Master in de Oost-Europese talen en culturen Major Centraal-Europakunde Universiteit Gent
‘Abortuscultuur’ in Rusland van 1920 tot op heden
Promotor: Prof. Dr. Chia Longman
Scriptie voor de masterproef Mei 2009 Door: Gudrun De Meyer
Inhoudsopgave Inleiding ...................................................................................................................................... 3 1. Genderaspect en positie van de vrouw ................................................................................... 5 1.1 Communistische periode ................................................................................................. 5 1.2 Overgangsperiode en postcommunistische periode ......................................................... 8 2. Reproductieve rechten en gezondheid .................................................................................... 11 2.1 Reproductieve rechten en mensenrechten......................................................................... 11 2.2 Het charter van de seksuele en reproductieve rechten van het IPPF ................................ 12 2.3 Conclusie .......................................................................................................................... 13 3. Onveilige abortus en complicaties.......................................................................................... 14 3.1 Postabortus syndroom ...................................................................................................... 14 3.2 Veilige en onveilige abortus ............................................................................................ 15 3.3 Abortusgerelateerde sterfte .............................................................................................. 16 4. ‗Abortuscultuur‘ ..................................................................................................................... 19 4.1 Inleiding ........................................................................................................................... 19 4.2 Historisch overzicht van de wetgeving ............................................................................ 21 4.3 Anticonceptie ................................................................................................................... 25 4.3.1 Officiële houding tegenover moderne anticonceptie .............................................. 25 4.3.2 Officiële cijfers........................................................................................................ 26 4.3.3 Anticonceptiegebruik doorheen de tijd ................................................................... 27 4.3.3.1 Onderzoeken in Moskou, Saratov en Tartu in de jaren ‘80 ......................... 27 4.3.3.2 Nationaal onderzoek in de Sovjet Unie in 1990 .......................................... 29 4.3.3.3 Onderzoek in Sint-Petersburg in 1995 ........................................................ 30 4.3.3.4 Onderzoek in de Russische Federatie van 1994 tot 2003 ............................ 32 4.3.3.5 Onderzoek in Perm, Ivanovo en Jekaterinburg in 1996 en 1999 ................ 36 4.3.3.6 Onderzoek in 2000 in het kader van WIN project ....................................... 38 4.3.3.7 Conclusie van de onderzoeken .................................................................... 41 4.4 Gezinsplanning ................................................................................................................ 42 4.4.1 Algemeen ................................................................................................................ 42 4.4.2 Gezinsplanning in Rusland ..................................................................................... 43 4.4.3 Onderzoeken i.v.m. gezinsplanning ........................................................................ 45 4.4.3.1 Onderzoek in 2000 in het kader van het WIN project ................................. 45 4.4.3.2 Onderzoeken in Ivanovo, Perm en Jekaterinburg in 1996 en 1999 ............. 46 4.4.3.3 Conclusie van de onderzoeken .................................................................... 49 4.5 Houding tegenover abortus .............................................................................................. 49 1
5. Statistische gegevens ............................................................................................................. 51 5.1 Historisch overzicht .......................................................................................................... 51 5.2 Illegale abortussen ............................................................................................................ 55 5.3 Welke vrouwen? ............................................................................................................... 56 5.3.1 Onderzoek in 1958 en 1959 ..................................................................................... 56 5.3.2 Onderzoek in 2000 in kader van het WIN project ................................................... 57 5.3.3 Andere cijfers ter ondersteuning van de onderzoeken ............................................. 58 Conclusie .................................................................................................................................... 60 Bibliografie ................................................................................................................................. 65 Bijlagen ....................................................................................................................................... I
2
Inleiding Het is zeer opvallend hoe extreem hoog de abortuscijfers in Rusland1 lagen vanaf de jaren ‘20 van de 20ste eeuw, ze lagen zo hoog dat men zelfs over een ‗abortuscultuur‘ begon te spreken. Bij een korte zoektocht op het internet vindt men getuigenissen van vrouwen die vijf à tien abortussen achter de rug hadden: Моя мать сделала 8 или 9 абортов (я - единственный ее ребенок), свекровь делала аборт, золовка (сестра мужа) - тоже! Я думаю, 90% женщин этим занимались2 (Alla 2007). По статистике в среднем каждая советская женщина делала по пять - восемь абортов. Лебедева вспоминает: "Некоторые абортов по пятьдесят делали. Привыкали - и ничего". Когда я лежала на сохранении в роддоме, моей соседкой по палате была 34-летняя мать троих детей, сделавшая, по ее признанию, двадцать пять абортов3 (Bardeckaja 2001).
Zeker vanuit mijn standpunt als jonge westerse vrouw zijn dit schokkende cijfers. Ik heb abortus altijd gezien als een noodmiddel, wanneer bijvoorbeeld het voorbehoedsmiddel faalde of wanneer een zwangere vrouw echt geen andere uitweg zag. In deze masterproef wil ik de historische, maatschappelijke, culturele en genderaspecten bekijken van de ‗abortuscultuur‘ in Rusland. Door deze verschillende aspecten te bespreken wil ik een antwoord vinden op de vraag hoe deze ‗abortuscultuur‘ is kunnen ontstaan en hoe ze in stand werd gehouden. Verder wil ik nagaan welke factoren een grote rol speelden en of men nu ook nog altijd kan spreken van een ‗abortuscultuur‘. Om te beginnen wil ik een blik werpen op het genderaspect dat onlosmakelijk verbonden is met abortus. Daarom wordt ook kort de positie van de vrouw in de Sovjet-Unie en in de postsovjet tijd besproken. Abortus is de oudste manier voor een vrouw om zelf over haar voortplanting te beschikken, zelfs zonder medeweten van haar partner of echtgenoot. Abortus maakt haar dus onafhankelijk op reproductief vlak. Abortus is ook onlosmakelijk verbonden met de reproductieve gezondheid van de vrouw en haar reproductieve rechten. Waar abortus legaal is, heeft elke vrouw het recht om een veilige abortus te ondergaan, dit wil zeggen uitgevoerd door een deskundige arts in hygiënische omstandigheden. In verband met die reproductieve rechten wil ik eerst een blik werpen op onveilige en illegale abortussen en hun mogelijke complicaties. Hoe groot is de kans op complicaties bij een veilige en 1
Ik gebruik de algemene term Rusland omdat de officiële benaming doorheen de tijd een paar keer veranderd is. Onder het Sovjetregime was de officiële benaming de RSFSR. Tegenwoordig wordt Rusland officieel de Russische Federatie genoemd. 2 Mijn moeder onderging 7 of 8 abortussen (Ik ben enig kind), mijn schoonmoeder onderging een abortus en mijn schoonzus (de zus van mijn man) ook. Ik denk dat 90% van de vrouwen er al één onderging. 3 Volgens de statistieken onderging elke sovjetvrouw gemiddeld vijf tot acht abortussen. Lebedeva herinnert zich: ―Ik onderging een abortus of vijftig. Alles went.‖ Wanneer ik in het moederhuis lag, was mijn buurvrouw in de kamer een 34 jarige moeder van drie kinderen, die volgens haar verklaring, vijfentwintig abortussen onderging.
3
bij een onveilige abortus? Zijn deze complicaties te voorkomen? Verder wordt er nog ingegaan op het aantal vrouwen dat sterft ten gevolge van een abortus. Is dit een groot probleem in Rusland? Welke soort abortus veroorzaakt meestal de dood van een vrouw die een abortus onderging? Om een beter inzicht te krijgen in deze problematiek bespreek ik een aantal onderzoeken die zich specifiek richten op Russische vrouwen die gestorven zijn aan de complicaties van een abortus. Zoals reeds gezegd, wil ik de factoren bekijken die vergaande invloed uitoefenden op het ontstaan en in stand houden van de hoge abortuscijfers. De eerste belangrijke factor is de wetgeving. Had Rusland een liberale of restrictieve wetgeving in verband met abortus? Bij een liberale abortuswetgeving is de kans groter dat een vrouw gemakkelijker een abortus laat uitvoeren. Welke veranderingen onderging de abortuswetgeving? Werd ze strenger of juist liberaler? Dit zijn vragen die uitgebreid worden besproken in het historisch overzicht. De tweede invloedrijke factor was anticonceptie. Naast onthouding is het gebruik van een voorbehoedsmiddel de manier om een ongewenste zwangerschap te voorkomen. In het hoofdstuk over anticonceptie zou ik een aantal onderzoeken willen bespreken en vergelijken om zo conclusies te proberen trekken over het anticonceptiegebruik doorheen de tijd. Zouden de hoge abortuscijfers kunnen ontstaan zijn door het gebrek aan voorbehoedsmiddelen? Of waren deze wel voorhanden maar beschouwden Russische vrouwen abortus als een geschikt voorbehoedsmiddel? Verder wil ik ook bekijken hoe de officiële houding van de overheid en autoriteiten ten opzichte van anticonceptie was. En in hoeverre dit een rol speelde bij het ontstaan en in stand houden van de ‗abortuscultuur‘. In nauw verband met anticonceptie staat de derde factor: gezinsplanning. Dit wordt in de van Dale omschreven als geboorteplanning. Centra en programma‘s voor gezinsplanning geven vrouwen (en mannen) dus informatie over geboortebeperking, anticonceptie, kinderzorg,…. Deze kunnen vrouwen dus helpen om een abortus te vermijden of om ze alternatieven aan te reiken. Waren zulke programma‘s en centra voor gezinsplanning aanwezig en gekend in Rusland? En als ze aanwezig waren/zijn, hebben ze dan ook het gewenste effect, namelijk het abortuscijfer doen helpen dalen? Als vierde wordt de houding ten opzichte van abortus besproken. Kan men besluiten dat wanneer de abortuscijfers zo hoog lagen, abortus ook maatschappelijk aanvaard werd? Was men inderdaad zo tolerant ten opzichte van abortus en is men dat vandaag nog altijd? Of klinken de stemmen die gericht zijn tegen abortus steeds luider? Nadat de verschillende factoren werden bekeken, die invloed hadden/hebben op het ontstaan en in stand houden van de ‗abortuscultuur‘, wil ik nagaan hoe ze de abortuscijfers juist beïnvloedden. Door een statistisch overzicht ga ik bekijken hoe de abortuscijfers veranderen doorheen de tijd. Wanneer piekte het aantal abortussen, wanneer waren er belangrijke dalingen? Wat was de invloed van de wetgeving op de statistische cijfers? En hoe werden illegale en 4
criminele abortussen geregistreerd? Verder is het ook interessant om na te gaan welke vrouwen het meeste kans hadden om een abortus te ondergaan. Wat was de gemiddelde leeftijd voor een abortus? Was het een stedelijk of eerder een landelijk probleem? Ondergingen vooral laagopgeleide vrouwen een abortus? En waarom ondergingen vrouwen meestal een abortus? In het hoofdstuk over anticonceptie, gezinsplanning en ‗welke vrouwen?‘ bestudeer ik verschillende onderzoeken. De belangrijkste en opvallendste resultaten worden besproken, de andere zijn meestal terug te vinden in de bijlagen.
1. Genderaspect en positie van de vrouw Onder gender verstaat men de socio-culturele aspecten van het man of vrouw zijn. Omdat deze masterproef over abortus handelt, is het dus duidelijk dat het gaat over aspecten van het vrouw zijn. Wanneer men ‗abortuscultuur‘ wil analyseren is de geschiedenis van de maatschappij in kwestie belangrijk. Net zoals Grant (2005: 14) zou ik hier Kai Haldre (2000) willen citeren: ―I‘m sure that if people in the Netherlands had lived under Soviet occupation for 50 years, they would have similar abortion rates.‖. Om een beter inzicht te krijgen in het probleem van een ‗abortuscultuur‘ wordt in dit hoofdstuk de positie van de vrouw in de maatschappij, tijdens en na het socialistische tijdperk besproken. Één van de beloften van het socialisme was gelijkheid tussen man en vrouw. Vrouwen zouden binnen de Sovjet-Unie gelijke rechten en kansen krijgen. Maar was dit wel zo? En wat veranderde er dan voor de vrouwen na de val van de Sovjet-Unie? 1.1 Communistische periode Het boek Die Frau in der Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft (later uitgegeven als Die Frau und der Sozialismus) geschreven door Bebel en oorspronkelijk uitgegeven in 1875, geldt als de eerste poging om het vrouwenvraagstuk vanuit een socialistisch perspectief te bekijken. Men kan bij David (1999) lezen dat Bebel in dit boek de opvatting weergeeft dat de onderdrukking van het proletariaat in het algemeen, en van de vrouwen in het bijzonder, vooral te wijten is aan het privébezit. En dit privé-bezit kon alleen maar verdwijnen door een socialistische revolutie. Vrouwenemancipatie werd dus gezien als een onderdeel van de proletarische strijd tegen het kapitalisme. Wanneer deze strijd gevoerd zou zijn, zou het vrouwenvraagstuk zijn opgelost. Friedrich Engels deelde deze opvatting met Bebel. Gelijkheid tussen man en vrouw werd beschouwd als een belangrijk onderdeel van de marxistische ideologie. Volgens deze ideologie was de sleutel tot vrouwenemancipatie het inzetten van vrouwen als volwaardige arbeidskrachten. David (1999) merkt hierbij wel nog op dat voor Bebel, Marx en Engels de klemtoon van het vrouwenvraagstuk lag op de relatie van de vrouw met economie en politiek en niet op het mannelijke overwicht of genderongelijkheid. Voor marxisten was het vrouwenvraagstuk dus geen feministisch vraagstuk. 5
Na de oktoberrevolutie in 1917 werd de vrouw in theorie de gelijke van de man. Bij Solomon (1992) kan men lezen dat in 1918 in het Familiaal Wetboek werd vastgelegd dat vrouwen dezelfde rechten kregen als mannen. Het burgerlijk huwelijk kreeg een wettelijke status, een scheiding kon nu door beide partners worden aangevraagd zonder dat men een reden moest vermelden; mannen en vrouwen hadden recht op dezelfde steungaranties en wanneer het nodig was, werd er voorzien in een onbeperkte alimentatieperiode. In 1926 werd er een nieuw Familiaal Wetboek vastgelegd voor de RSFSR. Dit wetboek, net als andere maatregelen, gaf de sfeer van de revolutie weer, zoals men kan lezen bij Popov (1999). Men was toen vast besloten om het instituut van het huwelijk en het gezin drastisch aan te passen aan het socialisme en zich zo duidelijk af te zetten tegen het kapitalisme. Ook al waren mannen en vrouwen in theorie elkaars gelijken, in praktijk had de partijleiding echter andere prioriteiten dan de doelen van de vrouwenbewegingen te realiseren. Het is niet verwonderlijk, zoals men ook bij Grant (2005) kan lezen, dat niet alleen de gevolgen van de revolutie en de burgeroorlog, maar ook de verplichte collectivisatie, industrialisatie en hongersnood ervoor zorgden dat het leven onnoemelijk hard was. Om te kunnen overleven hadden de vrouwen geen andere keuze dan zij aan zij te werken met de mannen. Vrouwelijke werkkrachten werden onmisbaar. Ze waren niet vrij om te werken, maar verplicht. Tegelijkertijd werd van hen ook verwacht dat ze kinderen voortbrachten. Van de beloofde staatssteun bij het verzorgen en opvoeden van de kinderen kwam weinig in huis. In 1920 werd abortus gelegaliseerd. Abortus was, volgens de communisten, het resultaat van het kapitalisme en wanneer de socialistische staat de levensomstandigheden had verbeterd zou deze wet overbodig geworden zijn. Het legaliseren van abortus was bedoeld als een tijdelijke maatregel en werd dus niet gezien als een verworven vrouwenrecht. Eind de jaren ‘20 wonnen conservatieve ideeën opnieuw aan populariteit. Het communistische regime had duidelijk geen eenduidig, onveranderlijk standpunt over de rol van de vrouw in de maatschappij. De vroege bolsjevieken verklaarden het gezin dood, terwijl Stalin vanaf de jaren ‘30 het gezin weer ging promoten. Onder Stalin werd het gezin weer de hoeksteen van de maatschappij, de traditionele rolverdeling werd opnieuw bevestigd. Radicale visies van vlak na de revolutie werden over boord gegooid en in de plaats kwamen weer de traditionele waarden en normen. Stalin benadrukte bijvoorbeeld duidelijk dat het de taak was van de vrouw om kinderen voort te brengen, zoals men bij Grant (2005) kan lezen. Verder werd de abortuswetgeving veel restrictiever en tegelijkertijd werden er ook andere maatregelen genomen, die als doel hadden het aantal geboorten te doen stijgen. Popov (1999) geeft als voorbeeld van zo een maatregel een extra belasting die werd opgelegd aan kinderloze koppels. Vrouwenrechten en reproductieve rechten waren voor Stalin dus totaal onbelangrijk. Het leven van de sovjetvrouw werd door de maatregelen van Stalin nog zwaarder dan het al was. Vrouwen werden niet alleen
6
gezien als volwaardige werkkrachten, maar er werd van hen ook nog verwacht er de taken van het moederschap bij te nemen, en dat zonder enige hulp. In de jaren ‘50 had men in de Sovjet-Unie een wezenlijke stijging bereikt van het aantal vrouwen dat werd tewerkgesteld en van het aantal vrouwen in de politiek. De politieke vertegenwoordiging van vrouwen komt verder uitgebreider aan bod. Men besloot dus dat gendergelijkheid was bereikt, mannen en vrouwen hadden nu gelijke rechten. Maar, zoals LaFont (2001) zegt, in plaats van echte, volledige emancipatie te ervaren, werden vrouwen in een pseudo-emancipatie gedwongen. Men had ze namelijk nodig als werkkrachten voor de industrialisatie. Werken was een plicht, niet een recht, zoals LaFont (2001) en Popov (1999) zeggen. In de jaren ‘50 en ‘60 werd het er dus niet makkelijker op voor de vrouwen. Er waren nog steeds geen faciliteiten van de staat om een deel van de kinderzorg over te nemen. De lonen waren zo laag dat een gezin twee inkomens nodig had om te kunnen overleven en er was een serieus huizentekort, waardoor jonge koppels geen plaats hadden om kinderen te laten opgroeien. Er werden wel enkele maatregelen genomen die werden beschouwd als pogingen om de verantwoordelijkheden van de ouders meer te verdelen en om de combinatie moederschap en carrière te combineren, maar deze hadden weinig effect. Zo geeft David (1999) als voorbeeld dat vrouwen die kozen voor verlengd ouderschapsverlof en die na twee à drie jaar terugkeerden naar de werkvloer, hun mannelijke collega‘s niet meer konden bijbenen. De typische rolverdeling tussen mannen en vrouwen werd hierdoor bevestigd en de positie van de vrouw op de arbeidsmarkt verzwakte. Bovendien, zegt LaFont (2001), oefenden vrouwen vooral beroepen uit met een lage status of met een laag loon. Zelfs wanneer vrouwen zich meer concentreerden in beroepen die traditioneel mannelijk waren, dan vervrouwelijkten deze beroepen en verloren ze aan prestige. Ze werden over het hoofd gezien bij promoties of bij belangrijke posities omdat ze door hun huishoudelijke verantwoordelijkheden ‗onbetrouwbare‘ werkneemsters waren. Volgens LaFont (2001) was er ook een serieuze loonkloof: vrouwen verdienden slechts 66-75% van de mannelijke lonen. Maar onder het communisme verkregen Russische vrouwen wel sociale rechten en uitkeringen die toen voor vrouwen in het Westen onbeschikbaar waren: wettelijke garanties voor gelijkheid voor vrouwen, betere toegang tot educatie, eigendom –en erfenisrechten, kindergeld, staatssteun voor kinderzorg, verlengd zwangerschapsverlof en een garantie op terugkeer naar de werkvloer na het moederschapverlof. Deze sociale rechten en uitkeringen waren in theorie wel vastgelegd, maar in praktijk waren ze moeilijk te verzoenen met de dubbele rol van de vrouw. Verder was de overheid vooral bezig met het ontwikkelen van zware industrie. Net zoals in de jaren ‘20 waren de huishoudelijke en persoonlijke zorgen van vrouwen vrij onbelangrijk, zoals men bij LaFont (2001) kan lezen. Ook in de politiek is de vrouwenemancipatie vooral schijn. Onder het communisme moesten vrouwen ongeveer 30% van de zetels in het parlement en de locale overheden krijgen. Om aan 7
deze quota te voldoen werden vrouwen van het platteland geplukt. In de Sovjet-Unie werd dit het ‗melkmeiden syndroom‘ (LaFont 2001, 208) genoemd. Deze vrouwen hadden weinig of geen politiek verstand, werden niet op de hoogte gehouden en ze moesten de partijlijn verdedigen. Het is dus niet omdat de vrouwen goed vertegenwoordigd waren in de politiek dat de vrouwenrechten goed vertegenwoordigd werden. Uiteindelijk loste het socialisme de verwachtingen voor meer gelijkheid voor vrouwen niet in. Zoals men bij David (1999) kan lezen werd onder het socialisme de carrière even essentieel voor mannen als voor vrouwen, maar toch slaagde de overheid er niet in om structurele veranderingen door te voeren. Die veranderingen waren nodig voor vrouwen, die een gelijkwaardige carrière wilden uitbouwen en ook kinderen wilden krijgen. Men erkende wel dat er maatregelen nodig waren om de dubbele last (moeder en arbeidster) van vrouwen te verlichten, maar deze werden nooit gerealiseerd. Ook op politiek vlak waren de verworven vrouwenrechten eerder schijn dan werkelijkheid. 1.2 De overgangsperiode en de postcommunistische periode In de jaren ‘80 luidde de perestrojka een meer open samenleving in. De communistische overheid durfde fouten uit het verleden toe te geven. Één van de fouten die men toegaf, was het verkeerd interpreteren van de rol van de vrouw. Dit wordt duidelijk in het volgende citaat van Gorbatsjov in 1987: Over the years . . . we failed to pay attention to women‘s specific right and needs arising from their role as mother and home-maker, and their indispensable educational function as regards children. Engaged in scientific research, working on construction sites, in production and in the services, and involved in creative activities, women no longer have enough time to perform their everyday duties at home — housework, the upbringing of children and the creation of a good family atmosphere. We have discovered that many of our problems — in children‘s and young people‘s behavior, in our morals, culture and in production — are partially caused by the weakening of family ties and slack attitude to family responsibilities. This is a paradoxical result of our sincere and politically justified desire to make women equal with men in everything. Now in the course of perestroika, we have begun to overcome this short-coming. That is why we are now holding heated debates in the press, in public organizations, at work and at home, about the question of what we should do to make it possible for women to return to their purely womanly mission. (Racioppi and O‘Sullivan, 1995: 824)
Verder kan men bij Racioppi (1995) lezen dat tijdens de perestrojka het beeld van de moeder/arbeidster stilaan werd vervangen door het beeld van de vrouw als echtgenote, moeder en huisvrouw. Net als Stalin zag men het gezin als hoeksteen van de maatschappij, maar hij had de 8
vrouwen nog nodig als arbeidskrachten voor de industrialisatie. Tijdens de Gorbatsjov periode wou men de vrouwen terug aan de haard omdat de staat ze niet meer nodig had als arbeidskrachten. Dit beeld van de vrouw aan de haard zette zich ook verder in de postcommunistische periode. Dit hangt samen met het opkomend nationalisme. Vele postcommunistische naties zijn trots over hun precommunistische geschiedenis en kijken vol nostalgie terug op die tijd, toen de samenleving gelukkiger en beter was. In hun ogen bestonden er toen nog geen problemen zoals het hoge aantal scheidingen, ongetrouwde moeders of jeugddelinquentie. Volgens hen doken deze sociale problemen pas op toen vrouwen ook werkkrachten werden. In de precommunistische tijd bleven vrouwen namelijk thuis om voor hun man en kinderen te zorgen. Het moederschap werd door de populaire, nationalistische propaganda opgehemeld. Ze verheerlijkten vrouwen als moeders van de toekomstige burgers, ze wilden de vrouwen terug aan de haard als huismoeders. Zo zou de tijd van precommunistische sociale gelukzaligheid terugkeren. Natuurlijk is deze visie op de precommunistische geschiedenis, zoals ook LaFont (2001) vermeldt, een herschreven versie. In werkelijkheid bestonden er toen ook sociale problemen. En bovendien bleven ook niet alle vrouwen thuis. Het verschil was alleen dat er in het precommunistische tijdperk een agrarische samenleving bestond en vrouwen dus (onopvallend) meewerkten op het land. Voor vrouwen houdt dit nationalisme, volgens LaFont (2001), een dubbel gevaar in. Ten eerste dwingt het conservatieve karakter van nationalisme de vrouwen terug in een tweederangsrol in de maatschappij. Ten tweede maskeert nationalisme ongelijkheid tussen mannen en vrouwen door vooral de nadruk te leggen op het belang van de etnische natie. Dat men vrouwen terug aan de haard wou, is ook verbonden met het lage fertiliteitcijfer. Dit begon vanaf midden de jaren ‘80 te dalen, van ongeveer 2.1 naar 1.2 in 1997 (Popov 1999). De laatste tijd stijgt het fertiliteitcijfer opnieuw licht, in 2008 lag het rond de 1.4 (CIA 2009). Deze lage geboortecijfers werden gezien als een bedreiging voor het overleven van de natie. Campagnes die het geboortecijfer wilden verhogen, verheerlijkten het moederschap om zo vrouwen aan te zetten om kinderen te baren voor het ‗moederland‘. Een voorbeeld van een postcommunistische campagneslogan, dat LaFont (2001) geeft, luidde als volgt: ―Vrouwen, ga naar huis!‖. Vrouwen werden aangemoedigd om zich te wijden aan het moederschap en hun gezin om zo de problemen van de natie op te lossen. Zo zou men twee vliegen in één klap vangen. De hoge werkloosheid en de lage geboortecijfers zouden, door vrouwen aan te moedigen thuis te blijven en voor kinderen te zorgen, tegelijk worden opgelost. Maar, zoals LaFont (2001) ook zegt, deze oplossing zou alleen maar tijdelijk zijn en zou gebaseerd zijn op nationalistische gevoelens, druk van de kerk en demografische problemen. Ook pro-life bewegingen, die na de val van het communisme opgang begonnen te maken, oefenden druk uit. Deze organisaties zetten zich onder andere in om abortus bij wet te laten verbieden en krijgen zeer vaak steun van de kerk. 9
De overgang van de Sovjet-Unie naar een meer democratische federatie, van een planeconomie naar een markteconomie had, volgens David (1999), heel wat negatieve gevolgen, ook voor de vrouwen: hoge werkloosheid, weinig werkzekerheid, minder politieke inspraak, lagere gezondheidszorg, een verdere terugkeer naar de traditionele, patriarchale rolverdeling tussen mannen en vrouwen en de voortzetting van de dubbele rol als moeder en werkkracht. De meeste van deze gevolgen waren ook van toepassing op het mannelijk deel van de bevolking, maar vrouwen werden heel vaak de eerste slachtoffers. Zo was (en is) genderdiscriminatie wijdverspreid op de arbeidsmarkt. Ook al werd de top van de beroepspiramide onder het communisme al ingenomen door mannen, toch zijn het vooral de vrouwen die als eerste hun job verliezen in het postcommunistische tijdperk. Na de val van het communisme was, volgens LaFont (2001), de kans dat een man zijn werk behield drie keer groter dan de kans dat een vrouw haar werk behield. Vooral voor jonge vrouwen was (en is) de discriminatie op de arbeidmarkt te danken aan de communistische erfenis. De sociale wetten, rechten en uitkeringen die in het leven werden geroepen om het leven van de vrouwen iets makkelijker te maken, zorgden er in de postcommunistische periode voor dat vrouwen, als potentiële moeders, te duur waren om tewerk te stellen en dus werden ze ook minder vaak aangenomen. Wanneer LaFont (2001) in de jobaanbiedingen keek, viel haar op dat men vooral mannen zocht. Het is dus niet verwonderlijk dat de werkloosheid onder vrouwen behoorlijk groot was na de val van de Sovjet-Unie en vrij hoog blijft. Ondanks deze trieste arbeidssituatie, blijven vrouwen duidelijk aanwezig op de arbeidsmarkt. Door de economische achteruitgang is terugkeren naar de haard geen optie voor de meeste vrouwen (LaFont 2001). Bovendien staan veel vrouwen er alleen voor om hun gezin te onderhouden. Dit komt doordat vrouwen vroeg trouwen en kinderen krijgen en doordat het aantal scheidingen hoog ligt. Lage lonen, werkloosheid en uitholling van sociale rechten en wetten duwen vele vrouwen in de armoede. Bovendien zijn de levensverwachtingen van vrouwen veel hoger en gaan ze op vrij jonge leeftijd met pensioen, waardoor veel vrouwen lange tijd moeten overleven met hun pensioenuitkering, die in vele gevallen ontoereikend is. In de postcommunistische periode waren en zijn er in de politiek zeer weinig vrouwenstemmen te horen. De integratie van vrouwen wordt genegeerd door de grotendeels door mannen gedomineerde politiek. Het quotasysteem werd vervangen door democratische verkiezingen. Vrouwen werden en worden nog steeds niet alleen weinig verkozen, ze interesseren zich, volgens LaFont (2001), zelf ook weinig voor politiek. Russische vrouwen blijven politiek associëren met haantjesgedrag, machtstrijd, corruptie en hypocrisie. Door de genderdiscriminatie en de ondervertegenwoordiging in de politiek zou men denken dat er snel zou gereageerd worden en dat er zich vrouwenbewegingen zouden vormen. Maar, zoals men bij LaFont (2001) kan lezen was dit toch niet het geval. Volgens haar had dit drie 10
redenen. Ten eerste speelt ook hier de communistische erfenis een rol. Vele vrouwen associëren emancipatie en gelijkheid met de pseudo-emancipatie die ze hadden ervaren onder het communisme. Door deze vrouwen werd het verwerpen van de communistische ‗gelijkheid‘ als bevrijdend aanzien. Onder het communisme was arbeid een plicht, geen recht. Dus is het begrijpelijk dat sommige vrouwen thuis blijven en voor de kinderen zorgen als bevrijdend zagen. Ten tweede werden vrouwenbewegingen die strijden voor de bevrijding van vrouwen als onpatriottistisch gezien omdat deze werden/worden beschouwd als een bedreiging voor het gezin, een hoeksteen van de maatschappij. Ten derde stonden vrouwen zeer afkerig tegenover feminisme. In Rusland associeert men feminisme namelijk nog altijd met extreme vormen van feminisme. De laatste jaren komen er toch steeds meer bewegingen op die zich inzetten voor vrouwenrechten en vrouwenemancipatie. Zo werd in 1995 het centrum voor gender -en vrouwenstudies opgericht in Moskovische universiteiten. Verschillende van deze bewegingen zijn ook verbonden met internationale organisaties zoals de UN en de EU. LaFont (2001) stelt zich alleen nog de vraag in hoeverre deze organisaties werkelijke invloed kunnen uitoefenen op beleidsniveau.
