FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2010 - 2011
PNEUMOTHORAX: IS EEN AMBULANTE BEHANDELING VERANTWOORD?
Filip MEIRHAEGHE
Promotor: Prof. Dr. K. Tournoy
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
MASTER IN DE GENEESKUNDE
FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2010 - 2011
PNEUMOTHORAX: IS EEN AMBULANTE BEHANDELING VERANTWOORD?
Filip MEIRHAEGHE
Promotor: Prof. Dr. K. Tournoy
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
MASTER IN DE GENEESKUNDE
“De auteur en de promotor geven de toelating dit afstudeerwerk voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit dit afstudeerwerk.”
5 mei 2011
Filip Meirhaeghe
Prof. Dr. K. Tournoy
DANKWOORD Bij het tot stand komen van deze masterproef werd ik bijgestaan door een aantal mensen die ik graag zou willen bedanken:
Eerst en vooral mijn promotor, Prof. Dr. K. Tournoy voor de deskundige begeleiding en wetenschappelijke ondersteuning. Ik kon steeds bij hem terecht met vragen en aan de hand van inhoudelijke aanwijzingen hielp hij me waar nodig.
Verder wil ik Dr. E. Baert (MKG-coördinator) bedanken die me niet alleen patiëntengegevens bezorgde, maar me ook wegwijs maakte in de classificatie van de minimale klinische gegevens in het UZ Gent. Ook mag ik Mevr. A. Boelaert, Mevr. T. Meganck en Mevr. V. Hosten (centrale inningsdienst) niet vergeten. Ze bezorgden me facturen van primaire spontane pneumothorax patiënten en gaven uitleg bij de berekeningen. Ook dank aan familie, vrienden en mijn vriendin.
Filip Meirhaeghe
INHOUDSTAFEL DANKWOORD ............................................................................................................................................. INHOUDSTAFEL ......................................................................................................................................... ABSTRACT ................................................................................................................................................. 1 INLEIDING ................................................................................................................................................. 2 1.
Wat is een pneumothorax? ................................................................................................................ 2
2.
Welke soorten pneumothorax bestaan er? ......................................................................................... 2
3.
Incidentie van PSP............................................................................................................................. 2
4.
Hoe komen PSP klinisch tot uiting? .................................................................................................. 3
5.
Een spanningspneumothorax ............................................................................................................. 3
6.
Hoe wordt de diagnose gesteld? ........................................................................................................ 3
7.
Etiologie en pathofysiologie .............................................................................................................. 4 a)
ELC-scheuren ................................................................................................................................ 4
b)
De alternatieve pathogenese .......................................................................................................... 5
c)
Synthese......................................................................................................................................... 5
8.
Behandeling ....................................................................................................................................... 6
9.
Wat is de standaardbehandeling in het UZ Gent? ............................................................................. 9
10. Onderzoek binnen het UZ Gent naar de pneumothoraxbehandelingen ............................................. 9 a)
Vijf primaire spontane pneumothoraxpatiënten die behandeld werden met een thoraxdrainage. 11
b)
Drie primaire spontane pneumothoraxpatiënten die ook chirurgisch behandeld werden. ........... 11
RATIONALE VOOR DEZE MASTERPROEF .................................................................................... 12 METHODOLOGIE................................................................................................................................... 13 RESULTATEN .......................................................................................................................................... 14 1.
Simplified stepwise management of primary spontaneous pneumothorax: a pilot study. (Marquette
et al., 2006) .............................................................................................................................................. 14 2.
Can spontaneous pneumothorax patients be treated by ambulatory care management? (Choi et al.,
2007)........................................................................................................................................................ 16
3.
Manual aspiration versus chest tube drainage in first episodes of primary spontaneous
pneumothorax: a multicenter, prospective, randomized pilot study. (Noppen et al., 2002) .................... 18 4.
Aspiration versus tube drainage in primary spontaneous pneumothorax: a randomised study. (Ayed
et al., 2006) .............................................................................................................................................. 20 5.
Spontaneous pneumothorax. Comparison of thoracic drainage vs immediate or delayed needle
aspiration. (Andrivet et al., 1995)............................................................................................................ 23 DISCUSSIE ................................................................................................................................................ 25 1.
Heimlichklep versus conventionele thoraxdrainage ........................................................................ 25 a)
Techniek ...................................................................................................................................... 25
b)
Veiligheid .................................................................................................................................... 26
c)
Succes en recidief ........................................................................................................................ 27
d)
Kost ............................................................................................................................................. 28
e)
Conclusie ..................................................................................................................................... 28
2.
Aspiratie versus conventionele thoraxdrainage ............................................................................... 29 a)
Techniek ...................................................................................................................................... 29
b)
Veiligheid .................................................................................................................................... 30
c)
Succes en recidief ........................................................................................................................ 31
d)
Kost ............................................................................................................................................. 32
e)
Conclusie ..................................................................................................................................... 32
3.
Algemeen......................................................................................................................................... 33 a)
Beperkingen................................................................................................................................. 33
b)
Besluit.......................................................................................................................................... 33
REFERENTIELIJST ................................................................................................................................ 35
ABSTRACT
INLEIDING: Dit onderzoek werd gestart omdat patiënten met een primaire spontane pneumothorax (PSP) veelal in het ziekenhuis opgenomen worden voor het plaatsen van een thoraxdrain. Dit is niet comfortabel voor de patiënt. Er is werkverlet en er zijn hoge directe en indirecte kosten. Manuele aspiratie of het plaatsen van een Heimlichklep zijn alternatieven van de thoraxdrain, maar worden nauwelijks toegepast in het UZ Gent. Deze laatste methoden kunnen nochtans een lange opnameduur vermijden. METHODOLOGIE: Pubmed werd gescreend op artikels voor de literatuurstudie. Er werden jammer genoeg geen graad A studies gevonden, daarentegen werden er wel drie graad B studies weerhouden. Uiteindelijk werden er ook 2 graad C studies opgenomen, waardoor ook de behandeling met een Heimlichklep besproken kon worden. RESULTATEN: Na een literatuurstudie kon de vergelijking gemaakt worden tussen de behandeling via een conventionele thoraxdrainage en een behandeling via een Heimlichklep enerzijds en een manuele aspiratie anderzijds. Heimlichklep [succes: 43-85%] Een katheter met Heimlichklep kan een veilig alternatief zijn bij de behandeling van een PSP. Het is goedkoper, wordt minder geassocieerd met complicaties en houdt de patiënt mobieler in vergelijking met een conventionele thoraxdrainage. Het ziekenhuis wordt best niet verlaten met de Heimlichklep ter plaatse, maar bij het merendeel van de patiënten kan de katheter reeds na 2 dagen verwijderd worden waarna ambulante opvolging mogelijk wordt. Verder onderzoek dient te gebeuren om de onzekerheid weg te werken over een eventuele lagere slaagkans in vergelijking met conventionele thoraxdrainage. Manuele aspiratie [succes: 60-93%] Er is nog onzekerheid of een manuele aspiratie evenveel kans op succes heeft als een thoraxdrainage. Een meta-analyse laat wel uitschijnen dat er geen langetermijnvoordeel in werkzaamheid van thoraxdrainage zou zijn, in vergelijking met manuele aspiratie. Via deze literatuurstudie werd er gezien dat een manuele aspiratie een veilige mogelijkheid is voor ambulante behandeling die eenvoudig uit te voeren is en weinig invasief. Ook werd er vastgesteld dat manuele aspiratie gepaard gaat met minder pijn, angst en pijnstillende medicatie. CONCLUSIE: Een primaire spontane pneumothorax moet niet noodzakelijk behandeld worden met thoraxdrain en ziekenhuisopname. Drainage via een katheter met een Heimlichklep of manuele aspiratie kan een alternatief zijn. Verder onderzoek kan meer zekerheid en vertrouwen brengen inzake de slaagkans van deze alternatieve behandelingen.
1
INLEIDING 1. Wat is een pneumothorax? We spreken over een pneumothorax als er zich lucht bevindt in de pleuraholte. Dit kan veroorzaakt worden door de volgende drie situaties: communicatie tussen alveoli en pleuraholte, communicatie tussen de atmosfeer en de pleuraholte ten gevolge van een thoraxwanddefect of door gasproducerende organismen in de pleuraholte (Noppen & Baumann, 2003).
Figuur 1: Pneumothorax
2. Welke soorten pneumothorax bestaan er? Pneumothoraxen kunnen onderverdeeld worden in spontane en traumatische pneumothoraxen. Spontane pneumothoraxen vinden plaats zonder een voorafgaand trauma of duidelijke oorzaak. De spontane pneumothorax kan verder onderverdeeld worden als primair (bij individuen zonder onderliggend longlijden), secundair (treden op als complicatie van een onderliggende longziekte) of catamenial (gelinkt aan de menstruele cyclus). Traumatische pneumothoraxen worden veroorzaakt door een direct of indirect trauma van de thorax. Een subcategorie van de traumatische pneumothoraxen is de iatrogene pneumothorax die plaatsvindt als een bedoeld of onverwacht gevolg van een diagnostisch of therapeutisch manoeuvre.
