Marc Vandenbruaene Instituut Tropische Geneeskunde, Antwerpen

Farmaco-prevention HIV-remmers als preventie 4 februari 2016

Marc Vandenbruaene Instituut Tropische Geneeskunde, Antwerpen

Afkortingskunde Hiv-positieve persoon

Hiv-negatieve

PMTCT Prevention Mother To Child Transmission

TASP Therapy AS Prevention

PEP Post-Exposure Prophylaxis

PrEP Pre-Exposure Prophylaxis

Moeder-kind-transmissie-preventie • Tijdens zwangerschap – Moeder en kind zijn discordant koppel • TASP

– Aantal hiv-remmers door placenta • PrEP

• Voor en tijdens bevalling – PrEP

• Na geboorte – PEP

Concept ‘drugs for prevention’ Chemoprophylaxis = current term • Anti-malaria-pills • Anticonception pill – Early 1960’s

• Vaccines!! • Anti-gonorhoe-shot, Vietnam War – Early 1960’s

A+B

C1

C2

T-C3

STI

M

TASP

PEP

PrEP

In 2011 in de media

TASP

Dosis-effect-relatie: Virale lading &hiv-overdracht bij discordante koppels Quinn NEJM 2000;342:921-9

%

25 20 Transmissiekans per 100 persoonsjaren

15 10 5 0 A

B

C

D

E

Virale lading hiv-positieve index A: <400

B: 400-3.499

C: 3.500-9.999

D: 10.000- 49.900

E > 50.000

TASP Treatment as prevention • What is magnitude – Of TASP • In trial setting?

of the effect

TASP Treatment as prevention HPTN 052-trial • Heterosexual discordant couples – – – –

Sub-Saharan Africa Brazil Thailand Boston

• Index HIV-positive – CD4 350-550

• Therapy-groups – Early start: 886 couples – Late start: 877 couples

HPTN HIV Prevention Trial Network

Highlights of AIDS 2012

HPTN 052: HIV Transmission Reduced by

clinicaloptions.com/hiv

96% in Heterosexual Serodiscordant Couples

Total HIV-1 Transmission Events: 39

Linked Transmissions: 28 Index no hivtherapy

Index on hivtherapy

27

1 P < .001

Cohen MS, et al. N Engl J Med. 2011;365:493-505.

Single transmission in patient in immediate ART arm believed to have occurred close to time therapy began and prior to HIV-1 RNA suppression

Magnitude of TASP-effect, in trial-setting

96% and more Biologically

Highlights of AIDS 2012 clinicaloptions.com/hiv

HPTN 052: HIV Transmission Reduced by 96% in Heterosexual Serodiscordant Couples Total HIV-1 Transmission Events: 39

Unlinked Transmissions: 11

Cohen MS, et al. N Engl J Med. 2011;365:493-505.

Magnitude of TASP-effect, in trial-setting

96% and less Behaviourly A B C remains important

C1 TASP+ A+B

Extra info TASP • Oorspronkelijk artikel – New England J of Med • http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1105243

– HPTN-Website • http://www.hptn.org/research_studies/hptn052.asp

Krantenkoppen 18 september 2013 • 1.Condoom niet noodzakelijk bij hiv – Gazet van Antwerpen, met Link naar VTM-Nieuws-clip –

http://www.gva.be/nieuws/video/binnenland/extern-condoom-niet-noodzakelijk-bij-hiv.aspx

• 2.Niet alle hiv-patiënten moeten met condoom vrijen – Vrt-Nieuws-clip http://www.deredactie.be/cm/vrtnieuws/binnenland/1.1732296 • 3.Je mag zonder condoom vrijen met seropositieve partner in sommige gevallen – De Standaard, Het Nieuwsblad • 4.Je mag zonder condoom vrijen met seropositieve partner – 4nieuws.be, Overgenomen uit Het Nieuwsblad • 5.Hiv-patiënten kunnen onder voorwaarden zonder condoom vrijen – De Morgen 25

Links

• Advies Hoge Gezondheidsraad –

http://www.health.belgium.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/19088453_nl.pdf

– Sensoa-web-Nieuws •

http://www.sensoa.be/nieuws/advies-over-condoomgebruik-bij-koppels-met-ongelijke-hiv-status-brengt-duidelijkheid

26

Hiv-therapie als preventie? Kunnen hiv-positieve mensen het condoom weglaten in een geselecteerd aantal situaties?