2. Reproductieve rechten en gezondheid 2.1 Reproductieve rechten en mensenrechten Voor de link gelegd wordt tussen de universele rechten van de mens en reproductieve rechten, wordt eerst uitleg gegeven over reproductieve gezondheid. Reproductieve gezondheid wordt in het actieprogramma van International Conference on Population and Development (ICPD), dat gehouden werd in 1994 in Caïro, gedefinieerd als: Reproductive health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity, in all matters relating to the reproductive system and to its functions and processes. Reproductive health therefore implies that people are able to have a satisfying and safe sex life and that they have the capability to reproduce and the freedom to decide if, when and how often to do so. (UN POPIN, 1994: paragraaf 7.2)
Men gaat verder door te zeggen dat uit deze definitie voortvloeit dat mannen en vrouwen het recht hebben om geïnformeerd te worden en het recht hebben op toegang tot veilige, effectieve, betaalbare en aanvaardbare methoden voor gezinsplanning. Ook andere rechten worden in het actieplan nog vermeld, maar deze zijn minder belangrijk in verband met abortus. In het actieplan staat verder dat reproductieve gezondheidszorg volgende zaken zou moet omvatten: consultatie, educatie, communicatie, informatie over gezinsplanning; het voorkomen van abortus en het behandelen van complicaties ten gevolge van abortus; informatie, educatie en consultatie over
11
seksualiteit, reproductieve gezondheid en verantwoord ouderschap; …. In het hoofdstuk over reproductieve rechten en gezondheid heeft dit actieprogramma het in de paragraaf 7.10. over de landen die in 1994 in de overgang zaten van een planeconomie naar een markteconomie. Rusland behoorde dus ook tot deze landen. De internationale gemeenschap zou aan deze landen steun moeten verlenen op vlak van opleiding, technische ondersteuning en bevoorrading van anticonceptie, want de reproductieve gezondheid in deze landen kon toen alle steun gebruiken. De landen zelf zouden aan reproductieve gezondheid een hogere prioriteit moeten toekennen en zouden zich meer moeten toeleggen op het minder afhankelijk worden van abortus als voorbehoedsmiddel. Dit kon men bereiken door aan de noden te voldoen die vrouwen hadden op vlak van informatieverstrekking en van de aangeboden keuzemogelijkheden. In het actieprogramma van ICPD komt duidelijk naar voor dat reproductieve rechten en de universele rechten van de mens nauw met elkaar verbonden zijn: […] reproductive rights embrace certain human rights that are already recognized in national laws, international human rights documents and other consensus documents. (UN POPIN, 1994: paragraaf 7.3)
De mensenrechten zouden dus geïncorporeerd moeten worden in alle programma‘s en politieke beslissingen, die verband houden met reproductieve gezondheid, zoals bijvoorbeeld in programma‘s voor gezinsplanning. 2.2 Het charter van de seksuele en reproductieve rechten van het IPPF Met dit in gedachten ontwikkelde International Planned Parenthood Federation (IPPF) een charter waarin reproductieve (en seksuele) rechten en gezondheid zouden worden verbonden met de mensenrechten. Zoals men bij Newman (1999) kan lezen, wou het IPPF dit aantonen door relevante fragmenten te kiezen uit verschillende internationale verdragen over mensenrechten. Met dit charter wou men tevens niet-gouvernementele organisaties helpen om de internationale mensenrechten te gebruiken ter bevordering van de reproductieve en seksuele rechten. In het charter van het IPPF werden uiteindelijk 12 seksuele en reproductieve rechten opgenomen. Deze werden opgenomen in een tabel die men kan terugvinden in bijlage 1. Bij elk recht staat ook nog een voorbeeld dat relevant is voor de gezondheid van vrouwen. Één van opgesomde rechten is het recht dat elke vrouw heeft om vrij te beslissen over haar eigen fertiliteit. Dit recht werd ook vermeld in het rapport van het ICPD bij de definitie van reproductieve gezondheid. Het houdt in dat elke vrouw zelf moet kunnen kiezen of en wanneer ze een gezin wil stichten. Hiermee hangt samen dat ze zelf beslist of ze een zwangerschap uitdraagt of beëindigt door een abortus te ondergaan. Er worden in het IPPF charter ook andere rechten opgenoemd die betrekking hebben op abortus. Het recht op veiligheid en vrijheid, het recht op leven en het recht op privacy kan men 12
in verband brengen met de toegang tot veilige abortus. Shaw (2006) geeft een voorbeeld van het recht op privacy. Wanneer een vrouw behandeld wordt voor de complicaties, die het gevolg zijn van een illegale abortus, heeft die vrouw recht op geheimhouding van deze illegale abortus. Wanneer deze geheimhouding geschonden wordt doordat de behandelende arts deze vrouw aangeeft bij de politie heeft dit vergaande gevolgen voor de vrouw in kwestie. Maar ook voor andere vrouwen heeft dit indirecte gevolgen. Zo gaan andere vrouwen te lang wachten om hulp te zoeken bij complicaties ten gevolge van een illegale abortus, omdat ze schrik hebben om aangegeven te worden bij de politie. Het recht op informatie en educatie en het recht om te genieten van wetenschappelijke vooruitgang zijn belangrijk bij het voorkomen van abortussen. Denk maar aan centra voor gezinsplanning die educatieve programma‘s opstarten en informatie verstrekken. Maar men kan ook denken aan de wetenschap die niet blijft stilstaan op vlak van anticonceptie. Bij het voorkomen van een ongewenste zwangerschap en dus van abortus is het belangrijk dat vrouwen mee kunnen profiteren van deze wetenschappelijke vooruitgang. Deze laatste twee rechten zijn ook belangrijk bij het voorkomen van onveilige abortussen. Zo is bijvoorbeeld een medische abortus, een vrij recent ontwikkelde methode, de veiligste methode om een abortus te ondergaan in het eerste trimester van de zwangerschap. Maar niet iedere vrouw kent het bestaan hiervan of wordt over deze mogelijkheid geïnformeerd. 2.3 Conclusie Zoals Yanda (1999) zegt, duiden de verschillende opgenoemde reproductieve rechten erop dat de mogelijkheid om een veilige abortus te ondergaan een wezenlijk onderdeel zou moeten zijn van een goede gezondheidszorg. Waar abortus legaal is, heeft elke vrouw het recht om haar zwangerschap op een veilige manier te onderbreken. Waar abortus illegaal is, heeft ze recht op een professionele, respectvolle behandeling wanneer er zich complicaties voordoen na een illegale abortus. Ook in het rapport van het ICPD werd dit duidelijk vermeld: In circumstances where abortion is not against the law, such abortion should be safe. In all cases, women should have access to quality services for the management of complications arising from abortion. (UN POPIN, 1994: paragraaf 8.25)
Ook al zou de mogelijkheid om een veilige abortus te ondergaan een wezenlijk onderdeel van een goede gezondheidszorg moeten zijn, toch moet het voornaamste doel zijn om het aantal abortussen zo veel mogelijk te doen dalen. Of zoals men stelt in het rapport van het ICPD: In no case should abortion be promoted as a method of family planning. […]Prevention of unwanted pregnancies must always be given the highest priority and every attempt should be made to eliminate the need for abortion. (UN POPIN, 1994: paragraaf 8.25)
13
Onder andere door te voorzien in de behoefte van voorbehoedsmiddelen en de toegang te vergemakkelijken tot reproductieve gezondheidsdiensten, kan men het aantal abortussen doen dalen. Yanda (1999) merkt wel op dat door de jaren heen vrouwen ondanks culturele, politieke en religieuze tegenkantingen toch hun gezondheid, maatschappelijke positie, vruchtbaarheid en soms zelfs hun leven op het spel hebben gezet om een ongewenste zwangerschap te beëindigen. Reproductieve rechten zijn dus belangrijk wanneer men abortussen wil voorkomen. Maar wanneer een vrouw dan toch ongewenst zwanger is, moet ze volgens deze reproductieve rechten de mogelijkheid hebben om een abortus op een veilige manier te ondergaan.
3. Onveilige abortus en complicaties Het belang van een veilige abortus te ondergaan wordt in dit hoofdstuk besproken. Een veilig uitgevoerde abortus is één van de meest veilige chirurgische ingrepen. Een onveilig uitgevoerde abortus daarentegen kan zelfs leiden tot zware complicaties. In dit hoofdstuk ga ik dieper in op wat een veilige en onveilige abortus juist is. Verder wordt er ook dieper ingegaan op de postabortus sterfte. Maar voor de lichamelijke gevolgen van een abortus worden besproken, ga ik eerst in op het zogenaamde postabortus syndroom. 3.1 Postabortus syndroom Een argument dat vaak tegen abortus wordt gebruikt, is dat het ondergaan van een abortus zware psychologische gevolgen heeft. Vaak citeert men dan een anekdotisch voorbeeld. Maar klopt het wel dat de kans op psychologische problemen groot is na een abortus? En bestaat er zoiets als een postabortus syndroom? Bij David (1999) kan men lezen dat bij een legale abortus in het 1ste trimester de psychologische stress het grootste was vóór de abortus, wanneer de vrouw moest beslissen hoe ze het probleem van de ongewenste zwangerschap zou aanpakken. Ook al waren er soms tijdelijke gevoelens van spijt, schuld of verdriet, toch ondervond het overgrote deel van de vrouwen geen zware psychologische gevolgen. Meestal meldden de vrouwen zelfs een gevoel van opluchting. Zelfs op lange termijn zijn de psychologische gevolgen beperkt. Zo vonden Russo en Zierk (1992) in hun onderzoek dat vrouwen die acht jaar eerder een abortus hadden laten uitvoeren een beter zelfbeeld hadden dan vrouwen die hun ongewenste zwangerschap toch hadden uitgedragen. Zware psychologisch reacties op een abortus en psychoses ten gevolge van een abortus zijn zeldzaam. Ook al vindt men hier en daar een anekdotisch rapport van zware stress na een abortus, toch heeft men nog geen concreet bewijs dat het postabortus syndroom bestaat. Daarom worden de psychologische gevolgen van een abortus niet uitgebreid besproken. In tegenstelling tot andere complicaties zijn psychologische gevolgen eerder anekdotisch van aard.
14
3.2 Veilige en onveilige abortus Als een abortus uitgevoerd wordt onder moderne, hygiënische omstandigheden volgens de veiligste en meest effectieve methode door een gekwalificeerd persoon kan men spreken over een veilige abortus. Deze methode verandert doorheen de zwangerschap. Bij Yanda (1999) kan men lezen welke methode voor welke weken van de zwangerschap tegenwoordig worden aangeraden. Bij de eerste twaalf weken zwangerschap is de meest veilige en effectieve manier zuigcurettage. De abortus wordt dan uitgevoerd met een elektrische pomp of door een manueel gehanteerde spuit. Het is een simpele ingreep die ook zou kunnen worden uitgevoerd door ander medisch personeel dan een dokter. Ze wordt meestal uitgevoerd als poliklinische ingreep onder lokale verdoving. Vroeger werd in de publieke gezondheidscentra in Rusland deze ingreep vaak uitgevoerd zonder verdoving, tegenwoordig gebruikt men soms onnodig volledige verdoving. Tussen 12 en 22 weken is dilatatie en evacuatie4 de veiligste methode. Deze ingreep moet worden uitgevoerd door een vakkundig, bekwaam persoon in een goed uitgeruste instelling. Naast chirurgische ingrepen, bestaat er tegenwoordig ook de mogelijkheid om te kiezen voor een medische abortus, meestal een combinatie van mifepristone5 en misopristol6. Ook al raad de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) manuele of elektrische zuigcurettage of medische abortus aan, toch kan men lezen bij Sakevič (2006, 2008) dat in 2006 slechts één vierde van de abortussen werd uitgevoerd door zuigcurettage en 16.7 duizend van 1.6 miljoen abortussen door een medische abortus. De meest gebruikte methode in Rusland was dilatatie en evacuatie. Bij een veilige abortus komen complicaties dus niet zo vaak voor. Maar wat is een onveilige abortus juist? En welke complicaties kunnen ze veroorzaken? De WHO definieert een onveilige abortus als volgt: […] a procedure for terminating an unintended pregnancy carried out either by persons lacking the necessary skills or in an environment that does not conform to minimal medical standards, or both. (WHO, 2007: 1)
Verschillende complicaties kunnen zich voordoen na een onveilige abortus: bloedvergiftiging, bloedingen, infecties, geperforeerde baarmoeder, onvruchtbaarheid, chronische pijnen…. Sommige van deze complicaties leiden soms zelfs tot de dood (Kamini 2006). Yanda (1999) wijst er nog op dat complicaties ten gevolge van onveilige abortussen niet alleen gevolgen hebben voor de gezondheid van de vrouw, maar ze vormen ook een onevenredig deel van de ziekenhuisuitgaven. Kosten van transfusies, operaties, medicaties enz. ten gevolge van de 4
Dilatatie en evacuatie: de baarmoederhals wordt verwijd en daarna wordt de foetus chirurgisch verwijderd, meestal in stukken. 5 Mifepriston zorgt ervoor dat de zwangerschap zich niet verder kan ontwikkelen. 6 Misoprostol een medicijn dat weeën opwekt, zodat de foetus wordt uitgedreven. Dit wordt 48 uur na het mifepriston ingenomen.
15
complicaties van onveilige abortussen hadden namelijk vermeden kunnen worden, wanneer deze abortussen op een veilige, meestal legale, manier werden uitgevoerd. Men kan er dus vanuit gaan dat de postabortus sterfte grotendeels te wijten is aan onveilige abortussen. Voor ik ga kijken hoe het zit met de postabortus sterfte in Rusland, wil ik eerst nog een verband leggen tussen de wetgeving en die postabortus sterfte. Bij liberalisering van een abortuswetgeving daalt het aantal vrouwen dat sterft aan de complicaties van een abortus (Singh 1998). Ook het omgekeerde kan men meestal waarnemen. Wanneer een abortuswet restrictiever wordt, is er meestal ook een stijging van het aantal sterfgevallen na een abortus en geen stijging van de geboortecijfers, wat meestal beoogd wordt (WHO, 1990). Ook in Rusland is dit het geval. Dit was duidelijk waar te nemen na 1955. Zoals men kan lezen bij Avdeev (1995) zorgde de liberalisering voor een directe daling van de postabortus sterfte. En de restrictieve abortuswet van 1936 resulteerde in een stijging van het aantal sterfgevallen. Hoe restrictiever een abortuswetgeving is, hoe groter de kans dat een vrouw haar toevlucht gaat zoeken in illegale abortussen. Vele van deze illegale abortussen worden uitgevoerd in onhygiënische omstandigheden of door onbekwame personen en zijn dus onveilige abortussen. Maar men mag een illegale en een onveilige abortus niet altijd gelijk stellen met elkaar. Ook al zijn de meeste onveilige abortussen illegaal, toch zijn niet alle legale abortussen altijd veilig uitgevoerd en zijn niet alle illegale abortussen onveilig uitgevoerd. Vooral rijkere vrouwen wilden gerust een gynaecoloog betalen voor privacy, persoonlijke zorg en zekerheid om verdoofd te worden. Allemaal zaken die ze in een staatsziekenhuis meestal niet kregen. Ze wilden ook lange wachtrijen, tijdrovende tests, overbevolkte en soms zelfs vernederende omstandigheden in een staatsziekenhuis vermijden. Een ander voordeel van een gynaecoloog te betalen was de geheimhouding. Hij gaf een andere medische reden op om afwezigheid op het werk te verantwoorden (David 1999). Maar deze abortussen werden uitgevoerd buiten de officiële medische instellingen en waren dus illegaal. 3.3 Abortusgerelateerde sterfte Het aantal sterfgevallen ten gevolge van een onveilige abortus ligt laag in Europa (Ketting 2005). Volgens de laatste schattingen van het WHO (2004) stierven er in 2000 in Europa 300 vrouwen van de in totaal 67.900 vrouwen aan de gevolgen van een abortus. Volgens cijfers van het Russische Ministerie van Volksgezondheid, die men kan raadplegen bij Zhirova (2004), stierven er in Rusland in 2000 122 vrouwen aan de gevolgen van een abortus. Dat betekent dus dat bijna de helft van alle Europese abortusgerelateerde sterfgevallen zich voordoen in Rusland. Bij Singh (1998) kan men lezen dat in landen waar abortus op verzoek beschikbaar is, de postabortus sterfte zeer laag ligt. Dit is blijkbaar in Rusland niet het geval. Toch heeft Rusland een vrij liberale abortuswetgeving. Waarschijnlijk ondergaan vele vrouwen toch een illegale abortus. In dit 16
hoofdstuk wil ik, net als Ketting (2005), proberen nagaan waarom er nog steeds vrouwen sterven aan de complicaties van een abortus in een land waar abortus legaal is. Via verschillende onderzoeken wil ik ook de kenmerken van fatale abortussen nagaan en van de vrouwen die zo een fatale abortus lieten uitvoeren. Door verschillende onderzoeken te bestuderen concludeert Zhirova (2004) dat het grootste deel van de fatale abortussen werd uitgevoerd buiten een medische instelling en het grootste percentage van deze abortussen werd beschouwd als criminele abortussen. De meerderheid van de fatale abortussen werd uitgevoerd tussen de 12 en 22 weken zwangerschap. En bij een abortus uitgevoerd na 22 weken zwangerschap is de kans op een fataal einde groter, dan bij een abortus in de eerste 12 weken. Bij de abortussen, die werden uitgevoerd in een medische instelling is de meest voorkomende doodsoorzaak bloeding, gevolgd door buikvliesontsteking, bloedvergiftiging en een reeds bestaande ziekte die de vrouw fataal werd. De percentages van de verschillende doodsoorzaken bij abortussen die werden uitgevoerd in medische instelling lagen dicht bij elkaar in tegenstelling tot de percentages van de doodsoorzaken van de abortussen die werden uitgevoerd buiten een medische instelling. Bij deze abortussen was in 82% van de gevallen een bloedvergiftiging de doodsoorzaak. Ook een vaak voorkomende doodsoorzaak was het optreden van een infectie. Een vertraging in het vinden of zoeken van medische hulp droeg vaak bij tot het fatale einde van een abortus. Als men de leeftijden bekijkt van de overleden vrouwen, kan men besluiten dat oudere vrouwen meer risico lopen dan jongere. Ook vrouwen die meerdere abortussen achter de rug hebben lopen meer risico. Het beeld dat in deze studies werd gegeven van fatale abortussen, vult Zhirova (2004) aan met een studie van het aantal abortusgerelateerde sterfgevallen in 1999. Ook Ketting (2005) bespreekt deze studie, die zich baseerde op cijfers van het Ministerie van Volksgezondheid en het staatscomité van de statistiek. Bij deze twee instanties werden het aantal sterfgevallen ten gevolge van een abortus gerapporteerd. Een derde reeks gegevens werd samengesteld voor deze studie en bestond uit gedetailleerde medische dossiers van de vrouwen die gestorven waren nadat ze een abortus hadden ondergaan. Deze medische dossiers werden opgevraagd bij de plaatselijke hoofdverloskundigen -en gynaecologen. De conclusies die Zhirova (2004) uit het onderzoek van 1999 kon trekken kwamen overeen met de conclusies die voortkwamen uit de andere onderzoeken die ze besprak in haar artikel. Fatale abortussen werden meestal uitgevoerd buiten een medische instelling. In de laatste studie hadden slechts 24% van de vrouwen die stierven na een abortus, deze abortus ondergaan in een gekwalificeerde, medische instelling. Ketting (2005) besluit uit deze cijfers dat er voor dit soort abortussen (abortussen die werden uitgevoerd in een medische instelling) geen substantieel verschil is met het westen. Abortussen die buiten een medische instelling werden uitgevoerd zijn dus de voornaamste reden voor het hoge abortusgerelateerde sterftecijfer. Het aantal weken 17
zwangerschap was ook een belangrijke risicofactor: hoe later de abortus werd uitgevoerd, hoe groter de kans dat deze het overlijden van de vrouw tot gevolg had. Een infectie was de vaakst voorkomende doodsoorzaak, vooral bij abortussen die werden uitgevoerd buiten een medische instelling. Om conclusies te kunnen trekken over de methode die het meest werd gebruikt om een fatale abortus uit te voeren, is er te weinig informatie voorhanden. Wel komt uit de laatste studie naar voor dat abortussen buiten een medische instelling soms onder de meest erbarmelijke en onhygiënische omstandigheden plaatsvonden. Een aantal voorbeelden van gebruikte methoden, die werden vermeld in deze studie, zijn het inbrengen van een rubberen katheder, een klysma (een lavement) of een tandenborstel in de baarmoederholte. Soms werden deze voorwerpen ‗ontsmet‘ met wodka, eau de cologne of water en zeep. De belangrijkste factoren die bijdroegen tot de fatale afloop van een abortus uitgevoerd in een medische instelling waren: een verkeerde diagnose van de complicaties, gevolgd door een verkeerde behandeling. Bij factoren die bijdroegen tot een fatale abortus uitgevoerd buiten een medische instelling was oponthoud (bij het zoeken naar hulp of bij het bereiken van het ziekenhuis) de voornaamste factor, gevolgd door een verkeerde behandeling. Dit is te verklaren doordat de abortus werd uitgevoerd buiten een medische instelling, medische hulp en bijstand was dus niet direct bereikbaar. Meestal was het oponthoud te wijten aan de vrouw zelf (Zhirova 2004). Er zijn ook een paar opvallende conclusies te trekken uit het onderzoek van 1999. Abortusgerelateerde sterfte is een stabiel probleem. Tussen 1991 en 2000 was er weinig verandering in het aantal sterfgevallen ten gevolge van een abortus per 100.000 abortussen. Wanneer men naar de cijfers bij Zhirova (2004) kijkt, dan ziet men dat het totale aantal sterfgevallen ten gevolge van abortus wel daalt, maar in verhouding met het aantal abortussen is er geen grote daling waar te nemen. Abortusgerelateerde sterfte is ook een nationaal probleem. Het concentreert zich niet in achtergestelde of landelijke gebieden. Volgens Ketting (2005) zou men verwachten dat de kwaliteit van de gezondheidsdiensten lager is in achtergestelde gebieden of dat vrouwen meer problemen zouden ondervinden om in deze gebieden een legale, veilige abortus te ondergaan, door de erg lange afstanden tussen gezondheidscentra in de dunbevolkte gebieden. Maar dit is dus blijkbaar niet het geval. Vooral oudere vrouwen hebben meer kans om te overlijden aan de complicaties van een abortus. Volgens Ketting (2005) zou men eerder verwachten dat bij jonge vrouwen de kans groter is dat ze sterven aan abortusgerelateerde complicaties, omdat jonge vrouwen een groter risico lopen om een late abortus te ondergaan. En deze abortussen zijn veel risicovoller. Zhirova (2004) geeft een mogelijke reden voor deze opvallende conclusie. Oudere vrouwen, die al verschillende zwangerschappen achter de rug hadden (waarvan de meeste ook met een abortus eindigden), betrouwden waarschijnlijk op een illegale abortus om dat ze daar in het verleden al succesvol gebruik van hadden gemaakt. Jonge,
18
single vrouwen zonder kinderen zijn dus ondervertegenwoordigd bij de vrouwen die overleden zijn na een abortus te hebben ondergaan. Nu rest de vraag nog: ―Waarom ondergaan dan nog zoveel vrouwen een illegale (vaak onveilige) abortus in een land waar de abortuswetgeving liberaal is?‖. Wanneer deze vrouwen een legale abortus zouden ondergaan in een medische instelling, dan zouden ze veel minder risico lopen op complicaties die zelfs de dood tot gevolg kunnen hebben. Niet alleen Zhirova (2004), maar ook Ketting (2005), stelt zich die vraag. Beide geven ze een mogelijke reden voor dit fenomeen. Waarschijnlijk zijn de meeste vrouwen die een abortus ondergaan buiten een medische instelling al in een te vergevorderd stadium van hun zwangerschap om een legale abortus te kunnen ondergaan. Ketting (2005) somt verschillende moeilijkheden op die deze vrouwen mogelijk het hoofd moeten bieden: onwetendheid over de wettelijke rechten om een abortus te ondergaan, niet meer in aanmerking komen voor een abortus, tekort aan gespecialiseerde diensten die abortussen uitvoeren in het tweede trimester, financiële barrières en de angst om toestemming voor een abortus te vragen aan een comité. Om moedersterfte op een effectieve manier tegen te gaan zou men dus moeten proberen te voorkomen dat vrouwen wachten tot hun zwangerschap te vergevorderd is om een legale abortus te ondergaan. Een onopgeloste vraag blijft: ―Wie voert zo een fatale abortus uit?‖. Of met andere woorden: waar en door wie werd een abortus ‗buiten een medische instelling‘ uitgevoerd? Uit de vorige studies kan men afleiden dat de abortussen, die werden uitgevoerd buiten een medische instelling meestal niet werden uitgevoerd door een gekwalificeerd dokter. Maar om deze vraag met zekerheid te kunnen beantwoorden is extra onderzoek nodig (Zhirova 2004).