Aangezien deze masterproef zich toespitst op de primaire spontane pneumothorax (PSP), gaan we daar hieronder dieper op in:
3. Incidentie van PSP De incidentie van een PSP bedraagt bij mannen 7,4/100.000/jaar en bij vrouwen 1,2/100.000/jaar (Light, 2007). Als we deze cijfers toepassen op de Belgische bevolking met zijn bijna 11 miljoen inwoners, kunnen we ieder jaar ongeveer 450 nieuwe PSP-gevallen verwachten in België.
2
4. Hoe komen PSP klinisch tot uiting? De meeste gevallen van PSP komen tot uiting rond twintigjarige leeftijd en doen zich zelden voor bij personen ouder dan veertig jaar. De hoofdsymptomen zijn unilaterale thoraxpijn, dyspneu en angst. Als klinische tekenen vinden we een verminderde stemfremitus, een hypersonore percussie en een verminderd ademgeruis aan de aangetaste zijde. Bij spanningspneumothorax kunnen volgende klinische verschijnselen bijkomend tot uiting komen: tachycardie, hypotensie, cyanose (Light, 2007).
5. Een spanningspneumothorax Iedere
pneumothorax,
zowel
spontaan
als
traumatisch,
kan
zich
presenteren
als
een
spanningspneumothorax. We spreken over een spanningspneumothorax als de intrapleurale druk hoger is dan de atmosferische druk tijdens expiratie en vaak ook tijdens inspiratie. De spanningspneumothoraxen ontstaan meestal bij patiënten die via hun luchtwegen verbonden zijn met een positieve druk gedurende een mechanische ventilatie of een reanimatie. De spanning kan ook veroorzaakt worden bij spontaan ademende patiënten. Een éénrichtingsklep laat hier dan lucht toe in de pleurale holte tijdens de inspiratie, waarna de uitgang zich sluit bij expiratie. Het belangrijkste gevolg van een spanningspneumothorax is dat de veneuze retour naar het hart daalt tengevolge van de uitzonderlijke thoracale overdruk waardoor hypotensie en shock ontstaat. Dat maakt een spanninspneumothorax tot een potentieel levensbedreigende aandoening (Light, 2007).
6. Hoe wordt de diagnose gesteld? De diagnose wordt bevestigd door het aantonen van een pleurale lijn op de thoraxfoto. Omdat expiratoire thoraxfoto’s weinig tot geen voordeel hebben tegenover inspiratoire thoraxfoto’s bij het stellen van een diagnose, zijn ze niet aanbevolen. Toch verkiezen veel clinici een expiratoire thoraxfoto. Men dient de grootte van de pneumothorax te schatten alvorens de patiënt te behandelen. Dit gebeurt via de volgende formule:
. Deze methode voor het
berekenen van de pneumothoraxgrootte wordt ook wel de ‘Light index’ genoemd. In een medische consensus over de behandeling van spontane pneumothoraxen definieerde het ‘American College of Chest Physicians’ een kleine pneumothorax als een pneumothorax met apex-cupola afstand minder dan 3 cm, terwijl een grote pneumothorax een afstand heeft die groter is dan 3 cm.
3
Volgens de richtlijnen van de ‘British Thoracic Society’ is er sprake van een matige pneumothorax als de ruimte tussen thoraxwand en pleura tussen 1 en 2 cm ligt, er wordt gesproken over een grote pneumothorax bij een afstand van meer dan 2 cm (Light, 2007).
7. Etiologie en pathofysiologie Het exacte ontstaansmechanisme van een PSP blijft onzeker. Veel auteurs leggen de oorzaak bij het scheuren van subpleurale blebs of bullae (Emphysema-Like Changes, of ELC’s), deze worden meestal teruggevonden ter hoogte van de longapex. Toch zijn er ook andere mechanismen betrokken.
a) ELC-scheuren Patiënten met PSP hebben per definitie geen longziekte. Desalniettemin worden er bij 76 tot 100 % van de patiënten emfyseemachtige veranderingen (ELC) waargenomen tijdens thoracoscopie of Video-assisted Thoracoscopic Surgery (VATS), op 89% van de CT-scans en tot 100 % via thoracotomie. Verder worden er bij 81% van de niet-rokers met een geschiedenis van PSP bullae gevonden, terwijl in een gelijk gerandomiseerde groep zonder PSP slechts 20% ELC’s vertoonde. De bullavorming kan gelinkt worden aan luchtweginflammatie. Influx van neutrofielen en macrofagen, die gerelateerd zijn aan rookgedrag, zorgen voor distale luchtwegeninflammatie en degradatie van elastische vezels in de long door een onevenwicht in de protease-antiprotease balans. Andere argumenten voor een invloed van inflammatoire processen zijn: de grote incidentie van pleuropulmonale adhesies geobserveerd tijdens thoracoscopie, de aanwezigheid van chronische inflammatoire veranderingen in het merendeel van het gereseceerd longweefsel bij PSP patiënten en de observatie van eosinofiele inflammatoire reactie in long en pleura. Bullaevorming komt meer voor bij grotere personen aangezien de drukgradiënt van de longbasis tot de longapex er groter is, wat leidt tot een grotere uitzettende druk in de alveoli van de longapex. Andere voorbeschikkende factoren zijn genetische predispositie en bronchiale afwijkingen. Er wordt aangenomen dat er geen communicatie is tussen de lucht in de apicale blebs en de luchtwegen. Oedeem en inflammatie van de distale luchtwegen veroorzaken immers een klepmechanisme waardoor de uiteenzettende druk van de bleb toeneemt, dit resulteert in de (spontane) scheuring van de bleb. Deze theorie wordt ondersteund door de observatie dat PSP meer frequent lijkt voor te komen tijdens de dagen na brede schommelingen in atmosferische druk of na onweersbuien. Resectie van blebs en bullae (zonder pleurodesetechnieken toe te passen) blijkt efficiënt te zijn in de preventie van recidieven. Recidieven van PSP na bullectomie lijkt gerelateerd te zijn aan het preoperatief
4
falen van de detectie en ablatie van de blebs. Tot slot kan contralaterale PSP gerelateerd worden aan de aanwezigheid van contralaterale blebs op de CT-scan. b) De alternatieve pathogenese Hoewel ELC-scheuring zeer aannemelijk lijkt als de oorzaak van PSP na bovenstaande argumenten, blijkt uit gedetailleerder onderzoek dat dit toch moet genuanceerd worden. Verrassend genoeg wordt er bij zorgvuldige histopathologische analyse en elektronenmicroscopisch onderzoek van chirurgisch weefsel vaak geen defect in de viscerale pleura gevonden waardoor lucht kan ontsnappen vanuit de bullae naar de pleuraholte. In plaats daarvan blijken mesotheliale cellen van de viscerale pleura soms vervangen door een fibrotisch proces met poriën met een diameter van 10 tot 20 micrometer die niet met het blote oog kunnen waargenomen worden. Dit zou kunnen verklaren waarom het ongewoon is om een lekkende bulla te vinden bij thoracoscopie en waarom er bij een significant aantal patiënten (tot 25%) geen zichtbare letsels zichtbaar zijn bij thoracoscopie. Toch is er ook een andere mogelijke route voor ontsnappende lucht van alveoli naar pleuraholte. Door de toegenomen alveolaire druk (veroorzaakt door de hierboven aangehaalde distale luchtwegobstructie) kan er een luchtlek optreden via het interstitium van de long. De lucht verplaatst zich naar de hilus waar ze een pneumomediastinum veroorzaken. Bij verhoogde mediastinale druk kan er een scheur optreden in de mediastinale pariëtale pleura die een pneumothorax veroorzaakt. De hoge prevalentie van ELC kan dan beschouwd worden als een samengaand onschuldig proces dat een gevolg is van de distale luchtweginflammatie, maar zonder oorzakelijk verband met de PSP. c) Synthese Distale luchtweginflammatie en obstructie zijn waarschijnlijk de belangrijkste schakels bij het ontstaan van PSP. Deze inflammatie en obstructie treden op in aanwezigheid van talrijke factoren: roken, bronchiale afwijkingen, eosinofiele perivasculaire infiltratie, gestalte persoon, erfelijkheid. Distale luchtwegobstructie kan leiden tot de ontwikkeling van ELC’s, waarbij het scheuren ervan kan leiden tot PSP. PSP kan zich echter ook ontwikkelen via poriën in de viscerale pleura of via mediastinale pleurale luchtlekken. Het is onduidelijk welke finale stap domineert bij welke patiënt en waarom. Het is tevens mogelijk dat twee of alle drie de factoren gelijktijdig optreden. Als gevolg hiervan lijkt het aannemelijk dat bullectomie eigenlijk niet altijd noodzakelijk is in de therapeutische aanpak van PSP. Een pleurodesebehandeling lijkt meer logisch, aangezien deze geen onderscheid maakt tussen de verschillende mogelijke pathogenese mechanismen van PSP.
