11/03/2014
Hyperbare Zuurstoftherapie en Brandwonden Dr Peter Germonpre Centrum voor Hyperbare Zuurstoftherapie Militair Ziekenhuis Brussel
Brandwonden • Oorzaken – – – –
Vlammen Contact met hete voorwerpen / vloeistoffen (kinderen !) Chemisch Electrocutie (<5%)
• Gevolgen – Direct trauma van huid en onderhuidse weefsels – coagulatie – Indirect (secondair) ischemisch letsel – Algemene lichamelijke reacties (bij > 20% TBSA)
1
11/03/2014
Pathofysiologie van de brandwonde • Lokale effecten: complex – dynamisch – Jackson concept “3 zones” (1953 !)
Pathofysiologie van de brandwonde • Lokale effecten: complex – dynamisch – Jackson concept “3 zones” (1953 !)
2
11/03/2014
Pathofysiologie van de brandwonde • Lokale effecten: complex – dynamisch – Oedeem – Capillaire stase – RBC aggregatie – Leucocyten aggregatie – inflammatie – hyperpermeabiliteit – Uitdroging – vochtverlies – “Verdieping” van de verbrandingsgraad in de eerste 24-48 uur na verbranding
3
11/03/2014
Brandwonden - gradatie
4
11/03/2014
5
11/03/2014
6
11/03/2014
Algemene effecten • Hypovolemie ! – Oedeem, vochtverlies, albumine verlies
• Systemische inflammatie – – – –
Longoedeem, hersenoedeem Paralytische ileus, bacteriële translocatie Oligurie, nierfalen Shock
• Metabole effecten – Stress-hormonen – Catabole reactie – Immunodepressie
Morbi-mortaliteit • Mortaliteit ↑ met toenemende TBSA en leeftijd, inhalatieletsel – 50-60% TBSA brandwonde • Overall: ± 37% mortaliteit • 20-29 jaar: ± 19% • 60-69 jaar: ± 67%
– 15-20% TBSA + inhalatie : risico overlijden x6
• Morbiditeit – Complicaties: sepsis, MOF, ARDS,K – Hospitalisatieduur, kostprijs
7
11/03/2014
EHBO van brandwonden • Afkoelen, spoelen – 15°C, >20min – CAVE: hypothermie – Tot 3 uur na verbranding effectief
• ABCDEF – – – – – –
Airway (+ CWZ) Breathing (+ O2) – evt intubatie Circulation – Hemorrhage Disability (check neuro status) Exposure (verwijder kleren, houd warm) Fluid resuscitation
Doel van EHBO bij brandwonden • Verdere verbranding (direct letsel) stoppen • Vermijden van locale secundaire ischemie • Algemeen supportief (shock, infectie) • Parkland formule (ml) 3 à 4 x (%TBSA) x lichaamsgewicht (eerste 24hr) waarvan de helft eerste 8hr Verder afhankelijk van urine output (streefdoel 0.5-1 ml/kg/hr) CAVE overhydratie
8
11/03/2014
Hyperbare zuurstoftherapie • Hyperbare – Verhoogde druk
• Zuurstof – Ademgas
• Therapie – Medische behandeling
• « Behandeling met zuurstofinademing onder verhoogde druk »
Zuurstof • O2 – Aanwezig in lucht: 21% (±)
• « Katalysator » voor chemische reacties – Typevoorbeeld: vuur
9
11/03/2014
O2 : noodzakelijk voor alle vitale processen • Cellulaire energieproductie = oxydatief proces • Energiestockage : ATP (adenosine triphosphate) – ATP ADP AMP: vrijmaking van energie, gebruiksklaar voor de cel – Regeneratie / vorming van ATP : zuurstof noodzakelijk
Zuurstof aanvoer • Ademhaling • Contact lucht/bloed (alveole) • Oplossing O2 in plasma
10
11/03/2014
Zuurstoftransport • Hemoglobine als geoptimaliseerd transportmiddel voor O2
Zuurstoftransport • Diffusie van zuurstof vanuit capillairen naar de cel
• Diffusie-afstand = functie van de zuurstofdruk in de capillairen
pO2(cap) 45mmHg pO2 (cap) 300mmHg
Krogh’s Capillary Model
11
11/03/2014
Fysica : gaswetten • Wet van Henry
• Verhoging van de druk = toename van de hoeveelheid in de vloeistof opgelost gas
Hyperbare • Inademing van zuurstof aan « supraatmosferische » druk • 2.5 ATA (absolute atmosfeer) – Equivalent: -15m onder water
• Noodzaak: drukkamer (« hyperbare kamer »), anders – Ademen onmogelijk – Risico op scheur van alveolen (Pmax = 0.08 atm)