HIV plan 2014-19 ACTIE 9: Serodiscordante koppels & condoomgebruik

28

Hoge Gezondheidsraad 2013 (HGR) (advies nr. 8902)

• Gebruik condoom blijft basis – preventie HIV en talrijke andere SOA‘s

• Toch is de HGR van oordeel:

29

Hoge Gezondheidsraad 2013 (HGR) (advies nr. 8902) • 2 HIV-serodiscordante partners – duurzame relatie – seropositieve partner cART behandeling volgt, • hoeveelheid virus in het bloed al 6 maanden onder de grensdetectie is,

• Beide personen geen condooms meer wensen te gebruiken – Kinderwens – verbeteren levenskwaliteit – ontplooiing van het seksleven … 30

Geen condooms meer te gebruiken, als en alleen als: • Medische-paramedische begeleiding – medische en psychologische informatie

• Beide partners een systematische screening – Hiv, HCV, syfilis, andere SOA's • rekening houdend incubatietijden voor de verschillende verwekkers;

31

• beide partners – sinds de SOA screening • geen andere seksuele partners hebben gehad;

• de seropositieve partner – ononderbroken zijn behandeling volgt;

• keuzevrijheid van de seronegatieve partner – altijd voorrang – eindbeslissing ligt altijd bij hem/haar;

32

• gebruik condooms – tijdens de menstruatieperiodes – Bij herpes – irritaties van het urogenitaal stelsel, enz.;

• informatie – verschil risico verschillende praktijken • anale of vaginale seksuele betrekkingen • duidelijk aangeven en definiëren waarover men spreekt.

33

Messages to patients • Hiv-therapy lowers risk – but no elimination

• Condoms – remain recommended

• Stopping hiv-therapy – Viral load peak possible

• Risk reduction transmission anal sex – Not well known

• High and consistant adherence hiv-therapy needed • VL undetectable – Can take months 34

Casus 1 discordant hetero-koppel • Vrouw 38 jaar – Hiv-positief: diagnose okt 2013 – VL > 200.000 – CD4 > 500

• Nieuwe partner sinds 6 maanden, 58 – Hij: hiv-negatief • Okt & dec 2013

• Uitgebreid gecounseld – Medisch/ sociaalverpleegkundige/ therapiecounelor – Geen erg spraakzame mensen 35

Casus 1 discordant hetero-koppel • Vrouw 38 jaar • Nieuwe partner sinds 6 maanden, 58 • Jan 2014 – Mijn mannelijke inuïtie zei • Zet haar op hiv-therapie als preventie • Atripla (3 in één-pil)

• Week nadien – Partner testte ook hiv-positief… – “We waren gestart met condooms, maar al snel achterwege gelaten…”

36

Casus 2: MSM-patiënt • MSM, 28 jaar – Nieuwe hiv-diagnose – Van de hand Gods geslagen • “Het was onmogelijk. Ik heb een vaste partner. Al meer dan 2 jaar samen. Hij is hiv-positief en neemt hiv-therapie. De virale lading is al jaren beneden detectielimiet. Ik liet me testen bij de start van de relatie en 3 maand later…” • “Dus het verhaal van hiv-therapie en niet meer doorgeven van hiv klopt niet?”

37

Casus 2: MSM-patiënt • Wat bleek nadien – Open gesprek met partner • Hiv-positieve partner – Was al meer dan een jaar gestopt met hiv-therapie. – Had het niet gezegd…

• Extra criterium voor Hoge Gezondheidsraadadvies nodig? – Is er genoeg vertrouwen in de relatie? – Zijn partners open tegenover elkaar?

38

Casus 3 via Sensoa • MSM 50 jaar – Hiv-positief > 20 jaar – Ondetecteerbaar

• Heeft vaste partner – MSM 45 jaar, hiv-negatief

• Probleem: Condoom gebruiken wordt steeds moeilijker: – Erectieverlies bij de hiv-negatieve partner

• Bespreekt situatie met 2 artsen uit zelfde aidsreferentiecentrum (ITG) – Arts 1: “Condoom toch te blijven gebruiken.” – Arts 2: “Condoom kan achterwege gelaten worden.”

• Grote verwarring...

Casus 4 ITG • Keniaanse vrouw, 30 jaar – – – –

Sinds 6 jaar op hiv-therapie, VL < 50 Geen vaste partner Zegt hiv-status niet aan partners Kinderwens

• Hoorde op BBC over stoppen met condooms indien VL zeer laag. – Welk advies? – Zal ze nog condooms gebruiken? 40

Casus 5 ITG • MSM 30 jaar – Hiv-negatief – Geen andere partner dan vaste partner – Consulteert met soa-klachten • Urethritis • Chlamydia-test positief • Vaste partner – Hiv-pos; onder c-ART meer dan 6 maanden; VL < 20 • “Ik hoorde op tv over condooms weglaten. Dus ik had condoom weggelaten.”

