M.M.C.P. van Endschot, M.G. Jansen & M.J.A. Feltzer1
LVG in beeld Een doelgroepbeschrijving en follow-up onderzoek in een instelling voor licht verstandelijk gehandicapte jeugdigen S AM E N VATTING In dit artikel wordt verslag gedaan van een populatiebeschrijving en een follow-up onderzoek binnen een instelling voor licht verstandelijk gehandicapte jeugdigen met ernstige gedragsproblemen die ofwel residentieel worden behandeld ofwel dagbehandeling volgen. De volgende instrumenten zijn gebruikt: CBCL, SEAG, COM-lijst en dossieronderzoek. Bij deze populatie, bestaande uit 140 jeugdigen in de leeftijd van 6-18 jaar, is er naast hun lichte verstandelijke handicap, sprake van complexe, meervoudige problematiek, zoals gedragsstoornissen, ADHD en ouder-kind relatieproblemen. De problemen bij de jeugdigen binnen de residentiële behandeling zijn bij opname talrijker en zwaarder dan bij de jeugdigen van de dagbehandeling. Tijdens de behandeling ervaart de groepsleiding echter bij beide groepen een even ernstige mate van gedragsproblematiek. Tevens is gekeken naar de follow-up situatie van 60 jeugdigen die residentieel zijn behandeld. De externaliserende problematiek is in vergelijking met de situatie voor opname verminderd, maar nog wel ernstig te noemen; de internaliserende problematiek is niet afgenomen.
1 Inleiding De afgelopen twee jaar heeft de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap in het teken gestaan van schermutselingen rondom de groep van licht verstandelijk gehandicapte jeugdigen (LVG-jeugdigen) (Verstegen, 2005). Met ingang van januari 2005 werd de nieuwe Wet op de Jeugdzorg van kracht. Deze wet houdt onder andere
in dat slechts die jeugdigen met een IQ lager dan 70 een beroep kunnen doen op AWBZ-gefinancierde zorg zoals die wordt geboden binnen orthopedagogische behandelcentra. De groep jeugdigen met een IQ hoger dan 70 en lager dan 85 zou met het ingaan van deze wet onder de reguliere jeugdzorg vallen. Verschillende partijen hebben bij deze ontwikkeling vraagtekens gezet. Deze vraagtekens hebben ertoe geleid dat vanuit de overheid is toegezegd vooralsnog geen veranderingen door te voeren. De komende periode wordt gebruikt om de groep LVG in kaart te brengen. Dit artikel poogt hieraan een empirische bijdrage te leveren door de doelgroep van een instelling voor licht verstandelijk gehandicapte en zwakbegaafde jeugdigen te beschrijven, alsmede de follow-up situatie na opname van jeugdigen die binnen deze instelling residentieel behandeld zijn. Een verstandelijke handicap wordt door de American Association of Mental Retardation (AAMR) omschreven als ‘functioneringsproblemen die worden gekenmerkt door significante beperkingen in zowel het intellectuele functioneren als in het adaptieve gedrag zoals dat tot uitdrukking komt in conceptuele, sociale en praktische vaardigheden.’ De functioneringsproblemen ontstaan vóór de leeftijd van 18 jaar (Buntinx, 2003). Van alle verstandelijk gehandicapten vormt de populatie licht verstandelijk gehandicapten de grootste groep. De AAMR hanteert als norm voor een lichte verstandelijke handicap een IQ tussen
167 Tijdschrift voor orthopedagogiek, 47 (2008) 167-180
50/55 en 75. In Nederland zijn we gewend een bovengrens van 70 aan te houden. Dit is twee standaarddeviaties onder het gemiddelde van 100. In dit onderzoek wordt daarom de grens van 70 aangehouden. Een belangrijke aanvulling op de groep licht verstandelijk gehandicapten is de groep zwakbegaafde jeugdigen. Het gaat hier om mensen die vanwege hun beperkte cognitieve en sociale vermogens kwetsbaar in de maatschappij kunnen zijn, doch niet verstandelijk gehandicapt zijn. Het IQ ligt tussen 70 en 85 (Embregts, 2000). In de Nederlandse literatuur worden zwakbegaafde en licht verstandelijk gehandicapte jeugdigen samen LVGjeugdigen genoemd. Deze groep wordt omschreven als personen tot circa 23 jaar die in hun ontwikkeling zijn belemmerd, kampen met psychiatrische, gedrags- en/ of leerproblemen en die zich op grond van hun lager intellectueel functioneren én beperkte sociale redzaamheid niet zonder hulp kunnen handhaven in reguliere maatschappelijke verbanden (gezin, school, werk, groep, leeftijdgenoten, buren). Met speciale hulp hebben zij een redelijke kans op een zekere mate van zelfstandigheid als volwassene (Landelijk Kenniscentrum LVG, 2005). De doelgroep impliceert veel raakvlakken tussen de orthopedagogische centra aan de ene kant en gehandicaptenzorg, jeugdhulpverlening, kinder- en jeugdpsychiatrie en jeugdbescherming aan de andere kant. Dit wordt veroorzaakt door overlap in leeftijds- en/of IQ-grenzen of de aanwezigheid van complexe, meervoudige zorgvragen die een combinatie van een pedagogische, psychiatrische en/of juridische benadering vragen (Embregts, 2000). Ook op sociaal-emotioneel gebied verloopt de ontwikkeling afwijkend vergeleken met normaal begaafde personen. LVG-jeugdigen beschikken doorgaans over minder sociale vaardigheden en inzichten, ze hebben meer moeite met het overzien van de consequenties van hun eigen gedrag en maken moeilijker vrienden. In het
168
