LMJ Linnaeus jaargang 17 nr. 3. Rugklachten. J.M. Bisselink, aios radiologie, Kennemer Gasthuis. H.D. Boom, reumatoloog, Spaarne Ziekenhuis

LMJ

Linnaeus Medisch Journaal

2009 | jaargang 17 | nr. 3

Rugklachten Medisch-wetenschappelijk tijdschrift van het Linnaeusinstituut

En verder:

• Scoliose bij kinderen • Stabiliteitstraining: herstel van een verstoord motorisch programma

•

Psychologische interventies bij chronische rugklachten

• Anesthesiologische pijnbestrijding bij wervelkolomgerelateerde pijn

•

TLIF: een alternatieve spondylo desetechniek

• Arbeidsgerichte revalidatie bij rugklachten

• Onstandvastigheid als deugd (column)

• De bezetblik (column)

Radiologische beeldvorming bij rugklachten J.M. Bisselink, aios radiologie, Kennemer Gasthuis

‘Dokter, ik zou wel eens willen uitslapen…’ Over spondylartropathieën H.D. Boom, reumatoloog, Spaarne Ziekenhuis

Start herniacentrum in het Kennemer Gasthuis M. Weisfelt, J.A.M. Kuster en D. van den Wijngaard, neurologen, Kennemer Gasthuis

Vooraf

Rugklachten Binnen de westerse geïndustrialiseerde samenleving behoort

trainen van de rugspieren is meestal een belangrijk onderdeel

lage rugpijn tot de grootste problemen binnen de gezondheids-

van de behandeling van rugklachten. Niet iedere vorm van trai-

zorg. Ongeveer 75% van de mensen ervaart op enig moment

ning is echter even geschikt. In het artikel ‘Stabiliteitstraining

in het leven lage rugpijn. Bij het merendeel van de patiënten

bij chronische en aspecifieke lage rugklachten’ geven mw. C.J.

verdwijnen de klachten binnen vier tot zes weken spontaan.

Bos, manueel therapeut/fysiotherapeut in het KG en D.J. van

Bij 1 tot 7% van de mensen duurt de pijn langer dan drie

Groenwoud, eveneens manueel therapeut, meer duidelijk-

maanden. Er is dan sprake van chronische lage rugpijn. Naast

heid over de evidence voor stabiliteitstraining en bespreken de

een gezondheidsprobleem vormt lage rugpijn ook een groot

achterliggende theorie.

sociaal-economisch probleem.

Mw. J. Niezen, als gezondheidszorgpsycholoog werkzaam op de revalidatieafdeling van het KG, gaat in haar artikel in op de

Aan dit themanummer hebben weer verschillende collega’s uit

psychologische interventiemogelijkheden bij chronische lage

het Kennemer Gasthuis en het Spaarne Ziekenhuis, maar ook

rugklachten.

van buiten deze ziekenhuizen een bijdrage geleverd. Dit met

Meestal zijn de pijnklachten multifactorieel van aard en moeten

als doel de verschillende aspecten van lage rugpijn, zowel de

ze ook als zodanig worden behandeld. Voor een deel van deze

diagnostiek als de behandeling als de consequenties, voor het

patiënten levert dit echter onvoldoende verbetering op. Voor

voetlicht te brengen.

die mensen kan een anesthesiologische pijnbehandeling ver-

‘Bij rugklachten is er sprake van beschadiging van de rug.’ Een

lichting geven. D.C.A.A. de Vries, anesthesioloog in het SZ,

hardnekkig misverstand, daar we inmiddels weten dat bij veel

vertelt meer over de mogelijkheden en onmogelijkheden van

mensen met langdurige rugklachten er op de röntgenfoto of

deze pijnbestrijding.

MRI geen enkele aanwijzing is voor beschadiging. En als er

Spondylodese is als behandeling bij degeneratieve klachten van

al afwijkingen te zien zijn, hoeven die niet altijd klachten te

de lumbale wervelkolom omstreden. In zijn artikel beschrijft

veroorzaken, in ieder geval geen chronische rugklachten. J.M.

J. Schrik, orthopedisch chirurg in het SZ, de voor- en nadelen

Bisselink, aios radiologie in het Kennemer Gasthuis (KG), gaat

van de verschillende spondylodesetechnieken.

in zijn artikel uitgebreid in op alle verschillende onderzoeksme-

Eens rugklachten, altijd rugklachten… En waar blijf je dan op

thoden. Hierbij benadrukt hij het belang van een goede indica-

de arbeidsmarkt? M. van Dormolen, psycholoog van arbeid en

tiestelling voor onderzoek op basis van zogenaamde red flags.

gezondheid en M. Kroon, fysiotherapeut/trainer en reïntegra-

Mw. H.D. Boom, reumatoloog in het Spaarne Ziekenhuis (SZ)

tiedeskundige, beiden werkzaam bij Heliomare arbeidsintegra-

gaat na haar pakkende openingszin ‘Dokter, ik zou wel eens

tie, gaan in hun artikel in op de Quickscan, een arbeidsgerichte

willen uitslapen…’ in op de specifieke groep van de spondyl-

vorm van snelle multidisciplinaire screening.

artopathieën. Zij wijst op het belang van kennis betreffende

Het nummer wordt afgesloten met bijdragen van onze colum-

deze aandoening gezien het feit dat vroegtijdige herkenning en

nisten M.J. Reinders en mw. C. van Erp.

verwijzing ernstige schade kan voorkomen. Binnenkort wordt in het KG een start gemaakt met een hernia-

Als je kijkt naar de verscheidenheid aan therapieën die wor-

centrum met als belangrijkste doel de zorg voor deze categorie

den aangeboden als het gaat om lage rugklachten, moge het

patiënten te optimaliseren. M. Weisfelt, J.A.M. Kuster en D.

duidelijk zijn dat we de kern van die klachten nog altijd niet

van den Wijngaard, alledrie in het KG werkzaam als neuro-

helemaal doorgronden. Hopelijk krijgt u met het lezen van dit

loog, bespreken in hun artikel de klinische verschijnselen en de

themanummer een iets genuanceerder beeld van dit veel voor-

behandelmogelijkheden van de hernia nucleï pulposi. Ook ge-

komende probleem.

ven ze alvast een toelichting op het nieuw te starten centrum. In het artikel ‘Scoliose bij kinderen’ vertelt B.J. van Royen,

Dank aan alle auteurs die hebben meegewerkt aan het tot

hoogleraar orthopedie en orthopedisch chirurg in het VU-me-

stand komen van dit nummer.

disch centrum, puntsgewijs en zeer helder over het hoe, wat en waarom van orthopedische behandelmogelijkheden in geval

Namens de redactie,

van een scoliose bij kinderen met een progressieve spierziekte. ‘Ik doe al jaren oefeningen, maar het helpt niets!’ Een veel-

Esther Keijser, revaliedatiearts

gehoorde uitspraak in de spreekkamer van menig arts. Het

themaredacteur

Linnaeus Medisch Journaal nr 3 2009 • Jaargang 17

97

Inhoud

Vooraf

97

• Radiologische beeldvorming bij rugklachten

J.M. Bisselink

99

• ‘Dokter, ik zou wel eens willen uitslapen…’

Over spondylartropathieën

H.D. Boom

103

• Start herniacentrum in het Kennemer Gasthuis

M. Weisfelt, J.A.M. Kuster en D. van den Wijngaard

105

• Scoliose bij kinderen

B.J. van Royen

107

• Stabiliteitstraining: herstel van een verstoord motorisch programma

C.J. Bos en D.J. van Groenewoud

109

• Psychologische interventies bij chronische rugklachten

J. Niezen

113

• Anesthesiologische pijnbestrijding bij wervelkolomgerelateerde pijn

D.C.A.A. de Vries

117

• TLIF: een alternatieve spondylodesetechniek

J.J. Schrik

123

• Arbeidsgerichte revalidatie bij rugklachten

M. van Dormolen en M. Kroon

126

• Onstandvastigheid als deugd (column)

M.J. Reinders

130

• De bezetblik (column)

98

C. van Erp


131

J.M. Bisselink

Radiologische beeldvorming bij rugklachten Inleiding

nulus fibrosis) van de tussenwervelschijf

modulerende therapieën verklaren. Een

Rugklachten zijn een veel voorkomend

waardoor de zachte inhoud naar buiten

voorbeeld hiervan is de in het KG toege-

probleem. Ze bestaan vaak uit pijn

kan stulpen en door druk myelum of

paste PLDD-behandeling (Percutane La-

en/of uitval van functie. Zo’n 60-90%

wortels kan beschadigen of irriteren

serDiscusDecompressie, een laserbehan-

van de Nederlandse bevolking ondergaat

(hernia nuclei pulposi, HNP). Verder kan

deling voor HNP). De combinatie van de

in zijn leven een of meerdere periode(s)

hypertrofie ten gevolge van degeneratie

hierbij gebruikte corticosteroïdeninjectie

van rugpijn. Hierdoor leveren rugklach-

leiden tot vernauwing van het wervelka-

en vrijgekomen hitte die denaturatie

ten een aanzienlijke bijdrage aan de

naal of benige compressie (facetartrose,

van ontstekingsmediatoren zou geven,

totale medische consumptie en kosten.

ligamentum flavum-hypertrofie). Ook

kunnen een directe verlichting van de

Deze bestedingen nemen nog steeds

dit kan weer leiden tot beschadiging of

pijnklachten bewerkstelligen.

toe. In de VS bijvoorbeeld verviervou-

irritatie van myelum of wortels.

Bij verreweg de meeste rugklach-

digde het aantal MRI’s met betrekking

Voorts kan destructie van deze structu-

ten (95%) wordt nooit een duidelijke

tot rugproblemen in de afgelopen jaren.

ren optreden, bijvoorbeeld door trauma,

oorzaak gevonden, ook al zou men

Hiermee verdubbelden de kosten voor

osteoporose, infectie (spondylodiscitis)

uitgebreid onderzoek doen. Dit betreft

de diagnostiek van rugklachten. Ook het

of maligniteit.

dus aspecifieke rugklachten. Bovendien

ziekteverzuim vanwege deze klachten is

Ernstige en/of langdurige compressie

hebben veel bij diagnostiek gevonden

groot. De maatschappelijke kosten zijn

van myelum en wortels door een van

afwijkingen geen of slechts een minimale

hierdoor nog eens ongeveer een tien-

deze ziekteprocessen kan leiden tot

associatie met pijn. Denk hierbij aan

voud van de medische kosten.[1]

uitval van functie. Wanneer er afwij-

spondylolysis, Schmorlse nodi, lumbali-

In dit artikel wordt kort ingegaan op

kingen zijn op de beeldvorming, is er

satie/sacralisatie en spina bifida occulta

enkele mogelijke oorzaken van rugklach-

vaak een duidelijke relatie tussen uitval

(ongesloten boog). Ook degeneratie en

ten en aangegeven wanneer diagnostiek

en de plaats waar de compressie zich

discopathie zijn niet sterk geassocieerd

naar de oorzaak is aangewezen. Ten

bevindt. Bij pijnklachten is er een minder

met rugklachten. Illustratief hiervoor

slotte zal wat langer worden stilgestaan

goed causaal verband met de zichtbare

is dat degeneratieve afwijkingen op

bij de voor- en nadelen van de drie

afwijkingen. Pijn kan bij infectie of frac-

röntgenfoto’s in de hele populatie blijven

meest gebruikte radiologische technie-

tuur relatief makkelijk verklaard worden.

toenemen met de leeftijd. De piek van

ken hierbij.

Bij HNP echter, toch een van de meest

rugklachten ligt echter niet op hoge leef-

bekende aandoeningen, is de relatie tus-

tijd maar rond de 40-50 jaar.

Oorzaken

sen de compressie op de wortel en pijn

Gelukkig is het natuurlijk beloop van

Alle anatomische structuren van de wer-

niet zo eenduidig. Dit wordt geïllustreerd

aspecifieke rugklachten mild; bij de

velkolom kunnen bij rugklachten betrok-

door de waarneming dat bij een groot

meeste mensen zijn de klachten na

ken zijn: wervels, de tussenwervelschijf,

aantal mensen bij toeval een HNP wordt

enkele maanden verdwenen. Zelfs bij de

het myelum, de cauda en de wortels,

ontdekt zonder dat ze hiervan pijnklach-

meest voorkomende specifieke oorzaak,

steunweefsels/ligamenten, spieren en

ten hebben. De laatste jaren wordt de

de HNP, geldt hetzelfde: een jaar na het

facetgewrichten. Klachten kunnen ont-

oorzaak van pijn naast compressie mede

begin van de klachten zijn de meeste

staan door aantasting van de normale

gezocht in een bijkomende ontstekings-

mensen weer van hun klachten af, of

anatomische verhoudingen van deze

reactie van wortels en zenuwen. Zo

ze nu behandeld zijn of niet. Gemiddeld

structuren. Degeneratie kan bijvoorbeeld

kunnen bij symptomatische patiënten

nemen bij een behandeling de klachten

leiden tot een scheur in het kapsel (an-

met HNP na verloop van tijd zonder

wel eerder af.[2]

afname van de zichtbare compressie J.M. Bisselink werkt als aios radiologie in het

wel de klachten afnemen. Verder kan dit

KG. Contact via e-mail: [email protected].

ook de werkzaamheid van ontstekings-


99

Red flags in de radiodiagnostiek van rugklachten • Debuut rugklachten optredend voor het 20e of na het 55e jaar. • Trauma. • Constante progressieve rugpijn. • Maligne aandoening in de voorgeschiedenis. • Langdurig gebruik van corticosteroïden. • Drugsgebruik, immunosuppressie, hiv. • (Regelmatig) algemene malaise. • Onverklaard gewichtsverlies. • Neurologische uitval (motorische uitval, sensibiliteitsstoornissen en/of mictiestoornissen). • Lumbale kyfose en/of verstreken lumbale lordose. • Infectieuze aandoening. Figuur 2. CT-LWK. Voorbeeld van de Tabel 1.

driedimensionale mogelijkheden van CT. Inzakkingsfractuur dekplaat L5 ventraal,

Onderzoek bij rugklachten

Om echter de overmaat van diagnos-

Het routinematig aanvragen van beeld-

tiek enigszins te beperken, zijn er onder

vormende onderzoeken bij rugklachten

andere door het CBO richtlijnen ontwik-

Nadelen worden bepaald door het

is bewezen inefficiënt.[3] Toch wordt er

keld. Hierbij wordt gebruikgemaakt van

beperkte aantal densiteiten en door

nog steeds veel onderzoek verricht, niet

zogenoemde red flags. Aanwezigheid

gebrek aan driedimensionale informatie.

in de laatste plaats door de verwach-

van deze omstandigheden verhoogt

Zo is de X-LWK slecht in het aantonen

tingen van de patiënt: ca 80% geeft

de a priori kans op het vinden van een

van botdestructie door tumorinfiltratie.

aan beeldvorming te willen ondergaan

belangrijke oorzaak voor de klachten

Tumorinfiltratie is pas zichtbaar bij meer

als de keuze gegeven wordt. Uiteraard

(tabel 1).

dan 50% botdestructie. Verder is er

is het voor de dokter zaak om ernstige

stabiel.

geen contrast tussen de afzonderlijke

aandoeningen als maligniteit of spondy-

Indien men zich aan deze regels houdt,

weke delen: uitbreiding van infectie rond

lodiscitis op het spoor te kunnen komen.

kan men de positief voorspellende

een discus is slecht zichtbaar. Er is ook

waarde van het diagnostisch onderzoek

geen informatie over compressie op de

verhogen. Uiteraard moet een onder-

wortels of het myelum.

zoek ook voldoende sensitief zijn in het

De indicaties zijn met name die, waarbij

opsporen van de aandoeningen.

beoordeling van contouren van wervels

Hieronder worden de drie meest ge-

voldoende is. Denk hierbij aan aangebo-

bruikte radiologische technieken, de

ren afwijkingen, traumata of osteoporo-

X-WK, CT-WK en MRI-WK besproken.

tische inzakkingsfracturen. Ook kan de

Hierbij zal worden ingegaan op voor- en

X-LWK gebruikt worden om een situatie

nadelen van de respectievelijke onder-

die van andere beeldvorming bekend is

zoeken en de indicaties.

te vervolgen.

X-LWK

CT-WK

Dit betreft een röntgenopname van de

Hierbij wordt door een ronddraaiende

lumbale wervelkolom, in principe voor-

röntgenbuis en een detector een volume

achterwaarts en lateraal. Op standaard

gescand. Hierdoor ontstaat niet alleen

röntgenopnames zijn in principe vier

een driedimensionaal beeld, maar is het

verschillende densiteiten zichtbaar: bot/

ook mogelijk meer densiteitsverschillen/

metaal, vet, lucht en weke delen. Met

grijstinten te verkrijgen waardoor het

name de contouren van het bot kunnen

contrast tussen verschillende weefsels

op deze opnames goed worden beoor-

groter is.

deeld. Ook kan de hoogte van de tussen-

Deze techniek is eveneens snel en relatief

wervelruimte een indicatie geven over

makkelijk toegankelijk. Verder zijn er

Figuur 1. X-LWK. Hemisacralisatie L5

de status van de discus.

goede 3D-beeldbewerkingsmogelijkheden

links (cirkel), rechts normale processus

Voordelen van deze techniek zijn dat

in alle gewenste richtingen. Met name

tranversus. Dit is een normaalvariant

deze snel en goedkoop is en weinig stra-

de botstructuren kunnen hierdoor goed

zonder correlatie met pijnklachten.

lingsbelasting geeft.

beoordeeld worden. Ten opzichte van

100


de conventionele röntgenfoto is er al meer te zeggen over de weke delen. In combinatie met een contrastmiddel in de extradurale ruimte (myelografie) is een CT-WK bijvoorbeeld even goed als MRI in het aantonen van een HNP. Het wekedelencontrast is echter niet optimaal. Voor aantonen van een beginnende infectie van de wervels is CT niet goed geschikt. Ook het beenmerg zelf kan niet goed worden beoordeeld. Tumorinfiltratie zonder ernstige botdestructie kan Figuur 3. MRI-LWK, T2 TSE. Normale

hierdoor niet worden aangetoond. Verder

situatie met open neuroforamina en

geeft het onderzoek een aanzienlijke

wortels die afzonderlijk zichtbaar zijn in

stralingsdosis.

de duraalzak.

