Internationale adoptie Medisch onderzoek van kinderen na aankomst Mark Wojciechowski Kinderarts UZ Antwerpen en Instituut voor Tropische Geneeskunde
Waarom medische onderzoeken? • Verzekeren van welzijn en goede gezondheid van de geadopteerde kinderen • >80% van de (dikwijls niet vermoedde) diagnoses wordt door onderzoeken gesteld eerder dan op basis van de voorgeschiedenis of het klinisch onderzoek • Beschermen van het adoptiegezin en de maatschappij tegen overdraagbare ziekten
Waarom medische onderzoeken? Internationaal geadopteerde kinderen zijn een kwetsbare populatie • Afkomstig uit onderontwikkelde landen met onvoldoende gezondheidsvoorzieningen, een andere epidemiologie van infectieziekten, mogelijke omgevingsfactoren • Gewoonlijk een verblijf een geïnstitutionaliseerde zorgvoorziening, in overbevolkte omstandigheden, dikwijls in slechte hygiëne, onaangepaste voeding, beperkt aantal verzorgers en gebrek aan affectieve stimulatie
Waarom medische onderzoeken? Internationaal geadopteerde kinderen zijn een kwetsbare populatie • Kunnen prenataal blootgesteld zijn aan alcohol, drugs, tabak en andere toxische stoffen • Kunnen verschillende gezondheidsproblemen hebben (malnutritie, groeiachterstand, deficiënties, infectieziekten, emotionele en gedragsproblemen) • Onvolledige of helemaal geen vaccinatie • Internationale adoptie is dikwijls het gevolg van armoede, honger, oorlog, ontbreken van ondersteuning en zorg die aan de biologische ouders geen andere keuze laat
Trends in international adoption: Belgium
01/09/2005 – 01/09/2012 3095 adoptions: 15 most important countries 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0
886
628
304
20
22
24
29
56
73
73
87
FOD Justitie
121 124 132
166
Trends in international adoption: Flanders 2000 – 2011, 10 most important countries 120 100 80
60 40 20 0
Ethiopia China Kazakhstan India Russia Philippines Haiti South Africa Vietnam Colombia
Trends in international adoption: Wallonia-Brussels Federation 2000 – 2009, 10 most important countries 160 140 120 100
80 60 40 20 0
China Ethiopia Colombia Thailand Russia India Belarus Ukraine Haiti Mali
International adoption: ITM 01/01/2008 – 31/03/2013 4 4 2 2 3 111 1 1 1 66
1
18 22
32
263
370 children
1
Ethiopia China Kazakhstan India Haiti Sout africa Colombia Russia Poland Philippines Thailand Burkina Faso Congo Ivory Coast Nigeria Sri Lanka Burkina Faso Cameroun Mali
Trends in international adoption: Belgium 01/09/2005 – 30/09/2012 • 3095 adoptions • Age • • • •
Age at adoption: % children
< 4 years: 78.26% 4-15 years: 18.12% 15-18 years: 1.10% Adults: 2.52%
1,1
2,52
18,12
• Parents
78,26
• Pair: 86.03% • Single: 13.97% FOD Justitie
< 4 yrs 4-15 yrs 15-18 yrs adult
Internationale adoptie: reden voor adoptie, ITG 01/2008 – 03/2013 Aangegeven reden voor adoptie 1
94 Echte wees Vondeling Verlaten Afstand Juridische beslissing
143
31
147
International adoption: special needs, ITM 01/01/2008 – 31/03/2013 Problem
Age (years)
Country of origin
West syndrome
1
Cameroun
Palatoschisis
2
China
Operated tetralogy
2
China
Operated facial hemangioma
2
China
Operated cheiloschisis
3
China
Paresis arm
1
China
Facial palsy, developmental delay
1
China
Auricular malformation
1
China
Tetralogy of Fallot (operated)
1
China
VSD (operated)
1
China
Hemangioma ear
1
China
Amputation forearm
5
Kazakhstan
Cheiloschisis / cheilopalatoschisis
5
Kazakhstan
Hypospadias
1
Kazakhstan
Lymphatic malformation foot
1
Kazakhstan
Fetal Alcohol Syndrome
1
Poland
Congenital CMV infection
1
Sri Lanka
Severe hearing loss
1
India
Active hepatitis B
1
India
(total: 6,5%; "severe": 3%)
Wat onderzoeken? • Nutritionele toestand • Tekenen van ziekte: klinisch, bloedonderzoek, urine onderzoek, zo nodig beeldvorming • Erfelijke bloedziekten zoals bijv. sikkelcelziekte, thalassemie, enz. • Infectieziekten • Vaccinaties? • (Ontwikkelingsachterstand)
