11-6-2015
Inhoud Hyperbare zuurstoftherapie bij behandeling van late bijwerkingen van radiotherapie
Disclosure Ariën Hilhorst Arts hyperbare geneeskunde – Instituut voor Hyperbare Geneeskunde. Nevenfuncties: Geen. Belangen: Geen.
• Voor wie…? • Hyperbare zuurstoftherapie • • • • • •
Definitie Behandeling Fysiologische effecten Indicaties, contra-indicaties en bijwerkingen Bestralingsschade nader uitgelicht Casuistiek
• Conclusie • Vragen
drs. Ariën Hilhorst Arts hyperbare geneeskunde Workshop Hyperbare Zuurstoftherapie 21ste Antoni van Leeuwenhoek symposium Oncologie in Perspectief, 11-6-2015
Voor wie…?
Inhoud • Voor wie…? • Hyperbare zuurstoftherapie • • • • • •
Definitie Behandeling Fysiologische effecten Indicaties, contra-indicaties en bijwerkingen Bestralingsschade nader uitgelicht Casuistiek
• Wie behandelt patienten die bestraald zijn…? • Wie behandelt patienten in het natraject na bestraling ? • Wie ziet patienten die klachten overhouden aan deze bestraling, die meer dan 4-6 maanden voortduren?: – – – – – – – –
• Conclusie • Vragen
•
HGC: Rijswijk
Verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Hyperbare Geneeskunde (NVvHG) : www.nvvhg.nl
• • •
•
1995 opgericht 2000 erkenning als ZBC Vestigingen: Hoogeveen Rotterdam Arnhem
• Voor wie…? • Hyperbare zuurstoftherapie • • • • • •
Definitie Behandeling Fysiologische effecten Indicaties, contra-indicaties en bijwerkingen Bestralingsschade nader uitgelicht Casuistiek
• Conclusie • Vragen
Instituut voor Hyperbare Geneeskunde
Hyperbare geneeskunde in NL Momenteel 9 behandelcentra in Nederland: • IvHG: Rotterdam, Arnhem, Hoogeveen, Waalwijk • Da Vinci: Geldrop • AMC: Amsterdam • MCHZ: Goes • Antonius Hypercare: Sneek
Pijn Oedeem Erytheem Harder worden van weefsel Bloed plassen Trismus Wonden Operatie in bestraald gebied
Inhoud
Definitie Hyperbare zuurstoftherapie
(1997) (2004) (2008)
Waalwijk (2011) Hyperbare zuurstoftherapie bij ca. 900 patiënten per jaar
Het ademen van pure zuurstof onder een verhoogde omgevingsdruk European committee for hyperbaric medicine (Lille 2004)
100% O2 2 ATA > 60 minuten
1
11-6-2015
Inhoud
Behandeling
Hyperbare Zuurstof Therapie______________________________________________________________________
Behandelkamer
In een drukkamer (recompressiekamer)
• Voor wie…? • Hyperbare zuurstoftherapie • • • • • •
Hyperbare zuurstoftherapie
• •
Definitie Behandeling Fysiologische effecten Indicaties, contra-indicaties en bijwerkingen Bestralingsschade nader uitgelicht Casuistiek
Eénpersoons (monoplace) Meerpersoons (multiplace)
• Conclusie • Vragen
Toedieningswijzen
Hyperbare zuurstofsessie
Besturingstechniek
Controlepaneel “hood” versus masker
behandeling bedlegerige patiënten
Pneumatisch paneel en personeelssluis
IvHG - behandeltabel
Inhoud
Hyperbare zuurstofbehandeling
(2,5 ATA, 75 min 100% O2) Minutes 0
10
30 35
55
60
80
85
100
110 15 msw
