Lokaal opleidingsplan tot orthopedisch chirurg

Lokaal opleidingsplan tot orthopedisch chirurg

Auteurs: Dr. A.B. Wymenga, orthopedisch chirurg en opleider Dr. V.J.J.F. Busch, orthopedisch chirurg en waarnemend opleider Drs. R.A. Duit, AIOS orthopedie Mw. M. de Haard, opleidingscoördinator Versie: 1.9 - juni 2015


Inhoud Inhoud ............................................................................................................................................................. 1 1 Inleiding ....................................................................................................................................................... 2

2 Opleidingsgroep in de Sint Maartenskliniek ................................................................................................ 3 3 Algemeen overzicht opleiding orthopedie ................................................................................................... 4 3.1 Thema’s en basisbehandelingen ............................................................................................................... 4 3.2 Competentiegericht opleiden .................................................................................................................... 6 3.3 Beheersingsniveaus ................................................................................................................................... 6 3.4 Eisen gesteld aan de AIOS ......................................................................................................................... 7 4 Opleidingsindeling orthopedie Sint Maartenskliniek ................................................................................... 8 4.1 Algemeen .................................................................................................................................................. 8 4.1.1 Introductie .............................................................................................................................................. 8 4.1.2 Maartensacademie / Centrale Opleidings Commissie ........................................................................... 8 4.1.3 Weekschema en overlegmomenten ....................................................................................................... 8 4.2 Toetsing ..................................................................................................................................................... 9 4.3 Individueel opleidingsplan en stage ........................................................................................................ 10 4.3.1 Individueel opleidingsplan (IOP) ........................................................................................................... 10 4.3.2 Stage .................................................................................................................................................... 10 4.4 Onderwijs ................................................................................................................................................ 10 4.4.1 Vakgroepgebonden onderwijs ............................................................................................................. 12 4.4.2 Ziekenhuisbreed onderwijs ................................................................................................................... 12 4.4.3 Regionaal onderwijs ............................................................................................................................. 13 4.4.4 Landelijk onderwijs ............................................................................................................................... 13 4.5 Wetenschap ............................................................................................................................................ 13 5 Portfolio ..................................................................................................................................................... 14 Bijlage 1: Algemeen introductieprogramma AIOS ........................................................................................ 15 Bijlage 2: Stage schema en toetsingsmomenten .......................................................................................... 16 Bijlage 3: Template IOP ................................................................................................................................. 23 Bijlage 4: OSB ................................................................................................................................................ 24 Bijlage 5: OSB-CAT ......................................................................................................................................... 26 Bijlage 6: KPB................................................................................................................................................. 27 Bijlage 7: 360° feedback ................................................................................................................................ 28 Bijlage 8: Voortgangsgesprek ........................................................................................................................ 31

18 juni 2015

1


1 Inleiding In dit lokale opleidingsplan tot orthopedisch chirurg in de Sint Maartenskliniek is een vertaling gemaakt van het landelijke opleidingsplan van de NOV (augustus 2010). Dit plan is in samenspraak met de stafleden en AIOS orthopedie tot stand gekomen. Het voldoet aan de daarin gestelde eisen en aan de regelgeving m.b.t. het specialisme orthopedie. De Sint Maartenskliniek is onderdeel van de Onderwijs en OpleidingsRegio Oost-Nederland (OOR ON). Binnen dit netwerk zijn het Radboudumc, het Rijnstate ziekenhuis en de Sint Maartenskliniek de drie opleidingsziekenhuizen voor orthopedie. De samenwerking van deze drie ziekenhuizen is geregeld in de Regionale OpleidingsGroep Orthopedie Oost (ROGOO). De samenwerking binnen de ROGOO staat beschreven in het regionale opleidingsplan. De opleiding tot orthopedisch chirurg is landelijk als volgt opgezet: 1,5 jaar algemene chirurgie, 4,5 jaar specialisatie orthopedie. Van de 4,5 jaar moet minimaal 1 jaar in een academische kliniek en 1 jaar in een perifere kliniek worden gevolgd. De Sint Maartenskliniek is een gespecialiseerd ziekenhuis op het gebied van houding en beweging en de aansturing daarvan. De kliniek is toonaangevend in Nederland en Europa. Zij biedt zorg op het gebied van orthopedie, reumatologie en revalidatiegeneeskunde. Daarnaast heeft de Sint Maartenskliniek een eigen poliklinische apotheek, een sportmedisch centrum en een afdeling voor wetenschappelijk onderzoek. De Sint Maartenskliniek biedt haar orthopedische zorg aan vanuit drie locaties: de hoofdlocatie Sint Maartenskliniek Nijmegen en daarnaast een vestiging in Boxmeer en Woerden. Een aantal orthopeden uit Nijmegen werkt ook in Boxmeer en ook de gekoppelde AIOS kunnen op beide locaties werkzaam zijn. Het orthopediecentrum van de Sint Maartenskliniek geniet nationaal en internationaal aanzien op gebieden als behandeling van aandoeningen van de wervelkolom, gewricht vervangende reconstructieve chirurgie, reumachirurgie, kniechirurgie, kinderorthopedie en voet- en enkelchirurgie. In de Sint Maartenskliniek in Nijmegen zijn alle orthopedische subspecialisaties aanwezig. Uit het hele land worden patiënten doorverwezen naar de Sint Maartenskliniek voor behandeling van zeldzame aangeboren afwijkingen en groeistoornissen, revisiechirurgie bij kunstgewrichten en reconstructieve chirurgie aan de wervelkolom. Daarnaast heeft het orthopediecentrum een regionale functie voor behandeling van patiënten met minder complexe aandoeningen. Er is een spoedeisende orthopedische hulp, waar patiënten 24 uur per dag terecht kunnen met acuut letsel aan het bewegingsapparaat. Dit lokale opleidingsplan is als volgt opgebouwd. Hoofdstuk 2 beschrijft kort de vakgroep orthopedie als opleidingsgroep. Hoofdstuk 3 geeft globaal weer hoe de opleiding orthopedie landelijk is opgezet. In hoofdstuk 4 wordt de concrete invulling van hoofdstuk 3 beschreven: hoe zien de stages, de toetsingsmomenten, onderwijs en wetenschap eruit. Hoofdstuk 5 beschrijft ten slotte de werkwijze met het portfolio en het individueel opleidingsplan.