5
8. Behandeling De behandeling van een PSP heeft twee doelen: de lucht in de pleuraholte kwijtraken en de kans op een recidief verminderen. De mogelijke behandelingen worden hieronder opgedeeld volgens een initiële behandeling en de behandeling bij een recidief (Light, 2007).
Initiële behandeling
a) Als de Lightindex < 10-15%: Observatie en toedienen van zuurstof
De snelheid van luchtabsorptie kan duidelijk versneld worden met zuurstoftoediening. Normaal wordt 1,25% van het volume van de hemithorax iedere 24u geabsorbeerd. De graad van absorptie van lucht uit de pleurholte neemt echter toe met een factor 4 na het toedienen van zuurstof.
b) Als de Lightindex > 10-15%: evacuatie lucht
Manuele aspiratie Een naald (bv. 16 gauge) met een interne polyethyleenkatheter wordt na plaatselijke verdoving ventraal ingebracht in de tweede intercostaalruimte ter hoogte van de midclaviculaire lijn. Lucht wordt er manueel uitgetrokken totdat er niet meer kan geaspireerd worden. Op dat moment wordt er ofwel een verbinding gemaakt met een Heimlichklep (zie uitleg hieronder) ofwel wordt de driewegs-afsluitkraan gesloten en wordt de katheter bevestigd aan de thoraxwand. Na 4 uur observatie wordt er een thoraxfoto genomen. Als de expansie van de long aanwezig gebleven is, kan de katheter verwijderd worden en kan de patiënt naar huis. De patiënten keren best na 24-72u terug voor een controlerende thoraxfoto.
Drain en Heimlichklep Na een manuele aspiratie kan de katheter ter plaatse gehouden worden, en verbonden worden met een Heimlichklep. Dit is vooral zinvol als geen volledige longexpansie is bekomen na manuele aspiratie. Op deze manier kan de patiënt uit het ziekenhuis ontslagen worden met een controle binnen de twee dagen. Ook patiënten met een thoraxdrain met waterslot die na drie dagen een
Figuur 2: Heimlichklep (Marquette et al., 2006)
6
persisterend luchtlek hebben, maar waarvan de long op zijn minst 90 procent geëxpandeerd is, krijgen volgens de ‘UpToDate’-richtlijnen best een Heimlichklep en worden naar huis gestuurd.
Figuur 3: Heimlichklep (http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Heimlich_valve.GIF)
Drain en waterslot De thoraxdrain dient geplaatst te worden in het bovenste gedeelte van de pleurale ruimte, waar de residuele lucht zich bevindt. Bij het actief aspireren ontstaat er een risico voor reëxpansie longoedeem. Deze actieve aspiratie wordt daarom slechts uitgevoerd als er na 24u nog altijd geen expansie plaatsvindt. De thoraxdrain dient ter plaatse te blijven gedurende 24u na de longexpansie zonder luchtlek. Als de thoraxdrain te snel verwijderd wordt, is er een vergrote kans op een vroeg recidief. De insertie van kleinere thoraxdrains is minder traumatisch dan bij de grotere drains. Als er geen reëxpansie van de long is, kan een grotere drain gestoken worden. Toch kunnen de meeste patiënten succesvol behandeld worden met de kleinere thoraxdrain.
c) Persisterend luchtlek: chirurgische technieken Chirurgie wordt gebruikt als de vorige behandelingen niet volstaan of ter preventie van een recidief.
7
Thoracoscopie De ingreep kan plaatsvinden onder lokale anesthesie, gecombineerd met een sederend middel, maar gebeurt meestal onder algemene anesthesie. Tijdens de ingreep kan er talk worden ingebracht om pleurodese te bekomen. Het grote verschil met Video-assisted Thoracoscopic Surgery is dat er hier geen poging ondernomen wordt om de blebs te behandelen. Video-assisted Thoracoscopic Surgery (VATS) VATS heeft twee belangrijke doelen: het bulleuze letsel behandelen dat de oorzaak vormt van de pneumothorax en een pleurodese creëren. Tegenwoordig wordt meestal een endoscopische ‘stapler’ gebruikt om bullae te behandelen, vroeger werd dat vooral gedaan met electrocoagulatie. Het creëren van een pleurodese kan via abrasie van de pariëtale pleura, partiële pariëtale pleurectomie of chemisch (talk, tetracycline,…). Aangezien er geen wetenschappelijke data zijn die de één of andere pleurodesetechniek als technisch superieur beschouwen, is de techniek die gebruikt wordt, eerder afhankelijk van lokale gewoontes.
Open thoracotomie Als VATS beschikbaar is, wordt thoracotomie enkel aanbevolen bij falen van thoracoscopie. De hospitalisatieduur is immers korter en de postoperatieve pijn is minder ernstig bij thoracoscopie. Aanpak bij recidief
De kans op een recidief bij een PSP is vrij hoog. Volgens een onderzoek van Sadikot et al. bij 153 patiënten gedurende 54 maanden was de kans op recidief 54,2%. De kans op recidief was kleiner bij mannen (46%) dan bij vrouwen (71%) en was verminderd bij personen die gestopt waren met roken (40%) ten opzichte van deze die waren blijven roken (70%). Er was geen significante relatie tussen de grootte van de oorspronkelijke pneumothorax of de behandeling ervan en de kans op recidief (Sadikot et al., 1997). Volgens een studie van Gobbel et al. is de kans op recidief bij een patiënt met een tweede en derde pneumothorax zonder thoracotomie respectievelijk 62% en 83%. Volgens dit onderzoek bedraagt het gemiddelde interval tussen de eerste en tweede pneumothorax 2,3 jaar. Recentere studies suggereren dat de meeste recidieven plaatsvinden binnen het eerste jaar. Grote, dunne personen en degenen met de meeste en grootste bullae hebben het meeste kans op recidieven (Light, 2007). De initiële aanpak van een recidiverende PSP is dezelfde als bij een eerste episode van een PSP. Bij een recidief wordt, na de initiële aanpak, een recidief preventie procedure opgestart.
8
a) Niet-chirurgische pleurodese Bij recidiverende PSP kan men proberen om een pleurodese te creëren. Verschillende stoffen kunnen langs de thoraxdrain in de pleuraholte gebracht worden om zo een intense inflammatoire reactie teweeg te brengen. Volgende stoffen kunnen gebruikt worden om een pleurodese te bekomen: talk, quinacrine, olijfolie, tetracycline.
b) Chirurgisch Thoracoscopie, VATS, open thoracotomie Zoals bij de behandeling van een persisterend luchtlek kunnen bovenstaande chirurgische ingrepen bij een recidiverende pneumothorax overwogen worden.
9. Wat is de standaardbehandeling in het UZ Gent? Een grote pneumothorax met >1 cm lateraal of >3 cm apex-cupola Nee
Ja
Observatie & zuurstoftoediening
Plaatsen kleine thoraxdrain met waterslot
Luchtlek gedicht en long volledig open binnen de 5 dagen Nee
Ja
Chirurgie: thoracoscopie, VATS of thoracotomie
Drain eruit,
Pleurodese : talk, doxycycline
einde behandeling
10. Onderzoek binnen het UZ Gent naar de pneumothoraxbehandelingen Er werd een kleinschalig onderzoek gedaan binnen het UZ Gent om antwoord te krijgen op volgende vragen: 1. Hoeveel primaire spontane pneumothoraxbehandelingen zijn er per jaar? 2. Hoeveel dagen blijven deze mensen opgenomen in het ziekenhuis? 3. Hoeveel kost dit aan de patiënt? 4. Hoeveel kost dit aan de maatschappij?
9
Via de dienst Minimale Klinische Gegevens van het UZ Gent werden gegevens van spontane pneumothoraxpatiënten in de periode 2005-2008 bemachtigd. Er werd een steekproef opgesteld met als doel recente primaire spontane pneumothoraxpatiënten te selecteren. Deze selectie werd doorgevoerd aan de hand van volgende criteria: opnamejaar 2008, jonger dan 34 jaar, ouder dan 18 jaar, vermelding van pneumothorax & pleurale uitstorting in de All Patient Refined - Diagnosis Related Groups (APR-DRG) en een volledige opnameperiode in het UZ. Via de centrale inningsdienst konden de individuele facturen van deze geselecteerde patiënten bekomen worden.
In het UZ Gent werden in de periode 2005-2008, 145 pneumothoraxpatiënten behandeld. In tabel 1 worden het aantal behandelingen per jaartal weergegeven. Van deze patiënten waren er 106 (73,1%) van het mannelijk geslacht. Volgens de Minimale Klinische Gegevens waren de specifiekere diagnoses: 4 spanningspneumothoraxen, 20 iatrogene pneumothoraxen en 121 spontane pneumothoraxen. 2005
2006
2007
2008
2005 - 2008
45
36
33
31
145
Tabel 1: Aantal pneumothoraxpatiënten in het UZ Gent volgens de periode.
