Disclosure. Ariën Hilhorst Arts hyperbare geneeskunde Instituut voor Hyperbare Geneeskunde. Nevenfuncties: Geen. Belangen: Geen

11-6-2015

Inhoud Hyperbare zuurstoftherapie bij behandeling van late bijwerkingen van radiotherapie

Disclosure Ariën Hilhorst Arts hyperbare geneeskunde – Instituut voor Hyperbare Geneeskunde. Nevenfuncties: Geen. Belangen: Geen.

• Voor wie…? • Hyperbare zuurstoftherapie • • • • • •

Definitie Behandeling Fysiologische effecten Indicaties, contra-indicaties en bijwerkingen Bestralingsschade nader uitgelicht Casuistiek

• Conclusie • Vragen

drs. Ariën Hilhorst Arts hyperbare geneeskunde Workshop Hyperbare Zuurstoftherapie 21ste Antoni van Leeuwenhoek symposium Oncologie in Perspectief, 11-6-2015

Voor wie…?

Inhoud • Voor wie…? • Hyperbare zuurstoftherapie • • • • • •


• Wie behandelt patienten die bestraald zijn…? • Wie behandelt patienten in het natraject na bestraling ? • Wie ziet patienten die klachten overhouden aan deze bestraling, die meer dan 4-6 maanden voortduren?: – – – – – – – –


•

HGC: Rijswijk

Verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Hyperbare Geneeskunde (NVvHG) : www.nvvhg.nl

• • •

•

1995 opgericht 2000 erkenning als ZBC Vestigingen: Hoogeveen Rotterdam Arnhem




Instituut voor Hyperbare Geneeskunde

Hyperbare geneeskunde in NL Momenteel 9 behandelcentra in Nederland: • IvHG: Rotterdam, Arnhem, Hoogeveen, Waalwijk • Da Vinci: Geldrop • AMC: Amsterdam • MCHZ: Goes • Antonius Hypercare: Sneek

Pijn Oedeem Erytheem Harder worden van weefsel Bloed plassen Trismus Wonden Operatie in bestraald gebied

Inhoud

Definitie Hyperbare zuurstoftherapie

(1997) (2004) (2008)

Waalwijk (2011) Hyperbare zuurstoftherapie bij ca. 900 patiënten per jaar

Het ademen van pure zuurstof onder een verhoogde omgevingsdruk European committee for hyperbaric medicine (Lille 2004)

100% O2 2 ATA > 60 minuten

1

11-6-2015

Inhoud

Behandeling

Hyperbare Zuurstof Therapie______________________________________________________________________

Behandelkamer

In een drukkamer (recompressiekamer)


Hyperbare zuurstoftherapie

• •


Eénpersoons (monoplace) Meerpersoons (multiplace)


Toedieningswijzen

Hyperbare zuurstofsessie

Besturingstechniek

Controlepaneel “hood” versus masker

behandeling bedlegerige patiënten

Pneumatisch paneel en personeelssluis

IvHG - behandeltabel

Inhoud

Hyperbare zuurstofbehandeling

(2,5 ATA, 75 min 100% O2) Minutes 0

10

30 35

55

60

80

85

100

110 15 msw

Reguliere patiënten: • 1 behandeling/dag • 5 dagen/week • Gemiddeld 30 – 40 behandelingen Acute patiënten: afhankelijk van indicatie, 24/7 bereikbaar

3 msw

0 msw Air

100% Oxygen

Air 100% Oxygen

Air 100% Oxygen

Air 100% Oxygen

• • •

1e dag 2 behandelingen, daarna 1/dag 5 – 7 dagen/week Aantal behandelingen afhankelijk van indicatie (1-15)




Air

2

11-6-2015

Samenstelling atmosfeer

Fysiologische effecten -1

3 Natuurwetten

Wet van Henry

Lucht • • • • • •

78% stikstof 21% zuurstof 0,9% Argon 0,03% CO2 0,003% andere gassen Waterdamp

• Wet van Boyle en Gay-Lussac PxV=nRT

•

Luchtdruk 1 ATA

• Wet van Henry

100% O2 bij 2,5 ATA→ plasma zuurstofspanning >X18 1 ATA, lucht:

0,3 ml O2 opgelost per 100 ml bloedplasma (19 ml O2 gebonden aan Hb)

2,5 ATA, 100% O2:

5,6 ml O2 opgelost per 100 ml bloedplasma (20 ml O2 gebonden aan Hb)

• Wet van Dalton

(Gibson en Hunt, 1997)

Fysiologische effecten - 2

Normale doorbloeding

Beperkte doorbloeding

Bloedvat regeneratie

Mobilisatie stamcellen

100% O2 bij 2,5 ATA ↓ 4x diffusieafstand

Kroch-Erlang diffusie model

Hyperbare oxygenatie

1 x HBO sessie 20 x HBO sessies

→ →

EPC x2 EPC x8

(EPC= Endothelial Progenitor Cells) Thom SR et al. Stem cell m obilization by hyperbaric oxygen. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2006 Apr;290(4):H1378-86. Epub 2005 Nov 18. Liu ZJ et al. Hyperoxia, endothelial progenitor cell m obilization, and diabetic w ound healing. Antioxid Redox Signal. 2008 Nov;10(11):1869-82. Review

3

11-6-2015

Rol HBO bij infecties: versterkt antibiotica

Rol O2 bij infecties

O2 nodig in ontstekings- en reparatiefase.



