Masarykova univerzita Brno Fakulta sociálních studií
DIPLOMOVÁ PRÁCE
BRNO 2006
Ľubomír Augustin
MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ FAKULTA SOCIÁLNÍCH STUDIÍ KATEDRA POLITOLOGIE
POLITICKÁ ANALÝZA ZDRAVOTNÍ POLITIKY ČR MAGISTERSKÁ DIPLOMOVÁ PRÁCE
VEDOUCÍ PRÁCE: PhDr. Stanislav Balík, Ph.D. AUTOR PRÁCE: Ľubomír Augustin
BRNO 2006
2
Poděkování: Za odborné vedení mé práce, cenné rady a připomínky děkuji PhDr. Stanislavu Balíkovi, Ph.D.
3
Čestné prohlášení
Čestně prohlašuji, že jsem magisterskou diplomovou práci vypracoval samostatně s použitím uvedených odborných pramenů, literatury a zdrojů dat.
V Brně
…………………………………… podpis
4
OBSAH
ÚVOD .................................................................................................................................................................................... 8
POLITY................................................................................................................................................................................. 9
1. MEZINÁRODNÍ SMLOUVY A JEJICH VÝZNAM VE ZDRAVOTNÍ POLITICE ČR ................................. 9
1.1. MEZINÁRODNÍ SMLOUVY OBECNĚ ............................................................................................................................. 9 1.2. POJEM MEZINÁRODNÍ SMLOUVY ................................................................................................................................ 9 1.3. ZNAKY MEZINÁRODNÍ SMLOUVY ............................................................................................................................... 9 1.4. RELEVANTNÍ MEZINÁRODNÍ INSTRUMENTY TÝKAJÍCÍ SE ....................................................................................... 10 ZDRAVOTNÍ POLITIKY ČR................................................................................................................................................ 10 1.5. EVROPSKÉ POLITICKOPRÁVNÍ INSTRUMENTY ZDRAVOTNÍ POLITIKY ČR ...................................................... 11 1.5.1. Článek 152 Smlouvy o založení Evropského společenství............................................................................ 11 1.6. SHRNUTÍ ............................................................................................................................................................13
2. ÚSTAVA ČR A ZDRAVOTNÍ POLITIKA ČR ......................................................................................................15
2.1. ÚSTAVA ČR A JEJÍ HISTORICKÉ KONSTITUOVÁNÍ ................................................................................................... 15 2.2. ÚSTAVA ČR JAKO PŘEDPOKLAD TVORBY (ZDRAVOTNÍ) POLITIKY ........................................................................ 15 2.2.1. Palament ČR....................................................................................................................................................16 2.2.2. Vláda ČR.......................................................................................................................................................... 17 2.2.3. Prezident ČR....................................................................................................................................................18 2.2.4. Moc soudní....................................................................................................................................................... 18 2.2.5. Územní samospráva ........................................................................................................................................ 19 2.3. LISTINA ZÁKLADNÍCH PRÁV A SVOBOD A JEJÍ VZTAH .............................................................................................20 KE ZDRAVOTNÍ POLITICE ČR........................................................................................................................................... 20 2.3.1. Čl. 31 Listiny jako východisko tvorby zdravotní politiky..............................................................................20 2.3.2. Ostatní články Listiny jako východiska tvorby zdravotní politiky................................................................22 2.3.3. Komparace....................................................................................................................................................... 23 2.4. SHRNUTÍ.................................................................................................................................................................... 24
3. ÚSTAVNÍ PRINCIPY ČR ........................................................................................................................................... 25
3.1. ÚSTAVNÍ PRINCIPY A JEJICH RELEVANCE KE ZDRAVOTNÍ POLITICE ČR................................................................. 25 3.1.1. Aplikace ústatvního principu (ochrany lidských práv) ve vztahu ................................................................26 ke zdravotní politice ČR ............................................................................................................................................ 26 3.2. Shrnutí................................................................................................................................................................. 26
POLITICS........................................................................................................................................................................... 28
4. POLITICKÉ INSTITUCE (V ŠIRŠÍM SMYSLU) A ZDRAVOTNÍ POLITIKA ČR ......................................28
4.1. VYBRANÉ POLITICKÉ STRANY ČR A JEJICH ZDRAVOTNÍ POLITIKA ....................................................................... 29 4.1.1. Zdravotní politika KDU- ČSL .......................................................................................................................29 4.1.2. Zdravotní politika ODS..................................................................................................................................32 4.1.3. Zdravotní politika KSČM................................................................................................................................34 4.1.4. Zdravotní politika ČSSD................................................................................................................................. 35 4.1.5. Zdravotní politika Unie svobody – Demokratické unie ............................................................................... 38 4.2. ZÁJMOVÉ SKUPINY A HNUTÍ A ZDRAVOTNÍ POLITIKA ČR....................................................................................... 39 4.2.1. Česká lékařská komora................................................................................................................................... 40 4.2.1.1. Historie České lékařské komory od svého vzniku do roku 1989 ............................................................... 40 4.2.1.2. ČLK po roce 1989........................................................................................................................................ 40 4.2.1.3. Zájmy a cíle komory.....................................................................................................................................41 4.2.1.3.1. ČLK jako subjekt práva ............................................................................................................................41 4.2.1.3.2. Práva komory ............................................................................................................................................ 41 4.2.1.3.3. Povinnosti komory.....................................................................................................................................42 4.2.1.4. Práva a profesní zájmy v praxi....................................................................................................................42 4.2.1.5. Cíle komory................................................................................................................................................... 42 4.2.1.6. Metody realizace a prosazování zájmů....................................................................................................... 42 4.2.1.7. Financování komory .................................................................................................................................... 43 4.2.2. Česká lékarnická komora................................................................................................................................44
5
4.2.4. Lékařský odborový klub ..................................................................................................................................46 (Svaz českých lékařů) ................................................................................................................................................ 46 4.2.5. Svaz pacientů ČR.............................................................................................................................................47 4.2.6. Česká asociace sester......................................................................................................................................47 (ČAS) ..........................................................................................................................................................................47 4.2.7. Svaz zdravotních pojišťoven ........................................................................................................................... 48 4.2.8. Asociace krajů .................................................................................................................................................49 4.2.9. Mezinárodní asociace farmaceutických společností (MAFS) .....................................................................50 4.2.10. Česká asociace farmaceutických firem........................................................................................................ 50 (ČAFF) ....................................................................................................................................................................... 50 4.2.11. Asociace českých a moravských nemocnic................................................................................................. 51 4.2.12. Sdružení pro pomoc mentálně postiženým................................................................................................... 51 4.3. SHRNUTÍ.................................................................................................................................................................... 52
5. ČR - MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ............................................................................................................ 55
5.1. PERSONÁLNÍ, ČASOVÉ A STRANICKO-POLITICKÉ OBSAZENÍ ................................................................................... 56 MINISTRSTVA ZDRAVOTNICTVÍ ČR ................................................................................................................................56 5.2. SHRNUTÍ.................................................................................................................................................................... 58
6. POLITICKÁ KULTURA.............................................................................................................................................59
6.1. POJEM POLITICKÉ KULTURY .....................................................................................................................................59 6.1.1. Dělení politické kultury................................................................................................................................... 61 6.2. POLITICKÁ KULTURA ZDRAVOTNÍ POLITIKY ČR V PRAXI....................................................................................... 61 6.2.1. Participační politická kultura ve zdravotnictví v praxi ................................................................................ 62 6.2.2. Poddanská politická kultura ve zdravotnictví v praxi................................................................................... 64 6.3. SHRNUTÍ.................................................................................................................................................................... 65
7. PROGRAMY, KONCEPCE, AKČNÍ PROGRAMY ZDRAVOTNÍ POLITIKY ČR .....................................66
7.1. VYMEZENÍ POJMŮ .....................................................................................................................................................66 7.2. KRITÉRIA VYMEZENÍ „VÝSTUPŮ“ ZDRAVOTNÍ POLITIKY ČR .................................................................................66 7.3. KONKRÉTNÍ PROGRAMY, KONCEPCE, AKČNÍ PROGRAMY ....................................................................................... 67 ZDRAVOTNÍ POLITIKY ČR................................................................................................................................................ 67 7.4. SHRNUTÍ.................................................................................................................................................................... 74
8. VYBRANÉ ODBORNĚ - POLITICKÉ PROBLÉMY ........................................................................................... 75
ZDRAVOTNÍ POLITIKY ČR ........................................................................................................................................ 75
8.1. ÚVOD DO PROBLEMATIKY ........................................................................................................................................ 75 8.2. AKTUÁLNÍ PROBLÉMY ZDRAVOTNÍ POLITIKY ČR V PRAXI .....................................................................................75 8.2.1. Transformace zdravotnických zařízení (krajů) na obchodní společnosti ....................................................76 8.2.2. Zdravotní pojišťění..........................................................................................................................................77 8.2.2.1. Historické souvislosti zdravotního pojištění............................................................................................... 77 8.2.2.2. Tvorba systému zdravotního pojištění ........................................................................................................ 78 8.2.3. Lhůty splatnosti Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP ČR)........................................................................ 79 8.2.4. Bezplatnost „medicíny“..................................................................................................................................80 8.2.5. Standardy.........................................................................................................................................................81 8.2.6. Nestátní zdravotnická zařízení ....................................................................................................................... 81 8.2.7. Financování zdravotnictví .............................................................................................................................. 82 8.2.8. Management ve zdravotnictví.........................................................................................................................85 8.2.9. Řádové sestry a zdravotnictví.........................................................................................................................86 8.2.10. Svobodná volba lékaře..................................................................................................................................88 8.2.11. Zahraniční spolupráce..................................................................................................................................89 8.2.12. Nové metody ve zdravotnictví nebo lidové léčitelství.................................................................................. 91 8.2.13. Platy lékařů....................................................................................................................................................92 8.2.14. Protesty (stávky) lékařů ................................................................................................................................94 8.2.15. Obsazovaní funkcí .........................................................................................................................................95 8.2.16. Etické otázky vztahu pacient - lékař.............................................................................................................95 8.2.17. Postoje veřejnosti ..........................................................................................................................................96 8.2.18. Zdravotnická legislativa ............................................................................................................................... 97
6
8.2.19. Internetový přístup ke zdravotním informacím pacienta (IZIP)................................................................. 98 8.2.20. Návrh zákona o veřejných neziskových zdravotnických zařízeních ......................................................... 100 8.2.21. Zavedení nucené správy nad VZP ČR........................................................................................................ 101 8.3. SHRNUTÍ.................................................................................................................................................................. 102
9. VZÁJEMNÁ INTERAKCE AKTÉRŮ ZDRAVOTNÍ POLITIKY ČR ............................................................ 104
9.1. ÚVOD DO PROBLEMATIKY ...................................................................................................................................... 104 9.2. ŘÍJNOVÁ STÁVKA LÉKAŘŮ ROKU 2005.................................................................................................................. 104 9.4. D. RATH – MINISTR ZDRAVOTNICTVÍ ČR .............................................................................................................. 106 9.5. JMENOVÁNÍ NOVÉHO MINISTRA ZDRAVOTNICTVÍ JAKO ....................................................................................... 108 ÚSTAVNĚ PRÁVNÍ PROBLÉM .......................................................................................................................................... 108 9.6. STO DNÍ RATHA VE FUNKCI MINISTRA ZDRAVOTNICTVÍ ...................................................................................... 108 9. 6.1. Rathova vize zdravotnictví........................................................................................................................... 109 9.7. VYHLÁŠKA 550/2005 SB., ANEBO ......................................................................................................................... 110 PS = {[(CÚREF - ÚZULMREF ) + 0,98 X ÚZULMREF] X 1,03} X KS X KPV + MNP + PCN .......................................... 110 9.8. SHRNUTÍ.................................................................................................................................................................. 112
POLICY ............................................................................................................................................................................ 113
10. POLICY JAKO (REÁLNÝ) VÝSLEDEK ZDRAVOTNÍ POLITIKY ČR..................................................... 113
10.1. SHRNUTÍ ............................................................................................................................................................... 113
11. STÍŽNOSTI NA POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE .................................................................................. 115
11.1. ANALÝZA STÍŽNOSTÍ ............................................................................................................................................ 116 11.2. VYHODNOCENÍ PODLE PŘEDMĚTU STÍŽNOSTI ..................................................................................................... 116 11.3. VYHODNOCENÍ PODLE ZPŮSOBU VYŘÍZENÍ STÍŽNOSTÍ ....................................................................................... 118 11.4. ANONYMNÍ OZNÁMENÍ......................................................................................................................................... 119 11.5. E-MAILOVÉ STÍŽNOSTI ......................................................................................................................................... 119 11.6. JINÉ ČINNOSTI SOUVISEJÍCÍ S VYŘIZOVÁNÍM STÍŽNOSTÍ ..................................................................................... 119 11.7. ÚSTŘEDNÍ ZNALECKÉ KOMISE ............................................................................................................................. 119 11.8. ÚZEMNÍ ZNALECKÉ KOMISE ................................................................................................................................. 120
12. ZAMĚSTNANOST VE ZDRAVOTNICTVÍ - EVIDENCE ÚŘADŮ PRÁCE V ČESKÉ REPUBLICE .. 121
12.1. ZAMĚSTNANOST LÉKAŘŮ A FARMACEUTŮ .......................................................................................................... 121 12.2. ZAMĚSTNANOST ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ ............................................................................................ 122 12.3. ZAMĚSTNANOST JINÝCH ODBORNÝCH PRACOVNÍKŮ VE ZDRAVOTNICTVÍ ........................................................ 122 12.4. PODÍL ZAMĚSTNANÝCH MUŽŮ A ŽEN V JEDNOTLIVÝCH OBORECH ZDRAVOTNICTVÍ ........................................ 123 12.5. SHRNUTÍ ............................................................................................................................................................... 125
13. PLATY /MZDY/ VE ZDRAVOTNICTVÍ V ROCE 2004 A 2005 .................................................................... 126
13.1. SHRNUTÍ ............................................................................................................................................................... 132
14. LÉKOVÁ POLITIKA .............................................................................................................................................. 133
14.1. VÝZKUMNÁ STUDIE .............................................................................................................................................. 135
15. POLITICKÁ KOMUNIKACE A MEDIALIZACE ZDRAVOTNÍ POLITIKY ........................................... 140
15.1. POLITIČTÍ AKTÉŘI A MASOVÁ MÉDIA ................................................................................................................... 140 15.3. SHRNUTÍ ............................................................................................................................................................... 144
16. NEMOCNICE V ČESKÉ REPUBLICE V ROCE 2005..................................................................................... 145
16.1. SHRNUTÍ ............................................................................................................................................................... 155
ZÁVĚR.............................................................................................................................................................................. 156
ANOTACE........................................................................................................................................................................ 157
ANNOTATION................................................................................................................................................................ 157
POUŽITÁ LITERATURA............................................................................................................................................. 158
7
ÚVOD Analýza zdravotní politiky ČR je název práce s níž přicházím. Zdraví je hodnotou, která se nedá popsat slovy. WHO se sice pokusilo podat legitimní definici zdraví jako „nejen absence nemoci a nemohoucnosti, ale jako stav úplné fyzické, psychické a sociální pohody“. Ani uvedená definice však nemůže postihnout veškerý rozsah zdraví. Pochopitelně. Naše zdraví nezávisí pouze na subjektivních předpokladech každého z nás. Odvíjí se také ve značné míře od faktorů objektivních, které můžeme ovlivňovat pouze omezeně. Skromnou ambicí a cílem této práce je pokusit se představit a zjistit reálný stav zdravotní politiky ČR v rovině politologické, a to prostřednictvím schématu, který je „evropské politologické obci“ poměrně dobře znám. Jedná se tedy především o vymezení zdravotní politiky ČR v rámci tří dimenzí - polity, politics a policy. P o l i t y , tedy normativnímu a institucionálnímu rámci jsou věnovány první tři kapitoly. V první se zaměřuji na význam mezinárodní smlouvy včetně evropských pramenů ve vztahu ke zdravotní politice ČR. Ve druhé se pokouším nacházet předpoklady pro realizaci zdravotní politiky ČR vyplývající z Ústavy ČR a Listiny základních práv a svobod, přičemž zároveň vymezuji užší institucionální rámec tvorby a realizace zdravotní politiky ČR. Kapitola třetí se věnuje kromě jiného ústavním principům a jejich aplikaci v praxi, s nimiž zdravotní politika musí být v souladu. V rámci p o l i t i c s jsem se pokusil představit procesuální stránku zdravotní politiky jako dynamický proces její tvorby a realizace. Čtvrtá kapitola proto představuje větší počet aktérů (politické strany, hnutí, komory, asociace atd.), jejich vizi zdravotní politiky a reálný vliv na tuto politiku. Ministerstvu zdravotnictví ČR se specifickým postavením je věnována pátá kapitola. V rámci kapitoly šesté se dotýkám politické kultury a aplikuji ji na zdravotní politiku ČR. Sedmá kapitola je výběrem několika programů, tezí či koncepcí, které měly v daném čase svou relevanci a mohly by posloužit jako inspirace do budoucna. Kapitola osmá se zaměřuje na vybrané problémy zdravotní politiky, z nichž většina přetrvává v modifikované podobě dodnes. Devátá kapitola klade důraz na vzájemnou interakci aktérů zdravotní politiky a její důsledky v praxi. P o l i c y , jakožto konkrétnímu výsledku zdravotní politice je věnována desátá kapitola, jež se ve stručnosti zaměřuje na předpoklady úspěšného řešení problémů. Středem pozornosti kapitoly jedenácte je analýza stížností především na poskytování zdravotní péče. Dvanáctá kapitola se zaměřuje na podíl pracujících mužů a žen ve zdravotnictví, kapitola třináctá vychází z analýz platů a mezd ve zdravotnictví. Čtrnáctá kapitola představuje výsledky související s lékovou politiku, kapitola patnáctá vyzdvihuje fenomén politické komunikace dominantních osobností zdravotní politiky za dané období a poslední, šestnáctou kapitolu uzavírá pohled na síť nemocnic a využití lůžkového fondu v ČR podle různých kritérií. Pokud se týká metod využívaných v práci, jak již plyne ze samotného názvu, primární metodou je analýza. Nicméně, sama o sobě by nebyla dostatečným prostředkem k víceméně objektivnímu posouzení zdravotní politiky ČR. Proto jsem v práci aplikoval také metodu indukce, včetně metody statistické a využil jsem také metodu historickou. Tato práce není a ani nemůže být vyčerpávajícím zdrojem informací o zdravotní politiky ČR. Na základě ní bychom však měli dospět k odpovědi na několik výzkumných otázek: zda-li současný stav zdravotní politiky je akceptovatelný, proč je, resp. není nadále udržitelný, a co lze v citované politice změnit k lepšímu v případě, že něco změnit můžeme a chceme.
8
POLITY 1. Mezinárodní smlouvy a jejich význam ve zdravotní politice ČR 1.1. Mezinárodní smlouvy obecně
Smlouva je velmi starým nástrojem regulace společenských vztahů. Její význam neustále roste. Určitým mezníkem je však 16. století, kdy se pojem smlouvy začíná přímo vázat na adjektivum „moderní“, tedy moderní smlouva. V této souvislosti je vhodné upozornit na pravidlo mezinárodního práva, jehož obsahem je „pacta sunt servanda“, tedy – smlouvy se mají dodržovat. Pro zajímavost je možné dodat, že mezinárodní smlouva je pramenem mezinárodního práva. Politický rámec zdravotní politiky ČR má mimo jiné mezinárodní kontext. Ten tvoří také souhrn mezinárodních pravidel, jež jsou často nazvány – „mezinárodními smlouvami“. Terminologie týkající se uvedených pravidel (a to nejen ve vztahu ke zdravotní politice) na mezinárodním poli však není jednoduchá a již vůbec ne jednotná. Nejen v teorii, ale také v praxi zdravotní politiky tedy nelze opomenout pojmy jako jsou – úmluva, protokol, komuniké, deklarace, dohoda, smlouva apod.
1.2. Pojem mezinárodní smlouvy Pojem mezinárodní smlouvy je prezentován v českém jazyce jak již bylo naznačeno, jako homonymum. Tato skutečnost má dalekosáhlý význam a jeho pochopení může způsobovat v praxi interpretační problémy. Pokud využijeme jednu z pracovních definicí, lze uvést, že mezinárodní smlouva „je ujednání dvou nebo více subjektů mezinárodního práva, které má z vůle těchto subjektů mezinárodněprávní účinky a řídí se mezinárodním právem“1. Uvedené vymezení obsahuje pět znaků: a) ujednání, b) dva nebo více subjektů, c) jde o subjekty mezinárodního práva, d) vůle propůjčení smluvním ujednáním mezinárodněprávní účinky, e) mezinárodní smlouva je „spravována“ mezinárodním právem.
1.3. Znaky mezinárodní smlouvy Jak již bylo naznačeno, mezinárodní smlouva sama o sobě předpokládá výše uvedené znaky, bez nichž by nebylo možné vůbec o smlouvě ve smyslu mezinárodněprávním uvažovat. Prvním znakem je ujednání, jehož výsledkem je konsens stran. Konsens je vyjádřen nejčastěji psanou formou, ale ani verbálně učiněný projev vůle nebo dokonce konsens spočívající v konkludentním chování (tzv. tacitní dohody) by neměl být v praxi zdravotní politiky podceňován, i když takových případů bude spíše méně než-li více. Druhým znakem je skutečnost, že smlouvu uzavírají dva nebo více subjektů mezinárodního práva. V tomto ohledu pak lze mluvit o smlouvách dvoustranných nebo 1 Malenovský, J.: Mezinárodní právo veřejné a poměr k vnitrostátnímu právu, zvláště k právu českému, Doplněk, 4. opravené a doplněné vydání, 1993, str. 154
9
mnohostranných. Do první kategorie by bylo možné (v závislosti na splnění dalších podmínek) zařadit např. smlouvu mezi Světovou zdravotnickou organizací a Českou republikou, do kategorie druhé např. Úmluvu o lidských právech a biomedicíně. Přibližně do 19. století mezinárodní praxe znala víceméně smlouvy dvoustranné. Mezníkem v tomto směru se stal Vídeňský kongres v roce 1815, od kdy smysl bilaterálních smluv začal být oslabován. V pořadí třetím znakem je ujednání mezi subjekty mezinárodního práva. Nelze snad pochybovat o tom, že častými subjekty při uzavírání smluv jsou státy, nicméně v rámci zdravotní politiky nelze opomenout ani mezinárodní mezivládní organizace (v rámci zdravotní politiky např. WHO, OSN. OECD apod.). Čtvrtým znakem je vůle stran propůjčit smluvním ujednáním mezinárodněprávní účinky. Státy velice často sledují nejen právní, nýbrž i politický záměr. Velká většina smluv má proto vedle mezinárodněprávního kontextu také politickou dimenzi. Čisté politické ujednání se nemusí nijak zvláště lišit od mezinárodních smluv, ale ty nejsou registrovány u generálního tajemníka OSN. V pořadí posledním znakem je fakt, že mezinárodní smlouva se spravuje právem mezinárodním. Tato na první pohled triviální záležitost má své opodstatnění právě ve chvíli, když se strany domluví, že jejich vztah se bude řídit např. vnitrostátním právem jednoho ze států. V takovém případě by se nejednalo o „mezinárodní smlouvu“. To byl stručný exkurz do mezinárodněprávní problematiky smluv, jež stále více a více mohou přispívat s ohledem na své vnitřní kontrolní mechanismy k udržení míru a bezpečnosti (rozuměj bezpečnosti v nejširší možné míře včetně bioterorismu, různých nemocí, jako jsou SARS, AIDS apod.) ve světě. Zcela zvláštní problematiku obsahuje instrument výhrad2 států k jednotlivým ustanovením smluv, který se zřetelem na složitost a rozsah práce záměrně opomíjím.
1.4. Relevantní mezinárodní instrumenty týkající se zdravotní politiky ČR
Zdravotní politiku ČR si lze zcela jistě představit ve vnitrostátním kontextu, nicméně naznačená mezinárodněprávní a zároveň politická rovina nemůže být opomenuta, nehledě na to, že dnes je mezinárodní rozměr jakékoli politiky značně signifikantní a nepřehlédnutelný. Proto je namístě zaměřit se na konkrétní mezinárodní instrumenty, jež mají vliv na zdravotní politiku v ČR. Z těch, které by mohly zaujmout a jsou pro jejich hluboký význam velice důležité uvádím např.: Evropskou úmluvu o ochraně lidských práv a základních svobod, Úmluvu na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny (tzv. Úmluva o lidských právech a biomedicíně), Dodatkový protokol k Úmluvě na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny o zákazu klonování lidských bytostí, Úmluvu o právech dítěte, Evropskou sociální chartu, Jednotnou Úmluvu o omamných látkách, Úmluvu Organizace spojených národů proti nedovolenému obchodu s omamnými a psychotropními látkami, Úmluvu o psychotropních látkách, Úmluvu o léčebně preventivní péči a dávkách v nemoci (č. 130), Úmluvu o závodních zdravotních službách (č. 161).
2 Viz blíže ustanovení čl. 2 odst. 1 písm. d) Vídeňské úmluvy o smluvním právu, jež je publikována pod č. 15/1998 Sb.
10
Pro zajímavost lze dále uvést např. Úmluvu o ochraně zdraví a lékařské péči pro námořníky, Úmluvu o hygieně v obchodě a kancelářích (č. 120) nebo Úmluvu o předcházení a kontrole nebezpečí z povolání způsobených karcinogenními látkami a činiteli (č. 139). Tento výčet samozřejmě není a ani nemůže být pro svůj rozsah konečný. Má být pouze indikátorem obsáhlé palety vztahů, do které (převážně) státy dobrovolně vstupují. Podepsáním a ratifikací smlouvy vzniká státu závazek. To bezesporu se zdravotní politikou ČR souvisí, poněvadž s ohledem na mezinárodní závazky stát musí vytvořit také legislativně-politické podmínky, aby svým závazkům dostál. V opačném případě se stát vystavuje mezinárodněprávní odpovědnosti, se kterou jsou spojeny nepříznivé důsledky, nehledě na negativní politické konotace.
1.5. Evropské politickoprávní instrumenty zdravotní politiky ČR Vstup ČR do EU nebo přesně řečeno přistoupení ČR k Evropským společenstvím neopomíjí v žádném případě zdravotní politiku ČR. Tato skutečnost nachází své vyjádření jak v primárních (zřizovací smlouvy ES3, subsidiární smlouvy4, akty zástupců členských států5), tak i v sekundárních pramenech (nařízení, směrnice, rozhodnutí, doporučení, stanoviska) práva Evropského společenství6. V rámci této podkapitoly se zmíním o „komunitárním právu“ v návaznosti ke zdravotní politice. 1.5.1. Článek 152 Smlouvy o založení Evropského společenství Primárním atributem, který vytváří rámec pro tvorbu a následnou aplikaci zdravotní politiky je čl. 152 (1297) hlavy XIII. Smlouvy o založení Evropského společenství8 (tzv. Římská např. Pařížská smlouva (o zřízení ESUO), Římská smlouva (o zřízení EHS), Římská smlouva (o zřízení ESAE), Jednotný evropský akt, Maastrichtská smlouva o EU, Amsterodamská smlouva, Smlouva z Nice 4 např. Bruselskou úmluvu o pravomoci soudů a o uznání a výkonu rozhodnutí ve věcech občanských a obchodních z roku 1968 5 např. jmenování členů Komise 6 Týč, V.: Základy práva Evropské unie pro ekonomy, Linde Praha a.s., 3. aktualizované a doplněné vydání, str. 60 7 Článek 152 nese své označení a širší obsah od změny, jež byla učiněna Amsterdamskou smlouvou. Původní článek byl označen pod č. 129 a jeho obsah byl následující: 1. The Community shall contribute towards ensuring a high level of human health protection by encouraging cooperation between the Member States and, if necessary, lending support to their action. Community action shall be directed towards the prevention of diseases, in particular the major health scourges, including drug dependence, by promoting research into their causes and their transmission, as well as health information and education. Health protection requirements shall form a constituent part of the Community's other policies. 2. Member States shall, in liaison with the Commission, coordinate among themselves their policies and programmes in the areas referred to in paragraph 1. The Commission may, in close contact with the Member States, take any useful initiative to promote such coordination. 3. The Community and the Member States shall foster cooperation with third countries and the competent international organizations in the sphere of public health. 4. In order to contribute to the achievement of the objectives referred to in this Article, the Council: acting in accordance with the procedure referred to in Article 189b, after consulting the Economic and Social Committee and the Committee of the Regions, shall adopt incentive measures, excluding any har monization of the laws and regulations of the Member States; acting by a qualified majority on a proposal from the Commission, shall adopt recommendations. 3
11
smlouva) ze dne 25. března 1957. Citovaný článek nese název S P O L U P R Á C E V E Z D R A V O T N I C T V Í a uvádí: „1. Při stanovení a provádění všech politik a činností Společenství je zajištěn vysoký stupeň ochrany zdraví. Činnost Společenství doplňuje politiku členských států a je zaměřena na upevňování zdraví obyvatelstva, předcházení civilizačních chorob a odstraňování příčin ohrožení lidského zdraví. Zahrnuje potírání nejzávažnějších chorob podporou výzkumu jejich příčin, přenášení a prevence, stejně jako zdravotnické informace a zdravotní výchovu. Společenství doplňuje činnost členských států ke snížení škod na zdraví způsobených užíváním drog, včetně činnosti informační a preventivní. 2. Společenství napomáhá spolupráci mezi členskými státy v oblastech uvedených v tomto článku a podporuje, je-li to nutné, jejich činnost. Ve spojení s Komisí členské státy navzájem koordinují své politiky a programy v oblastech uvedených v odstavci 1. V úzkém kontaktu se členskými státy může Komise vyvinout jakoukoli užitečnou iniciativu na podporu takové koordinace. 3. Společenství a členské státy podporují spolupráci se třetími zeměmi a s příslušnými mezinárodními organizacemi v oblasti zdravotnictví. 4. Rada postupem podle článku 251 po konzultaci s Hospodářským a sociálním výborem a Výborem regionů přispívá k dosažení cílů tohoto článku přijímáním následujících opatření: a) opatření k zajištění vysokých standardů kvality a bezpečnosti pro orgány a látky lidského původu, stejně jako pro krev a krevní deriváty; tato opatření nebudou žádnému členskému státu bránit zachovat nebo zavést přísnější ochranná opatření; b) odchylně od článku 37 opatření v oblastech veterinární ochrany a ochrany rostlin, která mají za svůj přímý cíl ochranu zdraví obyvatelstva; c) stimulačních opatření, která mají za cíl ochranu a zlepšení lidského zdraví, aniž by jimi harmonizovala zákony a ostatní předpisy členských států. Rada může dále kvalifikovanou většinou na návrh Komise přijímat doporučení k účelům uvedeným v tomto článku. 5. Činnost Společenství v oblasti veřejného zdraví plně respektuje odpovědnost členských států za organizaci zdravotnictví a poskytování zdravotní péče a služeb. Zejména opatření podle odstavce 4 (a) se nedotknou vnitrostátních předpisů o dárcovství nebo lékařském použití orgánů a krve.“ Z dikce uvedeného článku lze vyvodit (minimálně) dvě hypotézy. Zaprvé, Společenství plní na poli zdravotních politik jednotlivých členských států podpůrnou, koordinační a doporučující roli. Zadruhé, komunitární pravomoc v oblasti zdravotnictví, pokud jde o závazné právní akty, je omezena9. Tato omezenost však neplatí absolutně. Po roce 1990 vydala Rada mnoho rozhodnutí např. k potíraní dopingu, včetně zneužívání léků ve sportu10, rozhodnutí z roku 1990 ke zlepšení prevence a léčení akutních otrav lidí11. Kromě toho lze zmínit závěry k onemocnění srdce a cév ve Společenství12, závěry týkající se AIDS13, závěry týkající se zdravotních předpisů pro potraviny, nápoje a vodu pro lidskou potřebu apod. Vstup v platnost: 1. leden 1958; Původní název dokumentu zněl: Smlouva o založení Evropského hospodářského společenství (EHS). Ke změně názvu tohoto společenství (na Evropské společenství) došlo k 1. listopadu 1993, kdy vstoupila v platnost Smlouva o Evropské unii. 9 Tichý, L., aj. Evropské právo, 1. vyd. Praha: C.H.Beck 1999, str. 628 10 ÚL C 329 ze dne 31. 12.1990,4 11 ÚL C 329 ze dne 31.12.1990, 6 12 ÚL C 329 ze dne 31.12.1990, 19 13 ÚL C 329 ze dne 31.12.1990, 21 8
12
Pokud jsem zmínil, že omezenost aktů Společenství neplatí absolutně, je možné dodat, že Rada vydala v oblasti spolupráce ve zdravotnictví mnoho důležitějších aktů. Jedná se především o směrnice a nařízení, jež určují státům (podrobné) povinnosti. Se zřetelem na skutečnost, že Česká republika je již dnes (plnohodnotným) členem EU, směrnice a nařízení se jí nepochybně dotýkají. To samozřejmě platí nejen ve vztahu k popisované problematice zdravotnictví. Jelikož je dnes problematika aktů Společenství ve výše uvedeném smyslu obsahově bohatá, dovolím si pro ilustraci uvést pouze několik z nich. Jedná se např. o: Směrnici o zdravotnických výrobcích (ÚL L 1969,1) ze dne 14.6.1993 týkající se nástrojů, aparátů, látek a zařízení a požadavků, které tyto produkty musí splňovat, možnosti jejich označení atd. Směrnice o výrobě určitých látek, které mohou být použity k výrobě stopových a psychotropních látek (ÚL L 370/76), ze dne 14.12. 1996 obsahuje povinnosti uložené členským státům při dohledu nad zaváděním těchto látek do výroby a o kontrolních mechanismech. Zvláštní kategorie aktů se týká odborného vzdělávání a vzájemného uznávání diplomů lékařů. Jedná se např. o směrnici Rady 78/686/EHS ze dne 25.6.1978 o vzájemném uznávání diplomů, osvědčení a jiných dokladů o dosažené kvalifikaci zubních lékařů obsahující opatření k usnadnění účinného výkonu práva usazování a volného pohybu služeb, dále např. směrnici Rady 78/687/EHS ze dne 25.6.1978 o koordinaci právních a správních předpisů týkajících se činností zubních lékařů, kromě toho lze zmínit směrnici Evropského parlamentu a Rady 2001/19/ES ze dne 14.5.2001 o povolání zdravotní sestry odpovědné za všeobecnou péči (ošetřovatele odpovědného za všeobecnou péči), zubního lékaře, veterinárního lékaře, porodní asistentky, architekta, farmaceuta a lékaře. Ve stručnosti je možné uvést další penzum právních aktů jako např. směrnici 98/8/ES Evropského parlamentu a Rady, týkající se uvádění biocidních přípravků na trh, nařízení Rady (EHS) č. 2455/92 o vývozu a dovozu určitých nebezpečných chemických látek. Samozřejmě, že uvedený výčet právních aktů není a s ohledem na rozsah práce ani nemůže být konečný. Koneckonců, to není ani ambicí, účelem a smyslem této práce14. Jelikož tématem práce je zdravotní politika ČR, v rámci této podkapitoly je snad vhodné poukázat na skutečnost, že výše uvedené akty nutně nacházejí své „vyjádření“ ve vnitrostátní legislativě, což je při tvorbě zdravotní politiky ČR jako celku jeden z podstatných momentů. Jako první příklad si dovolím uvést např. zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, do něhož byly (resp. měly být) transponovány výše uvedené směrnice z oblasti odborného vzdělávání a vzájemného uznávání diplomů lékařů. Druhým příkladem může být zákon č. 120/2002 Sb., o podmínkách uvádění biocidních přípravků a účinných látek na trh a o změně některých souvisejících zákonů, jehož obsah koresponduje (resp. opět měl by být v souladu) s výše uvedeným komunitárním právem.
1.6. Shrnutí
Otázky související se zdravotní politikou ČR nemohou nemít vzhledem k postavení ČR v mezinárodním společenství mezinárodní podtext. Když používám pojem „mezinárodní“, mám na mysli také rozměr evropský, jež mají mimo svou normativní, také institucionální rovinu. Normativní konotace zdravotní politiky vytvářejí potenciální rámec, z něhož mohou plynout pro ČR mezinárodní závazky (obligation of result15, resp. obligation of conduct16) související s mezinárodní odpovědností státu. 14 15
Pro možné hledání právních aktů lze využit webovou adresu http://europa.eu.int/eur-lex/pt/ Závazek na výsledek
13
Jak bylo ve stručnosti poukázáno výše, nejčastějším prostředkem k realizaci vztahů mezi státy (mezi státy a mezivládními organizacemi) je mezinárodní smlouva, jako pramen mezinárodního práva17. V dimenzi evropské představuje (část) normativní roviny zdravotní politiky ČR právě „acquis communautaire“. Pokud se týká institucionality, lze opět nejdříve vycházet z roviny mezinárodní, v jejíž rámci bych vyzdvihl především činnost organizací jako jsou např. OSN18, Radu Evropy19 nebo OECD20. V rámci Evropského společenství21 nelze opomenout orgány jako jsou Evropská komise, Evropský parlament, Rada EU, které se v rámci svých kompetencí také vyjadřují (ovlivňují) k problematice veřejného zdraví.
Závazek na chování Srovnej s čl. 38 statutu Mezinárodního soudního dvora (http://www.icj-cij.org/icjwww/ibasicdocuments/ibasictext/ibasicstatute.htm) 18 Viz blíže otázky související s akčním plánem OSN „Health Inter Network“ (http://www.un.org/millennium/sg/report/Health-Aug2001.htm) 19 Jayasuriya, D.C.: AIDS: Public health and legal dimensions, Dordrecht-Boston-London : Nijhoff, 1988 (http://hrls.echr.coe.int/uhtbin/cgisirsi.exe/PCgOs2GzPF/33300006/123) 20 http://www.oecd.org/document/10/0,2340,en_2649_37407_33913226_1_1_1_37407,00.html 21 http://europa.eu.int/pol/health/index_en.htm 16 17
14
2. Ústava ČR a zdravotní politika ČR
2.1. Ústava ČR a její historické konstituování Česká národní rada dne 16. prosince 1992 schválila 172 hlasy Ústavu České republiky. Ze 198 přítomných poslanců jich 16 hlasovalo proti přijetí a 10 se hlasování zdrželo22. Ústava byla publikována pod č. 1/1993 Sb., jako první ústavní zákon suverénní České republiky, vzniklé po rozpadu Československa jako nástupnický stát. Ve stejné částce Sbírky zákonů bylo uveřejněno také usnesení předsednictva České národní rady ze dne 16. prosince 1992 o vyhlášení Listiny základních práv a svobod jako součásti ústavního pořádku České republiky. Listina byla publikována. Proces konstituování ústavy byl ukončen. Ústava ČR se přihlásila svou preambuli23 k tradicím československé státnosti, převzetím jejího právního řádu a symbolů.
2.2. Ústava ČR jako předpoklad tvorby (zdravotní) politiky V ústavě ČR nenajdeme ustanovení, které by se výslovně zabývalo otázkou zdravotní politiky. Je nutné si však uvědomit, že nejen Ústava ČR, ale zpravidla ani jiné ústavy států s takovou alternativou nepočítají. Nicméně právě ústava je tím předpokladem, na jehož základě mohou být politiky státu různého druhu (dopravní, energetická, bezpečnostní atd.), včetně politiky zdravotní, budovány. Ačkoli zdravotní politika není středem pozornosti ústavy, je možné vycházet ze skutečnosti, že proto, aby byla vůbec nějaká politika realizována, je nutné si odpovědět na tři základní otázky: a) kdo se bude podílet na realizaci (zdravotní) politiky, b) co, resp. kterou politiku (část zdravotní politiky) chceme budovat, c) jakým způsobem bude (zdravotní) politika tvořena.
Na základě výše uvedených otázek, již z Ústavy ČR lze docela jasně vydedukovat souvislosti, které jsou obsahem následujících podkapitol.
Pavlíček, V., Hřejbek, J.: Ústava a ústavní řád České republiky. Komentář 1.díl. Ústavní systém. 2. doplněné a podstatně rozšířené vydání, Linde Praha a.s., 1998, str. 17 23 My, občané České republiky v Čechách, na Moravě a ve Slezsku, v čase obnovy samostatného českého státu, věrni všem dobrým tradicím dávné státnosti zemí Koruny české i státnosti československé, odhodláni budovat, chránit a rozvíjet Českou republiku v duchu nedotknutelných hodnot lidské důstojnosti a svobody jako vlast rovnoprávných, svobodných občanů, kteří jsou si vědomi svých povinností vůči druhým a zodpovědnosti vůči celku, jako svobodný a demokratický stát, založený na úctě k lidským právům a na zásadách občanské společnosti, jako součást rodiny evropských a světových demokracií, odhodláni společně střežit a rozvíjet zděděné přírodní a kulturní, hmotné a duchovní bohatství, odhodláni řídit se všemi osvědčenými principy právního státu, prostřednictvím svých svobodně zvolených zástupců přijímáme tuto Ústavu České republiky 22
15
2.2.1. Palament ČR Na první položenou otázku z předchozí kapitoly lze odpovědět tak, že určitý podíl na kreaci zdravotní politiky bude mít zákonodárná moc. Zákonodárná moc v České republice náleží Parlamentu ČR. Parlament ČR je tvořen dvěma komorami, a to Poslaneckou sněmovnou a Senátem. V rámci nejpodstatnějších výstupů Parlamentu ČR uvádím především zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů nebo zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, ve znění pozdějších předpisů. Uvedený výčet zákonů není a nemůže být ani výčtem konečným. Jedná se o zlomek právních norem, které považuji za tvrdé jádro zdravotní politiky. Teoreticky si lze snadno představit, že poslanec určité politické strany navrhne24 např. změnu určitého zákona, jelikož má za to, že určitá ustanovení v praxi způsobují značné problémy a nejsou pro zdravotní politiku jako celek přínosem. V rámci hlubší analýzy institucionálního rámce je vhodné upozornit na Výbor (Poslanecké sněmovny) pro sociální politiku a zdravotnictví25, jehož předsedou byl ke dni 31. 1. 2006 MUDr. Jaroslav Krákora (ČSSD)26. Výbor má několik podvýborů: pro investice ve zdravotnictví a sociální oblasti, pro koncepci zdravotnictví, lékovou politiku, úhradu zdravotní péče a pro zdravotnickou informatiku, pro otázky sociálně ohrožených skupin, pro problematiku drog a toxikomanie, pro reformu důchodového systému a reformu nemocenského pojištění, pro zdravotně postižené a občany se sníženou pracovní schopností. Z jednotlivých výstupů Výboru pro sociální politiku a zdravotnictví jsem pro ilustraci vybral např. Usnesení ze 44. schůze dne 18. ledna 2006 č. 306 k návrhu poslanců Jozefa Kubinyiho, Evy Novákové, Josefa Janečka, Vladimíra Říhy, Taťány Fischerové, Svatopluka Karáska, Lucie Talmanové a Miloše Patery na vydání zákona o právu občana na informace o kvalitě péče ve zdravotnických zařízeních27, v jehož rámci se mj. uvádí, že Výbor „I. d o p o r u č u j e Poslanecké sněmovně, aby vyslovila souhlas s návrhem poslanců ... na vydání zákona o právu občana na informace o kvalitě péče ve zdravotnických zařízeních“ a dále “II. Z m o c ň u j e zpravodaje výboru, aby se stanoviskem výboru seznámil schůzi Poslanecké sněmovny, a ve spolupráci s legislativním odborem Kanceláře Poslanecké sněmovny provedl příslušné legislativně technické úpravy“. Z výše stručně prezentovaného usnesení jsem chtěl poukázat na potenciální aktivity členů Výboru a pro další prezentaci a doplnění institucionální roviny je vhodné upozornit také na aktivity Výboru (Senátu) pro zdravotnictví a sociální politiku28. Ve srovnání s výborem v Poslanecké sněmovně, se liší tento výbor kromě náplně práce a personálního obsazení, také (v nuancích) v názvu. Předsedkyní výboru byla ke dni 31. 1. 2006 Alena Palečková (ODS)29. V praktické rovině mohu uvést např. návrh poslanců Viléma Holáně, Josefa Janečka a dalších na vydání zákona, kterým se mění zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů; zákon byl publikován pod č. 422/2004 Sb. Pozn. účelem návrhu zákona bylo vytvoření podmínek ke snížení počtu umělých potratů. (http://www.psp.cz/sqw/text/tiskt.sqw?O=4&CT=414&CT1=0 25 http://www.psp.cz/sqw/fsnem.sqw?f1=8&f2=6&id=609 26 http://www.psp.cz/sqw/detail.sqw?id=5279 27 Sněm. tisk 989 28 http://www.senat.cz/organy/index.php?lng=cz&ke_dni=31.01.2006&par_2=147 29 http://www.senat.cz/senatori/index.php?lng=cz&ke_dni=31.01.2006&par_3=23 24
16
Z jednotlivých výstupů uvedeného subjektu zdravotní politiky jsem vybral – 33. Usnesení Výboru pro zdravotnictví a sociální politiku z 10. schůze, konané dne 6. října 2005 k akci kulatý stůl „Podoby a příčiny násilí na pracovišti ve zdravotnictví a sociálních službách“. Z usnesení vyplynulo, že Výbor „I. s o u h l a s í s uspořádáním kulatého stolu „Podoby a příčiny násilí na pracovišti ve zdravotnictví a sociálních službách“. Spolupořadatelem byl Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče ČR. Akce se uskutečnila v Jednacím sále a Frýdlantském salonku dne 21. listopadu 2005. Jednalo se o tzv. akci typu B podle Směrnice č. 44 Kanceláře Senátu. Z usnesení dálo vyplynulo, že Výbor „II. b e r e n a v ě d o m í, že gestorem akce za VZSP je senátor Milan Štěch“. Z prezentovaného lze dovodit, že agenda členů obou Výborů je poměrně bohatá – kulaté stoly, výjezdní zasedání s cílem získání nových (zahraničních) zkušeností, návrhy změn zákonů, organizace a prezentace poznatků na odborných seminářích, doporučení, atd. 2.2.2. Vláda ČR Dalším důležitým subjektem podílejícím se na konstituování zdravotní politiky je vláda ČR, která je podle čl. 67 Ústavy, vrcholným orgánem. Vláda ČR se skládá z předsedy vlády, místopředsedů vlády a ministrů. Z hlediska tvorby zdravotní politiky je důležitý čl. 76 Ústavy, který uvádí ve svém odst. 1, že „vláda rozhoduje ve sboru“ a odst. 2 pojednává o tom, že „k přijetí usnesení vlády je třeba souhlasu nadpoloviční většiny všech jejich členů“. Samostatnou pozornost si v rámci zdravotní politiky zaslouží předseda vlády, který koncem roku 2005 (říjen až listopad) vyměnil ministry zdravotnictví. Tímto aktem se v podstatě „začaly psát“ nové dějiny zdravotní politiky ČR, jelikož následky takové výměny způsobily bouři, která se do té doby nedala k ničemu obdobnému přirovnat. Z důležitých výstupů vlády je možné zmínit např. usnesení vlády č. 871 ze dne 7. července 2005 k přehledu politicko-organizačních opatření k zajištění stabilizace ve zdravotnictví, usnesení vlády č. 735 ze dne 15. června 2005 ke koncepci zdravotnictví na léta 2005 až 2009, usnesení vlády č. 424 ze dne 13. dubna 2005 k Analýze možného programového využití projektů Partnerství veřejného a soukromého sektoru v oblasti zdravotnictví30 atd. K poradním orgánům vlády31, jako subjektům zdravotní politiky, jsem zařadil Radu vlády ČR pro lidská práva32, která byla zřízena usnesením vlády ČR č. 809 ze dne 9. prosince 1998. Sleduje dodržování a naplňování Ústavy České republiky, Listiny základních práv a svobod a dalších právních norem upravujících ochranu a dodržování lidských práv a základních svobod. Rada dále sleduje vnitrostátní plnění mezinárodních závazků České republiky v oblasti ochrany lidských práv a základních svobod, zejména závazků plynoucích z Mezinárodního paktu o občanských a politických právech, Mezinárodního paktu o hospodářských, sociálních a kulturních právech, Úmluvy o ochraně základních lidských práv a základních svobod, Mezinárodní úmluvy o odstranění všech forem rasové diskriminace, Úmluvy o právech dítěte, Úmluvy o odstranění všech forem diskriminace žen, Úmluvy proti mučení a jinému krutému, nelidskému či ponižujícímu zacházení nebo trestání, Rámcové úmluvy o ochraně národnostních menšin. Předseda svolává zasedání Rady nejméně čtyřikrát během kalendářního roku. Její činnost se řídí statutem a jednacím řádem. Sekretariát Rady je organizačně začleněn do struktury Úřadu vlády České republiky. http://wtd.vlada.cz/vlada/cinnostvlady_usneseni.htm http://www.vlada.cz 32 http://wtd.vlada.cz/vrk/vrk.htm 30 31
17
Rada vlády pro lidská práva, jako poradní orgán vlády, má také své odborné výbory (zpravidla jsou jednotlivé výbory „vázány“ k jednotlivým mezinárodním úmluvám), které koordinují a vyvíjejí činnost směřující k zajištění, plnění, resp. prevenci proti porušování mezinárodních závazků. Za všechny si dovolím zmínit Výbor pro lidská práva a medicínu a Výbor proti mučení a jinému nelidskému, krutému, ponižujícímu zacházení a trestání, který např. navštěvuje a spolupracuje se zdravotnickými zařízeními (psychiatrické léčebny, fakultní nemocnice atd.), zajímá se mimo jiné o osoby, které byly dle ust. 23 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, převzaty do ústavní péče bez souhlasu. Sleduje dodržování mezinárodních standardů (i) pacientů, vyhodnocuje a navrhuje řešení v souladu s mezinárodními závazky. Z jednotlivých výstupů Výboru proti mučení a jinému nelidskému, krutému, ponižujícímu zacházení a trestání si dovolím zmínit návštěvu citovaného subjektu ve Fakultní Thomayerově nemocnici s poliklinikou na Pneumologické klinice v Prosečnici dne 28. listopadu 2005, kde byli hospitalizováni pacienti s multiresistentní TBC. Velkým pozitivem návštěvy bylo kromě jiného navázání těsnější spolupráce v otázkách udržení a zároveň vylepšení vztahů pacient - lékař (poučovací povinnost, grantová politika, životní podmínky pacientů dle mezinárodních standardů atd.). 2.2.3. Prezident ČR
Prima facie se může zdát, že mezi prezidentem ČR a zdravotní politikou nelze najít žádné společné (charakteristické) rysy. Okolnosti konce roku 2005 však jsou důkazem toho, že prezident ČR se aktivně podílel na realizaci zdravotní politiky ČR když odmítl na návrh předsedy vlády pro rozpor s čl. 70 Ústavy ČR jmenovat novým ministrem zdravotnictví tehdejšího prezidenta České lékařské komory. Prezident ČR byl přesvědčen o tom, že prezident ČLK nemůže být zároveň ministrem zdravotnictví, jelikož by docházelo ke kumulaci funkcí ve veřejné správě. Prezident33 ČLK označil jednání prezidenta ČR za nezákonné, které mohlo vyvolat také ústavní krizi, včetně trestního stíhání a dále označil jednání prezidenta ČR invektivy, které byly následně (odbornou) veřejností vnímány jako rozpor s politickou kulturou. 2.2.4. Moc soudní Moc soudní není pravděpodobně tím fenoménem, jenž by aktivně participoval na tvorbě zdravotní politiky. Její místo v triádě je ale nezpochybnitelné. Čl. 81 Ústavy ČR uvádí, že soudní moc vykonávají jménem republiky nezávislé soudy. Výjimečné postavení má soud ústavní. Jde o soudní orgán ochrany ústavnosti, který rozhoduje např. o zrušení zákonů nebo jejich jednotlivých ustanovení, jsou-li v rozporu s ústavním pořádkem, o ústavní stížnosti proti pravomocnému rozhodnutí a jinému zásahu orgánů veřejné moci do ústavně zaručených základních práv a svobod atd. Prezident ČLK pro interwiew BBC uvedl: „Zákon doslova říká – ministr po jmenování do funkce neprodleně ukončí veškeré své aktivity vyjmenované v tomto zákoně, čili prezident republiky nemůže podmiňovat jmenování ministra do funkce ukončením některých jeho aktivit, když zákon jednoznačně říká, že to ministr má udělat až po jmenování“ http://www.bbc.co.uk/czech/domesticnews/story/2005/10/051020_cz_rath_1815.shtml 33
18
Samotných rozhodnutí týkajících se oblasti zdravotní politiky není dnes ještě mnoho. Za všechny však lze uvést např. nález34 Ústavního soudu č. 207/2003 Sb., ve věci návrhu na zrušení části věty druhé ustanovení § 11 odst. 1 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, vyjádřené slovy „ani v souvislosti s poskytnutím této péče“. Ústavní soud, jehož autorita je nezpochybnitelná, není však jediným soudním orgánem, jenž se vyjadřuje k otázkám souvisejícím se zdravotnictvím (ve smyslu co nejširším). Pro zajímavost lze v této souvislosti uvést také např. rozhodnutí č. 496 Nejvyššího správního soudu ze dne 25. března 2005 ve věci profesní samosprávy lékařů35. 2.2.5. Územní samospráva
V neposlední řadě Ústava ČR, jež se odvolává také na principy právního státu, dává prostor i pro realizaci územní samosprávy. Ve svém čl. 101 odst. 3 uvádí, že „Územní samosprávné celky jsou veřejnoprávními korporacemi, které mohou mít vlastní majetek a hospodaří podle vlastního rozpočtu“. Tato definice není v intencích zdravotní politiky vůbec zanedbatelná, byť definice územní samosprávy není citovaným ustanovením vyčerpána. Z pohledu tvorby a regulace zdravotní politiky je územní samospráva velice zajímavým subjektem mj. i proto, že stát může zasahovat do činnosti územních samosprávných celků, jen vyžaduje-li to ochrana zákona, a jen způsobem stanoveným zákonem. Praxe ukazuje, že zástupci územní samosprávy si svou pozici (relativně) dobře uvědomují a zdravotní politika jim není vůbec lhostejná. Jako příklad je možné uvést jednání ministryně zdravotnictví doc. MUDr. Milady Emmerové, CSc., se zástupci krajského úřadu a zdravotnických zařízení Karlovarského kraje z listopadu 2004, na němž se projednávali otázky související s koncepcí zdravotnictví, legislativě, zavádění DRG, financování zdravotní péče a její kvalitě. Jednání vyvrcholilo předložením důležitého dokumentu – „Desatero zásad v koncepci zdravotnictví“36. Jiným příkladem může být schůzka z 19. října 2004, kdy se na Ministerstvu zdravotnictví uskutečnilo dlouho plánované setkání s hejtmany krajů České republiky. Přítomni byli kromě ministryně též její náměstci, příslušní ředitelé a rovněž i tiskoví zástupci. Program byl sestaven ve spolupráci s pracovníky Institutu pro zdravotní politiku a ekonomiku (IZPE) z Kostelce nad Černými lesy37. Ministerstvo zdravotnictví uvedlo, že „pokud by bylo napadené ustanovení zrušeno a tedy vypuštěn text "ani v souvislosti s poskytnutím této péče", mohlo by dojít k relativizaci deklarovaného práva pojištěnce. Problematika přímé úhrady poskytnuté zdravotní péče je širší. Jde o koncepční záležitost, přesahující ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění i návrh skupiny poslanců. Ministerstvo je proto toho názoru, že tyto otázky by měly být řešeny v kontextu celé zdravotní politiky České republiky; návrh na zrušení napadeného ustanovení je proto v tomto smyslu nesystémový“. Ústavní soud návrh skupiny poslanců ze dne 14. května 2005 zamítl mj. proto, že „případné odstranění novely jako jakýsi první krok ke změně zdravotní politiky státu by znamenalo překročení kompetence ústavního soudu směrem k ústavně nepřípustné pozici pozitivního zákonodárce, inspirátora nových úprav bez ohledu na to, že napadené ustanovení je v souladu s Ústavou“. 35 Nejvyšší správní soud v daném rozhodnutí uvedl, že „pro rozhodnutí České lékařské komory o udělení licence k výkonu funkce vedoucího lékaře a primáře není pro zápočet stanovené minimální doby praxe rozhodující, zda žadatel byl po celou tuto dobu členem ČLK (http://www.nssoud.cz/judikat.php?sID=16&jID=582) 36 http://www.mzcr.cz/print.php?clanek=1200 37 Na schůzce bylo zdůrazněno, že stát a potažmo kraje jsou odpovědny za počet a funkci těchto zařízení tak, aby byla zajištěna rovnocenná, dostupná a kvalitní zdravotní péče, financovaná ze solidárního zdravotního pojištění. Na straně státu je přitom v kompetenčním zákoně z roku 1969 zakotvena povinnost pro tvorbu koncepčních materiálů a tím i pro zadávání pravidel pro tvorbu sítě. Ministryně dále uvedla, že „nic se nebude zestátňovat, nic se nebude odkupovat, ale také nic se zatím nebude rušit!“. Dle ministryně bylo třeba vytvořit síť zdravotnických zařízení podle jednotných a srovnatelných kritérií, s výhledem do budoucna a se zřetelem na naše starší spoluobčany. (http://www.mzcr.cz/print.php?clanek=1197) 34
19
2.3. Listina základních práv a svobod a její vztah ke zdravotní politice ČR
Ústava ČR ve svém čl. 112 uvádí, že ústavní pořádek České republiky tvoří ústava, Listina základních práv a svobod, ústavní zákony, zákony přijaté podle Ústavy atd. Když bylo argumentováno, že v Ústavě nenajdeme ustanovení, které by se výslovně zabývalo otázkou zdravotní politiky, Listina základních práv a svobod k nastolené otázce poskytuje několik signifikantních východisek. Uvedená východiska jsem pracovně (hypoteticky) rozdělil do dvou základních skupin: a) čl. 31 (resp. čl. 29 odst. 1) Listiny, b) ostatní (jiné) články Listiny týkající se zdraví.
