LVG jeugdigen: Specifieke problematiek en behandeling. L andelijk K enniscentrum

LVG jeugdigen: Specifieke problematiek en behandeling

L a n d e lijk K e n n isc e n tru m

LVG

LVG jeugdigen: specifieke problematiek en behandeling

LVG jeugdigen: Specifieke problematiek en behandeling

M. van Nieuwenhuijzen1 B. Orobio de Castro1 W. Matthys2

1 2

Ontwikkelingspsychologie, Universiteit Utrecht

Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Universitair Medisch Centrum Utrecht

In opdracht van Landelijk Kenniscentrum LVG Utrecht, augustus 2006

2 van 36

LVG jeugdigen: specifieke problematiek en behandeling Inhoudsopgave SAMENVATTING................................................................................................................................................ 4 1.

DOELSTELLING ....................................................................................................................................... 6

2.

DEFINITIE LICHT VERSTANDELIJKE BEPERKING ...................................................................... 7

3.

SOCIAAL ADAPTIEVE VAARDIGHEDEN ........................................................................................ 10 3.1. 3.2 3.3

4.

PROBLEEMGEDRAG............................................................................................................................. 14 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5

5.

ADAPTIEF GEDRAG ............................................................................................................................. 10 SOCIAAL-COGNITIEVE VAARDIGHEDEN .............................................................................................. 12 CONCLUSIE ......................................................................................................................................... 13

PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN VOLGENS DSM-IV ........................................................................... 14 PROBLEEMGEDRAG VOLGENS CBCL EN TRF..................................................................................... 15 DELINQUENTIE.................................................................................................................................... 16 PROBLEEMGEDRAG VOLGENS DBC .................................................................................................... 16 CONCLUSIE ......................................................................................................................................... 17

BEHANDELING ....................................................................................................................................... 18 5.1 LAGERE INTELLIGENTIE ALS CONTRA-INDICATIE IN GANGBARE BEHANDELINGEN .............................. 19 5.2 SPECIFIEKE BEHANDELINGEN VOOR LVG POPULATIE ........................................................................ 19 5.3 INTELLIGENTIE ALS MODERATOR ................................................................................................................ 22 5.4 CONCLUSIE ......................................................................................................................................... 24

6.

DISCUSSIE ................................................................................................................................................ 25

7.

REFERENTIES ......................................................................................................................................... 27

3 van 36

LVG jeugdigen: specifieke problematiek en behandeling

Samenvatting In Nederland wordt momenteel een discussie gevoerd over de vraag of jeugdigen met licht verstandelijke beperkingen (LVG jeugdigen) en emotionele en gedragsproblemen en psychiatrische problematiek vanwege hun beperkingen een specifieke zorgbehoefte hebben of deel dienen te nemen aan reguliere vormen van jeugdzorg. Daarbij bestaat behoefte aan criteria op basis waarvan LVG jeugdigen met een specifieke zorgbehoefte te onderscheiden zouden zijn van andere jeugdigen. Hiertoe zijn verschillende op intelligentie en sociaal functioneren gebaseerde criteria voorgesteld. Met name over problematiek en zorgbehoefte van jeugdigen met een zogenaamd zwakbegaafdheid (borderline intelligence: IQ scores tussen 70 en 85) bestaat in dit opzicht discussie.

Doel van dit rapport is een overzicht te geven van de huidige wetenschappelijke kennis over (a) aard en prevalentie van emotionele en gedragsproblemen en van psychiatrische problematiek (anders dan autisme of aan autisme verwante stoornissen) bij LVG jeugdigen en (b) de mate waarin dergelijke problematiek om specifieke vormen van behandeling vraagt. Gezien de hierboven geschetste discussie wordt daarbij zoveel mogelijk onderscheid gemaakt tussen jeugdigen met een IQ van 50-70 en jeugdigen met een IQ van 70 tot 80/85.

Uit deze literatuurstudie blijkt het volgende: (a) Bij LVG-jeugdigen is duidelijk sprake van een verhoogde prevalentie van psychosociale en psychiatrische problematiek, zowel bij de groep met een IQ tussen 50 en 70 als bij de groep met een IQ tussen 70 en 80/85. Uit onderzoek blijkt dat jeugdigen met een IQ van 50 tot 70 vergeleken met hun leeftijdgenoten vaker en ernstiger problemen hebben met sociaal adaptief gedrag en dat ze meer risico lopen op problemen in sociaal functioneren op latere leeftijd. Jeugdigen met een IQ van 70 tot 85 hebben een verhoogd risico op gedragsproblemen en depressieve symptomen. Onder zowel jeugdigen met een IQ van 55 tot 70 als jeugdigen met een IQ van 70 tot 85 komen vele malen vaker psychiatrische stoornissen, internaliserend en externaliserend probleemgedrag voor, en zij vertonen meer antisociaal en delinquent gedrag dan jeugdigen met een IQ boven de 85. Bovendien lopen

4 van 36

LVG jeugdigen: specifieke problematiek en behandeling deze beide groepen LVG jeugdigen een groter risico om psychiatrische stoornissen, emotionele en gedragsproblemen en delinquent gedrag te ontwikkelen op latere leeftijd. (b) Psychosociale problematiek van LVG jeugdigen blijkt specifieke behandeling te vereisen. Reguliere psychosociale behandelingen hebben minder effect bij – of zijn ongeschikt voor - LVG-jeugdigen. In de klinische praktijk blijkt uit de veelal gehanteerde IQondergrens van 80/85 dat LVG jeugdigen een specifieke behandeling behoeven. Uit onderzoek naar reguliere psychosociale behandeling blijkt dat jeugdigen met lager intellectueel functioneren hier minder baat bij hebben. Eén studie toont specifiek aan dat het effect van psychosociale behandeling minder groot is voor jeugdigen met een IQ onder de 70. Indirecte evidentie voor een specifieke behandelbehoefte van LVG jeugdigen blijkt uit de ontwikkeling van specifieke behandelingen voor deze doelgroep. Psychosociale behandeling zou aan de cognitieve capaciteiten van LVG jeugdigen aangepast moeten worden door taakverlichting (structuur, veiligheid) en op deze doelgroep toegesneden intensieve vormen van competentievergroting (o.a. herhaling, concretisering en kleine stappen). De noodzaak van specifieke behandeling van LVG jeugdigen is in het onderwijs erkend met de SBO en SVO scholen en zou ook in de hulpverlening blijvend moeten worden onderkend. Door middel van experimenteel effectonderzoek dient onomstotelijk te worden aangetoond welke behandelingen bij psychosociale problematiek het meeste voor LVG jeugdigen kunnen betekenen.

5 van 36

LVG jeugdigen: specifieke problematiek en behandeling

1.

Doelstelling

In Nederland is momenteel een discussie gaande over de zorgverlening aan jeugdigen met licht verstandelijke beperkingen. In de huidige wet- en regelgeving wordt een IQ bovengrens van 70 gehanteerd voor licht verstandelijke beperkingen. Jeugdigen onder deze grens komen in aanmerking voor specialistische zorg, toegesneden op hun verstandelijke beperkingen. Jeugdigen met een IQ tussen de 70 en 85 vallen volgens de huidige wetgeving onder Jeugdzorg. In de praktijk van de LVG sector echter, worden ook veel jeugdigen met een IQ van 70 tot 85/90 behandeld, omdat zij vanwege specifieke problematiek speciale zorg nodig lijken te hebben.

Doel van dit rapport is een overzicht te geven van de huidige wetenschappelijke kennis over (a) aard en prevalentie van psychosociale problematiek (anders dan autisme of aan autisme verwante stoornissen) bij LVG jeugdigen en (b) de mate waarin dergelijke problematiek om specifieke vormen van behandeling vraagt. Gezien de hierboven geschetste discussie wordt daarbij zoveel mogelijk onderscheid gemaakt tussen jeugdigen met een IQ van 50-70 en jeugdigen met een IQ van 70 tot 85/90. Hiertoe geven wij eerst een overzicht van onderzoek naar prevalentie van beperkingen in sociaal adaptief, psychiatrische stoornissen en emotionele en gedragsproblemen bij LVGjeugdigen. Vervolgens wordt op drie manieren nagegaan of voor LVG jeugdigen met dergelijke problematiek specifieke behandelvormen aangewezen zijn. Eerst wordt een overzicht gegeven van aan intelligentie gerelateerde contra-indicaties voor reguliere behandelingen in de praktijk, vervolgens wordt evidentie voor specifieke behandelingen voor LVG jeugdigen beschreven, en tenslotte wordt onderzoek naar intelligentie als factor die van invloed op behandeleffect besproken.

6 van 36

LVG jeugdigen: specifieke problematiek en behandeling

2.

Definitie Licht Verstandelijke Beperking

Verstandelijke beperkingen zijn op veel verschillende manieren gedefinieerd (Luckasson et al., 2002; MacMillan & Reschly, 1997). De officiële naam die op dit moment wordt gebruikt door de American Association on Mental Retardation (AAMR) (Luckasson et al., 2002) en in DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) is mentale retardatie (mental retardation). De term verstandelijke beperking (intellectual disability) wordt echter steeds meer gebruikt in internationale publicaties. De definitie van verstandelijke beperking is over de jaren veranderd van een definitie die slechts gebaseerd was op het intelligentie quotiënt (IQ) tot een definitie die meer gebaseerd is op adaptief gedrag en behoefte aan ondersteuning (Luckasson et al., 2002; MacMillan & Reschly, 1997). De meest recente definitie van de AAMR (Luckasson et al. 2002) luidt als volgt:

‘Mentale retardatie is een beperking die gekenmerkt wordt door significante tekortkomingen in zowel intellectueel functioneren als in adaptief gedrag, zoals tot uitdrukking komt in conceptuele, sociale en praktische adaptieve vaardigheden. Deze beperkingen vinden hun ontstaan voor het 18e levensjaar’ (p.1)

1) Onder Conceptuele adaptieve vaardigheden wordt verstaan: cognitieve, communicatieve, en schoolse vaardigheden; 2) Onder Sociale adaptieve vaardigheden wordt verstaan: sociale vaardigheden; 3) Onder Praktische adaptieve vaardigheden wordt verstaan: vaardigheden die nodig zijn om zelfstandig te wonen en leven.