Krantenkoppen 18 september 2013 •

• • • •

1.Condoom niet noodzakelijk bij hiv – Gazet van Antwerpen, met Link naar VTM-Nieuws-clip – http://www.gva.be/nieuws/video/binnenland/extern-condoom-niet-noodzakelijk-bij-hiv.aspx 2.Niet alle hiv-patiënten moeten met condoom vrijen – Vrt-Nieuws-clip http://www.deredactie.be/cm/vrtnieuws/binnenland/1.1732296 3.Je mag zonder condoom vrijen met seropositieve partner in sommige gevallen – De Standaard, Het Nieuwsblad 4.Je mag zonder condoom vrijen met seropositieve partner – 4nieuws.be, Overgenomen uit Het Nieuwsblad 5.Hiv-patiënten kunnen onder voorwaarden zonder condoom vrijen – De Morgen

• Conclusie & vraag – Hoe komt de boodschap, meestal via de media, over bij de eindgebruiker? – Mensen horen selectief

43

China TASP heterosexual HIV-discordant couples • Retrospective observational cohort – 2003-2011

• 38.862 couples!!!! • 101.295 person-years follow up !!!! • FU 2 times per year – HIV-positive index – HIV-negative partner

Zhongwei et al Lancet Dec 1 2012 Free full text

China TASP heterosexual discordant couples • Combination-AntiRetroviral Therapy start if CD4 – < 200 (2003-2007) – < 350 (2008-2011)

• Only first line c-ART • No resistance testing available


China TASP heterosexual discordant couples


China TASP heterosexual discordant couples • Authors conclude – Protection of c-ART in observational cohort – 26% – Only first year of follow-up – After first year • Not significant Zhongwei et al Lancet Dec 1 2012 Free full text

China TASP heterosexual discordant couples • Strenght of study – Proxi for real life situation

• Possible bias – No control for unlinked transmissions • See HPTN 052-trial


PEP: Post-Exposure prophylaxis • Well known & implemented concept • Risk situations – Professional exposure – Sexual exposure

• What is order of magnitude – No trials done • Magnitude of protective effect = ?

Wat is belangrijkste instrument om PEP voor te schrijven?

Wat is belangrijkste instrument om PEP voor te schrijven? • Telefoon – Bel aidsreferentiecentrum

• Risico-inschatting – Is PEP aangewezen? – Tweede opinie in huis, door 2de arts – Wat? Met wie? Waar ter wereld? Hoe lang geleden? – Hep-B-vaccinatie-status?

Waarom aidsreferentiecentrum contacteren? • Kosten – Gratis PEP-medicatie – Non-professionele accidenten: NON-O-PEP » Non-occupational Post-exposure prophylaxis – Seksuele blootstelling

– In werksetting • Occupational PEP: vb prikaccident – In loondienst » Ziektekostenverzekeraar betaalt medicatie terug – Zelfstandigen » Gratis PEP-hiv-medicatie via ARC’s

Waar vind je aidsreferentiecentra? • Google – Aidsreferentiecentrum – http://www.levenmethiv.be/hulp/aidsreferentiecentrum

Post-Exposure Prophylaxis • Zeer goed naslagartikel – New England J Med • Landovitch and Currier

Lenti-virusses • HIV • SIV – Simian Immunodeficiency Virus

• Lenti: slow – In 1970’ – Time between • Infection • First pathology

Lenti-virusses • Ashley Haase – In Nature 2010

Lenti-virussen not slow at all! From virological point of view In first phase of infection!

Vaginal transmission of SIV: fast phase of lenti-virusses

PEP opportunity < 72 hours

Nature Vol 464 11 March 2010 217-223

PEP/ PrEP: doordreng toegangspoort met hiv-remmers

Farmacologisch standpunt PrEP = zeer vroege PEP

Timing post exposure profylaxis • As soon as possible after accident • > 72 hour after exposure – No sense anymore – Contact with regional lymfnodes

PEP: does it work? • PEP-trials – Started end 1980’s • Prematurely ended – Nobody in placebo group

• Animal studies • Health care workers – Case-control study: monotherapy (Retrovir) • 80% reduction

PEP: does it work?

