PIJN Marijse Koelewijn huisarts
“Je hoeft tegenwoordig toch geen pijn meer te lijden…”
Moeilijk behandelbare pijn Om welke pijnen gaat het? Welke therapeutische mogelijkheden zijn er?
Opzet workshop: Korte inleiding Casuistiek Afsluiting
Pijn-algemeen Pijn meest voorkomende symptoom bij kanker 33% heeft geen pijn 20% heeft 1 pijn 80% meer dan 1 pijn 33% meer dan 3 pijnen
Moeilijk te behandelen pijn • botpijn/radiculaire pijn • hoofd/halstumoren • neuropathische pijn •‘incident pain’ • psychologische factoren • (ex-)verslaving
WHO-pijnladder: Fase 1 Niet-opioïden: • Paracetamol • NSAID’s
NSAIDS NSAID equivalent met lage dosis morfine (Woodruff) Plafondeffect voor pijnstilling niet voor bijwerkingen Interindividueel verschil in reactie op NSAIDS Bewijs over verschil in veiligheid ontbreekt ( Cochrane 2005)
NSAIDs: bijwerkingen • Maagklachten, bloedingen
(antistolling?corticosteroid?)
• Remming trombocytenaggregatie • Vochtretentie/oedeem (neiging tot dec cordis?) • Acute nierfunctiestoornis • CARA
MAAGBESCHERMING BIJ NSAIDS
(Cochrane 2004)
WHO-pijnladder: Fase 2 Niet opioïden in combinatie met zwakwerkende ‘opioïden’: •Codeïne •Tramadol
Tramadol Werking op opioidreceptor (µ µ), minder dan morfine Remt serotonine- en noradrenalineheropname Indicatie: Matige pijn Ook werking op neuropathische pijn Bijwerkingen: Vgl andere opioiden Cave bij LF en NF stoornissen Interactie o.a. TCA, SSRI’s: convulsies
Botmetastasen Hormonale therapie Corticosteroïden Radiotherapie Radio-actief Strontium Bisfosfonaten
WHO-pijnladder: Fase 3 Opioïden oraal: • Morfine • Oxycodone • Methadon • Hydromorfone Opioïden transdermaal: • Fentanyl
Opioiden • Mor-fine mythe/ opioïdfobie • Nooit on demand, altijd een vast schema • Medicatie voor doorbraakpijn (1/6 dagdosis) • Preventie van obstipatie altijd (hoe?) • Overweeg preventie van misselijkheid Hoe? • Evalueer na 24 uur
Bijwerkingen opioiden • Obstipatie 95% • Misselijkheid 30%-60%
• Slaperigheid 20% • Hallucinaties 1-10% • Ademdepressie ~0%
Opioiden: intoxicatie •Sedatie •Delier • Pin-point pupillen • Misselijkheid/ braken • Myoclonus • Cave: uitdroging, nierfunctieverslechtering
Oxycodone (Oxycontin/Oxynorm))
Mogelijk minder delier en misselijkheid dan morfine Dosering:2dd 10mg Oxycontin is equivalent aan 2dd 20mg MSContin
Fentanyl 25 µgram/uur = 60(-90) morfine/dag • alleen transdermaal en parenteraal
• voornamelijk via lever • minder obstipatie • andere stof dan morfine • werking transdermaal pas na ong 12 uur
Fentanyl transdermaal •
Moeilijk te titreren: probleem in laatste dagen
•
Niet geschikt voor acute pijn
•
Werking bij dyspnoe niet onderzocht
•
Niet geschikt bij ernstige cachexie of transpireren
•
Versnelde afgifte bij koorts en uitwendige warmtebronnen
Fentanyl sublinguaal/oromucosaal -zuigpastille op applicator -uit ampul 0,05 mg/ml voor iv injectie 0,025mg – 0,150mg sl (= 0,5-3 ml)
Methadon • Oraal, rectaal, iv • Geen stapeling bij NF-stoornis • alternatief bij ‘moeilijke pijn’ • Ook werking op neuropathische pijn (?) • Begindosering 3dd 5mg • Cave: lange en variabele halfwaardetijd
Hydromorfone Sinds kort op de markt in NL Profiel vgl morfine 5-7 x sterker
Morfine wordt rectaal goed opgenomen, mits…. Sr-tabletten minder belastend dan supps
CSCI: patiënt vriendelijker en beter titreren
Redenen voor OPIOIDROTATIE Toegangsweg is geblokkeerd Bijwerkingen Ander werkingsspectrum
Pathologische fractuur Anticiperen: operatie en radiotherapie Interne fixatie Radiotherapie Regionale anesthesie Externe fixatie Incidence pain: morfine sc fentanyl sl
Herkennen neuropathische pijn 1) Op bedacht zijn: - arm: plexus brachialis bij longtopproces
- intercostaal bij proces THWK - been: bij proces LWK - perineum/been bij proces in bekken - hoofd/halstumoren 2) Karakter, allodynie, hyperpathie
Belang van diagnose NEUROPATHISCHE PIJN:
Vaak NIET goed reagerend op de meeste opioiden
Neuropathische pijn: Anti-epileptica Gabapentin
(3dd 100mg- 3dd 1200mg)
Carbamazepine ( 2dd100mg tot 3dd 400mg)
Pregabalin 12 dubbelblinde trials: 3124 patienten 5-13 weken gevolgd 300-600mg was significant tov placebo effect trad op na gem 1 week 2 of 3 x per dag: zelfde effect. Prijs ! bijw: duizelig/slaperig
Antidepressiva TCA’s: bijv amitryptiline best gedocumenteerd Dosering 10-25 mg AN tot 75 mg AN Effect binnen dag of 5
Nieuwere middelen: venlafaxine
NMDA-receptorantagonisten Methadon (al besproken) Ketamine (Ketanest)
Overige mogelijkheden Opioiden/bupivacaine/clonidine epiduraal Clonidine continu s.c. Als slikken niet meer gaat preterminaal: Clonazepam (2,5mg/ml) 3dd 6 druppels buccaal
Opioid-induced hyperalgesia?
Pijnbehandeling: mogelijkheden Psychologische interventies, relaxatietechnieken TENS Radio/chemotherapie Chirurgisch Zenuwblokkade