První skupina je tedy vyjádřena v čl. 31 Listiny. Dle citovaného ustanovení „Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon“ a dále v čl. 29 odst. 1 Listiny „Ženy, mladiství a osoby zdravotně postižené mají právo na zvýšenou ochranu zdraví při práci a na zvláštní pracovní podmínky“. Do druhé skupiny jsem si dovolil zařadit ostatní (jiné) ustanovení Listiny, které neopomíjejí pojem „zdraví“. Jedná se zejména o čl. 9 odst. 2 písm. c) a písm. d) Listiny38, čl. 11 odst. 3 Listiny39, čl. 12 odst. 3 Listiny40, nebo např. čl. 14 odst. 3, čl. 16 odst. 4, čl. 17 odst. 4, čl. 19 odst. 2, čl. 44 Listiny. 2.3.1. Čl. 31 Listiny jako východisko tvorby zdravotní politiky
Když jsem označil v názvu uvedené podkapitoly a také v podkapitole předchozí, některé právní normy ve vztahu ke zdravotní politice jako čl. 31 Listiny a ostatní, učinil jsem tak zcela a pouze jen z důvodu teoreticko-praktických41. Považujme tedy čl. 31, včetně čl. 29 odst. 1, Listiny za styčné body, jež by nám měli naznačit kudy a kam se až (ne) může ubírat zdravotní politika, resp., jak vnímat obsah jednotlivých ustanovení Listiny, jelikož zdravotní politika by se měla etablovat pouze a vždy v zákoně stanoveném rámci. O tom, že tomu tak vždy není, bude pojednáno níže. Vraťme se tedy k již označeným „primárním pravidlům“ zdravotní politiky v Listině. Čl. 31 uvádí, že „Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon“. Čl. 9 odst. 1 Listiny „Nikdo nesmí být podroben nuceným pracím nebo službám“ a odst. 2 „Ustanovení odstavce 1 se nevztahuje na: c) službu vyžadovanou na základě zákona v případě živelních pohrom, nehod, nebo jiného nebezpečí, které ohrožuje životy, zdraví nebo značné majetkové hodnoty, d) jednání uložené zákonem pro ochranu života, zdraví nebo práv druhých“. 39 Čl. 11 odst. 3 Listiny „Vlastnictví zavazuje. Nesmí být zneužito na újmu práv druhých anebo v rozporu se zákonem chráněnými obecnými zájmy. Jeho výkon nesmí poškozovat lidské zdraví, přírodu a životní prostředí nad míru stanovenou zákonem. 40 Čl. 12 odst. 1 Listiny „ Obydlí je nedotknutelné. Není dovoleno do něj vstoupit bez souhlasu toho, kdo v něm bydlí“ a odst. 3 „Jiné zásahy do nedotknutelnosti obydlí mohou být zákonem dovoleny, jen je-li to v demokratické společnosti nezbytné pro ochranu života nebo zdraví osob, pro ochranu práv a svobod druhých anebo pro odvrácení závažného ohrožení veřejné bezpečnosti a pořádku“. 41 Právní věda takové označení (de iure) nepoužívá 38
20
První věta, domnívám se, v praxi nevyvolává žádné problémy. Problémem je však věta druhá. Bezplatnost zdravotní péče je determinována tzv. zvláštním zákonem. Jinými slovy, bezplatnost zdravotní péče neplatí absolutně, tzn., že těchto práv je pak podle čl. 41 odst. 1 Listiny možno se domáhat pouze v mezích zákonů, které je provádějí. Je proto třeba respektovat, že právo na zdravotní péči je možno uplatňovat jen za podmínek, které stanoví zákon. Ten nepochybně musí vyhovovat obecnému ustanovení Listiny (čl. 4), který zákonodárce opravňuje k omezení určitého základního práva zákonem, a zároveň stanoví, že toto omezení musí platit stejně pro stejné případy a vždy musí šetřit podstatu a smysl omezovaného práva či svobody42. Z rozhodnutí Ústavního soudu43 plyne, že zákon upravující práva plynoucí z čl. 31 Listiny tak nesmí mít diskriminační povahu, podmínky, za nichž je možno tato práva uplatňovat, jím musí být stanoveny tak, aby všem občanům byl zajištěn spravedlivý - tedy i vznik možných nerovností vylučující - způsob přístupu ke zdravotní péči přiměřené kvality. Je nepochybně třeba souhlasit s tím, že nelze všem pojištěncům nutit zdravotní péči pouze určitého standardu, jakož i s tím, že pojištěnec v rámci práva na zdravotní péči musí mít zaručeno právo na svobodnou volbu lékaře i zdravotnického zařízení. Uvedené právo tak nepochybně obsahuje možnost alternativy - volby lékaře a zdravotnického zařízení, toto právo však nelze pojímat, jak již bylo jednou uvedeno výše, absolutně, neboť stanovit jeho meze je s ohledem na znění čl. 31 Listiny (které klade také důraz na bezplatnost zdravotní péče) věcí zákonodárce. Ten je tedy se zřetelem na ústavní odpovědnost státu za zajištění práv plynoucích z čl. 31 Listiny oprávněn volit nástroje k zajišťování těchto práv i nástroje kontroly a regulace zdravotnických zařízení zdravotní péči poskytujících. Právní úprava poskytování zdravotní péče obsažená v zákoně č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů (který je jedním ze zákonů, na který čl. 31 Listiny stejně jako čl. 41 Listiny odkazuje), představuje, a to včetně právní úpravy výběrového řízení, zákonodárcem zatím volenou koncepci zdravotnického systému vycházející z povinnosti zdravotních pojišťoven zajistit poskytování zdravotní péče svým pojištěncům. Tuto povinnost plní zdravotní pojišťovny prostřednictvím zdravotnických zařízení, s nimiž uzavřely smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče. Zdravotní pojišťovny tak vytvářejí, jak upravuje část osmá zákona č. 48/1997 Sb., síť poskytování a úhrady zdravotní péče, která se snaží o zaručení teritoriální dostupnosti a kvality poskytované zdravotní péče a měla by také sloužit k vyloučení možných zdrojů nerovností v přístupu ke zdravotní péči a která je dále provázána i do dalších ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, je legislativním vyjádřením vůle zákonodárce. Přitom princip svobodné volby lékaře či zdravotnického zařízení, i když jej zatímní úprava (jejíž dočasnost byla zákonodárcem deklarována omezením účinnosti zákona č. 48/1997 Sb.) nezajišťuje v plném rozsahu, je v zásadě respektován do té míry, jakou je možno považovat za stále ještě šetřící podstatu a smysl posuzovaného základního práva z pohledu čl. 4 odst. 4 Listiny. Pl. ÚS. 23/1998 (Sb. n. u. US sv. č. 14 Usnesení č. 33 str. 319) V daném případě se stěžovatelka domáhala vydání nálezu, jímž by bylo Všeobecné zdravotní pojišťovně (VZP ČR) uloženo zajistit stěžovatelce bezplatnou zdravotní péči ve všech zdravotnických zařízeních na území ČR, která disponují platnou registrací. Stěžovatelka poměrně fundovaně argumentovala, že zdravotní péče a potažmo i právo na ni, sestává z kvantitativního dílčího oprávnění (míra péče věnovaná pacientům, prohlídky, vyšetření) a kvalitativního dílčího oprávnění (důvěra, diskrétnost, úcta pacienta a lékaře). Kromě toho stěžovatelka navrhl zrušení části ust. § 11 odst. 1 písm. b) věty první ve slovech „ ... kteří jsou ve smluvním vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně“. Ústavní soud návrh stěžovatelky zamítl. 42 43
21
Druhým „primárním“ pravidlem, jež nezůstalo v praxi ve vztahu k zdravotní politice bez ohlasu je čl. 29 Listiny. Zopakujme, že odst. 1 uvedeného článku uvádí, že „Ženy, mladiství a osoby zdravotně postižené mají právo na zvýšenou ochranu zdraví při práci a na zvláštní pracovní podmínky“. Stěžovatelce byla rozhodnutím úřadu práce Brno – město, v roce 1997 uložená pokuta ve výši 10.000,-Kč v souladu se zákonem č. 1/1991 Sb., o zaměstnanosti a působnosti orgánů ČR na úseku zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů, za to, že nepředložila seznam vyhrazených míst jako zvlášť vhodných pro pracovníky se změněnou pracovní schopností (ZPS) a tělesně zdravotně postižené (TZP) s popisem pracovní činnosti a pracovních podmínek44. Stěžovatelka dále argumentovala tím, že „je povinností státu a nikoli soukromých osob zajišťovat právo na svobodnou volbu povolání pro skupinu postižených, takže přenesením této povinnosti na soukromého zaměstnavatele porušil zákonodárce Ústavu. Podstatou žalobní námitky bylo tedy tvrzení, že zákon, podle kterého správní orgány postupovaly, je protiústavní. Stěžovatelka dále uvedla, že příslušné zákonné ustanovení nerespektuje „rovnost v právech, neboť staví do nerovného postavení občany bez zdravotního postižení ve vztahu k občanům se změněnou pracovní schopností a občanům těžce zdravotně postiženým, čímž je toto ustanovení vůči zdravým občanům diskriminující, přestože Listina jakoukoli diskriminaci zakazuje. Stěžovatelka došla mj. k závěru, že administrativní pracovní místa pro pracovníky s nižšími kvalifikacemi (méně fyzické náročné) budou obsazována výhradně zdravotně postiženými občany a lidé bez tohoto postižení s odpovídající kvalifikací budou jen obtížně hledat práci. Senát Ústavního soudu ústavní stížnost stěžovatelky odmítl, ztotožnil se s názorem Vrchního soudu v Praze a dodal, že „je-li povinností státu zajistit ústavní právo na svobodnou volbu povolání, pak tuto povinnost nemůže stát plnit v ekonomické realitě společnosti spravující se liberálními tržními principy a budované z hlediska hospodářského na volné soutěži soukromých podnikatelů a zaměstnavatelů jinak, než přijetím odpovídajícího zákonodárství regulujícího veřejnoprávními instrumenty také povinnosti soukromého sektoru, které zmíněné právo zajistí co možná rovnou měrou všem“45. 2.3.2. Ostatní články Listiny jako východiska tvorby zdravotní politiky Pracovně nazvána „ostatní“ pravidla Listiny nelze opomenout. I ony mohou být vtaženy do vztahů souvisejících s politikou, předmětem které je zdraví. Snad přesněji - „veřejné zdraví“. Se zřetelem na jejich větší počet proto představím pouze vybraná ustanovení a poukážu na jejich možnou aplikaci ve vztahu ke zdravotní politice. Ustanovení čl. 9 Listiny mimo jiné uvádí, že „Nikdo nesmí být podroben nuceným pracím nebo službám“, přičemž tato část ustanovení se nevztahuje na službu vyžadovanou na základě zákona v případě živelných pohrom, nehod, nebo jiného nebezpečí, které ohrožuje životy, zdraví nebo značné majetkové hodnoty. Jinými slovy, práce a služby mohou být požadovány v případě, které jsou stanoveny. Tedy i v návaznosti na nebezpečí, které ohrožuje zdraví. Generální konference Mezinárodní organizace práce konaná dne 1.6.1983 v Ženevě přijala Úmluvu č. 159, která stanovila jednotný postup pro pracovní rehabilitaci a zaměstnávání invalidů pro všechny členské státy, tedy i pro ČR. Úmluva stanoví ve svém čl. 4, že zmíněná politika má být založena na zásadě rovných možností pro invalidy a pro ostatní pracovníky, a dále že je třeba dbát rovných možností a zacházení s invalidními pracovníky a ostatními pracovníky, a že tato politika nesmí být pokládána za diskriminační vůči ostatním pracovníkům. 45 I. ÚS 228/19999 (Sb.n.u. US sv. č. 15 Usnesení 52 str. č. 295) 44
22
Takové situace zcela jistě mohou nastat a zdravotní politika s ní musí v každém případě počítat. Jednou z hypotetických situací může být např. bioteroristický útok (extenzivní výklad). V takovém případě je Ministerstvo zdravotnictví ČR oprávněno vyhlásit opatření proti šíření přenosných nemocí a dále stanovit opatření k ochraně veřejného zdraví a koordinovat činnost orgánů ochrany veřejného zdraví, zajistit nákup a distribuci potřebných imunobiologických přípravků, a to i neregistrovaných podle zvláštního právního předpisu, zajistit mezinárodní spolupráci k ochraně veřejného zdraví, koordinovat činnost zdravotnických zařízení podle zvláštního právního předpisu v souladu s koncepcí krizového řízení zdravotnictví46. Jiným (hypotetickým) příkladem, jenž by mohl ozřejmit další pravidlo v návaznosti na zdravotní politiku ČR, je čl. 14 Listiny, které mj. uvádí, že „Svoboda pohybu a pobytu je zaručena a tyto svobody mohou být omezeny zákonem, jestliže je to nevyhnutelné pro bezpečnost státu, udržení veřejného pořádku, ochranu zdraví nebo ochranu práv a svobod druhých a na vymezených územích též z důvodu ochrany přírody“. Dne 15. května 2003 (s účinnosti od 19. května 2003) vydalo Ministerstvo zdravotnictví ČR mimořádné opatření47 proti šíření nákazy SARS48 vytvořením podmínek pro včasné vyhledání všech fyzických osob, které přišly do kontaktu s fyzickou osobou podezřelou z tohoto onemocnění. V ČR nebyl naštěstí potvrzen žádný případ výskytu onemocnění SARS. Pokud by však hypoteticky k takové situaci došlo, lze důvodně předpokládat, že svoboda pohybu takové osoby by byla omezena právě na základě výše citované normy Listiny. 2.3.3. Komparace Jelikož tato práce (z části) vychází z konstrukce „německé politické didaktiky“, je možné ve stručnosti provést srovnání. Ústava Německa se na rozdíl od Ústavy ČR zmiňuje (alespoň) na dvou místech o problematice veřejného zdraví (systému). Jedná se o čl. 12a49 odst. 4 a čl. 7450 bod 19. Ustanovení § 11 zákona č. 240/2000 Sb., o krizovém řízení a o změně některých zákonů (krizový zákon) Mimořádné opatření bylo vydáno podle podle § 80 odst. l písm. g) ve spojení s § 69 odst. l písm. h) a s § 95 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů 48 http://www.mzcr.cz/print.php?clanek=716 49 Čl. 12a odst. 4 Ústavy Německa zní: Wehrdienst- und andere Dienstverpflichtungen „Kann im Verteidigungsfalle der Bedarf an zivilen Dienstleistungen im zivilen Sanitäts- und Heilwesen sowie in der ortsfesten militärischen Lazarettorganisation nicht auf freiwilliger Grundlage gedeckt werden, so können Frauen vom vollendeten achtzehnten bis zum vollendeten fünfundfünfzigsten Lebensjahr durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes zu derartigen Dienstleistungen herangezogen werden. Sie dürfen auf keinen Fall zum Dienst mit der Waffe verpflichtet werden“. Liability to military and other service „Where, during a state of defence, civilian service requirements in the civilian health system or in the stationary military hospital organization cannot be met on a voluntary basis, women between eighteen and fifty-five years of age can be assigned to such services by or pursuant to a statute. They may in no case render service involving the use of arms“. 50 Čl 74 bod 19 Ústavy Německa zní: Gegenstände der konkurrierenden Gesetzgebung des Bundes „Die Maßnahmen gegen gemeingefährliche und übertragbare Krankheiten bei Menschen und Tieren, die Zulassung zu ärztlichen und anderen Heilberufen und zum Heilgewerbe, den Verkehr mit Arzneien, Heil- und Betäubungsmitteln und Giften; Concurrent legislation „Measures against human and animal diseases that are communicable or otherwise endanger public health, admission to the medical profession and to other medical occupations or practices, as well as trade in medicines, curatives, narcotics and poisons; 46
47
23
V čl. 12a odst. 4 je uvedeno, že jestliže nemůže být ve stavu obrany kryta potřeba civilních služeb v civilní zdravotní a léčebné péči a v místní vojenské lazaretní organizaci na základě dobrovolnosti, mohou být povolány k takovým službám zákonem nebo na základě zákona ženy od dokončeného osmnáctého do dokončeného pětapadesátého roku věku. V žádném případě nesmějí vykonávat službu se zbraní. Čl. 74 v bodu 19 následně německá ústava uvádí, že konkurující zákonodárství se vztahuje na tyto obory: (mj.) opatření proti obecně nebezpečným a nakažlivým chorobám lidí a zvířat, připouštění k lékařským a jiným zdravotním povoláním a léčitelství, k obchodu s léčivy, zdravotními prostředky, omamnými prostředky a jedy. Ústava ČR ačkoli o „veřejném zdraví“ jako takovém nepojednává má v této práci nezanedbatelné místo. Zdravotní politika ČR by nemohla být tvořena bez podkladu - „tvrdého jádra“. Není dle mého uvážení až tak podstatné, že pojem veřejného zdraví či zdravotní politiky v Ústavě absentuje. Důležitější je skutečnost, že Ústava počítá (v obecné rovině) se subjekty, jež zdravotní politiku mohou vytvářet, měnit nebo „modelovat“ v souladu s demokratickými principy.
2.4. Shrnutí
Uvedená kapitola pojednává o východiscích zdravotní politiky ČR determinovaných Ústavou ČR, resp. Listinou základních práv a svobod. V úvodu kapitoly jsem se stručně zabýval historickými okolnostmi vzniku ústavy a dále poukázal na institucionální rámec v užším smyslu, jehož základ tkví právě v jednotlivých ustanoveních Ústavy ČR. Poukázal jsem na hlavní subjekty, primární tvůrce zdravotní politiky jako jsou Parlament ČR, včetně Výboru pro sociální politiku a zdravotnictví (a také jeho podvýborů – např. podvýbor pro koncepci zdravotnictví) a Výboru pro zdravotnictví a sociální věci. Dále jsem se v rámci institucionálního rámce zdravotní politiky zaměřil na jednotlivé aktéry (v užším smyslu) a prezentoval vybrané výstupy výkonné moci se zvláštním důrazem nejdříve na vládu jako celek a následně jsem upozornil na aktivity premiéra a prezidenta, které vzbudili při realizaci zdravotní politiky koncem roku 2005 pozornost nejen odborné, ale také laické veřejnosti. Kromě moci zákonodárné a výkonné jsem neopomenul uvést a upozornit na moc soudní, kterou při regulaci zdravotní politiky nelze v žádném případě opomenout. Kromě rozhodnutí Ústavního soudu ČR jsem pro ilustraci vybral také rozhodnutí Nejvyššího správního soudu týkajícího se profesní samosprávy lékařů. Vedle Ústavy ČR jsem dále poukázal na několik relevantních článků Listiny základních práv a svobod vztahujících se ke zdravotní politice. Jedná se především o čl. 31, resp. čl. 29 odst. 1 Listiny. Závěr kapitoly je věnován některým komparatistickým a terminologickým aspektům zdraví ve vztahu k Ústavě Německa.
24
3. Ústavní principy ČR V předchozí kapitole jsem se zaměřil na několik relevantních ustanovení vztahujících se k potenciální tvorbě popřípadě změn zdravotní politiky s vyzdvižením třech klíčových otázek kdo se bude podílet na realizaci (zdravotní) politiky, co, resp., kterou politiku (část zdravotní politiky) chceme rozvíjet, jakým způsobem bude (zdravotní) politika tvořena. Kromě toho byl jak teoretický, tak i prakticky nastíněn význam Listiny základních práv a svobod. Tato kapitola by měla být pouze dokreslením již načatého víceméně právního rámce dotýkajícího se zdravotní politiky. Co tedy pod pojmem ústavní principy rozumět a jak je lze aplikovat na zdravotní politiku ČR? Ústavní principy, stručně řečeno – pravidla, zakotvená v Ústavě, které ve svých důsledcích zaštiťují samozřejmě nejen realizaci zdravotní politiky samotné, ale jakékoli projevy vůle či už fyzických osob (např. lékař, pacient) nebo právnických osob (např. ČR-Ministerstvo zdravotnictví, nestátní nebo státní zdravotnické zařízení atd.), se kterými jsou spojeny různé následky. Ty mohou mít jak pozitivní, tak i negativní konotace. Těmi pozitivními mohou být např. rozšíření sítě zdravotnických zařízení v oblastech kde je zdravotní péče evidentně nedostatečná. Naopak, negativním jevem může být situace, kdy např. se zřetelem k ekonomickým deficitům v určitém časovém období, stát nemůže dostát mezinárodním závazkům, jež mohou nacházet své vyjádření v ústavním principu ochrany lidských práv. Jiným teoretickým (negativním) příkladem by mohla být situace, kdy za splnění stejných a předem stanovených podmínek získá jedna fyzická nebo právnická osoba oprávnění k provozování51 nestátního zdravotnického zařízení a jiná ne. V takovém případě by se dalo čistě hypoteticky uvažovat o pochybení státního orgánu např. z důvodu porušení ústavního principu rovnosti. V další podkapitole bych se rád ve stručnosti věnoval některým relevantním ústavním principům jak v rovině teoretické, tak i praktické.
3.1. Ústavní principy a jejich relevance ke zdravotní politice ČR Hned v úvodu podkapitoly navážu na již zmíněné ústavní principy a provedu jejich výčet. Jedná se tedy např. o ústavní princip:
a) ochrany základních lidských práv a svobod (IV. ÚS 146/04), b) fungování (dělba) státní moci (Všechny složky státní moci jsou od sebe nejen odděleny, ale nadto každá z nich je na ostatních zcela nezávislá a jejich vzájemná ingerence je ústavně přípustná toliko tehdy a tam, kde to ústavní pořádek republiky a především samotná Ústava státu výslovně připouští), c) princip právního státu (Pl. ÚS 49/04), d) každý občan může činit, co není zákonem zakázáno, a nikdo nesmí být nucen činit, co zákon neukládá (čl. 2 odst. 4 Ústavy), e) právo na spravedlivý proces52 ve smyslu čl. 36 a čl. 38 odst. 2 Listiny (II. ÚS 15/04), f) nezávislost soudu (III.ÚS 499/98; čl. 82 Ústavy),
Viz blíže zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů 52 Viz blíže čl. 6 Evropské úmluvy o lidských právech (209/1992 Sb.) 51
25
g) jiné (např. změna podstatných náležitostí demokratického právního státu je nepřípustná – čl. 9 odst. 2 Ústavy).
Výše uvedený výčet není v žádném případě konečný. Hodnota uvedeného výčtu je v demokratickém a právním státě nedocenitelná. Jeden příklad z praxe za všechny by mohl pomoci k jejich bližšímu pochopení. 3.1.1. Aplikace ústatvního principu (ochrany lidských práv) ve vztahu ke zdravotní politice ČR
Poměrně signifikantní příklad aplikace ústavního principu ochrany lidských práv učinil jeden z bývalých ministrů zdravotnictví – MUDr. Jozef Kubinyi, Ph.D. Bývalý ministr zdravotnictví ČR MUDr. Jozef Kubinyi, Ph.D., dopisem ze dne 13.7. 2004, požádal v souladu s § 70 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, v platném znění všechny ředitele zdravotnických zařízení (přímo řízených ministerstvem), aby „ve svém zdravotnickém zařízení s okamžitou platností z a k á z a l i využívaní klecových lůžek a nařídili jejich likvidaci“ a dále požádal „o postupné zřizování místností speciálně vybavených proti možnému poranění neklidných pacientů tak, aby ve svém zdravotnickém zařízení mohli do konce roku 2004 zakázat využívání lůžek síťových“. Takové rozhodnutí s velkou pravděpodobností nebylo náhodné. Na používání výše citovaných lůžek si stěžovala autorka příběhu o Harry Potterovi, Joanna Rowlingová, která tato lůžka označila za mučení53 a protestovala proti jejich používání u českého velvyslanectví v Londýně a dále dopisem zaslaným prezidentu Vaclavu Klausovi. Britský časopis The Sunday Times zveřejnil reportáž, podle níž děti v ústavu pro mentálně postižené v Rábech na Pardubicku trpí v klecích. Tamní personál to ale odmítl. Prezident Klaus si v reakci na ministrovy kroky ministra předvolal na hrad k podání vysvětlení. Řešení označil za unáhlené a ministra pokáral. "Neměli bychom se dopouštět žádných zjednodušených soudů o kvalitě českého zdravotnictví, české psychiatrie a o podmínkách jak je zacházeno s pacienty v naší zemi," řekl Klaus. Dodal, že doufá, že debata o tomto problému bude u nás "pokračovat seriózním a vyváženým způsobem bez překotných, líbivých, populistických gest a akcí". Autor této práce nemá v úmyslu hodnotit takové jednání bývalého ministra zdravotnictví a domnívá se, že jednoznačná odpověď na dané téma by byla velice zjednodušená. V daném případě jde minimálně o střet několika (odborných) tezí. Zachování ochrany lidských práv, úcty k pacientů, finanční možnosti státu, sebepoškozování pacientů, agresivita vůči ošetřujícím lékařům, atd.
3.2. Shrnutí
Cílem třetí kapitoly je představit a vysvětlit ústavní principy ČR, které vycházejí především z Ústavy ČR. Kromě samotného výčtu ústavních principů jsem si vybral (pouze) některé z nich, jako jsou např. ochrana lidských práv a svobod, právo na spravedlivý proces, nebo ústavní princip právního státu a pokusil jsem se je aplikovat na události, které se vážou ke zdravotní politice. Středobodem pozornosti ústavních principů ČR je ochrana lidských práv a V této souvislosti viz Úmluvu proti mučení a jinému krutému, nelidskému či ponižujícímu zacházení nebo trestání (143/1988 Sb.) a také Evropskou úmluvu o zabránění mučení a nelidskému či ponižujícímu zacházení nebo trestání (9/1996 Sb.). 53
26
svobod, která je sledována nejen na vnitrostátní úrovni orgány jako jsou např. Veřejný ochránce práv, Rada vlády pro lidská práva, nebo Výbor proti mučení, nelidskému, ponižujícímu zacházení a trestání, ale také na mezinárodní scéně. Kromě celosvětové Organizace spojených národů dohlíží na lidská práva na evropské úrovni např. Rada Evropy a Evropské společenství, které v důsledku porušení primárního práva ES může proti členskému státu zahájit proceduru vedoucí k nápravě.
27
POLITICS 4. Politické instituce (v širším smyslu) a zdravotní politika ČR Politické instituce a zdravotní politika jsou fenomény, které úzce souvisejí. V blízké budoucnosti (zdá se) nelze předpokládát, že by jejich symbióza byla jakkoli a čímkoli narušena. Takový stav by znamenal, že zdravotní politika je otázkou nezajímavou, zcela vyřešenou a v podstatě bezpředmětnou, jelikož by bylo možné uvažovat o jakémsi (ideálním) stavu spokojenosti všech aktérů participujících na tvorbě a proměně zdravotní politiky. Dnes se nacházíme, dovolím si tvrdit, ve stavu zcela opačném. Každý zasvěcený nabízí svůj „recept“ na uzdravení zdravotnictví. Spokojen není zcela ani pacient, ani lékář, nevyjímaje státního úředníka ministerstva, který může v rámci své profese učinit pouze to, co mu umožňuje zákon, a někdy i to co mu uloží (přímo) nadřízený ústní formou. Je proto běžné, že se ocitneme v situaci, kdy se najednou entuziasmus mění v obrovskou skepsi. Za všechny příklady postačí hned v úvodu zmínit (problematické) otázky týkající se zdravotnické dokumentace54. Proč tomu tak je? Odpověď na otázku není jednoduchá. Klíčovým východiskem této debaty však může být nacházení kompromisu či spíše nechtěného nekompromisu politických institucí (v širším smyslu). V rámci této kapitoly se pokusím představit několik důležitých politických aktérů. Půjde nejen o politické strany, ale také zájmové skupiny profesního zaměření (asociace, společnosti, unie, sdružení, společenství), pojišťovny nebo hnutí, jež se pokoušejí hájit své zájmy a eliminovat vliv jiných aktérů. S ohledem na rozsah práce jsem si však dovolil vybrat pouze několik z nich. Musím však upozornit na paradox, že ačkoli mluvíme o „politických“ institucích v širším smyslu, kapitola se věnuje také institucím, které se ve svých oficiálních názvech od slova politická(é) distancují. Je to zcela pochopitelné. Zdravotní politika není tvořena pouze politickými institucemi s velkým „P“, ale jsou to také právě instituce (zájmová sdružení, svazy, asociace), bez kterých by zdravotní politika byla značnou mírou ochuzena. Jen v takovém kontextu lze říci, že tvorba zdravotní politiky je realizováná v prostředí občanské a demokratické společnosti skrz politické instutuce, zájmové sdružení a hnutí. Poslední poznámka k úvodu tkví v tom, že ačkoli parlament a vláda jsou nepochybně institucemi politickými, s ohledem na jejich charakteristiku, popis činnosti a výstupy v rámci druhé kapitoly, byli v kontextu politics, ponechány stranou.
V této souvislosti je možné zmínit případ Ivana Hlinky, jež tragicky zahynul při autoněhodě; Česká lékařská komora v této souvislosti ve svém prohlášení mj. uvedla: „Ohrazujeme se proti zavádějícímu tvrzení některých médií, že lékaři karlovarské nemocnice odmítli vydat zdravotnickou dokumentaci paní Hlinkové. Lékaři nemohou rozhodovat o vydání či nevydání zdravotnické dokumentace, neboť tato je majetkem nemocnice a nikoli jejich. Lékaři by měli, dle názoru ČLK, informovat nejbližší pozůstalé a měli by jim i umožnit nahlédnout do zdravotnické dokumentace, pokud si to přejí. To se i podle našich informací stalo v případě paní Hlinkové. Tudíž spekulace o pokusu lékařů něco utajit nám připadají nespravedlivé, nepravdivé a ve svém důsledku poškozující pověst lékařského stavu.“ (http://www.lkcr.cz/dokonceni.php?id=1430&t=1)
54
28
4.1. Vybrané politické strany ČR a jejich zdravotní politika Každá (relevantní) politická strana v ČR se vyjadřuje k jednotlivým otázkám dané politiky prostřednictvím programů. Zdravotní politika není v tomto směru výjimkou, ba naopak. Její význam, zdá se, z roka na rok neustále stoupá, jelikož jde o oblast, v jejíž rámci vystupují nejrůznější političtí aktéři, co do kvantity i kvality se schopností podílet se na její tvorbě a modifikaci. Nabízí se však jednoduchá otázka, jak provést komparaci? Legitimita komparace závisí od její kvality, proto je v první řadě nutné srovnávat programy téhož charakteru. Obsahem následujících podkapitol je tedy srovnání jednotlivých zdravotních politik vybraných stran z jejich volebních programů 2006. Komparace se netýká zdravotních politik stran vyplývajících z jejich dlouhodobých programů, i když nepopírám, že určité styčné body lze mezi volebními programy a dlouhodobými programy stran, nepochybně najít. 4.1.1. Zdravotní politika KDU- ČSL KDU-ČSL55 v úvodu volebního programu56 deklaruje, že zdraví není jen soukromou hodnotou každého z nás, ale důležitým společenským bohatstvím. Ve středu zájmu je občan – pacient. Úlohou státu je široce pojatá ochrana zdraví, včetně podpory zdravého životního stylu a omezování zdraví zhoršujících či ohrožujících faktorů. V této souvislosti se již KDU-ČSL účinně zasadilo o zákaz reklamy na tabákové výrobky a prosazuje úplný zákaz kouření na pracovištích. Zdravotnictví by mělo podle KDU-ČSL v komplexní péči o zdraví občanů zejména:
• • • • • • •
poskytovat občanům veškeré informace potřebné pro jejich rozhodování a orientaci uvnitř zdravotnického systému, garantovat občanům dostupnost kvalitní péče a vyloučit péči nekvalitní, jasně definovat plně hrazenou, částečně hrazenou a nehrazenou péči, nastavit parametry dostupnosti plně hrazené péče, či péče se spoluúčastí, optimalizovat systém tak, aby se nepropadal do opakujících se ekonomických krizí, důsledně kontrolovat nakládání s prostředky vloženými do zdravotnického systému (revize hospodaření pojišťoven, nemocnic atd.), odstranit korupci spojenou s čekáním pacientů na zdravotnické výkony.
Právní a ekonomický rámec – ekonomická rovnováha:
Křesťanští demokraté vycházejí z článku 31 Listiny základních práv a svobod: „Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného zdravotního pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“ ČR vydává na zdravotnictví více, než je průměr nových členů EU. Proto nechceme zvyšovat odvody na zdravotní pojištění. 55 56
http://www.kdu.cz/ Viz blíže str. 41 až 44 volebního programu KDU-ČSL
29
Financování zdravotní péče by mělo stát na dvou pilířích. První, plně solidární, by měl být financován z veřejného zdravotního pojištění a ostatních veřejných zdrojů. Druhý, individuální, by měl být nepovinný systém připojištění na zdravotní péči. Tato péče by neměla být hrazena z prvního pilíře a mohla by ji poskytovat i ta zdravotnická zařízení, která nemají smlouvu se zdravotní pojišťovnou: • •
zjednodušení systému by mělo sloužit 100% přerozdělení v prvním pilíři a vytvoření jednoho výběrčího místa, provádění výběru zdravotního i nemocenského pojištění v jedné instituci a oddělených fondech.
Nalezení ekonomické rovnováhy je podle KDU-ČSL možné v případě, že vynaloženým prostředkům bude odpovídat objem a kvalita poskytovaných služeb. K tomu je nezbytné nastavit účinné kontrolní a vyvážené regulační mechanismy. Na straně pojišťoven bude KDU-ČSL prosazovat: •
zdokonalení kontroly poskytované péče a odstraňování neodůvodněných rozdílů v úhradě zdravotní péče.
Na straně poskytovatelů KDU-ČSL bude prosazovat: • • • • •
léčbu především doporučenými léčebnými postupy, léčbu jen toho, co skutečně umí a mohou (akreditace), optimalizaci sítě zdravotnických zařízení, přesun péče do ambulantní sféry, domácí ošetřovatelskou péči.
Na straně pacientů má zájem KDU-ČSL prosazovat: • • •
vyhledávání léčby jen tehdy, když ji skutečně potřebují (spoluúčast), dodržování léčebného režimu (kontrola), vyloučení možnosti zneužívat zdravotnický systém k řešení, svých sociálních potíží.
Kontrola kvality poskytované péče:
Pacient má dnes jen velmi malou možnost posoudit úroveň poskytované péče. Rozdílné náklady na standardizovaného pojištěnce, různá vybavenost zdravotnických zařízení a rozdílné náklady na léčení téže diagnózy přitom způsobují, že je našim pacientům poskytována různá kvalita zdravotní péče. Pojišťovny musí chránit zájmy klientů – pojištěnců, a nikoliv přispívat k jejich (dez)informovanosti. Musí své pojištěnce informovat o kvalitě poskytovatelů a o závadách, které zjistily a které by mohly ovlivnit zdravotní stav pojištěnce nebo zapříčinit neoprávněně požadované doplatky. Křesťanští demokraté jsou přesvědčeni, že základním úkolem zdravotnictví je nejen poskytování vysoce kvalitních služeb, ale stejně jako ve všech vyspělých zemích i dostatečné informování pacienta. K tomu patří i možnost získat opis vlastní zdravotní dokumentace.
30
Aby mohla být pacientovi být garantována kvalita poskytovaných služeb, KDU-ČSL prosazuje: • • • • • • •
uložit zdravotním pojišťovnám kontrolu kvality zdravotní péče, kterou nakupují pro své pojištěnce (Je neudržitelné, aby kvalita zboží o objemu 180 mld. korun nebyla systematicky kontrolována.), akreditaci zdravotnických zařízení, stanovení léčebných standardů u ekonomicky nejvýznamnějších diagnóz, zveřejňování údajů o kvalitě poskytovaných služeb, povinnost pojišťoven oznámit pojištěnci skutečnosti, s nimiž se při kontrolách seznámily a jež by se mohly negativně projevit na zdravotním stavu pacienta, regulaci sítě zdravotnických zařízení výhradně na základě odborného posouzení, přijetí zákona o neziskových právnických osobách jako jednu z možných právních forem zdravotnických zařízení.
V oblasti lékové politiky KDU-ČSL prosazuje zejména: • • • • •
ustavení speciální odborné skupiny pro lékovou politiku (touto skupinou stanovená jednoznačná definice léků plně či částečně hrazených ze zdravotního pojištění omezí bezúčelné předepisování léčiv), společnou komisi Ministerstva financí ČR a Ministerstva zdravotnictví ČR pro stanovení maximálních cen léků, zařazení nového léku mezi hrazené léky jen v tom případě, že prokazatelným způsobem přináší zlepšení léčebného efektu, nebo při stejném léčebném efektu nabízí nižší cenu, zavedení degresivní marže v lékárnách, sankce pro výrobce a prodejce léků a zdravotnických prostředků (sankce bude uplatněna v případě podpory prodeje uplácením nebo jakýmkoliv hmotným prospěchem lékařů, kteří léky a zdravotnické prostředky předepisují, a nebude se vztahovat na podporu odborných seminářů, které budou na návrh odborné společnosti schváleny Ministerstvem zdravotnictví ČR).
V oblasti zdravotně sociální KDU-ČSL podporuje: •
budování provázaného systému zdravotně sociálních ústavů a zařízení, a to od paliativních jednotek a geriatrických oddělení v nemocnicích, přes léčebny dlouhodobě nemocných, ošetřovatelské ústavy, hospice až k domovům důchodců se spoluúčastí dlouhodobě hospitalizovaných.
Spoluúčast a nadstandardní péče:
Ve spoluúčasti pacienta KDU-ČSL spatřuje nástroj spoluodpovědnosti za užívání zdravotní péče, a nikoli především nástroj pro získávání finančních prostředků. Jako možné oblasti spoluúčasti vidí strana např. poplatky za návštěvu u lékaře, zřízení manipulačního poplatku za výdej léků na recept a hospitalizační poplatek. Křesťanští demokraté se zasazují o to, aby výše spoluúčasti byla nastavena v takovém rozmezí, kdy již funguje, ale nikomu neškodí, a aby ji nehradili sociálně potřební občané. Nadstandardní péčí se rozumí vyšší komfort v nemocnicích a v ústavních zařízeních dlouhodobé a následné péče, možnost volby ošetřujících či operujících lékařů, časové přizpůsobení vyšetřovacího a léčebného programu, možnost nákladnějších než 31
základních zdravotních pomůcek a zdravotnického materiálu, dopravy sanitním vozem v neakutním případě apod. Nadstandardní péče bude hrazena přímo, či z komerčního připojištění. Ekonomické dopady navržených řešení KDU-ČSL:
• • • • • • •
regulace sítě poskytovatelů zdravotní péče úspory 4 mld. korun ročně, důsledná kontrola léčby pacientů úspory v řádu desítek až stovek milionů korun (Nedodržování léčebného režimu způsobuje prodloužení období léčení, v jehož průběhu pacient neplatí zdravotní pojištění.), finanční spoluúčasti pacientů v lůžkových odděleních cca 50–100 Kč na osobu a den úspory cca 1 miliardu korun (V ČR je ročně vykazováno více než 17 milionů tzv. lůžkodnů.), akreditace a standardy úspory desítek milionů korun, oblast lékové politiky úspory cca 3 miliard, změna systému úhrad zdravotnických prostředků úspory cca 1 mld. Kč, narovnání tvorby cen uvnitř systému úspory cca 3 mld. Kč Zdravotnictví generuje každý rok ztrátu ve výši 4–5 miliard korun.
Navrhovaná řešení problémů a uvedené úspory by měly vést k postupnému snižování kumulované ztráty z minulých let a k vyrovnanému hospodaření, jakož i ke zvýšení kvality poskytovaných služeb. 4.1.2. Zdravotní politika ODS Občansko demokratická strana57 zvolila pro volební program 2006 strategii, kterou žádná jiná strana před volbami nepoužila. Jednotlivé kapitoly volebního programu nebyly zveřejňovány najednou, ale vždy v týdenních intervalech, přičemž dříve zveřejněny kapitoly volebního programu vytvářejí platformu pro další, které na sebe logicky navazují. „Společně, Plus pro Vaše zdraví a důstojné stáří“, jak byla nazvána v pořadí třetí kapitola volebního programu, byla prezentována od 11. dubna 2006. Z pohledu analýzy zdravotní politiky může být vcelku zajímavé, že citovanou kapitolu neprezentuje T. Julínek, jako stínový ministr zdravotnictví, ale Miroslava Němcová, místopředsedkyně ODS. Kapitola je uvedena tvrzením, že délka života se u nás po roce 1989 výrazně prodlužovala. To je jasný důkaz, že demokratická a svobodná společnost nabízí lepší zdravotní péči a dokáže o své občany pečovat lépe než komunisté. Ze společnosti se však ani dnes nesmí vytratit uznání a úcta ke starším spoluobčanům. ODS v rámci zdravotní politiky kromě jiného nabízí:
• • • • • 57
kvalitní a dostupnou zdravotní péči pro všechny seniory, silnější postavení pacienta, aby se stal váženým klientem, přístup k informacím o diagnóze, léčbě i o kvalitě služeb nabízených jednotlivými zdravotnickými zařízeními, možnost výběru rozsahu zdravotního pojištění, dobrovolné připojištění na zdravotní péči podle uvážení každého občana,
http://www.ods.cz/
32
• • • • • •
vysokou míru solidarity ve zdravotním pojištění, konec plýtvání veřejnými penězi na běžné léky; životně důležité léky s minimálním doplatkem, horní hranice celkové výše doplatků na léčbu i léky za rok, dostupnost všech zákroků a operací v pevně daných a smluvených termínech, moderní kombinované očkování bez poplatků pro všechny děti, nedotknutelnost soukromého vlastnictví bude zachována i ve zdravotnictví.
Cílem ODS je postavit občana do centra zájmu lékařů, nemocnic a zdravotních pojišťoven. Pacient musí mít právo na svobodnou volbu lékaře, zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny, na uctivé zacházení ze strany všech zdravotních pracovníků. Současná finanční krize však není jediným problémem českého zdravotnictví. Ohrožena je kvalita i dostupnost zdravotní péče, zejména pro nemocné a seniory. Cílem konceptu ODS ve zdravotnictví je modernizace veřejného pojištění v duchu evropských a světových trendů. ODS svůj program doplňuje také o níže uvedené skutečnosti:58
• • • • • • • • • • • •
58
silnější postavení pacienta; pacient se má stát váženým klientem, pacient bude dostávat ve srozumitelné formě všechny informace o své nemoci a léčbě a také o kvalitě nabízených služeb, aby si mohl svobodně vybrat zařízení, v němž se bude léčit, pacient bude mít prostřednictvím osobních účtů přehled o tom, kolik peněz pojišťovně odvádí a kolik a na co z pojištění čerpá, občan si bude moci vybrat rozsah zdravotního pojištění, které zahrnuje možnost dobrovolného připojištění na zdravotní péči podle vlastního uvážení, finanční spoluúčast občanů se povinně nebude zvyšovat; občané si však budou moci za nadstandardní služby připlatit, možnost zdravotní pojišťovny nabízet bonusy včetně snížení pojistného občanům, kteří se chovají odpovědně ke svému zdraví, vysokou míru solidarity ve zdravotním pojištění, konec plýtvání veřejnými penězi na běžné léky; životně důležité léky budou s minimálním doplatkem, pro všechny pacienty stanovíme horní hranici celkové výše doplatků na léčbu za rok, dostupnost všech zákroků a operací ve smluvených termínech stanovených v pojistných plánech, vyšší investice do vědy a výzkumu v medicíně, aby česká věda posílila své postavení ve světě, nedotknutelnost soukromého vlastnictví bude zachována i ve zdravotnictví; ve zdravotních službách bude rozhodovat kvalita péče, ne právní forma zdravotnického zařízení.
http://www.ods.cz/volby2006/download/docs/program-kapitola3.pdf
33
4.1.3. Zdravotní politika KSČM Volební program59 KSČM 2006 – 2010 do Poslanecké sněmovny Parlamentu je rozdělen do sedmi části: I – Demokracie a spravedlnost, II – Prosperita, šance pro všechny občany, III – Vysoká kvalita života při trvale udržitelném rozvoji, IV – Bez informací to nepůjde, V – Sociální solidarita je nezbytná a uskutečnitelná, VI – Děti a mládež, VII – Svět míru a bezpečí. Z hlediska zdravotnictví je důležitá V. část programu, která nese výše uvedený název. KSČM v oblasti péče o zdraví p r o s a z u j e : • • • • •
• • •
• • • • •
59
zásadu, že zdraví obyvatelstva a zdravotnictví obecně nemůže být vystaveno požadavkům trhu, zdravotnictví je veřejnou službou občanům, kteří mají ústavní právo na poskytování zdravotní péče na úrovni 21. století, a to bezplatně, na základě veřejného zdravotního pojištění, nezvyšování finanční spoluúčasti pacientů, která je v přímém rozporu s ústavním právem na péči o zdraví; luxusní podmínky hospitalizace nebo ošetření poskytovat za úhradu, s níž je pacient srozuměn, sjednocení a zefektivnění systému zdravotního pojišťovnictví, zajištění klíčového postavení jedné zdravotní pojišťovny či státního fondu, zpřísnění dohledu veřejné správy, včetně státu, nad zdravotními pojišťovnami, vytvoření efektivní sítě zdravotnických zařízení za účasti územních celků dle zdravotních plánů zpracovaných kraji za dohledu státu; za její základ považovat zdravotní zařízení v majetku státu, krajů a obcí provozované na principu veřejné neziskové organizace jako součásti státem garantované sítě zařízení v každém územně velkém celku (přibližně o 100 tisících obyvatelích) mimo fakultních nemocnic a státních ústavů, ponechat v této síti dětských zvláštních zařízení, včetně kojeneckých ústavů s dětskými domovy pro děti do 3 let; zabránit jejich převedení do oblasti sociální péče, což by vedlo v řadě případů ke zhoršení zdravotního stavu těchto dětí, povinnost nemocničních i ambulantních zařízení zařazených do sítě zajistit péči pro všechny osoby v daném spádovém území, a to bez omezení možnosti jejich volby vyhledat péči někde jinde – na vlastní dopravní, případně další náklady, důslednou cenově i věcně účinnou lékovou politiku státu (činnost lékové komise, kontrola výdeje léků na recept, kontrola nadměrného předepisování léků u pacienta); reklama na léky s předpisem od lékaře je nepřípustná; nevhodná je reklama na volně prodejné léky vedoucí k neefektivnímu „samoléčení“, posílení vlivu veřejné správy (státu) jako tvůrce pravidel, regulátora, a kontrolora výkonu státní správy ve zdravotnictví, významnější roli praktických lékařů jako koordinátorů zdravotní péče; kontrolu státu nad posudkovými lékaři, aby bylo maximálně ztíženo zneužívání nemocenské, nahrazení bodového systému ceníkem výkonů, stanovení ceny práce, větší podpora projektům, jako zdravá obec, zdravé město, zdravá škola, zdravé pracoviště a další aktivity, které přispěji k účinné zdravotnické osvětě a prevenci, zlepšení kvality péče o duševní zdraví, nápravu stavu dlouhodobě zanedbávaných psychiatrických zařízení.
http://volby.kscm.cz/index.asp?thema=33198&itmID=29342&chapter=1T85
34
4.1.4. Zdravotní politika ČSSD Zdravotní politika ČSSD je ve volebním programu60 na roky 2006 až 2010 prezentována jako „Dostupné a kvalitní zdravotnictví“. V centru pozornosti je člověk, pacient i zdravotník. Cílem ČSSD je růst kvality péče o pacienty a zvýšení veřejné kontroly nad finančními toky ve zdravotnictví. ČSSD vychází z toho, že stabilita pro zdravotníky znamená i jistotu pro pacienty. Pokud se týká dosavadních výsledků zdravotnictví, ČSSD uvádí, že:
• • • •
střední délka života občanů ČR se trvale přibližuje západoevropským zemím, kojenecká úmrtnost je tak nízká, že ČR je na jednom z nejpřednějších míst na světě; za vlády ČSSD se ještě snížila přibližně o 30%; ČR je lepší než-li Německo, Rakousko nebo Švýcarsko, v mnoha moderních metodách, například v invazivní léčbě srdečního infarktu, jsme na jednom z prvních míst na světě; pacientům jsou k dispozici prakticky všechny nové metody a léky; čekací doba jsou u většiny výkonů pod průměrem EU, za sociálně demokratických vlád zůstala zachována dostupnost péče pro všechny občany a vzrostly příjmy zdravotníků.
Velmi dobré výsledky zdravotníků jsou přitom zajištěny za finanční prostředky, které jsou i v přepočtu parity kupní ceny více jak dvakrát nižší, čímž se české zdravotnictví, přes všechny své problémy, řadí k nejefektivnějším na světě. Dosažení těchto výsledků se přímo odráží v poměrně vysoké spokojenosti pacientů s poskytnutými zdravotními službami. V této souvislosti je možné srovnat úroveň zdravotnictví ČR se SR, která měla podobné výchozí podmínky. Podle údajů OECD je úroveň českého zdravotnictví a poskytování této služby výrazně lepší než u našich sousedů. Přestože výsledky českého zdravotnictví jsou dobré, ČSSD není spokojena především s dluhem VZP ČR. ČSSD vadí, že pacient často nemá v systému to postavení, jaké by měl mít. Technický stav některých zdravotnických zařízení neodpovídá požadavkům doby, a proto ČSSD deklaruje snahu dosáhnout zlepšení technického stavu dosud zanedbaných zdravotnických zařízení. ČSSD také vážně vnímá fakt, že kvalitní čeští zdravotníci nedostávají za svoji náročnou a obětavou práci zaplaceno tak, jak by si za svoji práci zasloužili. Cílem61 ČSSD je: •
standardní systém západoevropského zdravotnictví; ČSSD odmítá nevyzkoušené experimenty, s nimiž přichází ODS v Modré šanci a které nemají obdobu v žádné civilizované zemi na světě (individuální účty, nemocnice jako obchodní společnosti, plošná privatizace nemocnic atd.).
Pro ČSSD je zdravotní péče veřejnou službou pro občany, nikoli předmětem pouhého volného trhu a zisku. Proto je úloha státu při poskytování zdravotní péče nezbytná. Základním pilířem zdravotnictví je systém solidárního zdravotního pojištění, tedy solidarita bohatších s chudšími, zdravými s nemocnými. ČSSD odmítá demontáž tohoto systému tak, jak ho své Modré šanci připravuje ODS. ČSSD připraví podmínky pro zavedení dobrovolného připojištění služeb nad rámec smluvních veřejných zdravotnických služeb tak, aby neohrozilo základní 60 61
Viz blíže http://www.cssd.cz/soubory/422010/vp%5F29%2E03%2E06.pdf Viz blíže str. 24 volebního programu 2006 - 2010 s názvem „Společnost sociálních jistot“
35
principy solidarity a dostupnosti v oblasti poskytování ekonomicky dostupné a účinné zdravotní péče. ČSSD tvoří legislativní a ekonomické podmínky ke stabilizaci postavení zdravotníků a zdravotnických zařízení. Ekonomická a smluvní jistota zdravotnických zařízení zajistí dostupnou a kvalitní péči občanům ČR. Základem sítě ambulantních zdravotnických zařízení jsou pro ČSSD nestátní zdravotnická zařízení jednotlivých soukromých lékařů (praktických lékařů a specialistů). ČSSD učiní takové kroky, aby jejich postavení vůči zdravotním pojišťovnám bylo rovnoprávné a stabilní. Soukromé vlastnictví sloužící k poskytování veřejných zdravotnických služeb je pro ČSSD nezpochybnitelné. ČSSD chápe praktické lékaře jako základní složku primární péče, na jejíž rozvoj a rozšíření musí být kladen ještě větší důraz. ČSSD připraví podmínky, které zajistí nárůst počtu zubních lékařů. Základem sítě lůžkových zdravotnických zařízení jsou nemocnice – neziskové veřejné společnosti62 bez ohledu na formu vlastnictví. Zařazení do sítě bude představovat pro tyto nemocnice povinnosti, ale i výhody, které stanoví zákon. Cílem ČSSD je, aby: •
území ČR bylo pokryto sítí kvalitních lůžkových zdravotnických zařízení, které se adekvátně postarají o pacienta bez ohledu na jeho sociální postavení.
Součástí stabilního prostředí pro pracovníky ve zdravotnictví je také odpovídající systém jejich ohodnocení. ČSSD si je vědoma skutečnosti, že spokojený zdravotník je podmínkou pro spokojenost pacienta. Proto bude pokračovat v rychlejším trendu zvyšování příjmů kvalifikovaných pracovníků ve zdravotnictví tak, aby se snížila jejich motivace odejít za práci jinam. ČSSD klade důraz na zachování lázeňské péče jako součásti zdravotní péče. Proto bude pokračovat ve velkorysé finanční podpoře a v přípravě právních kroků, které zajistí, aby tento obor pokračoval v tradicích českého lázeňství jak po stránce odborné, tak i finanční. Transparentní systém financování zdravotnictví je pro ČSSD podmínkou pro udržení kvalitní péče o občany ČR. ČSSD bude pomocí legislativních norem pokračovat v nápravě nerovností ve výběru zdravotního pojištění (zaměstnanci – OSVČ – státem hrazení pojištěnci). ČSSD zajistí, aby státní rozpočet převzal vyšší finanční odpovědnost za státní pojištěnce. Zároveň strana provede takové kroky, aby v každé lékové skupině byl i nadále zajištěn minimálně jeden lék bez doplatků. U sociálně potřebných občanů v odůvodněných případech, ČSSD odstraní sociální dopad doplatků za léky tím, že zajistí plnou kompenzaci doplatků z pojištění. ČSSD deklaruje, že nedopustí, aby výše spoluúčasti ohrozila dostupnost zdravotní péče. ČSSD prosazuje zachování bezplatného zdravotnictví, nesouhlasí s návrhy ODS63, KDU-ČSL i Strany zelených na zavedení plateb v hotovosti u lékařů. ČSSD bude pokračovat v započatém procesu důslední kontroly hospodaření zdravotních pojišťoven a nakládání s prostředky zdravotního pojištění, tedy s prostředky veřejnými, vybranými od občanů. Strana deklaruje, že připraví legislativní kroky pro transparentní, otevřené a racionální hospodaření zdravotních pojišťoven. K veřejné diskusi ČSSD předloží návrh na zjednodušení systému zdravotního pojištění. ČSSD dále ve svém volebním programu deklaruje, že vytvoří jasná pravidla pro schvalování investic ze státního rozpočtu a z rozpočtu krajů pro lůžková zdravotnická zařízení a 62 63
Daňhová, A.: Poslanci pro neziskovky, Zdravotnické noviny č. 7/2006, str. 1 Viz blíže: Daňhová, A.: S reformou ve štítu, Zdravotnické noviny č. 7/2006, str. 22
36
pro rozmísťování nákladné zdravotnické techniky. Pomocí návrhů změn zákonů, které již v minulosti několikrát ve sněmovně podávala, se zasadí o transparentní a racionální systém financování léků a zdravotnického materiálu. ČSSD připraví podmínky pro navýšení finančních prostředků pro zdravotnictví na úroveň obvyklou v zemích EU. Umožní rozvoj a další zkvalitňování zdravotní péče o občany ČR, zavádění nových diagnostických a léčebných metod a léků tak, aby české zdravotnictví i nadále drželo krok s ostatními zeměmi EU a odpovídalo úrovni současným medicínských poznatků. Ve vztahu pacient64 – lékař a kontrola kvality péče, ČSSD klade důraz na vztah mezi pacientem a lékařem a proto bude pokračovat v přípravě takových legislativních a organizačních kroků, které zajistí, aby jak postavení zdravotníků, tak práva pacientů odpovídala zvyklostem zavedeným v EU. ČSSD bude prosazovat takový systém kontroly kvality ve všech zdravotnických zařízeních, který zajistí přístup k objektivním informacím pro každého pacienta. V rámci preventivních programů ČSSD vnímá prevenci nemocí jako klíčovou pro zlepšování zdravotního stavu občanů ČR i pro efektivnější využití finančních prostředků ve zdravotnictví. Zároveň si je v souladu se zkušenostmi zemí v Evropě vědoma toho, že kromě kvality lékařské péče se na zdraví lidí a zvyšování střední délky života mimořádně podílí kvalita životního prostředí. ČSSD navrhuje: • • •
nadále podporovat programy podpory zdravého životního stylu, prevence užívání návykových látek, prevenci kardiovaskulárních chorob, nádorových onemocnění apod., zvýhodňovat ty, kteří preventivní doporučení dodržují, přísně dodržovat objektivní hygienické a ekologické (imisní) limity a standardy, které budou vědecky zdůvodněny; při jejich stanovení bude zohledněna i zásada předběžné opatrnosti při určení únosnosti pro zdraví lidí a životní prostředí.
ČSSD ve svém volebním programu klade důraz také na informatizaci ve zdravotnictví. Informační technologie přinášejí velké možnosti pro zefektivnění zdravotnictví. Umožňují zprůhlednit jeho financování, vyhodnocovat kvalitu lékařské péče ve vztahu k nákladům a přinášet tak podklady k účelnější alokaci zdrojů. Na závěr volebního programu ČSSD navrhuje:
•
Podporovat zapojování ČR do celoevropských projektů e-Health.
Olejár, L.: Pacientská petice: Pryč s Rathem, Zdravotnické noviny č. č. 7/2006, str. 3 Pozn. Autora: L. Olejár je členem ČSSD, háji práv a oprávněné zájmy pacientů ve sdružení – „Svaz pacientů“ a vystupuje proti politice Ratha, která je v rozporu s programovým prohlášením. Je velice nepravděpodobné, že pouze formálně deklarovaný (pozitivní) vztah pacienta a lékaře se za působení Ratha změní. 64
37
4.1.5. Zdravotní politika Unie svobody – Demokratické unie Unie svobody - Demokratická unie oficiálně n e z v e ř e j n i l a do 31. března 2006 svůj volební program ve vztahu ke zdravotnictví. Srovnání volebního programu uvedené politické strany proto není možné s jinými volebními programy politických stran provést. Zcela nad rámec uvádím pouze poslední výstup (program) Unie svobody – Demokratické unie ze dne 15. června 2005, z něhož se dá v obecné rovině vydedukovat směr citované politiky. US-DE nevnímá zdravotnictví ve svém programu65 z roku 2005 samostatně, ale v kontextu s politikou sociální. Program je transparentně rozdělen vždy do tří podskupin (současný stav dané politiky, cíl, postup). V rámci komparace jsem vybral ze zdravotní politiky Unie svobody – Demokratické unie následující: Nemocenské pojištění (Současný stav):
Základním problémem nemocenského pojištění je jeho značná finanční náročnost, která souvisí se zneužíváním dávek nemocenského pojištění. Od roku 2000 je systém v deficitu, který se neustále prohlubuje. V roce 2003 bylo denně v pracovní neschopnosti 302 tis. Pojištěnců a průměrná délka jedné pracovní neschopnosti byla 30,5 dne. V rámci reformy veřejných financí e podařilo mírně snížit náhradový poměr pro pojištěnce s nízkými a středními příjmy, což vedlo k částečnému poklesu úrovně pracovní neschopnosti. Toto opatření však nevedlo k výraznějšímu snížení zneužívání nemocenských dávek a pravděpodobně nebude působit dlouhodobě. Cíl (US–DU):
• • •
zajistit spravedlivé vyplácení jednotlivých dávek a uvést je do těsné souvislosti s výší pojistného, které pojištěnec platí, snížit reálné odvody firem na sociální pojistné o 2%, přiblížit průměrné procento pracovní neschopnosti úrovní přirozené míry (tzn. cca 4,5%; v posledních létech se průměrné procento pracovní neschopnosti pohybuje kolem 6%), a tím snížit finanční náročnost systému.
Navrhovaný postup (US–DU):
Vyplácení solidní úrovně dávek při pracovní neschopnosti delší než jeden měsíc je podmíněno snížením výše dávek při krátkodobé pracovní neschopnosti. Dávky v nemoci zneužívají především lidé s příjmem do 1,5 násobku průměrné mzdy. Proto u těchto pojištěnců musí dojít ke snížení náhradového poměru v prvních čtrnácti dnech pracovní neschopnosti. Proto US – DU navrhuje:
• •
zavést karenční dobu – první tři pracovní dny pracovní neschopnosti navrhuje US – DU, nulovou náhradu, stanovit pro výpočet vyměřovacího základu tři redukční hranice – první bude na úrovni průměrné hrubé mzdy, druhá – na úrovni 1,5 násobku průměrné hrubé mzdy a třetí – na úrovni 3 násobku průměrné hrubé mzdy. Do úrovně první redukční hranice se bude 65
Viz blíže str. 44 až 47 volebního programu
38
•
• • •
výdělek pojištěnce pro výpočet vyměřovacího základu započítávat z 90%, do úrovně druhé redukční hranice ze 60%, do úrovně třetí redukční hranice ze 30% a nad úrovní třetí redukční hranice se započítávat nebude, zavést spoluúčast zaměstnavatelů – zaměstnavatel bude vyplácet nemocenské dávky (náhrada mzdy) první 3 pracovní dny (po karenční době) na úrovní 25% vyměřovacího základu, další pracovní dny na úrovni 60% vyměřovacího základu. Od 18 dne pracovní neschopnosti převezme platby ČSSZ a sazba bude 60% z vyměřovacího základu, v případě, že lékař umožní zneužívání nemocenských dávek, tak bude moci nositel pojištění (ČSSZ) zakázat takovému lékaři rozhodovat ve věci pracovní neschopnosti až na dobu dvou let, snížit platby zaměstnavatelům na nemocenské pojistné o 2% (z 3,3% na 1,3%), zavést maximální vyměřovací základ pro platbu sociálního (nemocenského) pojistného na úrovni trojnásobku průměrné hrubé mzdy.
4.2. Zájmové skupiny a hnutí a zdravotní politika ČR V předchozích kapitolách jsem se pokusil nastínit základní teze vybraných politických stran ve vztahu ke zdravotní politice ČR. Záměrně nepoužívám pojem „relevantních“ politických stran. Ne proto, že by se v českém politickém prostředí nedalo vůbec mluvit o relevanci, ale víceméně z důvodů, že takové přiřazování adjektiva dle předem zvolených kritérií vyžaduje hlubší analýzu, kterou v rámci této práce neaplikuji. Již výše jsem podotkl, že kromě politických stran se na tvorbě zdravotní politiky podílejí také zájmové skupiny a hnutí. Jejich role je možná pro nezasvěcence triviální. Praxe však dokazuje opak. Co do kvantity, počet zájmových skupin a hnutí je v rámci zdravotní politiky značný. Domnívám se však, že právě pro občanskou společnost je to velice pozitivním jevem. Zájmové skupiny, či už lékařských nebo nelékařských profesí, resp. slovy zákonů „povoláních“ mají ve státech západní Evropy své stálé místo. Samozřejmě, lze mluvit také o negativech takového jevu. Například v otázce nacházení kompromisů navzájem nebo konkurenčního jednání s cílem prosadit svůj zájem např. prostřednictvím lobbingu, nejednotnost postupů lékařů v otázkách důležitého i méně signifikantního významu apod. Co se výčtu týká, dovolím si ve stručnosti pracovně rozdělit a uvést několik z nich. V rámci lékařských povolání lze zmínit v první řadě Českou lékařskou komoru a Českou lékarnickou komoru, jež mají primární postavení. Výrazné postavení mají také odbory. Dále lze uvést např. Českou lékařskou společnost J.E. Purkyně, Českou psychiatrickou společnost, Českou farmaceutickou společnost, Sdružení praktických lékařů, Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii, Českou nefrologickou společnost, Českou gynekologickou a porodnickou společnost, společnost patologů, Českou revmatologickou společnost atd. Nelékařské povolání pak reprezentují např. Asociace dentálních hygienistek, Asociace psychiatrických sester, Česká asociace porodních asistentek, Společenstvo zubních techniků, Společenstvo českých optiků a optometristů, Společnost instrumentářek, Společnost radiologických laborantů a asistentů, Unie zubních techniků, Asociace klinických logopedů atd. Třetí skupinu mohou reprezentovat zástupci např. pacientů, pojišťoven nebo krajů. Z tohoto důvodu by nebylo namístě opomenout Svaz pacientů, Svaz zdravotních pojišťoven a Asociaci krajů. S ohledem na skutečnost, že není možné prezentovat a podrobně se zabývat všemi zájmovými skupinami a hnutími, dovolil jsem si vybrat a představit pouze několik z nich. 39
4.2.1. Česká lékařská komora
4.2.1.1. Historie České lékařské komory66 od svého vzniku do roku 1989 K první oficiální formulaci sdružovat se došlo na půdě Spolku lékařů českých v Praze v roce 1876 na čele s Vítězslavem Janovským67. Tentýž profesor české lékařské fakulty inicioval o 12 let později vznik Ústřední jednoty českých lékařů v Království českém. Rozhodujícím elementem se v rámci Ústřední jednoty stal v roce 1906 v Praze založený Spolek pokladenských lékařů, jehož předsedou byl po Janovském až do počátku třicátých let praktický lékař MUDr. Karel Helbich (1873–1931). V roce 1893 založena v Brně jednotná lékařská komora pro Markrabství moravské a v Opavě pro Slezsko, česká lékařská komora se sídlem v Praze vznikla vyhlášením pražského místodržitelství až 15. 10. 1894 a navíc měla od počátku dvě sekce: německou a českou. V období první republiky nic nezabránilo Národnímu shromáždění v tom, aby v roce 1929 přijalo dva (problematické) zákony68. Díky oprávněným obavám z národnostně nejednotného státu bylo také upuštěno od původně navrhované jednotné stavovské organizace se sídlem v Brně a (byly) zřízeny tři autonomní lékařské komory pro Čechy (Praha), Moravu a Slezsko (Brno) a Slovensko (Bratislava). Prezidentem Lékařské komory pro zemi Českou byl v letech 1930–39 profesor Univerzity Karlovy akademik Arnold Jirásek (1887– 1960). Statistika praví, že v té době (koncem roku 1933) měla česká komora 5 996, moravskoslezská 2 328 a slovenská 1 919 členů. V období protektorátu byly volené orgány české moravské a slezské lékařské komory (rada i zastupitelstvo) nahrazeny tzv. správními komisemi. Poválečné období bohužel mnoho pozitivního pro postavení lékařských komor nepřineslo. Ačkoli poválečný ministr zdravotnictví, významný představitel Československé strany lidové, JUDr. Adolf Procházka plánoval zásadní změny systému našeho zdravotnictví, přičemž velkou inspirací mu byl zejména britský zákon o Národní zdravotní službě z roku 1946. Od března 1948 šlo již jen o zdánlivě fungující stavovskou organizaci zasahující do působnosti soudů ve věci odvolání lékařů či jejich odsouzení za údajnou protistátní činnost. V březnu 1948 proto akční výbor Národní fronty rozhodl o zrušení Ústřední jednoty. Výboru Sboru lékařů ROH dne 26. ledna 1949 navrhl MUDr. Heral zrušit lékařské komory zvláštním zákonem. Na společné schůzi zástupců české, moravskoslezské i slovenské komory v Brně dne 3. dubna 1949 bylo přijato usnesení o zaslání protestu69 proti zrušení komor českému ministerstvu zdravotnictví. Od září 1949 začal Sbor lékařů ROH komorovým funkcionářům cíleně ztrpčovat život. Česká lékařská komora měla v té době přes 6 600 členů. Zákon o lékařských komorách byl zrušen pouhým výnosem tehdejšího ministra zdravotnictví Josefa Plojhara ze dne 19. července 1950. K poslednímu dni tohoto měsíce byla veškerá činnost zmíněných stavovských organizací na území našeho státu ukončena. 4.2.1.2. ČLK po roce 1989 Po roce 1989 se ústavněprávním základem pro vznik mj. lékařské komory v ČR a nových korporací stala Listina základních práv a svobod, konkrétně čl. 20, který stanovil, že „každý má Viz blíže http://www.lkcr.cz Viz blíže http://www.ssl.cz 68 Jednalo se o zákon 113/1929 Sb., o lékařských komorách a zákon č. 114/1929 Sb., o výkonu lékařské prakse 69 Viz blíže Kubíček, P.: Dějiny České lékařské komory, Tempus Medicorum, časopis ČLK, 6/2001, str. 4 - 5 66
67
40
právo spolu s jinými sdružovat se ve spolcích, společnostech a jiných sdruženích. Občané mají právo zakládat politické strany, hnutí a sdružovat se v nich“. Na tomto základě byl přijat dne 8. května 1991 zákon č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře. Je vhodné sdělit, že dnes každý lékař, který vykonává na území České republiky lékařské povolání v léčebné a preventivní péči70, musí být členem České lékařské komory71. Z historických konsekvencí plyne, že „povinnost“ sdružovat se nebyla před účinností zákona č. 220/1991 Sb., vůbec stanovena, nicméně lékaři měli možnost sdružovat se např. v České lékařské společnosti72 J.E. Purkyně, která se mj. ještě i dnes aktivně podílí na zvyšování úrovně odborných znalostí svých členů v oblasti lékařských věd a příbuzných oborů a na šíření zdravotnické osvěty mezi občany. 4.2.1.3. Zájmy a cíle komory
4.2.1.3.1. ČLK jako subjekt práva Zájmy a cíle ČLK nelze zcela zřetelně dovodit bez znalostí legislativního rámce, jež byl načrtnut výše. Právě ten přiřazuje komoře prvek legality a legitimity, na základě, kterého se následně mohou zájmy a cíle v plném rozsahu realizovat. Česká lékařská komora73 (dále jen „komora“) je samosprávnou74 nepolitickou stavovskou organizací (což ale neznamená, že se nemůže vyjadřovat k otázkám, které souvisí se zdravotní politikou) sdružující všechny75 lékaře. Komora je právnickou osobou76, která dbá, aby její členové vykonávali své povolání odborně, v souladu s etikou a způsobem stanoveným zákony a řády komory, zaručuje odbornost svých členů a potvrzuje splnění podmínek k výkonu lékařského povolání. Kromě toho komora posuzuje a hájí práva a profesní zájmy77 svých členů, chrání profesní čest svých členů a vede mj. seznam členů. 4.2.1.3.2. Práva komory Komora má právo účastnit se jednání při tvorbě sazebníků lékařských výkonů, při tvorbě cen léků, léčivých přípravků a sazebníků ostatních služeb poskytovaných lékárnami. Dále se komora může účastnit výběrových řízení při obsazování vedoucích míst ve zdravotnictví, stanovovat podmínky k výkonu soukromé praxe svých členů a k výkonu funkce odborných zástupců. Kromě výše uvedených práv může komora také vydávat osvědčení k soukromé praxi svých členů, řešit stížnosti na výkon povolání svých členů, uplatňovat disciplinární pravomoc, vyžadovat od svých členů doklady spojené s výkonem povolání, vyjadřovat se k podmínkám a způsobu dalšího vzdělávání lékařů, účastnit se provádění specializačních zkoušek, vydávat pro Viz blíže zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů 71 Viz blíže zákon č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře 72 Viz blíže http://www.cls.cz 73 Pozn. Věstník ČLK od roku 2001 vůbec nevychází 74 Viz blíže Hendrych, D. a kol.: Správní právo, obecná část, 4. vydání, Praha: C.H.Beck, 2001, str. 260 75 Viz blíže Sojka, M.: Je jednota lékařů možná, Tempus – časopis ČLK, březen 3/2004, str. 1 76 Srov. § 18 zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů 77 Viz blíže Rath, D.: Lékařská komora musí získat ztracený kredit, Diagnoza, č. 8 březen 1999, str. 2 70
41
členy komor závazná stanoviska k odborným problémům poskytování zdravotní péče a ve zdravotnickém výzkumu, vykonávat další činnosti. 4.2.1.3.3. Povinnosti komory Komora zapíše do dvou měsíců od doručení žádosti do seznamu každého, kdo řádně ukončil studium na lékařské fakultě české (resp. slovenské78) univerzity nebo zahraniční univerzity a je oprávněn k výkonu lékařské praxe na území České republiky, má plnou způsobilost k právním úkonům, nebyl v průběhu předchozích pěti let vyloučen z komory. Uchazeč o zápis do seznamu členů komory, který nebyl komorou zapsán do seznamu členů, má právo domáhat se ochrany návrhem u soudu79. 4.2.1.4. Práva a profesní zájmy v praxi Komora v roce 1999 navrhla zákon, jež mimo jiné uvádí, že plat lékaře má být ve výši trojnásobku průměrné mzdy, resp. 500 Kč / hodinu práce. Lékařská komora tedy stanovila cenu práce lékaře, podobně jak to má advokátní komora (advokátní tarif). Jde o cenu práce všech lékařů. Tedy jak osob samostatně výdělečně činných, tak i lékařů, kteří jsou v zaměstnaneckém poměru. Celková čistá mzda se však pro oba uvedené případy bude lišit. Pro zaměstnance by mělo zůstat z uvedené částky přibližně 30 – 35% (150 – 170 Kč,- za hodinu, což odpovídá přibližně sumě 30 000 – 35 000 Kč,- měsíčně), pro osobou samostatně výdělečně činnou asi 45 %. V rámci komparace si lze uvědomit, že se dnes cena práce automechanika pohybuje kolem 500,- Kč za hodinu. 4.2.1.5. Cíle komory
Primárním cílem komory je, aby každý její člen vykonával své povolání odborně, v souladu s etikou a způsobem stanoveným zákony, dodržoval organizační, jednací, volební a disciplinární řád komory, řádně platil stanovené příspěvky a řádně plnil své povinnosti. Neméně důležité jsou i dílčí cíle. Ty směřují vůči veřejnosti, jak odborné, tak i laické a to nejen v rámci ČR, ale také za hranice státu. Především jde o dobré jméno a stavovskou čest komory. Tedy jde o pozitivní prezentaci na vnitřní a vnější úrovni.
