Resultaten van ambulante behandeling bij jeugdigen

M.L.C. de Bont, E. Sabovi´c & M.J.A. Feltzer1

Resultaten van ambulante behandeling bij jeugdigen Een praktijkonderzoek uitgevoerd bij de GGZ Breda Jeugd S AME NVATTING In dit onderzoek is binnen de GGZ Breda Zorgnetwerk Jeugd gekeken naar de populatie, kenmerken van behandeling en resultaten na ambulante behandeling van jeugdigen van 12-18 jaar. Bij 137 cliënten en hun ouders is er zowel een voormeting als nameting gedaan met klachtenlijsten (CBCL, YSR), gedurende een periode van twee jaar. Het valt op dat ouders beduidend meer klachten rapporteren dan de jongeren zelf. Uit de resultaten blijkt dat er een significante vermindering van klachten is na behandeling op alle schalen van zowel de CBCL als YSR. Wanneer de verschillende vormen van problematiek worden vergeleken, blijkt dat de klachtvermindering bij jeugdigen met internaliserende problematiek het grootst is en bij jeugdigen met externaliserende problematiek het kleinst. Zowel de jongeren als hun ouders zijn tevreden over de behandeling: ze waarderen deze met het cijfer 7,4.

1 Inleiding GGZ Regio Breda biedt gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg aan jeugdigen, volwassenen en ouderen. Zorgnetwerk Jeugd behandelt, begeleidt en ondersteunt kinderen en jeugdigen van 0 tot 18 jaar met psychiatrische problematiek, en hun ouders en verzorgers. Het Zorgnetwerk Jeugd biedt alle vormen van hulpverlening: ambulante zorg, deeltijd- en klinische zorg en preventie, consultatie, dienstverlening en voorlichting aan hulpvragers en verwijzers. In 2007 zijn er bij Zorgnetwerk Jeugd 1100 intakes gedaan (0-18 jaar). Uiteindelijk zijn er 465 jeugdigen van 12-18 jaar (de doelgroep in dit artikel) ingeschreven

voor verdere diagnostiek/behandeling binnen de GGZ. Het Zorgnetwerk Jeugd heeft, evenals andere zorgnetwerken, nauwelijks zicht op het totaaloverzicht van uitgevoerde behandelingen en resultaten van behandeling. Kennis over behandeling is noodzakelijk om het behandelaanbod te optimaliseren. Behandelaren willen meer weten over de duur, vorm en resultaten van behandeling. Daarnaast speelt de maatschappelijke ontwikkeling dat de zorgverzekeraar zijn zorg steeds meer gericht inkoopt, een belangrijke rol. De druk vanuit de maatschappelijke context wordt steeds groter om evidence-based te werken. Het is dan ook belangrijk te onderzoeken of geboden behandeling daadwerkelijk effect sorteert. Hierdoor komt in instellingen steeds meer aandacht voor effectiviteit van behandelingen. Om dit te kunnen meten, zou het onderzoek wetenschappelijk aan bepaalde eisen moeten voldoen, zoals het hebben van een controlegroep. Dit zijn vaak zuiver wetenschappelijke onderzoeken, ‘research therapy’ genoemd. Deze behandelingen verschillen echter met behandelingen die worden uitgevoerd in de dagelijkse praktijk van de jeugdhulpverlening. In de dagelijkse praktijk worden hulpverleners geconfronteerd met ouders en jeugdigen met verschillende, veelal ernstige, problemen tegelijkertijd. Het gaat om ‘echte mensen met echte problemen’, aldus Boendermaker (2004). Het zuiver wetenschappelijke onderzoeksmodel is dus vooralsnog niet passend voor de praktijk van de zorg, met het risico dat de effectvraag onbeantwoord blijft.

215 Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 47 (2008) 215-229

p215-229 WA1 De Bont.indd

1

09-05-2008

11:54:20

Onderzoek naar effecten blijkt dan ook bij veel instellingen vrijwel nog te ontbreken (Van der Ploeg & Scholte, 2000). Hoe krijgen we nu meer zicht op de effecten van behandeling in de dagelijkse praktijk van de GGZ, als zuiver wetenschappelijk effectmetingen op de werkvloer haast onmogelijk zijn? In de praktijk let men bij het resultaat van de interventie voornamelijk op drie dingen: uitval (voortijdig afhaken van cliënt), resultaten na behandeling (doelrealisatie; is het behandeldoel bereikt met de interventie?) en cliënttevredenheid (is de cliënt tevreden met de geboden hulp?) (Van Yperen, 2003a). Veerman (2004) onderscheidt het praktijkgestuurde onderzoek in vier niveaus. Hij begint bij het specificeren van de onderdelen, waarna het theoretisch onderbouwen van de werking van een zorgaanbod komt. Hierna volgt het aantonen van gewenste veranderingen bij een zorgaanbod. Het hoogste niveau is het aantonen van de causaliteit. Om bij het aantonen van causaliteit te komen, zal eerst voldaan moeten worden aan de voorafgaande niveaus. Wat weten we nu al over behandeling en de effecten hiervan? Het is allereerst belangrijk zicht te krijgen op de populatie en behandelvormen voor jongeren van de GGZ. Wat betreft populatiebeschrijving van de GGZ Jeugd blijkt uit de literatuur dat er op jongere leeftijd meer jongens worden aangemeld en op oudere leeftijd meer meisjes (Vermande, Faber & Hutschemaekers, 1997). Het omslagpunt ligt op ongeveer het veertiende jaar. Bij jeugdigen vanaf twaalf jaar zou vooral veel delinquent, angstig en depressief gedrag voorkomen. Met het stijgen van de leeftijd nemen de internaliserende of emotionele problemen (teruggetrokken, angstig/depressief, lichamelijke klachten) toe en nemen de externaliserende of verstorende problemen (agressief en delinquent gedrag) af. Meisjes hebben meer internaliserende problemen; jongens hebben naar eigen zeggen niet