verleden is er weinig aandacht geweest voor de sociale en persoonlijkheidsfactoren. De laatste jaren is hier verandering in gekomen: er is meer aandacht gekomen voor het feit dat naast normaal begaafde personen ook personen met een verstandelijke handicap psychologische en/ of psychiatrische stoornissen kunnen vertonen. Psychopathologie bij verstandelijk gehandicapten komt vaker tot uiting in agressief, anti-sociaal gedrag en conduct disorders (Embregts, 2000). Verschillende onderzoeken hebben getracht deze groep in beeld te brengen. Fee, Matson, Moore en Benavidez (1993) bijvoorbeeld hebben zich daarbij gericht op ADHD en Conduct Disorder als bijkomende problematiek, terwijl Davidson en Jacobson (1996) kenmerken beschrijven van kinderen en jeugdigen met een verstandelijke beperking en naar buiten gerichte agressie. De jeugdigen vertonen vaak acting-out problematiek, wat onhanteerbare en onbeheersbare situaties teweeg kan brengen. Daarnaast komt het voor dat de jeugdigen andere, meer individuele problemen kennen of gekend hebben zoals seksueel geweld of psychische trauma’s of afkomstig zijn uit een multi-problem gezin. De La Salle (onderdeel van Stichting Koraal Groep) is een instelling in NoordBrabant, die behandeling biedt aan licht verstandelijk gehandicapte en zwakbegaafde jeugdigen. De jeugdigen die worden aangemeld hebben problemen in de opvoedingssituatie, zowel in het gezin, als op school of andere vormen van hulpverlening. De La Salle probeert met speciale hulp deze jeugdigen en hun ouders/ verzorgers te begeleiden naar een zo zelfstandig mogelijke toekomst, door middel van zowel ambulante als semiresidentiële en residentiële hulpvormen. Dit onderzoek richt zich op de residentiële en semi-residentiële behandeling. Binnen de onderzochte afdeling voor residentiële behandeling, bestaande uit vier zogenaamde ‘achtervang’-groepen,
worden jeugdigen opgenomen die vastgelopen zijn in andere vormen van residentiële hulpverlening of verwezen zijn door gespecialiseerde of justitiële instellingen. Het gaat hier om jeugdigen die voornamelijk vanwege externaliserende problemen aangemeld worden en maatschappelijk ernstig ontspoord zijn. Doelstelling van de behandeling is het herstel van het normale leven (dagritme, school, regelmatig eten en slapen enz.), waarbij de jeugdigen leren om de gezagsverhoudingen te accepteren. Een afname van de problematiek zorgt ervoor dat terugkeer naar huis of een minder intensieve vorm van hulpverlening mogelijk is. De opname vindt plaats in het kader van de WGBO, dat wil zeggen dat de jeugdige en zijn of haar ouders akkoord gaan met de behandeling. De semi-residentiële behandeling wordt aangeboden in de vorm van naschoolse dagbehandeling en weekend- en vakantieopvang. Dit onderzoek richt zich op de populatie van de dagbehandeling voor jeugdigen met een lichte verstandelijke handicap in de leeftijd van 6-18 jaar. Deze naschoolse vorm van hulpverlening is opgezet vanuit de residentiële zorg voor deze categorie jeugdigen, enerzijds om ‘zorg op maat’ te leveren en anderzijds ter verlichting van de wachtlijsten (Van Hoof & Pellen, 1996). Over het algemeen gaat het om kwetsbare jeugdigen met ernstige gedragsproblematiek, vaak in combinatie met problemen op andere gebieden (psychiatrische problematiek, angstproblematiek, PDDNOS of ADHD, snel overprikkelde jeugdigen). De voornaamste doelstelling is: het toewerken naar herstel van de opvoedingsrelatie thuis. De hulpverlening aan jeugdige en gezin richt zich op het in evenwicht brengen van de (verstoorde) balans tussen draaglast en draagkracht. Afhankelijk van de hulpvraag worden jeugdigen behandeld op schooldagen aansluitend aan school tot 18.30 uur.
169
1.1 Vraagstelling De La Salle heeft vanaf januari 2001 een databestand gecreëerd om op een systematische wijze de doelgroep te kunnen beschrijven. In een eerdere publicatie werd reeds gerapporteerd over bepaalde op dit databestand uitgevoerde analyses (Denteneer, Jansen & Feltzer, 2005). Het huidige onderzoek bestaat uit twee gedeelten. Ten eerste vindt er een doelgroepbeschrijving plaats van de jeugdigen die residentieel en semi-residentieel, in de vorm van dagbehandeling, behandeld worden. De verwachting is dat de jeugdigen die dagbehandeling volgen minder gedragsproblemen laten zien, er bij hen vaker sprake is van ouder-kindrelatieproblemen en zij minder vaak behandeld worden binnen een juridisch kader (Van Hoof & Pellen, 1996). In de literatuur (Verhulst & Verheij, 1992, 2000; Van Nieuwenhuijzen, Orobio de Castro & Matthys, 2006) wordt een lagere intelligentie gezien als een van de risicofactoren voor gedragsproblematiek. In dit artikel zal aan de orde komen of er een samenhang bestaat tussen het intelligentieniveau van de jeugdigen en de aanwezigheid van gedragsproblemen. Naast een doelgroepbeschrijving vindt er een follow-up onderzoek plaats bij de jeugdigen binnen de residentiële behandeling. Denteneer et al. (2005) onderzochten een aantal factoren die van invloed zouden kunnen zijn op de mate van gedragsproblemen in de vervolgsituatie. In dit onderzoek wordt met name het verband met intelligentie onderzocht bij een grotere steekproef. Denteneer et al. concluderen in hun onderzoek dat de externaliserende problemen na opname zijn afgenomen, maar de internaliserende problemen niet. Ook dit wordt onderzocht bij een grotere steekproef.