18 juni 2015

2


2 Opleidingsgroep in de Sint Maartenskliniek Het opleiden tot orthopedisch chirurgen binnen de Sint Maartenskliniek wordt gezien als een stimulerende factor en een belangrijke meerwaarde voor de kwaliteit van zorg in het algemeen en binnen de vakgroep orthopedie in het bijzonder. In de Sint Maartenskliniek werken 17 orthopedisch chirurgen (18,0 fte). Alle specialisten zijn vakinhoudelijk breed georiënteerd op alle aspecten van de eindtermen van de opleiding en daarnaast specifiek verantwoordelijk voor hun aandachtsgebied, zie figuur 1. Leden opleidingsgroep

Dr. V.J.J.F. Busch Drs. K.C. Defoort Dr. J.H.M. Goosen Drs. A.M. ten Ham Drs. G.G. van Hellemondt Drs. P.P. Horsting Prof. dr. M. de Kleuver Drs. J.L.M. van Loon Dr. J.W.K. Louwerens Dr. M.W. Nijhof Drs. L.I.F. Penning Drs. M. van der Pluijm

Aandachtsgebied

Kniechirurgie, heupchirurgie en sportorthopedie Kniechirurgie en sportorthopedie Kniechirurgie, schouderchirurgie, orthopedische infectiologie Kinderorthopedie en kniechirurgie Kniechirurgie, heupchirurgie, orthopedische infectiologie Wervelkolomchirurgie en heupchirurgie Wervelkolomchirurgie en heupchirurgie Wervelkolomchirurgie Voet- en enkelchirurgie Heupchirurgie Schouderchirurgie, elleboogchirurgie en pols- en handchirurgie Schouderchirurgie, elleboog-, pols- en handchirurgie, reumachirurgie, traumachirurgie Dr. M. Spruit Wervelkolomchirurgie en heupchirurgie Dr. B.A. Swierstra Voet- en enkelchirurgie en heupchirurgie Drs. A.G.H. Witteveen Voet- en enkelchirurgie Dr. A.B. Wymenga Kniechirurgie en sportorthopedie Figuur 1: opleidingsgroep – aandachtsgebieden – kwalificatie Teach the teacher

Teach the teacher kwalificatie + + + + + + + + + + + + + + + +

De opleidingsgroep is verantwoordelijk voor de kwaliteit, inhoud en vormgeving van de opleiding tot orthopedisch chirurg in de Sint Maartenskliniek. Alle specialisten werken actief mee om een kwalitatief hoogstaande opleiding te bewerkstelligen. Hierin heeft een aantal specialisten extra taken en verantwoordelijkheden. Dr. A.B. Wymenga is de opleider. Hij is primair verantwoordelijk voor alle zaken die de opleiding betreffen:  Aanvragen en coördinatie van de opleidingsvisitatie  Aannemen van AIOS  Implementeren van het nieuwe opleidingscurriculum  Ontwikkelen en implementeren van nieuwe kwaliteitsinstrumenten  Bewaking van de voortgang van de opleiding  Samenstelling onderwijsrooster  Coördinatie refereermomenten  Monitoren en bijhouden van de voortgang van de opleiding van de individuele AIOS door: 1. controle portfolio’s AIOS; 2. houden van voortgangsgesprekken en toetsingsmomenten conform regelgeving CCMS/RGS. Dr. V.J.J.F. Busch is plaatsvervangend opleider en neemt de verantwoordelijkheid van de opleider over waar deze niet in staat is deze in te vullen door afwezigheid of ziekte. Daarnaast is hij de eerst verantwoordelijke in het begeleiden en beoordelen van de co-assistenten. De overige orthopedisch chirurgen begeleiden en superviseren eveneens AIOS en nemen actief deel aan cursorisch onderwijs. Hiertoe volgden zij “teach the teacher” nascholingsprogramma’s. De opleidingsgroep bewaakt de (individuele) medisch inhoudelijke en professionele voortgang van de AIOS en begeleiden hem/haar tijdens de gehele opleiding binnen de Sint Maartenskliniek. De supervisoren worden door de opleider betrokken bij de beoordelingen en toetsmomenten van de AIOS.

18 juni 2015

3


3 Algemeen overzicht opleiding orthopedie In dit hoofdstuk wordt globaal besproken hoe de invulling van de opleiding orthopedie eruit ziet. In de opleiding wordt gewerkt met 13 thema’s, hieronder vallen 70 basisbehandelingen. Daarnaast wordt competentiegericht opgeleid aan de hand van 7 competenties. Tot slot wordt in dit hoofdstuk globaal aangegeven welke eisen worden gesteld aan de AIOS en hoe getoetst wordt of alle thema’s, basisbehandelingen en competenties voldoende zijn behaald door de AIOS. Hoofdstuk 4 geeft concreet invulling hoe de toetsing en de inrichting van de opleiding in thema’s, competenties, onderwijs en wetenschap eruit zien. 3.1 Thema’s en basisbehandelingen De totale opleiding tot orthopedisch chirurg duurt 6 jaar (inclusief 1,5 jaar vooropleiding algemene chirurgie). Met betrekking tot de specialisatie tot orthopedisch chirurg is er op landelijk niveau een basislijst vastgesteld met de orthopedische pathologie die een jonge orthopedisch chirurg moet kunnen behandelen. Deze basislijst bevat 13 thema’s met daaronder 70 basisbehandelingen (aandoeningen), zie ook figuur 2. Thema’s: 1. Schouder en bovenarm 8. Tumoren 2. Elleboog en onderarm 9. Kinderorthopedie 3. Pols en hand 10. Varia: gipstechniek 4. Wervelkolom 11. Varia: orthopedische schoenvoorzieningen 5. Heup en bovenbeen 12. Varia: supplementen en orthesen 6. Knie en onderbeen 13. Facultatief: expertisen (indien gevolgd, dan minimaal 15) 7. Voet en enkel Een AIOS moet aan het eind van zijn/haar opleiding 70% van de 70 basisbehandelingen (dat zijn er dus 50) beheersen op niveau NOV4 (zie paragraaf 3.3.). De opgestelde basislijst is het minimum voor elke orthopedisch chirurg. Bovenop dit minimum probeert de individuele AIOS in de loop van de opleiding zoveel mogelijk extra behandelingen te beheersen en te laten toetsen voor het portfolio. Binnen de Sint Maartenskliniek passeert een breed spectrum aan pathologie en derhalve heeft de AIOS ruim voldoende mogelijkheden om zich binnen onze kliniek te ontwikkelen. De volgende basisbehandelingen moeten echter verplicht deel uit maken van de gevolgde 70% (zie ook figuur 2, aangegeven met *):  Impingement en fracturen van de schouder  Carpaal tunnel syndroom, trigger finger en fracturen pols/hand  Conservatieve behandeling lumbago  Arthrose en fracturen heup  Meniscus/kraakbeen pathologie, arthrose knie en tibia fracturen  Voorvoetklachten en enkelfracturen  Varia (hiervan 70%)