De indicaties zijn met name beeldvorming bij trauma of het vaststellen van ossale anatomie. Ook in situaties waarbij MRI niet mogelijk is, kan CT een uitkomst bieden. MRI-WK De werking berust op verschil in relaxatie in verschillende weefsels van door een elektromagnetische puls aangeslagen protonen in een magnetisch veld. Via een ingewikkelde techniek worden hier beelden uit geconstrueerd. Er zijn meerdere sequenties mogelijk die allemaal een

Figuur 4. MRI-LWK, T2 TSE. Kanaalver-

ander weefselcontrast hebben. Verder is

nauwing door facetarthrose; de afzon-

er een aantal hulpmiddelen om bepaalde

derlijke wortels zijn niet meer zichtbaar.

weefsels te onderdrukken of bijvoorbeeld snellere beeldacquisitie te krijgen. Hier volgt een aantal veel gebruikte sequenties: - T1: De volgende weefsels van de wervelkolom geven een hoog signaal(wit) op

Figuur 6. MRI-LWK,T1-TSE. Wervelkolom

de foto:

bij patiënt met M. Kahler. Naast normaal

. vet (dus ook volwassen beenmerg);

vettig beenmerg (lichtgrijs) ook gebieden

. bloed of eiwitrijke vloeistof;

met laag signaal (donkergrijs) in verschil-

. gadolineum: door dit contrastmiddel

lende corpora (pijlen). Dit is beenmerg

zijn vasculaire structuren of plekken

infiltratie door het multipel myeloom. De

met hyperemie (tumor, infectie) goed

röntgenopname bij deze patiënt toonde

zichtbaar.

hier geen afwijkingen. Verder een wig

Dek- en sluitplaten bestaan uit dens cor-

vormige inzakkingsfractuur L2.

ticaal bot met weinig protonen; deze zijn Figuur 5. MRI-LWK, T2 TSE. Links para-

zwart op de foto.

- Vetsuppressie (SPIR/STIR)-technieken

mediane HNP met compressie op de uit-

- T2: Bij deze sequentie geeft naast

worden gebruikt om vocht/oedeem of

tredende wortel en de duraalzak (cirkel);

vet ook vocht een hoog signaal. Hier-

aankleuring beter zichtbaar te maken.

ook hier zijn de afzonderlijke wortels

door zijn bijvoorbeeld de wortels of het

Voordelen van MR-onderzoek zijn dus

niet meer zichtbaar. Als toevalsbevinding

uitpuilen van een discus in de liquor goed

het uitstekende contrast in weke delen.

een gebied van hoge signaalintensiteit in

zichtbaar. Ook oedeem in het myelum of

Hiermee is het een goed onderzoek voor

wervelcorpus, waarschijnlijk hemangioom

vochtcollecties/abcessen geven een hoog

het afbeelden van wortels, myelum en

(pijl).

signaal.

beenmerg.


101

Nadelen zijn dat kalk/bot niet altijd goed

voor beeldbewerking achteraf in vergelij-

Met dank aan A. Spilt voor zijn correcties

zichtbaar zijn. Een scan is een langdurig

king met de CT.

en aan mw. F. de Korte en E. Scholten

onderzoek, vaak meer dan 30 minu-

Indicaties voor MRI zijn onder andere

voor de geleverde beeldvorming.

ten. Dit heeft niet alleen invloed op de

HNP, tumor en/of beenmerginfiltratie,

kosten; omdat er lange sampling is per

afwijkingen aan het myelum en infectie.

Referenties 1. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheids-

image is de techniek gevoelig voor bewegingsartefacten. Het (lange) verblijf in

Conclusie

een tunnel geeft verder vaak aanleiding

Rugklachten kennen vele oorzaken. Het

tot claustrofobie. De sterke magnetische

is van belang om belangrijke oorzaken

velden kunnen ongewenste cirkelstroom-

op te sporen en overbodig onderzoek te

pjes opwekken in pacemakers. Verder

beperken. Dit kan door goede indicatie-

kan aanwezigheid van (para)magnetisch

stelling van onderzoek op basis van red

materiaal als protheses aanleiding geven

flags.

tot artefacten. Een relatief nadeel is dat

Elk onderzoek heeft eigen voor- en

het scanvlak (coronaal, transversaal

nadelen. Voor de meeste belangrijke

strategies for low-back pain: systema-

enzovoort) van tevoren bepaald moet

indicaties is MRI-onderzoek echter

tic review and meta-analysis. Lancet

worden. Er zijn minder mogelijkheden

superieur.

2009;373:463–72.

102


zorg. Richtlijn aspecifieke rugklachten. Utrecht: CBO, 2003. 2. Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB, et al. Leiden-The Hague Spine Intervention Prognostic Study Group. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med 2007;356(22):2245-56. 3. Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA. Imaging

H.D. Boom

‘Dokter, ik zou wel eens willen uitslapen…’

Over spondylartropathieën Inleiding

erbij betrokken kunnen zijn (niet obligaat), namelijk:

Chronische inflammatoire lage rugklachten zijn de

- axiale betrokkenheid: sacro-iliitis, artritis in axiale

hoeksteen van een groep ziektebeelden die we spondyl-

gewrichten (schouders/heupen) en thoracale pijn

artropathieën (SpA) noemen. De spondylitis ankylopoe-

door artritis sterno-claviculair, manubrio-sternaal en

tica, ook wel morbus Bechterew genoemd, is hier het prototype van. De prevalentie van SpA wordt geschat op 1% van de Kaukasische bevolking en is daarmee gelijk aan de prevalentie van reumatoïde artritis! Vanwege patiënt- en doktersdelay wordt de juiste diagnose vaak pas 5-10 jaar na het begin van de klachten gesteld [1,2] waardoor er meer kans is op ernstige deformatie, verstijving van de wervelkolom en het niet

sternocostaal; - perifere artritis, met name aan de onderste extre miteiten; - dactylitis (‘worstvinger of -teen’ door artritis en tenosynovitis); - enthesiopathie, vooral aan de achillispezen en fascia plantaris; - extra-articulaire kenmerken, zoals acute uveïtis ante-

onderkennen van extra-articulaire manifestaties die bij

rior, psoriasis en inflammatoire darmziekten

dit ziektebeeld kunnen voorkomen. Het vroeg herken-

(M. Crohn en colitis ulcerosa).

nen van inflammatoire rugklachten is dus van belang voor tijdige verwijzing naar de reumatoloog.

Spondylitis ankylopoetica (M. Bechterew) Obligaat voor de diagnose Bechterew is sacro-iliitis, wat

Spondylartropathieën

zich uit in chronische inflammatoire lage rugklachten.

Tot de spondylartropathieën behoren reactieve artritis,

Onder inflammatoire rugklachten verstaan we ochtend-

artritis psoriatica, artritis bij chronische inflammatoire

stijfheid (>30 min.), rugklachten die ontstaan voor het

darmziekten, een subgroep van chronische idiopathi-

40e levensjaar en die verbeteren met bewegen. Het

sche juvenile artritis, ongedifferentieerde spondylartro-

beloop is vaak met remissies en exacerbaties. NSAID’s

pathie en spondylitis ankylopoetica. Deze groepen ken-

geven meestal een sterke verbetering van de pijn en het

merken zich door een aantal klinische symptomen die

verdwijnen van de ochtendstijfheid. 85-90% van de patiënten is positief voor het HLA-B27antigeen (8-12% van de gewone Kaukasische bevolking

Ongedifferentieerde SpA Juveniele SpA

heeft dit antigeen ook).[3] De ontstekingsparameters zijn slechts bij 40% van de patiënten verhoogd, ondanks

Artritis psoriatca

Bechterew Artritis bij Crohn/colitis ulcerosa

Reactieve artritis

duidelijke activiteit van de ziekte. Naast inflammatie met als gevolg erosies in het bot, kenmerkt de ziekte van Bechterew zich ook door botnieuwvorming. Dit treedt voornamelijk op in de wervelkolom in

Acute uveitis anterior

de vorm van syndesmofyten. De relatie tussen inflammatie en botnieuwvorming is nog onduidelijk. Op grond van recente MRI-studies en oudere pathologiestudies is er een hypothese die zegt dat structurele schade in twee stappen ontstaat. Stap 1: inflammatie, veroorzaakt erosies; deze botdefecten worden dan opgevuld met fibreus bindweef-

Figuur 1. Groep van spondylartropathieën.

sel. Stap 2 is de verbening van dit bindweefsel. Als deze hypothese waar is, zou er geen verbening ontstaan indien

Mw. H.D. Boom werkt als reumatoloog in het SZ. Contact via e-mail: hdboom@

inflammatie voorkomen kan worden. Dit benadrukt het

spaarneziekenhuis.nl.

belang van vroege diagnostiek en behandeling.


103

de behandeling. Naast symptoombestrijding, zijn er aanwijzingen dat continu NSAID-gebruik syndes mofytvorming in de wervelkolom kan tegengaan.[7] Het is nog onduidelijk of dit kan worden verklaard door vermindering van inflammatie of door directe inhibitie van osteoblastenactiviteit door prostaglandineremming. Bij ongeveer 20% van de patiënten met Bechterew blijft de ziekte actief ondanks adequate chronische behandeling met NSAID’s. Deze patiënten komen in aanmerking voor anti-TNF-behandeling. De 3 bekende anti-TNF-middelen infliximab, etanercept en adaliFiguur 2. X-SI-gewrichten met sacro-iliitis beiderzijds

mumab zijn alle geregistreerd en effectief bij actieve M.

met erosies.

Bechterew.[8,9,10] Daarbij is, naast snelle verbetering van symptomen, ook duidelijke vermindering van acute inflammatie in de SI-gewrichten en de wervelkolom aangetoond met MRI. Als met name perifere manifestaties zoals artritis en enthesitis overwegen, is de DMARD sulfasalazine- en bij falen hiervan anti-TNF-therapie geïndiceerd.[11] Referenties 1. Calin A , Taurog JD, The Spondylarthrides. Oxford: Oxford University Press, 1998. 2. Feldtkeller E, Khan MA, Heijde D, et al. Age at disease onset and diagnosis delay in HLA-B27 negative vs. positive patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 2003;23:61-6. 3. Brewerton DA, Hart FD, Nicholls A, et al. Ankylosing spondylitis and HLA-27, Lancet 1973;i:904-7. 4. Chen J, Liu C. Sulfasalazine for ankylosing spondylitis. Cochrane Database Syst Rev 2005(2):CD004800. 5. Chen J, Liu C: methotrexate for ankylosing spondylitis, Cochrane Database Syst Rev 2004, (3):CD004524 6. Haibel H, Rudwaleit M, Braun J, et al. Six months open label trial of leflunomide in active ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2005;64:124-6. 7. Wanders A, Heijde D, Landewe R, et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial. Arthritis Rheum 2005;52:1756-65. 8. Braun J, Brandt J, Listing J, et al. Treatment of active ankylosing spondylitis with infliximab: a randomised controlled multicentre trial. Lancet 2002;359:1187-93. 9. Davis JC Jr, Heijde D, Braun J, et al. Recombinant human tumor necrosis factor receptor (etanercept) for treating ankylosing spondylitis: a randomised, controlled trial. Arthritis

Figuur 3. X-LWK met overbruggende syndesmofyten/ squaring: vorming van de bamboo spine.

Behandeling van spondylitis ankylopoetica Fysiotherapie en patiënteneducatie zijn de belangrijkste middelen om houdingsafwijkingen te voorkomen en mobiliteit te behouden.

adalimumab in patients with ankylosing spondylitis: results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2006;54:2136-46. 11. Zochling J, Heijde D, Burgos-Vargas R, et al, ‘ASsessment in AS’ international working Group; European League Against Rheumatism. ASAS/EULAR recommendations for

Op medicamenteus gebied zijn bij de axiale manifes-

the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis

taties alleen NSAID’s en anti-TNF-therapie effectief

2006;65:442-52.

gebleken. NSAID’s zijn nog steeds de hoeksteen van

104

Rheum 2003;48:3230-6. 10. Heijde D, Kivitz A, Schiff MH, et al. Efficacy and safety of


M. Weisfelt, J.A.M. Kuster en D. van den Wijngaard

Start herniacentrum in het Kennemer Gasthuis Inleiding

belang. Welke wortel er in het geding

blijkt 68% blijkens de MRI een zenuw-

Klachten door een lumbosacrale hernia

is, valt vaak goed aan te geven op basis

wortelcompressie door een discusher-

nucleï pulposi (HNP, of kortweg hernia)

van het dermatoom waarin de pijn

nia te hebben.[2] Dit is dus de meest

komen veel voor. In Nederland wordt het

uitstraalt, het patroon van het eventuele

voorkomende, maar bij lange na niet de

aantal bezoeken aan de huisarts wegens

krachtsverlies, de gevoelsstoornissen

enige verklaring voor een LRS. Andere

uitstralende pijn in het been geschat op

en de reflexen.[1] Heeft men eenmaal

specifieke oorzaken zijn een wervel- of

200.000 per jaar.[1] Het is een be-

vastgesteld welke wortel is aangedaan,

leptomeningeale metastase, spondylo-

langrijke oorzaak van werkverzuim en

dan is men vrij zeker van het niveau van

discitis of neuroborreliose. Veel van de

daarom niet alleen medisch, maar ook

de hernia.

bij anamnese en lichamelijk onderzoek

sociaal-maatschappelijk van groot be-

verkregen gegevens zijn weinig specifiek

lang. Om de zorg voor deze belangrijke

Aanvullend onderzoek

of komen slechts bij een klein deel van

patiëntencategorie te optimaliseren, zijn

De kans dat een patiënt tussen de 25 en

de patiënten voor. De belangrijkste indi-

wij voornemens in het KG binnenkort te

50 jaar met radiculaire pijn in een been

catoren voor een lumbosacraal radiculair

starten met een herniapoli.

(lumbosacraal radiculair syndroom; LRS)

syndroom met een op de MRI zichtbare

en rugpijn iets anders heeft dan een her-

zenuwcompressie staan vermeld in tabel

Klinische verschijnselen

nia is erg klein. Er is bij zo’n patiënt dan

1. Hierbij valt op dat de anamnese het

De centrale klacht bij HNP is pijn laag in

ook in eerste instantie geen noodzaak

leeuwendeel van de diagnostische infor-

de rug (lumbago) uitstralend naar één

voor aanvullend onderzoek, temeer daar

matie verschaft en dat het lichamelijk

been (ischialgie), of vaker nog: alleen

de initiële behandeling bij een hernia

onderzoek weinig toevoegt.[2]

pijn in een been met in de voorgeschie-

niet afhangt van de bevindingen bij aan-

denis (intermitterend) lage rugpijn.[1]

vullend onderzoek.[1] Bij verdenking op

De behandeling

De pijn in het been staat meestal op de

een hogere radiculopathie (L1-L3) valt

Omdat pijn bij LRS centraal staat, is

voorgrond. Typisch voor een radiculaire

aanvullend onderzoek in een vroeger

adequate pijnstilling aangewezen. Meer

pijn is de lokalisatie in een dermatoom

stadium te overwegen, aangezien een

dan symptoomverlichting kan met anal-

en de toename van de beenpijn bij

hernia op deze niveaus veel zeldzamer

getische en anti-inflammatoire genees-

drukverhogende momenten (hoesten,

is. Men moet wel alert zijn op de aanwe-

middelen niet worden bereikt, zodat er

niezen, persen) en bij bewegingen waar-

zigheid van waarschuwingssignalen (red

weinig argumenten zijn om van het me-

bij de wortel nog meer gerekt of belast

flags) zoals een bekende maligniteit in

dicatieschema van de WHO-pijnladder af

wordt. In de acute fase zijn houding en

de voorgeschiedenis, gebruik van corti-

te wijken. Gebruik van spierverslappers

beweging van de patiënt vaak gestoord

costeroïden, leeftijd jonger dan 20 of ou-

heeft waarschijnlijk geen meerwaarde,

waardoor deze fors beperkt wordt in

der dan 50 jaar, recent trauma of koorts,

maar hypnotica kunnen zinvol zijn bij

zijn/haar activiteiten. Bij onderzoek

als patiënt immuungecompromitteerd is

een door pijn gestoorde slaap.[2]

is er meestal een verstreken lumbale

of uitvalsverschijnselen heeft.[1,2]

15 jaar geleden was bedrust nog de meest gebruikte therapie voor LRS. Na-

lordose met fixatie van de wervelkolom

dat twee gerandomiseerde onderzoeken

toire scoliose. Om een radiculaire genese

Oorzaken van het lumbosacrale radiculaire syndroom

van pijn in het been aannemelijker te

Een belangrijke taak van de neuroloog

ling lieten zien, is deze grotendeels in

maken, is de proef van Lasègue van

is het vaststellen van de oorzaak, al-

onbruik geraakt. Overigens kan bedrust

lereerst omdat bepaalde oorzaken om

wel nuttig zijn als het zorgt voor tijde-

een specifieke behandeling vragen en

lijke symptoomverlichting.[2,3]

gaard werken als n euroloog in het KG. Contact

ten tweede omdat de patiënt dit vaak

Voor veel conservatieve behandelingen

via e-mail: [email protected].

verlangt. Van alle patiënten met een LRS

ontbreken adequate trials. Bij een drietal

bij vooroverbuigen en/of een compensa-

M. Weisfelt, J.A.M. Kuster en D. van den Wijn-

geen meerwaarde van deze behande-


105

Referenties 1. Hijdra A, Koudstaal PJ, Roos RAC. Neurologie. Wetenschappelijke uitgeverij Bunge, 1994: 433-7. 2. Vroomen PCAJ. Het lumbosacrale radiculaire syndroom (LRS). Biemond cursus 2008, Therapie in de neurologie; 93-8. 3. Vroomen PC, de Krom MC, Wilmink JT, Kester AD, Knottnerus JA. Lack of effectiveness of bed rest for sciatica. N Eng J Med 1999; 340: 418-23. 4. Peul WC, van Houwelingen HC, van de Hout, et al. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Eng J Med 2007; 356: 2245-56. Tabel 1 behandelingen bestaan enige aanwijzingen voor werkzaamheid: fysiotherapeutische begeleiding (met name bij langdurige klachten met functionele beperkingen), manuele therapie/manipulatie en epidurale steroïdinjecties/ wortelblokkade.[2] Bij een deel van de patiënten met LRS en zenuwcompressie wordt operatieve interventie overwogen. Recent werd een Nederlandse studie gepubliceerd waarin de uitkomsten van snelle operatie werden vergeleken met die van een in opzet conservatief beleid. Ofschoon tus-

Tabel overgenomen 1. Tabel overgenomen van Vroomen, referentie Tabel van Vroomen, referentie 2. 2.

sen deze patiëntengroepen na een half

ledige diagnostiek tot en met een daarop

tiek (meestal MRI-scan van de lumbale

jaar (en na een jaar) geen verschil werd

gebaseerd behandeladvies te geven. Het

wervelkolom) plaats. Aansluitend worden

gevonden, was de chirurgische groep ge-

centrum is bedoeld voor mensen met

de uitslagen besproken en wordt een

middeld veel eerder klachtenvrij.[3] Het

minimaal 4-6 weken uitstralende pijn

behandelvoorstel gedaan. Wij bieden een

beleid richting neurochirurgisch ingrijpen

passend bij een LRS en is nadrukkelijk

uitgebreid pakket aan passende behan-

hangt dus in belangrijke mate af van de

niet bedoeld voor patiënten met slechts

delingsmogelijkheden, waaronder PLDD-

levensomstandigheden en de wensen

(acute of chronische) lage rugklachten.

behandeling, wortelblokkade, verwijzing

van de patiënt, en blijft maatwerk.

