OVERDRUK 2 hyperbare zuurstoftherapie = HBO | 2e editie 2012 www.ivhg.nl/o2verdruk
Hyperbare zuurstoftherapie (HBO), laatste redmiddel?
Geachte collega’s
Voor u ligt de nieuwste uitgave van Overdruk. Overdruk is een nieuwsbrief die twee keer per jaar wordt verspreid onder zorgverleners. Het doel van deze nieuwsbrief is u te informeren over ontwikkelingen op het gebied van hyperbare zuurstof als behandelmethode en ook over initiatieven die het IvHG zelfstandig of in samenwerking met andere zorgpartijen neemt. Hiermee willen wij de bekendheid en bereikbaarheid van hyperbare zuurstoftherapie (HBO) onder zorgverleners en patiënten vergroten.
HBO is een behandelingsmethode
aanvullende behandeling. Na de behan-
Drs. O. Boonstra
waarmee al vele jaren zowel op
deling blijft kwalitatief hoogstaande
Medisch Directeur IvHG
nationaal als internationaal niveau
wondzorg essentieel. Door het zorgpad
ervaring is opgedaan. De laatste jaren
heen worden hier goede afspraken over
zien we met name dat er in Nederland
gemaakt.
Wij wensen u veel leesplezier!
een inhaalslag plaats vindt. We zien de 2. Het College voor Zorgverzekeringen
volgende ontwikkelingen:
WWW.IVHG.NL INSTITUUT VOOR HYPERBARE GENEESKUNDE In deze editie van O2verdruk:
(CvZ) heeft in oktober 2011 de erkende 1. HBO wordt niet meer alleen gezien
indicaties zoals die in 2009 zijn vastge-
als laatste redmiddel maar heeft in
steld bekrachtigd. In onderstaande tabel
toenemende mate een vaste positie in
zijn deze indicaties te vinden.
het behandelbeleid van late bestralings-
Hyperbare zuurstoftherapie (HBO), schade bij patiënten die behandeld laatste redmiddel? pg 1 HBO bij de diabetische voetulcera zijn voor kanker of lijden aan een HBO bevordert genezing van chronische voetulcera. Een review van de HODFU-trial. Pg 2 complexe wond als gevolg van diabetes. Onomstotelijk bewijs: Hyperbare zuurstoftherapie vermindert het risico op grote amputaties Pg 3 Artsen en verpleegkundigen verbonden Geavanceerde diagnostiek bij het diabetisch voet ulcus Pg 3,4 aan centra voor hyperbare genees Het diabetisch voetulcus in goede handen bij het IvHG Pg 4,5 kunde participeren in wondexpertiseHBO en late radiatieschade centra, transmurale en multidiscipli HBO en late radiatieschade van de mamma Pg 6 HBO, de enige oorzakelijke behandeling naire initiatieven waarbij de patiënt van radiatiecystitis Pg 7 Nieuwe initiatieven met zijn complexe wond centraal staat. Het IvHG werkt samen met gerenommeerde Het IvHG heeft als enig hyperbaar onderzoeksgroep van het AZU Pg 7 Patiënten zeer tevreden over HBO bij het IvHG Pg 8
COLOFON
centrum in Nederland een geavanceerd vaatlaboratorium. Met deze meetap-
IvHG O2verdruk 2012 | 2e editie is een uitgave door en voor artsen.
paratuur
Uitgave van IvHG O2verdruk
IvHG Rotterdam Brielselaan 69e 3081 AA Rotterdam T: 010-2794444 E:
[email protected]
is
ze
in
staat
nog
beter
Radiatieschade
Wondgenezingsstoornissen
• Radionecrose huid
• Diabetische (voet-)ulcus
• Radionecrose weke delen Arteriële Gas Embolie • Radionecrose mucosa
• Arteriële gas embolie
• Osteoradionecrose
(AGE)
• Radiatiecystitis
Decompressieziekten (DCZ)
• Radiatieproctitis
• Decompressieziekte
• Radiatie enteritis
• Dysbare osteonecrose
• Chirurgie en implantaten (DON) in bestraald gebied
Acute Ischaemie
Infecties
• Re-implantatie
• Anaerobe en gemengde
extremiteiten na
weke delen infecties
traumatische amputatie
• Anaerobe cellulitis
• Traumatische ischemie
onderscheid te maken welke patiënt
• Necrotiserende fasciitis
• Myocutane plastieken
met een complexe diabetische wond
• Myonecrose
baat heeft bij HBO en welke niet.
• Fournier’s gangreen
Komt een patiënt in aanmerking voor
• Schimmelinfecties
HBO dan wordt in overleg met het mul-
met circulatieproblemen • Crush letsel
• Osteomyelitis
Productie & realisatie:
tidisciplinaire team gekozen voor deze
Auteursrecht
IvHG ROTTERDAM
IvHG ARNHEM
IvHG HOOGEVEEN IvHG WAALWIJK
Brielselaan 69e
Wagnerlaan 55
Dr. G.H. Amshoffweg 7 Kasteellaan 4a
3081 AA Rotterdam
6815 AD Arnhem
7909 AK Hoogeveen 5141 BM Waalwijk
T: 010-2794444
T: 026-3559150
T: 0528-233343 T: 0416-347500
E:
[email protected]
E:
[email protected]
E:
[email protected] E:
[email protected]
Lees verder op pagina 2
EXCALIBUR reclamebureau BV
IvHG. Het overnemen en/of vermenigvuldigen van delen of hele artikelen als bedoeld in artikel 15 van de auteurswet is slechts geoorloofd na schriftelijke toestemming van de uitgever. Aan de totstandkoming van deze uitgave is uiterste zorg besteed. Voor informatie die eventueel onvolledig of onjuist is weergegeven aanvaarden auteurs, redactie en uitgever geen aansprakelijkheid. www.ivhg.nl
De NVvHG komt dit jaar met een richtlijn
hyperbare
zuurstoftherapie.