4. ‘Abortuscultuur’ Men spreekt vaak over ‗abortuscultuur‘ om de manier te beschrijven waarop men in de voormalige Sovjetstaten de fertiliteit controleerde (Grant 2005). Russische vrouwen zagen abortus namelijk zeer vaak als anticonceptiemethode. Maat hoe is deze ‗abortuscultuur‘ ontstaan en hoe werd deze in stand gehouden? En welke factoren speelden hierin een belangrijke rol? Voor deze factoren elk apart worden besproken, wordt er eerst een korte inleiding over ‗abortuscultuur‘ tijdens de Sovjet-Unie en na de val van het communisme gegeven. 4.1 Inleiding Zoals men bij Grant (2005) kan lezen speelde tijdens de Sovjet-Unie de staat een belangrijke rol in het scheppen en in stand houden van de ‗abortuscultuur‘. Als eerste was de staat verantwoordelijk voor de wetgeving, voor het verbieden en toelaten van abortus. Ten tweede nam de staat weinig of geen maatregelen om de zware levensomstandigheden van vrouwen te verlichten. Ten derde stond de staat in een planeconomie in voor de productie en de verdeling van 19
goederen, dus ook van voorbehoedsmiddelen. Maar de productie hiervan was geen prioriteit en verdeling gebeurde slechts sporadisch. Verder zou de staat moeten zorgen voor accurate educatie en informatie. Maar seksuele opvoeding was lange tijd taboe en programma‘s voor gezinsplanning werden pas zeer laat opgestart. Ook de officieel verspreide visies op voorbehoedsmiddelen hielpen om het abortusaantal hoog te houden. De anticonceptiepil werd bijvoorbeeld lange tijd als gevaarlijk en schadelijk aanzien door de staat. Volgens Grant (2005) werd abortus zelfs gepromoot als een veiliger alternatief. Bij Stloukal (1999) kan men lezen dat de staat niet alleen de informatie en communicatie controleerde maar ook de opleiding en de carrière van zorgverstrekkers, die weinig keus hadden dan de mening van de partij te aanvaarden en verspreiden. Onder het socialistische regime werden de dokters en andere beroepen uit de zorgsector afgesneden van hun westerse collega‘s, waardoor ze niet konden deelnemen aan debatten en internationale conferenties over bijvoorbeeld alternatieven voor abortus. De focus bij onderzoek in verband met abortus lag op de methoden, die gebruikt werden om abortus uit te voeren en niet op de ontwikkeling van preventieve maatregelen. Veranderingen in de gezondheidszorg werden altijd, zonder inspraak, boven hun hoofd in Moskou beslist. Doordat in Rusland abortus populair was, ontstond er een ‗abortusindustrie‘. Sommige dokters hielden zich voltijds bezig met het uitvoeren van abortussen. En een dokter die hiervan leeft, gaat vrouwen niet afraden om een abortus te ondergaan. Onder het sovjetregime verloor men vaak de wil om weerstand te bieden. Men voelde zich volledig machteloos. Men verkoos een anoniem leven, want elke vorm van initiatief nemen werd als riskant beschouwd (Stloukal 1999). Het is dus logisch dat tijdens het sovjetregime geen nietgouvernementele organisaties ontstonden of andere groeperingen die druk konden uitoefenen. Ook de kerk was monddood gemaakt. Tijdens de sovjetperiode waren er dus geen organisaties die een andere mening in verband met abortus konden propageren dan de mening van de staat. Er bestonden geen pro-life organisaties, geen pro-choice organisaties, geen organisaties voor gezinsplanning (Grant 2005). De moeilijke levensomstandigheden, die uitgebreid werden besproken onder ‗genderaspect en positie van de vrouw‘, zorgden er mee voor dat vele Russische vrouwen abortus als enige oplossing zagen. Door de oktoberrevolutie werden vrouwen voltijdse werkkrachten, er ontstond een serieus huizentekort, kortom hun leven werd zeer zwaar, ook zonder kinderen. Een baby was kortom vaak het laatste waar ze op zaten te wachten. Vanuit hun standpunt was het vaak goedkoper en gemakkelijker om een abortus te ondergaan dan te vertrouwen op voorbehoedsmiddelen, zeker tijdens het sovjettijdperk. Hierbij kwam nog dat vrouwen werden gezien als moeder én werkkracht en dat de staat geen maatregelen nam waardoor de last van de vrouwen werd verlicht. Bovendien was een vrouw in Rusland meestal jong wanneer ze voor de eerste keer zwanger werd en ze kreeg gemiddeld slechts twee kinderen. Hierdoor liep ze nog vele 20
jaren het risico om ongewenst zwanger te worden. Grant (2005) vermeldt ook nog dat er op individueel niveau een psychologische tolerantie ten opzichte van abortus bestond. Ook al moet een abortus laten uitvoeren in de sovjettijd geen pretje zijn geweest: meestal was er geen verdoving en vaak werd een abortus uitgevoerd alsof het bandwerk was (wat het ook vaak was). De val van de Sovjet-Unie zorgde voor grote veranderingen. In het postsovjet tijdperk werd de rol van de staat veel minder belangrijk, ook in verband met abortus. De staat blijft natuurlijk verantwoordelijk voor de wetgeving. Maar na de val was het niet langer de staat die zorgde voor productie en verspreiding van voorbehoedsmiddelen, daar ontstond een markt voor. Maar doordat de staat een veel bescheidenere rol kreeg, was de gezondheidszorg niet meer gratis. Niet alleen het vrijmaken van deze markt zorgde ervoor dat er steeds meer voorbehoedsmiddelen werden gebruikt, maar ook een betere verspreiding van informatie en een betere educatie droegen hier toe bij. Op vlak van opleiding van zorgverstrekkers en het verspreiden van informatie waren er dan ook grote veranderingen. Dokters kregen meer vrijheid en konden zo deelnemen aan internationale conferenties. Er ontstonden ook pressiegroepen en NGO‘s. Stilaan werden er programma‘s voor gezinsplanning opgestart. Ook de kerk kon terug actief werken. Na de val van de Sovjet-Unie verschenen stilaan verschillende antiabortus bewegingen (Stloukal 1999). Dit komt door de herleving van de orthodoxe kerk en de zeer lage vruchtbaarheidscijfers. Ook het conservatisme, dat herleefde als reactie op de jaren onder het socialisme, speelde een rol bij het ontstaan van een antiabortus beweging. Wanneer deze antiabortus groeperingen hun wens, namelijk een volledig verbod op abortus, kunnen doordrukken, dan zou dit grote negatieve gevolgen kunnen hebben voor de reproductieve gezondheid van vrouwen. Dit verbod zou een ernstige beperking zijn van de reproductieve rechten. Mede door de heropleving van de religie en de groeiende invloed van de orthodoxe kerk en deels door druk van deze groeperingen werden in 2006 de 13 sociale indicatoren die abortus toestonden tussen de 12de en de 22ste week van de zwangerschap teruggebracht naar vier (Wites 2004). 4.2 Historisch overzicht van de wetgeving Één van de eerste belangrijke factoren bij het ontstaan en in stand houden van de ‗abortuscultuur‘ is de wetgeving. Verschillende auteurs (Zhirova 2004; Ketting 2005; Wites 2004; Avdeev 1995) bespreken de veranderende abortuswetgeving in Rusland. Maar ik baseer mij bij dit historisch overzicht vooral op Popov (1999) omdat deze een uitgebreid en volledig overzicht geeft van de wetgeving. Wanneer ik mij op de andere auteurs baseer staat dit duidelijk aangegeven. Op 18 november 1920 legaliseert de Sovjet-Unie als eerste land abortus door een decreet van het Commissariaat van Gezondheid en van Justitie. Abortussen mochten alleen kosteloos worden uitgevoerd door een gekwalificeerde arts in een staatsziekenhuis. Wanneer een dokter toch kosten 21
aanrekende kon hij vervolgd worden. Wanneer hij een illegale abortus uitvoerde, werd er een proces aangespannen tegen hem en kon hij zijn licentie kwijtraken. In praktijk werden abortussen vaak uitgevoerd zonder verdoving in ‗abortoirs‘ van plaatselijke ziekenhuizen. De wet moest vrouwen een alternatief bieden voor de onveilige, illegale abortussen, maar zou slechts tijdelijk nodig zijn. Wanneer het communistische regime de sociale omstandigheden en levensstandaard zou hebben verbeterd en de staat mee de lasten zou dragen die verbonden zijn met het opvoeden van kinderen, zouden ongewenste zwangerschappen (en dus ook abortussen) vanzelf verminderen of zelfs verdwijnen. Zoals men bij Solomon (1992) kan lezen werd deze wet dus niet gezien als het verwerven van het vrouwenrecht, vrouwen kregen met deze wet niet het recht zelf te beslissen over hun eigen lichaam. De wet van 1920 bleef vaag, er werden geen concrete maatregelen vastgelegd. Daarom moet men, volgens Avdeev (1995), het invoeren van een aantal beperkende maatregelen op 3 november 1924 zien als de eigenlijke uitvoering van de wet van 1920. Bij een abortus zonder medische redenen werden nu wel kosten aangerekend. Er was wel een beperkt aantal kosteloze abortussen toegestaan. Dat toegestane aantal werd gecontroleerd door speciale commissies. Alleenstaande, werkloze vrouwen kwamen als eerste in aanmerking voor een kosteloze abortus. Daarna waren alleenstaande, werkende vrouwen met kinderen aan de beurt, gevolgd door industriearbeidsters met kinderen en als laatste waren vrouwen van handarbeiders met kinderen en andere vrouwen met een sociale verzekering aan de beurt. Op 12 februari 1926 werd abortus na drie maanden zwangerschap verboden, tenzij de abortus op medische grond werd uitgevoerd. Dit was slechts het begin van de beperkende maatregelen in verband met abortus. Vooral vanaf begin van de jaren ‘30 werd de toegang tot abortus steeds restrictiever. In 1935 werden volgende beperkende maatregelen uitgevaardigd: abortus was verboden bij de eerste zwangerschap en na drie maanden zwangerschap; er moest minstens zes maanden tussen twee abortussen zitten en de enige toegestane methode was curettage zonder verdoving. Op 27 juni 1936 werd abortus uiteindelijk verboden, behalve bij dwingende medische of eugenetische redenen. Een dokter die een illegale abortus uitvoerde riskeerde een gevangenisstraf van één tot twee jaar. Iemand die niet medisch onderlegd was, riskeerde een langere straf. Vrouwen die zelf een abortus opwekten, kregen de eerste keer een waarschuwing. Bij een tweede overtreding konden ze een boete van 3000 roebel krijgen. Dit was toen een gemiddeld jaarinkomen. Gebruik van voorbehoedsmiddelen werd noch verboden, noch aangemoedigd. De liberale abortuswet van 1920 werd gerechtvaardigd als een spijtige noodzakelijkheid. Volgens het communistische regime waren de sociale omstandigheden veranderd en waren de omstandigheden voor moeder en kind verbeterd. Men moest de sovjetvrouwen beschermen tegen de verwondingen van een abortus. Het verbod van abortus kaderde in de geboortepolitiek die de regering toen voerde. Andere maatregelen die werden genomen om geboorten te stimuleren waren toelagen voor families, belastingen voor kinderloze 22
koppels en het moeilijker maken van scheidingen. Het verbod op abortus gaf ook duidelijk weer dat conservatieve ideeën populairder werden en dat Stalin het gezin terug als hoeksteen van de maatschappij wou, zoals reeds eerder vermeld in het hoofdstuk 1. Dit verbod op abortus bleek, zeker op lange termijn, niet effectief te zijn. Maar dit wordt uitgebreider besproken in het historisch overzicht van de abortusstatistiek. Met het decreet van 5 augustus 1954 werd het verbod van 1936 versoepeld. Een vrouw was bijvoorbeeld niet meer wettelijk aansprakelijk voor de beëindiging van haar zwangerschap. Op 23 november 1955 werd het verbod op abortus van 1936 herroepen en werd abortus dus weer geliberaliseerd. De wet werd discreet doorgevoerd, zonder veel publiciteit. Er werden twee officiële redenen gegeven voor deze liberalisering. Men wou de schade van abortussen, die buiten een ziekenhuis werden uitgevoerd, verminderen. En de vrouw moest zelf kunnen beslissen over haar moederschap. Op 20 december 1955 vaardigde het Ministerie van Volksgezondheid extra instructies uit: een abortus was verboden wanneer het leven van de moeder in gevaar werd gebracht en wanneer een vorige zwangerschap beëindigd werd binnen de zes voorgaande maanden; een abortus na 12 weken zwangerschap mocht enkel op strikte medische grond worden uitgevoerd. Bij Zhirova (2004) kan men lezen dat wanneer een abortus werd uitgevoerd om medische redenen deze kosteloos was. Wanneer ze werd uitgevoerd op vraag van de vrouw, mocht men 5 roebel aanrekenen wanneer het maandloon 80 roebel of minder was. Wie per maand meer verdiende dan 80 roebel mocht men 10 roebel aanrekenen. Iemand die een illegale abortus uitvoerde riskeerde tot 8 jaar opsluiting in een werkkamp. In de strijd tegen illegale abortus gaf op 16 maart 1982 het Ministerie van Volksgezondheid vrouwen het recht een abortus te ondergaan in een ziekenhuis naar keuze. Op 5 juni 1987 stond dit ministerie miniabortussen7 officieel toe. Een miniabortus mocht nu officieel worden uitgevoerd in elk ziekenhuis, onafhankelijk van de woonplaats van de vrouw. Dit soort abortus werd uitgevoerd na een verplichte zwangerschapstest door middel van zuigcurettage binnen 20 dagen zwangerschap. Op 31 december 1987 werd de wet van 1955 verder geliberaliseerd door het Ministerie van Volksgezondheid. Een abortus mocht nu uitgevoerd worden tot 28 weken wanneer de vrouw een juridische, genetische, sociale, socio-medische of breed gezien medische reden had en wanneer deze reden redelijk werd bevonden door een comité van lokale artsen. Op 29 maart 1988 werden commerciële abortussen gelegaliseerd. Hiervoor was een abortus die werd uitgevoerd buiten een gezondheidcentrum van de staat, een commerciële abortus dus, illegaal. Eigenlijk was het legaliseren van commerciële abortussen dus een legalisering van illegale abortussen die werden 7
Miniabortus is de letterlijke vertaling uit het Russisch. Deze abortus wordt in het Nederlands ook wel overtijdbehandeling genoemd en wordt uitgevoerd door zuigcurettage in een heel vroeg stadium van de zwangerschap. In deze masterproef gebruik ik verder de term miniabortus.
23
uitgevoerd in reeds lang bestaande commerciële gezondheidscentra. Dokters met een legale privé-praktijk, privé-klinieken en commerciële afdelingen van staatsziekenhuizen konden nu kosten aanrekenen voor het uitvoeren van een abortus. Gemiddeld werd 50 roebel voor een miniabortus aangerekend en 100 roebel voor een latere abortus. Maar al op 29 december 1988 werd het staatsmonopolie op het uitvoeren van abortussen terug hersteld. Commerciële gezondheidscentra bleven actief op de zwarte markt, vooral in steden en in economisch ontwikkelde regio‘s, zoals men bij Popov (1994) kan lezen. In december 1993 werden 14 medische gronden vastgelegd volgens welke een abortus mocht uitgevoerd worden tijdens de hele periode van de zwangerschap. Deze medische gronden bestaan uit: psychische ziekten, geestelijke handicap en mentale stoornissen (zoals psychosen, drugsgebruik, chronisch alcoholisme), maar ook uit de zogenaamde ‗fysieke condities‘ (zoals een tiener zijn, of ouder zijn dan 40 jaar) (Zhirova 2004). In 1996 werden 13 sociale indicatoren, op grond van welke een abortus mocht worden uitgevoerd tot 22 weken zwangerschap, vastgelegd. Alle 13 sociale indicatoren kan men lezen in bijlage 2. Op 11 augustus 2003 werden de 13 sociale indicatoren terug gebracht tot vier. Deze vier zijn verkrachting, dood of ernstige invaliditeit van de echtgenoot, in hechtenis zitten tijdens de zwangerschap of het ontnemen van de voogdij over haar kinderen door een rechtbank. Deze restrictie van de abortuswet wordt niet alleen besproken door Zhirova (2004), maar ook door Ketting (2005) en Wites (2004). Zoals reeds vermeld speelde de orthodoxe kerk, die herleefde na de val van het communisme, mee een rol bij deze restrictie, net als de geboortecijfers die blijven dalen (Wites 2004). Tegenwoordig is abortus in Rusland dus toegestaan op aanvraag tot 12 weken zwangerschap, op grond van vier sociale indicatoren tot 22 weken en gedurende heel de zwangerschap op medische grond en met toestemming van de vrouw. Een abortus mag alleen uitgevoerd worden door gekwalificeerde artsen in een gekwalificeerde instelling8. De huidige strafwet van de Russische federatie9 bepaalt dat iemand die een abortus uitvoert zonder de medische opleiding of een aangepaste specialisatie strafbaar is. Hij riskeert een boete tot 80 000 roebel; een boete gelijkwaardig aan 6 maanden inkomen; een werkstraf van 100 tot 240 uur of een gevangenisstraf van 1 tot 2 jaar. In het geval een abortus resulteert in het toebrengen van ernstige lichamelijke verwondingen of in de dood van de zwangere vrouw, kan de strafmaat oplopen tot 5 jaar
8
Уголовный кодекс, Статья 123: Незаконное производство аборта (http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=43266;dst=100664) 9 Основы законодательства Российской Федерации обр охране здоровья граждан, Статья 36: искусственное прерывание беременности (http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=83444;div=LAW;mb=LAW ;opt=1;ts=57D0F0D1611738E3F5BB12310726EC2A.) 24
opsluiting met de intrekking van het recht om abortussen uit te voeren gedurende drie jaar of permanente intrekking van dit recht. 4.3 Anticonceptie 4.3.1 Officiële houding tegenover moderne anticonceptie Voorbehoedsmiddelen zijn belangrijk wanneer men het aantal abortussen wil doen dalen, geen ongewenste zwangerschap betekent geen abortus. En toch stond de Russische overheid wantrouwig tegenover moderne voorbehoedsmiddelen. Spiraaltjes, die nog als schadelijk werden omschreven in een medisch handboek van 1958, werden enkel in beperkte hoeveelheid geproduceerd in 1968. In de jaren ‘70 en ‘80 werden pessaria in slechts 1 maat gemaakt, de in Rusland geproduceerde condooms waren gemaakt van zeer dik en donker rubber, waardoor ze onaangenaam in gebruik waren. Dat ze soms ‗галоша‘ (‗overschoen‘) werden genoemd, zegt genoeg (Popov 1999). Maar het sovjetregime stond vooral zeer wantrouwig en afkerig tegenover de anticonceptiepil (de pil). Dit merkt men duidelijk in de verschillende beperkende maatregelen die doorheen de tijd werden uitgevaardigd en worden besproken door Popov (1999). Op 9 oktober 1970 publiceerde het Ministerie van Volksgezondheid een brief waarin stond dat de pil enkel mocht gebruikt worden op voorschrift. Met een speciaal order op 1 augustus 1971 beperkte het Ministerie van Volksgezondheid het pilgebruik tot specifieke therapeutische redenen en werd het verboden voor anticonceptionele doeleinden. En in 1974 publiceerde het Ministerie van Volksgezondheid 10 absolute en 20 relatieve contra-indicaties voor het gebruik van de pil. In het midden van de jaren ‘80 werden de antipil waarschuwingen herhaald en men voerde verder propaganda tegen het gebruik van de pil: The long-term use of pills can have as a result a serious destruction of the main internal organs. It is prohibited to speak about pills in lectures on contraceptive use. If some women do nevertheless ask a doctor to about using the pill, it is strictly prohibited to supply them with any commercial names of pills… (geciteerd in Popov 1993: 232)
Door deze verschillende beperkende maatregelen deden verschillende mythes over de pil de ronde en ontstond er een groot wantrouwen vanuit de bevolking tegenover de pil. Het feit dat de publieke opinie de pil zag als schadelijk is het rechtstreekse gevolg van de negatieve houding tegenover de pil van de sovjetdokters. Bevoorradingsproblemen, vooral in landelijke gebieden, ontmoedigden pilgebruik nog verder. In het begin van de jaren ‘90 doorprikten enkele dokters de mythe dat de pil kankerverwekkend zou zijn. Ze merkten op dat een late abortus de meest riskante vorm van geboortebeperking is. Maar de mening van deze dokters had zeer weinig 25
invloed op de media en medische beroepen, deze bleven de pil associëren met een daling van de moraliteit en stijging van promiscuïteit in het Westen. Autoriteiten en medische beroepen bleven alles doen wat ze konden om nieuwe methoden in diskrediet te brengen en hun gebruik op grote schaal tegen te gaan (Popov 1999). Door in praktijk moderne voorbehoedsmiddelen bijna volledig te verbieden en abortus makkelijker beschikbaar te maken, was de gezondheidszorg van de Sovjet-Unie op vlak van beperking van de fertiliteit grotendeels afhankelijk van goedkope abortussen. Voor de bevolking leek abortus onschadelijk en makkelijk, zeker in vergelijking met de beschreven problemen i.v.m. de pil en het ongemak bij het gebruik van een condoom. Maar waarom waren de sovjetgeneeskunde en de sovjetautoriteiten zo gekant tegen moderne anticonceptie? Volgens Popov (1999) was er een grote onwetendheid onder het medische personeel, dat maar al te graag alles aanvaardde wat als antiwesters werd voorgesteld. Ook geld speelde een belangrijke rol: abortusklinieken brachten het Ministerie van Volksgezondheid een mooie geldsom op, maar ook voor de dokters bracht het uitvoeren van abortussen extra geld in het laatje. Voor sommige dokters was het uitvoeren van abortussen zelfs een volledige dagtaak. De autoriteiten hadden ook schrik dat een grote beschikbaarheid van de anticonceptiepil het geboortecijfer zou doen dalen. En wanneer de ‗abortuscultuur‘ zou vervangen worden door effectieve anticonceptie, dan zou de staatscontrole over het voortplantingsgedrag vervangen worden door zelfcontrole en dit zou dan ingaan tegen de principes van de Sovjet-Unie. Na de val van de Sovjet-Unie kon er ook een markt ontstaan voor moderne anticonceptie en werd geïmporteerde anticonceptie dus makkelijker beschikbaar. Deze was vaak kwaliteitsvoller, maar ook duur. Zo kan men bij David (2007) lezen dat de spiraaltjes, die in Rusland geproduceerd werden, wel goedkoper waren, maar de meeste vrouwen prefereerden de kwaliteitsvollere spiraaltjes uit Europa. Ze klaagden erover dat goedkopere, Russische spiraaltjes vaker werden afgestoten, een hevigere bloeding konden veroorzaken en ze soms zelfs nog zwanger konden worden. Internationale donoragentschappen verspreidden moderne voorbehoedsmiddelen aan een lage kost of kosteloos in een poging om het afhankelijk zijn van abortus te verminderen. In de jaren ‗90 verbeterde de situatie stilaan. Volgens Popov (1999) was tegen eind de jaren ‗90 de negatieve houding t.o.v. de anticonceptie pil fel verbeterd: er was geen voorschrift meer nodig en er bestaat een positievere houding t.o.v. lage hormonale dosering methoden. Maar de voorraden van de pil zijn nog steeds duur en onregelmatig, waardoor vrouwen regelmatig moeten veranderen van merk van pil. 4.3.2 Officiële cijfers Er is een gebrek aan nationale, representatieve cijfers. Gestandaardiseerde vragenlijsten voor een abortus of na een bevalling gaven slechts een beetje informatie, maar deze cijfers werden niet 26
