tussen het systeem van educatie tot specialist en de intercollegiale toetsing en de daaruit voortvloeiende re-educatie. Een reden temeer, waarom ik meen dat de principes van kwaliteitsbewaking en -verbetering in het opleidingspakket van de medische student en van de medicus in opleiding tot specialist thuis horen. In die periode namelijkis de geest rijp om gemotiveerd te worden tot dit soort processen. Aldus de voorzitter van de Raad van Toezicht CBO, die na zijn installatierede de leiding van deze feestelijke vergadering voor de toekomst overdroeg aan de voorzitter van de Wetenschappelijke Raad, Prof. Dr. C. L. C. van Nieuwenhuizen.

UNIVERSITAIRE BERICHTEN

Gepromoveerd tot doctor in de geneeskunde: Vrije Universiteit

Amsterdam

D. Tibboel, proefschrift: 'De artresie~n van het jejunum, het ileum en het colon en de meconiumperitonitis'. Promotor: Prof. Dr. J. C. Molenaar. D. B. Tuinzing, proefschrift: 'KaakosteotomieOn'. Promotor: Prof. Dr. W. A. M. van der Kwast. P. G. A. Versteeg, proefschrift: 'Regulatie van de gemiddelde bloedstroom tijdens inspanning. Een onderzoek bij honden'. Promotor: Prof. Dr. A. A. Knoop. K. Weijer, proefschrift: ' A multidisciplinary study of feline mammary tumours and dysplasias'. Promotor: Prof. Dr. J. F. Hampe. F. 34. Y. Zuijderhoudt, proefschrift: 'Some aspects of iron storage and storage iron in human and rat liver'. Promotor: Prof, Dr. J. van Gool.

Erasmus

Universiteit

Rotterdam

G. J. M. Boerma, proefschrift: 'Studies in standardization - serum cholesterol analysis performed for epidemiological investigation'. Promotor: Prof. Dr. B. Leijnse. J. C. Groenewegen, proefschrift: 'Adipositas, Bewegingspatroon en Calorie-opname'. Promotor: Prof. Dr. J. F. de Wijn. G. H. Hage, proefschrift: 'Thermografie en myocardischemie'. Promotor: Prof. Dr. J. Nauta. J. W. Juttmann, proefschrift: 'De conservatieve behandeling van de fractura cruris met vroege belasting'. Promotor: Prof. Dr. H. van Houten. J. Kievit, proefschrift: 'Cerebellothalamische projecties en de afferenteverbindingen naar de frontaalschors in de rhesusaap'. Promotor: Prof. Dr. H. G. J. M. Kuijpers. Th. H. van der Kwast, proefschfift: 'Cellular and genetic requirements for delayed type hypersensitivity'. Promotor: Prof. Dr. O. Vos. .1. Lindemans, proefschrift: 'Transcobalamin II-mediated uptake of vitamin B12 by rat liver cells'. Promotor: Prof. Dr. J. Abels. P. J. van der Maas, proefschrift: 'CARA bij kinderen, in verband met

1326

luchtverontreiniging en andere factoren'. Promotor: Prof. Dr. L. Burema. Mw. H. van Meurs-van Woezik, proefschrift: 'The great arteries in normal and some congenitally malformed hearts. Their internal calibres and tunica in relation to blood flow'. Promotor: Dr. P. Krediet. Mw. M. C. Oertemans, proefschrift: 'Neutral lipolytic activities in rat liver'. Promotor: Prof. W. C. HOlsmann. A. L. Th. Verdonk, proefschrift: 'Stadsbuurten, de ene is de andere niet'. Promotor: Prof. Dr. C. J. B. J. Trimbos. L. Verschoor, proefschrift: ' Hypertriclyceridaemie bij nierinsuffici~ntie, een onderzoek naar de aard van het defect'. Promotor: Prof. Dr. J. C. Birkenh~iger. Mw. W. H. de Vos-Korthals, proefschrift: 'Binoculaire en monoculaire patroondiscriminatie bij her konijn'. Promotor: Prof. Dr. M. W. van Hof. C. H. W. van Zifl, proefschrift: 'De invloed van epilepsie op de intelligentie'. Promotor: Prof. Dr. F. Verhage.

Rijksuniversiteit

Groningen

M. P. M. Burger, proefschrift: 'Herpesvirussen en cervixcarcinoom. Een sero-epidemiologisch onderzoek'. Promotoren: Prof. Dr. J. B. Wilterdink en Prof. Dr. D. van der Waay. W. A. Houtman, proefschrift: 'Verticale vergentie'. Promotoren: Prof. Dr. N. M. J. Schweitzer en Prof. Dr. R. A. Crone. 3,. van der Meulen, proefschrift: 'Immunological aspects of raynaud's phenomenon'. Promotor: Prof. Dr. E. Mandema. C. H. 14. ten Napel, proefschdft: 'Lymphotropic herpes viruses and malignant lymphoma'. Promotoren: Prof. Dr. H. O. Nieweg en Prof. Dr. M. M. A. C. Langenhuysen. M. S. Schilthuis, proefschrift: 'Focale segmentale glomerulaire hyalinose en sclerose. Een klinisch-pathologisch en experimenteel onderzoek'. Promotor: Dr. J. D. Elema en Dr. G. K. van der Hem. A. M. Soeterboek, proefschrift: 'Pharmacological behaviour of some anticholinergic drugs'. Promotor: Dr. H. Wesseling. J. G. van der Star, proefschrift: 'Een chemotherapeutisch trial bij het kleincellig anaplastisch longcarcinoom'. Promotor: Prof. Dr. N. M. G. Orie. MC nr. 41 - 12 oktober 1979

Ziekenfondsraad over eigen bijdragen De Ziekenfondsraad heeft donderdag 27 september jl., na tal van stemmingen over onderdelen ervan, een advies opgesteld over nieuwe eigen bijdragen in de ziekenfondsverzekering en de AWBZ. De principi~le vraag of uitbreiding van de eigen bijdragen aanvaardbaar is, werd door een meerderheid (157 stemmen) met 'ja' beantwoord, de minderheid (97 stemmen) vindt eigen bijdragen alleen acceptabel, als de pati6nten de keuze hebben uit re~le alternatieven zoals tussen een bevalling thuis of in het ziekenhuis. Wisselende meerderheden van de raad spraken zich uit voor het laten vervaUen van de vergoeding voor lokaal taxivervoer (over afstanden van minder dan 15 km), vermindering van het aantal te vergoeden 'applicaties' bij fysiotherapeutische behandelingen en voor een eigen bijdrage van vrouwen die in het ziekenhuis bevallen en van pati~nten die, voornamelijk ter verfraaiing van hun uiterlijk, plastische chirurgie ondergaan (de zogenaamde esthetische chirurgie). Een eigen bijdrage voor verwijskaarten van huisarts naar specialist werd door een meerderheid van de raad als medisch niet verantwoord verworpen. De voorgestelde regeling voor vervoer van mensen die al dan niet regelmatig naar een dokter of ziekenhuis moeten, komt erop neer dat geen vergoedingen meer worden gegeven voor ritten (per taxi of openbaar vervoer) van minder dan vijftien kilometer. Voor lange ritten moet de eigen bijdrage worden verhoogd van f 34,-- tot f 50,-- per maand, met een maximum van f 100,-- perjaar. Anderzijds vervalt de eigen bijdrage voor MC nr. 41 - 12 oktober 1979

ambulancevervoer (f 6 , - - per fit), terwijl de raad adviseert een kilometervergoeding van f 0,25 te gaan betalen voor vervoer van meer dan 15 kilometer met de eigen auto. Bij fysiotherapie gaat het om een beperking van het aantal te vergoeden 'applicaties' (vlinderbaden, warmtetherapie, elektrotherapie e.d.) tot 66n per behandeling; dit geldt evenwel niet voor revalidatiedagbehandeling en dagbehandeling in een verpleeginrichting. Voor kraamzorg in een ziekenhuis, ook na een bevalling op medische indicatie, zou een eigen bijdrage van f 30,-- per dag moeten worden ingevoerd. Er bestaat dan geen verschil meer met vrouwen die bijvoorbeeld een eigen bijdrage betalen voor kraamzorg thuis of met vrouwen die zonder medische indicatie in het ziekenhuis liggen. Voor 'esthetische "pfastische chirurgie moeten pati~nten volgens de meerderheid van de raad zelf de helft van de kosten gaan betalen met een maximum van f 3.000,--. Een uitzondering wordt gemaakt voor patifinten bij wie door de operatie 'een aanmerkelijk psychisch lijden' kan worden voorkomen of verminderd. Als de regering ondanks het meerderheidsadvies voor verwijskaarten toch een eigen bijdrage gaat invoeren, moet die bijdrage volgens het grootste deel van de raad door de specialisten worden ge'ind en niet door de ziekenfondsen. De artsen zelf stemden voor inning door de fondsen en de fondsen voor inning door de specialisten. De fondsen kregen de werkgevers mee; de FNV stemde blanco, omdat ze tegen deze eigen bijdrage is.