Alle leden in Nederland houden zich aan deze richtlijn. Daarnaast wordt het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek
vereenvoudigd.
Er
staat
er een grote multicenter trial in de steigers waarin de kosteneffectiviteit van HBO bij de behandeling van diabetische voetulcera wordt bepaald. Tevens 3. Toename van publicaties van relevant
tra in 2011 en 2012 is de bereikbaarheid
wordt momenteel binnen de vereniging
en robuust wetenschappelijk onderzoek.
van een behandelcentrum voor de vaak
gesproken
Er wordt veel onderzoek gedaan naar
slecht mobiele patiënten verbeterd.
een centrale database. Vanuit deze
HBO. In deze nieuwsbrief wordt o.a.
Het IvHG heeft als visie HBO bereikbaar
database is het mogelijk om als centra
stil gestaan bij recente baanbrekende
te maken voor alle patiënten in Neder-
onderling gegevens uit te wisselen
studies op het gebied van HBO bij de
land en voert gesprekken in die regio’s
en inzicht te verkrijgen in de effecten
complexe diabetische voetwond.
waar HBO nog niet voorhanden is.
van
4. HBO is beter bereikbaar geworden
5. De Nederlandse Vereniging voor
In deze nieuwsbrief treft u diverse
voor de patiënt die er voor in aanmer-
Hyperbare Geneeskunde (NVvHG) inves-
nieuwsartikelen
king komt.
teert in wetenschappelijk onderzoek,
recente wetenschappelijke publicaties,
nationale richtlijnen en een centrale
onderzoeksinitiatieven, ervaringen bij
database.
specifieke
Momenteel zijn er 9 centra die gespeci-
de
over
het
behandeling
aan
per
van
indicatie.
variërend
indicaties,
denheidsonderzoek
aliseerd zijn in hyperbare geneeskunde.
opzetten
van
patiënttevre-
en
aanvullende
Naast de 4 centra van het IvHG in Hoog-
Het aantal patiënten dat in Nederland
diagnostiek. In de inhoudsopgave op
eveen, Rotterdam, Arnhem en Waalwijk
in aanmerking komt voor HBO is rela-
pagina 1 vindt u een overzicht van wat
zijn er ook centra in Amsterdam (AMC),
tief klein. Om de krachten te bundelen
u in deze uitgave kunt aantreffen.
Zwijndrecht, Geldrop, Goes en Sneek te
hebben de verschillende centra zich
vinden. Met de komst van 4 nieuwe cen-
verenigd in 2010 in de NVvHG.
HBO bij diabetische voetulcera.
HBO bevordert genezing van chronische voetulcera. Een review van de HODFU-trial. Diabetische
voetulcera
een
groot
in
een
drukcabine. is
Het
werkings-
gebaseerd
een
in
het
patiënten verdubbelt.
mechanisme
Chronische diabetische voetulcera vor-
verhoogde
men een zware belasting, zowel voor de
bloed en daardoor ook in de weefsels.
Patiëntenselectie, methodiek en eind-
patiënt als voor de gezondheidszorg.
Uit onderzoek is gebleken dat deze ver-
punt
De huidige behandeling bestaat onder
hoogde zuurstofspanning in de weefsels
In principe kwamen alle patiënten met
andere uit optimale glucoseregulatie,
leidt tot de vorming van nieuwe bloedva-
een
het uitsluiten en behandelen van door-
ten en een versterking van bindweefsel.
merking voor de studie. Echter, de
bloedingsproblemen, ’offloading’ door
Daarnaast heeft het een antibacterieel
wond moest minimaal drie maanden
goed schoeisel en goede voet- en wond-
effect.
bestaan en reeds twee maanden in
zuurstofspanning
op
chronische voetwonden bij diabetes-
probleem
diabetische
voetwond
in
aan-
een multidisciplinair team behandeld
verzorging. Ondanks deze multidisciplinaire aanpak genezen veel chronische
De HODFU landmark-trial levert klasse
zijn.
diabetische wonden niet goed, waardoor
1 bewijs
ten
amputatie regelmatig noodzakelijk is.
In mei 2010 werden de resultaten
een vaatchirurg. Patiënten met onvol-
Er is dus behoefte aan nieuwe behan-
gepubliceerd
doende
delingen voor diabetische voetulcera.
HODFU-trial
zweedse
alle
patiën-
beoordeeld
doorbloeding
door
werden
uitgesloten van deelname, tenzij er
chronic
geen
Foot Ulcers ), een onderzoek onder
meer
behandeling
94 patiënten. Deze gerandomiseerde,
mochten patiënten wel participeren.
zuurstofthe-
dubbelblinde
Zuurstof als geneesmiddel veelbelovende
de
werden
tevoren
Oxygen
therapy Een
van
Verder van
in
(Hyperbaric Diabetics
with
reconstructieve mogelijk
was.
vaatchirurgie In
dat
geval
placebogecontro-
Patiënten met een wond-infectie moch-
rapie. Het is een behandelingswijze
leerde studie laat zien dat hyperbare
ten alleen deelnemen als de acute fase
waarbij de patiënt zuurstof inademt
zuurstoftherapie de genezingskans van
voorbij was. Het gebruik van antibio-
hiervoor
is
hyperbare
en
2
tica was geen probleem voor deelname
52% van de aangewezen wonden na één
Conclusie
aan het onderzoek. De studie werd
jaar genezen, terwijl in de controlegroep
Op basis van deze ‘landmark’-studie kan
dubbelblind
Patiënten
maar 29% van de wonden genezen was.
gesteld worden dat patiënten met een
werden gerandomiseerd naar een groep
De belangrijkste beperking van deze
diabetische voetwond, die onvoldoende
die behandeld werd met hyperbare zuur-
studie was dat een aantal patiënten werd
reageerden op een adequate standaard-
stof en een controlegroep die behandeld
uitgesloten voor studiedeelname (1,2).
behandeling voor de duur van 2 tot 3
werd met hyperbare omgevingslucht.
