TRAINING Illness Management & Recovery TRAININGSDAGEN 1 T/M 4
Inhoud
1. 2. 3. 4.
Trainingsprogramma bijeenkomst 1 Visie op herstel (Saxion, Lectoraat GGZ 2010) Trainingsprogramma bijeenkomst 2 Trainingsprogramma bijeenkomst 3 Trainingsprogramma bijeenkomst 4
Training 1 ‘Herstelgerichte zorg mbv IMR’ Saxion Kenniscentrum Gezondheid, Welzijn & Technologie Lectoraat GGZ herstelgerichte zorg en cliënt-empowerment
Voorbereiding van deelnemers op dag 1 van de training: Voorafgaand aan de training lezen de deelnemers het visiestuk lectoraat GGZ ‘visie op herstel’ (2010). Deze wordt digitaal opgestuurd naar de deelnemers en wordt opgenomen in de map met trainingsmateriaal IMR (lectoraat GGZ). Dagdeel 1 Visie 9.00 - 9.30 9. 30 - 10.15 10.15 – 10.30 10.30 – 12.15
Kennismaking, beginsituatie deelnemers en verwachtingen Theorie herstelgerichte zorg en cliënt-empowerment (gebaseerd op visiestuk lectoraat GGZ) pauze Individuele opdracht (herstelthermometer) en subgroepopdracht: vertaling van herstelvisie naar eigen houding, vaardigheden en beleid (huidige en gewenste situatie uitwerken op schaalvraag)
Dagdeel 2 Methodiek IMR en groepsdynamica 13.00 – 14.45 14.45 – 15.00 15.00 – 15.45 15.45 – 16.00
Informatie methodiek IMR (twaalf modulen). Subgroepopdracht: analyse van enkele IMR modules (1, 8, 9, 10, 11) met terugkoppeling in de groep. pauze Theorie groepsdynamica Evaluatie en vooruitblik volgende bijeenkomsten
Bijlagen Ppt herstelgerichte zorg Invuloefening Herstelthermometer Invuloefening IMR methodiek Ppt groepsdynamica
Inventarisatie randvoorwaarden herstelgerichte zorg Herstelvisie van het lectoraat GGZ (2010): • Cliënten GGZ moeten meer regie en zeggenschap krijgen en gebruiken om te bepalen hoe ze hun leven op verschillende levensgebieden kunnen inrichten. Herstel heeft als centraal thema ‘zingeving op diverse levensgebieden’. • Aan herstel wordt gewerkt in de vierhoek cliënt – naastbetrokkene – ervaringsdeskundige professional. Hiervoor heeft de professional een adequate houding en de juiste vaardigheden nodig die passen bij het herstelconcept dat leidend is in de zorg voor cliënten met een langdurende psychische aandoening. De professional heeft kennis nodig over begrippen herstel, veerkracht, sociale steun en self-efficacy, mastery en locus of control. • De professional zal nauw samen werken met ervaringsdeskundigen en naast betrokkenen zodat er meer gebruik wordt gemaakt van de ervaringskennis van (ex-) cliënten en hun naasten. • Cliënten, naastbetrokkenen, ervaringsdeskundigen en professionals werken samen aan het herstel, parallel aan de start van de behandeling van zijn psychiatrische aandoening en/of verslaving.
Factoren die herstel bevorderen op cliëntniveau (Spaniol e.a. in: Vervaeke en ozgroep LUCAS, 2005)
Keuzemogelijkheden
Hoop, geloof en vertrouwen
Vervullen van sociale rollen
Betekenisvol netwerk
Deelname aan activiteiten
Juiste medicatie
Ondersteuning bij praktische zaken
….
Houding hierbij van de hulpverlener (Droes en Plooy, 2010): •
Bevordert het herstel van de persoon door: –
heeft een attitude van hoop en optimisme
–
Is present
–
Gebruikt zijn professioneel referentiekader op terughoudende bescheiden wijze
–
Maakt ruimte voor, ondersteunt het maken van en sluit aan bij het eigen verhaal van de cliënt
•
•
–
Herkent en stimuleert het benutten van de eigen kracht van de cliënt
–
Erkent benut en stimuleert ervaringsdeskundigheid
–
Erkent benut en stimuleert de ondersteuning door belangrijke anderen
–
Gericht op het verlichten van het lijden en het vergroten van eigen regie autonomie
Is gericht op het terugdringen van ziekteverschijnselen door: –
Het ondersteunen van zelfmanagement
–
Het toegankelijk maken en bieden van de door de cliënt gewenste behandeling
–
Het delen in plaats van het vermijden van behandelrisico’s
–
Het ontwikkelen en toepassen van adequate bemoeizorgprocedures
Bevordert door de cliënt gewenst maatschappelijk rolherstel door: –
Het nastreven van sociale participatie/inclusie
–
Het bestrijden van stigma, discriminatie en uitsluiting
–
Het
waar
wenselijk
rechtsbescherming
uitvoeren
van
belangenbehartiging
en
zorgen
voor
Herstelgericht werken op uitvoeringsniveau en beleidsniveau
Herstelgericht werken vanaf dag 1: herstelgerichte methodiek / methoden / instrumenten / onderzoeksinstrumenten / gesprekstechnieken.
Inzetten van ervaringskennis / deskundigheid van de cliënt
Samenwerking tussen cliënt – naastbetrokkenen – professionals – ervaringsdeskundigen (Visie Lectoraat GGZ, 2010)
Cliëntparticipatie in behandel- en begeleidingsplan
Terugdringing van dwangmaatregelen, zelfbepaling in crisissituaties
Toegankelijk aanbod
Herstelwerkgroepen en lotgenotencontact (ROPI, 2010)
….
Lectoraat GGZ. Training Totaal ‘Herstelgerichte zorg mbv IMR’ Dag 1 Visie op herstel en IMR
Welke nieuwe elementen zie je in de modulen 1, 8, 9 ,10,11?
Welke overlap zie je? En onder welke methode, instrument of techniek valt dit van wat je nu gebruikt?
Welke meerwaarde zie je in IMR als geheel?
Herstelthermometer Doel: persoonlijke reflectie (welke houding, ervaringen en ideeën heb je rondom herstel) en aansluitend uitwisseling van ervaringen. 1.
Ik heb vertrouwen in de kracht van onze cliënten.
Schrijf hieronder op in welke mate je vertrouwen hebt in de kracht van de cliënten (eventueel met een voorbeeld). ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 2.
Door middel van mijn gesprekstechnieken help ik mijn cliënten in het verwezenlijken van hun doelen.
Schrijf hieronder welke gesprekstechnieken je het meeste helpen in het verwezenlijken van hun doelen (eventueel met een voorbeeld). ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 3.
Ik geloof dat de methodiek van onze instelling bijdraagt aan het herstel van de cliënten.
Schrijf hieronder op in welke mate de methodiek bijdraagt aan het herstel van de cliënten (eventueel met een voorbeeld). ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 4.
Herstel kan het beste bereikt worden met een optimale samenwerking tussen cliënten, hun naasten en hun begeleiders.
Schrijf hieronder op hoe je ooit herstel bereikt hebt in samenwerking met een cliënt, zijn naaste en hun begeleiders (eventueel met een voorbeeld). ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Observatieformulier Illness Management and Recovery Totaal Indien de cliënt in stadium van
Observaties
voorbeschouwing of overpeinzing zit: De ander is bereid (willen) (ja / nee)
Letterlijke uitspraken
De ander heeft het vermogen (kunnen)
gespreksvoerder
(ja /nee) De ander is gereed (klaar voor de start) (ja / nee) Behandelde module IMR: ............................................................