4.2.1.6. Metody realizace a prosazování zájmů Metody realizace a prosazování zájmů tvoří podstatnou náplň komory nejen navenek, ale také dovnitř komory. Pokud se týká interního prosazování zájmů, lze poukázat z minulosti na případy ve vztahu k zaměstnancům. V roce 2004 byly šetřeny pracovně právní otázky ve věci tzv. generální mlčenlivosti zaměstnanců související s pracovním poměrem. Dodatek k pracovní Viz blíže novou právní úpravu, která je obsažena v zákoně č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta 79 Viz blíže zákon č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, ve znění pozdějších předpisů 78
42
smlouvě uváděl, že po odchodu z komory si zaměstnanci nemohou stěžovat na svého zaměstnavatele. Jednalo se o tzv. „doživotní mlčenlivost“80. V praxi to mj. znamenalo, že zaměstnanec nemůže mluvit ani o tom, že mu bylo např. strhnuto osobní ohodnocení. Mluvilo se o šikaně a neúctě, v důsledku čeho byla zřetelná fluktuace zaměstnanců. Na ochranu zaměstnanců se tehdy postavilo tzv. Sdružení zaměstnanců ČLK a samozřejmě odbory. Komoře hrozila pokuta ve výši 250 000,-Kč. Metody prosazování zájmů s vnějšími dopady jsou z pohledu politologie zajímavější. Mezi nejčastější způsoby prosazování zájmů v tomto směru patří tisk: lze upozornit např. na časopis Tempus–Medicorum81, Diagnoza, Lékařské listy, Vox Pediatriae, Praktický lékař, Věstník ČLK, Zdravotnické noviny, které jsou veřejnosti (běžně) přístupné. Jiné zdroje prosazování zájmů tvoří TV (mediální kampaně proti VZP), rádio, internetové zdroje nebo jednání s představiteli ministerstva, oslovování a lobbing poslaneckých či senátorských elit apod. Je nutné poznamenat, že velkou váhu při prosazování zájmů tvoří připomínky k zákonům. V obecné rovině jde o doporučení,82 vyjádření, závazná stanoviska,83 marketingovou podporu84 např. formou stanovisek, prohlášení,85 upozornění, jednání s představiteli politických elit (zdravotní výbor poslanecké sněmovny), organizování protestů86 lékařů, připomínky87 k celkové nebo dílčí koncepci zdravotnictví, tiskové konference,88 odborné konference89 apod. V rámci interakce prosazování zájmů externí formou lze upozornit např. na stanovisko Rakouské a Německé90 spolkové lékařské komory ke zprávě o možném zrušení povinného členství v české komoře. Z hlediska velkých farmaceutických firem s nadnárodní účastí se komora stává předmětem častého lobbingu. 4.2.1.7. Financování komory Komora samostatně spravuje svůj majetek a hospodaří dle ročního rozpočtu. Příjmy komory tvoří členské příspěvky, dotace, dary a jiné příjmy. Výnos pokut připadá do sociálního fondu komory. Finanční řád91 upravuje finanční hospodaření komory, tvorbu a plnění rozpočtu komory, nakládání s majetkem komory a vznik účelových fondů komory. Komora Hlásenský, Vít.: ČLK chce umlčet své pracovníky, Zdravotnické noviny, roč. 53, č. 27/2004, str. 11 Klimovičová obviněna z korupce, Zdravotnické noviny 13/2006, str. č. 3 Dlouholetá spolupracovniceministra zdravotnictví (D. Ratha) – Eva Klimovičová, která zastáva funkci výkonného sekretáře Vědecké rady ČLK bylamkoncem března 2006 obviněna z korupce. Policie k tomu kroku přistoupila poté, co se objevily zprávy o jejím údajném korupčním jednání v souvislosti s časopisem ČLK – Tempus Medicorum. Klimovičová jednala se zástupcem farmaceutické společnosti Pfizer, Alešem Prokopenkem. Podle policie od něj požadovala úplatek v podobě finanční podpory vy výši dvou milionu korun. Protislužbou mělo být sjednání schůzky s D. Rathem. Klimovičová po rozpoutání kauzy rezignovala na post poradkyně D. Ratha a označila ji za mstu vůči ministrovi skrze ní. Rath se následně od Klimovičové veřejně distancoval. 82 Ze dne 5.9.2002 ve věci nepodepisování dodatků smluv mezi lékařem a VZP s prodlouženým termínem splatnosti 83 Např. ČLK/2003 „Podmínky udělení licence na používání doporučení ČLK“ 84 Viz Hlásenský, V.: ČLK posvětí „zázrak“ smlouvou, Zdravotnické noviny, 32/2004, str. 9 85 Ze dne 13.12.2003 ve věci projednávaného zákona č. 220/1991 Sb. , nebo k hodinovému přerušení práce lékařů 86 Např. připravovaný protest ze dne 7 – 9. dubna 2004 87 Např. ke koncepci bývalé ministryně Součkové 88 Např. k ekonomické situaci zdravotních pojišťoven 89 Např. ze dne 6 – 7. 5. 2002 pod názvem „Aktuální otázky českého zdravotnictví“ 90 25.4.2002 91 Viz blíže Stavovský předpis č. 17 ze dne 1.11.2000
80
81
43
spravuje svůj majetek92 samostatně a hospodaří s ním podle ročního rozpočtu, který schvaluje sjezd delegátů komory. a) b) c) d) a) b) c) d) e)
Vlastními finančními příjmy komory jsou např:
registrační poplatky a členské příspěvky93, dary a dotace94, výnosy z pokut, které připadají do sociálního fondu95, jiné příjmy. Finančními výdaji komory jsou:
výdaje na provoz komory, platy zaměstnanců komory, výdaje na činnost orgánů komory, náhrady za ztrátu času spojenou s výkonem funkcí v orgánech komory, jiné výdaje.
4.2.2. Česká lékarnická komora Česká lékárnická komora96 vznikla na základě zákona ČNR č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře. Tento zákon upravuje činnost komory doposud. Ustavující sjezd České lékárnické komory se uskutečnil ve dnech 28. až 29. září 1991. Komora je profesní stavovskou samosprávnou nepolitickou organizací se sídlem v Praze. Členy komory mohou být všichni absolventi oboru farmacie na příslušné fakultě v tuzemsku nebo v zahraničí. Pro farmaceuty pracující v lékárnách (lékárníky) v České republice je členství povinné. V současnosti má Komora více než 6800 členů, z tohoto počtu jen přibližně 870 členů nepracuje aktivně v lékárně (ženy na mateřské dovolené, důchodci). Mezi hlavní úkoly komory patří dohled nad řádným výkonem lékárnického povolání, nad odborností a etickým chováním lékárníků. Komora organizuje kontinuální vzdělávání lékárníků (již od roku 1998 organizuje ročně desítky seminářů a garantuje akce kontinuálního vzdělávání jiných organizátorů), má zástupce ve zkušebních komisích při specializačním vzdělávání lékárníků, u aprobačních zkoušek (uznávání vzdělání cizinců z ne-členských zemí EU). Komora vydává osvědčení pro odborné zástupce a lékárníky, provozovatele lékáren. Dále Česká lékárnická komora hájí zájmy svých členů spojené s výkonem lékárnického povolání (profesní, hospodářské i sociální) a zastupuje své členy na veřejnosti. V souladu se zákonem komora řeší Viz např. Hlásenský, Vít.: Kam se poděly čtyři milióny?, Zdravotnické noviny 52/2003, str. 8 Dle stavovského předpisu č. 7, výše registračního poplatku tvoří 100,-Kč a výše členského příspěvku je stanovena na 1850,-Kč pro podnikatelé, 1350,- Kč pro zaměstnance a 600,-Kč pro absolventa a každoročně je navyšována o výši inflace 94 Viz blíže § 3 zákona č. 218/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech a o změně některých souvisejících zákonů (rozpočtová pravidla) 95 Sociální fond je upraven stavovským předpisem č. 7 a jeho účelem je podpora členů komory, kteří se nezaviněně ocitli ve finanční tísni, dalšího vzdělávání členů a podpory rodinných příslušníků zesnulých členů komory 96 http://www.lekarnici.cz/module.php?module=20&article= 92 93
44
stížnosti na výkon lékárnického povolání, ale vykonává i vlastní kontrolní činnost v lékárnách, dále vede disciplinární řízení a může ukládat disciplinární tresty svým provinilým členům. Od července 1999 vydává komora stavovský Časopis českých lékárníků, který je zdarma distribuován všem jejím členům. Komora vyvíjí činnost i v oblasti práce s veřejností, např. od roku 1999 organizuje Den lékáren. Komora se účastní jednání o koncepčních otázkách lékárenství, o tvorbě cen léčiv a jejich úhradě z veřejného zdravotního pojištění, je účastníkem připomínkového řízení některých zákonů a vyhlášek. Zástupci komory jsou členy komisí při výběrových řízeních na místa vedoucích pracovníků ve zdravotnictví i zdravotnickém školství, dále má komora zástupce v akreditačních komisích zdravotnických a vzdělávacích zařízeních, v kategorizační komisi pro úhrady léků a zdravotnických prostředků z veřejného zdravotního pojištění. Česká lékárnická komora svou organizační strukturou odpovídá samosprávným organizacím a je vybudována na územním principu.
Základním článkem jsou okresní sdružení lékárníků (některé okresy mohou být sloučené). V čele okresních sdružení stojí volené představenstvo, které má 7 až 11 členů. Disciplinární pravomoc vůči členům mají čestné rady okresů. Čestné rady mají 5 členů. Kontrolní činnost v komoře vykonávají revizní komise, které mají 3 až 5 členů. Revizní komise kontroluje činnost okresního sdružení lékárníků a jeho představenstva a podává podněty pro disciplinární řízení čestné radě. Revizní komise a čestné rady jsou v některých krajích společné. Výkonnou a řídící pravomoc v ČLK má její představenstvo, které může mít 15 až 20 členů. Současné představenstvo má členů sedmnáct.
V čele komory stojí prezident, zastupovaný viceprezidentem. Prezident zastupuje komoru navenek. Rovněž v ústředí komory působí revizní komise a čestná rada. Revizní komise mimo jiné kontroluje hospodaření komory a podává o něm zprávu sjezdu delegátů, který je nejvyšším orgánem komory. Sjezd delegátů se schází nejméně jednou ročně; delegáti jsou každoročně voleni na shromážděních okresních sdružení (1 delegát na započatých 50 členů sdružení). Česká lékárnická komora byla od roku 1996 členem-pozorovatelem a od roku 2004 je řádným členem Sdružení lékárníků Evropské unie (Pharmaceutical Group of the European Union - PGEU) se sídlem v Bruselu. Od konce roku 1999 je členem odborné organizace EuroPharm Forum se sídlem v Kodani. 4.2.3. Česká lékařská společnost J.E. Purkyně
Česká lékařská společnost J.E. Purkyně97 (dále jen „ČLS JEP") je dobrovolné nezávislé sdružení fyzických osob - lékařů, farmaceutů a ostatních pracovníků ve zdravotnictví a příbuzných oborech, příp. osob právnických. ČLS JEP je právnickou osobou, která působí na území České republiky a jejím sídlem je Praha. ČLS JEP má vlastní stanovy, které byly přijaty na sjezdu delegátů 11.11.1992 a upraveny na sjezdech delegátů v r. 1994, 1996 a 2003. Základními organizačními složkami ČLS JEP jsou odborné společnosti98 (např. česká urologická společnost, sexuologická společnost, stomatologická společnost atd.), vytvářené na profesním (oborovém) základě a spolky lékařů, vytvářené na územním principu. ČLS JEP má 34 640 členů sdružených v 104 odborných společnostech a 42 spolcích lékařů (duben 2005). Organizační složky ČLS JEP musí mít při svém vzniku nejméně 50 řádných členů a mohou se dále vnitřně členit i vytvářet nižší organizační jednotky (např. sekce). Organizační složky ČLS JEP nejsou samostatnými právními subjekty; ve své odborné činnosti jsou autonomní a nesou za 97 98
http://www.cls.cz/ http://www.cls.cz/spolecnosti/spolecnosti.htm
45
její výkon plnou odpovědnost. Organizační složky mohou spolupracovat s odbornými sdruženími v zahraničí. ČLS JEP dbá o rozvoj a rozšiřování vědecky podložených poznatků lékařských věd a příbuzných oborů, usiluje o jejich využívání v péči o zdraví občanů se zvláštním důrazem na preventivní činnost. ČLS JEP se podílí na zvyšování úrovně odborných znalostí svých členů v oblasti lékařských věd a příbuzných oborů a na šíření zdravotnické osvěty mezi občany. ČLS JEP podporuje vědeckovýzkumnou činnost v oblasti zdravotnictví, napomáhá ve vytváření podmínek pro seznamování odborné i laické veřejnosti s jejími výsledky a zasazuje se o jejich uplatňování v praxi. ČLS JEP se všestranně podílí na řešení otázek týkajících se řízení, organizace i vlastní realizace diagnostických postupů, léčebné a preventivní péče a činností souvisejících. ČLS JEP vytváří podmínky pro výměnu informací a rozvoj všech forem spolupráce mezi svými členy i organizacemi a institucemi odborného zaměření v České republice i v zahraničí. ČLS JEP všestranně podporuje činnost odborných společností, spolků lékařů a dalších sdružení pracovníků ve zdravotnictví a příbuzných oborech. ČLS JEP dbá na dodržování etických zásad při výkonu zdravotnického povolání. ČLS JEP dbá na užívání pouze takových diagnostických, preventivních a léčebných způsobů, jejichž povaha a účinek jsou podloženy v současnosti uznávanými vědeckými důkazy. Sídlem ČSL JEP je Sokolská 31, 120 26, Praha 2. Závěrem je vhodné uvést, že ČLS JEP má významné mezinárodní kontakty a je členem: a) b) c) d)
WMA – World Medical Assotiation, CIOMS – Council for International Organizations of Medical Science při WHO, EFMA – European Forum of Medical Associations při WHO, CP – Comité Permanent des Médecins Européns (statut pozorovatele)99. 4.2.4. Lékařský odborový klub (Svaz českých lékařů)
Lékařský odborový klub – Svaz českých lékařů100 je odborovou a profesní organizací. Je nástupnickou organizací Svazu českých lékařů, který zanikl sloučením s Lékařským odborovým klubem. Jde o samostatnou, politicky, ekonomicky a organizačně nezávislou organizaci s právní subjektivitou, která se řídí demokratickými principy. Při své činnosti sdružení spolupracuje s dalšími sdruženími zdravotníků a s jejich profesními komorami. Předmětem činnosti sdružení je obhajoba sociálních práv a ekonomických zájmů jeho členů a snaha o zlepšení postavení lékařů a zdravotníků v České republice. Za své členy pracující v zaměstnaneckém a obdobně pracovně právním vztahu plní podle platných předpisů funkci odborové organizace. Sdružení prosazuje profesní zájmy svých členů a podporuje společenský život lékařů. Sdružení rovněž hájí zájmy a práva svých členů jako pacientů – pojištěnců zdravotních pojišťoven. Ústřední orgány sdružení tvoří: sněm delegátů, předsednictvo, předseda, místopředseda, revizní komise, porada předsedů místních organizací, krajští koordinátoři. Regionální orgány sdružení tvoří členská schůze, předsednictvo místní organizace, předseda místní organizace, místopředseda místní organizace a revizor.
99
http://www.cls.cz/interntional.htm http://www.lok-scl.cz/
100
46
4.2.5. Svaz pacientů ČR Svaz pacientů ČR101 je humanitární a sociálně-poradenská všeobecná organizace pacientů v České republice, která prosazuje přímou účast zástupců pacientů v dozorčích radách nemocnic, správních a dozorčích orgánech zdravotních pojišťoven, zejména VZP ČR, v pracovních komisích Poslanecké sněmovny, Ministerstva zdravotnictví, a proto své úsilí směřuje k získávání spolupracovníků. Svaz pacientů České republiky je občanské sdružení ustavené iniciativou členů Sdružení pro ochranu pacientů podle zákona č. 83/1990 Sb. Hlavní cíle Svazu pacientů jsou zejména prosazovat zákonná práva, zájmy a uspokojování potřeb pacientů při poskytování zdravotní, preventivní, léčebné a lázeňské péče, při přípravě zákonných a podzákonných norem, při změnách statutu a vlastnictví zdravotnických zařízení. Dále zastupovat pacienty při vyřizování oprávněných požadavků s orgány státní správy a orgány státní zdravotní správy. Kromě toho pro zajištění práv pacientů předkládá návrhy příslušným ústředním orgánům státní správy, Zdravotním pojišťovnám, Poslanecké sněmovně a Senátu Parlamentu ČR a deleguje své zástupce do správních a dozorčích orgánů. Zřizuje a provozuje poradny a poskytuje informace související s poskytováním zdravotní, léčebné a lázeňské péče a podporuje vědecký a experimentální výzkum s cílem urychlit zavedení nových léčebných poznatků do klinické praxe. Pokud se orgánů týká, jedná se Republikový sněm, Republikovou radu, Grémium (prezident a viceprezident), Kontrolní komise, Sekce a Komise. Oblastní pobočky tvoří Oblastní sdružení, Oblastní sněm, Oblastní rada a Oblastní kontrolní komise. Svaz pacientů je členem mezinárodních aliancí pacientských organizací IAPO102 se sídlem v Londýně. Svaz pacientů103 se ochotně podílí na přípravě zákonů, vyhlášek a předpisů ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví ČR104, prosazuje zastoupení pacientů v dozorčích radách zdravotnických zařízení, prosazuje volbu zástupců organizací pacientů ve správních orgánech zdravotních pojišťoven, účastní se jednání Zdravotního a sociálního výboru Poslanecké sněmovny a v zájmu pacientů předkládá doporučení k návrhům zákonů a vede bezplatnou poradnu pro pacienty. Dne 17. února 2006 byl opětovně do funkce prezidenta Svazu zvolen Luboš Olejár (ČSSD). Sídlem svazu pacientů ČR je Sokolská 38, Praha. 4.2.6. Česká asociace sester (ČAS)
Čas neznamená jen slovo, které nás neustále nutí spěchat, říkat nemám čas, čas jsou peníze, čas všechny rány zhojí, ale ČAS znamená též Česká asociace sester. Česká asociace sester105 je odborná, stavovská, dobrovolná, nezisková, nepolitická organizace s právní subjektivitou. Je to největší odborná profesní organizace sester a jiných odborných pracovníků. Je otevřena pro všechny sestry a ostatní střední zdravotnické pracovníky působící v resortu zdravotnictví, http://www.pacienti.cz/ http://www.patientsorganizations.org/ 103 http://www.pacienti.cz/clanek.php?id=svaz 104 Ministr D. Rath vyloučil Svaz pacientů ČR z tzv- kategorizační komise ministerstva; tímto aktem v podstatě ponechal uvedené organizaci omezený prostor pro její aktivity související se zdravotní politikou. 105 http://www.cnna.cz/ 101 102
47
sociálního zabezpečení, školství a ve všech oblastech soukromého, nebo jiného podnikání bez ohledu na národnost, nebo náboženské vyznání s působností po celé České republice. Nejvyšším orgánem České asociace sester je Fórum delegátů, které se skládá z členů ČAS. Fórum delegátů volí devíti členné prezidium a revizní komisi, která má min. tři členy. Dalšími orgány jsou Sněm zástupců odborných sekcí a regionů a disciplinární komise. Cíle České asociace sester jsou následující: vytvářet podmínky pro zvyšování odborné, morální a etické úrovně členů asociace, podílet se na zvyšování úrovně kvality a efektivnosti poskytované ošetřovatelské péče, podporovat a podílet se na rozvoji moderního ošetřovatelství a prosazovat jej v praxi, podporovat a koordinovat vzdělávací a výměnné programy pro členy asociace, podporovat rozvoj ošetřovatelského výzkumu a aktivní zapojení členů asociace do řešení výzkumných úkolů, vytvářet podmínky pro výměnu odborných informací souvisejících s ošetřovatelstvím, podporovat publikační a přednáškovou činnost členů asociace, navázat a prohlubovat spolupráci s domácími, zahraničními a mezinárodními organizacemi, které ovlivňují rozvoj ošetřovatelství, prosazovat řešení sociálních a ekonomických problémů týkajících se zdravotnické profese, podporovat vznik komory sester apod. Spolupracuje se zahraničními sesterskými profesními organizacemi, s Lékařskou komorou, Stomatologickou komorou, Lékárnickou komorou a odbornými lékařskými společnostmi, dále s Ministerstvem zdravotnictví, Parlamentem ČR a dalšími institucemi státní správy lze dosáhnout dle České asociace sester prostřednictvím výše uvedených cílů. Členem asociace se může stát každá sestra, laborant, asistent hygienické služby nebo jiný středně zdravotnický pracovník, který vykonává, nebo vykonával své povolání dle platných předpisů. ČAS má ve světě kredit aktivní profesní organizace, která má zájem o pozitivní změny na poli ošetřovatelství. Důkazem toho je i členství ve světové organizaci sester ICN (The International Council of Nurses)106 se sídlem v Ženevě a členství v evropském výboru PCN se sídlem v Bruselu. Činnost České asociace sester107 spočívá v práci odborných sekcí a regionů. Jednotlivé sekce a regiony pořádají pravidelné odborné vzdělávací akce, semináře, konference. Účastní se aktivně mezinárodních kongresů, sympozií jak v ČR tak v zahraničí. Sídlem ČAS je U nemocnice 2, 128 08, Praha 2. 4.2.7. Svaz zdravotních pojišťoven Svaz zdravotních pojišťoven vznikl dne 15. května 1997 jako nástupnická organizace Sdružení zdravotních pojišťoven, které bylo ustaveno na dobrovolné bázi dne 26.1.1993. Od 1.10.2003 sdružuje všech 8 zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven v České republice. Svaz je formou právnické osoby vzniklé dobrovolným přistoupením jednotlivých zaměstnaneckých a odborných zdravotních pojišťoven. Svaz zdravotních pojišťoven se stal v roce 1995 členem korespondentem mezinárodní organizace AIM108 (The Association Internationale de la Mutualité) se sídlem v Bruselu. Na vrcholném jednání guvernérů této organizace v Maroku v říjnu 2002 byl Svaz zdravotních pojišťoven přijat za plného člena. Dále je Svaz členem Unie zaměstnavatelských svazů, http://www.icn.ch/ http://www.cnna.cz/o_spolecnosti.php?PHPSESSID=389d50995f6de4a1dc1b5ed96e15c800 108 http://www.aim-mutual.org/ 106 107
48
zástupcem za Svaz je prezident SZP Ing. Ladislav Friedrich, CSc109. Svaz je právnickou osobou, občanským sdružením, ve smyslu ustanovení § 20f občanského zákoníku a jeho činnost se řídí stanovami. Sídlem Svazu je Dům odborových svazů, nám. W. Churchilla 2, Praha 3 a členství v něm je dobrovolné110. 4.2.8. Asociace krajů Asociace krajů České republiky je otevřenou zájmovou nestranickou a nevládní organizací, která byla založena na základě zákonů České republiky. Řádnými členy Asociace krajů ČR jsou kraje České republiky. Asociace je názorovou platformou, která si klade za prvořadý cíl hájit a prosazovat společné zájmy krajů. Základním a společným zájmem krajů je péče o všestranný rozvoj území a o potřeby občanů v něm žijících Návrh vytvořit společný orgán - Asociaci krajů ČR byl deklarován společným prohlášením hejtmanů ČR a primátora hlavního města Prahy dne 5. ledna 2001 na lodi „Arnošt z Pardubic“ na Labi ve východních Čechách. Asociace krajů ČR vznikla potom následně registrací u Úřadu městské části Praha 1 dne 30. srpna 2001, jako zájmové sdružení právnických osob. V Asociaci krajů je sdruženo 14 členů – krajů. Zakládající členové na základě zakladatelské smlouvy ze dne 8. června 2001: Karlovarský kraj, Liberecký kraj, Moravskoslezský kraj, Pardubický kraj, Ústecký kraj, Vysočina, Zlínský kraj. Dne 14. září 2001 se staly členy Asociace krajů ČR: Jihočeský kraj, Královehradecký kraj, Olomoucký kraj, Plzeňský kraj, Středočeský kraj. Dne 13. června 2002 přistoupil do AK ČR: Jihomoravský kraj a dne 24. března 2003 přistoupilo do AK ČR hlavní město Praha. Členy Asociace krajů jsou všechny regiony České republiky, včetně hlavního města Prahy, která je ze zákona současně obcí i regionem. Programové cíle Asociace krajů České republiky jsou následující: hájit společné zájmy a práva krajů sdružených v Asociace v duchu principů, z nichž vychází Evropská charta místní samosprávy, hájit a prosazovat společné zájmy krajů v procesu přípravy vstupu České republiky do Evropské unie, vytvářet podmínky pro řešení problémů a otázek společných pro členy Asociace, podílet se na vytváření podmínek pro vzdělávání členů zastupitelstev krajů, zaměstnanců krajů, pomáhat krajům při jejich zahraničních aktivitách. Orgány Asociace krajů111 jsou Rada (Komise Rady), Předseda a Kancelář. V rámci jednotlivých komisí pracuje také komise pro zdravotnictví. Z jednotlivých výstupů týkajících se zdravotnictví mohu upozornit na dopis Asociace krajů ze dne 18. dubna 2004, č.j. 337/2004, který byl adresován bývalé ministryni zdravotnictví, M. Emmerové, v němž se odkazuje na Usnesení Rady112 AK ČR č. 389 ze dne 8. října 2004, které „odmítá politizaci otázky právní formy krajských nemocnic, a konstatuje, že změna právní formy přinesla u řady krajských nemocnic výrazné zlepšení jejich hospodaření při zachování dostupnosti veškeré odborné péče o nemocné, že ministerstvo zdravotnictví ČR dlouhodobě neřeší otázku finanční nerovnováhy a negativní bilance zdravotnického systému v ČR a vyzývá ministryni zdravotnictví ČR k přijetí systémových změn ve financování zdravotnického systému a k urychlenému předložení koncepce zdravotnictví tak, aby bylo dosaženo jeho dlouhodobé stability a jistoty kvalitní a dostupné zdravotní péče pro všechny občany ČR. Generální ředitel OZP http://www.szpcr.cz/ 111 http://www.kr-urady.cz/ 112 http://www.asociacekraju.cz/vismo/dokumenty2.asp?u=450022&id_org=450022&id=8... 109 110
49
Za zmínku stojí také citovat část mimořádného prohlášení Asociace krajů ze dne 6. prosince 2005 k aktuálnímu stavu ve zdravotnictví, v němž je apelováno na rozum a cit poslanců PSP ČR a je naléhavě žádáno, aby neschvalovali zákon o vzniku veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních především z důvodu zásadního porušení Ústavy ČR. Mimořádné prohlášení ve svém bodu č. 2 vyzývá premiéra ČR, Jiřího Paroubka, aby přiměl svého ministra zdravotnictví k dodržování zákonů ČR a pravidel slušného chování. Závěrem je vhodné také zdůraznit negativní stanovisko Asociace krajů ČR vůči zavedení nucené správy nad VZP ČR113. 4.2.9. Mezinárodní asociace farmaceutických společností (MAFS) Mezinárodní asociace farmaceutických společností (dále jen „MAFS“) sdružuje velké farmaceutické společnosti s vlastním výzkumem, které jsou aktivní v České republice. Členové MAFS zkoumají a vyvíjejí nové léky zachraňující život, zkvalitňují léčbu nemocí, prodlužují délku a zlepšují kvalitu života pacientů po celém světě. MAFS byla založena v roce 1993 a v současné době má 34 členské společnosti, jejichž mateřské firmy sídlí ve Spojených státech, Německu, Francii, Velké Británii, Švédsku, Švýcarsku, Dánsku, Nizozemsku, Belgii a Japonsku. Členství v MAFS není omezeno pouze na zahraniční firmy. Spojujícím článkem mezi členskými společnostmi asociace je v prvé řadě jejich závazek vůči výzkumu a vývoji nových léků. Devadesát procent všech nových léků objevených v posledních 30 - 40 letech pochází právě z výzkumných pracovišť společností sdružených v MAFS. Výrobky firem MAFS reprezentují zhruba 70 procent celosvětového prodeje léků z hlediska finančního vyjádření. Základní podmínkou členství v Mezinárodní asociaci farmaceutického průmyslu (MAFS)114 je podpora principů, na nichž stojí výzkum a vývoj nových léčiv, především důsledná ochrana duševního vlastnictví a podpora jeho vymahatelnosti.
4.2.10. Česká asociace farmaceutických firem (ČAFF)
Česká asociace farmaceutických firem (dále jen „ČAFF“) vznikla uzavřením zakladatelské smlouvy dne 10. ledna 2001 jako zájmové sdružení právnických osob. Nová asociace zabezpečuje kontinuitu předchozích subjektů s obdobným předmětem činnosti, a to Sdružení výrobců léčivých přípravků (SVLP) a Sdružení českého farmaceutického průmyslu (SČFP). Uvedené subjekty vyjádřili svou vůli ke společnému a koordinovanému postupu při hájení a podpoře zájmu svých členů v rámci nově založené asociace – ČAFF. Předmětem činnosti ČAFF je sjednocovat a hájit společné zájmy firem, které se zabývají výzkumem, vývojem, výrobou, obchodem, propagací, marketingem v oblasti humánních léčivých přípravků a dále informatikou v oblasti farmaceutického průmyslu a užití léčivých přípravků. Jejím cílem je stát se širokým reprezentantem farmaceutických firem působících v ČR. 113 114
http://www.asociacekraju.cz/vismo/dokumenty2.asp?u=450022&id_org=450022&id=1... http://www.mafs.cz/
50
ČAFF spatřuje hlavní oblasti činnosti především v podpoře hospodářských, právních a odborných zájmů svých členů (včetně poskytování poradenských služeb a informačního servisu všem členům), ve snaze o vytvoření standardního prostředí umožňujícího realizaci dlouhodobých obchodních strategií členů (v tomto procesu chce být partnerem pro komunikaci s orgány státní exekutivy, zákonodárnými orgány, s odbornými společnostmi a s veřejností), v otevřené komunikaci, prostřednictvím které bude prosazovat a bránit pozitivní obraz farmaceutického průmyslu v ČR, v přijetí závazných pravidel etického chování člena (etický kodex) a v dohledu nad jejich dodržováním a v hájení zájmů svých členů v mezinárodním kontextu. ČAFF je sdružením otevřeným všem farmaceutickým společnostem, působícím na území ČR a jako takové je připraveno hájit zájmy všech svých členů115. 4.2.11. Asociace českých a moravských nemocnic Asociace českých a moravských nemocnic (dále jen „AČMN“) vznikla v roce 1991 pod názvem Asociace nemocnic středního a malého typu ČR. Od roku 1995 existuje pod současným názvem jako zájmové sdružení 141 nemocnic a dalších zdravotnických zařízení. AČMN je nezávislým a dobrovolným sdružením zdravotnických zařízení, nemocnic, léčeben, poliklinik a podobných zdravotnických ústavů, které jsou právnickými osobami a plní funkci zaměstnavatelů. Jako základní cíl sleduje rozvoj a prosperitu svých členů, zvyšování úrovně poskytované zdravotní péče a kvality managementu. Asociace se v zájmu svých členů podílí na tvorbě a realizaci zdravotnické politiky ČR a na její konkretizaci v jednotlivých územních celcích. V rámci toho zabezpečuje zejména tyto úkoly: formuluje společné ekonomické a jiné zájmy svých členů a prosazuje je v součinnosti s příslušnými orgány státní moci a správy, profesními organizacemi, odbory a ostatními organizacemi zaměstnavatelského typu, aktivně se podílí na tvorbě právních norem upravujících podmínky podnikání ve zdravotnictví, podporuje prosazování specifických zájmů svých členů, koordinuje činnost a zájmy svých členů a přispívá k upevňování spolupráce mezi nimi, případné rozpory řeší formou smírčího řízení, vypracovává vlastní varianty koncepcí, zásad, prognóz a strategií zdravotnické politiky ČR jako základ své činnosti a vydává na základě tohoto kvalifikovaná stanoviska a doporučení pro příslušné orgány státní správy, poskytuje svým členům služby analytického a prognostického charakteru a služby v oblasti právní, finanční a daňové, organizace a řízení atd. Řádným členem AČMN může být každé lůžkové zdravotnické zařízení s právní subjektivitou (včetně lázeňských a léčebných ústavů) a polikliniky, které se zaváží dodržovat povinnosti vyplývající z členství. Čestné členství je oceněním zásluh o rozvoj Asociace. Čestné členy schvaluje na návrh Rady Asociace Shromáždění delegátů. Ústřední orgány AČMN tvoří: Shromáždění delegátů Asociace, Rada Asociace, Poradní sbor Rady Asociace, Revizní komise. Orgány sekcí jsou složeny z: Shromáždění delegátů sekcí Asociace, Rady sekcí Asociace. Sídlem AČMN je v Praze 10, Belocerkevská ulice č. 18. 4.2.12. Sdružení pro pomoc mentálně postiženým Sdružení pro pomoc mentálně postiženým ČR116 je dobrovolnou organizací, jejímž cílem je pomáhat osobám s mentálním postižením, včetně postižených kombinovanými vadami, a jejich 115
http://caff.tradecentrum.cz/index.php?menuID=90
51
rodinám. Sdružení podporuje všechny iniciativy zabezpečující trvalé zkvalitňování podmínek života lidí s mentálním postižením v jejich rodinách i v péči sociálních a vzdělávacích zařízení, prosazuje jejich rovnoprávné postavení ve společnosti a provádí osvětovou činnost ve veřejnosti. Ve své činnosti má sdružení dlouholetou zkušenost, získanou od svého založení v roce 1969. Sdružení ve své činnosti navazuje na Deklaraci práv mentálně postižených, vyhlášenou Valným shromážděním OSN v roce 1971 a na Deklaraci práv invalidů, přijatou OSN. Taktéž vychází z poznatků Světové zdravotnické organizace a dalších mezinárodních aktů a ze stavu péče o občany s mentálním postižením v ČR. Jejím cílem je dosáhnout co nejlepšího naplňování hospodářských, sociálních a kulturních práv a humanismu, zakotvených v usnesení předsednictva České národní rady ze dne 16. prosince 1992 a v Listině základních práv a svobod. V současné době má sdružení více než 8500 členů, působí na celém území republiky, má své krajské, okresní a místní organizační jednotky. Od roku 1990 provozuje 21 speciálních zařízení, která jsou převážně vzdělávací s denním, týdenním režimem, v menším rozsahu s chráněným bydlením, s možností pracovního zapojení v chráněných dílnách, individuálně též na běžných pracovních místech v rámci podporovaného zaměstnávání. Sdružení pro pomoc mentálně postiženým je členskou organizací Sdružení zdravotně postižených ČR, Národní rady zdravotně postižených, České rady humanitárních sdružení. Spolupracuje s obdobnými organizacemi doma i v zahraničí. Od roku 1991 je členem významné mezinárodní organizace Inclusion International117, členem evropské organizace Inclusion Europe118 je od jejího založení v roce 2000.
4.3. Shrnutí Cílem této kapitoly bylo představit vybrané politické aktéry, jejichž vliv na tvorbu a změny zdravotní politiky v ČR je (relativně) podstatný. V první řadě jsem poukázal na politické strany a následně na zájmové skupiny, hnutí a sdružení, které ačkoli nenesou nálepku „politické“, mají své (nezanedbatelné) místo ve zdravotní politice ČR. Některým subjektům jsem pochopitelně věnoval více prostoru (z toho důvodu byla představena jejich struktura, zájmy, cíle, finanční toky, metody prosazování zájmů atd.), některým méně. Z volebních programů politických stran jsem vybral ty, jejichž zdravotní politika, domnívám se, může voliče oslovit. Je také žádoucí zmínit, že pořadí politických stran, resp. pořadí prezentace jejich programů, byla vybrána zcela náhodně, a tudíž nemá žádný vliv na výsledek subjektivního hodnocení. Opačný postup by mohl znamenat popření zásady nezávislého hodnocení ze strany politologa, čemuž jsem chtěl samozřejmě zabránit v největší možné míře. KDU-ČSL má volební program vztahující se k zdravotnictví strukturovaný (komplexní péče, právní a ekonomický rámec, pojišťovny, poskytovatelé, pacienti, kontrola kvality, léková politika, zdravotně-sociální oblast, spoluúčast a nadstandardní péče, ekonomické dopady). Za klady programu lze označit důraz na optimalizaci finančního systému, který je postaven na solidárním a individuálním pilíři, optimalizaci sítí zdravotnických zařízení a snahu o propojení zdravotního a sociálního systému. Hůře je zpracována část týkající se kontroly zdravotních pojišťoven. Za slabiny programu lze označit pojetí pacienta a jeho postavení. Ačkoli je v úvodu volebního programu strany deklarováno, že pacient je středem zájmu, z celkového obsahu programu to tak nevyznívá. Spíše je kladen důraz na kontrolu pacienta, než li na jeho práva (až na výjimky - např. opis zdravotnické dokumentace), nebo vyvážený přístup s jinými subjekty http://www.skokdozivota.cz/spmp/index.php http://www.inclusion-international.org/en/ 118 http://www.inclusion-europe.org/information/eetr.htm 116 117
52
zdravotní politiky. Po stránce formální je volební program strany relativně dobrý. Obsahová stránka je slabší, místy nevyvážená. Ekonomická analýza není přesvědčivá a chybí dílčí (přirozené a očekávané) srovnání s jinými stranami. ODS má volební program stručně strukturovaný (co nabízí ODS, co nabízí ODS českým seniorům, co nabízí ODS pro zdravotnictví). Za klady programu lze považovat důraz na seniory, pacienta jakožto váženého klienta (mj. uctivé zacházení, osobní účty pacientů), dobrovolné připojištění, nedotknutelnost soukromého vlastnictví, modernizaci zdravotního pojištění, bonusy za odpovědný přístup ke svému zdraví, horní roční výši poplatků za léky, více finančních prostředků do vědy a snahu o propojení zdravotního se sociálním systémem. Za negativa volebního programu ODS lze považovat až příliš kladený (jednostranný a místy ne zcela reálný až rozporný požadavek - např. absolutní eliminace výměny osobních dokladů) důraz na seniory. Formální stránka volebního programu je velmi slušná (není vázána pouze na jednu osobu, na rozdíl od KDU-ČSL), ale je vyjádřením solidarity s důrazem na „celou“ rodinu. Obsahová stránka je v návaznosti na (relativní) stručnost dané kapitoly volebního programu poměrně dobře srozumitelná, psaná jednoduchým stylem hlavně pro širší (neodbornou) veřejnost. Chybí přesvědčivější ekonomická analýza pro odbornou veřejnost. Volební program KSČM je jako celek rozdělen do sedmi částí, přičmž samotná část vztahující se ke zdravotnictví není strukturována vůbec. Strana kategorický odmítá vliv trhu ve zdravotnictví, poskytování zdravotní péče vnímá jako veřejnou službu s pevnou rolí státu. Kladem programu je zmínka o skutečnostech, které nejsou běžné (s výjimkou ČSSD) u jiných programů stran. Jedná se o projektovou politiku s důrazem na prevenci (např. zdravá obec), zkvalitnění pskytování zdravotní péče v psychiatrických zařízeních, síť zdravotnických zařízení s důrazem na dětská zdravotnická zařízení a stanovení ceny práce. Negativem programu je až přílišná stručnost související se slabší vypovídací schopností, absence věrohodné ekonomické analýzy systému zdravotnictví a zcela je opomenut tzv. e-Health. Formální stránka volebního programu je průměrná, stránka obsahová jeví znaky větších systémových nedostatků, ale se zajímavými již zmíněnými dílčími aspekty. V centru pozornosti ČSSD je člověk, pacient a zdravotník. Uvozovací klauzule volebního programu vztahující se ke zdravotnictví evokuje vyvážený pohled na danou politiku, který ostatním stranám v úvodu programů poněkud chybí. Program je strukturován (úvod, dosavadní zhodnocení výsledků, cíl, „první jádro“ programu, cíl, „druhé jádro“ programu, vztah pacienta a lékaře, návrhy, informatizace). Za klady programu lze označit např. komparaci se systémy jiných zemí (SR, Německo, Rakousko), vymezení se vůči jiným politickým stranám (např. v rámci lékové politiky), pozitivně může působit prvek snahy o zvýšení jak příjmů pracovníkům ve zdravotnictví, tak i navýšení finančních prostředků ve zdravotnictví celkem, důraz na prevenci (obdobně jako u KSČM), nebo např. vnímání volného trhu ve zdravotnictví, který nestojí ve striktním protikladu k veřejné službě, ale tuto službu víceméně doplňuje. Za negativum programu lze označit snad nepřiměřeně dlouhý rozsah ve srovnání s volebními programy jiných stran, absence zmínky podpory vědy ve zdravotnictví, v rámci (prvního) prezentovaného cíle je útok na ODS zcela nadbytečný a nesýstemový. Práva pacientů jsou za éry D. Ratha na okraji zájmu ČSSD, proto je do budoucna velkou neznámou, jak s nimi bude naloženo, resp. do jaké míry je prezentace práv pacientů myšlena vážně. Formální stránka volebního programu je velice slušná, a program eliminuje zdání, že ho tvořil pouze jeden člen týmu. Stránka obsahová je slušně propracovaná a není s velkou pravděpodobností určena pouze široké laické veřejnosti, ale také veřejnosti odborné. V rámci jednoduché komparace je možné vyselektovat několik styčných bodů, které jsou pro všechny strany charakteristické. Těmi jsou např. dostupnost, kvalita či efektivnost poskytování zdravotní péče. Za rozdělující prvek ve zdravotní politice lze označit např. trh, míru spoluúčasti 53
pacienta a jako sekundární prvek také rozsah vnímání zdravotnictví v rámci, resp. mimo sociálního systému. Počet a charakteristika zájmových skupin (jak plyne z výše uvedeného) v rámci zdravotní politiky ČR je nepochybně co do kvantity početnější. Z toho pramení také různá šíře prezentace vlastních (ve smyslu profesních) zájmů. Bylo by velice zavádějící myslet si, že role zájmových skupin ve srovnání s aktivitami politických stran je vcelku triviální. Stačí poukázat na sílu ČLK, jež je často schopná prosadit zájmy lékařů s využitím relativně flexibilních a účinných metod (stávka, protesty, atd.). Nastolené a dosti odvážné otázky pak znějí: „Kdo je (jsou) vůdčí osobnosti tvorby a realizace zdravotní politiky? Nebyli někteří ministři, (ministryně) zdravotnictví pouze loutky v rukách dravců, jimž nezáleží ani tak na dostupné a kvalitní zdravotní péči pacienta, ale zajímají je v první řadě jejich ekonomické ukazovatele, které někdy nemají nic společného se „zdravou“ a transparentní zdravotní politikou ČR?
54
5. ČR - Ministerstvo zdravotnictví Jedním z rozhodujících a zároveň bezesporu zcela relevantním subjektem zdravotní politiky ČR je Ministerstvo zdravotnictví (dále jen „ministerstvo“). Ministerstvu je věnována samostatná pozornost ne proto, že se jedná o jednoho z nejdůležitějších aktérů, ale spíše pro jeho věcnou specifičnost a postavení. Ministerstvo je ústředním orgánem státní správy119 pro zdravotní péči, ochranu veřejného zdraví, zdravotnickou vědeckovýzkumnou činnost, zdravotnická zařízení v přímé řídící působnosti120, zacházení s návykovými látkami, přípravky, prekursory a pomocnými látkami, vyhledávání, ochranu a využívání přírodních léčivých zdrojů, přírodních léčebných lázní a zdrojů přírodních minerálních vod, léčiva a prostředky zdravotnické techniky pro prevenci, diagnostiku a léčení lidí, zdravotní pojištění a zdravotnický informační systém. Součástí ministrstva je Český inspektorát lázní a zřídel. Organizační součástí ministrstva je Inspektorát omamných a psychotropních látek121. Ministerstvo plní v okruhu své působnosti úkoly stanovené v zákonech a v jiných obecně závazných právních předpisech. Ministerstvo se ve veškeré své činnosti řídí ústavními a ostatními zákony a usneseními vlády. Ministerstvo zkoumá, (resp. má ze zákona zkoumat) společenskou problematiku v okruhu své působnosti, analyzuje dosahované výsledky a činí opatření k řešení aktuálních otázek. Zpracovává koncepci rozvoje svěřeného odvětví a řešení stěžejních otázek, které předkládá vládě ČR. O návrzích závažných opatření přiměřeným způsobem informuje veřejnost. Ministerstvo zaujímá stanovisko k návrhům, které předkládají vládě ČR jiná ministerstva, pokud se týkají okruhu dané působnosti. Ministerstvo dále připravuje návrhy zákonů a jiných právních předpisů122 týkajících se věcí, které patří do působnosti ministerstva, jakož i návrhy, jejichž přípravu jim uložila vláda. Ministerstvo dbá o zachovávání zákonnosti v okruhu své působnosti a činí podle zákonů potřebná opatření k nápravě. Ministrestvo zabezpečuje ve své působnosti úkoly související se sjednáváním mezinárodních smluv, s rozvojem mezistátních styků a mezinárodní spolupráce, jakož i z členství v mezinárodních organizacích. Pokud se týká struktury ministerstva, je vhodné připomenout, že v čele ministerstva stojí ministr, který měl k 1. lednu 2006 šest náměstků: pro řízení úřadu, pro zdravotní pojištění a kontrolu, pro zdravotní péči, pro ekonomiku, pro legislativu a mezinárodní věci a náměstka pro ochranu a podporu veřejného zdraví (hlavní hygienik). Kromě náměstků, ministru zdravotnictví také přímo podléhali k citovanému datu – kabinet poradců, oddělení komunikace s veřejností, oddělení interního auditu, kabinet bezpečnostního ředitele a odbor krizové připravenosti. Nad rámec lze dodat, že v ČR působí kromě Ministerstva zdravotnictví ČR dalších 14 ústředních orgánů státní správy123, v jejichž čele je člen vlády a 12 tzv. dalších ústředních orgánů státní správy124. Hendrych, D. a kol.: Správní právo. Obecná část. 3. vydání. Praha, C.H.Beck 1998. Jedná se např. o fakultní nemocnice nebo psychiatrické léčebny 121 Ust. § 10 zákona č. 2/1969 Sb., o zřízení ministerstev a jiných ústředních orgánů státní správy České republiky, ve znění změn a doplnění (tzv. kompetenční zákon) 122 Za všechny lze uvést vyhlášku Ministerstva zdravotnictví ze dne 21. prosince 2005, č. 550/2005 Sb., kterou se stanoví výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, včetně regulačních omezení, pro 1. pololetí 2006. 123 Ministerstvo financí, Ministerstvo zahraničních věcí, Ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy, Ministerstvo kultury, Ministerstvo práce a sociálních věcí, Ministerstvo zdravotnictví, Ministerstvo spravedlnosti, Ministerstvo vnitra, Ministerstvo průmyslu a obchodu, Ministerstvo pro místní rozvoj, Ministrstvo zemědělství, Ministerstvo obrany, Ministestvo dopravy, Ministerstvo životního prostředí, Ministerstvo informatiky (ust. § 1 zákona č. 2/1969 Sb.). 119 120
55
5.1. Personální, časové a stranicko-politické obsazení Ministrstva zdravotnictví ČR
Personální, časové a politicko–stranické obsazení ministerstva není z hlediska politické analýzy zdravotní politiky ČR, vůbec zanedbatelné. Má relativně vysokou vypovídající schopnost a je „nabyto“ širokou paletou známých i méně známých jmen. V rámci této podkapitoly si dovolím představit osobnosti, které se pokusili svými schopnostmi, znalostmi a dovednostmi ovlivnit zdravotní politiku. Některým se to podařilo více, některým méně. Za klíčový mezník v tomto případě považuji tzv. sametovou revoluci, tedy 17. listopad 1989. Na časové ose se budu pohybovat spíše dopředu. Upozorním však také na některé osobnosti od roku 1918 do roku 1988 s vědomím, že pro tuto práci má citované časové hledisko spíše symbolický a podpůrný význam. Po revoluci v roce 1989 se dostal do čela resortu zdravotnictví Pavel Klener (OF), který odstartoval novou zdravotní politiku přesně dne 27. 11. 1989 a ke své specializaci, onkologii, se vrátil poměrně záhy. Funkční období mu skončilo dne 29. 6.1990. Pokračovatelem odborníků z Občanského fóra byl Martin Bojar (29.6.1990 až 2.7.1992), který se podílel na vytvoření systému zdravotního pojištění. V pořadí třetím ministrem od revoluce byl od 2.7.1992 do 22.6.1993, Petr Lom (ODS). Ten rozběhl systém zdravotního pojištění jako celek a byl prvním ministrem z trojice ministrů za Občansko demokratickou stranu. Funkční období Luďka Rubáše (ODS) trvalo na ministerstvu od 22.6.1993 do 9.10.1995. L. Rubáš odešel kvůli narůstající nerovnováze mezi výdaji a příjmy resortů. Doposud posledním ministrem zdravotnictví za ODS byl Jan Stráský, jehož funkční období začalo 9.10.1995 a skončilo dne 2.1.1998. Jako jediný ministr zdravotnictví s ekonomickým vzděláním nestačil prosadit své záměry. První ženou, tehdy bez politické příslušnosti, byla Zuzana Roithová, jejíž funkční období trvalo sedm měsíců, tj. od 2.1.1998 do 22.7.1998. Kromě jiného měla za cíl reformovat síť lůžkových zařízení. Éra ministrů ČSSD byla záhajena dne 22.7.1998 Ivanem Davidem125, který doplatil na svůj direktivní přístup. Ve funkci vydržel do 9.12.1999. Pod nátlakem podal demisi. Pověřen řízením ministerstva byl ke dni 10.12.1999 Vladimír Špidla za ČSSD. Od 9.2.2000 do 15.7.2000 se pokusil uklidnit rozbouřenou situaci ve zdravotnictví Bohumil Fišer126 (ČSSD). Funkční období Marie Součková127, s níž je kromě jiného spojena kauza Diag Human a Český statistický úřad, Český úřad zeměměřický a katastrální, Český báňský úřad, úřad průmyslového vlastnictví, Úřad pro ochranu hospodářské soutěže, Správa státních hmotných rezerv, Státní úřad pro jadernou bezpečnost, Komise pro cenné papíry, Národní bezpečnostní úřad, Energetický regulační úřad, Úřad vlády České republiky, Český telekomunikační úřad (ust. § 2 zákona č. 2/1969 Sb.). 125 Ivan David, ministr menšinové vlády. V roce 1999 navrhoval přebudování systému na národní zdravotní službu (sloučení nemocenského a zdravotního pojištění), organizovanou přes centrální informační systém a s centrálním registrem, komerční připojištění jen jako doplňkové a k hrazení luxusní péče. Se svými návrhy však v politickém vyjednávání narazil a byl odvolán. 126 Bohumil Fišer sice zpracoval svou variantu koncepčního materiálu, nebylo ale přikročeno k realizaci. Ve Fišerově koncepci se např. hovoří o dlouhodobém cíli sloučit sociální a zdravotní pojištění. V této době převzala část pohledávek nemocnic Česká konsolidační agentura (ČKA). V novém volebním období (2002-2006) označila ČSSD řešení problémů zdravotnictví za svoji prioritu. 127 Přístup ministryně Marie Součkové (2002 - 2003) byl poznamenán snahou neměnit systém, ale spíše omezit plýtvání (dílčí optimalizace kapacit a omezení provozních nákladů pojišťoven) a získat zdroje (stabilizovat podfinancovaný systém). V její koncepci se kritizuje přílišná liberalizace systému financování a organizačně právního postavení poskytovatelů. Zásah do sítě zdravotnických zařízení neměl být prováděn direktivně, ale na základě nároků na kvalitu (podle definovaných norem a zdravotních plánů krajů). Krajské koncepce a zdravotní plány mapují potřebu a nákladovost zdravotní péče v kraji a mají definovat úsporná opatření nesystémového charakteru. Suma 3,4 mld. Kč šla v roce 2003 na oddlužení krajských nemocnic, problém však trval i nadále. 124
56
vystoupení ze strany ČSSD, trvalo od 15.7.2002 do 14.4.2004. Kontroverzní ministr za ČSSD, Jozef Kubinyi128 vydržel ve funkci necelé čtyři měsíce, a to od 14.4.2004 do 4.8.2004. Jeho negativní výroky na adresu instituce, kterou měl následně vést včetně likvidace klecových a síťových lůžek byly odbornou veřejností včetně prezidenta republiky chápány jako nepodložené. Naopak, instituce zabývající se lidskoprávními otázkami viděli v jeho jednání v souvislosti s příkazem okamžitého zrušení klecových lůžek určitý posun vpřed. Druhou ministryní zdravotnictví ČSSD, která měla snahu řešit problémy spíše umírněnou cestou s využitím tzv. stabilizačních opatření, byla Milada Emmerová129. Její funkční období od 4.8.2004 zakončil premiér jejím odvoláním dne 13.10.2005. M. Emmerová se stala obětí razantního, kontroverzního a již tehdy z velké části nedůvěryhodného prezidenta ČLK, Davida Ratha (ČSSD), který nastoupil do funkce ministra zdravotnictví dne 4.11.2005 po krátkém funkčním období ministra práce a sociálních věcí, Zdenka Škromacha (ČSSD), který byl v čele resortu zdravotnictví od 13.10.2005 do 4.11.2005.
Součková přišla také s návrhem na rozdělování prostředků mezi pojišťovny podle všech pojištěnců (nejen pouze podle pojištěnců státních), což mělo přinést kompenzaci nákladů na drahé pojištěnce. Po přijetí zákona si cca o 2 mld. Kč pomohla VZP ČR (problém nehospodárnosti VZP ČR trval i nadále, nejvíce prodělávala oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank a pojišťoven). Pokud jde o ekonomizaci řízení, tak koncepce Součkové navrhovala zvýšení efektivnosti zdravotnických zařízení systémem DRG (Diagnostic Related Groups, platby dle případů za určitou diagnostickou skupinu) a tzv. bonusy za pravidelné návštěvy u lékaře. V oblasti léků navrhovala centrum účelné farmakoterapie.V pracovní verzi koncepce překročila i politické zadání své strany a zvažovala možnost zvýšení pojistného na 14% (dnes 13,5%) a hovořila i o spoluúčasti (u tzv. marginálních nákladů jako za jídlo v nemocnicích, za návštěvu u lékaře a za napsání receptu i za sociální lůžko), obdobně jako to zahrnula reforma v roce 2003 na Slovensku. Tento pokus ale odmítl premiér Špidla. Dalším krokem měla být změna vyměřovacího základu OSVČ. Spory kolem koncepce nakonec vedly k odvolání ministryně 128 Přístup ministra Jozefa Kubinyiho (2004) v mnohém navazoval na koncepci jeho předchůdkyně. Zdůrazňoval transparentnost nakládání s veřejnými prostředky. Stát měl přímo řídit velké (fakultní) nemocnice, regionální nemocnice se měly změnit na neziskové organizace s novou právní formou. Sliboval založit 2 nové instituce – Správu zdravotního pojištění a Národní referenční centrum, které převezmou některé funkce VZP ČR (evidenci výkonů, a správu pojistného). Zvláštní péči věnoval informačnímu systému - občan měl získat k dispozici informace o léčbě a i o financování nemocnic, speciální čipová karta s údaji (náklady 2,5-4 mld. Kč). Nevyhnul se ale návrhu na posílení role pacienta kolem 5000 Kč za rok (poplatky za dopravu, recepty, v ambulanci i v nemocnicích). Navrhoval také zrušit kategorii státem hrazených pojištěnců a nahradit ji zástupnou platbou živitele osoby ekonomicky závislé na základě zvýšeného pojistného (možno kompenzovat daňovými úlevami za vyživované osoby) a u platby za důchodce a nezaměstnané navrhoval kompenzaci zvýšením důchodu, popř. podpory. Pokusil se o kádrové změny ve VZP ČR (Musílková) - spor vznikl na základě toho, že VZP ČR neprůhledně rozděluje zakázky ze zdrojů fondu prevence a že má odpovědnost za nárůst dluhu (po splatnosti cca 17 mld. Kč, přesto že se zrealizoval odkup pohledávek ČKA ve výši 2,3 mld. Kč); neuspěl, a jeho snahy ukončil pád vlády Vladimíra Špidly. 129 Možný přístup ministryně Milady Emmerové lze odvodit z textu o zdravotnictví v Programovém prohlášení vlády S. Grosse (srpen 2004), kde se deklaruje vůli zahájit reformu systému na základě celospolečenské diskuse a předložit zákony o zdravotní péči, o zdravotnickém zařízení jako veřejnoprávní instituci a zákon o financování zdravotnictví. Emmerová odmítla zvyšování spoluúčasti pacientů – na nepořádek v systému podle jejích slov nesmí dalšími platbami doplácet pacienti, odmítá i zvýšení sazby povinného zdravotního pojištění. Rozsah péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění nesměl být zúžen. Dala najevo i svůj názor na lékovou politiku - cílem měla být stabilizace cen léčiv a výši úhrad za ně a dostupnost účinných léčiv; oživila i myšlenku tzv. sociální klauzule na léky, tj. léky nad 70 let a pro invalidy zdarma (již v roce 1996, znovu Škromach 2002). Zasazovala se zejména o zavedení zdravotní knížky se záznamy anamnézy, evidence rizik, návštěv u lékaře a předepsaných medikamentů (Zdravotní a očkovací průkaz). Tato papírová evidence by byla v rukou pacienta. Vzhledem k nízké informatizaci by tato knížka dočasně řešila problémy internetové zdravotní knížky – nevylučovala nákladnou paralelu se systémem elektronické komunikace (viz např. návrh pro VZP ČR od firmy IZIP).