18 juni 2015

4


Figuur 2: basislijst van orthopedische aandoeningen, onderverdeeld in thema’s

18 juni 2015

5


3.2 Competentiegericht opleiden De nieuwe opleiding orthopedie is competentiegericht. Dit houdt in dat uitgegaan wordt van de bekwaamheden die de AIOS aan het eind van zijn opleiding moet bezitten. Er worden zeven competentiegebieden onderscheiden (gebaseerd op het CanMeds model): 1. Medisch Handelen 2. Communicatie 3. Samenwerking 4. Kennis & Wetenschap 5. Maatschappelijk handelen 6. Organisatie 7. Professionaliteit De 13 thema’s uit figuur 2 richten zich met name op de competentie medisch handelen. De andere competenties komen zeker ook aan bod en wel als volgt: MeH Com Sam Zaalwerk x x x - visite - dossiervoering Polikliniekwerk - nieuwe consulten x x - controle patiënten - dossiervoering - uitslagen Operatiekamer werk - patiënten presenteren aan supervisor x x x - assisteren - leren operatiestappen en -techniek - opereren SEH x x x - conservatief behandelen - operatief behandelen Besprekingen/onderwijs x x x - presenteren/participeren - onderwijs geven Administratie - brieven afdeling x - brieven poli - info verstrekking - coderingen inbrengen x x Afhandeling van klachten Figuur 3: praktische invulling van competenties in opleiding

K&W

x

MaH

x

x

x

x

x

Org

Prof x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

3.3 Beheersingsniveaus Bij het vaststellen van het “overall” functioneren van de AIOS op de verschillende thema’s, zal na het afsluiten van een thema (mede gelet op de resultaten van de verschillende KPB’s die met betrekking tot dit thema bij de AIOS zijn afgenomen) het bereikte bekwaamheidsniveau van de AIOS worden aangegeven. Hierbij zal worden gerefereerd naar de mate van supervisie die de AIOS bij de uitvoering van de verschillende taken vallende binnen dit thema nog nodig heeft. Op dezelfde wijze zal ook het functioneren van de AIOS met betrekking tot de verschillende vaardigheden worden vastgesteld.

18 juni 2015

6


Dit betekent dat er voor de verschillende thema’s en de daarbij behorende inhoudelijke focus uiteindelijk 5 niveaus van competentie kunnen worden aangegeven: NOV1 de AIOS heeft adequate kennis van het onderwerp NOV2 de AIOS kan de bij dit thema behorende taken uitvoeren, maar onder strikte supervisie NOV3 de AIOS kan de bij dit thema behorende taken onder beperkte supervisie uitvoeren NOV4 de AIOS kan de bij dit thema behorende taken zonder supervisie uitvoeren NOV5 de AIOS superviseert en onderwijst anderen adequaat bij de bij dit thema behorende taken

Figuur 4: piramide van Miller Gedurende de opleiding zal de AIOS in elke stage getoetst worden op de ziektebeelden behorende bij de thema’s. Van de AIOS wordt verwacht dat er een toename plaatsvindt in het zelfstandig functioneren (dus een afname in supervisie) in steeds complexere situaties. Het kennen van eigen grenzen (en daarmee tijdig inschakelen van hulp) zijn belangrijke competenties, gebaseerd op de piramide van Miller (figuur 4), die gedurende de opleiding ontwikkeld worden. In hoofdstuk 4 wordt concreet invulling gegeven hoe deze toetsing vorm krijgt in de Sint Maartenskliniek. 3.4 Eisen gesteld aan de AIOS Alle competenties moeten aan het eind van de opleiding als voldoende beoordeeld zijn. Er is geen compensatie mogelijk tussen competentiegebieden. Aan het eind van de opleiding moet de AIOS:  De behandeling van minimaal 50 aandoeningen van de basislijst, waaronder de verplichte, kunnen uitvoeren op niveau NOV-4, dat wil zeggen dat hij de behandeling zelfstandig zonder supervisie kan uitvoeren (eventueel mogen maximaal 10 van deze basisbehandelingen theoretisch worden afgerond door middel van een presentatie)  Orthopedisch schoeisel, supplementen, braces en voorzieningen extremiteiten kunnen voorschrijven  Gipstechnieken beheersen  Expertises kunnen uitvoeren (facultatief)  Een voldoende hebben gehaald voor de drie kennistoetsen  Minimaal één wetenschappelijk artikel hebben gepubliceerd of een wetenschappelijke presentatie of poster hebben gepresenteerd  Een geldig ATLS brevet hebben

18 juni 2015

7


4 Opleidingsindeling orthopedie Sint Maartenskliniek Na een algemene paragraaf over de organisatie van de opleiding voor de AIOS orthopedie in de Sint Maartenskliniek wordt in dit hoofdstuk achtereenvolgens de toetsing, indeling van de stage en het onderwijs beschreven. 4.1 Algemeen 4.1.1 Introductie Alle AIOS doorlopen twee introductiedagen (zie bijlage 1 voor het programma). Vanuit de NOV is er een reader samengesteld voor nieuwe AIOS met uitgebreide informatie over de opleiding. 4.1.2 Maartensacademie / Centrale Opleidings Commissie In de Sint Maartenskliniek maakt de Maartensacademie onderdeel uit van de afdeling P&O. De Maartensacademie heeft een ondersteunende rol bij ontwikkelvragen vanuit de organisatie. Belangrijke aandachtspunten zijn nieuwe vormen van leren (e-learning, simulaties e.d.) en het meer en meer ondersteunen bij kwaliteitsborging van zorg door middel van scholing en toetsing. Voor de medische vervolgopleidingen heeft de opleidingsadviseur, tevens secretaris van de Centrale Opleidings Commissie, een belangrijke rol in het begeleiden van de implementatie van nieuwe opleidingseisen. Hierbij wordt ondermeer bedoeld de implementatie van het lokale opleidingsplan, het toetsen van her leerklimaat door middel van de D-RECT en het toetsen van de individuele opleiders/supervisoren door middel van de EFFECT. 4.1.3 Weekschema en overlegmomenten Voor locatie Nijmegen en Boxmeer gelden m.u.v. infectiebespreking dezelfde besprekingen, waarbij het onderwijs op donderdag altijd centraal in Nijmegen plaatsvindt. De AIOS in Boxmeer is alleen verantwoordelijk voor de patiëntenzorg van zijn/haar supervisoren. maandag