Kruis hieronder aan welke technieken gebruikt zijn: Motiverende gespreksvoeringstechnieken 0 Open vragen stellen 0 Luister reflectief 0 Bevestigen 0 Samenvatten 0 Verandertaal uitlokken 0 Verbinden van informatie en vaardigheden aan persoonlijke doelen 0 Exploreren van voor- en nadelen van huidige en gewenste situatie 0 Stimuleren van hoop en positieve verwachtingen 0 Positief heretiketteren
Cognitieve gedragstherapie technieken 0 Bekrachtigen/ belonen 0 Vorming 0 Cognitieve herstructurering 0 Ontspanningstechnieken 0 Rollenspelen 0 Model-leren (Psycho-)educatie technieken 0 Spreektempo /opdelen van informatie 0 Pauzes inlassen 0 Tijd geven aan cliënt om te antwoorden en/of te beslissen 0 Gedoseerde mimiek/houding 0 Adequaat taalgebruik
Effect op de ander
IMR Trainingsverslag Datum:
Begin-en eindtijd bijeenkomst:
Locatie:
IMR uitvoerder:
Huiswerkopdracht vorige bijeenkomst (en vooruitgang die geboekt is):
Thema van deze bijeenkomst (plus module nummer):
Gebruikte technieken in deze bijeenkomst: Motiverende gespreksvoeringstechnieken: 0 Open vragen stellen
0 Samenvatten
0 Luister reflectief
0 Verandertaal uitlokken
0 Bevestigen
0 Verbinden van informatie en vaardigheden aan persoonlijke doelen
0 Exploreren van voor- en nadelen van huidige
0 Stimuleren van hoop en positieve
en gewenste situatie
verwachtingen
0 Positief heretiketteren
Cognitieve gedragstherapie technieken: 0 Bekrachtigen/ belonen
0 Ontspanningstechnieken
0 Vorming
0 Rollenspelen
0 Cognitieve herstructurering
0 Model-leren
(Psycho-)educatie technieken 0 Spreektempo / opdelen van informatie
0 Tijd geven aan cliënt om te antwoorden en/of te beslissen
0 Pauzes inlassen
0 Gedoseerde mimiek/ houding 0 Adequaat taalgebruik
Stadia van gedragsverandering (bij individuele bijeenkomst): 0 voorbeschouwing
0 overpeinzing 0 beslissing
0 gedragsverandering 0 gedragsbehoud
Output huidige bijeenkomst (groepsoutput en individuele output, gebruik ook achterkant):
Huiswerkopdracht volgende bijeenkomst:
Training 2 ‘Herstelgerichte zorg mbv IMR’ Saxion Kenniscentrum Gezondheid, Welzijn & Technologie Lectoraat GGZ herstelgerichte zorg en cliënt-empowerment
Voorbereiding op dagdeel 3 en 4 van de IMR training: Lezen van module 3 ‘stress-kwetsbaarheidsmodel’ en 4 ‘sociale steun’. Lees ook de bijbehorende tekst uit ‘Werkboek voor trainers’ mbt module 3 en 4.
Dagdeel 3 en 4
Motiverende gespreksvoering (MGV)
9.00 – 9.15 uur 9.15 – 10.15 uur
Opening en inleiding op dagdeel 3 en 4. Vragen nav huiswerk. Theorie over Motiverende Gespreksvoering (Miller & Rollnick) met DVD fragment. pauze Theorie en invuloefening eenvoudige, versterkte en dubbelzijdige reflectie Groepsrollenspel vaardigheden open vragen, reflecteren, bevestigen en samenvatten rondom module IMR 3 ‘Stresskwetsbaarheidsmodel‘ (wat doet u om stress te verminderen?)
10.15 – 10.30 uur 10.30 – 11.15 uur 11.15 – 12.15 uur
13.00 – 13.45 uur 13.45 – 14.30 uur 14.30 – 14.45 uur 14.45 – 15.45 uur
15.45 – 16.00 uur
Theorie verandertaal Oefening in tweetallen: verandertaal pauze Groepsrollenspel vaardigheden open vragen, reflecteren, bevestigen, samenvatten en verandertaal rondom module IMR 4 ‘Sociale steun’ (wat kunt u doen om een hechtere relatie te ontwikkelen?) Evaluatie en vooruitblik volgende bijeenkomsten
Bijlagen: Ppt MGV Invuloefening reflecteren Feedback formulier: reflectie op gesprek Observatieformulier MGV
Observatieformulier Motiverende Gespreksvoering Indien de cliënt in stadium van
Observaties
voorbeschouwing of overpeinzing zit: De ander is bereid (willen) (ja / nee)
Letterlijke uitspraken
De ander heeft het vermogen (kunnen)
gespreksvoerder
(ja /nee) De ander is gereed (klaar voor de start) (ja / nee)
Open vragen stellen
wie, wat, welk, wanneer, hoe kijk uit met waarom –vragen
Luister reflectief
eenvoudige reflectie versterkte reflectie dubbelzijdige reflectie
Bevestigen
complimenten uiting van waardering en begrip
Samenvatten
elementen uit het verhaal aan elkaar koppelen, kan gericht zijn op verandertaal of wat cliënt al bereikt heeft
Verandertaal uitlokken
Evocatieve vragen stellen, belangenlineaal gebruiken, beslissingsbalans onderzoeken, uitweiden, vragen naar extremen, terugkijken, vooruitkijken, doelen en waarden verkennen
Effect op de ander
Reflectie op GESPREK Reflecteer op het afgelopen gesprek door het cijfer dat voor u geldt te omcirkelen. De vragen zijn alle volgens hetzelfde patroon. Een uitspraak wordt steeds gevolgd door de cijfers
1 2 3 4.
1 = ik ben het er helemaal niet mee eens 2 = ik ben het niet echt met de uitspraak eens 3 = ik ben het gedeeltelijk met de uitspraak eens 4 = ik ben het volledig met de uitspraak eens 1.
ACCEPTATIE
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
Ik voelde me geaccepteerd 2.
RESPECT
Ik voelde me gerespecteerd 3.
BEGRIP
Ik voelde me begrepen 4.
EERLIJKHEID EN OPRECHTHEID
Hij/zij was eerlijk en oprecht 5.
TOEKOMSTGERICHTHEID
We werkten aan mijn doelen; mijn doelen waren belangrijk 6.
INHOUD
De voor mij belangrijke zaken zijn besproken 7. LUISTEREN Hij/zij luisterde goed naar mij 8.
HOOP
Ik voel me hoopvol na het gesprek
Invuloefening: Omgaan met weerstand Onderstaand vind je en aantal uitspreken van patiënten Wat is de onderliggende boodschap? Verzin een eenvoudige en een versterkte reflectie (en indien mogelijk een dubbelzijdige reflectie) waarmee gereageerd kan worden op deze uitspraak? Welke past er het beste bij? 1. “Wat maakt het nou uit, een beetje alcohol. We doen allemaal wel dingen die ongezond zijn”.
2. “Ik snap het niet. Ik kom bij u vanwege angstklachten en nu begint u over een cursus omgaan met agressie”.
3. “Ik ben hier omdat het moet van mijn vrouw. Ik zie hier zelf het nut niet van in”.
4. “Mijn man zegt ook dat ik tot niets in staat ben. Hij heeft gelijk. Ook al zou ik willen veranderen, het gaat me toch nooit lukken”.
Training 3 ‘Herstelgerichte zorg mbv IMR’ Saxion Kenniscentrum Gezondheid, Welzijn & Technologie Lectoraat GGZ herstelgerichte zorg en cliënt-empowerment
Voorbereiding op dagdeel 5 en 6 van IMR training Lezen van IMR module ‘Praktische Feiten over….’: 2a ‘Psychose en schizofrenie’, 2b ‘bipolaire stoornis’ en 2c ‘depressie’ en module 5 ‘Effectief gebruik van medicatie’. Lees ook de bijbehorende tekst uit ‘Werkboek voor trainers’ mbt module 2 en 5.
Dagdeel 5 en 6
Ervaringsdeskundigen en (Psycho-)educatie technieken
9.00 – 9.15 9.15 – 9.30 9.30 – 10.00 10.00 – 11.30 11,30 – 12.15
Opening en inleiding op dagdeel 5 en 6. Vragen nav huiswerk. Theorie psycho-educatie. Invuloefening (psycho-)educatie ervaringen. Twee groepsrollenspelen rondom module 2 en 5 Terugkoppeling huiswerkopdracht uit bijeenkomst 1 rondom herstelgericht werken binnen het team
12.15 – 13.00
lunch
13.00 – 14.00
Gastspreker: Pelle Oosting, projectleider ervaringsdeskundigheid Dimence, Lid kenniskring lectoraat Herstelgerichte zorg en Clientempowerment Visie op inzetten van ervaringskennis en ervaringsdeskundigen
14.00 – 14.15
pauze
14.15 - 15.45
Uitwerking in subroepen: Welke mogelijkheden heb je om gebruik te maken van ervaringskennis? Welke mogelijkheden zijn er om samen te werken met ervaringsdeskundigen? Evaluatie en vooruitblik op volgende bijeenkomst.
15.45 – 16.00
Bijlagen Ppt (psycho-)educatietechnieken Observatieformulier (psycho-)educatietechnieken Ppt ervaringsdeskundigen
Observatieformulier (Psycho)-educatietechnieken
Observaties
Informatie over therapie (ja / nee) Informatie over stoornis (ja / nee) Informatie over............................... Spreektempo
- nieuwe informatie opdelen in behapbare brokken - praat niet te veel achter elkaar - praat in rustig tempo Pauzes inlassen om te checken of de informatie begrepen is dmv:
- cliënt laten herhalen wat huiswerkopdracht is of wat er gezegd is - vraag of de cliënt het begrepen heeft - laat de cliënt het belangrijkste op papier zetten zodat hij dat terug kan lezen en kan overdenken - geef eventueel een voorbeeld en vraag of dat het verduidelijkt heeft - herhaal info indien de cliënt signalen geeft dat het niet begrepen is Tijd geven om de cliënt te laten antwoorden
- adequaat gebruik van stiltes - vraag door ‘en wat nog meer’
Tijd geven aan cliënt om beslissingen te maken
- tijdens de sessie - na de sessie
Juiste mimiek en houding - rustige bewegingen - doseer oogcontact Adequaat taalgebruik
- gepaste woorden (waar mogelijk in taal van cliënt) - gepaste zinslengte - gepaste verhouding spreektijd hulpverlener versus cliënt
Letterlijke uitspraken gespreksvoerder
Effect op de ander
Training 4 ‘Herstelgerichte zorg mbv IMR’ Saxion Kenniscentrum Gezondheid, Welzijn & Technologie Lectoraat GGZ herstelgerichte zorg en cliënt-empowerment
Voorbereiding op dagdeel 7 en 8 van de IMR trainig Lezen van IMR module 6 ‘Gebruik van alcohol en drugs’ en module 7 ‘Terugvalpreventie’. Lees ook de bijbehorende tekst uit ‘Werkboek voor trainers’ mbt module 6 en 7.
