3-5-2013
Pneumothorax
Kristof Cuppens Pascal Van Bleyenbergh Department of Pneumology, UZ KULeuven
En zo behandel je dus een pneumothorax!
UZ Leuven ‘pneumothorax’ richtlijn
4
1
3-5-2013
I. PT en spoed
III. Spontane PT
B.
II. Traumatische PT
A.
III. Spontane PT II. Traumatische PT
2
3-5-2013
IV. Behandeling PT
V. Behandeling recidief PT
I. PT op spoed • Chest pain = één van de belangrijkste redenen voor spoedbezoek (6*10^6/j in VSA)
• Brede differentieel diagnose en potentieel levensbedreigend ! • Snelle en geïntegreerde aanpak is vereist A-B-C Zuurstof en Monitoring Onverwijlde medische evaluatie +/- ECG +/- RX Thorax 8
3
3-5-2013
I. PT op spoed Thoracale/pleurale pijn Dyspnoe Acuut ontstaan Uitlokkers Risicofactoren ...
9
I. PT op spoed Thoracale/pleurale pijn Dyspnoe Acuut ontstaan Uitlokkers Risicofactoren ...
9
4
3-5-2013
I. PT op spoed Thoracale/pleurale pijn Dyspnoe Acuut ontstaan Uitlokkers Risicofactoren ...
Don’t think, but act!
Spanningspneumothorax? Co-morbiditeit?
9
Spanningspneumothorax Recognize:
Recognize and act !
•Dyspnoe / respiratoir falen •Obstructieve shock / PEA (remember 5T’s en 5 H’s) •Tracheashift, ↓thoraxexpansie, afwezig AG, jugulaire stuwing,... •Radiografische tekens: mediastinale shift, hyperinflatie,… •Index of suspicion: geventileerde patiënten, trauma, obstructief longlijden, Caisson, NIV , (pre-per-post-)reanimatie
Act:
Urgente naaldthoracocentese of thoraxdrainage 2e IC MC 4e IC AA
7
5
3-5-2013
Quiz-vraagje: Welke zijn de 5 T’s en 5 H’s van PEA? • 5 T’s: – Tension pneumothorax – Tamponade – Thrombosis: coronary – Thrombosis: pulmonary – Tablets/toxins • 5 H’s: – Hypoxia – Hypovolemia – Hypothermia – Hypo/Hyper-kalemia/calcemie – Hypoglycemia
8
6
3-5-2013
II. Traumatische PT Iatrogeen – Chirurgie – Iatrogeen: • DVC • Pleurapunctie • Transbronchiale biopsies • ...
Traumatisch – Blunt chest trauma – Penetrating chest trauma – Flail chest – Polytrauma – ((Barotrauma)) 10
Urgent thoracotomy, VATS or chest drainage
7
3-5-2013
Gevaar voor spanningspneumothorax
Zie: Spontane pneumothorax
8
3-5-2013
III. Spontane PT
SPONTAAN
Primaire pneumothorax
Secundaire pneumothorax
(PSP)
(SSP)
12
9
3-5-2013
Primaire spontane pneumothorax Definitie: Pneumothorax bij patiënt zonder manifest onderliggend longlijden
18
Primaire spontane pneumothorax Enkele cijfers
–
Incidentie: • mannen: VS: 7,4/100.000 - VK: 37/100.000 • vrouwen: VS: 1,2/100.000 – VK: 15,4/100.000
– Recidieven: • 25-50%, waarvan het merendeel <1j • RF: laag lichaamsgewicht, vrouwen, leptosomale mannen, roken, >60j – Welk relatief risico heeft een mannelijke roker op een PSP?
X 7 (light smokers) tot X 102 (heavy smokers)
13
10
3-5-2013
Primaire spontane pneumothorax Kliniek – Ipsilaterale thoracale pijn, vaak weinig pijn… – Meestal niet levensbedreigend, eerder “vervelend” – Spanningspneumothorax = zeldzaam – Spontaan beterend <24u – Typisch ontstaan in rust, soms barotrauma (muziek, vliegreizen, duiken, ...). – KOZ: vaak normaal; zelden verminderd of afwezig AG of hyper-resonante percussie
Diagnose – Conventionele RX thorax (AP) – CT thorax – Echo thorax 20
Primaire spontane pneumothorax
Bradley M et al. Arch Emerg Med 1991; 8: 115-116 Jantz MA et al. Respiration 2008; 75: 121-133 21 Noppen M. Eur Respir Rev 2010; 19: 217-219
11
3-5-2013
Primaire spontane pneumothorax Etiologie: controversieel • Emphysema-like changes (ECL) • ‘Pleural porosity’ concept • Varia
spontaneous occurrence of a communication between the alveolar spaces and the pleura
23
Primaire spontane pneumothorax
23
12
3-5-2013
A. Primaire spontane pneumothorax (PSP)
Etiologie: Emphysema like changes • Quid: ruptuur bleps/bullae/ELC? • Pro: –
CT-studies rapporteren > 81% aanwezigheid van ELC bij non-A1ATD en non-smokers (Bense et Al. Chest 1993)
–
Aanwezigheid van contralaterale ELC op CT bij patiënt met PSP: 40% kans op PT thv contralat. zijde (Sihou et Al. Chest 2000).