Een aantal punten is volgens de AAMR van belang bij het toepassen van de definitie. Ten eerste moeten beperkingen in het huidige functioneren worden beschouwd in de context van maatschappelijke omgeving die typisch is voor de leeftijd van het individu, zijn leeftijdgenoten en cultuur. Ten tweede houdt valide vaststelling rekening met zowel verschillen in cultuur en taal als met verschillen in communicatie, waarneming, motoriek, en gedragsfactoren. Ten derde gaan beperkingen binnen een individu vaak gepaard met sterke punten. Ten vierde is een belangrijk doel van het beschrijven van beperkingen een profiel van

7 van 36

LVG jeugdigen: specifieke problematiek en behandeling behoefte aan ondersteuning te ontwikkelen. En ten slotte verbetert het functioneren van de persoon met verstandelijke beperking over het algemeen als er de juiste persoonlijke ondersteuning is in een bepaalde periode. In de eerdere definities van de AAMR (Grossmann, 1983; Luckasson et al., 1992) werd een onderscheid gemaakt in niveaus van intellectueel functioneren. De IQ-bovengrens voor licht verstandelijke beperkingen varieerde van 70 (Grossman, 1973) tot 75 (Grossman, 1983; Luckasson et al., 1992) en een niveau van borderline retardation (IQ van 70 tot 85) werd gehanteerd tot 1973 (Grossman, 1973). In de huidige definitie van de AAMR (Luckasson et al., 2002) wordt een IQ cut off score gehanteerd van ‘tenminste 2 standaarddeviaties onder het gemiddelde van een geschikt meetinstrument. Daarbij rekening houdend met de standaard meetfout voor de gebruikte specifieke assessment instrumenten en de sterke en zwakke eigenschappen van het instrument’ (p.23). Dit wil zeggen dat over het algemeen een bovengrens van 70 wordt gehanteerd als men spreekt over verstandelijke beperkingen. Andere classificatie systemen zoals DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) hanteren nog steeds een onderverdeling op basis van intelligentie. Mensen met een IQ van 50-55 tot 69 worden geclassificeerd als zijnde mensen met een licht verstandelijke beperking. DSM-IV spreekt van borderline intellectual functioning bij een IQ van 70 tot 84. Sinds het verdwijnen van de niveaus van verstandelijke beperkingen in de AAMR definitie hebben MacMillan en collega’s zich kritisch uitgelaten over deze omissie, omdat het leidde tot de eliminatie van de categorieën licht verstandelijke beperkingen en borderline intellectual disabilities terwijl deze mensen toch speciale ondersteuning nodig hebben (MacMillan, Gresham, Bocian, & Lambros, 1998; MacMillan, Gresham, & Siperstein, 1993, 1995; MacMillan, Siperstein, & Gresham, 1996). De laatste AAMR definitie erkent dit probleem en benadrukt in de definitie het belang van de behoefte aan ondersteuning (Luckasson et al., 2002). Dus mensen die niet op basis van hun intelligentie kunnen worden geclassificeerd als mensen met licht verstandelijk beperkingen kunnen toch als zodanig aangemerkt worden wanneer er een duidelijke behoefte is aan specialistische ondersteuning. In de Nederlandse situatie is momenteel een discussie gaande over de classificatie van de jeugdigen met licht verstandelijke beperkingen, met het oog op de behoefte aan speciale zorg. In de wet- en regelgeving wordt een IQ bovengrens van 70 gehanteerd voor licht verstandelijke beperkingen. Deze jeugdigen komen (bij wet) in aanmerking voor speciale zorg. Jeugdigen met een IQ tussen de 70 en 85 (zwakbegaafdheid) vallen volgens de huidige wetgeving onder de reguliere zorg. In de praktijk worden echter ook veel jeugdigen met een 8 van 36

LVG jeugdigen: specifieke problematiek en behandeling IQ van 70 tot 85/90 voor specifieke behandeling geïndiceerd, omdat aangenomen wordt dat zij vanwege hun cognitieve beperkingen speciale zorg nodig hebben die hierop is afgestemd. Ook deze groep wordt door de LVG sector en de staatssecretaris van VWS beschouwd als jeugdigen met licht verstandelijk beperkingen, (LKC-LVG, 2005a; Ross-Van Dorp, 2006). Om tot een eenduidige definitie te komen is voorgesteld dat 1) een IQ tussen 50 en 70 wordt opgevat als licht verstandelijke beperking, en 2) een IQ score tussen 70 en 85 wordt opgevat als een signaal voor licht verstandelijke beperking: er is dan pas daadwerkelijk sprake van LVB als er ook sprake is van beperkt sociaal aanpassingsvermogen (LKC-LVG, 2005b). Dat wil zeggen dat kinderen met een IQ tussen de 70 en 85/90 ook in aanmerking komen voor specialistische zorg als zij beperkte sociaal adaptieve vaardigheden hebben. Deze voorlopige definitie komt overeen met het standpunt van de AAMR in de discussie omtrent de rol van IQ score bij het bepalen van een licht verstandelijke beperking (Luckasson et al., 2002). Zowel volgens de AAMR als in het voorstel van de LVG sector en het besluit van de staatssecretaris kan immers bij een wat hoger IQ toch sprake zijn van lichte verstandelijke beperkingen als er gezien het sociaal functioneren behoefte is aan specifieke ondersteuning. Hiermee verschuift de discussie over een criterium voor specialistische zorg van een exacte IQ grens naar vaststelling van de mate van sociaal adaptieve vaardigheden en behoefte aan ondersteuning. Een belangrijke vraag is dan ook wat er precies wordt verstaan onder beperkte sociaal adaptieve vaardigheden.

9 van 36

LVG jeugdigen: specifieke problematiek en behandeling

3.

Sociaal adaptieve vaardigheden

De AAMR definieert beperkingen in adaptieve vaardigheden als volgt: ‘Voor de diagnose van mentale retardatie moeten significante beperkingen in adaptief gedrag worden vastgesteld met behulp van gestandaardiseerde meetinstrumenten, genormeerd op de normale populatie inclusief mensen met en zonder beperkingen. Significante beperkingen worden gedefinieerd als gedrag dat twee standaarddeviaties onder het gemiddelde ligt van ofwel a) 1 van de volgende drie types van adaptief gedrag: conceptueel, sociaal, of praktisch, of b) een totaal score op een gestandaardiseerd meetinstrument dat conceptuele, sociale en praktische vaardigheden meet’ (Luckasson et al., 2002, p. 76). De AAMR maakt een duidelijk onderscheid tussen beperkingen in sociaal adaptieve vaardigheden en algemeen probleemgedrag, omdat probleemgedrag conceptueel verschillend is van adaptief gedrag (het is immers mogelijk om zowel adaptief als problematisch gedrag te vertonen). Wij stellen voor naast sociaal adaptief gedrag ook probleemgedrag in beschouwing te nemen om vast te stellen of jeugdigen specialistische zorg behoeven. In de volgende hoofdstukken beschrijven wij de prevalentie van beperkingen in sociaal adaptief gedrag in termen van: 1) problemen in sociaal adaptieve vaardigheden (H3), en 2) probleemgedrag (H4). Daarbij worden sociaal adaptieve vaardigheden onderscheiden in gedragsmatige en sociaalcognitieve (conceptuele) vaardigheden, en wordt probleemgedrag enerzijds beschreven vanuit categoraal oogpunt in psychiatrische stoornissen en anderzijds vanuit dimensionaal oogpunt in emotionele problemen (internaliserende problemen) en gedragsproblemen (externaliserende problemen).

3.1. Adaptief gedrag Het meest gebruikte instrument voor het vaststellen van adaptief gedrag is de Vineland Adaptive Behavior Scales (VABS; Sparrow, Balla, & Cicchetti, 1984). De VABS is een interview voor ouders/verzorgers dat het niveau van adaptief gedrag vaststelt op 3 specifieke domeinen: Communicatie, Socialisatie en Dagelijkse vaardigheden. Het Communicatieve domein beslaat receptieve, expressieve en geschreven taal. Het domein Socialisatie beslaat inter-persoonlijke relaties, spel en vrije tijd, en coping vaardigheden. Het domein Dagelijkse vaardigheden beslaat persoonlijke, huishoudelijk en maatschappelijke vaardigheden. Psychometrisch onderzoek bij kinderen en adolescenten met licht verstandelijke beperkingen 10 van 36

LVG jeugdigen: specifieke problematiek en behandeling in Nederland heeft goede betrouwbaarheid en validiteit van de VABS aangetoond (de Bildt, Kraijer, Sytema, & Minderaa, 2005). De totale vragenlijst heeft een hoge interne consistentie (alfa = .99), een goede convergente validiteit (correlaties tussen de schalen van de Social Functioning Scale for the Mentally Retarded (SRZ; Kraijer, 1997) en de VABS loopt van r = .77 tot r = .91) en een redelijke discriminatieve validiteit (correlatie met IQ tests is r = .36). Hoewel voor de licht verstandelijke beperkingen drie aparte domeinen worden gevonden, correleren de drie domeinen hoog met elkaar. Daarom kan goed naar algemeen adaptief gedrag gekeken worden. Zoals verondersteld door de AAMR is sociaal adaptief gedrag niet omgekeerd evenredig aan probleemgedrag. Onderzoek van De Bildt et al. (2005) laat namelijk zien dat de VABS slechts gedeeltelijk is gerelateerd aan probleemgedrag. De correlatie met CBCL (zie volgende paragraaf) Totaal Probleemgedrag is r= -.31 en met DBC (idem) is r = -.43. De VABS is genormeerd voor de reguliere jeugdpopulatie in de VS (Sparrow, Ballow, & Cicchetti, 1984). Ruwe scores worden omgezet in percentielscores waaruit drie niveaus worden afgeleid, boven gemiddelde, gemiddelde en beneden gemiddelde score. Voor de Nederlandse situatie is de VABS genormeerd voor de populatie LVG jeugdigen , maar nog niet voor de normale populatie (de Bildt & Kraijer, 2003; Kraijer, de Bildt, Sytema, & Minderaa, 2003). Als we naar de afzonderlijke dimensies van adaptief gedrag kijken, is er vooral onderzoek bekend naar sociale relaties. Daaruit is gebleken dat zowel LVG jeugdigen met een IQ van 55 tot 70 als LVG jeugdigen met een IQ van 70 tot 85 beperkingen hebben in sociale vaardigheden, minder worden geaccepteerd of afgewezen door leeftijdgenoten en moeite hebben om relaties met leeftijdgenoten op te bouwen (Freeman, 2000; Gresham & MacMillan, 1997; Gresham, MacMillan, & Bocian, 1996; Guralnick, 1997). Longitudinaal onderzoek laat zien dat LVG jeugdigen met een IQ van 55 tot 70 meer kans hebben op problemen in sociaal functioneren op volwassen leeftijd dan de normale populatie. Ze hebben minder vaak werk, leven vaker zonder partner en kinderen, hebben minder vrienden, gaan minder uit, maken minder vaak onderdeel uit van een maatschappelijke groep, zoals een sportclub, avondcursus of vrijwilligerswerk (Hall, Strydom, Richards, Hardy, Bernal, & Wadsworth, 2005; Maughan, Collishaw & Pickles, 1999). Wanneer echter van jeugdigen met een IQ van 61 tot 85 het sociaal functioneren in de volwassenheid wordt bekeken, blijkt dat sociale relaties met familie en vrienden niet minder zijn dan die van hun broers en zussen met een gemiddelde intelligentie, en dat ze even vaak getrouwd zijn en een baan hebben (Seltzer, Floyd, Greenberg, Lounds, Lindstromm, & Hong 11 van 36

LVG jeugdigen: specifieke problematiek en behandeling (2005). Het verschil in resultaten tussen eerder genoemd onderzoek (Hall et al., 2005; Maughan et al., 1999) en laatstgenoemd onderzoek (Seltzer et al., 2005) kan te maken hebben met het includeren van de groep mensen met een IQ van 70 tot 85. Mogelijk heeft deze groep minder risico op ernstige beperkingen in hun sociale relaties op latere leeftijd. Wel zijn er, net als in de groep met een IQ onder de 70, meer stress en meer depressieve symptomen dan in de reguliere populatie (Maughan et al., 1999; Seltzer et al., 2005).