De voornaamste redenen voor uitslui-
maanden, een grotere kans op genezing
Beide studiegroepen kregen daarnaast
ting van deze patiënten voor het onder-
hebben wanneer ze aanvullend be-
een standaardbehandeling in een multi-
zoek waren een verslechterde klinische
handeld worden met hyperbare zuurstof-
disciplinair team volgens internationale
conditie en geen toestemming voor
therapie (1).
richtlijnen. Er werd gestreefd naar 40
medewerking van de patiënt.
uitgevoerd.
behandelingen in een periode van 8 tot
1 Löndahl M, Katzman P, Nilsson A, Hammarlund C.
10 weken. Bij aanvang van de studie werd
Verder was de studie te klein om aan te
Hyperbaric oxygen therapy facilitates healing of chronic
de wondgrootte nauwkeurig vastgesteld
tonen dat de toename van genezen
foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care.
met een digitaal planimetriesysteem.
wonden gepaard gaat met een kleiner
2010 May;33(5):998-1003.*
Tevens werd de wond geregistreerd
aantal amputaties (2).
volgens de Wagnerclassificatie. Het priwas
2 Lipsky BA, Berendt AR. Hyperbaric oxygen therapy for
aantoonbare
70
diabetic foot wounds: has hope hurdled hype? Diabetes
genezing van de aangewezen wond na
60
Care. 2010 May;33(5):1143-5. Comment on: Diabetes
één jaar. Resultaten, beperkingen en implicaties De resultaten van de studie waren
Genezing (%)
eindpunt
genezen Ulcers (%)
maire
50
Care. 2010 May;33(5):998-1003.
40 30
Download het volledige
20 10
HBO artikel Overige
0
positief. In de groep die werd behandeld
0
met hyperbare zuurstoftherapie was
1
Tijd (maanden)
2
3
6
9
Tijd (maanden)
HBO
12
Placebo
van Löndahl op
de website: www.ivhg.nl/o2verdruk
Onomstotelijk bewijs: Hyperbare zuurstoftherapie vermindert het risico op grote amputaties In het wetenschappelijk vooraanstaande
stoftherapie (HBO) in te zetten bij
Hyperbare
tijdschrift ‘British Journal of Surgery’
patiënten met een diabetisch voetulcus
ingezet
bij
is in september 2012 een uitgebreide
ter voorkoming van grote amputaties.
cera
onvoldoende
meta-analyse
alle
Het behandelen van 4 patiënten met
conventionele
beschikbare wetenschappelijke studies
HBO voorkomt één grote amputatie.
verschenen
van
(Cochrane Reviews)met betrekking tot lokale en systemische wondzorg (1).
die
zuurstoftherapie diabetische lokale
wordt voetul-
reageren
op
wondzorg.
1. Brölmann FE, Ubbink DT, Nelson EA, Munte K, van der
Het gaat hier om de hoogste score van
Horst CMAM and Vermuelen H. Evidence-based decisions
bewijsvoering (level 1).
for local and systemic wound care. British Journal of
In deze analyse komen de onderzoe-
Surgery 2012;99:1172-1183.
kers onder andere tot de conclusie
In deze meta-analyse zijn maar liefst
en aanbeveling om hyperbare zuur-
149
Cochrane
Reviews
bestudeerd.
Geavanceerde diagnostiek bij het diabetisch voet ulcus Door Drs. O. Boonstra, chirurg en medisch directeur IvHG Voor goede wondgenezing zijn een
Slechts in een beperkt aantal klinieken
tweetal factoren essentieel. Naast
werd gebruik gemaakt van transcu-
voldoende capillairen met perfusie
tane zuurstofmetingen (TCOM of TcPO2
(microcirculatie) is voldoende oxyge-
metingen) om een indruk te krijgen van
natie nodig om de wondgenezing op
het zuurstofaanbod in het wondge-
gang te houden. Tot voor kort lag het
bied. Helaas is de TCOM meting lastig,
accent met name op diagnostiek van
tijdrovend en het vergt ervaring om de
de doorstroming in de beenvaten
meting op de juiste wijze uit te voeren
(macrocirculatie) met behulp van een
en te interpreteren. Bij een aantal ziek-
enkel-arm-index (EAI), Doppler onder-
ten, waaronder diabetes mellitus, kan
zoek en/of teendruk (TP) meting.
juist de situatie op het gebied van de
3
microcirculatie gestoord zijn. Ondanks voldoende doorstroming van de grote vaten kan door aantasting van de capillairen
(microangiopathie)
toch
een
storing van de wondgenezing optreden. Het IVHG kan met nieuwe technieken zowel de doorstroming van de haarvaten meten als de hoeveelheid aanwezige zuurstof in een wondgebied. Deze perfusie wordt gemeten met behulp van Laser-Doppler sensoren (LDPM-meting). Door nu deze sensoren te verwarmen, waardoor vaatverwijding optreedt, kan tevens worden bekeken of er in het wondgebied reservecapaciteit is voor wondgenezing. Het IvHG heeft ruim 15 jaar ervaring met TCOM metingen. Door deze te combineren met de LDPMmeting kan een solide uitspraak gedaan worden over zowel de perfusie als de
wond verdwijnt, kunnen we de patiënt
Dit betekent dat u een patiënt naar
oxygenatie in het wondgebied. Door de
behandelen en succes verwachten. Ove-
ons kunt sturen voor deze diagnostiek.
