Medicatie geeft soms ernstige gebitsschade

07

Optima Farma

De juiste sliktechniek? Hoofd voorover!

september 2014 jaargang 28

Hartkloppingen en grote ogen door schildklierprobleem

Medicatie geeft soms ernstige gebitsschade VAKBLAD VOOR APOTHEKERSASSISTENTEN, FARMACEUTISCH CONSULENTEN EN FARMACEUTISCH MANAGERS

Alles wat je weten moet over bloedsuikerverlagende middelen Optima Farma 7 2014.indd 1

10-09-14 12:04

6-14 09:59

03

september 2014 jaargang 28

Optima Farma

Inhoud 04 Nieuws 06 Wees alert op gebitsschade door medicatie 12 Hartkloppingen en grote ogen 17 Interview: Hoofd voorover en slikken

Cariës en Campylobacter

18 Zon uit een potje 20 Alles wat je moet weten over bloedsuikerverlagende

Nooit geweten dat je cariës kunt krijgen van antidepressiva. Maar ook van inhalatiesteroïden, luchtwegverwijders en genees-

middelen

middelen tegen aandrangincontinentie.

25 Nieuwe Zelfzorgstandaard Kinderziektes 26 Bewegen beter dan slaapmiddel 28 Verenigingsnieuws: Er wordt naar ons geluisterd!

En de ergste (zeldzame) bijwerking in de mond is het afsterven van kaakbot door langdurig

gebruik

van

bisfosfonaten,

geneesmiddelen tegen osteoporose. Wist je trouwens dat maagzuurremmers de kans op darminfecties verhogen? Het NOS-journaal besteedde veel aandacht aan

foto: Dennis Witterland

12

een bericht van het RIVM, dat stelde dat je beter geen rauw vlees of rauwe vis kunt eten als je ze gebruikt, omdat ze het risico verhogen op een Campylobacter-infectie. Dat is wat kort door de bocht, maar er zit een kern van waarheid in. Met minder maagzuur valt onze natuurlijke bescherming tegen bacteriën voor een deel weg. Dit alles maakt eens te meer duidelijk hoe

ELLES WERKT IN 700 APOTHEKEN

belangrijk je voorlichtende taak is. Je bent als apothekersassistent immers degene die het geneesmiddel meegeeft aan de patiënt. De kunst is de patiënt te wijzen

foto: Studio Oostrum

BOEGBEELD VAN DE MAAND

Optima Farma 7 2014.indd 3

op de risico’s én de zegeningen van het

Petra van der Sande: “Ik werk in

middel. Bij langdurig NSAID-gebruik moet

een kleine apotheek (Seinpost)

de patiënt natuurlijk niet stoppen met de

in

maagzuurremmers. Een maagbloeding is

een

gezondheidscentrum.

Superleuke collega’s en een heel

immers gevaarlijker dan diarree ...

goede sfeer in de apotheek. Het meest heb ik het naar mijn zin

Mariël Croon

aan de balie!”

Hoofdredacteur

10-09-14 12:04

04

OPTIMA FARMA NR 06

-

NI E UW S

Meldactie: ‘Hetzelfde medicijn in een ander jasje’ Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) start half september een meldactie over het wisselen van medicijnen. Het preferentiebeleid heeft, behalve tot een flinke daling van de geneesmiddelprijzen, ook geleid tot veel klachten van patiënten en apothekers. Het wisselen van merken leidt tot verwarring bij gebruikers. Dit werkt het foutief gebruik van geneesmiddelen in de hand. Op de website van het Meldpunt Medicijnen kunnen patiënten vanaf half september terecht om hun ervaringen (anoniem) te melden over het wisselen tussen medicijnen door het preferentiebeleid. Het IVM wil met name graag weten of het gebruik van het nieuwe medicijn heeft geleid tot: • verkeerd gebruik; • veranderde werking van het middel; • bijwerkingen; • stoppen met het middel. Het IVM zal de ervaringen en conclusies verwerken in een rapport voor Stichting MAG (Management voor Apothekers en voor de Gezondheidszorg).

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Domperidon enkel nog op recept Domperidon is voortaan uitsluitend op

Dertig procent minder Alzheimer?

doktersrecept

verkrijgbaar.

Dat

heeft

De ziekte van Alzheimer wordt voor ongeveer 30 procent bepaald door omstandigheden

smiddelen (CBG) nu definitief bepaald. Al

zoals opleidingsniveau, een gebrek aan beweging, en diabetes mellitus. Dat blijkt uit En-

langer was er discussie rond het middel,

gels onderzoek dat werd gepubliceerd in het gezaghebbende vakblad Lancet Neurology.

vanwege mogelijke hartklachten die het

Andere belangrijke omstandigheden zijn overgewicht en hoge bloeddruk op middelbare

kan veroorzaken.

leeftijd, roken en depressie. Het goede nieuws is dat als het zou lukken om mensen hun

Was domperidon tot voor kort enkel in de

het College ter Beoordeling van Genee-

leven lang gezonder te laten leven, en de risicofactoren met bijvoorbeeld 10 of 20 pro-

apotheek verkrijgbaar (UA), vanaf 28 juli is

cent per tien jaar zouden afnemen (in veertig jaar dus 40 tot 80 procent), dat het aantal

het een UR-geneesmiddel geworden. Apo-

Alzheimerpatiënten in 2015 8,8 miljoen of 16,2 miljoen minder zou zijn dan verwacht.

thekers mogen ‘oude’ UA-verpakkingen

Het slechte nieuws is dat het erg moeilijk is om mensen hun levensstijl te laten veranderen.

tot een halfjaar na de wijzigingsdatum af-

Dus of het ambitieuze plan slaagt, is de vraag.

leveren en verkopen, maar op recept.


10-09-14 12:04

05

SEPTEMBER 2014 JAARGANG 28

HIV-vereniging: ‘Geef

preventief HIV-remmers’ "Maak preventief gebruik van HIV-remmers,

Ook de Wereldgezondheidsorganisatie WHO riep

ofwel pre-expositie profylaxe (PrEP), mogelijk

deze zomer op tot het gebruik van preventieve

voor risicogroepen." Die oproep deed directeur

HIV-remmers door risicogroepen. Het zou het

van de HIV-vereniging Nederland Pieter Brokx

aantal HIV-besmettingen met 20 tot 25%

vorige maand. Jaarlijks raken er in Nederland

terugdringen. In de komende tien jaar betekent

1100 mensen besmet met het aidsvirus. Enkel

dat tot 1 miljoen minder nieuwe infecties binnen

het propageren van condoomgebruik werkt

deze risicogroep. De WHO maakte de richtlijn

dus niet, aldus Brokx. Hij vindt dat de medicatie

bekend in Melbourne, kort voor de Wereld Aids

beschikbaar moet komen voor mannen die seks

Conferentie 2014, die op 20 juli werd geopend.

hebben met mannen, vrouwen en mannen

Enkele Nederlanders die ernaar op weg waren,

die werken in de prostitutie, drugsgebruikers,

zoals aidsonderzoeker Joep Lange, kwamen om

transgenders en gedetineerden.

bij de MH17-vliegramp in Oekraïne.

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

‘Eerste-uitgiftegesprek onvoldoende‘ Apothekers en apothekersassistenten voeren onvolledige eer eerste-uitgiftegesprekken. Dat stelt de Consumentenbond naar aanleiding van eigen onderzoek. De Consumentenbond stuurde 39 ‘patiënten’ met een amoxicillinerecept naar de eigen apotheek, en beoordeelde de gesprekken op basis van een eigen checklist. Die stelde de bond samen op basis van informatie van de Neder Nedereerste-uitlandse Zorgautoriteit en een gesprekshulp over het voeren van een eerste-uit giftegesprek van de KNMP, dus een voorbeeld van hoe zo’n gesprek eruit zou kunnen zien. Volgens het onderzoek voldeed slechts 1 van de 39 apo apotheken aan alle eisen van de checklist. De helft van de 39 apotheken zou te weinig informatie hebben gegeven, 8 apotheken waarschuwden niet voor bijwerkingen en 13 vertelden niet dat het geneesmiddel 2 keer per dag om de 12 uur moet worden ingenomen. Negen apotheken vroegen of de patiënt eerder amoxicilline heeft gebruikt, en 7 lieten na het belang van het afmaken van de kuur te benadrukken. De KNMP is geschrokken van de uitkomsten en moedigt apothekers en apothekersassistenten aan om “service en kwaliteit hoog in het vaandel te houden”, aldus woordvoerder Corien Boelstra van de KNMP. Volgens haar is er vaak ook sprake van “een grijs gebied” omdat patiënten en apothekers(assistenten) vaak een verschillend beeld overhouden aan het gesprek. De KNMP komt binnenkort met een geaccrediteerde nascholing voor apothekersassistenten over dit onderwerp.


10-09-14 12:04

066

OPTIMA FARMA NR 07

-

BI JW E R KI N GE N

ER ZIJN HONDERDEN GENEESMIDDELEN DIE DE AANMAAK VAN SPEEKSEL REMMEN. DAT VERHOOGT DE KANS OP GAATJES. MAAR OOK TANDENKNARSEN KAN EEN BIJWERKING ZIJN VAN MEDICATIE. EN BISFOSFONATEN, DIE DE BOTAFBRAAK REMMEN, KUNNEN HET KAAKBOT AANTASTEN. GOEDE VOORLICHTING IS BELANGRIJK OM DE SCHADE TE BEPERKEN.