2 Methode 2.1 Onderzoeksgroep Voor de eerste vraagstelling zijn gegevens verzameld voor en tijdens opname van
140 jeugdigen. Hiervan zijn 94 jeugdigen vanaf 2001 geplaatst binnen de residentiele behandeling. Deze jeugdigen vallen in de leeftijdscategorie van 10-18 jaar. De groep die dagbehandeling volgt, bestaat uit 46 jeugdigen. De leeftijd loopt in deze groep uiteen van 6-15 jaar. Een uitsluitcriterium is een eerdere opname binnen de residentiële behandeling of een wachtlijstplaatsing voor deze afdeling. Het IQ ligt bij de meeste jeugdigen tussen de 55 en 85. Voor verdere informatie wat betreft intelligentie wordt verwezen naar de resultaten. Voor de tweede vraagstelling wordt slechts een deel van de geplaatste jongeren binnen de residentiële behandeling meegenomen: slechts die jeugdigen die t/m januari 2005 vertrokken zijn naar een vervolgplek. Deze groep bestaat uit 60 jeugdigen. 2.2 Instrumenten Het onderzoek bestaat uit het afnemen van vragenlijsten en dossieronderzoek. Uit het dossier wordt informatie verzameld met betrekking tot personalia, plaatsingskader, intelligentiegegevens en de DSM-IV-classificatie(s). Om probleemgedrag vast te stellen worden de Child Behavior Checklist (CBCL, Verhulst, Van der Ende & Koot, 1996) en Schaal voor Extra Aandachtvragend Gedrag (SEAG, Van Hattum, 1981) voorgelegd aan groepsleiding en/of ouders. Beide vragenlijsten beschikken over goede psychometrische eigenschappen. De DSM-IV-classificaties zijn afkomstig uit het dossier van de jeugdige of werden bij opname door een gedragswetenschapper gesteld op basis van dossiergegevens en een intakegesprek met de jeugdige. Ook vulde de gedragswetenschapper bij opname een voor dit onderzoek ontwikkelde vragenlijst in over probleemgedrag. De COM-procedure is een samenstelling van vragenlijsten om doelgroep en methodiek van residentiële instellingen te beschrijven (Van den Bogaart, Mesman- Schultz, Naayer & Zandberg,
170
1989). Van de COM is in dit onderzoek het deel gebruikt dat voor opname wordt ingevuld. De lijst is toegespitst op de psychosociale situatie van jeugdigen opgenomen in residentiële instellingen. Het instrument is genormeerd voor diverse jeugdhulpverlenings- en justitiële instellingen. De variabelen uit de vragenlijst zijn alle betrouwbaar (Van den Bogaart e.a., 1989). De begripsvaliditeit van de afzonderlijke variabelen is goed te noemen. 2.3 Procedure Bij opname binnen de residentiële behandeling wordt aan de opvoeders in de situatie van herkomst de CBCL en de COM-lijst toegestuurd. Tijdens verblijf wordt door groepsleiding de SEAG ingevuld. Daarnaast is dossieronderzoek verricht. Voor het follow-up onderzoek wordt na minimaal vijf en maximaal achttien maanden een CBCL en een SEAG gestuurd naar de opvoeders in de vervolgsituatie. Deze procedure wordt gevolgd sinds de start van het onderzoek in januari 2001. De procedure voor de dagbehandeling ziet er enigszins anders uit. De jeugdigen worden namelijk al gedurende een periode behandeld. De CBCL wordt naar de situatie van herkomst gestuurd, in dit geval de ouders. Aan hen wordt de vraag gesteld deze lijst in te vullen met de jeugdige in gedachten te nemen vóór start van de behandeling. De COM-lijst wordt aan de groepsleiding voorgelegd. De SEAG wordt tijdens behandeling door de groepsleiding ingevuld. 2.4 Statistische analyse Met een tweezijdige t-toets is onderzocht of de intelligentiegegevens verschillen bij de residentiële behandeling en dagbehandeling. Verschillen op de CBCL en COM tussen de behandelvormen zijn geanalyseerd met behulp van MANOVA’s (voor alle subschalen tegelijk) en ANOVA’s (voor de afzonderlijke subschalen). Bij de DSM-IV diagnoses en het probleemgedrag bij opname zijn de verschillen
TABEL 1
Gemiddelde IQ-scores residentiële behandeling en dagbehandeling Residentieel M
Sd
M
t
p
Sd
Verbaal IQ
72,10
9,30
74,41
9,14
-1,35
0,180
Performaal IQ
76,91
10,95
76,36
12,45
0,09
0,932
Totaal IQ
71,82
8,33
72,30
9,16
-0,68
0,499
getoetst met de Fisher Exact toets, tweezijdig. Voor verschillen tussen de voormeting en nameting is de t-toets voor afhankelijke steekproeven gebruikt.