Verwijzing naar het herniacentrum is

naar de neurochirurg, revalidatiearts,

Een nieuwe ontwikkeling in de behan-

evenmin aangewezen bij patiënten met

fysiotherapeut of de pijnpoli. We hopen

deling van patiënten met een LRS is

de hiervoor beschreven red flags, omdat

hiermee de zorg voor deze belangrijk

de percutane laserdiscusdecompressie

hiervoor (soms met spoed) andere

groep patiënten te verbeteren en de

(PLDD) die onder andere in het Kenne-

diagnostiek nodig kan zijn. Ook bij

behandeling optimaal op de individuele

mer Gasthuis plaatsvindt. Hierbij wordt

uitvalsverschijnselen (bijvoorbeeld cau-

patiënt toe te snijden.

middels een laser de uitstulpende discus

dasyndroom, ernstige paresen (kracht

Referenties

behandeld om schrompeling en vermin-

MRC< graad 4) of ernstige mictiestoor-

1. Hijdra A, Koudstaal PJ, Roos RAC. Neuro-

derde druk te bereiken. Deze behande-

nissen) is het zaak rechtstreeks te over-

ling kan poliklinisch plaatsvinden en de

leggen met de dienstdoende neuroloog.

eerste resultaten zijn veelbelovend. Een

Na verwijzing door de huisarts en voor-

Nederlandse studie waarin de resultaten

afgaand aan de komst van de patiënt

van PLDD en chirurgische behandeling

overlegt een medewerker van ons team

met elkaar worden vergeleken, zal bin-

met de patiënt. Zo denken we een opti-

nenkort van start gaan.

male planning te maken van de noodzakelijke diagnostiek en kan bijvoorbeeld

logie. Wetenschappelijke uitgeverij Bunge, 1994:433-7. 2. Vroomen PCAJ. Het lumbosacrale radiculaire syndroom (LRS). Biemond cursus 2008, Therapie in de neurologie:93-8. 3. Vroomen PC, de Krom MC, Wilmink JT, Kester AD, Knottnerus JA. Lack of effectiveness of bed rest for sciatica. N Eng J Med 1999; 340:418-23.

Herniacentrum

de MRI reeds worden afgesproken.

Binnenkort starten wij in het Kennemer

Op de herniapoli wordt de patiënt in

Hout, et al. Surgery versus prolonged

Gasthuis een herniacentrum. Dit cen-

dagbehandeling gezien door de neuro-

conservative treatment for sciatica. N Eng

trum beoogt patiënten met een LRS in

loog en een gespecialiseerde fysiothe-

J Med 2007;356:2245-56.

de setting van een dagbehandeling vol-

rapeut en vindt aanvullende diagnos-

106


4. Peul WC, van Houwelingen HC, van de

3

B.J. van Royen

Scoliose bij kinderen

Inleiding Een scoliose, oftewel een kromme rug,

Wat is een normale groei van de rug?

is een veel voorkomend verschijnsel

De mens groeit het snelst als embryo in

bij kinderen met een spierziekte. Bij

de baarmoeder en in het eerste levens-

kinderen met bepaalde spierziekten kan

jaar. Tussen de leeftijd van 4 en 10 jaar

een scoliose door toename van spier-

neemt de lengte stabiel toe; de romp

krachtverlies soms al op jonge leeftijd

groeit in deze periode ongeveer 10 cm.

ontstaan. Daardoor is soms een opera-

Tijdens de puberteit groeit de romp nog

tieve correctie nodig als een kind nog

20 cm. Deze toename wordt gemeten

volop in de groei is. In Nederland wordt

van de billen tot en met het hoofd, we

dan meestal gekozen voor een techniek

noemen dat de zithoogte. De 24 wervels

waarbij de rug nog kan doorgroeien,

van de rug groeien in die periode onge-

zonder dat hiervoor extra operaties

veer 23 cm. Per wervel is dat ongeveer

nodig zijn.

0,07 cm per jaar.

Wat is een scoliose-operatie? Bij een scoliose-operatie wordt de rug

Wat gebeurt er met de groei van de rug na een spondylodese?

met behulp van twee metalen staven

Doordat de wervels bij een spondylodese

aan de achterkant rechtgezet. Door er

aan elkaar groeien, stopt hun groei. Bij

bot bij te leggen, ontstaat een spondy-

scoliose-operaties wordt de rug zo recht

lodese, een stijve rug door vastgroeien

mogelijk gemaakt, wat weer lengtewinst

van de wervels. Zo kan de rug niet

voor de rug geeft. Vuistregel: bij een

verder kromgroeien.

operatie op de leeftijd vanaf 12 jaar (bij meisjes) en 13 jaar (voor jongens)

Wat is een spondylodese?

betekent dit dat de restgroei die dan

Spondylodese is het laten vergroeien

stopt gelijk is aan de lengtewinst door

van de rug tot de wervels aan elkaar

het rechtzetten van de rug. Voor jongere

gegroeid zijn. Er ontstaat zo een stuk

kinderen betekent het dat de rug uitein-

stevig bot. Deze techniek wordt gebruikt

delijk minder lang wordt dan bij de na-

Figuur 1. Röntgenfoto van een meisje

bij alle rugoperaties om de afwijkende

tuurlijke groei het geval zou zijn. Bij een

van 10 jaar met ernstige scoliose op

wervels aan elkaar te laten groeien. Bij

operatie op een leeftijd tussen 10 en 12

basis van een spierziekte.

scoliose-operaties wordt een spondy-

tot 13 jaar scheelt het uiteindelijk maar

lodese toegepast op een lang traject

heel weinig en heeft het geen conse-

geen spondylodese uit te voeren, kan de

van meerdere wervels, om de gehele

quenties. Bij een spondylodese onder de

rug nog blijven groeien. Bij jonge kinde-

verkromming van de wervelkolom te

leeftijd van 10 jaar wordt de groeistop

ren die nog niet in de puberteit zijn, kan

stoppen.

van de rug soms een probleem.

dit een oplossing zijn voor de verminderde groei door een spondylodese.

Zijn er systemen waarbij de groei doorgaat?

Welke groeisystemen zijn er?

Door de wervelkolom recht te zetten met

Er zijn twee basistechnieken beschikbaar

afdeling Orthopedie in het VU medisch centrum

staven waar de wervels langs kunnen

waarop variaties mogelijk zijn. De eerste

Contact via e-mail: [email protected].

groeien (een soort ‘tramrails’), maar

techniek betreft een soort uitschuif-

Prof. dr. B.J. van Royen is orthopedisch chirurg, opleider orthopedie en hoofd van de


107

er ieder halfjaar een kleine operatie – onder volledige narcose – nodig is om de staaf verder uit te schuiven. Bovendien is de staaf alleen aan de boven- en onderkant van de wervelkolom vastgezet, waardoor deze relatief makkelijk kan losbreken. Dan zijn er weer nieuwe operaties nodig. Bij gebruik van deze techniek zijn dus meerdere operaties nodig (minimaal iedere 6 maanden) en treden er relatief vaak complicaties op (zoals slechte wondgenezing, ontsteking of loslaten van staven). De tweede techniek betreft het gebruik van een zogenaamd glijsysteem. Hierbij worden twee parallelle staven met metaaldraad langs de wervels bevestigd, zodat de wervelkolom tijdens de groei langs de staven omlaag kan b ewegen. Hierbij glijden de wervels – als ze groeien – langs de staaf of langs de uit twee stukken bestaande staaf die langzaam langer wordt (als een telescoop). Bij deze methode zijn geen extra operaties nodig. Daarom wordt in Nederland meestal voor deze techniek gekozen.

Hoe lang kan de rug doorgroeien na operatie met een groeisysteem? Hier zijn nog weinig gegevens over. Een enkele studie laat resultaten zien waarbij de romp gemiddeld 8 tot 12 cm is gegroeid over een periode van maximaal

Figuur 3. Twee jaar postoperatief. De

6 jaar. Door de gebruikte techniek gaat

draden zijn naar boven gegleden en op

de verstijving van de rug weliswaar lang-

één plaats zelfs van de staaf af gegle-

zamer dan bij een spondylodese, maar

den.

uiteindelijk stopt hierbij de groei.

Hoe is het met de groei van kinderen met een spierziekte?

Hoe kan ik bepalen wat het beste is voor mijn kind? De keuze voor een scoliose-operatie met

Chronisch zieke kinderen, zoals kinde-

of zonder zogenaamde groeimogelijkhe-

ren met een spierziekte of kinderen die

den is een individuele keuze die bepaald

Figuur 2. Direct postoperatieve rönt-

met een open rug geboren zijn, groeien

wordt door persoonlijke omstandigheden

genfoto na een scoliose-operatie met

beduidend minder goed dan gezonde

en voorkeuren. Om een dergelijke keuze

glijsysteem waarbij de draden over de

kinderen. Ook de rug groeit minder goed

goed te kunnen maken, is overleg met

staven met de groei mee kunnen glijden.

dan normaal en de uiteindelijke com-

een orthopedisch chirurg aan te raden.

plete romplengte is meestal veel korter.

Het is aan te bevelen hiervoor een ver-

staaf (of twee uitschuifstaven) die in de

Het verschil kan oplopen tot meer dan

wijzing te vragen aan de revalidatiearts

rug gezet wordt. Door deze staaf om

10 cm. Ook kinderen met aangeboren

bij wie uw kind onder behandeling is. De

de 6 maanden met een operatie uit te

wervelafwijkingen groeien minder goed.

revalidatiearts zal ook nauw betrokken

schuiven (te verlengen) en daarmee

Hoe meer wervels vervormd zijn, des

zijn bij zowel de voorbereiding als de

de wervelkolom ‘op te krikken’, kan de

te minder de groei. Bij al deze kinderen

zogenaamde nazorg rondom de operatie.

staaf meegroeien met de rug en toch de

is dus veel minder effect te verwachten

rug recht houden. Dit betekent wel dat

van een groeisysteem.

108


C.J. Bos en D.J. van Groenewoud

Stabiliteitstraining: herstel van een verstoord motorisch programma Inleiding

als stabiel punt fungeren om bewegingen met de armen

Al jaren worden mensen met aspecifieke lage rugklach-

en benen mogelijk te maken.

ten gezien als een homogene patiëntengroep als we uit-

Het stabiliserende systeem wordt beïnvloed door de in-

gaan van de verschillende richtlijnen. Toch kiezen clinici

teractie tussen drie systemen: het passieve, actieve en

in de dagelijkse praktijk voor diverse behandelmetho-

neurale sturingssysteem.[9] Het passieve systeem be-

den, uitgaande van het feit dat deze groep bestaat uit

staat uit vertebrae, disci intervertebrales, facetgewrich-

verschillende subgroepen. Zeer recent wetenschappe-

ten en ligamenten. Het actieve systeem wordt gevormd

lijk onderzoek heeft de subgroep lumbale segmentale

door het spieren peesstelsel dat de wervelkolom om-

instabiliteit overtuigend kunnen aantonen.[11]

ringt. Het neurale sturingssysteem bevat het perifere

Lage rugklachten behoren tot de meest voorkomende

en het centrale zenuwstelsel dat het actieve systeem

aandoeningen van het bewegingsapparaat en vormen

aanstuurt en zorgt voor de dynamische stabiliteit.

door het hiermee samenhangende ziekteverzuim een

Deze drie systemen moeten samenwerken om de

belangrijk economisch probleem. Uit schattingen blijkt

krachtgeneratie zo functioneel mogelijk over te bren-

dat 60 tot 90 procent van de bevolking wel eens last

gen. Dit is normaal gesproken een automatisch proces.

heeft gehad van lage rugklachten.[13] De noodzaak

Maar als een van deze systemen niet optimaal werkt,

voor een doelmatige behandeling en begeleiding van

zullen de andere overbelast worden. Hierdoor ontstaat

deze groep patiënten is evident.

een disbalans tussen belasting en belastbaarheid en

De behandeling van deze klachten is meestal conser-

kan er een blessure ontstaan. De blessure kan zich

vatief. Stabilisatietraining kan een belangrijk onderdeel

voordoen in de gehele kinematische keten. Zo worden

vormen van de totale behandeling bij mensen met

bijvoorbeeld liesklachten en patellofemorale klachten

(recidiverende) chronische, aspecifieke lage rugklach-

vaak in verband gebracht met verminderde rompstabi-

ten. Om pijn en bewegingsbeperkingen te verminderen,

liteit.[14]

wordt specifieke stabiliteitstraining gegeven. Uit diverse onderzoeken blijkt dat er een verband bestaat tussen

Spierfunctie

het disfunctioneren van de m. transversus abdomi-

De spieren die betrokken zijn bij de houding en de

nus, mm. multifidi en lage rugklachten.[5,12,15] In

beweging van de wervelkolom zijn onder te verdelen in

dit artikel willen wij meer duidelijkheid geven over de

twee grote spiersystemen: een lokaal en een globaal

evidence voor de effectiviteit van stabiliteitstraining en

spiersysteem. Het lokale spiersysteem zorgt voor de

de achterliggende theorie.

stabiliteit in deze context van de lumbo-pelvische regio. Deze spieren hebben vooral een isometrische en

Stabiliteit

statische functie. Ze leveren een continue spieractiviteit

De wervelkolom staat rechtop tegen de zwaartekracht

in alle houdingen en bewegingen en zorgen voor een

in, maar moet ook mobiel zijn voor de dagelijkse bewe-

optimale positie tussen twee aangrenzende gewrichts-

gingen. Bij iedere houding en beweging moeten spieren

vlakken. Het feit dat deze spieren aan de lumbale

worden aangespannen. De rompspieren zorgen voor

wervels en het bekken aanhechten, zorgt ervoor dat

actieve stabiliteit van de wervelkolom. De romp kan zo

ze anatomisch gezien het potentieel hebben om te stabiliseren. Spieren behorende bij het lokale spiersys-

Mw. C.J. Bos werkt als fysiotherapeut en manueel therapeut in het KG en in dezelfde functie voor Judo Bond Nederland. D.J. van Groenewoud werkt als sportfysiotherapeut en manueel therapeut bij

teem zijn: m. multifidus, m. transversus abdominus, de mediale vezels van de m. quadratus lumborum, m. psoas en het diafragma.

PACA te Aalsmeer en eveneens in dezelfde functie voor Judobond Nederland.

De m. transversus abdominus en de mm. multifidi


zorgen voor een samenspel waardoor er een ring van


109

degeneratie van de discus intervertebralis en/of verzwakking van de stabiliserende musculatuur. Men kan de neutrale zone beschouwen als een belangrijke maat voor lumbale segmentale stabiliteit. Voor de clinicus is het niet mogelijk om de neutrale zone te meten. Motor control impairment In het verleden werd de diagnose lumbale segmentale instabiliteit gesteld op basis van een toegenomen beweeglijkheid van een spinaal segment. Later bleek dat de toegenomen translatiemogelijkheden ook aanwezig konden zijn bij mensen zonder rugpijn. Diverse pathoanatomische bevindingen van de lumbale wervelkolom zoals degeneratie van de discus en facetgewrichten zijn Figuur 1. Ring van stabiliteit.

in verband gebracht met instabiliteit. De voorspellende waarde van deze bevindingen bleek beperkt. Dezelfde

stabiliteit ontstaat, ook wel core stability genoemd. De

bevindingen komen ook voor bij mensen zonder klach-

bovenkant van de ring wordt gevormd door het dia-

ten. Er is een matige relatie tussen patho-anatomische

fragma en de onderkant door de bekkenbodemspieren.

bevindingen, de ernst van de pijn en de mate van de beperkingen.[6]

Het globale spiersysteem bestaat uit grote, meer

In absentie van patho-anatomische bevindingen kunnen

oppervlakkige spieren die niet rechtstreeks aan de

klachten die herkend worden als lumbale segmentale

wervels aanhechten en verschillende ruggenmergseg-

instabiliteit een belangrijke oorzaak zijn van chronische

menten overbruggen. Ze leveren de kracht die nodig is

aspecifieke lage rugklachten.[6]

voor het dagelijks functioneren en zijn betrokken bij de

Binnen de groep mechanische chronische lage rug-

initiatie van grote, snellere bewegingen en bij de globa-

klachten bestaat een subgroep die herkend kan worden

le houdingsstabiliteit. Spieren behorende bij het globale

als lumbale segmentale instabiliteit. Deze subgroep

systeem zijn onder andere: m. obliquus internus, m.

onderscheidt zich door een veranderd motorisch aan-

obliquus externus, m. rectus abdominus, de thoracale

spanningspatroon. In de literatuur wordt steeds vaker

bundels van de erector spinae en de laterale vezels van

gesproken van ‘motor control impairment’.[6,7]

de m. quadratus lumborum.