systematisch verzameld en verwerkt. Er waren ook lang geen officiële cijfers voor handen. Sinds 1970 registreert men de hoeveelheid voorbehoedsmiddelen in stock en pas vanaf 1988 bestaan er officiële cijfers over het gebruik van de pil en het spiraaltje. Maar deze cijfers zijn verre van volledig omdat alleen de vrouwen die een officieel voorschrift voor de pil kregen en vrouwen die officieel een spiraaltje lieten inplanten geregistreerd werden. Al deze vrouwen stonden officieel onder toezicht van een dokter. Vrouwen die deze voorbehoedsmiddelen gebruikten zonder officieel toezicht of die behandeld werden door een private dokter of in een commercieel gezondheidscentrum werden zo niet in de officiële cijfers opgenomen. Zeker nadat vrouwen in Rusland geen voorschrift meer nodig hadden voor de pil, kan men aannemen dat een belangrijk deel van de pilgebruiksters niet in de officiële cijfers van het Ministerie van Volksgezondheid is opgenomen (Popov 1994; Sakevič 2006). In bijlage 3 vindt men twee tabellen en een grafiek met de officiële cijfers. Ook bij Savelyeva (1997) vindt men officiële cijfers maar die overlappen de cijfers van Avdeev (1999), daarom werden deze niet opgenomen in de bijlage. Volgens de officiële cijfers begon rond 1993 het gebruik van het spiraaltje te dalen en van de anticonceptiepil te stijgen. 4.3.3 Anticonceptiegebruik doorheen de tijd Zoals hiervoor werd besproken zijn de officiële cijfers in verband met het gebruik van voorbehoedsmiddelen zeer beperkt. Wanneer men enkel deze cijfers bekijkt dan kan men daar weinig gegronde conclusies uittrekken wat betreft het anticonceptiegebruik en de veranderingen doorheen de tijd. Daarom ga ik verschillende onderzoeken bespreken om zo te proberen gegrondere conclusies te trekken i.v.m. het anticonceptiegebruik in Rusland. Welke voorbehoedsmiddelen waren populair? Werden voorbehoedsmiddelen eigenlijk wel regelmatig gebruikt? Welke veranderingen kan men waarnemen doorheen de tijd? En is er een verband tussen het anticonceptiegebruik en de ‗abortuscultuur‘? 4.3.3.1 Onderzoeken in Moskou, Saratov en Tartu in de jaren ‗80 In de vroege jaren ‘80 werden vijf onderzoeken uitgevoerd, die uitgebreid besproken worden door Popov (1993). Drie hiervan vonden plaats in Moskou, één in Moskou en Saratov (een grote stad in Rusland) en één in Moskou en Tartu (een kleine stad in Estland). Deze onderzoeken bevatten de beste beschikbare informatie over het anticonceptiegebruik in Rusland in de jaren ‘80. Het eerste onderzoek in Moskou vond plaats in 1982, er namen 1.600 vrouwen deel aan de studie, die allen moeder waren van een gezin met 2 kinderen. Het tweede vond plaats in 1983 en 400 mensen namen er aan deel, mannen en vrouwen, want het onderzoek richtte zich op pasgetrouwde koppels. Het derde onderzoek vond plaats in 1984, er namen 2.300 vrouwen deel, die allen een polikliniek bezocht hadden. De onderzoeken in Moskou en Saratov en in Moskou en 27
Tartu vonden ook plaats in 1984. In Moskou en Saratov namen 516 vrouwen en mannen deel. Ze waren allen ouders van 2 kinderen. In Moskou en Tartu namen 1.500 vrouwen deel, die allen moeder waren van 1 of meer kinderen en allen een polikliniek bezocht hadden. Resultaten De meest gebruikte methoden waren periodieke onthouding, condoom, vaginale douche, coïtus interruptus. In mindere mate werd het spiraaltje gebruikt en de anticonceptiepil en een pessarium werden zelden gebruikt (zie bijlage 4, tabel 1). Naar de redenen waarom bepaalde voorbehoedsmiddelen niet werden gebruikt, werd alleen gevraagd in de onderzoeken in Moskou (1984) en in Moskou en Tartu. De meest gegeven redenen waren: niet algemeen beschikbaar en gebrek aan informatie, gevolgd door waargenomen gezondheidsrisico‘s en onwil van de echtgenoot. Religieuze en traditionele tradities werden in Moskou niet vermeld als reden om een bepaald voorbehoedsmiddel niet te gebruiken. Een opvallend resultaat is dat slechts een zeer klein percentage (0-3%) geen voorbehoedsmiddel gebruikte omdat ze een abortus verkiezen (zie bijlage 4, tabel 2). Bij de redenen dat vrouwen geen ander voorbehoedsmiddel kozen staat de reden dat een ander voorbehoedsmiddel niet beschikbaar was op kop. Dit sluit aan bij de berekeningen van het Ministerie van Volksgezondheid dat er aan slechts een klein percentage van de vraag naar anticonceptie werd voldaan, maar dit wordt verderop in de thesis uitgebreider besproken. Bij de redenen waarom vrouwen een bepaald voorbehoedsmiddel dan wel gebruiken staat onbetrouwbaarheid van de andere alternatieven (39%) op één, gevolgd door gebruiksgemak (30%). Andere redenen die veel minder vaak werden gegeven zijn: geen andere voorbehoedsmiddelen beschikbaar (9%), dokteradvies (8%), op aanraden van iemand anders (9%) en gebrek aan informatie over alternatieven (6%). Deze percentages golden enkel voor Moskou en staan niet in een tabel. Er werd bij de onderzoeken in Moskou (1983) en in Moskou en Saratov ook gevraagd naar de kennis over anticonceptie. De meeste ondervraagden dachten alle voorbehoedsmiddelen te kennen, ook de moderne. Het condoom is het best gekend, de anticonceptiepil het slechtste. Rond de 70% van de ondervraagden kenden de pil. Over het algemeen is er zeer weinig verschil tussen de kennis van mannen en vrouwen (zie bijlage 4, tabel 3). Volgens de ondervraagden in Moskou (1982 en 1983) en in Moskou en Saratov zijn het condoom en coïtus interruptus de betrouwbaarste methoden. De onbetrouwbaarste volgens hen zijn de anticonceptiepil, zaaddodende middelen en vaginale douche. Deze laatste was volgens mannen wel betrouwbaarder dan volgens vrouwen (zie bijlage 4, tabel 4). In Moskou (1982 en 1983) en in Moskou en Saratov vroeg men ook naar het gebruiksgemak van voorbehoedsmiddelen. De voorbehoedsmiddelen die het seksleven het minste stoorden zijn periodieke onthouding, condoom, spiraaltje. Het pessarium werd als het meest storende 28
voorbehoedsmiddel voor het seksleven beoordeeld, gevolgd door coïtus interruptus en de pil (zie bijlage 4, tabel 5). Deze beoordeling werd beïnvloed door de werking van de gezondheidsdiensten. Nadat het spiraaltje werd ingebracht, was er geen contact meer nodig met medische diensten. Voor de pil daarentegen moest men regelmatig op doktersbezoek voor een voorschrift. Door de lange wachtrijen en chronische tekorten in voorraad werd het gebruiksgemak van de pil lager gequoteerd. In onderzoeken in Moskou (in 1983) en in Moskou en Saratov werd naar de ondervonden invloed op de gezondheid gevraagd. De meeste ondervraagden waren er van overtuigd dat de pil gevaarlijk was voor de gezondheid. Een klein percentage vond pessarium, coïtus interruptus en zaaddodende middelen veilig. Dit duidt er waarschijnlijk op dat deze methoden ongekend waren voor ondervraagden of dat ze nog niet nagedacht hadden over invloed op gezondheid. Periodieke onthouding, het condoom en vaginale douche werden gezien als de meest veilige voorbehoedsmiddelen (zie bijlage 4, tabel 6). Het idee dat de pil schadelijk en onbetrouwbaar zou zijn komt voort uit de negatieve houding tegenover de anticonceptiepil die de sovjetautoriteiten en dokters hadden. Volgens het onderzoek in Moskou en Saratov was het condoom het makkelijkste beschikbaar en de anticonceptiepil het moeilijkste. Vanaf 1975 werd officieel geschat dat de beschikbaarheid van moderne voorbehoedsmiddelen totaal niet voldeed aan de vraag. Volgens berekeningen op basis van cijfers van het Ministerie van Volksgezondheid van de Sovjet-Unie werd in 1989 39% van de vraag naar condooms en spiraaltjes voldaan en 20%10 van de vraag naar de pil (zie bijlage 4, tabel 7). Er is een zeer grote variatie in de beschikbaarheid: in Moskou kon men het makkelijkste aan voorbehoedsmiddelen geraken, daar werd er aan 70% van de vraag voldaan. In Krasnoyarsk werd er slechts aan 4% van de vraag voldaan (Popov 1991). 4.3.3.2 Nationaal onderzoek in de Sovjet-Unie in 1990 Het onderzoek van 1990, dat werd gepubliceerd in 1990 en 1991 door het staatscomité van de statistiek van de USSR was het eerste grootschalige nationale onderzoek. Ook dit onderzoek werd door Popov (1993) besproken. 93.000 getrouwde vrouwen van vruchtbare leeftijd werden geïnterviewd. Bij de resultaten geef ik meestal enkel de percentages van de volledige Sovjet-Unie weer en van Rusland, omdat dit het gebied is waarop ik mij wil concentreren in deze masterproef. Resultaten Wanneer men de resultaten van deze studie bekijkt, kan men zeer grote regionale verschillen waarnemen. Het percentage dat geen kennis had over anticonceptie lag bijvoorbeeld veel hoger in
10
Bij Popov (1991) vindt men 20%, bij Popov (1993) vindt men 2%. Maar Popov (1993) baseerde zich op de cijfers van Popov (1991). Dus ik vermoed dat de 2% een typfout is en dat het eigenlijk 20% zou moeten zijn.
29
landelijke gebieden dan in stedelijke. In de volledige Sovjet-Unie had 9% geen kennis over anticonceptie. De meeste geïnterviewde vrouwen gebruikten traditionele methoden: periodieke onthouding, vaginale douches, coïtus interruptus. 90% van de vrouwen in de Sovjet-Unie en 88% van de vrouwen in Rusland had geen problemen om aan voorbehoedsmiddelen te geraken. Deze hoge percentages duiden erop dat vrouwen geen weet hebben van een tekort aan voorbehoedsmiddelen. Dit komt waarschijnlijk doordat de meeste vrouwen geen gebruik maakten van moderne anticonceptie en dus ook geen ervaring hadden met de aanschaf ervan. Wanneer men de percentages bekijkt van de vrouwen die geen voorbehoedsmiddel gebruikten dan liggen deze inderdaad zeer hoog. 57.7 % van de bevolking van de volledige Sovjet-Unie gebruikte geen voorbehoedsmiddel, in Rusland was dit 58.8%. Dit zijn zeer hoge percentages die misschien kunnen verklaard worden door het feit dat de geïnterviewden de traditionele methoden niet beschouwden als voorbehoedsmiddelen. Er zijn nog twee andere factoren die waarschijnlijk een grote rol spelen. De eerste factor is dat, in tegenstelling tot de hiervoor besproken onderzoeken, nu ook landelijke gebieden werden onderzocht. In deze landelijke gebieden werden veel minder voorbehoedsmiddelen gebruikt. De tweede factor is dat nu ook Aziatische en Kaukasische republieken werden onderzocht; deze republieken hebben een grote moslimpopulatie en in de onderzoeken die hiervoor besproken werden, was er alleen sprake van het Europese gedeelte van Rusland (Popov 1993). 4.3.3.3 Onderzoek in Sint-Petersburg in 1995 Voor het volgende onderzoek baseer ik mij op een artikel van Chalmers (1998), waarin hij uitgebreid een onderzoek bespreekt dat plaatsvond in Sint-Petersburg in 1995. Aan 1.100 vrouwen, 25 in elk van de 44 consultatiecentra voor vrouwen in Sint-Petersburg, werd toen gevraagd om een vragenlijst met 26 items in te vullen. 917 van de 1.100 vragenlijsten werden ingevuld en teruggestuurd. De vragenlijst bestond uit 3 demografische vragen over de burgerlijke staat, opleiding en werksituatie en uit 23 multiple choice vragen, waarbij meerdere antwoorden mogelijk waren. Resultaten De overgrote meerderheid (68%) van de vrouwen was getrouwd. En een kleine meerderheid (56.1%) van de vrouwen werkten voltijds. 50.9% van de ondervraagden had seksuele opvoeding gehad. De meest besproken onderwerpen tijdens de seksuele opvoeding waren voorbehoedsmiddelen (73.8%) en abortus (70.7%). Er werd slechts één vraag gesteld over het seksueel gedrag. Door de beperkte informatie hierover kan er geen link worden gelegd tussen het seksueel gedrag en het gebruik van en houding tegenover voorbehoedsmiddelen.
30
Uit de vraag ―Welke van de volgende voorbehoedsmiddelen kent u?‖ bleek dat het condoom, spiraaltje en anticonceptiepil een grote bekendheid genoten. De kalendermethode, coïtus interruptus en vrouwelijke sterilisatie zijn gemiddeld bekend. Vaginale zetpil, mannelijke sterilisatie zijn minder bekend en het minst bekend zijn het pessarium, sponzen, schuimen en pasta‘s. Op de vraag ―Met wie bespreekt u of hebt u anticonceptie besproken?‖ antwoordden 63.8% van de vrouwen met een dokter, 54.7% antwoordden met zijn partner. Slechts 4.5% besprak anticonceptie met een vroedvrouw, 3% met een verpleegster en 2.5% met zijn apotheker. Familie en vrienden waren niet opgenomen in de keuzemogelijkheden, terwijl deze toch belangrijke bronnen van informatie kunnen zijn. Vrouwen verkiezen een voorbehoedsmiddel, waarvoor beide partners verantwoordelijk zijn (58.7%). Vrouwen hebben liefst geen voorbehoedsmiddel waar alleen de partner voor verantwoordelijk is (11.2%). De overgrote meerderheid (79.4%) van de vrouwen in dit onderzoek gebruikte wel een voorbehoedsmiddel. 20.6% gebruikte er dus geen. De redenen om geen voorbehoedsmiddel te gebruiken waren: zwanger zijn (43.9%), of proberen zwanger te worden (17.6%). Andere redenen buiten zwangerschap waren zorgen over neveneffecten (26%), het onnodig zijn van anticonceptie door niet frequente geslachtsgemeenschap (16.7%), zich geen anticonceptie kunnen veroorloven (5.6%), het niet geloven in voorbehoedsmiddelen (2.8%). 4.2% van de vrouwen verklaarden dat ze wel een abortus ondergingen als ze zwanger bleken te zijn. Het meest gebruikte voorbehoedsmiddel was met 41% het condoom gevolgd door het spiraaltje met 33.8%, de pil met 32.8%, periodieke onthouding met 23.7%. Coïtus interruptus was het minst gebruikte voorbehoedsmiddel met 17.2%. In de vragenlijst konden de vrouwen ook meerdere voorbehoedsmiddelen aanduiden. De meest voorkomende combinatie met 68% was coïtus interruptus en condoom (bijlage 5, tabel 1). De meest gegeven redenen waarom vrouwen gekozen hadden voor hun huidige voorbehoedsmiddel waren effectiviteit en gebruiksgemak. Bescherming tegen soa/aids en goedkoop zijn waren de minst gegeven redenen. De percentages variëren naargelang welk voorbehoedsmiddel de vrouw gebruikte (zie bijlage 5, tabel 2). De belangrijkste invloeden bij keuze van een voorbehoedsmiddel waren een medische instantie met 46.9% en de echtgenoot of partner met 22.3%. Familie, vrienden, media, apotheker oefenden slechts bij 1-5% van de vrouwen invloed uit op de keuze. Een medische instantie had meeste invloed bij keuze voor de pil en het spiraaltje (beide ongeveer 60%), ze had de minste invloed bij keuze voor het condoom (33%). Iets meer dan de helft van de vrouwen is tevreden over haar huidig voorbehoedsmiddel. 21.3% is eerder tevreden, 21.4% antwoordden neutraal, 4.2% is eerder ontevreden en 2.3% is ontevreden. De tevredenheid is het hoogst bij het spiraaltje (75% is zeer tevreden) en bij de pil 31
(69.8% is zeer tevreden). De tevredenheid is daarentegen het laagste bij het condoom (slechts 9.6% is zeer tevreden), bij coïtus interruptus (21.4% is zeer tevreden) en bij periodieke onthouding (34.9% is zeer tevreden). 75% van de vrouwen veranderde of paste haar methode aan. Dit is ten dele te danken aan de toenemende beschikbaarheid van nieuwe methoden en aan de afwisselende levering van voorraden. De redenen die werden gegeven voor het veranderen van voorbehoedsmiddelen zijn het willen van een meer effectieve methode (34.9%), op aanraden van een dokter (23.7%), ervaring met nevenwerkingen (17.2%) en als minst voorkomende reden zich zorgen maken over neveneffecten (12.3%). Aan de vrouwen werd ook gevraagd naar best vermogen de mogelijke bijwerkingen van de pil aan te duiden. Van de vier meest aangeduide bijwerkingen waren er drie positieve. De enige negatieve bijwerking die vaak werd aangeduid was gewichtstoename. Vrouwen stonden dus niet uitsluitend negatief tegenover de pil. In het onderzoek werden ook vragen gesteld over condoomgebruik i.v.m. soa‘s en aids, maar deze resultaten zijn niet representatief voor deze masterproef (Chalmers 1998). 4.3.3.4 Onderzoek in de Russische Federatie van 1994 tot 2003 Het onderzoek bestond uit acht ronden uitgevoerd van 1994 tot 2003 en wordt uitgebreid besproken door Perlman (2009). Er vond geen onderzoek plaats in 1997 en 1999. Men ondervroeg deelnemers uit 38 bevolkingscentra in de Russische Federatie, waaronder Moskou en Sint-Petersburg. Ook Sakevič (2006) bespreekt een onderzoek over anticonceptiegebruik, dat werd uitgevoerd in heel Rusland in 2004, maar omdat men bij Perlman (2009) een beter beeld krijgt van de veranderingen doorheen de tijd, bespreek ik enkel haar onderzoek. De vrouwen werden verdeeld in vier leeftijdscategorieën: 18-24 jaar, 25-34 jaar, 35-44 jaar, 45-49 jaar. Ook per verblijfplaats werden ze verdeeld: wonende in Moskou/ Sint-Petersburg of elders. Wat de burgerlijke staat betrof waren er vier categorieën: getrouwd/samenwonend, alleenstaand, gescheiden of weduwe. Het opleidingsniveau werd onderverdeeld in lager dan secundair, secundair of hoger dan secundair. De ‗huishoudrijkdom‘ werd gemeten op basis of een gezin al dan niet een kleuren-tv, een videorecorder, een wasmachine, een auto of een datsja had. Zo werd er een score van 0 tot 5 toegekend. Verder werd er ook gevraagd of de vrouw wel of niet rookte. Ook naar het alcoholverbruik werd geïnformeerd. Men vroeg hoe vaak en hoeveel de vrouw alcohol dronk. Ten slotte bevatte het onderzoek 3 vragen, die dienden als reproductieve maatstaf: Heeft de vrouw al een levend kind gebaard? Heeft ze het laatste jaar een abortus ondergaan? Zou ze in de toekomst (nog) een kind willen? Aan alle vrouwelijke deelnemers werd de vraag gesteld: ―Heeft u de laatste 30 dagen een anticonceptiemiddel gebruikt?‖. En wanneer dit het geval was, vroeg men welke van volgende methoden de vrouw had gebruikt: vaginale douche, kalendermethode, coïtus interruptus, 32
condooms, orale anticonceptie, spiraaltje, implantaat, de prikpil, pessarium, zaaddodende middelen, sterilisatie of andere. Bij het verwerken van de resultaten werden deze voorbehoedsmiddelen samengenomen in 7 categorieën: traditionele methode (vaginale douche, kalendermethode en coïtus interruptus), barrièremethode (condoom, pessarium, zaaddodende middelen), hormonale methode (pil, de prikpil, implantaat), spiraaltje, sterilisatie, andere methode en geen methode. Wanneer de vrouw geen anticonceptie gebruikte, werd er gevraagd naar de reden waarom ze dit niet deed. Mogelijke antwoorden waren: de vrouw wou zwanger worden, ze was onvruchtbaar, ze had gezondheidsproblemen, ze kon geen anticonceptie verkrijgen, ze kon het zich niet veroorloven, ze vond voorbehoedsmiddelen onaangenaam en oncomfortabel in gebruik, ze had een onregelmatig seksleven, ze had geen echtgenoot of partner, ze rekende op abortus als ze toch ongewenst zwanger was. Wanneer een vrouw wel een voorbehoedsmiddel gebruikte, werd er gevraagd of ze tijdens de periode van 30 dagen het voorbehoedsmiddel soms niet gebruikt had. Indien dit het geval was, werd er ook gevraagd een reden aan te duiden, uit dezelfde lijst als hierboven. Bij het verwerken van de resultaten werden vrouwen die niet seksueel actief waren, vrouwen die zwanger wilden worden en vrouwen die onvruchtbaar waren niet opgenomen in de analyse. De resultaten worden hieronder eerst besproken op basis van de leeftijdcategorieën, daarna op basis van de betrouwbaarheid van de gebruikte methode en ten slotte op basis van de verblijfplaats. Het spiraaltje en de hormonale methoden werden, bij regelmatig gebruik, geclassificeerd als de betrouwbaarste methoden. Hierna volgden, ook bij regelmatig gebruik, de barrièremethoden als betrouwbaarste. Het minst betrouwbaar waren alle andere methoden en de reeds genoemde methoden, als ze onregelmatig gebruikt werden. Resultaten In elke ronde waren minstens 2.500 vrouwen seksueel actief. Dit is ongeveer 80% van het totaal aantal ondervraagde vrouwen. Hun gemiddelde leeftijd was 33-34 jaar. Wanneer men het anticonceptiegebruik bekijkt op basis van leeftijd vindt men verschillende veranderingen. In het algemeen steeg het gebruik van barrièremethoden van 9% naar 12%. Met ongeveer hetzelfde verschil (van 34% naar 21%) daalde het gebruik van het spiraaltje. De grootste stijging van het gebruik van barrièremethoden (van 9% naar 30%) kon men waarnemen bij de 18 tot 24 jarigen. In deze leeftijdcategorie daalde het gebruik van het spiraaltje duidelijk van 21% naar 8%. Maar de grootste daling was vast te stellen bij de 25 tot 34 jarigen. Hier daalde het gebruik van 45% naar 25%. Maar ook bij de leeftijdsgroepen 35 tot 44 jaar en 45 tot 49 jaar daalde het gebruik van het spiraaltje. Het gebruik van hormonale methoden steeg in het algemeen van 7% naar 11%. Bij de leeftijdcategorie tussen 18 en 24 jaar was het gebruik het hoogste en bleef het stabiel tussen 1994 en 2003 (16%). Bij de andere leeftijdsgroepen kan men een lichte stijging waarnemen. Meer dan 95% van de vrouwen die deze methoden gebruikten waren 33