3.2

Sociaalcognitieve vaardigheden

Adaptief sociaal gedrag vereist complexe sociaalcognitieve vaardigheden. Talloze studies hebben aangetoond dat de mate waarin jeugdigen adaptief of problematisch sociaal gedrag vertonen afhankelijk is van een aantal sociaalcognitieve processen, die tezamen sociale informatieverwerking worden genoemd (e.g. Dodge, 2003; Orobio de Castro, 2001). Bij adequate sociale informatieverwerking wordt sociale informatie accuraat waargenomen, wordt gedrag van anderen adequaat geïnterpreteerd, worden eigen emoties adequaat gereguleerd, worden adequate mogelijke reacties op de situatie gegenereerd en wordt daaruit een adequate reactie geselecteerd en uitgevoerd. Verstoringen in dit proces leiden tot verschillende vormen van problematisch functioneren. Zo blijken angstige kinderen te sterk gefocust op perceptie van gevaar (Barret, Rapee, Dadds & Ryan, 1996), komt reactieve agressie voort uit overschatting van vijandige bedoelingen bij anderen (Orobio de Castro e.a., 2002), komt proactieve agressie voort uit een voorkeur voor agressieve reacties (Orobio de Castro e.a., 2005), en gaat depressie gepaard met onderschatting van de effectiviteit van assertief gedrag (Quiggle e.a., 1992). Afwijkende sociale informatieverwerking komt voort uit een wisselwerking tussen beperkte cognitieve capaciteiten en omgevingsinvloeden. Bij psychosociale problematiek van LVG jeugdigen lijkt afwijkende sociale informatieverwerking een belangrijke rol te spelen (Leffert & Siperstein, 1996; van Nieuwenhuijzen e.a., 2004, 2005, in druk). LVG jeugdigen verschillen van hun leeftijdgenoten in de stappen van sociale informatieverwerking en probleemgedrag van LVG jeugdigen blijkt te voorspellen aan de hand van de individuele afwijkingen in sociale informatieverwerking (Van Nieuwenhuijzen e.a., in druk). Deze sociaal cognitieve afwijkingen zijn waarschijnlijk grotendeels te verklaren door cognitieve beperkingen van de betreffende LVG jeugdigen. De voor sociale informatieverwerking belangrijkste cognitieve capaciteiten zijn selectieve en volgehouden aandacht, oorzaak-gevolg denken, plannen en zgn ‘meta cognitie’. Juist deze geavanceerde executieve functies zijn bij LVG jeugdigen veelal

12 van 36

LVG jeugdigen: specifieke problematiek en behandeling beperkt ontwikkeld (Masi, Marcheschi & Pfanner, 1998; Waldman, 1996). Naast deze cognitieve beperkingen spelen sociale ervaringen een rol bij het ontstaan van afwijkende sociale informatieverwerking, waaronder chaotische of dwingende (‘coërcieve’) gezinsinteracties, geweld, gewelddadige rolmodellen en afwijzing door leeftijdgenoten (Dodge, 2003). Zo kan een vicieuze cirkel ontstaan waarin LVG jeugdigen door problemen met sociale informatieverwerking ongepast gedrag vertonen, dat afwijzende reacties uit de omgeving oproept, die op hun beurt de afwijkingen in sociale informatieverwerking bij de jeugdige versterken. Behandeling van afwijkingen in sociale informatieverwerking blijkt bij niet-LVG jeugdigen effectief te kunnen zijn (e.g. van Manen, Prins & Emmelkamp, 2005; WebsterStratton, Reid & Hammomd, 2001). Bij LVG jeugdigen zullen dergelijke behandelingen, gezien de cognitieve beperkingen van deze jeugdigen, niet zonder ingrijpende aanpassingen kunnen worden toegepast.

3.3

Conclusie

Samenvattend blijkt uit de literatuur dat jeugdigen met een IQ van 50 tot 70 vaker dan andere jeugdigen problemen hebben met sociaal adaptief gedrag in het algemeen en met sociale relaties en sociaalcognitieve vaardigheden in het bijzonder, en dat ze meer risico lopen op problemen in sociaal functioneren op latere leeftijd. Voor jeugdigen met een IQ van 70 tot 85 wordt uit de literatuur niet duidelijk of ze beperkingen in sociaal adaptief gedrag in het algemeen hebben, al is bij hen wel sprake van beperkte sociaalcognitieve vaardigheden. Deze laatste groep toont een minder verhoogd risico op slechte sociale relaties, maar wel meer stress en depressieve symptomen.

13 van 36

LVG jeugdigen: specifieke problematiek en behandeling

4.

Probleemgedrag

Probleemgedrag kan enerzijds beschreven worden vanuit categoraal oogpunt in psychiatrische stoornissen volgens DSM-IV criteria en anderzijds vanuit dimensionaal oogpunt in emotionele (internaliserende problemen) en gedragsproblemen (externaliserende problemen) volgens CBCL/TRF en DBC, en andere instrumenten.

4.1

Psychiatrische stoornissen volgens DSM-IV

Psychiatrische stoornissen zijn gedefinieerd met DSM-IV criteria. De prevalentie van psychiatrische stoornissen, gemeten met de DISC, bij kinderen en adolescenten met matige tot licht verstandelijke beperkingen (30-60 vs 60-80), geselecteerd op schooltype MLK of ZMLK in Nederland is zeer hoog: 38,6 % van de totale groep heeft een DSM-IV stoornis, 21,0 % daarvan heeft een angststoornis, 4,4 % een stemmingsstoornis, en 25,1% een disruptieve gedragsstoornis (Dekker & Koot, 2003a). Er zijn geen verschillen in prevalentie van stoornissen tussen beide IQ groepen. Dat wil zeggen dat de prevalentie in de groep LVGjeugdigen met een wat minder laag IQ die momenteel ter discussie staat even hoog is als onder de lager intelligente LVG jeugdigen. Deze prevalentie cijfers zijn hoger dan die voor de normale populatie: 21.5 % van jongeren in de Nederlandse populatie heeft een DSM-IV stoornis (Verhulst, van der Ende, Ferdinand, & Kasius, 1997). Prevalentie cijfers in internationaal onderzoek zijn vergelijkbaar met die van de Nederlandse LVG populatie. De prevalentie van psychiatrische stoornissen bij jeugdigen met een IQ van 50 tot 70 is 33 % in Noorwegen (Strømme & Diseth, 2000), 32 % bij jeugdigen met ondergemiddelde intellectueel functioneren uit het speciaal onderwijs in Finland (versus 10 % uit de normale populatie) (Linna, Moilanen, Ebeling, Piha, Kumpulainen, Tamminen, & Almqvist, 1999) en 39 % bij jeugdigen uit het speciaal onderwijs in het Verenigd Koninkrijk (versus 8 % uit de normale populatie) (Emerson, 2003). In longitudinaal onderzoek is aangetoond dat een IQ onder 85 op jongere leeftijd een voorspeller is van psychiatrische stoornissen op latere leeftijd, zowel schizofrenie (David, Malmberg, Brandt, Allebeck, & Lewis, 1997; Isohanni, Järvelin, Nieminen, Jones, Rantakallio, Jokelainen, & Isohanni, 1998; Reichenberg et al., 2005) als niet-psychotische stoornissen, zoals persoonlijkheidsstoornissen, middelenmisbruik, depressieve stoornissen, en angststoornissen (Isohanni et al., 1998). Samenvattend toont nationaal en internationaal onderzoek dus aan dat zowel jeugdigen 14 van 36

LVG jeugdigen: specifieke problematiek en behandeling met een IQ tussen de 50 en 70 als jeugdigen met een IQ tussen de 70 en 85 vaker een psychiatrische stoornis hebben en een groter risico lopen om later psychiatrische stoornissen te ontwikkelen dan jeugdigen met een IQ boven de 85.

4.2

Probleemgedrag volgens CBCL en TRF

Emotionele en gedragsproblemen van LVG jeugdigen worden veelal ingeschat met de Child Behavior Check List (CBCL; Achenbach, 1991a; Nederlandse versie Verhulst, van der Ende, & Koot, 1996), de Teacher’s Report Form (TRF) (Achenbach, 1991b; Nederlandse versie Verhulst et al., 1997), en met de Developmental Behavior Checklist (DBC; Nederlandse versie: Vragenlijst over Ontwikkeling van Gedrag (VOG), Koot & Dekker, 2001). De CBCL en TRF voor 6 tot 18 jarigen bestaan uit 9 syndroomschalen (Teruggetrokken/Depressief, Lichamelijke klachten, Angstig/depressief, Sociale problemen, Denkproblemen, Aandachtsproblemen, Delinquent/Regelovertredend gedrag, en Agressief gedrag) en drie syndroomschalen Internaliserende problemen, Externaliserende problemen en Totaal Probleemgedrag. Zowel de CBCL als de TRF is genormeerd voor de Nederlandse populatie (Verhulst et al., 1996, 1997). De Nederlandse versies van de CBCL en TRF hebben een goede betrouwbaarheid en validiteit voor zowel de algemene populatie (Verhulst et al., 1996, 1997) als voor LVG jeugdigen (Dekker, Koot, van der Ende, & Verhulst, 2002). De overeenstemming tussen beoordelaars en test-hertest betrouwbaarheid zijn voor LVG jeugdigen echter aanmerkelijk lager op losse items en aparte subschalen (Embregts e.a., 2000). Daarom bespreken wij hier met name de scores op de syndroomschalen internaliseren, externaliseren en totale problemen. Bijna 50% van de jeugdigen met een IQ van 30 tot 80 heeft een totale probleem score op de CBCL en TRF in het klinisch gebied, vergeleken met 18% uit de normale populatie. Jeugdigen met een IQ van 60 tot 80 hebben een hogere score op alle CBCL en TRF schalen dan normaal begaafden (Dekker et al., 2002). Ook hebben jongens met een IQ van 60 tot 80 hogere scores op de CBCL/TRF items van antisociaal en delinquent gedrag dan jongens met een IQ hoger dan 80. Als gekeken wordt naar de afzonderlijke items van CBCL en TRF gebruikt 25, 2 % fysieke agressie (versus 16,2%), steelt 16,7 % (versus 8,6%), en vernielt 18 % andermans eigendom (versus 11,2%) (Douma, Dekker, de Ruiter, & Tick, 2006). Dit gedrag komt vooral voor bij 11 tot 18 jarige jongens. Hoge scores op de items van antisociaal en delinquent gedrag worden vooral

15 van 36

LVG jeugdigen: specifieke problematiek en behandeling verklaard door probleemgedrag op jonge leeftijd, inadequaat adaptief gedrag (gemeten met de VABS), één-ouder gezinnen, lage sociale status van het gezin, psychopathologie van de ouders, en disfunctioneren van het gezin (Dickson, Emerson, & Hatton, 2005; Douma et al., 2006; Dekker & Koot, 2003b).