Reguliere patiënten: • 1 behandeling/dag • 5 dagen/week • Gemiddeld 30 – 40 behandelingen Acute patiënten: afhankelijk van indicatie, 24/7 bereikbaar
3 msw
0 msw Air
100% Oxygen
Air 100% Oxygen
Air 100% Oxygen
Air 100% Oxygen
• • •
1e dag 2 behandelingen, daarna 1/dag 5 – 7 dagen/week Aantal behandelingen afhankelijk van indicatie (1-15)
• Voor wie…? • Hyperbare zuurstoftherapie • • • • • •
Definitie Behandeling Fysiologische effecten Indicaties, contra-indicaties en bijwerkingen Bestralingsschade nader uitgelicht Casuistiek
• Conclusie • Vragen
Air
2
11-6-2015
Samenstelling atmosfeer
Fysiologische effecten -1
3 Natuurwetten
Wet van Henry
Lucht • • • • • •
78% stikstof 21% zuurstof 0,9% Argon 0,03% CO2 0,003% andere gassen Waterdamp
• Wet van Boyle en Gay-Lussac PxV=nRT
•
Luchtdruk 1 ATA
• Wet van Henry
100% O2 bij 2,5 ATA→ plasma zuurstofspanning >X18 1 ATA, lucht:
0,3 ml O2 opgelost per 100 ml bloedplasma (19 ml O2 gebonden aan Hb)
2,5 ATA, 100% O2:
5,6 ml O2 opgelost per 100 ml bloedplasma (20 ml O2 gebonden aan Hb)
• Wet van Dalton
(Gibson en Hunt, 1997)
Fysiologische effecten - 2
Normale doorbloeding
Beperkte doorbloeding
Bloedvat regeneratie
Mobilisatie stamcellen
100% O2 bij 2,5 ATA ↓ 4x diffusieafstand
Kroch-Erlang diffusie model
Hyperbare oxygenatie
1 x HBO sessie 20 x HBO sessies
→ →
EPC x2 EPC x8
(EPC= Endothelial Progenitor Cells) Thom SR et al. Stem cell m obilization by hyperbaric oxygen. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2006 Apr;290(4):H1378-86. Epub 2005 Nov 18. Liu ZJ et al. Hyperoxia, endothelial progenitor cell m obilization, and diabetic w ound healing. Antioxid Redox Signal. 2008 Nov;10(11):1869-82. Review
3
11-6-2015
Rol HBO bij infecties: versterkt antibiotica
Rol O2 bij infecties
O2 nodig in ontstekings- en reparatiefase.
Opheffen hypoxie in geïnfecteerd weefsel Activatie granulocyten
Remming bacteriële groei Macrofagen activiteit verhoogd Release bepaalde endotoxinen geremd Effect van antibiotica versterkt
In het algemeen werken de meeste antibiotica beter bij HBO omdat de werking van veel antibiotica minder is in anaërobe condities. Specifieke antibiotica waarbij HBO bewezen synergistisch werkt: Aminoglycosiden (gentamycine, tobramycine, amikacine) Foliumzuurremmers (sulfonamide,trimethoprim)
(Park et al. Clinical Infectious diseases, 1992)
Effecten HBO samengevat • Oedeem↓ • Antibacteriële activiteit leukocyten ↑ • Collageen productie en kwaliteit↑ • Fibroblasten, osteoblasten proliferatie↑ • Werking antibiotica ↑ • Stamcel mobilisatie ↑ • Neo-angiogenese↑
Indicaties - 2 Late bestralingsschade Behandeling: radionecrose huid radionecrose weke delen radionecrose mucosa osteoradionecrose radiatiecystitis radiatieproctitis radiatie-enteritis Preventie: ingreep in bestraald gebied (kaak, mamma,….) Wondgenezingsstoornissen
Indicaties - 1
Inhoud • Voor wie…? • Hyperbare zuurstoftherapie • • • • • •
Definitie Behandeling Fysiologische effecten Indicaties, contra-indicaties en bijwerkingen Bestralingsschade nader uitgelicht Casuistiek