Wees alert op gebitsschade door medicatie Een vrouw van 62 gebruikte 75 mg

gestaakt. Maar pas nadat ook de ven-

soms ernstige, en zelfs met blijvende

venlafaxine per dag voor haar depres-

lafaxine een paar maanden later werd

schade. Het is belangrijk zulke afwij-

sie, en daarnaast 1 mg risperidon om-

gestaakt, was het tandenknarsen over.

kingen vroeg op het spoor te komen,

dat ze ook psychotische kenmerken

Een half jaar later werd de vrouw op-

om erger te voorkomen. Als je genees-

vertoonde. Ze had last van tandenknar-

nieuw depressief. Ze kreeg dit keer

middelen aflevert met een hoog risico

sen en van gespannen spieren in haar

citalopram 20 mg voorgeschreven.

op mond- of gebitsproblemen kun je

nek en bovenarmen en bezocht de

Daarvan kreeg ze hoofdpijn en op-

de patiënt naar de tandarts of mond-

tandarts. Die stelde vast dat zes kiezen

nieuw last van tandenknarsen. De

hygiënist verwijzen. En het advies om

versleten waren, waarschijnlijk door het

klachten verdwenen pas nadat de

extra goed te poetsen (met fluoride-

knarsen. De vrouw kreeg een bitje om

psychiater

vond

tandpasta), te stoken en te flossen, en

het tandenknarsen ’s nachts tegen te

om met de citalopram te stoppen.

om suiker te vermijden, is bij mogelijke

gaan. En ze kreeg kronen. Toen de de-

Geneesmiddelen kunnen aandoenin-

gebitsproblemen natuurlijk heel be-

pressie verbeterde, werd de risperidon

gen veroorzaken in de mondholte,

langrijk.

het

verantwoord

Lareb kreeg 58 meldingen van

Tandenknarsen

tandenknarsen, de meeste bij het

Tandenknarsen, ofwel bruxisme, en

gebruik van SSRI’s, venlafaxine

al ’s nachts, maar soms ook overdag.

en duloxetine.

bevolking. Meestal is tandenknarsen


ook ‘tandenklemmen’, gebeurt meestHet komt voor bij 8 tot 21% van de onschuldig, maar het kan ook gebits-

10-09-14 12:04

foto: Thinkstock

door: Petra Zweers, Florence van Hunsel, Mariël Croon

077

foto: Thinkstock

SEPTEMBER SEPTEMBER 2014 2014 JAARGANG JAARGANG 28 28

slijtage, gebroken vullingen, kaakgewrichtsklachten, te grote kauwspieren en hoofdpijn veroorzaken. Tandenknarsen vereist dus snel ingrijpen. De tandarts kan een bitje aanmeten. Tandenknarsen kan ontstaan door tanden en kiezen die niet goed op elkaar passen,

door

waak-slaapproblemen

en spanning, maar ook door geneesmiddelen. De belangrijkste daarvan zijn antidepressiva, en dan met name de SSRI’S, zoals citalopram (Cipramil)

Balie-adviezen Hoe voorkom je gebitsproblemen door medicatie?

•

Geef bij afgifte van medicatie met een verhoogd risico op gebits-

problemen het advies om naar de mondhygiëniste of de tandarts te gaan.

•

Geef bij medicatie die de speekselaanmaak remt het advies om fluori-

detandpasta te gebruiken, en niet te veel en niet te vaak suikerhoudende producten te nemen. Bij monddroogte kan kauwen op suikervrije kauwgom de speekselklieren stimuleren.

•

Maak patiënten alert op de mogelijkheid van tandenknarsen bij afgifte

en fluoxetine (Prozac). SSRI’s (selec-

van medicatie die het risico hierop verhoogt, zoals de genoemde antide-

tieve

pressiva en antipsychotica. Bij tandenknarsen kan de patiënt het best de

serotonine-heropnameremmers)

verhogen de hoeveelheid serotonine

tandarts bezoeken en eventueel een bitje gaan gebruiken. Ook hoofdpijn,

en verlagen de hoeveelheid dopa-

spierspanning en kaakgewrichtsklachten kunnen hierbij horen.

mine, die onder meer ongewenste bewegingen remt. De lage dopami-

•

nespiegel kan leiden tot spierstijfheid

Daarna kan een uitgebreide tandheelkundige ingreep een risico vormen.

en tot onwillekeurige bewegingen,

Het advies bij osteoporose is vijf jaar gebruik, eventueel tien jaar. Het is

zoals tandenknarsen. Tandenknarsen

niet duidelijk of het helpt om kort met de bisfosfonaten te stoppen. Waar-

kan dus ook optreden na (langdurige)

schijnlijk blijft het risico op kaakbotnecrose na staken nog jaren bestaan.


Bij orale bisfosfonaten loopt de patiënt de eerste drie jaar weinig risico.

10-09-14 12:04

088

OPTIMA FARMA NR 07

-

behandeling met dopamine-antagonisten, zoals antipsychotica en antiemetica. Lareb kreeg 58 meldingen van tandenknarsen, de meeste bij het gebruik van SSRI’s, venlafaxine en duloxetine. Dat zou kunnen komen door

B IJW E R KI N G E N

In Nederland heeft naar schatting 7% van de bevolking een droge mond door het gebruik van geneesmiddelen.

de depressie zelf, want daarbij kan het slaappatroon verstoord zijn. Maar bij sommige patiënten was heel duidelijk

cariës. Daarbij is niet alleen belangrijk

beeld voor een groot aantal antide-

dat de klachten overgingen toen het

wát er gegeten wordt, maar vooral ook

pressiva; voor sommige antipsychotica,

geneesmiddel werd gestopt.

om hoe vaak op een dag dit gebeurt.

zoals olanzapine of quetiapine; voor

Elk glas frisdrank, elk koekje, snoepje is

geneesmiddelen

Cariës en droge mond

een zuuraanval op het gebit. Speeksel

tinentie

tegen

urge-incon-

Gaatjes in tanden en kiezen ontstaan

helpt om dit zuur te neutraliseren. Pa-

oxybutynine; en voor krachtige anti-

doordat suikers in tandplak worden

tiënten die door geneesmiddelgebruik

histaminica, zoals desloratadine. Dat

omgezet in zuren, die het tandgla-

minder speeksel aanmaken, lopen dus

hoeft overigens niet altijd het gevoel

zuur aantasten. Als een gaatje, ofwel

een verhoogde kans op cariës. In Ne-

van een droge mond te veroorzaken.

cariës, doorzet, tast dit het dieper

derland heeft naar schatting 7% van

Er kan dan toch cariës ontstaan, of

gelegen tandbeen aan. De cariës kan

de bevolking een droge mond door

een ontsteking van de speekselklieren.

zich dan sneller uitbreiden. Voedings-

het gebruik van geneesmiddelen. Van

Lareb kreeg 110 meldingen van cariës,

gewoonten, zoals het gebruik van

honderden geneesmiddelen is bekend

meestal bij het gebruik van inhalatie-

suiker, maar vooral ook het gebruik

dat ze, via de hersenen, de speeksel-

steroïden, salbutamol per inhalatie en

van (fris)drank, verhogen de kans op

aanmaak remmen. Dat geldt bijvoor-

antidepressiva. Een droge mond werd

zoals

foto: Thinkstock

(drang-incontinentie),


10-09-14 12:04

oor

099

%


maar liefst 1300 maal gemeld bij Lareb,

Wortelcariës door Solifenacine

meestal bij antidepressiva (zowel tricy-

Een vrouw van 74 kreeg solifenacine omdat ze zo vaak moest plassen.

clische als SSRI’S) en ook bij middelen

Vijf maanden later ontdekte de mondhygiëniste wortelcariës in twee

tegen urge-incontinentie.

kiezen. Een paar weken later constateerde de tandarts uitgebreide cariës in veel kiezen en tanden. De solifenacine werd direct gestaakt. De patiënte kreeg behandeling met een sterk geconcentreerde fluoride- en chloorhexidinegel. In bijna alle tanden en kiezen waren vullingen nodig, maar de patiënte kon dit niet betalen. Sommige tanden en kiezen moesten getrokken worden. Overigens had de vrouw tot aan het gebruik van het geneesmiddel altijd een verzorgd en goed onderhouden gebit.

De kaakbotnecrose die wordt veroor-

bij diabetes mellitus, roken en het

zaakt door bisfosfonaten, heeft een

gebruik

Kaakbotnecrose

naam: BRONJ (biofosfonaatgerelateerde

zoals orale corticosteroïden, angio-

Kaakbotnecrose is botafbraak in de

osteonecrose van de kaak). De aandoe-

geneseremmers (die de aanmaak van

kaak. Dat kan leiden tot het afsterven

ning treedt meestal op na een behande-

bloedvaatjes remmen) en cytostatica.

van delen van de kaak, en is moeilijk

ling zoals het trekken van een kies of het

Bij Lareb kwamen bijna zeventig mel-

te

Kaakbotnecrose

plaatsen van implantaten, of door een

dingen van kaakbotnecrose, in ruim

kaakklachten,

wond door een slecht passend kunst-

driekwart van de gevallen bij bisfos-

zoals kaakpijn, een zwaar gevoel,

gebit. Bij zo’n ingreep of wond treedt

fonaatgebruik, meestal intraveneus

of

ongevoeligheid van de lip. Later

nogal eens een ontsteking op, waardoor

in hoge doseringen gebruikt, en een

kan het bot zichtbaar worden en ook

er veel bisfosfonaat vrijkomt uit het bot.

enkele keer bij gebruik van glucocor-

geïnfecteerd raken. Het kaakbot kan

De bisfosfonaat remt de afgifte van witte

ticosteroïden en denosumab. Maar er

zelfs breken. Kaakbotnecrose werd

bloedlichaampjes en de vorming van

was ook een aanzienlijk aantal mel-

voor het eerst gezien na het gebruik

nieuw weefsel en nieuwe bloedvaatjes,

dingen van kaakbotnecrose bij jaren-

van (hoog gedoseerde) intraveneuze

en remt dus zo het wondherstel.

lang gebruik van orale bisfosfonaten

behandelen.

begint

met

bisfosfonaten

vage

bij

kankerpatiënten.

van

afweeronderdrukkers,

tegen osteoporose.