Standpunten Pro[. Dr. J. F. Rang, de voorzitter van de commissie die het advies heeft voorbereid, stemde zelf steeds tegen alle voorstellen tot invoering van nieuwe eigen bijdragen of het niet meet vergoeden van bepaalde verstrekkingen. Hij liet blijken, het niet te kunnen appreci~ren dat zijn naam steeds in 66n adem wordt genoemd met het 'eigen risico'. De in het advies genoemde maatregelen - inclusief de bijdrage van een tientje per verwijskaartkunnen leiden tot een kostenombuiging van een kleine 200 miljoen gulden, maar Prof. Rang zei in een inleiding dat het absoluut noodzakelijk is dater nog een nader advies komt over een hardheidsclausule. Met zo'n clausule moet worden voorkomen dat mensen die voor verschillende voorzieningen (bestaande en nieuwe) eigen bijdragen moeten betalen op een onaanvaardbare manier worden belast. De Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen (VNZ) wees eigen bijdragen op verwijskaarten nadrukkelijk af. Ze ging wel akkoord met de voorgestelde maatregelen ten aanzien van het vervoer (op voorwaarde dater rekening wordt gehouden met buitengewone omstandigheden), de fysiotherapie, de kraamzorg en de plastische chirurgie. Dat vrouwen die op een medische indicatie in het ziekenhuis bevallen gedurende de kraamperiode daar ook een eigen bijdrage moeten gaan betalen, kan bet oneigenlijk gebruik van het begrip 'medische indicatie' tegengaan. VNZ-secretaris J. de Vries merkte in dit verband op, dat 'er in sommige provincies vrijwel geen

1327

andere bevallingen meer plaatsvinden'. De F N V sprak zich alleen uit voor de nieuwe eigen bijdrage voor de kraamzorg; ze stemde tegen aUe andere voorstellen. H. Bode zei namens de FNV, dat eigen bijdragen mensen treffen die aan de onderkant van de inkomenspyramide zitten en doorgaans zelf niet uitmaken of ze al dan niet van een voorziening gebruik maken, maar dat op advies van hun arts doen. Eigen bijdragen werken volgens hem het goed functioneren van de gezondheidszorg tegen. Ze zijn, sociaal-economisch gezien, onaanvaardbaar in het kader van een eerlijker lastenverdeling, aldus Bode. CNV'er A. J. Molendijk wees ook op de koopkrachtverschuivingen die eigen bijdragen tussen verschillende inkomenscategorieEn kunnen veroorzaken. Het CNV ging akkoord met de voorstellen inzake de kraamzorg en de fysiotherapie en stemde verder tegen. Namens de werkgevers, die grotendeels wel met de voorstellen instemden, zei Drs. D. Cnossen, dat her tot de taak van de Ziekenfondsraad behoort ook naar de kostenkant te kijken en dat ombuigingen nodig zijn om het stelsel van gezondheidszorg in stand te houden. Hij stelde verder, dat de eigen bijdragen het kostenbewustzijn van alle betrokkenen, inclusief de gebruikers, kunnen verbeteren. De tegenstanders van eigen bijdragen, met name de vakbeweging en enkele Kroonleden (onder wie Prof. Rang), voerden aan dat de invoering van eigen bijdragen g66n kostenbesparing betekent, maar alleen een verschuiving van de kosten van de collectiviteit naar degenen die het meest een beroep op de gezondheidszorgvoorzieningen moeten doen, de minst draagkrachtigen onder hen - met name de bejaarden- worden dan extra zwaar getroffen. Leden van de initiatiefgroep 'Stop eigen risico', onder wie een aantal in rolstoelen, woonden gewapend met borden en spandoeken de vergadering bij. Kroonlid Mr. Dr. L. de Gou van de Raad wond zich aan het begin van de vergadering danig op over het felt dat de demonstranten aan een van de wanden een levensgroot spandoek hadden bevestigd met de tekst 'Stop eigen risico'; hij wees erop dat het ook in de Tweede Kamer niet gebruikelijk is dat spandoeken de muren sieren. De 1328

voorzitter van de raad, H. Berends, bepleitte verdraagzaamheid en toonde er begrip voor dat de (kleine) publieke tribune voor de demonstranten niet reel mogelijkheden biedt om hun bezwaren kenbaar te maken. Op voorstel van raadslid H. Bode (FNV) werden omwille van de gehandicapte demonstranten de agendapunten met betrekking tot de eigen bijdrage naar voren geschoven. De raad kon overigens in alle rust discussi~ren, omdat boegeroep en dergelijke uitbleef. De meegebrachte borden spraken hun eigen taal, zoals 'Handen af van sociale verworvenheden' en 'Ze willen ons laten betalen, maar ze moeten het maar bij hun eigen halen'.

Volksverzekering

De Ziekenfondsraad heeft voorts besloten zelf de mogelijkheid te gaan onderzoeken van een beperkte volksverzekering tegen ziektekosten: een verzekering voor alle Nederlanders onder een bepaalde inkomensgrens - ongeacht of ze werknemer zijn ofjonger dan 65 j a a r met een premie die op het draagkrachtbeginsel is gebaseerd. Dit - onverwachte - besluit viel tijdens de behandeling van een concept-advies voor de regering over de 'Ziekenfondsverzekering bij onvoUedige dienstbetrekking'. In het advies ging het om het beantwoorden van de vraag, welke verbetering er kan worden gebracht in de onevenredige verhouding tussen de premie die mensen betalen die maar zo nu en dan werken (vakantiewerk, part-time banen van enkele uren per week) en de aanspraak die zij kunnen maken op het volledige ziekenfondspakket. Uit het advies blijkt dat dit een vrijwel ondoenlijke zaak is, omdat er technisch, administratief en fiscaal talloze haken en ogen aan zitten. Sommige mensen hebben meer dan 66n part-timebaan, sommigen werken de ene maand maar enkele uren en de volgende veel meer, enz. Het ontwerpen van een stelsel van minimum-premies of het steUen van beperkende voorwaarden bij de inschrijving als rechtstreeks verplicht verzekerde, lijkt om die redenen onuitvoerbaar. Als niet aan bepaalde minimum-voorwaarden is voldaan zou ook de verzekeringsplicht kunnen worden berindigd, maar dat is eveneens ingewikkeld en levert