Wat met het medisch onderzoek in het land van oorsprong? • De meeste kinderen worden voor adoptie getest voor HIV, hepatitis B, soms syfylis, maar weinig voor tuberculose en andere ziekten • Problemen • Tijdstip van het testen: maanden, soms jaren voor effectieve adoptie • Gebruikte testen • Nauwkeurigheid van de laboratoria • Negatieve testen garanderen niet 100% dat er geen ziekte is
Internationale adoptie: beschikbaarheid van medische gegevens, ITG 01/2008 – 03/2013 100% 90% 80%
173
70%
212
60%
Niet beschikbaar Beschikbaar
50% 40% 30%
197
20%
158
10% 0% Medisch verslag
Meegedeelde gegevens
Onzekere leeftijd? •
De correcte leeftijd is niet altijd gekend (bij 51% van de kinderen in de consultatie van het ITG was de leeftijd geschat) • Vondelingen • Vergissingen bij vertaling van medische dossiers van • Inschatten van de leeftijd is bij een eerste consultatie soms moeilijk; elementen die kunnen bijdragen zijn: • Groeicurve • Ontwikkeling • Tanden • Elk van deze elementen wordt echter beïnvloed door malnutritie en verblijf in weeshuis • Bepaling van de botleeftijd laat geen leeftijd bepaling toe maar kan belangrijk zijn om te correleren met een groeicurve en als ankerpunt voor latere metingen
Malnutritie Definities (WGO): • Wasting (‘kwijnen’): wijst op acute malnutritie • Matig: gewicht naar lengte z-score < -2 tot – 3 • Ernstig: gewicht naar lengte z-score < -3 • Stunting (‘groeibelemmering’): wijst op langer bestaande malnutritie • Matig: lengte naar leeftijd z-score < -2 tot – 3 • Ernstig: lengte naar leeftijd z-score < -3
World hunger map
United Nations World Food Program
Effects of orphanage confinement on linear growth
Albers LH et al, JAMA 1997; 278: 922-24
International adoption: living conditions before adoption, ITM 01/01/2008 - 31/03/2013 Percentages of children 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%
China Ethiopia India Kazakhstan
Orphanage
Own family
Foster care
Some children lived in family or foster care before institutionalization
Nutritional status of newly arrived international adoptees: % malnourished children, ITM 01/01/2008 – 31/03/2013 Country of origin
% Wasted
%Stunted
China
12.5
15.5
Ethiopia
11.8
29.3
9
45.5
27.8
38.9
Kazakhstan
India
Micronutriënten: ijzerdeficiëntie, ITG 01/2008 – 03/2013 Ferritine ≤ 20 ng/ml: 29.5% (109/370) • • • •
Ondervoeding: 38,5% Geen ondervoeding: 61,5% Giardia positief: 43,5% Giardia negatief: 56,5%
Opgelet: de ijzerbehoefte neemt toe bij inhaalgroei
Iodine deficiency
WHO Global Database on Iodine Deficiency, Ed. B. De Benoist et al. 2004
Lange termijn effecten van ondervoeding In de regel wordt een vrij snelle inhaalgroei verwacht na adoptie bij kinderen met ondervoeding; nadelige lange termijn effecten van ondervoeding zijn mogelijk: • Fysiek: toegenomen prevalentie van ‘metabool syndroom’ (relatie met toename van BMI?) • Hypertensie • Type 2 diabetes door insulineresistentie • Hypercholesterolemie • Coronaire ziekte • Cognitieve en schoolproblemen • Gedragsproblemen?
Lengte
Gewicht
BMI
Voortijdige puberteit • 10-15 x meer pubertas praecox bij internationaal geadopteerde kinderen in vergelijking met locale bevolking • Risicofactoren • Vrouwelijk geslacht • Leeftijd > 2 jr bij adoptie • Plaats van oorsprong Teilmann G et al. Pediatircs 2008
Voortijdige puberteit: oorzaken? • Waarschijnlijk niet genetisch • Lijkt af te hangen van omgevingsfactoren • Timing (cfr leeftijd bij adoptie) en omvang van inhaalgroei? • Inhaalgroei op oudere leeftijd is misschien minder fysiologisch en kan hypothalame LHRH productie misschien stimuleren • Duur van ‘stress’ voor adoptie? • Toxische stoffen in de omgeving (dioxine)? • Nutritionele verandering van een vegetarisch regime naar een voeding rijk aan calorieën en eiwitten? Phyto-estrogenen?
• Soms ‘valse’ voortijdige puberteit door foute leeftijdsbepaling
Aanvullende onderzoeken • Bloedonderzoek • Erfelijke bloedziekten • ‘Algemene gezondheid’ • Infectieziekten • Viraal: HIV, Hepatitis B en C, • Bacterieel: syfilis • Parasitair: malaria, Strongyloïdes, Schistosoma • Verder in functie van het onderzoek • Urine • Stoelgang: 3 stalen nodig voor betrouwbaar parasitologisch resultaat • Tuberculinetest • Verder zo nodig RX, huidschilfers, enz.