De facturatiegegevens van 8 primaire spontane pneumothoraxgevallen uit 2008 werden van dichtbij bekeken. In deze groep van 8 patiënten waren er 3 gevallen die naast de thoraxdrainage ook een chirurgische behandeling ondergingen. In deze drie gevallen werd er talk gebruikt om een pleurodese te bekomen. Deze techniek wordt in het UZ Gent het meest toegepast bij recidiverende pneumothoraxen. Geslacht M/F
6/2
Leeftijd (jaren)
23,5 ± 3,1
Drainage/ drainage & chirurgie
5/3
Hospitalisatie (dagen)
5,8 ± 2,7
Totale kost per persoon (€)
4457 ± 2283
Aandeel maatschappij (€)
4154 ± 2038
Aandeel patiënt (€)
304 ± 262
Tabel 2: Patiënten karakteristieken Gegevens werden weergegeven als n of gemiddelde ± standaarddeviatie.
10
a) Vijf primaire spontane pneumothoraxpatiënten die behandeld werden met een thoraxdrainage. In deze streekproef kon er een gemiddelde opnameduur van 4 dagen genoteerd worden voor de pneumothoraxpatiënten die een behandeling met een thoraxdrainage ondergingen. De opnameduur varieerde tussen 2 en 6 ligdagen. Als we de kosten sommeren van verblijf, medicatie en honoraria komen we aan een gemiddelde totaalkost van € 2882 per patiënt. Van dit bedrag wordt er € 115 aan de patiënt doorgerekend, de overige kost wordt door de maatschappij gedragen.
b) Drie primaire spontane pneumothoraxpatiënten die ook chirurgisch behandeld werden. De gemiddelde opnameduur was 8,7 dagen en is uiteraard langer dan een behandeling die enkel berust op de thoraxdrainage. De opnameduur van deze patiënten varieerde tussen 8 en 9 ligdagen. Ook hier werd de totaalsom voor verblijf, medicatie en honoraria gemaakt, deze was gemiddeld € 7082 per patiënt. Aan de patiënt werd er € 617 gefactureerd, terwijl de gemeenschap de overige €6464 betaalde. Voornamelijk door de langere opnameduur liggen de kosten hier telkens hoger dan in de groep die enkel een thoraxdrainage onderging.
11
RATIONALE VOOR DEZE MASTERPROEF Een PSP is een goedaardige aandoening. Toch gaat de behandeling in het UZ Gent samen met een relatief lange hospitalisatie van de patiënt. Dit zorgt voor werkverlet en immobilisatie bij de patiënt, doordat alle patiënten een behandeling met een thoraxdrain krijgen. Manuele aspiratie of het plaatsen van een Heimlichklep worden nauwelijks toegepast in het UZ Gent. Deze laatste methoden kunnen nochtans een lange opnameduur vermijden. Er wordt verwacht dat door de lange opnameduur de huidige kosten hoog zullen zijn. Deze stelling wordt gestaafd aan de hand van een kleinschalig onderzoek binnen het UZ Gent1. De argumenten voor een ambulante behandeling werden in de literatuur opgezocht. Ten slotte wordt in de discussie nagegaan welke knelpunten er zijn waardoor de ambulante alternatieve behandelingen minder gemakkelijk ingang vinden.
1
Zie bladzijde 9-11
12
METHODOLOGIE Om een inzicht te verwerven in de materie werd er een algemeen naslagwerk over pleurale aandoeningen geraadpleegd (Light, 2007). Ook recente reviews werden doorgenomen. Daarna werd er op ‘Pubmed’ gezocht via de volgende zoektermen: pneumothorax, ambulatory, Heimlich, simple aspiration, manual aspiration. Via ‘Pubmed’ werd er ook doorgeklikt naar gerelateerde artikels. Bij de keuze naar relevante artikels werd de voorkeur gegeven aan recente publicaties. Ook werd er rekening gehouden met de graad van evidentie. Randomized Clinical Trails (RCTs) die veel data bevatten kregen de hoogste graad van evidentie: graad A. RCTs met een beperkte data werden graad B genoemd. Observationele en retrospectieve studies werden onder graad C ondergebracht en meningen van experten kregen de laagste graad van evidentie, graad D.
Vooraf werd de strategie bepaald om enkel met studies van graad A en B te werken. Indien zou blijken dat er geen of onvoldoende studies van graad A en B aanwezig waren, konden ook studies van graad C opgenomen worden.
In de resultatensectie worden enkel de data weergegeven. In de discussie worden deze studiedata dan geïnterpreteerd en geïntegreerd om een antwoord te geven aan de vraagstelling onderliggend aan deze masterproef. Namelijk: is een ambulante behandeling verantwoord?
13
RESULTATEN 1. Simplified
stepwise
management
of
primary
spontaneous
pneumothorax: a pilot study. (Marquette et al., 2006) Eur Respir J. 2006 Mar;27(3):470-6
In deze Franse prospectieve studie, die evidentiegraad C kreeg, werden 41 PSP-patiënten behandeld via een katheter met Heimlichklep. Alle katheters werden aangebracht aan de rand van het bed, zonder hulp van beeldvorming. Alle patiënten bleven minstens 24 uur in het ziekenhuis. Bij tekenen van een spanningspneumothorax (hier gedefinieerd als een pneumothorax die slecht werd verdragen) werd onmiddellijk een zuigkracht aangebracht langs de katheterklep. De insertie gebeurde zonder complicaties bij alle patiënten behalve één patiënt die een abnormaal gevoel van een extrathoracale katheter gewaar werd. Deze patiënt had een relatief dikke thoraxwand, na een tweede poging was de plaatsing succesvol. Er waren geen katheters die accidenteel loskwamen. Er kon door 48,8% van de patiënten een douche genomen worden terwijl de katheters ter plaatse bleven. Van de 41 patiënten waren er 8 patiënten die geen pijnstillende medicatie nodig hadden gedurende de eerste 3 dagen na de katheterplaatsing. Bij de overige 33 waren er slechts 2 die morfine nodig hadden.
14
Longexpansie na 24u en 48u trad respectievelijk op bij 61% en 66%. Bij 14 patiënten werd er geen expansie van de long waargenomen na 48u en werd een zuigkracht aan de katheter aangebracht. Deze stapsgewijze benadering (eerst Heimlichklep en daarna aanzuigen) was succesvol bij 10 van deze 14 patiënten. De overige 4 patiënten met een persisterend luchtlek werden ten vroegste na 5 dagen hospitalisatie via thoracoscopie met talkpleurodese of VATS met bullectomie, subtotale pleurectomie en talkpleurodese behandeld. Als we deze laatste 4 chirurgische gevallen buiten beschouwing laten bedroeg de gemiddelde hospitalisatieduur 2,3 dagen. Recidieven na 1 jaar opvolging traden op bij 24%. Twee patiënten hadden zeer vroege ipsilaterale pneumothorax-recidieven, namelijk op dag 2 en 3 na hun ziekenhuisontslag. Zij werden bij de berekening van de longexpansie na één week (=85%) dan ook beschouwd als onsuccesvol.
Figuur: Flowdiagram bij de behandeling via Heimlichklep. #
: Bij slechte tolerantie werd er onmiddellijk een zuigkracht aangebracht.
15
2. Can spontaneous pneumothorax patients be treated by ambulatory care management? (Choi et al., 2007) Eur J Cardiothorac Surg. 2007 Mar;31(3):491-5
In deze Zuid-Koreaanse retrospectieve studie, die net als de voorgaande studie evidentiegraad C kreeg, werden 94 patiënten met een spontane pneumothorax ofwel behandeld via een katheter met Heimlichklep(=47) ofwel via een conventionele thoraxdrainage(=47).
Figuur: Flowdiagram na behandeling met Heimlichklep of conventionele thoraxdrainage.
16
Bij 13 van de 47 patiënten zag men na behandeling via een Heimlichklep geen complete longexpansie op de röntgenfoto op dag 2. Deze patiënten werden gehospitaliseerd omdat ze conventionele thoraxdrainage dienden te ondergaan. De overige 34 kregen de toestemming om een ambulante behandeling te volgen. Op dag 4 en 6 werd een recidiverende pneumothorax gezien bij 14 van deze 34 patiënten, ondanks de aanwezigheid van de Heimlichklep. Deze patiënten ondergingen een conventionele thoraxdrainage en werden alsnog gehospitaliseerd. Via de katheter met Heimlichklep werd 43% succesvol ambulant behandeld, dit was minder dan de 89% via de conventionele thoraxdrainage (p<0,05). De beslissing om na een geslaagde conventionele thoraxdrainage nog een VATS te ondergaan, lag bij de patiënt. Deze VATS werd via deze weg nog uitgevoerd bij 16 patiënten met een reeds succesvolle thoraxexpansie door de conventionele thoraxdrainage. Daardoor blijft het onzeker of de conventionele thoraxdrainage effectief was in de behandeling van de pneumothorax bij deze patiënten. Desalniettemin, als een complete longexpansie gelijkgesteld wordt aan een succesvolle behandeling kan een conventionele thoraxdrainage hier als effectiever beschouwd worden dan de behandeling via Heimlichklep.