druk in de capillairen te meten (capil-
rigens worden ook de macrocirculatoire
Wij zullen de macrocirculatie in beeld
laire closing pressure of CCP-meting)
parameters in de analyse meegenomen.
brengen (EAI, TP) en tevens de microcir-
wordt tevens informatie over de capil-
Als de patiënt een macrocirculatoir
culatie (TCOM, LDPM, CCP). In die geval-
laire bloeddruk verkregen.
probleem heeft, dient dit eerst verder
len waarbij sprake is van hypoxie zullen
Regelmatig hebben wij bij het IvHG
geanalyseerd (CT-)angio) en zo mogelijk
we in een “trial of pressure” tevens
patiënten met een diabetisch voetulcus,
gecorrigeerd te worden vóór hyper-
met een TCOM meting onder hyper-
waarbij op basis van de TCOM-meting
bare behandeling plaats vindt. In een
bare omstandigheden (100% O2 @ 2.5
blijkt dat er hypoxie in het wondgebied
dergelijk geval zal de patiënt altijd
ATA) bekijken of deze hypoxie onder
is. Om te zien of wij met zuurstof onder
met dit advies worden terug verwezen.
hyperbare omstandigheden opgeheven
hoge druk (hyperbare zuurstof) de situ-
Door het behandelen met 100% O2
wordt.
atie kunnen verbeteren worden bij ons
bij een druk van 2.5 Atmosfeer (2.5
Van iedere patiënt die voor diagnostiek
alle patiënten met een wondhypoxie bij
ATA), ontstaat in het wondgebied een
naar het IvHG verwezen wordt, sturen
ademen van lucht bij normale luchtdruk,
aanzienlijke impuls voor de wondge-
wij het het resultaat van deze diagnos-
in de hyperbare kamer gebracht. Door
nezing door het uitgroeien van nieuwe
tiek in een overzichtelijk rapport met
het ademen van 100% zuurstof bij 2.5
capillairen (neoangiogenese) en het
adviezen t.a.v. de behandeling terug.
Atmosfeer druk in de hyperbare kamer
vrijkomen van endotheel progenitor
Alle metingen worden gedaan onder
kunnen we dan zien of het zuurstof-
cellen (EPC’s) uit het beenmerg, die
supervisie
gehalte in het wondgebied voldoende
uit kunnen groeien tot endotheel. Het
en ieder diagnostisch rapport wordt
stijgt.
IVHG is het enige instituut in Nederland
geviseerd door een medisch specialist
waar
met uitgebreide ervaring met deze
deze
technisch
geavanceerde
Pas als we weten dat bij deze “trial
metingen mogelijk zijn bij patiënten
of pressure” de hypoxie in en om de
met wondgenezingsstoornissen.
Het diabetisch voetulcus in goede handen bij het IvHG
van
een
hyperbaar
arts
metingen.
40
behandelsessies,
vijf
dagen
per
week, voor een totale behandelduur van 6 tot 8 weken. HBO kent relatief weinig bijwerkingen en er zijn weinig contra-indicaties. Bovendien is HBO ook
In de behandelcentra van het IvHG kan
Kans op wondgenezing verdubbelt,
goed te combineren met andere wond-
met een transcutane zuurstofmeting
weinig bijwerkingen en contra-indicaties
behandelingen,
micro-angiopathie
In deze patiëntengroep stimuleert
drukontlasting of huidtransplantatie.
voetulcera
bij
aangetoond
diabetische worden
en
hyperbare
zuurstoftherapie
zoals
VAC-therapie,
(HBO)
kunnen die patiënten met diabetische
de aanmaak van nieuwe bloedvaten
Goede wondverzorging en uitgebreid
voetulcera geselecteerd worden waarbij
in
assortiment
gebrek aan zuurstof leidt tot vertraging
genezingskans van de wond wordt
Bij het IvHG wordt voor of na de twee
van de wondgenezing.
verdubbeld. Patiënten krijgen 30 tot
uur durende behandelingssessie met
het
wondgebied,
waardoor
de
aan
wondverbanden
4
hyperbare zuurstoftherapie de wond-
met HBO bij patiënten met diabetische
De centra van het IvHG zijn patiëntvrien-
verzorging uitgevoerd in een ruime,
voetulcera is volledig erkend en wordt
delijk, toegankelijk, goed bereikbaar en
goed voorziene wondkamer. Daarbij
voor iedereen in Nederland geheel
geschikt voor optimale wondverzorging
werkt de vestigingsarts samen met
vergoed binnen de basiszorgverzeke-
voor patiënten met diabetische (voet-)
de verwijzend arts en ervaren wond-
ring.
ulcera.
verpleegkundigen voor een optimale verzorging. Bereikbaarheid,
klantvriendelijkheid,
effectief en volledig vergoed De vier vestigingen van het IvHG liggen verspreid over het land. Met de komst van de 4e vestiging in Waalwijk is de bereikbaarheid van HBO toegenomen. De behandelcentra zijn goed bereikbaar en voorzien van parkeervoorzieningen en een ruime wachtkamer is aanwezig waar
familie
en/of
taxichauffeurs
kunnen wachten onder het genot van een kopje koffie tot de patiënt klaar is met de behandeling. De behandelingen
1
Heeft de patiënt diabetes?
2
Verwijs voor diagnostiek en behandeling naar het IvHG:
Bestaat het ulcus aan de voet langer dan 30 dagen? Is er diagnostiek van de circulatie nodig?