     

Opheffen hypoxie in geïnfecteerd weefsel Activatie granulocyten



Remming bacteriële groei Macrofagen activiteit verhoogd Release bepaalde endotoxinen geremd Effect van antibiotica versterkt

In het algemeen werken de meeste antibiotica beter bij HBO omdat de werking van veel antibiotica minder is in anaërobe condities. Specifieke antibiotica waarbij HBO bewezen synergistisch werkt:  Aminoglycosiden (gentamycine, tobramycine, amikacine)  Foliumzuurremmers (sulfonamide,trimethoprim)

(Park et al. Clinical Infectious diseases, 1992)

Effecten HBO samengevat • Oedeem↓ • Antibacteriële activiteit leukocyten ↑ • Collageen productie en kwaliteit↑ • Fibroblasten, osteoblasten proliferatie↑ • Werking antibiotica ↑ • Stamcel mobilisatie ↑ • Neo-angiogenese↑

Indicaties - 2 Late bestralingsschade Behandeling: radionecrose huid radionecrose weke delen radionecrose mucosa osteoradionecrose radiatiecystitis radiatieproctitis radiatie-enteritis Preventie: ingreep in bestraald gebied (kaak, mamma,….) Wondgenezingsstoornissen

Indicaties - 1




•

Volgens ECHM* en de UHMS**

•

Zorginstituut Nederland (ZIN, v/h: CvZ): lijst met erkende indicaties

•

Basisverzekering, volledig vergoed

* European College for Hyperbaric Medicine ** Underwater Hyperbaric Medicine Society

Indicaties - 3 Bepaalde (levensbedreigende) infecties anäerobe en gemengde weke delen infecties gasgangreen necrotiserende fasciitis osteomyelitis  mits 6 weken antibiotica en minstens 1 chirurgische interventie Duikgerelateerd decompressieziekte arteriële gas embolie

Indicaties - 4 (Acute) ischemische problematiek traumatische ischemie myocutane plastieken met circulatieproblemen: huidtransplantaten huid-spiertransplantaten spiertransplantaten crush letsel re-implantatie extremiteiten na traumatische amputatie arteriële gas embolie Intoxicaties: koolmonoxide intoxicatie

diabetisch voet ulcus

4

11-6-2015

Contra-indicaties

Bijwerkingen

• • • •

• Pulmonale pathologie: • Onbehandelde pneumothorax • Ernstige COPD (Gold IV) • Grote blebs en bullae

• • • • •

• Gelijktijdig Doxorubicine of Bleomycine

LVEF <40% Thorax chirurgie in VG Actieve luchtweg infectie Spontane pneumothorax in VG Epilepsie Sinusitis KNO chirurgie in VG Claustrofobie Pacemaker/AICD

• • • •

• •

6 wk. – 3 mnd. na Beperkt tot bepaalde organen (longen, ruggemerg)


Laat: > 3 mnd. – jaren/levenslang • • • •

Beperkende factor in bestralingsdosis Incidentie: ± 1- 15%, wisselt per indicatie (dalend??) Spontaan of a.g.v. miniem trauma Irreversibel, progressief, potentieel lethaal



Typen bestralingsschade - 2

Subacuut

(epitheel, mucosa) Inflammatoir (dermatitis, mucositis) • •

Barotrauma oren  z.n. TV-buisjes Vermoeidheid Myopie Zuurstofintoxicatie (zelden) Allen tijdelijk of reversibel  weinig belastend

Typen bestralingsschade - 1 Acuut - cellulair • < 2 wk. begin – 6 wk. na • Vrije radicalen  DNAschade  mitose stopt • Weefsels met hoge omloopsnelheid •

Inhoud

Relatief

Absoluut

Late radiatieschade 3-H weefsel: • Hypocellulair • Hypovasculair • Hypoxisch

(Marx RE et al. 1990)

Self-limiting Behandeling: symptomatisch

Vaatdichtheid in bestraald weefsel

Ziektebeelden door late radiatieschade

Pathologische effecten bestraling

Vascular density of

• • •

Mucosaal oedeem Endarteritis obliterans Ulceratie (spontaan / na gering trauma)

• • •

Huid: radiatiedermatitis, ulcera Radiatiemastitis met/zonder oedeem Radiatielaryngitis

• •

Oppervlakkige neovascularisaties (teleangiëctasieën) Fibrose glad spierweefsel, perivasculaire fibrose, stenose

• • • •

Klachten/ulcera na bestraling in mond/lymfeklieren hals Osteoradionecrose, pathologische fracturen Radiatieproctitis, -enteritis Radiatiecystitis

Marx RE, Ehler WJ, Tayapongsak P, Pierce LW. Am J Surg; 160: 519, 1990.