pilgebruiksters. Net als het aantal vrouwen dat geen voorbehoedmiddel gebruikte, bleef ook het aantal vrouwen dat traditionele middelen gebruikte stabiel, rond ongeveer 20%, ongeacht de leeftijdsgroep. Dubbel gebruik van voorbehoedsmiddelen kwam zelden voor. Slechts 4% van de ondervraagde vrouwen gebruikte een barrièremethode en pil of spiraaltje (zie bijlage 6, grafiek 1). Wanneer men het anticonceptiegebruik bekijkt op vlak van betrouwbaarheid is het opvallend dat het gebruik van de betrouwbaarste voorbehoedsmiddelen overal daalde. De grootste daling kan men waarnemen bij vrouwen jonger dan 35 jaar. Het gebruik van de barrièremethode steeg overal, maar de grootste stijging vindt men bij de jongste leeftijdscategorie. Het gebruik van onbetrouwbare voorbehoedsmiddelen bleef, ongeacht de leeftijdscategorie, zo goed als stabiel (zie bijlage 6, grafiek 2). Ook wanneer men het anticonceptiegebruik bekijkt per verblijfplaats, kan men veranderingen waarnemen. Bij de hormonale methoden blijft het gebruik constant in Moskou en SintPetersburg, maar er was een lichte stijging elders. Doordat hormonale methoden in 1994 populairder waren in de steden en de populariteit elders steeg, werden de hormonale methoden in 2003 ongeveer evenveel gebruikt in de steden als elders. Bij het gebruik van de barrièremethoden was er een vrij serieuze stijging onder de inwoners van Moskou en Sint-Petersburg (van 10% naar 38%). Het gebruik van het spiraaltje daarentegen kende daar een serieuze daling ( van 22% naar 7%). Een opvallend resultaat is dat het gebruik van traditionele methoden in 1994 veel populairder was in de steden dan elders: 35% van de vrouwen die woonden in Moskou of SintPetersburg gebruikten een traditionele methode t.o.v. 21% van de vrouwen elders. Maar in 2003 is het gebruik van traditionele methoden in beide gebieden bijna gelijk (24% in Moskou en SintPetersburg t.o.v.21%). Het aantal vrouwen dat geen voorbehoedsmiddel gebruikte, bleef vrij constant rond 25%, ongeacht hun verblijfplaats (zie bijlage 6, tabel 3). De meest genoemde reden waarom de ondervraagde vrouwen geen voorbehoedsmiddel gebruikten bleef een onregelmatig seksleven (26% in 1994 en 29% in 2003). 13% in 1994 en 22% in 2003 van de vrouwen gaf als reden dat ze zwanger wilden worden. Onvruchtbaarheid was de reden die 22% van de vrouwen gaven in 1994, in 2003 was dit 15% van de vrouwen. Het onaangenaam en oncomfortabel zijn van een voorbehoedsmiddel is de reden die door 9% van de ondervraagde vrouwen werd opgegeven in 1994 en door 15% in 2003. In 1994 gaf 18% van de vrouwen hun gezondheid op als reden, in 2003 was dit 11%. 9% van de deelneemsters zeiden in 1994 dat ze wel een abortus ondergingen bij een ongewenste zwangerschap. Dit percentage daalde naar 6% in 2003. Opvallend is dat in 1998 de te dure prijs van anticonceptie veel vaker werd gegeven als reden om geen voorbehoedsmiddel te gebruiken. De oorzaak hiervan is waarschijnlijk de economische crisis van 1998. De belangrijkste reden die werd gegeven voor onregelmatig gebruik, was ook een onregelmatig seksleven. Ook hier ziet men dat de 34
economische crisis ervoor zorgde dat in 1998 veel meer vrouwen de prijs opgaven als reden om geen voorbehoedsmiddel te gebruiken. Heel opvallend is dat het percentage vrouwen dat zei dat ze nog altijd een abortus konden ondergaan veel hoger ligt: 18.4% in 1994 en 14.5% in 2003. Barrièremethoden werden het vaakst geassocieerd met onregelmatig gebruik met als reden dat het voorbehoedsmiddel onaangenaam en oncomfortabel was (zie bijlage 6, tabel 4). Welke vrouwen hadden meer kans om een betrouwbare methode te gebruiken? Tussen 1994 en 2003 veranderde er weinig in de kenmerken, die geassocieerd werden met gebruik van een betrouwbare methode. Zo was de kans groter dat vrouwen die een secundaire of hogere opleiding hadden genoten, een betrouwbare methode gebruikten. Bij vrouwen die rookten en bij vrouwen vanaf 35 jaar was de kans groter dat ze geen betrouwbaar voorbehoedsmiddel gebruikten. Vrouwen die al een kind of kinderen hadden of vrouwen met een hogere huishoudrijkdom hadden in1994 nog meer kans op het gebruik van een betrouwbare methode, maar niet meer in 2003. Overmatig alcoholgebruik daarentegen werd vooral in de latere jaren van het onderzoek een indicatie dat de vrouw geen betrouwbaar voorbehoedsmiddel gebruikte. Dit is waarschijnlijk grotendeels te verklaren door sociale, demografische en andere variabelen. Conclusies Uit dit onderzoek kan men een aantal conclusies trekken in verband met anticonceptiegebruik tussen 1994 en 2003. Het algemeen anticonceptiegebruik bleef stabiel, maar het gebruik van effectieve methoden daalde. Dit is het gevolg van de daling in het gebruik van spiraaltjes, een minimale stijging van het gebruik van hormonale methoden, een grote stijging van het gebruik van barrièremethoden en een blijvende populariteit van de traditionele methoden. De daling in het gebruik van het spiraaltje en stijging in het gebruik van barrièremethoden, vooral bij jongere vrouwen en in Moskou en Sint-Petersburg heeft waarschijnlijk verschillende redenen. Één van deze redenen is de verbetering van kennis bij dokters. Zo weet men ondertussen bijvoorbeeld dat bij vrouwen jonger dan 25 en bij vrouwen met chlamydia het spiraaltje vaak zorgt voor bekkeninfectie of onvruchtbaarheid. De opkomst van soa‘s en aids en het feit dat het condoom de enige methode is die hier tegen beschermt, is ook een belangrijk gegeven. Dit is waarschijnlijk één van de redenen voor de stijging van de populariteit van barrièremethoden, vooral dan in Moskou en Sint-Petersburg, waar het bewustzijn over aids groeit. Ook al groeit het bewustzijn toch denken veel Russen dat aids hun niet kan raken. Mede hierdoor is het dubbel gebruik van voorbehoedsmiddelen zeldzaam. De stijging van het gebruik van hormonale methoden bij vrouwen ouder dan 24 jaar hangt samen met het feit dat dit een effectievere methode is om een zwangerschap te voorkomen dan barrièremethoden. Maar ook met het feit dat er geen kans bestaat op bekkeninfectie, wat wel het geval is met een spiraaltje en dat het gebruikt kan worden samen met een barrièremethode zorgden voor deze stijging. Er zijn dus veel voordelen, maar toch worden hormonale methoden 35
nog weinig gebruikt, zeker in vergelijking met West-Europese landen. Het lage gebruikniveau kan nog het gevolg zijn van negatieve sovjetpropaganda. Ook de kostprijs kan een rol spelen. Hormonale methoden blijven toch vrij duur in Rusland. Het gebruik van traditionele methoden bleef doorheen heel de studie vrij stabiel. Het is opvallend, dat deze methoden een vrij hoge populariteit genieten in kosmopolitische steden zoals Moskou en Sint-Petersburg. Dit komt waarschijnlijk doordat deze methoden in Rusland al zeer lang populair waren en blijkbaar dus ook populair bleven. Het zou ook kunnen dat anticonceptiegebruik cultureel werd beïnvloed. Aan het begin van de studie zag men twee patronen die ook waargenomen konden worden in andere voormalige communistische landen. Ten eerste was er een zeer vaak voorkomend gebruik van het spiraaltje en ten tweede werden traditionele methoden zeer frequent gebruikt. Ondanks enkele veranderingen zijn deze patronen nog steeds waar te nemen in 2003. Vrouwen, die geen of onregelmatig gebruik maken van een voorbehoedsmiddel blijven veel voorkomend. Er is een grotere kans dat een vrouw een betrouwbare methode gebruikt wanneer ze een hogere educatie heeft gehad. Deze kans is veel kleiner bij vrouwen die roken. Educatie en rookgedrag zijn indicaties die constant bleven tijdens de studie. Onregelmatige seksuele contacten werden het meest genoemd als reden voor het onregelmatige gebruik of voor het helemaal niet gebruiken van een voorbehoedsmiddel. Dit zou het gevolg kunnen zijn van toegenomen aantal scheidingen en relatiebreuken in Rusland. Betaalbaarheid en toegankelijkheid waren zelden een probleem, behalve tijdens de economische crisis in 1998. Het aantal vrouwen dat abortus zag als een voorbehoedsmiddel daalde, maar abortus bleef toch belangrijk, zeker voor vrouwen die hun voorbehoedsmiddel onregelmatig gebruikten. Comfort is een andere belangrijke factor bij de keuze van een voorbehoedsmiddel. Perlman (2009) vermeldt ook enkele beperkingen van het onderzoek. Vrouwen jonger dan 18 jaar werden niet opgenomen in de studie, net als de onvruchtbare vrouwen. Het feit dat een vrouw onvruchtbaar is, is niet altijd een even objectieve beoordeling: sommige vrouwen konden toch vruchtbaar zijn. Er waren geen gegevens over seksueel gedrag beschikbaar. Sommige vrouwen werden ondervraagd in aanwezigheid van een familielid. Het kan zijn dat dit de antwoorden heeft beïnvloed. Overrepresentatie van vrouwen die rijk, alleenstaand, gescheiden of lager opgeleid waren of die woonden in stedelijke gebieden zou de bevindingen kunnen hebben beïnvloed. 4.3.3.5 Onderzoek in Perm, Ivanovo en Jekaterinburg in 1996 en 1999 In verband met het gebruik van anticonceptie en veranderingen van dit gebruik doorheen de tijd wil ik het artikel van Troitskaya (2007) bespreken. Ze focust specifiek op de overgang naar moderne conceptie en haalt haar gegevens uit een onderzoek dat is uitgevoerd in 1996 en 1999 in 36
Perm, Ivanovo en Jekaterinburg. Dit onderzoek wordt uitgebreid besproken in het hoofdstuk over gezinsplanning. Hier wil ik alleen even kort focussen op de conclusies die Troitskaya (2007) uit dit onderzoek trekt op vlak van het gebruik van voorbehoedsmiddelen. Aan de deelneemsters van dit onderzoek werd gevraagd gedurende vijf jaar maandkalenders bij te houden. Ze moesten bijhouden of ze een voorbehoedmiddel gebruikten en welk voorbehoedsmiddel dit was. Wanneer ze stopten met deze methode te gebruiken werd ook gevraagd naar de reden. Voor het onderzoek van 1996 liep de observatieperiode van januari 1991 tot februari/april 1996. De tweede observatieperiode liep van januari 1994 tot februari/mei 1999. Beide periodes overlapten elkaar dus. Resultaten Wanneer men het anticonceptiegebruik bij het begin (januari 1991) en bij het einde (januari 1996) van het onderzoek van 1996 bekijkt, dan kan men zien dat het aantal vrouwen dat geen voorbehoedsmiddel gebruikt behoorlijk daalde (van 34% naar 22%). Het gebruik van alle anticonceptiemiddelen was gestegen, met uitzondering van de kalendermethode, waarbij men een heel lichte daling kan waarnemen. Het aantal vrouwen dat een spiraaltje gebruikte, steeg het meeste (van 27% naar 32%). Wanneer men hetzelfde doet voor het tweede onderzoek in 1999, kan men een verdere daling waarnemen van het aantal vrouwen dat geen voorbehoedsmiddel gebruikte. Dit percentage daalde tussen januari 1994 en januari 1999 van 31% naar 23%. Van de betrouwbaardere methoden was het condoom de enige methode die meer werd gebruikt. Het gebruik van het spiraaltje en de anticonceptiepil daalde. De minder effectieve methoden, coïtus interruptus en de kalendermethode werden in 1999 door meer vrouwen gebruikt dan in 1994 zie bijlage 7, grafiek 1). Men deelde de ondervraagde vrouwen op in vier categorieën op basis van de betrouwbaarheid van hun voorbehoedsmiddel: vrouwen die geen anticonceptie gebruikten, vrouwen die een traditionele methode gebruikten, vrouwen die een moderne methode gebruikten en ten slotte vrouwen die een andere methode gebruikten. Bij het onderzoek in 1996 kan men de opvallendste veranderingen waarnemen bij vrouwen die geen methode gebruiken en bij hen die een moderne methode gebruiken. Het aantal vrouwen dat een traditionele methode gebruikt blijft stabiel. Ook bij het onderzoek in 1999 bleef dit aantal vrouwen bijna stabiel. Verder zag men toen dat het aantal vrouwen dat een moderne methode gebruikte lichtjes steeg. Dit komt doordat het aantal vrouwen dat condooms gebruikte steeg. De daling van het aantal vrouwen dat geen voorbehoedsmiddel gebruikte was veel opvallender (zie bijlage 7, grafiek 2). Voor de rest wijst Troitskaya (2007) er in haar artikel nog op dat bij jongere vrouwen de kans groter is dat ze overschakelen op moderne anticonceptie. Net als vrouwen die reeds kinderen hebben. Wanneer de gewenste gezinsgrootte is bereikt, stijgt de kans dat vrouwen overschakelen op een moderne methode. Vrouwen die geen voorbehoedsmiddel gebruiken hebben meer kans 37
om over te schakelen op een moderne methode dan vrouwen die al een traditionele methode gebruiken. Zeker wanneer een vrouw tevreden is over haar traditionele methode is de kans klein dat ze overschakelt op een moderne methode. Tussen 1994 en 1999 schakelde er meer vrouwen over naar het gebruik van moderne voorbehoedsmiddelen dan bij het eerste onderzoek van tussen 1991 en 1996. Dit was waarschijnlijk te danken aan de slechte economische situatie vlak na de transitie. 4.3.3.6 Onderzoek in 2000 in het kader van WIN project Het volgende onderzoek dat wordt besproken, vond plaats in 2000 als onderdeel van Women and Infant Health Project (WIN project). De belangrijkste conclusies van dit huishoudonderzoek in 2000 worden besproken door David (2000). In totaal werden 13.538 huishoudens bezocht: 5.059 in Perm, 4.849 in Berezniki en 3.630 in Veliky Novgorod. Wanneer men langs ging bij de uitgekozen vrouwen om het interview af te nemen was er een deel van deze vrouwen niet thuis, niet bereikbaar of niet competent om deel te nemen, werd er niet gereageerd of was het huis onbewoond; ten slotte weigerde er ook een deel van de vrouwen om deel te nemen. Uiteindelijk werden in elke stad 1.300 interviews vervolledigd. Er werd ook naar de leeftijd, de burgerlijke staat, het aantal kinderen, het opleidingsniveau van de vrouw en naar bepaalde socioeconomische kenmerken gevraagd. De leeftijd van de vrouwen was tussen de 15 en de 44 jaar en er waren 6 leeftijdscategorieën, die elk vijf jaar besloegen. Bij de burgerlijke staat werden gescheiden en uit elkaar in dezelfde groep geplaatst. De socio-economische kenmerken hadden betrekking op werksituatie, huisvesting en bezittingen. Dit onderzoek onderzocht verschillende aspecten: fertiliteit en abortus, anticonceptiegebruik, gezinsplanning. Het zal dus nog een paar keer vermeld worden. In dit hoofdstuk worden de conclusies i.v.m. kennis en gebruik van anticonceptie besproken. Maar eerst wordt er uitleg gegeven over wat het WIN project nu juist inhield. Het WIN project vond plaats in een reeks gezondheidscentra voor vrouwen en pasgeborenen in drie Russische steden: Perm, Novgorod, Berezniki en legde vooral de nadruk op de gezondheid en voeding van moeder en kind. Concreet houdt dit in dat ze speciale aandacht besteden aan het promoten van borstvoeding, gezinsplanning voor postabortus patiënten, bescherming tegen huiselijk geweld, essentiële zorg van de pasgeborene, familiegerichte materniteitszorg. Er werd gefocust op consultatie, educatie, communicatie en informatie, niet alleen voor de zorgverstrekkers in de gezondheidscentra, maar ook voor hun cliënten. Als onderdeel van het WIN project werden er verschillende trainingsprogramma‘s en cursussen opgezet voor Russische gynaecologen, kinderverpleegsters, vroedvrouwen en kinderartsen. Het doel was enerzijds de onnodige medische interventies, tijdens de prenatale en de postnatale zorg en de zorg tijdens de bevalling, te verminderen en de postnatale en postabortus consultaties in verband met 38
anticonceptie te verbeteren. Anderzijds wou men gepast informatiemateriaal ontwerpen om de bevolking van de drie steden te informeren en voor te lichten, onder andere over anticonceptie. Het uiteindelijke doel van dit project was de effectiviteit en gezinsvriendelijkheid van gezondheidscentra voor vrouwen en kinderen in Rusland te verbeteren (David 2000). Resultaten Het bewustzijn rond moderne anticonceptie was groot. Bijna alle vrouwen kenden het condoom, een spiraaltje en orale anticonceptie. Alleen bij implantaten en het vrouwencondoom lag het bewustzijn laag. Dit hoge bewustzijn kan deels worden verklaard door grote mediacampagnes. De meeste vrouwen krijgen deze informatie via specialisten van familieplanning. Ook de traditionele methoden waren goed gekend. Ongeveer 90% kende coïtus interruptus en periodieke onthouding. Over het algemeen kenden de meeste vrouwen de moderne en traditionele anticonceptiemethoden en wisten ze ook waar ze deze, of informatie over deze, konden krijgen (David 2000). Het percentage getrouwde vrouwen dat een voorbehoedsmiddel gebruikte lag vrij hoog, rond de 70%. Rond de 40% van de getrouwde vrouwen gebruikte een moderne methode en rond de 14% gebruikte een traditionele methode. Sommigen gebruikten een combinatie van een moderne en traditionele methode en tussen de 27% en de 30% van de getrouwde vrouwen gebruikte geen voorbehoedsmiddel. Bij de moderne methoden was het spiraaltje met ongeveer 20% het populairste voorbehoedsmiddel, gevolgd door het condoom met 11%. Orale anticonceptie werd door 5% à 7% van de vrouwen gebruikt. De prikpil en de morning-afterpil werden zelden gebruikt. Bij de traditionele methoden is er een veel kleiner verschil tussen de methoden. Coïtus interruptus, periodieke onthouding en vaginale douche werden ongeveer even vaak gebruikt. LAM11 was het minst populair. Opvallend is dat de combinatie van de morning-afterpil en een traditionele methode zeer vaak voor komt (ongeveer 70%). Het spiraaltje werd zelden in combinatie met een traditionele methode gebruikt (zie bijlage 8, tabel 1 en tabel 2). De meeste vrouwen hadden ooit wel al een voorbehoedsmiddel gebruikt. Minder dan 10% van de getrouwde vrouwen en 12% van de seksueel actieve vrouwen zeiden dat ze nog nooit een voorbehoedsmiddel hadden gebruikt. Het condoom was ook hier het populairste. Meer dan 70% van de vrouwen hadden al ooit een condoom gebruikt. Volgens deze studie veranderen de Russische vrouwen vrij vaak van voorbehoedsmiddel. Gemiddeld gebruikte een vrouw in deze studie meer dan vier anticonceptiemethoden tijdens haar leven. In de jongste leeftijdcategorie (15 tot 19 jaar) hadden vrouwen al meer dan twee methoden gebruikt. Logischer wijs: hoe ouder de 11
LAM (lactatie amenorroe): borstvoeding als voorbehoedsmiddel. Tot 6 maand na de bevalling kan het geven van borstvoeding beschermen tegen een zwangerschap. Een vrouw moet dan wel volledige borstvoeding (zonder bijvoeding) geven en wanneer bloedverlies optreedt is ze niet langer beschermd tegen een ongewenste zwangerschap.
39
vrouw, hoe meer anticonceptiemethoden ze had gebruikt. Getrouwde vrouwen hadden de neiging om vaker van voorbehoedsmiddel te veranderen dan alleenstaande vrouwen. En hoe hoger het opleidingsniveau, hoe meer methoden een vrouw had gebruikt. Deze resultaten zijn ook niet in de bijlage opgenomen. Wanneer werd gevraagd van wie men gehoord had over het voorbehoedsmiddel, dat men op het moment gebruikte, werd medische staf en boeken/brochures het vaakst genoemd. Ook vriendinnen of collega‘s werden vrij vaak vermeld. Hun seksuele partner en een leerkracht/professor daarentegen werden het minst vaak genoemd (zie bijlage 8, tabel 3). Vrouwen verkregen hun huidig voorbehoedsmiddel het vaakst via de apotheker, gevolgd door raadpleging voor vrouwen. Natuurlijk hing dit sterk af van welk voorbehoedsmiddel de vrouw gebruikte. Vrouwen die orale anticonceptie of het condoom gebruikten, verkregen die het vaakst via de apotheker (tussen de 70% en de 80%). Voor een spiraaltje wendden ze zich tot de raadpleging voor vrouwen, ziekenhuis of tot de apotheker. Vrouwen verkregen hun voorbehoedsmiddel heel zelden van een centrum voor gezinsplanning. De meeste vrouwen moesten betalen voor hun voorbehoedsmiddel (zie bijlage 8, tabel 4). Wanneer de ondervraagde vrouwen geen voorbehoedsmiddel gebruikten, werd er ook gevraagd naar de reden. De meest gegeven reden was dat het gebruik van een voorbehoedsmiddel niet nodig was. Meer dan 80% van de alleenstaande vrouwen zeiden dat ze geen anticonceptie gebruikten omdat ze niet seksueel actief waren. Bij de weduwen en gescheiden vrouwen waren de twee meest gegeven redenen om geen voorbehoedsmiddelen te gebruiken dat ze niet seksueel actief waren of dat ze onvruchtbaar waren. Bij de getrouwde vrouwen waren de opgegeven redenen dat ze zwanger waren, zwanger wilden worden of dat ze onvruchtbaar waren. Schrik voor neveneffecten werd het minst vaak als reden gegeven voor het niet gebruiken van anticonceptie. Fatalisme of religieuze overtuiging werd nog vrij vaak als reden gegeven door getrouwde vrouwen, maar zelden door alleenstaande vrouwen, weduwen of gescheiden vrouwen (zie bijlage 8, tabel 5). Volgens dit onderzoek had de zware economische crisis in 1998 al bij al weinig effect op het anticonceptiegebruik. Er waren zeer weinig vrouwen die tijdens deze periode starten met het gebruiken van een voorbehoedsmiddel, maar bij de meeste vrouwen waren er geen veranderingen waar te nemen in hun anticonceptiegebruik. En van de vrouwen die stopten met of veranderden van voorbehoedsmiddel, zei de minderheid dat dit te wijten was aan de economische crisis. Ook bij de beslissing of een vrouw al dan niet een abortus onderging speelde de economische crisis een kleine rol (zie bijlage 8, tabel 6). De economische crisis had dus wel invloed, maar volgens deze studie bleef die invloed beperkt (David 2000).