57
5.2. Shrnutí V rámci páté kapitoly jsem ve stručnosti představil ústřední správní orgán (úřad) Ministerstvo zdravotnictví České republiky, a to jak po stránce personální, tak i co do struktury úřadu a věcného působení. Jak již bylo naznačeno v úvodu této kapitoly a jak také bude prezentováno dále, v rámci interakcí subjektů, jedná se o klíčového aktéra zdravotní politky, který zásadním způsobem rozhoduje o tvorbě a realizaci zdravotní politiky. Je zcela signifikantní, že v průběhu šestnácti let bylo ministerstvo při tvorbě a realizaci zdravotní politiky více či méně ovlivňováno i jinými subjekty, bez kterých by zdravotní politika v demokratické společnosti nemohla být regulována. Jedná se především o Českou lékařskou komoru, Českou lékarenskou komoru, farmaceutické společnosti, nejrůznější asociace, či už ze strany pojišťoven, pacientů nebo jiných méně známých subjektů. Problémem ministerstva vždy bylo a i nadále zůstává, že četnost ministrů a doba jejich aktivního vykonávání politické funkce byla po roce 1990 pouze několik měsíců. Tato skutečnost zásadně přispěla a pořád svou nezanedbatelnou mírou přispívá ke stavu, jenž je dnes vnímán jak odbornou, tak i laickou veřejností jako vysoce negativní, poškozující a zcela frustrující. Tento negativní prvek se odzrcadlil a odzrcadluje nejen co do vnitřku úřadu (neustálé změny v organizační stuktuře, v interních příkazech ministra, změny náměstků, odchody nežádoucích odborníků) z čehož plynou nejrůznější fundamentální pochybení úřadu (např. účetní, statistická, kontrolní), ale především směrem ven, na což doplácejí nezanedbatelnou mírou všichni aktéři zdravotní politiky.
58
6. Politická kultura
6.1. Pojem politické kultury Přístupů ke zkoumání politické kultury je mnoho. Jedna z definic uvádí, že politická kultura představuje myšlenky i normy činnosti politického systému a zahrnuje subjektivní postoje a smýšlení i objektivní symboly a přesvědčení, které společně ovládají p o l i t i c k é j e d n á n í a poskytuje strukturu a řád politickému procesu130. Obecně existuje politická kultura elit i široké veřejnosti společně s dalšími subkulturami, které mají kořeny v náboženských, zaměstnaneckých, třídních, etnických a jiných rozdílech. Koncepce politické kultury se musela po 2. světové válce vyrovnat s konvergencí tří intelektuálních proudů: S pokrokem v antropologii, zahrnujícím psychokulturní teorie, s inovací v technologii, týkajících se vzorových průzkumů, které umožňují kvantifikaci rozdílů v postojích, a se vznikem studií, které zevšeobecnily sociální vědy, a které přitom uznávají kulturní rozdíly. Přijetí koncepce kultury, jedné z nejmocnějších v sociálních vědách, radikálně změnilo studie o politickém jednání. Na politické hodnoty jedinců a společností se už není třeba dívat jako na pouze nahodilé, množství názorů, ale mohou být analyzovány jako hodnoty, které disponují souvislými vzory, založenými na psychologicky identifikovatelných lidských povahách. Politická věda tak může dosáhnout v psychologii, antropologii a sociologii významných pokroků. Politická kultura se stala ve velké míře zavedenou koncepcí v oblasti politické vědy jeko výsledek dopadu klasické studie „The Civic Culture“131. Almond již dříve nabídl podnět pro výzkum zmíněného fenoménu ve svém článku „Comparative political Systems“132. Společné dílo G. A. A l m o n d a a S. V e r b y s názvem „The Civic Culture Revisited“133 ještě více prohloubilo zájem o zkoumání politické kultury jako celku ve světovém měřítku. Almond a Verba realizovali svůj výzkum politické kultury v pěti zemích: Německu, Itálii, Mexiku, Velké Británii a Spojených státech. V každé zemi bylo osloveno 1000 respondentů, jelikož takový výzkumný vzorek podle nich představoval širokou politicko-historickou zkušenost134. Podnětem pro takový výzkum byla snaha vysvětlit proč se zhroutily zvolené vlády v meziválečné Itálii, Německu i jinde a proč selhaly demokracie v mnoha rozvojových zemích, které po roce 1945 získaly nezávislost135. Dnes existují (značné) rozdíly ve vztahu k její metodě a cílům. Koncem 80. let došlo ke značnému oživení zájmu o politickou kulturu. Krize komunistických států vedla ke vzniku spekulací nejen nad důvody, proč národní kultury nebyly pod marxisticko-leninskou vládou homogenizovány, ale také položila otázky týkající se relativních vyhlídek demokratického rozvoje mezi tehdejšími autoritativními režimy. Pozoruhodný hospodářský úspěch Japonska také podnítil zájem o úlohu kultury ve vyspělých průmyslových společnostech. A tak studium politické ekonomie, na jehož začátku se kladl důraz na analýzu racionalistické politiky, se rychle navrátilo ke sporným bodům typu kultury a společnosti, které zpočátku zkoumali Max Weber, Emile Durkheim a Talcott Parsons. Politická kultura také začala hrát významnější roli při studiu vyspělých průmyslových národů, neboť jak zdůraznil Ronald Inglehart, když země bohatnou, objevuje se z hlediska politického života snaha, aby kulturní hodnoty nahradily základní potřeby. Krieger, J.: Oxfordský slovník světové politiky, Ottovo nakladatelství s.r.o., Praha 2000, str. 636 Almond, G.A., Verba, S.: The Civic Culture, Boston, 1963 132 Almond, G.A.: Comparateive Political Systems, Journal of Politics 18 , č. 1, 1956 133 Almond, G.A., Verba, S.: The Civic Culture Revisited , Boston, 1986 134 Cit. podle Pecka, E.: Politická kultura v ČR . Politická kultura, vývoj a výzkum, VŠE 2000, str. 12 135 Cit. podle Heywood, A: Politologie, Eurolex Bohemia s.r.o., Praha 2004, str. 221 130
131
59
V 90. letech bylo možno vydedukovat trvalý zájem o lidská práva, vládu zákona a přeměny jednotlivých forem k demokracii, přičemž politická kultura má své stálé, specifické a nezpochybnitelné místo. Samozřejmě, Almond a Verba nebyly jediní, kteří se zajímali o zkoumání politické kultury ve světě. Kromě nich lze zmínit např. A. W i l d a v s k é h o , jenž se snažil poukázat na skutečnost, že také kulturní faktory nejen že mohou mít významné místo v sociální analýze vedle faktorů ekonomických a politických, ale že samy mohou generovat značné ekonomické a politické důsledky. A. Wildavsky charakterizoval kulturu jako „sdílené hodnoty, které legitimují sociální praxi lidí“. Dimenze kulturní teorie spatřoval v odpovědi na dvě otázky: „Kdo jsem?“ a „Co mám dělat,“. Vysvětluje, že otázku identity lze zodpovědět tím, že jednotlivci patří k silné skupině, která dělá rozhodnutí, vážící se na všechny členy, nebo že její vazby k ostatním jsou slabé a že její volby se vztahují jen na ni. Na otázku o akci lze odpovědět tak, že jednotlivec je předmětem působení předpisů, svobodného ducha nebo silně stísněného. Síla nebo slabost hranic skupiny, množství nebo malý počet rozdílných nebo podobných předpisů, které jednotlivce svazují nebo osvobozují – to jsou komponenty její kultury. Silné skupiny s množstvím předpisů, které se mění se sociálními rolemi, se slučují, aby formovaly hierarchický kolektivismus. Silné skupiny, jejichž členové sledují malý počet předpisů, formují egalitární kulturu, sdílejí způsob života, který se zakládá na dobrovolném souhlasu s násilím nebo nerovností. Soutěživý individualismus existuje ve znamení spoje malého počtu předpisů se slabými hranicemi skupiny, čímž povzbuzuje každou novou kombinaci. Když jsou skupiny slabé a předpisy silné – pak rozhodují ti, kteří stojí mimo ně – kontrolovaná kultura je fatalistická. Význam A. Wildavského teorie je v tom, že klade důraz na nepřhlédnutelnost vlivu kulturních faktorů na formování politické kultury. Síla hranic skupin Počet a různost Slabé předpisů Početné a proměnlivé APATIE (fatalismus) Málo početné a SOUTĚZENÍ podobné (individualismus)
Silné HIERARCHIE (kolektivismus) ROVNOST (egalitarismus)
Kritik A. Wildavského, D. L a t i n upozornil na skutečnost, že kultura nevštěpuje žádné hodnoty, ale „prvky zájmů“ a výzkum politické kultury by měl obsahovat komparativní přístupy, které by překonaly nedostatky minulých výzkumů. Nedostatky ve výzkumu politické kultury u G. Almonda a S. Verby vidí v tom, že např. u zjišťování úrovně mezilidských vztahů (jako elementu kultury), šlo o působení faktorů krátkodobého nebo dlouhodobého charakteru. R. I n g l e h a r t, ve snaze překonat tento nedostatek, kladl důraz na tzv. longitudiální výzkum politické kultury. Uvádí, že z krátkodobého hlediska určité postoje a pocity, formující politickou kulturu, nemusí mnoho znamenat, ale v dlouhodobém trvání mohou hrát významnou roli ve vývoji příznivých orientací na instituce daného typu136. Tyto pocity mohou působit při udržování demokratických institucí, právě pro jejich dlouhodobost, a to i v dobách, kdy se nenacházejí v příznivé ekonomické a politické situaci. Kulturní vzory jednou nastolené, nabývají 136
Inglehart, R.: The Renessance of Political Culture, in: American Political Science Review, č. 4, 1988
60
často významné autonomie a mohou tak ovlivňovat následující politické a ekonomické procesy. Analýza R. Ingleharta vedla k závěru, že mezi jednotlivými národy existují značné a stabilní kulturní rozdíly. Výrazným rozlišovacím znakem byly relativně komponenty týkající se historických zkušeností národů (zklamání, nespokojenost, spokojenost), které se mohou přenášet z jedné generace na druhou. R. Inglehart dospěl k závěru, že pro poznání charakteru politické kultury jednotlivých zemí je nezbytné studium aktuálně působících podmínek a událostí – ekonomických, politických a sociálních, ale že kontinuálně přesahující faktory kulturní jsou mnohem působivější (spojení kvantitativních a kvalitativních faktorů). 6.1.1. Dělení politické kultury Podle Almonda a Verby je možné rozlišit tři typy politické kultury. Jedná se o tzv. participační politickou kulturu, poddanskou politickou kulturu a patriarchální politickou kulturu. V p a r t i c i p a č n í politické kultuře věnují občané politice značnou pozornost a participaci veřejnosti pokládají za žádoucí a účinnou. P o d d a n s k á politická kultura se vyznačuje tím, že občané zaujímají místo víceméně pasivních subjektů, kteří si uvědomují, že jejich schopnost ovlivnit vládu je značně omezená. Pro p a t r i a r c h á l n í politickou kulturu je příznačné nepřítomnost občanského vědomí. Lidé se identifikují spíše s místem kde žijí, než s národem a nemají chuť ani možnost podílet se na politice. Almond a Verba připouštějí, že demokratickému ideálu je nejbližší p a r t i c i p a č n í politická kultura, zároveň však tvrdili, že občanská kultura je směsí všech tří výše citovaných kultur. Demokratická stabilita se podle jejich názoru zakládá na politické kultuře, pro kterou je příznačné, že aktivita občanů se pojí s jejich pasivitou a že existuje jistá vyváženost mezi tím, co je vláda povinna činit a co skutečně činí.
6.2. Politická kultura zdravotní politiky ČR v praxi Pokud bychom se drželi teorie G. Almonda a S. Verby, je nutné vycházet z jejich závěru, jehož obsahem je následující: a) občan musí vyjadřovat svá stanoviska tak, aby elita věděla, co tento občan požaduje, b) občan vstupuje do politiky, aby mohl poznávat, zda elity jsou zodpovědné, c) občan musí mít vliv, aby vykonával tlak na elitu v tom směru, aby se tato chovala odpovědně137. Když ve výše uvedeném odstavci nahradíme slovo „občan“ slovy „pacient“ nebo „lékař“ (popřípadě jiný subjekt), což je v rámci zdravotní politiky zcela přirozené, dostaneme relativně působivý algoritmus: a) pacient (lékař) musí vyjadřovat svá stanoviska tak, aby elita věděla, co tento subjekt požaduje, b) pacient (lékař) vstupuje do politiky, aby mohl poznávat, zda jsou elity odpovědné, c) pacient (lékař) musí mít takový vliv, aby vykonával tlak na elitu v tom směru, aby se tato chovala odpovědně.
137
Almond, G.A., Verba, S.: The Civic Culture, Boston, 1963, str. č. 343
61
Kvalitou politického chování rozumíme schopnost diskuse jak s partnery, tak i s protivníky a to i za předpokladu, že partner nebo protivník není zcela schopen takovou diskusi vést ať už z objektivních nebo subjektivních důvodů. Samostatné místo v politické kultuře zaujímá fenomén násilí. Násilí by mělo být v každé vyspělé demokracii a priori vyloučené, nicméně pravděpodobně ho nelze zcela eliminovat ani v rámci politiky zdravotní. Násilí může mít podobu latentní (skrytou) nebo signifikantní (zjevnou). Z logiky věci plyne, že se častěji vyskytuje v podobě skryté, např. formou telefonátů, výhružných či arogantních (anonymních) dopisů. Ale ani zjevná forma násilí není ojedinělá. Jde např. o jednání za zavřenými dveřmi, nepravdivé a zavádějící informace v tisku apod. Dovolím si tedy tvrdit, že násilí je součástí zdravotní politiky ČR. Problémem zůstává, že také informace a projevy jsou často zpochybňovány a velice těžko se dokazují. Satisfakcí za takové jednání by ve vyspělých demokraciích měla být vždy přinejmenším omluva. I takovým způsobem můžeme politickou kulturu zdravotní politiky ČR kultivovat. 6.2.1. Participační politická kultura ve zdravotnictví v praxi Participační kultura ve zdravotní politice je reprezentována různými subjekty a formami (přijatelná komunikace mezi subjekty, ocenění138 fyzických nebo právnických osob, výměna zkušenosti prostřednictvím návštěv, grémií, konferencí se zahraniční účastí, poděkování, pomoc zahraničí atd.). Příkladem participační politické kultury bylo např. „Setkání po dvaceti letech“, které v říjnu 1990 organizovalo Ministerstvo zdravotnictví na pozvání tehdejšího ministra M. Bojara. Většina pracovníků uvedeného úřadu vkročila na ministerstvo téměř po dvaceti letech, neboť pro své vlastenecké postoje museli v té době z ministerstva odejít. Za zmínku stojí uvést např. Češku žijící v Norsku, paní B. G. Jensenovou, která v roce 1991 zorganizovala elegantní humanitární pomoc pro čs. zdravotnictví. Jednalo se o prodej namalovaných dětských obrázků, které se prodávaly v Norsku. Za získané peníze se nakoupily přístroje a nejmodernější vybavení pro české dětské nemocnice. Jiným pozitivně-historickým aspektem politické kultury bylo např. vyhlášení „Čestné ceny MUDr. Václava Šilhana“. Cenu vyhlásilo Ministerstvo zdravotnictví začátkem roku 1991. Cena byla udělena za literární dílo z oblasti lékařské etiky nebo filozofie medicíny či soubornou práci z oblasti lékařské deontologie. Smyslem navrhované ceny byl také návrat k tradicím lékařského humanismu a chápání práce lékaře jako občanského poslání a rovněž měla připomenout památku všech českých a slovenských lékařů, kteří ztratili život ve II. světové válce i na bojištích139. Za jiný příklad participační politické kultury lze označit vstřícný akt ministryně zdravotnictví, M. Emmerové, která udělila v roce 2005 u příležitosti Mezinárodního dne seniorů Cenu Makropulos. Cena byla nazvána podle divadelní hry Karla Čapka, kterou je možno chápat i tak, že samo prodloužení lidského života nestačí, pokud není současně zajištěna jeho kvalita. Cena Makropulos se vztahuje k ohodnocení mimořádného a v praxi osvědčeného projektu
Např. Soutěž „Sestra roku 2004“. Samotnou soutěž vyhlásila redakce odborného časopisu Sestra. Ocenění Sestra roku 2004 bylo opět uděleno ve třech kategoriích: Sestra v ambulantní péči, Sestra v sociální péči a Sestra v nemocniční péči. 139 Čestná cena MUDr. Václava Šilhana. Zdravotnické noviny č. 7/1991, str. 1 138
62
řešícího zdravotní a zdravotně sociální potřeby seniorů v České republice. Může být udělena obci nebo městu České republiky nebo nestátní neziskové organizaci140. Obdobně, ministryně zdravotnictví, Milada Emmerová dne 12. května 2005 předala pamětní plakety Cena života. Ocenění za záchranu života obdrželi učitel základní školy v Třebíči Ing. Jan Tesař, městský policista z Pardubic Josef Holešovský, důchodce Jan Hruška z Kateřinic na Vsetínsku a paní Marie Blablová z Rožnova pod Radhoštěm. „Cenou života jsem chtěla vyjádřit poděkování za záchranu života,“ řekla M. Emmerová, „jíž bylo dosaženo včasnou a pohotově poskytnutou první pomocí“141. Jako projev participační politické kultury je vhodné v této souvislosti zmínit i případ pěti bulharských sester a palestinského lékaře, kteří byli v Libyi obviněni, že vědomě nakazili více než 400 dětí HIV kontaminovanými krevními produkty v dětské nemocnici Al-Fateh v Benghazi a následně tamním soudem odsouzeni k trestu smrti. Celá kauza se dostala k libyjskému nejvyššímu soudu. Ministryně zdravotnictví Milada Emmerová požádala dopisem 25. dubna 2005 ministra zahraničních věcí ČR JUDr. Cyrila Svobodu o stanovisko jeho ministerstva ke zmíněné kauze. „Není žádná evidence, že by sestry vědomě nakazily děti HIV“, uvedla paní ministryně v dopise. Kromě toho poznamenala, že mínění odborníků ze západních zemí se přiklání k názoru, že děti byly infikovány virem HIV vlivem špatné hygienické situace v Libyi a nedostatečné kontrole krevních produktů. Proto uvažovala o napsání zvláštního dopisu generálnímu tajemníkovi WHO panu Lee Jong-wook, se kterým se zná osobně, a chtěla tak vyjádřit podporu odsouzeným. Milada Emmerová v závěru dopisu žádala souhlas k tomuto kroku a informace o opatřeních, která případně Česká republika v tomto ohledu podnikla. Toto rozhodnutí bývalé české ministryně zdravotnictví svědčí o tom, že jí nebyly lhostejné osudy zdravotníků kdekoli na světě. Ostatně se to netýká jenom lékařů a zdravotních sester, ale například i válečných veteránů. Už před několika lety to prokázala jako pozorovatelka „Lékařské komise pro vyšetřování veteránů z Perského zálivu“ v rámci Ministerstva obrany České republiky a rovněž odbornou publikační aktivitou na obdobné téma, zda je skutečně záhadou onemocnění veteránů z Perského zálivu. Právě za tuto odbornou a současně humanistickou práci Miladu Emmerovou ocenili i v zahraničí, když byla v roce 2000 přijata za členku New York Academy of Sciences 142. Za příklad participační politické kultury zvláštního zřetele je vhodné uvést aktivity nestátních subjektů – Hand for Help o.p.s. a jejich projekt „Beliatte“ pro Srí Lanku. Cílem projektu bylo o jednáních a žádostech Ministerstva zdravotnictví Srí Lanky přesunout porodnickou část, která byla v rámci mise přidělena organizaci Hand for Help o.p.s. Realizací tohoto projektu bylo dosaženo vybudování funkční gynekologicko porodnické jednotky nemocnice v Beliatte se snahou maximálního a efektivního využití techniky a zdravotnického zařízení české mobilní nemocnice společnosti Hand for Help. Jednalo se především o předání stanů firmy JAPOS a klimatizačních jednotek, které byly používány v zařízení MPU a porodnické části v nemocnici v Galle. Předání odborného přístrojového vybavení nezbytného pro činnost porodnicko-gynekologické kliniky s možností vybudování porodnické a operační sály. Tímto projektem byly splněny jak technické, tak i hygienické a materiální standarty v zemi, která i po několika měsících po ničivé katastrofě potřebovala pomoc humanitárních organizací. Nedílnou součástí projektu Beliatte byla velmi důležitá spolupráce na zaškolení lékařského a technického personálu. Zástupci Ministerstva zdravotnictví Srí Lanky se zavázali nejen poskytnout lékařský a technický personál k zaškolení ale i uhrazení mezd svých pracovníků. Dále se zástupci Ministerstva zdravotnictví Srí Lanky zavázali financovat a poskytnout místní http://www.mzcr.cz/index.php?kategorie=187 http://www.mzcr.cz/index.php?kategorie=187 142 http://www.mzcr.cz/index.php?clanek=1521 140 141
63
pracovníky na přestavbu původního gynekologického oddělení které bylo postaveno v roce 1971 a od té doby nebylo modernizováno a opravováno143. Určitým projevem participační kultury ve zdravotnictví se jeví také dopis144 ministra D. Ratha ze dne 7. března 2006 adresovaný široké veřejnosti. V dopise se kromě jiného uvádí: „Chtěl bych vám poděkovat za vaše dopisy a maily, které mi každý den na ministerstvo zdravotnictví docházejí a které obsahují většinou slova podpory a uznání. …. Přiznávám – nečekal jsem to. Rád bych vás všechny ujistil, že si vašich slov nesmírně vážím. Dodávají mi energii do další práce. Při své práci mám skutečně na paměti hlavně vás – pacienty“145. 6.2.2. Poddanská politická kultura ve zdravotnictví v praxi Za příklad poddanské politické kultury v praxi (tedy když občané jsou víceméně pasivními subjekty s nemožností ovlivnit vládu) lze označit např. kauzu Diag Human. Státní zástupce pro Prahu 2, Tomáš Bláha potvrdil, že exministryni bylo 13. ledna 2005 doručeno usnesení o zahájení trestního stíhání. Policie obvinila M. Součkovou z trestné činnosti kvůli smlouvě mezi Ministerstvem zdravotnictví a advokátem Zdeňkem Nováčkem o poskytování právní pomoci ve sporu s obchodní společností Diag Human. Smlouva se totiž údajně ukázala být pro stát nevýhodná. Součková pověřila Nováčka zastupováním státu bez výběrového řízení. Někdejší ministryně M. Součková vystoupila kvůli důsledkům celé projednávané kauzy z ČSSD. V souvislosti s trestním stíháním jí hrozilo dva až osm let vězení146. Kromě porušování povinnosti při správě cizího majetku policie bývalou ministryni zdravotnictví obvinila také ze zneužívání pravomoci veřejného činitele. Vyšetřovatelé M. Součkovou147 k oběma trestným činům vyslechli. Byla podezřelá z toho, že svým jednáním způsobila státu škodu velkého rozsahu, protože smlouva byla pro stát nevýhodná. V souvislosti s novým obviněním jí soud může uložit trest odnětí svobody od tří do deseti let 148. Dalším nemilým příkladem je dopis zaslaný kanceláří Asociace českých a moravských nemocnic poslancům, který způsobil nevoli Všeobecnou zdravotní pojišťovnu (VZP ČR) natolik, že na zástupce nemocnic podala trestní oznámení pro pomluvu. Asociace si stěžovala na počínání ředitelky VZP ČR Jiřiny Musílkové ve sporu nemocnic a pojišťoven o dodržování vyhlášky Ministerstva zdravotnictví o úhradách péče. Podle nemocnic VZP ČR porušuje zákony, když vyhlášku nenaplňuje, a Musílková na výzvy k nápravě nereaguje. To ale pojišťovna považovala za pomluvu a poškozování dobrého jména. V dosavadních vztazích asociací nemocnic a zdravotních pojišťoven nemá obdoby, aby se případné spory řešily podáváním trestních oznámení, podivili se kroku VZP ČR zástupci kanceláře asociace - Jana Popovičová a Stanislav Fiala. Postup VZP ČR označili za "bezprecedentní". Mluvčí pojišťovny Jiří Suttner přirovnal reakci asociace k potrefené huse. „Nechápu, proč se nám snaží upírat právo obrátit se na orgány činné v trestním řízení ve chvíli, kdy máme důvodné podezření, že byl spáchán trestný čin," řekl149. http://www.handforhelp.cz/ http://www.mzcr.cz/data/c1964/lib/podekovani 145 Jedná se o excelentní ukázku rozporu formy a obsahu jednání ministra, kdy na jednu stranu veřejně deklaruje opravdový zájem o pacienta, na straně druhé pacientské organizuje eliminuje např. tím, že je vědomě opomíjí (např. v tzv. kategorizační komisi ministerstva) 146 http://www.bbc.co.uk/czech/domesticnews/story/2005/01/050117_cz_diag_human_1100.shtml 147 Exministryně Součková obžalovaná, Zdravotnické noviny, č. 13/2006, str. 5 148 http://www.bbc.co.uk/czech/domesticnews/story/2005/01/050121_cz_souckova_diag_1450.shtml 149 http://www.zdn.cz/detail.htm?id=48110 143 144
64
Zcela ojedinělým a zdravotní politiku dehonestujícím gestem (dále bez komentáře ponechávajícím) bylo slovní vyjadřování D. Ratha vůči prezidentu ČR koncem roku 2005 ve věci jeho potenciálního jmenování ministrem zdravotnictví ČR. Veřejnost sice reagovala, ale na další chování ministra to nemělo vliv.
6.3. Shrnutí O politické kultuře můžeme mluvit ve vztahu k celému národu, k jednotlivým sociálním skupinám, jednotlivým etnickým skupinám, politickým elitám, ekonomickým elitám, uměleckým elitám apod. Uvedená kapitola byla zaměřena vyjma teoretických souvislostí především na elity politické a v rámci nich právě na elity, jež se dotýkají zdravotní politiky ČR. Politická kultura je v jistém smyslu také označení pro kvalitu politické činnosti, ne však ze stránky politického úspěchu nebo neúspěchu, ale označení pro způsob dosahování politického úspěchu nebo případně neúspěchu150. Pokud bych měl vyjádřit svůj vnitřní postoj k politické kultuře úzce zaměřené na zdravotní politiku ČR, mám za to, že se pohybujeme v prostoru mezi poddanskou a participační politickou kulturou. Přesněji, České republice je pravděpodobně bližší model poddanské politické kultury i když demokracii za více než 15 let v obecné rovině vzala za svou. Občané jsou dle mého soudu převážně subjekty pasivního charakteru a nedá se snad až na určité časové a historické mezníky (listopad 1989, říjnová stávka 2005, únorová demonstrace 2006) říci, že by občané věnovali politice, zvláště pak politice zdravotní, značnou pozornost. Opačné tvrzení by bylo podle mého názoru příliš odvážné a neodpovídalo by současné realitě. Samozřejmě, politická kultura není neměnným fenoménem a lze předpokládat, že její charakter se bude postupně měnit, přičemž trvání dosavadního stavu po určitou dobu také nelze zcela vyloučit. Do budoucna je však vhodné mít na zřeteli, že na politickou kulturu budou i nadále působit faktory jako např. rozvoj veřejných a soukromých médií a tisku, potenciální vzdělání občanů, evoluce profesní, kulturní či územní samosprávy, úcta a kontrola lidských práv (zvláště pak na poli zdravotní politiky) atd. Tedy, cílem by mělo být minimálně udržení a maximální rozvoj demokracie v ČR. Domnívám se, že pouze takovým způsobem lze doufat, že se uskuteční přechod z poddanské do participační politické kultury obecně. Takový přechod by následně měl zkvalitnit také politickou kulturu zdravotní politiky ČR.
150 Škaloud, J.: Politická kultura. Pokus o vymezení pojmu a česká problematika. in: Pecka, E. a kol.: Politická kultura v ČR. VŠE, Praha, 2000, str. č. 39
65
7. Programy, koncepce, akční programy zdravotní politiky ČR 7.1. Vymezení pojmů
V úvodu je vcelku rozumné poukázat na názor P. Hávy151, který dle mého názoru správně uvádí, že „při jednání stranickopolitických představitelů snadno dochází k převaze zjednodušujících ideologických a zájmových pohledů nad dalšími východisky“. Jak dále uvádí „péče o zdraví je věcí veřejnou a zásadní přístupy k jejímu koncepčnímu, strategickému a reformnímu pojetí by měly být předmětem pozorného celospolečenského zájmu“152. V případě základních tezí by nemělo jít jen o dokument zpracovaný úzkým okruhem pracovníků Ministerstva zdravotnictví nebo několika málo externistů v „režimu utajení“. Pod pojmem t e z e lze tedy rozumět pouze základní myšlenky, tvrzení, které je nutné zdůvodnit a obhájit. Ty je nutné odlišit od samotných koncepcí, akčních programů, usnesení atd. V rámci zdravotní politiky ČR se objevilo několik (kvazi) k o n c e p c í a snad několik desítek tezí a návrhů, jež se týkaly zlepšení zdravotnictví v ČR. Postačí si uvědomit, že již první ideje „léčení starého (socialistického) zdravotního systému“ byly prezentovány na přelomu let 1989 až 1990. Mám na mysli komplexní teze Občanského fóra zdravotníků (OFZ), nebo ještě předtím např. dílčí návrhy OFZ153. Kromě samotné prezentace jednotlivých výstupů jsem se v této kapitole zaměřil také na kritiku jejich odpůrců.
7.2. Kritéria vymezení „výstupů“ zdravotní politiky ČR Se zřetelem na skutečnost, že kvantita a také kvalita výstupů zdravotní politiky ČR je velice rozdílná, bylo opodstatněné určit kritéria, na jejichž základě lze uskutečnit jejich samotnou prezentaci. V rámci této podkapitoly jsem vymezil tři základní, jednoduché a poměrně zřetelné kategorie hledisek: a) časové hledisko, b) personální (institucionální) hledisko, c) věcné (obsahové) hledisko.
Bývalý ředitel Institutu zdravotní politiky a ekonomiky v Praze Háva, P.: Výzva k diskusi nad základními tezemi koncepce zdravotnictví ČR, zdravotnictví v ĆR, září 2004, str. 5-13 153 V této souvislosti lze zmínit např. čtvrté setkání zástupců OFZ v Praze ze dne 21. prosince 1989 v Lékařském domě. Setkání bylo věnováno kromě jiného problémům nemocnice Na Homolce (dříve SANOPZ). Diskutovalo se také o zdravotních důsledcích 17. listopadu. Počet ohlášených úrazů přesáhl třista. Nový akční program MZSV byl zhodnocen tak, že sice obsahuje povzbudivé informace o humanizaci mediciny, ale jeho celek není příliš uspokojivý a v oblasti sociální péče vysloveně nedostatečný. Účastníci setkání schválili mimo jiné stanovisko vyslovující nedůvěru oběma vedoucím pracovníkům Zdravotnických novin a žásdajících jejich odvolání a rychlé ustavení demokratické redakční rady. (Informace Občanského fóra, Zdravotnické noviny č. 1/1990, str. 5) 151 152
66
Z č a s o v é h o hlediska je vhodné zachovat určitou kontinuitu. Není však možné zmínit a zabývat se všemi tezemi, koncepcemi a návrhy, které byly v průběhu více než 15 let prodiskutovány, zaznamenány a realizovány. V rámci tohoto kritéria jsem se teda pro ilustraci rozhodl zaměřit se spíše na výstupy, které jsou dnes již víceméně zapomenuty, ale z hlediska analýzy zdravotní politiky mají vždy svou hodnotu v tom, že jsou důkazem pozitivní tvorby a snahy posunout zdravotní politiku vpřed. Negativem takového rozhodnutí je skutečnost, že takové výstupy jsou na rozdíl od novějších o něco hůře dohledatelné a dnes fakticky neaplikovatelné. Jako potenciální inspiraci bych je ale a priori vždy udržoval „v záloze“ a neodsuzoval je jako zcela nepoužitelné. Z hlediska p e r s o n á l n í h o (resp. institucionálního) se pokusím poukázat na osobnosti, nebo instituce, které do zdravotní politiky promluvily či už zásadním nebo méně zásadním způsobem. Nelze opomenout ani hledisko v ě c n é (obsahové) , které je neméně důležité. Vždyť nakonec nás vždy zajímá samotný výsledek a stránka osobnostní nebo časová je velice často (bohužel) až sekundární, nehledě na fakt, že dobrou a zároveň (politicky) přijatelnou koncepci jen stěží může vytvořit jednotlivec, člen jedné z politických stran. Často se jedná, popř. mělo by se jednat o tým lidí (sociologů, lékařů, ekonomů, právníků atd.) s bohatými zkušenostmi jak po stránce teoretické, tak i praktické.
7.3. Konkrétní programy, koncepce, akční programy zdravotní politiky ČR
První z relevantních dokumentů, který měl být světlem světa zdravotní politiky ČR byl tzv. „Akční program ministerstva zdravotnictví a sociálních věcí ČSR“ předkládaný vládě. Jednalo se o předběžné prohlášení, k nejzávažnějším problémům zdravotnictví koncem roku 1989. V akčním plánu bylo např. konstatováno, že účinná a spravedlivá zdravotní a sociální péče nemůže být jen vedlejším přívěskem ekonomiky a politiky státu. Naopak tuto oblast je víc než žádoucí posunout mezi priority rozvojového programu vlády, státu a celé společnosti. V daném programu bylo také konstatováno, že je nutné dosáhnout radikálního obratu v morálním společenském a hmotném odměňování práce a činnosti zdravotnických a sociálních pracovníků všech kategorií, vybudovat ucelený systém nemocenského a penzijního pojištění, plnou a zároveň účelnou zaměstnanost, kromě pevných záruk státu v sociálním zabezpečení je potřebné uplatňovat decentralizační tendence, využívat územních rozdílů, zvyšovat pravomoci a odpovědnost místních orgánů. Byla zdůrazněna nutnost okamžitě připravit a zajistit hlubokou přestavbu zdravotnické a sociální péče ve všech jeho složkách a vazbách na sociální, ekonomické a správní zázemí. Jinými slovy, vytvořit primární zdravotnickou a sociální péči, její zrovnoprávnění s péči nemocniční a ústavní a v neposlední řadě najít účinné řešení celého komplexu pracovních, odborných, sociálních, platových, bytových a dalších oprávněných nároků zdravotnických a sociálních pracovníků. Ministerstvo zdravotnictví a sociálních věcí ČSR v této souvislosti ustavilo realizační týmy s platností od 30. listopadu 1989, které byly složeny ze zdravotnických, lékařských, sociálních, farmaceutických a dalších odborníků ze všech krajů ČSR, z vysokých škol, výzkumných ústavu i výrobních organizací. Realizační týmy byly dle prohlášení ministerstva plně otevřeny pro účast kvalifikovaných představitelů všech společenských struktur154. 154
Akční program Ministerstva zdravotnictví a sociálních věcí ČSR, Zdravotnické noviny č. 47/1989, str. 1-2
67
Akční plán kromě jiného poukázal na katastrofální situaci zdravotního stavu obyvatelstva. Pokud se týká konkrétních čísel, bylo uvedeno, že střední délka života se během dvaceti let posunula z 10. místa mezi 27 zeměmi Evropy na 26. až 27. místo mezi 31 zeměmi, kojenecká úmrtnost byla oproti západním zemím dvojnásobná. Akční plán se dovolával rozpracování „nové koncepce“ organizace zdravotnictví. Přirozené spádové území nemuselo korespondovat se správními celky (okresy a kraje). Podkladem vytvoření nové koncepce měla být analýza kladů a záporů organizace zdravotnictví ve vyspělých evropských zemích. Je snad vhodné uvést, že již první dokument s výše uvedeným názvem nezůstal bez odezvy a k r i t i k y alespoň v jeho jednotlivých částech! Jak uvedl MUDr. Josef Širl, dlouholetý pracovník hygienické služby, ve svém dopisu ministrovi Klenerovi155, jež byl zveřejněn ve Zdravotnických novinách, nelze souhlasit, že „hygienická služba se zasloužila o stav životního prostředí“ a dále argumentoval např. tím, že represivní činnost hygienické služby podkopávaly orgány lidové správy, že hygienik byl podřízen národnímu výboru a podle tehdy platné právní úpravy mohl pokutu pouze navrhnout156. Když si uvědomíme, že pouze několik týdnů či měsíců po vydání Akčního plánu docházelo, řekněme ke (korektní) výměně názorů, a to dost podstatných, co lze očekávat po 15 letech tvorby a realizace desítek koncepcí? Akční plán měl však i p o z i t i v n í odezvu. Tak např. OF zdravotních sester z Karlových Varů „souhlasilo s Akčním programem MZSV a doplnilo, že „obsazovat místa hlavních sester je nutné konkurzním řízením s podmínkami 10 let praxe na základních odděleních nemocnice s kvalifikací nejen odbornou ale i etickou a morální. Z hlediska politologie je vhodné poukázat na stanovisko koordinačního výboru OF NsP Nový Bydžov, které uvedlo, že „je nepřípustné uplatňování politických hledisek při obsazování řídících a odborných funkcí“. Dovolím si uvést, že tato myšlenka, jakkoli svým obsahem jednoduchá a fundovaná, zůstává v současnosti pouze bezbřehou nenaplněnou iluzí. Místa jsou velice často obsazována (pouze) prostřednictvím politické příslušnosti k dané politické straně. Na tom by nebylo nic až tak katastrofálního, pokud by tito jedinci byli schopni plnit úkoly, které jsou od nich vyžadovány, řekněme z titulu „veřejné služby“. Opak je však velice často pravdou. To si zdravotnictví skutečně nezaslouží. Dne 30. ledna 1990 byl sestaven čtyřčlenný tým lékařů a dvou sociologů, který byl pověřen I. náměstkem ministra zdravotnictví a sociálních věcí ČR vypracováním předběžné studie – „Vymezení nejdůležitějších komponent budoucího modelu zdravotní péče“ (první a druhá157 pracovní verze) o variantách modelů (jednalo se o variantu „A“ a variantu „B“) zdravotnictví v Československu. Práce neměla za úkol navrhnout systém zdravotnictví v Československu, ale pouze v obecné rovině vymezit prostor pro restrukturaci a stanovit varianty komponent budoucího modelu zdravotnictví. Materiál byl formulován jako podnět k diskusi, nikoli jako definitivní model. Citovaná studie nezůstala bez povšimnutí. Tak např. primář MUDr. Jaroslav Kotas a MUDr. Eugen Liška z tehdy existující FN Pod Petřínem upozornili, že řada úkolu neměla spadat do Akční plán doslova uváděl –„O vytváření zdravých životních a pracovních podmínek pečovala v uplynulém období hygienická služba. Dosáhla značných úspěchů v boji proti přenosným nemocem, ovšem na úseku ochrany životního prostředí se ukázala jako neefektivní“, jak o tom svědčí katastrofální degradace životního prostředí u nás v posledních dvaceti letech“ (Akční program ministerstva zdravotnictví a sociálních věcí ČSR, Zdravotnické noviny, č. 50-51/1989, str. 1) 156 Jak já to vidím…, Zdravotnické noviny č. 7/1990, str. 4 157 Na vypracování dokumentu se podíleli: Zdeněk Joukl (MZSV ČR), Josef Mertlík (MZSV ČR), Eva Stehliková (členka pracovní skupiny MZSV ČR pro reformu) a Ján Jaroš (člen pracovní skupiny MZSV ČR pro reformu) 155
68
kompetence ministerstva (další vzdělávání, standardizace diagnostických a léčebných postupů atd.). Naproti tomu, např. zdravotnická statistika by měla být integrální součástí ministerstva. K r i t i k a byla vznesena k nemožnosti se vyjádřit k otázce zrušení ústavů národního zdraví, k otázce konkrétního požadavku financování zdravotnictví „zdola“, absenci svobodné volby lékaře atd. Uvedený způsob prezentace ze strany ministerstva byl kvalifikován jako nevhodný. MUDr. Ivan Albrecht, CSc., a MUDr. Jiřina Hobstová z FN na Bulovce byli ve své kritice ještě důslednější, když uvedli, že nesouhlasí s takovým byrokratickým postupem a doporučili, aby ČNR a vláda nepřijímala návrhy koncipované na bázi uvedené akce a odvolali se na práci Komise pro reformu, která pracovala při MZSV, přičemž její výsledky práce a doporučení nebyly respektovány. kritici v této souvislosti vyzdvihli také význam Rad zdraví158, nový pojišťovací systém a právní subjektivitu zdravotnických zařízení. První „Teze (OF) k programu zdraví“159, jako rámcový a otevřený dokument byly předloženy začátkem roku 1990. Jednalo se o rámcový a otevřený dokument, který byl doplňován ze strany odborné veřejnosti o podklady, náměty a připomínky. Dokument obsahoval několik části: úvod, odstranění důsledků totalitního systému v péči o zdraví, podpora účasti občanů na péči o zdraví, potřeba obnovy a podpory zdraví do života celé společnosti, jak nadále řídit zdravotnictví, ekonomizace zdravotní péče, pracovníci ve zdravotnictví, vzdělávání, věda a výzkum, primární zdravotní péče, úloha hygienické služby, prevence nemocí a podpora zdraví, tělesné duševní a sociální zdraví, zdravotnictví, sociální péče a sociální spravedlnost a část formování zdravotní politiky je věci všech. Obecně lze tedy shrnout, že výše uvedený dokument se vypořádával s odstraněním státního monopolu, podporu samosprávy v řízení zdravotnických zařízení, s podporou občanských charitativních a církevních iniciativ, s ignoranci ekologických problémů, s odpovědností občanů o zdraví, s vytvořením tzv. „rady zdraví“, s poklesem společenské prestiže zdravotníků, s vytvořením nové stavovské a odborné orgány, s motivaci zdravotníků mimo jiné ke zvyšování své kvalifikace a kvality práce, s vytvořením nové koncepce vzdělávání, s kritickým stavem primární zdravotní péče, se svobodnou volbou lékaře, s přehodnocením funkce zdravotních lékařů, s ujasněním postavení hygienické služby, s moderními formami poradenství, s moderním vnímáním péče o zdraví (složky tělesné, duševní a sociální), se sociální spravedlnosti čím bylo rozuměno rovnost příležitostí všech skupin populace v přístupu ke kvalifikované standardní péči i rovnost příležitostí ke společenskému uplatnění. Charakteristickým znakem citovaných tezí bylo konstatování, že zdravotničtí pracovníci nemohou sami zvládnout současnou krizi zdraví a soustavy zdravotní péče. Proto OF zdravotníků vyzvalo „všechny občany, všechna hnutí, instituce, sdružení, iniciativy a politické strany, aby spolu s nimi a v zájmu všech vyvíjeli konstruktivní nátlak na tvorbu a realizaci takové moderní a humánní zdravotní politiky, která by byla schopna vyvést naši zemi z této krize a vrátit československému zdravotnictví i celé sféře péče o zdraví dobré jméno, které jim před desetiletími po právu patřilo“160. Zřizování Rad zdraví navrhlo koordinační centrum Občanského fóra zdravotníků. Jejich hlavním úkolem byla ochrana a podpora zdraví obyvatel dané oblasti v duchu akce Světové zdravotnické organizace: Zdraví pro všechny do roku 2000. Rada zdraví byla sdružením odborníků a zástupců laických aktivit, zaměřeným na zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva. Spolupracovala s poslanci všech stupňů s ekologickou, zdravotní a sociální komisi a se všemi odbory ONV, které mohly ovlivnit životní styl obyvatelstva. Funkce Rady zdraví byly následující: iniciační, poradní a schvalovací, kontrolní a informační, výchovní, propagační a jiné. Příklad složení: předseda – poslanec ONV, psycholog, sociolog, lékaři (internista, pediatr atd.), zástupci ÚNZ a jiní (viz blíže Návrh na zřizování Rad zdraví, Zdravotnické noviny č. 14/1990, str. 3) 159 Teze k programu zdraví, Zdravotnické noviny č. 4/1990, str. 4 160 Na tezích k programu zdraví spolupracovali: Dr. Martin Bojar, dr. Martin Bútora, dr. Ctibor Drbal, dr. Jan Jaroš, dr. Marcela Weisová, dr. Martin Potůček a jiní. 158
69
K r i t i c k o u připomínku k „tezím“, bod č. 10, vznesl např. doc. MUDr. Alois David, CSc., toho času vedoucí (sub)katedry hygieny práce a nemocí z povolání I. LF, Praha. Kromě jiného uvedl, že zlepšení stavu pracovního (a životního) prostředí se nedocílí zvýšením pravomocí hygienické služby, jak soudí teze, ale zvýšením právní závaznosti hygienických předpisů a dodržováním předpisů každou organizací musí být vyžadováno bez výjimky161. „Návrh reformy péče o zdraví“, která byla věnována všem občanům naší země, českým a slezským, moravským zdravotníkům ke svobodným volbám 1990, vypracovala pracovní skupina MZSV ČR pro reformu (SKUPR). Samotný návrh vycházel z přesvědčení, že není na světě takový systém zdravotní péče, který by bylo beze zbytku převzít. Realizace reformy péče o zdraví byl chápán jako proces, v jehož rámci bude vytvořen dostatek prostoru pro stálý dialog na všech úrovních mezi širokou veřejností, zdravotníky a řídicími pracovníky. Dialog se mohl týkat jak obsahu, tak i nástrojů a postupu reformy. Návrh byl principiálně otevřený dokument. Návrh obsahoval obecnou charakteristiku (základní principy, postup a etapy reformy), základní funkční vztahy v péči o zdraví a jejich žádoucí změny (subsystémy péče o zdraví, zdravotnické a nezdravotnické služby, účast veřejnosti v péči o zdraví), návrh reformy řízení a financování péče o zdraví (záruky poskytování standardní zdravotní péče, územní sítě zdravotnické služby, rekapitulace klíčových prvků, financování zdravotnických služeb), nejdůležitější navrhované změny v jednotlivých složkách péče o zdraví (výchova ke zdraví, preventivní zdravotnictví, léčebná péče, sociální péče, lékárenské služby, věda a výzkum, informační systém zdravotní péče, mezinárodní spolupráce), návrh na zahájení kroků k realizaci reformy (bezprostřední úlohy ministerstva, statuty institucí atd.). Bylo deklarováno, že zásadní proměna zdravotnictví nemůže být – přes její naléhavost rychlou záležitostí. P r v n í etapa (do konce roku 1990) obsahovala odstranění zbytečných byrokratických bariér, deformací a uvolnění skrytých zdrojů rozvoje zdravotní péče. Obsahem d r u h é etapy (období let 1991 až 1992) byla obroda veřejného zdravotnictví, jež zahrnovala realizaci zásadních legislativních, ekonomických a organizačních reformních kroků: eliminaci nadbytečných článků řízení, poskytnutí právní subjektivity zdravotnickým zařízením, realizace dílčích experimentů, začátek převodu zdravotnických zařízení do vlastnictví obcí. T ř e t í etapa (období let 1993 – 1994) byla kvalifikována jako zavedení a stabilizace nové soustavy péče o zdraví, založené na vyhodnocení dílčích experimentů, na zobecnění zkušeností ze zahraničí, dokončení převodu zdravotnických zařízení do vlastnictví obcí. Zásadním opatřením bylo plné zavedení systémů, zabezpečujících zprůhlednění, ekonomizaci, demokratizaci, humanizaci a vyšší kvalitu zdravotní péče a zavedení nemocenského pojištění.. Další v pořadí byl „Návrh programu Svazu českých lékařů“ z června 1990. Jednalo se o otevřený dokument. V jehož rámci bylo konstatováno, že v ČSR je nejvyšší incidence kardiovaskulárních a onkologických onemocnění. Základem měla být demonopolizace státní moci a třídních struktur na všech úrovních a byl vyzvednut příklad první republiky. Bylo zdůrazněno, že financování v rozsahu 4,5% národního důchodu hluboko zaostává za vyspělými kapitalistickými zeměmi, kde podíl na národním důchodu tvoří od 10 do 12%. Již v té době, se svaz snažil být partnerem a zároveň oponentem Ministerstva zdravotnictví ČR při vytváření koncepcí a jednotlivých programů. byly deklarovány snahy o vytvoření lékařské komory. Kromě upozornění na monopol Chirany a některých dalších podniků jako např. Tesly Valašské Meziřičí bylo konstatováno, že je nutné navázat kontakty se zástupci firem jako jsou Siemens, Toshiba, GEM atd. Jaký byl další vývoj začátkem 90. let při tvorbě koncepce zdravotnictví? Uvedl jsem, že první náměty byly dokumenty otevřenými, jež byly „přístupné“ k dalšímu doplňování. V této 161
Připomínky k bodu 10 Tezí k programu zdraví, Zdravotnické noviny č. 21/1990
70
souvislosti lze zmínit např. návrh162 prim. MUDr. Jindřicha Pinka, CSc., který byl následně doplněn a odsouhlasen Občanským fórem při NsP v Jindřichově Hradci v lednu 1990. Tyto připomínky vycházely z názoru, že základní jednotkou poskytující zdravotnickou péči by měla být nemocnice s poliklinikou se spádovým územím, které odpovídá přirozeným potřebám obyvatel. Krátkodobá, nejdéle třídenní pracovní neschopnost neměla být důvodem k návštěvě lékaře a vystavení pracovní neschopnosti. Finanční prostředky zdravotnictví měly tvořit: národní důchod, nemocenské pojištění, pronájmy budov a zařízení pro soukromé lékaře, devizy ze státní pokladny apod. Kvalifikační atestace I. stupně měla zůstat povinná a náklady měl hradit zaměstnavatel. Vyšší stupeň vzdělání by šel na vrub lékaře. V červenci 1990 byl do funkce ministra zdravotnictví jmenován MUDr. M a r t i n B o j a r, CSc. Citované jméno se objevilo již v prvních dnech po 17. listopadu 1989 v souvislosti s vyšetřováním zraněných na Národní třídě. Současně se stal jedním z mluvčích OF pražských zdravotníků. Hned v úvodu je žádoucí uvést několik jeho výroků, jež na svém obsahu neztratily ani dnes – např. „zdravotnictví je jedna z nejkřehčích a nejzranitelnějších struktur“ nebo „celá reforma je závislá na jasně formulované domluvě o budoucím vývoji hospodářství této země“, „problém zkvalitnění a ekonomizace zdravotnické péče je problémem, s kterým zápasí na celém světě“ apod. Jeho představy byly následující: do konce roku 1990 ve spolupráci s ministerstvem práce a sociálních věcí163 prosadit opatření, které umožní, že občané při krátkodobých pracovních neschopnostech budou mít právo je jen nahlásit, a nebudou se muset obracet na ošetřujícího lékaře s kontrolní činností zaměstnavatele, počítalo se s povinným zdravotním pojištěním, vypořádání se s problematikou soukromých praxí, přesun pravomoci do regionů a obcí, možnost využít nadstandardní či odlišnou zdravotní péči. Bojar prosazoval tezi, že „ministerstvo má být Ministerstvem zdravotnictví, ne Ministerstvo zdravotníků“ a dále, že „ministerstvo má být hlavně ministerstvem pro ty, kdo onemocněli a potřebují rychlou, kvalifikovanou a profesionální pomoc“. Pokud se týkalo Bojarových kolegů v terénu, dovolil si jim vzkázat následující – „pokud jste vydrželi v podobném systému pracovat dvacet let, tak to budete muset s určitými úpravami vydržet ještě rok a půl. Zdravotnictví není oblastí, kterou by bylo možné tak rychle změnit, nelze ji proměnit ve sféru byznysu. nemáme na to peníze ani my, ani naši pacienti“164. Hlavním kritériem při provádění organizačních a personálních změn n e m ě l a b ý t p o l i t i c k á p ř í s l u š no s t ! Za hlavní úkoly reformy M. Bojar uvedl:
a) možnost svobodné volby lékaře a zdravotnického zařízení, b) přesun specializované ambulantní péče do první linie, c) podpora soukromých praxí jako alternativy státního systému zdravotnictví, který by ovšem i nadále měl zajišťovat standardní péči, d) vznik nemocenských pojišťoven, které budou spolu s Lékařskou komorou výrazně ovlivňovat kvantitu i kvalitu poskytované lékařské péče165. Koncepce a perspektivy. Připomínky k organizaci zdravotnictví, Zdravotnické noviny č. 6/1990, str. 5 Rozdělení resortů proběhlo ke dni 1. července 1990. Oba resorty fungovaly společně přibližně dva roky. Plánované záměry se nenaplnily. Celá oblast zdravotnictví se neúměrně zatížila další agendou a resort jako celek byl oslabován. od 1. září 1990 začala pracovat nová Česká správa sociálního zabezpečení. 164 Bojar, M.: Co tomu říkate pane ministře? Zdravotnické noviny č. 41/1990, str. 1 165 Hořejší, J.: Americký týden v Praze. Zdravotnické noviny č. 42/1990, str. 3 162
163
71
K r i t i c k é názory vyjádřili na adresu M. Bojara např. obvodní, závodní a odborní lékaři OUNZ z Prachatic v prosinci 1990. Vytkli ministru např. nelogičnost postupu při plánování lázeňské péče (tzv. výměnný list či návrh), preskripce léků, bylo vyčítáno, že pacient není opět v čele dění a nabídli ministru postup, v jehož rámci by jeho poradci měli být skuteční odborníci z řad lékařů a ne pouze p o r a d c i – p o l i t i c i. Další kritika byla vznasena např. z řad Ministerstva spravedlnosti ČR, které poukázalo, že navrhovaná transformace zdravotnictví bude stát a padat s přepracováním zákonů. Jiné hlasy poukazovaly na to, že navržený postup je příliš rychlý, ekonomicky nákladný a riskantní a že uvažovaná transformace v mnoha oblastech předbíhá možnosti transformace společnosti. Problémem mimo jiné bylo, že „vox populi medici“ byl právě opačný. M. Bojar upozornil také na to, že již nelze mluvit o reformě, ale že se jedná o naprostou přeměnu, o transformaci ve zcela odlišný systém. M. Bojar si také uvědomoval, že nebylo možné převzít od „A“ po „Z“ např. německý nebo švýcarský model zdravotnictví, včetně ceníků a „rozjet“ to naostro, jak mu bylo některými lékaři doporučováno166. M. Bojar mezi prvními upozornil na to, že programy transformace zdravotnictví v ČR a SR se začínají rozcházet, ale předpokládal, že k rozdělení státu nedojde. K dalším „t e z í m“, které M. Bojar prezentoval bylo např. vynaložení přibližně 5,2 % finančních prostředků na zdravotnictví z celkového rozpočtu (ve Velké Británii to bylo v té době 6,5%), dále vytvoření jak soukromých tak i ústavních lékáren, funkci státní zdravotní politiky by v podmínkách okresu měl zajišťovat zdravotní rada (vedoucí referátu zdravotnictví okresního úřadu)167. Skutečným pozitivem práce M. Bojara byl mimo jiné podíl na přijetí zákona o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře ze dne 8. května 1991. Bojarovu snahu reformovat či lépe řečeno transformovat zdravotnictví lze vidět také z jiného pohledu. Byl ochoten pozvat poradce ministra zdravotnictví Nizozemí, prof. Jana Stiphouta, ekonoma a poradce s tím, aby se podílel na řešení nejvážnějších úkolů zdravotnictví, ale i jiné poradce168 jak z Evropy, tak i ze Spojených států. Z jeho slov si dovolím uvést např. ty, v nichž apeloval na nový systém, který se však nesmí uspěchat a to s ohledem na sociálně ekonomické reformy. Pro nejbližší léta doporučoval najít rovnováhu mezi centrálním a regionálním řízením169. Úkolem č. 1 zůstavalo vytvoření Všeobecné zdravotní pojišťovny. Je vhodné také říci, že M. Bojar byl realistou. To, že se rozhodovalo o vzniku všeobecné zdravotní pojišťovny vyplynulo z tradice a historických zkušeností. Děsila ho představa, že to co Velká Británie plánovala na 6 let nebo Spojené státy na 10 let, mělo být v ČR realizováno do roka. Jeho vztah ke zdravotnictví lze charakterizovat prostřednictvím jeho výroku „představa, že připustíme, aby část zdravotnického personálu reagovala podobně zkratově jako, jako reagovali naši kolegové ve východním Německu, tj. útěkem ze zdravotnictví nebo útěkem z tohoto světa, je pro mne nepřijatelná…“170. Na asdresu zdravotnické legislativy upozornil (což bezezbytku platí dodnes), že by měla vznikat s ohledem na širší vývojové trendy v Evropě a měla by pokud možno předbíhat tušené nebo už viditelné změny…“ V čem byl ještě přínos M. Bojara? Například také v tom, že již tehdy upozornil na to, že „je nesnadné sladit zájmy odborných společností, jednotlivých zájmových sdružení, a nezbývá než opakovat, že je obtížné být bohatým lékařem chudých pacientů. je-li chudá obec, je problematické budovat bohaté soukromé praxe, nákladné nemocnice“171. Hýsek, J.: Reforma nebude. Zdravotnické noviny č. 1-2/1991, str. č. 4 Procházka, B.: vytvořit fungující, liberálně pojaté zdravotnictví. Zdravotnické noviny č. 24/1991, str. 1 168 Pro oblast péče o zdravotně postižené to byl např. pan Towell z Velké Británie 169 Transformace systému zdravotní péče v ČR. Zdravotnické noviny č. 27/1991, str. 1 170 Z projevu ministra k transformaci. Zdravotnické noviny č. 32-33/1991, str. 3 171 Bošková, V.: Rok po… Rozhovor s ministrem MUDr. Martinem Bojarem. Zdravotnické noviny č. 40/1991, str. 5 166 167
72
Bojarův realismus bylo cítit také ze skutečnosti, že své „poslání“ považoval jako štafetu a přál si, aby se naplnilo alespoň něco z toho co bylo koncem roku 1989 začato. V říjnu 1996 byl vytvořen „Návrh reformy zdravotnictví“, kterou podepsal MUDr. M i r o s l a v M a c e k. Návrh reformy172 byl pracovní variantou a vycházel z podkladů mnoha evropských i mimoevropských zemí a studii National Economic Research Associates a analyzoval tehdejší trendy reformy zdravotnictví ve světe173 i u nás. Reforma vycházela z uvědomění si zvětšujícího prostoru mezi morálním imperativem na přetrvávající solidaritou na straně jedné a fiskálním imperativem na nutnou kontrolu výdajů na straně druhé. Společnou myšlenkou těchto snah byla transformace zdravotní politiky tak, aby financování zdravotních služeb bylo co nejefektivnější při zachování co největší rovnosti přístupu k jejich konsumaci. Návrh upozornil, že v Evropě je velmi obtížné nahlížet na jakékoliv zdravotní služby jako na zboží, které je možno prodávat a kupovat na volném trhu. Silným faktorem, ovlivňující zdravotnictví, je struktura a stav národní ekonomiky, která zákonitě podléhá schopnosti té které země uspět v globalizujícím se konkurenčním prostředí. Množství faktorů (kardiovaskulární choroby, zhoubné faktory, vraždy a sebevraždy, relativně nové nemoci jako HIV, stárnutí populace) vytvářejí zvětšující se tlak na výdaje ve zdravotnictví. Celkový zdravotní stav je tedy ovlivňován faktory životního stylu a chování, socioekonomickým stavem a stavem životního prostředí, zrovna tak jako zaměstnáním a společenským postavením. Celý návrh měl přibližně šedesát stran a obsahoval: obecnou strategii (měnící se role státu a trhu ve zdravotnictví, zvyšující se užívání tržních principů v přetrvávajícím veřejném sektoru - tj. plánovaný trh či pseudotrh, tedy uvážlivé využívání tržních principů, decentralizace zdravotní politiky kromě základního rámce rozhodování, strategických rozhodnutí o vývoji zdrojů zdravotní péče, regulace týkající se bezpečnosti občanů a monitorování, analyzování a hodnocení zdravotního stavu obyvatel a zdravotní péče, privatizace se silnými centrálními regulačními prvky), stručný návrh řešení (zastavení růstů deficitů a dluhů), systém zdravotního pojištění (povinné pojištění všech osob), definice sítě zdravotních služeb poskytujících garantovanou zdravotní péči (u lůžkové péče přepočtem lůžek na populaci nebo na populaci v regionu, v ambulantní péči přepočtem lékařských úvazků na populaci nebo na populaci v regionu, přičemž do úvahy musejí být vzaty kritéria jako demografie regionu, (eko) sociální situace regionu, objem disponibilních zdrojů, potřeby nemocnic určitého typu, potřeby objemu specifických výkonů a komplexů péče a minimální dostupnost), prevence (primární – redukce rizikových faktorů, sekundární – diagnóza a včasná léčba, terciální – rekondice a rehabilitace), ambulantní péče specialistů, nemocniční péče (nemocnice okresní, regionální, (nad)regionální, všeobecné, (polo)privátní a privátní), paliativní medicína, léková politika, fakultní nemocnice, špičková a nákladní medicína, postgraduální vzdělávání (atestace), zdravotní technika a zdravotní pomůcky, ochrana veřejného zdraví (realizace zákona o ochraně veřejného zdraví), transfuzní služba, data a informace ve zdravotnictví, přílohy. Tato podkapitola, jak již bylo uvedeno, se zaměřila pouze na nepatrnou část programů. Zcela byly opomenuty (a to vědomě) návrhy např. bývalé ministryně Součkové nebo Kubinyiho či Fischera, které si zaslouží zvláštní analýzu. Vize ministra D. Ratha jsou nastíněny v dalších kapitolách této práce.
