lokale besturen in Vlaanderen GSD-V vzw

01/01/2010 Opgelet vanaf 1.1.2010

GSD-V Paviljoenstraat 9 1030 Brussel 02/215.93.68 [email protected] www.gsd-v.be

nieuw adres nieuw telefoonummer nieuwe website

Gemeenschappelijke Sociale Dienst lokale besturen in Vlaanderen GSD-V vzw Inleiding Sedert 1972 levert de GSD-RSZPPO een aantal diensten ten voordele van de personeelsleden van de aangesloten lokale besturen uit gans België. In uitvoering van het sectoraal akkoord 2008-2013 voor de lokale sector in Vlaanderen hebben de drie representatieve vakbonden (ACOD, VSOA en ACV-Openbare Diensten) en de VVSG op 26 januari 2009 de vzw “Gemeenschappelijke Sociale Dienst Lokale Besturen in Vlaanderen – afgekort GSD-V” opgericht. Ondertussen hebben 524 besturen zich bij de vzw GSD-V aangesloten. Vanaf 1 januari 2010 neemt de vzw GSD-V het volledige pakket van de bestaande dienstverlening van de GSD-RSZPPO over. Hierbij garandeert de vzw GSD-V de continuïteit van de bestaande dienstverlening: a) Automatische premies bij bepaalde gebeurtenissen zoals huwelijk of wettelijke samenwoning , pensionering, geboorte, vakantie via Pollen voor kinderen tot 18 jaar, alsook tegemoetkomingen voor mindervalide kinderen. b) Sociale interventies Sociale tegemoetkomingen en hulp in uitzonderlijke omstandigheden worden ingeleid door maatschappelijk assistenten. Hiertoe worden zitdagen georganiseerd. Soms is een huisbezoek noodzakelijk. Indien nodig leggen zij de brug naar andere overheidsdiensten of diensten voor hulpverlening. De maatschappelijk assistenten verzorgen ook infosessies. c) Vakantiedienst vzw Pollen. De vzw Pollen biedt een uitgebreid gamma van zeer aantrekkelijke vakantieverblijven aan. Via de vzw Pollen is er ook korting voorzien bij de meeste touroperatoren. d) Collectieve verzekering bij hospitalisatie en bij ernstige ziekte. Op basis van een uitgebreide marktconsultatie, die nog uitgevoerd werd door de GSD-RSZPPO, krijgen de besturen de mogelijkheid om aan de beste voorwaarden een collectieve hospitalisatieverzekering af te sluiten ten gunste van hun personeelsleden. De huidige polis loopt tot 31/12/2010. Nadien zal de vzw GSD-V de nodige initiatieven nemen om het aanbod van deze collectieve verzekering verder te zetten. Voor bijkomende informatie over onze doelstellingen en organisatie, verwijzen wij u graag naar onze website www.gsd-v.be. U kan eveneens contact met ons opnemen via het algemeen telefoonnummer 02/215.93.68 of via [email protected].

Inhoud vzw Gemeenschappelijke Sociale Dienst Lokale Besturen in Vlaanderen - GSD-V

2

Wie kan een beroep doen op de GSD-V?

2

De “automatische” tegemoetkomingen

3

n Geboorte-

3

of adoptiepremie

n Tegemoetkoming n Huwelijkspremie

voor gehandicapt kind

of premie bij wettelijke

samenwoning n Premie

bij pensionering

Marc Peeters, Directeur

Sabine Van Dooren Luc Dehaene Secretaris Voorzitter

Vertegenwoordigers werknemersorganisaties:

3 3

n Vakantiepremie

3

De “niet-automatische” tussenkomsten

4

n Farmaceutische,

medische en paramedische kosten

4

n Hospitalisatiekosten

4

n Begrafeniskosten

4

n Tegemoetkoming

in uitzonderlijke toestand

n Hoe

Namens de leden van de Raad van Bestuur

3

4

moet je te werk gaan om een niet-automatische tussenkomst te krijgen?