EMG-studies tonen een vertraagd aanspannen van de m. transversus abdominus en de diepe mm. multifidi

Panjabi

bij mensen met lage rugklachten.[6,10,12] Bij arm- of

Er zijn veel auteurs die schrijven over lumbale segmen-

beenbewegingen zal bij een verminderde feedforward-

tale instabiliteit en zij hanteren verschillende definities.

functie de romp minder goed voorbereid zijn op de

De meest gebruikte theorie is die van Panjabi.[9]

inwerkende belasting. Daarnaast is aangetoond dat er bij

Panjabi beschrijft segmentale instabiliteit als een

mensen met chronische aspecifieke lage rugklachten een

verminderde capaciteit van het stabiliserende systeem

verminderde omvang van de mm. multifidi op ten minste

van de wervelkolom om de intervertebrale ‘neutrale

twee niveaus aanwezig is.[15] Dit hangt mogelijk samen

zone’ binnen de fysiologische grenzen te handhaven.

met het feit dat de mm. multifidi sneller vermoeid zijn

De neutrale zone is het gedeelte van de totale be-

dan bij controlepersonen zonder rugpijn.[14]

wegingsuitslag waarin er de minste weerstand is om

Een Delphi-studie van Cook beschrijft de bereikte con-

intervertebraal te bewegen. Deze neutrale zone wordt

sensus onder 122 Amerikaanse manueel therapeuten

groter naarmate er sprake is van intervertebraal letsel,

over subjectieve en objectieve symptomen bij lumbale segmentale instabiliteit.[1] Een aantal van de subjectieve symptomen zijn: een instabiel gevoel (giving way), frequente klachtenepisodes, progressief klachtenbeeld en neiging tot automanipulatie. De meest genoemde objectieve symptomen zijn: verstoord lumbopelvisch bewegingsritme, verstoorde coördinatie, verminderde kracht en uithoudingsvermogen van de lokale spieren en bewegings deviaties of versnellingen en vertragingen tijdens flexie

Figuur 2. Neutrale zone.

110


en deflexie (aberrant movement).[3]

Er zijn veel testen bekend die lumbale instabiliteit

aanspannen van de rompspieren. Het verbeteren van

zouden kunnen aantonen. Er is echter geen evidentie

houdingen en bewegingspatronen om de wervelkolom

dat een enkele test de subgroep lumbale segmentale

dynamisch te stabiliseren, vormt de rode draad van de

instabiliteit kan aantonen.

training.

Hicks heeft een clinical prediction rule ontwikkeld

De meest bekende vorm van stabilisatietraining is

waarbij drie van de vier factoren aanwezig moeten zijn

beschreven door Richarson & Jull.[10] Deze benadering

om te voorspellen of een patiënt goed reageert op een

richt zich hoofdzakelijk op de kwaliteit van bewegen. Op

stabilisatieprogramma. Die vier factoren zijn: een posi-

basis van klinische ervaring heeft O’Sullivan vijf instabi-

tieve prone instability test, aberrant movement, active

liteitsrichtingen herkend.[6] Iedere instabiliteitsrichting

straight leg raise test (ASLR) >91 graden en de leeftijd

vraagt een andere benadering binnen het protocol. Het

<40 jaar.[3]

voert te ver om hier verder over uit te wijden.[6] De stabilisatietraining bestaat uit drie fasen. Allereerst is er

Stabiliteitstraining

de cognitieve fase. De tweede is de associatieve fase en

Stabiliteitstraining vormt een belangrijk onderdeel van

de laatste is de automatische fase.

de totale behandeling bij mensen met (recidiverende)

In de cognitieve fase speelt educatie een belangrijke

chronische aspecifieke lage rugklachten.

rol. De selectieve activatie van de lokale musculatuur

Een disfunctie in een van de hiervoor beschreven drie

wordt getraind onder zeer lage belasting. Het doorade-

systemen kan leiden tot een stoornis van het gehele

men is voor veel mensen erg moeilijk. Het gebruik van

stabiliserende systeem. Aanpassing in het actieve en

de echo of de stabilizer® als feedback geeft de moge-

neurale systeem is doorslaggevend voor een toename

lijkheid om te controleren of de patiënt deze motorische

van het stabiliserende vermogen.

vaardigheid beheerst. Daarnaast leert de patiënt wat

Dat wil niet zeggen dat het passieve systeem niet

een neutrale lordose is. Om dit aan te leren, is het

beïnvloedbaar is of geen aandacht behoeft. Een ver-

noodzakelijk om te kunnen bewegen vanuit het bekken.

minderde artrogene functie kan namelijk het actieve

Lichaamsbewustwording staat in deze fase centraal.

(spier) systeem negatief beïnvloeden door inhibitie en

De tweede fase is gericht op het trainen van de cocon-

verminderde propriocepsis (afname afferente informa-

tractie van het lokale systeem in diverse houdingen

tie).[8,10] De hele bewegingsketen wordt onderzocht

met een toenemende belasting. Dit wordt toegepast bij

vanuit het idee dat een disfunctie elders in de keten

zowel statische houdingen als dynamische taken. De

ook andere klachten kan veroorzaken of in stand hou-

pijnprovocatieve, inadequate houdingen of bewegingen

den. Een manueel therapeut kan bij een afgenomen

kunnen in kleine deelbewegingen, met behoud van

artrogene functie deze proberen te herstellen of te

controle in de neutrale zone getraind worden. Verlies

optimaliseren.

van de neutrale zone kan waargenomen worden door

Verkorte en of hypertone spieren als gevolg van

toename of verlies van de lumbale lordose of een devi-

compensatiestrategieën in de lumbopelvische regio

atie in de beweging. Later kan de patiënt uitgedaagd

kunnen selectieve activatie van het lokale spiersysteem

worden om in minder stabiele omstandigheden (swiss

bemoeilijken. De meest voorkomende compensatie

bal, tollen, matjes) de stabiliteit te handhaven.

strategie is overactivatie van de globale spieren. Dit kan

In de automatische fase is geen specifieke aandacht

leiden tot toegenomen compressie, pijn, bewegingsbe-

meer nodig voor een goede uitvoering van de bewe-

perking en rigiditeit tijdens bewegen. Afhankelijk van

ging. Functionele algemeen dagelijkse levensverrich-

de mate van compensatie kan besloten worden om

tingen (adl) of arbeidsspecifieke bewegingen met een

eerst deze globale dominantie te doorbreken door de

hogere belasting kunnen worden getraind met behoud

spierspanning te verminderen. Spierrekkingen, maar

van een goede bewegingskwaliteit. De grondmotorische

ook ontspanningsoefeningen kunnen hierbij zeer waar-

eigenschap kracht zal progressief opgebouwd kunnen

devol zijn.

worden.

Inadequate coping van psychosociale stressoren of spanningen kunnen een grote invloed hebben op de

Conclusie

doelmatigheid en timing van bewegingspatronen. Er

Vanuit theoretisch oogpunt zou specifieke stabiliteits-

zal een inschatting gemaakt moeten worden van de

training bij de subgroep lumbale segmentale instabiliteit

mate waarin psychosociale factoren een rol spelen in

betere resultaten geven dan andere interventies.[2,11]

het klachtenpatroon. Deze factoren kunnen een nadelig

Maar er is nog te weinig onderzoek gedaan naar de

effect hebben op het herstelvermogen van het lichaam.

effecten van stabiliteitstraining bij de verschillende

Multidisciplinaire revalidatiebehandeling heeft hierbij de

subgroepen van patiënten met aspecifieke lage rug-

voorkeur.

klachten.

Het doel van stabiliteitstraining is het efficiënt leren

Gebaseerd op het beschikbare bewijsmateriaal is er evi-


111

Referenties 1. Cook C, Brismée JM, Philip S, et al. Subjective and objective descriptors of clinical lumbar spine instability: A Delphi study. Man Ther 2006;11(1):11-21. 2. Filho NM, Santos S, Rocha RM. Long-term effects of a stabilization exercise therapy for chronic low back pain, Man Ther 2009;14(4):444-7. 3. Hicks GE, Fritz JM, Delitto A, et al. Preliminary development of a clinical prediction rule for determining which patients with low back pain will respond to a stabilization exercise program, Arch Phys Med Rehabil 2005;86(9):1753-62.

Figuur 3. Balans is de sleutel tot het leven…

4. Hides J, Gilmore C, Stanton W, Bohlscheid E. Multifidus size and symmetry among chronic LBP and healthy asymptomatic

dentie dat stabiliteitstraining niet zinvol is bij patiënten met acute lage rugklachten.[5] Uit onderzoek blijkt dat specifieke stabiliteitstraining meer effect heeft dan geen behandeling, gebruikelijke zorg of andere (passieve) interventies bij patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten. De effecten van stabiliteitstraining verschillen niet veel van andere actieve interventies.[5] De meeste studies onderzochten een combinatie van verschillende interventies zodat men niet afdoende kan verklaren dat oefeningen ter verbetering van de lumbale segmentale stabiliteit het meest effectieve element van de behandeling waren.[5] Wij zijn van mening – en recent onderzoek toont dat aan – dat indien juist ingezet, specifieke stabiliteitstraining van grote meerwaarde is bij de behandeling van patiënten met lumbale segmentale instabiliteit.

subjects. Man Ther 2008;13(1):43-9. 5. May S, Johnson R. Stabilisation exercises for low back pain: a systematic review, Physiother 2008;94:179-89. 6. O’Sullivan PB. Clinical instability of the lumbar spine: it’s pathological basis, diagnosis and conservative management 2004, Grieve’s Modern Manual Therapy; chapter 22. 7. O’Sullivan PB. Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: Maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Man Ther 2005;10(4):242-55. 8. O’Sullivan PB. Lumbar segmental instability: clinical presentation and specific stabilizing exercise management. Man Ther 2005;5(1):2-12. 9. Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis. J Spinal Disord 1992;5(4):390-7. 10. Richardson C, Jull G, Hodges P, et al. Therapeutic exercises for spinal segmental stabilization in forward trunk muscle activity in subgroups of patients with mechanical low back pain. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999. 11. Silfies SP. Differences in low back pain. Arch Phys Med Rehabil 2009; in press 12. Silfies SP. Squillante D, Maurer P, et al. Trunk muscle recruitment patterns in specific chronic low back pain populations, Clin Biomechanics 2005;20:465-73. 13. Tulder van MW, Koes BW, Bouter LM. A cost-of-illness study of back pain in the Netherlands. Pain 1995;62:233-40. 14. Vanthillo B, Danneels L. Oefentherapie bij rugaandoeningen. Antwerpen: Standaarduitgeverij, 2005. 15. Wallwork T, Stanton WR, Freke M, et al. The effect of chronic low back pain on size and contraction of the lumbar multi fidus muscle. Man Ther 2008; Nov 20. [Epub ahead of print].

112


J. Niezen

Psychologische interventies bij chronische rugklachten Inleiding

wordt niet voornamelijk bepaald door de ernst van de

Dat een psychologische interventie zinvol kan zijn bij

biomedische aandoening.[1]

chronische rugklachten is niet voor iedereen altijd even

Vanuit het biopsychosociaal model is het geen verras-

evident. Ook patiënten hebben soms moeite deze om-

sing dat de traditionele behandeling van chronische

slag in denken te maken. Bij hen is er veelal sprake van

rugpijn, als zuiver biomedisch bepaald probleem, tot

een biomedische beleving van de rugpijnklachten; de

zeer beperkte resultaten kan leiden. Door zich in de

pijnklachten worden beleefd als rechtstreeks voortko-

behandeling alleen te richten op de veronderstelde

mend uit een somatisch verschijnsel. Het spreekt voor

lichamelijke pathologie, worden andere aspecten gene-

zich dat, als men spreekt van psychologische inter-

geerd. Hierdoor blijft de focus sterk op de pijn gericht

ventie bij rugklachten, men veeleer uitgaat van een

terwijl het veeleer de beperkingen in het dagelijks

biopsychosociaal perspectief. Hierbij wordt onderscheid

leven zijn die de werkelijke ernst van de klacht voor de

gemaakt tussen biomedische bevindingen, de pijnklacht

patiënt bepalen. Een op biomedische leest geschoeide

en de beperkingen die iemand in het dagelijks leven

behandeling kan niet alleen ineffectief zijn maar ook op

ondervindt. Hoewel er natuurlijk sprake is van samen-

negatieve wijze ingrijpen in het gedragsmatige mecha-

hang tussen deze begrippen, overlappen ze elkaar

nisme zelf, waarover later meer.[1]

slechts gedeeltelijk. Blijkbaar komt het één (de pijn-

Het voorgaande betekent overigens niet dat de rugpijn,

klacht en de beperkingen in het dagelijks leven) niet

waarvoor psychologische of gedragsmatige interventie

per se rechtstreeks voort uit het ander (de biomedische

geïndiceerd is, ingebeeld of ‘niet echt’ zou zijn. Er kun-

bevindingen). Anders gezegd: de mate van invalidering

nen immers (ook) fysieke problemen zijn die medische aandacht behoeven. Het betekent wel dat dezelfde patiënten die medische behandeling verdienen voor het somatische aandeel van hun rugpijn ook hulp nodig

LICHAMELIJKE KLACHT

hebben bij het leren omgaan met de pijn. Dat er naast aandacht voor het medische probleem ook aandacht moet zijn voor het verminderen van de functionele beperkingen en/of het vergroten van de functionele

Ideeën over de klacht, attributies en overtuigingen, ideeën over de oorzaak, ideeën over de eigen mogelijkheden de klacht te beïnvloeden, disfunctionele cognities, betekenis van de klacht.

mogelijkheden.

Gevolgenmodel De psychologische behandeling van chronische rugpijn, of welke pijn dan ook, gaat niet over het behandelen of

Cognitieve en emotionele gevolgen

Gedragsmatige gevolgen

Lichamelijke gevolgen

Sociale gevolgen

wegnemen van de oorzaak van de pijnklachten. Deze oorzaak is niet psychisch, de pijn is niet ingebeeld. De psychologische of gedragsmatige behandeling van rugpijn gaat over het verminderen van de instandhoudende factoren die als gevolg van de pijnklachten (kunnen) optreden. Interventies kunnen plaatsvinden volgens

Figuur 1. Model van de pijnklacht.

het gevolgenmodel, een model dat ontwikkeld werd en werkzaam is gebleken voor het behandelen van onbe-

Mw. drs. J. Niezen werkt als gezondheidszorgpsycholoog in het

grepen lichamelijke klachten.[2] Hoewel rugklachten

KG op de afdeling medische psychologie. Zij is betrokken bij de

niet per se als onbegrepen lichamelijke klachten gezien

revalidatiedagbehandeling. Contact via e-mail: [email protected].

worden, is hierboven duidelijk geworden dat de mate


113

geval van persisterende rugklachten veelal sprake van

Rugpijn

angstig gedrag waarbij vermijding en onderbelasting op de voorgrond staan. Dit kan uiteindelijk leiden tot een

Disuse, conditieverlies

verlaagd activiteitenniveau, disuse en een toename van

Spierspanning, verhoogde arousal Catastrofale gedachten

Scannen van lichaam

Vermijden van activiteit

de klachten. Ook een overbelastend gedragspatroon is mogelijk, maar in het geval van rugpijn wordt overbelasting vaak afgewisseld met inactiviteit en onderbelasting. Hierdoor ontstaat een zogenaamd zaagtandprofiel of gecombineerd gedragspatroon. Op slechte dagen

Angst

wordt dan weinig tot niets ondernomen terwijl op goede

Figuur 2. Model van een angstig gedragspatroon.

dagen de achterstand wordt ingehaald door overactiviteit. Hieronder wordt nader ingegaan op de specifieke kenmerken van beide groepen patiënten alsmede op de interventiemogelijkheden.

Toename van rugpijn

Afname van rugpijn

Het angstige en vermijdende gedragspatroon Bij het angstige gedragspatroon staat angst voor pijn en vrees voor letsel voorop. Er is sprake van catastrofe-

Catastrofale cognities

(Niet-accepterende cognities)

rende cognities en de pijnklachten worden toegeschreven aan (ernstig) letsel.[3] Een model hiervan staat weergegeven in figuur 2.

Vermijden van activiteiten

Normaal belasten of overbelasten

Uit onderzoek komt naar voren dat aan pijn gerelateerde vrees een betere voorspeller is voor de beperkingen in het dagelijks leven dan pijnintensiteit, biometrische bevindingen of algemene stemmingsmaten.[4] Het gedrag dat bij deze overtuigingen en emotie hoort, is

Figuur 3. Model van een gecombineerd gedragspatroon.

vermijding (gedragsmatig gevolg) waardoor er sprake is van disuse en conditieverlies (lichamelijk gevolg)

waarin de rugklacht invloed heeft op het dagelijks leven

hetgeen op de lange termijn de rugklachten doet toe-

(dus invaliderend werkt) niet voornamelijk bepaald

nemen. Bovendien is er sprake van een verhoogde aan-

wordt door somatische factoren maar door patiëntge-

dacht voor lichaamssignalen (scannen van het lichaam)

bonden factoren. Het is dan ook zinvol deze factoren

[6] en neemt de autonome arousal en spierspanning

systematisch in kaart te brengen, én deze factoren

toe.[5]

onderling met elkaar in verband te brengen. Het gevolgenmodel voorziet hierin.

Het gecombineerde gedragspatroon

In het gevolgenmodel worden zowel de overtuigin-

In het gecombineerde gedragspatroon spelen bo-

gen over de pijn (cognities, attributie en coping), de

venstaande factoren evengoed een rol zodra de pijn

betekenis die de pijn heeft, als de gevolgen van de

toeneemt. Maar op momenten dat de pijn afwezig is,

pijn systematisch in kaart gebracht. Bij de gevolgen

is er sprake van een normale belasting of zelfs over-

van de pijnklacht wordt onderscheid gemaakt in vier

belasting. De patiënt lijkt zich dan niet te willen laten

categorieën: cognitieve (concentratieproblemen en/of

beperken of wil inhalen wat hij heeft gemist. Dit is

geheugenklachten) en emotionele gevolgen, gedrags-

weergegeven in figuur 3.

matige gevolgen, lichamelijke gevolgen en ten slotte sociale gevolgen. Systematisch is dit model weergege-

De achterliggende cognities kunnen onopvallend zijn

ven in figuur 1.

maar leiden tot pijncontingent (op geleide van de pijn het activiteitenniveau bepalend) functioneren. Deze

114

De gevolgen van de rugklacht zijn onderling verbonden

cognities kunnen ook een niet-accepterende ondertoon

en hebben op hun beurt weer invloed op de pijn-

hebben en leiden tot overbelasting vanuit een idee zich

klacht. De systematisch in kaart gebrachte informatie

niet door het lichaam te willen laten beperken. Een

wordt vervolgens dan ook gebruikt om die onderlinge

goede periode of dag met een hoog activiteitenniveau

verbanden bloot te leggen en te komen tot een model

lokt op deze wijze steeds een slechte dag met een laag

van het dominante gedragspatroon. Hoewel er ver-

activiteitenniveau uit. Op de lange termijn neemt de

schillende gedragspatronen mogelijk zijn, is er in het

pijn toe, evenals de functionele beperkingen.


aanzien van de rugklachten bestaan. De kern is altijd

Gedragsmatige behandeling van rugklachten

het opsporen van denkfouten (inadequate attributies

In het behandelen van het gedragspatroon zijn velerlei

en verwachtingen) om deze te herstructureren tot ade-

interventies mogelijk en heeft een multidisciplinaire

quate, helpende cognities. Voorbeelden van denkfouten

insteek een meerwaarde. Onderstaande vijf interventies

zijn:

zijn dan ook goed toepasbaar binnen een interdiscipli-

- Als de arts maar een lichamelijke oorzaak voor mijn

naire setting, hoewel sommige interventies ook in een individuele cognitief-gedragstherapeutische behandeling bij een gezondheidspsycholoog/psychotherapeut aan de orde kunnen komen.

pijn zou vinden, dan zou ik van die pijn afgeholpen kunnen worden. - Als een activiteit meer pijn oplevert, is die activiteit schadelijk voor mijn lichaam. - Met deze pijn valt niet te leven, dit is verschrikkelijk.