<<

Bisfosfonaten remmen de botafbraak,

Jarenlang gebruik

maar ze zijn ook effectief tegen

Kaakbotnecrose treedt vaak pas op

Petra Zweers is arts, Florence van

sommige vorm van kanker, zoals de

na maanden, soms zelfs na jaren me-

Hunsel is apotheker bij Nederlands

ziekte van Kahler, en verminderen

dicatiegebruik. De kans is verhoogd

Bijwerkingen Centrum Lareb.

bij bepaalde vormen van (borst-) kanker de kans op uitzaaiingen in het bot. De kans op kaakbotnecrose is bij deze hoge dosering 3-10%. Ook osteoporose is een indicatie voor bisfosfonaten, maar daarbij worden ze veel lager gedoseerd. Kaakbotnecrose komt ook dan voor, maar veel minder vaak (0,1% van de gebruikers).


Kaakbotnecrose begint met vage kaakklachten, zoals kaakpijn, een zwaar gevoel, of ongevoeligheid van de lip.

10-09-14 12:04

Vier het naJaar|

MET AANDACHT VOOR JEZELF Als apothekersassistent staat u altijd klaar voor iedereen. Wij vinden het nu wel eens tijd voor ú als apothekersassistent, tijd voor een dagje wellness! Hoe klinkt het volgende: opwarmen in de sauna, afkoelen in een heerlijke tuin die in dit seizoen volop in de herfstkleuren is en genieten van diverse (zwem)baden. Op het

door: M

terras in uw badjas comfortabel genieten van een lekker najaarszonnnetje of even wegsoezen op de luxe ligbedden. Een dagje wellness in het najaar heeft alles in huis om u volop energie te geven. Bij de luxe wellnessresorts geniet u van de natuur en laadt u op in de ruime keuze van luxe wellnessfaciliteiten. Speciaal voor u hebben we een leuk cadeautje; een wellnessvoucher ter waarde van €10,- op een volledig betaalde dagentree bij één van de deelnemende resorts. Hiermee geniet u al vanaf € 15,95 per persoon van een dagje wellness. Tot snel!

Meer informatie over onze wellnessresorts en badkledingdagen: www.dagjewellness.nl

WELLNESSVOUCHER

T

€10,-

I

E

N

E

U

Geldig tot:

31-01-2015

R O

Deze waardevoucher is in te wisselen op een volledig betaalde dagentree. De korting wordt verrekend bij de kassa tegen inlevering van deze originele wellnessvoucher. Reserveren is noodzakelijk via: www.dagjewellness.nl/optimafarma.


10-09-14 12:04

11

OPTIMA FARMASEPTEMBER NR 07 - LAAGGELETTERDHEID 2014 JAARGANG 28

IN DE MEESTE APOTHEKEN KOMEN ELKE DAG PATIËNTEN DIE LAAGGELETTERD ZIJN. MAAR OM ZE TE HERKENNEN, IS NOG NIET ZO MAKKELIJK.

MENSEN SCHAMEN ZICH OM ER ZELF OVER TE BEGINNEN. WAT KUN JE DOEN OM DEZE MENSEN TE BEREIKEN? door: Marga Vintges en Karen Hosper, Pharos

‘Welke vragen heeft u nog? In Nederland is ongeveer 10% van de

na’ of, ‘Dat formulier vul ik thuis wel in’.

mensen tussen 16 en 65 jaar laaggeletterd.

Een patiënt die niet goed begrijpt wat je

Daarnaast heeft meer dan 25% moeite met

vertelt, kan vriendelijk ‘ja’ blijven knikken.

complexe informatie, zoals formulieren.

Soms kan angst om ‘door de mand te

Twee derde van deze mensen is autochtoon

vallen’ leiden tot boosheid aan de balie.

met Nederlands als moedertaal. Onder de

Zie ook www.pharos.nl.. <<

niet-westerse migranten in Nederland is het percentage laaggeletterden hoger, naar schatting 30%. Ongeveer een derde van de Nederlandse bevolking heeft onvoldoende

Tips voor de praktijk

gezondheidsvaardigheden,

zoals kennis van het menselijk lichaam, vooruitdenken en plannen.

• Vraag ernaar : oe is het voor u om medische formulieren in te vullen?” • “Hoe “Sommige mensen hebben moeite met het begrijpen van bijsluiters, hoe •

Onjuist medicijngebruik

is dat voor u?”

Veel patiënten begrijpen de mondelinge informatie niet die zij in de apotheek krijgen. Ruim 70% van de patiënten kan wel lezen: ‘Neem tweemaal daags twee tabletten’, maar slechts 35% kan deze informatie toepassen. ‘Innemen op een lege maag’ wordt door 42% van de patiënten niet goed begrepen en ‘zonlicht vermijden’

wordt

geïnterpreteerd

als

‘medicijnen niet in de zon leggen’. Mensen die niet goed kunnen lezen, hebben uitvluchten aangeleerd, zoals ‘Ik ben

• • • • • • • •

“Welke vragen heeft u nog?” Doe het voor en laat nadoen Houd beeldmateriaal extreem eenvoudig Gebruik eenvoudige woorden, geen medische termen Zorg voor mondelinge communicatie (face-to-face-contact) Geef weinig informatie in één keer Stel één vraag tegelijk Checken door ‘terug vragen’

• “Om zeker te zijn dat ik het goed heb uitgelegd, wil ik u vragen om het nog een keer te herhalen.”

• Of: “… wil ik u vragen mij te vertellen hoe u straks thuis het medicijn gaat gebruiken.”

mijn bril vergeten’, ‘Ik lees het thuis wel


10-09-14 12:04

12

OPTIMA FARMA NR 07

-

PAT IË N T

SCHILDKLIERPATIËNT GABRIËLA ROTGANS IS AL JAREN GOED INGESTELD OP DE SCHILDKLIERHORMONEN DIE ZE KRIJGT. VOLGENS HAAR ZIJN ER ECHTER VEEL PATIËNTEN DIE ZICH ONDANKS GOEDE SCHILDKLIERWAARDEN VAAK BEROERD VOELEN. “HUISARTSEN ZEGGEN DAT ER BINNEN DEZE WAARDEN NIKS AAN DE HAND IS. DAT KAN TELEURSTELLEND ZIJN VOOR PATIËNTEN.”

door: Edwin Bos

Hartkloppingen en grote ogen “Wat is er met jou aan de hand? Heb

bezocht. Die constateerde bij haar

daar zo slecht op reageerde.” Binnen

je anorexia?” Gabriëla Rotgans uit

hyperthyreoïdie, een te snel werkende

twee maanden had Rotgans een

Opmeer verloor na de bevalling van

schildklier.

de

traag werkende schildklier. Voor haar

haar dochter, veertien jaar geleden,

internist vast dat ze de schildklierziekte

brandende ogen kreeg ze een hoge

veel gewicht. De mensen om haar heen

van Graves en de oogziekte van Graves

dosis prednison voorgeschreven van de

begrepen er niets van. Ze had ook last

heeft. De internist schreef Rotgans

oogarts – wat goed bleek aan te slaan.

van hartkloppingen, dorst en vergrote

de schildklierremmer thiamazol voor.

branderige ogen. Nooit eerder had ze

Daar reageerde ze slecht op, ze kreeg

Streefwaarden

deze klachten. Een collega adviseerde

ernstige bijwerkingen. “Ik had rode

Door

Rotgans

laten

vlekken op mijn huid en overal jeuk.”

Rotgans te weinig schildklierhormoon

controleren. “De schildklier? Dat was

De internist zette Rotgans vervolgens

aan.

nieuw voor mij. Ik wist niet eens waar

over op een andere schildklierremmer

voorgeschreven, maar had veel last

de schildklier zat...”, vertelt Rotgans.

(propylthiouracil). Van dat middel kreeg

van restklachten. Na drie jaar begon

Pas na een jaar had Rotgans, werkzaam

ze ernstige pijn in haar gewrichten, een

ze met de combinatie: levothyroxine

als filiaalleider in de Hema, haar huisarts

bekende bijwerking. Toen besloot de

en liothyronine (T3). Anderhalf jaar

internist een definitieve behandeling

daarna was Rotgans goed ingesteld

‘Ik ben

in te zetten: de vernietiging van de

op levothyroxine, wat ze tot op de

schildklierfunctie

radioactief

dag van vandaag nog steeds is. Haar

regelmatig heel

jodium. “Ik kreeg een dubbele dosis

thyreoïd stimulerend hormoon-waarde

omdat ik absoluut niet hyper mocht

(TSH-waarde) is altijd rond de 1 mU/l.

erg moe’

worden. Dan zou er immers geen

“Daar voel ik me het beste bij.”

medicatie meer voor me zijn, omdat ik

Volgens Rotgans zijn er veel schild-


haar

schildklier

te

Vervolgens

met

stelde

de Ze

hypothereoïdie kreeg

maakte

levothyroxine

(T4)

10-09-14 12:04

13


Paspoort Naam:

Gabriëla Rotgans (42)

Geneesmiddelen: levothyroxine, liothyronine en calcium/vitamine D Overig:

eens in de anderhalve maand een injectie met hydroxocobalamine

het HypoForum had ik veel contact met patiënten die vertelden dat huisartsen niet luisterden naar hoe zijn zich voelden.” Huisartsen zijn volgens Rotgans vaak geen voorstander van de combinatietherapie met T3. “Maar ook niet

foto: Jasper Groen

elke endocrinoloog schrijft dit voor.”