4.3

Delinquentie

Naast het bekijken van prevalentie cijfers van antisociaal en delinquent gedrag in LVG steekproeven middels CBCL/TRF, is het ook relevant om te kijken hoe groot de LVG populatie is binnen de populatie delinquenten. Binnen de populatie delinquenten varieert de prevalentie IQ tussen 50 en 85 van 1% tot ongeveer 40%, afhankelijk van de onderzochte steekproef en gebruikte methodologie (Lindsay, 2002). Van de populatie in de justitiële inrichtingen heeft ruim 40% een IQ van 70 tot 85 en ongeveer 30 % een IQ van onder de 70 (Holland, Clare, & Mukhopadhyay, 2002; Kroll, Rothwell, Bradley, Shah, Bailey, & Harrington, 2002), terwijl het gemiddelde IQ van mensen in hun proeftijd 90 is, waarvan 11 % een IQ onder de 85 heeft en 4 % een IQ onder de 70 (Mason & Murphy, 2002). Ook internationaal onderzoek laat zien dat er een relatie is tussen lagere intelligentie en antisociaal gedrag (Donnellan, Ge, & Wenk, 2000; Kandel, Mednick, KirkegaardSorensen, Hutchings, Knop, Rosenberg, & Schulsinger, 1988; Lahey, Loeber, Burke, & Rathouz, 2002; Lynam, Moffitt, & Stouthamer-Loeber, 1993; Moffitt & Silva, 1988) en dat intelligentie een voorspeller is van delinquent gedrag op latere leeftijd (Ward & Tittle, 1994).

4.4

Probleemgedrag volgens DBC

De Developmental Behaviour Checklist (DBC) is een vragenlijst voor ouders en leerkrachten die ontwikkeld is om emotionele en gedragsproblemen van jeugdigen met een verstandelijke beperking vast te stellen (Einfeld & Tonge, 1995). De Nederlandse versie (Vragenlijst over Ontwikkeling van Gedrag; VOG) is ontwikkeld door Koot en Dekker (2001) (zie ook Dekker, Nunn, Einfeld, Tonge, & Koot, 2002) en bevat de volgende schalen: 1) Storend en antisociaal gedrag, 2) In zichzelf gekeerd gedrag, 3) Communicatiestoornissen, 4) Angst, en sociale beperkingen. De DBC kent goede psychometrische eigenschappen; een goede betrouwbaarheid, goede test-hertest betrouwbaarheid, redelijke overeenstemming tussen ouders, en een hoge 16 van 36

LVG jeugdigen: specifieke problematiek en behandeling stabiliteit na 1 jaar. De validiteit is goed; correlaties met CBCL en TRF variëren van .43 (DBC schaal Sociale Beperkingen met TRF schaal Angstig/Depressief) tot .87 (DBC schaal Antisociaal met TRF schaal Agressief Gedrag), waarbij de totale probleemscores van de CBCL en DBC hoog met elkaar correleren (r = .85) (Dekker, Nunn, & Koot, 2002). De DBC is genormeerd voor de Nederlandse populatie, en er zijn afkappunten vastgesteld voor jongens en meisjes in twee leeftijdsgroepen (6-11 jaar en 12-18 jaar), twee type scholen (ZMLK en MLK) en type instelling (KDC en residentiële instelling). Onderzoek met de DBC in Australië laat zien dat daar ruim 40 % van de jeugdigen met een verstandelijke beperking ernstige emotionele en gedragsproblemen heeft (op grond van de totale score probleemgedrag DBC), waarbij jeugdigen met een IQ van 50 tot 70 het grootste risico hebben op deze stoornissen in het algemeen, en de meeste storende en antisociale problemen vertonen (Einfeld & Tonge, 1996). Longitudinaal onderzoek toont aan dat deze problemen stabiel zijn (Tonge & Einfeld, 2000). Onderzoek in Finland toont aan dat 34 % van de jeugdigen met een IQ van 50 tot 70 ernstige emotionele en gedragsstoornissen (op grond van de totale score probleemgedrag DBC) hebben (Koskentausta & Almqvist, 2004).

4.5

Conclusie

Samenvattend kan gezegd worden dat zowel bij jeugdigen met een IQ van 55 tot 70 als bij jeugdigen met een IQ van 70 tot 85 (veel) meer psychiatrische stoornissen, meer internaliserend en externaliserend probleemgedrag, meer antisociaal en meer delinquent gedrag voorkomt dan bij jeugdigen met een IQ boven de 85. Bovendien lopen LVG jeugdigen een groter risico om psychiatrische stoornissen, emotionele en gedragsproblemen en delinquent gedrag te ontwikkelen op latere leeftijd.

17 van 36

LVG jeugdigen: specifieke problematiek en behandeling

5.

Behandeling

In de voorgaande hoofdstukken werd een hogere prevalentie van problemen in sociale aanpassing, psychiatrische stoornissen en gedragsproblemen bij LVG jeugdigen met IQ’s tussen 50 en 70 en tussen 70 en 85 vastgesteld. In dit hoofdstuk gaan wij na of er aanwijzingen zijn dat deze prevalente problematiek bij LVG jeugdigen om een andere behandeling vraagt dan bij andere jeugdigen met vergelijkbare problematiek. In theorie is het aannemelijk dat verstandelijke beperkingen effectieve deelname aan een aantal reguliere behandelingen voor emotionele en gedragsproblemen en psychiatrische problematiek bij jeugdigen bemoeilijken. Dit geldt met name voor cognitief gedragstherapeutische en psychodynamische interventies, die een groot beroep doen op cognitieve vermogens en zelfreflectie (zie par. 3.2). Ook bij meer op de omgeving van de jongere gerichte interventies als oudertraining kunnen verstandelijke beperkingen wellicht de effectiviteit verminderen, bijvoorbeeld als sprake is van geringere impulscontrole (Van Nieuwenhuijzen, 2004). Er is dan ook een discussie gaande of de LVG populatie wel voldoet aan de eisen die psychotherapie stelt aan cliënten (Sturmey, 2004). Uit onderzoek blijkt dat LVG jeugdigen veelal moeite hebben met begrijpen van sociale situaties en toepassing van kennis over sociaal probleemoplossen (Van Nieuwenhuijzen et al., 2004, 2005). Ook blijken LVG volwassenen moeite te hebben met voor cognitieve behandeling belangrijke vaardigheden als emotieherkenning en onderscheid maken tussen gedachten, gevoelens en gedrag (Joyce et al, 2006; Sams, Collins, & Reynolds, 2006). Internationaal wordt psychosociale behandeling dan ook meestal aangepast aan de LVG populatie (Whitehouse, Tudway, Look & Kroese, 2006), bijvoorbeeld voor depressie (Jahoda, Dagnan, Jarvie & Kerr, 2006) en angststoornissen (Dagnan & Jahoda, 2006). Wij gaan op drie manieren na of er empirisch bewijs is dat voor LVG jeugdigen met psychosociale problematiek specifieke behandelvormen geïndiceerd zijn. Eerst wordt een overzicht gegeven van aan intelligentie gerelateerde contra-indicaties voor reguliere behandelingen in de praktijk, vervolgens wordt evidentie voor specifieke behandelingen voor LVG jeugdigen beschreven en tenslotte wordt onderzoek besproken naar intelligentie als factor van invloed op behandeleffect.

18 van 36

LVG jeugdigen: specifieke problematiek en behandeling

5.1 Lagere intelligentie als contra-indicatie in gangbare behandelingen In de Nederlandse behandelpraktijk blijkt er van uit te worden gegaan dat LVG jeugdigen specifieke behandelingen behoeven. Kinder- en jeugdpsychiatrische instellingen hanteren een ondergrens van IQ van 80/85 als toelatingscriterium. Ook in onderzoek naar het behandeleffect van psychotherapeutische methoden zoals de oudertrainning in opvoedingsvaardigheden en de training in sociale probleemoplossing wordt meestal een ondergrens van 80/85 gehanteerd (bijvoorbeeld van de Wiel et al., 2003, in druk; ZonnevylleBender et al., in druk). Uit deze criteria blijkt dat zowel instellingen als effectonderzoekers veronderstellen dat deze behandelingen niet geschikt zijn voor LVG-jeugdigen met zowel IQ’s van 50-70 als IQ’s van 70-80. De prevalente prolematiek van LVG-jeugdigen vraagt blijkbaar om andere behandelvormen.

5.2

Specifieke behandelingen voor LVG populatie

Er zijn specifieke behandelvormen ontwikkeld om bij (L)VG jeugdigen gedragsproblemen en agressie te verminderen, zoals medicatie, crisis behandeling, en psychosociale behandeling (Feldman, Atkinson, Foti-Gervais & Condillac, 2004). Voor jeugdigen met een IQ van 50 tot 85 en meervoudige problematiek zijn in Nederland 21 speciale Orthopedagogische Behandelcentra (OBC), die gespecialiseerde vormen van behandeling en begeleiding aan LVG jeugdigen bieden. In totaal zijn er 2721 erkende intramurale plaatsen in Nederland naast een uitgebreid ambulant aanbod. De behandeling richt zich op ‘het wegnemen of beheersen van persoonsgebonden problematiek, de ontwikkelingsmogelijkheden beter te benutten en om hun opvoeding te ondersteunen met als doel dat zij, al dan niet met hulp, een acceptabele positie in de samenleving kunnen verwerven’ (LKC, 2005c). Bovendien zijn er door samenwerking tussen instellingen voor LVG jeugdigen en kinder- en jeugdpsychiatrische instellingen zogenaamde Multi Functionele Centra (MFC) opgericht. Deze MFC’s bieden hulp aan jeugdigen met een IQ van 50 tot 85 met complexe meervoudige psychiatrische problematiek in de vorm van diagnostiek, ambulante behandeling, opname, en gezinsondersteuning. Het uitgebreide behandelaanbod voor LVG jeugdigen is maar voor een klein deel onderzocht op effectiviteit, en voor zover dit wel het geval is vrijwel uitsluitend met minder

19 van 36

LVG jeugdigen: specifieke problematiek en behandeling sterke onderzoeksdesigns. Dit geldt overigens ook voor dergelijke behandelingen met nietLVG jeugdigen (e.g. www.jeugdinterventies.nl, 2006). Voor een juiste interpretatie van de bevindingen op dit gebied is het noodzakelijk kort weer te geven welke onderzoeksdesigns mogelijk zijn om effectiviteit van behandelingen aan te tonen. Wij bespreken ze hier in afnemende volgorde van degelijkheid. -

Onomstotelijk bewijs voor de effectiviteit van een behandeling kan alleen geleverd worden door gerandomiseerde toewijzing van cliënten aan een behandel- of een controlegroep, die na de behandelperiode op behandelresultaat vergeleken worden (een zgn gerandomiseerd design).