Macrocirculatie: • Enkel/Arm Index • Teendruk Microcirculatie: • Transcutane zuurstofmeting • Laser Doppler flow meting • Capillaire Perfusiedruk meting Wond: • Digitale wondfoto’s • Wondgrootte/-aspect • Beoordeling chirurg of wondverpleegkunde
Relevante co-morbiditeit i.v.m. screening op contra-indicaties: • Cardiale status Bijv. pacemaker, verminderde ejectiefractie • Pulmonale status Bijv. astma, COPD, recente longfunctie/GOLD-stadium • Overige Bijv. inwendige neurostimulator of insulinepomp
Intake volgt
4
Evaluatie en rapportage Na intake en diagnostiek wordt een behandelplan opgesteld. De wondverzorging nemen wij graag over voor een optimaal verloop tijdens de behandelperiode. U ontvangt een schriftelijke rapportage van het resultaat, de diagnostiek en intake en het voorgenomen behandelplan.
Er wordt een korte anamnese en lichamelijk onderzoek uitgevoerd door de arts om met de verstrekte informatie de indicatie vast te stellen en contra-indicaties* op te sporen. Er wordt een diagnose gesteld en een behandelplan opgesteld.
Behandeling
*Contra-indicaties Absoluut • Onbehandelde pneumothorax
Verwijsgegevens Patiëntgegevens • Naam, adres, telefoonnummer • Geboortedatum • BSN-nummer • Zorgverzekeraar + verzekeringsnummer
3
Indicatie/diagnose Relevante voorgeschiedenis (voor zover bij u bekend) • Hoe lang bestaat het ulcus/de ulcera? • Hoe lang heeft de patiënt DM, is deze insulineafhankelijk? • Wie regelt glycaemische controle (Huisarts, internist of anders) • Welke specialisten zijn betrokken bij de behandeling? • Bij wonden: Zijn er kweekuitslagen (indien uitgevoerd), wat is het wondbeleid (indien bekend)? Overige: • Ligt de patiënt opgenomen? • Is de patiënt mobiel/ kan de patiënt zitten? • Heeft de patiënt een lopend infuus? • Is er een infuuspomp / morfinepomp? • Is er een vacuümpomp (VAC-pomp)?
Relatief • Ernstige COPD (Gold IV) • Slechte hartfunctie (ejectiefractie < 30%) • Epilepsie, tenzij medicamenteus goed gereguleerd • Actieve behandeling met doxorubicine
Voor de behandeling
Na de behandeling
De bewezen effecten van HBO: • • • • • •
Vermindering van oedeem Zuurstof dringt dieper door in de weefsels door de hogere partiële zuurstofdruk Neoangiogenese (aanmaak van nieuwe haarvaten) Betere werking van de witte bloedcellen, (afweer tegen infecties) Ondersteunt de werking van antibiotica Zorgt voor het vrijkomen van stamcellen uit beenmerg (stamcellen zorgen voor wondgenezing en vaatnieuwvorming)
WWW.IVHG.NL
IvHG ROTTERDAM
IvHG ARNHEM
IvHG HOOGEVEEN
IvHG WAALWIJK
Download het verwijsformulier
T: 010-2794444
T: 026-3559150
T: 0528-233343
T: 0416-347500
online op: www.ivhg.nl
E:
[email protected]
E:
[email protected]
E:
[email protected]
E:
[email protected]
5
HBO en late radiatieschade
HBO en late radiatieschade van de mamma
HBO: de enige oorzakelijke behandeling van late radiatieschade van de mamma HBO is de enige behandeling van late radiatieschade van de mamma die de
Late radiatieschade van de mamma, is het te voorkomen?
oorzaak, namelijk slechte doorbloed
Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen en maakt bij
en
vrouwen ongeveer 1/3e deel uit van alle kankergevallen (1). Radiotherapie is samen
HBO bij late radiatieschade van de
met chirurgisch ingrijpen de belangrijkste behandeling. Ondanks nieuwe technieken
mamma is een door het CVZ erkende
in de radiotherapie zoals overlappende velden, betere weefselpenetratie van stra-
behandeling die voor iedere verze-
ling is niet altijd radiatieschade aan gezonde weefsels te voorkomen. Met name
kerde onder de basisverzekering valt!
beschadigd
weefsel
aanpakt.
omliggend borstweefsel, de ribben, tussenribspieren en huid kunnen onbedoeld een Welk effect heeft de behandeling van
stralingsdosis ontvangen.
late radiatieschade van de mamma met HBO?
Hoe vaak komt late radiatieschade van
Graad 1
de mamma voor?
geeft sporadische en minimale pijn-
De incidentie van late radiatieschade van
klachten, nauwelijks voelbare verhar-
de mamma varieert aanzienlijk in de lite-
ding en enkel roodheid van de huid bij
ratuur (2-49%) afhankelijk van de stadi-
inspanning.
ëring van de tumor, type chirurgie, soort kanker, bestralingsdosis en aanvullende
Graad 2
behandeling met chemotherapie. Borst-
geeft intermitterende en verdraagbare
sparende chirurgie in combinatie met
pijnklachten, duidelijke oedeemklach-
radiotherapie wordt het meest toege-
ten, duidelijk voelbare verharding.
Start HBO
20e sessie HBO
40e sessie HBO
5 maanden HBO
past ter behandeling van het mammacarcinoom.