dinsdag

woensdag

donderdag

vrijdag

7.45

overdracht

overdracht

overdracht

overdracht

overdracht

8.00

visite

visite

visite

visite

visite

9.00

zaterdag

zondag

weekend visite

weekend visite

12.30 15.30

infectie bespreking

16.00 16.30 17.00

revue

revue

17.15

complicatie casus + indicatie bespreking bespreking

revue

revue

infectie bespreking (1x/mnd)

onderwijs

revue

17.30 18.00 Figuur 5: Weekoverzicht van besprekingen afdeling orthopedie Sint Maartenskliniek Vier keer per jaar vindt een plenaire vergadering plaats met de gehele opleidersgroep en alle AIOS. Deze vergaderingen worden geagendeerd en genotuleerd. Daarnaast is er dagelijks overleg tussen de opleidersgroep en de AIOS aansluitend aan de overdracht over ad hoc zaken met een centrale rol voor de oudste assistent.

18 juni 2015

8


Om de ontwikkeling en voortgang van de AIOS tijdens de stages te monitoren en bij te stellen zullen regelmatig gesprekken worden gevoerd. In het volgende overzicht zijn deze opgenomen. Activiteit Instrument Bij aanvang opleiding in de Sint Introductiegesprek Maartenskliniek Elk half jaar ter voorbereiding van Leerdoelgesprek/IOP een nieuwe stageperiode Elk half jaar gedurende de periode Voortgangsgesprek/beoordeling aan in de Sint Maartenskliniek (voor de hand van portfolio (met invulling eerstejaars AIOS orthopedie elke 3 MSRC AB-formulier) maanden) Eind van de opleiding Beoordeling (geslaagd ja/nee) Figuur 6: overlegmomenten tussen opleider/supervisor/AIOS

Actie (Plv.) opleider AIOS, supervisor en (plv.) opleider AIOS, supervisor en (plv.) opleider

AIOS en opleider

Deze gesprekken hebben als doel de totale vorderingen van de AIOS te bespreken. Op basis van het portfolio (en de beoordeling van de supervisor) wordt de voortgang besproken en vastgelegd. 4.2 Toetsing Om zo betrouwbaar mogelijk te toetsen wordt gebruik gemaakt van een variatie aan toetsvormen. In elk geval worden de volgende instrumenten gebruikt:  Beoordelingsformulier Orthopedische Standaard Behandeling (OSB)  Beoordelingsformulier Korte Praktijkbeoordeling (KPB)  Presentaties volgens het OSB-tekstformat  Critical Appraised Topic (CAT)  360 graden beoordeling  Drie kennistoetsen (bovenste extremiteiten, onderste extremiteiten, romp)  Videoregistratie De resultaten van de verschillende beoordelingen worden gedocumenteerd in het portfolio (zie hoofdstuk 5). Het portfolio vormt de input voor de voortgangsgesprekken (zie paragraaf 4.1.3). Toetsinstrumenten Beoordelingsformulie r Orthopedische Standaard Behandeling (OSB) Korte Praktijk Beoordeling (KPB)

Presentatie volgens OSB tekstformat Critical Appraised Topic (CAT) 360 graden feedback Kennistoets Artikel, wetenschappelijke presentatie of poster Videoregistratie poli

Frequentie 10 – 11/jaar

2x/jaar alle competenties 10x/jaar wordt dus een KPB gedaan die voor 2–3 competenties wordt ingevuld 0–2x/jaar zo nodig 2x/jaar