5

Collectieve verzekering (bij hospitalisatie en ernstige ziekte)

5

Hoe kan ik een maatschappelijk assistent contacteren?

6

Zitdagen ter plaatse in uw bestuur

6

Mil Luyten - Serge Meeuws - Vinciane Mortier

De Gemeenschappelijke Sociale Dienst Lokale Besturen in Vlaanderen - GSD-V Als personeelslid of gepensioneerd personeelslid van een bestuur dat aangesloten is bij de GSD-V, hebt u recht op de voordelen van deze dienst. Het principe is heel eenvoudig: een aangesloten bestuur betaalt een bescheiden bijdrage (0,15% op de brutoloonmassa). Vervolgens worden de bijdragen van alle aangesloten besturen samengebracht in een soort “gemeenschappelijke pot” om nadien rechtstreeks of onrechtstreeks verdeeld te worden onder de begunstigden en dit volgens bepaalde regels, rekening houdend met het gezinsinkomen en het aantal personen ten laste. n Welke besturen kunnen aansluiten? Alle plaatselijke en provinciale besturen van het Vlaamse gewest kunnen zich aansluiten bij de GSD-V. Met andere woorden, o.a.: n gemeentebesturen n openbare centra voor maatschappelijk welzijn n intercommunales en bepaalde specifieke instellingen. n provinciebesturen n autonome gemeentebedrijven n verenigingen titel VIII, hoofdstuk I OCMW-decreet n eva’s of bepaalde specifieke voorzieningen n …

Wie kan een beroep doen op de GSD-V? 1) Iedereen die werkt bij een aangesloten bestuur (statutairen, contractanten, gesco’s, tijdelijken, artikel 60§7 OCMW-wet, …), voltijds of deeltijds (maar dan wel minimum 9 uren per week en minimum 100 dagen per jaar); 2) De personen fiscaal ten laste van de werknemer en onder hetzelfde dak wonend (bijvoorbeeld: kinderen voor wie kinderbijslag wordt ontvangen, echtgeno(o)t(e) zonder eigen inkomen); 3) De gepensioneerde werknemers van een aangesloten bestuur voor zover het pensioen aansluit op het einde van hun tewerkstelling en voor zover zij minstens 5 jaar dienstanciënniteit hebben; 4) De in disponibiliteit geplaatste personeelsleden met wachtgeld; 5) De zieke, niet vast aangestelde statutaire personeelsleden, gedurende de eerste 12 maanden van hun ziekte (de werknemers “artikel 60” blijven begunstigde tot het einde van de maand na die waarin ze ziek werden); 6) De weduwen en weduwnaars met recht op een overlevingspensioen, indien hun eventueel bijkomend inkomen een bepaalde grens niet overschrijdt; 7) De wezen uit een begunstigd gezin, zolang er kinderbijslag betaald wordt; 8) De personeelsleden van het gemeentelijk onderwijs, voor zover het bestuur hiervoor uitdrukkelijk opteert; De juiste modaliteiten worden momenteel vastgelegd en zullen later aan de betrokken personeelsleden meegedeeld worden.

n Komen niet in aanmerking Een aantal categorieën personeelsleden komen evenwel niet in aanmerking, omdat zij niet bijdrageplichtig zijn, te weinig of geen prestaties leveren of niet meer als personeelslid beschouwd worden. Het gaat bij voorbeeld om de politie, de vrijwillige brandweerlieden, de werknemers in voltijdse loopbaanonderbreking, de werknemers met invaliditeitsuitkering van de mutualiteit (meer dan een jaar ziek), al wie voor minder dan 100 dagen per jaar en/of minder dan 9 u. per week aangeworven is.