40
4.3.3.7 Conclusie van de onderzoeken Ik heb verschillende onderzoeken over anticonceptiegebruik in Rusland bestudeerd en in deze masterproef opgenomen omdat ik wou proberen nagaan in hoe verre anticonceptie (of het gebrek eraan) een rol speelde in het ontstaan en in stand houden van de ‗abortuscultuur‘. Eerst wil ik erop wijzen dat het vergelijken van deze onderzoeken niet altijd even gemakkelijk is. Sommigen bespreken heel Rusland, anderen enkel een paar steden. En of die steden onderling altijd vergelijkbaar zijn, blijft nog de vraag. Wanneer men studies onderling vergelijkt, vindt men soms zeer verschillende cijfers. Soms spreken onderzoeken elkaar zelfs tegen. Ook een verschil dat vergelijken bemoeilijkt is dat sommige studies een tijdsverloop bestuderen en andere onderzoeken slechts één bepaald jaar. Maar toch ga ik proberen om een paar algemene conclusies te trekken voor het anticonceptiegebruik in Rusland. Bij het ontstaan van de ‗abortuscultuur‘ speelde anticonceptie, of beter het gebrek eraan, een belangrijke rol. De meest gegeven reden waarom men geen voorbehoedsmiddel gebruikte in de onderzoeken van de jaren ‗80 was een gebrek aan beschikbaarheid, gevolgd door een gebrek aan informatie. Ook de antipil propaganda en weinig kwaliteitsvolle moderne voorbehoedsmiddelen zorgden ervoor dat in de jaren ‘80 vooral traditionele methoden werden gebruikt. Van de moderne methoden was het condoom en het spiraaltje het populairste. De anticonceptiepil werd zelden gebruikt. Doorheen de tijd gingen de traditionele methoden aan populariteit inboeten, ten voordele van moderne methoden. Maar de pil bleef lange tijd weinig gebruikt. De laatste tijd stijgt het pilgebruik en daalt het aantal vrouwen dat een spiraaltje, dat traditioneel zeer populair was in Rusland, gebruikt. Tegenwoordig behoren de pil en het condoom tot de populairste voorbehoedsmiddelen, maar ook het spiraaltje wordt nog vrij vaak gebruikt. Ook al daalde het aantal vrouwen dat een traditionele methode verkoos, toch ligt dit percentage nog vrij hoog. De laatste jaren lijkt het percentage van de vrouwen dat een traditionele methode gebruikt te stagneren tussen de 15% en 20%. Ook het percentage van vrouwen dat geen voorbehoedsmiddel gebruikt lijkt te stagneren tussen de 20% en 25%. Wat toch nog altijd een vrij hoog percentage is, zeker als men weet dat er tegenwoordig genoeg veilige en betrouwbare voorbehoedsmiddelen zijn. Bovendien hebben, zoals men bij Troitskaya (2007) kan zien, vrouwen die een traditionele, onbetrouwbare methode gebruiken niet echt de neiging om over te stappen op een meer betrouwbare methode. Waarom gebruikten vrouwen geen voorbehoedsmiddel? Kwam dit omdat ze wel een abortus ondergingen als ze toch zwanger waren? Wanneer men de onderzoeken mag geloven zien de meeste vrouwen abortus toch vooral als een noodmiddel, als een voorbehoedsmiddel faalt. Slechts een heel klein percentage van de vrouwen zag abortus zelf als een voorbehoedsmiddel. In het artikel van Perlman (2009) vindt men een hoger percentage. Misschien is dit te verklaren doordat de onderzoekers heel Rusland bestudeerden. Niet enkel Moskou of Sint-Petersburg 41
werden in het onderzoek opgenomen, maar ook nog 36 andere bevolkingscentra. Opvallend in deze studie is dat bij onregelmatig gebruik van anticonceptie een beduidend hoger percentage vrouwen een abortus als reden opgeeft. Doorheen de tijd zijn er dus altijd vrouwen die abortus als voorbehoedsmiddel beschouwden, maar dit percentage blijft wel zeer laag. Wat was dan wel de reden om geen anticonceptie te gebruiken? In de jaren ‘80 werd, zoals reeds gezegd, het onbeschikbaar zijn van voorbehoedsmiddelen als reden opgegeven. Later is naast zwanger zijn of zwanger willen worden, vooral een onregelmatig seksleven een vaak vermelde reden. Ook schrik voor neveneffecten werd nog vrij vaak vermeld. Gebrek aan beschikbaarheid daarentegen werd nog vrij zelden als reden opgegeven. De economische crisis had invloed op het anticonceptiegebruik, maar deze bleef beperkt. 4.4 Gezinsplanning 4.4.1 Algemeen Voor gezinsplanning, specifiek gericht op Rusland, wordt besproken, wil ik nagaan wat gezinsplanning nu juist is en wat het inhoudt. Volgens het actieprogramma van het International Confrence on Population and Development (ICPD), dat in 1994 werd gehouden in Cairo, zouden programma‘s voor gezinsplanning het volgende doel moeten hebben: […] to enable couples and individuals to decide freely and responsibly the number and spacing of their children and to have the information and means to do so and to ensure informed choices and make available a full range of safe and effective methods. (UN POPIN, 1994: paragraaf 7.12)
Gezinsplanning kan dus worden gedefinieerd als vrij en verantwoord ouderschap. Essentieel voor het succes van deze programma‘s is het kunnen maken van een goed geïnformeerde, maar vrije keuze. In het actieprogramma van het ICPD, roept men alle regeringen op om alle mogelijke middelen te gebruiken om het principe van vrije keuze in verband met gezinsplanning te ondersteunen en om zo snel mogelijk stappen te ondernemen om te voldoen aan de noden van hun bevolking in verband met gezinsplanning. Hiernaast moeten alle landen toegang verlenen tot een brede waaier van veilige en betrouwbare methoden voor gezinsplanning. Het recht op gezinsplanning is een internationaal erkend en inherent recht van iedere persoon. Het recht op gezinsplanning is opgenomen in een aantal documenten van de UN, die geratificeerd zijn door USSR. Zoals reeds gezegd werd het ook opgenomen in het actieprogramma van ICPD, dat werd erkend door Russische federatie. In theorie is gezinsplanning dus een recht in Rusland, maar het uitvoeren van dit recht blijft beperkt door gebrek aan informatie, aan gespecialiseerd
42
personeel, aan assistentie bij gezinsplanning en aan moderne anticonceptie. In praktijk wordt vooral het recht op abortus gerealiseerd (Popov 1994). In Rusland wordt abortus vaak nog gebruikt als middel voor geboortecontrole, als voorbehoedsmiddel. Maar kan men abortus beschouwen als een vorm van gezinsplanning? Volgens het rapport van het WHO (1990) van de internationale conferentie From Abortion to Contraception, die in 1990 in Tbilisi werd gehouden, wordt gezinsplanning beschouwd als het gebruik van voorbehoedsmiddelen, traditionele of moderne, om een ongewenste zwangerschap te verkomen. Abortus daarentegen wordt beschouwd als een methode om een ongewenste geboorte te voorkomen, in geval van het niet-gebruik of falen van gezinsplanning. In het actieprogramma van ICPD staat zelfs letterlijk: ―In no case should abortion be promoted as a method of family planning.‖ (UN POPIN, 1994: paragraaf 8.25). Abortus kan dus niet beschouwd worden als een methode voor gezinsplanning, maar gezinsplanning is wel een zeer belangrijke factor wanneer men abortuscijfers wil doen dalen. Dit bevestigt ook het ICPD: ―[…] to reduce the recourse to abortion through expanded and improved family-planning services.‖ (UN POPIN, 1994: paragraaf 8.25). Organisaties voor gezinsplanning hebben heel wat taken, die uitgebreid worden besproken in het actieprogramma van het ICPD (UN POPIN 1994). Ze proberen koppels en individuen te helpen om hun reproductieve doelen te halen, ook door ongewenste zwangerschappen proberen te vermijden. Ze verstrekken in alle vertrouwelijkheid toegankelijke, complete en accurate informatie over anticonceptie, over hun voor- en nadelen, over hun bijwerkingen en over hun bescherming tegen soa‘s, zodat mannen en vrouwen een goed geïnformeerde en vrije keuze kunnen maken over welk voorbehoedsmiddel ze willen gebruiken. Ze maken bepaalde gezondheidsdiensten makkelijker toegankelijk en beter betaalbaar, en ze zorgen voor een continue voorraad van voorbehoedsmiddelen en dit alles in alle vertrouwelijkheid. Ze zorgen voor nazorg en behandelen eventuele nevenwerkingen van voorbehoedsmiddelen. Ten slotte geven ze verschillende opleidingen. Dit alles zouden ze moeten doen met respect voor de waardigheid van iedere persoon en voor hun recht op een vrije keuze wanneer en hoeveel kinderen deze persoon wil. Vele van deze taken spelen een belangrijke rol wanneer men het aantal abortussen wil doen dalen. Organisaties voor gezinsplanning kunnen vrouwen helpen om een ongewenste zwangerschap te voorkomen en om meerdere abortussen te vermijden. Organisaties en programma‘s voor gezinsplanning kunnen dus een belangrijke factor vormen bij het verminderen van de afhankelijkheid van abortus. 4.4.2 Gezinsplanning in Rusland Zeer lang kende men in Rusland geen organisaties en centra voor gezinsplanning. Volgens Popov (1994) ligt hun afwezigheid mee aan de basis van de ‗abortuscultuur‘. Hij stelt dat men Rusland als model zou kunnen gebruiken om het belang van gezinsplanning aan te tonen. Wanneer 43
informatie, diensten en voorbehoedsmiddelen onvoldoende beschikbaar en onvoldoende toereikend zijn, zoals in Rusland, kan dit resulteren in een grote afhankelijkheid van abortus. Bij Popov (1999) kan men lezen dat pas op 13 januari 1989 de Sovjet Associatie voor Gezinsplanning officieel werd geregistreerd. Deze werd na uiteen vallen van de USSR de onafhankelijke Internationale Associatie voor Familie en Gezondheid. Op het eind van 1991 werd Russian Family Planning Association (RFPA)12 opgericht met steun van de International Planned Parenthood Federation (IPPF) en de Russische overheid. In 1993 werd hun lidmaatschap tot de IPPF goedgekeurd. Op hun website kan men lezen dat ze 44 afdelingen in heel Rusland hebben. Men kan daar ook lezen welke taken ze zichzelf stellen: vrije toegang verlenen tot objectieve informatie over alle aspecten i.v.m. verantwoord ouderschap; het ondersteunen van speciale diensten voor de jeugd; ongewenste zwangerschappen, verspreiding van soa‘s en abortussen helpen vermijden; kennis vergroten van specialisten die zich bezig houden met reproductieve gezondheid en gezinsplanning;…(RFPA 2000a). De RFPA organiseert verschillende opleidingen en seminaries voor dokters, verpleegsters en leerkrachten. Met het ontwikkelen van drie jongerencentra en een speciale website voor jongeren13 focussen ze ook op de speciale noden van adolescenten. Ze blijven zoeken naar middelen om informatie makkelijker te verspreiden, naar een betere marketing van voorbehoedsmiddelen, om de kwaliteit van abortusdiensten te verbeteren én ze blijven mannen aanmoedigen om een grotere verantwoordelijkheid te dragen bij het voorkomen van een zwangerschap (Popov 1999). Het publiek scepticisme in Rusland tegenover gezinsplanning begon pas te verminderen wanneer de bevolking zich realiseerde dat het doel niet was om de al lage geboortecijfers nog verder te doen dalen, maar wel om de reproductieve gezondheid van vrouwen te verbeteren en de afhankelijkheid van abortus te beperken door ongewenste zwangerschappen te helpen vermijden. Of zoals de RFPA het zelf zegt op zijn website: Каждый ребенок имеет право быть желанным и любимым. Планирование семьи — это ответственное родительство. Планирование семьи — это дети по желанию, а не по случаю. Планирование семьи — это сохранение репродуктивного здоровья14. (RFPA 2000b)
Toen de eigenlijke doelen duidelijk werden, werd de publieke opinie ontvankelijker voor de programma‘s voor gezinsplanning. De activiteiten en programma‘s van RFPA worden steeds 12
De Российская Aссоциация «Планирование семьи» (РАПС) is internationaal bekend als de Russian Family Planning Association (RFPA), daarom gebruik ik in mijn masterproef ook deze naam en afkorting. 13 Het adres van deze website is: www.2beyoung.ru. 14 Elk kind heeft het recht gewenst en geliefd te zijn. Gezinsplanning is verantwoord ouderschap. Gezinsplanning is kinderen krijgen omdat ze gewenst zijn en niet door toeval. Gezinsplanning is het behouden van de reproductieve gezondheid.
44
succesvoller, maar toch blijft het recht op gezinsplanning nog steeds vrij beperkt door gebrek aan informatie (zeker buiten grote steden), gebrek aan gespecialiseerd medisch personeel en een vrij gebrekkige toegang tot moderne anticonceptie (Popov 1999). 4.4.3 Onderzoeken i.v.m. gezinsplanning 4.4.3.1 Onderzoek in 2000 in het kader van het WIN project Om na te gaan in hoeverre consultatie en centra voor gezinsplanning geïntegreerd zijn in Rusland, wordt ook het huishoudonderzoek dat werd uitgevoerd in 2000 in kader van het WIN project en dat David (2000) uitgebreid bespreekt, bekeken. De context van dit onderzoek werd al besproken in het hoofdstuk over anticonceptie. Volgens dit onderzoek zijn er gemiste kansen op vlak van informatieverstrekking over anticonceptie. Consultatie in verband met anticonceptie na een abortus of bevalling zou een effectieve strategie kunnen zijn om vrouwen te bereiken die nood hebben aan informatie over gezinsplanning. Tijdens deze periode zijn ze toch opgenomen in één van de instellingen van het zorgsysteem en vaak kunnen ze dan ook informatie over anticonceptie gebruiken. Deze vrouwen vormen dus een makkelijk bereikbaar en ontvankelijk publiek. Blijkbaar heeft men toch niet ten volle gebruik gemaakt van deze consultatiemogelijkheden. Slecht de helft van de vrouwen, die in de vijf jaar voorafgaand aan de studie een abortus lieten uitvoeren, zeiden dat ze hadden gesproken met een dokter of vroedvrouw over de verschillende manieren om een ongewenste zwangerschap in de toekomst te vermijden. Minder dan 20% van de vrouwen werd na hun abortus doorverwezen naar een ander ziekenhuis of centrum voor consultatie i.v.m. voorbehoedsmiddelen. Minder dan 25% verliet het ziekenhuis zonder voorbehoedsmiddel of zonder een voorschrift voor een voorbehoedsmiddel. Maar de postabortus consultaties die werden uitgeoefend waren wel effectief. Ongeveer 70% van de vrouwen die het ziekenhuis verlieten met (een voorschrift van een) voorbehoedsmiddel, gebruikten deze methode ook effectief (David 2000). Ook bij deze studie werd gepeild of de neveneffecten van de voorbehoedsmiddelen werden uitgelegd en of de keuze van het voorbehoedsmiddel in overleg met de vrouw werd gemaakt. Van alle ondervraagde vrouwen die ooit orale anticonceptie, een spiraaltje, de prikpil, een implantaat of sterilisatie gebruikten als voorbehoedsmiddel meldde iets meer dan 50% dat een zorgverstrekker met hen praatte over verschillende voorbehoedsmiddelen en hun neveneffecten. Dit komt overeen met de resultaten van het onderzoek in Perm, Ivanovo en Jekaterinburg. Maar de meeste vrouwen beslisten in het onderzoek van het WIN project mee over welk voorbehoedsmiddel ze het best zouden gebruiken. In het vorige onderzoek was dit niet het geval, daar besliste vooral de zorgverstrekker. Ik heb geen idee wat de reden zou kunnen zijn voor dit 45
verschil. Misschien hadden de dokters een andere opleiding genoten op vlak van consultatietechnieken. David (2000) merkt ook op dat het bewustzijn rond moderne anticonceptie zeer groot was, maar toch betrouwen nog veel vrouwen op onbetrouwbare traditionele methoden. Bij David (2000) kan men verder lezen dat men in dit onderzoek ontdekte dat van de gewenste zwangerschappen er 84% in een (levende) geboorte eindigden. Van de ongeplande was dit 35% en slechts 5% van de ongewenste zwangerschappen eindigden in een geboorte. In de huishoudstudie in 2000 werd ook het verband tussen sociale factoren en gezinsplanning onderzocht. Zo oefent bijvoorbeeld communicatie met de echtgenoot een belangrijke invloed uit. Vrouwen zijn veel terughoudender om een voorbehoedsmiddel te gebruiken, waarvan ze denken dat het niet wordt goedgekeurd door hun echtgenoot. Maar tussen de 30% en de 40% van de ondervraagde vrouwen die gezinsplanning nodig hadden, hadden dit onderwerp niet besproken met hun echtgenoot of partner. En minder dan de helft van deze vrouwen dachten dat het waarschijnlijk was dat ze gezinsplanning met hun partners of echtgenoot zouden bespreken. De kans dat vrouwen anticonceptie bespraken met hun partner was afhankelijk van zijn opleidingsniveau. Vrouwen die getrouwd waren met een hoger opgeleide man, bespraken gezinsplanning vaker met hun echtgenoot dan vrouwen die getrouwd waren met een lager opgeleide man. Waarschijnlijk is dit het gevolg van het feit dat hoger opgeleide mannen sneller geneigd zijn om een voorbehoedsmiddel te gebruiken. Ook al bespraken de ondervraagde vrouwen gezinsplanning niet zo vaak met hun echtgenoot of partner, toch dacht meer dan 90% wel dat ook mannen informatie over gezinsplanning en soa‘s zouden moeten krijgen. Misschien speelde ook de druk van vrienden en kennissen mee in het gebruik van voorbehoedsmiddelen. Minstens de helft van de ondervraagde vrouwen dacht dat bijna al hun vriendinnen en kennissen geen moderne anticonceptie gebruikten (David 2000). 4.4.3.2 Onderzoeken in Ivanovo, Perm en Jekaterinburg in 1996 en 1999 In dit hoofdstuk wil ik de impact bekijken van een geïntegreerd programma voor gezinsplanning aan de hand van verschillende onderzoeken die plaatsvonden in 1996 en 1999 in Perm, Jekaterinburg en Ivanovo, en uitgebreid worden besproken door Sherwood-Fabre (2002). Ze werden uitgevoerd in het kader van een overkoepelend project dat plaatsvond in zes Russische steden en dat als doel had om moedersterfte, ten gevolge van een abortus, te doen dalen door kennis van dokters en vrouwen over anticonceptie te verbeteren. Het project bestond uit drie belangrijke componenten: (1) training en opleiding van dokters, (2) informatie, educatie, communicatie, (3) voorraad voorbehoedsmiddelen. Puntje (2), informatie, educatie, communicatie, hield in dat er educatief en informatief materiaal werd ontwikkeld om de kennis over verschillende methoden voor gezinsplanning van dokters en vrouwen te vergroten. Ook de 46
massamedia werden ingeschakeld. Een grote mediacampagne was te zien op nationale en regionale radio en TV. Er was een slogan (―планирования семьи –забота о здоровье‖15) en logo (zwaan in hartvorm) om de herkenbaarheid het project te vergroten. Puntje (3), voorraad voorbehoedsmiddelen, hield concreet in dat het project een voorraad van zes maanden voorzag voor alle deelnemende instellingen zodat vrouwen het voorbehoedsmiddel dat ze hadden gekozen tijdens de raadpleging kregen. Zoals reeds vermeld, hoorden bij het project ook onderzoeken. In twee steden werd het project uitgevoerd en één stad diende ter vergelijking. De projectsites waren Ivanovo (de stad en de oblast) en Jekaterinburg (een industriestad in de Oeral). Perm was de vergelijkingssite. Het 1ste onderzoek werd uitgevoerd in 1996, het 2de in 1999. Men vroeg aan 2.000 vrouwen van 15 tot 44 jaar in elke stad of men hen mocht interviewen. In 1996 wou 82% in Ivanovo, 64% in Jekaterinburg en 76% in Perm wel deelnemen aan het onderzoek. In 1999 lag het percentage van vrouwen dat wou deelnemen hoger: 91% in Ivanovo, 93% in Jekaterinburg en 90% in Perm. De interviews werden persoonlijk afgenomen, face-to-face interviews. Er werden vragen gesteld over sociale, demografische en economische kenmerken; over zwangerschap, abortus, vruchtbaarheid; over de gezondheid van moeder en kind en van de vrouw; over seksualiteit bij jongvolwassenen en over soa‘s. Er werd ook gevraagd naar een complete zwangerschapsgeschiedenis en er werd gevraagd om gedurende vijf jaar maandkalenders in te vullen. Dit hield in dat de vrouw elke maand noteerde of ze zwanger was, bevallen was of een voorbehoedsmiddel gebruikte. Indien ze dat gebruikte, moest ze noteren welk voorbehoedsmiddel en wanneer ze stopte met dit te gebruiken werd gevraagd ook de reden te noteren (Sherwood-Fabre 2002). Resultaten Bij het bespreken van de resultaten begin ik bij de veranderingen bij de consultatie. Consultatie met een dokter over anticonceptie speelt een belangrijke rol bij de beslissing van een vrouw (of van een koppel) om al dan niet een voorbehoedsmiddel te gebruiken en bij hoe effectief en consequent dit voorbehoedsmiddel uiteindelijk gebruikt wordt. De kans dat een vrouw op doktersconsultatie ging is tussen 1996 en 1999 niet veel groter geworden. In alle drie de steden daalde tussen 1996 en 1999 het aantal vrouwen dat zelf haar voorbehoedsmiddel koos. De traditionele benadering werd er dus populairder. In Jekaterinburg, maar vooral in Perm kozen in 1999 (in vergelijking met 1996) de verstrekker en de vrouwen steeds vaker samen een voorbehoedsmiddel. Vrouwen die juist bevallen zijn vormen een belangrijke subgroep die consultatie over gezinsplanning kunnen gebruiken. De postnatale consultatie steeg in Ivanovo tussen 1996 en 1999, maar daalde spijtig genoeg in Jekaterinburg en vooral in Perm. Het aantal 15
―gezinsplanning – zorg voor gezondheid‖
47
vrouwen dat het ziekenhuis verliet met een voorbehoedsmiddel is wel overal gestegen. In de projectsites ging het over een vrij grote stijging. Maar ondanks deze stijging kreeg slechts één derde van de bevallen vrouwen in 1999 informatie over hoe ze hun volgende zwangerschap en geboorte konden plannen en slechts 10% kreeg een voorbehoedsmiddel mee naar huis. Men miste dus een grote kans op voorlichting bij pas bevallen vrouwen. De volgende resultaten, die besproken worden, gaan over de kennis van vrouwen over gezinsplanning. Via de nationale tv bereikte men het grootste deel van het doelpubliek, namelijk getrouwde vrouwen tussen 18 en 30 jaar. Door overheidssteun kregen de spotjes gratis nationale en lokale zendtijd. De evaluatie werd hierdoor iets moeilijker want ook in Perm kijkt men nationale tv en kon men dus de spotjes zien. Zo is het moeilijker om te bepalen hoeveel invloed de spotjes juist hadden. In alle drie de steden werden vrouwen meer blootgesteld aan informatie over gezinsplanning: de grote meerderheid van de vrouwen had het tv-spotje gezien en herkende de campagneslogan. Er was een groot verschil in het herkennen van het logo in de projectsites t.o.v. Perm. Dit komt waarschijnlijk doordat er extra activiteiten, die gebruik maakten van het logo, werden georganiseerd in Ivanovo en Jekaterinburg, maar niet in Perm. Doordat bij dit project de nadruk werd gelegd op het ontkrachten van mythes over moderne anticonceptie, kregen vrouwen een positievere kijk tegenover moderne voorbehoedsmiddelen. Vooral de houding tegenover de pil werd veel gunstiger. Er waren veel meer vrouwen die een positievere kijk kregen op moderne anticonceptiemethoden in de projectsteden, dan in de vergelijkingsite. Men verwachtte dat deze positievere houding zou resulteren in een stijging van het gebruik van moderne voorbehoedsmiddelen, maar dit was niet zo. In Ivanovo bijvoorbeeld daalde het algemene gebruik van voorbehoedsmiddelen duidelijk, maar in Jekaterinburg steeg het en in Perm bleef het gelijk. Ook bij het gebruik van moderne voorbehoedsmiddelen bereikte men niet altijd het gewenste effect: het gebruik van het spiraaltje daalde in alle drie de steden. Het pilgebruik vertoonde nergens een echte verandering. In Jekaterinburg en Perm steeg het condoomgebruik wel. Maar in Ivanovo is er een stijging van het aantal vrouwen dat geen voorbehoedsmiddel gebruikte en in Jekaterinburg en Perm werden meer traditionele methoden gebruikt. Men kan dus besluiten dat een grotere kennis en aanvaarding niet altijd leidt tot het gebruik van de meest effectieve voorbehoedsmiddelen. In 1996 eindigden bijna alle ongewenste en ongeplande zwangerschappen in een abortus. Het aantal ongewenste zwangerschappen steeg tussen 1996 en 1999 in alle drie de steden. Deze stijging weerspiegelde de grote economische crisis, die vooraf ging aan de onderzoeken in 1999. Ook al daalde het aantal geplande zwangerschappen, toch steeg het aantal ongeplande en ongewenste zwangerschappen die eindigden in een geboorte. Een ongeplande zwangerschap had tussen 1997 en 1999 drie keer meer kans om te resulteren in een geboorte, dan tussen 1994 en 1996. Een reden hiervoor kan de gestegen kostprijs van een abortus zijn. In alle drie de steden 48
verdubbelde het percentage, dat in natura of cash betaalden voor een abortus. Het aantal ongewenste zwangerschappen dat eindigde in een geboorte bleef laag liggen, ook al was er een lichte stijging. Doordat er meer ongeplande zwangerschappen eindigden in een geboorte, was er een daling van het aantal abortussen. Het feit dat de abortuscijfers daalden in de projectsteden, maar niet in Perm, is zeer positief. Het project had namelijk als doel om het aantal abortussen te verminderen. Het aantal abortussen in Jekaterinburg en Ivanovo daalde bij de leeftijdcategorieën van 15 tot 19 jaar en van 25 tot 29 jaar. In Perm steeg het aantal abortussen bij vrouwen tussen de 15 en de 24 jaar. De meerderheid van de zwangerschappen en geboortes vond plaats voor het 30ste levensjaar. Om een betere kijk te hebben op de werkelijke invloed van het project op het aantal abortussen werd er gekeken of het de bevolkingsvariabelen waren die het verschil tussen Jekaterinburg, Ivanovo en de vergelijkingssite Perm veroorzaakten. Men kon besluiten dat de verschillen niet werden veroorzaakt door de bevolkingvariabelen (Sherwood-Fabre 2002). 4.4.3.3 Conclusie van de onderzoeken Er zijn gemiste kansen i.v.m. gezinsplanning in Rusland. Zo krijgen vele vrouwen, die net een abortus achter de rug hebben of net bevallen zijn, nog geen consultatie gericht op gezinsplanning. Terwijl deze vrouwen juist nood hebben aan specifieke informatie. Maar gezinsplanning heeft wel degelijk effect, want de meerderheid van de vrouwen die het ziekenhuis verlaten met een voorschrift voor een voorbehoedsmiddel, gebruiken dat voorbehoedsmiddel ook effectief. Consultatie over gezinsplanning zorgt er ook voor dat vrouwen positiever gaan staan tegenover bepaalde voorbehoedsmiddelen. Spijtig genoeg leidde dit niet altijd tot een stijging van het gebruik van moderne voorbehoedsmiddelen. Het aantal vrouwen dat met een methode of voorschrift het ziekenhuis verliet steeg door het geïntegreerde programma. Maar één van de belangrijkste conclusie was dat een geïntegreerd programma een onafhankelijke en betekenisvolle invloed had op het verminderen van het aantal abortussen. Ook al zijn er gemiste kansen en bracht het programma niet zoveel veranderingen teweeg als gedacht, toch kan een geïntegreerd programma voor gezinsplanning wel degelijk een positief effect hebben. 4.5 Houding tegenover abortus Vermits abortus in Rusland lang als de enige vorm van anticonceptie werd beschouwd zou men denken dat de meeste mensen geen morele problemen hebben met een abortus. Deze tolerante houding tegenover abortus zou er ook kunnen toe bijgedragen hebben dat de ‗abortuscultuur‘ in stand werd gehouden in Rusland. Maar het zou ook kunnen dat deze tolerante houding juist is ontstaan door de ‗abortuscultuur‘.