MeH X

Com

K&W X

Sam

Org

MaH

Prof

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

2 resp. 1x/jaar 1x/jaar 1x/opleiding

X

streven 1x/jaar

X

X

X

X

X

X

X

Figuur 7: toetsinstrumenten gekoppeld aan de zeven competenties 18 juni 2015

9


4.3 Individueel opleidingsplan en stage 4.3.1 Individueel opleidingsplan (IOP) Elke AIOS maakt samen met zijn supervisor een persoonlijk ontwikkelingsplan (IOP) bij aanvang van de stage waarin wordt vastgelegd door welke activiteiten en met behulp van welke begeleiding en feedback de AIOS de verschillende competenties kan verwerven, hoe die activiteiten (globaal) in de tijd geordend zijn en hoe en wanneer er wordt getoetst. Ieder half jaar is een AIOS gekoppeld aan één supervisor. Binnen de Sint Maartenskliniek start iedere stage met een leerdoelgesprek waarbij AIOS, supervisor en de (plv.) opleider betrokken zijn. Afspraken voortvloeiend uit dit gesprek worden vastgelegd in het portfolio en zullen bij de beoordeling van de stage besproken worden. De AIOS dient daarnaast ook over zijn ontwikkeling te reflecteren. Dit kan enerzijds aan de hand van de gekregen feedback (KPB’s, 360 feedback), maar daarnaast is het noodzakelijk dat de AIOS bijhoudt welke ervaringen aan de ontwikkeling van de competenties van een bepaald thema gedurende de stages hebben bijgedragen. De doorgemaakte ontwikkelingen dienen ook in het IOP bijgehouden te worden. Hierin dient de AIOS per stage aan te tekenen hoe er aan een thema is gewerkt: bijvoorbeeld welk soort patiënten of pathologie is er gezien, wat is er geleerd en hoe is dit ervaren. Naast de toetsingsverslagen (KPB etc.) reflecteert de AIOS middels het IOP over de vorderingen in de opleiding en bespreekt dit met de opleider tijdens de voortgangsgesprekken. 4.3.2 Stage Het opleiden vindt met name op de werkplek plaats, tijdens de patiëntenzorg. Op elk moment kan er dan ook geleerd worden. Naast bed-side learning en begeleiding op de polikliniek en operatiekamer vinden er ook formele onderwijsmomenten plaats, zoals beschreven in de volgende paragraaf. De planning hiervan verschilt per stageperiode. Tijdens deze opleidingsactiviteiten kunnen verschillende taken aan de orde komen die door de supervisor beoordeeld kunnen worden. De opleiding is opgebouwd uit stages van 6 maanden waarin de AIOS (zoveel mogelijk) gekoppeld is aan één staflid die voor die periode de begeleider is. De AIOS maakt kennis met de problematiek passend bij de aandachtsgebieden van de supervisor. In deze periode worden dus algemene en meer specifieke OSB’s op niveau 4 á 5 behaald. Staflid en AIOS doen gelijktijdig polikliniek en zien samen de patiënten uit de praktijk van de supervisor. Aan het aan het begin van de stage wordt ingepland dat de assistent één à twee poli’s meeloopt met het staflid waaraan hij/zij gekoppeld is, om de werkwijze en de pathologie van het betreffende staflid te kunnen zien. Streven is ieder jaar een videoregistratie van een consult te maken. Dit consult wordt nabesproken met de supervisor. Tijdens de stages doen de AIOS orthopedie volgens rooster diensten. De gewerkte uren dienen door de AIOS en gedetacheerden geregistreerd te worden volgens CAO richtlijnen. De voortgang van de AIOS (en ook evt. ANIOS) wordt tijdens iedere vakgroepsvergadering van de orthopeden besproken. Zie bijlage 2 voor een overzicht van de stage-indeling en de daaraan gekoppelde toetsingsmomenten. 4.4 Onderwijs Cursorisch onderwijs is onderwijs dat zich buiten de patiëntenzorg afspeelt, maar wel een duidelijk verband heeft met patiëntenzorg. Het gaat hierbij om onderwijs op het gebied van algemene kennis, vakinhoudelijke kennis, vaardigheden en gedrag. Er is vakgroepbreed, ziekenhuisbreed, regionaal en landelijk onderwijs. In dit hoofdstuk wordt per paragraaf deze vier onderwijsvormen toegelicht. De ROGOO heeft afgesproken de door de NOV verplicht gestelde cursussen voor 100% te vergoeden. Daarnaast kan de AIOS jaarlijks voor € 1000,- declaraties indienen voor reis-/verblijfkosten, boeken, nietverplichte cursussen e.d.. 18 juni 2015

10


Tenslotte wordt jaarlijks voor elke AIOS € 500,- gereserveerd, wat eventueel gebruikt kan worden voor congresbezoek waar een onderzoek gerelateerde voordracht of poster wordt gepresenteerd. De onderzoekbegeleider van de AIOS bepaalt in overleg met de opleider of een AIOS daarvoor in aanmerking komt. Van de AIOS wordt verwacht dat hij in overleg bij kliniekwisselingen zijn vakantie- en congresdagen zoveel mogelijk verdeelt in gelijke delen. De eisen zijn als volgt (verplicht door AIOS te volgen gedurende de gehele opleiding orthopedie): 10 dagen per jaar onderwijs waarvan 60% op de competentie Medisch Handelen of Kennis & Wetenschap moet zijn gericht, minimaal 20% moet op overige competenties zijn gericht. Aanvullend op het vakgroepbrede onderwijs is het volgende onderwijs verplicht (invulling gevend aan de 10 verplichte dagen per jaar):  Ziekenhuisbreed: 1. Drie maal per jaar vindt gezamenlijk onderwijs met reumatologie, orthopedie, revalidatie geneeskunde plaats. 2. Eenmaal per jaar vindt onderwijs plaats wat door interne geneeskunde en farmacie wordt georganiseerd. Speerpunten zijn acute geneeskunde, afdelingsgeneeskunde, farmacologie, geprotocolleerd werken en kennis van structuren.  Regionaal: 1. Osteotomiecursus (om het jaar) 2. 4 dagdelen per jaar deelname aan refereer- en onderwijsbijeenkomsten van de ROGOO (georganiseerd in 2 middagen en 1 gehele dag)  Landelijk: 1. Centrale Cursus Orthopedische Chirurgie (CCOC), drie maal per jaar ter voorbereiding op de kennistoetsen 2. Arthroscopie van de knie 3. Arthroscopie van de schouder 4. Heupprothesiologie 5. Knieprothesiologie 6. Basiscursus fractuur behandeling (AO of OTC) 7. Vervolgcursus fractuur behandeling (bv AO advanced of OTC gevorderden) 8. Stralingshygiëne 9. Dissectie onderste extremiteit 10. Dissectie bovenste extremiteit 11. ATLS “refresher” cursus 12. Voet & enkel cursus 13. Teach the teacher, communicatie, medische ethiek, ziekenhuismanagement, gezondheidsrecht, timemanagement (per jaar 1 cursus t.a.v. algemene competenties) 14. Streven 2 NOV-congresdagen per jaar bij te wonen

18 juni 2015

11


12

4.4.1 Vakgroep gebonden onderwijs Naast de dagelijkse ochtendbespreking en de revue wordt er binnen de Sint Maartenskliniek elke dag aandacht besteed aan onderwijsmomenten. In de volgende figuur staan de onderwijsmomenten weergegeven. dag maandag

dinsdag

woensdag donderdag

bespreking (gezamenlijke) complicatie bespreking indicatie bespreking casus bespreking life casus bespreking infectie bespreking onderwijs

tijd onderwerp vanaf 17.00 u

frequentie wekelijks

spreker AIOS

vanaf 17.00 u

wekelijks

AIOS of ANIOS

vanaf 17.00 u

wekelijks

staflid

vanaf 17.00 u

maandelijks staflid/patiënt

vanaf 17.00 u

maandelijks Prosthetic Joint Infection team

vanaf 17.00 u Beeldvorming skelet

maandelijks radioloog/nucleair geneeskundige 4x per jaar AIOS/kinderorthopeed 4x per jaar AIOS, reumatologen, revalidatieartsen, orthopeden, internisten 1x per jaar alle AIOS, opleidingskundige, opleider andere discipline 2x per jaar AIOS/patholoog-anatoom 2x per jaar OrthoResearch 4x per jaar AIOS/OrthoResearch 2x per jaar spine orthopeed

Kinderorthopedie ROR onderwijs

Interne audit PA bespreking Champagne bijeenkomst Journal Club Analyse wervelkolom pathologie Aspecten van postoperatieve pijnbestrijding Staf-assistenten overleg Cervicale fracturen + spineboard Geriatrisch onderwerp Teamonderwijs