bovendien nauwelijks of geen financi~le voordelen op. In het ontwerp-advies stond, met name op aandrang van de vakbewegingsvertegenwoordigers in de commissie die het heeft voorbereid, verder dat de bestaande onevenwichtigheid tussen premie en rechten belangrijk kan worden verminderd als de ziekenfondsverzekering wordt omgebouwd van een werknemersverzekering tot een verplichte beperkte volksverzekering. Een op de draagkracht gebaseerde premie kan dan bovendien voorkomen dat niet-werknemers en bejaarden een onevenredig groot deel van hun inkomen kwijt zijn aan de vrijwillige ziekenfondsverzekering of de bejaardenverzekering. Tijdens de raadsvergadering zei een vertegenwoordiger van de VNZdeze gedachte wel de moeite van het bestuderen waard te vinden, maar het niet verstandig te achten haar op te nemen in het advies. F N V ' e r H. Bode stelde daarop voor de passage over de beperkte volksverzekering uit her advies te schrappen, maar tegelijkertijd te besluiten, dat de Ziekenfondsraad 'zichzelf opdraagt' de mogelijkheden van een beperkte volksverzekering- als eerste stap naar een totale volksverzekering- te onderzoeken. Dit voorstel kreeg 18 stemmen (FNV, CNV, VNZ en enkele Kroonleden), er waren 9 stemmen tegen (onder meer van de werkgevers en de medewerkers) en 3 blanco. Bij de behandeling van het ontwerp-advies sprak een meerderheid van de raad zich er ook voor uit, alle werkgevers ertoe te verplichten, het aan- en afmelden bij de ziekenfondsen van werknemers voor de verplichte ziekenfondsverzekering rechtstreeks te doen. De ziekenfondsen kunnen dan beter dan nu controleren of mensen niet ten onrechte als verplicht verzekerde staan ingeschreven, een ziekenfondskaart hebben maar geen premie betalen en aanspraak maken op het ziekenfondspakket. Blijkens een onderzoek van de Accountantsdienst van de Ziekenfondsraad staat naar schatting l~h ~t2% van de verplicht verzekerden ten ortrechte als zodanig ingeschreven. Het financi~le nadeel daarvan valt moeilijk te becijferen, maar het wordt geschat op tussen de 40 en 80 miljoen gulden per jaar. MC nr. 41 - 12 oktober 1979

U kunt uwspecialisme nu in praktijk gaan brengen.Maar hoe pakt u uw praktijkfinancieringaan? oI, uw aanvraag v(xt~r~ RF~ "ling ls reageren. ~ t~ onze e~gen computeren ~'~ale v0imachten k u n r t ~ J a !a minute van diensl Z t ~ V~o, le =e of 3e h y p o t h e k ~ eq bedrl/fsfinanciedng r~,vens nemen w~t reefl8 I0~v~'.ne lenlngen ovel Ook "1~ ,.has en '* de weekend&

~i o~11~ En plannen door te rekenen ~'~'a~ 1 waarbij u direct alle c o n s e '{ ~ R ) O tS 4~} -X f' t,5:2~ ''~'* f t 2.~ ie, 6 0 X f 2 7 7 . f 7 i ~ 4~tx f 202. f 2ODOOis 1 2 0 x f 2 5 8 _ quenties van die plannen in comfg,~0ts s x f 231 .. f .3=5 , 0 0 0 i s t 2 0 x f 4 4 4 . puteroutput voor u krijgt. War er bijvoorbeeld gebeurt u u t - ~ k iV d~e Weekends als u naast 'n praktijkmimte ook Vlug en lV=uuruwGeld. " een woonhuis en auto wilt finan9 DankztJ .~4L'e~ p U t e r kunnen wij uw a a n w ~onOfQ~'l~. ~ g e ~ ~,~cR N n l l ~ Iv~ . . . . . . ~a~ d~tekt cieren. Wat 't betekent om langVoordelig! ! ! C - ~ ~ m t ~ t ~ bt} t t ~ W*~'k 9 ~.a. ml U ihu S b e z o f ~ , *-"--th~kee ~ ~e,,~e~Ook root twee~e en On2'e ~gmevefl z~}n uniek m derde lopende of kortlopende krediet~,~u~_ , . ~'3~J ove~name ~an }oPende lem nededand K~k en vergetiik ~r~tlS ~ m t l ~ I m g , ~ i ~ tl~uls of !oe~Pe~t "nge~ Nefgens benI u goedkoper vormen te kiezen. u t Vanmorgen bellen van § m~ddag a/b~l u thu~Sbezorgd. Hoe inkomsten en lasten ~'* lOO'OOO*D~"k~l Een Reeds !opende len~ngen geen bezwaar zich over een reeks van jaren ontf 2.000 = 36 x { 72/ f 3.000 = 36 * f106" s a v o OS. ~'} wt~niet.Welkun~abi|on.R wikkelen enz. t 5000 * 48 x f136_ terecht ver are soo~len tei Zo kunt u in samenspraak f 6.000 = {;0 x (136ningen. Wi~ ~e~ken OD absol 9, m , - - / - - I _ _ l . I.,~,=~-JL uut 9unsbge voo~waarder{ t 7.500 ~ 60 ~ ~168met de Mediplan adviseur (10000 ~ 60 x ~22! #=,# ~ 4~ tijk bureau zi n k~nnen wq v hll ~ ' ~ - t altiid de beste vorm advise precies dfit financiele plan-groot Andere bedragen 9 # l J ll~q,~le = ten. G e e n l a ~ t i e k o s l e n o{ a! en aflossingen G~en probieem Wij sl:>~cia- st~i~[p~ovi$ies. Wel de besh of klein - bouwen, dat 't best bij hseren ons m kredieten aan worw~arder~. Ook vers~re~ mogelijk. de m~ddensiand en kieine ken wii kontinue kfed~ete~ u past. Ook's avonds en zelfstanr Bel ons en taat .Geen informatie b werkg~ ons een voorstef OP maat ve~. KwljtsChetdlng bi oy~ Wilt u meer weten? Vraag weekends. maken Vergehjk dan met an- tijden Loopti}d van 60 ~o~38 de~en en e~vaar hoeveel maanden E~ntueel de e{ de Mediplan brochure aan. U I goedkoper w~t zqn ste 3 jaar alteen rente. _~cc.q,nta~ts~at~laozt~n met EDI~E_YOORBEELDFN. zult dan ook merken, dat naast 'n totaal financieel advies, Mediplan ook Wellicht hebt u uw specialistenraad weet op het gebied van verzekerinopleiding zojuist afgerond of staat u op gen en alle juridische aspecten van het punt dat te doen. U weet wat u zelfstandige vestiging of toetreding tot allemaal weten kan en moet. een maatschap. En waarschijnlijk hebt u uw voelhorens al 'ns uitgestoken op het Wilt u direct al een Mediplan terrein van vestigingsproblematiek. adviseur raadplegen? Geeft u dan even In dat geval zullen zich ook al een seintje aan de dichtstbijzijnde Amro Bank. enkele financiers hebben aangediend met aanlokkelijke offertes. Hoe weet u welke financiering 't beste bij u past? Stuur mij zo'n brochure over Amro's 1 Mediplan. I 't Beste antwoord op deze vraag Naam I geefi Amro Mediplan. Een service, die Adres I bestaat uit een conglomeraat van I computerplannen, een computer plus Plaats I deskundigen met draagbare terminals. Postcode Tel. I Zij komen graag bij u langs om Client ja/nee: zo ja, bij Amro Bank I alle bestaande financieringsmogelijkte I heden met u door te nemen. Coupon invullen en in ongefrankeer- I de envelop opsturen naar: Amro I Bank, Antwoordnummer 9000, I 8300 VB Emmeloord. I mc13 ] " "

-

-

Amro Mediplan rekent u alle mogelijkheden voor.

ST01i EREN kan, zoals bekend, veelal tegengegaan worden door maskering van de eigen spraak. De tijdens een televisie-uitzending gedemonstreerde 'Edinburgh-Masker' doet dat automatisch.

Een mikrofoontje in een bandje om de keel (zie foto) registreert de basistoon van de stembanden tijdens bet spreken door de stotteraar en stimuleert zo een klein draagbaar kastje tot het produceren van een toon. Deze maskerende toon wordt via telefoontjes aan de beide oren aangeboden zonder voor anderen hoorbaar te zijn. Aangezien het stotteren meerdere oorzaken kan hebben, achten wij tussenkomst van een op dit gebied deskundige noodzakelijk.