49
In enkele artikels wordt vermeld dat de tolerantie ten opzicht van abortus tot op een bepaald niveau vrij groot was (Popov 1999; Grant 2005; Troitskaya 2007). Grant (2005) en Popov (1999) vermelden dat een embryo eerder als een bundeltje cellen werd gezien en niet als potentieel mensenleven. Abortus was dus het weghalen van materiaal en niet het doden van een levend wezen. Philipov (2004) legt een verband tussen het aantal abortussen en de sociale aanvaardbaarheid: een paar abortussen is sociaal aanvaardbaar, te veel abortussen niet. Toch stonden veel vrouwen afkerig tegenover abortus als een voorbehoedsmiddel. David (2007) vermeldt dit in haar artikel, maar ook in de onderzoeken naar de impact van gezinsplanning (Sherwood-Fabre 2002) komt dit naar voor. Meer dan 90% van de ondervraagde vrouwen gaf abortus als voorbehoedsmiddel een laag cijfer voor veiligheid/gezondheid. Ook miniabortussen kregen bij meer dan 86% van de vrouwen een laag cijfer. Ook bij verschillende onderzoeken (Popov 1993; Perlman 2009; Chalmers 1998), die al werden besproken in het hoofdstuk over anticonceptie, komt naar voor dat slechts een zeer klein percentage van de vrouwen abortus prefereert als voorbehoedsmiddel. Deze tegelijk tolerante en afkerige houding komt, volgens Grant (2005) doordat vrouwen abortus, zeker vroeger, zagen als onvermijdelijk, niet als wenselijk. Er is dus waarschijnlijk een wisselwerking tussen de ‗abortuscultuur‘ en de tolerante houding tegenover abortus. Doordat vrouwen abortus zagen als een noodzakelijk kwaad ontstond er een tolerante houding tegenover abortus en deze tolerante houding zorgde dan weer mee voor de instandhouding van de ‗abortuscultuur‘. Bij een onderzoek in 2004, dat wordt besproken door Sakevich (2008), werd onderzocht hoe de Russische bevolking stond tegenover abortus. Men vroeg de ondervraagden of ze het eens of oneens waren met volgende uitspraak: ―Abortus zonder medische redenen zou bij wet verboden moeten worden.‖. In totaal was 45% het eens, 32% was het oneens en 23% had geen mening. Mannen verzetten zich op elke leeftijd meer tegen abortus dan vrouwen, maar de tegenkanting is het best zichtbaar bij de uiterste leeftijden, bij de jongste en oudste mannen. Qua leeftijdspatroon volgen de vrouwen de mannen, dus ook bij de vrouwen zijn de jongste en de oudste vrouwen het meest gekant tegen abortus. Voor diegenen die dus tegenwoordig het minst tolerant staan tegenover abortus is een ongewenste zwangerschap geen persoonlijk probleem, maar het probleem van iemand anders. De grootste tegenstanders van abortus zijn: - personen met een streng religieus geloof - personen met een lager opleidingsniveau - personen uit landelijke gebieden - personen die zelf deel uit maken van een grotere familie - personen die geen of weinig abortussen ondergingen. (Sakevich 2008)
50
5. Statistische gegevens 5.1 Historisch overzicht In dit hoofdstuk wordt nagegaan welke veranderingen de abortuscijfers ondergingen. Wanneer daalde het aantal abortussen en wanneer steeg het? Wanneer bereikte het een piek? Welke invloed had de wetgeving op het aantal abortussen? Ik wil ook bekijken hoe abortussen geregistreerd werden. Welke veranderingen vonden er doorheen de tijd plaats in het registratiesysteem? En welke problemen of beperkingen ondervond men met de registratie van abortussen? Aan het einde van de jaren ‘20 was de USSR wereldwijd koploper op vlak van abortusstatistiek. De informatie over abortus was uniek qua hoeveelheid gegevens, qua diepgaandheid van de analyse van de gegevens en qua toegankelijkheid tot de secundaire informatie. Maar aan deze leidersrol kwam snel een einde: vanaf eind de jaren ‘20 tot 1988 werden geen officiële cijfers vrijgegeven (Avdeev 1994). Doordat er geen officiële cijfers werden vrijgegeven, bestaat er veel onenigheid tussen verschillende onderzoekers en vindt men dus ook andere abortuscijfers voor dezelfde perioden (Entwisle 2007; Popov 1994). Er vinden soms wel lokale onderzoeken plaats, maar nationale cijfers van deze periode vindt men zelden. Avdeev (1994) deelt de geschiedenis van de abortusstatistiek op in vijf periodes. De eerste periode is voor 1920: er zijn statistieken van criminele abortussen en gegevens van enkele ziekenhuizen, maar er zijn te weinig gegevens om deze te interpreteren. De tweede periode loopt van 1920 tot 1925: men telde de abortussen die werden uitgevoerd in medische instellingen; deze zijn onvolledig, maar men kan toch een analyse maken voor bepaalde regio‘s. De volgende periode loopt van 1925 tot 1936: er waren tellingen op basis van individuele kaarten ingevuld door de abortuscomités, zo kan men een gedetailleerde analyse maken voor volledige regio‘s. De vierde periode loopt van 1936 tot 1955: ziekenhuisdata over abortussen met medische toestemming en over abortussen die werden opgewekt voor aankomst in het ziekenhuis werden bijgehouden. De registratie van deze laatst genoemde abortussen was goed. De laatste periode liep van 1955 tot het midden van de jaren ‘90: de registratie van ziekenhuisgegevens verbeterde gestaag tot midden van de jaren ‘60. Daarna is de kwaliteit van de gegevens bevredigend. Het is zeer moeilijk om de directe impact van de liberale wet van 1920 te beoordelen. Er zijn enkele gegevens van voor 1920 en na 1920, die enige vergelijking mogelijk maken. Om te bewijzen dat een stijging van het aantal abortussen hand in hand ging met een daling van de kindersterfte voerde het Commissariaat van Gezondheid een onderzoek uit bij 1.000 arbeidsters uit de textielindustrie. De kindersterfte wordt in deze thesis buiten beschouwing gelaten. Door het percentage van de zwangerschappen, dat eindigde in een geboorte te bespreken, krijgt men een beeld van het aantal abortussen. Van 1900 tot 1913 eindigde 94% van de zwangerschappen in een 51
geboorte; van 1914 tot 1916 was dit 91% en van 1917 tot 1919 was dit 85%. Van 1920 tot 1922 daalde het procent zwangerschappen dat eindigden in een geboorte naar 77% en in 1924 was het nog 71%. Wanneer men de cijfers van voor 1920 en na 1920 vergelijkt, kan men dus een stijging van het aantal abortussen vaststellen, maar deze daling zette zich al in voort 1920 dus is het toch niet duidelijk of deze daling na 1920 het gevolg is van de wet van 1920 (Avdeev 1994). Verder kan mijn bij Avdeev (1994) lezen dat in juli 1924 de fiches voor abortusregistratie werden ingevoerd. Zo werd het mogelijk om abortusstatistieken op te stellen. Het eerste grootschalige onderzoek werd uitgevoerd in 1925. Het Commissariaat van Gezondheid verstuurde 3.761 vragenlijsten naar landelijke medische instellingen. Aan de artsen werd gevraagd hoeveel abortussen ze hadden uitgevoerd, hoeveel abortussen waren opgewekt voor opname in het ziekenhuis en welke redenen de vrouwen hadden opgegeven om een abortus te ondergaan. Van de 3.761 uitgezonden vragenlijsten keerden er 2.207 terug. In alle ziekenhuizen die antwoordden, waren in totaal 131.572 abortussen uitgevoerd, 37% daarvan waren abortussen die waren opgewekt voor opname in het ziekenhuis. Het abortusjaarboek van 1925, dat werd gepubliceerd in 1927 door het Centrale Bureau van de Statistiek, bevatte informatie over de motieven van de vrouwen, hun burgerlijke stand, nationaliteit en het aantal vorige zwangerschappen. Volgens dit jaarboek waren er voor 11 gouvernementen van Rusland 55.597 abortussen geregistreerd, waarvan 18% werd opgewekt voor hospitalisatie. Vanaf 1926 waren alleen statistieken beschikbaar die werden opgesteld aan de hand van individuele fiches. De cijfers voor dat jaar zijn 155.390 abortussen, 15% daarvan waren opgewekt voor hospitalisatie en hebben betrekking op 23 gouvernementen in Rusland, Wit-Rusland, Oezbekistan, Turkmenistan en op de ziekenhuizen van het Ministerie van spoorwegtransport. Wanneer men de gouvernementen bekijkt, waarvan men cijfers heeft voor de jaren 1925 en 1926, kan men een zeer duidelijke stijging van het aantal abortussen vaststellen. Deze stijging is een combinatie van een betere registratie en van een reële stijging van het aantal abortussen. Dat er waarschijnlijk ook een reële stijging was, kan men afleiden uit de stijging van de abortuscijfers in de grote steden van de USSR, waar de cijfers zonder twijfel de realiteit benaderen, want de registratie was daar was vollediger dan gelijk waar anders. Het abortusjaarboek van 1926 was het tweede en laatste, hierna werden de cijfers geheim gehouden. De volgende officiële cijfers verschenen pas terug in 1988 (Avdeev 1994). De impact van het verbod op abortus door de wet van 1936 was zeer tijdelijk. In 1936 en in 1937 was er een duidelijke daling, maar de rechtstreekse gevolgen van het verbod waren snel uitgewerkt. Al vanaf 1937 begon het aantal medisch voorgeschreven en illegale abortussen te stijgen. Zeker op lange termijn had deze wet geen effect (Avdeev 1994). De wet had zelfs eerder een negatieve invloed, want de parameters i.v.m. gezondheid van moeder en kind verslechterden.
52
Na het verbod op abortus was er bijvoorbeeld een twee keer zo hoge moedersterfte en 70% van deze moedersterfte was het gevolg van een abortus (Sakevich 2008). De liberalisering van abortus in 1955 had een stijging van de legale abortussen en een daling van de geregistreerde illegale abortussen tot gevolg. Dit kwam doordat de legale abortussen nu de illegale abortussen vervingen. Maar de moedersterfte kende een directe daling door de liberalisering (Avdeev 1995). Zoals men kan zien in bijlage 9 bereikte het aantal legale abortussen zijn piek rond 1965, daarna kan men een gestage daling vaststellen. Pas vanaf einde van de jaren ‘80 kan men een sterke daling vaststellen. Bij Popov (1994) kan men lezen dat deze plotse en sterke daling voornamelijk werd veroorzaakt door veranderingen in het registratiesysteem van de abortussen. Dit systeem was zo goed als onveranderd gebleven sinds 1956. De eerste verandering vond plaats in 1988. Ook al waren miniabortussen al populair vanaf het begin van de jaren ‘80, toch werden ze pas officieel en legaal erkend in 1988 en dus ook pas vanaf dan opgenomen in het registratiesysteem. Miniabortussen werden niet geregistreerd als een abortus provocatus, maar als een regulatie van de menstruele cyclus door zuigcurettage in het vroegste stadium van de zwangerschap. Algemeen wordt aangenomen dat de registratie van miniabortussen onvolledig is. In 1991 en 1992 werden twee grotere veranderingen doorgevoerd, zoals men ook bij Popov (1994) kan lezen. De eerste verandering was het toevoegen van een nieuwe categorie: ‗abortus zonder duidelijke oorzaak‘. Deze categorie werd niet beschouwd als abortus provocatus door de vaagheid van de oorzaak. Voor 1991 bestonden volgende vier categorieën: spontane abortus, abortus op verzoek, therapeutische abortus, abortus uitgevoerd buiten een ziekenhuis. Na 1991 waren er vijf categorieën: abortus op verzoek, spontane abortus, therapeutische abortus, illegale abortus en abortus zonder duidelijke oorzaak. Wanneer een illegale abortus niet bewezen werd, werd deze in het nieuwe registratiesysteem opgenomen als abortus zonder duidelijke oorzaak of soms ook als spontane abortus. Abortussen uit deze twee categorieën werden niet beschouwd als een opgewekte abortus en werden dus ook niet opgenomen in het totale aantal abortussen. Doordat een bevestiging van criminele aard nodig was, werd slechts een zéér klein deel van de clandestiene abortussen geregistreerd als crimineel. Dit wordt uitgebreider uitgelegd in het hoofdstuk over illegale abortus. Doordat miniabortussen, spontane abortussen en abortussen zonder duidelijke oorzaak niet beschouwd werden als abortus provocatus, werden ze niet opgenomen in het totale aantal abortussen. Hierdoor is er dus een zeer sterke daling waar te nemen rond 1990. De tweede verandering die werd ingevoerd was het toevoegen van een leeftijdssysteem. Er waren vier leeftijdscategorieën: onder de 15 jaar, tussen de 15 jaar en de 19 jaar, tussen de 20 jaar en de 34 jaar, 35 jaar en ouder. Voor de invoering van deze categorieën was er geen onderverdeling per leeftijd. Er waren enkel aparte abortuscijfers van abortussen uitgevoerd bij meisjes onder 14 jaar (deze waren enkel theoretisch beschikbaar, ze werden nooit 53
gepubliceerd) en bij meisjes onder de 17 jaar. Na 1991 werden er ook meer cijfers officieel gepubliceerd. Voor 1991 publiceerde men statistische gegevens over: - het absolute cijfer van abortussen op verzoek, - het abortuscijfer per 1000 vrouwen van 15 tot 49 jaar, - verhouding van het aantal abortussen per 100 geboorten, - aantal abortussen bij vrouwen die voor de eerste keer zwanger waren en bij vrouwen onder de 14 jaar en onder de 17 jaar, - het aantal sterfgevallen ten gevolge van een abortus. Na 1991 werd er meer informatie vrijgegeven, men publiceert gegevens over: -
abortuscijfer per 1000 vrouwen van 15 tot 49 jaar, verhouding van het aantal abortussen per 100 geboorten, aantal abortussen uitgevoerd tussen de 22 en 28 weken zwangerschap, aantal abortussen per leeftijdscategorie, aantal miniabortussen aantal sterfgevallen ten gevolge van een legale abortus en van een illegale abortus aantal geregistreerde gebruikers van een spiraaltje en van orale anticonceptie, het aantal vrouwen dat een voorbehoedsmiddel gebruikt per 100 vruchtbare vrouwen (Popov 1994)
De onvolledige registratie van miniabortussen, de veranderingen van het registratiesysteem in 1991 en het gebrek aan cijfers over illegale abortussen na 1991 zijn een aantal statistische problemen die reeds werden besproken. Maar ook de registratie van commerciële abortussen en van abortussen uitgevoerd door de medische diensten van ministeries en van grote ondernemingen zorgen voor problemen, die nu worden besproken. In 1988 werden commerciële abortussen gelegaliseerd, ook al waren commerciële abortusdiensten al veel langer actief op de zwarte markt. Commerciële abortussen zijn nooit geregistreerd, zelf nadat ze gelegaliseerd werden, werden ze niet opgenomen in het registratiesysteem. Er verschijnt een grote hoeveelheid aan advertenties voor abortussen in kranten en populaire tijdschriften (Popov 1994). Maar ook op het internet vindt men eindeloos veel websites van ziekenhuizen die abortussen uitvoeren, zelfs de prijslijsten staan er in detail bij. Een voorbeeld van zo een prijslijst is te vinden in bijlage 10. Dit doet vermoeden dat vele vrouwen een commerciële abortus of abortussen ondergaan. Het aantal abortussen geregistreerd door het Ministerie van Volksgezondheid representeert niet de hele natie, medische statistieken van het Ministerie van Volksgezondheid zijn geen nationale medische statistieken. Het Ministerie van Volksgezondheid is het grootste, maar niet het enige zorgsysteem in Rusland. Er zijn ook nog onafhankelijke departementsdiensten voor gezondheidszorg, ieder overheidsdepartement heeft zijn eigen diensten voor gezondheidszorg. De 54
grootste instituten, die gekend waren in ‘92, zijn het Ministerie van Defensie, Ministerie van Spoorwegtransport, Ministerie van Binnenlandse Zaken, Ministerie van Defensie-industrie, Ministerie van Riviertransport, comité voor de staatsveiligheid, academie voor wetenschappen en de luchtvaartmaatschappij Aeroflot. Deze departementen hebben hun eigen netwerk van ziekenhuizen, ambulante ziekenhuizen, sanatoria, apotheken en dokters. Abortussen uitgevoerd door deze departementsinstellingen zijn niet opgenomen in de nationale abortusstatistieken, met uitzondering van het Ministerie voor Spoorwegtransport (Popov 1994). Tot op heden blijft het aantal abortussen dalen, zoals men ook kan zien op de grafiek in bijlage 9, grafiek 1 (Sakevič 2006). Maar toch liggen de abortuscijfers nog steeds vrij hoog. Zeker wanneer men de abortuscijfers vergelijkt met andere landen, is het duidelijk dat Rusland nog steeds hoge abortuscijfers heeft (zie bijlage 11, grafiek 1). In 2004 had een vrouw gemiddeld nog evenveel abortussen als geboorten. Ze was gemiddeld vier keer zwanger en onderging twee abortussen. Bijna 70% van de Russische vrouwen onderging minstens één abortus en bijna 30% hiervan onderging drie abortussen of meer (zie bijlage 11, grafiek 2) (Sakevič 2006). Ook al is het aantal abortussen doorheen de jaren al aanzienlijk gedaald, toch kan men niet echt zeggen dat de ‗abortuscultuur‘ volledig verdwenen is in Rusland. 5.2 Illegale abortussen Ook de registratie van illegale abortussen veranderde in 1991, wanneer men veranderingen aanbracht in het registratiesysteem voor abortussen. Voor 1991 werden alle illegale abortussen opgenomen in de categorie ‗abortus uitgevoerd buiten ziekenhuis‘. Deze categorie werd gedefinieerd als officieel geregistreerde abortussen die zijn uitgevoerd buiten een officieel ziekenhuis. Alleen wanneer er ernstige complicaties optraden waardoor opname in het ziekenhuis noodzakelijk was, werd de abortus geregistreerd als illegaal. Dus vele illegale abortussen bleven ongeregistreerd. Deze categorie was dus geen geldige optelling van illegale abortussen, maar eerder een indicatie van de complicaties ten gevolge van een illegale abortus waarbij medische verzorging of hospitalisatie vereist was. Alle abortussen, die buiten een ziekenhuis waren uitgevoerd en resulteerden in ernstige verwondingen of in de dood van de vrouw, werden beschouwd als criminele abortussen (Popov 1994). Na 1991 werden drie soorten abortussen als illegaal beschouwd: abortussen door de vrouw zelf opgewekt of uitgevoerd; abortussen uitgevoerd door een gekwalificeerde arts in een ziekenhuis, maar die niet geregistreerd werden; abortussen onprofessioneel uitgevoerd buiten een ziekenhuis en die niet geregistreerd werden. Deze laatsten werden beschouwd als een criminele abortus. Het aantal geregistreerde criminele abortussen lag zeer laag. Slechts een heel klein deel van de illegale abortussen werd beschouwd als criminele abortussen. Het aantal geregistreerde criminele abortussen lag zo laag omdat een bevestiging van de criminele aard nodig was. Het 55
voornaamste criterium om een abortus te classificeren als crimineel was een direct bewijs van tussenkomst of inmenging, bijvoorbeeld een bloedvergiftiging of een geperforeerde baarmoeder. Maar er is ook een bevestiging van de criminele aard van de abortus van de vrouw zelf nodig. Deze bevestiging werd zelden gegeven. Pas na de bevestiging van de vrouw werd een onderzoek gestart. Zoals reeds gezegd in het hoofdstuk ‗historisch overzicht‘ werden vele illegale abortussen niet geregistreerd als illegaal, maar als abortus zonder duidelijke oorzaak of als spontane abortus (Popov 1994). 5.3 Welke vrouwen? Er zijn verschillende studies uitgevoerd naar persoonlijke kenmerken van vrouwen die abortussen lieten uitvoeren. Vele van die studies zijn vrij recent. Behalve bij Heer (1965) heb ik geen onderzoeken gevonden die dateren van voor of tijdens het sovjettijdperk. Ik vond één onderzoek dat de redenen om een abortus te ondergaan in verband bracht met de levensstandaard, maar voor deze laatste vond ik dan weer geen gegevens van na de sovjetperiode. 5.3.1 Onderzoek in 1958 en 1959 Bij Avdeev (1995) en Heer (1965) worden de redenen om een abortus te ondergaan opgedeeld in vier groepen. Bij deze indeling, die ontleend is aan Sadvokasova (1969), is er duidelijk een verband gelegd met de levensstandaard. De eerste groep bestaat uit redenen die geëlimineerd kunnen worden: er is niemand om voor de kinderen te zorgen, er is niet genoeg ruimte of geld. De tweede groep zijn redenen die moeilijk elimineerbaar zijn: de vrouw heeft geen echtgenoot, de vader, moeder of beiden zijn ziek of er zijn familieproblemen. De derde groep bestaat uit redenen, die niet geëlimineerd kunnen worden: de vrouw heeft al veel kinderen of ze heeft nog een baby te verzorgen op het moment van de zwangerschap. De vierde en laatste groep zijn redenen die moeilijk vast te stellen zijn: de moeder wil geen kind, de vader wil geen kind. Heer (1965) bespreekt een onderzoek dat in 1958 en 1959 werd uitgevoerd bij 26.000 vrouwen in de Russische Republiek van de Sovjet-Unie. Men contacteerde 20.000 vrouwen uit stedelijke gebieden en 6.000 vrouwen uit landelijke gebieden in medische instellingen en vroeg hen om een vragenlijst schriftelijk in te vullen. Bij dit onderzoek waren er duidelijk verschillen waar te nemen tussen vrouwen uit een stedelijk gebied en uit een landelijk gebied. Bij beiden was de meest gegeven reden om een abortus te ondergaan dat de moeder het kind niet wou. Maar bij de landelijke vrouwen ligt dit percentage wel 10% hoger. Op de tweede plaats komen ook bij beiden de elimineerbare redenen. Maar hier ligt het percentage iets meer dan 9% hoger bij de stedelijke vrouwen. Dit verschil komt vooral door het gebrek aan ruimte in de steden. In een stedelijke omgeving gaf 14% gebrek aan ruimte op als reden, in tegenstelling tot 4.2% in een
56
landelijke omgeving. Bij de moeilijk elimineerbare redenen en de redenen die niet elimineerbaar zijn liggen de percentages dicht bij elkaar (zie bijlage 12, tabel 1). Andere bevindingen van dit onderzoek waren dat de grote meerderheid van de ondervraagde vrouwen getrouwd was. Men vroeg ook naar het aantal kinderen dat de vrouw had die een abortus onderging. De meeste vrouwen hadden al één of meer kinderen, toen ze een abortus lieten uitvoeren. Slechts 6% van de stedelijke vrouwen en 3.8% van de landelijke vrouwen was voor de eerste keer zwanger (zie bijlage 12, tabel 2). Dit wijst erop dat abortus werd gebruikt om een kinderstop in te lassen of om het krijgen van kinderen volledig te beëindigen omdat de kinderwens al was vervuld. Doordat voor vrouwen uit een stedelijke omgeving gebrek aan ruimte een belangrijke reden was om een abortus te ondergaan, is het logisch dat deze vrouwen minder kinderen wilden. Het gemiddelde aantal kinderen van een plattelandsvrouw die een abortus liet uitvoeren, was 2.06; het gemiddelde aantal kinderen van een stedelijke vrouw die een abortus onderging lag duidelijk lager met 1.47. Daardoor lag het percentage vrouwen dat al één kind had en een abortus liet uitvoeren beduidend hoger in een stedelijke omgeving dan in een landelijke, waar veel meer ruimte was (Heer 1965). 5.3.2 Onderzoek in 2000 in kader van het WIN project Het WIN project werd al enkele keren vermeld, maar nu beperk ik mij tot de resultaten die betrekking hebben op de vraag: Welke vrouwen hadden meer kans om een abortus te ondergaan? Zoals reeds meerdere keren gezegd werden de resultaten van dit onderzoek besproken door David (2000) Aan de vrouwen die deelnamen aan het onderzoek werd er gevraagd om de uitkomst van de zwangerschappen van de voorbije 10 jaar (tussen 1990 en 1999) op te geven. Mogelijke uitkomsten waren: levend geboren, doodgeboren, miskraam of een abortus. Van alle zwangerschappen tussen 1990 en het jaar van de studie waren meer dan de helft ongewenst of ongepland (56%). 14% van de zwangerschappen was ongepland en 42% was ongewenst. 42% van alle zwangerschappen waren gepland. Van de gewenste zwangerschappen eindigden er 84% in een levende geboorte. Van de ongeplande was dit 35% en slechts 5% van de ongewenste zwangerschappen eindigden in een levende geboorte. Van alle zwangerschappen eindigden ongeveer de helft met een abortus. Wanneer een vrouw geen kinderen meer wou, was de kans heel groot dat ze een abortus liet uitvoeren. De meeste vrouwen die een abortus ondergingen behoren tot de leeftijdscategorie van 20 tot 24 jaar. De gemiddelde leeftijd om een abortus te ondergaan lag rond de 28 jaar. De gemiddelde leeftijd daarentegen om een kind te krijgen lag rond de 25 jaar. Russische vrouwen kozen dus vooral voor abortus wanneer (een deel van) hun kinderwens vervuld was. Ze ondergingen zelden
57
een abortus om het krijgen van kinderen uit te stellen. Vrouwen zonder kinderen lieten gemiddeld meer abortussen uitvoeren dan vrouwen met kinderen. Vrouwen die weduwe waren en vrouwen die nog nooit met een man hadden samengeleefd hadden het minste kans om een abortus te ondergaan. Waarschijnlijk hadden deze vrouwen minder seksueel contact en was de kans om (ongewenst) zwanger te worden dus ook veel kleiner. Vrouwen die daarentegen een ongeregistreerd huwelijk hadden of uit elkaar gingen, hadden het meeste kans om een abortus te ondergaan, ze hadden dus meer kans dan een getrouwde vrouw om een abortus te ondergaan. David (2000) vermoedt dat dit komt omdat een samenwonende vrouw een minder stabiele relatie zou hebben dan een getrouwde vrouw. Ook het opleidingsniveau en het aantal huwelijken van de vrouwen speelde een belangrijke rol. Vrouwen met een diploma hoger dan het secundair hadden het minste kans om een abortus te ondergaan, gevolgd door vrouwen met een diploma van het secundair onderwijs. Vrouwen met een diploma lager dan het secundair hadden dus het meeste kans. Vrouwen die ervaring hebben met slechts één huwelijk hebben minder kans om een abortus te laten uitvoeren, dan vrouwen die twee of meer huwelijken achter de rug hebben (zie bijlage 12, tabel 3). De belangrijkste redenen die werden gegeven om een abortus te ondergaan waren: geen kinderen willen (49%), gevolgd door socio-economische problemen (34%). Andere redenen, die zelden gegeven werden, zijn: geen partner/echtgenoot hebben, het leven van de moeder is in gevaar, de foetus heeft ernstige gezondheidsproblemen, partner wou een abortus (zie bijlage 12, grafiek 4). 5.3.3 Andere cijfers ter ondersteuning van de onderzoeken Naast de twee onderzoeken, die juist werden besproken, worden enkele cijfers besproken die ik in verschillende artikels heb gevonden. Sakevič (2006, 2008) bevestigt in haar artikel wat reeds in de hierboven besproken onderzoeken werd gevonden. Volgende vrouwen hebben minder kans om een abortus te ondergaan: vrouwen die een modern voorbehoedsmiddel gebruiken, die een hogere opleiding hebben genoten, die streng gelovig zijn, die samenleven in een geregistreerd huwelijk (in vergelijking met samenwonen in een ongeregistreerd huwelijk). Wat betreft de leeftijd van de vrouwen die een abortus ondergingen werden verschillende cijfers geraadpleegd, die allen in dezelfde richting wijzen als de resultaten van het onderzoek in kader van het WIN project. De percentages van het aantal abortussen uitgevoerd per leeftijdscategorie zijn weergegeven in bijlage 12, tabel 5. Sakevič (2006) baseerde zich op cijfers van het Ministerie van Volksgezondheid. Ook bij Popov (1999) en Philipov (2004) vindt men cijfers per leeftijdscategorie. Hier vindt men andere cijfers, want ze baseerde zich niet op officiële cijfers, maar op onderzoeksresultaten. Maar meestal geven deze cijfers wel dezelfde 58
trend weer: in de leeftijdscategorie van 20 tot 29 jaar werden het meeste abortussen uitgevoerd. Op de grafieken in bijlage 12, grafiek 6 kan men zien dat qua leeftijd de piek van de abortussen later ligt, dan de piek van de geboorten. Ook in 2006 was dit nog steeds het geval, de gemiddelde leeftijd bij een geboorte (26,6 jaar) lag lager dan de gemiddelde leeftijd bij een abortus (28,7 jaar) (Sakevič 2006). Dit duidt erop dat Russische vrouwen abortus zagen als een middel om een geboortestop in te lassen of volledig te stoppen met het krijgen van kinderen (Sakevič 2006). Ook het feit dat het percentage van vrouwen die een abortus ondergaan bij hun eerste zwangerschap laag ligt, wijst hierop. Bij het onderzoek in 1958-1959 waren slechts 6% van de stedelijke en 3,8% van de landelijke vrouwen die een abortus ondergingen voor de eerste keer zwanger, zoals reeds werd vermeld (Heer 1965). Wanneer men de cijfers van het Departement van de Centrale Statistiek van 1991 tot 1995 omrekent, was dit ongeveer 5% (Avdeev 1999). Volgens de cijfers van het Ministerie van Volksgezondheid van 2000 tot 2006 was dit ongeveer 10% (Sakevich 2008). Rond 2000 lag dit percentage wel hoger, met minstens 20% van de vrouwen die hun eerste zwangerschap lieten beëindigen (David 2007). Dit resultaat kwam wel voort uit onderzoeken (in het kader van het WIN project) uitgevoerd in steden, misschien had dit iets te maken met het verschil tussen de resultaten. Of er werkelijke stijging is doorheen de tijd is met deze beperkte cijfers moeilijk te zeggen. Er zijn geen cijfers vóór 1991 omdat het aantal eerste zwangerschappen, dat werd beëindigd pas werd opgenomen in het nieuwe statistische registratiesysteem van 1991. Er worden duidelijk meer abortussen uitgevoerd in steden dan op het platteland. Abortussen werden (en worden nog steeds) in Rusland geregistreerd op de plaats waar ze werden uitgevoerd. Vele vrouwen die op het platteland woonden, gingen naar de stad om daar een abortus te ondergaan, onder andere omdat in grote steden de dienstverlening en de beschikbaarheid beter was (Popov 1994). Wites (2004) werpt een blik op Moskou en Sint-Petersburg. Volgens hem zou men denken dat de abortuscijfers in beide steden beduidend hoger lagen dan op het platteland omdat in deze steden abortusklinieken onbeperkt toegankelijk zijn. Dit klopt dan ook tot de vroege jaren ‘90. Maar stilaan daalt daar het aantal abortussen. Één van de mogelijke redenen van deze opvallende daling zijn de grootschalige campagnes, gericht op het helpen van vrouwen met problemen die verband houden met hun gezondheid, die op poten werden gezet. Andere redenen die Wites (2004) geeft zijn de betere toegang tot anticonceptie in grote steden en het groter sociale bewustzijn. Er zijn ook duidelijke regionale verschillen. Rusland is een land met verschillende administratieve regio‘s en met verschillende bevolkingsgroepen. Wites (2004) zegt dat het opvallend is dat het hoogste aantal abortussen te vinden is in administratieve regio‘s waar de grote meerderheid uit Russen bestaat. Voor moslimfamilies die in het noorden van de Kaukasus wonen is abortus sociaal onaanvaardbaar, het is daar een sporadisch fenomeen.