2x per jaar

anesthesioloog

4x per jaar 2x per jaar

alle AIOS en alle stafleden spine fellow of spine AIOS

2x per jaar variabel

geriater staflid

Figuur 8: onderwijsmomenten Het programma wordt elk half jaar gemaakt voor het komende half jaar, zodat rekening gehouden kan worden met roosters en vakanties. De indeling van de onderwerpen is de verantwoordelijkheid van de opleider en is gebaseerd op de 13 thema’s en 7 competenties. De concrete invulling van het onderwijs is echter de verantwoordelijkheid van de ingedeelde spreker. Ingeval van afwezigheid moet zelf voor vervanging worden gezorgd. Aanwezigheid van alle stafleden tijdens het onderwijs is gewenst. 4.4.2 Ziekenhuisbreed onderwijs Elk jaar kan er een cursus gevolgd worden t.b.v. algemene competenties, zoals: • Teach the teacher • Communicatie • Medische ethiek • Ziekenhuismanagement • Gezondheidsrecht • Time management

18 juni 2015


4.4.3 Regionaal onderwijs Het regionale onderwijs dat in de ROGOO wordt georganiseerd is verplicht voor alle AIOS orthopedie. Per jaar zijn er twee refereermiddagen roulerend over de drie locaties waarbij een gastspreker uitgenodigd kan worden. Tevens is er een regionale onderwijsdag waarop meer thematisch onderwerpen worden besproken. De organisatie van de opleidingsdag ligt in principe in de handen van de assistenten onder supervisie van de opleiders. Naast de regionale refereermiddagen en de onderwijsdag worden soms regionaal cursussen georganiseerd door de ROGOO (osteotomie cursus en pathologische fracturen cursus). 4.4.4 Landelijk onderwijs Direct onder paragraaf 4.4 is weergegeven welk landelijk onderwijs verplicht is voor de AIOS orthopedie. De AIOS is zelf verantwoordelijk voor een goede planning van de landelijke congressen en cursussen. 4.5 Wetenschap Wetenschappelijk onderzoek en wetenschappelijk leren denken worden beschouwd als belangrijke facetten in de vorming tot orthopedisch chirurg. Het onderzoek in de orthopedie van de Sint Maartenskliniek wordt afgestemd met het Rijnstate ziekenhuis en het Radboudumc teneinde zoveel mogelijk van elkaars sterke kanten te kunnen profiteren. Regelmatig vinden researchbesprekingen plaats met de onderzoeksteams, bestaande uit staflid, AIOS en onderzoeker, om onderzoekslijnen uit te zetten en om de voortgang te bespreken. Naast individuele onderzoeken verzorgen onderzoekers van de afdeling Research onderwijs (Journal Club) met de AIOS met als doel het goed leren lezen en begrijpen van wetenschappelijke vorming. Vele publicaties zijn de afgelopen jaren verschenen in peer reviewed tijdschriften. Bij meerdere AIOS heeft het onderzoek geresulteerd in het afronden van een dissertatie. Van iedere AIOS verwachten we participatie in onderzoek. Dit moet minimaal leiden tot een artikel, presentatie op een congres of tot een poster.

18 juni 2015

13


5 Portfolio Overeenkomstig de richtlijnen is de AIOS verplicht een verzameling bij te houden van documenten waarin op systematische wijze de voortgang in de opleiding wordt gedocumenteerd. De betreffende documenten zijn opgenomen in de bijlagen 4 t/m 8. Het portfolio en het voortgangsgesprek hangen nauw met elkaar samen. Het portfolio levert de informatie op basis waarvan het voortgangsgesprek wordt gevoerd. Daarmee vormen zij de leidraad in de opleiding. Binnen de opleiding maken we gebruik van het digitaal portfolio VREST. Het portfolio is een verzameling van informatiebronnen en beoordelingsgegevens op basis waarvan leerdoelen geformuleerd kunnen worden en reflectie op het functioneren van de AIOS door zichzelf en anderen plaats kan vinden. Tevens worden verplichte onderdelen hierin afgetekend en toets uitslagen verzameld. Het portfolio van de AIOS omvat ten minste de volgende onderdelen:  Persoonsgegevens  Overzicht uitgewerkte competenties  Documenten 1. Beoordelingen: samenvatting 360 feedback, beoordelingsformulieren OSB, KPB formulieren, CAT, resultaten van kennistoetsen, beoordelingen van presentaties 2. Producten: presentaties, video’s, artikelen, ingevulde OSB formats, certificaten van gevolgd onderwijs  Reflecties  Voortgang  Individuele ontwikkelingsplannen De AIOS is zelf verantwoordelijk voor het bijhouden van zijn portfolio (VREST). Zoals eerder gezegd is het portfolio een middel om tot een gefundeerd oordeel te komen, het is geen doel op zich. Daarom zijn slechts minimumeisen opgesteld waaraan de inhoud van het portfolio moet voldoen.

18 juni 2015

14


Bijlage 1: Algemeen introductieprogramma AIOS Voordat de AIOS in dienst komt ontvangt hij/zij een wegwijzer met informatie over algemene ziekenhuis brede zaken alsmede over de opleiding. Daarnaast start de AIOS met twee introductiedagen. Deze introductie is verplicht gesteld voor elke AIOS. In het introductieprogramma is het volgende opgenomen. Training       

EPD EZIS DOT registratie Apotheek Reanimatie (E-learning + praktijk) Ziekenhuishygiëne (E-learning) Calamiteiten (E-learning)

Instructie/introductie  Operatiekamer  Radiologie  Gipskamer  Pijncentrum / Real Health (t.b.v. wervelkolom stage)  Handenanalyse (t.b.v. bovenste extremiteiten stage)  Introductiegesprek opleider en opleidingscoördinator  Introductiegesprek met geriater/internist  Introductie medisch secretariaat  Instructie OrthoResearch  Introductiegesprek verpleegafdeling  Introductie polikliniek: elke AIOS loopt één à twee dagdelen mee met de gekoppelde supervisor op de polikliniek om diagnose, lichamelijk onderzoek en beleid te bespreken, zodat de AIOS goed voorbereid is om eigen poli te draaien  Introductie over zowel medische als niet medische protocollen/procedures

18 juni 2015

15


Bijlage 2: Stage schema en toetsingsmomenten Ruim voor aanvang van de opleiding in de Sint Maartenskliniek wordt in overleg met de AIOS besloten welke stage gevolgd gaat worden (elke stage duurt 6 maanden). Voor aanvang van elke stage maakt de AIOS een individueel opleidingsplan (IOP) met concrete leerdoelen specifiek gericht op die stage. Voor de opzet van een IOP per stage kan gebruik worden gemaakt van het format in bijlage 3. Dit IOP wordt aan het begin van de stage besproken met de supervisor en de opleider en opgenomen in het portfolio in VREST. Voor de inhoudelijke vulling van een IOP wordt gebruik gemaakt van onderstaand schema, in het IOP moet concreet worden gemaakt hoe en wanneer aan het eind van de stage de “activiteiten” en “toetsing” hebben plaatsgevonden. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Schouder en bovenarm Elleboog en onderarm Pols en hand Wervelkolom Heup en bovenbeen Knie en onderbeen Voet en enkel

Stage Introductie (programma in bijlage 1)

8. 9. 10. 11. 12. 13.