3 Resultaten 3.1 Kenmerken van de onderzoeksgroep van de residentiële behandeling en dagbehandeling Algemene kenmerken De onderzoeksgroep bestaat uit 140 jeugdigen, waarvan 94 jeugdigen residentieel worden behandeld en 46 jeugdigen dagbehandeling volgen. De verdeling tussen jongens en meisjes is in beide groepen ongeveer gelijk. De jongens zijn in beide groepen het meest vertegenwoordigd (±75-25%). De gemiddelde leeftijd van de jeugdigen is 13;1 jaar. De jeugdigen in de residentiële behandeling zijn over het algemeen ouder dan de jongeren die dagbehandeling volgen (respectievelijk 13;11 en 11;5 jaar). Bij 66% van de jeugdigen vindt de residentiële behandeling plaats binnen een juridisch kader. Er is dan sprake van een juridische maatregel, voornamelijk een ondertoezichtstelling (87%). De dagbehandeling vindt slechts in 17% in een juridisch kader plaats, ook hier voornamelijk een ondertoezichtstelling (88%). Dit verschil is significant (c2=29,14, p<0,05). Het gemiddelde totaal IQ bij de jeugdigen is 72,2. Het gemiddelde verbaal IQ is lager dan het performale IQ (72,8 en 77,0). Van de
171
Dagbehandeling
groep jeugdigen valt 52,9% te typeren als zwakbegaafd (IQ 70-85), 37,1% heeft een lichte verstandelijke handicap (IQ 55-70), 6,4% heeft een laaggemiddeld IQ (>85) en de overige jeugdigen (3,6%) vallen in de categorie 55 of lager. In Tabel 1 staan de intelligentiegegevens uitgesplitst voor de residentiële behandeling en dagbehandeling. Er zijn geen significante verschillen gevonden. Psycho-sociale situatie Problemen in de psycho-sociale situatie, gemeten met de COM-lijst, worden in Figuur 1 weergegeven. De COM-scores hebben een gemiddelde van 0 en een standaarddeviatie van 1. Een negatieve score betekent dat de jeugdige minder problemen heeft dan de gemiddelde jeugdige in Nederlandse tehuizen en internaten, een positieve score duidt op méér problemen. Op twee van de drie deelgebieden verschillen de twee groepen van elkaar; jeugdigen die residentieel worden behandeld, hebben hierop meer problemen dan de jeugdigen die de dagbehandeling volgen (Kindaspecten: F=6,10, p<0,05; School en toekomst: F=9,78, p<0.05). De jeugdigen uit de residentiële behandeling hebben een langere hulpverleningscarrière achter de rug (F=32,11, p<0,01), hebben meer maatschappelijke moeilijkheden (F=5,33, p<0,05) en hebben minder duidelijke en realistische toekomstaspiraties (F=16,06, p<0,01). Over het algemeen scoren de jeugdigen
1,2 Residentiële behandeling Dagbehandeling
1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 NG
RIG
SG
MG
IDA
MK
AR
ETD
IHSD
ILM
HC
NBO
RBO
ASP
-0,2 -0,4 -0,6 -0,8
Gezinsaspecten
Kindaspecten
School/toekomst
Verklaring van de afkortingen: NG: Normaliteit van de gezinssituatie, RIG: Kwaliteit van de relaties in het gezin, SG: Sociabiliteit van het gezin, MG: Maatschappelijke moeilijkheden van het gezin, IDA: Indicatie diefstal en agressie, MK: Maatschappelijke moeilijkheden van het kind, niet-delinquent, AR: Acting out/extreme recalcitrantie, ETD: Extreme teruggetrokkenheid/depressie, IHSD: Hard-/softdruggebruik als opname-indicatie, ILM: Incest en/of lichamelijke mishandeling, HC: Hulpverleningscarrière, NBO: Normaliteit van het basisonderwijs, RBO: Resultaten in het basisonderwijs, ASP: Duidelijkheid en realisme van toekomstaspiraties
FIGUUR 1
Gemiddelde COM-scores residentiële behandeling en dagbehandeling
ongunstiger op variabelen die betrekking hebben op de onderwijscarrière. Dit is niet verwonderlijk, aangezien het hier gaat om jeugdigen met een lichte verstandelijke handicap. Van de jeugdigen opgenomen binnen de residentiële behandeling is 22,3% seksueel misbruikt, 40,4% mishandeld en 61,7% in het verleden verwaarloosd door ouders/ verzorgers. Binnen de dagbehandeling liggen deze percentages significant lager (seksueel misbruik 2,2%, c2=15,33, p<0,01; mishandeling 15,2%, c2=10,16, p<0,01; verwaarlozing door ouders/verzorgers 21,7%, c2=19,99, p<0,01). Gedragsproblemen Probleemgedrag is een van de kenmerken van de jeugdigen die worden opgenomen. De CBCL geeft inzicht in de hoeveelheid en aard van het (zowel externaliserend als internaliserend) probleemgedrag voordat zij werden behandeld binnen de residen-
172
tiële behandeling en dagbehandeling. In Tabel 2 staan deze gegevens samengevat. De jeugdigen die residentieel worden behandeld laten significant meer externaliserende en internaliserende problemen zien dan de jeugdigen die dagbehandeling volgen. In Figuur 2 worden scores op de afzonderlijke syndroomschalen met elkaar vergeleken en weergegeven. Internaliserende problemen (F=2,78, p<0,05) en externaliserende problemen (F=11,89, p<0,01) verschillen ook bij deze analyse significant voor wat betreft de residentiële behandeling en dagbehandeling (gekeken naar de hoofdgroepen van de schalen). Gekeken naar de schalen afzonderlijk, laten de jeugdigen binnen de residentiële behandeling voor opname meer agressief gedrag (F=13,33, p<0,01) en delinquent gedrag (F=23,49, p<0,01) zien; ook zijn de jeugdigen van de residentiële be-
TABEL 2
Gemiddelde CBCL-totaalscores residentiële behandeling en dagbehandeling Residentieel
*
Dagbehandeling t
p
9,08
2,32
0,011*
68,38
9,79
4,85
<0,001*
68,96
10,01
3,44
<0,001*
Gem.
Sd
Gem.