Meedenken Rotgans heeft zich als vrijwilliger ingezet voor een betere behandeling van hypothyreoïdiepatiënten. De laatste jaren zijn meer patiënten wel tevreden

Nieuwe generatie huisartsen luistert beter naar schildklierpatiënt

over hun huisarts, zegt Rotgans. “Met name jonge huisartsen zijn eerder bereid mee te denken. Oudere huisartsen daarentegen vinden een TSH-waarde tussen 1 en 3 altijd goed.”

Volgens Rotgans zijn er nog steeds veel klierpatiënten die zich soms heel

aanvullende behandeling met T3 veel

patiënten die klachten hebben over

beroerd voelen bij een waarde van 3

verbeteren.”

vermoeidheid en overgewicht. “Ik ben

mU/l. “Hun huisarts vertelt ze dat 3

altijd dun gebleven, van overgewicht

keurig binnen de streefwaarden zit

Combinatietherapie

heb ik dus geen last. Maar ik ben ook

en er dus niets aan de hand kan zijn.

Rotgans heeft een goed beeld van wat

regelmatig heel erg moe.” Het leven

Dat

voor

er leeft onder patiënten. Ze werkte

als schildklierpatiënt gaat Rotgans naar

patiënten.” Ook zijn er volgens Rotgans

twaalf jaar als vrijwilliger voor de belan-

eigen zeggen inmiddels “wel goed af”.

veel schildklierpatiënten die met alleen

genvereniging voor hypothyreoïdiepa-

“Accepteren dat je nooit meer de oude

T4-medicatie goede waarden hebben,

tiënten HYPOmaarnietHAPPY, onderdeel

zal zijn, dat kost een paar jaar. Hoewel

maar zich desondanks niet goed

van Stichting Schildklier Organisatie

niemand aan mij kan zien dat ik iets

voelen. “Voor deze patiënten kan een

Nederland (SON). “Als beheerder van

mankeer ...” <<

kan

teleurstellend


zijn

10-09-14 12:04

14

OPTIMA FARMA NR 07

-

DE A P O T HE KE R S AS S I S TE N T

Elles werkt in 700 apotheken

door: Suzanne de Joode

foto: Dennis Witterland

“Steeds meer apothekers laten hun bereidingen aan ons over. Logisch, want ze hebben hun assistenten hard nodig aan de balie, sinds de uitgiftegesprekken zo veel tijd vragen.”


10-09-14 12:04

15

SEPTEMBER 2014 2014 JAARGANG JAARGANG 28 28 SEPTEMBER

ELLES VAN DER PLOEG WIST SINDS HAAR TWAALFDE JAAR DAT ZE APOTHEKERSASSISTENT WILDE WORDEN. DAT WERD ZE OOK. MAAR NU WERKT ZE AL VIER JAAR ALS SALES REPRESENTATIVE BIJ FAGRON BV BV. “HET LEUKSTE AAN MIJN WERK VIND IK DAT IK DE SCHAKEL BEN TUSSEN TWEE WERELDEN; FAGRON EN DE APOTHEEK.”

“Wat weet jij over crèmes tegen

Zij zijn vaak veel beter geholpen met

Sommige apothekers hebben al hun

eczeem?” Elles van der Ploeg vroeg

een indifferente basiscrème. Die moet

bereidingen aan Fagron overgedra-

het

work-

volgens de NHG-standaarden ook altijd

gen, andere maken sommige midde-

het

worden voorgeschreven bij eczeem,

len nog zelf en besteden alleen ‘de

maar dat gebeurt niet altijd.’

hardlopers’ uit. Trots is Elles vooral op

shop

haar die

publiek ze

bij

gaf

de tijdens

OPTIMA FARMA-congres in de Jaarbeurs in Utrecht. Voor wie dat ge-

de oplossingen op maat die Fagron

mist heeft; hier volgen drie stellingen.

Elles nam de nieuwste dermatologische

kan leveren. “We ontwikkelden een

Kloppen ze, of niet? (Ja, het zijn strik-

lijn, Fagron Advanced Derma, mee naar

neusspray die epilepsiepatiënten kun-

vragen, maar beantwoord ze toch

de Jaarbeurs. Dat is een nieuwe reeks

nen krijgen als ze een aanval hebben.

maar zo eerlijk mogelijk).

basisvehikels,

basiscrèmes,

De standaard medicatie moet rectaal

waar geen propyleenglycol en andere

worden toegediend. En dat is echt

1. Mensen met huidaandoeningen

mogelijk irriterende stoffen in zitten.

niet prettig als je een aanval krijgt en

zoals eczeem hebben niet altijd

“Apothekersassistenten konden zelf

op straat ligt.”

een indifferente basiscrème

proberen hoe gemakkelijk deze crème

nodig.

uitsmeert. Er zijn heel wat potten door-

Elles is opgeleid als farmakundige en

2. In de indifferente basiscrème

oftewel

heen gegaan.” Op de beurs kwamen

als apothekersassistent, maar vindt

van het FNA zitten geen irrite-

de apothekersassistenten naar Elles

haar huidige werk leuker. “Het is veel

rende stoffen.

toe, maar meestal is het andersom. El-

gevarieerder. Nu ben ik de schakel

3. Eén variant indifferente basis-

les maakt jaarlijks heel wat kilometers

tussen Fagron en de apotheek, dus ik

crème is voldoende om elke

om alle apotheken die onder haar hoe-

werk in beide werelden.” Het zelf be-

patiënt mee te helpen.

de vallen, te bezoeken. Dat zijn er on-

reiden mist ze wel – zetpillen maken,

geveer 700; alle apotheken die boven

capsules, jerrycans vol hoestsiroop. Dat

Drie keer ‘goed’? Drie keer fout! Niks

de lijn tussen Winterswijk en Almere

ze apothekersassistente wilde worden,

om je voor te schamen, weet Elles van

gevestigd zijn. “We hebben een breed

wist ze als sinds ze op haar twaalfde op

der Ploeg. “Veel apothekers, apothe-

assortiment, zo’n 2000 producten. De

een ‘roefeldag’ bij een apotheek ach-

kersassistenten en ook artsen, weten

grootste lijn is dermatologisch, maar

ter de balie mocht kijken. “De meeste

niet precies hoe het zit. Feit is dat veel

ook kindermedicatie. Daarnaast levert

kinderen wilden naar de snackbar –

patiënten met huidaandoeningen al-

Fagron veel bereidingen aan apothe-

daar kreeg je gratis friet – of naar de

lergisch zijn voor onder andere pro-

kers. We kunnen alles maken wat een

brandweer.” Nu maakt ze alleen thuis

pyleenglycol. Ze krijgen er een rode,

apotheker kan maken, en zijn markt-

nog “magistrale bereidingen’. “Lek-

jeukende huid door, en denken dat

leider op het gebied van compoun-

kere shakes en smoothies. Alles gaat

die klacht bij hun aandoening hoort.

ding, oftewel magistrale bereidingen.”

bij mij in de blender!”


<<

10-09-14 12:04

17

OPTIMASEPTEMBER FARMA NR 2014 07 - JAARGANG I N TE R V I E 28 W

“AANLEREN VAN EEN GOEDE SLIKTECHNIEK KAN VOORKOMEN DAT

MENSEN ONNODIG VAN EEN TABLET OF CAPSULE OP EEN DRANKJE WORDEN OVERGEZET”, STELT APOTHEKER RIAN LELIE, MANAGER VAN HET GENEESMIDDEL INFORMATIE CENTRUM VAN DE KNMP. door: Marc de Leeuw

“Veel mensen denken dat het slikken

hevel, een ellipsvormig kanaal van mond-

van geneesmiddelen makkelijker gaat

keel-slokdarm, waardoor het water als een

als je je hoofd naar achteren buigt. Het

onafgebroken stroom het geneesmiddel

tegengestelde

gaat

mee de slokdarm inneemt. Bovendien

beter met het hoofd voorover”, zegt

wordt het keelgat groter. De kans dat een

Rian Lelie, apotheker en manager van

tablet in de keel blijft hangen, wordt dus

het Geneesmiddel Informatie Centrum

kleiner.”

is

waar:

slikken

(GIC) van de KNMP. Ze houdt zich bezig

Apothekers krijgen wel eens het verzoek

met de vernieuwing van apotheek.nl en

om, als een patiënt moeilijk kan slikken,

medicatiebewaking. Ook is ze lid van de

een tablet of capsule om te zetten in een

werkgroep Praktijk van het College ter

drankje. Lelie: “Aanleren van een goede

Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG).

sliktechniek kan de overstap op een drankje

Ze legt uit waarom deze manier van slikken

of een andere toedieningsvorm overbodig

beter gaat. “Als je een tablet of capsule

maken.”

foto: Studio Oostrum

Hoofd voorover bij slikken

inneemt met water en je buigt je hoofd achterover, dan gaan water en lucht de

Kinderen

Rian Lelie: “De kans dat een tablet in

slokdarm in; een tablet of capsule blijft

Lelie kwam de genoemde sliktechniek

de keel blijft hangen, is kleiner.”

dan makkelijker steken. Buig je het hoofd

jaren geleden tegen in het Pharmaceutical

lichtjes voorover, dan ontstaat een soort

Journal.

de

Tips daarvoor staan in het handboek Oralia

hebben

VTGM. Bij kinderen is bijvoorbeeld het

we een slikinstructie ontwikkeld voor

advies de geneesmiddeldosis te vermengen

apotheek.nl. Ook mijn kinderen leerde ik

met een klein deel van het voedsel. Eten ze

deze sliktechniek. Zij vertelden hierover aan

hun bord niet leeg, dan krijgen ze toch de

hun vriendjes. Uit mijn omgeving krijg ik

hele dosering binnen. Lukt dit allemaal niet,

hierop veel positieve reacties.”

dan kan de apotheker uiteraard alsnog een

vereniging

We hebben de slikinstructie samen met logopedisten ontwikkeld Optima Farma 7 2014.indd 17

Lukt

het

“In

samenwerking

van

niet

logopedisten

met

deze

met

techniek

andere toedieningsvorm bereiden.”