-

Een sterke indicatie voor effectiviteit van behandelingen kan eventueel worden verkregen zonder random toewijzing, als de behandel- en controlegroep maar goed vergelijkbaar zijn (een zgn. quasi-experimenteel design).

-

Soms wordt alleen een behandelgroep onderzocht door voor- en nameting met elkaar te vergelijken. Bij dit zogenaamde pre-post design is er geen controlegroep, zodat niet kan worden uitgesloten dat problematiek van deelnemers ook zonder behandeling zou zijn afgenomen. Dit bezwaar is binnen dit design niet geheel te ondervangen, maar er zijn twee manieren waarmee getracht kan worden ondanks de ontbrekende controlegroep een inschatting te maken van het behandeleffect. 1. In zogenaamde N=1 studies wordt bij een cliënt (of meerdere cliënten) een groot aantal metingen verricht vóór, tijdens, en na de behandeling. Het beloop van de problematiek voor de behandeling wordt dan bij wijze van ‘controle’ afgezet tegen het beloop van de problematiek gedurende de behandeling. Als een eventuele afname van de problematiek gedurende de behandeling groter is dan afname voorafgaand aan de behandeling is natuurlijk niet met zekerheid te zeggen of dit door de behandeling komt, maar het geeft wel een indicatie. 2. Een andere methode om bij pre-post designs een controlegroep te suggereren is het vergelijken van gegevens van de behandelgroep met gegevens van andere pre-post onderzoeken, die van dezelfde instrumenten gebruik maken. Zodoende kan worden ingeschat of eventuele afname van problematiek groter is dan in andere studies. Doordat in verschillende studies moeilijk vergelijkbare cliënten deelnemen kan deze vergelijking echter slechts een grove indicatie opleveren.

-

Tenslotte wordt bij het ontbreken van degelijk onderzoek als eerste toets voor mogelijke effectiviteit wel het predicaat ‘veelbelovend’ gegeven aan behandelingen met een gedegen theoretisch uitgangspunt, zelfs zonder dat daadwerkelijk onderzoek 20 van 36

LVG jeugdigen: specifieke problematiek en behandeling naar een behandeling is gedaan (NIZW, 2006). Het moge duidelijk zijn dat deze kwalificatie slechts waardering voor een uitgangspunt weergeeft, geen empirisch bewijs. Onderzoek naar effectiviteit van behandelingen voor psychosociale problematiek van LVG jeugdigen in Nederland heeft voor zover ons bekend alleen plaatsgevonden met pre-post en N = 1 designs. Hierdoor is geen zekerheid te geven over de effectiviteit van de onderzochte behandelingen. Gezamenlijk geven deze studies echter wel een indicatie van de mogelijke effectiviteit van specifiek op deze doelgroep gerichte behandelingen. We bespreken dit onderzoek daarom per type onderzoeksdesign. In Nederland is een aantal N = 1 studies uitgevoerd naar het effect van video feedback en zelfmanagement training op gedrag van LVG-jeugdigen die in een OCB verblijven (Embregts, 2000, 2002, 2003). Het geven van videofeedback over gedrag en een zelfmanagement training leken effect te hebben op agressief gedrag (Embregts, 2000). Nadat naast de jeugdigen ook hun groepsleiding werd getraind in opvoedingsvaardigheden bleek dat vooral training van groepsleiding effect had op gedrag van de jeugdigen (Embregts, 2002). Nader onderzoek liet zien dat dit vooral gold voor internaliserend gedrag (Embregts, 2003). Een recente internationale meta-analyse van 80 N= 1 studies bij jeugdigen en volwassenen laat vergelijkbare resultaten zien (Didden, Korzilius, van Oorsouw & Sturmey, in druk). Over al deze studies tezamen is de problematiek duidelijk lager tijdens en na behandeling dan voorafgaand aan behandeling. Er is niet aangegeven of de grootte van deze positieve verschillen bij jeugdigen anders is dan bij volwassenen. Een aantal specifiek op LVG-jeugdigen gerichte gezinsbehandelingen is geëvalueerd met pre-post designs. Het gaat hier om Families First LVG (FF LVG), Intensieve Orthopedagogische Gezinshulp LVG (IOG LVG) en Intensieve Psychiatrische Gezinsbehandeling LVG (IPG LVG). Deze behandelingen zijn aanpassingen van reguliere behandelingen FF, IOG en IPG, die ook met pre-post designs onderzocht zijn. Hierdoor is het – ondanks het ontbreken van een controlegroep – mogelijk in te schatten of de afnames van problematiek bij LVG jeugdigen met een specifiek op hen toegesneden behandeling vergelijkbaar kunnen zijn met de behandelresultaten bij andere jeugdigen. Opvallend is dat voor alle drie de behandelvormen de vooruitgang tussen voor- en nameting bij de LVG variant vrijwel exact gelijk is aan de vooruitgang bij de reguliere variant (nadere analyse van Tabel 3.1, in Veerman, Janssens & Delicat, 2004). Gezien de mogelijke beperkingen in leeren aanpassingsvermogen van de LVG jeugdigen is dit een opmerkelijk positief resultaat.

21 van 36

LVG jeugdigen: specifieke problematiek en behandeling Hoewel deze onderzoeksresultaten een gunstig beeld schetsen van verandering in problematiek bij individuele (N = 1) en groepen (pre-post) clienten, is het belangrijk te realiseren dat bovengenoemde Nederlandse en internationale studies als gezegd geen controlegroep bevatten, zodat geen onomstotelijke conclusies getrokken kunnen worden over het effect van behandelingen bij LVG jeugdigen in het algemeen. Onderzoek naar het effect van behandeling met sterkere designs is wel gedaan bij LVG volwassenen. Ons is één meta-analyse bekend over een beperkt aantal studies met een gemiddelde aanzienlijke effect grootte, d = 1.01 (Prout & Nowak-Drabik, 2003). In deze studies werd steeds een behandelde groep vergeleken met een onbehandelde controlegroep. Daarnaast zijn er talrijke effectstudies gedaan die effecten van diverse psychosociale behandelingen hebben aangetoond. Deze studies hebben echter beperkingen in de methodologie, hetzij vanwege afwezigheid van een controlegroep (Allen, Lindsay, MacLeod, & Smith, 2001; King, Lancaster, Wynne, Nettleton, & Davis, 1999; Rose, West, & Clifford, 2000), hetzij vanwege een kleine steekproef (Lindsay, Allan, Parry, MacLeod, Cottrell, Overend, & Smith, 2004; Nezu, Nezu, & Arean, 1991; O’Reilly, Lancioni, Sigafoos, Green, Ma, & O’Donoghue, 2004; O’Reilly, Lancioni, Sigafoos, O’Donoghue, Lacey, & Edrisinha, 2004; Taylor, Novaco, Gillmer, & Thorne, 2002; Taylor, Novaco, Guinan, & Street, 2004; Willner, Jones, Tams, & Green, 2002).

5.3 Intelligentie als moderator Diverse onderzoeken hebben aangetoond dat intellectueel functioneren de uitkomsten van psychosociale behandeling beïnvloedt. Er zijn echter nauwelijks studies met jeugdigen met een IQ onder de 85 waarin intelligentie als moderator onderzocht is. Uit de enige studie die ons bekend is waarin ook jeugdigen met een IQ onder de 85 deelnamen, bleek dat het effect van behandeling voor chronisch agressieve jongeren met psychiatrische stoornissen afhankelijk was van intelligentie (Vance, Bowen, Fernandez, & Thompson, 2002). Kinderen met een laag IQ (55 tot 70) hadden minder baat bij de behandeling dan kinderen met een hoger IQ. Daarnaast is een aantal studies bekend naar intelligentie als moderator van behandeleffect bij jeugdigen uit de algemene (niet specifiek LVG) populatie. Dergelijk onderzoek kan indirect aangeven of behandelingen bij kinderen met een lagere intelligentie (minder) effectief zijn. Als er al een effect van intelligentie wordt gevonden in een steekproef

22 van 36

LVG jeugdigen: specifieke problematiek en behandeling uit de algemene populatie, mag verwacht worden dat intelligentie ook een modererende rol zal spelen in een populatie waarin een grote spreiding is van IQ (55-85). Onderzoek in het kader van de preventie van agressief en antisociaal gedrag toont aan dat zowel intelligentie als leesvaardigheid individuele effecten hadden op uitkomsten van de behandeling (The Conduct Problems Prevention Research Group, 2002). Kinderen met een lagere intelligentie en lagere niveaus van leesvaardigheid vertoonden na behandeling meer agressief en antisociaal gedrag in de klas, maar niet in de thuissituatie. Wanneer echter gecontroleerd werd voor agressief gedrag voor de behandeling, hadden intelligentie en leesvaardigheden geen extra effect op de uitkomst meer. In effectonderzoek naar een training in probleem oplossingsvaardigheden bij kinderen met gedragsproblemen had intelligentie slechts invloed op de uitkomst (gedragsproblemen gerapporteerd door ouders) van de training in combinatie met andere kindkenmerken, zoals leesvaardigheid, schoolfunctioneren, geschiedenis van antisociaal gedrag en aantal DSM symptomen (Kazdin & Crowley, 1997). Slechte leesvaardigheid en schooldisfunctioneren hadden wel een individueel effect op de uitkomsten van de training, ook wanneer gecontroleerd werd voor de invloed van SES van gezin, gezinssamenstelling, ouderlijke stress en opvoedingskenmerken. Ook een discrepantie tussen verbale en performale intelligentie bleek een effect te hebben op de uitkomsten van gedragstherapeutische klinische en dagklinische behandeling van kinderen met disruptieve gedragsstoornissen (van Bokhoven, 2004). Kinderen met een lagere verbale dan performale intelligentie profiteerden minder van de behandeling. Een lagere totale intelligentie had echter geen effect op de uitkomst van de behandeling. In ander onderzoek bleek intelligentie geen voorspeller van de uitkomst van psychotherapie voor depressie en angststoornissen (Haaga, DeRubeis, Stewart, & Beck, 1991). Er is dus weinig onderzoek gedaan naar intelligentie als moderator in behandeleffecten bij jeugdigen met een IQ onder de 85. Op grond van één onderzoek bij jeugdigen met een IQ onder de 70 en verschillende onderzoeken bij jeugdigen uit de algemene populatie kan geconcludeerd worden dat intellectueel functioneren van invloed is op de uitkomsten van behandelingen. De resultaten zijn echter afhankelijk zijn van de gebruikte uitkomstmaten en van de soort behandeling. In de volgende paragraaf zal daarom onderzoek naar specifieke behandelingen voor de LVG populatie besproken worden.