–
100% van de PSP-patiënten met contralaterale pneumothorax (14%), hadden ELC op CT (Huang et Al. Chest 2007) + ondergewicht was onafhankelijke risicofactor
– VATS-trials : > 50% stadium III of IV ELC - zie volgende slide (Vanderschueren et Al. Lung 1990) – Groter risico (tot 40%?) op therapiefalen bij pleurodese zo stadium IV veranderingen (Tschopp et Al. Thorax 1997 en Noppen et Al. ERJ 1997).
• Con: – slechts zelden worden rupturen rechtstreeks gevisualiseerd –
geen significante verschillen in thoracoscopische ‘staging’ bij patiënten met éénmalige of recurrente spontane pneumothoraces (Janssen et Al. Chest 1995)
– 20% recurrence rate als enkel bullectomie ivm <4% zo gecombineerd met pleurodese (Loubani et Al. Medecine 2000) 15
Type 1: normal visceral pleura
Type 3: blebs/ELC <2 cm
Type 2: some pleural adhesions
Type 4: bullae >2 cm
25
13
3-5-2013
A. Primaire spontane pneumothorax (PSP)
Etiologie: ELC • Distale luchtweginflammatie - bronchiolitis oa. tgv roken en drugs (marihuana, cocaïne, ...) , maar ook bij patiënten zonder duidelijke expositie. Schramel Et Al. ERJ 1995 • Ectomorfe of leptosomale habitus: toegenomen negatieve intrapleurale druk(veranderingen) en apicale ischemie. Fujino et Al. Chest 1999
• Afwijkingen van de bronchiaalboom: “disproportionate bronchial anatomy, an accessory bronchus, and/or a missing bronchus” (OR 231). Bense Et Al. AJRCCM 1992
15
A. Primaire spontane pneumothorax (PSP)
Etiologie: Pleural porosity concept
Controle = VATS sympatholyse Aerosol 10% fluoresceïne Wit licht + Violet-blue licht
27
14
3-5-2013
High grade lesions 58% bij PSP VS. 0% bij controles (p < 0.001)
High grade lesions meestal op plaatsen waar geen WLT afwijkingen zijn!
A. Primaire spontane pneumothorax (PSP)
Etiologie: Pleural porosity concept Pathophysiologic significance and pathologic correlate of the FEAT observed abnormalities are unknown •Accumulatie van fluoresceïne subpleuraal : Tgv air-trapping of juist door betere ventilatie ? •++++ FEAT anomaliën (lekkage van fluoresceïne) werden enkel gevonden bij patiënten met PSP en wijzen dus op poreuze viscerale pleura : -Disrupted mesothelial cells at the visceral pleura, replaced by an inflammatory elastofibrotic layer -Thinning and rupture of the basement membrane -down-regulation of junctional proteins Gevolg van inflammatoire, collageneuze en mechanische veranderingen
This suggests that patients with PSP may suffer from a more extensive disease process of parenchymal inflammation and destruction than previously believed 29
15
3-5-2013
Primaire spontane pneumothorax Etiologie: Varia •
Leptosomale of ectomorfe habitus
•
Ondergewicht
•
Bindweefselziekten
•
Hereditair (AD; X-linked)
•
Syndromaal (Birt-Hogg-Dubé)
•
Homocysteïnemie??
•
Aluminium??
30
Secundaire spontane pneumothorax Definitie: Pneumothorax bij patiënt met onderliggend longlijden
18
16
3-5-2013
Secundaire spontane pneumothorax Enkele cijfers –Globale incidentie ≈ primaire spontane pneumothorax –Meestal wel latere leeftijd (bv COPDpt: 60-65jaar) –Soms zeldzame aandoeningen als typische oorzaak bv. Histiocytosis X 15-20% recurrente pneumothorax! –Vaak zeer hoge recurrence rate (bv 80% bij cystic fibrosis)
32 Histiocytosis X
Secundaire spontane pneumothorax Kliniek – Vaak veel impressionantere kliniek (discrepant soms met grootte van pneumothorax) – Potentieel levensbedreigend! (longfunctie reeds minder) – Thoracale pijn vaak minder op voorgrond, maar meestal vooral klachten van dyspnoe – Spanningspneumothorax = frequenter – KOZ: cyanose/tachypnoe/shockerig; verminderd of afwezig AG of hyper-resonante percussie
Diagnose – Anamnese en klinisch onderzoek soms weinig contributief – Conventionele RX thorax (AP) – CT thorax (DD. giant bulla, kleine pneumothorax,…) 33
17
3-5-2013
Secundaire spontane pneumothorax Etiology * *
* *
* 16
Noppen M. Eur Respir Rev 2010; 19: 217-219
IV. Behandeling PSP
36
18
3-5-2013
IV. Behandeling PSP
36
Grootte pneumothora x 1. British
Thoracic Society: “Large (≥2cm) or small (<2cm)”
2. Collins methode
3. Volumetrische methode 37
19
3-5-2013
IV. Behandeling PSP Zuurstof
- Luchtademen : 1.25%/dag resorptie (passief proces) - 100% zuurstof (of zuurstof-helium-mix) gaat resorptie versnellen door gradient voor stikstofabsorptie te verhogen
Exsufflatie
Succes rate van 50-80% - ambulante therapie - weinig complicaties
PT: afwachten/exsufflatie
20
3-5-2013
IV. Behandeling SSP
IV. Behandeling SSP Thoraxdrainage
October 11, 2007; 357(15): e15
Instabiele patiënt Symptomatische patiënt Secundaire spontane pneumothorax Gefaalde exsufflatie Geventileerde patiënt Recidief spontane pneumothorax
40
21
3-5-2013
PT: thoraxdrainage
PT: thoraxdrainage
22
3-5-2013
PSP: Frequent recidiven (2550%)!