<<

geneesmiddelen binnen te krijgen, dan is innemen met voedsel een optie, zegt

Zie voor tips bij slikken en instructiefilmpjes

Lelie. “Per geneesmiddel moet gekeken

het thema ‘moeite met slikken van

worden of en met welke voeding dit kan.

medicijnen’ op apotheek.nl.

10-09-14 12:05

18

OPTIMA FARMA NR 07

-

UP D AT E

HET IS HERFST, DE SCHOLEN ZIJN WEER BEGONNEN EN DE R ZIT WEER

IN DE MAAND. WAT BETEKENT DAT IN DE APOTHEEK? LUIZENSHAMPOO TEGEN ONGEWILDE HUISDIEREN, VETTENDE ZALF VOOR EEN SCHRALE HUID EN ZON-UIT-EEN-POTJE, OFWEL VITAMINE D. WANT IN DE WINTER SCHIJNT DE ZON ZO WEINIG, DAT VEEL NEDERLANDERS, JONG EN OUD, EEN VITAMINE D-TEKORT HEBBEN. door: Karen de Leest

Zon uit een potje en braadproducten wordt vitamine D toegevoegd. Met UV-B-straling maakt de huid vitamine D3 of cholecalciferol aan. Hoeveel je aanmaakt, hangt af van hoe lang je in de zon bent, de sterkte van het zonlicht, hoe donker je huid is en hoe foto: Thinkstock

groot de oppervlakte is die je blootstelt aan de zon. In de winter soupeer je de vitamine D-voorraad op die je in de zomer hebt aangemaakt. Dan komen de meeste mensen in Nederland niet aan voldoende vitamine D. Suppleren is dan het devies.

Spierkracht Krijg je genoeg vitamine D binnen? Dat

Het eerste doe ik graag maar lukt me niet

Vitamine D is nodig voor een goede

kun je controleren op de website van het

altijd, op mijn werk heb ik er niet altijd

botgroei en groei in de kindertijd en voor

voedingscentrum: www.vitamine-info.nl.

tijd voor. Dus voor mij wordt het beide,

Ik heb de test gedaan en kreeg het advies

wandelen en tabletten.

om elke dag, rond het middaguur, even naar buiten te gaan. Hierbij moeten mijn

Vitamine D en de zon

hoofd en handen onbedekt zijn, zodat de

Vitamine D krijg je binnen via de voeding,

zon op mijn huid kan schijnen.

en via de huid, door blootstelling aan

Lukt dit niet, dan luidt het advies om elke

zonlicht. Vitamine D in de voeding zit vooral

dag 10 mcg vitamine D extra te gebruiken.

in vette vis (zalm, makreel), leverproducten

Ik heb dus de keus: wandelen of tabletten.

en eieren. Aan margarine, halvarine


Een ernstig vitamine D-gebrek geeft moeheid en spierzwakte 10-09-14 12:05

19


het behoud van sterke botten en tanden op volwassen leeftijd. Op latere leeftijd zorgt vitamine D voor het vertragen van de botontkalking (osteoporose) en het behoud van spierkracht. Vitamine D is belangrijk bij de opname van calcium uit de voeding en bij het in stand houden van de calciumbalans in het lichaam. Een gebrek aan vitamine D kan bij kinderen rachitis (Engelse ziekte) veroorzaken. En botontkalking en botbreuken bij ouderen. De gemiddelde aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) is 10 microgram vitamine D per dag. Voor mensen boven de 70 en mensen met botontkalking is dat 20 mg per dag.

Extra vitamine D voor risicogroepen De volgende groepen krijgen, vooral in de winter, het advies om extra

Vitamine D-gebrek Bij een licht vitamine D-gebrek wordt kalk minder goed opgenomen uit de voeding en is het risico op botontkalking groter. Daarbij worden de botten brozer. Ze breken eerder en de wervels van de ruggengraat zakken in. Met een botdichtheidsonderzoek kan een arts onderzoeken hoe stevig de botten zijn.

Hoe zit het met de sterkte? Er zijn diverse soorten vitamine D-tabletten, capsules en drankjes in de handel. Vitamine D is verkrijg-

vitamine D te nemen.

• Kinderen tot vier jaar. Zij hebben extra veel vitamine D nodig omdat hun botten snel groeien (10 mcg).

• Mensen die weinig buiten komen, bedekkende kleding of een sluier dragen, en mensen met een donkere huidskleur (10 mcg).

• Zwangere vrouwen (10 mcg). • Vrouwen boven de 50 (10 mcg) en mannen en vrouwen boven de 70 (20 mcg). Hun huid kan moeilijker vitamine D aanmaken.

• Ouderen die in een verzorgings- of verpleeghuis wonen. • Mensen met aandoeningen waardoor ze minder goed vitamine D uit de voeding kunnen opnemen, zoals een glutenallergie en bepaalde galziekten (advies arts).

• Mensen met een verminderde bijschildklierwerking (te weinig parathormoon) of nierziekten (advies arts).

• Mensen die kalktabletten gebruiken (20 mcg).

baar als losse tablet, maar zit ook vaak

multivitaminetabletten.

Bij een ernstig vitamine D-gebrek zijn

ieders huid ongezond. Dat geldt in het

Ook aan kalktabletten is vaak al

in

mensen moe en hebben ze last van spierpijn,

bijzonder voor mensen met vasculitis,

vitamine D toegevoegd. De meest

kramp en spierzwakte. De spierpijn zit

die soms geneesmiddelen krijgen die de

gebruikte D-vitamine is D3, ofwel

meestal in de bovenbenen, maar soms ook

kans op huidkanker verhogen en daarom

colecalciferol.

soorten

in de rug of in de schouders. In ernstige

de zon moeten mijden. Dat geeft een

worden alleen op recept gebruikt.

Andere

gevallen is de spierzwakte zo heftig dat het

verhoogd risico op vitamine D-gebrek. Bij

De sterkte wordt soms in IE uit-

niet lukt om een trap op te lopen of om op

vasculitis wordt bovendien vaak langdurig

gedrukt: Internationale Eenheden,

bed liggend een been op te tillen.

prednison gebruikt. Dat verhoogt de kans

en soms in microgrammen. 10 mi-

op botontkalking. Daarom wordt er een

crogram komt overeen met 400 IE

Verhoogd risico

middel tegen botontkalking bij gebruikt.

vitamine D3 of colecalciferol.

Niet iedereen mag de huid blootstellen

Maar dat werkt alleen als er voldoende

aan de zon. En eigenlijk is zonlicht voor

calcium en vitamine D aanwezig is.


<<

10-09-14 12:05

20

OPTIMA FARMA NR 07

-

WAT JE É C HT M O E T W E TE N

alles wat je weten moet over...

bloedsuikerverlagende middelen ONGEVEER EEN MILJOEN MENSEN IN NEDERLAND HEBBEN DIABETES MELLITUS, WAARVAN DE MEESTE DIABETES MELLITUS TYPE 2 (DM2). DE KOSTEN VOOR DE ZORG VOOR DEZE PATIËNTENGROEP, IN 2011 ZO’N 1,7 MILJARD EURO, BESTAAN VOOR HET GROOTSTE GEDEELTE UIT GENEES- EN HULPMIDDELEN. door: Linda de Graaf

De behandeling van DM2 is vooral gericht op het

voeding, afvallen als sprake is van overgewicht, voldoende

voorkómen en behandelen van klachten en complicaties.

lichaamsbeweging en stoppen met roken.

Het risico op hart- en vaatziekten is bijvoorbeeld twee tot

Als

drie keer verhoogd. DM2 is ook een van de belangrijkste

bloedsuikerspiegel onder de 8 mmol/l te krijgen, zal

oorzaken van nierproblemen. Andere complicaties zijn

de huisarts metformine voorschrijven. Metformine is

beschadiging van het netvlies, wat in het uiterste geval

eerste keuze en het enige bloedsuikerverlagende middel

tot blindheid kan leiden, zenuwbeschadigingen en een

waarvan is bewezen dat het de sterfte vermindert. Maar

slechte wondgenezing. Het is dus belangrijk DM2 vroeg op

het werkingsmechanisme van metformine is eigenlijk niet

te sporen en te behandelen, want een optimale instelling

precies bekend. Het remt de productie van glucose in de

van de bloedsuikerspiegel kan deze complicaties uitstellen

lever en verhoogt de gevoeligheid van het lichaam voor

of voorkomen.

insuline. Omdat metformine de productie van insuline

Normaal gesproken wordt de bloedsuikerspiegel zoveel

niet beïnvloedt, veroorzaakt het geen hypoglykemie.

mogelijk constant gehouden door een wisselwerking

Een ander voordeel is dat metformine in vergelijking

tussen insuline en stoffen die de afgifte of de werking van

met andere bloedsuikerverlagende middelen minder

insuline beïnvloeden. Insuline wordt in de bètacellen van

gewichtstoename geeft.

de eilandjes van Langerhans in de alvleesklier gemaakt.