• Derived evidence – Mother to child transmission, PMTCT • First trial 1990’s – Monotherapy (Retrovir) – 80% reduction transmission risk – “Pharmaco-prevention works”

– PrEP = very early PEP

Prevention of SIV in macaques with Tenofovir 24 macaques 6 groups Intravenous infection SIV Initiation / duration 24h / 28d 48h / 28d 72h / 28d 24h / 10d 24h / 3d control group

SIV infected 0/4 2/4 2/4 1/4 4/4 4/4 Tsai et al, J Virol, 1998;72:4265

Prevention of SIV in macaques with Tenofovir 24 macaques 6 groups Intravenous infection SIV

Conclusion: succes of PEP Timing start Duration of therapy

Tsai et al, J Virol, 1998;72:4265

PEP Risk evaluation • • • • •

What happened? Type of contact With whom? How long ago? Hepatitis-B-vaccination status HIV-test done before?

PEP after sexual exposture Risk evaluation • Type of contact: – what happened?

NOT Considered Infectious for HIV

On mucosa • • • •

Feces Nasal Secretions Saliva Sputum

• • • •

Sweat Tears Urine Vomitus

NOT Considered Infectious for HIV

• Blood on intact skin

Transmission risk per contact if index hiv-positive (estimate) %

transmission per 10.000 injuries

Professional risk Needle stick injury

0,3

30

Mucosa contact

0,09

9

Overview article, Raphael Landovitz and Judith Currier, New England J of Med, 2009; 361:1768-75

Risk Factors for HIV Transmission CDC Case Control Study Risk Factor Deep Injury Visible blood Terminal illness In vessel Retrovir use

Adjusted Odds Ratio (95% CI) 16.2 6 6 4 0.2

Cardo et al., NEJM;1997;337:1485-90 (updated)

Occupational Blood-borne Exposures Relative Risk of Seroconversion with Percutanous Injury

Seroconversion %

50

50%

40 30

30%

20 10

2%

0.3%

0 HIV

HCV

. From: CDC. MMWR 2001;50 (RR11):1-42.

HBsAg+ HBeAg-

HBsAg+ HBeAg+ DHS/Occupational Exposure/PP


transmission per 10.000 contacts

Receptive anale sex ’Anus hiv-negative’

1-30

100 – 3000

Receptive vaginal sex ’Vagina hiv-negative’

0,1-10

10

- 1000

Insertive vaginal sex ’Penis hiv-negative’

0,1-1

10

- 100

Insertief anale sex ‘Penis hiv-negativ’

0,1-10

10

- 1000



transmission per 10.000 contacts

Receptive oral sex:

considerably lower, good estimates lacking

Insertive oral sex

considerably lower, good estimates lacking


PEP-Cases at ITM • Case – Lab-technician • Takes tube HIV cultures out of minus 70 refrigirator – Splash in eye

• Antivirals taken • Reported to administration

• What can be done to prevent in the future?

PEP after sexual exposture Risk evaluation • Type of contact: what happened?

• With whom?

hiv-cijfers

1. Hivpositieven

2. Hoger risico populatie

3. Brugpopulatie

4. Algemene populatie

HIV prevalence : biological Wim Vanden Berghe, Institute of Tropical Medicine, Antwerp

20 15

14,5

10

N2: clubs algemene uitgaansetting

4,9 1,8

5 0 N1=152 range : 3,2 - 31,8 N1: bars, sauna's, clubs Seks ter plaatse mogelijk

N2=205 Sample

N3=221 range : 0,9 - 7,1 N3: plaatsen Met jonge msm < 25

Risk groups/ situations/ behaviour • African migrants: data HIV-SAM-project ITG

HIV by age and sex in Africa Lesotho

Cameroon

15

50

Men

Women

Women

HIV prevalence (%)

HIV prevalence (%)

40 10

10

5

Men

40

30

20

10

0

0 15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

15-19

20-24

New directions for HIV Prevention Research in Africa Sten H. Vermund, Vanderbilt University School of Medicine

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

2. Hoger risico-populatie: kleine reeksen

• Prostitueés: vrouwen – Blanke vrouwen, West-Europese origine • Gent 2000: 0/400 • Gent 2002: 0/486 • Antwerpen 2002: 1/80 (1%) – Centraal-Afrikaanse origine • Gent 2002: 1/96 (1%) • Antwerpen 2002: 6/74 (8%)


• Prostitueés: mannen – Antwerpen 2002:

• 3/11 (27%) – Brussel 2000:

• 8/21 (38%) • 20/23 (87%)


• Drugsgebruikers – Antwerpen, Free Clinic – Mannen

• 2001: 9/175 (5,1%) • 2002: 10/171 (5,8%) – Vrouwen

• 2001: 6/79 (7,6%) • 2002: 6/88 (6,8%)

PEP after sexual exposture Risk evaluation • Type of contact: what happened? • With whom?