IDEX

NEDERLAND B.V. Postbus 108 GOUDA Tel. 01820-12595

Verzekert tegen de geldelijke gevolgen van arbeidsongeschiktheid, invaliditeit

'Artsen-Onderlinge'

Antwoordnummer 1294 Koningmnegracht 67 's Gravenhage

9 uitkering bij a r b e i d s o n g e s c h i k t heid ( s t a n d a a r d v e r z e k e r i n g e n ) ; 9 g e m d e x e e r d e uitkering bi i arbeids ongeschiktheid, m a x C B S . pn]sindex: 9 extIa uitkenng t . b v financlenngs v e r p l i c h t m g e n (financieringsverzekermg): 9 extra uitkenng bl] her n e e r l e g g e n van d e praktijk t g v mvaliditett ( o v e r b r u g g i n g s v e r z e k e r i n g ) : 9 extra uitkenng t~jdens e e r s t e ]aar l a n g d u n g e invaliditeit:

bovendien

naam s~aat woonplaats

telefoon geb. datum mjn/haar functie: MC1

(a,s.) huisaxts/specialist/ soc. geneeskundige

9 premJevrijstelling blj invaliditeit 9 p r e m i e fiscaal aftrekbaar 9 aantai l e d e n ruim 11.500 9g e e n w i n s t o o g m e r k 9 inlichtingen: door d e c o u p o n in te vullen en in e e n g e s l o t e n e n v e l o p p e o n g e f r a n k e e r d in te z e n d e n of t e l e f o m s c h 070 - 469618 (ha 17.00 uur 070 450226)

Een troonrede zonder volksgezondheid E e n teken aan de wand? De troonrede, gehouden op 18 september 1979, lezend en herlezend ben ik er niet in geslaagd hierin de woorden ' gezondheid', 'volksgezondheid' of 'gezondheidszorg' op te sporen. Wel wordt over het milieu en de preventie van schadelijke milieu-invloeden gesproken, een zaak uiteraard van groot belang voor de volksgezondheid; wel wordt aangeduid dat ons land dicht bevolkt is en wordt in dat verband bet aantal verkeersdoden genoemd - een causale relatie overigens waar men een vraagteken achter mag plaatsen maar geen woord over de zorg voor onze volksgezondheid. Het staat er niet in, en dat is opvallend*. Een ieder die betrokken is of is geweest bij de opstelling van de troonrede weet dat dit geen eenvoudige zaak is. Over de kwaliteit van de Nederlandse taal die men in dit stuk proza mag verwachten spreek ik trier niet. Wel over de prioriteit die moet worden aangelegd bij de keuze van de te behandelen onderwerpen, en dit geheel te passen in een rede waarvan de omvang beperkt moet blijven. Deze voorwaarden in aanmerking genomen werd toch in de meeste troonredes een passage, hoe summier ook, aan de volksgezondheid gewijd. Ik heb van de laatste de rtig jaren de toespraken van de Koningin ter opening van de Staten-Generaal nog eens nagelezen. Uit het korte, hier volgende overzicht over die jaren blijkt, dat nog enkele malen eerder het woord 'volksgezondheid' niet in de rede voorkwam.

* Zie Medisch Contact van 28 september 1979. MC nr. 41 - 12 oktober [979

door Prof. Dr. P. Muntendam

....

Dertigjaar troonrede en volksgezondheid In de eerste vier vijftiger jaren komen summiere opmerkingen over de volksgezondheid voor, soms in verband gebracht met een op handen zijnde wettelijke regeling van het ziekenfondswezen. In 1951 treft ons de zin: 'Ook overigens heeft de zorg voor de volksgezondheid bijzondere aandacht'; we kunnen hier van historische woorden spreken, aangezien in later troonredes nimmer van bijzondere aandacht blijk werd gegeven. Nadat in 1952 en 1953 nog enkele woorden aan de gezondheidszorg werden gewijd, zwijgen de toespraken van 1954, 1957 en 1958, 1960 en 1961, volledig over de volksgezondheid, terwijl in tussenliggende en volgende jaren korte opmerkingen over gezondheidszorg worden aangetroffen, meest in verband met de uitbreiding van ons sociale zekerheidsstelsel, met name het tot stand komen van een volksverzekering tegen zware geneeskundige risico's.

Vermeld dient te worden de passage uit de troonrede van 1963: 'In een tijd, waarin de toenemende industrialisatie en verstedelijking van ons dichtbevolkte land de gevaren voor de mens in zijn levensmilieu doen stijgen, worden hoge eisen gesteld aan het beleid op het gebied van de volksgezondheid.' Voor het eerst treffen we hier in een troonrede het begrip 'milieu' aan, en wel met betrekking tot het volksgezondheidsbeleid. Twee jaren later krijgt mede in dit verband de bevolkingsgroei aandacht in de troonrede: 'In geen land der wereld is de beschikbare ruimte per inwoner zo gering als in Nederland. Bovendien groeit onze bevolking snel.' De troonrede stelt vast, dat deze ontwikkeling ons voor steeds grotere problemen stelt, ook voor de volksgezondheid. De troonredes van 1968 tot en met 1971 zijn kenmerkend voor de verandering in waardering van welzijn en gezondheid. Over gezondheidszorg geen woord meer, alleen over de bescherming van het milieu en de verbetering van de leefbaarheid van het land. Dit gaat voort in de rede van 1972, nu echter gecombineerd met een opmerking over volksgezondheid, waarvan het karakter blijkt: 'De ontwikkelingen in de medische wetenschap en techniek maken het mogelijk voor de volksgezondheid gebruik te maken van tal van nieuwe en veelal zeer kostbare voorzieningen. Mede daarom moeten maatregelen genomen worden om de uitgavenstijging binnen verantwoorde perken te houden.' Milieubeheer en -wetgeving blijven in de daaropvolgende jaren de aandacht vragen in de troonrede, evenals de 1329

structuur van de gezondheidszorg, de gezondheidszorgvoorziening en de volksverzekering tegen ziektekosten. Maar wederom komen de kosten voor de gezondheidszorg ter sprake in de rede van 1974, waarin wordt vastgesteld dat men erin geslaagd is de kosten voor de gezondheidszorg belangrijk te beperken. Merkwaardig is de reactie in de troonrede van 1976: 'In de gezondheidszorg wordt naast kostenbeheersing in sterke mate verbetering van de preventie nagestreefd.' Des te merkwaardiger als in dit verband over een wetsontwerp betreffende bevolkingsonderzoek wordt gesproken. Het demissionaire kabinet van 1977 neemt in de troonrede slechts op, dat ingrijpende beslissingen, ook op het gebied van volksgezondheid en milieubeheer, moeten worden genomen. Tenslotte vermeldde de troonrede van 1978, naast de ook in de voorgaande jaren genoemde maatregelen met betrekking tot de milieuhygi6ne, dat aan de wetsontwerpen Voorzieningen Gezondheidszorg en Tarieven Gezondheidszorg een zodanige vorm zal worden gegeven, 'dat het samenspel tussen particulier initiatief en overheid zo goed mogelijk kan verlopen.' Ook wordt vermeld dat de kwaliteit van de opleidingen wordt verbeterd. Overzien wij deze korte opsomming, dan kunnen wij vaststellen dat aan het einde van de vijftiger jaren en in het begin van de zestiger jaren de zorg voor de volksgezondheid niet in de troonrede wordt aangeroerd, ook niet in de zin van bescherming tegen gevaren uit het milieu. In 1963, het jaar waafin bij het Staatstoezicht op de Volksgezondheid een inspectie voor de milieuhygi~ne werd ingesteld, wordt het gevaar vanuit her milieu in de troonrede genoemd, maar het zou tot 1968 duren voordat, nu met regelmaat, in de toespraken het milieu wordt aangeroerd zonder te reppen over de zorg voor de gezondheid. En als dat in 1972 weer wel gebeurt, dan geschiedt dit in het verband van bestrijding van de kostenstijging, een belichting van volksgezondheid welke zich in de troonredes van 1974 en 1976 herhaalt. Samenvattend moeten wij vaststellen, dat in de troonredes van de laatste tien jaren duidelijk de belangsteUing uitgaat naar de bescherming tegen 1330

bedreigingen vanuit het milieu en minder naar de zorg voor de volksgezondheid en dan nog vooral naar de kostenbewaking in deze zorg.