meer externaliserende problemen, iets waarover hun ouders vaak anders oordelen (Vermande e.a., 1997). Uit de klachtenlijsten blijkt dat ouders hogere scores geven dan de jeugdigen zelf. Jongeren erkennen vaak hun problemen niet (Zwaanswijk, Van der Ende, Verhaak, Bensing & Verhulst, 2003). Wat betreft onderzoek naar effectiviteit van interventies blijken de meest frequent onderzochte interventies individuele (cognitieve) psychotherapie en medicatie te zijn, maar ook sociale vaardigheidstrainingen en ouderbegeleiding zijn veelvuldig onderzocht (Konijn, 2003). Burns, Hoagwood en Mrazek (1999) vonden in de literatuur sterk bewijs voor de effectiviteit van behandeling van ADHD, depressie, angst en gedragsstoornissen. Zij stellen echter dat er nog wel wat nodig is om deze evidence-based interventies in de klinische praktijk toe te passen en om deze dan vervolgens weer verder te onderzoeken. Vermande et al. (1997) hebben een praktijkstudie gedaan, met een voor- en nameting bij cliënten van de GGZ Jeugd. Internaliserende problemen nemen het sterkst af, sociale problemen het minst. Angold, Costello, Burns, Erkanli en Farmer (2000) geven aan dat na onderzoek blijkt dat behandeling in de praktijk positieve effecten heeft op psychiatrische symptomen. Cliënt- en behandelkenmerken blijken respectievelijk nauwelijks en slechts in beperkte mate met effect van behandeling samen te hangen. Het aantal en de ernst van de klachten blijkt belangrijk voor effectiviteit. Hoe meer klachten bij aanvang, des te sterker daalt het aantal klachten (Vermande e.a., 1997). Met betrekking tot de behandeling geven Vermande et al. (1997) aan dat het gemiddelde aantal hulpverleningscontacten 13 is, met een gemiddelde looptijd van een jaar. Volgens Angold et al. (2000) zou effectieve behandeling bestaan uit meer dan acht hulpverleningscontacten. Uit onderzoek van

216


2

09-05-2008

11:54:21

Salzer, Bickman en Lambert (1999) en Bickman, Andrade en Lambert (2002) blijkt echter dat er geen verband is tussen het aantal sessies en het effect van behandeling. Wel zou er samenhang zijn tussen de ernst van de problematiek en het aantal sessies (Salzer e.a., 1999). Er is gekeken naar de populatie, behandeling en resultaten van behandeling, maar wat zegt het nu over tevredenheid? Vermande et al. (1997) tonen in hun onderzoek aan dat cliënten redelijk tevreden zijn met ambulante hulp. Cliënten geven gemiddeld het rapportcijfer 7,4. Twaalf procent spreekt een negatief oordeel uit, zestig procent is tevreden tot zeer tevreden. Jeugdigen zijn over het algemeen minder tevreden dan hun ouders. Interessant is nu volgens van Yperen (2003b), dat recente Nederlandse studies in voornamelijk de ambulante zorg laten zien dat die tevredenheid vooral de bejegening lijkt te betreffen. Als specifiek wordt gevraagd naar tevredenheid over de resultaten van hulp, dan lijken cliënten daarover doorgaans wat minder tevreden te zijn (Van Yperen, 2003b). Impliciet wordt verondersteld dat cliënttevredenheid voornamelijk wordt bepaald door kenmerken van de behandeling. Onderzoek van Pekarik en Guidry (1999), Lambert, Salzer en Bickman (1998) en Pekarik en Wolff (1996) heeft echter aangetoond dat in de GGZ cliënttevredenheid niet gerelateerd is aan pathologieverandering. Vermande et al. (1997) geven daarentegen wel aan dat tussen tevredenheid en effect van hulp een duidelijk verband bestaat. Dit geldt het meest voor verbetering van internaliserende problematiek. Volgens Aarsse, Van den Brink en Koeter (2004) is er een negatieve samenhang tussen het type, de ernst van de klachten en tevredenheid. Ook zijn er cliëntgerelateerde kenmerken die invloed hebben op tevredenheid, maar hierover bestaat nog onenigheid in de literatuur. Het is dus de vraag of cliënttevredenheid een goede indicator is voor de kwaliteit van zorg.

Hoe gaan we nu de zorg van GGZ Breda Zorgnetwerk Jeugd in kaart brengen? GGZ Breda wil gegevens over behandeling kenbaar maken door een overzicht te geven van behandelde cliënten, classificaties, geboden behandelingen, duur, verschil in klachten voor en na behandeling en tevredenheid bij behandeling in het ambulante team. Aangezien er nog weinig onderzocht is bij het Zorgnetwerk Jeugd van de GGZ Breda, worden om te beginnen de populatie en de kenmerken van behandelingen bij jeugdigen tussen 12 en 18 jaar in kaart gebracht. Vervolgens wordt gekeken naar de resultaten van behandeling en/ of de cliënten hierover tevreden zijn. Dit heeft geresulteerd in de volgende vraagstellingen: I Populatiebeschrijving 1 a Hoe ziet de cliëntenpopulatie eruit? b Welke problematiek wordt behandeld? c Welke klachten vertonen de cliënten? II Beschrijving behandeling 2 a Welke vormen van behandeling worden geboden? b Hoeveel behandelcontacten zijn er geweest en wat is de duur van de behandeling? III Resultaten na behandeling 3 a Zijn de klachten verminderd na behandeling? b Bij welke problematiek zijn de klachten het meest/minst verminderd? c Na welke vorm van behandeling zijn de klachten het meest/ minst verminderd? IV Tevredenheid 4 a Is de cliënt tevreden na ambulante behandeling? b Bij welke problematiek zijn cliënten het meest/minst tevreden na behandeling? c Bij welke vorm van behandeling zijn cliënten het meest/minst tevreden na behandeling?

217


3

09-05-2008

11:54:21

2 Methode 2.1 Onderzoeksgroep Het betreft één onderzoeksgroep: alle jongeren (N=232) van 12 tot 18 jaar (de cliënten) en hun ouders, die bij aanmelding een voormeting hebben gehad (CBCL,YSR) en bij wie de behandeling is beëindigd in de periode van maart 2005 tot maart 2007. Er is sprake van behandeling, wanneer er ten minste drie behandelcontacten hebben plaatsgevonden, ongeacht de duur van behandeling. De behandeling binnen Zorgnetwerk Jeugd is georganiseerd in drie clusters, namelijk Internaliserende problematiek (stemming- en angststoornissen: Cluster I), Externaliserende problematiek (gedragsstoornissen en ADHD: Cluster E) en Ontwikkelingsstoornissen (autismespectrumstoornissen en andere Informatieverwerkingsstoornissen: Cluster O). Van de 232 cliënten die zijn benaderd hebben 137 cliënten een complete nameting gehad, dat wil zeggen dat opnieuw zowel de CBCL als YSR is ingevuld. De respons van onderzoeksvraag 3 komt hiermee op 59%. 2.2 Instrumenten Het onderzoek bestaat uit het afnemen van vragenlijsten bij cliënt en ouders en het verzamelen van informatie betreffende cliënt, zoals personalia, diagnose en verrichte behandeling. Hiervoor is gebruikgemaakt van de volgende instrumenten: • PsyGis: Een geautomatiseerd registratiesysteem waarin persoonsgegevens, aantal contacten en behandelduur worden geregistreerd. Dit wordt ten tijde van de behandeling ingevuld door de behandelaar. • Vragenlijst Afsluiting Behandeling: Een door de onderzoekers speciaal ontwikkelde lijst ten behoeve van het onderzoek. Bij einde van de behandeling werden door de behandelaars de stoornis (classificatie volgens DSM)

