LMJ Linnaeus jaargang 19 nr. 3. Artrose. dr. Margreet Kloppenburg, reumatoloog

LMJ

Linnaeus Medisch Journaal

2011 | jaargang 19 | nr. 3

Artrose Medisch-wetenschappelijk tijdschrift van het Linnaeusinstituut

En verder:

• Sportactiviteiten bij (beginnende) artrose

• Artrosepoli biedt meer duidelijkheid •

voor de patiënt

Artrose: van verwijzing naar samenwerking

• De fysiotherapeut als specialist in bewegen: een belangrijke schakel in de

begeleiding van mensen met heupen knieartrose

• • Artosemanagement, medicamenteus: Operatieve behandeling bij artrose

•

NSAID’S en COXIB’S

De CHECK-studie: Nederlands grootste onderzoek naar het beloop van beginnende artrose

• Eerste resultaten van de 10-jarige

follow-up studie CHECK (Cohort Heup

•

En Cohort Knie) De opkomst van resurfacing totale

dr. Margreet Kloppenburg, reumatoloog

heupprothesep

• (On)zin van glucosamine, chondro-

ïtine en intra-articulaire injecties met hyaluronzuur of corticosteroïden bij

•

Leids onderzoek naar oorzakelijke factoren en het beloop van artrose De niet-traumatisch pijnlijke, gezwollen knie. De diagnose pseudojicht uitgelicht

artrose Nieuwe ontwikkelingen in de medicamenteuze behandeling van artrose

• Mankerende motivatie?

J.H. Willems, arts-assistent orthopedie in het SZ. Mw. S.M. Kuipers, arts-assistent reumatologie verbonden aan het KG

live life your

Abbott werkt aan het bevorderen van een goede gezondheid in Nederland. We ontdekken, ontwikkelen, maken en verkopen producten die het hele gebied van de gezondheidszorg omvatten, zoals medicijnen, diagnosemiddelen, ziekenhuisproducten en medische voeding. Binnen de afdeling geneesmiddelen heeft Abbott medicatie voor de behandeling van reumatoïde artritis, de ziekte van Bechterew, artritis psoriatica en jeugdreuma.

HUM-2011-0071

Abbott streeft naar een zo productief mogelijk leven voor mensen met reuma. Dit doen we ondermeer door het ondersteunen van zorgverleners in hun doel waardevolle informatie en steun aan mensen met reuma te geven.

Vooraf

Artrose Artrose is hot! Op veel gebieden van de geneeskunde krijgt de

met mogelijkheden tot intensiever samenwerking, ook met de

arts te maken met een patiënt met deze aandoening. Helaas

tweede lijn.

is artrose een irreversibele aandoening. De incidentie ervan

Ook R. Castien, fysiotherapeut in Gezondheidscentrum Flo-

neemt toe. Dit maakt dat het in de huisartsen- en fysiothe-

riande is betrokken bij de samenwerking tussen huisartsen,

rapiepraktijken een frequent voorkomend probleem is. De

fysiotherapeuten en orthopeden op het gebied van artrose. Hij

pathofysiologie en de genetica die eraan ten grondslag liggen,

is momenteel druk bezig met de afronding van zijn dissertatie

zijn nog niet opgeklaard. Ook de behandeling met kraakbeen

maar vond toch tijd om zijn ervaringen op te schrijven.

staat nog in de kinderschoenen. Wel wordt door reumatologen

P. Kingma en P. Nolte, orthopedisch chirurgen in respectie-

en orthopedisch chirurgen veel onderzoek gedaan naar het

velijk KG en SZ, beschrijven enkele van de mogelijke opera-

ontstaan en het behandelen van artrose.

tieve behandelingen van artrose. Met name de heup en de knie worden besproken. Dit betekent niet dat de schouder, de hand

Mw. dr. G. Kloppenburg, reumatoloog in het LUMC, heeft

en de pols niet belangrijk genoeg zijn, maar misschien komen

sinds 2000 onderzoek naar artrose opgezet, gericht op oor-

die in een later nummer van het LMJ aan bod.