Teleurstelling

Nu opnieuw in de troonrede van 1979 de gezondheidszorg ontbreekt, steeds weer een teleursteUing voor alle werkers in dit veld, winen wij een inlichting - geen verklaring - geven uit een artikel van Van den Berg*. Deze deelt mede, dat de minister-president dit jaar getracht heeft de troonrede een andere inhoud te geven als voorheen: niet langer een opsomming van plannen, maar een perspectief op wat langere termijn en een analyse van de hoofdproblemen. Nu zal wel geen van ons willen ontkennen, dat deze hoofdproblemen liggen in het sociaal-economisch en financiEle v l a k - trouwens bij iedere kabinetsformatie worden wij daaraan wel h e r i n n e r d - maar betekent dit dat in de toespraak ter opening van het nieuwe zittingsjaar der Staten-Generaal voor een enkel hoofdprobleem uit andere sectoren van ons maatschappelijk bestel geen aandacht mag worden gevraagd? Van den Berg wijst hierop trouwens in zijn artikel en schrijft: ' H e t lijkt, alsof her Kabinet dit genre maatregelen bewust " v a n minder belang" wil verklaren...' Ik moet bekennen, dat ik tot die categorie teleurgestelde lezers van de troonrede behoor, die de vrees delen dat inderdaad de belangstelling voor de gezondheidszorg minder groot is en dat het standpunt wordt gehuldigd dat de geinteresseerde lezer dan maar de memorie van toelichting op bet betreffende hoofdstuk van de Rijksbegroting moet lezen. Welnu, als wij dit doen voor volksgezondheid, waarvan de toelichting zeer veel belangwekkende zaken bevat, dan neem ik 66n onderwerp eruit, de 'Medische zorg aansluiten bij de behoefte', zoals her in de publikatie van het ministerie met kapitale letters - t e r e c h t ! - staat afgedrukt**. Lezen wij wat hierover in de toelichting geschreven staat, en wel in het bijzonder met betrekking tot 'het beleid ter zake van de gezondheidszorg met het oog op de kostenontwikkeling', dan treft ons de positieve benadering dat men zich wil richten op een opleiding van werkers in de gezondheidszorg, kwantitatief en

kwalitatief aangepast aan de behoeften. Was het, mede met het oog op de beangstigend stijgende lijn voor de kosten in de gezondheidszorg, met name uitgedrukt in een percentage van het nationale inkomen, dan niet gewenst geweest aan deze ontwikkeling en de aandacht die hieraan door de bewindslieden wordt geschonken een zin in de troonrede te wijden? Te meer omdat drie dagen later tijdens de kabinetszitting op 21 september blijkbaar, gehoord de mededelingen die hierover zijn gedaan, werd besloten d a t e r opnieuw moet worden ingegrepen bij de kostenontwikkeling in de gezondheidszorg. Het zou mij heel wat meer bevredigd hebben als ik een zin van de volgende inhoud in de troonrede had aangetroffen:

'De regering is zich ervan bewust, dat zij bijzondere aandacht moet schenken aan de ontwikkelingen in de gezondheidszorg, met name door meer dan in bet verleden het aanbod af te stemmen op de behoeflen, mede omte voorkomen dat behoefien door bet aanbod worden opgeroepen" Is dit geen analyse van de hoofdproblemen 'of een "perspectief" op wat langere termijn', om in de woorden van Van den Berg te spreken?

Initiatieven te over

Laat ons hopen dat een troonrede zonder volksgezondheid geen teken aan de wand is, aan de wand van de muren van het Catshuis. Laat ons hopen dat de opsteller van deze rede inderdaad de zorg voor de volksgezondheid niet tot de minder belangrijke zaken rekent, waaraan geen aandacht hoeft te worden geschonken bij de opening der Staten-Generaal. Laat ons hopen dat de gezondheidszorg niet aUeen de belangstelling van de regering heeft als * Drs. J. Th. J. van den Berg (politiek redacteur): ' Het Karakter van de troonrede', in NRC Handelsblad van 20 september 1979. ** Zie publikatie van het ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne over de begroting van dat departement voor 1980. MC nr. 41 - 12 oktober 1979

men spreekt over noodzakelijke bezuinigingen. Laat ons hopen dat in een volgende troonrede aan positieve gedachten over de ontwikkeling van de gezondheidszorg aandacht wordt geschonken. Initiatieven zijn er te over, laten wij er dan ook op de derde dinsdag in september door middel van het door de Koningin gesproken woord de

aandacht van het Nederlandse volk voor mogen vragen. Als dit geschiedt, wordt pas mijn ongerustheid, mede gewekt door de troonredes uit her verleden, weggenomen en ben ik bereid de wand van het Catshuis niet te verontreinigen met het teken dat ik erop zou kunnen plaatsen ter waarschuwing van onze werkers in de volksgezondheid, als een troonrede wordt uitgesproken zonder aandacht aan de

gezondheidszorg te wijden. En dat, terwijl in 1971 een afzonderlijk ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygi6ne werd ingesteld om de positie van het gezondheidsbeleid in het regeringsbeleid duidelijker te markeren.

Interimadvies Centrale Raad voor de Volksgezondheid

Gezondheidszorgjeugdigen De Centrale Raad voor de Volksgezondheid heeft aan de staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne een interimadvies uitgebracht inzake de zorg voor de gezondheid van jeugdigen. Het interimadvies is een eerste antwoord op een adviesaanvrage van de toenmalige staatssecretaris van juni 1977 en werd voorbereid door een werkgroep van de raad. Deze werkgroep, die zich vooralsnog heeft bepaald tot de zorg voor de groep van 0- t/m 3-jarige kinderen, voornamelijk nog verkerend in het primaire milieu en functionerend zonder bekend verhoogd risico voor stoornissen, bood eind vorig jaar de raad een nota aan, waafin de meningen van de leden van de werkgroep naar voren werden gebracht en enkele conclusies en aanbevelingen werden geformuleerd. Deze nota is bij het interimadvies gevoegd. In her interimadvies vermeldt de raad tot welke bevindingen het beraad over de nota van de werkgroep heeft gevoerd. De belangrijkste daarvan zijn: 1. De raad onderschrijft de uitgangspunten die volgens de werkgroep met betrekking tot de positieve en preventieve gezondheidszorg voor jeugdigen moeten worden gesteld en meent met de werkgroep dat deze zorg dient te worden gegeven: a. in georganiseerd verband, hetgeen inhoudt zonder vrijblijvendheid van de zijde van de uitvoerders en met de garantie van continuiteit; MC nr. 41 - 12 oktober 1979

b. volgens gestandaardiseerde programma' s; c. met een voorgeschreven wijze van verslaglegging; d. onder een leiding die tevens beschikbaar is voor consultatie en overleg met de uitvoerders. 2. Voor wat betreft de uitvoeringsvorm waarin de zorg dient te worden gegeven, onderschrijft de raad de voorkeur die de werkgroep in overwegende mate heeft voor een model waarin de voordelen van zowel de huisarts als de jeugdarts worden gecombineerd. De raad ondersteunt de conclusies inzake de werkwijze, die de werkgroep daaraan heeft verbonden, te weten dat dit inhoudt dat: - de huisarts en de wijkverpleegkundige worden ingeschakeld bij de gesystematiseerde zorg voor alle 0- t/m 3-jarigen; - een regionaal team voor jeugdgezondheidszorg zal moeten toezien op co6rdinatie en evaluatie van de verschillende activiteiten in het kader van het gezondheidszorgbeleid voor jeugdigen, alsmede op het tot stand komen van een epidemiologisch verantwoorde verzameling en registratie van gegevens als gezondheidsindicatoren; genoemd regionaal team tevens zal fungeren als consuttatiegever aan de huisarts. -

mening dat, op basis van de boven aangegeven uitgangspunten (a t/m d) en met inachtneming van de conclusies inzake de werkwijze, een aantal experimenten op verschiUende plaatsen in het land zouden moeten worden uitgevoerd. In deze experimenten zou moeten worden nagegaan hoe aan de genoemde uitgangspunten in de praktijk van de positieve en preventieve gezondheidszorg voor jeugdigen inhoud kan worden gegeven. De evaluatie van deze experimenten zal zodanig dienen te worden opgezet dat inzicht wordt verkregen omtrent de wijze waarop de meergenoemde uitgangspunten in de praktijk van de zorgverlening uiteindelijk het beste gerealiseerd kunnen worden. 4. Indien de staatssecretaris zich met deze gedachte kan verenigen, is de raad bereid desgewenst een meer uitgewerkt voorstel terzake te doen. De voorbereiding hiervan zou door de raad kunnen worden opgedragen aan een commissie, waarin onder meer zouden kunnen worden opgenomen vertegenwoordigers van de huisartsen, de wijkverpleegkundigen, de jeugdartsen, het ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne en de landelijke commissie vroegtijdige onderkenning van ontwikkelingsstoornissen.