Dagdeel 7 en 8
Cognitieve Gedragstherapie (CGT)
9.00 – 9.15 uur 9.15 – 10.15 uur 10.15 – 10.30 uur 10.30 – 11.15 uur 11.15 – 12.15 uur
Opening en inleiding op dagdeel 7 en 8. Vragen nav huiswerk. Theorie over Cognitieve gedragstherapie met DVD fragment. pauze Oefening cognitieve herstructurering Groepsrollenspel met technieken ‘cognitieve herstructurering’ en ‘rollenspel’ rondom module IMR 6 ‘Gebruik van alcohol en drugs‘ (weigeren van aangeboden alcohol)
13.00 – 14.00 uur
Oefening vorming rondom module IMR 7 ‘Terugvalpreventie’ (schaalvraag over terugvalpreventie) Groepsrollenspel rondom module IMR 7 ‘Terugvalpreventie’ (rollenspel input van familie en naastbetrokkenen) Eindevaluatie training totaal IMR
14.00 – 15.40 uur 15.40 – 16.00 uur
Bijlagen Ppt cognitieve gedragstherapie Observatieformulier CGT
Observatieformulier Cognitieve gedragstherapie Indien de cliënt in stadium van
Observaties
voorbeschouwing of overpeinzing zit: De ander is bereid (willen) (ja / nee)
Letterlijke uitspraken
De ander heeft het vermogen (kunnen)
gespreksvoerder
(ja /nee) De ander is gereed (klaar voor de start) (ja / nee)
Bekrachtigen / belonen
ondersteunen van adequate overtuigingen en denkbeelden - compliment/gunst/cadeau - vast ratioschema - vast intervalschema Vorming / shaping
nieuw complex gedrag opdelen in kleine stappen. Elk stapje belonen en terug kijken op wat al behaald is - schaalvraag
Cognitieve herstructurering
analyse op gebeurtenis – gedachten – gevoelens – gedrag- gevolg
Ontspanningstechnieken
- mindfullness - lichaamsgerichte oefeningen - visualisaties
Rollenspelen
- rollenspel basis - rechtbankmethode
Model-leren
- demonstratie door hv - rolmodel / ervaringsdeskundige
Effect op de ander
Saxion Lectoraat GGZ Eind-evaluatieformulier Naam cursus Trainers
: Training Totaal Herstelgerichte zorg mbv IMR :
S.V.P. per vraag één hokje aankruisen
Inhoud 1. In hoeverre kwam de inhoud van de training tegemoet aan uw verwachtingen? 1 = in het geheel niet, 10 = volledig 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
2. De moeilijkheidsgraad van de aangeboden theorieën was: 1 = onvoldoende, 10 = precies goed 1 2 3 4 5 6 7
10
8
9
3. De behandelde praktijksituaties zijn ondersteunend aan de uitleg van de theorieën 1 = in het geheel niet, 10 = volledig 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
Didactiek 4. De uitleg over de theorieën waren: 1 = slecht, 10 = uitstekend 1 2 3 4 5 6
7
8
9
10
5. De opbouw van het programma van de training was: 1 = slecht, 10=uitstekend 1 2 3 4 5 6
7
8
9
10
6. De presentaties door de trainer(s) waren: 1 = onvoldoende, 10 = uitstekend 1 2 3 4 5 6 7
8
9
10
7. De afwisseling van theorie-overdracht en oefensituaties in deze cursus waren: 1 = onvoldoende, 10=uitstekend 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
8. Wat vindt u van de duur van de training? 1 2 3 4 5
6
7
8
9
10
Organisatie 9. De facilitaire ondersteuning zoals accommodatie, voorzieningen, koffie/thee, e.d. was: 1 = onvoldoende, 10 = uitstekend 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10. De hospitality en schriftelijke informatie was: 1 = onvoldoende, 10 = uitstekend 1 2 3 4 5 6 7
8
9
10
11. Overige suggesties voor verbetering en extra ruimte voor toelichting:
Fijn dat u de moeite heeft willen nemen dit formulier in te vullen! Met uw inbreng werken wij aan de permanente vergroting van de kwaliteit van onze trainingen.
Visie op herstel
Lectoraat GGZ Herstelondersteunende zorg en cliënt-empowerment, Saxion Juni 2010 Inhoud
Inleiding Lectoraat GGZ, Saxion Definities herstel en veerkracht Self-efficacy en mastery
Optimale kennisuitwisseling tussen hulpverlener, (ex-)cliënt en zijn systeem Moment van herstel Cultuurverandering in de zorg Tot besluit
Literatuurlijst
Inleiding In 2009 publiceerde GGZ Nederland haar visiedocument voor de langerdurende GGZ ‘Naar herstel en gelijkwaardig burgerschap’. Hierin wordt het herstelconcept als leidend principe in de zorg voor patiënten met een langerdurende psychische aandoening gesteld. Binnen deze herstelvisie worden de volgende centrale concepten genoemd: -
de inzet op versterking van de eigen regie van de cliënt;
-
aandacht vanuit de zorg voor meerdere levensgebieden;
-
het centraal stellen van het eigen levensverhaal van de cliënt;
-
meer erkenning voor en gebruik maken van ervaringskennis van cliënten.
In dit visiedocument van GGZ Nederland wordt gesteld dat empowerment van
cliënten onmisbaar is voor verandering. Cliënten zouden meer regie en zeggenschap moeten krijgen en gebruiken om te bepalen hoe ze hun leven op verschillende levensgebieden kunnen inrichten. GGZ Nederland heeft tevens de ambitie beschreven om binnen twee jaar indicatoren te ontwikkelen voor herstelgeoriënteerde zorg. Men verwacht dat het aantal
instellingen dat herstelgeoriënteerd werkt, vervolgens zal stijgen met circa 25% per jaar (GGZ Nederland, 2009). Lectoraat GGZ, Saxion
In juli 2009 werd binnen het Saxion Kenniscentrum Gezondheid, Welzijn en Technologie het lectoraat GGZ Herstelondersteunende zorg en cliënt-empowerment opgericht. Het lectoraat wil het ‘herstelconcept’ centraal stellen in haar
praktijkgericht onderzoek ten behoeve van het werkveld en de Saxion academies
1
Academie Gezondheidszorg, Academie Mens en Arbeid en Academie Mens en Maatschappij. In dit document willen we de visie op herstel en
herstelondersteunende zorg toelichten aan de hand van de huidige stand van wetenschappelijke kennis en de gezamenlijke inzichten binnen het lectoraat. Definities herstel en veerkracht In 1993 geeft Anthony, directeur van het Center for Psychiatric Rehabilitation in Boston de volgende definitie van herstel (in: Korevaar & Droes, 2008): “Een zeer
persoonlijk en uniek proces waarin iemands opvattingen, waarden, gevoelens, doelen en rollen veranderen. Het leidt tot een leven met meer voldoening, waarin hoop een plaats heeft en men kan geven en nemen ondanks de beperkingen die met de aandoening gepaard gaan. Herstel heeft te maken met het ontstaan van een nieuwe betekenis en zin in het leven, terwijl men over de gevolgen van de aandoening heen groeit”. Een veel gebruikte methodiek om de cliënt te ondersteunen in zijn herstelproces is de Individuele Rehabilitatie Benadering (IRB) gedefinieerd door Anthony, Cohen, Farkas & Cagne (2002): “Mensen met ernstige, langdurige beperkingen helpen beter te functioneren, zodat ze met succes en tevredenheid kunnen wonen, werken, leren en sociale contacten kunnen hebben in de omgeving van hun eigen keuze, met zo min mogelijk professionele hulp”. Herstel is te plaatsen als onderdeel van de individuele rehabilitatiebenadering met
als centrale thema ‘zingeving op diverse levensgebieden’. Waar rehabilitatie vaak is gericht op de concrete levensgebieden wonen, werk, opleiding en sociale contacten, staat bij herstel de psychologische invalshoek (een veranderende identiteit) dus meer op de voorgrond (Boevink in: Korevaar & Droes, 2008). Herstel is het proces
van ontdekken en gebruiken van eigen kracht en mogelijkheden en dus een proces van het groeien van zelfbewustzijn en zelfstandigheid (Droes, Van Wel & Korevaar in: Korevaar & Droes, 2008). Het begrip ‘herstel’ is ook omschreven door de leden van Het Zwarte Gat, een kennisnetwerk dat verrezen is uit het moedernetwerk van de gezamenlijke
cliëntenraden uit de verslavingszorg. De leden van ‘Het zwarte gat’ omschrijven
herstel bij verslavingsproblematiek als volgt (Het zwarte gat, 2010): “Herstel is een
individueel, vaak gecompliceerd, proces om meer controle te krijgen over het bereiken van concrete, realistische doelen en zingeving in het leven. Ze zijn gericht om zo volledig mogelijke deelname aan het maatschappelijk leven als burger te bereiken, ongeacht de beperkingen die verslavingssymptomen meebrengen”.