23 van 36

LVG jeugdigen: specifieke problematiek en behandeling

5.4

Conclusie

Van reguliere psychosociale behandelingen mag om verschillende redenen minder effect worden verwacht bij LVG jeugdigen. Uit indicatiecriteria van behandelinstellingen blijkt dat zowel instellingen als effectonderzoekers veronderstellen dat de daar geboden behandelingen niet geschikt zijn voor LVG-jeugdigen met zowel IQ’s van 50-70 als IQ’s van 70-80/85. Ook effect onderzoek geeft aanwijzingen dat jeugdigen met lager intellectueel functioneren minder baat hebben bij reguliere psychosociale behandeling. Eén onderzoek laat zien dat jeugdigen met een IQ onder de 70 minder baat hebben bij reguliere psychosociale behandeling dan jeugdigen met een IQ boven de 70. Daarnaast blijkt in meerdere onderzoeken bij jeugdigen met gedragsproblemen uit de algemene populatie (dus niet specifiek LVG jeugdigen) dat een lagere intelligentie samenhang met verminderde effectiviteit van reguliere psychosociale behandelingen. Ook uit onderzoek bij LVG-volwassenen blijkt dat psychosociale behandeling niet zonder meer toegepast kan worden, en dat behandelingen daarom ook vaak aangepast worden. Gezien de indicatiecriteria van reguliere behandelvormen en de mindere effectiviteit van reguliere interventies bij lagere intelligentieniveaus is het belangrijk dat in de praktijk specifieke (psychiatrische) behandelingen zijn ontwikkeld voor jeugdigen met een IQ onder de 85. Onderzoek naar de effectiviteit van dergelijke behandelingen wordt gekenmerkt door minder sterke onderzoeksdesigns. Uit Nederlandse en internationale studies op dit gebied blijkt dat problematiek van LVG jeugdigen in deze specifieke behandelvormen afneemt. Door het ontbreken van controlegroepen is echter niet te bewijzen dat deze afname daadwerkelijk door de interventies veroorzaakt is. Er is wel uitgebreider effectonderzoek gedaan naar specifieke psychosociale behandeling voor de LVG volwassenen populatie, waaruit blijkt dat behandeling bij volwassenen effect heeft.

24 van 36

LVG jeugdigen: specifieke problematiek en behandeling

6.

Discussie

Doel van dit rapport was een overzicht te geven van de huidige wetensschappelijke kennis over (a) aard en prevalentie van psychosociale problematiek (anders dan autisme of aan autisme verwante stoornissen) bij LVG jeugdigen (b) de mate waarin dergelijke problematiek om specifieke vormen van behandeling vraagt. Bij LVG-jeugdigen is duidelijk sprake van een verhoogde prevalentie van psychosociale en psychiatrische problematiek, zowel bij de groep met een IQ tussen 50 en 70 als bij de groep met een IQ tussen 70 en 80/85. Uit onderzoek blijkt dat jeugdigen met een IQ van 50 tot 70 vergeleken met hun leeftijdgenoten vaker en ernstiger problemen hebben met sociaal adaptief gedrag en dat ze meer risico lopen op problemen in sociaal functioneren op latere leeftijd. Jeugdigen met een IQ van 70 tot 85 hebben minder risico op slechte sociale relaties, maar wel een verhoogd risico op gedragsproblemen en depressieve symptomen. Onder zowel jeugdigen met een IQ van 55 tot 70 als jeugdigen met een IQ van 70 tot 85 komen vele malen vaker psychiatrische stoornissen, internaliserend en externaliserend probleemgedrag voor, en zij vertonen meer antisociaal en delinquent gedrag dan jeugdigen met een IQ boven de 85. Bovendien lopen deze beide groepen LVG jeugdigen een groter risico om psychiatrische stoornissen, emotionele en gedragsproblemen en delinquent gedrag te ontwikkelen op latere leeftijd. Psychosociale problematiek van LVG jeugdigen blijkt specifieke behandeling te vereisen. Reguliere psychosociale behandelingen hebben minder effect bij – of zijn ongeschikt voor - LVG-jeugdigen. In de klinische praktijk blijkt uit de veelal gehanteerde IQondergrens van 80/85 dat LVG jeugdigen een specifieke behandeling behoeven. Uit onderzoek naar reguliere psychosociale behandeling blijkt dat jeugdigen met lager intellectueel functioneren hier inderdaad minder baat bij hebben. Eén studie toont specifiek aan dat het effect van psychosociale behandeling minder groot is voor jeugdigen met een IQ onder de 70. Uit onderzoek bij LVG-volwassenen blijkt dat reguliere psychosociale behandeling niet zonder meer toegepast kan worden vanwege cognitieve beperkingen van de LVG populatie, en dat aan deze beperkingen aangepaste behandelingen effectief kunnen zijn. Als LVG volwassenen niet genoeg capaciteiten hebben om reguliere psychosociale behandeling te ondergaan, lijkt het aannemelijk dat dit ook voor LVG jeugdigen moeilijk zal zijn.

25 van 36

LVG jeugdigen: specifieke problematiek en behandeling Er zijn eerste aanwijzingen dat ook LVG-jeugdigen meer profiteren van behandelvormen die rekening houden met hun cognitieve mogelijkheden. Uit Nederlandse en internationale studies op dit gebied blijkt dat problematiek van LVG jeugdigen in deze specifieke behandelvormen afneemt. Onderzoek naar de effectiviteit van dergelijke behandelingen wordt echter nog gekenmerkt door minder sterke onderzoeksdesigns. Door het ontbreken van controlegroepen is niet te bewijzen dat de gevonden afnames van problematiek daadwerkelijk door de interventies veroorzaakt zijn. Er is dan ook dringend behoefte aan onderzoek met sterkere (quasi)experimentele designs om de effectiviteit van deze programma’s onomstotelijk vast te kunnen stellen.

Competent sociaal gedrag vraagt veel van het denk- en leervermogen van kinderen en jeugdigen. Denken en leren van LVG kinderen en jeugdigen verloopt veelal anders dan bij kinderen met een hogere intelligentie. Beperkingen in bijvoorbeeld korte termijn geheugen (Pennington & Bennetto, 1998), informatieverwerkingscapaciteiten (Kail, 1992), volgehouden aandacht (Tomporowski & Tinsley, 1997), sociale informatieverwerking (Van Nieuwenhuijzen e.a., 2004, 2005) en leerstrategieën (Bebko & Luhaorg, 1998; Taylor, Sternberg, & Richards, 1995) maken het voor hen een extra opgave om adequaat sociaal gedrag te vertonen en aan te leren, hetgeen zich nogal eens vertaalt in emotionele en gedragsproblemen en psychiatrische problematiek. Dit blijkt niet alleen te gelden voor kinderen met de lagere intelligentieniveaus (50-70), maar ook LVG jeugdigen met een minder beperkt intelligentieniveau (70-85). Deze kenmerken van LVG jeugdigen hebben implicaties voor onderwijs, opvoeding en psychosociale behandeling. Psychosociale behandeling zou aan de cognitieve capaciteiten van LVG jeugdigen aangepast moeten worden door taakverlichting (structuur, veiligheid) en op deze doelgroep toegesneden intensieve vormen van competentievergroting (o.a. herhaling, concretisering en kleine stappen). De noodzaak van specifieke behandeling van LVG jeugdigen is in het onderwijs erkend met de SBO en SVO scholen en zou ook in de hulpverlening blijvend moeten worden onderkend.

26 van 36

LVG jeugdigen: specifieke problematiek en behandeling

7.

Referenties

Achenbach T.M. (1991a) Manual for the Child Behavior Checklist / 4-18 and 1991 Profile. Burlington: University of Vermont, Department of Psychiatry. Achenbach T.M. (1991b) Manual for the Teacher’s Report Form and 1991 Profile. Burlington: University of Vermont, Department of Psychiatry. Allen, R., Lindsay, W.R., MacLeod, F., & Smith, A.H.W. (2001). Treatment of women with intellectual disabilities who have been involved with the criminal justice system for reasons of aggression. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 14, 340-347. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association Barrett, P. M., Rapee, R. M., Dadds, M. M., & Ryan, S. M. (1996). Family enhancement of cognitive style in anxious and aggressive children. Journal of Abnormal Child Psychology, 24(2), 187-203. Bebko, J.M. & Luhaorg, H. (1998). The development of strategy use and metacognitive processing in mental retardation: Some sources of difficulty. In J.A. Burack, R.M. Hodapp and E. Zigler (Eds.), Handbook of mental retardation and development (pp 382-407). Cambridge: Cambridge University Press. Bildt, A. de, & Kraijer, D., W. (2003). Vineland-Z, sociale redzaamheidschaal voor kinderen en jeugdigen met een verstandelijke beperking. Handleiding. Leiden, The Netherlands: PITS. Bildt, A. de, Kraijer, D., Sytema, S., & Minderaa, R. (2005). The psychometric properties of the Vineland Adaptive Behavior Scales in children and adolescents with mental retardation. Journal of Autism and Developmental Disorders, 35, 53-62. Bokhoven, I. van (2004). Stability and change of antisocial behavior in children and adolescents: The role of neurobiological factors. Proefschrift Universiteit Utrecht. Conduct Problems Prevention Research Group (2002). Predictor variables associated with positive Fast Track outcomes at the end of third grade. Journal of Abnormal Child Psychology, 30, 37-52. Dagnan, D. & Jahoda, A. (2006). Cognitive-Behavioural intervention for people with intellectual disability and anxiety disorders. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 19, 91.