Sd
Internaliserend
64,50
7,71
61,07
Externaliserend
76,49
8,95
Totaalscore
73,79
7,80
Significant bij a=0,05
handeling vaker angstig en depressief dan de jeugdigen van de dagbehandeling (F=5,09, p<0,05). De gemiddelde totaalscores op de SEAG van de jeugdigen binnen de residentiële behandeling (M=88,64) en dagbehandeling (M=82,65) verschillen niet significant van elkaar. Deze scores komen overeen met een decielscore van respectievelijk 9 en 8. Een decielscore van 8 of hoger wijst op gedragsgestoordheid. Er wordt bij de totale groep geen significant verband gevonden tussen gedrags80
problemen en intelligentie (SEAG: r=0,07; CBCL: r=-0,10). Uitgesplitst naar soort behandeling wordt er bij de jeugdigen die dagbehandeling volgen een significant negatief verband gevonden tussen de mate van gedragsproblematiek en intelligentie, gemeten met de CBCL (r=-0,25, p<0,05; eenzijdig getoetst); bij de residentiële behandeling wordt er geen significant verband gevonden, r=0,02). Met de SEAG wordt er bij beide groepen geen significant verband gevonden tussen intelligentie en gedragsproblemen
Residentiële behandeling Dagbehandeling
70
60
50
*
*
rag ged
CBCL-syndroomschalen residentiële behandeling en dagbehandeling
ag edr
ief g
ess
ent en
m oble
men
r htsp dac
inqu
Agr
Del
Aan
oble
en
*
ief
ss pre
blem pro
/De
stig
iale
kpr Den
Soc
Ang
n hte klac ijke
ken
trok Significant bij a=0,05
FIGUUR 2
173
mel
a Lich
gge Teru
*
TABEL 3
DSM-classificatie bij opname residentiële behandeling (N=94) en dagbehandeling (N=46)* Residentieel
Dagbehandeling p
*
N
%
N
%
ADHD
37
39,4
17
37,0
0,854
Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis
33
35,1
12
26,1
0,338
Reactieve hechtingsstoornis
26
27,7
6
13,0
0,057
Gedragsstoornis
23
24,5
1
2,2
Ouder-kind relatieprobleem
21
22,3
17
37,0
0,073
Pervasieve ontwikkelingsstoornis
12
12,8
6
13,0
1,000
Posttraumatische stressstoornis
4
4,3
1
2,2
1,000
Encopresis/enuresis
3
3,2
0
0,0
0,551
Acculturatieprobleem
2
2,1
1
2,2
1,000
Partner-relatieprobleem
1
1,1
1
2,2
0,551
0,001**
Per jeugdige meerdere antwoorden mogelijk; ** Significant bij a=0,05
TABEL 4
Probleemgedrag bij opname residentiële behandeling (N=94) en dagbehandeling (N=46)* Residentieel
Dagbehandeling p
N
174
N
%
Conflicten met anderen
91
97,8
42
93,3
0,330
Verbale agressie
87
93,5
38
82,6
0,069
Onttrekken aan regels en afspraken
83
89,2
40
88,9
1,000
Impulsief gedrag
81
87,1
31
67,4
0,011**
Driftbuien
67
72,8
12
27,9
<0,001**
Weglopen
55
59,1
8
18,2
<0,001**
Bedreiging van personen
51
57,3
10
21,7
<0,001**
Vechtpartijen
47
52,2
12
27,3
0,009**
Sombere stemmingen
43
48,3
21
45,7
0,856
Seksueel onaanvaardbaar gedrag
33
36,3
5
10,9
0,002**
Drugsgebruik
17
20,0
0
0
0,001**
9
11,4
0
0
0,026**
Alcoholgebruik *
%
Per jeugdige meerdere antwoorden mogelijk; Significant bij a=0,05
TABEL 5
CBCL-totaalscores voor en na residentiële behandeling Voor behandeling
*
t
p
8,68
-0,75
0,545
70,95
9,40
3,30
0,002*
70,63
9,80
1,76
0,085
Gem.
Sd
Gem.
Sd
Internaliserende Problemen
64,04
8,72
65,23
Externaliserende Problemen
76,23
9,44
Totale problemen
73,40
8,60
Significant bij a=0,05
(dagbehandeling r=-0,18 en residentiële behandeling r=-0,01). De problematiek van de jeugdigen bij opname kan op verschillende manieren worden beschreven. In Tabel 3 en 4 worden de jeugdigen die residentieel worden behandeld en dagbehandeling volgen, beschreven aan de hand van de DSM-classificatie gesteld bij opname en probleemgedrag bij opname. Geen van de jeugdigen opgenomen in de dagbehandeling is in het verleden veroordeeld tot een HALT-straf of een gevangenisstraf. Dit in tegenstelling tot de jeugdigen opgenomen in de residentiële behandeling, waarvan 26,6% is veroordeeld tot een HALT-straf of gevangenisstraf. 3.2 Follow-up onderzoek residentiële behandeling De onderzochte groep bestaat uit 60 jeugdigen in de leeftijd van 13;6 tot 21;7 jaar (M=16;9). De meerderheid van de jeugdigen zijn jongens (80,6%). Het gemiddeld totaal IQ is 71,0. Beëindiging van de behandeling was in 87% van de gevallen regulier, d.w.z. dat de beëindiging van de behandeling in overleg tussen en met instemming van de instelling, de jeugdige en (eventueel) zijn of haar ouders en ambulante hulpverleners is geweest én dat het vertrek op basis is van het bereiken van hulpverleningsdoelen, waargenomen vooruitgang en verminde-
175
Na behandeling
ring van de problemen waarvoor behandeling geïndiceerd was (Smit, 1993). Een belangrijke doelstelling van de residentiële behandeling is het doen afnemen van probleemgedrag zodat thuisplaatsing of een minder intensieve vorm van behandeling mogelijk is. Of deze doelstelling ook wordt bereikt, is onderzocht aan de hand van de CBCL en de SEAG. In Tabel 5 worden de scores op de CBCL voor en na behandeling weergegeven. De externaliserende problemen zijn significant afgenomen na behandeling. In Figuur 3 staan de syndroomscores tijdens de voormeting en nameting. Met name het agressief gedrag (t=2,78, p<0,01) en het delinquent gedrag (t=3,46, p<0,01) is in de vervolgsituatie in vergelijking met de situatie voor behandeling afgenomen. De scores tijdens en na behandeling op de SEAG verschillen significant van elkaar (90,33 tijdens behandeling, 66,33 na behandeling; t=4,65, p<0,01). De gedragsproblemen zijn na behandeling afgenomen in vergelijking met het meetmoment tijdens behandeling (nu: decielscore 7). Er wordt geen significante relatie gevonden tussen intelligentie en de mate van gedragsproblematiek in de vervolgsituatie, gemeten met de CBCL (eenzijdig: r=-0,05). Gemeten met de SEAG wordt wel een significant negatief verband gevonden tussen intelligentie en gedragsproblemen (eenzijdig: r=-0,27,
80
Voor behandeling Na behandeling
70
60
50 e Agr g*
dra
*
ag edr
nt g
f ge
que
ssie
in Del men
oble
tspr
ach
d Aan
en
blem
*
ief
en
blem
pro
ess
r Dep
pro
iale
tig/
Verschil significant bij a=0,05
FIGUUR 3
CBCL-syndroomscores voor en na residentiële behandeling
p<0,05), wat betekent dat een hogere intelligentie verband houdt met minder gedragsproblematiek.