59
Hierdoor hebben Dagestan, Ingoesjetië, Tsjetsjenië en Kabardië-Balkarië sinds jaren de laagste abortuscijfers (FSGS 2008).
Conclusie In deze masterproef wou ik de historische, maatschappelijke, culturele en genderaspecten bekijken van de ‗abortuscultuur‘ in Rusland. Om te beginnen heb ik de positie van de vrouw bekeken in de Russische maatschappij. Dit was geen benijdenswaardige positie, noch tijdens, noch na het communistische regime. Onder het communisme hadden vrouwen het zeer zwaar. Dit kwam niet alleen door de slechte levensomstandigheden, maar ook doordat de vrouw werd aanzien als volwaardige werkkracht en als huismoeder die voor haar gezin en kinderen moest zorgen. De zogezegde gelijkheid tussen man en vrouw tijdens het communisme berustte vooral op schijn, ook op politiek vlak. Maar met de val van het communisme verbeterde er niet veel voor vrouwen. Ze waren vaak de eerste slachtoffers van de overgang. Velen werden werkloos. In de postcommunistische periode merkt men wel een belangrijke verschuiving van het officiële standpunt ten opzichte van de maatschappelijke rol van de vrouw in de maatschappij. Deze verschuiving begon wel al onder het communisme. Men wou de vrouwen weer aan de haard krijgen, zodat ze zich weer konden wijden aan hun gezin en aan het baren van kinderen voor het vaderland. Dit idee kwam onder andere voort uit de lage fertiliteitcijfers en nationalistische gedachten. Stilaan komen er ook verschillende bewegingen op, die strijden voor gelijke rechten voor vrouwen en voor vrouwenemancipatie. Maar er is nog een lange weg te gaan. Verschillende reproductieve rechten, die nauw verbonden zijn met de universele rechten van de mens, wijzen erop dat de mogelijkheid om een veilige abortus te ondergaan een wezenlijk onderdeel zou moeten zijn van een goede gezondheidszorg. Waar abortus legaal is, heeft elke vrouw het recht om haar zwangerschap op een veilige manier te onderbreken. Wanneer een vrouw haar zwangerschap niet legaal kan laten afbreken dan vertrouwt ze vaak op een illegale abortus. Deze illegale abortussen zijn vaak onveilige abortussen, die niet zelden resulteren in complicaties of zelfs in de dood van de vrouw. En dit terwijl een abortus, die uitgevoerd wordt door een deskundig arts in hygiënische omstandigheden, één van de veiligste chirurgische ingrepen is. In Rusland is abortusgerelateerde sterfte een nationaal en stabiel probleem, dat vooral oudere vrouwen treft. Fatale abortussen worden het vaakst uitgevoerd buiten een medische instelling en hoe verder de zwangerschap gevorderd is, hoe groter de kans op complicaties. De doodsoorzaak die het vaakst voorkwam was een infectie, wat niet verwonderlijk is als men weet in wat voor erbarmelijke omstandigheden sommige illegale abortussen plaatsvonden. Het is zeer opvallend dat in Rusland vele vrouwen de risico‘s van een illegale (meestal onveilige abortus) willen nemen, ook al heeft Rusland een liberale abortuswet. Waarschijnlijk zijn de meeste vrouwen die een abortus ondergaan buiten een medische instelling 60
al in een te vergevorderd stadium van hun zwangerschap om nog een legale abortus te kunnen ondergaan en zoeken daarom hun heil in een illegale abortus. Naar wie en waar zulke onveilige abortussen worden uitgevoerd, moet nog meer onderzoek worden uitgevoerd. Voor besproken wordt hoe de ‗abortuscultuur‘ kon ontstaan en in stand werd gehouden, herhaal ik eerst nog kort welke vrouwen het meeste kans maakten om een abortus te ondergaan. Vrouwen tussen 20 en 29 jaar ondergaan het vaakst een abortus. Uit het feit dat het percentage eerste zwangerschappen dat geaborteerd werd laag lag en dat de gemiddelde leeftijd waarop een abortus werd uitgevoerd hoger lag dan de gemiddelde leeftijd bij een geboorte kan men afleiden dat Russische vrouwen abortus vaak zagen als een middel om een geboortestop in te lassen of om volledig te stoppen met kinderen krijgen. Ze lieten dus vooral een abortus uitvoeren omdat hun kinderwens vervuld was en niet om het moeder worden uit te stellen. Er is ook een duidelijke regionale variatie. Vroeger werden er beduidend meer abortussen uitgevoerd in de steden dan op het platteland, maar tegenwoordig hebben Moskou en Sint-Petersburg vrij lage abortuscijfers. Hoger opgeleide vrouwen hebben minder kans om een abortus te ondergaan. Net als vrouwen in een geregistreerd huwelijk, vooral in vergelijking met vrouwen in een ongeregistreerd huwelijk. In vele artikels kan men lezen dat Russische vrouwen abortus als een voorbehoedsmiddel zagen, daarom spreekt men vaak van een ‗abortuscultuur‘ in Rusland. Maar wanneer men verschillende onderzoeken bekijkt, dan kan men vaststellen dat het percentage vrouwen dat een abortus verkiest boven een voorbehoedsmiddel zeer laag lag en blijft liggen. In het Westen ziet men abortus vaak als een keuze, maar in de ogen van Russische vrouwen was abortus een noodzakelijkheid. In het sovjettijdperk waren de levensomstandigheden voor vrouwen onnoemelijk zwaar door de burgeroorlog, de industrialisatie, de hongersnood. Er was een huizentekort en een gezin had minstens twee lonen nodig om te kunnen overleven, vrouwen moesten wel gaan werken. Een kind was dus vaak het laatste van hun zorgen. Omdat moderne anticonceptie nog niet beschikbaar was en traditionele methoden niet altijd even effectief waren (en nog steeds niet zijn natuurlijk) leek abortus vaak de enige oplossing wanneer ze zwanger werden. Doordat Rusland in 1920 als eerste abortus legaliseerde was voor vele vrouwen de stap naar abortus zeer klein. De zware levensomstandigheden en de liberale abortuswet speelden dus een belangrijke rol bij het ontstaan van de ‗abortuscultuur‘, net als een gebrek aan voorbehoedsmiddelen. Door verschillende onderzoeken te bestuderen heb ik geprobeerd om een beeld te krijgen van het anticonceptiegebruik doorheen de tijd en om de invloed op de ‗abortuscultuur‘ te proberen bepalen. Zoals reeds gezegd speelde de gebrekkige verdeling, beschikbaarheid en kwaliteit van de moderne voorbehoedsmiddelen een belangrijke rol bij het ontstaan van de ‗abortuscultuur‘. De meest gegeven reden waarom men geen voorbehoedsmiddel gebruikte in de onderzoeken van de jaren ‗80 was een gebrek aan beschikbaarheid, gevolgd door een gebrek aan informatie. Men mag ook niet vergeten dat de sovjetpropaganda zich toen nog 61
volop richtte tegen hormonale anticonceptie. Hierdoor ontstond het idee onder de bevolking dat de anticonceptiepil schadelijk zou zijn. Dit idee is nog een lange tijd blijven hangen, ook wanneer de pil al geëvolueerd was naar een zeer veilig en betrouwbaar voorbehoedsmiddel. Verder was de kwaliteit van de moderne voorbehoedsmiddelen nog niet optimaal. Het condoom, dat wel vrij makkelijk beschikbaar was, was toen van zeer dik rubber en werd als storend ervaren tijdens het vrijen en soms dus achterwege gelaten. Omdat de moderne voorbehoedsmiddelen niet voldeden aan de wensen, kozen veel mensen voor de veel minder betrouwbare traditionele voorbehoedsmiddelen, zoals coïtus interruptus of periodieke onthouding. Van centra voor gezinsplanning was in de Sovjet-Unie al helemaal geen sprake. Dat Stalin in 1936 abortus verbood, had geen effect op de ‗abortuscultuur‘. Vrouwen waren toen al zo afhankelijk van abortus dat deze wet enkel als effect had dat vrouwen dan maar vertrouwden op een illegale abortus, met als resultaat dat de abortusgerelateerde sterftecijfers de lucht inschoten. Omdat de overheid ook had ingezien dat het verbod op abortus enkel negatieve effecten had, werd de abortuswet van 1936 in 1950 herroepen. Dit zorgde ook niet voor een daling van de abortuscijfers, maar wel voor een daling in de abortusgerelateerde sterftecijfers. Wanneer men de abortuscijfers bekijkt, kan men zien dat deze piekten rond 1965 en spectaculair daalden rond 1990. Deze daling was voornamelijk te danken aan een paar veranderingen in het registratiesysteem. Zo werden miniabortussen, die reeds lang populair waren, pas in 1988 opgenomen in het registratiesysteem. Maar ze werden niet opgenomen in het totale aantal abortussen omdat ze gezien werden als een regulatie van de menstruele cyclus en niet als abortus. Er werd ook een nieuwe categorie opgenomen in het registratiesysteem: ‗abortus zonder duidelijke oorzaak‘. Vele illegale abortussen belandden in deze categorie, die ook niet werd opgenomen in het totale aantal abortussen. Maar ook na deze spectaculaire daling bleven de abortuscijfers (gestaag) dalen, zelfs tot op heden dalen ze verder. Doordat én de abortuscijfers én de geboortecijfers dalen, kan men aannemen dat dit komt door een verandering in anticonceptiegebruik. Tot in de jaren ‘80 werden vooral traditionele methoden gebruikt. Van de moderne methoden was het condoom en het spiraaltje het populairste. De anticonceptiepil werd zelden gebruikt. Doorheen de tijd gingen de traditionele methoden aan populariteit inboeten, ten voordele van moderne methoden. Maar de pil bleef lange tijd weinig gebruikt. De laatste tijd stijgt het pilgebruik en daalt het aantal vrouwen dat een spiraaltje, dat traditioneel zeer populair was in Rusland, gebruikt. Tegenwoordig behoren de pil en het condoom tot de populairste voorbehoedsmiddelen, maar ook het spiraaltje wordt nog vrij vaak gebruikt. Ook al daalde het aantal vrouwen dat een traditionele methode verkoos, toch ligt dit percentage nog vrij hoog. De laatste jaren lijkt het percentage van de vrouwen die een traditionele methode gebruiken te stagneren tussen de 15% en 20%. Ook het percentage van vrouwen die geen voorbehoedsmiddel gebruiken lijkt te stagneren tussen de 20% en 25%. Wat toch nog altijd een 62
vrij hoog percentage is, zeker als men weet dat er tegenwoordig genoeg veilige en betrouwbare voorbehoedsmiddelen zijn. Bovendien hebben vrouwen die een traditionele, onbetrouwbare methode gebruiken niet echt de neiging om over te stappen op een meer betrouwbare moderne methode. Waarom gebruikten vrouwen geen voorbehoedsmiddel, ook niet wanneer er al moderne voorbehoedsmiddelen waren? In de jaren ‘80 werd, zoals reeds gezegd, het onbeschikbaar zijn van voorbehoedsmiddelen als reden opgegeven. Later is naast zwanger zijn of zwanger willen worden, vooral een onregelmatig seksleven een vaak vermelde reden. Ook schrik voor neveneffecten werd nog vrij vaak vermeld. Gebrek aan beschikbaarheid daarentegen werd nog vrij zelden vermeld als reden. Net als het gebruik van moderne voorbehoedsmiddelen, kan gezinsplanning een zeer positieve rol spelen om het aantal abortussen te doen dalen. Het doel van gezinsplanning is om de reproductieve gezondheid van vrouwen te verbeteren en de afhankelijkheid van abortus te beperken. In Rusland ontstond pas laat een organisatie voor gezinsplanning, de RFPA. De werking van de RFPA bleef vaak beperkt door een tekort aan geld en gespecialiseerd personeel, de wantrouwige houding van de bevolking, en onvoldoende beschikbaar zijn van moderne anticonceptie. Men kan aannemen dat dit mee zorgde voor het in stand houden van de ‗abortuscultuur‘. Of zoals Popov (1994) zei: in theorie was gezinsplanning een recht in Rusland, maar in praktijk werd alleen het recht op abortus gerealiseerd. Tegenwoordig gaat het toch de goede kant op met organisaties en centra voor gezinsplanning, maar spijtig genoeg zijn er nog veel gemiste kansen in het verstrekken van informatie over reproductieve gezondheid. Zo ontvangen nog steeds te weinig vrouwen die juist bevallen zijn of een abortus achter de rug hebben informatie over anticonceptie, terwijl deze groep vrouwen daar juist een grote behoefte aan heeft. Ook al zochten vrouwen vaak hun heil in abortus, toch werd abortus maar tot op een bepaalde hoogte getolereerd. Tegenwoordig staan vooral personen voor wie abortus geen persoonlijk probleem is negatief tegenover abortus. De vraag of de tolerante houding tegenover abortus is ontstaan door de ‗abortuscultuur‘ of dat de ‗abortuscultuur‘ mee werd is standgehouden door de tolerante houding is moeilijk te beantwoorden. Ik vermoed dat er een wisselwerking is. Doordat, zeker vroeger, vele vrouwen abortus als een noodzaak zagen ontstond er tolerantie tot op een bepaalde hoogte tegenover abortus. En deze tolerantie zorgde er dan waarschijnlijk voor dat abortus sociaal aanvaardbaarder werd en hielp dus mee de ‗abortuscultuur‘ in stand houden. Samen met deze tolerante houding, zorgde de late en trage ontwikkeling van een organisatie voor gezinsplanning en het nog steeds wijdverspreide gebruik van traditionele voorbehoedsmiddelen ervoor dat de ‗abortuscultuur‘ in stand werd gehouden. Of men vandaag nog over een ‗abortuscultuur‘ kan spreken is niet echt duidelijk. Ook al steeg het percentage vrouwen dat een modern, betrouwbaar voorbehoedsmiddel gebruikte en zag 63
slechts een zeer klein percentage van vrouwen abortus als voorbehoedsmiddel, toch nemen nu nog steeds veel vrouwen het risico van ongewenst zwanger te worden door geen voorbehoedsmiddel te gebruiken of door een vrij betrouwbare traditionele methode te gebruiken. Zeker wanneer men de abortuscijfers vergelijkt met andere landen, is het duidelijk dat Rusland nog steeds hoge abortuscijfers heeft. In 2004 onderging het overgrote deel van de vrouwen nog minstens één abortus en één derde hiervan onderging drie abortussen of meer. Men kan dus zeggen dat de afhankelijkheid van abortus al veel verminderd was, maar abortus is toch nog altijd een groot probleem is Rusland. Dus men kan niet echt zeggen dat de ‗abortuscultuur‘ volledig verdwenen is in Rusland.
64
Bibliografie Alla 2007
Istorii. Online. Internet. Geraadpleegd op 16 mei 2009. Beschikbaar via http://www.noabort.net/istorii.
Avdeev, Alexandre, Alain Blum & Irina Troitskaya 1995 The History of Abortion Statistics in Russia and the USSR from 1900 to 1991. Population: an English selection 7: 39/66. Avdeev, Alexandre & Irina Troitskaia 1999 New Features in Abortion Dynamics in Russia in the 1990s. Online. Internet. Geraadpleegd op 25 april 2009. Beschikbaar via dmo.econ.msu.ru/demogrus/Demographie/Fecondite/avdeev_EPC99.doc. Bardeckaja, Irina 2001 Abortnaja Kul‘tura. Itogi 12. Online. Internet. Geraadpleegd op 16 mei 2009. Beschikbaar via http://www.itogi.ru/archive/2001/12/121549.html. Bebel, August 1910 [1875] Die Frau und der Sozialismus (Die Frau in der Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft). Stuttgart: J.h.w. Dietz. Chalmers, Berverley (et al.) 1997 Contraceptive Knowledge, Attitudes and Use among Women Attending Health Clinics in St. Petersburg, Russian Federation. The Canadian Journal of Human Sexuality 7/2: 129-137. CIA 2009
World Factbook. Online. Internet. Geraadpleegd op 15 mei 2009. Beschikbaar via https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/geos/rs.html.
David, Henry P. & J. Skilogianis (eds.) 1999 From Abortion to Contraception: a Resource to Public Policies and Reproductive Behaviour in Central and Eastern Europe from 1917 to the Present. London: Greenwood press. David, Henry P. & J. Skilogianis 1999 The Woman Question. In: H.-P. David & J. Skilogianis (eds.), 1999: 39-47. David, Patricia H. (et al.) 2000 Women and Infant Health Project Household Survey 2000, Report of Main Findings. Online. Internet. Geraadpleegd op 25 april 2009. Beschikbaar via http://www.jsi.com/Managed/Docs/Publications/WIN_FINAL_REPORT.pdf.
65
David, P.H. (et al.) 2007 Women‘s Reproductive Health Needs in Russia: What can we learn from an Intervention to Improve Post-Abortion Care? Health Policy and Planning 22: 83-94. Entwisle, Barbara & Polina Kozyreva 1998 New Estimates of Induced Abortion in Russia. Studies in family planning 28/1: 14-23. FSGT (Federal‘naja Služba Gasudarstvennoj Stasistiki) 2008 Preryvanie Beremennosti (aborty) po Su‖ektam Roccijskoj Federacii. Online. Internet. Geraadpleegd op 15 mei 2009. Beschikbaar via http://www.gks.ru/bgd/regl/B08_16/IssWWW.exe/Stg/html1/04-10.htm. Grant, Gail 2005 Towards a Framework for the Analysis of Abortion Culture. S3RI Applications and Policy Working Paper. Southampton: Southampton Statistical Sciences Research Institute. online. Internet. Geraadpleegd op 25 april 2009. Beschikbaar via http://eprints.soton.ac.uk/14003/. Heer, David M 1965 Abortion, Contraception, and Population Policy in the Soviet Union. Soviet studies 17/1: 76-83. Ketting, Evert 2005 Why do Women still Die of Abortion in a Country where Abortion is Legal? The Case of the Russian Federation. Entre Nous 59: 20-22. LaFont, Suzanne 2001 One step forward, two steps back: Women in the Post-Communist States. Communist and Post-Communist Studies 34: 203-220. Newman, Karen & Judith F. Helzner 1999 IPPF Charter on Sexual and Reproductive Rights. Journal of women’s health and gender-based medicine 8/4: 459-463. Oliveras, Elizabeth, Ulla Larsen & Patricia H. David 2005 Client Satisfaction with Abortion Care in three Russian Cities. J. biosoc. Sci. 37: 585601. Perlman, Francesca & Martin McKee 2009 Trends in Family Planning in Russia, 1994-2003. Perspectives on Sexual and Reproductive Health 41/1: 40-50. Philipov, D., E. Andreev, T. Kharkova & V. Shkolnikov 2004 Induced Abortion in Russia: Recent Trends and Underreporting in Surveys. European journal of population 20/2: 95-117.
66
Popov, Andrej A. 1991 Family Planning and Induced Abortion in the USSR: Basic Health and Demographic Characteristics. Studies in family planning 22/6: 368-377. Popov, Andrej A., Adriaan Visser & Evert Ketting 1993 Contraceptive Knowledge, Attitudes, and Practice in Russia during the 1980s. Studies in family planning 24/4: 227-235. Popov, Andrej 1994 Family Planning and Induced Abortion in Post-Soviet Russia of the Early 1990s: The Unmet Need in Information Supply. Online. Internet. Geraadpleegd op 13 mei 2009. Beschikbaar via http://www.rand.org/pubs/conf_proceedings/CF124/CF124.chap3.html. Popov, Andrej & Henry David 1999 Russian Federation and USSR Successor States. In: H.-P. David & J. Skilogianis (eds.), 1999: 223-277. Racioppi, Linda & Katherine O‘Sullivan 1995 Organizing Women Before and After the Fall: Women‘s Politics in the Soviet Union and Post-Soviet Russia. Signs 20/4: 818–850. Rao, Kamini A. & Anibal Faúndes 2006 Access to Safe Abortion within the Limits of the Law. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 20/3: 421-432. RFPA 2000a 2000b
Zadača RAPS. Online. Internet. Geraadpleegd op 14 mei 2009. Beschikbaar via www.rfpa.ru/about/tasks/. Ob organizacii. Online. Internet. Geraadpleegd op 15 mei 2009. Beschikbaar via www.rfpa.ru/about/.
Russo, Nancy & Kristin Zierk 1992 Abortion, Childbearing, and Women's Well-Being. Professional Psychology, Research and Practice 23: 269-280. Sadvokasova, E.A. 1969 Social’no-gigieničeskie aspekty regulirovanija razmerov sem’i. Moskva: Medicina. Sakevič, Viktorija 2003 Abort ili Kontracepcija: čto vybirajut Rossijskie Ženščiny? Naselenie i obščestvo 75 (bulletin van het demografisch instituut van de staatsuniversiteit, hoge school voor economie). 2006 Abort ili Planirovanie Sem‘i? Naselenie i obščestvo 105 (bulletin van het demografisch instituut van de staatsuniversiteit, hoge school voor economie).
67
Sakevich, V.I. & B.P. Denisov 2008 The Future of Abortions in Russia. Paper gepresenteerd op European Population Conference (Barcelona Spanje, 9-12 juli 2008). Online. Internet. Geraadpleegd op 25 april 2009. Beschikbaar via http://epc2008.princeton.edu/download.aspx?submissionId=80419. Savelyeva, G.M., D.V. Gavrilova.& T.A.Lobova 1997 Family Planning in Russia. International Journal of Gynecology and Obstetrics 58/1: 51-57. Shaw, Dorothy & Anibal Faúndes 2006 What is the Relevance of Women‘s Sexual and Reproductive Rights to the Practising Obstetrician/Gynaecologist. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 20/3: 299-309. Sherwood-Fabre, Liese, Howard Goldberg & Valentina Bodrova 2002 The Impact of an Integrated Family Planning Program in Russia. Evaluation review 26/2: 190-213. Singh, K.& S.S. Ratnam 1998 The Influence of Abortion Legislation on Maternal Mortality. International Journal of Gynecology & Obstetrics 63: 123-129. Solomon, Susan Gross 1992 The Soviet Legalization of Abortion in German Medical Discourse: a Study of the Use of Selective Perceptions in Cross-Cultural Scientific Relations. Social Studies of Science 22: 455-485 . Stloukal, Libor 1999 Understanding the ―Abortion Culture‖ in Central and Eastern Europe. In: H.-P. David & J. Skilogianis (eds.), 1999: 23-37. Troitskaya, Irina & Gunnar Andersson 2007 Transition to Modern Contraception in Russia: Evidence from 1996 and 1999 Women‘s Reproductive Health Surveys. MPIDR Working Paper. Rostock: Max Planck Institute for Demographic Research. Online. Internet. Geraadpleegd op 13 mei 2009. Beschikbaar via http://www.demogr.mpg.de/papers/working/wp-2007-010.pdf. UN POPIN 1994 Report of the International Conference on Population and Development (Cairo, 5-13 September). Online. Internet. Geraadpleegd op 25 april 2009. Beschikbaar via http://www.un.org/popin/icpd/conference/offeng/poa.html. Wites, Tomasz 2004 Abortions in Russia Before and After the Fall of the Soviet Union. Miscellanea Geographica 11: 217-228.
68
World Health Organisation 1990 From Abortion to Contraception, Conference Report (Tbilisi, 10-13 October 1990). Online. Internet. Geraadpleegd op 11 mei 2009. Beschikbaar via http://whqlibdoc.who.int/euro/-1993/EUR_ICP_MCH_528.pdf. World Health Organisation 1995 Complications of Abortion - Technical and Managerial Guidelines for Prevention and Treatment. Online. Internet. Geraadpleegd op 25 april 2009. Beschikbaar via http://whqlibdoc.who.int/publications/1995/9241544694.pdf. World Health Organisation. 2007 Unsafe Abortion: Global and Regional Estimates of Incidence of Unsafe Abortion and Associated Mortality in 2003. 5th edn.. Online. Internet. Geraadpleegd op 25 april 2009. Beschikbaar via www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafeabortion_2003/ua_estimates03.pdf. Yanda, K., S.V. Smith & A. Rosenfield 2003 Reproductive Health and Human Rights. International Journal of Gynecology and Obstetrics 82: 275-283. Zhirova, Irena Alekseevna (et al.) 2002 Abortion-related Maternal Mortality in the Russian Federation. Studies in Family Planning 35/3: 178-188.
69