5

11-6-2015




• Chronische niet-genezende wonden door verstoring O2-afhankelijke processen noodzakelijk voor wondgenezing Therapie: wondzorg en debridement vaak niet effectief

•

Pijn

• •

Oedeem (borst, arm) Fibrose (borst en/of oksel: beperking armfunctie) Therapie: antibiotica, corticosteroiden (?) lymfedrainagetherapie, compressietherapie  wisselende resultaten

• Ernstige pijn (ischemisch, fibrose, stenose, mucositis) Therapie: pijnstilling, vaak hoge dosis nodig

Radiatielaryngitis •

Radiatiemastitis

Radiatie wonden

Intra-orale ulcera, oedeem, mucositis, fibrose, stenose

 Slikstoornissen, slikpijn, obstructie bovenste luchtweg of slokdarm, stemstoornissen, aspiratie Therapie: corticosteroïden, AB, (weinig effectief) tracheotomie/-stoma, laryngectomie (effectief maar invaliderend)

Klachten na radiotherapie in hoofd/halsgebied

Osteoradionecrose • • • • •

Radiotherapie oropharynx, lymfeklieren hals: • Xerostomie  eet/slikproblemen • Mucositis • Smaakstoornissen • Ulcera: spontaan, a.g.v. prothese • Fibrose: trismus, beweeglijkheid hals • Osteoradionecrose chirurgie in bestraald gebied

Therapie: AB, chirurgisch (in bestraald gebied)  gestoorde wondgenezing

Therapie: preventie van infectie en ulcera, optimale mondhygiëne, AB (weinig effectief), kunstmatig speeksel

Casus Osteoradionecrose

Casus Radionecrose perineum

Man, 47 jr, Oropharynx ca, Commando operatie + RT Na 4 maanden ORN, 30 sessies HBOT.

Man, 86 jaar

Na 2 maanden partiële mandibula resectie en reconstructie met vrije fibulalap + pectoralis majorlap Post-op gedeeltelijke necrose PM-lap.

Rectum + colon resectie

20 sessies HBOT post-op

Mandibula!, sternum, ribben, bekken Pijn Blootliggend bot Fistels Secundaire infectie

Rectumcarcinoom waarvoor preoperatieve radiotherapie

I.v.m. radionecrose perineum/blaas met fistel verwezen voor HBOT

Radiatieproctitis • • • • •

Rectaal bloedverlies, slijm, loze aandrang Pijn, ulcera Diarree met zeer frequente defaecatie Stricturen/stenose Incontinentie Therapie: • Vezels • Spasmolytica • Corticosteroïden • korte keten vetzuren •

• • • •

coagulatie, •

sucralfaat klysma’s formaline AB dilateren (weinig effectief of slechts tijdelijk) proctectomie/colectomie = stoma (effectief maar invaliderend)

6

11-6-2015

Wondgenezingsstoornis in bestraald gebied

Radiatiecystitis • • • • • •

Recidiverende hematurie: stolselretentie, anemie, transfusies Stenoses/stricturen (blaashals, urethra, urether) Frequente mictie (afname blaascapaciteit): nycturie, urge Incontinentie

•

Wondrandnecrose

• • •

Dehiscentie Ulceratie Fisteling

Pijn en dysurie Fistels Therapie: coagulatie, aluin, formaline, spasmolitica, dilatatie (risico incontinentie)  beperkt/tijdelijk effectief bypass blaas ( formaline), cystectomie: effectief maar invaliderend

•

Bij opereren in bestraald gebied is preventief HBO (20 sessies pre en 10 sessies post) een erkende indicatie




Casus Wondgenezingsstoornis in bestraald gebied • • • •

•

Mw v O., 52 jr VG/ DM, COPD 2006 mammaca li wv mst en rt 2011 preventieve ablatio ivm BRCA 2 genmutatie 2012 mammareconstructie links met siliconenimplantaat in bestraald gebied

Conclusie Patiënt

Late bestralingsschade Huisarts

Verwijzing Verwijzing door huisarts of specialist

Late bestralingsschade + geen contraindicaties?

20-40x HBOT

Specialist

Online form of fax verwijsformulier www.ivhg.nl/verwijzers

Terugrapportage + toetsen met vragenlijsten

Hyperbare zuurstoftherapie


Bedankt voor uw aandacht! Meer info op:

www.ivhg.nl



7

Disclosure. Ariën Hilhorst Arts hyperbare geneeskunde Instituut voor Hyperbare Geneeskunde. Nevenfuncties: Geen. Belangen: Geen

Recommend Documents