De behandelingsduur werd eveneens geëvalueerd. Bij de 20 patiënten die succesvol werden behandeld via een Heimlichklep werden 15 patiënten op dag 6 afgekneld en de overige 5 op dag 7. Dit was vergelijkbaar met de lengte van het ziekenhuisverblijf bij de controlegroep. We dienen natuurlijk rekening te houden met het feit dat de patiënten met een Heimlichklep ambulant behandeld werden. Gedurende een opvolging van 6 maanden waren er bij de experimentele groep 15% recidieven, bij de controlegroep waren dat er 8%. Dit verschil was echter niet significant. De kostprijs voor een behandeling met een Heimlichklep bedroeg één derde in vergelijking met de conventionele thoraxdrainage. In de groep met de Heimlichklep werden geen complicaties vastgesteld, terwijl in de groep van de thoraxdrainage bij 23% complicaties (haemothorax, subcutaan emfyseem en pleurale effusie) voorkwamen.
Tabel: Studie eindpunten
17
3. Manual aspiration versus chest tube drainage in first episodes of primary spontaneous pneumothorax: a multicenter, prospective, randomized pilot study. (Noppen et al., 2002) Am J Respir Crit Care Med. 2002 May 1;165(9):1240-4
Verspreid over vijf Belgische ziekenhuizen ondergingen 60 PSP-patiënten in deze Randomized Clinical Trail (RCT) ofwel een manuele aspiratie(=27) ofwel een thoraxdrainage(=33). Deze studie kreeg evidentiegraad B. Onmiddellijke longexpansie leek dezelfde in beide groepen, namelijk 59,3% na manuele aspiratie en 63,6% na thoraxdrainage. Onmiddellijk succes bij een manuele aspiratie werd gedefinieerd als een complete persisterende longexpansie meteen na de manuele aspiratie. Onmiddellijk succes bij thoraxdrainage werd gedefinieerd als een complete longexpansie zonder luchtlekkage waarbij de thoraxdrain binnen de 72u na plaatsing kon verwijderd worden. Bij 11 van de 27 patiënten die een manuele aspiratie ondergingen was deze niet succesvol, 6 patiënten ondergingen ook nog een tweede
18
poging, maar ook deze bleef zonder succes. Uiteindelijk werd bij 9 van deze 11 patiënten een thoraxdrainage verricht die succesvol was binnen één week.
Figuur: Flowdiagram na behandeling met manuele aspiratie of conventionele thoraxdrainage. MA: Manuele aspiratie, CTD: conventionele thoraxdrainage
Zo werd in de groep die initieel begon met een manuele aspiratie na één week een longexpansie bekomen bij 93%, tegenover 85% bij thoraxdrainage. Hospitalisatie na manuele aspiratie vond plaats bij 52% tegenover 100% na thoraxdrainage. Recidieven na minstens één jaar opvolging trad op bij 26% na manuele aspiratie, en bij 27,3% na thoraxdrainage.
Manuele aspiratie (n=27)
Thoraxdrainage (n=33)
Significantie
Onmiddellijk succes
16/27 (59,2%)
21/33 (63,6%)
p= 0,90
Succes na 1 week
25/27 (93%)*
28/33 (85%)
p= 0,40
Hospitalisatie
14/27 (52%)†
33/33 (100%)
p < 0,0001
3,4 ± 1,6
4,5± 2,7
p= 0,20
Recidiefratio na 1 jaar
7/27 (26%)
9/33 (27%)
p= 0,90
Tijd tot een recidief, weken
13,4 ± 10,2
9 ± 8,47
p= 0,36
0
0
Hospitalisatieduur, dagen
Heropname wegens complicatie Tabel: Studie eindpunten
* Bevat 9 patiënten uit de intention-to-treat manuele aspiratiegroep die behandeld werden met thoraxdrainage na het initiële falen van manuele aspiratie † Bevat 9 thoraxdrainagepatiënten, 2 thorascopisch behandelde patiënten en 3 patiënten waarbij manuele aspiratie succesvol was maar toch een hospitalisatie wensten uit angst voor een vroeg recidief.
19
4. Aspiration versus tube drainage in primary spontaneous pneumothorax: a randomised study. (Ayed et al., 2006) Eur Respir J. 2006 Mar;27(3):477-82
In deze RCT uit Koeweit, met evidentiegraad B, ondergingen 137 PSP-patiënten ofwel manuele aspiratie(=65) ofwel thoraxdrainage(=72). Een complete persisterende longexpansie meteen na de manuele aspiratie werd gezien bij 62% en werd gedefinieerd als onmiddellijk succes. Bij thoraxdrainage werd onmiddellijk succes gedefinieerd als een complete longexpansie zonder luchtlekkage waarbij de thoraxdrain binnen de 72u na plaatsing kon verwijderd worden. Dit werd gezien bij 68% van de patiënten. Het verschil tussen manuele aspiratie en thoraxdrainage was hier niet significant (p=0,4). Bij 25 van de 65 (38%) patiënten was de manuele aspiratie niet succesvol bij een eerste poging. Een tweede poging was initieel succesvol bij 13 patiënten. Bij de overige 12 patiënten werd een thoraxdrainage uitgevoerd. Deze was succesvol bij vijf patiënten. Zeven ondergingen een VATS omwille van de blijvende aanwezigheid van een luchtlek na 1 week.
20
Figuur: Weergave van de behandelingsverdeling en resultaten
Bij 23 van de 72 patiënten (32%) uit de thoraxdrainagegroep was de thoraxexpansie en de afwezigheid van een luchtlek niet bereikt na 72u. Bij 14 patiënten werd dit wel bereikt na 1 week. De overige 9 patiënten werden behandeld via VATS.
Bij de intention-to-treat manuele aspiratie groep vond na 1 week longexpansie plaats bij 89%. Bij de thoraxdrainagegroep werd na 1 week een longexpansie zonder luchtlek gezien bij een vergelijkbare 88%.
In de manuele aspiratiegroep werd 26% van de patiënten opgenomen in een ziekenhuis met een gemiddeld verblijf van 1,8 dagen. De 17 patiënten bij wie alsnog een thoraxdrain werd geplaatst werden hierbij gerekend. Alle patiënten in de thoraxdrainagegroep werden opgenomen. Ze hadden een verblijf van gemiddeld 4 dagen (p=0,0003).
21
Recidieven na drie maand traden op bij 15% na manuele aspiratie, en bij 8% na thoraxdrainage, maar dit verschil was niet significant (p=0,2). Recidieven na 1 en 2 jaar opvolging waren vergelijkbaar in beide groepen. De gemiddelde tijd tot een eerste recidief bedroeg 12,1 weken in de manuele aspiratiegroep. In de thoraxdrainagegroep vond een eerste recidief gemiddeld later plaats, namelijk na 14,7 weken (p=0,02). Bij 29% van de patiënten uit de manuele aspiratiegroep trad er een recidief op, dit aantal bedroeg 35% bij de thoraxdrainagegroep (p=0,3). Pijnstilling was vereist bij 34% van de manuele aspiraties en bij 56% van de thoraxdrainagegroep 24u na de ingreep (p=0,01). Als er naar complicaties gekeken werd, zag men geen significant verschil tussen beide groepen (p=0,2). Bij de thoraxdrainagegroep was er tweemaal sprake van subcutaan emfyseem, tweemaal een thoraxdrainblokkage en eenmaal een infectie ter hoogte van de uitgangspoort. Bij de manuele aspiratie was er één geval van subcutaan emfyseem.