waarvoor cliënt in behandeling is geweest en de behandelvormen waarvan gebruik is gemaakt, ingevuld. Er is getracht om alle behandelvormen op de lijst te noemen van individuele laagdrempelige gesprekken, groepsgesprekken, tot systeemtherapie. Er is voor een aparte lijst gekozen, omdat het registratiesysteem PsyGis onvoldoende differentieert in behandelvormen en classificaties destijds niet altijd door behandelaren werden aangepast. • Child Behavior Checklist/4-18 (CB CL): Gedragsvragenlijst voor kinderen van 4-18 jaar, in te vullen door ouders. Meetpretentie: Gestandaardiseerde beschrijving van probleemgedrag van het kind zoals ouders dat beleven (Verhulst, Van der Ende & Koot, 1996). De Child Behavior Checklist is een van origine Amerikaanse vragenlijst, voor epidemiologisch en wetenschappelijk onderzoek ontwikkeld door Achenbach. Sinds 1985 wordt de vertaalde versie ook veel in Nederland gebruikt. Uit zorgvuldigheid is gekozen voor deze oude versie van de vragenlijst, omdat beginmetingen ook met de oude versie zijn gedaan. Bovendien waren er bij de start van het onderzoek nog geen Nederlandse normgroepen bekend van de nieuwe versie van de CBCL. De Commissie Testaangelegenheden Nederland (Cotan) heeft de betrouwbaarheid en criteriumvaliditeit van de CBCL als voldoende beoordeeld (Evers, Van Vliet-Mulder, & Groot, 2000) • Youth Self Report/11-18 (YSR): Zelf in te vullen vragenlijst voor meisjes en jongens van 11-18 jaar. Meetpretentie: Gestandaardiseerde beschrijving van probleemgedrag van het kind, zoals het kind dit zelf beleeft (Verhulst, Van der Ende, & Koot, 1997). Ten aanzien van de YSR wordt de betrouwbaarheid als goed beoordeeld, de begripsvaliditeit en

218


4

09-05-2008

11:54:21

criteriumvaliditeit als voldoende (Evers e.a., 2000). • Jeugdthermometer GGZ (2003): Cliën ttevredenheidsonderzoek met een versie jongeren (v/a 12 jr) en versie ouders/verzorgers. Meetpretentie: cliëntwaardering. De jeugdthermometer is door het Trimbos-instituut ontwikkeld in samenwerking met GGZ-Nederland om cliëntwaardering te meten (Anonymous, 2003). In de Thermometer kunnen cliënten hun mening geven over de geboden zorg. In navolging op de thermometer voor volwassenen is er in 2003 een thermometer ontwikkeld specifiek voor jeugd. 2.4 Procedure Bij aanmelding werden ouders en jongere gevraagd de klachtenlijsten (CBCL,YSR) in te vullen. Om het verschil in klachten in kaart te brengen, is bij beëindiging van behandeling wederom gevraagd dezelfde klachtenlijsten (CBCL, YSR) in te vullen. Tevens werd verzocht aan het cliënttevredenheidsonderzoek deel te nemen. Bovengenoemde vragenlijsten voor de eindmeting, werden meegeven bij het laatste cliëntcontact of toegestuurd door de onderzoekers. In een begeleidende brief werd cliënten gevraagd de lijsten binnen twee weken te retourneren. Ook konden cliënten kenbaar maken niet mee te willen doen aan het onderzoek. Indien onderzoekers niets vernamen, werd door de onderzoekers tweewekelijks nagebeld ter herinnering, om de respons te maximaliseren. Ook stuurden de onderzoekers de vragenlijsten soms opnieuw op. De onderzoekers bleven tot uiterlijk drie maanden nabellen.

3 Resultaten 3.1 Populatiebeschrijving Totale groep. Er zijn 232 jongeren en ouders met een voormeting; 37,5% is

jongen en 62,5% meisje; 76% procent van de jeugdigen woont in een meeroudergezin, 18% in een eenoudergezin. De leeftijd bij aanvang is meestal 15 jaar (22,8%), daarna is de meest voorkomende leeftijd 14 jaar (18,5 %). Het merendeel (59,9 %) van de 232 jeugdigen heeft internaliserende problematiek (N=139). Externaliserende problematiek heeft 19,8 % (N=46); 14,7% (N=34) valt in het cluster ontwikkelingsstoornissen. Zowel ouders als jeugdigen scoren het hoogst op de schaal Angstig/ depressief gedrag (AD) van de CBCL respectievelijk de YSR. Ouders scoren bij de CBCL op alle schalen gemiddeld een stuk hoger dan de jeugdigen. Uitgezonderd de schaal Angstig/ depressief gedrag scoren de jongeren niet zo hoog op de schalen van de YSR. Figuur 1 geeft een overzicht weer van de gerapporteerde klachten van jeugdigen en hun ouders (zie ook Tabel 4). Per cluster. In cluster I is 18,7% jongen en 81,3% meisje. Bij cluster E en O is echter het merendeel jongen: respectievelijk 60,9% en 82,4%. Meisjes zijn met 39,1% en 17,6% in de minderheid. De leeftijd bij aanvang is zowel bij I als E meestal 15 jaar (22,3% en 28,3%). Bij cluster O is de leeftijd bij aanvang meestal 12, 13 of 14 jaar (20,6%). Binnen cluster I (N=139) heeft 58,1% een stemmingsstoornis, gevolgd door 20,6% van de jeugdigen met een angststoornis; 9,8% wordt geclassificeerd met een aanpassingsstoornis en 8,1% met een eetstoornis. De classificatie gedragsstoornis heeft 50% van cluster E (N=46); 45,7% heeft een aandachtstekortstoornis. Het cluster O (N=34) bestaat voor 88,2% uit jeugdigen met een autismespectrumstoornis en 8,8% heeft een psychotische stoornis/schizofrenie. Bij het cluster E is het grootste verschil te zien tussen de scores op de CBCL en YSR.