2

De "automatische" tegemoetkomingen Deze tussenkomsten worden na een eenvoudig administratief onderzoek toegekend naar aanleiding van bepaalde familiale of professionele gebeurtenissen. Het volstaat om een eenvoudig formulier in te vullen om een aanvraag in te dienen. De aanvragen moeten binnen een redelijke termijn (maximum 18 maanden na de gebeurtenis) ingediend zijn. Bijkomende informatie vindt u op www.gsd-v.be, telefoon- of faxnummer: 02/215.93.68 , [email protected] Het gaat meer bepaald om volgende tegemoetkomingen: n Geboorte- of adoptiepremie Bij elke geboorte of adoptie van een kind verleent de GSD-V een premie van 50 euro. n Tegemoetkoming voor een gehandicapt kind Jaarlijks wordt er in de maand juli 100 euro uitgekeerd aan de begunstigde die in de maand juni recht had op de verhoogde kinderbijslag voor gehandicapte kinderen. BELANGRIJK De begunstigden die hun kinderbijslag via de RSZPPO ontvangen, krijgen de geboortepremie en de tegemoetkoming voor gehandicapte kinderen automatisch uitbetaald. Het is dus onnodig een formulier in te vullen.

n Huwelijkspremie of premie bij wettelijke samenwoning Wie trouwt, heeft recht op een premie van 100 euro. Als beide partners begunstigde zijn van de GSD-V, krijgen ze elk een premie. In geval van wettelijke samenwoning moet een verklaring van wettelijke samenwoning (artikelen 1475 tot en met 1479 Burgerlijk Wetboek) bij de aanvraag gevoegd worden. De premie geldt niet voor verklaringen van wettelijke samenwoning van bloed- of aanverwanten. n Premie bij pensionering Wie met pensioen gaat, krijgt een premie van 105 euro vanaf minimum 5 dienstjaren onmiddellijk voorafgaand aan de pensionering. De dienstjaren voor het berekenen van het pensioen vormen ook hier de basis. n Vakantiepremie De GSD-V kent een vakantiepremie toe van 5 euro per dag voor elk kind van de begunstigde tot de leeftijd van 18 jaar dat deelneemt aan een vakantie geboekt via de vakantiedienst “POLLEN”. Deze premie wordt van bij de reservering rechtstreeks in mindering gebracht op de factuur. De toelage bedraagt maximum 50 euro per jaar en per kind. De website www.pollen.be wordt ter beschikking gesteld van de begunstigden van de GSD-V. Men vindt er talrijke vakantievoorstellen en andere informatie. Het is tevens mogelijk een reservatie of informatieaanvraag door te geven via deze site.

De "niet-automatische" tussenkomsten De hoofdactiviteit van de GSD-V bestaat erin begunstigden die zich in een moeilijke situatie bevinden, te helpen. Deze hulpverlening kan verschillende vormen aannemen: n financiële tussenkomsten in medische en farmaceutische kosten, hospitalisatiekosten, kosten voor prothesen of medische apparatuur, voor bijzonder dieet, enz... Het spreekt vanzelf dat de GSD-V slechts in laatste instantie tussenkomt, dat wil zeggen na tussenkomst van het ziekenfonds, de verzekering, andere sociale diensten, enz...; n begeleiding en opvolging in bepaalde situaties, wanneer de begunstigde dit wenst. Een eenvoudig onderhoud dat toelaat de verschillende mogelijkheden te onderzoeken kan erg belangrijk zijn; n inlichtingen over sociale wetgeving, concreet gericht op het samenstellen van een dossier. Om deze hulp mogelijk te maken staat er bij de GSD-V een team van maatschappelijk assistenten te uwer beschikking. Indien u dit wenst kunnen ze ook een huisbezoek brengen. De maatschappelijk assistenten zoeken samen met u naar de beste oplossing voor uw problemen. Ze zijn gebonden door het beroepsgeheim en behandelen elk probleem discreet en vertrouwelijk. Indien u een financiële tegemoetkoming aanvraagt, doet het beperkt comité hierover uitspraak op basis van een verslag van de maatschappelijk assistent. Dit verslag is volstrekt anoniem, uw naam wordt niet vermeld.