Tabel: Studie eindpunten
22
5. Spontaneous pneumothorax. Comparison of thoracic drainage vs immediate or delayed needle aspiration. (Andrivet et al., 1995) Chest. 1995 Aug;108(2):335-9
Deze Franse studie bestaat uit twee delen. In het eerste deel, dat evidentiegraad B kreeg, ondergingen 61 spontane
pneumothoraxpatiënten
via
een
RCT
ofwel
een
manuele
aspiratie(=33)
ofwel
thoraxdrainage(=28). Terwijl een thoraxdrainage meteen uitgevoerd werd bij aankomst van de patiënt, werden bij de manuele aspiratie de patiënten in deze studie nog eens onderverdeeld. Bij aanwezigheid van slechte klinische tolerantie werd een onmiddellijke manuele aspiratie uitgevoerd. Bij de overige (in deze studie 26 van de 33 patiënten) werd de manuele aspiratie pas uitgevoerd na 3 dagen bedrust. De slaagkans van de behandeling na enkel manuele aspiratie was 67%, terwijl deze bij thoraxdrainage significant hoger was, namelijk 93% (p<0,01). Bij 9 van de 11 mislukte manuele aspiraties werd een succesvolle thoraxdrainage uitgevoerd. Eén 81-jarige patiënte die gerandomiseerd was in de manuele aspiratiegroep werd niet geholpen door de secundaire thoraxdrainage en stierf aan een nosocomiale pneumonie. Hospitalisatieduur bedroeg in beide groepen gemiddeld 7 dagen. Deze bevinding was niet representatief voor de vergelijking tussen beide behandelingen aangezien er in deze studie uitzonderlijk 3 dagen bedrust plaatsvond voor de manuele aspiratie. Recidieven na 3 maanden traden volgens de intention-to-treat analyse op bij 21% van de manuele aspiraties en bij 29% van de thoraxdrainages. Dit was niet significant verschillend (p>0,45). In het tweede deel van de studie, dat evidentiegraad C kreeg, werden 35 andere patiënten allen behandeld via een onmiddellijke manuele aspiratie. 24 patiënten werden succesvol behandeld via manuele aspiratie, waarbij 5 patiënten twee pogingen nodig hadden. De 11 patiënten waar nog geen thoraxexpansie werd bekomen, ondergingen een thoraxdrainage die bij 8 van hen succesvol was. Er stierven geen patiënten tijdens dit deel van de studie. Data uit de twee delen van deze studie werden gecombineerd. 42 patiënten (7 uit het eerste deel en 35 uit het tweede deel) werden behandeld met onmiddellijke manuele aspiratie, terwijl 26 patiënten behandeld
23
werden met manuele aspiratie na drie dagen bedrust. De slaagkans bij respectievelijk 29 van de 42 (69%) en 17 van de 26 (65%) was statistisch niet verschillend (p=0,90). Wanneer de data uit de twee delen van deze studie gecombineerd werden, was de slaagkans bij de manuele aspiraties met of zonder bedrust statistisch niet verschillend. Deze was immers 69% bij de onmiddellijke manuele aspiratie en bedroeg 65% bij de manuele aspiratie na drie dagen bedrust.
24
DISCUSSIE De belangrijkste conclusie van dit literatuurwerk is dat een PSP niet noodzakelijk moet behandeld worden met thoraxdrain en ziekenhuisopname, maar dat drainage via een katheter met een Heimlichklep of manuele aspiratie een alternatief kan zijn.
Dit onderzoek werd gestart omdat patiënten met een pneumothorax veelal opgenomen worden. Dit is niet comfortabel voor de patiënt. Er is werkverlet en er zijn hoge kosten (zie kleinschalig onderzoek) zelfs als we de kost door het werkverlet niet in rekening brengen. Bij het screenen van ‘Pubmed’ werden er jammer genoeg geen graad A studies gevonden, daarentegen werden er wel drie graad B studies weerhouden. Uiteindelijk werden er ook 2 graad C studies opgenomen, waardoor ook de behandeling met een Heimlichklep kon besproken worden.
1. Heimlichklep versus conventionele thoraxdrainage Het gebruik van dunne katheters werd oorspronkelijk gezien bij radiologen ter behandeling van een iatrogene pneumothorax na transthoracale naaldbiopties. Er werd gezien dat indien er een zuigkracht aangebracht werd op deze smalle katheters dit even goed werkte als een manuele aspiratie. Wanneer er geen onmiddellijke expansie van de long werd verkregen, werd een éénrichtingsklep aangeraden. De Heimlichklep die werd gebruikt in de onderstaande twee graad C studies werd in 1966 door Henry Heimlich ontwikkeld (Choi et al., 2007; Marquette et al., 2006).
a) Techniek Voordeel: De Heimlichklep is minder omvangrijk dan het waterslotflessensysteem en hoeft niet rechtop te blijven staan waardoor het de patiënt meer mobiel maakt. Deze kleinere Heimlichklep bootst de functie van een waterslot na dat gebruikt wordt bij een conventionele thoraxdrainage. Er is hierdoor een blijvende behandeling aanwezig, wat van belang is bij een actief luchtlek. Bij een manuele aspiratie is dit voordeel niet aanwezig. De Heimlichklep vermindert de nood aan herhaalde aspiratie aangezien de katheter op zijn plaats blijft tot de longexpansie voltrokken is. Het is opmerkelijk dat alle katheters geplaatst werden aan de rand van het bed, zonder hulp van beeldvorming. In de studie van Marquette et al. (2006) werd deze insertie uitgevoerd door meer dan 20
25
verschillende artsen die allen vertrouwd waren met de Seldingertechniek. Omdat een Heimlichklep gemakkelijk te plaatsen is en complicaties achterwege blijven, kan het nuttig zijn voor artsen die het niet gewoon zijn om een conventionele thoraxdrainage te plaatsen. Deze behandeling via Heimlichklep kan plaatsvinden met minimale pijnstillende medicatie. In de studie van Marquette et al. (2006) hadden slechts twee (van de 41) patiënten morfine nodig om de thoraxpijn te verlichten. Bij Marquette et al. (2006) werd er bij een onvolledige longexpansie eerst een zuigkracht aangebracht op de katheter en bij het persisteren van de pneumothorax een pleurodese of VATS uitgevoerd. Op deze manier kon het onnodige ongemak vermeden worden van een secundaire conventionele thoraxdrainage bij patiënten die niet geholpen werden door een manuele aspiratie.
Nadeel: Tijdens de conventionele thoraxdrainage kunnen er luchtbellen gevisualiseerd worden. Dit is bij de Heimlichklep niet het geval. Op deze manier kunnen er kleine luchtlekken ongezien blijven, met het risico dat de katheter te vroeg verwijderd wordt.
b) Veiligheid Voordeel: Het merendeel van de patiënten was in staat om rond te wandelen binnen de eerste 24 uur, waarbij de helft in staat was om een douche te nemen terwijl de katheters ter plaatse bleven. In beide studies werden er geen complicaties vastgesteld na de plaatsing van de katheter met Heimlichklep. 23% van de patiënten die in deze studie een conventionele thoraxdrainage ondergingen, ontwikkelden daarentegen complicaties waaronder haemothorax, subcutaan emfyseem en pleurale effusie. De behandeling via een Heimlichklep was dus op dit vlak gunstiger dan deze via de thoraxdrainage.
Nadeel: Bij Choi et al. (2007) en Marquette et al. (2006) werden geen spanningspneumothoraxen veroorzaakt door geknikte katheters, patiënten die een rietje inbrachten in de klep of een losgekomen Heimlichklep omgekeerd terugplaatsten, dit werd echter wel in case-reports gerapporteerd (Crocker & Ruffin, 1998; Spouge & Thomas, 1992).
26
c) Succes en recidief Voordeel: In de studie van Marquette et al.(2006) werden er 41 opeenvolgende PSP-patiënten behandeld via een katheter die verbonden was met een Heimlichklep. Er werd een longexpansie bereikt na 24 uur bij 61% van de patiënten en na 48 uur bij 66% van de patiënten. In deze gevallen konden de katheters verwijderd worden en kon de patiënt naar huis. Ook bij Choi et al. (2007) werd er na 48u bij een groot deel van de patiënten (72%) een longexpansie verkregen via de Heimlichklep. Bij Marquette et al. (2006) traden er slechts 2 vroege pneumothoraxrecidieven op in de eerste week. Door het aanzuigen van de katheters van de patiënten die na 2 dagen nog geen longexpansie hadden, werd er uiteindelijk toch een volledige longexpansie verworven bij 85% na één week.
Het aantal recidieven dat in de studies van Marquette et al. (2006) teruggevonden werd, is gelijklopend met andere data. Bij de behandeling van een eerste episode van PSP met een luchtverwijderende techniek is er een recidief met een gemiddelde van 30% (variërend van 16% tot 52%), waarbij de meerderheid plaatsvindt gedurende het eerste jaar. Ook in de studie van Choi et al. (2007) werd er geen significant verschil gevonden tussen het aantal recidieven dat optrad in de groep met een Heimlichklepbehandeling ten opzichte van de groep waar een conventionele thoraxdrainage werd uitgevoerd.
Nadeel: Bij Choi et al. (2007) werden de patiënten die een longexpansie bekomen hadden met hun Heimlichklep ter plaatse nog 3-4 dagen naar huis gestuurd. Er werden bij 14 van deze 34 patiënten (41%) gedurende deze 3-4 dagen vroege recidieven gezien. De patiënt naar huis laten gaan met de Heimlichklep ter plaatse wordt daarom volgens de studie van Choi et al. (2007) afgeraden.