In het kader van herstelondersteunende zorg is veerkracht (resilience) een belangrijk begrip. Resilience komt van het woord resilire, terugveren. Het verwijst naar de
capaciteit om te herstellen. In het omgaan met risico onderscheidt Wildawsky (1988,
2
in: Ter Brake, Van der Post & De Ruijter (2008) twee alternatieven: anticipatie en veerkracht. Anticipatie behelst het min of meer centraal voorspellen en voorkomen
van potentiële gevaren voordat deze zich daadwerkelijk voordoen. Veerkracht heeft veel meer van doen met het omgaan met gevaren zodra deze manifest zijn
geworden. Rutter (1985) beschrijft veerkracht als “de potentie (van organisaties en
individuen) zich aan te passen aan bedreigende omstandigheden, en het vermogen zich te herstellen na ingrijpende gebeurtenissen”. Waar anticipatie zich richt op het in stand houden van stabiliteit (hoe minder fluctuatie, hoe beter), staat veerkracht voor een adaptieve reactie op veranderingen en variabiliteit (Wildawsky, 1988 in: Ter Brake, Van der Post & De Ruijter, 2008). Sinds het begin van deze eeuw is er steeds meer aandacht voor het bestuderen van de groep die geen klachten heeft na een ingrijpende gebeurtenis. Ter Brake, Van der Post en De Ruijter (2008) deden literatuuronderzoek naar veerkracht bij volwassenen. Het bleek dat onderzoek naar veerkracht bij volwassenen zich voornamelijk heeft gericht op het herstelproces na een
traumatische gebeurtenis. Bonanno (2004 in: Ter Brake, Van der Post & De Ruijter, 2008) onderscheidt een aantal specifieke kenmerken van veerkrachtige mensen. Ten eerste komt de persoonlijkheidstrek hardiness, ofwel ‘taaiheid’ van pas om extreme stress te bufferen. ‘Taaiheid’ bestaat uit drie dimensies: de vaardigheid om een
betekenisvol doel in je leven vast te stellen, het geloof dat iemand zijn omgeving en de uitkomst van gebeurtenissen kan veranderen en het geloof dat men kan leren van zowel negatieve als positieve ervaringen in het leven. Mensen die ‘taai’ zijn hebben meer vertrouwen en zijn beter in staat om copingvaardigheden toe te passen. Als gevolg hiervan kunnen zij relatief eenvoudig een netwerk van ondersteuning opzetten, bestaande uit familie en vrienden. Sociale steun is dan ook van groot belang bij veerkracht. Ten tweede kwam uit de literatuur naar voren dat zelfbekrachtiging van belang is. Mensen die zichzelf overschatten lijken beter bestand tegen stressvolle gebeurtenissen (Bonanno et al. 2002; Bonanno 2004 in: Ter Brake, Van der Post en De Ruijter, 2008). Een derde factor is onderdrukkende (repressive) coping. Terwijl hardiness en zelfbekrachtiging cognitieve processen zijn, vindt onderdrukkende coping plaats door de emoties als het ware buiten beschouwing te laten, om zo rationeel te kunnen handelen. Dit wordt ook wel
dissociatie genoemd. ‘Onderdrukkers’ rapporteren relatief weinig stressreacties in stressvolle situaties. Zij vertonen echter wel hoge stressreacties op indirecte metingen, zoals fysiologische maten en reactietijden (Weinberger et al. 1979; Bonanno 2004 in: Ter Brake, Van der Post en De Ruijter (2008). Toch redden
onderdrukkers het beter. Weliswaar hebben ze meer lichamelijke klachten maar deze verdwijnen op de lange termijn. Een laatste kenmerk van veerkrachtige mensen is positieve emotie en humor. Positieve emotie en humor dragen bij aan veerkracht doordat de negatieve aspecten van de gebeurtenis worden tegengegaan. De
3
negatieve emotie wordt ongedaan gemaakt en mensen blijven in contact met hun omgeving. Self-efficacy en mastery Naast de genoemde factoren spelen ook andere persoonlijkheidskenmerken als het kunnen ervaren van sociale steun, het vermogen met de gevolgen van ziekte om te gaan (self-efficacy) en de mate van controle over het eigen leven (mastery) een rol bij het ontstaan van herstel en het ontwikkelen van veerkracht. Om sociale steun te ervaren is het volgende nodig: communicatieve vaardigheden, zelfversterking,
positief gevoel en humor, waardering, bijdragen aan het maatschappelijk leven, zingeving. Self-efficacy heeft te maken met het gevoel van controle, zelfvertrouwen, positief zelfbeeld, flexibiliteit, probleemoplossende vaardigheden en cognitieve
vaardigheden (Agaibi & Wilson, 2005). Het begrip self-efficacy heeft zijn oorsprong in de social-cognitieve theorie van Bandura (1977) en kan worden gedefinieerd als:
“peoples judgment of their capabilities to organize and execute courses of action required to attain designated types of performances. It is concerned not with the skills one has, but with the judgments of what one can do with whatever skills one possesses” (Bandura, 1986, p. 391). Self-efficacy wordt in deze definitie beschouwd als een tijdelijke en eenvoudig te beïnvloeden toestand die nauw verbonden is aan de uitvoering van een specifieke situatie of taak (Van der Bijl & Shortridge-Baggett, 2001). Het ervaren en verwerven van individuele geestelijke gezondheid hangt in belangrijke mate af van de self-efficacy van een individu. Naarmate het niveau van self-efficacy hoger is, zal het individu beter in staat zijn tot probleemoplossend en gezondheidsbevorderend gedrag dat daarmee bijdraagt aan een hogere kwaliteit van leven (Blazer & Hybels, 2005). Naast het kunnen ervaren van sociale steun en de mate van self-efficacy speelt mastery - het gevoel controle te hebben over het eigen leven en de omgeving waarin men verkeert (Pearlin & Schooler, 1978) – een rol bij het herstel en het bezitten van veerkracht. Diverse studies tonen een positieve associatie tussen mastery enerzijds, en lichamelijk en emotioneel welzijn anderzijds (Pearlin,
Lieberman, Menaghan & Mullan, 1981; Schieman & Turner, 1998). Daarnaast blijkt mastery een belangrijke rol te spelen in de beleving van het eigen functioneren en
welzijn (Jang, Haley, Small & Mortimer, 2002). Illustratief voor het moderende effect van mastery op de beleving van het eigen functioneren is het gegeven dat mensen met een meer ontwikkeld gevoel van mastery het eigen functioneren en het eigen welzijn positiever waarderen dan mensen met een beperkt ontwikkeld gevoel van
mastery. Kohnstamm (2009) definieert mastery als het vermogen van een individu zich in het leven steeds weer nieuwe vaardigheden eigen te maken. Hoe dit proces in iemands leven verloopt, draagt bij aan zijn competentiepatroon of er ontstaat een incompetentiepatroon. Dit patroon wordt kenmerkend hoe iemand over zich zelf
4
gaat denken. En dat bepaalt weer hoe iemand voelt dat hij zelf allerlei handelingen, gebeurtenissen en situaties beheerst. Met andere woorden waarop schrijft de
persoon bij gebeurtenissen in het algemeen oorzaken toe? Aan eigen gedrag of aan factoren buiten de eigen invloedsfeer? Bij dit laatste moet gedacht worden aan eigen gedrag waarvan men denkt dat men daar geen invloed op heeft (‘dat kan ik toch
niet’) of factoren in zijn omgeving die hij niet kan beïnvloeden (‘de instelling bepaalt het’). Naarmate mensen zich competenter voelen schrijven zij zowel succes als falen eerder toe aan factoren waarop zij zelf invloed hebben, aan eigen inzet en gedrag. Deze mensen hebben een sterke interne locus of control. Falen is daardoor minder bedreigend aangezien je dan door eigen toedoen kan zorgen dat het beter gaat (Kohnstamm, 2009). Optimale kennisuitwisseling tussen hulpverlener, (ex-)cliënt en zijn systeem Herstel impliceert een actieve acceptatie van problemen en beperkingen, en een geleidelijke inwisseling van de patiëntidentiteit naar burgerschap (Boevink in:
Korevaar & Droes, 2008). Vanaf het eerste contact met de cliënt zal de hulpverlener herstelondersteunende zorg bieden (zie ook hieronder bij paragraaf ‘moment van herstel’). Bewust toewerken naar ‘herstel’ samen met de cliënt vindt vaak plaats als de ergste crisis is bezworden en er weer sprake is van enige stabiliteit. Herstelondersteunende zorg kan gegeven worden door professionals, ervaringsdeskundigen of een combinatie van beiden. Het lectoraat GGZ heeft de voorkeur voor een combinatie van professionals en ervaringsdeskundigen. Het