3. De raad ondersteunt de aanbeveling van de werkgroep experimenten te houden. Hij is van 1331

AMNESTY INTERNATIONAL

Internationale bezinning en activiteiten Arts en gevangene

Amnesty International richt zich op gewetensgevangenen en gemartelden en baseert zijn activiteiten op de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens (Bouvy 1979). Deze verklaring is van betekenis voor iedere burger. De medische professie wordt echter om drie redenen op bijzondere wijze met schending van de mensenrechten geconfronteerd. Allereerst is gevangenschap op grond van overtuiging, huidskleur, sexe, ras, taal of geloof niet alleen een aantasting van het recht, maar blijkt veelal ook een bedreiging te zijn voor de gezondheid van de gevangene. Medisch onderzoek van honderden vluchtelingen in Nederland en elders heeft aangetoond, dat ex-gevangenen regelmatig ernstige lichamelijke en geestelijke schade hebben opgelopen (Smeulers 1979). Vooral de gevolgen van martelingen springen hierbij in het oog. Men mag verwachten, dat de arts de vluchteling naar behoren behandelt. Men mag bet echter ook tot zijn taak rekenen, dat hij in het verlengde hiervan preventief te werk gaat. De medische professie kan hierbij een nuttig gebruik maken van haar gezag. Regimes die mensenrechten schenden blijken herhaaldelijk gevoelig voor de publieke opinie, zeker wanneer deze mede gevoed wordt door artsen. In de tweede plaats zal de arts in een dergelijk land, als hij zonder aanzien des persoons hulp verleent, het risico lopen het mikpunt te worden van represaillemaatregelen (Romijn 1979). Tenslotte moeten we constateren, dat medici worden misbruikt om malafide praktijken (zoals gevolgen van martelingen) te verdoezelen, of dat ze hieraan zelf daadwerkelijk 1332

door Henk Leliefeld, arts

De auteur is lid van de 'Medical Advisory Board' van AI.

onafhankelijke besluitvorming van artsen bij de behandeling van pati~nten beinvloeden (bijvoorbeeld de psychiatrie in de Sowjet-Unie). De World Medical Association

meewerken. Deze flagrante overtredingen van de gedragsregels voor artsen dienen te worden gecorrigeerd. Hiervoor moeten aUereerst artsen zelf zich inzetten, ook al betreft het coUegae in andere landen. De World Health Organisation

Voor een effectieve inzet van artsen tegen overtreding van mensenrechten is een internationaal orgaan noodzakelijk. Men zou hierbij kunnen denken aan de World Health Organisation (WHO). De Assemblee van de Verenigde Naties verzocht in 1974 de WHO een concept te verzorgen voor de 'medisch-ethische principes van belang voor de bescherming van gevangenen of gedetineerden tegen martelingen en andere vormen van wrede, onmenselijke of vernederende behandeling of bestraffing'. Wie de recente ontwikkelingen binnen de WHO heeft gevolgd, zal begrijpen dat een dergelijk concept, hoe belangrijk ook, geen hoge prioriteit heeft in het denken van deze organisatie. Daarvoor is dit orgaan, evenals de Verenigde Naties als geheel, teveel verscheurd door politieke tegenstellingen. Het is bovendien nog zeer de vraag of een supranationale organisatie de medische professie moet voorschrijven hoe te handelen. Op nationaal niveau kan men regelmatig constateren, hoe ideologie6n de

Een meer voor de hand liggende oplossing zou daarom de World Medical Association (WMA) zijn, waarin landelijke artsenorganisaties zich verenigd hebben. In 1975 aanvaardde deze organisatie de zogenaamde declaratie van Tokyo. Het is helaas een feit, dat deze regels weinig bekend zijn. Het is daarom toe te juichen, dat de KNMG ze heeft opgenomen in bet recent uitgegeven boekje 'Gedragsregels voor artsen'. Ook bij de nationale professionele organisaties moet men vaststeUen, dat het ethisch handelen ten opzichte van gevangenen slechts zijdelings belangstelling geniet. Bovendien is de invloed van deze organisaties op overtreding van de mensenrechten niet zo groot. Door middel van de KNMG-rechtspraak kunnen leden worden geroyeerd. De WMA zou dit kunnen doen ten opzichte van artsenorganisaties. Maar niet aUeen mist deze Maatschappijrechtspraak greep op niet-leden, collega's in andere landen zijn helemaal onbereikbaar. De WMA is evenmin een geschikt platform om overtreding van gedragsregels door individuele artsen aan te klagen, aUeen al omdat voeding vanuit de landelijke organisaties op dit gebied grotendeels nog ontbreekt. Amnesty International

Amnesty International is een MC nr. 41 - 12 oktober 1979

organisatie, die veel van de bovengenoemde bezwaren niet heeft (Romijn 1979). Het is daarom begrijpelijk, dat in het begin van de jaren '70 een kleine groep artsen in Denemarken en Nederland hun ervaring en energie ter beschikking stelden aan Amnesty International. Deze keuze verliep minder bewust dan boven omschreven. Evenmin mag de conclusie getrokken worden, dat de WMA en de WHO betekenisloos zijn. Integendeel vanuit Amnesty International worden deze organisaties gestimuleerd tot verbetering van hun regels en tot toezicht op de naleving ervan (Heijder 1976). In deze periode groeide binnen Amnesty International zelf een toenemende behoefte aan specialistische deskundigheid. Vooral bij de ontwikkeling van de campagne tegen het martelen werd de inzet van artsen gevraagd. Verder bleek ondersteuning door artsen van een verzoek om een gevangene die in een slechte gezondheidstoestand verkeerde in een ziekenhuis te laten opnemen of vrij te laten, soms effectief te zijn. Wellicht speelde aan Amnesty-zijde in die tijd een zekere overspannen verwachting ten aanzien van medici mee. Verbijsterd en getroffen door de martelpraktijken vestigde men zijn hoop op de arts. Gevoelens van machteloosheid zouden mogelijk door hem kunnen worden weggenomen, misschien zou de psychiater de psyche van de folteraar kunnen begrijpen. Inmiddels heeft de praktijk realistische grenzen aangegeven. Geleidelijk werden steeds meer campagnes ontwikkeld en raakte een toenemend aantal artsen geinteresseerd. Na deze pioniersfase werd een aanvang genomen het medische beroepsgroepenwerk binnen Amnesty International hechter te strnctureren. Begin 1977 werd de 'MedicalAdvisory Board' (MAB) opgericht. De Nederlandse arts Herman van Geuns, een van de initiatiefnemers heeft, tot zijn terugtreden medio 1978, samen met twee Denen hierbij een belangrijke rol vervuld. Dit orgaan had aanvankelijk een adviserende functie voor het internationale bestuur en secretariaat van Amnesty International. Momenteel besteedt her meer aandacht aan co6rdinatie en stimulering van het medische MC hr. 41 - 12 oktober 1979

beroepsgroepenwerk. Inmiddels hebben de volgende landen met actieve artsengroepen zitting in de 'board': Denemarken, Frankrijk, Nederland, de Verenigde Staten en Zweden. Middels driemaandelijkse bijeenkomsten worden acties voorbereid. Campagnes, internationaal en gelijktijdig gelanceerd, lijken bemoedigende resultaten te boeken. Steunend op de ervaring van bovengenoemde landen zijn nu ook artsengroepen actief in Canada en Engeland. Begin juni j.1. vergaderde de 'board' in Gen~ve. De Zwitserse medische beroepsgroep in oprichting werd hierbij door middel van een seminar gestimuleerd in zijn beginnende activiteiten. Voorts bestaat belangsteUing in West-Duitsland, India, Mexico en Turkije. Totaal zijn nu ruim 2.000 artsen actief! Bezinning op eigen situatie