zakelijke factoren voor het ontstaan en de verslechtering van

D. Vergroesen, orthopedisch chirurg in het SZ, beschrijft een

de ziekte en op methoden om het beloop daarvan met MRI en

relatief nieuwe chirurgische behandeling van heupartrose: de

röntgenfoto’s te meten. Het interview dat redactiesecretaris Th.

resurfacing totale heupprothese. Deze wordt vooral bij jongere

Vos in Leiden met haar had, vormt een mooie inleiding op ons

patiënten ingebracht omdat de kans op luxatie kleiner is en

thema.

revisie makkelijker uit te voeren. Ook de nadelen worden

J. Willems, aios orthopedie in vooropleiding in het SZ, vertelt

besproken.

ons over chondrocalcinose. Niet toevallig is dit ook zijn promo-

In 2001 trok het Reumafonds ter gelegenheid van haar

tieonderwerp (genetische en klinische aspecten van chondro-

75-jarig bestaan 2,3 miljoen euro uit voor een groot cohort-

calcinose). Samen met mw. S. Kuipers, anios reumatologie

onderzoek naar artrose. Dit is de zogenoemde CHECK-studie

in het KG, neemt hij ons mee naar een patiënt met een dikke

(afkorting voor ‘Cohort Heup En Cohort Knie’) waaraan ook het

knie. Naast een voorbeeld uit de praktijk, duiken we dieper in

KG deelneemt met 102 patiënten. Th. Vos interviewde prof.

wereld van chondrocalcinose.

dr. J. Bijlsma van het UMC Utrecht die het onderzoek leidt en

Sportarts M. Verschure heeft een aantal jaren de sportpoli

mw. S. ten Wolde, studiecoördinator van CHECK in het KG

in het SZ vormgegeven. Dit deed hij naast een praktijk in het

beschrijft de stand van zaken. In een tweede artikel gaat mw.

Diaconessenhuis in Leiden. Inmiddels heeft hij zijn praktijk

Ten Wolde in op de zin en onzin van de voedingssupplementen

volledig naar Leiden verplaatst. Zijn ervaringen met sportbe-

glucosamine en chondroïtine als behandeling voor artrose. In

oefening bij patiënten met beginnende artrose beschrijft hij in

een derde bijdrage besteedt zij uitvoerig aandacht aan nieuwe

een overzichtsartikel.

ontwikkelingen in de medicamenteuze behandeling van artrose.

Omdat men merkte dat er in het SZ soms onvoldoende tijd

KG-reumatoloog K.S.S. Steen bespreekt in haar bijdrage de

was om een patiënt die meer wilde weten over artrose en de

werking en de risico’s van NSAID’S en COXIB’S bij de (pijn-)

behandelingsmogelijkheden daarvan, is er gezocht naar een

behandeling van artrose.

oplossing. Gezien de goede ervaringen met het fenomeen groepspoli is M. Boot, nurse practioner orthopedie, in het SZ

We sluiten dit nummer af met toch weer een column van

de artrosepoli gaan vormgeven. Zij vertelt over de ervaringen

M. Reinders en wensen u veel leesgenoegen!

van alle betrokkenen hierbij. De huisartsen in de regio Haarlemmermeer zijn onder leiding