219


5

09-05-2008

11:54:21

70

65

60

ouders

55

jongeren

50

45

40 TG

SK

AD

SP

DP

AP

DG

AG

TP

IP

EP

FIGUUR 1 Gemiddelde T-scores op de CBCL en YSR vóór behandeling

3.2 Beschrijving behandeling Veel jeugdigen en hun ouders hebben meer dan één behandelvorm gehad. Gemiddeld is er sprake van meer dan twee vormen van behandeling waarvan gebruikgemaakt wordt in de praktijk. Voor dit onderzoek is gekeken naar de vormen waarvan het meeste gebruik werd gemaakt. De verschillende vormen van individuele behandeling van laagdrempelige ondersteunende contacten tot psychotherapie, vallen onder de noemer Individuele therapie. Als tweede grote groep komt groepsbehandeling naar voren. Groepsbehandeling wordt echter vaak gecombineerd met een andere vorm van behandeling zoals een individuele behandeling, vandaar de naam Gecombineerde groepsbehandeling. Tabel 1 laat een overzicht zien van de verdeling van Individuele behandeling en Gecombineerde groepsbehandeling. Bij 73,3% van de totale groep van 232 jeugdigen is er sprake van behandeling van de jeugdige in combinatie met een vorm van begeleiding/behandeling voor ouders. Bij cluster I is er bij 70% een behandeling van de jongere in combinatie

met ouderbegeleiding, bij cluster E bij 76% en bij cluster O bij 85%. De behandelduur (tabel 2) is bij het grootste aantal jeugdigen van de totale groep langer dan 12 maanden (36,2%); 31% heeft een behandelduur van 6 tot 12 maanden; 31,4% rondt de behandeling binnen 6 maanden af, waarvan 10,3% de behandeling zelfs binnen 3 maanden afrondt. De gemiddelde behandelduur is 363 dagen. Binnen cluster I is de gemiddelde behandelduur 328 dagen, binnen clusters E en O respectievelijk gemiddeld 441 en 423 dagen. Wat betreft het aantal behandelcontacten (Tabel 3) valt op dat, voor wat betreft de totale groep, het grootste aantal jeugdigen (33,6%) slechts 3 tot 10 contacten hebben. Dan blijkt vervolgens nog eens 31% 11 tot 20 contacten te hebben; 29,7 % heeft meer dan 20 contacten; 11,6% van het totaal heeft zelfs meer dan 40 contacten. Bij de clusters I en E ligt het zwaartepunt bij 3-10 contacten. Bij cluster O bij 11-20 contacten. Relatief meer mensen hebben bij cluster O meer dan 20 contacten, hoewel meer dan 40 con-

220


6

09-05-2008

11:54:22

TABEL 1

Behandelvormen

Behandelvorm

Totaal

I

E

O

Individueel

143 (63%)

88 (65%)

31 (67%)

16 (47%)

Gecombineerde Groepsbehandeling

84 (37%)

47 (35%)

15 (33%)

18 (53%)

TABEL 2

Behandelduur

Behandelduur

Totaal

Cluster I

Cluster E

Cluster O

0-3 mnd

24 (10,3%)

14 (10%)

4 (8,7%)

4 (11,8%)

3-6 mnd

49 (21,1%)

33 (23,6%)

9 (19,6%)

5 (14,7%)

6-12 mnd

72 (31%)

44 (31,4%)

15 (32,6%)

10 (29,4%)

> 12 mnd

84 (36,2%)

46 (32,9%)

18 (39,1%)

15 (44,1%)

TABEL 3

Behandelcontacten

Behandelcontacten

Totaal

Cluster I

Cluster E

Cluster O

3-10

78 (33,6%)

49 (35%)

19 (41,3%)

6 (17,6%)

11-20

72 (31%)

47 (33,6%)

13 (28,3%)

14 (41,2%)

>20

69 (29,7%)

43 (30,7%)

13 (28,3%)

11 (32,3%)

>40

27 (11,6%)

20 (14,3% )

5 (10,9%)

2 (5,9%)

tacten weer meer bij cluster I en E voorkomt. Over de hele groep genomen zijn er gemiddeld 20 contacten, voor cluster I, E en O respectievelijk gemiddeld 21, 18 en 17 behandelcontacten. 3.3 Resultaten na behandeling De data zijn geanalyseerd met behulp van een paarsgewijze t-toets waarbij de gemiddelde scores van de nameting worden vergeleken met die van de voormeting. Een overzicht van de gemiddelde scores tussen voor- en nameting is te zien in de Figuren 2 en 3. De gemiddelde T-scores, alsmede de bijbehorende t- en p-waarden, zijn ook weergegeven in Tabel 4 en 5. Totale groep. Gemeten over de totale

groep met nameting (137), blijkt dat de scores op alle subschalen van de CBCL een significante afname laten zien (p < 0,001). De internaliserende problemen in totaal (IP) laten relatief de grootste afname zien. Van de subschalen laten de Angstig/depressieve klachten de grootste afname zien. Delinquent gedrag (DG) gaat het minst achteruit, maar is nog steeds significant. Bij de YSR blijkt dat bij de totale groep eveneens alle problemen significant verminderen. De grootste vooruitgang doet zich voor bij Angstig/depressief gedrag en internaliserende problematiek in totaal. Het minst vooruit gaan de schalen Delinquent gedrag (p = 0,005) en Agressief gedrag (AG) (toch ook p < 0,001).

221


7

09-05-2008

11:54:22

TABEL 4 schaal

TG SK AD SP DP AP DG AG TP IP EP

Gemiddelde T-scores voor- en nameting op de CBCL en YSR (totale groep) CBCL CBCL voormeting nameting 66,55 62,90 68,26 60,48 65,85 64,34 59,95 58,47 65,28 68,25 57,62