45
IV. Behandeling PT
Preventie van recidive: Wie? • Primaire spontane pneumothorax – Enkel na optreden van 1e recidive : bij optreden van 1e recidive >60% kans op 2e recidive bij optreden van 2e recidive >85% kans op 3e recidive
– Ipsi (en contra-)lateraal overwegen reeds na 1e PSP bij bepaalde beroeps- categorieën (bv. piloten, duikers, ...). – Wens van patiënt (angst) – Aanwezigheid van afwijkingen op CT? – Ernst van initiële presentatie
• Secundaire spontane pneumothorax
23
3-5-2013
IV. Behandeling PT
Preventie van recidive: Hoe? • Rookstop !! • Effect van exsufflatie of drainage op preventie van recidive = nihil • Injectie van scleroserend agens via drain – Talc slurry , tetra/mino/doxy-cycline , zilvernitraat – Intermediaire succes-rate (16-25% therapiefalen) – Enkel voor onfitte of weigerende patiënten
• Pleurodesis : – Chemisch (medische thoracoscopie) – Abrasie +/- bullectomie +/- apexresectie (VATS of thoracotomie)
47
IV. Behandeling PT
48
24
3-5-2013
IV. Behandeling PT
Pleurodese : common pathway Abrasia ‘Damaged’ Mesothelium
Inflammation ‘Activated’ Mesothelium
initiation of the coagulation cascade of the pleura fibroblast recruitment, activation and proliferation fibrin and collagen deposition Visceral and parietal symphysis 49
IV. Behandeling PT Medische (chemische) pleurodese • Producten: talc, antibiotica, SN • Talc pleurodesis via thoracoscopie: – Lokale anesthesie (3-4 dagen hospital stay) – 1 poort – Efficacy: 5-8% recurrence – Veiligheid/Complicaties: • Veilig ondanks oude rapporten over ARDS en dood door talcage • Echter 0% doden en 0% ARDS in multicentrische studie (n=418). Brideveaux et Al. ERJ 2011 • <5% complicaties als HAP, subcutaan emfyseem en persisterende pneumothorax • Typische adverse effects: thoracale pijn en koorts50
25
3-5-2013
IV. Behandeling PT Chirurgische pleurodese (1) • Weinig studies over abrasie zonder ELC behandeling (dierproeven) • Klassieke thoracotomie: - Algemene anesthesie (7-8 dagen hospital stay) - posterolaterale thoracotomie of kleinere incisies - excisie/stapling/electrocoagulatie van ECL + mechanische abrasie (dry gauze) - mortaliteit (vooral bij SSP) : 1% - tot 25% complicaties als HAP, wond infectie, hemothorax, ... - < 3% recurrence
51
IV. Behandeling PT • VATS
Chirurgische pleurodese (2)
- Algemene anesthesie (5-6 dagen hospital stay) - Typisch 3 toegangspoorten - Preferred over (limited) thoracotomy - Blebs/bullae: staple-resectie , ligatie/clipping, electrocoagulatie of laser- ablatie van andere ECL, apicale pleurectomie, apexresectie, parietale dry gauze abrasie,... - Complicaties (vooral SSP) <10% en <1% mortaliteit - Recurrence <5% in gecombineerde aanpak 52
26
3-5-2013
IV. Behandeling PT Preventie van recidive: pneumoloog VS thoracaal chirurg
53
IV. Behandeling PT retrospective comparative study 787 patients with PSP Group A ( pleural abrasion) n = 399. Group B (talc pleurodesis) n = 388. Talc poudrage shows shorter surgical times (A: 46 ± 12.3; B: 37 ± 11.8 min; P < 0.001) shorter length of stay (A: 4.7 ± 2.5; B: 4.3 ± 1.8days; P = 0.01) Lower re-intervention rates (A:17 - B:7; P 0.06) Morbidity is lower in patients with talc poudrage. Statistically significant differences were not observed in recurrence, persistent air leaks, atelectasis and haemothorax.
54
27
3-5-2013
IV. Behandeling PT
• Behandelingsalgoritmen: PSP, SSP, recidive • Behandelingsmodaliteiten: -
Conservatief/Zuurstof Exsufflatie Drainage Thoracoscopie/Pleurodese
35
28