Viz blíže Návrh tajemníka M. Macka na reformu zdravotnictví, Zdravotnické noviny č. 45/1996, str. 3–4, nebo např. Bošková, V.: Reformní verze Miroslava Macka, Zdravotnické noviny č. 4/1997, str. 4 173 Jednalo se např. o studie: Ermann, Gabel 1986, Renn a jiní 1985, Ozcan a jiní 1992 172
73
7.4. Shrnutí Sedmá kapitola měla za cíl představit některé z tezí, programů, návrhů, programů, které byly, popř. měly být součástí plánu tvorby a realizace zdravotní politiky. Jak lze z výše uvedeného dovodit, za více než-li patnáct let bylo učiněno několik desítek pokusů nalezení optimálního modelu, na jehož základě by zdravotní politika ČR měla být funkčním systémem. Úvodní část prezentace výstupů (mimo jiné z řad Občanského fóra) byla zaměřená spíše na období porevoluční, v nichž jednotlivé názory a podněty ještě víceméně neobsahovaly až tak silný politický podtext i když byly tvořeny v době obrovských zvratů a transformace společnosti jako celku. Z prezentovaných názorů je také poměrně signifikantní, že samotné koncepce, teze či programy spíše předpokládaly eliminaci politických atributů, a měly být skutečně kompromisem co nejširšího spektra odborníků pro danou oblast. Tato iluze se rozptýlila postupným zánikem Občanského fóra a vznikem politických stran, jejichž odborníci převzali garanci za jednotlivé politiky strany. Ne jinak tomu bylo v rámci zdravotní politiky ČR. Z jednoduchých analýz je možné dovodit, že v rámci zdravotní politiky má „na vrch“ ČSSD a ODS, jejichž ministři, ministryně nesou podstatný podíl odpovědnosti za dnešní stav zdravotnictví, ať již proto, že nedokázali svou koncepci naplánovat, realizovat, nebo proto, že svou vizi sice realizovali, ale ta se výrazným způsobem odchýlila od vůle většiny a byla v rozporu s pozitivními ekonomickými ukazovateli. Je tedy namístě ptát se, jestli vůbec má smysl ještě nějaké koncepce, strategie teze a akční programy tvořit. Domnívám se, že jistá opodstatněnost tady vždy byla a pořád zůstává, mj. z kompetenčního zákona. Nicméně, každý fundovaný návrh, který by měl mít delšího trvání, musí být tvořen profesionály, pravděpodobně ne jednotlivci (i když ani takovou variantu nelze vyloučit), ale týmem z řad ekonomů, právníků, lékařů, sociologů a jiných odborných profesí. Takovými institucemi mohou být dnes nebo v budoucnu „think tanky“, specializované zařízení univerzit, české a zahraniční poradenské společnosti atd., s využitím např. zákona o veřejných zakázkách. Koncepce nesmí být napadány pro jejich politický podtext a měli by reflektovat ekonomické možnosti států a občanů. Otázka ceny zpracování koncepcí by měla být (vcelku) přiměřená, tedy ne nadhodnocená, a ani podhodnocená svému obsahu a možnostem uplatnění v praxi.
74
8. Vybrané odborně - politické problémy zdravotní politiky ČR
8.1. Úvod do problematiky Nevím, zda-li existuje v politice České republiky oblast, která by byla v současnosti více problematická, než-li zdravotní politika. Nedělejme si však iluze. Zdravotní politika, její tvorba a realizace, dovolím si říci, je problémem minimálně evropského formátu. Také Spojené státy a Kanada ačkoli jsou vyspělými demokraciemi, mají se zdravotním systémem jako celkem, nejeden problém. Kde to všechno začalo? Určitým mezníkem evoluce zdravotní politiky byl nepochybně rok 1989, kdy jsme se vydali novou cestou demokracie. Každá společenská skupina dříve nebo později chtěla a pořád chce o sobě dávat vědět. Upozornit ty druhé, že je nezanedbatelnou a snad i nevyhnutelnou součástí společnosti. Zdravotnictví jako celek bylo a je právě tou oblastí, která se o výše uvedené snaží dodnes. Proto je namístě připomenout (dnes již zcela zapomenutý dokument), že již v období od 19. listopadu do 30. listopadu 1989 podepsalo prohlášení s názvem „Zdravotnictví za očistu a proti násilí“ 9063 signatářů z celé tehdejší republiky. Prozatimními mluvčími se staly MUDr. M. Bojar a MUDr. PhDr. K. Kalin, CSc.
8.2. Aktuální problémy zdravotní politiky ČR v praxi Problémy ve zdravotní politice ČR dosahují dnes absurdní šíře. To znamená, že nejde jenom o otázky finančního rázu, spjaté s problematikou zdravotního pojištění, které jsou dnes zdá se primární, ale jedná se také o (ministerské) koncepce, posyktování dostupné a efektivní zdravotní péče, etiky lékařů, připlacení pacienta za poskytování zdravotní péče, uznávání kvalifikace lékařských a nelékařských povolání jak v ČR, tak v rámci EU. Další penzum problémů tkví ve zdravotnickém právu (práva a povinnosti pacientů, zdravotnická dokumentace), v otázkách souvisejících s tvorbou lékové politiky, tvorbou sítí zdravotnických zařízení, bezpečnosti a zabezpečení krizových řešení (bioteroristická opatření), očkování, problematikou lidských práv v souvislosti s poskytováním mimo jiné psychiatrické péče, dokončení privatizace majetku, personální politika související s obsazováním jednotlivých míst přímo řízených organizací Ministerstva zdravotnictví ČR, otázky podpory vzdělávání a výzkumu, poskytování informací veřejnosti v souladu s platnou právní úpravou a v neposlední řadě transformace zdravotnických zařízení na obchodní společnosti atd. Uvedený výčet není v žádném případě výčtem taxativním, tedy konečným, ale pouze naznačujícím množinu, která ze dne na den narůstá. Zdánlivě vyřešený problém produkuje problémy další, které mohou být určitou dobu zcela latentní. Obvykle však vyplouvají na povrch když jsou nejméně očekávány. Taková je obecná realita zdravotní politiky ČR. V dalších podkapitolách se pokusím s ohledem na historické souvislosti, nastínit (pouze) některé z nich.
75
8.2.1. Transformace zdravotnických zařízení (krajů) na obchodní společnosti Obecná oprávnění kraje vyplývají ze zákona č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon“). Územně samosprávný celek – kraj, v souladu s § 23 citovaného zákona může ve své pravomoci k plnění svých úkolů, zejména k hospodářskému využívání svého majetku a k zabezpečení veřejně prospěšných činností, zejména: a) zřizovat vlastní organizační složky (jako své zařízení bez právní subjektivity), b) zřizovat příspěvkové organizace – jako právnické osoby, které zpravidla ve své činnosti nevytvářejí zisk (nejsou založeny za účelem dosahování zisku, nýbrž k tomu, aby plnily povinnosti při plnění či poskytování zdravotní péče – veřejné služby, z čehož vyplývá, že příspěvkové organizace nepodnikají), c) zakládat obchodní společnosti – akciové společnosti a společnosti s ručením omezeným (za podmínek obchodního zákoníku), d) může se spolu s jinými osobami stát účastníkem (společníkem) na činnostech jiných osob, zejména obchodních společností nebo obecně prospěšných společností, na jejichž činnosti se podílí svým majetkem včetně peněžních prostředků.
Územně samosprávný celek – kraj, v souladu s ust. § 27 odst. 3 citovaného zákona může dále provést rozdělení, sloučení či splynutí, anebo zrušení jím zřizovaných příspěvkových organizací s tím, že v daném případě dojde k přechodu práv a závazků na nové nebo přejímající organizace v rozsahu určeném v rozhodnutí kraje. Uvedené změny příspěvkových organizací jsou taxativním zákonným výčtem, který nemůže být rozšiřován na základě rozhodnutí kraje. Podle jednoho z názorů, kraj nemůže svou příspěvkovou organizaci „transformovat“ do právní formy obchodní společnosti nebo jiné společnosti přímo, aniž by tomuto kroku nepředcházelo zrušení této organizace (dle tohoto názoru není tedy možné převést či prodat příspěvkovou organizaci jako komplement). Rozhodne-li zřizovatel o zrušení organizace, přecházejí dnem uvedeným v jeho rozhodnutí o zrušení práva a závazky, jejichž byla nositelem, na zřizovatele, které následně kraj může dále smluvně převést na jiné subjekty (v tomto případě se však jedná spíše o samostatné, dílčí převody práv, závazků a případně majetku, než samotnou transformaci). V konkrétním případě, zastupitelstvo Středočeského kraje schválilo „transformaci“ středočeských nemocnic (příspěvkových organizací) v době, kdy ještě nebylo v účinnosti tzv. „blokační ustanovení“ - § 99a novely zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, ve znění pozdějších předpisů. V souvislosti s navýšením základního jmění a.s. formou započtení pohledávek, již existujících akciových společností, jejichž zakladatelem je Středočeský kraj, jeden z názorů uvádí, že příspěvková organizace kraje není podnikem (ve smyslu obchodního zákoníku), kraj není jejím vlastníkem a tudíž smlouva o nájmu podniku uzavřená mezi Středočeským krajem a akciovou společností, nemůže být platná. Navýšení základního jmění již existujících akciových společností, jejichž zakladatelem je Středočeský kraj formou nepeněžitého vkladu (vklad podniku a nemovitostí) je dle dalšího právního názoru v přímém rozporu jak s § 27 odst. 3 zákona, tak i v rozporu s obchodním zákoníkem. Zrušením příspěvkové organizace přecházejí dnem uvedeným v rozhodnutí kraje, práva a závazky, včetně pracovněprávních vztahů na zřizovatele (kraj). Kraj v žádném případě 76
nedisponuje podnikem174, neboť zdravotnická zařízení jako státní příspěvkové organizace financovány z veřejného zdravotního pojištění, nelze podřadit pod definici podniku ve smyslu ust. § 5 odst. 1 zákona č. 513/1991 Sb., obchodní zákoník, ve znění pozdějších předpisů. Kraj tedy nemůže vlastnit podnik, natož aby byl oprávněn ho vkládat do jiného podniku, resp. akciové společnosti. Na základě toho nemůže dojít k tzv. univerzální sukcesi. Nový subjekt (akciová společnost) nemůže vstoupit do stávajících smluvních vztahů se zdravotními pojišťovnami, ale musí dojít k vypsání nového výběrového řízení v souladu se zákonem č. 160/1992 Sb. Realizace vkladu - nemovitého majetku do obchodní společnosti (a.s.), jejímž zakladatelem je kraj, je možná, ovšem za podmínek, že se jedná o samostatně vložený majetek. Tuto majetkovou dispozici nelze spojovat s vkladem podniku. Závěrem lze tedy shrnout, že podle prezentovaných stanovisek by měly být právní úkony Středočeského kraje pro rozpor se zákony (zákon č. 250/2000 Sb., a zákon č. 513/1991 Sb., § 39 občanského zákoníku), neplatná. Kraj, jakožto vyšší územně samosprávný celek je veřejnoprávní korporací, která vystupuje v právních vztazích svým jménem a nese odpovědnost z těchto vztahů vyplývajících. 8.2.2. Zdravotní pojišťění
8.2.2.1. Historické souvislosti zdravotního pojištění Zdravotní pojištění má v českých zemích svou tradici175. Potřeba pojištění proti nemocem, úrazům a jiným nepříznivým životním událostem se projevila již v první polovině 19. století. Nemocenské pojištění176 bylo v Rakousku zavedeno zákonem č. 33 dne 30. března 1888. V Československé republice byla zákonem č. 268 ze dne 15. května 1919, jímž se měnily předpisy zákona o nemocenském pojištění dělníků. Došlo k rozšíření pojistné povinnosti na všechny osoby v poměru pracovním, služebním i učňovském. Dnem 1. července 1926 nabyl účinnosti nový zákon č. 221/1924 Sb., o pojištění zaměstnanců pro případ nemoci, invalidity a stáří, který byl novelizován zákonem č. 184/1928 Sb. Došlo ke snížení počtu nemocenských pokladen. Zákonem o národním pojištění č. 99/1948 Sb., ze dne 5. dubna 1948 byly sjednoceny všechny druhy nemocenského a důchodového pojištění většiny pracujících. Byla zřízená Ústřední národní pojišťovna jako centrální orgán pro nemocenské pojištění a zdravotnictví. Dávky nemocenské a zdravotní byly upraveny Léčebným řádem vydaným Ústřední národní pojišťovnou. Dále lze upozornit na zákon č. 102/1951 Sb., o přebudování národního pojištění a zákon č. 103/1951 Sb., o jednotné preventivní a léčebné péči. V rámci těchto změn bylo důchodové pojištění odděleno a upraveno na důchodové zabezpečení. Zdravotní péče přestala mít charakter plnění věcných dávek nemocenského pojištění. Byly vytvořeny Ústavy národního zdraví a soustava orgánů a zařízení hygienicko-epidemiologické služby. Správu nemocenského pojištění převzalo ROH (tzv. Revoluční odborové hnutí). Předpokládaný návrh zákona o Všeobecné zdravotní pojišťovně měl navázat na tradici původního systému nemocenského pojištění před rokem 1948 a dobré zkušenosti s ním. Za dobu kdy nemocenské pojištění ve skutečnosti neexistovalo, bylo pod tímto pojmem chápáno pouze Podnikem se rozumí soubor hmotných, jakož i osobních a nehmotných složek podnikání. Podnik je charakterizován jako organizovaný celek vytvářený za účelem dosahování zisku. 175 Viz mj. http://www.sasp.cz/novinky/26102001.htm 176 Zákon č. 33/1888 ř.z., o nemocenském pojištění dělníků nybyl účinnosti dne 1. července 1888 a byl zrušen až dne 1. dubna 1943 (citovaný zákon byl nahrazen vládním nařízením č. 70/1943 Sb. Z. a n., o pojištění u bratrských pokladen, to pak zákonem č. 99/1948 Sb., o národním pojištění, atd.) 174
77
vyplácení dávek v nemoci. V uvedeném období byla léčebná péče financována výhradně prostřednictvím státního rozpočtu. Název zdravotní pojištění byl zvolen pro odlišení úhrady léčebné péče na rozdíl od pojmu nemocenské pojištění, používaného pro výplaty dávek v nemoci. 8.2.2.2. Tvorba systému zdravotního pojištění Již v lednu 1991 tehdejší první náměstek ministra zdravotnictví, MUDr. M. Šilhan uvedl, že nejkratší možný termín pro vznik zdravotních pojišťoven je předpokládán do dvou let177. Systém zdravotního pojištění byl a je chápán jako významný článek nové struktury a organizace zdravotnických služeb a zároveň jako jeden z atributů financování zdravotnictví178. Ministerstvo zdravotnictví ČR předložilo dne 28. června 1991 vládě ČR návrh zásad zákonů o všeobecném zdravotním pojištění, Všeobecné zdravotní pojišťovně a návrh zásad vícezdrojového financování zdravotnictví. Splnilo tak zadání vlády ČR ze dne 13. února179 a 13. března180 1991. První práce na přípravě pojišťovny začaly již v březnu 1990 s tím, že zavedení systému se předpokládalo v souladu s časováním ekonomické reformy k 1. lednu 1993 (později k 1. lednu 1992). Vznikl profesionální tým pro přípravu a zavedení zdravotní pojišťovny. Časový harmonogram byl následující:
a) do 15. srpna 1991 – projednání návrhu zásad zákonů o pojištění vládou ČR, předložení tohoto návrhu ČNR, b) do 15. září 1991 - předložení paragrafovaného znění ČNR, c) do 1. prosince 1991 – vznik Všeobecné zdravotní pojišťovny, d) do 1. ledna 1992 – zahájení činnosti všeobecného zdravotního pojištění (a následné dokončení přechodu k plnému fungování systému a jeho propojení s novou daňovou soustavou)181.
Co se od takové pojišťovny očekávalo? Jak uvedl sám ministr M. Bojar - „obecně to přinese těm, kteří budou pracovat těžce, kvalitně, kteří se těší popularitě u pacientů, naději, že za kvalitní práci budou mít daleko vyšší mzdu, nicméně u nemalé části lékařů to povede k tomu, že konkurence odhalí jejich slabiny a ne každý bude mít plné ordinace a dále, že pojišťovna bude kontrolovat zda lékař léčí dobře a hospodárně“182. Tedy „nastartování“ financování Všeobecné zdravotní pojišťovny mělo být zabezpečeno mimo jiné také z prostředků vzniklých ze zrušení KÚNZ, ÚNZ, OÚNZ (do konce roku 1991). Koncem roku 1991 se objevili vůči pojištění tři základní připomínky: a) připomínky , jež kladly důraz na zcela jiný model pojištění, b) připomínky, které sice nezpochybňovaly systém VZP ČR, c) připomínky, které ministerstvo odmítlo jako nesystémové nebo legislativně neprůchodné. V červnu 1991 bylo několik pokusů směrujících vůči M. Bojarovi, aby předložený materiál sám stáhl. Až jednání s tehdejším místopředsedou vlády – Stráským umožnilo další realizaci systému. Ostatním ministerstvům začínalo být jasné, že problémy zdravotnictví se Pluhař, J.: Deset minut s I. náměstkem. Zdravotnické noviny č. 5/1991, str. 1 Niklíček, L.: Nemocenské pojištění, dílo moderní společnosti. Zdravotnické noviny č. 14/1991, str. 9 179 Usnesení vlády ČR č. 36 ze dne 13. února 1991 180 Usnesení vlády ČR č. 69 ze dne 13. března 1991 181 Hubálek, S.: Bude včas přijat zákon o všeobecném zdravotním pojištění. zdravotnické noviny č. 34-35/1991, str. 1 182 Exkluzivní rozhovor. Zdravotnické noviny č. 16/1991, str. 3 177 178
78
„vyhnívací metodou“ řešit nedají. Určitou nepřehlednou hru v daném období sehrál také předseda výboru pro sociální politiku a zdravotnictví ČNR (MUDr. P. Lom, CSc.): pojišťovnu vehementně chtěl, ale nebylo jasné jakou183. Mohli bychom pokračovat v nastoleném modelu evoluce a názorů i dále, ale není ambicí této práce zaměřit se pouze na zdravotní pojištění. Je však vhodné dodat, že vyvrcholením snah o zavedení zdravotního pojištění bylo přijetí zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, jenž podle ust. § 1 upravuje veřejné zdravotní pojištění a rozsah a podmínky, za nichž je na základě tohoto zákona poskytována zdravotní péče. Pokud bychom se vrátili k názorům MUDr. P. Loma po patnáctí letech, lze cum grano salis konstatovat, že jeho původně nejednoznačné názory nepozbývají ani dnes po patnácti letech (nic) na své univerzalitě. Chceme model zdravotního pojištění, nevíme však a priori jaký, co nám ve svých důsledcích přinese, jak ho budeme kontrolovat a zda-li vůbec apod. Zcela jistě je však možné konstatovat, že ztráta přes 15 mld.,-Kč ve veřejném zdravotním pojištění není nic co by nám mohl někdo závidět. A co dál …? 8.2.3. Lhůty splatnosti Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP ČR) Lhůty splatnosti VZP ČR184 se neúnosně prodlužují, což ohrožuje existenci soukromých ordinací. VZP ČR svými rozhodnutími významně zhoršuje vlastní ekonomickou bilanci, čímž přímo přispívá k prodlužování lhůt splatnosti. Na ČLK se v průběhu let obracelo a obrací stále větší množství soukromých lékařů, kteří si stěžují na další prodlužování lhůt splatnosti od VZP ČR, které již dosahují 40 až 50 dnů po stanovené lhůtě splatnosti. Soukromé ambulance se dostávají do druhotné platební neschopnosti, což ohrožuje jejich existenci a vážně narušuje dostupnost ambulantní zdravotní péče. S ekonomickými problémy se potýkají jak ambulance praktických lékařů, tak i lékařů specialistů. ČLK v průběhu své aktivní činnosti několikrát upozorňovala VZP ČR, že nedodržováním lhůt splatnosti závažně porušuje svoji povinnost vyplývající ze zákona č. 48/97 Sb., a z vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČR – Rámcová smlouva. Za nedodržování ustanovení závazných právních předpisů hrozí VZP ČR až uvalení nucené správy a výměna vrcholného managementu. ČLK (také několikrát) vyzvala VZP ČR, aby začala situaci konečně řešit a pokud se tak v nejbližší době nestane, ČLK se obrátí na Ministerstvo zdravotnictví ČR s podnětem k zahájení správního řízení s cílem uvalit na VZP ČR nucenou správu či započít kroky vedoucí až k výměně ředitelky této pojišťovny. V této souvislosti ČLK důrazně žádala VZP ČR, aby zásadně změnila svoji smluvní politiku a přestala protežovat některá zdravotnická zařízení na úkor drtivé většiny svých klientů a ostatních smluvních partnerů. VZP ČR totiž dle názoru ČLK nedávala stejné smluvní podmínky všem zařízením i když jí to ukládají závazné právní předpisy. Dle ČLK, VZP ČR porušuje pravidla obchodní soutěže a rovného přístupu tím, že se některá zařízení mohou pohybovat v nelimitovaném systému a je jim umožněno vydělávat takové finanční prostředky, které následně chybí v celém systému zdravotního pojištění. Příkladem nestejného přístupu je prohlášení managementu nemocnice v Šumperku. Této nemocnici, ač se nejednalo o nové zařízení, bylo umožněno zvýšit výkonnost v oblasti velmi nákladných výkonů o desítky procent. Obdobné 183 184
Zdravotní pojišťovna ještě jinak. Zdravotnické noviny č. 41/1991, str. 1 http://www.vzp.cz/http://u-por1p.op99.vzp.cz/portal/dt
79
chování však VZP ČR u jiných zařízení netoleruje. ČLK v této souvislosti zvažovala podání k Úřadu pro ochranu hospodářské soutěže, neboť přistup VZP ČR považovala za diskriminační. ČLK dále několikrát vyzvala VZP ČR, aby nepodlehla politickému nátlaku hejtmana Bendla185 a jeho poradce L. Rubáše a neuzavřela nové smlouvy se širokým spektrem ambulancí nemocnic akciových společností, jelikož tyto nové ambulance, tvořené na základě likvidovaných nemocnic – příspěvkových organizací, dále významně prohloubí dluh VZP ČR. Ambulantní síť v těchto místech je přitom dostatečně zajištěna zavedenými soukromými ambulancemi, přičemž ČLK měla vážné obavy, že VZP ČR dá ordinacím v akciových společnostech opět jiné podmínky úhrad tak jako třeba Šumperku, což vytváří dle názoru ČLK, prostředí nekalé konkurence. ČLK také několikrát vyzvala management VZP ČR, aby svoji platební neschopnost a zadluženost řešila standardním způsobem. Prvním krokem je zlepšení řízení VZP ČR a jejího hospodaření. Dále si VZP ČR musí zajistit finanční krytí deficitu úvěrem a přestat přenášet následky chyb v řízení své organizace na obchodní partnery – zdravotnická zařízení. Zdravotnická zařízení se na rozdíl od VZP ČR chovají (ly) zatím korektně a nepřenášejí problémy s platební neschopností VZP ČR na své pacienty a nedostatek financí řeší překlenovacími úvěry186. Mnozí soukromí lékaři však varovaly před tím, že pokud se bude situace i nadále takto zhoršovat, nebudou moci zabránit negativním dopadům politiky VZP ČR na své pacienty187. Výše uvedené poznámky, glosy a komentáře ČLK na adresu VZP ČR nebyly brány až tak vážně. V okamžiku jmenování největšího kritika VZP ČR, MUDr. D. Ratha, ministrem zdravotnictví, se karta obrátila. Takový scénář by napadl asi jenom menšinu odborné nebo laické veřejnosti. Otázka může znít: co škodí zdravotní politice jako celek více, D. Rath se svými praktiky po jmenování ministrem nebo někdo či něco před jeho jmenováním? 8.2.4. Bezplatnost „medicíny“ Již v roce 1990 se objevila otázka „bezplatnosti zdravotnictví“. Prof. MUDr. Klener188, Dr.Sc., již v době svého aktivního působení na ministerstvu uvedl, že „pro nejbližší léta tomu tak bude, ale výhledově ne všechno bude bezplatné. Není tomu tak ani v těch nejvyspělejších státech západní Evropy, jejichž zdravotní systém je velice dokonalý. Spíše než bezplatnost je třeba užívat termín dostupnost189 . Je řada oblastí, kde by občan mohl na zdravotní péči přispívat. Je tomu ostatně již dnes, například u stomatologických výkonů či v oční optice“. M. Bojar poukázal koncem roku 1990 v souvislosti s projednáváním Listiny základních práv na skutečnost, že názory na transformaci zdravotnictví začínají být v ČR a SR odlišné. Tak např. samotný fakt, že zdravotní péče má být bezplatná neodpovídala, jelikož občané přispívali na zdravotní péči ze svých daní, tzn. že taková zdravotní péče není a nebyla nikdy bezplatná. Jednalo se o sémantický problém, který nereflektoval skutečný stav. Tehdy Slovenská národní rada odhlasovala, že zdravotní péče je bezplatná. http://www.petrbendl.cz/ Změna situace nastala po jmenování D. Ratha ministrem zdravotnictví. Počet stížností na zdravotnická zařízení v otázce poskytování zdravotní péče a předepisování léků neúměrně stoupl jako důsledek nerovnováhy vztahů pacient vs. lékař a jako důsledek zavedení šetřících opatření. 187 http://www.lkcr.cz/dokonceni.php?id=1639 188 Prof. MUDr. Pavel Klener, DrSc., se narodil v Bratislavě 9. dubna 1937 v Bratislavě. Po absolvovaní fakulty všeobecného lékařství UK pracoval do roku 1967 jako sekundární lékař interní kliniky fakultní nemocnice I. Poté až do roku 1988 jako odborný asistent, docent a profesor II. interní katedry FVL Ukv Praze. Od roku 1988 je profesorem a vedoucím katedry klinické onkologické fakulty všeobecného lékařství UK. 189 Jako negativum uvádí „zneužití“ zdravotní péče a to tím, že že pacienti volali mnohdy lékaře zbytečně. 185 186
80
Naši východní sousedé v současnosti procházejí tvrdými reformami na poli zdravotnictví. Na léky si doplácejí daleko více než my. Reforma190 na Slovensku se jeví systémová, včetně kompaktnosti (koherentnosti) právních norem a zasahuje do různých oblastí zdravotní politiky, zdravotní pojištění nevnímaje. 8.2.5. Standardy Pojem standardní péče byl a pořád je široce diskutován jak u nás tak i v západních zemích. Je poměrně těžké najít přijatelnou definici standardu zdravotní péče. Liší se zcela nepochybně i mezi sousedními evropskými státy. Rozdíly plynou především z objemu finančních prostředků vynakládaných na zdravotnictví a kvality primární zdravotní péče. V obecné rovině lze „standard“ chápat jako zdravotní péči:
a) dostupnou všem, b) poskytovanou v takovém rozsahu, aby pokrývala z á k l a d n í potřeby, c) a vedla i k pocitu komfortu jedince191. 8.2.6. Nestátní zdravotnická zařízení V současnosti, kdy se píše rok 2006, se již asi málokdo pozastaví nad tím, že soukromá praxe lékařů nebyla ještě před 15 lety samozřejmostí. Důležité je zmínit, že myšlenka nestátních zdravotnických zařízení ačkoli byla prezentována192 již prvním ministrem zdravotnictví se de iure realizovala až zákonem č. 160/1992 Sb. o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů, který upravuje podmínky a rozsah poskytování zdravotní péče v nestátních zdravotnických zařízeních a podmínky provozování nestátních zařízení. Ačkoli je citovaná právní norma účinná již několik let, i dnes lze narazit na několik problémů. Za všechny lze jmenovat např. (velkou) snahu porodních asistentek k provozování nestátních zdravotnických zařízení. Protiváhou takových ambicí jsou názory České gynekologické a porodnické společnosti (dále jen „ČLS JEP“), která se domnívá, že porod v zařízeních, kde není permanentně přítomen porodník a pediatr, představuje ničím neodůvodněné ohrožení zdraví i života rodičky a novorozence. V naznačených souvislostech nelze nezmínit také právo ES, které, danou problematiku upravuje kromě jiného ve směrnici Rady č. 80/155/ES a má na posuzovaný spor zásadní význam.
www.reformazdravotnictva.sk Hýsek, J.: V centru pozornosti: pacient. První rozhovor s novým ministrem zdravotnictví MUDr. M. Bojarem, CSc. Zdravotnické noviny č. 30/1990, str. 3 192 Prof. MUDr. P. Klener, Dr.Sc., v této souvislosti uvedl „Možnosti soukromým praxím nic nebrání. Domnívám se, že se to bude týkat jen určitých oblastí, např. stomatologické praxe, protože většina oborů je vázána na poměrně složitý komplement, který si bude moct soukromník jen těžko opatřit. Bude-li však u nás o soukromé praxe zájem MZSV ČSR tomu nebude bránit“ (Čekají nás významné změny, Zdravotnické noviny, č. 2/1990, str. č. 3). 190 191
81
8.2.7. Financování zdravotnictví V roce 1970 bylo na zdravotnictví určeno 12 mld. V roce 1988 již 35,9 mld. korun. Podíl resortu na užitém národním důchodu v roce 1970 byl 3,6% a v roce 1988 již 5,4%. Šlo tedy o vzestupný trend. Medicína byla a je stále dražší, rostou i ceny techniky a léků. Odhad prvního ministra zdravotnictví byl ten, že podíl národního důchodu na zdravotnictví se bude postupně zvyšovat. Podle staršího (h i s t o r i c k é h o) dělení, existují mj. tři základní modely193 financování zdravotní péče. a) Bismarckův model, založený na sociálním pojištění, b) Semašenkův model, dnes změněný na směs sociálního pojištění a průběžných plateb z daní, c) Beveridgeův model založený na daních.
O liberalizaci cen a tržních vztazích ve zdravotnictví se začalo uvažovat a psát již koncem roku 1990. Na straně jedné nebylo pochybností o tom, že se jedná o nutné řešení celkové situace, na straně druhé vznikaly z celého procesu velké obavy. Již v daném období se předpokládalo, že liberalizace bude mít na zdravotnictví minimálně dvojí efekt:
a) musí nezbytně stoupnout náklady na provoz zdravotnických zařízení (výrobci léků se začnou chovat jako ekonomické subjekty, léky podraží, s výrobci zdravotnické techniky to platí obdobně, nehledě na nezbytný dovoz či už léků nebo zdravotnických pomůcek ze zahraničí, zdravotnická zařízení potřebují servis, jehož cena se samozřejmě s rozvojem tržních vztahů zvýší), b) nelze zvyšovat platy zdravotnických pracovníků a rovněž množství práce bude muset udělat menší počet lidí, tzn., že zdravotník se přestane chovat jako milosrdný samaritán194.
Množství finančních prostředků vyčleněných v rozpočtu ČR na zdravotnictví pro rok 1991 zůstalo prakticky stejné jako v roce 1990, přičemž cena vstupů (energie, pohonné hmoty, léky) vzrostla o 100 až 500%. Z toho již tehdy někteří usuzovali, že našemu zdravotnictví bude chybět v následujícím období přibližně 40 až 50% základních prostředků a poprvé se objevil katastrofický scénář – kolapsu zdravotnictví ČR195. V ČR byl v roce 1991 podíl HNP vydaného na zdravotnictví přibližně 4,5%. Počátkem roku 1991 proběhlo jednání mezi zástupci Světové banky a zástupci federální vlády o půjčce ve výši 400 až 500 mil. USD, která byla nabídnuta na podporu celkové hospodářské (tedy i zdravotnické) reformy. Financování nenechalo a nenechává spát snad nikoho kdo se o zdravotní politiku zajímá hlouběji. V roce 1991 již bylo docela zjevné, že financování předpokládá několik znaků: Návrh reformy zdravotnictví MUDr. M. Macka z října 1996 Novák, A.: Liberalizace cen a zdravotnictví. Zdravotnické noviny č. 51-52/1990, str. 5 195 Liška, V.: Žádáme poslance. Zdravotnické noviny č. 4/1991, str. 1 193 194
82
a) b) c) d) e)
transparentnost, stabilitu a bezpečnost, pozitivní zpětná vazba tj. nesmí iniciovat negativní chování subjektů, nekonfliktnost s jinými sociálními a ekonomickými cíli, financování nesmí spotřebovávat podstatnou část získaných prostředků na vlastní fungování, f) solidárnost.
Snahou se zavedení zdravotního pojištění se předpokládalo docílení efektivnějšího rozdělování finančních prostředků zdravotnickým zařízením. Předpokládalo se tedy financování „za výkon“, tedy ne na základě globálních dotací. Předpokládalo se vytvoření tehdy nové instituce (dnes kromě jiného VZP ČR), jež měla plnit následující požadavky: legální mandát a jasná náplň, kontrolovatelná, nezávislá na dodavatelích služeb, se kterými bude vstupovat do smluvních vztahů. Schéma více-zdrojového financování196 Spotřebitelé (pacienti)
Dodavatelé (zdrav. zařízení)
VZP (platba za výkony)
Zaměstnavatelé
Stát (majitelé zdrav. zařízení)
Pro první období vzniku VZP ČR (tj. do 5 let) se uvažovalo o zřízení 30 poboček. Základním principem všeobecného zdravotního pojištění měla být platba za výkon. Konečná cena za výkon je tvořena na základě tzv. dohodovacího řízení, jehož pravidla jsou uvedena dnes v ust. § 17 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. 196
Fontánová, Z, Pasternak, P.: Nový systém financování zdravotní péče. Zdravotnické noviny č. 20/1991, str. 6
83
O tom, že vznik veřejného zdravotního pojištění nebylo vůbec jednoduché realizovat svědčí to, že o návrhu zákona o veřejném zdravotním pojištění a prováděcích vyhlášek k němu se uvažovalo do konce roku 1991. Samotný zákon197 nabyl účinnosti dnem 1. dubna 1997. Podobně tomu bylo i se zákonem o VZP ČR a zákonem o komorách. Nový zákon, který má nahradit zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu198, ve znění pozdějších předpisů, je projednáván ve vládě. Stanovení účinnosti nové a moderní právní normy o zdraví lidu není prozatím ani odhadem možné. V květnu 1991 na setkání ministra zdravotnictví ČR a SR199 bylo dohodnuto, že obě strany vyvinou maximální úsilí a do 30. listopadu 1991 vypracují privatizační projekty, a od 1. ledna 1992 vzniknou národní fondy zdraví pro financování zdravotnictví, jejichž solventnost měl garantovat stát. I v tomto případě by se dalo dále pokračovat v úvaze nad financováním zdravotnictví ČR. Domnívám se však, že je to nevyčerpatelné téma, a proto jsem zmínil pouze několik historických momentů vývoje nastoleného fenoménu, které jsou bezesporu aktuální i dnes, jelikož žádný větší pokrok v rovině financování zdravotnictví se nepodařil a s velikou pravděpodobností ani nepodaří v případě, že na tom nebude mít zájem vláda jako celek včetně striktních kontrolních mechanismů. Jinými modely financování (dle n o v ě j š í h o dělení) jsou např.:
Švýcarský model200, jehož základ tvoří konkurence zdravotních pojišťoven, přičemž všichni pacienti jsou rozděleni do několika skupin podle rizika (věku a pohlaví), přičemž část pojistného se vybírá centrálně a přerozděluje se jednotlivým pojišťovnám podle složení jejich pacientů, b) Britský model201 vychází z tlaku na úsporné čerpání zdravotní péče ze strany praktických lékařů, kteří jsou placeni kapitací za každého pacienta, což je podněcuje k maximálnímu rozšíření klientely, ale také k minimalizaci péče, jelikož ze své kapitace platí prakticky také i vyšetření pacienta u specialisty. Pacient má možnost volby praktického lékaře, ale jakmile si některého zvolí, je v „jeho moci“, c) Americký model financování zdravotnictví je modelem tzv. řízené péče. Odpovědnost za regulaci v něm nese hlavně poskytovatel péče, který je spojen s plátcem v jeden subjekt. Tyto subjekty – nazvané Health Maintenance Organizations (HMO202), poskytují svým členům komplexní péči za fixní periodické předplatné. Pacient ovšem ztrácí možnost volby – může využívat pouze zdravotnická zařízení své HMO. Dosavadní zkušenosti s řízenou péčí si podle R. Holmana odporují. Pozitivem je úspornost, na druhé straně poskytovatelé zdravotní péče nejsou až tak zainteresovaní na kvalitě péče, d) Model singapurský je modelem osobních zdravotních účtů v podmínkách centralizovaného systému. Stát kontroluje počty lékařů, ceny zdravotnických služeb a léků. Tlak na úspornost zdravotní péče vytvářejí pacienti. Ti si musí povinně spořit na obyčejný účet (investice do bydlení, vzdělávání apod.), zdravotní účet a speciální účet (penzijní spoření). Ze zdravotního účtu pacient může hradit pobyt v nemocnici, návštěvu a)
197 Zákon č. 48/1997 Sb., nabyl účinnosti jak bylo uvedeno výše dnem 1. dubna 1997 s výjimkou ust. § 15 odst. 10 věty první a § 59 bodu 5, které nabyly účinnosti dnem 1. ledna 1998. 198 Nový zákon o zdravotní péči byl schválen vládou v září 2005 199 Ministrem zdravotnictví SR byl v té době A. Rakús 200 http://www.zdn.cz/detail.htm?id=31076 201 http://www.dh.gov.uk/Home/fs/en 202 http://www.en.wikipedia.org/wiki/HMO
84
praktika a některé další služby do určité výše. Pro pacienty s nízkými příjmy fungují podpůrné programy. 8.2.8. Management ve zdravotnictví V ČR vznikl nepsaný úzus, že ministrem zdravotnictví bude skoro vždy lékař. Taková praxe by nemusela být vůbec špatná kdyby… Pojem „management“ se začal používat ve zdravotnictví začátkem roku 1991. Jeden z prvních seminářů, jež se zaměřil na uvedenou problematiku byl prezentován v ČR firmou „M und A“ z Vídně a švýcarskou firmou „Opopharma AG“ z Curychu. Při zakládání nového soukromého podniku v oblasti zdravotnictví bylo doporučováno postupovat podle následujícího algoritmu: a) ujasnit si přesně s jakými výrobky (službami) lze na daném trhu obstát, b) přesně určit své místo na trhu (výzkum, výroba, distribuce), c) výrobu racionalizovat (projektovat) tak, aby mohla být realizována s minimálními náklady, d) ve farmacii a lékařské praxi bezpodmínečně zabezpečit podmínky, odpovídající požadavkům světové zdravotnické organizace.
Úspěšnost managementu zdravotnických zařízení se také odvíjí od spolupráce veřejného a soukromého sektoru203. Je nutné a priori vědět kolik prostředků je nutné na zdravotnictví vynaložit a jakým způsobem. Kromě toho je nutné určit reálné cíle jak jednotlivcům, tak i týmům, dbát na efektivní komunikaci a motivaci, měřit a hodnotit kvalitu a kvantitu práce a samozřejmě nezapomenout na spravedlivou odměnu, kvalifikační rozvoj zaměstnanců. Důležitá je skutečnost, že management není možné realizovat s jakýmikoli řídícími pracovníky. Schopný řídící manager musí produkovat nové myšlenky a ideje, korektním a správným způsobem přenášet rozhodování na nižší stupně řízení a spojit je s odpovědností za výsledek. Reálná praxe dokazuje, že ve vrcholovém týmu můžeme projektovat stimulaci, ale když ji nepřevedeme na jednotlivce, nemá smysl204. O tom, že zdravotnictví v ČR potřebuje skutečné manažery se začalo psát již začátkem roku 1991. Vycházelo se ze zahraničních zkušeností a nacházeli se cesty pro její realizaci v domácím prostředí. Vědělo se také, že není možné čekat na novou generaci, ale že je nutné vybudovat týmy specialistů pro oblast řídící práce. V uvedených souvislostech by bylo vhodné uvést, že jednou z takových manažerek, která měla své místo v začátcích „nové“ zdravotní politiky na ministerstvu byla např. paní B. Misconiová, od ledna roku 1991 uvedená do funkce hlavní sestry. Ministr M. Bojar přijal v polovině roku 1991 zástupce King´s Fund College, pana Chrise Heginbothama, zástupce Wroclavské university dr. Marka Lubicze a zástupce OÚNZ Šumperk, přičemž bylo domluveno ve spolupráci s odborem mezinárodní spolupráce, vytvořit podmínky pro zřízení školícího centra ve zdravotnickém managementu, které by se zapojilo do programu King´s Fund College zemím východní Evropy v návaznosti na obdobné centrum ve Wroclavi205. Někdy se používá v daných souvislostech pojem „PPP“ (Public and Private Partnership) Murgaš, M.: Management aj v zdravotníctve. Zdravotnické noviny č. 5/1991, str. 5 205 Gerold, J.: Management z King´s Fund College. Zdravotnické noviny č. 36-37/1991, str. 2 203
204
85
Jak se dnes vzdělávají potenciální manažeři ve zdravotnictví? Především tím, že si doplňují další vzdělání, či už vysokoškolského charakteru (především ekonomického zaměření) nebo prostřednictvím kurzů „MBA“ na českých nebo zahraničních univerzitách. Určitý exces nejen morální, ale také právní přinesl do řízení fakultních nemocnic a přímo řízených organizací Ministrstva zdravotnictví D. Rath, několik týdnů po jmenování do funkce ministra zdravotnictví prostřednictvím tzv. bonusového a sankčního řádu (Pravidla sledování kvality poskytované péče a sledování hospodářských ukazatelů ve velkých přímo řízených nemocnicích)206, který stanovuje managementu prostor a zároveň limity pro poskytování zdravotní péče s cílem ušetřit finanční prostředky. Důsledky zavedení takového zcela absurdního a vysoce amatérského příkazu nenechalo na sebe dlouho čekat. Stížností pacientů a nespokojnost lékařů (byly) jsou průvodními jevy Rathova vysoce nemorálního a neodpovědného jednání vůči zdravotnictví jako celku. 8.2.9. Řádové sestry a zdravotnictví Prof. Klener vyzval počátkem 90. let pražské arcibiskupství o vypracování koncepce k podílu řádových sester na práci ve zdravotnictví. V návrhu programu Svazu českých lékařů z června 1990 bylo konstatováno, že není nutné rozšiřovat počet středních zdravotnických škol, protože ani narůstající počet přijímaných žákyň nevede ke zvyšování počtu absolventek, ba naopak, jejich počet v daném roce klesl a část z nich ze zdravotnictví odchází. Jelikož se nezvyšovala ani kvalita absolventek, byl kladen důraz na návrat řádových sester do zdravotnických zařízení, zajišťující podstatnější stabilizaci kádrů. Docela signifikantně líčila situaci koncem roku 1990 řadová sestra Akvinela, když uvedla: „Nové řeholnice mohly přijít jen na místa zemřelých. Stát se tvářil, že sestry nepotřebuje. Ale jeho vysoce postavení představitelé si vždycky zařídili, aby se jejich různě postižení rodinní příslušníci a příbuzní dostali do zařízení, kde ještě pracovaly řeholnice. Dobře totiž věděli, že to je záruka nejlepší péče“207. Apel na možnost spolupráce představitelů církve se zdravotníky při péči o nemocné, a to ekumenicky chápané v nejširším slova smyslu, vznesly také někteří lékaři začátkem roku 1990 v rámci připomínek k Akčnímu plánu MZSV (např. MUDr. Tamara Tošnerová z psychiatrické kliniky nemocí z povolání). Určitým impulsem pro další působení řádových sester ve zdravotnictví byla návštěva Matky Terezy, nositelky Nobelovy ceny míru, kterou obdržela v roce 1979 za svoji práci, zasvěcenou těm nejubožejším nemocným, umírajícím ve slumech indické Kalkaty, kde žila. Důvodem její návštěvy v Československu bylo otevření řeholního domu misionářek křesťanské lásky v Čadci. Řeholní dům tak ve své činnosti navázal na stovky podobných v 70 zemích světa, které plní významné charitativní úkoly a šíří myšlenky křesťanství, míru a porozumění. Prof. MUDr. P. Klener, Dr.Sc., přijal Matku Terezu dne 31. května 1990. Tématem společného rozhovoru bylo jednání o možnostech charitativní pomoci ČR. Matka Tereza zanechala v Praze dvě sestry Řádu misionářské lásky a počítala s tím, že podle potřeby pošle i další. V 90. letech se začala aktivovat charitativní činnost církví a počet řeholních sester se začal zvyšovat. Důležité bylo, že po dlouhém období mohly sestry začít pracovat ve zdravotnických Jedná se o příkaz ministra č 52/2005, který v např. v čl. 1 (Bonusového řádu) uvádí, že: „za vyrovnané hospodaření v příslušném roce (náleží) 150 000,-Kč, nebo v čl. 5. (sankčního řádu), že v případě porušení pravidel rozhodne ministr zdravotnictví o krácení pohyblivých složek mzdy ředitele, popřípadě až o jeho odvolání z funkce. 207 Cokliv jste udělali jednomu z těchto mých nejmenších bratrů, mně jste udělali…, Zdravotnické noviny č. 12/1990, str. 12 206
86
zařízeních bez strachu a společnost je akceptovala. Jejich služby byly a jsou nezištné a bezmezné. Obětavost, nezištnost a láska k bližnímu jsou vodítkem v jejich činnostech a motivem jejich konání208. Kolem roku 1990 již existovalo v ČR přibližně 35 ženských řeholí (dominikánky, františkánky, karmelitánky, alžbětinky atd.). V ČR nechyběly ani tzv. boromejky čili – Kongreace Milosrdných sester sv. Karla Boromeského. Ta má původ ve francouzském městě Nancy209. Do Čech se tento řád dostal v pol. 19. století a to prostřednictvím čtyř dívek z Českých Budějovic, které se i přes protest svých rodičů přihlásili do noviciátů v Nancy, odkud se pak vrátili jako první boromejky českého původu do Prahy na svátek sv. Václava v roce 1837. S velkou pomocí rodiny Lobkovicových se těmto sestrám podařilo založit klášter, kostel a nemocnici210, kterou známe dnes jako Nemocnici Pod Petřínem (dříve jako FN Pod Petřínem). Co je na činnosti řádových sester ve zdravotnictví podstatné? Např. to, že zdravotním sestrám může společnost jen stěží zaplatit tolik, aby to bylo pro ně atraktivní povolání, na rozdíl od sester řádových, které svou práci přijímají jako poslání bez nároků na vděk, zisk či uznání211. Po roce 1990 tedy církev postupně získává zpět svoji vážnost. Objevuje se také pojem „pastorální medicína“, jež je spojená s biskupskou synodou v roce 1987. V této souvislosti je vhodné připomenout výrok kardinála Tomáška212, který uvedl: „Vy léčíte tělo (ten stroj) a my toho ducha“ nebo odkaz Platóna, který uvedl, že „v péči o druhé nacházíme vlastní štěstí“. Poprvé se také objevila myšlenka na zřízení místnosti, kde by mohl nemocný přicházet do kontaktu také s duchovním. V současnosti je duchovní pomoc (až na výjimky) samozřejmostí. Určitým problémem dalšího fungování (nejen) církevních zdravotnických zařízení je jejich závislost na zdravotních pojišťovnách. V případě, že by pojišťovny církevním zdravotnickým zařízením neprodloužily smlouvy o úhradě zdravotní péče, mohlo by to znamenat jejich faktické ukončení činnosti. S velkou pravděpodobností by se našlo pouze několik jedinců, kteří by byly ochotni za péči přímo zaplatit. Taková představa faktické likvidace církevních zdravotnických zařízení je neakceptovatelná kromě jiného z důvodu, že i tento typ zdravotnických zařízení má své opodstatnění a je nedílnou součástí dnešní moderní společnosti pro svůj hluboký smysl a podstatu. Dle názoru představitelů církevních zdravotnických zařízení se Ministerstvo zdravotnictví ČR snažilo začátkem roku 2006 v Poslanecké sněmovně ČR prosadit nebezpečný návrh zákona o neziskových zdravotnických zařízeních. Ten ve svém důsledku ohrožuje samotnou existenci nemocnic Na Františku213 a Milosrdných sester sv. Karla Boromejského i některých dalších zdravotnických zařízení v hlavním městě. Proto byla v lednu 2006 na záchranu nemocnic citovaného typu sepsána petice, v níž se kromě jiného uvádí: „Děkujeme Vám a slibujeme, že uděláme maximum pro záchranu pražských nemocnic“214. Paštinská, G.: S láskou a obetavosťou. Zdravotnické noviny č. 28/1990, str. 6 V roce 1652 v době válečných strastí v Nancy vypukla epidemie moru. Skupina pěti dívek tenkrát nabídla své síly i oběť života společně s nancyjským advokátem Emanuelem Chauvenelem a jeho synem Josefem, kteří jim darovali svůj dům k účelům bydlení a ošetřování nemocných. 210 http://www.nmskb.cz/?id=duchovni 211 Hnilicová, J.: Boromejky se vrátily… Zdravotnické noviny 29/1990, str. 6 212 Viz blíže http://www.zivotopisyonline.cz/franisek-tomasek.php 213 http://www.mzcr.cz/index.php?clanek=2030 (Ministr D. Rath navštívil dne 6. dubna 2006 nemocnici Na Františku a nemocnici Pod Petřínem a ujistil vedení, že jim zánik nehrozí; zda – li to myslel vážně ukáže čas … pozn. autora) 214 Za petiční výbor: Lucie Talmanová - předsedkyně, bytem Dušní 927/3, Praha 1, Vladimír Vihan - starosta MČ Praha 1, bytem Senovážné nám. 11, Praha 1, Tomáš Chalupa - starosta MČ Praha 6, bytem Farní 21, Praha 6, Ivana Kučerová - starostka MČ Praha 7, bytem Strojnická 3, Praha 7, Ivo Jokl - ředitel Nemocnice Na Františku, bytem Břehová 4, Praha 1, Vlastimil Šipl - ředitel Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského, bytem Livornská 431, Praha 10 208 209
87
8.2.10. Svobodná volba lékaře Za první republiky měli svobodnou volbu lékaře nejen občané platící, ale i členové úřednických a soukromých pojišťoven. Svobodná volba lékaře se předpokládala již v roce 1990. Ministr zdravotnictví prof. MUDr. Pavel Klener, Dr.Sc., s takovou možností počítal. Již na „jeho“ Akční plán bylo reagováno v prosinci roku 1990 např. OF V. polikliniky OÚNZ v Praze 4. OF upozornilo, že svobodná volba lékaře nesporně naruší dosavadní systém poskytování zdravotních služeb, především obvodních a závodních lékařů, tj. naruší obvodní systém práce, v níž má být důsledně uplatňována zásada jednoty prevence, kurativy a dispenzarizace. Na venkově je dle jejich názoru svobodná volba iluzorní. OF bylo v této souvislosti přesvědčeno, že široká realizace svobodné volby skončí rozčarováním pacientů. Nesvobodnou volbou lékaře trpěl jak pacient, tak i lékař. Pacient trpěl např. tím, že musel jít k lékaři k němuž neměl důvěru. Na tomto základě pacient např. nedbal rad lékaře, neužíval předepsané léky apod. Naopak lékař trpěl v tom, že vycítil zcela pacientovu nedůvěru, ztrácel chuť do práce a tím mohlo docházet k povrchnosti, rutinérství, apod. Ve všech vyspělých státech světa je svobodná volba lékaře samozřejmostí215. Vývoj svobodné volby lékaře byl tedy vnímán nejen z pohledu pacienta, ale také z pohledu lékaře. Bylo upozorňováno, že nejen pacient, ale také lékař by měl či mohl odmítnout pacienta z vážných důvodů. Korektnost řešení problému spočívalo v rámci diskuse ústící v oboustrannou spokojenost subjektů (to neplatilo a dnes také neplatí při poskytování první pomoci, nutné a neodkladné péče) 216. Svobodná volba lékaře měla samozřejmě své kritiky. V roce 1990 bylo např. argumentováno, že svobodná volba lékaře v reálné situaci, postrádá jakékoliv opodstatnění a lze ji přijmout jenom jako politický manévr, jenž připomíná v souvislosti s exministrem dr. Prokopcem, jistoty socialismu217. Svobodná volba lékaře je determinována zákonem trhu, tj. nabídkou a poptávkou a tím vzniká konkurence lékařů. Předpokládaným negativním faktorem svobodné volby lékaře bylo např. a) nárůst spotřeby léků, b) prodlužování pracovních neschopností, c) neobjektivní poskytování nemocniční a lázeňské péče apod.218.
První zkušenosti se svobodnou volbou lékaře byly zaregistrovány v opavském okrese a to od 1. října 1990. Příprava na daný experiment začala již v létě, kdy byly vytipovány jednotlivé obory (dětský, zubní lékař a gynekolog). Samotná realizace volby lékaře byla podmíněna dobou 6. měsíců. Podstatné bylo, že po prvních pokusech nedošlo k žádnému „zemětřesení“ a svobodná volba lékaře se tak stala součástí běžné praxe. V polovině roku 1991 využívalo svobodnou volbu lékaře přibližně 5-10% obyvatel. Dnes považujeme svobodnou volbu lékaře za zcela samozřejmé s určitými výjimkami (např. u vojáků v činné službě a žáků vojenských škol, kteří se připravují na službu vojáka Připomínky k modelu zdravotní péče, Zdravotnické noviny č. 22-23/1990, str. 5 Šráček, J.: Svobodná volba? Oboustranná! Zdravotnické noviny č. 27/1990, str. 4 217 Hermann, P.: K svobodné volbě lékaře. Zdravotnické noviny č. 41/1990, str. 3 218 Zámiš, V.: Uzdraví svobodná volba naše zdravotnictví? Zdravotnické noviny č. 3/1991 215 216
88
z povolání). Ust. § 9 odst. 1 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, uvádí, že „občanům s výjimkou osob ve vazbě a ve výkonu trestu odnětí svobody se umožňuje volba lékaře, klinického psychologa a zdravotnického zařízení. Možnost volby se netýká závodní preventivní péče podle § 18a a zdravotnických zařízení v případech, kdy jsou tato zařízení příslušným orgánem ochrany veřejného zdraví stanovena k provedení proti epidemiologických opatření. 8.2.11. Zahraniční spolupráce Na začátku 90. let mělo Československo špičkové lékaře, ale mohlo jich mít daleko více. Mezinárodní kontakty byly redukovány. Pokud se uskutečňovaly, měly podobu krátkodobých výjezdů omezeného okruhu odborníků na kongresy. Omezené byly také dlouhodobé studijní pobyty. Proces povolování výjezdu byl poměrně složitý. Jednoznačná orientace na Východ a záměrná, politicky a ideologicky motivovaná izolace od světového veřejně zdravotnického dění ve vyspělých západních zemích se neblaze spolupodepsaly na zaostávání zdravotní péče a s tím souvisejícím zhoršujícím se stavem zdraví populace. Přísun časopisů a knižních publikací ze sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví nebyl nikdy valný a zvláště během normalizace byl soustavně rdoušen omezováním devizových prostředků na jejich nákup. K poskytnutí pomoci Československu po 17. listopadu 1989 zaujala ve Velké Británii promyšlený a cílevědomý přístup především Londýnská univerzita a její hygienická fakulta219. Britská vláda rozhodla, a v březnu 1990 při návštěvě tehdejšího pana presidenta V. Havla v Londýně vyhlásila, že poskytne Československu pomoc z veřejných prostředků, konkrétně z „Know-how fondu“, z něhož byla už předtím hrazená pomoc Polsku a Maďarsku. Plán spolupráce na úseku veřejného zdravotnictví vycházel z poznání, že nejúčinnější může být pomoc v podobě konzultantských a expertních služeb, výchovy a školení (stipendia, kursy) a při kooperaci výzkumu. Jeden z prvních pracovních seminářů220 (workshop) se konal v Londýně 25.- 27. dubna 1990. Cílem semináře bylo mimo jiné definovat a zvážit závažné problémy a připravit seminář v Praze. Žádoucích změn se dalo podle britských zkušeností dosáhnout jen za předpokladu, že: a) se vytvoří silná politická podpora, b) budou-li působit řídící pracovníci náležitého kalibru, c) dosáhne–li se angažovanosti a kladného přístupu veřejnosti, d) zvýší–li se společenská solidarita a dostaví se úspěchy v národním hospodářství země221.