Chemotherapie
verhoogt
Graad 3
in combinatie met de radiotherapie
geeft voortdurende en intense pijn,
de kans op late radiatieschade van de
oedeem met secundair functieverlies
mamma.
van de arm aan die zijde, roodheid
Hyperbare zuurstoftherapie geeft bij
over gehele borst en vormverandering.
vrouwen met late radiatieschade van de mamma (graad 3 of hoger) in 50% van
Wat is late radiatieschade? Graad 4
de gevallen verbetering in pijnklachten,
van gezond weefsel als neveneffect
geeft graad 3 klachten met daarbij
oedeem en erytheem, waarbij 25%
van bestraling die optreedt vanaf 6
therapieresistente en onhoudbare pijn.
van de vrouwen zelfs aangeeft geheel
Late
radiatieschade
is
beschadiging
klachtenvrij te worden (2,3).
maanden tot jaren na de bestralingsreeks. Afhankelijk van de ernst van
Welke behandelingen bestaan er voor
Binnen het Instituut voor Hyperbare
de weefselschade ontstaan meer of
late radiatieschade van de mamma?
Geneeskunde bestaat een ruime erva-
minder klachten. Deze klachten gaan
Afhankelijk van de ernst en het zwaar-
ring met deze behandeling van late
meestal niet vanzelf over en kunnen
tepunt van de klachten (pijn, oedeem,
radiatieschade van de mamma. In 2011
in de loop van de tijd erger worden.
verharding of roodheid) kan bij graad 1
zagen we een verbetering van radiatie
Klachten die optreden direct na of
naast afdoende pijnstilling een afwach-
gerelateerde klachten bij 79% van de
tijdens een bestralingsreeks (vroege
tend beleid gevoerd worden. Graad
vrouwen na 30-40 sessies. Met name
radiatieschade) zijn over het algemeen
2 late radiatieschade van de mamma
verlichting van pijnklachten (verbete-
mild (b.v. roodheid, overgevoeligheid
vraagt al om inzet van lymfoedeem-
ring bij 72%) en toename in soepelheid
bij aanraking, pijn, warmtegevoel) en
therapie ter voorkoming van progressie
van weefsel (bij 66%) werden vaak
gaan vanzelf weer over.
van zwelling en NSAID’s voor pijnstil-
gemeld als effect
ling. Bij graad 3 en 4 late radiatieschade
stoftherapie. Ook geven patiënten zich-
Welke klachten hebben patiënten met
van
allereerst
zelf na de behandeling een significant
late radiatieschade van de mamma?
middels aanvullend onderzoek andere
hoger cijfer voor de ervaren kwaliteit
Vrouwen
de
mamma
moet
na hyperbare zuur-
late
radiatiesch
oorzaken (recidief tumor, infectieuze
van leven (gemiddeld vooraf aan HBOT:
mamma
ondervinden
mastitis) worden uitgesloten. Pijnstil-
6,5; na: 7,5).
klachten van pijn, zwelling (oedeem),
ling (pregabaline, opiaten) heeft een
verharding
borstweefsel
centrale rol. Intensieve fysiotherapie/
(1) www.nationaalkompas.nl
met soms verandering van de vorm
oedeemtherapie en eventueel gebruik
(2) Carl UM et al. Hyperbaric oxygen therapy for late
van de borst (fibrose) en verkleuring
van
geïndiceerd
sequelae in women receiving radiation after breast-
van de huid van de borst zoals rood-
zowel ter bestrijding van lymfoedeem
conserving surgery; Int. J. Radiation Oncology Biol.
heid (erytheem) en versterkte vaat-
als beperking van functieverlies van de
Phys. 2001, Vol. 49, No. 4, pp. 1029 –1031.
tekening
Late
arm. Helaas zijn deze klachten hardnek-
(3) Tibbles PM, Edelsberg JS. Hyperbaric oxygen
radiatieschade van de mamma wordt
kig en slecht beïnvloedbaar met boven-
therapy. N Engl J Med 1996;334:1642–1648.
naar ernst onderverdeeld in 4 graden:
genoemde therapieën.
ade
van
met de
van
het
(teleangiëctastieën).
corticosteroïden
is
6
HBO, de enige oorzakelijke behandeling van radiatiecystitis Hemorrhagische radiatiecystitis treedt
maandag tot en met vrijdag gedu-
Bij
bij een aantal patiënten op na bestraling
rende 2 uur per dag behandeld wordt.
Instituut voor Hyperbare Geneeskunde
in het kleine bekken na bijvoorbeeld
Onder invloed van deze hyperoxyge-
zijn behandeld is gebleken dat 3 maan-
prostaatcarcinoom. Het is een lastig te
natie onder hoge druk ontstaat er een
den na beëindiging van de therapie
behandelen complicatie na radiothe-
aanzienlijke stimulans van de neo-angio-
81% van de patiënten vrij was van
rapie, welke als het zich voordoet pas
genese. De verzadiging met zuurstof in
hematurie. Zie onderstaande poster.
jaren na de bestraling optreedt.
de weefsels neemt wel tot een factor 15
Een resultaat dat overeenkomt met
toe. Hierdoor kan de blaasmucosa weer
gecontroleerde internationale studies.
HBO is de enige oorzakelijke behan-
patiënten
die
in
2011
bij
het
genezen en verdwijnt de hematurie.
HYPERBARIC OXYGEN TREATMENT: A SAFE AND Meer EFFECTIVE TREATMENT informatie over HBO De indicatie is erkend door het College Een FOR HEMORRHAGIC RADIATION CYSTITIS. radiatiecystitis kunt u vinden voor zorgverzekeringen en wordt behandeling bestaat uit 30 tot Spoelder L, van Melle M, de Kroon M, Koopman D, Groenewegen HC, Boonstra O www.ivhg.nl. volledig vergoed in het basispakket. 40 sessies, waarbij de patiënt van deling
van
radiatiecystitis.
INTRODUCTION
RESULTS
Hemorrhagic radiation cystitis is a late and difficult to treat complication of radiotherapy. Hyperbaric oxygen treatment(HBO) floods the tissue with oxygen by using pressurized oxygen in a pressure chamber. This has multiple beneficial effects : neoangiogenesis of radiated tissue, edema reduction and vasoconstriction thereby reducing tissue vulnerability and bleeding(1). HBO has been shown to reduce hematuria in several case reports and large patient series(2,3,4). We sought to confirm these results and determine the number of treatments needed for effective control of hematuria in a large patient series.