Als het met metformine ook niet lukt om de streefwaarde

Maar bij DM2 werken de bètacellen niet meer goed en

voor de bloedsuikerspiegel te bereiken, dan zal de arts een

is de afgifte van insuline niet meer voldoende om de

sulfonylureumderivaat aan de behandeling toevoegen.

bloedsuikerspiegel onder de 8 mmol/l te houden. Ook zijn

Sulfonylureumderivaten stimuleren de afgifte van insuline

de spieren, de lever en het vetweefsel minder gevoelig

door de alvleesklier. Het kortwerkende gliclazide heeft

voor de werking van insuline. De bloedsuikerspiegel is

de voorkeur, omdat de dosering niet hoeft te worden

daardoor voortdurend te hoog.

aangepast bij een verminderde nierfunctie en de kans

het

niet

lukt

om

daarmee

de

nuchtere

op een hypoglykemie klein is. Voor het langwerkende


Diabetes behandelen

glibenclamide geldt juist het tegenovergestelde: het

De huisarts of praktijkondersteuner geeft een nieuwe

middel kan ernstige en langdurige hypoglykemieën

patiënt met DM2 allereerst leefstijladviezen: een gezonde

veroorzaken.

10-09-14 12:05

21

SEPTEMBER 2014 JAARGANG 28 Klasse

stofnaam

Sulfonylureum-

tolbutamide

derivaten

gliclazide

merknaam

Diamicron glibenclamide glimepiride

DDP-4-remmers

GLP-1-agonisten

SGLT2-remmers

sitagliptine

exenatide

dapaglifozine

Amaryl

Januvia vildagliptine

Galvus

saxagliptine

Onglyza

linagliptine

Trajenta

alogliptine

Vipidia

Byetta liraglutide

Victoza

lixisenatide

Lyxumia

Forxiga canaglifozine

Invokana

Het is belangrijk te weten dat er een verschil bestaat in het

eigenlijk niet meer zo goed werken, zoals bij DM2. De

afgiftepatroon van de verschillende sterktes gliclazide. De

hormonen worden weer afgebroken door het enzym

30 mg tabletten bevatten een matrix die ervoor zorgt dat

DPP-4. DPP-4-remmers zorgen ervoor dat beide hormonen

gliclazide langzaam wordt vrijgegeven. In tegenstelling

langer werken. Daardoor neemt de insulineafgifte toe

tot de 80 mg tabletten kunnen de 30 mg tabletten

en daalt de glucagonconcentratie. Deze effecten zijn

eenmaal daags wordt gedoseerd. Bij omzetten naar een

afhankelijk van het eten van voedsel. Daardoor is de

andere sterktes kun je aanhouden dat één gewone tablet

kans op een hypoglykemie klein. De bijwerkingen lijken

van 80 mg overeenkomt met één tablet van 30 mg met

mild van aard. Maar omdat DPP-4 in het hele lichaam

gereguleerde afgifte. Als de bloedsuikerspiegel met de

voorkomt, is het theoretisch mogelijk dat er ernstiger

combinatie van metformine en een sulfonylureumderivaat

bijwerkingen mogelijk zijn. Inmiddels zijn er ook twee

nog niet onder de 8 mmol/l komt, dan is eenmaal daags een middellang werkende insuline en vervolgens tweemaal daags een mengsel van kort- en middellang

Overige middelen

werkende insuline de volgende stap. Metformine en het

Pioglitazon (Actos) is een PPAR-gamma-agonist. Het vermindert de

sulfonylureumderivaat kan de patiënt blijven gebruiken.

insulineresistentie in vetweefsel, spieren en de lever. Een ander thiazolidinedionderivaat, rosiglitazon, is in 2010 van de markt gehaald

Nieuwe middelen

vanwege een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen. Het

Behalve de geneesmiddelen uit het stappenplan bestaan

werkingsmechanisme van repaglinide (sinds 1998) (Novonorm) komt

er nog veel meer bloedsuikerverlagende middelen.

overeen met dat van de sulfonylureumderivaten: het verhoogt de afgifte

De nieuwste zijn de GPL-1 receptoragonisten, de DPP-4-

van insuline uit de bètacellen. Acarbose (Glucobay) remt in het slijmvlies

remmers en de SGLT2-remmers. GPL-1 en GPL zijn twee

van de dunne darm de omzetting van polysacchariden in enkele suikers.

hormonen die in de darmen worden gemaakt op het

Daardoor worden pieken in de bloedsuikerspiegel na een maaltijd

moment dat je gaat eten. Deze stofjes stimuleren de

voorkomen en wordt de gemiddelde bloedsuikerspiegel lager. Alle orale

bètacellen in de alvleesklier om insuline af te geven.

bloedsuikerverlagende middelen kunnen worden gecombineerd, maar

Tegelijkertijd wordt de afgifte van glucagon verminderd.

een combinatie van meer dan twee middelen is niet gewenst.

En het mooie is, dat de bètacellen dat ook doen als ze


10-09-14 12:05

8-14 17:06

23

OPTIMA FARMA NR 07

- SEPTEMBER WAT JE É C2014 HT MJAARGANG O E T W E TE28 N

middelen geregistreerd die de werking van het stofje

Conclusie

GPL-1 nabootsen. Ze worden, net als insuline, door een

Volgens de richtlijn van de Nederlandse huisartsen blijven

subcutane injectie toegediend, maar hebben dus een

metformine, sulfonylureumderivaten en insuline de belangrijkste

heel ander werkingsmechanisme. De meest voorkomende

middelen om DM2 te behandelen. De arts kan kiezen voor een

bijwerkingen zijn klachten van het maagdarmkanaal.

DPP-4-remmer als metformine niet geschikt is voor een patiënt,

Remmers van de natriumglucose-cotransporter 2 (SGLT2)

bijvoorbeeld omdat hij een slechte nierfunctie heeft, of als

vormen de allernieuwste groep bloedsuikerverlagende

metformine samen met een sulfonylureumderivaat onvoldoende

middelen zijn. SGLT2 is een eiwit in de nieren dat

effectief is. Subcutaan exenatide en liraglutide zijn te overwegen

verantwoordelijk is voor de heropname van glucose uit

bij patiënten met een BMI groter dan 35, die het niet lukt af

de voorurine. Door de terugwinning te remmen, plast

te vallen. Zij kunnen ook worden ingezet in combinatie met

de patiënt meer glucose uit. De bloedsuikerspiegel

metformine en/of een sulfonylureumderivaat, als met die laatste

daalt, evenals het lichaamsgewicht en de bloeddruk.

twee de bloedsuikerspiegel niet voldoende onder controle komt.

Bètablokkers bij diabetes mellitus Carvedilol, pindolol, propranolol en sotalol zijn niet-selectieve bètablokkers. Deze middelen worden liever niet aan een patiënt met diabetes mellitus gegeven. Ze kunnen namelijk het herstel van een hypoglykemie vertragen en ze verhullen bepaalde symptomen van hypoglykemie, zoals hartkloppingen en trillen. Andere waarschuwingssignalen, zoals hongergevoel, wazig zien, moeite met concentreren en zweten, blijven wel bestaan. Niet-selectieve bètablokkers kunnen tijdens hypoglykemie ook kortdurend ernstige hypertensie veroorzaken. Selectieve bètablokkers, zoals metoprolol, atenolol en bisprolol, hebben deze effecten veel minder.

Bij diabetes mellitus werken de ß-cellen in de alvleesklier niet goed meer en is de afgifte van insuline onvoldoende.

Hypoglykemie Lichte verschijnselen van hypoglykemie kunnen worden tegengegaan door een drankje met ten minste 30 g suiker per glas. Bijvoorbeeld suikerhoudende frisdrank, met water aangelengde limonadesiroop of gewoon suiker opgelost in water. Opgelost wordt suiker snel in het bloed opgenomen, maar de patiënt kan ook druivensuiker of suikerklontjes nemen. Een hypoglykemie door een sulfonylureumderivaat kan langdurig – tot 72 uur – en recidiverend zijn. Het risico op hypoglykemie is groter bij ouderen, bij een slechte nier- of leverfunctie, bij ongewone lichamelijke belasting, bij onregelmatig eten of door combinatie met andere geneesmiddelen.


10-09-14 12:05

Geef jij om je vak? Laat jouw stem horen en word nu lid!

door: J

Waarom? Wij zorgen dat jouw stem gehoord wordt bij overheid

Optima Farma dé vereniging voor apothekersassistenten

en andere partijen. Zo maken wij het verschil voor de dagelijkse werkzaamheden in de apotheek en de ontwikkeling van jouw vak. Hoe meer leden hoe meer we voor je kunnen doen! Als lid krijg je ook: Accredidact E-learning cursus ter waarde van € 36,50; korting op de KNMP-KennisTesten; maandelijks een digitale nieuwsbrief; diverse leuke aanbiedingen en actuele informatie over het vak en de farmacie; het boek ‘De apothekers-assistent’ van Peter Felen met bijbehorende e-learning (t.w.v. € 69,90) bij een 2-jarig abonnement.