Na pozvání tehdy hlavního hygienika České republiky MUDr. Jaroslava Kříže byla ve dnech 7. – 12. března 1990 na návštěvě dr. Joellen Lewtasová222, vedoucí genotoxického oddělení Laboratoře výzkumu zdravotnických účinků, Enviromental Protection Agency, Research Triangle Park. N.C., USA. Účelem návštěvy bylo seznámení se závažností genotoxického rizika při profesionální expozici a působení znečištěného životního prostředí na populaci tehdy Severomoravského kraje. Dr. Lewtasová ocenila vysokou odbornou úroveň pracovníků IHE London School of Hygiene and Tropical Medicine Semináře se zúčastnili např. PhDr. Martin Potůček, CSc., MUDr. Ctibor Drbal, CSc., a jiní 221 F. Ošanec.: Čs. zdravotnictví mezinárodně. Diskuse Praha-Londýn. Bulletin Ministerstva zdravotnictví ČR, červenec 1990, str. 24 a násl. 222 http://sphcm.washington.edu/faculty/fac_bio.asp?url_ID=Lewtas_Joellen 219 220
89
Praha, KHS Ostrava, OHS Teplice a VÚPs Praha, což umožnilo oboustranně výhodnou spolupráci223. První ministr zdravotnictví ČR se snažil o rozvoj co nejširších kontaktů. Jednou z jeho aktivit bylo pozvání tehdejšího ministra sociální péče Irské republiky Michaela Woodse. Návštěva se uskutečnila v ČR dne 5. června 1990. V rámci ní byly diskutovány otázky související se systémem zdravotní a sociální péče v obou zemích. Ministr Bojar pokračoval v navazování významných kontaktů. Dne 3. srpna 1990 přijal dr. Williama B. Walshe224, prezidenta amerického projektu Naděje – HOPE (Health Opportunity for People Everwhere). Cílem HOPE bylo pomáhat při analýze a tvorbě koncepční zdravotní politiky, týkající se výchovy, řízení, plánování a organizování celého zdravotního systému. Dne 24. září 1990 přijal M. Bojar delegaci japonských univerzitních profesorů, zabývajících se problematikou ekonomiky zdravotnictví a sociální péče a vedených prof. Econem z Chubuské university. M. Bojar objasnil v diskusi japonským hostům spolu se svými náměstky a poradci nejdůležitější problémy, před nimiž v té době stálo zdravotnictví v ČR. Japonští hosté projevili živý zájem o konkretizaci plánů na reformu i další vývoj zdravotní péče v ČR225. Další významné setkání se uskutečnilo v Praze ve dnech 25. až 28. září 1990. Pozvání přijali zástupci Světové zdravotnické organizace, tehdejší ministr zdravotnictví Baskicka, J. M. Freire, dr. D. Hunter z Nuffield Institute for Health Studies v Leeddsu a jiní, aby posoudili a připomínkovali reformní návrhy v kontextu s politickou, ekonomickou a sociální situaci v ČR. Americký týden v Praze se konal od 23. do 29. září 1990. Organizátoři společné akce byly Cornellova univerzita226, Ministerstvo zdravotnictví ČR, České lékařské společnosti a lékařské fakulty UK v Praze. Sympozium obsahovalo mnoho workshopů a panelových diskusí, obsahem kterých byly nejrůznější témata od reformy zdravotnictví, přes vztah soukromého a veřejného sektoru, pojišťovnictví, postgraduální výchovy lékařů, lékařských informací atd. Mezi nejvýznamnější odborníky sympozia patřili např. David Rogers, tehdejší děkan lékařské fakulty Univerzity Johna Hopkinse, Roland Kab – tehdejší vedoucí konzultant komplexu Roosweltovy nemocnice a lékařské fakulty v New Yorku a samozřejmě ministr M. Bojar, který upozornil na tehdejší aktuální problémy zdravotnictví jako celku (např. stárnutí populace, vysoký výskyt kardiovaskulárních onemocnění, klesající porodnost apod.). Jedna z prvních zahraničních pracovních cest zaměstnanců KÚNZ (Plzeň) vedla do britského Southamptonu. Ve dnech 9. až 21. července 1990 se tam konala 1. letní evropská škola zdravotní výchovy. Hlavními tématy byly – teorie a praxe zdravotní výchovy na školách, priority zdravotně výchovných programů atd. Jednalo se v podstatě o první zahraniční zkušenosti, které byly později aplikovány v praxi. Česká lékařská společnost podepsala na přelomu let 1990 a 1991 dohodu s International Ambassador Programs (IAP) se sídlem v Seattlu (USA). Organizace IAP byla tehdy součástí americké organize People to People, kterou založil prezident D. Eisenhower. Cílem IAP bylo nabídnout ČR vědeckou spolupráci na základě studijních pobytů. Ministr M. Bojar se přičinil také o rozvoj zahraniční spolupráce s Francií. Svou návštěvou v prosinci 1990 dohodl možnosti postgraduálního vzdělávání lékařů a zdravotních sester s Národní školou veřejného zdravotnictví v Remeši. Jinou jeho aktivitou bylo pozvání pana Dr. Dennise Andrulise, tehdejšího prezidenta Národního sdružení veřejných nemocnic USA. Setkání se uskutečnilo dne 22. února 1991, mělo pozitivní ohlas s tím, že v rámci diskuse byly Spolupráce s USA, Zdravotnické noviny č. 14/1990, str. 3 William B. Walsh během II. světové války sloužil ve válečném loďstvu USA jako lékař, námořní důstojník. Později se specializoval jako internista a kardiolog a stal se profesorem na Georgetown University. Byl dlohá léta prezidentským poradcem pro zahraniční zdravotní politiku. 225 Pomohou japonští ekonomové? Zdravotnické noviny č. 40/1990 226 http://www.cornell.edu/ 223 224
90
projednány otázky technického vybavení nemocnic v ČR a USA, komparace lůžkové péče, týdenní pracovní doba lékaře v USA apod. Stranou nezůstalo ani Nizozemí. V březnu 1991 Nizozemské království zabezpečilo pobyt několika pracovníkům z Ministerstva zdravotnictví ČR a Ministerstva zdravotnictví SR. Návštěva přinesla bohaté zkušenosti a dobrý přehled o zdravotnickém systému uvedené země. Výsledkem této návštěvy bylo prohloubení vztahů a rozvoj dalších projektů v podpoře zdraví227. Belgie byla další zemí, se kterou ČR navázala přátelské styky. První projekty se týkaly farmaceutů, kteří měli možnost využít studijní pobyty v Bruselu. Bojar kladl důraz také na otevření družstevních lékáren ve spolupráci s belgickým lékárenským svazem (družstevní společnosti po vyúčtování na konci roku vraceli pacientům určitý podíl zisku družstevních lékáren). Svaz družstevních lékárníků představoval v Belgii jakousi třetí cestou mezi veřejnými a soukromými lékárnami228. Primární roli v rozvoji mezinárodních kontaktů sehrával (a není tomu jinak ani dnes) na ministerstvu odbor mezinárodních styků. Ten začátkem roku 1990 plnil pasivní roli „cestovní kanceláře“229, posléze však přecházel do aktivní pozice a navazoval kontakty dle aktuálních potřeb zdravotnictví, zařizoval stáže, studijní pobyty a kurzy expertů různého druhu. Původní název odboru se změnil v roce 1991 na odbor mezinárodní spolupráce. Změnila se také forma spolupráce se zahraničím na tzv. multilaterální (např. spolupráce s WHO, Radou Evropy, Světovou bankou, OSN) a bilaterální (spolupráce s konkrétním státem). Velký boom, zdá se, má ministerstvo již za sebou. Možná právě tato skutečnost vedoucí k nevyužití a neochotě aplikace zahraničních poznatků je jedním z důvodů proto, že se zdravotní politika nachází tam, kde momentálně je. Mírně řečeno. Určitým pozitivním signálem tvorby další mezinárodní spolupráce prvních měsíců nového roku 2006 byla návštěva vybraných zástupců Ministerstva zdravotnictví v Saudské Arábií. Jádrem návštěvy bylo především rozšíření možností lázeňské péče pro solventnější klienty z arabských zemí230. 8.2.12. Nové metody ve zdravotnictví nebo lidové léčitelství V otevřené společnosti se setkáváme a budeme dále setkávat s různými postupy alternativní medicíny stále častěji. Jeden z nich je také Steve Ryder, křesťanský misionář, který navštívil ČSFR o prázdninách roku 1990. Ohlasy byly různé. Pravdou však zůstane, že bylo vidět několik handicapovaných lidí, kteří se léta nepostavili na nohy a v rámci vystoupení tak učinili. Pár dalších se smyslovými vadami referovalo o tom, že lépe vidí či slyší. Jiné praktiky, jako např. různé tzv. védské „university“ byly posuzovány jako velice nebezpečné. Pravdou zůstává, že naše zdravotnictví nepotřebuje dodatečný příliv pacientů zatížených černou magií až k somatickým poruchám. Medicína může zaujmout extrémní postoje. Snažit se to např. zakázat. V roce 1990 bylo doporučeno vytvoření ad hoc výboru předních lékařských kapacit, které by příležitostně vydávaly svá expertní stanoviska. Pštrosí politika je v tomto směru naprosto nedůstojná231. Za další z neřestí byl označen v 90. letech tzv. „čchi-kung“. Čchi-kung je definovaný jako druh lékařského umění Číny. Jeho smysl je posilnění organismu člověka a to nejev v období Kalina, K.: Sedm dní v Nizozemském království. Zdravotnické noviny č. 18/1991, str. 8 Bošková, V.: Návštěva z Belgie. Zdravotnické noviny č. 30-31/1991, str. 1 a 2 229 Čihařová, K.: Nový styl mezinárodní spolupráce ve zdravotnictví. Zdravotnické noviny č. 36-37/1991, str. 6 230 České lékaře si v Saudské Arábii chváli, Právo 25. února 2006, str. 13 231 Tyl, J.: Praktická lekce z křesťanské vědy… Zdravotnické noviny č. 37/1990 227 228
91
prevence, ale také v léčbě obezity, rakoviny a jiných onemocnění. podle jednoho z překladu slovo „čchi“ znamená vzduch (či směs látek) a slovo „kung“ znamená práci nebo námahu. Jedná se o spojení dechových cvičení s psychickou koncentrací232. Začátkem roku 1991 začala pracovat na Ministerstvu zdravotnictví tzv. Poradní komise pro alternativní medicínu při Vědecké radě. V tom období sama komise hledala svůj vlastní smysl. Ohlasy byly různé. Pravdou však zůstalo, že taková komise existovala a otázky alternativní medicíny nezůstaly stranou. Představa lékařů o léčitelích bývala v té době značně zkreslená. Z toho plynula i vzájemná nedůvěra, jež svým způsobem je zjevná i dnes. Někdy zcela důvodně, někdy méně. Nechci vůbec přeceňovat roli léčitelů, faktem ale zůstává, že některý léčitel může vidět méně úspěšnému lékaři takříkajíc pod pokličku233. Určitý posun v tomto směru lze přece jenom je za těch šestnáct let zaznamenat. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, v ust. § 15 odst. 2 uvádí, že „ze zdravotního pojištění se nehradí výkony akupunktury“. Jinými slovy, i s akupunkturou se dnes již počítá, nicméně prozatím pouze jako s péčí nehrazenou. Další příklad využití nekonvenčních metod ve zdravotnictví vychází ze zákona o léčivech234, který neopomíjí homeopatii. 8.2.13. Platy lékařů Platy byly již od roku 1990 středem pozornosti všech lékařů a je tomu v podstatě dodnes. Uvedu několik příkladů, které by měly být důkazem toho, že nastolená otázka byla a zůstala klíčovou a nepodařilo se ji dořešit ani po několika letech. Mezi prvními, jež upozornili na špatnou situaci odměňování, byli zaměstnanci pohotovostní služby, kteří vznášeli kritické připomínky k možnostem vybírání si náhradního volna za pohotovostní služby a práci přesčas. K existujícímu platovému řádu v části zabývající se tzv. „zástupného“ za nepřítomné pracovníky. Tehdy platný platový řád umožňoval poskytnout zástupné pouze při zastupování pracovníků s nižším funkčním zařazením za vedoucího. Oceňování zastupování sobě rovných pracovníků bylo řešeno formou mimořádných odměn. Nepočítalo se zástupným či odměnou za práci kdy musel lékař pracovat sám bez sestry, což byl relativně častý jev např. v zubních ordinacích. V té době platné „regule“235 byly považovány za nedemokratické a navíc dle názorů neodpovídali novým ustanovením zákoníku práce. Od 1. května 1990 byl v platnosti nový výnos Ministerstva zdravotnictví a sociálních věcí ČR o odměňování zdravotnických pracovníků. Česká vláda uvolnila pro rok 1990 sumu 469,9 mil. korun a pro další léta počítala vždy se sunou 704 mil. korun. Nový výnos však nesledoval paušální zvyšování platů. V zásadě šlo o zvýšení horní hranice platových rozmezí u většiny funkcí, a to od 0 do 25% proti stávajícím platovým rozpětím. Největší preference byly u skupin přicházející do přímého kontaktu s pacientem (25% - sestry na poliklinice, rehabilitační pracovníci, 10% - ředitelé nižších zařízení např. NsP, 5% - ředitelé ústavu národního zdraví). Bylo zrušeno ustanovení, které taxativně vyjmenovalo jednotlivé druhy pohotovostních služeb a sazby podle kategorií pracovníků i podle toho, zda jde o všední den, sobotu, neděli či svátek. Dindoš, J.: Účinky čchi-kungu. Zdravotnické noviny č. 44/1990, str. 8 Svěch, V.: Alternativní medicína pod střechou. Zdravotnické noviny č. 18/1991, str. 2 234 Zákon č. 79/1997 Sb., o léčivech a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů 235 Např. Věstník MZ ČSR č. 3/1976 – závazné opatření k využívání pracovní doby a dodržování pracovní kázně (Neplacené volno poskytovat jen ve zcela výjimečně zřetele hodných případech), Věstník MZ ČSR č. 27/1976 (Neposkytovat náhradní volno v pátek a čelit tak vytváření čtyřapůldenního pracovního týdne), Věstník MZ ČSR č. 7/1981 – Směrnice o pohotovostních zdravotnických službách, Výnos č. 8/1980 – platový předpis atd. 232 233
92
Začalo platit jednotné rozpětí 7,-Kč až 24,-Kč a bylo na řediteli organizace, aby v dohodě s odbory posoudil charakter provozu a rozhodl o výši odměny. Po přibližně devítích měsících se začalo hodnotit a došlo se k následujícímu závěru: průměrná přidaná výše činila 289,-Kč, přičemž lékaři obdrželi v průměru 445,-Kč, farmaceuti 385,-Kč a nižší zdravotničtí pracovníci 260,-Kč. Jak velice správně upozornil byvalý ministr Bojar –„o platech nerozhoduje ministerstvo, ale celková ekonomická situace, kterou limitujují možnosti celého státu“. Představa rychlého zvýšení platů lékařů proto neobstojí. Za pozornost stojí také připomenout výnos Ministerstva zdravotnictví ze dne 28. června 1991 o přiznávání příplatku pracovníkům obecně ohroženým profesionální nákazou. Z údajů Federálního statistického úřadu za 1. pololetí 1991 a za 1. pololetí 1990 vyplynulo, že zatímco průměrná mzda ve státním sektoru ČR vzrostla o 13,8%, tj. o 434,-Kč, v odvětví zdravotnictví se zvýšila pouze o 11,4%, tj. o 352,-Kč. Naproti tomu ve SR došlo k nárůstu průměrné mzdy o 24,9%, tj. o 739,-Kč. Tímto nárůstem vzniklo další prohloubení rozdílu v úrovni odměňování ve zdravotnictví ČR a SR236. Rozbor počtu a struktury zaměstnanců a výsledků jejich odměňování ve zdravotnických zařízeních v roce 2004 byl výrazně ovlivněn změnou kategorií pracovníků nelékařských povolání dle zákona č. 96/2004 Sb. Z důvodu této změny není možno ve většině kategorií zdravotnických pracovníků navázat na dlouhodobé časové řady, ani provést srovnání s rokem 2003. Průměrný přepočtený evidenční počet zaměstnanců ve zdravotnických organizacích, které uplatňují pro odměňování zákon č.143/1992 Sb., v platném znění, činí 120 547 a meziročně se snížil o 12 468, tj. o 9,37%. Toto snížení je způsobeno především poklesem počtu zaměstnanců u skupiny organizací zřizovaných územními orgány, kde řada zdravotnických zařízení přešla na jinou formu hospodaření a na odměňování podle zákona č.1/1992 Sb., v platném znění. Toto snížení se projevilo především v I. pololetí r. 2004, v dalších obdobích roku již tento trend nepokračoval. Absolutní objem vyplacených prostředků na platy za rok 2004 představuje úhrnem 27 355 mil. Kč, což je meziroční snížení o 2 086 mil. Kč, tj. o 7,1 %, které je způsobeno výše uvedeným vlivem. Celkový objem osobních nákladů dosáhl výše 38 363 mil. Kč. Průměrná měsíční mzda dosáhla výše 18 911,- Kč a meziročně se zvýšila o 467 Kč, tj. o 2,53%. Průměrný měsíční tarifní plat ve výši 10 801 Kč se oproti roku 2003 zvýšil o 898,- Kč, tj. o 9,1 %. Tento nárůst má za následek i zvýšení jeho podílu na celkové průměrné mzdě z 53,7% na 57,1% . Nenárokové složky platu (osobní příplatky a odměny) vzrostly o 1,9%. Jejich podíl na tarifním platu činí úhrnem 22,7%, u lékařů 41,5%. V údajích o průměrných mzdách podle platových tříd se v roce 2004 promítá uplatnění nového 16. třídního systému, což vyloučilo možnost reálného srovnání vývoje s uplynulými roky. Současně však došlo k zahájení systému sledování úrovně odměňování podle platových tříd u kategorií lékařů a zdravotních sester vč. porodních asistentek. Průměrná měsíční mzda237 lékařů dosáhla výše 37 093,- Kč a meziročně se zvýšila o 1 250,- Kč, tj. o 3,5 %. Průměrné tarifní platy lékařů činí 17 016,- Kč (tj. nárůst o 2 194 Kč měsíčně) a jejich podíl na celkové průměrné mzdě představuje 45,9 %. Nenárokové složky platu (osobní příplatky a odměny) ve výši 7 054,- Kč se meziročně snížily o 3,5 %. Dalšími podstatnými složkami platu lékařů (17,8 % z celkové průměrné mzdy) jsou plat za práci přesčas a odměna za pracovní pohotovost, které představují v měsíčním průměru 6 608,-Kč. Počet hodin práce přesčas na jednoho lékaře činí 241 hodin s hodinovým platem 203,-Kč, počet hodin 236 237
Lébl, O.: Rozdíly v odměňování. Zdravotnické noviny č. 43/1991, str. 2 Viz blíže http://www.czso.cz/
93
pracovní pohotovosti lékařů 454 hodin s odměnou 67,-Kč za hodinu. Z celkového počtu hodin pracovní pohotovosti představuje 225 hodin pracovní pohotovost na pracovišti, tj. 51,9%. Průměrná měsíční mzda všeobecných sester a porodních asistentek činí 17 926,-Kč. Při srovnání s bývalou kategorií SZP lze pouze odvodit, že vlivem rozšíření počtu platových tříd pro tuto kategorii došlo ke zvýšení podílu platového tarifu na celkovém platu Reálná mzda ve zdravotnictví oproti předchozímu roku poklesla o 0,2%. Předstih průměrné mzdy ve zdravotnictví před průměrnou mzdou v národním hospodářství, dosažený v roce 2002 (o 806,-Kč) a mírně zvýšený v roce 2003 ( na 999,-Kč), poklesl v roce 2004 na pouhých 329,-Kč na osobu měsíčně. Jedná se jak o důsledek vládního rozhodnutí o výrazném omezení dalších platů v roce 2004, tak o dopad nízkého nárůstu platových tarifů v novém 16 třídním systému odměňování. Pro rok 2005 lze přes nárůst platových tarifů o 7% očekávat další pokračování tohoto vývoje, neboť další platy byly s účinností od r. 2005 zrušeny a do platových tarifů promítnuty pouze ve výši 20% . Jak tedy nejlépe odměňovat zdravotníky? Směr byl zcela signifikantní. Odměňování mělo odpovídat duchu transformace, tedy dle výkonnosti, ne rovnostářsky se stanovením 12 platových kategorií238. V současnosti rozlišujeme u státních zaměstnanců 16 platových tříd, ale nedá se říci, že daný problém je úspěšně vyřešen. 8.2.14. Protesty (stávky) lékařů Je skutečně velice zajímavé, že po „revoluční“ náladě ze 17. listopadu 1989 se začalo uvažovat o (relativně) první stávce lékařů již přibližně o rok později. Dne 14. listopadu 1990 projednali zástupci předsednictva Odborového svazu zdravotnictví a sociálních péče České republiky se zástupci odborové organizace v NsP Čeledná, situaci vzniklou vyhlášením manifestační okupační stávky dne 6. listopadu 1990. V této souvislosti byly řešeny především otázky spojené s odbornou způsobilostí provozu NsP239. Tzv. Domažlický manifest sepsaný Okresním sdružením lékařské komory v Domažlicích ze dne 23. září 1991 byl adresován poslancům ČNR, Ministerstvu zdravotnictví ČR a jiným subjektům s tím, že „již téměř dva roky čekají zdravotníci na pozitivní změny svého resortu, které by odpovídaly novému společenskému dění“. Lékaři do konce roku bezodkladně požadovali: urychlené přijetí zákona o všeobecném zdravotním pojištění, přijetí nového zákona o zdraví lidu240, prosazení (v plné míře) tržních principů ve zdravotnictví, reorganizaci Ministerstva zdravotnictví. V případě nenaplnění uvedených požadavků bylo poukázáno na možnost využití celostátních akcí, včetně případného tlaku na odvolání ministra zdravotnictví241. Nelze zcela přesně zjistit, kolik protestů a stávek bylo učiněno v průběhu více než patnácti let ve zdravotnictví. Pravdou však zůstává, že jich vůbec nebylo málo. Stávka je legitimním prostředkem prosazování zájmů lékařů či pacientů a právě proto by jí mělo být věnována maximální pozornost. Stávku je vhodné vnímat jako indikátor, který měří i kvalitu vztahů v rámci zdravotní politiky. Bošková, V.: Pevné platy ne? Zdravotnické noviny č. 44/1991, str. 1 Stanovisko ke stávce. Zdravotnické noviny č. 49/1990, str. 3 240 To se ani do konce roku 2005 nepodařilo (pozn. autora) 241 Ministr M. Bojar mj. odpověděl: „Chudí pacienti, chudá obec nejsou nikdy dlouhodobě zdrojem prosperujících lékařských praxí a vzkvétajících zdravotnických zařízení. Uvažujte prosím realisticky a pokuste se na situaci nahlédnout i z této pozice“ 238 239
94
Obdobné problémy mají také zdravotníci na Slovensku. Přibližně 300 z celkem asi dvou tisíc lékařů a dalších zaměstnanců nemocnice v Prešově protestovalo 1. února 2006 proti politice odměňování v resortu zdravotnictví. Odboráři žádali zvýšení mezd o 35%. Právě o tolik prý klesly reálné příjmy za posledních pět let, po které jim mzdy nebyly valorizovány242. Další stávka na Slovensku proběhla v dubnu téhož roku. Lékaři požadovali nárůst platu o čtvrtinu. V roce 2006 se za zvýšení platu stávkovalo také ve Švýcarsku a Polsku. 8.2.15. Obsazovaní funkcí Ministerstvo zdravotnictví a sociálních věcí ČR stanovilo po dohodě s Odborovým svazem pracovníků zdravotnictví, sociálních a technicko-zdravotnických služeb ČR podle ust. § 54 odst. 1 a ust. § 70 odst. 1 písm. c) zákona č. 20/1960 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, podmínky pro obsazování některých funkcí konkursem243, se zřetelem na skutečnost, že předpis o konkursech z roku 1967 byl již zcela nevyhovující. K výnosu Ministerstva zdravotnictví ČR o obsazování některých funkcí konkursem byly vydány dva komentáře a stanoviska což bylo nepochybně důkazem, že se jednalo o poměrně složitou a komplikovanou záležitost. Od dubna 1990 proběhlo více než 1000 konkursních řízení ve zdravotnických zařízeních. Konkursy byly vypisovány na místa ředitelů zdravotnických zařízení, na místa náměstku, primařů, ale i vrchních sester. 8.2.16. Etické otázky vztahu pacient - lékař Ethologie je věda o vrozeném chování a jeho specifických projevech jednotlivých živočišných druzích. Její zakladatel, Konrad Lorenz, tím způsobil úplnou revoluci v nazírání na tvory žijící volně v přírodě i v závislosti na člověku. Ethika244 se stala předmětem zkoumání řeckých filozofů od Demokrita přes Platona, Aristotela až po stoický kosmopolitismus. Tyto tendence vykrystalizovaly v největší a nesmrtelné postavě starověkého lékařství. Hipokrates245 zbavil medicínu spekulativní filozofie a vytvořil novou filozofii lékařského povolání a stavu založenou na přímém pozorování nemocného a na specifických etických principech. Etické principy našli své místo především v etických kodexech lékařských komor v Evropě246 a Spojených státech247. Na vytvoření komise pro bioetiku248 se začalo pracovat za ministra M. Bojara. Bylo rozhodnuto, že v jejím čele bude stát doc. Šetka. Komise se měla zabývat vztahem pacient – lékař v těch případech, kdy došlo k nějakému pochybení z jedné či z druhé strany ve smyslu pochybení profesionální etiky. V komisi měli být také laici, právníci, duchovní atd. Předpokládalo se také, že v komisi budou mít své místo také žurnalisté, aby mohli navenek podávat objektivní informace.
V Prešově demonstrace za vyšší mzdy, Zdravotnické noviny, 7/2006, str. 10 Výnos MZSV ČR o obsazování některých funkcí konkursem č.j. OP-602-24.4.1990 ze dne 27. dubna 1990 244 Martinek, J.B., Pivečka, T.J.: O lékařské etice. Zdravotnické noviny č. 25/1991, str. 9 245 Jedno z Hippokratových aforismů zní: „Dobrým lékařem může být opravdu jen dobrý člověk“ 246 Ve Francii vznikla v roce 1983 Národní komise pro Biothiku 247 V USA vznikla v roce 1978 první Komise pro etiku, humanismus a medicínu na Univedrzitě v Michiganu 248 Bojar. M.: Co tomu říkáte, pane ministře? Zdravotnické noviny č. 42/1990, str. 1 242 243
95
Po roce249 působení Centrální etické komise na Ministerstvu zdravotnictví se síť etických komisí rozrostla také ve fakultních nemocnicích a bývalých krajských nemocnicích, jejichž role byla nezastupitelná. Jejich hlavním úkolem bylo zpracovávat etické posudky a podávat vyjádření o etických otázkách ministerstvu. V praxi Centrální etická komise ministerstva řešila např. otázky eutanázie, pokračování, resp. ukončení dialýzy v případě dlouhodobého pobytu v bezvědomí, použití tkání ze zemřelých, umělé ukončení těhotenství, dopingové aféry ve sportu atd250. Etika se dostala v ČR do pozornosti počátkem 90. let také zásluhou doktora Donalda Evanse, tehdejšího ředitele centra pro studium filozofie a zdravotnictví z Univerzity ve Walesu, který přijal pozvání do Československa, vysvětlil smysl etiky ve zdravotnictví a jako dar přinesl několik stovek USD pro založení knihovny v oblasti bioetiky251. ČR byla ve svém vývoji zdravotní politiky dotčena také zdravotnickou etikou SRN. Jejím symbolem se stal v minulosti kromě jiného Udo Schlaudraff, který byl (je) evangelickým duchovním a části svého úvazku se věnuje duchovní péči o nemocné na univerzitních klinikách v městě Göttingen. Paradoxem zůstalo, že zdravotnická etika se začala etablovat před jejím založením, totiž norimberskými procesy s lékaři, které se konaly od října 1946 do srpna 1947 před americkým vojenským tribunálem. Na konci těchto procesů stojí „Norimberský kodex“, který má pak pokračování v Ženevském lékařském slibu. Na adresu Hippokratovi přísahy Udo Schlaudraff poznamenal – „Hippokratova přísaha a tradiční pojetí lékařské etiky nejsou špatné, ale vzhledem k rizikům moderní medicíny potřebují nutně doplnit“. Etika v medicíně má minimálně tři základní roviny:
a) rovina bezprostředně léčebného vztahu (etický rozměr v individuální interakci osob), b) rovina související s léčebnými cíly (etika ve strukturálních podmínkách, ve vzdělání, v organizačním řádu nemocnic atd.), c) rovina neviditelně (nevědomě) působících faktorů; souhrn postojů, chování, očekávání s tzv. medicínským tabu – „duchem doby“, nediskutované samozřejmosti, které nemusí být vůbec samozřejmé.
Pro etiku je důležité, aby byli lékaři, filozofové, teologové a jiní připraveni podílet se kompletně na řešení věcných otázek a zastávat na základě vlastní hodnotové orientace veřejně svá stanoviska. Úkolem etiky je proto na straně jedné demaskovat i jen zdánlivě tolerantní svobodomyslnost, která se vydává za neutralitu, protože neutralita v hodnotových otázkách jaké náleží medicíně, znamená de facto podporu statusu quo. Etika v medicíně propracovává rozdílné vzory argumentací a rozvíjí smysluplné a možné způsoby volby k určitým věcným tématům. Tím napomáhá k dosažení dostatečného souhlasu ve společnosti s pluralitou hodnot v konfliktních oblastech, jako jsou např. potraty, umělé oplození atd252. 8.2.17. Postoje veřejnosti
První větší sociologický výzkum se uskutečnil začátkem roku 1991. Veřejnost byla tázána na několik otázek souvisejících se zdravotní politikou. V rámci jednotlivých položených otázek byla Etická komise byla na Ministerstvu zdravotnictví založena v září 1990 Šetka, J.: Jeden rok Centrální etické komise MZ ČR. Zdravotnické noviny č. 36-37/1991 251 Maraulasová, E.: Co je etické. Zdravotnické noviny č. 28-29/1991, str. 5 252 Dobrovský, B.: Etický dialog. Zdravotnické noviny č. 32-33/1991, str. 12 249 250
96
veřejnost dotazována např. na zavedení nového systému253, ochotu k finanční „oběti254, řešení urgentních otázek255, požadavky na místní správu atd. Obdobný výzkum proběhl v polovině téhož roku. Výzkum realizoval demoskopický servis. Položil veřejnosti tři základní otázky: spokojenost občanů se zdravotní péčí256 (970 respondentů starších 15 let), zkušenosti obyvatel s obstaráváním léků257 (1027 respondentů starších 15 let) a názory občanů na alternativní medicínu258 (jóga, akupunktura, akupresura, hladovka, homeopatie, bylinné čaje, působení lidí s mimořádnými schopnostmi atd.). V současnosti jsou výzkumy veřejného mínění nezpochybnitelnou součástí moderní společnosti a jejich výsledky přispívají mimo jiné k interakci tvůrců zdravotní politiky a veřejnosti. 8.2.18. Zdravotnická legislativa Výbor ČNR pro sociální politiku a zdravotnictví na svém zasedání dne 25. září 1991 provedl za účasti tehdejších náměstků ministra zdravotnictví „inventuru“ vydaných a připravovaných zákonů a vyhlášek. Bylo konstatováno, že platí přibližně 143 obecně závazných právních předpisů. Kromě toho platilo asi 55 závazných aktů řízení (dnešní vnitřní příkazy ministra). Již tehdy bylo upozorňováno, že mnohé z nich jsou v rozporu s Listinou základních svobod, jelikož práva a povinnosti občanům mohou být ukládány pouze zákonem a v jeho mezích, nikoli předpisy nižší právní síly. Byla realizována novela259 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, byl schválen zákon č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře, připravovalo se dalších přibližně třicet vyhlášek a výnosů (o soustavě zdravotnických zařízení, o odměňování zdravotnických pracovníků atd.)260. Současnost je charakterizována, stručně řečeno, jako opravdová smršť, jež nekončí a ani končit nemůže. Jedním z podstatných důvodů je neustálý „monitoring“ právních předpisů ES, které nejsou nijak rigidní. Jejich flexibilita tkví v objevování nových trendů a standardů, jež jsou výsledkem několika desítek či víceméně stovek různých (především mezinárodních) pracovních skupin v oblasti zdravotnictví. Na několik nařízení a směrnic ES již bylo poukázáno. Pokud se vrátíme k vnitrostátním normám, tak kromě výše uvedených zákonů připomenu např. zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, zákon č. 551/1991 Sb., o 253 23% lidí se vyjádřilo, že dosavadní systém má zůstat zachován, 64% chtělo rychlou změnu, 10% nevědelo a 3% poskytlo jinou odpověď 254 Na položenou otázku, zda-li by byli ochotni ze svého příjmu v roce 1991 věnovat 100,-Kč na účely zdravotnictví odpovědělo 36%, že rozhodně ano, 31% spíše ano, 6% nevědělo, 14% spíše ne a 13% rozhodně ne. 255 Svobodná volba lékaře 70%, zřízení zdravotní pojišťovny 10%, povolení soukromých praxí 10%, odměňování počtu lékařů podle počtu pacientů 5%, zavedení ekonomických zásad 3%, možnost stonat určitý počet dnů bez neschopenky 1%, jiná odpověď 1%, neví 0%. 256 27% respondentů uvedlo, že jsou spokojeni, 48% respondentů uvedlo, že někdy spokojeni nejsou a někdy ano a dále 21% nebylo spokojeno se zdravotní péčí, nevědělo 4% respondentů 257 0,4% respondentů nemělo potíže s obstaráváním léků, 36% mělo potíže s obstaráváním léků, atd. 258 Každý desátý (a méně) respondent uvedl vlastní zkušenost s citovanými léčitelskými metodami 259 Výbor pro sociální politiku a zdravotnictví vzal na vědomí zprávu Ministerstva zdravotnictví ve věcci stavu přípravy zákonů a vyhlášek resortu zdravotnictví a doporučil aby platnost zákona č. 20/1966 Sb., byla na území ČR k 1. lednu 1993 ukončena a nahrazena zákony dílčími, jež by tvořily ucelenou soustavu zdravotnické legislativy. Dodnes se tak nestalo! 260 Přehlednější a dostupnou legislativu. Zasedání výboru ČNR pro sociální politiku a zdravotnictví. Zdravotnické noviny č. 43/1991, str. 1
97
Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví. Z jednotlivých prováděcích vyhlášek uvádím např. vyhlášku č. 56/1997 Sb., kterou se stanoví obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek, vyhlášku č. 57/1997 Sb., kterou se stanoví léčivé přípravky plně hrazené z veřejného zdravotního pojištění a výše úhrad jednotlivých léčivých látek, vyhlášku č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, vyhláška č. 457/2000 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy. Za všechny ostatní právní akty uvádím Nařízení vlády č. 445/2004 Sb., kterým se stanoví vyměřovací základ pro rok 2005 u osoby, za kterou je plátcem pojistného na všeobecné zdravotní pojištění stát a pokud se týká směrnic, pro ilustraci uvádím např. Směrnici Ministerstva zdravotnictví č. 49/1967 Sb., o posuzování zdravotní způsobilosti k práci. Jak je z naznačeného patrné, problémem zdravotnické legislativy není pouze kvantita právních norem s kvalitou, ve smyslu harmonizace a transpozice s právem ES261, nýbrž i srozumitelnost a určitost jednotlivých dikcí, což nevyhnutelně souvisí s aplikací práva. Právě ta je rozhodujícím faktorem pro kvalitní (a jednoznačné) vztahy mezi aktéry a interakce v rámci zdravotní politiky. 8.2.19. Internetový přístup ke zdravotním informacím pacienta (IZIP) Internetový přístup k zdravotním informacím pacienta (dále jen „IZIP“) vyvolal jeden z dalších rozporů mezi přívrženci uvedeného projektu a Ministrem zdravotnictví za éry MUDr. Davida Ratha, který tvrdil, že IZIP je neúčelným a nefungujícím systémem, že investice do IZIP jsou ze strany VZP ČR neúčelné mrhání, že ho poslanci ODS MUDr. Miroslav Ouzký a MUDr. Milan Cabrnoch roce 2002 oklamali, když osobně podpořil projekt IZIP (neřekli mu, že projekt je placen ze zdrojů VZP ČR), že společnost IZIP získala zakázku od VZP ČR bez výběrového řízení, že VZP ČR je obchodně napojena na ODS a vyvozuje, že ji prostřednictvím projektu IZIP tuneluje, nebo že ministr nezná žádného lékaře, který by systém IZIP využíval. Jaká je tedy realita, resp. jak argumentují tvůrci projektu IZIP? Elektronickou zdravotní knížku262 si zřídilo ke konci roku 2005 přes 800 tis. lidí, do projektu bylo zapojených téměř 8 tis. lékařů a počet zápisu dosáhl 2,5 mil. Účelnost nepochybně dokládá také zapojení 34 nemocnic do projektu. Systém je založen na úplné dobrovolnosti. Po zavedení elektronické knížky se snížil odlliv pojištěnců z VZP ČR. VZP ČR obdržela na výběru pojistného o 3 mld. Kč více, než by vybrala, pokud by se trend odlivu pojištěnců nezastavil. Pokud by do systému byli zapojeni všichni pacienti, náklady na jednu zdravotní knížku, včetně jejího zřízení poslání diskrétní obálky do vlastních rukou, zabezpečení, komunikace s lékaři a podpory servisní http://www.europa.eu.int./eur-lex/lex/cs/index.htm V polovině listopadu proběhla v Tunisu druhá fáze Světového summitu OSN o informační společnosti (WSIS). Česká republika převzala prestižní cenu v soutěži World Smmit Award 2005 za projekt IZIP. Porota citovaný projekt v konkurenci 750 přihlášených řešení z celého světa. Shodou okolností se tak stalo ve stejný den, kdy účelnost projektu doma zpochybnil ministr zdravotnictví D. Rath. Prezident WSA prof. Dr. Peter A. Bruck při téže příležitosti vyzdvihl systém IZIP jako příklad spolupráce privátního sektoru se státní správou. V roce 2004 byl projekt IZIP Evropskou komisí zařazen mezi 12 nejlepších projektů EIPA (European Institute of Public Administration) v oblasti e-Health. Projekt IZIP získál také tuzemské ocenění. Za všechny lze jmenovat např. ocenění Institutu ekonomických studií FSV UK z roku 2002 pro nejlepší sociálně–ekonomický projekt, nebo ocenění na veltrhu informačních technologií INVEX 2005. 261 262
98
linky, budou činit 5,- Kč za měsíc. Porovnáme-li částku s cenou vedení bankovního účtu, pochopíme, proč si projekt IZIP vybrala také Evropská unie, jako referenční, zejména kvůli jeho komplexnosti, velmi nízké ceně a využívání dostupných technologií. Období 2001 - 02 2003 2004 2005
Náklady v mil. Kč 37 54 77 135
Nálady 1 knížky/ rok 1850, Kč 320,-Kč 200,-Kč 150,-K4
Společnost IZIP deklarovala, že má k dispozici dokumenty, které prokazují, že Rathův spolupracovník z ČLK a jeho tajemník na Ministerstvu zdravotnictví, MUDr. Michal Sojka, byl již od roku 2001 do konce roku 2003 členem Rady projektu IZIP (za ČLK) a proto musel vědět, že projekt financuje VZP ČR. Těžko lze předpokládat, že když opakovaně psalo projektu IZIP, nezjistil si informace o financování projektu, zvlášť když byly veřejně dostupné. K dalším argumentům je vhodné uvést, že společnost IZIP podepsala od roku 2001 s VZP ČR celkem osm smluv (pilotní a ověřovací provoz). Prvních sedm smluv bylo hrazeno z fondu prevence, který není naplňován z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Proto k uzavření těchto smluv nebylo zákonem nařízeno vypsat výběrové řízení. Veškeré smlouvy navíc schvalovala třicetičlenná správní rada VZP, ve které má nezanedbatelné zastoupení i stát. Teprve osmá smlouva mezi společností IZIP a VZP ČR počítala s financováním projektu z fondu provozního, tedy z fondu, do kterého plynou i prostředky vybrané ze zdravotního pojištění. V souladu se zákonem o zadávání veřejných zakázek VZP ČR oslovila (pouze) společnost IZIP jako jediného zájemce, neboť systém IZIP byl již v té době autorsky chráněným projektem. Jedná se tedy dle argumentace společnosti IZIP o řádný, legitimní a zákonem podložený postup. Pokud se jedná o námitky, že VZP ČR je obchodně napojena na ODS a vyvozuje, že ji prostřednictvím projektu IZIP tuneluje, společnost IZIP má za to, lékaři P. Hronek, M. Cabrnoch (ODS) a Miroslav Ouzký (ODS) vymysleli systém internetových zdravotních knížek před koncem roku 1999, ještě jako aktivně pracující lékaři. Společnost IZIP nikdy netajila jména autorů projektu a autoři se nikdy netajili svým vztahem k systému. Aby předešl možným spekulacím o konfliktů zájmů, MUDr. Milan Cabrnoch263 není spolumajitelem společnosti IZIP od jara roku 2001. V té době byl členem Správní rady VZP ČR, proto se vzdal podílnictví ve společnosti, a to ještě před oslovením VZP ČR. Jediným jeho vztahem ke společnosti IZIP tak zůstává jeho předsednictví v Radě projektu IZIP. Tato funkce je čestná a tedy neplacená. Rada projektu je nezávislý odborný poradní orgán, který vytvořili řešitelé projektu IZIP s cílem zajistit naprostou transparentnost projektu pro veřejnost. Členy projektu jsou, či byli například i MUDr. Milada Emmerová, MUDr. Rostislav Čevela nebo PharmDr. Lubomír Chudoba a jiní. Společnost IZIP nikdy nerozdělovala zisk svým majitelům, veškeré prostředky byly vždy investován do dalšího rozvoje a rozšiřování funkcí elektronických zdravotních knížek. Pobírání platu MUDr. Ouzkým lze těžko považovat za finanční tok z VZP do ODS. MUDr. Ouzký se s tímto příjmem nikdy netajil, je součástí jeho finančního přiznání, což MUDr. D. Rath používá jako „corpus delicti“. Nikdy však nepředložil žádné důkazy o jakémkoli finančním úniku ze společnosti IZIP, natož směrem k ODS, uvádí zástupci společnosti IZIP. 263
http://www.cabrnoch.cz/
99
Je důležité říci, že projekt IZIP byl autory nejprve nabídnout státu podáním žádosti o grant Ministerstva zdravotnictví ČR. Teprve když byl projekt ze strany Ministerstva zdravotnictví odmítnut, byla oslovena kromě jiného i VZP ČR264. 8.2.20. Návrh zákona o veřejných neziskových zdravotnických zařízeních Návrh zákona o veřejných neziskových zdravotnických zařízeních265 způsobil velký rozruch. Preferuje v systému zdravotního pojištění tzv. neziskové nemocnice např. před obchodními společnostmi právní formy a.s. Připravili ho poslanci Jaroslav Krákora za ČSSD a Vojtěch Filip (KSČM). David Rath participoval na zákoně ještě jako prezident ČLK a následně jako ministr zdravotnictví. Lidovci na zákonu spolupracovali původně také, nicméně další spolupráci odmítli. Strana ODS v souvislosti se zákonem upozorňovala na znárodnění, vyvlastnění či diskriminaci. Na jeho základě by musely nemocnice zveřejňovat údaje o všech výběrových řízeních na nákup zboží a služeb, každé čtvrtletí by musela nemocnice zveřejnit také seznam dodavatelů, u každého výčet zboží aslužeb včetně ceny. V dozorčí radě, v křesle ředitele a jeho zástupce y nesměl být člověk jakkoli spojený s dodavatelem zboží nebo služeb a výroční správa by musela obsahovat informace o kvalitě péče. To lze zcela jistě označit za pozitiva návrhu. Negativum zákona se jeví minimálně v tom, že nemocnice by musely zaměstnance platit bez ohledu na ekonomické výsledky. Vzniká riziko zadlužování. Další negativum vyplývá z možnosti vrátit se k neodpovědnosti a beztrestnosti. Za dluhy by znovu ručil zřizovatel. Nemocnice by nemohla skončit v konkursu a návrh výslovně zakazoval exekuci. Je také vhodné připomenout, že návrh zákona měl dvě vrianty. První počítala s tím, že nárok na proplácení úhrad ze zdravotního pojištění měli pouze nemocnice zřizované státem, krajem nebo obcí. Ostatním nemocnicím by pojišťovny platily pouze za akutní péči zbytek by si pacient musel doplácet. Podle druhé varianty mohla nemocnici zřizovat také fyzická osoba. Návrh ale obsahovl přílohu, ve které bylo obsaženo 80 nemocnic (z počtu 195), které by se měly stát těmi neziskovými. Tím by byla vytvořená síť, jež by pacientům postačovala. V praxi by to znamenalo, že nemocnice, která by se nedostala do seznamu, mohla by z peněz veřejného zdravotního pojištění poskytovat pouze akutní péči. Z obou variant ale plyne, že nemocnice, které by se do seznamu nedostaly, riskují, že ztratí přístup k penězům z veřejného zdravotního pojištění, což ve svých důsledcích znamená ztrátu pacientů a v některých případech také ukončení činnosti. Dalším závěrem je skutečnost, že nemocnice budou de facto pod patronací Ministerstva zdravotnictví ČR v plném rozsahu, které bude rozhodovat také o tom, které obory a jaký rozsah péče bude v nemocnici poskytována. V případě, že nemocnice bude jednat v rozporu s metodikou Ministerstva zdravonictví ČR, hrozí ji sankce v mil. Kč. Proti rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví ČR by nebylo možné podat odvolání. Stačí připomenout, že hejtmani dostali od státu přibližně osm desítek státních nemocnic s dluhem 6,5 mld. ,- Kč.
264 265
IZIP knížka, Elektronická komunikace ve zdravotnictví, občasník IZIP, spol. s.r.o., str. 10 Sněmovný tisk č. 810 (http://www.psp.cz/docs)
100
8.2.21. Zavedení nucené správy nad VZP ČR Ministerstvo zdravotnictví ČR rozhodlo dne 10. listopadu 2005 v souladu s ust. § 7a odst. 1 písm. b), § 7a odst. 3 zákoana č. 551/1991 Sb., a § 46 zákona č. 71/1967 Sb., o zavedení nucené správy ve VZP ČR a zároveň podle § 7a odst. 3 zákona č. 551/1991 Sb., byl do funkce nuceného správce jmenován MUDr. Antonín Pečenka (ODS).
Mezi primární argumenty, které Ministerstvo zdravotnictí ČR pro zavedení nucené správy prezentovalo, bylo: a) pochybení při vytváření a spravování rezervního fondu, b) porušení příjmové a výdajové stránky, c) vznik VZP ČR a.s. z prostředků veřejného zdravotního pojištění, d) nedodržení lhůty splatnosti (20 dnů) vyplývající z rámcových smluv (457/2000 Sb.), e) nedodržení zdravotně pojistného plánu na rok 2004, f) nerespektování vyhlášky č. 50/2005 Sb.,
Ministr zdravotnictví, MUDr. David Rath, si vybral jako dočasného ředitele VZP ČR šéfa pražské krajské pobočky VZP ČR - Josefa Čekala, a to hned po odvolání ředitelky Jiřiny Musilkové. Z pohledu politologického je vhodné podotknout, že tak bylo učiněno ve spolupráci poslanců ze sociálnídemokracie a komunistů. Muž, který se postavil do čela VZP ČR až do řádného výběrového řízení, se ocitl hned dvakrát ve střetu zájmů. J. Čekal seděl t.č. ve správní radě Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromějského pod Petřínem a zasedal také v v dozorčí radě Diagnostického a terapeutického centra v Praze 4 (dnes DTC Praha a.s.). Po stránce právní je žádoucí upozornit na ust. § 18 zákona č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, ve znění pozdějších předpisů, který uvádí, že „členem orgánu Pojišťovny a vedoucím pracovníkem nižší organizční jednotky nebo jejich zástupcem nesmí být občan, který je v zaměstnaneckém nebo obdobném vztahu k subjektu, se kterým uzavřela Pojišťovna smlouvu o úhradě zdravotní péče, nebo který je vlastníkem nebo spoluvlastníkem nebo provozovatelem anebo členem statutárního orgánu zdravotnického zařízení, se kterým uzavřela Pojišťovna smlouvu o úhradě zdravotní péče“. Uvádí se, že žádná z Čekalových funkcí nebyla placená, nicméně zákon akcentuje imperativ – „nesmí být“, a to bez ohledu, jestli funkce placená je nebo ne. Právě J. Musílková byla kritizována z důvodu, že seděla v dozorčí radě společnosti „Preciosa“. Co je podstatou (smyslem) vyloučení takového střetu zájmů? No především fakt, že lidé, kteří sedí ve správní nebo dozorčí radě příslušného zdravotnického zařízení budou (mohou) mít zájem na tom, aby dané zdravotnické zařízení mělo uzavřené smlouvy na úhradu zdravotní péče na činnosti (výkony), ke kterým by se dané zdravotnické zařízení nedostalo resp. dostalo s potížemi. Platby za úhradu péče se budou posílat dříve apod. Problémem také je, že Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromějského pod Petřínem společně s Nemocnicí na Františku patří k nejvíce ohroženým. V konkurenci s fakutními nemocnicemi nemají velkou šanci. Platby za akutní lůžka jsou v podstatě nevyhnutelné. Platby pouze za následnou péči mohou obyčejně stačit např. na platy, provoz, ale již nemusí být dostatečné na údržbu objektu266. Dne 21. listopadu 2005 byl ve věci zavedení nucené správy podán dle ust. § 61 zákona č. 71/1967 Sb., podán opravný prostředek – rozklad, v němž VZP ČR namítala kromě jiného, že: 266
Čápová, H.: Čekalův střet zájmů. Týden 4/2006, str. č. 22 až 23
101
a) z důvodu dlouhodobých nárůstů výdajů VZP ČR byly použity finanční prostředky z rezervního fondu (ke krytí základního fondu), přičemž takový krok byl zaznamenán ve zdravotně pojistných plánech a na doporučení vlády ČR a Ministerstva zdravotnictví ČR schváleny Poslaneckou sněmovnou Parlamentu ČR, b) tzv. úhradové vyhlášky, které vydává Ministerstvo zdravotnictví ČR, jsou v rozporu se zákonem 526/1990 Sb., o cenách, ve znění pozdějších předpisů, c) finanční prostředky smluvního zdravotního pojištění (VZP ČR a.s.), byly striktně odděleny od prostředků veřejného zdravotního pojištění, d) se vědělo předem, že lhůta splatnosti 20 dnů nemůže být dodržena, e) rozhodnutí obsahuje formální vady, pro které je rozhodnutí nepřezkoumatelné, f) kontroní protokol byl doplněn o údaje s nimiž Ministerstvo financí ČR nebylo seznámeno, g) z dikce zákonao VZP ČR není zcela jasné, které ministerstvo může zavést nucenou správu, h) došlo k pochybnostem v rámci doručování rozhodnutí o zavedení nucené správy, jelikož v té době VZP ČR mohla být (ale nebyla) zastoupena, a nestalo se tak, i) zavedení nucené správy bylo politicky zneužito vůči politikům ODS.
Ing. Jiřina Musílkova z důvodu opakovaného nátlaku na svou osobu byla nucena abdikovat. Bez ohledu na konečný výsledek sporu je možné konstatovat, že politický prvek v rámci prezentované kauzy sehral rozhodující roli, a z pohledu politické analýzy zdravotní politiky ČR je prezentovány případ excelentním příkladem boje politických stran o moc také na poli zdravotní politiky. Nechci se dopouštět jednoduchých soudů, nicméně mám za to, že (potenciální) pochybení by bylo možné najít jak na straně VZP ČR, tak i na straně Ministerstva zdravotnictví ČR. Ke dni 31. března 2006 nucená správa nebyla odvolána a D. Rath (ČSSD) musel na podnět stínového minitra vnitra ODS, Ivana Langera, podat orgánům činným v trestním řízení, vysvětlení v souladu s platnou právní úpravou z podezření spáchání trestného činu zneužití pravomoci veřejného činitele nebo poškozování cizích práv267.
8.3. Shrnutí Osmá kapitola představila ve stručnosti několik vybraných odborně-politických problémů zdravotní politiky. V žádném případě se nejedná o konečný výčet, který by byl rigidní, ale právě naopak. Většina prezentovaných problémů prošla a pořád prochází evolucí. Ačkoli všechna uvedená (problematická) témata navzájem víceméně souvisí, část z nich působí více signifikantněji do vnitřku resortu (např. mezinárodní spolupráce) a naopak, část z nich se více prezentuje navenek, např. etické, resp. morální aspekty vztahu lékařů a pacientů atd. Citovaná kapitola měla kromě jiného za cíl poukázat na to, že zdravotní politika ČR je velice složitým fenoménem, který nelze pochopit ani v průběhu několika dní, ani měsíců. Je to oblast politiky, kterou je nutné studovat delší čas, ne-li celý život (včetně mezinárodní komparace), jak uvidíme z následujících kapitol. Problémy vytvářejí problémy a navrhovaná řešení nemají zpravidla dlouhodobého trvání. Palety fascinujících a posléze i realizovaných a úspěšných http://www.novinky.cz/do.../82399-ratha-vyslychala-policie-kvuli-nucene-sprave-vzp.htm
267
102
myšlenek jsou potírány z nevysvětlitelných důvodů, resp. z důvodů často politických, neodborných, provázejících zášť a nenávist, a to jen proto, aby druhá strana nezískala další politické body. Problémem problémů je skutečnost, že se relativně často nejedná ani tak o snahu realizovat společné myšlenky evropského nebo světového formátu, které by mohly zdravotní politice jako celku pomoci, ale cílem jednotlivých aktérů nebo skupin je spíše ze zdravotní politiky učinit nástroj moci, který by sloužil pouze a jen jim. Takový stav dlouhodobého napětí nemůže přinést a ani nepřináší žádné ovoce. To je velice zřetelné např. v rámci financování zdravotnictví. Nestačí zavést poplatky za léky nebo zdravotní péči a myslet si, že se tím vyřeší část problémů. Pacient sice zaplatí více, ale bude také vyžadovat např. více osobní a vstřícnější přístup lékaře, což se projeví např. limitem kvantity ošetřených pacientů. Pacienti, jimž nebyla poskytnuta adekvátní zdravotní péče se budou domáhat svých práv a právem chráněných zájmů např. formou stížností na Ministerstvo zdravotnictví ČR nebo k orgánu, který vydal lékaři registraci pro výkon (jeho) povolání. Již tato skutečnost zátěží podstatným způsobem státní aparát daného resortu. Gradace problému však způsobí, že pacient se bude domáhat svých práv i mimo exekutivní moc. Tedy obrátí se na soud a je zde již celospolečenský problém. Více soudců, více advokátů, více průtahů v řízení atd. Jakýkoli problém zdravotní politiky si vyžaduje velice citlivý přístup a důslednou snahu o celospolečenský, odborný i laický kompromis včetně možnosti vyjádření se k jednotlivým problémům. Pouze takový postup může být předpokladem pozitivních změn a převzetí celospolečenské odpovědnosti za zdravotnictví. Populistické a nereálné praktiky aktérů zdravotní politiky pouze oddalují skutečné řešení problémů, jsou zavádějící, matoucí a nemohou být přínosem pro zdravotnictví jako celku. Proto je v zájmů nás všech, abychom dle možností, schopností a v rámci svých dovedností dešifrovali jejich skutečné záměry a nedali se zbytečně unést slovníkem, který nemusí vůbec odpovídat realitě. Není to jednoduché, hlavně pro laiky, ale vždy je nutný alespoň pokus, který nás může velice často přivést na tu správnou cestu (např. návštěva a rada získána od různých zájmových sdružení zabývajících se zdravotní politikou, žádost k veřejnému ochránci práv apod.).
103
9. Vzájemná interakce aktérů zdravotní politiky ČR 9.1. Úvod do problematiky Jak již bylo naznačeno v předchozích kapitolách, v rámci zdravotní politiky ČR nejenže participují různé politické strany, ale profilují se také zájmové sdružení, hnutí, asociace, koalice, jejichž zájmy jsou poměrně často v rozporu. Takové politické prostředí je se zřetelem na velký počet subjektů a (proti)zájmů velice dobrým předpokladem pro evoluci krizových situací a dále přinejmenším pro poměrně častou negaci kompromisu. Vzájemné vztahy subjektů zdravotní politiky, resp. interakce, jak naznačuje název této kapitoly, patří snad mezi nejdůležitější okamžiky analýzy zdravotní politiky vůbec. Jedná se tedy převážně o dynamickou relaci, ať již dvou nebo zpravidla více aktérů navzájem, jejíž výsledkem může být vznik napětí, politických afér s podtextem mimo jiné korupce, protestů, stávky, ale také samozřejmě kompromisu, který je zpravidla tím lepším z řešení. Interakce je vždy realizována v prostoru a čase. Předchozí kapitoly se již vzájemných vztahů nepřímo dotkly. Následující podkapitola by měla být signifikantní prezentací, resp. ukázkou toho, že zdravotní politika jako celek je progresivním systémem. Jelikož si uvědomuji, že analýzu jednotlivých vztahů zdravotní politiky v průběhu šestnáctí let nelze učinit v plném rozsahu na několika stránkách, vybral jsem si období přibližně šesti měsíců, které je poměrnou části rozděleno na tři poslední měsíce roku 2005 a první tři měsíce roku 2006, kdy D. Rath realizoval svou nekompromisní, tvrdou, populistickou, mediální, (slušně řečeno) na hraně zákona aplikující, šetřící, ale přitom jako celek zdravotnictví dehonestující politiku (alespoň co do formy).
9.2. Říjnová stávka lékařů roku 2005 Jedním ze základních mezníků posledního období zdravotní politiky ČR, který spustil lavinu dalších událostí, byl 6. říjen 2005. V uvedený den se pět minut po dvanácté hodině shromáždili před Ministerstvem zdravotnictví zástupci Sdružení praktických lékařů, aby veřejně vyjádřili svůj protest proti tomu, jakým způsobem bylo (je) v ČR nakládáno s primární péči a praktickými lékaři, kteří jsou jejím hlavním článkem. Návrhy o dialog učiněné vůči tehdejší ministryni MUDr. doc. M. Emmerové, CSc268, byly dle lékařů ignorovány – „ministryně si za dobu svého působení neudělala ani jednou čas, aby se sešla se zástupci praktických lékařů, kteří ji přibližně rok před stávkou adresovali materiál s návrhy na zvýšení potenciálu primární péče, který kromě jiného obsaoval i návrhy na úspory v systému. Volání o dialog zůstalo nevyslyšeno“269. M. Emmerová několik dní před stávkou odmítla odpovědnost za stav zdravotnictví a uvedla, že: „za krizi ve zdravotnictví může špatné hospodaření zdravotních pojišťoven, a že od organizátorů stávky je prý neodpovědné, že vůbec takovou stávku pořádají“ a zároveň dodala, že děkuje zdravotníkům, kteří se k protestům nepřipojili. (http://www.bbc.co.uk/czech/domesticnews/story/2005/10/051003_cz_health_1345.shtml) 269 Ministrstvo zdravotnictví ČR vydalo v této souvislosti tiskové prohlášení, v jehož rámci se uvádí „Není pravdou, že by se paní ministryně zdravotnictví vyhýbala setkání. Naopak. Sama iniciovala schůzk, a ještě před termínem akce Milová na Ždársku, kde se o protestu lékařů a jeho termínu rozhodovalo. Protistraně byly nabídnuty dvě varianty termínu, ani na jednu však nebylo reflektováno. Na jednání do Milové byli delegování kompetentní pracovníci Ministerstva zdravotnictví ČR. Zájem o setkání pánové MUDr. Jelínek a MUDr. Šmatlák již neprojevili a s ministerstvem komunikují pouze cestou médií“. 268
104
Motto protestu Sdružení praktických lékařů bylo: „raději dnes, na jeden den, než-li zítra navždy“. Protestující mimo jné upozornili na skutečnost, že vláda v srpnu 2005 odsouhlasila usnesení, ve kterém konstatuje, že rezervy VZP ČR na řešení dluhu jsou zcela minimální. Proti komu tedy protest směřoval? Především proti nekompetentnímu vedení Ministerstva zdravotnictví ČR, které bylo (je) považované za jednu z příčin kritické situace. Za jinou hlavní příčinu špatné situace ve zdravotnictví bylo označeno nedokončení systému zdravotního pojištění, který je charakteristický oneskorenou úhradou finančních prostředků za poskynutou zdravotní péči. Protest upozornil vládu, Ministerstvo zdravotnictví ČR, a především pak veřejnost, že není za pět minut dvanáct, ale již po dvanácté. Když aktéři zmínili jméno ministryně M. Emmerové, dav křičel: „demisi, demisi“. Stávkující upozornili i na různé výhružky ministryně, jako např. „že si mají počkat jak to dopadne v příštím roce 2006, a až se budou uzavírat nové smlouvy, že ti kteří zavřou ordinace, by nemuseli smlouvu s pojišťovnou dostat, apod. Zajímavým okamžikem z hlediska politologické analýzy zdravotní politiky ČR byla také přítomnost tehdy ještě prezidenta České lékařské komory, MUDr. Davida Ratha, kterému se dostalo od hlavních představitelů stávky, negativních poznámek.270 Protestující upozornili, že nechtějí návrat k socialistickému zdravotnictví, a že chtějí vykonávat svobodné povolání lékaře. Protestující požadovali: okamžité řešení kritické situace ve zdravotnictví, spravedlivé navýšení plateb státu za státní pojištěnce, ukončení nerovného postavení se zdravotnickými zařízeními státu, atd. Protest byl podpořen nejen kolegy ze Slovenska a Evropskou asociaci praktických lékařů, ale také lékárníky271. Právě i tato zájmová skupina se z původní víceméně latentní podpory (přerušení pracovní doby na jednu hodinu) soukromým lékařům profilovala do otevřené ofenzívy na přelomu ledna a února roku 2006. Klíčovými osobnostmi protestu se stali MUDr. Jan Jelínek a předseda Sdružení praktických lékařů, MUDr. Václav Šmatlák272. Závěrem této podkapitoly je vhodné dodat, že premiér J. Paroubek již několik dní před stávkou uvedl, že mu stávka lékařů nevadí a dodal, že personální politika je jeho věcí. Situace a jeho následné faktické jednání se následně vyvinulo způsobem, který jeho výrok víceméně popřel.
9.3. Odvolání ministryně zdravotnictví Milady Emmerové
Ačkoli se mohlo zdát, že ministryně zdravotnictví navzdory protestům lékařů má relativně stabilní postavení v čele resortu, následující dny ukázaly, že tomu bylo přesně opačně. Premiér sice vyzval několik dní před stávkou praktické lékaře, „aby šli jinou cestou a zároveň vyzval tehdejší ředitelku VZP ČR, aby se obrátila na organizace, které chtějí stávkovat s výzvou, aby protest byl proveden šetrně k pacientům“. Na tiskovou konferenci přišel premiér překvapivě s tehdejším prezidentem lékařské komory MUDr. D. Rathem. Ten svoji účast odůvodnil tím, že ČLK sdružuje všechny lékaře. V tomto období, tj. kolem 3. října 2005 se tedy objevují první zárodky pozdějšího odvolání ministryně, která svou umírněnou politikou premiéra nenadchla. Ačkoli bylo (http://www.mzcr.cz/index.php?clanek=1674) 270 MUDr. J. Jelínek uvedl: „My si bohužel musíme udělat pořádek a to i ve stavovských organizacích. Když MUDr. D.Rath přijde někam , tak umí říct těm, kteří ho poslouchají, to co chtějí slyšet, umí leckoho umluvit. Ale používá ta fakta, která se mu hodí. V této chvíli opět přišel mezi nás, opět se nestydí tady stát a já tedy vyzývám lékaře, aby zahájili proces v českém zdravotnictví, proces v lékařských organizacích, který si dovolím nazvat DERATHIZACI“. 271 http://www.nov.../65965-lekarnici-zavrou-na-hodinu-lekarny-a-pujdoudemonstrovat.htm 272 http://www.lkcr.cz/dokonceni.php?id=1699&t=2
105
deklarováno, že ministryně provede na ministerstvu několik kádrových změn, které by pomohly k řešení finanční situaci a ke zlepšení vztahu mezi ministerstvem a lékaři, v konečném důsledku to byla právě ona, jež musela odejít mezi prvními. M. Emmerová sice zmínila možnost své rezignace, ale především se ji nelíbil premierův návrh, že by měla dostat tehdejšího šéfa ČLK, MUDr. D. Ratha za svého náměstka se zvýšenými pravomocemi. „Tento model by byl pro mě nepřijatelný“, uvedla Emmerová273. V kontextu události se mezi lékaři začalo mluvit o tom, že ve dnech 14. až 16. října 2005 kdy se bude konat sjezd ČLK, budou lékaři stejně jako v roce 2004, usilovat o odvolání prezidenta ČLK – D. Ratha. V případě, že by Rath zvolen nebyl, jednalo by se o plynulý přechod z vedoucí funkce profesní samosprávy na svým způsobem lukrativní místo státního úředníka. Situace však pro Ratha dopadla nad očekávání mnohých jeho nepřátelů. Ačkoli několik dní před svým odvoláním Emmerová obdržela od premiéra dopis, v němž ji ujišťuje o jejich kvalitách a děkuje ji za její práci. Realita byla ve skutečnosti zcela jiná. To, že se blíží konec éry další ministryně tušili také její náměsti, kteří se nechali slyšet, že když nastoupí D. Rath, rezignují. Skutečnosti zůstalo, že jejich konečné jednání nebylo jednotné. To se snad ani čekat nedalo. Bylo to pouze laciné gesto, které ve skutečnosti nebylo myšleno vážně. Někteří náměstci (náměstkyně) nakonec rezignovali ještě před příchodem Ratha, čímž zabránili přímému střetu a potenciální ostudě. Našli se však i tací, jenž přišli na ministerstvo s Emmerovou, ale když odcházela, nepodpořili ji. To byl projev politické kultury a politické solidarity členů jedné z politických stran. Prezident ČR, Václav Klaus na návrh premiéra odvolal dne 12. října 2005 ministryní zdravotnictví MUDr. Miladu Emmerovou, CSc.274, a prozatimním šéfem resortu se stal vicepremiér a ministr práce a sociálních věcí Zdeněk Škromach, který D. Ratha jmenoval prvním náměstkem. Odvolání ministryně zdravotnictví mnozí přední politici nečekali. O rozhodnutí premiéra předem (pravděpodobně) nevěděli ani ostatní členové vlády. 9.4. D. Rath – ministr zdravotnictví ČR Jediným potenciálním (čistě teoretickým) konkurentem D. Ratha275 byl náměstek Emmerové pro zdravotní péči – J. Koskuba (ČSSD). Jeho jméno se sice několikrát objevilo v rámci odborných diskusí ve Sněmovně, ale tyto úvahy premiér odmítl se slovy, že sice s Koskubou ho pojí osobní přátelství, ale „nedělalo by to dobrotu“. Z Škromach se nechal slyšet, že doufá, že ministerstvo bude vést jen krátkou dobu a že brzy místo něho nastoupí nový ministr či ministryně, který (á) by se vedení úřadu věnoval na plný úvazek. V této době je potřeba docela pevná ruka, uvedl276. http://zpravy.idnes.cz/tiskni.asp?r=domaci&c=A051007_084922_domaci_ton V souvislosti s odvoláním M. Emmerové je vhodné zmínit dva dokumenty, které byly vytvořeny pod její vedením: a) Návrh koncepce péče o zdraví v ČR v letech 2004-2009 určený pro celospolečenskou diskusi ze dne 7. listopadu 2004, b) Krátkodobá stabilizační opatření k dosažení finanční rovnováhy systému veřejného zdravotního pojištění 275 Narozen 25. prosince 1965 v Praze. Studoval na LF UK v Praze, Absolvoval v roce 1990. Působil jako lékař – internista v Institutu klinické a experimentální medicíny v Praze, dále jako lékař – internista ve VFN a v FN Motol v Praze. Od roku 1991 do roku 1994 byl členem ODS, byl zakladatelem Lékařského odborového klubu (LOK), působil v období 1996 až 1997 v politické straně Svobodní demokraté – Liberální strana (SD-SLNS), stal se prezidentem ČLK a krátce po jmenování ministrem zdravotnictví ČR se stal členem ČSSD. 276 http://www.novinky.cz/domaci/67151-emmerovou-zastoupi-skromach-html 273 274
106
D. Rath se nechal také slyšet, a uvedl, že pokud by nabídka na post ministra zazněla, nemá šanci říci ne, neboť by ztratil důvěryhodnost. Otázkou je o jaké důvěryhodnosti vůbec byla řeč? Již v období před jmenováním na post ministra zdravotnictví byly pochybnosti o jeho důvěryhodnosti v ČLK zcela signifikantní. Za všechny důvodné pochybností postačí jmenovat kauzu (ve spojení s E. Klimovičovou, která musela opustit ministerstvo po krátké době společného působení s Rathem, jelikož byla podezřelá ve věci braní úplatku ve výši tří mil. Kč) ve věci reklamy farmaceutické společnosti Pfizer v časopisu Tempus medicorum. Reakce politických stran na potenciální jmenování D. Ratha ministrem zdravotnictví nedaly na sebe dlouho čekat. Stínový ministr zdravotnictví ODS – T. Julínek uvedl, že „pan předseda Paroubek jde v buldozerování drasticky do hloubky, a dále, že působení Emmerové v čele ministerstva bylo tragické, ale horší by bylo jmenování Ratha“. J. Janeček277, expert za KDU-ČSL byl nad věcí a nechal se slyšet, že odvolání Emmerové (která byla ve funkci 14 měsíců, a tudíž se jednalo o šestou šéfovou za sedm let kdy je u vlády ČSSD), považuje za „tanečky v resortu, které samy o sobě k ničemu nevedou. Největší chybou Emmerové dle J. Janečka bylo, že se dostala pod vliv lobbistických lékařských a farmaceutických skupin“. Jeden z prvních politických aktérů, který upozornil na Rathův střet zájmů v případě, že bude zvolen ministrem zdravotnictví, byl předseda Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče, Jiří Schlanger. Dne 2. listopadu 2005 D. Rath abdikoval na funkci prezidenta ČLK z důvodu převažujícího názoru na neslučitelnost funkce ministra zdravotnictví s funkcí prezidenta ČLK278. Dne 4. listopadu 2005 jmenoval prezident republiky Václav Klaus na návrh predsedu vlády, ministra zdravotnictví MUDr. Davida Ratha. Jmenování ministra však předcházelo několik dní sporů s premiérem. Předvším prezident V. Klaus upozorňoval na to, že neodmítá jmenovat do funkce nového ministra zdravotnictví D. Ratha, ale pouze žádá, aby se D. Rath zbavil funkcí, které jsou ve střetu zájmů279 s vládním postem na resortu zdravotnictví, zejména právě funkce prezidenta ČLK. D. Rath naopak prosazoval strategii – nejdříve místo ministra, pak ukončení funkcí prezidenta ČLK a podnikatelských aktivit, které chtěl potvrdit čestným prohlášením. Premiér J. Paroubek po konečném jmenování nevyloučil, že by se nový ministr mohl objevit na některé z volebních kandidátek ČSSD. O několik týdnu poté D. Rath nabídku premiéra na kandidátce ČSSD přijal. Je vhodné dodat, že k jmenování nového ministra se vyjádřil také prezident Svazu pacientů – Luboš Olejár (ČSSD), který premiéra upozornil na to, že „zatímco Koskuba je člověk, který uznává hlas občana a pacientských sdružení při reformě zdravotnictví, D. Rath by je nejraději neviděl. Nový ministr se často tváří, že ho pacienti obtěžují“, uvedl prezident Svazu pacientů. Jeho slova byly potvrzeny v příštích měsících, když Rath pacientské organizace na tvorbě zdravotní politiky de facto eliminoval. Takové jednání bylo zcala jistě v rozporu s běžnými proklamacemi premiéra Paroubka týkající se demokratické společnosti.
http://www.josef-janecek.cz/ htpp://www.lkcr.cz/dokonceni.php?id=1705 279 Rozpor s čl. 70 Ústavy ČR 277 278
107
9.5. Jmenování nového ministra zdravotnictví jako ústavně právní problém
Spor premiér vs. prezident280 ve vztahu ke jmenování nového ministra zdravotnictví měl bezesporu ústavně právní podtext. Pokud opomeneme skutečnosti, které se týkaly spíše politické kultury281 (formální slib nového ministra, podpis bez blahopřání a bez tradičního přípitku) a formy vyjadřování typu „chování vrtošivého staříka či monarchy“ před samotným jmenováním nového ministra, premiér považoval jednání prezidenta za neústavní282. Dle jeho názoru odstraňování překážek při potenciálním střetů zájmu mělo nastat až po jmenování do funkce. Paroubek prezidentovi oznámil, že bere zpět svůj návrh (aby V. Klaus pověřil řízením resortu jeho), a znovu na funkci ministra zdravotnictví navrhl D. Ratha, který se (mezi tím) vzdal283 funkce prezidenta ČLK. Premiér uvažoval o podání stížnosti k ústavnímu soudu podle čl. 87 odst. 1 písm. k) Ústavy. Nic takového ale neudělal a po jmenování nového ministra bylo velice málo pravděpodobné, že tak ještě učiní. Nestalo se tak. Zákon284 o střetu zájmů definuje „střet veřejného zájmu se zájmem osobním“ jako jednání, popřípadě opomenutí veřejného funkcionáře (poslanci, senátoři, členové vlády a vedoucí ústředních správních úřadů, v jejichž čele není člen vlády), které ohrožije důvěru v jeho nestrannost nebo při němž veřejný funkcionář zneužívá svého postavení k získání neoprávněného prospěchu pro sebe nebo jinou fyzickou či právnickou osobu. Ust. § 2 odst. 4 zákona o střetu zájmů, uvádí, že veřejní funkcionáři uvedení v odst. 2 musí činnosti tam uvedené (např. podnikatelská činost atd.), zanechat v nejbližší možné době ode dne, kdy začali vykonávat svou funkci. Osobně se domnívám, že v případě rozhodnutí Ústavního soudu ČR285 by mohl být v dané kauze premiér úspěšný.