• Conclusie • Vragen
•
Volgens ECHM* en de UHMS**
•
Zorginstituut Nederland (ZIN, v/h: CvZ): lijst met erkende indicaties
•
Basisverzekering, volledig vergoed
* European College for Hyperbaric Medicine ** Underwater Hyperbaric Medicine Society
Indicaties - 3 Bepaalde (levensbedreigende) infecties anäerobe en gemengde weke delen infecties gasgangreen necrotiserende fasciitis osteomyelitis mits 6 weken antibiotica en minstens 1 chirurgische interventie Duikgerelateerd decompressieziekte arteriële gas embolie
Indicaties - 4 (Acute) ischemische problematiek traumatische ischemie myocutane plastieken met circulatieproblemen: huidtransplantaten huid-spiertransplantaten spiertransplantaten crush letsel re-implantatie extremiteiten na traumatische amputatie arteriële gas embolie Intoxicaties: koolmonoxide intoxicatie
diabetisch voet ulcus
4
11-6-2015
Contra-indicaties
Bijwerkingen
• • • •
• Pulmonale pathologie: • Onbehandelde pneumothorax • Ernstige COPD (Gold IV) • Grote blebs en bullae
• • • • •
• Gelijktijdig Doxorubicine of Bleomycine
LVEF <40% Thorax chirurgie in VG Actieve luchtweg infectie Spontane pneumothorax in VG Epilepsie Sinusitis KNO chirurgie in VG Claustrofobie Pacemaker/AICD
• • • •
• •
6 wk. – 3 mnd. na Beperkt tot bepaalde organen (longen, ruggemerg)
• Voor wie…? • Hyperbare zuurstoftherapie • • • • • •
Laat: > 3 mnd. – jaren/levenslang • • • •
Beperkende factor in bestralingsdosis Incidentie: ± 1- 15%, wisselt per indicatie (dalend??) Spontaan of a.g.v. miniem trauma Irreversibel, progressief, potentieel lethaal
Definitie Behandeling Fysiologische effecten Indicaties, contra-indicaties en bijwerkingen Bestralingsschade nader uitgelicht Casuistiek
• Conclusie • Vragen
Typen bestralingsschade - 2
Subacuut
(epitheel, mucosa) Inflammatoir (dermatitis, mucositis) • •
Barotrauma oren z.n. TV-buisjes Vermoeidheid Myopie Zuurstofintoxicatie (zelden) Allen tijdelijk of reversibel weinig belastend
Typen bestralingsschade - 1 Acuut - cellulair • < 2 wk. begin – 6 wk. na • Vrije radicalen DNAschade mitose stopt • Weefsels met hoge omloopsnelheid •
Inhoud
Relatief
Absoluut
Late radiatieschade 3-H weefsel: • Hypocellulair • Hypovasculair • Hypoxisch
(Marx RE et al. 1990)
Self-limiting Behandeling: symptomatisch
Vaatdichtheid in bestraald weefsel
Ziektebeelden door late radiatieschade
Pathologische effecten bestraling
Vascular density of
• • •
Mucosaal oedeem Endarteritis obliterans Ulceratie (spontaan / na gering trauma)
• • •
Huid: radiatiedermatitis, ulcera Radiatiemastitis met/zonder oedeem Radiatielaryngitis
• •
Oppervlakkige neovascularisaties (teleangiëctasieën) Fibrose glad spierweefsel, perivasculaire fibrose, stenose
• • • •
Klachten/ulcera na bestraling in mond/lymfeklieren hals Osteoradionecrose, pathologische fracturen Radiatieproctitis, -enteritis Radiatiecystitis
Marx RE, Ehler WJ, Tayapongsak P, Pierce LW. Am J Surg; 160: 519, 1990.