Bij Choi et al. (2007) werd 43% succesvol ambulant behandeld via deze techniek, dit was beduidend minder dan de 89% die in deze studie succesvol behandeld werd via de conventionele thoraxdrainage. Het lagere slaagpercentage van de Heimlichklepbehandeling van Choi et al. (2007) in vergelijking met andere studies werd door henzelf onder andere toegeschreven aan het feit dat er vanaf dag 2 meteen een conventionele drainage werd aangelegd indien er geen verbetering zichtbaar was op de thoraxfoto. Ook het gebruik van een smallere katheter en een kortere duur van ziekenhuisopname zou volgens hen een oorzaak kunnen zijn.
27
d) Kost Voordeel: Als deze Heimlichklep vergeleken wordt met een waterslotflessensysteem is de Heimlichklep goedkoper. In de studie van Choi et al. (2007) werd gezien dat de kost van een behandeling met een Heimlichklep slechts één derde bedroeg van de kost van een conventionele thoraxdrainage. De gemiddelde hospitalisatieduur ligt lager bij de behandeling met een Heimlichklep. In de studie van Marquette et al. (2006) was deze slechts 2,3 dagen. Deze lagere hospitalisatieduur heeft een grote invloed op de kostprijs van de behandeling.
e) Conclusie Een katheter met Heimlichklep kan een veilig alternatief zijn bij de behandeling van een PSP. Het is goedkoper, minder geassocieerd met complicaties en houdt de patiënt mobieler in vergelijking met een conventionele thoraxdrainage. Het ziekenhuis wordt best niet verlaten met de Heimlichklep ter plaatse. Bij het merendeel van de patiënten (tot 66%) kan de katheter na 2 dagen reeds verwijderd worden waarna ambulante opvolging mogelijk wordt. Verder onderzoek dient te gebeuren, om de onzekerheid weg te werken over een eventuele lagere slaagkans in vergelijking met conventionele thoraxdrainage.
28
2. Aspiratie versus conventionele thoraxdrainage Via drie RCT studies werd het gebruik van manuele aspiratie vergeleken met de conventionele thoraxdrainage bij een eerste episode van spontane pneumothoraxen die niet behandeld konden worden via observatie (Andrivet et al., 1995; Ayed et al., 2006; Noppen et al., 2002). In totaal namen 258 patiënten deel aan deze 3 studies waarbij 125 patiënten gerandomiseerd verdeeld werden in de manuele aspiratiegroep en 133 in de conventionele thoraxdrainage. In deze RCTs was de patiëntenpopulatie telkens vergelijkbaar tussen beide groepen. De patiënten waren jong, de gemiddelde leeftijd lag tussen 23 en 33 jaar. De overgrote meerderheid van de patiënten waren mannelijke rokers met een gemiddelde body mass index van 19-21 kg m-2. Het mannelijk overwicht in deze patiëntenpopulatie zou eventueel verklaard kunnen worden door het rookgedrag. Zowel in de studie van Noppen et al. (2002) als bij Ayed et al. (2006) vonden 63% van de pneumothoraxen plaats aan de rechterzijde.
a) Techniek Voordeel: De aantrekkelijkheid voor manuele aspiratie bestaat uit de minimale invasiviteit en relatieve eenvoud. Er is minder training en minder afhankelijkheid van bekwame artsen vereist. Er is bovendien een mogelijkheid tot ambulante behandeling. In de studie van Noppen et al. (2002) werd vastgesteld dat één op twee patiënten die behandeld werden via manuele aspiratie geen ziekenhuisopname vereisten. Ook in de studie van Ayed et al. (2006) werd de veiligheid van een onmiddellijk ontslag aangetoond.
Thoraxdrainage is geassocieerd met meer pijn, angst en opioïde premedicatie. In de studie van Ayed et al. (2006) was pijnstilling nodig bij 34% van de manuele aspiraties en bij 56% van de patiënten in de thoraxdrainagegroep (p=0,01). De gemiddelde dosis pijnstilling die gegeven werd, was niet significant lager bij de manuele aspiraties. Verrassend genoeg zagen Andrivet et al. (1995) dat patiënten met een spontane pneumothorax die onbehandeld bleven minder pijn ervaarden dan degene die een conventionele thoraxdrainage ondergingen. Er werden twee mogelijke verklaringen vooropgesteld. Vooraleerst was de pijn over het algemeen mild tot matig in deze studie, daardoor was er minder kans op een significant verschil. Ten tweede ervaarden patiënten na een thoraxdrainage wel een snellere vermindering van dyspneu, maar bleef de pijn door de aanwezigheid van een thoraxdrain.
29
Nadeel: Bij een eerste episode van PSP staan artsen vaak weigerachtig tegenover manuele aspiratie. Conservatisme is hierbij echter niet de enige factor. Waar in prospectieve studies manuele aspiratie gemiddeld 72% kans op succes heeft, wordt er in de klinische praktijk eerder 50% kans op succes waargenomen. Dit laat weliswaar aan de helft van de patiënten toe om ontslagen te worden uit het ziekenhuis zonder een overnachting, maar betekent evenzeer dat ongeveer de helft van de patiënten toch nog een conventionele thoraxdrainage moet ondergaan. Bij deze onfortuinlijke patiënten werd er reeds geprobeerd om meer dan 2 liter lucht uit de pleuraholte te pompen via een injectiespuit die verbonden is met een katheter (Marquette et al., 2006). Jammer genoeg is het moeilijk om het falen van een manuele aspiratie te voorspellen. Aangezien een manuele aspiratie geen blijvende behandeling verzekert, is een additionele observatie (3-6 uren) aanbevolen voor veiligheidsredenen tot een volledige longexpansie bevestigd is. Deze verlengde observatie na manuele aspiratie wordt door vele artsen liever vermeden en ligt organisatorisch lastig. De arts moet immers klaarstaan om een eventueel recidief te behandelen. Ook dit is een reden voor vele artsen om de conventionele thoraxdrainage als behandeling te verkiezen bij ongecompliceerde PSP. Het falen van de manuele aspiratie kan resulteren in frustratie en leed bij de patiënt. Er moet teruggegaan worden naar het ziekenhuis voor een herhalende aspiratie, een conventionele thoraxdrainage of een chirurgische pleurodese. Eens een aspiratie onsuccesvol was, is het minder waarschijnlijk dat een tweede poging succesvol zal zijn (Andrivet et al., 1995 & Devenand et al., 2004).
b) Veiligheid Voordeel: In de studie van Noppen et al. (2002) werd uit de groep patiënten die naar huis ging, geen enkele patiënt heropgenomen wegens complicaties of vroege recidieven. Het vroegste recidief vond plaats na 3 weken. In de studie van Ayed et al. (2006) werden er geen significante verschillen gezien als er gekeken werd naar de complicaties. In tegenstelling tot manuele aspiratie worden er na een conventionele thoraxdrainage vaker complicaties waargenomen. De meest voorkomende complicatie is een niet-functionerende drain door een geknikte, verstopte of verplaatste drain. Complicaties die geassocieerd zijn met de plaatsing van een thoraxdrain zijn long of diafragma perforatie, intercostale vaatrupturen, abdominale plaatsing, chylothorax, acute diafragma paralyse en partiële aorta obstructie (Collop et al., 1997).
30
Nadeel: In de studie van Andrivet et al. (1995) stierf er één vrouw na een behandeling via een manuele aspiratie aan een nosociomale pneumonie. Het is echter onduidelijk of de pneumonie en het overlijden direct gerelateerd zijn aan de acte van de manuele aspiratie.
c) Succes en recidief Het verschil in werkzaamheid en hoe de patiënten de twee procedures verdragen, is nog steeds een onuitgemaakte zaak. Terwijl Noppen et al. (2002) en Ayed et al. (2006) geen significant verschil vonden in werkzaamheid tussen de manuele aspiratie en de thoraxdrainage, werd in de studie van Andrivet et al. (1995) een voordeel in werkzaamheid gezien voor de conventionele thoraxdrainage. Andrivet et al. (1995) noteerden immers een slaagkans van 93% na conventionele thoraxdrainage ten opzichte van 67% na manuele aspiratie. Deze laatste observatie zou wijzen op een snellere complete expansie van de long via een thoraxdrainage. In een meta-analyse door Aguinagalde et al. (2009) van de bovenstaande drie studies kon men besluiten dat de thoraxdrainage effectiever was als men keek naar onmiddellijk resultaat, maar dat dit effect verdween na 1 week en dus niet bleef bestaan op langere termijn. Er kan opgemerkt worden dat de studie van Andrivet et al. (1995) strenger was in het formuleren van succes bij de manuele aspiratie. In de groep van de manuele aspiraties waren deze succesvol indien een thoraxexpansie binnen de 24u bereikt werd, terwijl de conventionele thoraxdrainage 10 dagen tijd kreeg om een longexpansie zonder luchtlek te bereiken. Als besluit kan men stellen dat er genoeg vertrouwen is in de effectiviteit om manuele aspiratie te overwegen als een primaire behandeling in ongecompliceerde PSP. Dit werd ook aangehaald in de richtlijnen van de ‘British Thoracic Society’ (Henry et al., 2003).