METHODS 21( 17 male, 4 female) patients(17 prostate cancer, 3 bladdercancer, 3 cervical cancer) were treated with at least 40 treatments(2,5 bar, 75 minutes of oxygen) at our three centres(Rotterdam, Arnhem and Hoogeveen) from January 2011 until July 2011. 6 patients used warfarin and 6 patients used aspirin, these medications were continued during the treatments and follow-up. Follow-up was 3 months. Inclusion criterium was hemorrhagic radiation cystitis not responding to other treatments confirmed by cystoscopy. Exclusion criteria were contra-indication for hyperbaric oxygen therapy(severe COPD, pneumothorax) and recurrence of tumor at cystoscopie before referral. Severity of hematuria was classified before treatment as mild (no transfusions needed), moderate (less than 2 transfusions needed), serious (more than 6 transfusions needed). Endpoints were severity of hematuria at 15,30,40 treatments and 3 months post treatment and EQ5D health questionnaires at 0 and 40 treatments (score between 0 and 100)(5). 2 patients received tympanostomy before HBO because of eustachian tube dysfunction.
r hyperbaric ocation
33343 enewegen
Figure 1 demonstrates that most patients had improvement of severity of hematuria after 15 ,30,40 treatments and that improvement continued 3 months post-HBO. Limitation in this study is the short followup. Still Chong et al had a follow-up of 1 year demonstrating that the positive effect of HBO on hematuria extends for at least a year(4). Our study was not randomised, however such studies are hard to undertake because the only alternative treatment in patients with hemorrhagic radiation cystitis is often cystectomy. We think that despite the lack of a controlled trial, the abundance of good results from case reports and case series including our own has shown that HBO is an effective treatment for hemorrhagic radiation cystitis(2) . Furthermore this study shows HBO has little adverse effects in hemorrhagic radiation cystitis and is well tolerated even by elderly. Because of this we and other authors think that HBO should be the first treatment to consider after onset of hematuria in hemorrhagic radiation cystitis and not reserved for refractory hemorrhagic radiation cystitis(4).
CONCLUSIONS *HBO proved in our study to be a safe and effective treatment for hemorrhagic radiation cystitis. * HBO has a post-treatment effect which was 3 months in this study.
REFERENCES
1 Plafki C, Carl UM, Clag M, Hartmann KA The treatment of late radiation effects with hyperbaric oxygenation (HBO) Strahlenther Onkol 1998 Nov;174 Suppl 3:66-8 1 Plafki C, Carl UM, Clag M, Hartmann KA The treatment of late radiation effects with hyperbaric oxygenation 2 Bevers RF, Bakker DJ,1998 Kurth KHSuppl Hyperbarix oxygen treatment for hemorrhagic radiation (HBO) Strahlenther Onkol Nov;174 3:66-8 2 Bevers RF, Bakker DJ, Kurth KH Hyperbarix oxygen treatment for hemorrhagic radiation cystitis. Lancet 1995 cystitis. Lancet 1995 Sep 23; 346(8978):803Sep 23; 346(8978):8033 Lee HC,Liu CS, CS, Chiao C,Lin SN Hyperbarix oxygen treatment in hemorrhagic radiation cystitis: a report of 20 3 Lee HC,Liu Chiao C,Lin SN Hyperbarix oxygen treatment in hemorrhagic radiation cases. Undersea Hyper Med 1994 sept;21(3): 321-7 4 Chong KT, Hampson NB,cases. CormanUndersea JM. Early hyperbaric outcome for cystitis: a report of 20 Hyperoxygen Medtherapy 1994 improves sept;21(3): 321-7 radiation-induced hemorrhagic cystitis. Urology 2005 Apr;65(4):649-53 4 Chong Hampson NB, Corman JM. Early oxygen therapy improves 5 AlessiKT, A, Mazzarella F,Mastrilli E, Fini M The elderly and hyperbaric quality of life: curent theories and management G Italoutcome Med Lav Ergon 2006 Jul-Sept;28(3 Suppl 2): 99-103 for radiation-induced hemorrhagic cystitis. Urology 2005 Apr;65(4):649-53 5 Alessi A, Mazzarella F,Mastrilli E, Fini M The elderly and quality of life: curent theories and management G Ital Med Lav Ergon 2006 Jul-Sept;28(3 Suppl 2): 99-103
Y-axis: number of patients
0 HBO
op
DISCUSSION
Radiation dose received was 65±12 gray (mean±SD) , time from end of radiotherapy till HBO was 4.5±3.8 year (mean±SD) Mean number of treatments given were 41±13(mean±SD). 1 patient with a T2NxMx prostate cancer and a high gleason-score had detoriation of pre-existing backpain after 14 treatments and was referred for evaluation of bone metastasis. He had bone metastasis and was treated with palliative radiotherapy. 2 patients had both early cessation of hematuria and treatment was stopped at 30 HBO because of fatigue-complaints. 2 patients both with bladder cancer were treated longer with 70 and 78 HBO because they still showed improvement after 40 HBO. At 3 months all patient were alive, 1 had no hematuria but still needed a cystectomy because of a fistula. No further adverse events were reported during treatment and follow-up . Improvement of hematuria is shown in figure 1. All patients had improvement of hematuria severity. After 40 treatments 66% were free of hematuria at 3 months this was even higher at 81%. EQ5D was 69 at 0 treatments and 76 at 40 treatments, demonstrating an improvement of quality of life during therapy.