5
11-6-2015
Inhoud • Voor wie…? • Hyperbare zuurstoftherapie • • • • • •
Definitie Behandeling Fysiologische effecten Indicaties, contra-indicaties en bijwerkingen Bestralingsschade nader uitgelicht Casuistiek
• Conclusie • Vragen
• Chronische niet-genezende wonden door verstoring O2-afhankelijke processen noodzakelijk voor wondgenezing Therapie: wondzorg en debridement vaak niet effectief
•
Pijn
• •
Oedeem (borst, arm) Fibrose (borst en/of oksel: beperking armfunctie) Therapie: antibiotica, corticosteroiden (?) lymfedrainagetherapie, compressietherapie wisselende resultaten
• Ernstige pijn (ischemisch, fibrose, stenose, mucositis) Therapie: pijnstilling, vaak hoge dosis nodig
Radiatielaryngitis •
Radiatiemastitis
Radiatie wonden
Intra-orale ulcera, oedeem, mucositis, fibrose, stenose
Slikstoornissen, slikpijn, obstructie bovenste luchtweg of slokdarm, stemstoornissen, aspiratie Therapie: corticosteroïden, AB, (weinig effectief) tracheotomie/-stoma, laryngectomie (effectief maar invaliderend)
Klachten na radiotherapie in hoofd/halsgebied
Osteoradionecrose • • • • •
Radiotherapie oropharynx, lymfeklieren hals: • Xerostomie eet/slikproblemen • Mucositis • Smaakstoornissen • Ulcera: spontaan, a.g.v. prothese • Fibrose: trismus, beweeglijkheid hals • Osteoradionecrose chirurgie in bestraald gebied
Therapie: AB, chirurgisch (in bestraald gebied) gestoorde wondgenezing
Therapie: preventie van infectie en ulcera, optimale mondhygiëne, AB (weinig effectief), kunstmatig speeksel
Casus Osteoradionecrose
Casus Radionecrose perineum
Man, 47 jr, Oropharynx ca, Commando operatie + RT Na 4 maanden ORN, 30 sessies HBOT.
Man, 86 jaar
Na 2 maanden partiële mandibula resectie en reconstructie met vrije fibulalap + pectoralis majorlap Post-op gedeeltelijke necrose PM-lap.
Rectum + colon resectie
20 sessies HBOT post-op
Mandibula!, sternum, ribben, bekken Pijn Blootliggend bot Fistels Secundaire infectie
Rectumcarcinoom waarvoor preoperatieve radiotherapie
I.v.m. radionecrose perineum/blaas met fistel verwezen voor HBOT
Radiatieproctitis • • • • •
Rectaal bloedverlies, slijm, loze aandrang Pijn, ulcera Diarree met zeer frequente defaecatie Stricturen/stenose Incontinentie Therapie: • Vezels • Spasmolytica • Corticosteroïden • korte keten vetzuren •
• • • •
coagulatie, •
sucralfaat klysma’s formaline AB dilateren (weinig effectief of slechts tijdelijk) proctectomie/colectomie = stoma (effectief maar invaliderend)
6
11-6-2015
Wondgenezingsstoornis in bestraald gebied
Radiatiecystitis • • • • • •
Recidiverende hematurie: stolselretentie, anemie, transfusies Stenoses/stricturen (blaashals, urethra, urether) Frequente mictie (afname blaascapaciteit): nycturie, urge Incontinentie
•
Wondrandnecrose
• • •
Dehiscentie Ulceratie Fisteling
Pijn en dysurie Fistels Therapie: coagulatie, aluin, formaline, spasmolitica, dilatatie (risico incontinentie) beperkt/tijdelijk effectief bypass blaas ( formaline), cystectomie: effectief maar invaliderend
•
Bij opereren in bestraald gebied is preventief HBO (20 sessies pre en 10 sessies post) een erkende indicatie
Inhoud • Voor wie…? • Hyperbare zuurstoftherapie • • • • • •
Definitie Behandeling Fysiologische effecten Indicaties, contra-indicaties en bijwerkingen Bestralingsschade nader uitgelicht Casuistiek
• Conclusie • Vragen
Casus Wondgenezingsstoornis in bestraald gebied • • • •
•
Mw v O., 52 jr VG/ DM, COPD 2006 mammaca li wv mst en rt 2011 preventieve ablatio ivm BRCA 2 genmutatie 2012 mammareconstructie links met siliconenimplantaat in bestraald gebied
Conclusie Patiënt
Late bestralingsschade Huisarts
Verwijzing Verwijzing door huisarts of specialist
Late bestralingsschade + geen contraindicaties?
20-40x HBOT
Specialist
Online form of fax verwijsformulier www.ivhg.nl/verwijzers
Terugrapportage + toetsen met vragenlijsten
Hyperbare zuurstoftherapie
Inhoud • Voor wie…? • Hyperbare zuurstoftherapie • • • • • •
Bedankt voor uw aandacht! Meer info op:
www.ivhg.nl
Definitie Behandeling Fysiologische effecten Indicaties, contra-indicaties en bijwerkingen Bestralingsschade nader uitgelicht Casuistiek
• Conclusie • Vragen
7