lectoraat maakt gebruik van de herstelgerichte methodiek Illness Management and Recovery (IMR). IMR is een evidence based methodiek die in 2003 ontwikkeld is door Kim T. Mueser e.a. aan het Department of Psychiatry and Community and Family
Medicine van de Darthmouth Medical School (Mueser et al., 2006). IMR richt zich op patiënten die al langer kampen met psychiatrische symptomen (waaronder verslavingsgedrag) en leert hen om persoonlijke strategieën te ontwikkelen waarmee zij hun psychiatrische klachten kunnen beheersen en hun dagelijks leven kunnen oppakken. Voor meer inhoudelijke informatie over de methodiek IMR, zie het document Illness Management and Recovery (Lectoraat GGZ, 2010). De professional en de ervaringsdeskundige kunnen deze methodiek volgens het lectoraat GGZ het beste samen uitvoeren. Herstel is iets wat de cliënt uiteindelijk zelf moet doen maar de hulpverlening moet te allen tijde ondersteuning kunnen bieden als dit nodig is. Dat gaat het beste als de ervaringsdeskundige nauw
samenwerkt met de hulpverlener. Het delen van de ervaringen van cliënten zijn daarnaast een leermoment voor zowel de cliënt zelf, zijn lotgenoten als ook de hulpverlener. Het lectoraat GGZ kiest voor, tijdens en na de behandeling voor een
optimale kennisuitwisseling tussen hulpverleners en hun (ex-)cliënten. Last but not
5
least moet de verbinding met het systeem van de cliënt tot stand worden gebracht zodat de omgeving niet herstelbelemmerend op treedt maar het leert hoe zij hun naaste in hun herstelproces kan ondersteunen (Timmer & Plooy, 2008). Moment van herstel
Het begin maken met herstel is echter niet iets wat alleen kan plaatsvinden als de cliënt al gedurende een lange periode is behandeld en begeleid. Herstel in de omschrijving als interesseverkenning, toekomstverkenning en verhogen of stabiliseren van zelfwaardering en welbevinden kan in een minder gestructureerde vorm als IMR ook in korte interventies in de beginperiode van een behandeling
plaatsvinden. De professional gelooft van het begin af aan in het herstel van de cliënt en het inzetten van de eigen kracht van de cliënt. Als hij dat uitstraalt zal dit overslaan op de houding van de cliënt. Van Eeghen (2009) schrijft naar aanleiding van haar werkervaringen in Nederland als psychiatrisch verpleegkundige en als rehabilitation counseler vanuit het Center for Psychiatric Rehabilitation (CPR) in Boston dat de zorg vanaf het allereerste begin van de behandeling meer
ontwikkelingsgericht zou moet worden. Het is daarom van belang dat de verpleegkundige en/of hulpverlener de ‘herstelvisie’ onderschrijft en beheerst zodat hij op elk moment van opname de cliënt kan ondersteunen in de focus op zijn
herstel en het ontdekken en gebruiken van zijn eigen kracht en mogelijkheden. Driedonks en Roza (2010) hebben twintig eerste psychoseprogramma’s in Nederland onderzocht op de gerichtheid van de hulpverlener op de eigen doelen van de cliënt in een zo normaal mogelijke omgeving. Hun conclusie is dat het
rehabilitatiegehalte over het algemeen laag is. Bij aanvang van de zorg is wel sprake van behandeling vanaf de eerste dag, maar niet van rehabilitatie. Cultuurverandering in de zorg Herstelondersteunende zorg en cliënt-empowerment zal zich richten op een cultuurverandering in de zorg. De volgende doelstellingen zijn gebaseerd op Boevink, Prinsen, Elfers, Droes, Tiber en Wilrycx (2009) die omschrijven wat de resultaten moeten zijn van de cultuurverandering: -
dat alle cliënten gezien worden als personen met een eigen leven, met mogelijkheden tot groei, met voorkeuren en wensen, met eigen
beslissingsbevoegdheid ten aanzien van hulp die zij willen krijgen voor hun herstel; -
dat alle hulpverlening gezien wordt als een gemeenschappelijk proces van cliënten en hun hulpverleners waarbij cliënten hun ervaringskennis inzetten en hulpverleners hun professionele kennis inzetten;
-
dat hulpverleners steeds gericht zijn op het in gang zetten, ondersteunen en faciliteren van herstelprocessen en waarbij er een optimale kennisuitwisseling
6
is tussen hulpverlener en cliënten en ex-cliënten (in de functie van ervaringsdeskundigen). -
dat de organisatie actief ervaringsdeskundige inbreng handhaaft in alle bedrijfsprocessen, op alle niveaus.
Samenvattend houdt deze cultuurverandering in dat cliënten op alle niveaus worden beschouwd als partners die met professionals en managers gezamenlijk werken aan hun eigen herstel en aan de verbetering (in de zin van meer herstelondersteunend maken) van zorgprocessen en beleid (Boevink et al., 2009). De partners van de
professional is de cliënt en ex-cliënt in de functie van ervaringsdeskundige en de partner van de manager is de cliëntenraad. Het lectoraat GGZ onderschrijft de positie die de leden van het zwarte gat geven aan de rol van ervaringsdeskundigheid. Namelijk dat er drie kennisbronnen zijn (Het zwarte gat, 2010): • •
Evidence, onderzoeksresultaten over de werkzaamheid van interventies;
Expertise van professionals, klinische inzichten die uitgekristalliseerd zijn bij zorgprofessionals na jarenlange behandelcontacten met cliënten;
•
Ervaringskennis/ expertise van patiënten/ consumenten.
Tot besluit Zoals eerder genoemd heeft herstel als centraal thema ‘zingeving op diverse levensgebieden’. Waar rehabilitatie vaak is gericht op de concrete levensgebieden wonen, werk, opleiding en sociale contacten, staat bij herstel de psychologische invalshoek (een veranderende identiteit) dus meer op de voorgrond (Boevink in: Korevaar & Droes, 2008). Uit onderzoek blijkt dat er een fasering is in het herstellen van een psychische aandoening (Gagne, 2004): •
overweldigd worden door de aandoening
•
worstelen met de aandoening
•
leven met de aandoening
•
leven voorbij de aandoening
Herstellen is niet de afwezigheid van ziekte of symptomen van de psychische
aandoening. Herstellen is niet dat een persoon niet langer gebruik maakt van de GGZ. Herstellen is niet dat een persoon geen medicatie meer nodig heeft of dat een persoon helemaal onafhankelijk kan functioneren. Herstellen is wel: meedoen zoals jij dat wilt met de eventuele beperkingen die de psychische aandoening met zich
meebrengt. Hersteld ben je als je samenvalt met wie je wilt zijn: zo ben ik, zo wil ik zijn, zo wil ik dat anderen mij kennen. De persoon stapt geleidelijk uit de rol van cliënt en stapt in de rol van burger. Als burger maakt hij een reguliere groei door waarbij ook sprake is van persoonlijke doelen en tegenslag.
7
Binnen het lectoraat GGZ wordt bij de methodiek herstelondersteunende zorg gewerkt aan een nauwe samenwerking tussen (ex-)cliënt en hulpverlener waarbij de herstelbeleving van de cliënt leidend is en de normen en waarden en de methoden van de professional ondersteunend zijn. De kernwaarden van de organisatie zijn leidend voor het handelen van de professional. Het proces van herstel zal geoperationaliseerd worden door het lectoraat GGZ en zal in de toekomst te meten zijn met behulp van kwalitatieve en kwantitatieve
meetinstrumenten. Daarbij zullen er meetinstrumenten ontwikkeld worden die inzoomen op de vier fasen van het herstel zoals Gagne (2004) heeft geformuleerd. Bij het ontwikkelen van deze meetinstrumenten zullen professionals, (ex-)cliënten en naastbetrokkenen geraadpleegd worden. Samenvattend kan gezegd worden dat het lectoraat GGZ de volgende herstelvisie formuleert: •
Cliënten GGZ moeten meer regie en zeggenschap krijgen en gebruiken om te bepalen hoe ze hun leven op verschillende levensgebieden kunnen inrichten. Herstel heeft als centraal thema ‘zingeving op diverse levensgebieden’.