3

n Farmaceutische, medische en paramedische kosten De GSD-V komt tussen indien deze kosten aanzienlijk zijn, rekening houdend met uw inkomsten en met het aantal personen ten laste. Zeer diverse kosten kunnen in rekening gebracht worden. Zowel gewone consultaties en geneesmiddelen, als kosten voor een bril, orthodontie, prothesen, orthopedie, huur of aankoop van medische apparatuur en andere uitgaven van medisch-sociale aard komen in aanmerking. Het spreekt vanzelf dat al deze kosten medisch noodzakelijk moeten zijn, vandaar dat hiervan een schriftelijk bewijs wordt gevraagd. Indien uzelf of een lid van uw gezin meer dan 66% gehandicapt is, voegt u hiervan een officieel bewijs bij uw aanvraag, teneinde hiermee rekening te kunnen houden bij de berekening van de tussenkomst. Wij houden u op de hoogte van de behandeling van uw dossier. Wanneer uw aanvraag voor een tussenkomst geweigerd wordt (bijvoorbeeld ingevuld voor minieme kosten) betreft deze weigering enkel de lopende aanvraag. Dit betekent niet automatisch dat u uitgesloten bent van latere tussenkomsten. De GSD-V blijft altijd te uwer beschikking. De sociale tegemoetkomingen zijn in hoofdzaak bestemd voor mensen met een bescheiden inkomen. Het is dus mogelijk dat u geen tussenkomst krijgt omdat uw inkomsten te hoog zijn. Het spreekt vanzelf dat wanneer uw situatie wijzigt of wanneer u geconfronteerd wordt met ernstige problemen, u altijd contact kan opnemen met de maatschappelijk assistent. n Hospitalisatiekosten De GSD-V kan tegemoetkomen in uw hospitalisatiekosten. Deze tussenkomst wordt berekend in verhouding tot uw inkomen en uw gezinssituatie. De GSD-V houdt natuurlijk rekening met de gedeeltelijke terugbetaling door het ziekenfonds en/of door een verzekeringsinstelling. Gewoonlijk komt de GSD-V niet tussen in de bijkomende kosten voor een verblijf op een één- of tweepersoonskamer als dit een keuze van de patiënt is. In bepaalde gevallen kunnen ook verplaatsingskosten, kosten voor familiale hulp of kosten voor een rustkuur (op doktersvoorschrift) aanleiding geven tot een tussenkomst, evenals een verblijf in een rust- en verzorgingstehuis (RVT). n Begrafeniskosten De GSD-V kan een tegemoetkoming verlenen in de begrafeniskosten van een begunstigde of van een gezinslid ten laste. Bij een overlijden kan u, indien u dit wenst, altijd de hulp vragen van een maatschappelijk assistent, die uiteraard uw nood aan privacy zal respecteren. n Tegemoetkoming in uitzonderlijke toestand Wanneer u onverwacht in moeilijkheden geraakt, kan u steeds een beroep doen op de maatschappelijk assistenten. Deze moeilijkheden kunnen van diverse aard zijn. Enkele voorbeelden waarin de GSD-V kan tussenkomen: ernstige ziekte, familiale hulp, overstroming, brand, diefstal, zeer dure prothesen, aanpassing van een huis voor een gehandicapte, een rolstoel, sociale of psychosociale moeilijkheden, in vitro-bevruchting, geboorte van meerlingen, financiële moeilijkheden, uitzonderlijke kosten voor de kinderen ten laste enz…. De maatschappelijk assistent bekijkt samen met u de situatie en zoekt een oplossing voor het probleem. Het gaat hier niet noodzakelijk om financiële hulp (bijvoorbeeld: in geval van zeer zware schulden, is het vaak nuttiger om contact op te nemen met een dienst die bemiddelend optreedt dan om een financiële tegemoetkoming te verlenen). Het gebeurt geregeld dat wij informatie geven over bepaalde diensten die belanghebbende niet kende en die nochtans in de buurt van zijn woonplaats gelegen zijn. Wat uw probleem ook is, u moet niet aarzelen om contact op te nemen met de maatschappelijk assistent van uw regio. Het is vanzelfsprekend dat u niet tot het laatste ogenblik moet wachten om hulp te vragen bij uw problemen. n Hoe moet je te werk gaan om een niet-automatische tussenkomst te krijgen? De procedure is heel eenvoudig. U vult altijd een inlichtingsformulier in (Z1 genaamd), dat alle gegevens bevat over uw gezinssamenstelling en uw gezinsinkomen. Voor medische kosten van allerlei aard kan u ons een overzicht bezorgen van de medische verstrekkingen (bv. computeroutprint van apotheker of mutualiteit). U kan gebruik maken van het formulier dat als bijlage bij deze brochure gevoegd is. Stuur het na invulling op naar de GSD-V, eventueel vergezeld van een factuur van de hospitalisatie indien u daarvoor een tussenkomst vraagt. Indien u moeilijkheden zou ondervinden bij het invullen van de formulieren, kan u telefonisch contact opnemen met de maatschappelijk assistent die u dan de nodige aanwijzingen zal geven. Uiteraard wordt elke situatie apart behandeld volgens bepaalde regels (gerechtvaardigd door het feit dat bij de hospitalisatiekosten vaak ook nog andere kosten ingebracht worden). Mogen wij u er nogmaals aan herinneren dat de maatschappelijk assistenten steeds tot uw dienst staan.