Tumoren Kinderorthopedie Varia: gipstechniek Varia: orthopedische schoenvoorzieningen Varia: supplementen en orthesen Facultatief: expertisen (indien gevolgd, dan minimaal 15)

Activiteiten Trainingen; introductie op verschillende afdelingen en in medische/niet medische protocollen/procedures

Inhoudelijke focus

Toetsing

BN*

Portfolio

Kennismaken met alle facetten van het orthopediecentrum

*BN = basis norm

18 juni 2015

16


KNIE Stage Polikliniek Knie en onderbeen

Operatiekamer Knie en onderbeen

Klinische afdeling Knie en onderbeen

Doorlopend Algemene competenties

Activiteiten Inhoudelijke focus Nieuwe patiënten Knie en onderbeen analyseren Kraakbeen en meniscus degeneratie Therapie instellen Voorste kruisbandinsufficiëntie Controle patiënten Patella instabiliteit en pijn Poliklinische dossier Gonarthrose bijhouden Gonarthrose met standsafwijking Uitslagen Klachten na knieprothese Brieven poli Fractuur patella Patiënten presenteren Fractuur tibiaplateau aan supervisor Fractuur supracondylair Assisteren bij ingreep en Fractuur intra-articulair leren operatiestappen Fractuur onderbeen en techniek Operatie (delen ervan) Varia: orthopedische instrumentmakerij: doen na voorbereiding ortheses met OSB Mediale varus gonarthrose Feedback supervisor Varia: gipstechnieken en immobiliserende (Grote) visite verbanden Zaalwerk Patella fractuur Klinisch dossier Cruris en enkelfractuur bijhouden Brieven afdeling Complicatiebespreking / indicatiebespreking / casusbespreking Infectiebespreking Onderwijs (PA-bespreking, beeldvorming skelet, etc.) Overdracht / dienst Gipsstage

Toetsing

BN

Portfolio

CAT (1) OSB (ca. 5) KPB (ca. 5 met dekking van alle competenties)

70% van de ingrepen op niveau 4 (m.u.v. fracturen, die BN 3)

Leerdoelen OSB’s KPB’s CAT Verrichtingenlijst Resultaat kennistoets 360 feedback Voortgangsgesprekken Geschiktheidsbeoordeling Individueel opleidingsplan Zelfreflectie

18 juni 2015

17


VOET & ENKEL Stage Polikliniek Voet en enkel

Activiteiten Nieuwe patiënten analyseren Therapie instellen Controle patiënten Poliklinische dossier bijhouden Uitslagen Brieven poli

Operatiekamer Voet en enkel

Patiënten presenteren aan supervisor Assisteren bij ingreep en leren operatiestappen en techniek Operatie (delen ervan) doen na voorbereiding met OSB Feedback supervisor

Klinische afdeling Voet en enkel


(Grote) visite Zaalwerk Klinisch dossier bijhouden Brieven afdeling

Inhoudelijke focus Voet en enkel: Kraakbeen-synovium pathologie Arthrose enkel Subtalaire arthrose Enkelband insufficiëntie Haglundse exostose Hallux valgus Hallux rigidus Voorvoet-/teenklachten Achillespees ruptuur Charcot en diabetische voet Fractuur enkel/distale tibia Fractuur voet, eenvoudig Varia: orthopedische schoenmakerij: schoenvoorzieningen en supplementen: Bovenste en onderste spronggewricht arthrose Rigide en soepele voetafwijkingen Voorvoet arthrose en metatarsalgie Achillodynie, status na aanhechten Achillespees ruptuur Fasciïtis plantaris Diabetische voet, neuropathische voet

Toetsing

BN



Portfolio

OSB’s (ca 11 op BN 2/3/4) KPB’s CAT Resultaat kennistoets 360 feedback Voortgangsgesprekken Geschiktheidsbeoordeling KPB’s

Varia: gipstechnieken en immobiliserende verbanden: Cruris en enkelfractuur Status na voorvoetchirurgie Enkel instabiliteit Druk ulcera van de voet Complicatiebespreking / indicatiebespreking / casusbespreking Infectiebespreking Onderwijs (PA-bespreking, beeldvorming skelet, etc.) Overdracht / dienst 18 juni 2015

18


HEUP/WERVEKOLOM Stage Polikliniek Wervelkolom Heup en bovenbeen

Operatiekamer Wervelkolom Heup en bovenbeen

Klinische afdeling Wervelkolom Heup en bovenbeen


Gipsstage Activiteiten

Nieuwe patiënten analyseren Therapie instellen Controle patiënten Poliklinische dossier bijhouden Uitslagen Brieven poli

Patiënten presenteren aan supervisor Assisteren bij ingreep en leren operatiestappen en techniek Conservatieve behandeling met OSB afronden Feedback supervisor (Grote) visite Zaalwerk Klinisch dossier bijhouden Brieven afdeling

Inhoudelijke focus

Toetsing

BN



Portfolio

Wervelkolom (conservatief): Cervicobrachialgie HNP/radiculopathie/stenose Scoliose Degeneratieve wervelkolom - lumbago Fractuur wervel cervicaal (eenvoudig) Fractuur wervel thoracaal/lumbaal (eenvoudig) Heup en bovenbeen: Botdefect klachten na heupprothese Fractuur heup Fractuur femur (eenvoudig) Fractuur peri prothetisch Varia: orthopedische instrumentmakerij: ortheses Fracturen van de cervicale wervelkolom Scoliose, fracturen en degeneratie van de thoracale en lumbale wervelkolom Totale heupprothese luxaties