9.6. Sto dní Ratha ve funkci ministra zdravotnictví Sto dní ve funkci nebyl promarněný čas, uvedl D. Rath po uplynutí lhůty. Zdůraznil, že se mu podailo stabilizovat finance286 VZP ČR a zavést poměrně přísná kriteria hodnocení kvality zdravotní péče. V. Klaus upozornil na ust. § 70 Ústavy, které uvádí, že „Člen vlády nesmí vykonávat činnosti , jejichž povaha odporuje výkonu jeho funkce. Podrobnosti stanoví zákon“. 281 Šéf poslanců ODS – Vlastimil Tlustý považoval výroky D. Ratha na adresu prezidenta ČR za skandální, daleko překračující hranice únosných norem chování dospělého člověka a dodal, že „Rathův případ je dalším důkazem, jak hluboko klesá politická kultura za vlády sociální demokracie“. 282 Podle čl. 62 Ústavy ČR, prezident republiky – jmenuje a odvolává předsedu a další členy vlády a přijímá jejich demisi, odvolává vládu a přijímá její demisi atd. 283 D. Rath po svém odchodu z funkce prezidenta ČLK uvedl, že podle něj pravomoci prezidenta přejdou na předsednictvo lékařské komory, což viceprezidentka ČLK H. Fousková považovala za rozpor s interními akty komory. 284 Zákon č. 238/1992 Sb., o některých opatřeních souvisejících s ochranou veřejného zájmu a o neslučitelnosti některých funkcí (zákon o střetu zájmů) 285 http://www.concourt.cz/ 286 J. Musílková avizovala dluh 16 mld.,- Kč. Rathův tým „pouze“ 10,4 mld.,-Kč. 280
108
Jak sám ministr uvedl, nepodařilo se mu zavést připojištění pacientů, a dále se nelze uspokojit s pomalým schvalováním zákona o neziskových nemocnicích, s pomalým postupem kontroly ve VZP ČR a s informovaností veřejnosti. D. Rath po sto dnech přiznal, že „je mu jedno, jak dlouho bude ve funkci, ale chce aby případný jeho nástupce pokračoval ve stabilizaci financí a zdokonalování kvality péče, jak to učinil on, a že mu jde o fungování českého zdravotnictví a je mu uplně jedno jestli bude ministrem ještě týden, půl roku nebo pět let“. Uvedený výrok autor práce nemůže považovat za pravdivý. Je nutné ho vnímát v celkových souvislostech evoluce zdravotní politiky. Přibližně od 13. ledna 2006, tj. deset dní před stávkou vrcholily přípravy krizového štábu Asociace českých a moravských nemocnic a D. Rath snad poprvé začal mít obavy ze svého jednání. Zdůraznil sice, že by chtěl ještě do voleb stihnout zefektivnit nárůst nových nákladných diagnostických kapacit, které by měla schvalovat komise a ministr by do její práce vůbec nezasahoval, dále zefektivnit rozdělování prostředků na výzkum v medicíně, prohloubit kontrolu ve zdravotních pojišťovnách a nemocnicích s možností zavedení nucené správy. Kromě výše uvedeného ministr zvažoval rozšíření výdajů léčiv přímo v ordinacích lékaře (což by mělo přinést větší komfort pro pacienty a nižší doplatky za léky, zavedení internetového a samoobslužného prodeje volně prodejných léků, zavedení elektronického receptu v nemocnicích, kdy lékař ho napíše do počítače do nemocniční lékárny a v ní si pacient lék vyzvedne, zavedení degresivní marže na léky, kdy za drahé léky by byla nižší a za lacinější vyšší, zmírnění některé regulace z úhradové vyhlášky, pokud se ještě zlepší hospodaření VZP ČR (zmírnění sankcí pro lékaře, pokud překročí limit za léky)287. 9. 6.1. Rathova vize zdravotnictví Nový ministr zdravotnictví si vytýčil několik klíčových priorit, které se snaží (il) realizovat. Jedalo se o: a) ekonomickou stabilitu Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR zastavení růstu dluhů, b) vytvoření systému kontroly kvality poskytování péče a jeho uplatňování především v nemocnicích, c) realizaci opatření, která zlepší podmínky k práci všem lékařům tak, aby měli více času na pacienty, a méně se zabývali záležitostmi, které je odvádějí od práce, d) zabráněníbrozpadu sítě krajských nemocnic, e) stanovení základní síě cca 110 veřejných nemocnic a o zbylých devadesátí nemocnicích by rozhodovali kraje, f) zlepšit činnost Ministerstva zdravotnictví, aktivně ho zapojovat do stavu obyvatel, především rozšířením osvěty o prevenci rakoviny a další nemocí, včetně aktivnějšího boje proti kouření288.
287 288
Rath: Sto dní ve funkci nebyl promarněný čas, denník Právo, 14. února 2006, str. 4 http://www.novinky.cz/domaci/67786-klaus-odmitl-jmenovat-ratha-ministrem.html
109
9.7. Vyhláška 550/2005 Sb., anebo
PS = {[(CÚref - ÚZULMref ) + 0,98 x ÚZULMref] x 1,03} x Ks x Kpv + MNP + PCN Ministerstvo zdravotnictví ČR vydalo podle § 17 odst. 11 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění zákona č. 459/2000 Sb., s účinností od 1. ledna 2006 vyhlášku č. 550/2005 Sb., kterou se stanoví výše úhrad zdravotní péče hrazené. Obsah, ale především důsledky citované vyhlášky nenechaly na sebe dlouho čekat. Vyvolal raketovou reakci více relevantních subjektů zdravotní politiky, se kterými bylo bezesporu nutné počítat. Smyslem vyhlášky bylo stanovení výši úhrad (buď prostřednictvím paušálu nebo skrze seznamu výkony) zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění včetně regulačních omezení, a o to vlastně jde! Nedílnou součástí vyhlášky je 7 příloh. Většina příloh obsahuje v části „A“ - vzorec, na jehož základě se vypočte výše potenciálního paušálu, který může obdržet zdravotnické zařízení od pojišťovny za poskytnutou zdravotní péči a dále část „B“, která se týká regulačních omezení. Stručně řečeno, např. pro ústavní zdravotní péči (s výjimkami) se paušální sazba vypočte podle vzorce, jenž je uveden v samotném názvu podkapitoly, přičemž „PS“ znamená - paušální sazbu pro příslušné pololetí, atd. Jak asi lze důvodně předpokládat, pochopit, popř. pokusit se aplikovat úhradový mechanismus za poskytnutou zdravotní péči, nebude pro každého jedince triviální záležitosti. Tedy jaké důsledky způsobila nová vyhláška v praxi? Ve vztahu k pacientům došlo např. k následujícím případům: „Amputace dolní končetiny není žádná příjemná záležitost. Pacient z Brněnska ji absolvoval na chirurgické klinice, kde mu bylo doporučeno si protézu v ceně asi 80 tis. Kč vyzvednout prostřednictvím ortopeda. Pacient tedy správně nejdříve zamířil ke svému praktickému lékaři, ten ho doporučil k ortopedovi a ten mu poukaz na protézu NEVYSTAVIL. Vysvětlil mu totiž, co znamenají limity ministra Ratha v praxi. Nejdříve ovšem spolu s pacientem zavolal na příslušnou zdravotní pojišťovnu. Ředitel nebyl přítomný a zastupující úředník jasně prohlásil, že výjimky se nepřipouští. Pacient tak odešel nejen bez poukazu, ale také s pořádným vztekem na celé české zdravotnictví. To rozbité okno u ortopedovy ordinace mu snad ani nemůžeme mít za zlé!“. Z dalších ohlasů cituji: „Byli jsme s dítětem u lékaře. Lék, který byl dříve běžně na předpis, lékař nepředepsal, aby nepřesáhl limit stanovený vyhláškou od 1.1.2006. Prosím, my si ho zaplatíme v lékárně, ale jaképak řeči o bezplatném zdravotnictví! Půjdeme 24.2. jako pacienti na demonstraci“, nebo, „Nemocnici v Kraji Vysočina byla VZP ČR zpětně snížena úhrada péče v LDN (Léčebna dlouhodobě nemocných) za 1. pol. 2005 o 4,5 mil. Kč. Znamená to, že úhrada 1. pol. 2006 bude činit nikoli 103 %, ale pouze 61 % 1. pol. 2005. Důsledkem bude nepřijetí 39 % pojištěnců VZP ČR“. Nemocnice v Plzeňském kraji z důvodu vyhláškou stanoveného limitu 98 % spotřeby zdravotnického materiálu a zdravotnických prostředků proti 1. pol. 2005 zastavila plánované operace kloubních náhrad. Hospici v Jihočeském kraji byla jednou zdravotní pojišťovnou odmítnuta úhrada za péči o nákladného pojištěnce v terminální fázi doprovázené krutými bolestmi. Ze sdělení zdravotní pojišťovny vyplývá, že péči ke zmírnění bolestí a důstojné smrti nepovažuje za péči akutní a neodkladnou, která musí být ze zákona vždy uhrazena! Za výše uvedených okolností jednotliví aktéři nenechali na sebe dlouho čekat a začali připravovat protest, který vyvrcholil dne 24. února 2006 na Staroměstském náměstí. Byl vytvořen krizový štáb, jehož úkolem bylo protest připravit a realizovat. Z tiskového prohlášení 110
Ministerstva zdravotnictví ČR ze dne 8.2. 2006 uvádím: „Ministerstvo zdravotnictví ČR považuje argumenty Krizového štábu za nepravdivé a směřující k jedinému – získat za každou cenu více financí ze zdravotního pojištění. Tento směr nepovažujeme za chybný, ale díky dluhu VZP ČR (je vhodné se ptát, proč dluh vznikl, resp. proč se daná otázka neřešila daleko dříve ?) za nerealizovatelný. Všichni účastnící systému mají od 1.1.2006 stejné podmínky, tj. 103% za provedené výkony . . . Ministerstvo zdravotnictví ČR vyjadřuje velké politování nad tím, že dotčeným organizacím nejde o věcné řešení problémů, ale o zorganizování protivládní demonstrace. A jako prostředek k dosažení těchto svých cílů jim pak slouží veřejnost – pacienti“. Asociace českých a moravských nemocnic289 po bezúspěšné snaze zabránit chybám v úhradové vyhlášce se demonstrativně nezúčastnila jednání s ministrem o realizaci vyhlášky, která již byla i s vadami vydána. Na tuto skutečnost již tehdy upozornila předsedu vlády J. Paroubka. V jeho odpovědi (ze dne 9.1. 2006) na řadu svých upozornění AČMN zaznamenala ochotu premiéra do jednání vstoupit, pokud názor AČMN nebude ojedinělý - Věřím, že přehodnotíte svůj postoj a vrátíte se k jednání. Jistě nepochybujete o mé trvající snaze problémy zdravotnictví řešit a v případě zásadní nedohody většiny účastníků jsem připraven do probíhajícího dialogu i opětovně vstoupit. Stalo se. AČMN nezůstala sama. Vážné výhrady k vyhlášce a nejen k ní vyjádřilo přes 30 zdravotnických sdružení. Své obavy navíc také pacienti, zdravotně postižení, studenti, důchodci. V uvedených souvislostech byly na následné tiskové konferenci téhož předsedy vlády, ministra, ČLK a LOK-u, na níž byly posledně jmenované organizace označeny nejen za ty, s kterými se jako s jedinými jedná, ale představeni téměř jako jediná důvěryhodná reprezentace českého zdravotnictví. A co na to Asociace českých a moravských nemocnic? Odpověď byla stručná a jasná - Pane premiére, prosíme, vzpamatujte se! Na Staroměstské náměstí nás neposlala žádná politická strana, ale pouze a jedině Váš ministr! Ano, pan premiér se vzpamatoval, sice trochu pozdě, ale přece. Ministr Rath se dopisem ze dne 7. února 2006, (č.j. neuvedeno), vyzval předsedu dentistů, MUDr. J. Pekárka, aby „se jasně vyslovil proti čemu bude demonstrovat“290. V rámci interakce je důležité zmínit také reakce pacientů291, které byly prezentovány kromě jiného prostřednictvím Svazu pacientů. Svaz pacientů zveřejnil výzvu k vyjádření názorů pacientů na dopady omezení poskytování zdravotní péče včetně zvýšení doplatků za léky. V poradně Svazu pacientů se začali množit stížnosti:
a) na neochotu praktických lékařů předepisovat léky nemocnému pacientovi s odkazem, ať jde ke specialistovi a ten jej posílá zpět k praktikovi, b) na to, že lék, který před 1. lednem 2006 pacient nemusel hradit, musí od 1. ledna 2006 zaplatit někdy i 300,-Kč,
http://www.acmn.cz/ Z dopisu cituji: „Pokud je Vaším cílem věcné řešení, pak jsem plně připraven s Vámi spolupracovat a hledat kompromisní řešení. Pokud je však vaším cílem podpora ODS, šíření chaosu, nespokojnosti a zapojujete se tím fakticky do předvolebního boje, pak máte samozřejmě plné právo demonstrovat a stávkovat podle Vašeho uvážení. V tomto případě byste měli zvážit, zda Vámi vedené lékařské organizace se zásadně neodchylují od důvodu své existence a měli byste uvažovat o jejich transformaci na běžné politické strany. Bylo by to čestnější“. 291 Z jednotlivých názorů pacientů vybírám: „Na Ratha a všechny ostatní socky by pomohla jedině defenestrace“, nebo „Možná mi pan ministr úplně nesedí lidsky, ovšem myslím si, že je první z řady, které se alespoň pokusil rozplést klubko problému v našem zdravotnictví. Všichni, kterým chaos vyhovoval, teď samozřejmě křičí. Podle mých zkušeností nám zatím zdravotní péči omezovali krajští úředníci v režii ODS (http: www.pacienti.cz/clanek.php?id=1180) 289 290
111
c) na způsob jednání lékařů (co do délky času s pacientem a co do počtu přijatých pacientů), d) jiné, např. ve vztahu k ust. § 16 odst. Zákona č. 48/1997 Sb. (tzv. jediná možná léčba).
Svaz pacientů se na základě důkladné úvahy, analýz a názorů veřejnosti rozhodl podpořit stávku dne 24. února 2006 vlastní účasti. V rámci analýzy je vhodné uvést, že Rath nezůstal ve svých názorech osamocen. Měl podporu především Lékařského odborového klubu (LOK), jehož mluvčí, Jana Vedralová, se zastala ministra zdravotnictví a vyzvala jeho hlavní soky, Lubomíra Chudobu (předseda České lékárnické komory) a Jiřího Pekárka (předseda České stomatologické komory) k odstoupení. Vedralová292 dále potvrdila, že lékaři pracující v nemocnicích se nebudou stávky účastnit. Vedení LOK vyzvalo ODS i protestující lékaře, aby „upustili od demagogických hesel o znárodňování ve zdravotnictví a o návratu před listopad 1989. Podle LOK-u by měli vzbouření zdravotnicí přestat šířit paniku mezi lékaři a pacienty“. Muži, kteří stáli v pozadí stávky lékařů, výzvu Vedralové odmítli se slovy – „Ať se LOK zabývá odborářskou činností a neplete se do naší práce“. Dne 8. března 2006 po (dalším) poklesu volebních preferencí ČSSD, premiér poprvé kromě kritiky některých členů své strany, veřejně vystoupil také proti D. Rathovi293.
9.8. Shrnutí Interakce subjektů zdravotní politiky by měla tvořit jádro této práce. Nekonečná síť vzájemných legitimních i méně zákonných vazeb, kritiky, pomluvy, trestní oznámení, korupce, to vše je skutečností, kterou nelze zdravotní politice ČR upřít. Jak je patrné zdravotní politika je tím fenoménem, kterému lze bezesporu přiradit adjektivum – flexibilní, dynamický a často i nepřehledný především pro laickou veřejnost. Právě taková politika je však předpokladem pro další mlžení informací, netransparentnost a (kvazi) reformu, která nemůže být nikdy úspěšnou, jelikož je velice vzdálená kompromisu většiny, celku. Tím se dostáváme do zcela patové situace. Média dokážou hodně, ale reálný výsledek je populistické politice velice vzdálený.
Vedralová byla dlouholetou místopředsedkyní LOK pod vedením M. Kubka, jenž byl blízkým Rathovým přítelem. Vedralová byla také od roku předsedkyní revizní komise České lékařské komory, kterou tehdy vedl Rath. 293 Paroubek uvedl: „Prvním jevem, který negativně ovlivnil vývoj podpory ČSSD, je situace ve zdravotnictí. Projednávání jinak velmi potřebného zákona o neziskových zdravotnických zařízeních umožnilo politickým odpůrcům ČSSD (ODS a jejím politickým satelitům i KDU-ČSL) rozehrát hru o rušení nemocnic sociální demokracií“. Paroubek kritizoval Ratha, odvolat ho nehodlá.: Zdravotnické noviny, č. 11/2006, str. 3. 292
112
POLICY
10. Policy jako (reálný) výsledek zdravotní politiky ČR Již v první části práce v rámci „polity“ jsem uvedl, že zdravotní politika ČR je tou součástí politiky, která vůbec netrpí absencí problémů, byť opak by mohl být pro zdravotnictví ČR povzbudivým a zajisté pozitivním signálem. K řešení problémů pro dosažení především pozitivních výsledků zdravotní politiky (policy) je možné přistoupit různými způsoby. Je možné zkoumat věcnou stránku s využitím analýz s různými metodami (např. statistické), zaměřit se na stránku personální a zkoumat např. předpoklady úspěšnosti osob, jež mají zastávat vedoucí místa např. dle dosaženého vzdělání, nebo příslušnosti k politické straně, vsadit na reference nejrůznějších poradenských firem, které mohou podpořit řešení daného problému, nebo zkoumat např. růst mezd, názory veřejnosti, nebo medializaci dané politiky. Do úvahy je nutné vzít také časové hledisko zkoumání zdravotní politiky. Proto, abychom se stali úspěšnými řešiteli problémů, je nutné znát a následně definovat, (popřípadě ex post redefinovat) několik obecných faktorů: a) b) c) d) e)
f)
g) h) i)
poznat co nejlépe současný stav, uvědomit si problém (a v jeho rámci také navazující problémy), co nejpregnantněji definovat daný problém, definovat cíl, který chceme dosáhnout (resp. menší cíle, jež budou předpokladem dosažení hlavního cíle), vzít do úvahy reálné prostředky (obecného charakteru – tzn. legislativní, politické, personální), které jsou k dispozici pro vyřešení daného problému, uvědomit si potenciální možnosti (pozitiva a negativa) realizace cíle a vybrat ty, které lze dosáhnout za optimálních podmínek, samotná realizace, očekávání cíle, dosažení cíle a jeho hodnocení, v případě nedosažení cíle, resp. dosažení cíle pouze částečně, jeho redefinování (popřípadě redefinování jednotlivých nástrojů dosažení cíle).
10.1. Shrnutí To, jestli se daří v rámci zdravotní politiky řešit problémy efektivně, a jestli vůbec, ponechávám na vlastním uvážení každého čtenáře. K získání odpovědi mohou posloužit kromě vlastních zkušeností také dále uvedené statistiky. Předtím však, než se dostaneme k jednotlivým ukazovatelům policy, je vhodné připomenout Eastonův model - politického cyklu (Policy cycle). Jeho cyklus začíná: formulací politiky (politické programy a jejich implementace), výsledek implementace – out-put / impact / outcome/ - je vyhodnocen v další fázi, tzv. evaluaci. Ta vede buď k ukončení (uzavření) dané politiky, v našem případě zdravotní, nebo k reformulaci, přeformulování dané politiky. Výsledek evaluace může dopadnout také kladně, a lze pokračovat v původní politice. Eastonův jednoduchý model je však pouze jedním z možných modelů.
113
Není proto možné vyloučit i jiné fáze politického cyklu (např. G. D. Brewer a P. de Leon vycházejí z následujících fází: a) iniciace, b) estimace, c) selekce, d) implementace, e) evaluace, f) terminace294.
294 Fiala, P., Schubert, K.: Moderní analýza politiky. Uvedení do teorií a metod polycy analysis. Barrister & principal, 2000, str. 79
114
11. Stížnosti na poskytování zdravotní péče Odbor kontroly Ministerstva zdravotnictví ČR vede ústřední evidenci stížností a zároveň je vyřizuje ve spolupráci s odbornými útvary ministerstva a příslušnými zdravotnickými zařízeními, orgány a organizacemi do 1. ledna 2006, ve smyslu vládní vyhlášky č. 150/1958 Ú.l., o vyřizování stížností, oznámení a podnětů pracujících. V některých případech je odbor kontroly i šetří (hospodaření s hmotnými a finančními prostředky). Stížnost lze obecně vymezit jako projev vůle fyzické (právnické osoby) směřující k nápravě víceméně nepříznivého stavu, s níž jsou spojeny určité následky. Je vhodné si však uvědomit r e l a t i v i t u počtu stížností za vymezené období, a to vlivem nejrůznějších faktorů: a) ne každý kdo je nespokojen s poskytováním zdravotní péče, stížnost podává (jedná se o různé důvody apatie - nechuť, nedůvěra vůči státním orgánům, nezájem apod.), b) nedostatečné právní vědomí, c) jiné podmínky bránící podání stížnosti (nemoc, osamocenost, složitost podání atd.).
To znamená, že níže uvedené objektivní statistické ukazovatele počtu stížností jsou do velké míry závislé na subjektivních podmínkach každého jedince a v takovém duchu doporučuji na uvedenou statistiku nahlížet. Jinými sloy řečeno, závěry analýz mají poměrně omezenou vypovídající validitu, ale i takový postup nahlížení na policy je možný. Tedy, ve třetím čtvrtletí roku 2005 bylo přijato a zaevidováno celkem 296 stížností, tj. o 13 (4,2 %) méně než ve 2. čtvrtletí 2005. Z nich se 125 (42,2 %) zabývalo přímo Ministerstvo zdravotnictví ČR. Celkový počet stížností a z toho šetřených MZ 350
309
296
300
P o č e t s tí ž n o s tí
250
229
200 150
152 115
125
100 50 0
1. čtvrtletí 2005
2. čtvrtletí 2005
3. čtvrtletí 2005
Zdroj: www.mzcr.cz 115
11.1. Analýza stížností Z počtu 296 stížností směřovalo 148 proti zdravotnickým zařízením. Z nich proti státním 104, nestátním 37 a v 7 případech nebylo možné určit typ zdravotnického zařízení (nedostatečně specifikovaných pisatelem stížnosti). Ze státních zdravotnických zařízení bylo 71 lůžkového a 33 ambulantního typu. Z nestátních zařízení bylo 16 lůžkového a 21 ambulantního typu. Všechny stížnosti se nevztahovaly na poměry v resortu Ministerstva zdravotnictví, část jich byla postoupena jiným resortům, které spravují vlastní zdravotnické systémy (Ministerstva spravedlnosti a obrany), ale také Ministerstvu práce a sociálních věcí a Ministerstvu financí. Z počtu 296 stížností bylo 252 postoupeno k vyřízení příslušnému orgánu či organizaci. Ke dni 25. října 2005 nebylo uzavřeno 102 případů. Z uzavřených a sledovaných 124 bylo 14 oprávněných. Oprávněnost činila ve třetím čtvrtletí roku 2005, celkem 11,2 %. Ve srovnání s prvním (10,7 %) i druhým (7,9 %) čtvrtletím oprávněnost v aktuálním čtvrtletí mírně stoupla.
Vývoj oprávněnosti stížností v období 2003 - 2005
18 16 % o p r ávn ěn o sti
14
16,5
16,6 11,2
12 10
10,7
8
7,9
6 4 2 0
2003
2004
1. čtvrtletí 2005
2. čtvrtletí 2005
3. čtvrtletí 2005
Období
Zdroj: www.uzis.cz
11.2. Vyhodnocení podle předmětu stížnosti Následující graf znázorňuje rozložení stížností podle předmětu, kterého se týkaly.
116
Rozložení stížností podle předmětu
100 (33,7%) - Ostatní
21 (7%) - Etika jednání zdravotnických pracovníků
109 (36,8%) - Léčebná péče
24 (8,1%) - Hygiena
13 (4,3%) - Léky a léčebné pomůcky
6 (2%) - Nakládání s hmotnými a finančními prostředky
5 (1,6%) - Pracovně právní věci
18 (6%) - Zdravotní pojišťovny
Zdroj:www.mzcr.cz
Největší skupinu tvořily stížnosti na poskytovanou léčebnou péči. Jednalo se o 109 případů, tj. o 9 (7,6 %) méně v porovnání s 2. čtvrtletím roku. Ze sledovaných a uzavřených (55) bylo 6 (10,9 %) stížností oprávněných. Jednalo se o stížnost na: ošetření, neléčení infekčního onemocnění, odmítnutí posouzení rentgenového snímku, odmítnutí vyšetření a ordinace léků, komplikace při porodu s úmrtím plodu, úmrtí ženy v důsledku nerozpoznání mozkového krvácení. Vývoj oprávněnosti stížností na léčebnou péči 16 14 Procento oprávněnosti
• • • • • •
12
13,6 10,9
10
10,9
8,8
8
8,6
6 4 2 0
2003
2004
1. čtvrtletí 2005
2. čtvrtletí 2005
Období
3. čtvrtletí 2005
4. čtvrtletí 2005
Zdroj:www.mzcr.cz 117
Etiky jednání zdravotnických pracovníků se týkalo 21 stížností (pokles o 11, tj. 34,3 %). Oprávněnost byla zjištěna ve dvou případech, a to u stížností na: • •
nevhodné jednání lékařky v souvislosti s vystavením potvrzení o způsobilosti k řízení motorového vozidla, nevhodné chování lékařky při léčbě infekčního onemocnění.
Do položky „ostatní“ byly zařazeny stížnosti, jejichž předmětem byla zdravotnická politika (1), sociální problémy (5), stížnosti, které se týkaly nadací, různých svazů, poměrů v zařízeních ve výkonu vazby a trestu a stížnosti nekonkrétní. Jednalo se o 100 stížností (pokles o 13, tj. 11,5 %). Byly zde zařazeny také stížnosti, které se netýkaly zdravotnických pracovišť ani problémů souvisejících s léčebnou péčí. Ze sledovaných a uzavřených byla vyhodnocena 1 stížnost jako oprávněná. Jednalo se o stížnost na průtahy ve vyřizování žádosti ministerstvem. Z šesti případů, které se týkaly nakládání s hmotnými a finančními prostředky, nebyla z dosavadních sledovaných a uzavřených (2) zjištěna oprávněnost. Ke všem výše uvedeným oprávněným stížnostem byla přijata opatření k nápravě.
11.3. Vyhodnocení podle způsobu vyřízení stížností Z celkového počtu 296 stížností ve třetím čtvrtletí roku 2005 bylo:
Přímo vyřízeno ministerstvem se šetřením Přímo vyřízeno ministerstvem bez šetření Postoupeno se sledováním Postoupeno bez sledování
Odloženo bez šetření Celkem
1. 7 21 154 27 20 229
Čtvrtletí roku 2005 2. 3,06 %
9,17 % 67,25 % 11,79 % 8,73 % 100,0 0%
3 25 235 26 20 309
0,97 % 8,09 % 76,05 % 8,41 % 6,47 % 100,0 0%
3. 2 28 214 38 14 296
0,68 % 9,46 % 72,30 % 12,84 % 4,73 % 100,0 0%
Zdroj: www.mzcr.cz
Postoupením se rozumí předání stížnosti věcně a místně příslušnému orgánu nebo organizaci k vyřízení. U postoupení si sledováním ministerstvo vyhrazuje zpětnou informaci o výsledku šetření, případně o opatřeních přijatých k oprávněným stížnostem. Přímým vyřízením bez šetření se rozumí vyřešení stížnosti bez nutnosti součinnosti jiných orgánů či osob, a to na základě 118
znalostí nebo podkladů, které má ministerstvo k dispozici. V případě přímého vyřízení se šetřením jedná o spolupráci dotčených či jinak informovaných orgánů či osob, která ministerstvu umožní věc vyřídit. Stížnosti, které byly odloženy bez šetření, byly stížnosti nekonkrétní, zmatečné, nesrozumitelné nebo stížnosti vulgárního a hrubého obsahu.
11.4. Anonymní oznámení Ve sledovaném období bylo odborem kontroly zaevidováno a uzavřeno 20 (6,7 %) anonymních oznámení. Z počtu 20 byly 3 stížnosti odloženy bez šetření, 5 stížnosti bylo postoupeno příslušným úřadům nebo orgánům bez sledování a 12 se sledováním. Ze sledovaných anonymních oznámení nebyla zjištěna oprávněnost.
11.5. E-mailové stížnosti Ve sledovaném období bylo přijato a evidováno celkem 61 (20,6 %) stížností zaslaných emailem, které jsou zahrnuty v celkovém počtu. I v tomto případě se jedná v porovnání s rokem 2004 (44 e-mailů), prvním (25) a druhým (57) čtvrtletím roku o nárůst počtu e-mailových stížností. Ministerstvo zdravotnictví ČR se zabývá stížnostmi zaslanými v elektronické formě stejně jako písemnými. V určitých případech je podpis pisatele případně pacienta nezbytný a ministerstvem vyžadován.
11.6. Jiné činnosti související s vyřizováním stížností Zaměstnanci odboru kontroly ministerstva vyřizovali stížnosti také při osobních návštěvách stěžovatelů poskytnutím informace, případně sepsáním záznamu z ústního jednání ve smyslu § 4 vyhlášky č. 150/1958 Ú.l., o vyřizování stížností, oznámení a podnětů pracujících. Osobních návštěv stěžovatelů bylo zaevidováno celkem 34. Současně bylo vyřizováno velké množství telefonních hovorů. Z nich bylo ve sledovaném období zaevidováno 63 souvisejících s problematikou vyřizování stížností. Tyto činnosti kladou vysoké nároky nejen na odbornost, ale i profesionální přístup k občanům. Pro úplnost uvádím, že v režimu vyřizování stížností bylo ve třetím čtvrtletí roku 2005 v evidenci zaznamenáno celkem 2108 manipulací, a to jak se stížnostmi evidovanými ve třetím čtvrtletí (1395), tak se stížnostmi z předcházejících období (713). Manipulací se v tomto smyslu rozumí např. korespondence se stěžovatelem a příslušným orgánem nebo organizací, posouzení stanovisek, urgence, uzavření stížnosti atd. Průměrně se jedná o téměř 4,3 manipulací (v rozmezí 3 – 22) zaevidovaných u jednoho případu.
11.7. Ústřední znalecké komise Ve třetím čtvrtletí 2005 byl 1 případ projednán v Ústřední znalecké komisi Ministerstva zdravotnictví (dále jen „ÚZK“). Komise byla ustavena jako poradní orgán ministra v souladu s vyhláškou Ministerstva zdravotnictví č. 221/1995 Sb., o znaleckých komisích, ve znění pozdějších předpisů, při pochybnostech, zda byl při výkonu zdravotní péče dodržen správný 119
postup, případně zda došlo k ublížení na zdraví. Jednalo se o léčebnou péči, poskytovanou občanovi ČR v zahraničí včetně jeho převozu do zdravotnického zařízení v ČR. ÚZK konstatovala, že při poskytování zdravotnických služeb došlo k nesprávnému postupu, tedy postupu non lege artis, který byl v příčinné souvislosti s újmou na zdraví nebo poškozením zdraví s následkem smrti. ÚZK doporučila mimo jiné předat případ orgánům činným v trestním řízení.
11.8. Územní znalecké komise
Přehled počtu a výsledků jednání územních znaleckých komisí za první i druhé čtvrtletí neuvádím vzhledem k tomu, že jednotlivé krajské úřady zasílají zápisy z jednání nejednotně – průběžně nebo za určité období, a to buď odboru kontroly nebo odboru zdravotní péče Ministerstva zdravotnictví. Jejich přehled bude součástí roční analýzy stížností za rok 2005.
11.9. Petice
Petice eviduje odbor kontroly stejným způsobem jako stížnosti. Po zaevidování je petice vyřizována ve spolupráci s příslušným odborem v souladu se zákonem č. 85/1990 Sb., o právu petičním, ve znění pozdějších předpisů. V hodnoceném období byly přijaty a evidovány celkem 3 petice. V předešlém čtvrtletí byla přijata jedna petice. Petice se týkaly: • • •
umožnění výkonu soukromé lékařské praxe, podpory léčení pacientů s chronickým únavovým syndromem, protestu proti vládnímu návrhu zákona o výzkumu na lidských embryonálních buňkách a legalizaci přípravku RU486.
11.10. Shrnutí Statistika analýz stížností na poskytování zdravotní péče není vůbec zanedbatelná. Již několik let je diskutováno o srovnáváni kvality péče mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními, ale nastolenou myšlenku se nedaří ve svých důsledcích celkem prosadit do praxe. Z minulosti je znám např. projekt DRG, do něhož stát kofinancoval několik mil. Kč, nicméně jeho zavedení vždy záleželo na politickém rozhodnutí, které se prozatím nevyjádřilo k jeho plnému zavedení (výjimkou jsou pilotní projekty). Z analýzy za třetí čtvrtletí lze konstatovat295 nižší počet evidovaných stížností, nižší počet stížností šetřených na Ministerstvu zdravotnictví, nižší počet stížností, které se týkaly léčebné péče, se stoupající oprávněností, pokles počtu anonymních oznámení, vyšší počet stížností podaných elektronickou formou. Analýza stížností je pouze indikátorem poskytování zdravotní péče, ale problém samotný, tj. zlepšit kvalitu služeb, neřeší.
295
Porovnání je k předešlému období daného roku (druhé čtvrtletí).
120
12. Zaměstnanost ve zdravotnictví - evidence úřadů práce v České republice Správa služeb zaměstnanosti Ministerstva práce a sociálních věcí ČR provádí dvakrát do roka šetření podle hlášení úřadů práce v ČR v rozsahu rozšířeném o problematiku zaměstnanosti ve zdravotnictví, a to k 30. dubnu a k 30. září. Ze souhrnného zpracování a analýzy podkladů šetření ke dni 30. září 2005 vyplývají níže uvedené poznatky.
12.1. Zaměstnanost lékařů a farmaceutů Pokud se týká zaměstnanosti lékařů, ke dni 30. září 2005 bylo na úřadech práce evidováno 347 nezaměstnaných lékařů a farmaceutů, z toho 115 absolventů, tj. lékařů, jejichž celková doba zaměstnání podle jejich kvalifikace nedosáhla 2 let, z nichž 92 dosud vůbec nepracovalo podle získané kvalifikace. K citovanému dni bylo na úřadech práce nahlášeno 354 volných míst pro lékaře. V případě 30 absolventů byly uzavřeny dohody mezi místně příslušnými úřady práce a zdravotnickými zaměstnavateli o plné, popř. částečné úhradě nákladů při zabezpečení odborné praxe296. V období posledního roku 2005 se situace mírně zlepšila, což znázorňuje následující graf. Z grafu je rovněž možné vysledovat určitý cyklus uvnitř kalendářního roku, kdy na podzim je nezaměstnanost vždy vyšší než na jaře. Na zvýšenou nezaměstnanost na podzim má vliv především počet absolventů, který je po skončení akademického roku vždy výrazně vyšší než po skončení zimního semestru.
Zdroj: www.mzcr.cz
296
Ust. § 108 odst. 4 zák. č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů
121
Z dalších statistických údajů lze dovodit, že z 3007 vysokoškolských absolventů, evidovaných na úřadech práce v ČR bylo 115 lékařů, tj. 3,82 % (meziroční nárůst oproti roku 2004 o 1,12 %). Svou roli zde hrají i místní a regionální faktory. Ze statistik Ministerstva práce a sociálních věcí vyplývá, že ve 33 okresech neevidují úřady práce nezaměstnané absolventy lékařských fakult. Jak již bylo uvedeno, v ČR bylo ve sledovaném období 347 nezaměstnaných lékařů. Naopak, v ČR bylo v daném období zaměstnáno 1389 lékařů (56 zubních lékařů) a 170 farmaceutů cizinců. V ČR pracovalo ve sledovaném období 1202 lékařů (40 zubních lékařů) a 154 farmaceutů ze Slovenské republiky. Z ostatních zemí Evropské unie a ze Švýcarska (evidováno společně na základě bilaterální dohody mezi EU a Švýcarskou konfederací) u nás pracovalo 38 lékařů (3 zubní lékaři). Z ostatních zemí, mimo EU a Švýcarsko, u nás vykonává povolání 187 lékařů (16 zubních lékařů) a 16 farmaceutů. Z toho pouze 91 lékařů (12 zubních lékařů) a 11 farmaceutů však podléhá povinnosti vyžádat si pracovní povolení. Za období let 2003 až 2005 je pro lepší názornost připojen graf. Z údajů vyplývá, že pokračuje prognózovaný trend stagnace volných pracovních míst pro lékaře a stagnace počtu evidovaných nezaměstnaných lékařů. Vstup České republiky do Evropské unie se neprojevil v tomto ohledu nijak dramaticky, nastartované trendy se odvíjejí bez ohledu na tuto událost. Obavy z masového odchodu kvalifikovaných pracovníků, či naopak z neregulovatelného příchodu pracovních sil se prozatím nepotvrdily. Přehled vývoje počtu studujících a absolventů lékařských fakult v ČR, vychází z informací zpracovávaných Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR. V roce 2004 ukončilo studium na lékařských fakultách v ČR 960 lékařů s českým státním občanstvím, z toho 841 v oboru všeobecného lékařství a 119 v oboru stomatologie. Studium na lékařských fakultách v ČR ukončilo v témže roce také 187 cizinců.
12.2. Zaměstnanost zdravotnických pracovníků V této podkapitole je rozebrána zaměstnanost zdravotnických pracovníků způsobilých k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu po získání odborné způsobilosti297 (dále jen „ZPBD“) a zdravotnických pracovníků způsobilých k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu po získání odborné a specializované způsobilosti298 (dále jen „ZPSZ“). Na úřadech práce bylo ke 30. září 2005 evidováno 4101 nezaměstnaných ZPBD a ZPSZ, z toho je 758 absolventů, tj. ZPBD a ZPSZ, jejichž celková doba zaměstnání podle jejich kvalifikace nedosáhla 2 let, z nichž 613 dosud vůbec nepracovalo podle získané kvalifikace. Na úřadech práce bylo ke dni 30. září 2005 nahlášeno 415 volných míst pro ZPBD a ZPSZ.
12.3. Zaměstnanost jiných odborných pracovníků ve zdravotnictví Úřady práce evidovali k citovanému datu 57 volných míst pro tzv. jiné odborné pracovníky ve zdravotnictví299 (dále jen „JOP“). Lze konstatovat, že se do určité míry podařilo zastavit trend poklesu volných míst pro nelékařské zdravotnické pracovníky. Nadále však Ust. § 5 a násl. zák. č. 96/2004 Sb. Ust. § 22 a násl. zák.č. 96/2004 Sb. 299 Ust. § 43 a násl. Zákona č. 96/2004 Sb. 297 298
122
pokračuje zvyšování počtu nelékařských zdravotnických pracovníků evidovaných úřady práce jako nezaměstnaní. Porovnáním zaměstnanosti absolventů středních odborných škol a absolventů středních odborných škol skupiny oborů 53 lze zjistit, že z 12 079 středoškolských absolventů o zaměstnání evidovaných na úřadech práce v ČR bylo 758 ze skupiny oborů 53 , tj. 6,3 % (v meziročním srovnání došlo k poklesu o 0,7%). Ke dni 30. září 2005 bylo v ČR zaměstnáno 1576 ZPBD a ZPSZ, 307 ZPOD a 25 JOP ze Slovenské republiky. Z ostatních zemí Evropské unie a ze Švýcarska (evidováno společně na základě bilaterální dohody mezi EU a Švýcarskou konfederací) u nás pracuje 25 ZPBD a ZPSZ, 12 ZPOD a 1 JOP. Z ostatních zemí, mimo EU a Švýcarsko, u nás vykonává povolání 75 ZPBD a ZPSZ, 51 ZPOD a 3 JOP. Z toho pouze 53 ZPBD a ZPSZ, 36 ZPOD a 2 JOP však podléhá povinnosti vyžádat si pracovní povolení. 1400 1200 1000
stav k 30.4.2003 stav k 30.9.2003 stav k 30.4.2004 stav k 30.9.2004 stav k 30.4.2005 stav k 30.9.2005
800 600 400 200 0
lékaři Nezaměstnaní lékaři
Volná místa pro lékaře
farmaceuti
zaměstnaní v ČR Cizinci - SR
lékaři
farmaceuti
zaměstnaní v ČR Ostatní cizinci
Zdroj: www.mzcr.cz
12.4. Podíl zaměstnaných mužů a žen v jednotlivých oborech zdravotnictví Níže uvedené statistické údaje zachycují podíl mužů a žen v jednotlivých oborech zdravotnictví v letech 2002, 2003 a 2004. V roce 2002 pracovalo nejvíce žen v pediatrii, hygieně a v zubním lékařství. V roce 2003 došlo u žen k mírné modifikaci – pediatrie, zubní lékařství a hygiena a v roce 2004 sice zůstaly nejlukrativnější obory pediatrie a zubní lékařství, ale na třetí místo se k hygieně připojil obor psychiatrie a sexuologie. U mužů mezi nejoblíbenější obory řadíme v roce 2002, 2003 a 2004 chirurgii, gynekologii a porodnictví se specialisty. Dlouhodobě nedochází k výrazným modifikacím. Pediatrie, zubní lékařství a hygiena jsou u mužů na okraji zájmů. 123
Podíl mužů a žen v daném oboru činnosti v ČR v roce 2002 80,0
v%
70,0
ženy
60,0
muži
50,0 40,0 30,0 20,0
Ostatní
Hygiena
Psychiatrie a sexuologie
Pediatrie
Gynekologie a porodnictví
Chirurgie
Specialisté
Všeobecné lékařství
0,0
Zubní lékaři
10,0
Zdroj: www.uzis.cz
Podíl mužů a žen v daném oboru činnosti v ČR v roce 2003 80,0
v%
70,0
ženy
60,0
muži
50,0 40,0 30,0 20,0
Ostatní
Hygiena
Psychiatrie a sexuologie
Pediatrie
Gynekologie a porodnictví
Chirurgie
Specialisté
Všeobecné lékařství
0,0
Zubní lékaři
10,0
Zdroj: www.uzis.cz
124
Podíl mužů a žen v daném oboru činnosti v ČR v roce 2004 80,0
v%
70,0
ženy
60,0
muži
50,0 40,0 30,0 20,0
Zubní lékaři
Ostatní
Hygiena
Psychiatrie a sexuologie
Pediatrie
Gynekologie a porodnictví
Chirurgie
Specialisté
0,0
Praktické lékařství
10,0
Zdroj: www.uzis.cz
12.5. Shrnutí Povolání lékaře zůstává i nadále lukrativním a prestižním. Je pravdou, že s uplatněním na trhu práce to není zcela ideální, ale otázka zaměstnanosti, resp. nezaměstnanosti musí být posuzována v kontextu celospolečenských změn. Z celkového prezentovaného počtu nezaměstnaných lékařů a farmaceutů v daném období, se přibližně jedna třetina vztahuje na absolventy. Počet volných míst pro lékaře ve sledovaném období odpovídá přibližně počtu nezaměstnaných míst lékařů a farmaceutů, což není nezanedbatelný ukazatel pro další pozitivní prognózu. V rámci sledování křivky nezaměstnanosti je vhodné nepodceňovat roční (přirozený) cyklus, z něhož plyne, že počet nezaměstnaných je obvykle na podzim vyšší, než-li na jaře. Další faktory, které ovlivňují míru nezaměstnanosti jsou např. faktory regionální. Přistoupení ČR k Evropským společenstvím otevřelo možnosti volného pohybu osob, což se sice odzrcadlilo odchodem lékařů z ČR, na druhé straně obavy z deficitu lékařů (prozatím) nejsou potvrzeny. Naopak, v ČR začali pracovat zdravotničtí pracovníci jak z EU, tak i ze třetích zemí, kteří musí složit tzv. aprobační zkoušku. Uplatnění lékařů a farmaceutů na trhu práce je na rozdíl od tzv. jiných odborných pracovníků lepší. Neoblíbenějším oborem u žen zůstává za sledované období pediatrie, nejméně oblíbeným – chirurgie. Nejoblíbenějším oborem u mužů je za sledované období chirurgie, naopak nejméně atraktivním oborem se jeví pediatrie.
125
13. Platy /mzdy/ ve zdravotnictví v roce 2004 a 2005 Průměrný plat zaměstnanců v resortu zdravotnictví činil podle zákona č. 143/1992 Sb., o platu a odměně za pracovní pohotovost v rozpočtových a v některých dalších organizacích a orgánech, ve znění pozdějších předpisů, koncem roku 2004, 18 911 Kč, u lékařů a zubních lékařů 37 094 Kč, u všeobecných sester a porodních asistentek 17 926 Kč. Za 1. až 3. čtvrtletí 2005 vzrostla téměř u všech kategorií v průměru o 2,1 %. Průměrná mzda zaměstnanců odměňovaných podle zákona č. 1/1992 Sb., o mzdě odměně za pracovní pohotovost a o průměrném výdělku, ve znění pozdějších předpisů, (pro soukromý sektor) dosáhla v rezortu zdravotnictví výše 15 922 Kč, u lékařů a zubních lékařů 35 136 Kč, u všeobecných sester a porodních asistentek 15 052 Kč. Zaměstnanci ve zdravotnictví jsou, jak bylo naznačeno, odměňováni podle platné právní úpravy v závislosti, zda pracují ve veřejném nebo soukromém sektoru. Odměňování zaměstnanců organizačních složek státu a zaměstnanců příspěvkových organizací podle zákona č. 143/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů, se vztahuje na zaměstnance v organizacích řízených Ministerstvem zdravotnictví, v organizacích řízených krajem, obcí a městem a dále na zaměstnance ostatních ústředních orgánů (např. resort obrany). V roce 2004 bylo podle citovaného zákona odměňováno celkem 125 014 pracovníků ve zdravotnictví (průměrný přepočtený evidenční počet zaměstnanců). V resortu zdravotnictví činil průměrný přepočtený evidenční počet zaměstnanců 120 547. Z celkového počtu pracovníků ve zdravotnictví (přepočtený počet) k 31.12.2004 jich bylo podle zákona č. 143/1992 Sb., odměňováno téměř 53 %. Ve srovnání s rokem 2003 poklesl počet zaměstnanců odměňovaných podle tohoto zákona téměř o 9,4 %, tj. na 12 468 pracovníků. Největší úbytek představují zaměstnanci nemocnic, jejichž zřizovatelem byly územní orgány (kraj, obec a město). Tato zařízení změnila zřizovatele a tím přešla na jiný způsob odměňování. Nyní jsou tito zaměstnanci odměňováni podle zákona č. 1/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů, a jejich zřizovatelem je jiná právnická osoba založená podle soukromého práva. Do výpočtu průměrné mzdy ve zdravotnictví podle zákona č. 143/1992 Sb., se nezahrnují mzdy zaměstnanců krajských hygienických stanic a Státního ústavu pro kontrolu léčiv. Zaměstnanci těchto organizací jsou odměňováni jako zaměstnanci ve státní správě. Zařazením organizací do zpracování mezd by došlo ke zkreslení průměrné mzdy ve zdravotnictví. Vývoj průměrné měsíční mzdy v rezortu zdravotnictví v ČR (odměňování podle zákona č. 143/1992 Sb.) Rok 2000
Průměrná měsíční mzda
2001 2002 2003
2004 1. až 3. čtvrtletí 2005
12 409
Meziroční přírůstek Kč
%
14 913
2 504
20,2
18 444
1 426
8,4
17 018 18 911
19 300
2 105 467 389
14,1 2,5 2,1
Zdroj: www.uzis.cz 126
V resortu zdravotnictví průměrná měsíční mzda vzrostla v roce 2004 ve srovnání s rokem 2003 o 2,5 %, tj. o 467 Kč, tedy na částku 18 911 Kč. Přírůstek průměrné mzdy v rezortu zdravotnictví byl nižší než přírůstek průměrné mzdy v ČR. Průměrná mzda ve zdravotnictví byla však o 381 Kč vyšší. V souvislosti s přijetím zákona č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních) došlo v roce 2004 ke změnám ve vykazování mezd podle kategorií pracovníků. Z této změny vyplývá, že lze srovnávat s předchozím rokem pouze některé kategorie pracovníků - lékaře a zubní lékaře, farmaceuty, pedagogické pracovníky, technicko–hospodářské pracovníky, dělníky a provozní pracovníky. Nově se sledují mzdy za tyto následující kategorie: všeobecné sestry a porodní asistentky (§ 5 a § 6), ostatní ZPBD (§ 7 až § 21) zdravotničtí pracovníci způsobilí k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu po získání odborné způsobilosti, ZPSZ (§ 22 až § 28) zdravotničtí pracovníci způsobilí k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu po získání odborné a specializované způsobilosti, ZPOD (§ 29 až § 42) zdravotničtí pracovníci způsobilí k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením a JOP (§ 43) jiní odborní pracovníci a dentisté.
127
Mzdy zaměstnanců v rezortu zdravotnictví v ČR podle kategorií v roce 2004 a za 1. až 3. čtvrtletí 2005 (odměňování podle zákona č. 143/1992 Sb.) Kategorie zaměstnanců Lékaři a zubní lékaři Farmaceuti Všeobecné sestry a porodní asistentky Ostatní zdravotničtí pracovníci nelékaři s odbornou způsobilostí Zdravotničtí pracovníci nelékaři s odbornou a specializovanou způsobilostí Zdravotničtí pracovníci nelékaři pod odborným dohledem nebo přímým vedením Jiní odborní pracovníci a dentisté Pedagogičtí pracovníci Technickohospodářští pracovníci Dělníci a provozní pracovníci Celkem
Průměrná měsíční mzda 1.-3. čtvrtletí Rok 2004 2005
Přírůstek Kč
%
37 094
37 822
728
1,96
19 243
19 828
585
3,04
18 539
19 224
685
3,69
13 216
13 504
288
2,18
20 995
20 126
-869
-4,14
17 922
18 326
404
2,25
10 543
10 760
217
2,06
18 911
19 300
389
2,06
32 426 17 926
20 145
33 375 18 317
21 014
949 391
869
2,93 2,18
4,31
Zdroj: www.uzis.cz U všech sledovaných kategorií zaměstnanců kromě kategorie jiní odborní pracovníci a dentisté, došlo za tři čtvrtletí roku 2005 ke zvýšení celkové průměrné měsíční mzdy v průměru o
128
2,1 %. Toto srovnání je pouze orientační, daleko větší vypovídací schopnost bude mít porovnání roku 2004 s celým rokem 2005. Celková průměrná mzda lékařů a zubních lékařů je zhruba dvakrát vyšší ve srovnání s průměrnou mzdou všeobecných sester a porodních asistentek a s průměrnou mzdou zaměstnanců celkem. Struktura průměrné mzdy u vybraných kategorií zaměstnanců v rezortu zdravotnictví v ČR v roce 2004 (odměňování podle zákona č. 143/1992 Sb.)
Lékaři a zubní lékaři Mzda celkem platový tarif osobní příplatek odměny celkem práce přesčas Prac. Pohotovo s Ostatní
37 094
Všeob. sestry a porodní asistent.
17 926
Ostatní
Zdravot.
Zdrav. prac. nelékaři s odbornou způsobilo stí (ostatní ZPBD)
Prac. nelékaři s odbornou a spec. Způsobilo stí (ZPSZ)
Prac. nelékaři pod odbor. dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
Jiní odborní pracovníc i (JOP) a Dentisté
18 539
13 216
20 995
1 479
635
19 243
17 016
10 915
11 352
12 399
3 491
506
752
3 563
963
1 248
4 077
624
1 360
2 531
165
532
6 416
4 753
Zdravot.
3 999
8 009
12 764
960
323
1 438
109
144
257
322
3 270
746
3 359
2 051 474
4 011
Zdroj: www.uzis.cz
U jednotlivých kategorií pracovníků je odlišné procentní složení jednotlivých složek mezd. Platový tarif lékaře a zubního lékaře představuje necelých 46 % jeho průměrné mzdy a je nejnižší ze všech sledovaných kategorií. U všeobecných sester a porodních asistentek tvoří tarifní plat téměř 61 %. Nejvyšší podíl platového tarifu je u kategorie nelékaři s odbornou a specializovanou způsobilostí (ZPSZ), kde činí téměř 67 % z celkové průměrné mzdy. Výši složek mezd u vybraných kategorií ukazuje tabulka a graf. Druhým zákonem, podle kterého jsou odměňováni zaměstnanci ve zdravotnictví, jak již bylo v úvodu naznačeno, je zákon č. 1/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Podle tohoto zákona jsou odměňováni zaměstnanci v soukromých zdravotnických zařízeních, jejichž zřizovatelem je fyzická osoba, církev, resp. jiná právnická osoba a všichni zaměstnanci v lázeňských organizacích bez ohledu na zřizovatele.
129
Vývoj průměrné měsíční mzdy v rezortu zdravotnictví v ČR (odměňování podle zákona č. 1/1992 Sb.)
2000
Průměrná měsíční mzda 11 390
2002
13 558
Rok 2001 2003
2004 1. pololetí 2005
Kč
Meziroční přírůstek
%
12 458
1 068
9,4
14 458
900
6,6
15 922
15 942
1 100
8,8
1 464
10,1
20
0,1
Zdroj: www.uzis.cz Průměrné mzdy v soukromém sektoru v roce 2004 podle jednotlivých kategorií pracovníků ukazuje následující tabulka. Mzdy zaměstnanců v resortu zdravotnictví v ČR podle kategorií roce 2004 a za 1. pololetí 2005 (odměňování podle zákona č. 1/1992 Sb.) Kategorie zaměstnanců Lékaři a zubní lékaři Farmaceuti Všeobecné sestry a porodní asistentky Ostatní odborní zdravotničtí pracovníci (§ 7 až § 43) a dentisté Ostatní Celkem
Průměrná měsíční mzda
rok 2004
35 136 29 350 15 052
1. pololetí 2005
Kč
Přírůstek %
36 565 29 097 14 832
1 429 -253 -220
4,07 -0,86 -1,46
12 895
12 819
-76
-0,59
13 151 15 922
13 023 15 942
-128 20
-0,97 0,13
Zdroj: www.uzis.cz
Průměrná měsíční mzda zaměstnanců odměňovaných podle citovaného zákona v rezortu zdravotnictví v roce 2004 dosáhla výše 15 922 Kč. Ve srovnání s rokem 2003 vzrostla mzda o 1 464 Kč, tj. 10,1 %. Ve srovnání s odměňováním pracovníků podle zákona č. 143/1992 Sb., kde průměrná mzda vzrostla pouze o 467 Kč, tj. o 2,5 %, je průměrná mzda nižší téměř o tři tisíce Kč. 130
V rámci odměňování podle zákona č. 1/1992 Sb., je průměrná měsíční mzda lékaře a zubního lékaře téměř dva a půl krát vyšší než mzda všeobecné sestry a porodní asistentky, mzda farmaceuta je téměř dvojnásobná. Průměrná mzda zaměstnanců celkem je téměř na stejné výši jako mzda všeobecné sestry a porodní asistentky. Během 1. pololetí 2005 zaznamenaly růst pouze mzdy lékařů a zubních lékařů téměř o 4,1 %. Jedná se pouze o předběžné srovnání. Skutečný vývoj mezd ukáže až srovnání roku 2004 s rokem 2005, který prozatím nebyl k dispozici.
Zdroj: www.uzis.cz
131
Zdroj: www. uzis.cz
13.1. Shrnutí Otázka platů a mzdy je vždy citlivou záležitostí. Souvisí nepochybně s vývojem ekonomiky státu a managementu státních a nestátních zdravotnických zařízení. V rámci uvedené kapitoly jsem se pokusil poukázat na disproporce platů a mezd za sledované období v závislosti na platné právní úpravě. Jedná se o zákon č. 143/1992 Sb., a zákon č. 1/1992 Sb. Pro tzv. veřejnou správu se výše platu řídí prvním z nich, pro soukromý sektor platí druhá v pořadí citovaná právní norma. Průměrný plat zdravotnických pracovníků v roce 2004 byl ve veřejné správě možná překvapivě vyšší, tj. 18 911,-Kč, na rozdíl od průměrné mzdy v soukromé sféře, jež činila pro zdravotnické pracovníky v roce 2004, 15 922,-Kč. V resortu zdravotnictví průměrná měsíční mzda vzrostla v roce 2004 ve srovnání s rokem 2003 o 2,5 %, tj. o 467 Kč, tedy na výše uvedenou částku, 18 911 Kč. Přírůstek průměrné mzdy v rezortu zdravotnictví byl nižší než přírůstek průměrné mzdy v ČR.