12
11/03/2014
Effecten van hyperbare zuurstoftherapie • Verhoging zuurstofspanning in plasma (18x !) • Vergroting diffusie-afstand vanuit capillairen (3-4x !) • Vasoconstrictie pre-capillair (oedeem-reductie !) • Reductie activatie WBC (reperfusieletsel !) • Bacteriostatisch effect
HBO bij brandwonden • Dierexperimentele proeven (1968-1996) – Tot 40% reductie van vochtverlies (honden) – Snellere re-permeabilisatie capillaire stase (cavia’s) – Oedeemreductie thv verbrande zones (ratten, muizen, cavias) en veralgemeend (konijnen) – Snellere helingstijd (konijnen) – Verminderd infectierisico (rat, hond, cavia, konijn) – Behoud van dermale elementen (rat)
13
11/03/2014
Behoud – herstel capillair netwerk
Behoud – herstel dermale elementen
14
11/03/2014
Behoud dermale elementen, vermindering lokale inflammatie (1996)
Fig 1. Malondialdehyde (MDA) concentration (µmol/l) at different evaluation endpoints (at 30, 120, 240, 360 minutes). * = p<0.05 ; NS = p>0.05 from No Burn controls
Verhinderen reperfusieschade (2003)
15
11/03/2014
HBO bij brandwonden • “Human data” – Ongecontroleerde studies (Cianci – Niu – Hart) • Kortere hospitalisatieduur • Minder nood aan heelkunde • Kostenbesparing gemiddeld 36%
– Gecontroleerde studies (Maxwell – Cianci – Hammarlund) • 75% verminderde nood aan huid-enten • 25% verminderde nood aan vocht • Verminderd oedeem, hospitalisatieduur, kost
Waarom dan niet bij iedereen ? • “Negatieve studies” – Waisbren 1982 – toegenomen kans op sepsis – Grube 1988 – complicaties tijdens HBO – Brannen 1997 – geen effect
• Beschikbaarheid HBO ? – Geografische beschikbaarheid – ICU patienten : transport !
16
11/03/2014
Problemen bij behandeling van brandwonden met HBO • • • •
Urgentie ! – “golden hours” Transport van patiënt (destabilisatie) Ventilatie & hemodynamiek in HBO kamer Compatibiliteit verbanden (vet) met zuurstof (monoplace HBO kamers) • Overvulling – longoedeem ! • RCT’s (quasi) onmogelijk
Monoplace
17
11/03/2014
Multiplace
Multiplace
18
11/03/2014
www.echm.org www.achobel.be
De Ideale Wereld • Brandwonden > 20% TBSA • Stabilisatie – Plaatsen catheters, evt intubatie – Start vochttherapie en IN-OUT monitoring – Pijnstilling
• Eerste HBO sessie < 6hr na verbranding • Na HBO - verdere “eerste” wondzorg • 2x HBO per dag gedurende 3 dagen
19
11/03/2014
De Ideale Wereld (2) • Verder “klassieke” brandwondenzorg • Eventueel gebruik van HBO in de voorbereiding / optimalisatie – Huid-enten – Reconstructie (Z-plastie, tissue expanders, flappen)
De toekomst ? • HBO volledig integratieve zorg samen met Brandwondencentrum • Klinische prospectieve studie • RIZIV terugbetaling voor HBO dringend noodzakelijk – Andere – meer “bewezen” – indicaties – Kwaliteitsbewaking – Scientific progress
20
11/03/2014
HBO in België
X X
www.achobel.be
X
Meer weten ? • • • • •
Germonpre P et al. Hyperbaric Oxygen Therapy and Piracetam decrease the early extension of deep partial thickness burns. Burns 1996; 22:568-473 Germonpre P. HBO and thermal burns. In: Handbook of Hyperbaric Medicine (Ed. D. Mathieu) Ellipses, Paris, 2005 Villanueva E et al. Hyperbaric oxygen therapy for thermal burns (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software. Sterling JP et al. Management of the Burn Wound. In: ACS Surgery: Principles and Practice 2010 Cianci P et al. Adjunctive hyperbaric oxygen therapy in the treatment of thermal burns. Undersea Hyperb Med 2013; 40: 89-108 • www.echm.org • www.uhms.org • www.achobel.be
[email protected] 02 264 4868
21
11/03/2014
22