• How long ago?

PEP indications

• www.SBIMC.org • www.BVIKM.org

HIV drugs available

PEP drugs used • Tri-therapy= Standard – 2 Reverse transcriptase inhibitors – 1 Protease inhibitor

• Bi-therapy – 2 Reverse transcriptase inhibitors

Often used schedules • Reverse transcriptase inhibitors • ‘2 drugs in one’ – Truvada – Combivir

• Protease inhibitors – Kaletra – Reyataz – Darunavir

Integrase inhibitors Tivicay Isentress

Institute of Tropical Medicine/ UZA

• If index HIV-positive – & resistance profile known • Adaptation schedule

Institute of Tropical Medicine/ UZA • Practically – Often high rish exposures • Weekends • Night

– Starters-kit at emergency ward UZA • 4 days dose

– Consult ITM as soon as possible • Counselling • Follow-up dose

Proposal for prisons • Organise – 1. Starters-kit – 2. Ask advice • Local AIDS reference center – Next working day

Do not use • Viramune – Hepatotoxicity – Hypersensitivity

• Stocrin – In pregnant women

• Ziagen – hypersensitivity

Beware • Protease inhibitors – Anticonception pill not reliable

Communication double message • HIV – Often not very infectious

• But if infected – Early HIV-infection • Transmission rates extremely high

• Avoid sex • Use condoms • Do not get pregnant

Lab-tests • If patient in high risk group – Is patient already HIV-positive? • HIV-antibody test: quick test

• If HIV quick test – Positive: no PEP

Lab-tests • Baseline – – – – – – –

Hemato Transaminases HIV-antibody test HIV-antigen test Syfilis (RPR, TPPA) or (VDRL, TPHA) Hepatitis A, B, C-serology Women: pregnancy test

• Hepatitis-B-vaccination – Rapid schedule if not vaccinated

Lab-tests • 6 weeks, 3 months – HIV-antibody test – Syfilis (RPR, TPPA) or (VDRL, TPHA) – Hepatitis A, B, C-serology

• If accident in professional setting – Also testing at 6 months

PrEP

What is PrEP ?  New prevention method for HIV(-) people to reduce risk of acquiring HIV

blocks HIV replication preventing HIV infection from establishing

Clinical Trials: Protective effect varies

PrEP • Ethically – Low income countries: no antivirals for all HIVpositives – High income countries: antivirals for HIV-negatives

• Economically – Cost-effectiviness – Who will pay? Health Insurance? – Generic drugs in low income countries?

• ….

Conclusions • ‘Pharmaco-prevention’ – It works, if you take your pills

• PEP – Window of opportunity: short – If PEP-start • Tri-therapy by preference

– Expert advice

• TASP – +/- 100% effective, biologically • Less effective – if sexual contact outside relationship – If index stops – If STI

< 72 hours

HIV-drugs passing placenta

Source:

DHHS Guidelines July 2012

NRTI Compound Abacavir Didanosine Emtricitabine Lamivudine Stavudine Tenofovir DF Zidovudine

Transfer Yes Limited Excellent Yes Yes High Yes

Evidence Low High High High Medium High N/A

Sources Rats Human Human Human Rats/primates (monkey) Human Human

NNRTI Compound Efavirenz Etavirine Nevirapine Rilpiverine

Transfer Yes Unknown Yes Unknown

Evidence Medium

Sources Rats/rabbits/primates (human)

High

Human

Protease Inhibitors Compound Atazanavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir Lopinavir/r Ritonavir Nelfinavir Saquinavir Tipranavir

Transfer Limited Limited Limited Minimal Limited Minimal Minimal Minimal Unknown

Evidence High Medium Low High High High High High

Sources Human Human Human Human Human Human Human Human

Entry Inhibitors Compound Enfuvirtide Maraviroc

Transfer Unknown Unknown

Evidence

Sources

Integrase Inhibitors Compound Raltegravir

Transfer High

Evidence Medium

Sources Human/rabbits/rats

DHSS perinatal guidelines http://aidsinfo.nih.gov/guidelines http://www.hhs.gov/

Marc Vandenbruaene Instituut Tropische Geneeskunde, Antwerpen

Recommend Documents