132
14. Léková politika Počátkem 90. let bylo prezentováno, že léků není dostatek300. Nebyla to vina ani rozpočtu ani špatného plánování. Řada zemí RVHP nepotvrdila dodávky velice důležitých léků. Např. SSSR, Polsko, NDR či MLR vázalo svůj export léků na import českých léků, kterých bylo dostatek pro naše pacienty, ale ne pro vývoz. Např. z Polska byl dovážen Biseptol, který byl běžně užíván. Bez Streptomycinu nemohlo naše zdravotnictví zůstat, ale dovézt 900 tisíc balení ze západních zemí by byla zátěž, která by se musela projevit. Slova prvního ministra zdravotnictví byla vcelku signifikantní: „není všechno v pořádku, děláme však všechno pro to, aby problémů s léky bylo co nejméně“. Dle údajů prezidenta Svazu farmaceutického průmyslu USA, Geralda Mossinghoffa z roku 1989, vydaly farmaceutické podniky na výzkum 7,3 mld. dolarů, přičemž Národní institut zdraví měl k dispozici pro dané účely 7,1 mld. dolarů301. Trvale se zvyšující náklady na léky jsou způsobeny mnohem více uváděním na trh nových, dražších léků a zvyšováním jejich spotřeby než růstem jejich cen. Dalším faktorem je trvale se zvyšující podíl léků, hrazených ze všeobecného zdravotního pojištění, nedostatečná kvalita preskribce a problematický efekt některých léků. Systém „doktor předepisuje léky, pacient je užívá a pojišťovna platí“ navíc generuje nedokonalé tržní mechanismy a evokuje potřebu regulací302, jako např. kontrola cen, zisků, zvýšení paralelního importu, rozvoj trhu generik apod. V roce 1990 byla na Ministerstvu zdravotnictví a sociálních věcí zřízena Komise pro nová léčiva vědecké rady MZSV ČR. V témže roce se rozpadl podnik Spofa na 13 samostatných podniků za účelem zajištění vyšší ekonomické efektivnosti výroby. V té době, měla ČSFR velice nízký dovoz léčiv z oblasti volné měny, který činil přibližně 5% z celkové spotřeby léčiv v Československu. Přibližně 20 až 25% léčiv bylo dováženo ze socialistických zemí včetně Jugoslávie. Vzhledem k nedodávkám bylo nutné zvýšit příděl deviz pro MZSV ČR a SR o 869 mil. devizových korun. Cílem samozřejmě bylo udržení alespoň základního sortimentu léčiv dostupného pro všechny. Dne 13. března 1990 byla vydána vyhláška o hospodaření s léky a zdravotnickými potřebami. Její obsah byl kritizován, jelikož byl dle názorů praktiků realitě velice vzdálený. Jednoduše, přibylo další administrativy. O její užitečnosti někteří začali silně pochybovat. Vyhláška303 např. terminologicky operovala s pojmem „socialistické státy“, ačkoli nebylo specifikováno, které země má lékař při předepisování léků ještě považovat za socialistické, když v té době byl socialistický systém již z velké části opuštěn. V roce 1990 začala platit vyhláška č. 284/1990 Sb., která regulovala postup při povolování výroby léčiv a prostředků zdravotnické techniky. Výše národního důchodu klesla koncem roku 1990 přibližně o tři procenta a to se odrazilo i v lékové politice tím, že velké množství léků nebylo k dispozici. Na rok 1991 se předpokládala privatizace farmaceutických podniků a nikdo nevěděl jaké důsledky to bude mít. Jinými slovy řečeno, kdyby byl dostatek financí, byl by pravděpodobně také dostatek léků. Krize v zásobování léků vyvrcholila někdy i interpelací poslance. Stalo se tak např. v případě MUDr. Petra Loma, CSc., tehdejšího předsedy výboru ČNR pro sociální politiku a zdravotnictví začátkem roku 1991. V rámci interpelace upozornil, že předpokládané náklady na léky budou Čekají nás významné změny, Zdravotnické noviny, č. 2/1990, str. č. 3 Zdravotnické noviny: krátce ze světa, 47/1989, str. 8 302 Návrh reformy zdravotnictví, MUDr. M. Macek, říjen 1996, str. 10 303 Bendová, J.: Vyhláška od zeleného stolu. Zdravotnické noviny č. 34/1990 300 301
133
činit v nejbližším období přibližně 13 mld. Na doplnění předpokládaných rozpočtových nákladů bylo nutné asi 3 mld., a dále byla potřebná rezerva ve výši dalších 2 až 3 mld. Daň z obratu, kterou byla léčiva zatížená dosahovala až 54%. Pro příští období byla výše daně navrhovaná na 22%. Bylo zdůrazněno, že u některých cen léků nejsou pokryty ani náklady na nákup surovin. Bylo navrhováno, aby se daň z obratu přiblížila nule, vypustit ztrátovou výrobu a stanovit nové ceny léků. Určitou cestu představovala také platba za recept a devizové léky. Půjčka byla jedním z krajních řešení304. To je stručný nástin evoluce lékové politiky, která není ani dnes vyhovující. Léková politika je skutečně samostatným a vcelku vážným problémem zdravotní politiky. Ve světle všech skutečností stačí připomenout např. případ snížení marží lékárnám. V ČR působilo v roce 2005 celkem 2314 lékáren, z toho: 500 malých (rodinných) lékáren a 71 nemocničních lékáren. Lékárny, které mají největší řetězce tvořily: Europharm (majetkové napojení na distribuční firmu Phoenix) 100, Lloyds (majetkově napojen na distribuční firmu Gehe) 43, Česká lékárna (spoluvlastníci Penta) 35, Alipex (pod kontrolou Europharmu) 18, Eurolékárna (je za ní litevský kapitál) 15. Dle dostupných anylýz pro Českou lékárnickou komoru klesne zavedením nižší marže z 32% na 29% čistý příjem malé venkovské lékárny o 37,5%, zatímco příjem lékárny na městské hlavní třídě o 28%. Teoreticky by na potenciálním krachu malých lékáren mohly vydělat silnější řetězce. Rathem naordinované snížení marže se naopak téměř vůbec nemělo dotknout nemocničních lékáren. Těch bylo ke konci roku 2005 přibližně 71, tj. třicetina z celkového počtu, přičemž asi pětina peněz ze zdravotního pojištění je „vázána“ na tyto nemocniční lékárny. V Evropě je běžné, že pro levné léky je marže vyšší a pro drahé nižší. V ČR platí plošná marže pro všechny léky 305. Zkusme si uvést příklad. V případě, že výrobní cena léku je 100,-Kč, distributor a lékárna si rozdělí 29,-Kč, (distributor 4 až 6,-Kč; 23 až 25,-Kč lékárna). Je nutné si uvědomit, že existují léky na genetické choroby, které stojí i 1 mil.,-Kč. V takových případech postačí k výše uvedenému příkladu přidat několik nul a zisk je daleko viditelnější. Nemocniční lékárny mají převahu drahých léků, zatímco venkovští lékárníci, stejně jako třeba lékárny v Kauflandu, nabízejí široké spektrum těch levných. Marže degresivní je na rozdíl od plošné vstřícná k venkovským živnostníkům a podporuje racionální chování lékárníků. A jak se tato skutečnost projeví ve vztahu k pojišťovnám? Zdravotním pojišťovnám by zavedení systému mělo ušetřit přibližně osmset miliónů korun. Další příklad306 snížení marže: v případě lékárny v malém městě s ročním obratem 12 mil.,Kč (vlastníkem je sám lékárník) klesne čistý zisk o 37,5%. Lékárně ve středně velkém městě s ročním obratem 18 mil.,- Kč (forma podnikání s.r.o.) klesne čistý zisk o 36%. Lékárně ve velkém městě s ročním obratem 30 mil. ,- Kč (součást velkého řetězce), klesne čistý zisk o 28 %. Jeden z dalších příkladů, jenž se týká („politické a nelítostné“) zdravotní politiky směřuje k distributorům léků, kteří jsou sdružení v Asociaci velkodistributorů léčiv (dále jen „AVEL“). Ti zastavily dne 15. února 2006 kvůli nesplácení dluhů dodávky léků třem nejvíce zadluženým fakultním nemocnicím: FN Bulovka, Thomayerově nemocnici v Praze a Nemocnici u sv. Anny v Brně. Dle sdělení distributorů, jim nemocnice dlužili k uvedenému dni 400 mil.,-Kč. Ministr zdravotnictví, D. Rath, označil krok distributorů za vydírání a oznámil, že pokud k přerušení dodávek dojde u všech nemocnic, požádá premiéra, aby svolal Bezpečnostní radu Z Interpelace poslance. Zdravotnické noviny č. 19/1991, str. 1 Čápová, H.: Soumrak skladníků v Čechách. Týden 3/2006, str. 60 až 61 306 Zdroj: Údaje vycházejí z případové studie zpracované pro Českou lékarnickou komoru 304 305
134
státu a také naznačil, že by mohlo ze strany distributorů (gangsterů), jít o trestný čin obecného ohrožení. AVEL uvedl, že pokud se společná přirážka na léky velkodistributorů léčiv a lékáren vrátí na původních 32%, umožní jim to opět tolerovat dlouhé lhůty splatností, tedy 90 až 120 dní307. Další absurditou v dané kauze, bylo, že D. Rath původně sice sehnal distriutory (Stylmed H, s.r.o. a také Consult H), ty však (byly) jsou „napojeny“ na pražskou Nemocnici Na Homolce a spojeny se jménem ředitele nemocnice, O. Šubrta, který byl již jednou vyšetřován policií z obdobného modelu zakládání soukromých obchodních společností příspěvkovou organizací, jako v nedávné minulosti tehdejší ministr informatiky – Mlynář. Na daný problém upozornila také ODS, která měla za to, že takovým jednáním ministerstva dochází k trestnému činu zvýhodňování věřitele, navádění k trestnému činu a koneckonců také k porušování zákona o zadávání veřejných zakázek. „Nemocnice jsou veřejné instituce a mohou odebírat léčiva pouze od firem, které si vyberou ve veřejném výběrovém řízení, a ne na pokyn ministra nebo premiéra, uvedl Topolánek308. Neshody v lékové politice měly další zajímavý průběh. Ačkoli ministr Rath veřejně deklaroval, že našel distributora (farmaceutická firma Pharmos) pro zasobování třech nejvíce zadlužených nemocnic v Praze, v den stávky, tj dne 24.února 2006 se zástupci uvedené obchodní společnosti nechaly slyšet, že zastaví dodávku léků a obvinili ministerstvo z korupčního jednání a ze zkreslení informací o dluhu nemocnic309. Pravdou zůstává, že absenci léků si nemůže dovolit ani ta nejideálnější vláda. Pokles její preference by na sebe nenechal dlouho čekat. To samozřejmě pochopil i Rath, který učinil všechno proto, aby se na případ AVEL zapomělo co nejdříve. Nezapomeneme pane ministře, minimálně také z důvodu obvinění paní Klimovičové, která požadovala za kontaktní schůzku zástupců firmy Pfizer s bývalým prezidentem lékařské komory, Rathem, několik miliónů korun. Ale nepředbíhejme a respektujme presumpci neviny.
14.1. Výzkumná studie Výzkumná studie společnosti Factum Invenio potvrdila zájem občanů České republiky o lékárny jako užitečná zdravotnická zařízení a lékárníky jako důvěryhodné partnery v celém systému péče o zdraví. Drtivé NE! Řekli občané ministru Rathovi na jeho tvrzení, že lékárny v malých městech a obcích jsou zbytečné. Pravý opak si myslí 82 % dotazovaných. Ještě o procento lidí více vidí v lékárnách zdravotnické zařízení, nikoli pouze obchod s léky. Toto zjištění rozhodně nepodporuje Rathovu představu, kudy a jak by se měly léky dostávat k pacientům. „Výsledky studie nás opravdu potěšily. Nejen proto, že potvrzují správnost našich argumentů, se kterými se obracíme na státní správu i na veřejnost, ale i díky tak přesvědčivému odmítnutí Rathovy demagogie,“ hodnotil závěry průzkumu prezident České lékárnické komory Lubomír Chudoba. „Je to pro nás povzbuzení k dalšímu úsilí, které hodláme vyvinout v příštích týdnech a měsících v rámci veřejné diskuse o budoucnosti českého zdravotnictví.“ Z dalších zjištění společnosti Factum Invenio stojí za pozornost více než 80% přání občanů, aby výše doplatků na konkrétní preparáty byla ve všech lékárnách jednotná. Z celého komplexu otázek Distributoři odstřihli tři nemocnice od léků, Právo, 15. únor 2006, str. 1 Rath otočil: překupníci léků už mu nevadí, Lidové noviny, 16. února 2006, str. 2 309 Ministerstvo čelí obvinění z korupce, MF Dnes 25. února 2006, str. A4 307 308
135
orientovaných na ceny léků pak vyplývá, že občané ČR se v tomto složitém tématu orientují velmi obtížně. Přibližně polovina dotazovaných například odpověděla, že doplatek za lék z kapsy pacienta vytváří zisk lékárny. „Podobných všeobecně rozšířených omylů odhalila studie hned několik,“ dodává Lubomír Chudoba. „Je to nepochybně důsledek nejen matoucí kampaně Ratha, ale zčásti i projev nedostatečné péče o účinné informování veřejnosti z naší strany v minulosti. Napravíme to, mimo jiné teď chystáme malou pomůcku, která pacientům při návštěvě lékárny odhalí pravdu o tom, z čeho se cena léků skládá a co z toho doopravdy zůstává na krytí nákladů lékárny, popřípadě na její přiměřený zisk.“
136
1. Je lékárna potřebná i na malém městě či obci ? Potřebnost lékárny v malých sídlech 5%
15%
80% Ano
Ne
Neví, nedokáže posoudit
Zdroj: www.lekarnici. cz Poznámka ČLK: Snížení obchodní přirážky ministrem Rathem ohrožuje především lékárny na malých městech. ČLK vede aktuální statistiku zavřených lékáren.
2. Vnímání lékárny: je pro vás lékárna spíše obchod nebo zdravotnické zařízení ?
Vnímání lékárny 16%
0%
52%
31% Lékárna-spíše zdravotnické zařízení
Někdy obchod, někdy zdravotnické zařízení Lékárna-spíše běžný obchod Neví
Zdroj: www.lekarnici.cz
137
3. Lidé by měli doplácet ve všech lékárnách stejně. Souhlasíte ? Lidé by měli doplácet na stejný lék ve všech lékárnách stejně
12%
3%
3%
49%
rozhodně souhlasím spíše souhlasím
spíše nesouhlasím rozhodně nesouhlasím bez odpovědi
33%
Zdroj: www.lekarnici.cz Poznámka ČLK: Stejné ceny léků ve všech lékárnách jsou cílem České lékárnické komory. Nechceme, aby pacienti chodili po městě a hledali nejnižší doplatek. Chceme, aby si lékárnu vybírali podle kvality péče ze strany lékárníků. 4. Je doplatek ziskem lékárny?
Doplatek na lék je ziskem lékárny
7%
24%
11%
rozhodně souhlasím spíše souhlasím
spíše nesouhlasím
rozhodně nesouhlasím bez odpovědi 21%
38%
Zdroj: www.lekarnici.cz
138
14.2. Shrnutí Léková politika je nedílnou substancí zdravotní politiky ČR. Již po roce 1989 bylo zjevné, že nedostatek léků může způsobit vážné politické rozbroje, a bylo proto nevyhnutelné se problematikou lékové politiky začít vážně zabývat. Dnes na rozdíl od roku 1989 již otázka dostupnosti léků není primární (i když dovoz specifických léků např. pro zabránění šíření TBC nelze v jednotlivých případech podceňovat), jelikož počet a kvalita distributorů, počet domácích a zahraničních farmaceutických gigantů je vcelku na (relativně) vysoké úrovni. Otázka, jež je na „pořadu dne“ se týká hlavně cen a úhrad jednotlivých léků. Jestliže výrobní ceny léků jsou determinovány státní regulaci Ministerstva financí ČR, o tom, jestli lék bude hrazen, nebo hrazen nebude, se rozhoduje v rámci kategorizační komise Ministerstva zdravotnictví ČR, jejíž složení závisí v nemalé míře od míry přijatelnosti politického chování potenciálních aktérů zdravotní politiky. Především se jedná o zástupce jednotlivých zájmových skupin (pacienti, farmaceutické společnosti, zástupci pojišťoven atd.), kteří s ohledem na absenci, resp. zastaralost zákonné úpravy mohou být těmi, pro nichž se místo v kategorizační komisí z nejrůznějších důvodu nenajde.
139
15. Politická komunikace a medializace zdravotní politiky Vztah občanů k vládním a mocenským strukturám, možnosti a meze jejich vzájemného ovlivňování, stejně jako role různých aktérů podílejících se na přenosu informací od společnosti ke strukturám vlády, tvoří nedílné součásti úvah o kvalitě a perspektivách vývoje moderní demokratické společnosti. Těmto tématům se dostalo v druhé polovině 20. století značné pozornosti i v politologických analýzách. Předmětem studia komunikace v nejširším slova smyslu je jednak informace (tj. analýza obsahů, příčiny a důsledky proměny informace při přenosu), jednak studium procesů, které jsou svázány s jejím přenosem (tj. toku informace). Objektem analýz jsou rovněž instituce, které se na šíření informací podílejí, a ti, jimž jsou informace určeny – potenciální či zamýšlení příjemci. Na prohlubování těchto poznatků se paralelně podílejí jak sociologie, tak antropologie i psychologie, nejnověji se k nim řadí svými analýzami vztahu veřejnosti a státu i teorie masové komunikace310.
15.1. Političtí aktéři a masová média V týdnu od 20.2.2006 do 26.2.2006 (tj. v čase kdy proběhla na Staroměstském náměstí v Praze demonstrace) se v čele žebříčku nejmedializovanějších osobností politického života udržela dvojice tvořená premiérem Jiřím Paroubkem (2 839 příspěvků) a ministrem zdravotnictví Davidem Rathem (2 161 příspěvků). Na třetí příčce, ovšem s velkým odstupem v počtu zmínek v médiích, se umístil stejně jako týden předtím, prezident Václav Klaus (800 příspěvků). Čtvrté místo medializace politiků patřilo ministru spravedlnosti Pavlu Němcovi (643 příspěvků), který v týdnu od 13. února 2006 skončil až jako dvacátý třetí. Pětici nejčastěji zmiňovaných politiků uzavíral předseda ODS Mirek Topolánek (494 příspěvků). Nejčastějším námětem příspěvků zmiňujících osobu premiéra Jiřího Paroubka byla témata související s vývojem situace ve zdravotnictví. Premiér například vyhlásil záměr vlády pomoci zadluženým nemocnicím s placením dodávek léků, přislíbil změny v úhradové vyhlášce určující cenu zdravotnických služeb, oznámil v médiích, že nucená správa VZP by měla skončit do tří týdnů, a během demonstrace zdravotníků dne 24. února 2006 vyjádřil svou jednoznačnou podporu ministru zdravotnictví - Davidu Rathovi. V ohnisku mediálního zájmu se v souvislosti s ministrem zdravotnictví Davidem Rathem objevovalo několik kauz. Největší mediální pozornost vzbudila situace kolem přerušených dodávek léků pro tři fakultní nemocnice. Ministr se sice nejprve dohodl s distribuční firmou Pharmos o obnovení dodávek, tato společnost však následně od dohody ustoupila, a to údajně kvůli podezření z korupce při uzavírání smluv o dodávkách. David Rath reagoval pohrůžkou žaloby, pokud firma Pharmos svá tvrzení nedoloží. Již citovaná demonstrace zdravotníků na Staroměstském náměstí, jejíž účastníci protestovali proti politice Davida Ratha a požadovali jeho odstoupení, byla médií také důsledně sledována a bylo ji možné sledovat také on-line.
Říchová, B.: Úvod do současné politologie: srovnávací analýza demokratických politických systémů, Portál 2002, vyd. 1, str. 161
310
140
Nejčastěji zmiňovaní politici v médiích celkem
Zdroj: Mediainfo.cz Nejčastěji zmiňovaní politici v celostátních denících
Zdroj: Mediainfo.cz
141
Nejčastěji zmiňovaní politici v regionálních titulech
Zdroj: Mediainfo.cz
Zdroj: Mediainfo.cz 142
Nejčastěji zmiňovaní politici v rozhlasovém a televizním zpravodajství a publicistice
Zdroj: Mediainfo.cz Nejčastěji zmiňovaní politici v ekonomických časopisech
Zdroj: Mediainfo.cz
143
Zdroj: Mediainfo.cz Graf znázorňuje vývoj medializace vybrané osobnosti v průběhu 12 měsících. Sleduje se, v kolika příspěvcích v českých médiích je vybraná osoba zmiňována.
15.3. Shrnutí Masová média jsou nejen tvůrcem světa kolem sebe, ale i jeho výtvorem. Tato kapitola se ve stručnosti zabývala vztahy médií a politických aktérů. Bylo naznačeno, že média mají v současnosti v politickém kontextu své nezanedbatelné, resp. zcela pevné místo a jejich úspěch je ve svých důsledcích determinován také „silou“ a úspěchem názorových vůdců. Část této kapitoly se zabývala deskripci relativního úspěchu D. Ratha, jako ministra zdravotnictví a četnosti jeho vystoupení v médiích. Jak lze dovodit z jednotlivých grafů společnosti mediainfo, ministr zdravotnictví se pohyboval ve vybraném období na druhém místě řebříčku, čímž si vytvořil velice dobré předpoklady proto, že zdravotní politika se podstatným způsobem dostala do podvědomí veřejnosti a mohl ji tak svými názory pozitivně ovlivňovat. Citovaná kapitola nezasáhla do takových oblastí jako je např. důvěryhodnosti médií, nevěnovala se problematice nastolování témat (agenda setting) nebo otázkami konceptu strážců (gatekeepers).
144
16. Nemocnice v České republice v roce 2005 Koncem roku 2005 bylo v České republice evidováno celkem 195 nemocnic s 65 022 lůžky (z toho 2 173 pro novorozence, 6 738 lůžek bylo ošetřovatelských). V roce 2005 klesl lůžkový fond nemocnic o 0,7 % (v roce 2004 o 1,5 %). Personální zajištění lůžek se dlouhodobě výrazněji nemění. Využití nemocničních lůžek je v letošním roce (272,3 dne) mírně pod úrovní loňského roku (273,5), ošetřovací doba stále, i když velmi pozvolna, klesá. Lůžkový fond fakultních nemocnic (11 zařízení) představuje téměř 25 % z celku (16 059 lůžek), nemocnice následné péče necelé 4 % z celku (2 367 lůžek). V roce 2005 zahájila činnost následující zdravotnická zařízení: Centrum léčby pohybového aparátu s.r.o311, Krušnohorská Pk. s.r.o312 - nemocnice následné péče Litvínov, CNS Centrum Třinec s.r.o313. Zdravotnická zařízení, která v roce 2005 ukončila činnost jsou - Nemocnice M-VIA Nova s.r.o. Záhřeb314, Nemocnice Bruntál a.s.315, Nemocnice Ostrava - Jih s.r.o316, Nemocnice Doctus s.r.o, Nemocnice Ústí nad Labem317, Psychiatrické sanatorium Česká Lípa318. Od začátku roku 2003, kdy podle zákona č. 290/2002 Sb., přešlo do kompetence krajů celkem 82 okresních nemocnic, bylo do konce roku 2004 převedeno na akciové společnosti, kde jediným akcionářem je kraj, celkem 17 zdravotnických zařízení. Hlavní příčinou byla vysoká zadluženost původně okresních nemocnic a snaha krajů vyhnout se státem diktovanému růstu platů, který zadluženost ještě zhoršoval. Převody krajských (a nově i městských) nemocnic na obchodní společnosti pokračovaly i v roce 2005. Ve Středočeském kraji byly od 1.7.2005 na akciové společnosti převedeny nemocnice Benešov, Kladno, Kolín a Mladá Boleslav. Poslední tři jmenované, spolu s nemocnicí Příbram (akciová společnost již od roku 2003), mají postavení tzv. oblastních nemocnic319, pod které byly (jako pod právní subjekt) od poloviny září 2005 převedeny další, dosud krajské nemocnice. S výjimkou Odborné dětské léčebny Chocerady byly pod nově ustavené oblastní nemocnice převedeny i všechny dosud krajské odborné léčebné ústavy. Na obchodní společnosti byly v uplynulém roce převedeny i městské nemocnice Kutná Hora (právní forma s.r.o.), Říčany (právní forma a.s.) a Nemocnice Dačice (Jihočeský kraj). U obou zařízení Středočeského kraje zůstává jediným společníkem (jde-li o společnost s ručením omezeným), případně akcionářem (jde-li akciovou společnost), město. Nemocnice Dačice je nyní provozována soukromou firmou PP Hospitals, s.r.o a nese její název. Zcela bez krajských nemocnic byl ke konci roku 2005 Středočeský, Plzeňský, Karlovarský a Královéhradecký kraj. I ostatní kraje již převody nemocnic na obchodní společnosti na zasedání představenstva schválily, ale zahájení jejich činnosti jako obchodních společností odsunuly z důvodů legislativních až na příští rok. 311 312 313
Od 1.1.2005 - vyčleněno z nemocnice CLINICUM a.s., Praha 9 Od 1.4.2005 - dříve jen ambulantní zařízení
Od 1.1.2005 - dříve psychiatrické oddělení nemocnice Třinec
Od 12.10.2005 - zrušena registrace Nemocnice ukončila činnost ke dni 31.5.2005 poskytování léčebné péče, byl na ni vyhlášen konkurz a od 1.6.2005 je detašovaným pracovištěm nemocnice Rýmařov, 316 Činnost nemocnice byla ukončena ke dni 31.7.2005, část lůžkové kapacity převzala Nemocnice Vítkovice, 317 Od 1.1.2005 poskytuje jen ambulantní péči, 318 Od 1.1.2005 poskytuje jen ambulantní péči
314 315
Nemocnice Kladno a.s. (Nemocnice Beroun), Nemocnice Kolín a.s. (Nemocnice a SZZ Nymburk, Nemocnice Brandýs nad Labem), Nemocnice Mladá Boleslav (Nemocnice Mělník), Nemocnice Příbram (Nemocnice Hořovice, Nemocnice Rakovník, Nemocnice následné péče Třebotov)
319
145
Ze 195 nemocnic v České republice celkem je nyní 19 zařízení (27 % lůžek) přímo řízeno Ministerstvem zdravotnictví, 52 zařízení (36 % lůžek) zůstává v kompetenci krajů, 23 zařízení (7 % lůžek) je spravováno městem (obcí) a 95 zařízení (27 % lůžek) je soukromých (zřizovatel fyzická osoba, církev, jiná právnická osoba). Do tohoto počtu je ale zahrnuto i 29 bývalých krajských a městských zařízení převedených na obchodní společnosti, jejichž jediným akcionářem (společníkem) je kraj (město). Tato zařízení se nyní podílejí na soukromém lůžkovém fondu 55 % a tento podíl se bude pravděpodobně dále zvyšovat, protože v roce 2006 mají zahájit činnost jako obchodní společnost další krajská zdravotnická zařízení. Nemocnice mimo resort zdravotnictví (Ministerstvo obrany, Ministerstvo spravedlnost - 6 zařízení) mají dohromady jen 1 840 lůžek (necelá 3 % nemocničního lůžkového fondu celkem). Jednotlivé nemocnice v České republice se kapacitou lůžkového fondu výrazně liší. Téměř polovina nemocnic (96) má méně než 200 lůžek, z toho 22 zařízení méně než 50 lůžek. Více než 1 000 lůžek má 13 nemocnic (z toho 10 fakultních). Tato zařízení na sebe vážou zhruba 1/3 všech lůžek akutní péče. Z celkového počtu nemocnic poskytuje 26 zařízení jen ošetřovatelskou lůžkovou péči, popřípadě následnou rehabilitační (tzv. „Nemocnice následné péče“). Tato zařízení mají celkem 2 367 lůžek. Přičteme-li ještě 4 371 lůžek vyčleněných pro ošetřovatelskou péči ve zbývajících 169 nemocnicích akutní péče, lůžkovou kapacitu 75 léčeben pro dlouhodobě nemocné (7 345 lůžek), 335 lůžek pro paliativní pacienty v hospicích a 216 lůžek ošetřovatelské péče v ostatních odborných léčebných ústavech, připadá v současné době na 1 000 obyvatel ČR 1,4 lůžka 320 ošetřovatelské následné péče celkem. Úbytek nemocničních lůžek v roce 2005 je proti poklesu v roce 2004 zhruba poloviční, pokles akutních lůžek je kompenzován nárůstem ošetřovatelských lůžek jen z 1/5. U novorozeneckých lůžek se pokles v důsledku rostoucí porodnosti již zastavil. Úbytek lůžek se týká téměř výhradně interních a chirurgických oborů, gynekologických a dětských oddělení (mimo lůžka novorozenecká). Personální zajištění nemocničních lůžek se dlouhodobě výrazněji nemění. Na 1 lékaře u lůžka připadá v průměru 5,4 a na 1 sestru u lůžka 1,5 obsazených lůžek denně (bez ohledu na směny). Využití celkové lůžkové kapacity nemocnic proti roku 2004 mírně pokleslo (o -1,2 dne) na 272,3 dne, takže v průměru zůstává každé nemocniční lůžko 3 měsíce neobsazeno. Předpokládáme-li, že na přípravu lůžka pro přijetí nového pacienta je zhruba potřeba 1 den a obrat lůžka (tj. kolikrát za rok je lůžko obsazeno novým pacientem) činí 36, zůstává i tak nemocniční lůžko v průměru téměř 2 měsíce bez pacienta. Průměrná doba pobytu pacienta na lůžku je 8,0 dne. Pokles využití lůžek zaznamenala jen lůžka akutní (o - 2,1 dne), využití lůžek novorozeneckých i ošetřovatelských vzrostlo (u novorozeneckých dokonce o 6,4 dne). Pokles ošetřovací doby zaznamenaly všechny tři typy lůžek. Členění podle zřizovatele odpovídá v roce 2005 nejvyšší využití lůžek v % (využití skutečné lůžkové kapacity) nemocnicím přímo řízeným Ministerstvem zdravotnictví (80,9 %) a nemocnicím spravovanými městem nebo obcí (80,6 %), která vykazují 16 % podíl ošetřovatelských lůžek. Městská a obecní zařízení vykazují i nejvyšší využití maximální lůžkové kapacity (285,3 dní z roku). Zařízení přímo řízená Ministerstvem zdravotnictví mají využití lůžek jen 272,1 dne, což je způsobeno nejvyšším vyřazením lůžek z provozu, téměř 8 % veškeré lůžkové kapacity (průměrně denně 1 388 lůžek mimo provoz). Podle velikosti lůžkového fondu odpovídá dlouhodobě nejvyšší využití lůžek ve dnech i v % zařízením s kapacitou do 100 lůžek, která mají téměř polovinu lůžek vyčleněných pro ošetřovatelskou péči. Měřeno počtem ošetřovacích dnů je 27 % nemocniční lůžkové péče poskytováno v zařízeních přímo řízených Ministerstvem zdravotnictví, 36 % v krajských nemocnicích, 7 % 320
Neoficiální optimální relace je 2 lůžka na 1 000 obyvatel.
146
v nemocnicích měst nebo obcí a 27 % v privátních zařízeních. Nemocnice mimo rezort zdravotnictví zajišťují necelá 3 % z lůžkové péče celkem. Nemocnice rozdělené do skupin podle zřizovatele tedy poskytují pacientům takový objem lůžkové péče, jaký odpovídá velikosti jejich lůžkovému fondu. Ve stejném poměru jsou rozděleny i počty hospitalizovaných pacientů. Počet hospitalizovaných, který dlouhodobě narůstal, se v akutní péči zastavil, nárůst hospitalizovaných na ošetřovatelských lůžkách odpovídá rostoucí ošetřovatelské lůžkové kapacitě. Objem poskytované akutní lůžkové péče naopak plynule klesá a zpomalil se i nárůst ošetřovacích dnů na lůžkách následné péče. Příčinou jsou nejen omezené finanční prostředky, ale i rychlé přejímání moderních léčebných postupů zkracujících dobu pobytu pacienta na akutním lůžku, rozvíjející se síť zařízení domácí zdravotní péče, případně operativnější překládání pacientů na lacinější ošetřovatelská lůžka.
Zřizovatel MZ
Kraj
Město, obec
Fyz. osoba, církev, jiná právnická osoba
Ostatní centrální orgány Celkem
Podíl lůžek v%
Hospitalizovaní absolutně
Ošetřovací dny
podíl v%
podíl na 10 000 v% obyv.
6 365 052
36% 6 218,7
27%
602 197
7%
148 582
27%
592 148
27%
578,5
4 807 164
3%
46 403
2%
45,3
458154
36%
833 873
100% 2 223 202
27%
na 10 000 absolutně obyv.
37% 7%
100%
588,3
4 771 035
145,2
1 306 420
814,7
2 172,1 17 707825
27% 4 661,3
7% 1 276,4
27% 4 696,6 3%
447,6
100% 17 300,6
Zdroj: www.uzis.cz Činnost lůžek akutní péče (vč. lůžek novo – rozeneckých)
Hospitalizovaní
Ošetřovací dny
2003
2 149 311
16 216 708
2005
2 184 743
15 566 748
2004
2 185 781
15 939 574
Zdroj: www.uzis.cz
147
Využití lůžek ve dnech Využití lůžek v % maximální lůž. skutečné lůž. kapacity kapacity
Lůžka
2004
Lůžka akutní péče (bez lůžek novoroz.)
Lůžka novorozenecká Lůžka následné péče
2005
2004
2005
Průměrná ošetřovací doba 2004
2005
268,8
266,7
78,0
77,7
7,4
7,2
264,6
271,0
73,5
75,7
5,7
5,6
317,7
319,8
90,2
90,4
44,0
43,5
Zdroj: www.uzis.cz Činnost lůžek následné péče
Hospitalizovaní
Ošetřovací dny
2003
40 891
1 811 136
2005
49 177
2 141 077
2004
47 278
2 080 463
Zdroj: www.uzis.cz
Vývoj počtu hospitalizovaných a objemu poskytované nemocniční péče v letech 1997 - 2005 Ošetřovací dny na 10 000 obyvatel
Hos pitalizovaní na 10 000 obyvatel
2 200
19 000
2 150
18 500
2 100
18 000
2 050
17 500
2 000
17 000
1 950
16 500
1 900
16 000
1 850
1997
1998
1999
2000
2001
Hospitalizovaní na 10 000 obyvatel
2002
2003
2004
2005
15 500
Ošetřovací dny na 10 000 obyvatel
Zdroj: www.uzis.cz
148
Rozložení nemocničních lůžek podle zřizovatele v roce 2005
Fyzic. os., církev, jiná práv. os. 27%
Ostatní centrální orgány 3% MZ 27%
Město, obec 7%
Kraj 36%
Zdroj: www.uzis.cz
Rozložení nemocničních lůžek podle druhu poskytované péče v roce 2005
Lůžka novorozenecká 3%
Následná péče 10%
Akutní péče (bez lůžek novorozeneckých) 87%
Zdroj: www.uzis.cz
149
Plzeňský Karlovarský Pardubický Středočeský
Hl. m. Praha Jihomoravský Královéhradecký Ústecký Plzeňský Liberecký Jihočeský Moravskoslezský Olomoucký Karlovarský Vysočina Zlínský Pardubický Středočeský
Lůžka na 10 000 obyvatel
Jihočeský
100
Zlínský
90
Olomoucký
80
Moravskoslezský
70
Vysočina
60
Královéhradecký
50
Liberecký
Hospitalizovaní na 10 000 obyvatel
Ústecký
Zdroj: www.uzis.cz
Jihomoravský
40
30
2 800
2 500
2 200
1 900
1 600
1 300
1 000
Zdroj: www.uzis.cz
Hl. m. Praha
150
300 290 280 270 260 250 240 230 220 210 200
9,0 8,5 8,0 7,5 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 4,5 4,0 Plzeňský Královéhradecký
Liberecký Karlovarský Ústecký Moravskoslezský Jihočeský Středočeský Vysočina
Jihomoravský Vysočina Moravskoslezský Liberecký Hl. m. Praha Ústecký Středočeský Pardubický Jihočeský Karlovarský Olomoucký Plzeňský
Olomoucký
Královéhradecký
Zlínský
Zlínský
Využití lůžek ve dnech
Pardubický
Zdroj: www.uzis.cz
Hl. m. Praha
Průměrná ošetřovací doba
Zdroj: www.uzis.cz
Jihomoravský
151
Lůžka akutní péče (na 10 000 obyvatel) - rok 2005
Zdroj: www.uzis.cz
152
Lůžkový fond nemocnic v roce 2005 Resorty celkem
Lékaři
Lůžka
Hospita Využití lizovaní lůžek
Interní Kardiologický Revmatologie Diabetologický Gastroenterologický Klinické farmakologie Geriatrický Infekční Alergologický Tbc a respiračních nem. Nervový Psychiatrický Nemoci z povolání Dětský vč. novoroz. Ženský vč. novoroz. Samost. novoroz.úseky Chirurgický 1) Neurochirurgický Plastické chirurgie Kardiochirurgický Traumatologický AR Ortopedický Urologický Ušní, nosní, krční Foniatrický Oční Stomatologický Kožní Klinické onkologie Radioterapeutický Nefrologický Klinické hematologie Protetický Rehabilitační Nukleární medicíny Léčba popálenin Intenzivní péče Následné ošetř. péče 2)
1 529,29 183,54 13,00 17,60 30,10 5,10 40,82 132,33 2,15 184,54 468,94 147,19 6,44 600,60 767,59 116,57 1 370,51 144,59 48,64 227,12 132,49 652,21 438,74 257,38 268,63 2,30 215,93 37,57 127,64 63,36 97,85 29,75 48,47 1,50 130,50 13,77 33,42 100,41 248,80
11 749 803 103 56 139 27 523 1 644 18 1 610 3 279 1 439 53 4 972 5 981 833 9 705 657 311 642 718 808 2 768 1 696 1 745 20 1 281 212 1 063 346 1 126 106 180 30 1 486 108 153 273 6 359
435 821 50 232 1 765 2 152 5 800 1 080 7 937 45 016 502 38 776 111 365 19 700 1 114 264 675 302 290 35 991 409 872 26 065 13 987 15 693 32 971 29 569 114 200 84 783 93 734 580 74 379 8 665 22 903 16 180 23 964 4 806 4 378 261 26 581 3 163 2 554 20 577 42 767
Celkem
8 937,38
65 022
Obor
1)
2 223 202
Ošetř. Doba
290,2 282,5 301,5 318,3 281,9 294,3 297,6 202,3 247,1 265,1 285,7 286,3 195,8 243,9 243,2 296,9 266,9 293,5 222,6 258,1 292,2 284,7 275,8 261,9 239,1 274,8 203,0 208,9 262,6 297,9 254,7 279,2 256,8 164,4 306,2 247,4 257,4 287,4 321,6
7,8 4,5 17,6 8,3 6,8 7,4 19,8 7,4 8,9 11,0 8,4 20,9 9,3 4,6 4,8 6,9 6,3 7,5 4,9 10,3 6,4 7,6 6,7 5,3 4,5 9,5 3,5 5,1 12,3 6,4 12,0 6,2 10,6 18,9 16,7 8,5 15,4 3,7 47,4
272,3
8,0
chirurgie: včetně hrudní 153
chirurgie, cévní chir., dět. chir. 2) včetně sociální hospitalizace Zdroj: www.uzis.cz
Využití lůžkového fondu nemocnic v ČR v roce 2005
a) podle velikosti lůžkového fondu Využ. Prostoj Využ Prům. ZZ Počet lůžek Lůžka lůžka lůžek ošetř. (počet lůžek) ZZ ve schopné celkem v % doba dnech provozu do 99 44 297,7 83,8 11,9 2,3 2 213 100 – 199
52
289,6
81,4
11,0
300 – 499
35
270,3
77,5
7,5
200 – 299
26
500 – 699
16
700 – 999 1 000 +
Celkem
282,0 265,0
9
271,3
13
264,3
195
272,3
79,4 76,6
78,8
79,5
79,0
2,5
7,8
2,0
7,0
2,2
8,2
7,7
8,0
7 639
6 164
2,1
13 952
2,2
7 487
2,0
2,1
z toho lůžka násl. a oš. péče 940
% lůž. násl. a oš. péče z celku 42,5
2 869
37,6
980
7,0
654
10,6
8 900
548
6,2
18 667
216
1,2
65 022
531
6 738
7,1
10,4
Zdroj: www.uzis.cz
b) podle zřizovatele
z toho Lůžka Průměr. lůžka schop. Lůžka ošetř. provoz celkem násl. a doba oš. péče u
ZZ
Využ. lůžek ve dnech
Využ. lůžek v%
19
272,1
80,9
7,9
1,9
52
274,5
79,3
7,6
2,0
23
285,3
80,6
8,8
2,1
95
268,6
77,0
8,1
Resort zdravotnictví 189
273,0
79,2
6
249,0
195
272,3
Zřizovatel MZ
Kraj
Město, obec Fyzic. os., církev, jiná práv. os.
Ostatní centrální orgány Rezorty celkem
Zdroj: www.uzis.cz
% lůž. násl. a oš. péče z celku
301
1,7
2 399
10,4
4 565
723
15,8
2,4
17 861
3 274
18,3
7,9
2,1
63 182
6 697
10,6
71,4
9,9
4,0
1 840
41
2,2
79,0
8,0
2,1
65 022
6 738
10,4
17 587 23 169
154
d) podle druhu poskytované péče Využití Počet Druh péče lůžek ve lůžek dnech Akutní péče (bez 56 111 266,7 novorozen. lůžek) Lůžka novorozenecká
Následná péče Celkem
Využití lůžek v%
Průměrná ošetřovací doba
Prostoj lůžka schopného provozu
77,7
7,2
2,1
2 173
271,0
75,7
5,6
1,8
6 738
319,8
90,4
43,5
4,6
65 022
272,3
79,0
8,0
2,1
Zdroj: www.uzis.cz
16.1. Shrnutí V roce 2005 se zastavil nárůst hospitalizací na nemocničních lůžkách a přes nárůst ošetřovatelských lůžek a vyšší využití novorozeneckých lůžek (důsledek zvýšené porodnosti) klesl i celkový objem poskytované nemocniční lůžkové péče. V důsledku toho mírně kleslo i celkové využití nemocničních lůžek. Ošetřovací doba nadále klesá, a to jak na lůžkách akutní, tak na lůžkách následné péče. V druhé polovině roku 2005 byly na obchodní společnosti převedeny všechny krajské nemocnice ve Středočeském kraji. I zbývající kraje již na zasedání představenstev převody krajských (případně městských) nemocnic na obchodní společnosti schválily, ale zahájení jejich činnosti odsunuly na příští rok.
155
ZÁVĚR Jak jsem již uvedl v úvodu, tato práce není a ani nemůže být vyčerpávajícím zdrojem informací o zdravotní politice ČR. Nicméně, pokusil jsem se nastínit v rámci polity, politcs a policy základní rámec zdravotní politiky, na jehož základě se pokusím odpovědět na výzkumné otázky, které jsem si stanovil hned v úvodu. Pokud se týká akceptovatelnosti současné zdravotní politiky, dovolím si konstatovat, že zdravotní politika ČR není dnes pro většinu subjektů (pacienti, část zdravotnických pracovníků, zdravotní pojišťovny) přijatelná, i když samotné výsledky ve zdravotnictví nemusí být ve srovnání s jinými státy Evropy vůbec špatné. Současný stav je víceméně udržován pod tlakem rozhodnutí nebo právních norem, které nabyly nezřídka účinnosti z titulu (neformálních) politických dohod mezi zástupci politických stran na základě nepsané zásady „něco za něco“, často bez širší odborné diskuse. Tento postup není politickému rozhodování cizí a více systému škodí, než-li pomáhá. Otázka druhá se vztahuje k udržitelnosti statusu quo. Současný stav zdravotní politiky vykazuje několika miliardovou ztrátu českých korun. V průběhu více než-li patnácti let se v nepravidelných intervalech dávají slyšet zástupci jednotlivých subjektů, organizují se stávky, píšou se petice, mění se relativně rychle ministři, náměstci a ředitelé odborů ministerstva a s tímto dynamickým procesem vznikají, mění se a zanikají také strategie, koncepce a plány jednotlivých aktérů zdravotní politiky. Současný stav dle mého názoru není nadále udržitelný, ledaže silou politických intrik. Otázkou však zůstává, jestli potenciální nacházení kompromisů bude ve prospěch zdravotnictví jako celku, nebo povede nadále k prohlubování rozporů mezi aktéry zdravotní politiky ČR, korupci, nebo vzájemnému ponižování. Je důvod pochybovat o tom, že v nejbližších letech politické strany pochopí nutnost vzájemné akceptace, tolerance a vytvoření širší platformy pro slušnou spolupráci. Zdravotnictví je jako celek až příliš lukrativním oborem, jež eliminuje vzájemné uznání a dělbu (politické) moci, samozřejmě až na nutné a neodkladné případy. Co lze v citované politice změnit k lepšímu v případě, že něco změnit můžeme a chceme, závisí od našeho (nynějšího) postavení. V pozici pacienta lze prosazovat své zájmy nejlépe v rámci jednotlivých sdružení pacientů, spolupracovat s lékařem nebo podílet se na správě věcí veřejných, v pozici lékaře je možné např. zlepšit vzájemnou komunikaci s pacienty, pracovat na etice, nebo důstojně hájit práva a oprávněné zájmy lékařského stavu, které nejsou v rozporu s platnou právní úpravou. Jako ministr je důležité myslet na zdravotnictví komplexně, být managerem nebo nechat se obklopit lidmi, kteří nemusí být nevyhnutelně stejné politické příslušnosti, ale jsou schopní vnímat zdravotnictví jako službu, která si zaslouží být zvelebována a chráněná.
156
ANOTACE Augustin, Ľ.: Politická analýza zdravotní politiky ČR (magisterská diplomová práce). Brno, 2006, počet stran 261, počet znaků 303 521 (základního textu).
Skromnou ambicí a cílem této práce bylo pokusit se představit a zjistit reálný stav zdravotní politiky ČR v rovině politologické v rámci třech dimenzí - polity, politics a policy. P o l i t y , tedy normativnímu a institucionálnímu rámci, byly věnovány kapitoly týkající se významu mezinárodní smlouvy včetně evropských pramenů, Ústavy ČR a Listiny základních práv a svobod ve vztahu ke zdravotní politice ČR a aplikaci ústavních principů, s nimiž musí být zdravotní politika v souladu. V rámci p o l i t i c s jsem představil kromě procesuální stránky zdravotní politiky jako dynamického procesu také několik důležitých aktérů (politické strany, hnutí, ministerstvo, profesní komory, asociace atd.), včetně jejich vize zdravotní politiky a reálného vlivu na tuto politiku, přičemž jsem neopomenul fenomén politické kultury a zaměřil jsem se také na vybrané problémy zdravotní politiky, interakci aktérů zdravotní politiky a její důsledky v praxi. V rámci p o l i c y jsem se věnoval analýze stížností, platům ve zdravotnictví, podílu žen a mužů pracujících v jednotlivých oborech zdravotnictví, lékové politice, politické komunikaci, síti nemocnic a využití lůžkového fondu v ČR podle různých kritérií.
ANNOTATION The modest ambition and the aim of this work is to find out and subsequently to present the real status of the health policy in the Czech republic from a political science point of view in three dimensions – polity, politics and policy. Chapters dedicated to P o l i t y (the normative and the institutional base) are dealing with the significance of the international treaties - including European sources of law - and the Constitution of the Czech republic and the Charter of fundament rights and freedoms with the relation to the health policy of the Czech republic and the application of the constitutional principles that the health policy has to be in conformity with. Within the scope of P o l i t i c s , apart form the procedural aspects of the health policy as a dynamic process, I have also introduced several important participants (political parties, movements, the ministry, professional groups and associations etc.). I have also focused on their visions of the health policy and their real influence on the health policy without leaving out the phenomenon of the political culture and some special problems of the health policy as the interaction of participants and its consequences in a practice. As for the P o l i c y , I have dealt with the analysis of the complains and salaries in the area of the public health, the rate of men and woman working in different fields of the public health, the medicine policy, the political communication, the network of the hospitals and the utilization of the clinical beds in the Czech republic, using different criterions.
157
POUŽITÁ LITERATURA Akční program Ministerstva zdravotnictví a sociálních věcí ČSR, Zdravotnické noviny č. 47/1989, str. 1-2 Akční program ministerstva zdravotnictví a sociálních věcí ČSR, Zdravotnické noviny, č. 5051/1989, str. 1 Almond, G.A., Verba, S.: The Civic Culture, Boston, 1963 Almond, G.A.: Comparateive Political Systems, Journal of Politics 18 , č. 1, 1956 Almond, G.A., Verba, S.: The Civic Culture Revisited , Boston, 1986 Bendová, J.: Vyhláška od zeleného stolu. Zdravotnické noviny č. 34/1990 Bojar, M.: Co tomu říkáte pane ministře? Zdravotnické noviny č. 41/1990, str. 1 Bojar. M.: Co tomu říkáte, pane ministře? Zdravotnické noviny č. 42/1990, str. 1 Bošková, V.: Rok po… Rozhovor s ministrem MUDr. Martinem Bojarem. Zdravotnické noviny č. 40/1991, str. 5 Bošková, V.: Reformní verze Miroslava Macka, Zdravotnické noviny č. 4/1997, str. 4 Bošková, V.: Návštěva z Belgie. Zdravotnické noviny č. 30-31/1991, str. 1 a 2 Bošková, V.: Pevné platy ne? Zdravotnické noviny č. 44/1991, str. 1 Cokliv jste udělali jednomu z těchto mých nejmenších bratrů, mně jste udělali…, Zdravotnické noviny č. 12/1990, str. 12 Čápová, H.: Čekalův střet zájmů. Týden 4/2006, str. č. 22 až 23 Čápová, H.: Soumrak skladníků v Čechách. Týden 3/2006, str. 60 až 61 Čekají nás významné změny, Zdravotnické noviny, č. 2/1990, str. č. 3 Čestná cena MUDr. Václava Šilhana. Zdravotnické noviny č. 7/1991, str. 1 České lékaře si v Saudské Arábii chválí, Právo 25. února 2006, str. 13 Čihařová, K.: Nový styl mezinárodní spolupráce ve zdravotnictví. Zdravotnické noviny č. 3637/1991, str. 6 Daňhová, A.: Poslanci pro neziskovky, Zdravotnické noviny č. 7/2006, str. 1 Daňhová, A.: S reformou ve štítu, Zdravotnické noviny č. 7/2006, str. 22 Dindoš, J.: Účinky čchi-kungu. Zdravotnické noviny č. 44/1990, str. 8 Distributoři odstřihli tři nemocnice od léků, Právo, 15. únor 2006, str. 1
158
Dobrovský, B.: Etický dialog. Zdravotnické noviny č. 32-33/1991, str. 12 Exkluzivní rozhovor. Zdravotnické noviny č. 16/1991, str. 3 Exministryně Součková obžalovaná, Zdravotnické noviny, č. 13/2006, str. 5 Fiala, P., Schubert, K.: Moderní analýza politiky. Uvedení do teorií a metod polycy analysis. Barrister & principal, 2000, str. 79 Fontánová, Z, Pasternak, P.: Nový systém financování zdravotní péče. Zdravotnické noviny č. 20/1991, str. 6 Gerold, J.: Management z King´s Fund College. Zdravotnické noviny č. 36-37/1991, str. 2 Hendrych, D. a kol.: Správní právo. Obecná část. 3. vydání. Praha, C.H.Beck 1998. Hendrych, D. a kol.: Správní právo, obecná část, 4. vydání, Praha: C.H.Beck, 2001, str. 260 Hermann, P.: K svobodné volbě lékaře. Zdravotnické noviny č. 41/1990, str. 3 Háva, P.: Výzva k diskusi nad základními tezemi koncepce zdravotnictví ČR, zdravotnictví v ČR, září 2004, str. 5-13 Heywood, A: Politologie, Eurolex Bohemia s.r.o., Praha 2004, str. 221 Hýsek, J.: Reforma nebude. Zdravotnické noviny č. 1-2/1991, str. č. 4 Hlásenský, Vít.: ČLK chce umlčet své pracovníky, Zdravotnické noviny, roč. 53, č. 27/2004, str. 11 Hlásenský, V.: ČLK posvětí „zázrak“ smlouvou, Zdravotnické noviny, 32/2004, str. 9 Hlásenský, Vít.: Kam se poděly čtyři milióny?, Zdravotnické noviny 52/2003, str. 8 Hnilicová, J.: Boromejky se vrátily… Zdravotnické noviny 29/1990, str. 6 Hořejší, J.: Americký týden v Praze. Zdravotnické noviny č. 42/1990, str. 3 Hubálek, S.: Bude včas přijat zákon o všeobecném zdravotním pojištění. zdravotnické noviny č. 34-35/1991, str. 1 Hýsek, J.: V centru pozornosti: pacient. První rozhovor s novým ministrem zdravotnictví MUDr. M. Bojarem, CSc. Zdravotnické noviny č. 30/1990, str. 3 Informace Občanského fóra, Zdravotnické noviny č. 1/1990, str. 5 Inglehart, R.: The Renessance of Political Culture, in: American Political Science Review, č. 4, 1988 Jak já to vidím…, Zdravotnické noviny č. 7/1990, str. 4 159
Jayasuriya, D.C.: AIDS: Public health and legal dimensions, Dordrecht-Boston-London : Nijhoff, 1988 Kalina, K.: Sedm dní v Nizozemském království. Zdravotnické noviny č. 18/1991, str. 8 Koncepce a perspektivy. Připomínky k organizaci zdravotnictví, Zdravotnické noviny č. 6/1990, str. 5 Klimovičová obviněna z korupce, Zdravotnické noviny 13/2006, str. č. 3 Krieger, J.: Oxfordský slovník světové politiky, Ottovo nakladatelství s.r.o., Praha 2000, str. 636 Kubíček, P.: Dějiny České lékařské komory, Tempus Medicorum, časopis ČLK, 6/2001, str. 4 –5 Lébl, O.: Rozdíly v odměňování. Zdravotnické noviny č. 43/1991, str. 2 Liška, V.: Žádáme poslance. Zdravotnické noviny č. 4/1991, str. 1 Malenovský, J.: Mezinárodní právo veřejné a poměr k vnitrostátnímu právu, zvláště k právu českému, Doplněk, 4. opravené a doplněné vydání, 1993, str. 154 Maraulasová, E.: Co je etické. Zdravotnické noviny č. 28-29/1991, str. 5 Martinek, J.B., Pivečka, T.J.: O lékařské etice. Zdravotnické noviny č. 25/1991, str. 9 Ministerstvo čelí obvinění z korupce, MF Dnes 25. února 2006, str. A4 Murgaš, M.: Management aj v zdravotníctve. Zdravotnické noviny č. 5/1991, str. 5 Návrh na zřizování Rad zdraví, Zdravotnické noviny č. 14/1990, str. 3 Návrh tajemníka M. Macka na reformu zdravotnictví, Zdravotnické noviny č. 45/1996, str. 3– 4 Niklíček, L.: Nemocenské pojištění, dílo moderní společnosti. Zdravotnické noviny č. 14/1991, str. 9 Novák, A.: Liberalizace cen a zdravotnictví. Zdravotnické noviny č. 51-52/1990, str. 5 Olejár, L.: Pacientská petice: Pryč s Rathem, Zdravotnické noviny č. č. 7/2006, str. 3 Paroubek kritizoval Ratha, odvolat ho nehodlá.: Zdravotnické noviny, č. 11/2006, str. 3. Paštinská, G.: S láskou a obetavosťou. Zdravotnické noviny č. 28/1990, str. 6 Pluhař, J.: Deset minut s I. náměstkem. Zdravotnické noviny č. 5/1991, str. 1 Pomohou japonští ekonomové? Zdravotnické noviny č. 40/1990 Procházka, B.: vytvořit fungující, liberálně pojaté zdravotnictví. Zdravotnické noviny č. 24/1991, str. 1
160
Přehlednější a dostupnou legislativu. Zasedání výboru ČNR pro sociální politiku a zdravotnictví. Zdravotnické noviny č. 43/1991, str. 1 Připomínky k bodu 10 Tezí k programu zdraví, Zdravotnické noviny č. 21/1990 Připomínky k modelu zdravotní péče, Zdravotnické noviny č. 22-23/1990, str. 5 Pecka, E.: Politická kultura v ČR . Politická kultura, vývoj a výzkum, VŠE 2000, str. 12 Rath, D.: Lékařská komora musí získat ztracený kredit, Diagnóza, č. 8 březen 1999, str. 2 Rath otočil: překupníci léků už mu nevadí, Lidové noviny, 16. února 2006, str. 2 Rath: Sto dní ve funkci nebyl promarněný čas, denník Právo, 14. února 2006, str. 4 Říchová, B.: Úvod do současné politologie: srovnávací analýza demokratických politických systémů, Portál 2002, vyd. 1, str. 161 Sojka, M.: Je jednota lékařů možná, Tempus – časopis ČLK, březen 3/2004, str. 1 Spolupráce s USA, Zdravotnické noviny č. 14/1990, str. 3 Stanovisko ke stávce. Zdravotnické noviny č. 49/1990, str. 3 Svěch, V.: Alternativní medicína pod střechou. Zdravotnické noviny č. 18/1991, str. 2 Teze k programu zdraví, Zdravotnické noviny č. 4/1990, str. 4 Transformace systému zdravotní péče v ČR. Zdravotnické noviny č. 27/1991, str. Tyl, J.: Praktická lekce z křesťanské vědy… Zdravotnické noviny č. 37/1990 Šetka, J.: Jeden rok Centrální etické komise MZ ČR. Zdravotnické noviny č. 36-37/1991 Škaloud, J.: Politická kultura. Pokus o vymezení pojmu a česká problematika. in: Pecka, E. a kol.: Politická kultura v ČR. VŠE, Praha, 2000, str. č. 39 Tichý, L., aj. Evropské právo, 1. vyd. Praha: C.H.Beck 1999, str. 628 Týč, V.: Základy práva Evropské unie pro ekonomy, Linde Praha a.s., 3. aktualizované a doplněné vydání, str. 60 Šráček, J.: Svobodná volba? Oboustranná! Zdravotnické noviny č. 27/1990, str. 4 V Prešově demonstrace za vyšší mzdy, Zdravotnické noviny, 7/2006, str. 10 Zámiš, V.: Uzdraví svobodná volba naše zdravotnictví? Zdravotnické noviny č. 3/1991 Zdravotnické noviny: krátce ze světa, 47/1989, str. 8 Zdravotní pojišťovna ještě jinak. Zdravotnické noviny č. 41/1991, str. 1 161
Z Interpelace poslance. Zdravotnické noviny č. 19/1991, str. 1 Z projevu ministra k transformaci. Zdravotnické noviny č. 32-33/1991, str. 3 Vídeňské úmluva o smluvním právu (15/1998 Sb.) Čl. 38 statutu Mezinárodního soudního dvora Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů Evropské úmluva o lidských právech (209/1992 Sb.) Úmluva proti mučení a jinému krutému, nelidskému či ponižujícímu zacházení nebo trestání (143/1988 Sb.) Evropskou úmluvu o zabránění mučení a nelidskému či ponižujícímu zacházení nebo trestání (9/1996 Sb.) Zákon 113/1929 Sb., o lékařských komorách Zákon č. 114/1929 Sb., o výkonu lékařské prakse Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře Zákon č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta Zákon č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, ve znění pozdějších předpisů Stavovský předpis ČLK č. 17 ze dne 1.11.2000 Zákon č. 218/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech a o změně některých souvisejících zákonů (rozpočtová pravidla) Zákon č. 2/1969 Sb., o zřízení ministerstev a jiných ústředních orgánů státní správy České republiky, ve znění změn a doplnění (tzv. kompetenční zákon) Vyhláška Ministerstva zdravotnictví ze dne 21. prosince 2005, č. 550/2005 Sb., kterou se stanoví výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, včetně regulačních omezení, pro 1. pololetí 2006 Zákon č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, ve znění pozdějších předpisů
162
Zákon č. 33/1888 ř.z., o nemocenském pojištění dělníků Vládní nařízením č. 70/1943 Sb. Z. a n., o pojištění u bratrských pokladen Zákon č. 99/1948 Sb., o národním pojištění Usnesení vlády ČR č. 36 ze dne 13. února 1991 Usnesení vlády ČR č. 69 ze dne 13. března 1991 Zákon č. 79/1997 Sb., o léčivech a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů Věstník MZ ČSR č. 3/1976 – závazné opatření k využívání pracovní doby a dodržování pracovní kázně Věstník MZ ČSR č. 27/1976 Věstník MZ ČSR č. 7/1981 – Směrnice o pohotovostních zdravotnických službách Výnos č. 8/1980 – platový předpis Zákon č. 1/1993 Sb. Zákon č. 2/1993 Sb. Zákon č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních
Internetové zdroje http://europa.eu.int/eur-lex/pt/ http://www.icjcij.org/icjwww/ibasicdocuments/ibasictext/ibasicstatute.htm http://www.un.org/millennium/sg/report/Health-Aug2001.htm http://hrls.echr.coe.int/uhtbin/cgisirsi.exe/PCgOs2GzPF/33300006/123 http://www.oecd.org/document/10/0,2340,en_2649_37407_33913226_1_1_1_37407,00.html http://europa.eu.int/pol/health/index_en.htm http://www.lkcr.cz/dokonceni.php?id=1430&t=1 http://www.kdu.cz/ http://www.ods.cz/ http://www.ods.cz/volby2006/download/docs/programkapitola3.pdf
163
http://volby.kscm.cz/index.asp?thema=33198&itmID=29342&chapter=1T85 http://www.cssd.cz/soubory/422010/vp%5F29%2E03%2E06.pdf http://www.lkcr.cz http://www.ssl.cz http://www.cls.cz http://www.lekarnici.cz/module.php?module=20&article= http://www.cls.cz/ http://www.cls.cz/spolecnosti/spolecnosti.htm http://www.cls.cz/interntional.htm http://www.lok-scl.cz/ http://www.pacienti.cz/ http://www.patientsorganizations.org/ http://www.pacienti.cz/clanek.php?id=svaz http://www.cnna.cz/ http://www.icn.ch/ http://www.cnna.cz/o_spolecnosti.php?PHPSESSID=389d50995f6de4a1dc1b5ed96e15c800 http://www.aim-mutual.org/ http://www.szpcr.cz/ http://www.kr-urady.cz/ 1 http://www.asociacekraju.cz/vismo/dokumenty2.asp?u=450022&id_org=450022&id=8... http://www.asociacekraju.cz/vismo/dokumenty2.asp?u=450022&id_org=450022&id=1... http://www.mafs.cz/ http://caff.tradecentrum.cz/index.php?menuID=90 http://www.skokdozivota.cz/spmp/index.php http://www.inclusion-international.org/en/ http://www.inclusion-europe.org/information/eetr.htm http://www.mzcr.cz/index.php?kategorie=187 164
http://www.mzcr.cz/index.php?kategorie=187 http://www.mzcr.cz/index.php?clanek=1521 http://www.handforhelp.cz/ http://www.mzcr.cz/data/c1964/lib/podekovani http://www.bbc.co.uk/czech/domesticnews/story/2005/01/050117_cz_diag_human_1100.sht ml http://www.bbc.co.uk/czech/domesticnews/story/2005/01/050121_cz_souckova_diag_1450.s html http://www.zdn.cz/detail.htm?id=48110 http://www.sasp.cz/novinky/26102001.htm http://www.vzp.cz/http://u-por1p.op99.vzp.cz/portal/dt http://www.petrbendl.cz/ http://www.lkcr.cz/dokonceni.php?id=1639 http://www.reformazdravotnictva.sk http://www.zdn.cz/detail.htm?id=31076 http://www.dh.gov.uk/Home/fs/en http://www.en.wikipedia.org/wiki/HMO http://www.nmskb.cz/?id=duchovni http://www.zivotopisyonline.cz/franisek-tomasek.php http://www.mzcr.cz/index.php?clanek=2030 http://sphcm.washington.edu/faculty/fac_bio.asp?url_ID=Lewtas_Joellen http://www.cornell.edu/ http://www.czso.cz/ http://www.europa.eu.int./eur-lex/lex/cs/index.htm http://www.cabrnoch.cz/ http://www.psp.cz/docs http://www.novinky.cz/do.../82399-ratha-vyslychala-policie-kvuli-nucene-sprave-vzp.htm http://www.bbc.co.uk/czech/domesticnews/story/2005/10/051003_cz_health_1345.shtml
165
http://www.mzcr.cz/index.php?clanek=1674 http://www.nov.../65965-lekarnici-zavrou-na-hodinu-lekarny-a-pujdoudemonstrovat.htm http://www.lkcr.cz/dokonceni.php?id=1699&t=2 http://zpravy.idnes.cz/tiskni.asp?r=domaci&c=A051007_084922_domaci_ton http://www.novinky.cz/domaci/67151-emmerovou-zastoupi-skromach-html http://www.josef-janecek.cz/ htpp://www.lkcr.cz/dokonceni.php?id=1705 http://www.concourt.cz/ http://www.lekarnici.cz/ http://www.novinky.cz/domaci/67786-klaus-odmitl-jmenovat-ratha-ministrem.html http://www.acmn.cz/ http: www.pacienti.cz/clanek.php?id=1180 http://www.mzcr.cz http://www.uzis.cz http://www.mediainfo.cz
166