Kijk voor meer informatie en online aanmelden op

www.optimafarma.nl


10-09-14 12:05

25

OPTIMA FARMA NR2014 07 -JAARGANG Z E L F Z O R28 G SEPTEMBER

AAN DE BALIE KRIJG JE VAST WEL EENS DE VRAAG: “MIJN KIND HEEFT

RODE VLEKJES EN JEUK, WAT KUNT U ADVISEREN?” MISSCHIEN HEB JE ZELF AL ENIGE KENNIS OVER KINDERZIEKTES, MAAR NU HEEFT DE KNMP EEN ZELFZORGSTANDAARD ONTWIKKELD, WAARIN ALLES OP EEN RIJTJE STAAT.

door: Jeltje Luinenburg

Nieuwe Zelfzorgstandaard Kinderziektes het vaak de waterpokken. Ook bevat

laten uitzieken en veel laten drinken. Bij

de Standaard handige overzichten

koorts waar het kind echt ziek van is,

met informatie per ziekte.

adviseer je paracetamol. Tegen jeuk kun je producten met zinkoxide adviseren, zoals

WHAM-vragen

zinkoxide schudsel FNA (= lotio alba) of

Waar je altijd naar moet vragen:

calamineschudsel FNA. Of een verkoelend

is er een baby of zwangere vrouw

en

in het gezin, die de ziekte nog

zoals Kidsclin Coolmousse, Calendulan

niet heeft gehad? Niet alleen

Kinderemulsie of Heltiq waterpokken gel.

de mazelen kan schadelijk zijn

Bij kinderen ouder dan twee jaar kun je bij

tijdens de zwangerschap, maar

jeuk op de behaarde hoofdhuid talkpoeder

ook rode hond, waterpokken en

met menthol adviseren. Leg de verschillende

vijfde ziekte. Is de vrouw in het

mogelijkheden voor en laat de klant de

buitenland opgegroeid? Dan is er

keuze maken.

verzachtend

medisch

hulpmiddel,

<<

kans dat zij niet alle kinderziektes heeft gehad. En bij kinkhoest

Vlekjestabel

moet je uitkijken voor het besmetten van

Overzicht wijzigingen

De Standaard Kinderziektes behandelt

baby’s onder de één jaar. Bij hen is kinkhoest

De nieuwe druk van Standaarden

de bof, kinkhoest, mazelen, rode hond,

gevaarlijk.

voor Zelfzorg is uit: hierin staat de

roodvonk, waterpokken, vijfde ziekte en

Standaard Kinderziektes. Maar het

zesde ziekte. De Standaard bevat een

Advies

boek bevat nog meer inhoudelijke

‘vlekjestabel’ waarmee je snel kunt zien met

Is er geen baby of zwangere vrouw in het

wijzigingen. Een overzicht hiervan

welke vlekjesziekte je te maken hebt. Je kunt

gezin, dan kan een kinderziekte meestal

vind je op www.knmp.nl (zoek op

dit vaak zien aan de vorm van de vlekjes en

niet veel kwaad. Vaak hoeft de klant er

zelfzorg update).

aan waar ze zitten. Jeuken ze erg, dan zijn

niet veel aan te doen, behalve het kind


10-09-14 12:05

26

OPTIMA FARMA NR 07

-

NHG -S TA N D A A R D

VEEL OUDEREN BEWEGEN WEINIG EN DUTTEN OVERDAG VEEL WAARDOOR ZE ’S NACHTS NIET MOE ZIJN EN MOEILIJK IN SLAAP VALLEN. VAKER BEWEGEN KAN DAAROM HELPEN. IN DE HERZIENE NHG-STANDAARD SLAAPPROBLEMEN EN SLAAPMIDDELEN IS DAARVOOR MEER AANDACHT. VOLGENS GERIATER

JANET BOOTSMA WERKT BEWEGING ZELFS BETER DAN MEDICIJNEN. door: Cindy Reinders

Bewegen beter dan slaapmiddel “Sommige mensen denken dat ze last

en beoordeelde de herziene NHG-Standaard

en slechte concentratie. Duren deze

hebben van slapeloosheid. Iemand slaapt

over slaapproblemen. De belangrijkste

problemen korter dan drie weken, dan

vijf uur per nacht, maar denkt acht uur

verandering in deze huisartsenrichtlijn is

wordt dat ‘kortdurende slapeloosheid’

nodig te hebben om goed uitgerust te

dat het accent ligt op meer beweging als

genoemd, houden ze langer aan dan gaat

zijn. Maar zijn er overdag geen klachten,

middel tegen langerdurende slapeloosheid.

het om ‘langerdurende slapeloosheid’.

dan is er niets aan de hand”, zegt Janet

Iemand heeft echt last van slapeloosheid

Slapeloosheid komt voor bij ongeveer

Bootsma, die als geriater werkt in het

als het minstens drie keer per week niet

een kwart van de volwassenen, maar

Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch. Zij

lukt om goed in te slapen of door te slapen

slechts tien tot vijftien procent van hen

is lid van de Werkgroep Farmacotherapie

en er ook overdag klachten zijn zoals

gaat hiermee naar de dokter. Ouderen en

en Geneesmiddelinformatie van de KNMP

vermoeidheid, slaperigheid, prikkelbaarheid

vrouwen hebben er het vaakst last van.

Oorzaken slaperigheid overdag De volgende aandoeningen kunnen ernstige slaperigheid overdag veroorzaken. Behandeling door een specialist is nodig. Obstructief slaapapneusyndroom (OSAS), waarbij meer dan vijf keer per uur ademstops optreden van tien seconden of langer. Daarnaast treden minimaal twee verschijnselen op waaronder vermoeidheid overdag, verminderde concentratie, stokkende ademhaling tijdens de slaap en niet-verfrissende slaap. Narcolepsie: patiënten vallen tijdens hun bezigheden overdag in slaap. Vertraagd slaapfasesyndroom: het slaap-waakritme is consequent verschoven naar een tijdstip minimaal twee uur later dan normaal.

Nachtelijk plassen Voor slaapproblemen zijn verschillende oorzaken. Zo kan iemand last hebben van jeuk, pijn en angst. Ook vaak plassen ’s nachts kan de slaap verstoren, zegt Bootsma. “Dat zien we bijvoorbeeld bij mensen met hartfalen. Overdag hoopt zich vocht op in de benen, ’s nachts komt dit weer in de circulatie doordat de patiënt ligt, waardoor aandrang ontstaat. Nachtelijk plassen kan ook komen door plaspillen. Daarom geven we de laatste dosis aan het einde van de middag zodat patiënten al


10-09-14 12:05

27


in de avond naar het toilet gaan.” Andere

pakt door meer te bewegen, vindt Bootsma.

Ook kunnen de medicijnen afhankelijkheid

oorzaken zijn rusteloze benen, ook wel het

“Veel ouderen bewegen weinig, dutten

geven: stoppen leidt tot ontwenningsver-

restless legs-syndroom (RLS) genoemd, en

overdag veel en zijn daardoor ’s nachts

schijnselen. Toch ervaren patiënten deze

nachtelijke kuitkrampen. Bij RLS kan het helpen om koffie en alcohol te vermijden. Zijn de klachten ernstig, dan kan de huisarts medicijnen voorschrijven zoals ropinirol of pramipexol. Deze medicijnen helpen maar matig, bij slechts ongeveer 60% van de patiënten werken ze voldoende. Ook bij nachtelijke kuitkrampen helpen geneesmiddelen weinig. Medicatie komt

Medicijnen helpen maar matig, bij slechts ongeveer 60% van de patiënten werken ze voldoende

pas aan bod als andere adviezen – voldoende vochtinname en een veranderde

niet moe. Maar bewegen is voor hen juist

bijwerkingen in de praktijk zelf amper, zegt

slaaphouding – niet helpen. Een geschikt

belangrijk. Laat ouderen – zolang het gaat

Bootsma. “Mensen vinden vaak dat hun

medicijn is hydrokinine. Dit kan echter

– zelf hun boodschappen doen, bijvoor-

slaappillen goed werken. Maar bij langer

hoofdpijn en duizeligheid veroorzaken.

beeld met een rollator. Dat helpt beter dan

gebruik neemt het effect af.”

Daarom is het belangrijk hydrokinine zo

medicijnen.” Bovendien hebben slaapmid-

kort mogelijk te gebruiken.

delen vervelende bijwerkingen. Gebruikers

Afbouwen

hebben meer kans te vallen, ze kunnen

De apotheek kan volgens Bootsma patiën-

Meer bewegen

last hebben van slaperigheid overdag en

ten bewegen om te stoppen met slaappillen

Slapeloosheid kan het best worden aange-

hun denkvermogen kan verminderd zijn.

en chronische gebruikers opsporen. Lukt het niet om de patiënten van deze medicijnen af te helpen, dan kunnen slaappillen ook met tussenpozen worden gebruikt, bijvoorbeeld elke derde nacht. De kans op afhankelijkheid wordt hierdoor kleiner. Soms valt er echter niet te ontkomen aan slaapmiddelen, stelt Bootsma. Bijvoorbeeld bij acute, voorbijgaande problemen, die kortdurend ernstige slapeloosheid geven. Ook bij langerdurende slapeloosheid waarbij andere adviezen niet helpen en waarvan de patiënt overdag flink last heeft, kunnen medicijnen worden gebruikt. Het is verstandig dat de huisarts in deze gevallen niet meer dan vijf tot tien tabletten per keer geeft. Kortwerkende middelen zoals tem-

foto: Hollandse Hoogte

azepam en zolpidem zijn daarbij de beste


keus. Melatonine wordt in het algemeen niet geadviseerd, dat werkt onvoldoende. Eén specifiek melatonineproduct (Circadin 2 mg) helpt een beetje tegen slapeloosheid bij mensen boven de 55 jaar..