57,24 57,47 58,47 56,42 57,20 57,80 56,83 54,17 55,88 56,45 52,15

t

p

10,08 6,47 10,57 6,31 10,56 7,73 4,63 6,63 11,51 10,81 6,80

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Per cluster. Bij cluster I laten alle schalen op de CBCL een significante vermindering (a = 0,05) in klachten zien. Jeugdigen met internaliserende problematiek laten volgens ouders de grootste vermindering in klachten zien op de subschalen Angstig/depressieve klachten (t = 10,38; p < 0,001) en Teruggetrokken gedrag (TG)(t = 8,41; p < 0,001). Bij de YSR binnen cluster I blijken alle schalen significant in klachten te verminderen, op Agressief gedrag na. Wat betreft cluster E laat de CBCL een significante afname van alle klachten zien op alle subschalen. Op de YSR is er geen significant verschil, behalve op de schalen Somatische klachten (SK) (t = 2,66; p = 0,014) en Totaal probleemgedrag (TP)(t = 2,07; p = 0,049). Bij cluster O blijkt op de CBCL dat er afname is van problemen op alle schalen. Dit is op alle schalen significant behalve bij Somatische klachten. Bij de YSR is er een significant verschil bij Somatische klachten (t = 2,51; p = 0,020), Angstig/ depressieve klachten (t = 2,39; p = 0,026), Sociale problemen (SP) (t = 4,05; p = 0,001), Denkproblemen (DP)(t = 2,57; p = 0,017), Aandachtsproblemen (AP)(t = 3,45; p = 0,002), Totaal probleemgedrag (t = 3,02; p = 0,006) en Internaliserende problematiek (t = 2,78; p = 0,010). Geen significant verschil werd gevonden

YSR YSR voormeting nameting 58,58 60,06 63,51 57,53 57,31 52,92 57,58 55,34 59,09 61,78 53,82

52,92 55,62 55,39 53,82 53,45 55,72 55,27 52,58 49,46 50,58 48,55

t

p

6,07 4,84 7,49 4,39 5,03 4,71 2,85 4,12 8,11 8,63 4,88

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,005 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

bij Teruggetrokken gedrag, Delinquent en Agressief gedrag en Externaliserend totaalprobleemgedrag (EP). De vraag is nog of de afname van klachten per cluster significant van elkaar verschilt. Om deze vraag te beantwoorden is een one-way ANOVA uitgevoerd op de verschilscores. Als post-hoctoets is gekozen voor de conservatieve Scheffé-toets. Hieruit blijkt dat zowel bij de CBCL als de YSR enkel cluster I significant verschilt van cluster E op de schaal Angstig/depressieve klachten. In tabel 6 zijn de gemiddelde scores van deze schaal te zien. Verder zijn er geen betekenisvolle verschillen te vinden tussen de clusters.Gekeken naar de behandelvormen Individuele behandeling of Gecombineerde groepsbehandeling, blijkt volgens ouders enkel dat Gecombineerde groepsbehandeling significant betere resultaten geeft dan Individuele behandeling voor wat betreft de subschaal Sociale problemen. De andere schalen laten geen significante verschillen zien tussen Gecombineerde groepsbehandeling en Individuele behandeling. Ook de jongeren zelf laten zien dat het niet uitmaakt of er een combinatie met groepsbehandeling of enkel individuele behandeling heeft plaatsgevonden. Binnen de clusters zijn wisselende re-

222


8

09-05-2008

11:54:22

70

65

60

voor meti ng 55 nameti ng

50

45

40 TG

SK

AD

SP

DP

AP

DG

AG

TP

IP

EP

FIGUUR 2 Gemiddelde T-scores op de CBCL voor de totale onderzoeksgroep 70

65

60

voor meti ng 55 nameti ng

50

45

40 TG

SK

AD

SP

DP

AP

DG

AG

TP

IP

EP

FIGUUR 3 Gemiddelde T-scores op de YSR voor de totale onderzoeksgroep

sultaten gevonden; er is geen behandelvorm die het systematisch beter doet.

3.4 Tevredenheid De cliënttevredenheidsvragenlijst is door 130 jongeren ingevuld en door 134 ouders. Zowel ouders als jeugdigen geven, gekeken naar de totale groep, een gemiddeld cijfer van 7,4 aan de hulp. Een overzicht van de cijfers gegeven door ouders en cliënten is te zien in Figuur 4 en Tabel 7. Het meest tevreden zijn de ouders en jongeren uit cluster I. Zij geven een 7,5 als

cijfer. De ouders van de jongeren uit cluster O beoordelen de behandeling met ditzelfde cijfer. De ouders van jeugdigen uit cluster E scoren het laagst: een 7,1. Tot slot de vraag of er een positieve samenhang is tussen resultaat en tevredenheid: hoe hoger het verschil tussen voor- en nameting, hoe hoger het cijfer voor tevredenheid? Om deze vraag te beantwoorden, is de correlatie berekend met behulp van de Pearson correlatiecoefficiënt (a = 0,05) tussen de variabele tevredenheid en de verschilscores op de subschalen van de CBCL en YSR. Het geeft een zeer wisselend beeld. Er is een groot verschil tussen ouders en

223


9

09-05-2008

11:54:22

TABEL 5 Gemiddelde T-scores voor- en nameting op de CBCL en YSR per cluster schaal

cluster CBCL CBCL voormeting nameting

p

YSR YSR voormeting nameting

p

TG

I E O

65,44 64,20 73,43

55,72 56,28 64,17

<0,001 0,001 0,001

59,84 54,44 58,17

53,33 52,52 51,78

<0,001 0,315 0,060

SK

I E O

63,76 61,80 60,74

57,26 57,08 58,70

<0,001 0,050 0,330

60,29 58,48 60,87

56,35 53,24 55,39

0,001 0,014 0,020

AD

I E O

69,24 63,80 69,35

57,43 58,80 62,17

<0,001 0,028 0,002

65,26 56,96 63,87

54,75 56,12 57,04

<0,001 0,729 0,026

SP

I E O

57,80 64,08 66,96

54,17 58,68 62,70

<0,001 0,004 0,036

56,75 75,36 60,74

53,36 55,68 53,57

0,001 0,497 0,001

DP

I E O

65,26 64,28 69,83

56,49 56,32 60,87

<0,001 0,002 0,001

57,96 53,56 58,91

53,36 53,52 53,70

<0,001 0,978 0,017

AP

I E O

61,56 69,84 69,09

55,17 64,64 60,52

<0,001 0,041 0,010

59,81 59,20 61,13

55,37 57,60 55,04

<0,001 0,475 0,002

DG

I E O

58,46 67,72 57,26

56,18 61,48 54,30

0,008 0,002 0,011

57,62 59,76 55,09

54,72 57,04 55,48

0,003 0,198 0,856

AG

I E O

55,85 68,00 58,22

52,28 61,48 53,52

<0,001 0,005 0,003

54,81 58,44 54,22

52,01 55,84 51,22

0,143 0,117 0,074

TP

I E O

63,62 69,44 67,22

53,11 61,40 60,61

<0,001 <0,001 <0,001

59,51 57,72 59,00

48,85 51,52 49,57

<0,001 0,049 0,006

IP

I E O

68,66 64,88 70,30

54,50 57,24 62,87

<0,001 0,002 0,002

63,58 55,20 61,96

50,30 49,88 52,39

<0,001 0,140 0,010

EP

I E O

54,93 68,48 56,22

49,84 61,12 51,35

<0,001 0,001 0,003

53,15 58,36 51,48

47,63 53,76 46,43

<0,001 0,072 0,122

jongeren. Daarnaast verschillen ook de clusters onderling. Bij de ouders van de jongeren uit cluster I is er op de meeste schalen een positieve samenhang gevonden tussen resultaat en tevredenheid. De schalen met een significante positieve samenhang zijn

