Kristien Wouters Instituut voor Tropische Geneeskunde Antwerpen

HIV epidemiologie, teststrategieën en therapiecascade Kristien Wouters Instituut voor Tropische Geneeskunde Antwerpen [email protected]

Structuur van de les • Epidemiologie in België: www.wiv-isp.be; www.wivisp.be/epidemio/aids • Wie testen? • Teststrategieën (oa Testen op Locatie) • Helpcenter: www.helpcenteritg.be; www.laatjetesten.be • Hiv-testen en interpretatie: wanneer geeft een test zekerheid? • Voorspellende waarde van de test • Therapiecascade

Nieuwe hiv diagnoses in België 1227 nieuwe hiv infecties in 2013

Bron: Sasse A, Deblonde J, Van Beckhoven D. Epidemiologie van aids en hiv-infectie in België – Toestand op 31 december 2012. Jaarverslag. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. Nov. 2013. www.wiv-isp.be

3

Nieuwe hiv diagnoses in België per risicogroep

Bron: Sasse A, Deblonde J, Van Beckhoven D. Epidemiologie van aids en hiv-infectie in België – Toestand op 31 december 2012. Jaarverslag. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. Nov. 2013. www.wiv-isp.be

4

HIV testing & diagnoses: Late HIV diagnoses (< 350 CD4/mm³) by year of diagnosis and way of transmission, Belgium Percentage diagnosed late

70%

59%

60%

51%

50%

Way of transmission MSM

40%

39%

30%

Hetero All

20%

24%

10%

Year of HIV diagnosis

Bron : Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

0%

Hiv epidemiologie in België • Ca 1000 nieuwe diagnoses per jaar tot 2006, laatste jaren steeds meer. • Vnl 2 populaties met hoge prevalentie: – MSM (vnl Belgen en WE): sinds 2000 nieuwe hiv-diagnoses bij Be MSM +50% – SAM: 35% van nieuwe diagnoses in België

• Late diagnoses dalen – bij Belgen van 36% (1998) -> 19% (2009); – bij niet Belgen: van 38% (1994) -> 31% (2009)

Nationaal HIVplan over hiv testen “ACTIE 37: Een nationale screeningstrategie inzake HIV en andere SOA's ontwikkelen die met de bestaande regelgevingen overeenstemt.” - Verschillende opsporingsmodellen combineren: “opsporing binnen gemeenschappen door gezondheidszorgpersoneel of andere dienstverleners, mits opleiding.” - Verschillende ingangspunten voor opsporing combineren: “Gespecialiseerde infrastructuren voor opsporing, Gedecentraliseerde screeningprogramma's, Zelftests thuis.” - “De screening moet op een risicobeoordeling van de patiënt berusten.” http://www.health.belgium.be/eportal/Myhealth/OtherTopics/aids/index.htm#.Uqhy2fTuJ8E

7

Wie testen? • Risicogroepen: – MSM (elke 6m) – Mensen afkomstig uit land met hoge HIV-prevalentie (>1%): SAM (jaarlijks of vaker zo doorlopende blootstelling) – Sekswerkers – IVDU – Seroconversie syndroom

• Ziekte geassocieerd met hoge hiv prevalentie: indicator diseases (sentinel ziektes) • Prenatale zorg

Indicator diseases Ziekte geassocieerde met hiv prevalentie >0.1%: • SOA • Lymfoom • Cervix of anaal dysplasie (of cancer) • Zona (bij persoon < 65j) • Hepatitis B or C virus infectie • Mononucleosis like syndroom • Leukopenie of thrombopenie > 4 weken • Dermatitis seborreica/exantheem • …

Project HIV in Europe www.hiveurope.eu

Project 1: Late presenters Project 2: Infected not yet diagnosed Project 3: Indicator disease Project 4: Stigma Index Project 5: Criminalisation of hiv

Nationaal HIV plan • Actie 38: De screening bij de huisartsen en specialisten verbeteren. – Opleiding en bijscholing

• Actie 39: De sensibilisering van en de informatie bij die personen die het meest zijn blootgesteld aan risico’s verbeteren. • Actie 40: De toegang tot de behandeling van HIV, zorgverlening en preventiediensten moet gegarandeerd zijn ongeacht het juridisch statuut of het al dan niet gedekt zijn door een ziekteverzekering. 11

Teststrategieën

12

Wat is de klassieke hiv test strategie? • “Precounselling” bij een arts • Bloedname • Resultaat meedelen na ongeveer een week nb: resultaten vroeger meedelen leidt soms tot probleem

• “Postcounselling” Nadruk op toestemming en informatie Dit is de “standard of care”. Dit is een dogma. 13

Wat zijn de kanttekeningen met deze strategie? • • • •

Bij wie ligt het initiatief? Testen we hiermee de juiste mensen? Bereik van de risicogroepen? Quid “aids exceptionalism”?