•
Aan herstel wordt gewerkt in de vierhoek cliënt – naastbetrokkene –
ervaringsdeskundige - professional. Hiervoor heeft de professional een adequate houding en de juiste vaardigheden nodig die passen bij het
herstelconcept dat leidend is in de zorg voor cliënten met een langdurende psychische aandoening. De professional heeft kennis nodig over de eerder genoemde begrippen herstel, veerkracht, sociale steun en self-efficacy, mastery en locus of control. •
De professional zal nauw samen werken met ervaringsdeskundigen en naast betrokkenen zodat er meer gebruik wordt gemaakt van de ervaringskennis van (ex-) cliënten en hun naasten.
•
Cliënten, naastbetrokkenen, ervaringsdeskundigen en professionals werken samen aan het herstel, parallel aan de start van de behandeling van zijn psychiatrische aandoening en/of verslaving.
Het lectoraat GGZ geeft uitvoering aan herstelondersteunende zorg middels de methodiek Illness Management and Recovery (IMR). Het lectoraat GGZ wil de
implementatie van IMR bij GGZ instellingen actief ondersteunen door het oprichten en het faciliteren van het netwerk IMR. Zie hiervoor de notitie Netwerk IMR (Lectoraat GGZ, 2010). Het lectoraat GGZ zal deze implementatie wetenschappelijk onderzoeken en resultaten hierover publiceren.
8
Literatuurlijst Agaibi, C.E., Wilson, J.P. (2005), Trauma, PTSD, and Resilience. A review of the literature. Trauma, Violence, & Abuse, 6 (3), 195-216.
Anthony, W.A., Cohen, M., Farkas, M. & Cagne, C. (2002). Psychiatric Rehabilitation. Boston: Center for Psychiatric Rehabilitation.
Bandura A. (1977). Self-efficacy: toward an Unifying Theory of Behavioral Change,
Psychological Review, 84, 191-215.
Bandura, A. (1986). Social Foundations of Thought and Action, a Social Cognitive Theory, Prentice Hall, Englewood Cliffs, NJ.
Bijl, J.J. van der & Shortridge-Baggett, L.M. (2001). The theory and measurement of the self-efficacy construct, Scholarly Inquiry for Nursing Practice, 15, (3) 189-207. Blazer, D.G. & Hybels C.F. (2005). Origins of depression in later life, Psychological
Medicine, 2005, 35, 1241-1252.
Boevink, W., Prinsen, M., Elfers, L., Droes, J., Tiber, M. & Wilrycx, G. (2009).
Herstelondersteundende zorg, een concept in ontwikkeling. Tijdschrift voor
Rehabilitatie en herstel van mensen met psychische beperkingen, 18 (1), 42- 54. Boevink, W. (2008). Lijfsbehoud, levenskunst en lessen om (van) te leren. In:
Korevaar, L. & Droes, J. (red.) (2008). Handboek Rehabilitatie voor zorg en welzijn. Bussum: Coutinho.
Brake, H. ter, Post, M. van der & Ruijter, A. de, 2008. Veerkracht van concept naar praktijk. Tijdschrift voor Veiligheid, 7 (2), 54- 68.
Driedonks, G. & Roza, S. (2010). Rehabilitatie vanaf dag een. Het belang voor jongvolwassenen met een eerste psychose’. Maandblad voor Geestelijke
volksgezondheid, 62 (1/2), 39-50.
Droes, J., Wel, T. van & Korevaar, L. (2008). Rehabilitatie en herstel. In: Korevaar, L. & Droes, J. (red.) (2008). Handboek Rehabilitatie voor zorg en welzijn. Bussum: Coutinho.
9
Eeghen, S. van (2009). Aan het werk in Worcester (VS), impressie van acht maanden
werkervaring in de Amerikaanse IRB-praktijk. Tijdschrift voor Rehabilitatie en herstel
van mensen met psychische beperkingen, 18 (3), 62-71.
Gagne, C. (2004). Rehabilitatie: een weg tot herstel. Voordracht studiedag
‘Rehabilitatie en herstel’. Groningen: Lectoraat Rehabilitatie Hanzehogeschool, 14 juni 2004. GGZ Nederland (2009). Naar herstel en gelijkwaardig burgerschap. Amersfoort: GGZ Nederland.
Het zwarte gat (2010). Via www.hetzwartegat.info, geraadpleegd op 9 februari 2010.
Jang, Y., Haley, W.E., Small, B.J. & Mortimer, J.A. (2002). The rol of mastery and social resources in the associations between disability and depression in later life.
Gerontologist, 42 (6), 807-813
Kohnstamm, R. (2009). Kleine ontwikkelingspsychologie 2 De schoolleeftijd. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Korevaar, L. & Droes, J. (2008). Handboek rehabilitatie voor zorg en welzijn. Bussum: Coutinho.
Lectoraat GGZ (2010). Illness Management and Recovery. Deventer: Saxion Kenniscentrum Gezondheid, Welzijn en Technologie.
Lectoraat GGZ (2010). Netwerk IMR. Deventer: Saxion Kenniscentrum Gezondheid, Welzijn en Technologie.
Mueser, K.T., Meyer, P.S., Penn, D.L., Clancy, R., Clancy, D.M. & Salyers, M.P., (2006). The illness Management and recovery programs: Rationale, development and preliminary findings. Schizophrenia Bulletin 32 (1) 32-43.
Pearlin, L.I. & Schooler C. (1978) The structure of coping. Journal of Health and
Social Behavior, 19 (1), 2-21.
Pearlin, L.I., Lieberman, M.A., Menaghan, E.G. & Mullan, J.T. (1981). The stress process, Journal of Health and Social Behavior, 22 (4), 337-56.
10
Timmer, H. & Plooy, A. (2008). Weten over leven, ervaringskennis van mensen met
langdurende psychische aandoeningen. Utrecht: SWP.
Rutter, M. (1985) ‘Resilience in the face of adversity: Protective factors and
resistance to psychiatric disorder’. British Journal of Psychiatry, 147, 598-611. Schieman, S. & Turner H.A. (1998). Age, disability, and the sense of mastery, Journal
of Health and Social Behavior, 39 (3), 169-186.
11
Psycho-educatie
Training Totaal ‘Herstelgerichte zorg mbv Illness Management and Recovery’ Lectoraat GGZ
Kom verder. Saxion.
Kom verder. Saxion.
Psycho-educatie • Uitleg over de therapie en ideeën die daar achter zitten • Uitleg over de stoornis
1
Kom verder. Saxion.
(psycho-) educatie technieken 1
• Lees samen folders of leermateriaal door • Deel nieuwe informatie op in beheersbare brokken • Las pauzes in om te checken of het begrepen is • Geef tijd om te antwoorden, gebruik stiltes • Neem de tijd om beslissingen te maken
Kom verder. Saxion.
(psycho-) educatie technieken 2
• Gebruik geen moeilijke woorden, gebruik waar het kan de woorden van de cliënt (ook waar het de diagnose betreft) • Praat niet te veel (achter elkaar) • Praat niet te snel • Laat de cliënt de informatie die je gegeven hebt herhalen • Laat de cliënt de huiswerkopdracht herhalen
2
Kom verder. Saxion.
Ervaringsdeskundigen • Pelle Oosting, projectleider ervaringsdeskundigheid Dimence, • Lid kenniskring lectoraat GGZ Herstelgerichte zorg en Cliëntempowerment
Kom verder. Saxion.
Visie op inzetten van ervaringskennis en ervaringsdeskundigen • • • •
Internationaal Landelijk Lectoraat Dimence
• • • •
Definities Rollen Functies Praktijk
1
Kom verder. Saxion.
Welke mogelijkheden heb je om gebruik te maken van ervaringskennis? • • • •
Individueel Groep Door ervaringsdeskundige Als professional
• In individuele behandelrelatie • In te gebruiken informatie (b.v. psychoeducatie) • Gericht op organisatie
Kom verder. Saxion.
Welke mogelijkheden zijn er om samen te werken met ervaringsdeskundigen? • Gericht op cliënt • Gericht op team • Gericht op organisatie
• Inhoudelijk • Relationeel • Afstemming
2
Motiverende gespreksvoering Miller en Rollnick Training Totaal ‘Herstelgerichte zorg mbv Illness Management and Recovery’ Lectoraat GGZ
Kom verder. Saxion.
Kom verder. Saxion.
Motiverende gespreksvoering • Motiverende gespreksvoering is een op interactie gerichte gespreksmethode om mensen voor te bereiden op verandering en te helpen bij verandering.
1
Kom verder. Saxion.
Kenmerken • Coöperatief • Evocatief (uitlokking) • Respect voor autonomie
Kom verder. Saxion.
Vier algemene principes 1.Druk empathie uit 2.Ontwikkel discrepantie 3.Beweeg mee met weerstand 4.Ondersteun persoonlijke effectiviteit
2
Kom verder. Saxion.