Aandachtproblemen (r = 0,23; p = 0,017), Angstig/depressief gedrag (r = 0,24; p = 0,015), Delinquent gedrag (r = 0,22; p = 0,023), Somatische klachten (r = 0,25; p = 0,011), Totaal probleemgedrag (r = 0,21; p = 0,028) en Internaliserend probleemgedrag

224


10

09-05-2008

11:54:22

TABEL 6 Significante verschillen voor- en nameting tussen clusters CBCL/YSR Subschaal

Gemiddelde Gemiddelde Gemiddelde voormeting nameting Verschilscore

SD

p

Angstig/depressieve klachten CBCL

I: 69,24 E: 63,80

57,43 58,80

11,80 5,00

10,72 10,66

0,024

Angstig/depressieve klachten YSR

I: 65,26 E: 56,96

54,75 56,12

10,51 0,84

11,90 11,98

0,003

be oor de ling in cijfe r s door oude r s e n jonge r e n

45

40

35

30

25 cijfer ouders cijfer jongeren

20

15

10

5

0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

FIGUUR 4 Rapportcijfers ouders en jongere

(r = 0,19; p = 0,044). Bij cluster E en O ontbreekt echter elk verband tussen resultaten en tevredenheid gerapporteerd door ouders. De jeugdigen binnen cluster I laten, in tegenstelling tot hun ouders, de minste samenhang zien: enkel op de subschaal Teruggetrokken gedrag (r = 0,20; p = 0,033). Binnen het cluster E geven de jongeren een significant verband aan tussen tevredenheid en klachtvermindering op de subschalen Sociale problemen (r = 0,46; p = 0,014) en Denkproblemen (r = -0,38; p = 0,037). Opvallend is dat Denkproblemen negatief correleert

met tevredenheid. De jeugdigen binnen cluster O laten op de helft van het aantal schalen een samenhang zien tussen resultaat en tevredenheid. Dat geldt voor de subschalen Somatische klachten (r = -0,43; p = 0,029), Angstig/depressief gedrag (r = 0,42; p = 0,032), Delinquent gedrag (r = 0,72; p < 0,001), Agressief gedrag (r = 0,52; p = 0,010), Totaal probleemgedrag (r = 0,41; p = 0,037) en Externaliserend probleemgedrag (r = 0,62; p = 0,003). Ook hier valt op dat de subschaal Somatische klachten voor wat betreft klachtvermindering negatief correleert met tevredenheid.

225


11

09-05-2008

11:54:23

TABEL 7 Rapportcijfers per cluster Totaal

Cluster I

Cluster E

Cluster O

Ouders

7,4

7,5

7,1

7,5

Jeugdige

7,4

7,5

7,3

7,3

4 Discussie 4.1 Populatie Wat betreft de populatie jeugdigen van 12 tot 18 jaar blijkt dat er over het algemeen meer meisjes dan jongens in behandeling zijn. Uit de literatuur blijkt ook dat er op oudere leeftijd meer meisjes dan jongens worden aangemeld (Vermande e.a., 1997). Zestig procent van de cliënten heeft internaliserende problematiek; dit zijn vooral meisjes. Bij externaliserende problematiek (20% van cliënten) en ontwikkelingsstoornissen (15% van cliënten) zijn er meer jongens dan meisjes. Met betrekking tot de klachten valt op dat ouders beduidend hoger scoren qua probleemgedrag op de vragenlijsten dan de jongeren. Zowel ouders als jeugdigen geven aan dat de jeugdige vooral angstig en depressief is. Het verschil tussen ouders en de jongere is het grootst binnen cluster E. De jongeren scoren hier zeer laag wat betreft probleemgedrag, wat aangeeft dat hun probleembesef laag is. Bij cluster I en zelfs cluster O liggen de probleemscores van de jongere hoger dan bij cluster E. Hieruit blijkt dat zelfrapportage door jongeren niet voor ieder cluster de meest geschikte manier is om problemen in kaart te brengen. 4.2 Behandeling Er is een grote diversiteit aan behandeling, lopend van individuele behandeling, groepstherapie, tot vaktherapie en ouderbegeleiding. De meest voorkomende vormen blijken individuele behandeling en groepsbehandeling te zijn. In bijna driekwart van de gevallen is er sprake van een combinatie van behandeling van de jongere en ouders.

De duur van behandeling is ongeveer gelijk verdeeld in termen van kort, middellang en lang. Een derde rondt de behandeling af binnen 6 maanden, een derde rondt de behandeling af binnen 6 tot 12 maanden en een derde pas na 12 maanden. Het huidige onderzoek komt op een gemiddelde behandelduur van een jaar, evenals uit eerder onderzoek van Vermande et al. (1997) is gekomen. Bij behandelcontacten is een zelfde soort verdeling te zien: een derde heeft 3 tot 10 contacten, een derde 11 tot 20 contacten en een derde meer dan 20 contacten. Een klein deel heeft zelfs meer dan 40 contacten nodig. Het gemiddelde komt hierdoor op 20 contacten, wat hoger is dan het gemiddelde van 13 contacten zoals uit het onderzoek van Vermande et al. (1997) komt. Binnen cluster E worden relatief meer behandelingen afgesloten binnen 3 tot 10 contacten. Het is echter de vraag of dit komt omdat zij eerder uitbehandeld zijn, of eerder afhaken. Ook zegt het aantal behandelcontacten niets over de duur. Het lijkt erop dat de jongeren uit cluster E minder contacten hebben in een langer tijdsbestek. Toch is opmerkelijk dat voor alle clusters een aanzienlijk aantal cliënten langer behandeld wordt dan 12 maanden en meer dan 20 contacten heeft. Dit lijkt te maken te hebben met het feit dat het in veel gevallen gaat om structurele problematiek, persoonlijkheidsproblematiek, psychiatrische problematiek bij ouders, multi-problem gezinnen waarbij telkens weer een nieuw probleem opduikt. Deze langdurige behandeling staat haaks op de tijdgeest dat zo veel mogelijk kortdurend behandeld moet worden. Het is echter de