14

Aantal hiv infectie per 1000 hiv testen

Bron: Sasse A, Deblonde J, Van Beckhoven D. Epidemiologie van aids en hiv-infectie in België – Toestand op 31 december 2012. Jaarverslag. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. Nov. 2013. www.wiv-isp.be

15

“The hidden epidemic” = HIV+ mensen niet op de hoogte van hun diagnose. = motor van de epidemie. = prioritair doelwit voor testing. Studies vooral bij MSM: - 56% in Sialon I studie (44% tot 79%) 2008-2009 - 14,3% In Antwerpen (30% in gay bars) 2009-2010 Nagenoeg geen gegevens voor migranten. 16

Welke testen gebruiken we?

17

Klassieke HIV test ELISA Serodiagnosis and first generation HIV confirmation test: western blot + control - -

+ ++

Enzyme linked immunosorbent assays (ELISA) • 1st generation increase – Purified HIV lysates

• 2nd generation – Recombinant proteins and/or synthetic peptides

• 3rd generation or sandwich ELISA’s – Labelled antigen as conjugate

• 4th generation or DUO assays – Detect Ag and Ab without differentiation

• 5th generation or DUO assays – Detect Ag and Ab with differentiation

sensitivity

Laboratory markers

Belgian guidelines ARL (update 2011) • https://www.wiv-isp.be/epidemio/arl • -Serological test 4-8 weeks after suspected contact, repeat after 3 months and for medico-legal reasons after 6 months (prof exposure). • If primary infection is suspected, perform the test immediately and inform the laboratory.

Sensitiviteit en specificiteit hiv+

hiv-

test +

TP

FP

TP + FP

test -

FN

TN

FN + TN

TP + FN

FP + TN

Sensitiviteit = TP/ (TP+FN): Eigenschap van test ‘om te vinden wat hij zoekt (zo min mogelijk vals negatieven) Specificiteit = TN/(FP+TN) Eigenschap van test om mensen die ‘niks mankeren’ met rust te laten (1 – specificiteit) = vals positieven-percentage

Sensitiviteit en specificiteit hiv+

hiv-

test +

TP

FP

TP + FP

test -

FN

TN

FN + TN

TP + FN

FP + TN

Positief Voorspellende Waarde = TP/(TP+FP) ‘Wat is kans, dat positief resultaat, echt positief is?’ Negatief Voorspellende Waarde = TN/(FN+TN) ‘Wat is kans, dat negatief resultaat, echt negatief is?’

Voorspellende waarde • Sensitiviteit 99,8% • 2 op 1000 hiv-positieven krijgen hiv-negatief resultaat

Prev 0,02%: PPV: 9% Prev 5%: PPV: 96%

• Specificiteit 99,8% • 2 op 1000 mensen zonder hiv, hebben positief resultaat

Prevalentie Prevalentie

5%

0,02% hiv+

hiv+

hiv-

hiv-

test +

2

20

22

test +

499

20

519

test -

0

9.978

9.978

test -

1

9480

9481

2

9.998

10.000

500

9500

10.000

Wat zijn de alternatieven? • HIV sneltesten • In de eerste lijn • In “gespecialiseerde infrastructuren voor opsporing” • In andere medische diensten (spoedgevallen dienst)

• Gedecentraliseerde testen (“outreach testing”) • Test in en door de gemeenschap (“Community based testing”)

• Zelftesten • “Online testing” • ….. 25

Sneltest

http://www.cdc.gov/hiv/topics/testing/rapid

= antistoftest of combotest • Kan niet sneller na contact worden uitgevoerd • Resultaat van test na 5-20 min • Gemakkelijke en goedkope test • Heel goede sensitiviteit en specificiteit • Negatief=zeker, • positief= confirmatie nodig

Positive

Negative

Read results in 10 -12 minutes

HIV sneltest in de eerste lijn • Verschillende ervaringen in België1&2, UK3&4, Spanje5 & Frankrijk6 • Krachtlijnen: – – – – –

Aanvaard door artsen en patiënten Vergt een grote aanpassing in werkwijze Toepasbaar mits voldoende tijd en middelen Training is nodig Vals positieve resultaten

1. Wouters K IJSA 2014; 2. Genotte AF HIV Med 2013; 3. Leber W (RHIVA2 study) Lancet 2013; 4. Rayment M (HINTS study) PLoS One 2012; 5. Agustí C HIV Med 2013; 6. Gauthier R Med Mal Infect 2012