Opvallend in de boven weergegeven reeks is het sterke accent op de westerse landen met een langere democratische traditie. Her zou onjuist zijn, hieruit te concluderen dat vanuit een gevoel van zelfgenoegzaamheid de vermanende vinger naar niet-westerse praktijken wordt opgeheven. Het is te gemakkelijk te blijven steken in een aanklacht tegen bijvoorbeeld een Chileense arts die meewerkte aan de uitvoering van martelingen. Getuigenmateriaal uit verschillende betrouwbare bronnen gaf voldoende aanleiding tot een actie, waarin de betrokken arts verzocht werd op deze klacht te reageren. In zijn antwoord ontweek hij de beschuldiging, maar stak wel de loftrompet over de herstelde rust en orde in zijn land. Terloops verwees hij naar zijn alom bekende hoge ethische normbesef en vooraanstaande positie in de Maatschappij voor Geneeskunst in Chili. Een dergelijke reactie roept belangrijke vragen op. Hoe komt een medicus aan deze opvattingen, hoe hebben deze zich kunnen ontwikkelen, hoe worden deze beschermd? Dezelfde vragen kan men zich stellen naar aanleiding van verkregen informatie over een Russische vrouwelijke psychiater. Zij heeft niet alleen een schizofrenie-concept dat het mogelijk maakt her kritisch denken van dissidenten tot pathologie te bestempelen, maar oefent ook macht

uit door rechtstreeks fysiek geweld. Uit deze (en andere) voorbeelden dringt zich de indruk op, dat maatschappijopvattingen (toenemend) een rol spelen in de opstelling van de arts. In Nederland kan deze tendens worden herkend in het onvermogen tot een eensluidend standpunt te komen over kwesties als abortus en euthanasie. De eed van Hippocrates is voor meer interpretaties vatbaar, zelfs binnen zo'n beperkt cultuurgebied als Nederland, laat staan op wereldwijde schaal. Toch konden in 1975 artsenorganisaties elkaar vinden in de declaratie van Tokyo (Bol 1976). Het is de vraag in hoeverre deze regels doordringen tot de dagelijkse medische praktijk. Het gedrag ten opzichte van pati6nten wordt vooral aangeleerd tijdens de co-assistentschappen door imitatie van toekomstige collegae. Meestal is er weinig ruimte voor bewuste keuzen. Ethische vragen als bewuste reflectie op het handelen werken stagnerend op de routine van alle dag. Het zijn dan ook vooral de pati6nten die tegen deze automatismen in opstand komen. Alweer kan men dit waarnemen ten aanzien van abortus en euthanasie. Pati~nten komen in dit verband steeds meer tot een bewuste artsenkeuze, overeenstemmend met de eigen visie op deze vragen. Wellicht is het ook minder belangrijk dat artsen het onderling eens zijn. Voorop zou moeten staan, dat arts en patient eenstemmigheid bereiken. Deze zal in vrijheid tot stand moeten komen. Men kan de stelling poneren, dat de tolerantie binnen een samenleving her duidelijkst wordt weerspiegeld door de opstelling ten opzichte van gevangenen. Deze zou onder meer kunnen blijken uit de mate van vrijheid van medisch handelen van de gevangenisarts.

Onafhankelijkheid van de arts

Artikel 4 van de declaratie van Tokyo stelt, dat artsen ten aanzien van de behandeling van gedetineerden en gevangenen volledig medisch onafhankelijk moeten zijn. De interpretatie van d[t artikel loopt in de praktijk nogal uiteen. De discussie in Medisch Contact van vorig jaar over de behandeling van RAF-gevangenen in Nederland spreekt boekdelen (Romme c.s., Lumeij, Cremers, Smeulers 1978). 1333

De gevangenisarts bevindt zich in een moeilijke positie. Zijn medische onafhankelijkheid kan van twee kanten in het gedrang komen. Enerzijds kan hij zich laten leiden door maatschappijnormen die de opvattingen van bepaalde politieke gevangenen als zeer extreern afwijkend bezien, die bestreden moeten worden of waartegen de samenleving zich moet beveiligen. Anderzijds kan men waarnemen, dat de arts zich zo gaat inleven in de problematiek van de gevangenen, dat hij naar hun opvattingen gaat overhellen. Regeringen, hiervoor bevreesd, trachten zich hiertegen te bewapenen door dwingende voorschriften. In Noord-Ierland hebben gevangenisartsen meer dan alleen medische geheimhoudingsplicht. Zo kunnen naar buiten geen verklaringen worden afgelegd over martelingen of mishandelingen bij ondervragen. In West-Duitsland dient de gevangenisarts bij indiensttreding regels te aanvaarden die ook zijn medische onafhankelijkheid inperken; hij is gedwongen kunstmatig te voeden bij hongerstaking. De arts wordt ingeschakeld bij de uitvoering van veiligheidsmaatregelen van de Staat. Het is een goed recht van de Staat haar burgers te beschermen. Op dit terrein zijn bijvoorbeeld politieartsen werkzaam. Voor gevangenisartsen ligt dit anders, omdat zij behandelen. De medische onafhankelijkheid komt in het gedrang, wanneer onder het morn van veiligheid geheime en vaak collectieve maatregelen worden opgelegd (bijvoorbeeld intrekking van het recht op contact met familie, hetgeen psychische decompensatie tot gevolg kan hebben). Hoeveel irrationele angst gaat hierachter schuil? 'We hebben het niet geweten'

Voorlopig hebben ruim tweeduizend artsen de conclusie getrokken in ieder geval niet werkeloos te blijven toezien. Naast de al eerder in deze serie beschreven activiteiten (Gorter 1979) wordt een aantal nieuwe initiatieven tot ontwikkeling gebracht. Contact op internationaal niveau vormt een goede gelegenheid voor confrontatie met eigen gewoonten en vooroordelen. Bij bespreking van de Amnesty-campagne tegen de 1334

doodstraf in een vergadering van de 'Medical Advisory Board' bleek de aarzeling van de vertegenwoordiger uit de Verenigde Staten. Hij twijfelde aan een brede medische ondersteuning van een dergelijke campagne in zijn land. De invloed van maatschappijvisie lijkt evident. De belangstelling voor het medische werk van Amnesty International vanuit niet-westerse landen als India en Turkije is van groot belang. Contacten met artsen in dergelijke landen kunnen meer inzicht geven in de achtergronden van ongetwijfeld ver uiteenlopende opvattingen. In een aantal islamitische landen bijvoorbeeld gaat bij de pijnloze amputatie van de hand van een dief de Koran samen met de voortgeschreden medische technologie; samenwerking met artsen in deze landen die tegenstander zijn van deze praktijken zou de effectiviteit van de momenteel ontwikkelde campagnes tegen lichamelijke verminking kunnen verhogen. Toenadering biedt tevens de toegang tot regionale gewoonten. Verder is men van plan gegevens, verkregen bij het medisch onderzoek van vluchtelingen, te bundelen. Dit zou mogelijkheden bieden voor wetenschappelijk onderzoek naar de gevolgen van martelingen. Tevens kunnen deze internationale gegevens over gevangenissen en martelingen worden gebruikt om acties in de betreffende landen te ondersteunen. Een gezamenlijke opstelling van artsen op internationale medische congressen is een andere mogelijkheid die perspectieven biedt. Hoe men ook mag denken over de relatie wetenschap-politiek, veel regeringen hechten groot politiek prestige aan dergelijke congressen. Juist de zich neutraal wanende arts wordt politiek misbruikt. Het kankercongres in Argentini~ in 1978 vormt hiervan een voorbeeld. De duizenden specialisten, aldaar aanwezig, konden zeker niet beweren, dat ze niet hebben geweten van het 'kankergezwel' in het

gastland: ruim honderdvijftig coUega' s gevangen zonder vorm van proces of vermist. Er zuUen wegen moeten worden gevonden om het weten in handelen om te zetten. Deze artikelenserie kan men in het verlengde zien van het ontstaan van Medisch Contact vanuit het artsenverzet in de tweede Wereldoorlog. Bijna veertig jaar na Auschwitz wordt in mondiaal verband een nog bescheiden verzet ontwikkeld tegen grove overtredingen van mensenrechten in de wereld van nu. Er is voldoende informatie. Van niet weten is geen sprake. Literatuur