Varia: gipstechnieken en immobiliserende verbanden: Fracturen van de cervicale, thoracale en lumbale wervelkolom Complicatiebespreking / indicatiebespreking / casusbespreking Infectiebespreking Onderwijs (PA-bespreking, beeldvorming skelet, etc.) Overdracht / dienst Gipsstage 18 juni 2015

19


BOVENSTE EXTREMITEITEN Stage Polikliniek Schouder en bovenarm

Operatiekamer Schouder en bovenarm

Klinische afdeling Schouder en bovenarm

Activiteiten

Inhoudelijke focus

Nieuwe patiënten analyseren Therapie instellen Controle patiënten Poliklinische dossier bijhouden Uitslagen Brieven poli

Schouder en bovenarm Kraakbeen-/synovium pathologie Impingement Cuff rupturen AC arthrose Schouder instabiliteit Frozen shoulder Fractuur clavicula Fractuur schouder eenvoudig Fractuur humerus eenvoudig Acromioclaviculaire luxaties

Patiënten presenteren aan supervisor Assisteren bij ingreep en leren operatiestappen en techniek Operatie (delen ervan) doen na voorbereiding met OSB Feedback supervisor (Grote) visite Zaalwerk Klinisch dossier bijhouden Brieven afdeling

Elleboog en onderarm Kraakbeen synovium pathologie Bursitis Epicondylitis Luxatie elleboog Fractuur olecranon Fractuur radiuskop Fractuur supracondylair (eenvoudig) Fractuur intraarticulair (eenvoudig)

Toetsing

BN

Portfolio




Pathologie pols en hand Carpaal tunnel syndroom Quervain/trigger finger Ganglion Kraakbeen-synovium pathologie Fractuur onderarm Fractuur pols/handwortel (eenvoudig) Fractuur vinger (eenvoudig) Fractuur naviculare Varia: gipstechnieken en immobiliserende verbanden 18 juni 2015

20


Humerusschacht fractuur Elleboog/antebrachi fractuur


Varia: orthopedische instrumentmakerij: orthese Status na cuffrepair Status na capsular shift/ subacromiale decompressie Complicatiebespreking / indicatiebespreking / casusbespreking Infectiebespreking Onderwijs (PA-bespreking, beeldvorming skelet, etc.) Overdracht / dienst Gipsstage

18 juni 2015

21


KINDERORTHOPEDIE Stage Polikliniek

Operatiekamer

Klinische afdeling

Doorlopend

Activiteiten

Inhoudelijke focus

Nieuwe patiënten analyseren Therapie instellen Controle patiënten Poliklinische dossier bijhouden Uitslagen Brieven poli Patiënten presenteren aan supervisor Assisteren bij ingreep en leren operatiestappen en techniek Operatie (delen ervan) doen na voorbereiding met OSB Feedback supervisor (Grote) visite Zaalwerk Klinisch dossier bijhouden Brieven afdeling

Kinderorthopedie Normvarianten beenassen en voetstandsafwijkingen Heupdysplasie en subluxatie Knikplatvoet en cavovarus voet Perthes Beenlengteverschil Varia: gipstechnieken en immobiliserende verbanden Gipsbroek Pavlik bandage Campspreider Varia: orthopedisch instrumentmakerij: schoenvoorzieningen en supplementen Afwikkelvoorziening Zoolverstijving

Toetsing

BN



Portfolio


Varia: orthopedisch instrumentmakerij: orthesen Enkel- / voetorthesen Knie/enkel/voet orthesen Complicatiebespreking / indicatiebespreking / casusbespreking Infectiebespreking Onderwijs (PA-bespreking, beeldvorming skelet, etc.) Overdracht / dienst Gipsstage

NB: Allen zien zonodig primaire tumoren van het skelet. Er wordt echter laagdrempelig doorverwezen naar het Radboudumc waar men speciale expertise heeft op dit gebied. De onderwerpen onder “varia” zoals gipstechnieken en voorzieningen worden behandeld op de gipskamer. 18 juni 2015

22


Bijlage 3: Template IOP De volgende onderdelen moeten zijn opgenomen in het Individueel OpleidingsPlan:  Wanneer heb je een gesprek met je supervisor om dit IOP te bespreken  Welke stage ga je volgen het komende half jaar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.             

Schouder en bovenarm Elleboog en onderarm Pols en hand Wervelkolom Heup en bovenbeen Knie en onderbeen Voet en enkel

8. 9. 10. 11. 12. 13.

Tumoren Kinderorthopedie Varia: gipstechniek Varia: orthopedische schoenvoorzieningen Varia: supplementen en orthesen Facultatief: expertisen (indien gevolgd, dan minimaal 15)

Welke basisbehandelingen worden deze stage gedaan en op welk niveau streef je deze basisbehandeling na de stage te kunnen Welke “activiteiten” worden deze stage ondernomen (zie tabel in bijlage 2) Welk thema en/of welke basisbehandelingen komen dit kwartaal ook aan bod (naast je hoofdthema) Wanneer laat je OSB’s doen en op welke basisbehandelingen Doe je dit half jaar een OSB-CAT, zo ja wanneer Welke competentie krijgt tijdens deze stage extra aandacht? Welk doel wil je bereiken voor die competentie? Welke competenties laat je wanneer in je KPB beoordelen en hoeveel KPB’s doe je? Wanneer doe je je videoregistratie Welke scholing volg je deze stage (vakgroep gebonden, ziekenhuisbreed, regionaal, landelijk) Heb je dit half jaar gesprekken met opleider, zo ja wanneer Heb je dit half jaar een 360 graden feedback, zo ja wanneer Heb je een kennistoets dit half jaar, zo ja wanneer Wat moet na deze stage in je portfolio zitten Laatstejaars assistenten: hoe plan je jouw zelfstandige operaties

25 juni 2015

23


Bijlage 4: OSB

25 juni 2015

24


25 juni 2015

25


Bijlage 5: OSB-CAT

25 juni 2015

26


Bijlage 6: KPB

25 juni 2015

27


Bijlage 7: 360° feedback

25 juni 2015

28


25 juni 2015

29


25 juni 2015

30


Bijlage 8: Voortgangsgesprek

25 juni 2015

31


25 juni 2015

32


25 juni 2015

33


25 juni 2015

34

Lokaal opleidingsplan tot orthopedisch chirurg

Recommend Documents