<<

10-09-14 12:05

28

OPTIMA FARMA NR 07

-

VE R E N I G I N GS N IE UW S

Er wordt naar ons geluisterd!

In de afgelopen maanden zaten we aan

Goed opgeleid personeel

matige zorgen. Maar meld ons ook wat

tafel bij de KNMP en VJA, maar ook bij het

Naast een veranderende taak verdient

jullie verder bezighoudt; wat kan Optima

ministerie van VWS, om te praten over de

ook

voldoende

Farma doen om jullie werk leuk en in-

veranderingen van nu en morgen in de

goed

en

vakbekwame

teressant te houden, maar ook dat het uit-

(farmaceutische) zorg. Wat betekent dit

apotheekmedewerkers

nadrukkelijk

voerbaar blijft! Uiteraard met de gedachte

voor ons werk, wat wordt onze rol in de

aandacht. Het kan niet zo zijn dat

dat we er alles aan willen doen, voor zover

apotheek en in het apotheekteam? We

bezuinigingen tot lager opgeleid per-

dat in onze macht ligt, om die zorg voor

merken dat er naar Optima Farma geluis-

soneel in de (farmaceutische) zorg

de patiënt te kunnen blijven uitvoeren en

terd wordt; onze kracht zit in het spreken

leiden, terwijl deze zorg tegelijkertijd

waarborgen.

namens de hele beroepsgroep. Dat is

alsmaar complexer wordt. Weten jullie

ook de reden waarom we de afgelopen

dat er in de cao voor de werknemers een

José van Engelen

maanden zo actief zijn met ledenwerving:

jaarlijks budget voor scholing en opleiding

Voorzitter

leden zijn onmisbaar!

beschikbaar is? De hoogte van het budget

het

behoud

opgeleide

van

en voorwaarden zijn opgenomen in Bijlage

Samen sterk

6 van de cao Apotheken (www.sbaweb.

Een beroepsorganisatie komt op plaatsen

nl ). Maken jullie daar al gebruik van?

waar het verschil wordt gemaakt voor de

Om de (veranderende) vragen naar

dagelijkse praktijk. Ons vak verandert.

goede farmaceutische zorg te kunnen

Het is tijd onszelf meer te profileren als

beantwoorden, dient ons kennis-

farmaceutisch zorgprofessional, die naast

niveau up-to-date te zijn, hetgeen in-

en samen met de apotheker zorgt voor

houdt dat we ons bij voortduring zul-

een goede farmaceutische zorg in de apo-

len moeten blijven nascholen (Lifelong

theek. Als voorzitter van Optima Farma

Learning).

fessional een eigen verantwoordelijkheid

Actievere rol zorgprofessionals

heeft om zijn of haar werk goed en juist

Onze oproep aan jullie is dan ook: laat van

uit te voeren. Er is geen reden meer om je

je horen en vertel ons, bestuur van OF, wat

achter de apotheker te verschuilen, maar

we aan beleidsmakers en politiek duidelijk

werk samen!

moeten maken aangaande jullie beroeps-

foto:Studio Oostrum

wijs ik erop dat iedere farmaceutische pro-

Misstanden in de apotheek

lijkt te stijgen.

Als het goed is, denkt de gemiddelde patiënt dat alles in de apo-

Enkele voorbeelden van misstanden op de werkvloer zijn:

theek op rolletjes loopt. De medicijnen worden op tijd geleverd, en

• Beschikt iedereen aan de balie nog wel over minimaal een

de apothekersassistent staat altijd klaar met advies over bijwerkin-

apothekersassistentendiploma?

gen, interacties en de beste wijze van toediening. Wie een kijkje

• Worden er door alle drukte nog wel de juiste controles

achter de schermen neemt, ziet al snel dat dit resultaat niet vanzelf

uitgevoerd, of snijden we stiekem bochtjes af om zo snel

gehaald wordt. Hoeveel is er in de afgelopen jaren niet veranderd in de apotheek? De inkomsten van de apotheek staan onder druk, terwijl de kwaliteit omhoog moet en nieuwe ontwikkelingen zoals het LSP zich alweer aandienen. In veel gevallen moet er tegenwoor-

mogelijk te werken?

• Is er voldoende personeel op de werkvloer? • Worden stagiaires nog wel opgeleid of draaien ze volledig mee als apothekersassistent?

dig meer werk met minder mensen worden verzet. Uit onderzoek blijkt steevast dat de werkdruk in de apotheek als zeer hoog ervaren

Als beroepsvereniging willen we graag inventariseren met welke

wordt. Daarnaast komen er steeds meer geluiden uit de sector dat

misstanden de apotheekmedewerkers te maken hebben. Laat het

er dingen niet goed gaan: het aantal misstanden op de werkvloer

ons weten door ons te mailen [email protected]


10-09-14 12:05

29


Colofon C

Dag van de apothekersassistenten Op 23 september a.s. is het 'De dag van de apothekersassistenten.' Op deze dag is er

Het vakblad Optima Farma is een uitgave van

aandacht voor het werk en de bijdrage van de

de beroepsvereniging Optima Farma en KNMP.

apothekersassistenten aan de farmaceutische

Het maandblad bereikt apothekersassistenten,

zorg. De ruim 16.500 apothekersassistenten

Volg O Optima ptima FFarma arma ook via FFacebook acebook

farmaceutisch consulenten en farmaceutisch

in Nederland zorgen er voor dat we ons

en meld je aan voor Facebook. Dit it kan

managers, die werkzaam zijn bij de openbare,

beroep goed kunnen (blijven) uitoefenen,

op onze website www.optimafarma.nl

huisarts-, of ziekenhuisapotheek, poliklinische

dat we plezier houden in en trots blijven op

Op Facebook houden we je ook op

ons vak. We maken ons daarom ook samen

hoogte met korte en actuele berichtjes.

sterk voor alles wat dat mogelijk maakt. En als beroepsvereniging zorgen we ervoor dat we gehoord worden op plekken waar ingrijpende

Agenda

Ons vak is in beweging. Als je ons vergelijkt met

23 september

25 jaar geleden dan is er al heel wat veranderd

Dag van de apothekersassistenten

aan onze opleiding, ons beroep en ons werk in

Meer informatie www.optimafarma.nl

de apotheek. Ook al vormen preferentiebeleid en druk van de zorgverzekeraars een uitdaging,

8 oktober

voor ons blijven tijd, aandacht en een zo goed

KNMP Congres te Utrecht

mogelijke farmaceutische zorg voorop staan. Ook in de gezondheidszorg in het algemeen

6 november

zien we een verschuiving optreden. De

De Farmaceutisch Historische Dag te Oss

patiënt is straks de regisseur van zijn eigen

is van 10.00 tot 16.00 uur.

gezondheid, en stuurt zelf de zorg daarvoor

Meer informatie www.knmp.nl

aan. Daarin gaat preventie een grotere rol spelen, wat zijn invloed op het reilen en zeilen

8 november

in de apotheek niet zal missen. Samenvattend:

Symposium NVFZ te Culemborg

beroepsprofessionals dienen hun kennis up-to-

Meer informatie www.nvfz.nl

date te houden om te kunnen blijven voldoen veranderende zorgoptiek aan farmaceutische Optima Farma heeft zich voor de komende jaren ten doel gesteld:

• inzet voor verdere professionalisering en deskundigheid van de apothekersassistent;

• uitdragen van dit boeiende en Optima Farma Voor vragen en/of opmerkingen

Adreswijzigingen & abonnementen Administratie KNMP Postbus 30460 2500 GL Den Haag tel. 070 373 71 41 e-mail: [email protected] Advertenties Monique Ruigrok Kevin Aniba tel. 070 373 74 07 [email protected] [email protected] Redactieadres Postbus 30460 2500 GL Den Haag tel. 070 373 73 02 fax. 070 346 49 26 [email protected]

Ontwerp Ton Sampiemon, TSdesign Almere

over je beroep of de vereniging:

Het volgende nummer verschijnt 12 december 2014

Optima Farma, Margo Briejer

ISSN 0920 -2110

Een cadeautje, van Optima Farma, voor

(ambtelijk secretaris)

jullie voor de Dag van de apothekers-

Postbus 13166, 2501 ED Den Haag

assistenten: een kortingsbon voor een

T 070 373 72 15

dagje Wellness. Deze kortingbon vind je

[email protected]

elders in dit blad.

www.optimafarma.nl


plaren (verstuurd naar privé-adres).

Aan dit nummer werkten mee: Edwin Bos, Margo Briejer, José van Engelen, Linda de Graaf, Peter Huijs, Florence van Hunsel, Suzanne de Joode, Karen de Leest, Marc de Leeuw, Jeltje Luinenburg, Petra Zweers.

zorg worden gesteld.

levenskwaliteit van de patiënt.

het formulier op de website van Optima Farma:

Hoofdredacteur Mariël Croon

aan nieuwe en hogere eisen, die vanuit een

• bewust bijdragen aan een betere

persoonlijk abonnement kunt u aanvragen via www.optimafarma.nl. Oplage 14.500 exem-

beslissingen genomen worden.

interessante vak;

apotheek of farmaceutische groothandel. Een

10-09-14 12:05

Medicatie geeft soms ernstige gebitsschade

Recommend Documents