4

Collectieve verzekering (bij hospitalisatie en ernstige ziekte) Ingevolge een sectoraal akkoord zijn alle lokale besturen in het Vlaams Gewest vanaf het jaar 2002 verplicht een gratis hospitalisatieverzekering aan hun personeelsleden (“hoofdverzekerden” genoemd) aan te bieden. Ingevolge een offerteaanvraag werd een nieuwe overeenkomst “collectieve verzekering hospitalisatie/ernstige ziekte” met ETHIAS afgesloten, geldig voor de periode van 01/01/2008 tot 31/12/2010. Een overgrote meerderheid van de lokale besturen hebben deze collectieve verzekering overgenomen. Een aantal lokale besturen zijn niet toegetreden en hebben een eigen verzekering afgesloten. Informatie hierover kan u bekomen op de personeelsdienst van uw bestuur. De overeenkomst betreft in eerste instantie de actieve werknemers van de besturen aangesloten bij deze collectieve verzekering (“hoofdverzekerden” genoemd), daarbij komen de leden van hun gezin (“nevenverzekerden” genoemd), en ten slotte nog enkele andere categorieën van personen. De gepensioneerde gewezen werknemers worden als “nevenverzekerden” beschouwd. VANAF 01/01/2008 De overeenkomst stelt twee formules voor: een basisformule en een uitgebreide formule.. De basisformule is goedkoper maar de kosten verbonden met een éénpersoonskamer op eigen verzoek worden niet gedekt. Er zijn dus twee mogelijke tarieven. De tabel hieronder vermeldt de premies die van kracht zijn vanaf 01.01.2008.

HET BESTUUR DAT DE PREMIES VOOR ZIJN WERKNEMERS VOLLEDIG TEN LASTE NEEMT, MOET KIEZEN VOOR EEN VAN BEIDE FORMULES: Jaarlijkse premies HOOFDVERZEKERDE Nevenverzekerde minder dan 21 jaar Nevenverzekerde van 21 tot 65 jaar Nevenverzekerde van 65 tot 70 jaar Nevenverzekerde meer dan 70 jaar