226


12

09-05-2008

11:54:23

vraag of een deel van de populatie dit toelaat. Er kan natuurlijk wel gekeken worden naar efficiëntie. Is het terecht om hier nog over behandeling te spreken of is het begeleiding? Ook is niet duidelijk hoeveel cliënten na beëindiging van behandeling zich weer opnieuw aanmelden. Dit zou een interessant gegeven zijn voor verder onderzoek. 4.3 Resultaten na behandeling Van de 232 jongeren en hun ouders met een voormeting (CBCL, YSR) heeft bij 137 ook een nameting plaatsgevonden. Na toetsing is gebleken dat de responsgroep niet significant verschilt van de non-responsgroep wat betreft geslacht, leeftijd, leefsituatie, behandelduur en -contacten en ook niet wat betreft de voormeting. Totaal is de respons 59%. Wat opvalt is dat de respons wel verschilt per cluster: bij I 65,4%, bij E 54,3% en bij O 67,6%. Cluster E heeft dus een beduidend lager responscijfer. Het vergelijkbare onderzoek van Vermande et al. (1997) had destijds een tegenvallende respons. Uit het desbetreffende onderzoek blijkt dat non-respondenten vaker tot de categorie drop-out horen. Helaas is er in het huidige onderzoek geen zicht op hoeveel cliënten de behandeling vroegtijdig hebben beëindigd. Misschien dat deze cliënten eerder geneigd zijn niet mee te doen aan het onderzoek. Dit zou interessant zijn om in vervolgonderzoek mee te nemen. Uit het onderzoek blijkt dat er een significante afname is tussen de klachten gerapporteerd door zowel ouders als jongere voor en na behandeling bij de GGZ. De internaliserende problemen nemen hierbij het meest af, terwijl het externaliserende gedrag het minst afneemt. De internaliserende problematiek is echter ook het hoogst en kan dus ook het meest afnemen. Deze resultaten bevestigen eerdere onderzoeksresultaten van Vermande et al. (1997). Als de clusters I, E en O onderling vergeleken worden, blijkt bij alle drie de clusters dat de scores op de schalen op

de CBCL nagenoeg allemaal significant afnemen na behandeling. Bij de YSR blijkt dat bij het cluster I de scores op alle schalen significant afnemen, bij cluster E is er geen significante afname op twee schalen na en bij cluster O is meer dan de helft van de scores op de schalen significant verminderd. De jongeren binnen cluster E laten de minste afname zien in klachten. Zij scoorden echter bij aanvang ook het minst hoog, dus de scores kunnen ook minder afnemen. Toch bestaat er op basis van dit onderzoek de behoefte nader onderzoek te verrichten specifiek gericht op cluster E. Hoe komt het nu dat jongeren weinig klachten rapporteren in tegenstelling tot hun ouders? Zouden meer objectieve instrumenten andere resultaten geven? Er blijkt desondanks nagenoeg geen significant verschil te zijn tussen de afname van klachten vergeleken tussen de clusters. Enkel de schaal Angstig/depressief verschilt significant tussen cluster I en cluster E. Ook hier blijkt dat – zoals uiteraard te verwachten was- er bij cluster E veel minder Angstig/depressieve klachten zijn bij aanvang dan bij cluster I, dus is het logisch dat de afname geringer is. Gekeken naar verschil in resultaat na behandeling tussen vormen van behandeling, blijkt dat de uitkomsten dermate wisselend zijn, dat er geen conclusies aan verbonden kunnen worden. 4.4 Tevredenheid De jongeren en hun ouders zijn over het algemeen tevreden met de hulp. Zowel ouders als jongeren waarderen de hulpverlening met het cijfer 7,4. Dit is exact dezelfde uitkomst als het rapportcijfer dat uit eerder onderzoek van Vermande et al. (1997) kwam. Bij cluster E lijken de ouders en jongeren het minst tevreden gezien cijfers en waardering. De jongeren van het cluster O zijn iets minder tevreden dan ouders. Vermande et al. (1997) gaven al aan dat jeugdigen over het algemeen minder tevreden waren dan hun ouders.

227


13

09-05-2008

11:54:23

Tussen de verschillende behandelvormen is geen betekenisvol verschil gevonden wat betreft tevredenheid. In het algemeen wordt meestal aangenomen dat er een positieve samenhang is tussen resultaten en tevredenheid. Dit onderzoek geeft echter een wisselend beeld. Er is een groot verschil in samenhang van resultaten en tevredenheid tussen ouders en jongeren. Daarnaast verschillen ook de clusters onderling. Dit in tegenstelling tot het onderzoek van Vermande et al. (1997), waarbij een duidelijke samenhang te zien is. 4.5 Conclusie en aanbevelingen Over het algemeen kan gesteld worden dat de resultaten van behandeling positief zijn. Dit betekent dus dat cliënten over het algemeen vooruitgaan in sociaalemotioneel functioneren na behandeling bij de GGZ. Een kanttekening is dat het onduidelijk is of de resultaten het effect van behandeling betreffen. Er is namelijk geen controlegroep meegenomen in het onderzoek, gezien de ethische bezwaren die hieraan kleven. Daarnaast zijn alleen diegenen die bereid waren voor de nameting wederom de vragenlijsten in te vullen, meegenomen in het onderzoek. Toch zijn er geen significante verschillen tussen de responsen non-responsgroep; dit maakt dat de resultaten generaliseerbaar zijn. Om meer zicht te krijgen op het daadwerkelijke effect van behandeling, is het aan te bevelen om meer onderzoek te doen naar bepaalde behandelmethoden binnen de GGZ. Zo zou men kunnen vergelijken of jeugdigen met bepaalde problematiek meer gebaat zijn bij één behandelvorm of dat een combinatie meer lijkt op te leveren. Met deze manier