Een basisniveau vinden en vasthouden

Cognitieve technieken worden gebruikt om de cognities

Het vinden en leren vasthouden van een basisniveau is,

over de pijn te onderzoeken en uit te dagen. Veelal

met name voor de patiënten met een gecombineerd ge-

wordt gebruikgemaakt van een dagboek om denkfouten

dragspatroon, belangrijk. Het basisniveau wordt bereikt

op te sporen. De gevonden automatische gedachten

door rust en activiteit af te wisselen (tijdcontingent) of

worden vervolgens door middel van een socratische

door het afwisselen van mentale en fysieke activiteit.

dialoog en/of met gedragsexperimenten onderzocht en

Patiënten die uit angst activiteiten vermijden, functio-

uitgedaagd. De bevinding is dat dit vervolgens leidt tot

neren in de regel al binnen hun basisniveau, zij kunnen

het bijstellen van deze automatische gedachten.

direct beginnen met het systematisch en geleidelijk

Waar sprake is van angstige attributies en vrees voor

opbouwen van hun activiteiten.

letsel, speelt de communicatie met de arts een grote rol en deze dient zich dan ook altijd goed bewust te zijn

Graded activity-programma

van het effect van zijn of haar woorden en/of hande-

Zodra de patiënt in staat is binnen zijn basisniveau te

lingen. Bestaande overtuigingen en attributies worden

functioneren, wordt begonnen met het opbouwen van

makkelijker bevestigd dan dat nieuwe overtuigingen

het activiteitenniveau en daarmee ook de lichamelijke

gevormd worden. Adviezen die gegeven worden, soms

conditie. Hiervoor kan een graded activity-programma

vanuit ‘biomedisch denken’, zoals “U mag niet buk-

gebruikt worden, een interventie gebaseerd op ope-

ken”, “U mag geen zware dingen tillen”, “U moet rust

rante leerprincipes. Hierin worden functionele activitei-

houden”, kunnen de attributies van de patiënt verster-

ten die consistent zijn met de behandeldoelen gekozen

ken. Als die attributie angstig is, is het gevolg vermij-

en deze worden systematisch opgebouwd, zowel in een

dingsgedrag, disuse en een toename van klachten. Het

trainingsomgeving als in de ‘natuurlijke’ omgeving.

voortdurend toegeven aan de vraag van de patiënt om

Met behulp van de basislijn wordt een trainingsschema

meer diagnostiek versterkt het biomedisch denken van

gemaakt waarbij van de patiënt gevraagd wordt deze

de patiënt. In zeer ernstige situaties ten slotte wordt

op tijdcontingente wijze te volgen. Belangrijk tijdens

de boodschap van de arts volledig verkeerd begre-

deze interventie zijn de bekrachtigers voor het positieve

pen en ontstaat er bijvoorbeeld een overtuiging dat

gedrag van de patiënt. Immers: gedrag dat gevolgd

men bij een verkeerde beweging gedeeltelijk verlamd

wordt door een beloning neemt in frequentie toe. Deze

kan r aken. Een dergelijke overtuiging heeft grotere

bekrachtigers dienen kort te volgen op elk gewenst ge-

gevolgen voor de beperkingen in het dagelijks leven

drag, zeker in het begin van de behandeling, en ze zijn

dan de pijnklacht zelf. Het advies aan artsen is dan ook

voor iedere patiënt anders. Het is dan ook de taak van

om altijd goed na te gaan hoe de gegeven boodschap

de verschillende behandelaars te achterhalen wat als

ontvangen is en daarbij aandacht te hebben voor het

bekrachtiger voor elke individuele patiënt werkt, waar-

verklaringsmodel en het algehele gedragspatroon van

bij prijzende woorden, een belangstellend praatje of

de patiënt.

gewoon in de buurt blijven als tamelijk universele bekrachtigers gezien kunnen worden. Ook het werken met

Graduele exposure in vivo

grafieken waarin de patiënt zijn vorderingen bijhoudt,

Een vierde mogelijke interventie, eveneens afkomstig

is een vorm van bekrachtiging. Middels graded activity

uit de psychologie maar multidisciplinair toepasbaar,

wordt voornamelijk ingegrepen in de gedragsmatige en

is graduele exposure in vivo. Voor deze behandelvorm

lichamelijke gevolgen van de pijnklacht.

wordt in de regel gekozen als er sprake is van een vermijdend gedragspatroon waarin de angst voor bewegen

Cognitieve gedragstherapie

en letsel voorop staat. Het richt zich op het bijstellen

Cognitieve gedragstherapie is vooral gericht op de

van de catastrofale verwachtingen die de patiënt bij

cognities, zoals attributies en verwachtingen die er ten

bepaalde activiteiten heeft.[7,8] Om deze bijstelling te


115

ving te verbeteren. Hiermee wordt de aandacht voor lichaamssignalen genormaliseerd en de autonome arousal en spierspanning verlaagd. Ook patiënten die moeite hebben op een effectieve manier te rusten en die daardoor makkelijk hun basisniveau overschrijden kunnen baat hebben bij ontspanningsoefeningen.

Conclusie

Figuur 4.

Met deze uiteenzetting zal duidelijk geworden zijn dat realiseren, worden patiënten blootgesteld aan activi-

psychologische en gedragsmatige interventies een

teiten die zij als bedreigend ervaren. Het effect is niet

plaats verdienen in het arsenaal aan behandelingen dat

gebaseerd op operante principes (waarbij gewenst ge-

voor rugpijn mogelijk is. Zeker chronische rugklachten

drag stelselmatig bekrachtigd wordt tot het doel bereikt

zijn gebaat bij een multifactoriële benadering. Maar ook

is) maar op principes uit de klassieke conditionering. Bij

bij acute rugklachten is het van belang oog te hebben

de patiënt roept een bepaalde activiteit, als gevolg van

voor angstige attributies en vermijdende gedragspa-

een geconditioneerde reflex, angst op. Het is zaak om

tronen; met het voorkómen van een dergelijk reactie

deze in het verleden ontstane koppeling ongedaan te

patroon kan verhinderd worden dat rugklachten chro-

maken door nieuwe ervaringen op te doen. De kern van

nisch worden. Als rugklachten eenmaal chronisch zijn,

exposure in vivo is het opstellen van een voor iedere

verdient een interdisciplinaire (revalidatie)behandeling

patiënt persoonlijke angsthiërarchie van aan angst

waarin voornoemde aspecten een rol kunnen hebben de

voor pijn gerelateerde activiteiten. Binnen de angst-

voorkeur.

hiërarchie wordt elke nieuwe stap door de patiënt als ‘bedreigender’ beleefd dan de vorige. De volgorde van de opbouw in activiteiten wordt vastgesteld op basis van deze persoonlijke angsthiërarchie, de idiosyncratische aspecten van de activiteit en de context waarin de

Referenties

angst optreedt. Er wordt gestart met de activiteit die

1. Vlaeyen JW, Heuts PH. Gedragsgeoriënteerde behandelings-

als het minst bedreigend wordt beschouwd. De patiënt wordt aangemoedigd zo lang mogelijk de gevreesde situatie te oefenen tot het moment waarop de angst voor letsel afneemt en er geen behoefte meer bestaat tot het ontsnappen aan de situatie. Als de vrees voor een specifieke situatie voldoende verdwenen is, wordt de volgende, meer bedreigende situatie of activiteit gekozen. Deze procedure wordt herhaald tot de patiënt de angsthiërarchie heeft doorlopen. De te oefenen situaties of activiteiten moeten daarbij een hoge mate van ecologische validiteit hebben. Bijvoorbeeld: als de patiënt bang is dat de schokbelasting tijdens het fietsen op een hobbelige weg schadelijk kan zijn voor zijn rug, dan wordt precies deze situatie opgezocht en geoefend. De patiënt wordt hierbij ook aangemoedigd om in het dagelijks leven door te gaan met het uitproberen van activiteiten die in het verleden vermeden werden. Essentieel bij deze interventie is overigens ook het geven van ondubbelzinnige informatie over het verschil tussen specifieke en aspecifieke rugpijn alsmede de visie van het behandelteam op het probleem. De behandelend arts speelt hierin een grote rol.

strategieën bij rugpijn. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2000. 2. Speckens AE, Spinhoven Ph, van Rood YR. Protocollaire behandeling van patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten: Cognitieve gedragstherapie. In: Keijsers GP, van Minnen A, Hoogduin CA (red.). Protocollaire behandelingen in de ambulante geestelijke gezondheidszorg. 2e herziene druk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2004. 3. Vlaeyen JW, Kole-Snijders AM, Rotteveel A, et al. The role of fear of movement/(re)injury in pain disability. J Occup Rehab 1995;5:235-52. 4. Klenerman L, Slade PD, Stanley IM, et al. The prediction of chronicity in patients with an accute attack of low back pain in a general practice setting. Spine 1995;4:478-84. 5. Vlaeyen JW, Seelen HA, Peters M, et al. Fear of movement/ (re)injury and muscular reactivity in chronic back pain patients: an experimental investigation. Pain 1999;82:297-304. 6. Asmundson GJ, Norton GR, Allerdings MD. Fear and avoidance in dysfunctional chronic back pain patients. Pain 1997;69:231-6. 7. Philips HC. Avoidance behaviour and its role in subtaining chronic pain. Behaviour Research and Therapy 1987;25:2739. 8. Vlaeyen JW, de Jong J, Geilen M, et al. Graded exposure in vivo in the treatment of pain-related fear. A replicated single-

Ademhalings- en ontspanningstechnieken Het aanleren van ademhalings- en ontspanningstechnieken ten slotte is van belang om de lichaamsbele-

116


case experimental design in four patients with chronic low back pain. Behaviour Research and Therapy 2001;39(2):15166.

D.C.A.A. de Vries

Anesthesiologische pijnbestrijding bij wervelkolomgerelateerde pijn Inleiding

6.2

UK Ireland France Germany Italy Spain Poland Sweden Norway Denmark Finland Netherlands Belgium Austria Switzerland Israel

Musculoskeletale pijnklachten zijn de meest voorkomende pijnklachten in de wereld en ze hebben daardoor een grote impact op de samenleving. In Europa heeft 50% van de mensen in de laatste maand gedurende minstens een week pijnklachten in spieren of gewrichten gehad. Van deze pijnklachten is lage rugpijn de meest voorkomende in de groep volwassenen op jonge en middelmatige leeftijd. Lage rugklachten zijn daardoor de op een na meest voorkomende oorzaak van ziekteverzuim. In Groot Brittannië en Zweden ligt het

Number of respondents

8.5

UK = 129 Ireland = 107 France = 126 Germany = 114 Italy = 124 Spain = 116 Poland = 135 Sweden = 113 Norway = 149 Denmark = 135 Finland = 144 Netherlands = 86 Belgium = 145 Austria = 122 Switzerland = 161 Israel = 139

5 8.8 7.6 8.4 9.9 7 10.8 9.4

19.8 6.8 8.3 7.5 7.4

Mean time lost from work due to pain in the past 6 months (n=1980) = 7.8 days

8.9 0

2

4

6

8

percentage ziekteverzuim als gevolg van lage rugklach-

10

14

12

16

18

20

Mean number of days lost

ten tussen de 10 en 15% van de beroepsbevolking.[1]

Figuur 1. Invloed van pijnklachten op arbeidsonge-

Voor Nederland wordt geschat dat het ziekteverzuim

schiktheid.

door lage rugpijn de gemeenschap jaarlijks 1,7% van het bruto nationaal product kost.[2] Naast financiële

Maintaining relationships with family and friends (n=4786)

consequenties geeft lage rugpijn ook een sterke ver-

Driving (n=3874)

5

22 23 24 19

Having sexual relations (n=3708)

mindering van de quality of life.

24

Maintaining an independent lifestyle (n=4780) Working outside home (n=4228)

Rol van de anesthesiologische pijnbestrijding

6 32 29 14

Attending social activities (n=4675)

De behandeling van lage rugklachten kan op veel

34

7

Walking (n=4822)

verschillende manieren gebeuren, waarschijnlijk omdat

40 12

Household chores (n=4658)

42

de oorzaak vaak van meerdere structuren uitgaat. Die

Lifting (n=4784)

23

wordt dan ook door velerlei specialisten op het gebied

Excersising (n=4615)

23

van het bewegingsapparaat ter hand genomen, zoals

49 50

9

Sleeping (n=4794)

fysiotherapeuten, manueel therapeuten, osteopaten,

No longer able Less able

24

0

56

10

20

30

40

neurologen en neurochirurgen, revalidatieartsen, orthopeden enzovoort. Elk van deze specialisten heeft zijn

50

60

70

80

90

100

% respondents 49

Figuur 2. Vermindering van de quality of life door pijn.

eigen invalshoek op het ontstaan van de pijnklachten en de behandeling daarvan.

Other

20

Osteopath

2

Pain Management Specialist

2

tweede lijn thuishoren. Pijnklachten die in de tweede

General Surgeon

3

lijn thuishoren, betreffen pijn die het dagelijks leven

Physiotherapist

Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen pijnklachten die in de eerste lijn en klachten die in de

zeer ernstig belemmert en die niet adequaat bestreden

Internist

kan worden met medicatie. Het zijn klachten die bege-

Neurologist/Neurosurgeon

leid worden door uitvalsverschijnselen in sensibiliteit of

Rheumatologist

motoriek en die ondanks adequate behandeling in de eerste lijn daar niet oplosbaar blijken te zijn.

6 7 10 9

Orthopaedist/Orthopaedic Surgeon

27

General/Family Practitioner

70

0

D.C.A.A. de Vries is als anesthesioloog werkzaam in het SZ. Contact via e-mail: [email protected].

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% respondents

Figuur 3. Bezoek aan behandelaars.


117

Anesthesiologische pijnbestrijding is een snel opkomend zelfstandig specialisme dat in de jaren vijftig is ontstaan. Pijn vormde een belangrijk probleem bij slachtoffers van de oorlog in Korea en later die in Vietnam. In dezelfde tijd maakte de anesthesiologie een snelle ontwikkeling door. Dit specialisme houdt zich van meet af aan bezig met pijnbestrijding (van al dan niet acute pijn) en zenuwblokkades. De rol van de anesthesioloog op het gebied van de pijnbestrijding bevindt zich dan ook vooral op het interventionele vlak en behoort derhalve tot de tweede of zelfs derde lijn.

Diagnostiek van de pijnklachten De behandeling van wervelkolomgerelateerde pijnklachten is oorzakelijk gericht indien aanvullend

Figuur 4. Praktische richtlijnen

onderzoek een specifieke laesie heeft kunnen aantonen

anesthesiologische pijnbestrijding.

die overeenstemt met de klachten van de patiënt. De moderne beeldvormende technieken met hoge resolutie

gen. Deze hebben zich in de laatste jaren sterk ontwik-

zoals MRI-scans hebben het in de praktijk niet gemak-

keld, maar waren tot enige jaren geleden niet aan vaste

kelijker gemaakt, daar er bij vrijwel iedereen (kleine)

regels gebonden. Er is sinds de jaren vijftig een scala

afwijkingen zichtbaar te maken zijn. In hoeverre deze

aan radiofrequente behandelingen ontwikkeld voor

afwijkingen relevant zijn voor de pijnklachten van de

diverse pijnsyndromen. Verschillende behandelaars

patiënt kan niet altijd worden voorspeld. In de praktijk

interpreteerden deze technieken op hun eigen manier,

blijkt slechts een klein percentage van de patiënten met

waardoor de behandelingen in feite sterk verschilden.

rugklachten een eenduidige aanwijsbare oorzaak voor

Dit in combinatie met een zeer variabele patiënten-

hun pijnklachten te hebben.

populatie heeft het onderzoek naar de resultaten van

Patiënten zonder een specifieke oorzaak voor de

anesthesiologische behandelingsmethoden bemoeilijkt.

pijnklachten worden symptomatisch behandeld met

In Amerika is daarom in de jaren negentig de Interna-

non-invasieve, conservatieve behandelingen zoals me-

tional Spinal Intervention Society (ISIS) opgericht die

dicamenteuze therapie, transcutane elektrische zenuw-

onderwijs verzorgt in diagnostische en therapeutische

stimulatie (TENS), manuele therapie en fysiotherapie.

technieken en onderzoek doet naar de resultaten daar-

Echter, binnen deze grote groep is er een belangrijke

van. In 2004 is de eerste versie van een richtlijn met

subgroep patiënten bij wie de diagnose niet duidelijk is

‘practice guidelines’ verschenen.[4]

of bij wie laesies te zien zijn die potentieel de pijn-

118

klachten kunnen veroorzaken. Verdere behandeling van

Dit jaar is na ruime voorbereiding een Nederlandsta-

hun pijn hangt af van de aan- of afwezigheid van een

lige variant daarvan te boek gegaan, opgesteld door

zogenaamde nociceptieve focus. Nociceptieve pijn is

de Sectie Pijnbestrijding van de Nederlandse Vereni-

gedefinieerd als pijn die afkomstig is van somatische

ging voor Anesthesiologie (NVA) in samenwerking

structuren en die is geassocieerd met weefselbeschadi-

met de Vlaamse Anesthesiologische Vereniging voor

ging. Dit is waar de anesthesiologische pijnbestrijding

Pijnbestrijding (VAVP) en het Pijn Kennis Centrum

op inspeelt. Door middel van diagnostische zenuwblok-

Maastricht. In de ‘Praktische richtlijnen anesthesio-

kades met lokaalanesthetica kan bepaald worden of er

logische pijnbestrijding’ [5] wordt een zeer compleet

een nociceptieve focus voor de pijnklachten is en kan

overzicht gegeven van klachtenpatronen, lichamelijk

met grote precisie een diagnose gesteld worden.

en aanvullend onderzoek en worden aanbevelingen

Hoewel deze diagnostische technieken zowel theoreti-

voor (radiofrequente) behandelingen gegeven. Naast

sche als technische problemen kunnen geven – waar-

wervelkolomgerelateerde pijnklachten worden nog tal

door een foute interpretatie van de resultaten kan

van andere pijnsyndromen beschreven. Het belangrijk-

ontstaan – lijken deze blokkades vooralsnog de beste

ste deel van dit boekwerk wordt mijns inziens gevormd

methode te zijn om het nociceptieve patroon te analy-

door de praktijkalgoritmes die een optimale manier van

seren.[3]

pijnbestrijding waarborgen.