4 Discussie Dit onderzoek heeft plaatsgevonden in een instelling voor licht verstandelijk gehandicapte jeugdigen die ernstig probleemgedrag laten zien. In het onderzoek wordt een beschrijving gegeven van de jeugdigen die zijn opgenomen binnen deze instelling. Daarnaast is er gekeken naar verschillen en overeenkomsten in de populatie van de residentiële behandeling en dagbehandeling. Ten slotte heeft er een follow-up onderzoek plaatsgevonden bij de jeugdigen die residentieel zijn behandeld. De doelgroep in de (semi-)residentiële LVG-zorg bestaat voornamelijk uit jongens. De meeste jeugdigen vallen in de categorie zwakbegaafd en lichte verstandelijke handicap. Er is sprake van complexe, meervoudige problematiek die bestaat uit gedragsproblemen zoals ver-
176
k Den
Soc
s Ang n
hte
klac
ken
lijke
trok
gge
ame
Lich
Teru
*
bale agressie, conflicten met anderen en zich onttrekken aan regels en afspraken, en psychiatrische stoornissen zoals ADHD, oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en reactieve hechtingsstoornis. Angst- en stemmingsstoornissen worden veel minder waargenomen. Het is mogelijk dat gedrags- en hechtingsstoornissen in dit onderzoek overgediagnosticeerd zijn, enerzijds omdat deze diagnose niet gebaseerd is op een psychiatrisch interview, anderzijds vanwege de sterke orientatie van de onderzochte residentiële afdeling op het verminderen van externaliserende problematiek. Behandelaars van jeugdigen met agressief en delinquent gedrag doen er goed aan ook oog te hebben voor de emotionele problematiek achter het externaliserende probleemgedrag. Wanneer de populaties van de residentiële behandeling en de dagbehandeling met elkaar worden vergeleken, valt op dat de problemen bij de jeugdigen binnen de residentiële behandeling bij opname talrijker en zwaarder zijn dan bij de jeugdigen die worden behandeld binnen
de dagbehandeling. De jeugdigen uit de residentiële behandeling hebben een langere hulpverleningscarrière achter de rug. De oorzaak voor het verschil in hulpverleningscarrière is duidelijk aan te wijzen. De dagbehandeling is vaak een eerste vorm van hulpverlening, terwijl de residentiële behandeling wordt ingezet wanneer een jeugdige is vastgelopen in andere vormen van hulpverlening. De DSM-classificaties Reactieve Hechtingsstoornis en Gedragsstoornis worden vaker gesteld bij de jeugdigen die residentieel worden behandeld. Ook komt veelvuldig impulsief gedrag bij deze jeugdigen voor. De jeugdigen binnen de residentiële behandeling laten daarnaast vaker probleemgedrag zien zoals driftbuien, weglopen, bedreiging van anderen en vechtpartijen. Ook zijn zij vaker veroordeeld tot een HALT-straf of een gevangenisstraf. Het verschil in problematiek in beide groepen komt ook tot uitdrukking in de doelstelling van beide vormen van behandeling. Bij de residentiële behandeling is de voornaamste doelstelling herstel van het normale leven, waarbij de jeugdige weer leert de gezagsverhoudingen te accepteren. Bij de dagbehandeling staat herstel van de opvoedingsrelatie centraal. Doel is om de verhouding draaglastdraagkracht weer in balans te brengen. Wanneer jeugdigen zijn opgenomen binnen de residentiële behandeling, zijn zij dit stadium al voorbij. Jeugdigen worden dan ook vaker opgenomen binnen een juridisch kader dan de jeugdigen uit de dagbehandeling. Voor opname laten, volgens de opvoeders, de jeugdigen die residentieel worden behandeld meer externaliserende problemen zien dan de jeugdigen die dagbehandeling volgen. Het totaal aan gedragsproblematiek is bij de jeugdigen binnen de residentiële behandeling groter dan bij de jeugdigen uit de dagbehandeling. Opgemerkt moet hierbij worden dat de jeugdigen uit de residentiële behandeling met een gemid-
177
delde leeftijd van 14 jaar in de puberteit zitten. Deze fase kan veroorzakend en versterkend werken voor een aantal problemen. Bekend is dat gedragsproblemen zoals zich niet houden aan regels zich in deze turbulente levensfase extra duidelijk manifesteren (Van Poelgeest & Embregts, 2004). De jeugdigen die dagbehandeling volgen, zijn over het algemeen wat jonger (M=11,5). Dit verschil in leeftijd is mogelijk ten dele een verklaring voor het verschil in gedragsproblematiek voor opname. Tijdens de behandeling is er in de ogen van de groepsleiding geen verschil in gedragsproblematiek tussen de jeugdigen in beide vormen van behandeling. Dit is een opvallend resultaat omdat de mate van probleemgedrag voor opname wel verschilt. Een verklaring kan zijn dat het referentiekader van groepsleiders in een residentiële setting verschilt van dat van groepsleiding in een dagbehandelingssetting. Het kan echter ook zijn dat er werkelijk sprake is van aanzienlijke gedragsproblemen die bij beide groepen even ernstig zijn. Mogelijk groeien de twee groepen gedurende de behandeling naar elkaar toe in de ernst van het probleemgedrag. Dat zou betekenen dat de behandelsetting niet alle problemen wegneemt, maar wel de verschillen verkleint tussen jeugdigen die residentiële behandeling en die dagbehandeling krijgen. Men kan het ook zo zien, dat beide groepen ‘binnenshuis’ (in dit geval binnen de instelling) in even sterke mate gedragsproblemen vertonen (bijvoorbeeld doordat ADHD veel voorkomt bij deze jeugdigen), maar ‘buitenshuis’ (binnen de maatschappij als geheel) niet (bijvoorbeeld doordat bij de residentiële groep meer risicofactoren spelen, zoals sociale factoren). Nader onderzoek is hier gewenst en met betrekking tot het werk van de groepsleiding kan hier in elk geval rekening mee worden gehouden. In tegenstelling tot de literatuur (zie de Inleiding) wordt er geen duidelijk verband gevonden tussen intelligentie en