27 van 36

LVG jeugdigen: specifieke problematiek en behandeling David, A.S., Malmberg, A., Brandt, L., Allebeck, P., & lewis, G. (1997). IQ and risk for schizophrenia: a population-based cohort study. Psychological Medicine, 27, 13111323. Dekker M.C., Koot H.M., van der Ende J. & Verhulst F.C. (2002) Emotional and behavioral problems in children and adolescents with and without intellectual disability. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43, 1087-1098. Dekker, M.C., & Koot, H.M. (2003a). DSM-IV disorders in children with borderline to moderate intellectual disability. I: Prevalence and impact . Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42, 915-922. Dekker, M.C., & Koot, H.M. (2003b). DSM-IV disorders in children with borderline to moderate intellectual disability. II: Child and family predictors. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 49, 923-931. Dekker, M.C., Nunn, R., & Koot, H.M. (2002). Psychometric properties of the revised Developmental Behaviour Checklist scales in Dutch children with intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research, 46, 61-75. Dekker, M.C., Nunn, R.J., Einfeld, S.E., Tonge, B.J., & Koot, H.M. (2002). Assessing emotional and behavioral problems in children with intellectual disability: Revisiting the factor structure of the Developmental Behavior Checklist. Journal of Autism and Developmental Disorders, 32, 601-610. Dickson, K., Emerson, E., & Hatton, C. (2005). Self-reported anti-social behaviour: prevalence and risk factors amongst adolescents with and without intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research, 49, 820-826. Didden, R., Korzilius, H., van Oorsouw, W, & Sturmey, P. (in druk). Behavioral treatment of challenging behaviors in individuals with mild mental retardation. Dodge, K. A., & Pettit, G. S. (2003). A biopsychosocial model of the development of chronic conduct problems in adolescence. Developmental Psychology, 39(2), 349. Donnellan, M.B., Ge, X., & Wenk, E. (2000). Cognitive abilities in adolescent-limited and life-course-persistent criminal offenders. Journal of Abnormal Psychology, 109, 396402. Douma, J.C.H., Dekker, M.C., de Ruiter, K.P., Tick, N.T., & Koot, H.M. (2006). Predicting antisocial and delinquent behaviors in youths with mild to borderline intellectual disabilities. In J.C.H. Douma, Mental health problems in youths with intellectual disability. Need for help and help-seeking, pp. 91-102. Dissertatie, EUR Rotterdam.

28 van 36

LVG jeugdigen: specifieke problematiek en behandeling Einfeld, S.L., & Tonge, B.J. (1995). The Developmental Behaviour Checklist: The development and validation of an instrument to assess behavioural and emotional disturbance in children and adolescents with mental retardation. Journal of Autism and Developmental Disorders, 25, 81-104. Einfeld, S.L., & Tonge, B.J. (1996). Population prevalence of psychopathology in children and adolescents with intellectual disability: II epidemiological findings. Journal of Intellectual Disability Research, 40, 99-109. Embregts, P.J.C.M. (2000). Effectiveness of video feedback and self-management on inappropriate social behavior of youth with mild mental retardation. Research in Developmental Disabilities, 21, 409-423. Embregts, P.J.C.M. (2000). Reliability of the child behavior checklist for the assessment of behavioral problems of children and youth with mild mental retardation. Research In Developmental Disabilities, 21(1), 31-41. Embregts, P.J.C.M. (2002). Effects of video feedback on social behaviour of young people with mild intellectual disability and staff responses. International Journal of Disability, Development and Education, 49, 105-116. Embregts, P.J.C.M. (2003). Using self-management, video feedback, and graphic feedback to improve social behavior of youth with mild mental retardation. Education and training in Developmental Disabilities, 38, 283-295. Emerson, E. (2003). Prevalence of psychiatric disorders in children and adolescents with and without intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research, 47, 51-58. Feldman, M.A., Atkinson, L., Foti-Gervais, L., & Condillac, R. (2004). Formal versus informal interventions for challenging behaviour in persons with intellectual disabilities. Journal of Intellectual Disability Research, 48, 60-68. Freeman, S.F.N. (2000). Academic and social attainments of children with mental retardation in general education and special education settings. Remedial and Special Education, 21, 3-20. Gresham, F.M., & MacMillan, D.L. (1997). Social competence and affective characteristics of students with mild disabilities. Review of Educational Research, 67, 377-415. Gresham, F.M., MacMillan, D.L., & Bocian, K.M. (1996). Learning disabilities, low achievement, and mild mental retardation: more alike than different? Journal of Learning Disabilities, 29, 570-581. Grossman, H.J. (1973). A manual on terminology and classification in mental retardation (rev. ed.). Washington DC: American Association on Mental Deficiency. 29 van 36

LVG jeugdigen: specifieke problematiek en behandeling Grossman, H.J. (Ed.). (1983). Classification in mental retardation (rev. ed.). Washington, DC: American Association on Mental Deficiency. Guralnick, M.J. (1997). The peer social networks of young boys with developmental delays. American Journal on Mental Retardation, 101, 595-612. Haaga, D.A.F., DeRubeis, R.J., Stewart, B.L., & Beck, A.T. (1991). Relationship pf intelligence with cognitive therapy outcome. Behaviour and Research Therapy, 29, 277-281. Hall, I., Strydom, A., Rischards, M., Hardy, R., Bernal, J. & Wadsworth, M. (2005). Social outcomes in adulthood of children with intellectual impairment: evidence from a birth cohort. Journal of Intellectual Disability Research, 49, 171-182. Holland, T. Clare, I.C.H., & Mukhopadhyay, T. (2002). Prevalence of ‘criminal offending’ by men and women with intellectual disability and the characteristics of ‘offenders’: implications for research and service development. Journal of Intellectual Disability Research, 46 Suppl. I., 6-20. Isohanni, I., Järvelin, M.R., Nieminen, P., Jones, P., Rantakallio, P., Jokelainen, J., & Isohanni, M.(1998). School performance as a predictor of psychiatric hospitalization in adult life. A 28-year follow-up in the Northern Finland 1966 birth cohort. Psychological Medicine, 28, 967-974. Jahoda, A., Dagnan, D., Jarvie, P., & Kerr, W. (2006). Depression, social context and cogntive behavioural therapy for people who have intellectual disabilities. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 19, 81-90. Joyce, T., Globe, A., & Moody, C. (2006). Assessment of the component skills for cognitive therapy in adults with intellectual disability. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 19, 17-24. Kail, R. (1992). General slowing of information-processing by persons with mental retardation. American Journal on Mental Retardation, 97, 333-341. Kandel, E., Mednick, S.A., Kirkegaard-Sorensen, L., Hutchings, B., Knop, B., Rosenberg, R., & Schulsinger, F. (1988). IQ as a protective factor for subjects as high risk for antisocial behavior. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 224-226. Kazdin, A.E., & Crowley, M.J. (1997). Moderators of treatment outcome in cognitively based treatment of antisocial children. Cognitive Therapy and Research, 21, 185-207. King, N., Lancaster, N., Wynne, G., Nettleton, N., & Davis, R. (1999). Cognitive-behavioural anger management training for adults with mild intellectual disability. Scandinavian Journal of Behaviour Therapy, 28, 19-22. 30 van 36

LVG jeugdigen: specifieke problematiek en behandeling Koot, H.M. & Dekker, M.C. (2001). Handleiding voor de VOG. Ouder- en leerkrachtversie. Rotterdam, The Netherlands: Afdeling Kinder- en jeugdpsychiatrie, Erasmus Medisch Centrum- Sophia Kinderziekenhuis/ Erasmus Universiteit Rotterdam. Koskentausta, T., Iivanainen, M., & Almqvist, F. (2004). CBCL in the assessment of psychopathology in Finnish children with intellectual disability. Research in Developmental Disabilities, 25, 341-354. Kraijer, D. (1997). Autism and autistic-like conditions in mental retardation. Lisse, The Netherlands: Swetz & Zeitlinger. Kraijer, D. Bildt, A. de, Sytema, S., & Minderaa, R.B. (2003). De Vineland-Z, de VABS genormeerd voor kinderen en jeugdigen met een verstandelijke beperking. Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan verstandelijk gehandicapten, 29, 76-93. Kroll, L., Rothwell, J., Bradley, D., Shah, P., Baily, S., & Harrington, R.C. (2002). Mental health needs of boys in secure care for serious or persisting offending: a prospective, longitudinal study. The Lancet, 359, 1975-1979. Lahey, B.B., Loeber, R., Burke, J., & Rathouz, P.J. (2002). Adolescent outcomes of childhood conduct disorder among clinic-referred boys: predictors of improvement. Journal of Abnormal Child Psychology, 30, 333-348. Leffert J.S. & Siperstein G.N. (1996) Assessment of social-cognitive processes in children with mental retardation. American Journal on Mental Retardation, 100, 441-455. Lindsay, W.R. (2002). Integration of recent reviews on offenders with intellectual disabilities. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 15, 111-119. Lindsay, W.R., Allean, R., Parry, C., Macleod, F., Cottrell, J., Overend, H., & Smith, A.H.W. (2004). Anger and aggression in people with intellectual disabilities: Treatment and follow-up of consecutive referrals and a waiting list comparison. Clinical Psychology and Psychotherapy, 11, 255-264. Linna S.L., Moilanen I., Ebeling H., Piha J., Kumpulainen K., Tamminen T. & Almqvist F. (1999). Psychiatric symptoms in children with intellectual disability. European Child and Adolescent Psychiatry, 8 (Suppl. 4), 77-82. LKC-LVG (2005a). Beleidsnota Zorg voor mensen met een licht verstandelijke handicap met meervoudige problematiek. Utrecht: Landelijk Kenniscentrum LVG. LKC-LVG (2005b). Beleidsnota Inidcatiecriteria LVG-jeugd met meervoudige problematiek. Utrecht: Landelijk Kenniscentrum LVG. LKC-LVG (2005c). Altijd een passend antwoord. Visiedocument van de Orthopedagogische Behandelcentra. Utrecht: Landelijk Kenniscentrum LVG. 31 van 36