Anesthesiologische pijnbestrijding

Rol van röntgendoorlichting

Behandelingen binnen de anesthesiologische pijnbestrij-

Doorlichting speelt een grote rol bij de anesthesio-

ding bestaan grotendeels uit radiofrequente behandelin-

logische pijnbestrijding. Bij alle proefblokkades en


Figuur 5. Plaatsing van de naald in de ‘safe’ triangle.

Figuur 6. Contrast transforaminaal.

radiofrequente behandelingen van de wervelkolom

pulatie komen discogene pijnklachten waarschijnlijk het

wordt gebruikgemaakt van een C-boog waarbij real

meest voor. Op latere leeftijd is de kans op facetge-

time-beelden worden gemaakt. Hiermee kunnen met

wrichtgerelateerde pijnklachten weer groter.

grote precisie naalden geplaatst worden op plaatsen die ervan verdacht worden de nociceptieve focus te zijn.

Radiculaire pijnklachten

Na diagnostische blokkades kan men tot een radiofre-

Radiculaire pijnklachten worden gekenmerkt door uit-

quente behandeling komen.

stralende pijn in een of meer dermatomen of een deel daarvan (!). Deze pijnklachten komen redelijk veel

Radiofrequente behandelingen

voor (incidentie van ongeveer 1%) en worden op jon-

Zoals gezegd, is de radiofrequente behandeling de

gere leeftijd meestal veroorzaakt door discusherniatie,

hoeksteen van de anesthesiologische pijnbestrijding.

op oudere leeftijd door degeneratieve afwijkingen.

Bij radiofrequente behandelingen wordt door een gene-

Het natuurlijk beloop van lumbosacrale radiculaire pijn

rator een hoogfrequente stroom opgewekt. Die stroom

is gunstig. Bij 60-80% verbeteren of verdwijnen de

kan met behulp van een elektrode door een (geïso-

pijnklachten spontaan na 6-12 weken.

leerde) naald worden gedragen. De punt van de naald

Voor de behanding is het van belang eerst de zoge-

is niet geïsoleerd, waardoor hier warmteontwikkeling

naamde red flags (maligne aandoeningen, impressie

(thermocoagulatie) ontstaat.

fracturen of discitis) uit te sluiten.

De eerste behandeling met thermocoagulatie vond

Een acuut radiculair syndroom zonder motorische

plaats in 1931 en in 1950 kwam het eerste commerci-

uitval komt in aanmerking voor anesthesiologische

eel beschikbare radiofrequentie apparaat op de markt.

behandeling door transforaminale of translaminaire

In 1975 werd begonnen met het behandelen van wer-

epidurale corticosteroïdtoediening, waarmee de inten-

velkolomgerelateerde pijnklachten met radiofrequentie.

siteit van pijn vermindert en de duur van de klachten

Omdat duidelijk werd dat schade aan de zenuwwortel

verkort kan worden.

tot relatief veel complicaties kan leiden, werd in de

In het geval van chronische radiculaire pijnklachten

jaren tachtig begonnen met gepulseerde radiofrequente

worden eerst prognostische blokkades verricht met

behandelingen, waarbij de radiofrequente stroom in

lokaalanesthetica. Indien er een geschikt niveau wordt

kleine pulsen wordt toegediend en waarbij de tempera-

gevonden, wordt een gepulseerde radiofrequente be-

tuur van de naaldpunt niet boven de 42 graden Celsius

handeling ter hoogte van het ganglion spinale (dorsal

uitkomt. Hierbij blijken minder complicaties op te tre-

root ganglion of DRG) verricht.

den bij een vergelijkbaar effect.

Bij transforaminale injecties ligt de patiënt in buikligging op een röntgendoorlaatbare tafel. Na het

Behandeling bij lage rugpijn

vaststellen van het juiste niveau wordt een optimale

De anesthesiologische pijnbestrijding richt zich bij lage

voor-achterwaartse opname gemaakt van de wervel.

rugklachten voornamelijk op radiculaire, sacro-iliacale,

De C-boog wordt dan uitgedraaid totdat een beeld

facetgewrichtgerelateerde en discogene pijnklachten.

van het foramen verkregen wordt. Het doel is om de

In het geval van lage rugklachten bij een jongere po-

naald in de ‘safe’ triangle in te brengen: de plaats in


119

Pijnklachten uitgaande van de facetgewrichten Geruime tijd werd het bestaan van pijnklachten uitgaande van de facetgewrichten in twijfel getrokken. Inmiddels is met meerdere studies het bestaan daarvan bevestigd, ondermeer door bij gezonde vrijwilligers injecties in de facetgewrichten te geven waarbij identieke pijnklachten ontstonden. Het is een bij jongeren wat minder voorkomend en bij ouderen meer voorkomend pijnsyndroom. Overall lijkt het bij 17-30% van de mensen met lage rugklachten een rol te spelen. Zoals in figuur 7 te zien is, is de innervatie van de facetgewrichten uit meerdere spinale zenuwen afkomstig en redelijk uniform. Bij behandeling van de facetgewrichten wordt dan ook altijd op meerdere niveaus geprikt. Het typische klachtenpatroon van mensen met facetpijnklachten is een mediale uni- of bilaterale rugpijn, soms met uitstraling naar lies of dijbeen tot aan de Figuur 7. Verloop van de medial branch.

knie, niet volgens een radiculair patroon, verergerend bij zitten en staan, verminderend bij liggen. Druk op de

het foramen waar de kans om de zenuw te treffen het

facetgewrichten verergert de pijnklachten.

kleinste is.

Aanvullend onderzoek in de vorm van X-LWK, CT- of MRI-scans zijn van beperkte waarde, daar degenera-

Op deze manier worden intraneuronale injecties en

tieve afwijkingen van de facetgewrichten zeer frequent

schade aan de zenuw voorkomen. Na plaatsbepaling

voorkomen, ook bij mensen zonder pijnklachten.

wordt een naald in tunnel vision ingebracht, hetgeen

Echter, ter uitsluiting van red flags kan dit onderzoek

inhoudt dat men als het ware door de naald heen kijkt

natuurlijk wel van belang zijn.

en deze op de opname alleen als een kleine stip te zien is. Na botcontact wordt de plaats van de naald in voor-

In de anesthesiologische pijnbestrijding wordt daarom

achterwaartse en zijwaartse opnames gecontroleerd.

gebruikgemaakt van diagnostische blokkades van de

Contrast toediening laat zien of inderdaad een transfo-

medial branch, de zenuw die de innervatie van het

raminale injectie mogelijk is en sluit een intravasculaire

facetgewricht verzorgt. Bij deze diagnostische blok-

danwel intrathecale injectie uit.

kades ligt de patiënt in buikligging op een röntgendoorlaatbare tafel en worden de te behandelen niveaus

In het geval van een subacuut syndroom wordt nu

in beeld gebracht. Na het verkrijgen van een perfecte

corticosteroïd in lokaal anestheticum toegediend. In het

voor-achterwaartse opname, wordt de C-boog uitge-

geval van chronische pijnklachten wordt een elektrode

draaid totdat het beeld van een hond zichtbaar is. Het

in de naald ingebracht en wordt gepulseerde radiofre-

target point is het oog van de hond waar de zenuw bij

quente stroom toegediend voor een periode van tussen

het grootste deel van de mensen verloopt. Een naald

de 2 en 4 minuten.

wordt weer in tunnel vision ingebracht, en na botcontact wordt in voor-achterwaartse en zijwaartse richting de positie van de naald gecontroleerd. Dan wordt een kleine hoeveelheid lokaal anestheticum ingespoten. Indien de pijnklachten tijdelijk verdwijnen, is er sprake van een positieve testblokkade en wordt besloten tot een radiofrequente behandeling. Hierbij moet de naald echter parallel aan het verloop van de zenuw worden ingebracht en is de instelling van de C-boog dus anders. Na controle van de positie van de naald wordt een laesie gemaakt van 65 graden gedurende 60 seconden. Sacro-iliacale gewrichtspijn

Figuur 8. Plaatsing van naalden in tunnelvisie in ‘the eye of the dog’ en

Sacro-iliacale gewrichtspijn komt voor bij 16-30% van

controle in zijwaartse richting.

de mensen met lage rugklachten en geeft uni- (of bi)

120


Discogene lage rugklachten Bij schade aan de discus intervertebralis kunnen pijnklachten ontstaan. Discogene rugklachten komen veel voor. In ongeveer 45% van de gevallen zou lage rugpijn van discogene oorsprong zijn. Daarom komen er de laatste tijd steeds meer mogelijkheden om deze klachten te behandelen. In de groep patiënten onder de 50 jaar komt met name discushernia voor. Bij de oudere groep staan degeneratieve veranderingen op de voorgrond. Er is binnen deze groep patiënten slechts een beperkt percentage dat voor behandeling in Figuur 9. Contrast in het SI-gewricht.

aanmerking komt. Daarom worden er strenge criteria gehanteerd om patiënten te selecteren voor behandeling, om zodoende een hoge kans van slagen te kunnen waarborgen. Discogene rugpijn is vaak mediaal gelokaliseerd en kan uitstralen naar het bovenbeen volgens een niet radiculair patroon. Om vast te kunnen stellen of iemand in aanmerking komt voor behandeling van discogene pijnklachten wordt een provocatieve discografie verricht. Hierbij wordt op de aan de hand van MRI verdachte niveau’s een naald in de discus intervertebralis gebracht. Dit gebeurt onder strikte aseptische omstandigheden, met de patiënt in buikligging op een röntgendoorlaatbare tafel. Om infecties aan de discus te voorkomen, worden

Figuur 10. Provocatieve discografie met contrast in de discus inter

voor de ingreep antibiotica toegediend. Een perfecte

vertebralis.

voor-achterwaartse opname wordt gemaakt van de wervel, waarna de C-boog wordt uitgedraaid totdat het laterale pijnklachten ter hoogte van het SI-gewricht.

facetgewricht in beeld komt. Vlak langs de punt van het

Er is vaak sprake van uitstraling naar de lies en aan

facetgewricht wordt een naald ingebracht en in tunnel

de achterzijde van het bovenbeen volgens een niet-

vision tot in de discus gebracht. Hierop wordt – na

radiculair patroon. Meestal is er geen oorzaak voor de

inspectie van de positie van de naald – onder controle

pijnklachten aantoonbaar, maar unilaterale overbe-

van de intradiscale druk contrast toegediend. Het doel

lasting van een been lijkt de pijnklachten te kunnen

is tweeledig. Ten eerste wordt de discus intervertebralis

veroorzaken.

in beeld gebracht en kan middels CT een gedetailleerde

Ook hier dient aanvullend onderzoek plaats te vinden

opname gemaakt worden van de discus. Ten tweede

met name om red flags uit te sluiten.

worden de disci geprovoceerd middels druk waarbij

Volgens de criteria van de International Association of

herkenbare pijnklachten moeten ontstaan.

the Study of Pain (IASP) kan SI-gerelateerde pijn aangetoond worden door een injectie met lokaal anesthe-

Indien 1 of maximaal 2 niveau’s kunnen worden aange-

ticum in het gewricht. Indien deze positief is, kan een

wezen als oorzaak voor de pijnklachten is er een aantal

intra-articulaire injectie met corticosteroïden worden

behandelingsmogelijkheden. De best onderzochte

gegeven. Als dit onvoldoende is, kan een radiofre-

behandelingsmethode is de Intradiscal Electrothermal

quente behandeling plaatsvinden van de rami dorsales

Therapy (IDET). Hierbij wordt een elektrode in de dis-

van L5 tot S3, waarbij de aan de dorsale zijde van het

cus ingebracht en daarna verhit waardoor nociceptieve

sacrum lopende zenuwen die het gewricht innerveren,

zenuwen in de discus te gronde gaan en de pijnklachten

worden behandeld. Hierbij ligt de patiënt in buikligging

verminderen. Zoals gezegd, is een strenge selectie van

op de röntgentafel en wordt de C-boog zo ingesteld dat

patiënten noodzakelijk. De discus mag niet te degene-

de foramina van S1, S2 en S3 goed zichtbaar zijn. Ver-

ratief zijn maar moet wel positief zijn bij discografie.

volgens wordt op die niveaus en op het niveau van het

Bij deze selectie van patiënten is een succespercentage

facetgewricht L5-S1 een radiofrequente laesie gemaakt

van 75% haalbaar. Een tweede behandeling is vergelijk-

van 80 graden gedurende 90 seconden.

baar maar voornamelijk toepasbaar bij patiënten met een op MRI aangetoonde discushernia. Hierbij wordt


121

zich richt op invasieve behandeling van pijnklachten in zijn algemeenheid. Een groot deel van de patiënten op de pijnpolikliniek bestaat uit mensen met wervelkolomgerelateerde pijnklachten. Bij deze patiënten proberen we middels precisiediagnostiek een focus te vinden voor de pijnklachten. In specifieke gevallen kunnen zo pijnklachten goed behandeld worden die anderszins niet of slecht behandelbaar zijn. Goede resultaten kunnen worden bereikt bij de behandeling van facet- of SI-gewrichtgerelateerde pijnklachten, bepaalde radiculaire en bepaalde discogene pijnklachten. Figuur 11. IDET-procedure. een katheter ter hoogte van de uitstulping gelegd en

Referenties

verhit, waardoor een structuurverandering van de nu-

1. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, et al. Survey of chronic

cleus pulposus optreedt en vermindering van de herniatie. In dit laatste geval is een provocatieve discografie niet noodzakelijk daar het oorzakelijke probleem al is aangetoond.

Conclusie Pijnklachten in de rug komen zeer veel voor en hebben

ment. Eur J Pain, 2006;10(4):287-333. 2. Van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. A cost-illness study of back pain in the Netherlands. Pain 1995;62:233-40. 3. Van Kleef M. Radiofrequency lesions of the dorsal root ganglion in the treatment of spinal pain. Proefschrift Maastricht, 1996. 4. Bogduk N (ed. on behalf of the Standards Committee of the

een enorme impact op het individu en op de maat-

International Spine Intervention Society). Practice guidelines

schappij. Meestal zijn deze pijnklachten multifactorieel

for spinal diagnostic and treatment procedures. San Fran-

bepaald en kan behandeling plaatsvinden in de eerste lijn. Voor een deel van de patiënten blijkt dit onvol-

cisco: International Spine Intervention Society, 2004. 5. Van Zundert J, Huygen F, Patijn J, van Kleef M (red.). Prakti-

doende en voor deze categorie is verwijzing naar de

sche richtlijnen anesthesiologische pijnbestrijding, gebaseerd

tweede lijn aangewezen.

op klinische diagnosen. Maastricht: Pijn Kennis Centrum

De anesthesiologische pijnbestrijding is een vak dat

122

pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treat-


Maastricht, 2009.

J.J. Schrik

TLIF: een alternatieve spondylodesetechniek Inleiding

of plaatjes(=Steffee) en van achteren uit ingebrachte

De Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (TLIF) is

cages in de intervertebrale ruimte (discusruimte)

een spondylodesetechniek die in de jaren negentig van

ontstaat een mechanisch zeer stabiele constructie, die

de vorige eeuw bekend werd en in bescheiden mate

leidt tot een hoog percentage fusies. Om de twee cages

wordt toegepast.[1,2]. In feite gaat het om een alter-

te kunnen plaatsen, moet een laminectomie worden

natief van de PLIF (Posterior Lumbar Interbody Fusion),

verricht en aan weerszijden van de duraalzak de discus

een posterieure benadering van de wervelkolom die

worden geopend. Bij de TLIF daarentegen wordt, na het

leidt tot een 360 graden-fusie: met pedikelschroeven

plaatsen van de schroeven en verbindingsstangetjes, al-

aan de achterzijde, onderling verbonden met stangetjes

leen aan de symptomatische kant het foramen geopend, de wortel vrijgelegd (figuur 1) en een cage, met een aangepaste banaanvorm in de dicusruimte geschoven (figuur 2).

Indicaties Indicaties voor een spondylodese in het lumbale gebied zijn pijn ten gevolge van instabiliteit en dreigende instabiliteit. De condities waarbij dit voorkomt, zijn: - isthmische spondylolisthesis; - degeneratieve spondylolisthesis; - traumatische fractuur; - tumoren en metastasen. Figuur 1. TLIF: in het geopende foramen zijn de wortel en

Ik zal mij beperken tot de eerste twee categorieën om-

de opening in de discus, gevuld met cage en spongieus

dat die in mijn praktijk de meest voorkomende indica-

bot, zichtbaar. Let op de intacte boog en ligamenten.

ties zijn en ik daarmee de meeste ervaring heb. De isthmische spondylolisthesis onstaat in de kindertijd tussen de 6 en 12 jaar, verloopt meestal asymptomatisch, maar is een oorzaak voor - zelden voorkomende - rugklachten bij kinderen.[3,4]. De olisthesis kent naar de indeling volgens Meyerding 5 gradaties, van 0 (lysis) tot 4 (volledig afgegleden). Het meest komen voor graad 1 en 2. Gedurende de kindertijd en adolescentie, tot 25 jaar zelfs, kan de slip progressief zijn. Daarna komt dat nog zelden voor. Hoog risico lopen kinderen die intensief sporten, met name turnen is berucht (viermaal zo grote kans op deze aandoening).[3] De klachten bestaan uit pijn onderin de rug, rugpijn met

Figuur 2. De discusruimte opgevuld met spongieus bot

uitstraling, of beenpijn alleen. Neurologische sympto-

en banaanvormige cage.

men zijn zeldzaam. De klachten treden op bij adolescenten, bij 30’ers en 40’ers bij wie degeneratie van de

J.J. Schrik is als orthopedisch chirurg verbonden aan het SZ.

discus gaat optreden en 50’ers met radiculaire pijn door


litteken- en kraakbeenvorming in het foramen.