Basisformule e99,83 e44 e99,83 e374 e429

Uitgebreide formule e160,60 e57,20 e160,60 e495 e605

Procedure: U moet ingeschreven worden op de lijst van de te verzekeren personeelsleden (lijst door te sturen naar Ethias). Voor de nevenverzekerden moet u een inschrijvingsformulier invullen en dit aan uw personeelsdienst bezorgen. Vraag meer uitleg bij uw personeelsdienst of bij ETHIAS zelf (telefoon 011/28.22.40). U kan de gedetailleerde brochure over deze collectieve verzekering raadplegen op onze website www.gsd-v.be

Hoe kan ik een maatschappelijk assistent contacteren? Schriftelijk op volgend adres: vzw Gemeenschappelijke Sociale Dienst Lokale Besturen in Vlaanderen – GSD-V Paviljoenstraat 9 1030 Brussel Een overzicht van de lijst van maatschappelijk assistenten: - kan u aanvragen bij de GSD-V: telefonisch of per fax: 02/215.93.68 per e-mail: [email protected] - vindt u terug op de website: www.gsd-v.be Hieronder vindt u per provincie het GSM-nummer van de maatschappelijk assistent. Provincie ANTWERPEN Provincie LIMBURG Provincie OOST-VLAANDEREN Provincie VLAAMS-BRABANT Provincie WEST-VLAANDEREN

GSM 0473 / 63 72 98 GSM 0473 / 63 72 59 GSM 0473 / 63 72 74 GSM 0473 / 63 72 75 GSM 0473 / 63 72 73

5

Zitdagen ter plaatse in uw bestuur (voor wijzigingen – raadpleeg www.gsd-v.be) Provincie ANTWERPEN Bestuur Mechelen - Ziekenhuis

Wanneer? 1ste wo/maand (10u – 12u)

Mechelen - gemeentebestuur

Waar? St-Maartenziekenhuis CampusZwartzustersvest Huis van de Mechelaar

Mechelen - OCMW Turnhout - gemeentebestuur Turnhout - OCMW

Lange Schipstraat Campus Blairon Albert Van Dijckstraat 20

4de wo/maand (10u - 12u) 1ste don/maand (13u - 15u) 1ste en 3de don/maand (10u -12u)

Provincie VLAAMS-BRABANT Bestuur Diest - gemeentebestuur Liedekerke - gemeentebestuur Ternat - gemeentebestuur

Waar? Grote Markt 1 Opperstraat 31 Gemeentehuisstraat 21

Wanneer? 1ste vrijdag van feb / mei / sept / dec (10u - 12u) 1ste dinsdag van mrt / juni / sept / dec (15u - 16u) 1ste dinsdag van mrt / juni / sept / dec (13.30u - 14.30u)

Waar? Ombudsdienst Mijnschoolstraat 88 Pikkeleerstraat 14

Wanneer? laatste woensdag/maand (14u - 16u) 011/43.02.70 1ste woensdag/maand (14u – 16u) Mevr.Viviane Gijbels 013/38.03.15 laatste woensdag/maand (9u – 10.30u) Mevr. Marina Geybels 011/80.82.66 laatste woensdag/maand (11u – 12u) Mevr. Marleen Mechelmans 011/42.27.03 1ste donderdag/maand (10u30u - 12u) Mevr. Daniëls Karine 011/60.05.23 2de woensdag/maand (14u30u - 16u30) Mevr. Degol Kim 013/35.17.86 1ste donderdag/maand (13u30u-15u30) 089/48.28.00

Provincie LIMBURG Bestuur Beringen gemeentebestuur OCMW Herk-de-Stad – gemeentebestuur OCMW Heusden-Zolder –gemeentebest.

Heldenplein 1

Heusden-Zolder – OCMW

St.-Willibrordusplein 4

Houthalen-Helcht. gemeentebest.

Grote baan 112

Lummen – gemeentebestuur OCMW Maasmechelen gemeentebestuur OCMW Neerpelt Welzijnsregio Noord-Limburg

Meerlestraat 24 Binnenhof 2 3630 Maasmechelen Kerkstraat 1, 3910 Neerpelt

Provincie Oost vlaanderen Bestuur Aalst – OCMW + ASZ

Waar? Merestraat 80 (7de verd.)