LVG jeugdigen: specifieke problematiek en behandeling Luckasson, R., Borthwick-Duffy, S., Buntinx, W., Coulter, D., Craig, P., Reeve, A., Schalock, R., Snell, M., Spitalnik, D., Spreat, S., & Tassé, M. (2002). Mental retardation: Definition, classification and systems of supports (10th ed.). Washington, DC: American Association on Mental Retardation. Luckasson, R., Coulter, D.L., Polloway, E.A., Reiss, S., Schalock, R.L., Snell, M.E., Spitalnik, D.M., & Stark, J.A. (1992). Mental retardation: Definition, classification, and systems of supports (9th ed.). Washington, DC: American Association on Mental Retardation. Lynam, D., Moffitt, T., & Stouthamer-Loeber, M. (1993). Explaining the relation between IQ and delinquency: class, race, test motivation, school failure, or self-control? Journal of Abnormal Psychology, 102, 187-196. MacMillan, D.L., & Reschly, D.J. (1997). Issues of definition and classification. In W.E. MacLean (Ed.), Ellis’ handbook of mental deficiency, psychological theory and Research (pp 47-74). Mahwah, NJ: Erlbaum MacMillan, D.L., Gresham, F.M., & Siperstein, G.N. (1993). Conceptual and pscyhometric concerns about the 1992 AAMR definition of mental retardation. American Journal on Mental Retardation, 98, 325-335. MacMillan, D.L., Gresham, F.M., & Siperstein, G.N. (1995). Heightened concerns over the 1992 AAMR definition: Advocacy versus precision. American Journal on Mental Retardation, 100, 87-97. MacMillan, D.L., Gresham, F.M., Bocian, K.M., & Lambros, K.M. (1998). Current plight of borderline students: Where do they belong? Education and Training in Mental Retardation and Developmental Disabilities, 33, 83-94. MacMillan, D.L., Siperstein, G.N., & Gresham, F.M. (1996). A challenge to the viability of mild mental retardation as a diagnostic category. Exceptional Children, 62, 356-371. Masi, G., Marcheschi, M., & Pfanner, P. (1998). Adolescents with borderline intellectual functioning: Psychopathological risk. Adolescence, 33(130), 415-424. Mason, J., & Murphy, G. (2002). Intellectual disability amongst people on probation: prevalence and outcome. Journal of Intellectual Disability Research, 46, 230-238. Matthys, W., van Goozen, S. H. M., Snoek, H., & van Engeland, H. (2004). Response perseveration and sensitivity to reward and punishment in boys with oppositional defiant disorder. European Child & Adolescent Psychiatry, 13(6), 362-364. Maughan, B., Collishaw, S., & Pickles, A. (1999). Mild mental retardation: psychosocial functioning in adulthood. Psychological Medicine, 29, 351-366. 32 van 36

LVG jeugdigen: specifieke problematiek en behandeling Moffitt, T.E., & Silva, P.A. (1988). IQ and delinquency: a direct test of the differential detection hypothesis. Journal of Abnormal Psychology, 3, 330-333. Nezu, C.M., Nezu, A.M., & Arean, P. (1991). Assertiveness and problem-solving training for mildly mentally retarded persons with dual diagnoses. Research in Developmental Disabilities, 12, 371-386. O’Reilly, M.F., Lancioni, G.E., Sigafoos, J., Green, V.A., Ma, C-H., & O’Donoghue, D. (2004). A further comparison of external control and problem-solving interventions to teach social skills to adults with intellectual disabilities. Behavioral Interventions, 19, 173-186. O’Reilly, M.F., Lancioni, G.E., Sigafoos, J., O’Donoghue, D., Laceu, C., & Edrisinha, C. (2004). Teaching social skills to adults with intellectual disabilities: a comparison of external control and problem-solving interventions. Research in Developmental Disabilities, 25, 399-412. Orobio de Castro, B. (2001). Emoties en sociale cognities van kinderen en jongeren met antisociale gedragsproblemen. Kind & Adolescent, 281-294. Orobio de Castro, B., Merk, W., Koops, W., Veerman, J. W., & Bosch, J. D. (2005). Emotions in social information processing and their relations with reactive and proactive aggression in referred aggressive boys. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 34(1), 105-116. Orobio de Castro, B., Veerman, J. W., Koops, W., Bosch, J. D., & Monshouwer, H. J. (2002). Hostile attribution of intent and aggressive behavior: A meta-analysis. Child Development, 73(3), 916-934. Pennington, B.F., & Bennetto L. (1998). Toward a neuropsychology of mental retardation (pp 80-114). In J.A. Burack, R.M. Hodapp and E. Zigler (Eds.), Handbook of mental retardation and development. Cambridge: Cambridge University Press. Prout, H.T. & Nowak-Drabik, K.M. (2003). Psychotherapy with persons who have mental retardation: An evaluation of effectiveness. American Journal on Mental Retardation, 108, 82-93 Quiggle, N. L., Garber, J., Panak, W. F., & Dodge, K. A. (1992). Social informationprocessing in aggressive and depressed children. Child Development, 63(6), 13051320. Reichenberg, A., Weiser, M., Rapp, M.A., Rabinowitz, J., Caspi, A., Schmeidler, J., Knobler, H.Y., Lubin, G., Nahon, D., Harvey, P., & Davidson, M. (2005). Elaboration on

33 van 36

LVG jeugdigen: specifieke problematiek en behandeling premorbid intellectual performance in schizofrenia. Archives of General Psychiatry, 62, 1297-1304. Rose, J., West, C., & Clifford, D. (2000). Group interventions for anger in people with intellectual disabilities. Research in Developmental Disabilities, 21, 171-181. Ross-Van Dorp, C. (2006). Brief DJB/JZ-2676023 inzake indicatiestelling LVG-jeugd aan de Tweede Kamer. Ministerie van VWS. Ross-Van Dorp, C. (2004). Kamerstuk Relatie jeugdzorg-LVG-zorg. Ministerie van VWS. Sams, K., Collins, S., & Reynolds, S. (2006). Cognitive therapy abilities in people with learning disabilities. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 19, 2534. Seltzer, M.M., Floyd, F., Greenberg, J., Lounds, J., Lindstromm, M, & Hong, J. (2005). Life course impacts of mild intellectual deficits. American Journal on Mental Retardation, 110, 451-468. Sparrow, S.S., Balla, D., & Cicchetti, D.V. (1984). Vineland Adaptive Behavior Scales. Circle Pines, MN: American Guidance Service. Strømme, P., & Diseth, T.H. (2000). Prevalence of psychiatric diagnosies in children with mental retardation: data from a population-based study. Developmental Medicine & Child Neurology, 42, 266-270. Taylor, J.L., Novaco, R.W., Gillmer, B., & Thorne, I. (2002). Cognitive-behavioural treatment of anger intensity among offenders with intellectual disabilities. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 15, 151-165. Taylor, J.L., Novaco, R.W., Guinan, C., & Street, N. (2004). Development of an imaginal provocation test to evaluate treatment for anger problems in people with intellectual disabilities. Clinical Psychology and Psychotherapy, 11, 233-246. Taylor, R.L., Sternberg, L., & Richards, S.B. (1995). Exceptional children. Integrating research and teaching. San Diego, Ca: Singular Publishing Group. Tomporowski, P.D., & Tinsley, V. (1997). Attention in mentally retarded persons. In W.E. MacLean (Ed.), Ellis’ handbook of mental deficiency, psychological theory and research (pp 219-244). Mahwah, N.J.: Erlbaum. Tonge, B.J. & Einfeld, S.J. (2000). The trajectory of psychiatric disorders in young people with intellectual disabilities. Australian and New Zealand. Journal of Psychiatry, 34, 80-84. Van de Wiel, N.M.H., Matthys, W., Cohen-Kettenis, P.T., & van Engeland, H. (2003). Application of the Utrecht Coping Power Program and Care as Usual to children with 34 van 36

LVG jeugdigen: specifieke problematiek en behandeling disuptive behavior disorders in outpatient clinics: A comparative study of cost and course of treatment. Behavior Therapy, 34, 421-436. Van de Wiel, N.M.H., Matthys, W., Cohen-Kettenis, P.T., Maassen, G.H., Lochman, J.E., van Engeland, H.(in druk).The effectiveness of an experimental treatment when compared with care as susual depends on the type of care as usual. Behavior Modification Van Manen, T. G., Prins, P. J. M., & Emmelkamp, P. M. G. (2004). Reducing aggressive behavior in boys with a social cognitive group treatment: Results of a randomized, controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43(12), 1478-1487. Van Nieuwenhuijzen, M., Bijman, E. R., Lamberix, I. C. W., Wijnroks, L., de Castro, B. O., Vermeer, A., et al. (2005). Do children do what they say? Responses to hypothetical and real-life social problems in children with mild intellectual disabilities and behaviour problems. Journal Of Intellectual Disability Research, 49, 419-433. Van Nieuwenhuijzen, M., Orobio de Castro, B., Wijnroks, L., Vermeer, A., & Matthys, W. (2004). The relation between social information processing and behaviour problems in children with mild intellectual disabilities (mid). Journal of Intellectual Disability Research, 48, 291-291. Van Nieuwenhuijzen, M., Orobio de Castro, B., Wijnroks, L., Vermeer, A. & Matthys, W. (in press). Do social information processing models explain aggressive behaviour by children with mild intellectual disabilities in residential care? Journal of Intellectual Disability Research. Vance, J.E., Bowen, N.K., Fernandez, G., & Thompson, S. (2002). Risk and protective factors as predictors of outcome in adolescents with psychiatric disorder and aggression. Journal of the American Academy on Child and Adolescent Psychiatry, 41, 36-43 Veerman, J.W., Janssens, J.M.A.M., & Delicat, J.W. (2004). Opvoeden in onmacht, of ??..? Een meta-analyse van 17 methodieken voor intensieve pedagogische thuishulp bij normovertredend gedrag. WODC, KU Nijmegen. Verhulst F.C., van der Ende J. & Koot M.H. (1996) Handleiding voor de CBCL/ 4-18 [Manual for the CBCL/4-18]. Rotterdam, The Netherlands: Department of Child and Adolescent Psychiatry, Sophia Children’s Hospital / Academic Hospital Rotterdam Erasmus University Rotterdam. Verhulst F.C., van der Ende J. & Koot M.H. (1997) Handleiding voor de Teacher’s Report Form (TRF ) [Manual for the TRF]. Rotterdam, The Netherlands: Department of

35 van 36

LVG jeugdigen: specifieke problematiek en behandeling Child and Adolescent Psychiatry, Sophia Children’s Hospital / Academic Hospital Rotterdam - Erasmus University Rotterdam. Verhulst, F.C., van der Ende, J., Ferdinand, R.F., & Kasius, M.C. (1997). The prevalence of DSM-III-R diagnosis in a national sample of Dutch adolescents. Archives of General Psychiatry, 54, 329-336. Waldman, I. D. (1996). Aggressive boys' hostile perceptual and response biases: The role of attention and impulsivity. Child development, 67, 1015-1033. Ward, D.A., & Tittle, C.R. (1994). IQ and delinquency: a test of two competing explanations. Journal of Quantitative Criminology, 10, 189-212. Webster-Stratton, C., Reid, J., & Hammond, M. (2001). Social skills and problem-solving training for children with early-onset conduct problems: Who benefits? Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 42, 943-952. Whitehouse, R.M., Tudway, J.A., Look, R., & Stenfert Kroese, B. (2006). Adapting individual psychotherapy for adults with intellectual disabilities: A comparative review of the cognitive-behavioural and psychodynamic literature. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 19, 55-65 Willner, P., Jones, J., Tams, R., & Green, G. (2002). A randomized controlled trial of the efficacy of a cognitive-behavioural anger management group for clients with learning disabilities. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 15, 224-235. Zonnevylle-Bender, M.J.S., Matthys, W., van de Wiel, N.M.H., & Lochman, J.E. (in druk). Preventive effects of treatment of DBD in middle childhood on substance abuse and delinquent behavior. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.

36 van 36