123

De behandeling is primair conservatief en behelst met

- ALIF: anterior lumbar interbody fusion. Via de buik

name oefentherapie. Bij een lysis alleen, op jonge leef-

wordt de discus uitgeruimd en worden cages van

tijd, kan een rigide korset in 60% van de gevallen tot

metaal of kunststof geplaatst. Middels een open

fusie leiden.[5]. Bracebehandeling van een symptomati-

techniek zijn er risico’s van vaatletsel en beschadiging

sche spondylolisthesis heeft geen effect. Indien conser-

van het autonome zenuwstelsel, dit laatste leidend tot

vatieve therapie faalt, is een spondylodese aangewezen.

retrograde ejaculatie. Endoscopische technieken ver-

Zowel posterolaterale spondylodese zonder, als die met

minderen deze risico’s aanzienlijk, maar zijn tegelij-

instrumentatie geven significant betere resultaten dan

kertijd moeilijk en tijdrovend. Bovendien beperken de

oefentherapie.[6]

indicaties zich tot graad 0 en 1 slips. Ten slotte is het

Bij de degeneratieve spondylolisthesis ontstaat de af-

in beide gevallen - open en scopisch - niet mogelijk

glijding door ruimte in het facetgewricht tengevolge van

om de wortels te zien en vrij te leggen.

kraakbeenverlies door arthrosis. De lordotische positie

Combinaties van voorste en achterste fusies worden

van de lumbale wervelkolom leidt tot afglijden naar ven-

gedaan, leidend tot een 360 graden fusie met betere

traal. Dit komt voornamelijk voor na het 55e levensjaar.

resultaten dan voorste alleen. De methode is helaas

De slip leidt tot een stenose van het wervelkanaal en/of

tijdrovend (twee operaties) en mede daardoor kost-

de foraminae met compressie van de cauda equina en/ of van een van de uittredende wortels op dat niveau. Dit

baar. - PLIF: posterior lumbar interbody fusion: een achterste

kan leiden tot een loopstoornis, neurogene claudicatie

benadering waarbij pedikelschroeven en verbindingen

met klachten van beide benen, maar meestal van een

worden geplaatst. Na openen van het wervelkanaal

been. Ook staan leidt, in tegenstelling tot een vasculaire

kan er aan weerszijde een cage worden geplaatst.

claudicatie, tot pijn in het been. Zitten doet de klachten

Het voordeel is een 360 graden fusie, repositie van de

verminderen of verdwijnen, omdat er meer ruimte in

slip, herstel van de lordose en daarmee de houding,

het wervelkanaal ontstaat (in flexie is er meer ruimte

hogere kans op fusie (de wet van Wolf). Nadelen zijn

dan in lordose).

de duur van de operatie, meer bloedverlies, meer

De behandeling kan in eerste instantie conservatief zijn,

complicaties (foute schroefplaatsing, zenuwletsel) en

oefentherapie of korset, maar uiteindelijk is een operatie vaak onvermijdelijk. Decompressie van de dura en/of de

de materiaalkosten. - TLIF: de voordelen van de PLIF gelden hier ook; daar

symptomatische wortel(s) is de aangewezen behande-

komt bij: minder bloedverlies, kortere operatietijd en

ling. Door het wegnemen van de stabiliserende achter-

het intact laten van de achterste benige en ligamen-

ste structuren kan toename van de slip ontstaan met

taire structuren van de wervelkolom. Bij een speciale

een slecht klinisch resultaat. Daarom is het toevoegen

indicatie, hier verder niet besproken, de revisie-ope-

van stabilisatie geïndiceerd. Decompressies, gecombi-

ratie, kan het een voordeel zijn om bij de fusie buiten

neerd met een fusie, geven betere resultaten. Er is geen

het wervelkanaal te blijven en daarmee risicovolle

verschil tussen een posterolaterale spondylodese met en

acties in littekengebied te vermijden.

zonder instrumentatie[7,8]

Bespreking Andere technieken

Spondylodese als behandeling bij degeneratieve klach-

Andere technieken zijn:

ten van de lumbale wervelkolom is omstreden: conser-

- Posterolaterale spondylodese: met autoloog bot wordt

vatieve behandeling geeft even goede resultaten tegen

de posterolaterale goot, de ruimte aan de achterzijde

lagere kosten en met minder complicaties.[9]

van de processi transversi en lateraal van de facetge-

Voor de behandeling van de isthmische spondylolisthe-

wrichten opgevuld. Dit is een eenvoudige, goedkope

sis ligt dit anders. De spondylodese geeft hier betere

en veilige techniek met resultaten die nauwelijks

resultaten dan conservatieve behandeling. Voor de be-

onderdoen voor posterolaterale spondylodese met

handeling van de degeneratieve spondylolisthesis geniet

instrumentatie.

decompressie, gecombineerd met fusie de voorkeur. De

- PLF: posterior lumbar fusion: pedikelschroeven wor-

124

keuze van de techniek staat ter discussie. De klassieke

den geplaatst, onderling verbonden, posterolateraal

posterolaterale dese geeft behoorlijke resultaten, is

wordt bot toegevoegd, een laminectomie is optioneel.

goedkoop en veilig.

Risico van verkeerde schroefplaatsing is aanwezig.

De 360 graden fusies geven een grotere kans op fusie,

Het is een redelijk snelle methode, de kosten zijn

de klinische resultaten zijn goed. De PLIF en TLIF heb-

hoger dan bij de de techniek zonder instrumentatie,

ben belangrijke voordelen ten opzichte van de ALIF,

de resultaten zijn niet beter.

waarbij ik mijn voorkeur voor de TLIF heb beschreven.


Referenties

5. Fujii K, Katoh S, Sairyo K, et al. Union of defects in the pars

1. Humphreys CS, Hodges S, Pathwadham AG, et al. Comparison

of posterior and transforaminal approaches to lumbar interbody fusion. Spine 2002;27:1536-42.

interarticulaties of the lumbar spine in children and adolescents: the radiological outcome after conservative treatment. J Bone Joint Surg Br 2004;86:225-31.

2. Kwon BK, Berta S, Daffner SD, et al. Radiographic analyses

6. Moller H, Hedlund R, Surgery versus conservative treatment in

of transforaminal lumbar interdody fusion for the treatment

adult isthmic spondylolisthesis: a prospective randomized trial.

of adult isthmic spondylolisthesis. J Spinal Disord Tech 2003;16(5):469-76. 3. Balague F, Troussier B, Salminene JJ. Non-specific low back pain in children and adolescents: risk factors. Eur Spine J 1999;8(6):429-38 (review). 4. Frederikson BE, Baker D, Mc Holick WJ, et al. The natural history of spondylolysis and spondylolisthesis. J Bone Joint Surg Am 1984;66:699-707.

Part 1. Spine 2000;25:1711-15. 7. Lombardi JS, Wiltse LL, Reynolds J, et al. Treatment of degenerative spondylolisthesis. Spine 1985;10:821-7. 8. Mardjetko SM, Connolly PJ, Shott S. Degenerative lumbar spondylolisthesis: a meta-analysis of literature 1970-1993. Spine 1994;19:S2256-65. 9. Gibson JN, Waddell G. Surgery for degenerative lumbar spondylosis. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19; (4): CD001352.


125

M. van Dormolen, M. Kroon

Arbeidsgerichte revalidatie bij rugklachten Inleiding

tot het netwerk Vroege Interventie,

dat ruim 80% van de medisch specialis-

Bij rugklachten spelen meestal meer fac-

waarnaar iedere arts kan verwijzen.

ten aangeeft beter met bedrijfsartsen te

toren een rol dan de strikt somatische.

willen samenwerken. Toch blijkt uit pro-

De patiënt die zich tot arts of fysiothera-

Omvang en kosten

motieonderzoek in 2004 van bedrijfsarts/

peut wendt, heeft buiten de spreekkamer

Circa 2,4 miljoen volwassen Nederlan-

psycholoog Nauta dat huisartsen en be-

nog diverse andere rollen. Hij of zij is ook

ders hebben chronische lage rugklach-

drijfsartsen nog zelden met elkaar over-

nog partner, ouder, kind en/of werkne-

ten, klachten die ten minste 3 maanden

leggen. Vertrouwen speelt hierbij een

mer. Het verminderd functioneren in deze

duren. Tweederde daarvan is bekend bij

grote rol. In de medische wereld wordt

rollen heeft een weerslag op de klach-

de huisarts, die jaarlijks een tiende deel

toch nog een beetje scheef aangekeken

tenervaring die voor de behandelend

van zijn of haar patiënten met nek- of

tegen de bedrijfsgezondheidszorg waar

arts of fysiotherapeut niet altijd goed

rugklachten op het spreekuur ziet.[1]

niet alleen medische overwegingen een

grijpbaar is. Met name de problemen in

Geschat wordt dat bijna 9% van alle

rol spelen maar ook de zorg voor een

de werksituatie zijn voor de behande-

verzuimdagen het gevolg is van lage

gezonde en effectieve bedrijfsvoering.

laar vaak onduidelijk. Wat gebeurt daar

rugklachten. Circa 14% van alle geregis-

De werkgever wordt door de overheid via

eigenlijk op het werk? Hoeveel moet er

treerde arbeidsongeschikten is arbeids-

diverse maatregelen zoals Wet Verbe-

gebukt, geklauterd en gesjouwd worden?

ongeschikt vanwege ruggerelateerde

tering Poortwachter, PEMBA en WULBZ

En hoe zit dat met de verhalen over die

aandoeningen.[2] Er is geschat dat de

aangespoord om verzuim te voorkomen

chef die zulke onredelijke eisen stelt?

combinatie van nek- en rugklachten in

en zo snel mogelijk tot actie over te

Of is er ziektewinst? Vanwege de hoge

2005 maar liefst 867,2 miljoen euro aan

gaan als het toch optreedt. Langdurig

maatschappelijke kosten van verzuim en

medische zorgkosten veroorzaakte.[3]

ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid

arbeidsongeschiktheid proberen over-

Gegeven de schatting dat de verhouding

kunnen een extra kostbare zaak worden

heid en werkgevers het herstelproces

tussen directe medische kosten vanwege

als het UWV oordeelt dat er onvoldoende

van de andere kant te beïnvloeden. De

rugklachten en de indirecte kosten, zoals

inspanning geleverd is. Menig werkgever

bedrijfsarts speelt hierin een belangrijke

arbeidsongeschiktheid en ziekteverzuim,

wordt geconfronteerd met een doorbe-

rol. Deze behandelt niet zelf maar mag

ongeveer 1:9 bedraagt [4] moet het

talingsverplichting. Reïntegratie is een

wel naar de medische sector verwijzen.

om een enorm bedrag gaan. Als daarbij

gezamenlijke verantwoordelijkheid van

Idealiter vindt er een goede uitwisseling

bedacht wordt dat circa 90% van alle

werkgever en werknemer geworden. De

van inzichten plaats tussen de bedrijfs-

rugklachten aspecifiek is [5] kan men

bedrijfsarts staat midden in dit krach-

arts en de behandelaar(s). In de praktijk

zich voorstellen dat hier een wereld aan

tenveld en probeert zo goed mogelijk de

zijn bedrijfsgezondheidszorg en medi-

beïnvloedende factoren een rol speelt.

balans te vinden als arts, organisatiead-

sche zorg echter nog steeds grotendeels

viseur en mediator. De mogelijkheid die voor de bedrijfsarts sinds 2004 bestaat

centra is het initiatief genomen om een

Verschuiving van reguliere zorg naar arbeidsgerichte aanpak

combinatie te maken van medische zorg

De samenwerking tussen bedrijfsartsen

te verwijzen, is daarbij een belangrijk

en arbeidsreïntegratie. Dit heeft geleid

en behandelaars is al vele jaren een

instrument geworden. Meer en meer be-

bron van zorg. Na een NIA-TNO-rapport

gint de bedrijfsgezondheidszorg zich dus

M. van Dormolen is als psycholoog van arbeid

uit 1997 [6] is een convenant gesloten

met de medische zorg te bemoeien. Maar

en gezondheid NIP verbonden aan Heliomare

tussen de Landelijke Huisartsen Vereni-

hoe zit dat andersom?

gescheiden werelden. Vanuit revalidatie-

arbeidsintegratie te Wijk aan Zee. Contact via e-mail: [email protected].

om direct naar de behandelende sector

ging (LHV) en de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde.

De Quickscan

trainer en reïntegratiedeskundige. Contact via

In een vervolgrapport (Voor Verbetering

Niet iedere rugklacht leidt tot verzuim en

e-mail: [email protected].

Vatbaar II) uit 2000 werd geconstateerd

niet alle verzuim vanwege rugklachten

Mw. M. Kroon werkt daar als fysiotherapeut/

126


heeft een eenduidige medische verkla-

beeldvorming of medische behande-

in te gaan. In dat geval wordt de cliënt

ring. Met name bij langduriger aspeci-

ling. Vervolgens wordt de cliënt gezien

weer patiënt en wordt reguliere revali-

fieke klachten is het van belang om de

door zowel een fysiotherapeut/manu-

datiebehandeling aangeboden, uiteraard

aandacht niet alleen op de somatische

eeltherapeut als een psycholoog. Deze

zonder de specifieke reïntegratiebegelei-

kant te richten. Zowel de werksituatie als

onderzoeken de trainbaarheid, cognities

ding.

cognities en psychosociale factoren kun-

en bijkomende psychosociale stressoren.

Het is ook mogelijk dat binnen de

nen een rol spelen bij het ontstaan, en

Ten aanzien van de werksituatie worden

Quickscan blijkt dat andere, niet medi-

vooral bij het voortduren van de klach-

de volgende mogelijke probleemgebieden

sche problematiek voorop staat zoals

ten. In arbo-kringen wordt veelal het

nagelopen:

een conflictsituatie of een functionerings-

adagium ‘verzuim is een keuze’ gehan-

• de arbeidsinhoud: wat moet er gedaan

probleem. In dat geval kan geadviseerd

teerd. Dit wordt ondersteund door berichten dat bij een kwart van het verzuim een conflictsituatie een rol speelt. Voor de gemiddelde behandelaar is het niet doenlijk om alle beïnvloedende factoren te overzien, laat staan om deze gericht

worden?

worden om over te gaan tot mediation,

• de arbeidsomstandigheden: onder welke omstandigheden wordt gewerkt? • de arbeidsvoorwaarden: is er sprake van prestatieloon, ploegendienst enz.? • de arbeidsverhoudingen: is er vol-

functiegericht assessment of eventueel zelfs outplacement. In de regel hebben de deelnemende revalidatiecentra deze diensten zelf in huis en anders kunnen zij hiervoor gericht doorverwijzen.

aan te pakken. Aangezien een snelle en

doende onderlinge steun of zijn er juist

De Quickscan biedt dus een efficiënte

gerichte interventie kan bijdragen aan

conflicten?

uitkomst voor medisch behandelaars die

het beheersen van de kosten van de

• de regelmogelijkheden: hoeveel valt er

vermoeden dat een arbeidsprobleem een

medische consumptie, heeft het College

zelf te regelen in werkdruk en metho-

rol speelt maar niet in staat zijn om het

voor Zorgverzekeringen (CvZ) in 2000

den?

gehele krachtenveld en de financierings-

een subsidie verstrekt om een initiatief te

De Quickscan is dus een arbeidsge-

kwesties zelf te overzien. De Quickscan

ondersteunen van enkele revalidatiecen-

richte vorm van snelle multidisciplinaire

wordt meestal toegepast bij cliënten met

tra, waaronder Heliomare als oorspron-

screening. Tijdens de Quickscan wordt

aspecifieke klachten van het houdings-

kelijk ontwikkelaar van de methodiek. Dit

tevens contact gelegd met de werkgever

en bewegingsapparaat. Bij voorkeur gaat

heeft geleid tot een netwerk van dertien

en, indien deze nog niet betrokken was,

het om klachten in de subacute fase en

revalidatiecentra die onder de naam

met de bedrijfsarts. Binnen enkele dagen

is er sprake van een probleem met de ar-

Vroege Interventie een interventiepakket

wordt de procedure afgerond met een

beidsparticipatie. De subacute fase geeft

aanbieden. Het netwerk wordt onder-

beknopt rapport dat naar huisarts en be-

aan dat het niet waarschijnlijk is dat de

steund door de branchevereniging voor

drijfsarts wordt verzonden. De werkgever

klachten door natuurlijk beloop zullen

revalidatiecentra Revalidatie Nederland

ontvangt een verkorte versie van dit

verdwijnen maar dat er nog geen sprake

[7] en het College voor Zorgverzeke-

rapport, met weglating van de medisch-

is van een chronisch toestandsbeeld.

ringen.[8] De doelstellingen van het

vertrouwelijke informatie. Het rapport

Aanleidingen voor aanmelding voor een

netwerk waren:

eindigt altijd met een interventieadvies.

Quickscan kunnen zijn:

Als het klachtenbeeld daarvoor in aan-

• verminderde arbeidsparticipatie, zich

• een helder onderscheid maken tussen zorgvragen en arbeidsvragen; • snelle en effectieve arbeidsreïntegratie bewerkstelligen; • implementeren van een multidiscipli

merking komt, zal de revalidatiearts een medische indicatie voor revalidatiedagbehandeling stellen. Hiermee komt een multidisciplinaire arbeidstraining in

bijvoorbeeld uitend in kortdurend frequent of middellang arbeidsverzuim; • frequent bezoek huisarts en/of (para) medische disciplines;

aanmerking voor vergoeding door de

• hoog medicijngebruik;

naire Quickscan gericht op een

zorgverzekeraar. In het algemeen zal de

• chronische klachten (>6 weken) van

integrale probleemanalyse en een

zorgverzekeraar echter geen vergoeding

het houdings- en bewegingsappa-

onafhankelijk deskundig advies aan

verstrekken voor de reïntegratiebegelei-

raat (zoals klachten aan arm, nek en

opdrachtgever en werknemer over de

ding die integraal onderdeel vormt van

schouder (CANS, vroeger vaak RSI ge-

beste interventie.

de arbeidstraining (over uitzonderingen

noemd), whiplash associated disorders

hierop later meer). Voor dat specifieke

(WAD), chronische lage rugklachten),

De Quickscan wordt geheel vergoed door

deel van de activiteiten wordt de werkge-

al dan niet in combinatie met psycho-

de zorgverzekeraar. Voor de Quickscan

ver benaderd met een offerte. Er wordt

wordt de patiënt, die inmiddels cliënt

dus pragmatisch een combinatie gezocht

genoemd wordt, eerst gezien door een

van verschillende geldstromen, zonder

revalidatiearts. Deze beslist of het zinvol

dat daarbij van een winstoogmerk sprake

• deconditionering;

is om de procedure verder te vervolgen

is. De zorgplicht van het revalidatiecen-

• onvoldoende resultaat bij eerdere

of dat het beter is om door te verwijzen

trum wordt ook niet ontlopen. Het staat

voor nader specialistisch onderzoek,

de werkgever vrij om niet op het voorstel

sociale of cognitieve problematiek; • een neerwaartse spiraal in het algemeen functioneren;

interventies.