Ambivalentie Status Quo Tegen-verandering
Pro-verandering
Kom verder. Saxion.
Effectief gereedschap ter verbetering van de communicatie. Gericht op: • Gedragsverandering • Verhogen motivatie • Verminderen weerstand
3
Kom verder. Saxion.
Stadia van gedragsverandering • • • •
Voorbeschouwing Overpeinzing Beslissen Gedragsverandering • Gedragsbehoud
• Bereidheid
willen
• Vermogen
kunnen
• Gereedheid
klaar voor de start
- terugval -
Kom verder. Saxion.
Ontkennen of bagatelliseren • Het ontkennen of bagatelliseren van probleemgedrag kan volgens Appelo (in: Van Dam en Mulder, 2008) gezien worden als een overlevingstechniek aangezien de cliënt op dat moment de werkelijkheid niet aankan.
4
Kom verder. Saxion.
Redenen ongemotiveerde indruk -
Niet aantrekkelijk om te veranderen Knelpunten moeten eerst opgelost Missen van zelfvertrouwen Niet weten hoe het doel bereikt kan worden Missen van vaardigheden Geirriteerd en agressief door druk anderen Onbegrepen voelen en als reactie onverschillig Gevoel hebben nu meteen te moeten veranderen
Kom verder. Saxion.
Emoties gepaard met verandering -
Angst (niet durven veranderen) Twijfel (niet willen veranderen) Verdriet (afscheid nemen van het oude) Boosheid (niet accepteren van veranderingen) - Verlamming (tijdelijk niet kunnen veranderen, echt onvermogen)
5
Kom verder. Saxion.
Motivatie ontstaat als… …er voldoende gevoel van eigenwaarde is …er voldoende geloof in de eigen mogelijkheden is om te veranderen (competentie) …de cliënt het risicogedrag onderkent …de cliënt zich zorgen maakt over het risicogedrag
Kom verder. Saxion.
Herkennen van weerstand • Ter discussie stellen van de hulpverlener • Onderbreken van de hulpverlener • Ontkennen • Negeren
6
Kom verder. Saxion.
Weerstand
Volgens MGV is weerstand
• geen persoonlijkheidskenmerk • geen intrapsychisch probleem
maar weerstand,
• kan verschillen per moment, gedrag en situatie • is inherent aan contact tussen patiënt en hulpverlener • is geen symptoom van onderliggende pathologie • afname van weerstand voorspeld verandering
Kom verder. Saxion.
Weerstandsuitspraken (1) • Wat maakt het nou uit een keer mijn medicatie vergeten. We vergeten allemaal wel eens iets. • Mijn alcoholgebruik valt reuze mee, ik ben een gemiddelde drinker. • Ik ben hier omdat het moet van mijn bedrijfsarts. Ik zie er zelf het nut niet van in.
7
Kom verder. Saxion.
Weerstandsuitspraken (2) • Alcohol is een gezellig onderdeel van mijn leven • Ik heb geen probleem, mijn vrouw vind dat ik een probleem heb • Mijn enige probleem is de slapeloosheid wat niks met mijn aandoening te maken heeft.
Kom verder. Saxion.
Vijf basismethoden MG • Stel open vragen • Luister reflectief • Bevestigen • Samenvatten • Verandertaal uitlokken
8
Kom verder. Saxion.
Omgaan met weerstand
• Eenvoudige reflectie
– Erkenning door spiegelen van perspectief/ beleving van patiënt
• Versterkte reflectie
– Uitvergroten van perspectief/ beleving van patiënt
• Dubbelzijdige reflectie
– Ambivalentie benoemen
• Focus verleggen • Benadrukken persoonlijk keuze en controle
Kom verder. Saxion.
Luister reflectief • Eenvoudige reflectie • Versterkte reflectie • Tweezijdige reflectie
9
Kom verder. Saxion.
Eenvoudige reflectie
‘Ik kan niet veranderen ook al zou ik het willen’
Je ziet op tegen de verandering. ‘Ook al zou ik willen veranderen. Het gaat me toch niet lukken’
Je wil wel veranderen maar weet niet hoe.
Kom verder. Saxion.
Versterkte reflectie (1)
‘Ik kan niet veranderen ook al zou ik het willen’
U ziet geen manier waarop het u zou lukken om te veranderen ook al wilt u het wel. ‘Ook al zou ik willen veranderen. Het gaat me toch niet lukken’
Een poging doen kan alleen maar tot teleurstelling leiden.
10
Kom verder. Saxion.
Versterkte reflectie (2) ‘Ik kan uitstekend tegen drank, wanneer iedereen al onder tafel ligt’
U heeft niks om u zorgen over te maken. Enorme hoeveelheden alcohol kunnen bij u helemaal geen kwaad
Kom verder. Saxion.
Dubbelzijdige reflectie (1) “Ik drink helemaal niet meer dan mijn vrienden. Wat is er mis met af en toe een biertje?”
Ik begrijp dat het erg verwarrend voor u is. Aan de ene kant hebt u me verteld dat u bezorgd bent over uw alcohol gebruik en aan de andere kant lijkt het dat u niet meer drinkt dan uw vrienden.
11
Kom verder. Saxion.
Dubbelzijdige reflectie (2) “U zult wel vinden dat ik helemaal geen contact met mijn ex moet hebben, maar dat doe ik mooi niet.”
Aan de ene kant weet u dat uw ex een slechte invloed heeft op uw angsten en aan de andere kant voelt het contact met uw ex vertrouwd.
Kom verder. Saxion.
Focus verleggen • Zorg ervoor dat de aandacht verplaatst wordt, weg van het onderwerp waar stagnatie optreedt • Ga om de barrière heen i.p.v. er dwars overheen
12
Kom verder. Saxion.
Benadruk persoonlijke keuze en controle
• Indien patiënt de indruk heeft dat autonomie bedreigd wordt, benoemen dat patiënt bepaald wat er gebeurt
Kom verder. Saxion.
Vijf categorieën verandertaal • verlangen tot verandering • vermogen tot verandering • redenen tot verandering • noodzaak tot verandering • vastbeslotenheid tot verandering
13
Kom verder. Saxion.
Verandertaal • • • • • •
Verlangen ik wil, ik zou graag Vermogen ik zou kunnen, ik kan Redenen ik zou me beter voelen als Behoefte ik zou moeten, ik moet wel Vastbeslotenheid ik ga, ik zal (commitment) Stappen zetten toen ging ik
Kom verder. Saxion.
• • • • • • •
Interventies die verandertaal uitlokken
uitlokkende vragen redenen tot verandering uitweiden extremen terugkijken vooruitkijken meetlat
14
Groepsdynamica
Training Totaal ‘Herstelgerichte zorg mbv IMR’ Lectoraat GGZ
Kom verder. Saxion.
Kom verder. Saxion.
Rollen in groepen • Taakrollen
groepstaak voltooien
• Procesrollen
relaties verbeteren of wrijvingen tussen groepsleden bij leggen
• Disfunctionele rollen zelfgericht gedrag
1
Kom verder. Saxion.
Communicatie • Inhoudsniveau wat er wordt gezegd aan informatie • Betrekkingsniveau hoe de inhoud moet worden opgevat
Kom verder. Saxion.
Vijf gedragsvormen • Vechtgedrag • Vluchtgedrag • Paarvorming • Afhankelijkheid • Tegenafhankelijkheid
2
Kom verder. Saxion.
1. Vechtgedrag Gedragsvormen: aanvallen, agressies, rivaliteit, bespotten, ironiseren, negatieve gevoelens tonen, domineren, eigen mening of werkwijze doordrukken zonder te letten op anderen.
Kom verder. Saxion.
2. Vluchtgedrag Gedragsvormen: problemen ontwijken, terugtrekken, geintjes maken, van het thema afdwalen, overintellectualiseren, ‘procederen’, vluchten voor onprettige gevoelens.
3
Kom verder. Saxion.
3. Paarvorming Gedragsvormen: vriendelijk zijn, intimiteit, ondersteuning, overeenstemming, emotionele subgroep vormen waarin de leden elkaar steunen en beschermen. Het tegendeel is: onpersoonlijk zijn, gereserveerd, afstandelijk, koel.
Kom verder. Saxion.
4. Afhankelijkheid Gedragsvormen: wachten op ondersteuning of maatregelen van de leider, zoeken naar structurering en definiëring van wat er aan de hand is, leunend op gezagsvertegenwoordigers (ook tegen de regels, procedures of reglementen).
4
Kom verder. Saxion.
5. Tegenafhankelijkheid Gedragsvormen: rebellie, verzet tegen structureringspogingen, opstandigheid, weerstand tegen gezag (ook tegen de regels, procedures of reglementen).
Kom verder. Saxion.
Niveaus in groepen • Taak 1. Inhoudsniveau 2. Procedureniveau • Proces 3. Interactieniveau 4. Bestaansniveau • 5. Contextniveau
5
Kom verder. Saxion.