Aalst – gemeentebestuur

Keizersplein

Dendermonde – OCMW

Hamme – gemeentebestuur

Kerkstraat 115 Rusthuis Boonwijk Rusthuis Baasrode Marktplein 1

Provincie WEST-VLAANDEREN Bestuur Bredene – OCMW

Waar? Duinenstraat 106

Ieper -gemeentebestuur op afspraak Ieper – OCMW

Grote Markt 34

Menen – gemeentebestuur

Grote Markt 1

Menen – OCMW

Leopoldplein 2

Nieuwpoort – OCMW

Astridlaan 103

Nieuwpoort – gemeentebestuur

Marktplein 7

Oostende – OCMW

E. Cavellstraat 15

Oostende – gemeentebestuur

Vindictivelaan 1

Roeselare – gemeentebestuur

Botermarkt 2

6

Rijselstraat 38

2de do/maand (10u – 12u)

2de donderdag/maand (9u30u – 12u) Secretariaat 011/80.16.67

Wanneer? 1ste dinsdag/maand (9u30u - 12u) 053/76.42.39 1ste vrijdag/maand (10u - 12u) M. Vandesype 053/73.21.73 2de dinsdag van mrt / juni / sept / dec (9.30u - 11u) (11.15u - 12 u) (13u - 14u) laatste vrijdag van jan / april / juli / okt (9u - 10u) M. De Block 052/47.55.11

Wanneer? 3de dinsdag feb/april/juni/aug/okt/dec (13u - 15u) Mevr. Joye 059/33.97.70 3de donderdag van jan /mei / sept (9u30 - 12u) Gerda Hendryckx 057/23.93.16 3de donderdag van jan / mei / sept (13u - 15u30) Carine Robijn 057/20.48.31 2de donderdag van jan / mei / sept (9u30 – 12u) Dirk Vergote : 056/52.93.10 mailadres : [email protected] 2de donderdag jan / mei / sept (13u – 15u30) Inge Motte : 056/52.11.41 mailadres : [email protected] laatste donderdag jan / juni / okt (10u30 - 11u30) Mevr. Van der Auwera 058/22.38.10 laatste donderdag jan / juni/ okt (13u - 15u) K. Simoens 058/23.33.64 2de dinsdag/maand (9u30u - 12u) M. Leirman 059/55.52.29 3de dinsdag/maand (9u30u - 12u) Mevr. De Jonckheere Valerie b.p. 2321 1ste dinsdag/maand (10u - 12u) 051/26.22.39

vzw Gemeenschappelijke Sociale Dienst

GSD-V

Lokale besturen in Vlaanderen

Stamnummer G.S.D.-V VOLLEDIG INGEVULD, GEDATEERD EN ONDERTEKEND TERUG TE STUREN NAAR GSD-V, Paviljoenstraat 9, 1030 BRUSSEL Tel. en fax: (02) 215.93.68 INLICHTINGENFORMULIER - Z1 (in drukletters invullen a.u.b.)

A. INLICHTINGEN VAN ALGEMENE AARD 1. BETREFFENDE HET PERSONEELSLID DAT IN DIENST IS (WAS) BIJ EEN AANGESLOTEN BESTUUR Naam (1): Geboren op / / Adres : Tel: Nummer van Bank- of Postrekening:

Voornaam : te nr

Rijksregisternummer Localiteit

postnr

(1) De gehuwde vrouw vermeldt haar meisjesnaam.