28

HIV sneltesten in gespecialiseerde centra • Ervaring Helpcenter in A’pen 1 – 5025 sneltesten tussen 2007 & 2012 – 74 testen reactief wv 9 niet geconfirmeerd (vals positief 12%) – Prevalentie: 1,3% – MSM met een nieuwe hiv infectie 4,0% – Migranten met een nieuwe hiv infectie 2,2% www.helpcenteritg.be

• SOA klinieken:

Talrijke gelijkaardige ervaringen oa in Nederland2, Spanje3, Noord Amerika4 & Australia5

1.Wouters K Int J STD & AIDS (accepted for publication); 2 Middelburg JG tijdschr Infectieziekten 2010; 3. Esteban-Vasallo MD Int J Infect Dis 2013; 4.Keller S Aids Patient Care & STDs 2011; 5, Read TR BMJ 2013

29

HIV sneltesten in andere medische diensten • Spoedgevallen diensten1&2

Prevalentie van HIV ~ 1% Quid patiënt selectie? Toename werklading

• Tandartsen3 • Andere klinieken (dermatologie, gynaecologie)

1. D’Almeida KW Arch Int Med 2011; 2. Donnell-Fink LA (USHER study) JAIDS 2012; 3, Hutchinson MK BMC Oral Health 2012

30

Alternatives: Oral fluid tests (no Ag)

• SRT (CE, FDA): OraQuick Advance Rapid HIV-1/2

• Oracol device: speekselafname, nadien test in labo.

Outreach testing • Project Testen op Locatie A’pen1 Bloedtest HIV & Soa test Zeer arbeidsintensief Goede “oogst”

• Andere initiatieven • Bars en sauna2&3 • Gaypride4

• Swab2Know project: Oracol device en resultaat via internet 1.Platteau T. Acta Clin Belgica 2012; 2. Daskalakis D Clin Infect Dis 2009; 3. Woods WJ JAIDS 2010; 4, Manavi K Int J STD & AIDS2012

32

Community based testing • Gericht naar risicogroepen1&2: • MSM3  Checkpoint netwerk4. • Drugsgebruikers • Prostitutie

• Uitgebreide ervaring in Afrika, testen door “peers” (vnl Oost- en Zuid-Afrika) 5

1. Bowles K Public Health Reports 2008; 2. Thornton AC HIV Med 2012; 3.Champenois K (ANRS Com’Test study) BMJ Open 2012; 4. Gumy C BMC Public Health 2012; 5. Doherty T BMJ 2013

33

Zelftesting • Uitgebreide ervaring in Afrika1 • Enkele interessante initiatieven uit de VS: • Via de spoedgevallendienst2 • Om seksuele partners te testen3

• Europa: ? Bedenkingen: • Kwaliteit van de testen? • Linkage to care? 1. Choko AT PLoS Med 2011; 2.Gaydos CA Int J STD & aids 2013; 3. Katz DA BMC Res Notes 2012

34

Online testing • Swab2know project: https://www.swab2know.be

• GMFA UK: http://www.gmfa.org.uk/hometest

• Gelijkaardige initiatieven in de maak in Nl

35

Besluit Alternatieve HIV test strategieën • Complementair met klassieke strategie • Praktisch haalbaar • Meer middelen • Voor risicopopulatie • “Linkage to care” • Niet vergeten om andere Soa’s te testen • Verandering van paradigma • Ethische aspecten 36

Besluit • Pro: – Autonomie, belang van de status te kennen voor risicoreductie

• Cons: – Duur, kwaliteit?, geen CE label, ethische kwesties, link with care (counseling en behandeling)?

• Maar: beschikbaar via internet, dus het zal sowieso gebruikt worden.

Aanbevelingen • • • •

4th generation screening test noodzakelijk, Ag test voor detectie acute hiv ARL guidelines 4-8 weeks, 3 months Mensen met hoog testgedrag en laag risico -> self risk assesment tool zou moeten gemaakt worden

• SRT en saliva test: om kwetsbare (hoog-risico) groepen te bereiken, grotere toegankelijkheid

Besluit

Klassieke hiv test strategie Blijft standard of care

39

Therapiecascade VS – Aidsgov.2013 • http://www.youtube.com/watch?feature=player_em bedded&v=DNaAlWWMG2k

40

Bedankt voor jullie aandacht! Dank aan Eric Florence voor het gebruiken van enkele van zijn slides.

Contactgegevens:  [email protected]  03/247.66.39

Cascade of care – US 2013

42