1. Inhoudsniveau en interventies • Taakgerichte interventies, inhoudsgericht, oplossingsgericht, inhoudelijk leiden en samenvatten van een groepsdiscussie • Thematiseren wat er speelt • Bieden van heldere informatie over doelstellingen en taak van de groep
Kom verder. Saxion.
2. Procedureniveau en interventies
• Kiezen van tijdsindeling, helder programma • Interventies in de voorwaardenscheppende sfeer • Helder aangeven van regels voor participatie • Goed voorbereid zijn • Bewaken van doelstelling
6
Kom verder. Saxion.
3. Interactieniveau en interventies • Oog hebben voor ontstaan subgroepen • Werken aan groepsklimaat, bevorderen van groepseenheid en groepscohesie • Interventies: rollen en posities ter sprake brengen, metacommunicatie, evaluatiemomenten, herkenning bij elkaar stimuleren
Kom verder. Saxion.
4. Bestaansniveau en interventies • Alle interventies die het individuele proces van het groepslid bevorderen (voor het opbouwen van een eigen identiteit heeft men anderen nodig) • Interventies: stimuleren van persoonlijke feedback, niet veroordelende houding, laten doorklinken van gevoelens
7
Kom verder. Saxion.
5. Contextniveau • Het specifieke socialisatieproces die ieder meegemaakt heeft (sociale, maatschappelijke en historische invloeden die de persoon gevormd hebben tot degene die hij nu is). • Interventies: werken aan emancipatie, bevrijding van zelfonderdrukking, hernemen greep op context van eigen bestaan, eigen zelfbeeld als vrouw of man proberen te onderzoeken
8
Cognitieve gedragstherapie Training Totaal ‘Herstelgerichte zorg mbv Illness Management and Recovery’ Lectoraat GGZ
Kom verder. Saxion.
Kom verder. Saxion.
Meerwaarde van CGT bij IMR Manier om: • Reële doelen te bepalen • Irrationele gedachten te achterhalen en bij te sturen, bv mbt voorkomen van terugval en middelenmisbruik. • Gedrag bij te sturen
1
Kom verder. Saxion.
Wat is CGT Samensmelting van twee vormen van psychotherapie: cognitieve therapie en gedragstherapie: • Cognitieve therapie: invloed van wat je denkt op wat je voelt • Gedragstherapie: verband tussen wat je doet en wat je voelt.
Kom verder. Saxion.
Hoe? • Gedachten uitdagen en bijsturen • Gedragsexperimenten. Oefenen met ander, gezonder gedrag.
2
Kom verder. Saxion.
Het cognitieve model • Gebeurtenis • Automatische gedachten
(bepaald door kerngedachte en tussenliggende opvatting)
• Reacties: gevoel, gedrag, fysiologie
Kom verder. Saxion.
Gedachten: • Kerngedachten ‘Ik ben incompetent’
(globaal, star, overgeneraliseren)
• Tussenliggende ideeën veronderstellingen)
(regels, attitudes,
‘Als ik iets niet voor 100% begrijp dan ben ik stom’
• Automatische gedachten(oppervlakkige cognities)
‘Dit is te moeilijk, dit begrijp ik nooit’
3
Kom verder. Saxion.
Gedrag
Gedachten
vermijding
Ik kan niet
Stemming somberheid
Kom verder. Saxion.
Voorbeeld Cliënt leest IMR cursusboek: ‘Dit is gewoon te moeilijk. Hier ben ik te dom en voor. Ik zal nooit beter worden’. Hij voelt zich ellendig, krijgt pijn in zijn buik.
4
Kom verder. Saxion.
Alternatieve gedachten Automatische gedachte is: ‘
Ik kan niks’
Alternatieve, meer reële gedachten kunnen zijn: • Er zijn wel meer intelligente en competente mensen die niet alles in een keer begrijpen • De auteur heeft de inhoud niet helder gepresenteerd • Of je wel of niet iets direct begrijpt heeft ook te maken met concentratie en niet zozeer met je verstandelijke vermogens • Ik heb wel vaker moeite met nieuwe leerstof maar dat gaat later altijd beter
Kom verder. Saxion.
Attributies • Stabiel versus instabiele oorzaak
(wat een sufferd versus zeker slecht geslapen)
• Intern versus externe oorzaak (jij of omgeving?)
• Globaal versus specifiek
(generaliseren naar volgende situatie)
5
Kom verder. Saxion.
Betekenisgeving • Negatieve betekenis geven aan een gebeurtenis op een interne, stabiele en globale manier: ‘ Zie je wel, dat overkomt mij altijd’ • Positieve betekenis geven aan een gebeurtenis op een externe, instabiele en specifieke manier: ‘Dat ik de lesstof nu wel snap, komt omdat de trainer geduld met me heeft’
Kom verder. Saxion.
Locus of control • Intern: Je hebt het idee dat je invloed hebt op dingen die je meemaakt. • Extern: Je denkt dat je geen invloed hebt op dingen die je meemaakt (aangeleerde hulpeloosheid)
6
Kom verder. Saxion.
Voorbeeld Cliënt vertelt dat ze tijdens haar verlof geen vrienden durft op te zoeken omdat zij zich schaamt voor haar opname en voor het feit dat ze weer een terugval achter de rug heeft. Wat zou je interventie zijn?
Kom verder. Saxion.
CGT technieken • Bekrachtigen • Vorming • Cognitieve herstructurering • Ontspanningstechnieken • Rollenspelen • Model-leren
7
Kom verder. Saxion.
Bekrachtigen • Direct na geleerde: beloning (cadeautje, compliment of gunst)
• Variabel belonen
(nu en dan en onvoorspelbaar)
• Vast ratioschema
(na vast aantal responsen een ‘token’)
• Vast intervalschema (bekrachtigen op recept)
Kom verder. Saxion.
Toe te passen bij oa: • Terugvalpreventie In welke situaties zou dit nog meer toegepast kunnen worden?
8
Kom verder. Saxion.
Vorming/ shaping • Nieuw complex gedrag wordt opgesplitst in kleine stapjes • Elk stapje wordt getraind en beloond. • Er wordt steeds teruggekeken hoeveel er al bereikt is, met het geven van complimenten • Hulpmiddel: schaalvraag. Waar sta je nu? Wat zit daar in / wat doe je al? Wat nog meer? Waar wil je naar toe? Wat is het kleinst haalbare stapje? Wat nog meer?
Kom verder. Saxion.
Toe te passen bij oa: • Afbouwen van middelengebruik Wanneer zou dit nog meer toegepast kunnen worden?
9
Kom verder. Saxion.
Cognitieve herstructurering
Analyse van: • Gebeurtenis • Gedachten • Gevoelens • Gedrag • Gevolg
5 B’s: Boos, Bedroefd, Beschaamd, Blij, Bang
Kom verder. Saxion.
Cognitieve herstructurering Of analyse van het ABC Schema: A: activerende gebeurtenis B: betekenisgeving C: consequentie
10
Kom verder. Saxion.
Opdracht Maak een G-schema van een cliënt die je begeleidt, waarbij het onderwerp ‘terugvalpreventie’ is.
Kom verder. Saxion.
Ontspanningstechnieken • Mindfulness: aandacht en acceptatie staat centraal en niet veranderen, veroordelen of beoordelen van gedachten, gevoelens en gedrag • Lichaamsoefeningen • Visualisaties
11
Kom verder. Saxion.
Vraag Een cliënt zegt dat alleen blowen hem ontspant, maar hij blowt meer dan goed voor hem is. Wat zou je interventie zijn?
Kom verder. Saxion.
Rollenspelen • Rollenspel basis: rol spelen en invullen met verschillend gedrag, leidt tot nieuwe gedachten • Rechtbankmethode: cliënt en hulpverlener spelen wisselend de rol van verdediger en aanklager
12
Kom verder. Saxion.
Model- leren • Model- leren: imitatie werkt als anderen aantrekkelijk zijn, status hebben of als ze zich goed kunnen identificeren. Als ze daarnaast succesvol zijn, heeft het nog meer effect.
Kom verder. Saxion.
Vraag • In welke situaties zou je modelleren toe kunnen passen tijdens de IMR training ‘gebruik van alcohol en drugs’ en ‘ terugvalpreventie’ ? • Hoe zou je dat aanpakken?
13
Kom verder. Saxion.
CGT en psychotische stoornissen Mensen met een psychotische stoornis kunnen minder goed alternatieve gedachten bedenken. Het is dan ook lastig de oorspronkelijke gedachte te herzien.
Kom verder. Saxion.
CGT en psychotische stoornissen • ‘Zou het kunnen zijn dat…………?’ De oorspronkelijke gedachte proberen te onderzoeken op betrouwbaarheid/ vervangen door een minder belastende (beangstigende) gedachte. Bv bij iemand die denkt dat hij voortdurend bespioneerd wordt door de buurman.
14