Als er gekeken werd naar het percentage recidieven bij beide behandelingsmethoden werd er in deze drie studies geen significant verschil gevonden. In de studie van Ayed et al. (2006) was het aantal recidieven na 3 maanden 15% voor manuele aspiratie versus 8% na thoraxdrainage (p=0,2). Hoewel dit verschil niet significant is, vroeg men zich af of volgende hypothese eventueel van toepassing was. Kon het irriterend effect van een thoraxdrain op de pleurale oppervlakten een aseptische inflammatoir effect veroorzaken waardoor deze inflammatie een verkleving van de pleurale oppervlakten in de hand werkt en zo de kans op een recidiverende PSP vermindert? Het antwoord hierop, door Ayed et al. (2006), was neen. In de andere studies werd deze tendens immers niet waargenomen. Ook in de studies die opgenomen waren in dit literatuuronderzoek (Noppen et al. (2002) en Andrivet et al. (1995) ) werd deze tendens niet bevestigd. Bij Noppen et al. (2002) waren er na 1 jaar 1% minder recidieven na manuele aspiratie dan na thoraxdrainage (26% versus 27%). Ook in de studie van Andrivet et al. (1995) traden na een opvolging
31
van 3 maanden 21% versus 29% recidieven op in het nadeel van de thoraxdrainage. Deze bevindingen tonen aan dat het irritatie-effect van de thoraxdrain op het pleura-oppervlak niet volstaat om een verkleving te bevorderen die in staat is een preventief resultaat te verwezenlijken op lange termijn.
d) Kost De kostprijs was geen eindpunt in de besproken studies met manuele aspiratie. We kunnen wel vaststellen dat een manuele aspiratie enkel volgende zaken vereiste: een 16-18 gauge katheter, een 50 cc spuit, een three-way tap en een lokaal anestheticum. Bij de plaatsing van een thoraxdrain is de lijst van benodigdheden heel wat langer. Steriele kleren en doeken, instrumenten voor een huidincisie, thoraxdrains, connectiesystemen, waterslotflessensysteem, lokaal anestheticum en premedicatie (Laws et al., 2003). Bovendien ligt de hospitalisatieduur hoger in de drie besproken RCTs bij de behandeling via een conventionele thoraxdrainage (Andrivet et al., 1995; Ayed et al., 2006; Noppen et al., 2002). De behandeling via manuele aspiratie zal dus naar alle waarschijnlijkheid, net zoals de behandeling met een Heimlichklep, een stuk goedkoper zijn dan de conventionele thoraxdrainage.
e) Conclusie Er is nog onzekerheid of een manuele aspiratie evenveel kans op succes heeft als een thoraxdrainage. Toch laten de resultaten van een meta-analyse uitschijnen dat er geen langetermijnvoordeel in werkzaamheid bij thoraxdrainage zou zijn. Wel werd er in bovenstaande studies gezien dat een manuele aspiratie een veilige mogelijkheid is voor ambulante behandeling die eenvoudig uit te voeren is en weinig invasief. Ook werd er vastgesteld dat manuele aspiratie gepaard gaat met minder pijn, angst en pijnstillende medicatie.
32
3. Algemeen a) Beperkingen
-
De primaire beperking van deze studies is dat ze elk te klein zijn om een gelijke werkzaamheid of superioriteit aan te tonen voor enerzijds de conventionele thoraxdrainage en anderzijds de alternatieve behandelingen. Bij klinische toepassing en interpretatie moet rekening gehouden worden met deze beperking.
-
Een secundaire beperking bestaat erin dat het onmogelijk is om een blinde of dubbel blinde studie op te zetten. Hoewel RCTs erkend worden als de meest betrouwbare methode om farmacologische therapieën te evalueren, staat hun rol bij niet-farmacologische studies met chirurgische interventies in vraag. Als er in een studie artsen meewerken met verschillende deskundigheid voor de verschillende interventies kan er immers een ‘differential expertise bias’ optreden (Zehtabchi & Rios, 2008).
-
Terwijl het in de studies van Marquette et al. (2006), Ayed et al. (2006), Noppen et al. (2002) telkens om een eerste episode van een PSP gaat, werden er ook secundaire pneumothoraxen opgenomen in de studies van Choi et al. (2007) en Andrivet et al. (1995). Deze selectiebias kan zorgen voor een vertekend beeld van de resultaten.
-
Er werd geen enkele studie gevonden die manuele aspiratie vergelijkt ten opzichte van een behandeling via een Heimlichklep. Dit is een tekortkoming voor het onderzoek naar de behandeling van een PSP.
b) Besluit
De belangrijkste conclusie van dit literatuurwerk is dat een PSP niet noodzakelijk moet behandeld worden met thoraxdrain en ziekenhuisopname. Drainage via een katheter met een Heimlichklep of een manuele aspiratie kan een alternatief zijn. Het aantal studies en de kwaliteit ervan is eerder laag. Verder onderzoek kan meer zekerheid en vertrouwen brengen inzake de slaagkans van deze alternatieve behandelingen.
Er is bij de behandeling via manuele aspiratie en nog meer bij de behandeling via een katheter met Heimlichklep onzekerheid of de slaagkans echt wel even groot is als bij een conventionele thoraxdrainage. Bij de Heimlichklep wordt er aangeraden om het ziekenhuis niet te verlaten met de Heimlichklep. Na een manuele aspiratie kan men bij een vastgestelde thoraxexpansie het ziekenhuis wel meteen verlaten. Beide ambulante methodes werden als veilig omschreven, en zorgden voor een goedkopere, minder invasieve,
33
eenvoudig uit te voeren behandeling waarbij de patiënten mobieler waren in vergelijking met de conventionele thoraxdrainage. In de toekomstige studies kan er eventueel gezocht worden naar factoren die het succes van een behandeling met een Heimlichklep of punctie zouden kunnen voorspellen. Op deze manier kan er gewerkt worden naar een consensus inzake de richtlijnen bij de behandeling van een eerste episode van een PSP.
34
REFERENTIELIJST Andrivet P, Djedaini K, Teboul JL, Brochard L, Dreyfuss D. Spontaneous pneumothorax. Comparison of thoracic drainage vs immediate or delayed needle aspiration. Chest. 1995 Aug;108(2):335-9. Ayed AK, Chandrasekaran C, Sukumar M. Aspiration versus tube drainage in primary spontaneous pneumothorax: a randomised study. Eur Respir J. 2006 Mar;27(3):477-82. Choi SH, Lee SW, Hong YS, Kim SJ, Moon JD, Moon SW. Can spontaneous pneumothorax patients be treated by ambulatory care management? Eur J Cardiothorac Surg. 2007 Mar;31(3):491-5. Collop NA, Kim S, Sahn SA. Analysis of tube thoracostomy performed by pulmonologists at a teaching hospital. Chest. 1997 Sep;112(3):709-13. Crocker HL, Ruffin RE. Patient-induced complications of a Heimlich flutter valve. Chest. 1998 Mar;113(3):838-9. Devanand A, Koh MS, Ong TH, Low SY, Phua GC, Tan KL et al. Simple aspiration versus chest-tube insertion in the management of primary spontaneous pneumothorax: a systematic review. Respir Med. 2004 Jul;98(7):579-90. Gobbel WG Jr, Rhea WG JR, Nelson IA, et al. Spontaneous pneumothorax. J Thoracic Cardiovasc Surg. 1963; 46: 331-345. Henry M, Arnold T, Harvey J. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax. 2003 May;58 Suppl 2: 39-52. Laws D, Neville E, Duffy J. BTS guidelines for the insertion of a chest drain. British Thoracic Society Pleural Diseases Group. Thorax. 2003 May;58 Suppl 2:ii53-9. Light RW. Pneumothorax. In: Pleural Diseases. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 306-331.
Marquette CH, Marx A, Leroy S, Vaniet F, Ramon P, Caussade S, et al. Simplified stepwise management of primary spontaneous pneumothorax: a pilot study. Eur Respir J. 2006 Mar;27(3):470-6. Noppen M, Alexander P, Driesen P, Slabbynck H, Verstraeten A. Manual aspiration versus chest tube drainage in first episodes of primary spontaneous pneumothorax: a multicenter, prospective, randomized pilot study. Am J Respir Crit Care Med. 2002 May 1;165(9):1240-4.
35
Noppen M, Baumann MH. Pathogenesis and treatment of primary spontaneous pneumothorax: an overview. Respiration. 2003 Jul-Aug;70(4):431-8. Sadikot RT, Greene T, Meadows K, Arnold AG. Recurrence of primary spontaneous pneumothorax. Thorax. 1997 Sep;52(9):805-9. Spouge AR, Thomas HA. Tension pneumothorax after reversal of a Heimlich valve. AJR Am J Roentgenol. 1992 Apr;158(4):763-4. Zehtabchi S, Rios CL. Management of emergency department patients with primary spontaneous pneumothorax: needle aspiration or tube thoracostomy? Ann Emerg Med. 2008 Jan;51(1):91-100.
36