gedragsproblemen. Mogelijke verklaringen kunnen liggen in de kleinere spreiding binnen de variabele intelligentie in deze onderzoeksgroep en een verschil in perceptie tussen ouders/verzorgers en groepsleiding. Er is geen verschil gevonden in de mate van gedragsproblematiek van zwakbegaafden en jeugdigen met een lichte verstandelijke beperking. Dit zou een aanwijzing kunnen zijn dat de groep zwakbegaafden wel degelijk tot de doelgroep LVG behoort. Dit zou vervolgens een argument kunnen zijn om de IQ-grens voor ABWZ-gefinancierde zorg niet te verlagen van 85 naar 70. Wanneer we de scores vergelijken met de scores van normaal begaafde jeugdigen in residentiële instellingen in Noord-Brabant, blijkt dat de LVG-jeugdigen op de schalen Totale problemen en Externaliserende problemen ongeveer 2 punten hoger scoren (Jansen & Oud, 1993). Dit duidt mogelijk op een bevestiging van eerder genoemde literatuur. In het follow-up onderzoek onder de residentieel opgenomen jeugdigen blijkt dat de meeste jeugdigen naar een andere behandelgroep binnen de instelling vertrekken. Ook na de behandeling in de onderzochte afdeling is er sprake van forse problematiek, gemeten met de CBCL. Ondanks een daling van de totale problemen vallen de scores nog steeds in het klinisch gebied en is de mate van gedragsproblematiek ernstig te noemen. Geconcludeerd moet worden dat de residentiële behandeling niet leidt tot een genormaliseerd functioneren van de jeugdige. Deze conclusie komt overeen met de bevindingen van Denteneer et al. (2005). Douma en Dekker (2007) vonden een hoge mate van persistentie van antisociaal probleemgedrag bij LVG-jeugdigen over een periode van 5 jaar. Moonen en Verstegen stellen de chroniciteit van de problematiek en de langdurige behoefte aan ondersteuning dan ook centraal in hun model van de LVG-problematiek (Moonen & Verstegen, 2006). Er is overi-
178
gens gemeten met de SEAG wél een forse daling van probleemgedrag te zien. De belangrijkste doelstelling, namelijk het laten afnemen van het probleemgedrag zodat thuisplaatsing of behandeling in een minder intensieve setting mogelijk is, lijkt te worden bereikt. Meer specifiek blijkt dat externaliserend probleemgedrag (agressief en delinquent gedrag) afneemt, maar dat het niveau van de geïnternaliseerde problemen, zoals angst, sociale teruggetrokkenheid en depressieve klachten, gelijk blijft. De gedragsproblematiek vermindert tot een hanteerbaar niveau, waarna de onderliggende problematiek aan het licht komt. De instelling heeft op basis van dit en eerder onderzoek geconstateerd dat zij onvoldoende is toegerust om met deze internaliserende problematiek om te gaan en de achterliggende oorzaak te behandelen (Hondsberg La Salle, 2003). Er is meer aandacht nodig voor de internaliserende problematiek gekomen, nadat het externaliserende gedrag behandeld c.q. afgenomen is. Er wordt geen duidelijk verband gevonden tussen intelligentie en de mate van gedragsproblemen in de vervolgsituatie. Om de verbetering in gedrag die is opgetreden door de behandeling ook in de vervolgsituatie te kunnen handhaven, is het nodig om onderzoek te verrichten naar de factoren die een rol spelen in de vervolgsituatie. Hierop kan de nazorg eventueel worden aangepast. Op deze manier worden de kansen van deze jeugdigen om zich te kunnen handhaven in de maatschappij zo groot mogelijk. De doelgroep van deze specifieke instelling komt over het algemeen overeen met de doelgroep zoals die in beleidsstukken die de afgelopen twee jaar zijn ontwikkeld is omschreven (Landelijk Kenniscentrum LVG, 2005; Van Poelgeest & Embregts, 2004). De term LVG doet geen recht aan de werkelijke problematiek en complexiteit van deze jeugdigen. Door de kwalificatie licht te verbinden aan deze groep
wordt een eenzijdig en verkeerd beeld geschetst van deze jeugdigen. Wanneer deze doelgroep in de toekomst binnen de algemene jeugdzorg wordt ondergebracht, is het voor een adequate zorg voor deze speciale groep jeugdigen met meervoudige problematiek nood-
zakelijk helderheid en zekerheid te krijgen in de maatschappelijke positie van deze groep en de aan hen toekomende zorg. Een onderzoek zoals dit levert hieraan een bijdrage door te beschrijven over wie we het eigenlijk hebben: LVG in beeld.
N OT E N 1
Mevrouw drs. M.M.C.P. van Endschot is psycholoog bij Stichting Amarant, Breda. Drs. M.G. Jansen is beleidsadviseur Onderzoek en Ontwikkeling bij Orthopedagogisch Centrum Brabant, Breda. Dr. M.J.A. Feltzer is verbonden aan de Universiteit van Tilburg, Departement Ontwikkelings-, Klinische en Cross-culturele psychologie, Sectie Kinder- en Jeugdpsychologie.