EQ5D-score (range 0-100) 78 76 74 72 70 68 66 64
en
40 HBO
Nieuwe initiatieven
Het IvHG werkt samen met gerenommeerde onderzoeksgroep van het Academisch Ziekenhuis Utrecht (AZU).
tenosering kan tegengaan of vertragen bij deze patiënten. Bij 10 patiënten met een vroege steno-
Er zijn op theoretische basis aanwijzin-
van het opheffen van de ischemie in
sering en bij 10 patiënten met een late
gen dat vernauwing (=stenosering) van
het naadgebied door inductie van vaat-
stenosering zal het effect van HBO op de
de verbinding (=naad) tussen slokdarm
nieuwvorming (neo-angiogenese).
frequentie van re-stenosering worden
en buismaag na slokdarm verwijdering
Om te bepalen of hyperbare zuurstof-
bekeken. Bij positief resultaat van deze
in verband met kanker en aansluitende
therapie re-stenosering van de naad
pilot zal een prospectief, gerandomi-
buismaagreconstructie
na
seerd multicenter onderzoek volgen.
samenhangt
oesophagus-cardiaresecties
met
met zuurstofgebrek (=ischemie) van de
buismaagreconstructie kan voorkomen
naad. Bij een deel van de behandelde
wordt door het IvHG samen met prof.
Het IvHG is verheugd om met deze
patiënten
recidiverende
dr. Siersema van de afdeling gastro-
gerenommeerde
stenosering op waarvoor keer op keer
enterologie van het AZU een pilot
samen te werken en te bepalen of deze
dilatatie in het ziekenhuis nodig is.
onderzoek gestart.
chronische, ernstige klachten positief
Eerder werd re-stenosering significant
Met dit klinisch onderzoek moet vastge-
Het IvHG maakt dit onderzoek financi-
vertraagd door HBO, mogelijk op basis
steld worden of HBO inderdaad naads-
eel mogelijk.
treedt
een
onderzoeksgroep
beïnvloed kunnen worden met HBO.
7
Patiënten zeer tevreden over HBO bij het IvHG Het Instituut voor Hyperbare Genees-
hyperbare kamer. Zo was bijvoorbeeld
tevredenheidonderzoek is besloten om
kunde (IvHG) wil zich blijven verbeteren.
98% van onze patiënten tevreden tot
individuele gesprekken met patiënten
Daarom vinden wij het belangrijk om
zeer tevreden over de wijze waarop
te voeren op het moment dat ze hier
te weten wat onze patiënten van ons
ze werden uitgenodigd en ontvangen
behoefte aan hebben. Dit zijn gesprek-
vinden. Om hier inzicht in te krijgen,
bij een intakegesprek. 88 % vond de
ken die samen met een verpleegkundige
onderzoekt het IvHG regelmatig de
informatie die tijdens het intakegesprek
gevoerd worden na het ontslaggesprek.
tevredenheid van haar patiënten. De
werd verkregen goed tot zeer goed.
informatie uit deze onderzoeken wordt
De
gebruikt voor het verbeteren van de
verpleegkundigen tijdens de hyperbare
zorg en dienstverlening. Alle patiënten
behandeling werd zelfs door 95% als
die behandeld worden bij het IvHG
zeer goed ervaren.
begeleiding
van
de
artsen
en
krijgen de mogelijkheid om een patiënttevredenheidsenquête in te vullen.
Een 8.8 is een rapportcijfer waar we trots op zijn, maar het IvHG hoort ook graag
In de eerste helft van 2012 is de patiënt-
wat er beter kan om de zorg verder te
tevredenheid verder gestegen. Patiën-
verbeteren. Als verdiepingsslag op het
ten gaven het IvHG in de eerste helft van 2012 een gemiddeld rapportcijfer van een 8.8. Ter vergelijking bedroeg het cijfer in 2010 een 8.6 en in 2011 een 8.7. Hoog gewaardeerd wordt de manier waarop we met onze patiënten omgaan en hoe het personeel omgaat met de
veiligheidsaspecten
rondom
de Vacature Instituut voor Hyperbare geneeskunde Voor de IvHG-vestigingen in Hoogeveen, Rotterdam, Arnhem en Waalwijk zijn wij op zoek naar:
Voor meer informatie: WWW.IVHG.NL
•
Artsen hyperbare geneeskunde
•
Operators (ex-)duikers in bezit van MAD-A diploma
•
Verpleegkundigen
•
Verzorgenden / algemeen mederwerk(st)ers
Verwijsformulier downloaden
Organisatie
Kijk voor meer informatie over deze functies en vacante
Het laatste nieuws
posities op www.ivhg.nl
Indicaties
Ervaringen patiënten
Kernpunten
HBO stimuleert en verbetert het
HBO is een veilige behandelingsme-
Hyperbare zuurstoftherapie (HBO)
wondgenezingsproces door:
thode. Het IvHG behandelt al meer dan
•
vermindering van oedeem
15 jaar patiënten met probleemwonden
•
het dieper doordringen van
HBO is een behandeling die bestaat uit het toedienen van pure zuurstof onder
zuurstof in de weefsels
Het IvHG beschikt over geavanceerde
verhoogde omgevingsdruk, waardoor
(door hogere partiële zuurstof-
diagnostiek om de juiste patiënt te
het zuurstofgehalte in het bloed en de
druk)
selecteren en effectief te behandelen
•
neoangiogenese
met HBO-therapie:
•
een verbeterde functie van de
•
Transcutane zuurstofmeting
witte bloedcellen
•
Laser Doppler flow meting
ondersteuning van de werking
•
Capillaire Perfusiedruk meting
van antibiotica
•
Digitale wondfoto’s
weefsels toeneemt
• •
vrijkomen van stamcellen uit beenmerg resulterend in vaatnieuwvorming
8