2. BETREFFENDE HET BESTUUR - DE WERKGEVER Benaming en adres van de werkgever: Met betrekking tot de werknemer: Datum van indiensttreding: / / Datum van uitdiensttreding: / / (eventueel) Ambt of graad: Statuut van de werknemer: benoemd/ bepaalde / onbepaalde duur (schrappen wat niet van toepassing is). Indien bepaalde duur, vermeld hier de aard van contract en de begin- en einddatum: Arbeidsregeling (voltijds, halftijds, aantal uren per maand, enz...): Indien de werknemer langdurig ziek is en hij/zij is niet vastbenoemd, gelieve te vermelden sinds wanneer hij/zij een uitkering krijgt van het ziekenfonds: / / 3. SAMENSTELLING VAN HET GEZIN (2) Naam

Voornaam

Geboortedatum / / / / / / / / / / / / / / / /

Hoedanigheid (3)

(2) Een afschrift van de gezinssamenstelling kan u gevraagd worden. (3) Beroep en benaming van de werkgever, schoolgaand, leerling, mindervalide. Indien uzelf of iemand van uw gezin mindervalide is, voeg dan een copie van een officieel attest bij deze aanvraag.

B. INKOMSTEN EN UITGAVEN VAN ALLE GEZINSLEDEN 1. MAANDELIJKSE INKOMSTEN (4) n Aanvrager: - netto maandloon: - andere (nader te verklaren a.u.b.) : (vb. arbeidsongeval, mutualiteit, aanvullende werkloosheidsuitkering) n Echtgeno(o)t(e) of gelijkgestelde: - heeft hij/zij eigen inkomsten? - zo ja, vermeld hier aard en bedrag (5): n Kinderbijslag: n Alimentatiegeld (+ naam van het kind) n Kinderen (met eigen inkomsten, te preciseren a.u.b.): - Naam en bedrag: - Naam en bedrag: n Geniet u andere inkomsten? (vb : huurinkomsten, andere sociale uitkeringen, enz...). Met deze inlichtingen zullen wij uw financiële situatie beter kunnen inschatten. Zo ja, gelieve hieronder de aard en het maandelijks bedrag te vermelden: - - Totaal:

e e

/maand /maand

ja e e e

neen /maand /maand /maand

e e

/maand /maand

ja e e e

neen /maand /maand /maand

(4) Een fotokopie van de laatste belastingsaanslag kan u gevraagd worden. (5) Voor de zelfstandigen, vermeld de laatste belastingsheffing

2. MAANDELIJKSE UITGAVEN



n Woning: - Huurwoning of eigen woning? - Indien u een woning huurt, vermeld hier de huishuur: - Indien u eigenaar bent van uw woning, vermeld hier de termijn en het maandelijkse bedrag van uw hypothecaire lening: van / / tot / / n Lasten (water, gas, elektriciteit, verwarming): n Andere uitgaven (die u belangrijk genoeg vindt om te vermelden): - Aard en bedrag: - Aard en bedrag: - Aard en bedrag: - Aard en bedrag: n Alimentatiegeld:

Totaal:

e

/maand

e e

/maand /maand

e e e e e e

/maand /maand /maand /maand /maand /maand

3. HOSPITALISATIEVERZEKERING Werd voor uzelf, of voor één of meerdere gezinsleden een verzekering afgesloten betreffende verzorgingskosten bij hospitalisatie of ernstige ziekte? ja neen Zo ja, bij welke maatschappij? Wie is de begunstigde? Indien er voor de huidige aanvraag terugbetalingen werden bekomen, gelieve een fotokopie van de beslissing(en) bij te voegen.

Ik, ondergetekende (naam en voornaam) verklaar op mijn eer dat deze aangifte oprecht en volledig is. Te

8

de

/

/

Handtekening

De gegevens die u op dit formulier invult worden verzameld voor de vestiging van uw hoedanigheid van begunstigde van de GSD-V en om een eventuele financiële tegemoetkoming te bepalen. Ze worden beschermd door de wet verwerking persoonsgegevens van 8 december 1992. Voor inzage of verbetering van uw gegevens kunt u terecht bij de GSD-V op bovenstaand adres.