Distributiekaart hemoglobinopathieën
Peters W. & Pasvol G. Atlas of Tropical Medicine and Parasitology, Mosby, 2007
HIV
WHO, UNAIDS, 2007
Hepatitis B
CDC, Travelers Health - Yellow Book
Hepatitis C
Tuberculosis
WHO report 2009 Global Tuberculosis Control
Syphilis: estimated new cases among adults
WHO, disease watch
Hereditary red blood cell defects ITM 01/01/2008 – 31/03/2013 • • • • • •
•
Sickle-cell anemia: 1 Congolese child Sickle cell trait: • 1 Nigerian child • 1 child from Burkina Faso HbF disease: 3 Ethiopian children HbE disease: 2 Indian children Alpha-thalassemia (‘minor’): 1 Chinese child Beta-thalassemia minor: • 2 Indian children • 1 Philippine child • 1 Thai child G6PD deficiency: • 1 Kazakh child • 4 Ethiopian children
4.86% of the children
Infectieziekten, ITG 01/2008 – 03/2013 • • • •
HIV: 0 kinderen Hepatitis B: 4.3% Hepatitis C: 0.5% Tuberculose: • Latente tuberculose: 4.8% • Actieve tuberculose: 1.3%
• Syfilis: 0 kinderen • Darmbacteriën: 5%
• Intestinale parasieten: • Total: 61% • Pathogene parasieten: 51% • Multipele parasieten 37%
• Malaria: 0.4% • Dermatosen: 42%
Tuberculinetest (Mantoux)
Positieve tuberculinetest volgens land van oorsprong, ITG 01/2008 – 03/2013
• • • •
China: 0/29 kinderen India: 0/18 kinderen Kazakstan: 3/22 kinderen Ethiopië: 25/263 kinderen
Pathogenic intestinal parasites according to country of origin, ITM 01/01/2008 – 31/03/2013 Percentages of children 100%
90% 80%
Giardia lamblia
70%
Hymenolepis nana
60%
Ankylostoma
50%
Strongyloides
40%
Ascaris
30%
Trichuris trichiura
20% 10% 0%
Schistosoma Taenia saginata Opistorchis No parasites
Infectieuze dermatosen , ITG 01/2008 – 03/2013 Infectieuze dermatose bij 42% van 370 kinderen
29
5 6
6 14
31
65
pediculosis candidasis impetigo tinea corporis tinea capitis molluscum contagiosium scabies
Scabiës
Tinea capitis
Andere huidproblemen
Valkuilen en weetjes • Voor HIV, Hep B, Hep C, TBC bestaat er een zogenaamde vensterperiode; het is aan te bevelen om een test na 4-6 maanden te herhalen indien hij initieel negatief was • Vaccinatie met BCG beïnvloedt de interpretatie van de tuberculose test niet behalve wanneer het BCG letsel actief is • Hepatitis B is niet alleen besmettelijk via bloed en uit scheidingen maar ook zeer besmettelijk in huis en school omgeving
Vaccinaties • Gegevens ontbreken vaak of zijn onbetrouwbaar • Immuniteit tegen door vaccinatie te voorkomen ziekten ontbreekt dikwijls • Mogelijke verklaringen zijn • Het gebruik van onvoldoende immunogene vaccins • Slechte bewaring van vaccins • Fout noteren van toegediende dosis • Verstoord immuniteit antwoord tegen het vaccin
ITG 01/2008 – 03/2013: ontvangen vaccinatiegegevens
28%
54% 18%
Onbekend Onvolledig Volledig
Vaccinaties Report of vaccination
No report of vaccination or no record
Number and (%) of children with antibodies/scar
Number and (%) of children with antibodies/scar
Poliomyelitis
27/70 (38.5)
4/5 (80)
Tetanus
51/70 (72.8)
Diphtheria
60/70 (85.7)
4/5 (80)
Measles
40/64 (62.5)
3/6 (50)
Hepatitis B
20/29 (68.9)
3/41 (7.3)
BCG
59/88 (67.1)
-
Viviano E et al. Vaccine 2006; 24: 4138
Immunizations: comparison between recorded BCG and presence of scar, ITM 01/01/2008 – 31/03/2013 244
Number of children
250 200 150
132
126
100 50
31
0 BCG recorded
No BCG recorded
Scar No scar
Immunizations: comparison between recorded Hep B vaccine and presence of vaccinal anti-HBS-Ag antibodies, ITM 01/01/2008 – 31/03/2013 178 180
Number of children
160 140 120
89
100 80 60
68 35
40 20 0 Hep B vaccine +
Hep B vaccine -
anti-HBs-Ag + Anti-HBsAg -
Vaccinaties: wat doen?
• Optie 1: immuniteit te controleren via bloedonderzoeken vaccinaties aanvullen in functie van dat resultaat • Optie 2: vaccins opnieuw toedienen, al dan niet volgens bestaande inhaalschema’s (wordt aanbevolen door de WGO en in het ITG)