L I T E R AT UUR American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition (DSM-IV). Washington, DC: Author. Boogaart, P. H. M. van den, Mesman-Schultz, K., Naayer, P. M. H. & Zandberg, Tj. (1989). Instrument voor programma-evaluatie in de residentiële jeugdhulpverlening: COM-UV. Betrouwbaarheid en validiteit. Leiden: Centrum Onderzoek Jeugdhulpverlening. Buntinx, W. H. E. (2003). Wat is een verstandelijke handicap? Definitie, assessment en ondersteuning volgens het AAMR-model. Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan Mensen met Verstandelijke Beperkingen, 29, 4-23. Davidson, P. W. & Jacobson, J. (1996). Characteristics of children and adolescents with mental retardation and frequent outwardly directed aggressive behavior. American Journal on Mental Retardation, 101, 244-255. Denteneer, K. M. G., Jansen, M.G. & Feltzer, M. J.A. (2005). Een investering waard: Doelgroepbeschrijving en follow-up onderzoek naar jeugdigen uit een achtervangvoorziening voor licht verstandelijk gehandicapten in Noord-Brabant. Tijdschrift voor orthopedagogiek, 44, 459-471. Douma, J.C.H. & Dekker, M.C. (2007). Antisociale gedragingen van jongeren met lichte verstandelijke beperkingen. Kind en Adolescent, 28, 182-196.
179
Embregts, P. J. C. M. (2000). Gedragsproblemen bij licht verstandelijk gehandicapten. Tijdschrift voor orthopedagogiek, 39, 65-72. Evers, A., Vliet-Mulder, J. C. van & Groot, C. J. (2000). Documentatie van tests en testresearch in Nederland, deel I en II. Assen: Van Gorcum. Fee, V. E., Matson, J. L., Moore, L. A. & Benavidez, D. A. (1993). The differential validity of hyperactivity/attention deficits and conduct problems among mentally retarded children. Journal of Abnormal Child Psychology, 21, 1-11. Hattum, A. G. van (1981). S.E.A.G. Schaal voor ekstra aandachtvragend gedrag. Lisse: Swets & Zeitlinger. Hondsberg La Salle (2000). Methodiek en organisatie achtervang. Interne notitie. Boxtel: Hondsberg La Salle. Hondsberg La Salle (2003). Sectorplan Sector Intensieve Behandeling. Boxtel: Hondsberg La Salle. Hoof, E. F. M. van & Pellen, J. (1996). Naschoolse dagbehandeling van licht verstandelijk gehandicapte kinderen. Tijdschrift voor orthopedagogiek, 35, 466-473. Jansen, M. G. & Oud, J. H. L. (1993). Residentiële hulpverlening geëvalueerd, een onderzoek naar de ontwikkeling en het behandelingsverloop van residentieel opgenomen jeugdigen in Noord-Brabant. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen. Landelijk Kenniscentrum LVG, vereniging van Orthopedagogische Behandelcentra (2005).
Altijd een passend antwoord, visiedocument van de orthopedagogische behandelcentra. Utrecht: Landelijk Kenniscentrum LVG. Moonen, X. & Verstegen, D. (2006). LVG-jeugd met ernstige gedragsproblematiek in de verbinding van praktijk en wetgeving. Onderzoek en Praktijk. Tijdschrift voor de LVG-zorg, 1, 23-28. Nieuwenhuijzen, M. van, Orobio de Castro, B. & Matthys, W. (2006). Problematiek en behandeling van LVG jeugdigen: Een literatuurreview. Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan Mensen met Verstandelijke Beperkingen, 32, 211-229. Poelgeest, J. van & Embregts, P. (2004). Over grenzen: onderzoek naar de risicofactoren voor plaatsingsproblematiek bij kinderen en jongeren met een lichte verstandelijke
handicap. Veldhoven: Centrum voor Consultatie en Expertise. Smit, M. (1993). Aan alles komt een eind. Een onderzoek naar de beëindiging van tehuishulpverlening. Leiden: Drukkerij Faculteit Sociale Wetenschappen. Verhulst, F. C. & Verheij, F. (1992). Kinder- en jeugdpsychiatrie, onderzoek en diagnostiek II. Assen/Maastricht: Van Gorcum. Verhulst, F. C. & Verheij, F. (2000). Adolescenten psychiatrie. Assen/Maastricht: Van Gorcum. Verhulst, F.C., Ende, J. van der & Koot, H.H. (1996). Handleiding voor de CBCL/4-18. Rotterdam: Erasmus Universiteit. Verstegen, D. (2005). Zorg voor mensen met een lichte verstandelijke handicap met meervoudige problematiek. Onderzoek & Praktijk. Tijdschrift voor de LVG-zorg, 1, 5-8.
ADR E S VAN DE AUTE URS E-mail:
[email protected]
De Stichting zoekt op korte termijn een
Orthopedagoog of Psycholoog (BIG geregistreerd)
Hij/zij dient zich te verdiepen in de methode Kuipers/Weggelaar en deze zich eigen te maken, zodat in nauwe samenwerking met de psycholoog van de Stichting de methode Kuipers/ Weggelaar voor de toekomst kan worden gewaarborgd. De werkzaamheden zullen bestaan uit het analyseren van testgegevens en het stellen van een diagnose met daaruit De Stichting Hulp bij Dyslexie
voortvloeiend een handelingsplan.
bestaat al ruim 22 jaar. De aangeslotenen testen vooral leerlingen uit basis
Belangstellenden kunnen per brief of e-mail reageren.
en middelbaar onderwijs
Secretariaat:
op dyslexie en remediëren
N.Ordeman-Noome
onder leiding van psycholoog drs. C. Weggelaar
Zuiderweg 38
volgens de methode
1461 GC Zuidoostbeemster
Kuipers/Weggelaar.
[email protected]
180