Bol, F., Tokyo ontving de World Medical Association. Medisch Contact hr. 11/1976, blz. 32I. Bouvy, M., Mensenrechten. Medisch Contact hr. 11/1979blz. 341. Cremers, H., Arts en gevangene. Medisch Contact nr. 43/1978, blz. 1351. Gorter, R., Artsen werken voor Amnesty International. Medisch Contact hr. 5/1979, blz. 143. Heijder, A. en H. van Geuns, Professional Codes of Ethics (1976). Amnesty International Publications. KNMG, Gedragsregels voor artsen (1978). Lumeij, J., Pokerspel van gevangenen, valkuil voor vertrouwensartsen. Medisch Contact rtr. 44/1978, blz 1379. Romijn, M., Doel, werkwijze en organisatiestructuur van Amnesty International. Medisch Contact hr. 1/1979, blz. 13. Romijn, M., Schending van de mensenrechten in Argentini~. Medisch Contact nr. 23/1979, blz. 735. Romme, M. e. a., Hongerstaking. Medisch Contact nr 26/1978, blz. 793. Smeulers, J., Arts en gevangene, Medisch Contact nr. 47/1978, blz. 1473. Smeulers, J., Medisch onderzoek naar martelingen. Medisch Contact nr. 14/1979, blz. 439.


medlsch contact Nr. 41 - 12 oktober 1979 34ste jaargang

officieel KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht. Telefoon 030-885411 (twaalf lijnen). Postgironummer 58083; AMRO-banknummer 45 64 48 969.

Dagelijks bestuur

H. Hoencamp, voorzitter; Dr. E. J. C. Lubbers, ondervoorzitter; D. B. Kagenaar, N. A. Meursing, Dr. J. G. Verhoeven, leden; J. W. Jacobze (voorzitter LHV), J. W. H. Garvelink (voorzitter LAD) en Dr. A. Kastelein (ondervoorzitter LSV), adviserende leden.

Secretariaat

J. Diepersloot, secretaris-generaal; secretarissen: Mr. W. B. van der Mijn, Dr. H. Roelink, Mr. B. Schultsz; N. G. Huetink, hoofd van de administratie.

Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)

Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De Afdeling Ledenbemiddeling (waaronder Het Bureau voor Waarneming en Vestiging), De Afdeling Comptabiliteit, Het Ledenregister, ~De Afdeling Buitenland, De Permanente Commissie Doktersassistenten, De Commissie Geneeskundige Verklaringen. Mr. N. de Graaff, directeur; Mw. J. de Graaf, informatrice.

Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)

Mr. H. J. 0verbeek, directeur; Mw. G. A. C. Enzerink, secretaresse.

Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD)

Mr. W. G. van der Putten, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.

Specialisten Registratie Commissie (SRC)

Dr. D. Wolvius, secretaris; Mw. G. G. A. Brunger, chef de bureau.

Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)

Mw. Mr. P. Swenker, secretaris; Mw. A. v. Zwol-Oostveen, secretaresse. Bureautijden 8.30-12.30 uur.

Huisarts Registratie Commissie (HRC)

J. I. van der Leeuw, secretaris; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse.

Stichting Nascholing Huisartsen (SNH)

J. I. van der Leeuw, centrale co6rdinator; Mw I. Koers, secretaresse.

Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC) College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde (CHG)

Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. E. M. Dekker-Meelker, secretaresse.

Stichting Ondersteuningsfonds (OF)

H. Frese, secretaris-penningmeester, Tussenlanen 23, 2861 CB Bergambacht, telefoon 01825-1223; postgironummer 111.950 t.n.v, de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht.

Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen (OLMA)

Drs. S. Duursma, directeur; J. van Elzelingen Skabo-Brun, onderdirecteur; Mw. E. M. Scheltema de Heere, secretaresse.

Stichting Beroepspensioenfondsen Artsen (SBA)

J . M . G . Hoes, directeur;Mw. Mr. H. J. M. van Boxtel, directiesecretaris; Ellen van der Woude, secretaresse. Telefoon 030-887021 en 885411.


1335

van het c e n t r a a i b e s t u u r d e r L A D

Rechtsbijstand van het centraal bestuur

Kandidaat-afgevaardigden Als kandidaten voor de functie van (plaatsvervangend) afgevaardigde op de LAD-ledenvergadering worden door her CB der L A D voorgedragen: 1. Mw. G. J. Keverling Buisman-Dopper, Amsterdam, voor de bundeling van artsen, werkzaam op het terrein van de arbeids- en bedrijfsgeneeskunde; 2. Mw. M. C. Ansink-Schipper, Amsterdam, A. M. M. Pennings, Heerlen, J. M. G. Hollanders, Heerlen, voor de bundeling van assistent-geneeskundigen in opleiding tot specialist c.q. tot tropenarts; 3. Mw. J. Brester-Zimmerman, Amersfoort, Mw. A. L. H. van Gent-Ebben (plv.), Deventer, Mw. W. G. Mooi-ten Thije (plv.), Den Haag, voor de bundeling van verpleeghuisartsen;

De juristen van het LAD-bureau verschaffen aan ieder LAD-lid kosteloze bijstand inzake dienstverbandkwesties, zoals: 9 9 9 9

advies over arbeidscontracten salarisadviezen CAO-aangelegenheden geschillen tussen werkgever en werknemer (schorsing, e.d.) 9 ondernemingsraden en overlegorganen 9 gezondheidsrecht 9 pensioenkwesties

tak Algemene Gezondheidszorg J. W. M. Remmen te Rosmalen, per 25-3-1979 M. Pon te Nijkerk, per 1-7-1979

4. Mw. M. M. Th. Festen-Smulders (plv.), Appeltern, voor de bundeling van huisartsen en assistent-huisartsen; 5. Mw. K. E. de Wilde-Dogger (plv.), Huis ter Heide, voor de bundeling artsen, niet genoemd onder I t/m XIII. van het Ondersteuningsfonds

5fiR Nieuwe inschrijyingen De Sociaal Geneeskundigen Registratie Commissie der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst heeft de volgende artsen ingeschreven in her register van erkend sociaalgeneeskundigen: tak Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde Dr. J. J. Bergsma te Dieren, per 19-5-1978 M. A. Osten te Voorburg, per 1-8-1978 W. Stol te Leiden, per 5-12-1978 J. F. Berger te Uithoorn, per 2-3-1979

Verantwoording Het bestuur van het Ondersteuningsfonds d e e r met grote dankbaarheid mee, dat gedurende het eerste halfjaar van 1979 aan giften en vrijwillige bijdragen in totaal is ontvangen f 4.682,84. De gebruikelijke verantwoording onder codeletter luidt gespecificeerd als volgt: V: f 1.140,--; W: f 1.860,--; X: f 1.024,34; Y: f 41,--; Z: f 81,50; A: f 350,--; B: f 36,--; C: f 50,--; D: f 100,--. Bergambacht, 13 september 1979, H. Frese, secretaris-penningmeester.

tak Jeugdgezondheidszorg M. Geldermans te Haarlem, per 2-1-1979 P. van Etten te Oosterhout, per 4-1-1979 S. Kerrebijn-Barto te Rotterdam, per 6-1-1979 M. Krans-Kip te Hoogmade, per 27-1-1979 tak Verzekeringsgeneeskunde B. K.rot te Doorwerth, per 2-7-1978 T. K. Goei, te Rijswijk, per 11-2-1979 A. G. Tilstra-v.d. Weg te Bussum, per 7-3-1979 Dr. J. Menges te Hulshorst, per 1-4-1979 1336

Voorzitter/ondervoorzitter Tot voorzitter voor het tijdvak 1979/1982 van het College voor Huisarts Geneeskunde is gekozen P. A. J. Witlox en tot ondervoorzitter W. Verdenius. MC nr. 41 - 12 oktober 1979

medisch contact redactioneel Inhoud Nr oktober ste jaargang

Recommend Documents