127

De multidisciplinaire arbeidstraining

Eenmaal per week wordt groepsge-

gevonden maar dit is geen voorwaarde.

wijs een onderwerp besproken waarbij

Zoals eerder vermeld, zal het Quickscan-

Een multidisciplinaire arbeidstraining

het verkrijgen van inzicht in de eigen

team altijd de verschillende partijen bij

is een specifieke vorm van revalidatie.

problematiek en zelfredzaamheid in het

elkaar brengen en daarmee zorg dragen

De doelstelling is verbetering van de

omgaan hiermee centraal staat. On-

voor daadwerkelijke arbo-curatieve sa-

arbeidsparticipatie, bij voorkeur in de

derwerpen zijn bijvoorbeeld: inzicht in

menwerking.

vorm van duurzame reïntegratie in werk.

chronische en acute pijn, pijn de baas,

Alle inlichtingen over criteria, deelne

Dit is een participatiegerichte aanpak die

communicatie, rationele effectiviteits-

mende centra, alsmede aanmeldings

goed past bij de gebruikelijke doelstel-

training (RET), empowerment, haalbare

formulieren zijn te vinden op de internet-

ling van de revalidatiezorg maar die hier

doelen stellen, grenshantering, voeding

site van Vroege Interventie

nog specifieker is doorgevoerd. De cliënt

enzovoort.

(www.vroegeinterventie.nl). Op deze

wordt ervan doordrongen dat genezing

Eenmaal per week wordt groepsgewijs

site wordt ook informatie gegeven over

of verdwijnen van de klachten niet de

aandacht besteed aan ontspanningstrai-

een specifieke vorm van Quickscan en

doelstelling is. Het is een ‘hands-off’

ning door middel van bijvoorbeeld auto-

arbeidstraining. Met enkele zorgverze-

benadering waarin het zelfoplossend ver-

gene training. Tijdens deze bijeenkom-

keraars is namelijk recent een over-

mogen van de cliënt gestimuleerd wordt.

sten worden cliënten bewust gemaakt

eenkomst gesloten waardoor ook de

Daarom worden de woorden ‘patiënt’ en

van hoe fysieke en mentale spanningen

reïntegratiebegeleiding door de verze-

‘behandeling’ zorgvuldig vermeden. De

het herstel in het algemeen kunnen be-

keraar vergoed wordt. De achtergrond

training is intensief, in principe twee keer

lemmeren en wordt hen aangereikt hoe

hiervan is dat deze zorgverzekeraars er-

4 uur per week gedurende maximaal 15

hiermee om te gaan.

van uitgaan dat snelle reïntegratie in het

weken. Gedurende de training vindt coa-

Gedurende de training hebben cliënten

werk ook tot een besparing in de totale

ching plaats door een fysiotherapeut, een

individuele afspraken met de psycholoog

medische consumptie zal leiden. Een eer-

psycholoog en een reïntegratiebegeleider.

en reïntegratiebegeleider. De psycholoog

ste indicatie dat de methodiek inderdaad

Training vindt plaats in groepen van on-

treedt op als coach en begeleidt de cliënt

effectief is, komt uit een pilotonderzoek

geveer 8 mensen, met een doorlopende

op een oplossingsgerichte wijze in het

door het Kenniscentrum voor Revalidatie

in- en uitstroom. De gemeenschappelijke

behalen van zijn individuele doelen.

en Handicap (IRV). Hieruit kwam naar

factor is dat men gemotiveerd is om te

De reïntegatiebegeleider maakt met

voren dat deelnemers aan de Quickscan

werken aan reïntegratie. Verder zijn de

de cliënt een afspraak op het werk met

en arbeidstraining eerder hun werk op-

groepen met opzet niet diagnosespeci-

de leidinggevende om de inhoud en

pakken, minder verzuimen, een betere

fiek. De deelnemers herkennen elkaar

de doelen van de training te bespre-

gezondheid hebben, minder vaak de

vooral in het gemeenschappelijke streven

ken en geeft in samenspraak met de

huisarts, specialisten en paramedici be-

naar reïntegratie en niet noodzakelijk in

bedrijfsarts, werkgever en cliënt de

zoeken en minder medicijnen gebruiken.

het uitwisselen van klachtenervaring. De

daadwerkelijke reïntegratie vorm. De

[9] Nader onderzoek naar de methodiek

mechanismen die hebben geleid tot het

werkplek en werksituatie worden tijdens

zal nog plaatsvinden.

ontstaan en persisteren van de verschil-

dit bezoek bekeken en bijzonderheden

lende problematiek vertonen overigens

worden meegenomen in de training en

In de regio van de lezers van het Linnae-

vaak grote overeenkomsten.

begeleiding. In overleg met de cliënt, de

us Medisch Journaal worden Quickscans

Er wordt per dagdeel van 4 uur gedu-

leidinggevende en de bedrijfsarts worden

en multidisciplinaire arbeidstrainingen

rende 2 uur fysiek getraind waarbij op

afspraken gemaakt over taakinvulling en

aangeboden door Heliomare arbeidsin-

gedragsmatige aspecten en ergonomie

urenopbouw.

tegratie (www.heliomare.nl/arbeidsinte-

wordt gecoacht. Het fysieke doel is,

gratie). In Wijk aan Zee, Heerhugowaard

naast het hanteren van fysieke be-

Verwijzen

en Velsen-Noord trainen continu cliënten

lastbaarheidgrenzen, zo veel mogelijk

De Quickscan kan worden aangevraagd

in 6 tot 9 doorlopende groepen van

te komen tot herstel van functionele

door iedere medisch verwijzer met een

maximaal 8 personen. Hiervan zijn op dit

arbeidsbelastbaarheid. Hierbij wordt dus

AGB-code (algemeen gegevensbeheer).

moment 3 tot 4 groepen voorbehouden

‘vermeden te vermijden’ maar juist dat-

In de praktijk zijn dit veelal bedrijfsart-

aan werknemers van Corus. Deze trainen

gene waarin de deelnemer belemmerd

sen maar ook huisartsen en medisch

in het Vitaliteitcentrum in Velsen-Noord,

is stapsgewijs getraind, bijvoorbeeld

specialisten kunnen hun patiënten

dat in samenwerking met Corus en

door middel van gewichtheffen, trekken,

verwijzen. Het is prettig als er dan reeds

Achmea is opgezet.

duwen, draaien enzovoort.

overleg met de bedrijfsarts heeft plaats-

128


Referenties

5. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history

1. van der Linden MW, Westert GP, de Bakker DH,

Schellevis FG. De Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Klachten

and physical examination tell us about low back pain? JAMA 1992;268:760-5.

6. van Amstel RJ, Buijs PC. Voor verbetering vatbaar:

en aandoeningen in de bevolking en in de huisarts-

de samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts bij

praktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.

sociaal-medische begeleiding: een onderzoek naar

2. Aspecifieke lage rugklachten: omvang en gevolgen. Centrum voor Preventie en Zorgonderzoek PZO 2005/07. 3. Poos MJJC, Smit JM, Groen J, Kommer GJ, Slobbe LCJ. Kosten van ziekten in Nederland 2005. RIVMrapport nr. 270751019. Bilthoven: RIVM, 2008. 4. van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. A cost-ofillness study of back pain in The Netherlands. Pain 1995; 62(2): 233-40.

belemmeringen voor die samenwerking en naar oplossingen daarvoor, Amsterdam: NIA TNO, 1997. 7. Revalidatie Toekomstverkenning 2015. Revalidatie Nederland, 2006. 8. Berghuis H. Arbeid ieders zorg; arbeid als een eigenaardig medicijn. CVZ-magazine 2005(September): 4–7. 9. van Lierop B. Vroege Interventie; eindrapportage iRv, maart 2006.


129

Column

M.J. Reinders

Onstandvastigheid als deugd

Standvastigheid is de meest overschatte karaktertrek

de oom hel en verdoemenis over haar afriep, realiseer-

die er bestaat. Mensen zouden zichzelf moeten zijn

de de vrouw zich dat ze de oom, gekluisterd aan zijn

en zichzelf moeten blijven onder alle omstandighe-

rolstoel, in het parkje kon achterlaten. Ze kon weglo-

den, luidt het credo. Wees een mens uit één stuk. De

pen. Ze was niet langer het kleine meisje dat haar oom

roep om standvastigheid is klinkklare onzin. Mensen

moest vrezen. Ze maakte zich los van zichzelf.

veranderen. In een interview kreeg de schrijver Cees

Een aantal patiënten heeft in het verleden ernstige

Nooteboom twee foto’s van zichzelf te zien: een foto

trauma’s meegemaakt. Veelal reageren ze alsof ze nog

als jonge man en een foto als oude man. De interviewer

steeds in het verleden leven. Een stevig gebouwde

wilde weten wat de overeenkomst was tussen de twee

vrouw van achter in de dertig voelt zich nog steeds een

mensen op de foto’s. “Niets”, antwoordde Nooteboom,

klein meisje dat gepest en seksueel belaagd wordt. Ze

“Het lijf is niet meer hetzelfde en de geest is niet meer

voelt zich nog steeds even machteloos als een 6-jarige,

hetzelfde. Het zijn twee verschillende mensen die toe-

ook al huist dat gevoel inmiddels in het lichaam van

vallig hetzelfde paspoort hebben.” “Dat je nog steeds

een flinke vrouw die van zichzelf zou kunnen afbijten.

hetzelfde lichaam had, dat was eigenlijk het wonder.

Helaas heeft ze niet het gevoel dat ze veranderd is. Als

Maar het was natuurlijk niet hetzelfde lichaam. Degene

ze in de spiegel kijkt, ziet ze een 6-jarige. Haar lijf is

van wie het was, had nog steeds dezelfde naam, dat

veranderd, maar haar geest niet. Mensen zoals zij gun

was alles.”[1]

je dat ze zich losmaken uit het verleden.

Het ontgaat veel mensen dat ze niet meer de oude zijn.

Soms lijkt het erop dat anderen het niet op prijs stellen

Beseffen ze dat wel, dan maakt die opmerking vaak

wanneer je anders doet dan gebruikelijk. Zelf groeide

deel uit van een klaagzang. Weinigen ervaren het als

ik op in een omgeving waar de moraal was: ‘vechten

een opluchting om niet meer de oude te zijn.

doe je met je mond en niet met je handen’ en ‘mensen

Het zou niet gek zijn als we wat minder onszelf zouden

die brommers rijden, zijn een ander slag mensen’. Het

zijn. Veel patiënten die een psycholoog bezoeken,

werd dan ook niet begrepen toen ik een vechtsport ging

blijven te lang zichzelf terwijl het beter zou zijn als ze

beoefenen en mijn motorrijbewijs behaalde. Inmiddels

jaren geleden het kloeke besluit hadden genomen om

heeft mijn familie zich erbij neergelegd dat ik nu een-

het anders aan te pakken.

maal anders doe dan anderen. Dat geeft een vrijbrief.

Op haar dertigste verjaardag besloot een collega dat ze

Als puntje bij paaltje komt, valt het allemaal erg mee.

langzamerhand te oud was geworden om nog steeds de

Een groot deel van mijn werk als psycholoog bestaat

mening van anderen te vrezen. Voorwaar. Zij besloot

eruit mensen te overtuigen dat de gevreesde conse-

wat minder zichzelf te zijn door minder rekening te

quentie uitblijft als je probeert te veranderen. Patiënten

houden met anderen. Daarmee werd ze een stuk geluk-

geloven dat niet en hebben meestal ongelijk. Ik had

kiger.

een fortuin kunnen verdienen met weddenschap-

Een bijna zestigjarige vrouw vertelde dat zij haar leven

pen over de vraag of het allemaal wel meevalt. Het is

lang geterroriseerd was door een oom die vroeger bij

jammer dat geld mij niet zo interesseert. Wellicht een

hen inwoonde. De man vormde het religieuze geweten

eigenschap om eens te veranderen?

van het gezin en sloeg hen om de oren met bijbelteksten. De religieuze politie kon bij hem in de leer. Op een

Referentie

dag, de oom woonde inmiddels in een verzorgingste-

1. Cees Nooteboom, (2009) ’s Nachts komen de vossen. Am-

huis, ging zij met hem wandelen in een rolstoel. Toen Dr. M.J. Reinders werkt als klinisch psycholoog/cognitief gedragstherapeut in het KG. Contact via e-mail: [email protected].

130


sterdam: Bezige Bij, 2009.

Column

C. van Erp

De bezetblik

Socks, onze tien jaar oude poes, ligt al een uur voor

lerares vertelde: “Er zijn twee soorten gedachtes. Er

zich uit te staren. Waar zou hij aan denken? Socks

is het technisch denken: hoe los je een probleem op.

denkt aan helemaal níets besef ik een beetje jaloers.

Maar er zijn ook gedachtes die rondmalen vol ang-

Sinds ik twee jaar geleden begonnen ben met zenme-

sten en meningen over bij voorbeeld het verleden en

ditatie weet ik inmiddels hoe ongelofelijk moeilijk het

de toekomst. Het schijnt dat de meeste (90%) van

is om aan níets te denken. Je hoofd leeg te maken en

die gedachtes niets toevoegen aan ons leven en niets

gewoon ‘er zijn’. Ondanks de eeuwenoude ‘evidence

kunnen oplossen. Ze hebben niets te maken met het

based’ technieken die je leert. Zoals een bepaalde zit-

hier en nu. Je kunt als mens niet ‘niet-denken’. Je kunt

houding, ogen halfgesloten, de handen op een speciale

je denken wel onder controle krijgen. Je kunt je geest

manier vouwen, ademhaling tellen. Steeds komen ze

sterker maken door te oefenen. Net als je je lijf sterker

weer als bromvliegen terug, die ongewenste gedachtes.

kunt maken in de sportschool. Laat je gedachtes maar komen, oordeel er niet over, maar vraag ze niet op de

Iedere hulplener heeft dagelijks met patiënten te

thee, met andere woorden: laat ze weer los. Begin zo

maken, maar ook met hun gedachtes. Ze kunnen zo

te leren dat je sterker bent dan je gedachtes”, aldus de

lastig zijn voor mensen. Zo veel energie kosten die een

zenlerares.

ziek of herstellend mens meestal niet heeft. Vaak zie je het aan iemands ogen. Ik noem het de ‘bezetblik’. Men

Meer informatie:

moet eerst wat kwijt voordat er nieuwe informatie bij

- Charlotte Joko Beck: Alle dagen zen. Amsterdam: Uitgeverij

kan. Elke keer is het opnieuw een wondertje iemand weer wat ruimte te zien krijgen in zijn ogen. Een hart luchten, is eigenlijk ook een hoofd luchten. Mijn zen

Karnak, 2001 (3e druk). - ZenPunt Meditatiecentrum Haarlem, Nieuwe Gracht 86zw, 2011 NK Haarlem; website: www.zenpunt.nl.

Mw. C. van Erp is geestelijk verzorger in het KG. Contact via e-mail: [email protected].


131

Colofon

Redactie Dr. H.H.R. Bakker uroloog Dr. J.W. den Boer arts-epidemioloog Dr. I.M. de Graaf gynaecoloog W.R. van Kempen huisarts Dr. C.R.W. Korver kinderarts N. Miedema MANP nurse practitioner orthopedie Dr. P.A. Nolte orthopedisch chirurg Dr. C.C.A. de Nooyer gynaecoloog Dr. M.J. Reinders klinisch psycholoog-psychotherapeut (hoofdredacteur) Dr. H. Rijna chirurg

Kennemer Gasthuis

Dr. R.H. Veenhoven kinderarts, medisch manager Linnaeusinstituut

Locatie noord

A. Vehmeijer-Scherpenzeel maag-darm-leverarts

Vondelweg 999

Th. Vos bibliothecaris/beleidsmedewerker Linnaeusinstituut

2026 BW Haarlem

Dr. M. Weisfelt neuroloog Locatie zuid

Redactie- en administratieadres

Boerhaavelaan 22

Kennemer Gasthuis locatie zuid

2035 RC Haarlem

Linnaeusinstituut T.a.v. Th. Vos, redactiesecretaris

Postadres

Postbus 417

Postbus 417

2000 AK Haarlem

2000 AK Haarlem

Telefoon: (023) 545 61 86 (van 10.00 tot 17.00 uur) Mobiel: (06) 516 170 79

Telefoon: (023) 545 35 45

E-mail: [email protected]

Internet: www.kg.nl E-mail: [email protected]

Tekstcorrectie Y.V. Abrahamsen, stafmedewerker Linnaeusinstituut

Spaarne Ziekenhuis Locatie Hoofddorp

Coördinatie, uitgave, lay-out en druk

Spaarnepoort 1

DCHG Partner in medische communicatie

2134 TM Hoofddorp

Zijlweg 70

Telefoon: (023) 890 89 00

2013 DK Haarlem Telefoon : (023) 551 48 88

Locatie Heemstede

Telefax : (023) 551 55 22

Händellaan 2A

E-mail

2102 CW Heemstede

: [email protected]

Omslag

Postadres

Voorbeeld van de driedimensionale mogelijkheden van CT. Inzakkings-

Postbus 770

fractuur dekplaat L5 ventraal, stabiel.

2130 AT Hoofddorp

ISSN 1877-6450

Telefoon: (023) 890 89 00 Internet: www.spaarneziekenhuis.nl E-mail: [email protected]

Het Linnaeus Medisch Journaal (LMJ) is een medisch-wetenschappelijk tijdschrift ten behoeve van een goede transmurale samenwerking dat elk kwartaal wordt uitgegeven door het wetenschapsbureau van het Linnaeusinstituut, waarin participeren: het Kennemer Gasthuis (Haarlem), het Spaarne Ziekenhuis (Hoofddorp en Heemstede) en het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland (Haarlem). Het wordt kosteloos toegezonden aan artsen, apothekers, verloskundigen, fysiotherapeuten, centra voor wijkverpleging en aan instellingen voor gezondheidszorg in de regio Kennemerland en de Haarlemmermeer.

132


Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland Boerhaavelaan 26 2035 RC Haarlem Telefoon: (023) 530 7800 Telefax: (023) 530 7805

LMJ Linnaeus jaargang 17 nr. 3. Rugklachten. J.M. Bisselink, aios radiologie, Kennemer Gasthuis. H.D. Boom, reumatoloog, Spaarne Ziekenhuis

Recommend Documents