van onderzoek is het echter haast niet mogelijk resultaten te vergelijken van bepaalde behandelvormen, aangezien in de praktijk blijkt dat elke jeugdige en diens ouders meerdere vormen van behandeling tegelijkertijd of na elkaar krijgt aangeboden. Dit is nu de grilligheid van de klinische praktijk, waarover in de Inleiding werd gesproken. Toch is met dit onderzoek niveau 3 van onderzoek volgens Veerman (2004) bereikt: het aantonen van gewenste veranderingen. Dit onderzoek biedt een basis waarop verder onderzoek binnen de GGZ kan voortgaan. Tot slot dient nog genoemd te worden dat de gelijkenis van de resultaten van het huidige onderzoek met de resultaten van tien jaar eerder uitgevoerd onderzoek van Vermande et al. (1997) treffend is, op het gemiddelde aantal behandelcontacten en de samenhang tussen tevredenheid en resultaten na. Hieruit zou men kunnen concluderen dat er nog steeds veel overeenkomsten zijn in behandelduur en resultaten na behandeling; deze lijken niet aan een bepaalde tijdgeest onderhevig te zijn. Wel lijkt de problematiek van de populatie bij de GGZ-jeugd zwaarder te zijn geworden, gezien het feit dat er gemiddeld genomen meer contacten nodig zijn om een behandeling af te ronden. Dit staat op gespannen voet met de druk om meer kortdurend te gaan behandelen. Er dient dan ook gezocht te worden naar een optimale balans tussen het bieden van kwalitatief goede behandeling en efficiënt werken. Het ‘stepped-care’-model lijkt hierbij goed aan te sluiten, beginnend met de minst intensieve vorm van behandeling. Maar er zal meer aandacht moeten komen voor de cliënten die langerdurende zorg nodig hebben. Wie houdt hier nog oog voor?

N OTE N 1

Drs. M.L.C. de Bont is klinisch psycholoog kinder en jeugd en werkzaam bij de GGZ Breda Zorgnetwerk Jeugd. Drs. E. Sabovi´c is kortgeleden afgestudeerd als psycholoog in de richting kinderen jeugdpsychologie aan de Universiteit van Tilburg. Dr. M.J.A. Feltzer is verbonden aan de Universiteit van Tilburg, Departement Ontwikkelings-, Klinische en Cross-culturele psychologie, Sectie Kinder- en Jeugdpsychologie.

228


14

09-05-2008

11:54:23

L I T E RATUUR Aarsse, H.R., Brink, W. van den, & Koeter, M.W.J. (2004). Cliënttevredenheid in de verslavingszorg en de GGZ: een prospectief onderzoek naar de invloed van cliëntkenmerken op cliënttevredenheid. Gedrag en Gezondheid: Tijdschrift voor Psychologie en Gezondheid, 32, 215-228. Angold, A.M.R.C., Costello, E.J., Burns, B.J., Erkanli, A., & Farmer, E.M.Z. (2000). American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39(2) ,154-160 Anonymous (2003), Cliëntwaardering in de GGZ, Vragenlijsten en handleiding. Utrecht: Trimbos-instituut. Bickman, L., Andrade, A.R., & Lambert, E.W. (2002). Mental Health Services Research, 4 (2), 57-70. Boendermaker, L. (2004). Nederlandse studies naar effectiviteit van jeugdzorg. Nederlands Tijdschrift voor Jeugdzorg, 1, 41-47. Burns, B.J., Hoagwood, K., & Mrazek, P.J. (1999). Clinical Child and Family Psychology Review, 2(4), 199-254. Evers, A., Vliet-Mulder, J.C. van, & Groot, C.J. (2000). Documentatie van tests en testresearch in Nederland: deel I testbeschrijvingen. Assen: Van Gorcum. Gerrits, R. S. (2004). Wensen, klachten en tevredenheid: Onderzoek onder cliënten van een Riagg. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 59, 40-51. Konijn, C. (2004). Effectonderzoek bij doelgroepen en interventievormen. Nederlands Tijdschrift voor Jeugdzorg, 1, 35-40. Konijn, C., Boendermaker, L, Cavelaars, E., & Kroneman, M. (2003). Internationaal overzicht effectieve interventies in de jeugdzorg. Utrecht: NIZW Uitgeverij. Lambert, W., Salzer, M. S., & Bickman, L. (1998). Clinical outcome, consumer satisfaction and ad hoc ratings of improvement in children’s mental health. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 270-279. Mash, E.J., & Wolfe, D.A. (2005). Abnormal Child Psychology. Belmont, CA: Wadsworth Publishing Company.

Pekarik, G., & Guidry, L. (1999). Relationship of satisfaction to symptom change, follow-up adjustment, and clinical significance in private practice. Profesional Psychology: Research and Practice, 30, 474-478. Ploeg, J.D. van der, & Scholte, E.M. (2000). Nieuwe programma’s voor jeugdigen met ernstige psychosociale problemen nader belicht. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 39, 221-235. Salzer, M.S., Bickman, L., & Lambert, E.W. (1999). Dose-Effect Relationship in Children’s Psychotherapy Services. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67(2), 228-238. Veerman, J.W. (2004). Effectieve behandelingen gezocht. De zorgpraktijk als onderzoekslaboratorium voor effectiviteitsbepaling. In: P. Steerneman & J. Vandormael (Red.), Kind in de knel. Ontwikkelingsstoornissen in de praktijk van de jeugdzorg: samenwerken (pp. 95-113). Antwerpen-Apeldoorn: Garant.Verhulst, F.C., Ende, J. van der, & Koot, H. M. (1996). Handleiding voor de CBCL/4-18. Rotterdam: Afdeling Kinderen jeugdpsychiatrie, Sophia Kinderziekenhuis/ AZR/EUR. Verhulst, F.C., Ende, J. van der, & Koot, H. M. (1997). Handleiding voor de YSR/11-18. Rotterdam: Afdeling Kinder- en jeugdpsychiatrie, Sophia Kinderziekenhuis / AZR/EUR. Vermande, M., Faber, E., & Hutschemaekers, G. (1997). Vraag en aanbod in de Riagg-jeugdzorg. Een praktijkstudie vanuit het perspectief van cliënten, hulpverleners en verwijzers. Utrecht: Trimbos-instituut. Yperen, T.A. van (2003a). Resultaten in de jeugdzorg: begrippen, maatstaven en methoden. Utrecht: NIZW Uitgeverij. Yperen, T.A. van (2003b). Gaandeweg. Werken aan de effectiviteit van de jeugdzorg. Utrecht: NIZW Uitgeverij. Zwaanswijk, M., Ende, J. van der, Verhaak, P.F.M., Bensing, J.M., & Verhulst, F.C. (2003). Factors Associated With Adolescent Mental Health Service Need and Utilization. American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 42, 692-700.

AD RE S VAN DE AUTE UR E-mail: [email protected] 229


15

09-05-2008

11:54:24

Resultaten van ambulante behandeling bij jeugdigen

Recommend Documents