Dr. P.A. Nolte, orthopedisch chirurg en opleider in het SZ

van J. Marmelstein begonnen aan het maken van afspraken

Mw. dr. S ten Wolde, reumatoloog in het KG

over behandeling van artrose in de eerste lijn. Hij beschrijft

themaredacteuren

in zijn artikel wat er tot nu toe bereikt is. Een goed initiatief

Linnaeus Medisch Journaal nr 3 2011 • Jaargang 19

73

Inhoud

Vooraf

73

Het thema • Leids onderzoek naar oorzakelijke factoren en het beloop van artrose

In gesprek met dr. Margreet Kloppenburg, reumatoloog

Th. Vos

75

• De niet-traumatisch pijnlijke, gezwollen knie

De diagnose pseudojicht uitgelicht

J.H. Willems en S.M. Kuipers

78

• Sportactiviteiten bij (beginnende) artrose

M.J.M. Verschure

82

• Artrosepoli biedt meer duidelijkheid voor de patiënt

M. Boot

85

• Artrose: van verwijzing naar samenwerking

J.T. Marmelstein

89

• De fysiotherapeut als specialist in bewegen: een belangrijke schakel in de begeleiding van mensen met heupen knieartrose

R. Castien

91

• Operatieve behandeling bij artrose

P.A. Nolte en P.T.D. Kingma

95

• Artosemanagement, medicamenteus: NSAID’S en COXIB’S

K.S.S. Steen

99

• De CHECK-studie: Nederlands grootste onderzoek naar het beloop van beginnende artrose

In gesprek met onderzoeksleider prof.dr. Hans Bijlsma, reumatoloog

Th. Vos

102

• Eerste resultaten van 10-jarige follow-up studie CHECK (Cohort Heup En Cohort Knie)

S. ten Wolde

104

• De opkomst van resurfacing totale heupprothese

D. Vergroesen

107

• (On)zin van glucosamine, chondroïtine en intra-articulaire injecties met hyaluronzuur of corticosteroïden bij artrose

S. ten Wolde

110

• Nieuwe ontwikkelingen in de medicamenteuze behandeling van artrose

S. ten Wolde

114

• Mankerende motivatie? (column)

74

M. Reinders


118

Th. Vos

Leids onderzoek naar oorzakelijke factoren en het beloop van artrose In gesprek met dr. Margreet Kloppenburg, reumatoloog Over het ontstaan van artrose is nog veel onbekend.

onderdelen van het gewricht betrokken: niet alleen slijt

In het Leids Universitair Medisch Centrum leidt dr.

het kraakbeen weg, ook het onderliggende bot, het ge-

Margreet Kloppenburg sinds 2000 binnen de afdeling

wrichtskapsel en het synovium (de bekleding) zijn ziek.

reumatologie onderzoek naar artrose, vooral gericht

Waar het proces begint, is nog een kip-ei-vraag waarop

op de oorzaken voor het ontstaan en de verergering

antwoorden gezocht worden. Ontsteking, vooral van

van de ziekte en op methoden om het beloop ervan te

de gewrichtsbekleding (synovitis), is in ieder geval een

meten met behulp van beeldvormende technieken. Er

belangrijke factor. De Nederlandse benaming artrose

wordt dan ook nauw samengewerkt met de afdelingen

versluiert dat; in de Engelse term osteoarthritis is dat

klinische en moleculaire epidemiologie en radiologie.

aspect wel expliciet benoemd. De vaak met ontsteking

Bijzondere aandachtsgebieden waarop dr. Kloppenburg

gepaard gaande activeringen van het proces worden

zich richt, zijn de genetische predispositie, de behande-

bij artrose flares genoemd (vergelijkbaar met wat bij

ling van (erosieve) handartrose en het verband tussen

andere ziekten exacerbaties heten) en die veroorzaken

artrose en overgewicht.

extra pijn. De vraag is of die ontstekingen het begin van zo’n flare zijn of een gevolg van andere uitlok-

Multifactorieel

kende factoren. Zo wordt wel gedacht dat door slijtage

“Wat we in ieder geval wel weten, is dat artrose een

veroorzaakt slijpsel (botpartikels) tot de ontsteking leidt

complexe, multifactorieel bepaalde gewrichtsaandoe-

(‘kristalziekte’).”

ning is”, aldus dr. Kloppenburg. “Meerdere factoren en processen veroorzaken samen bij een patiënt de ziekte

Risicofactoren

en het beloop ervan. Bij de pathogenese, het degene-

“Intussen zijn verschillende factoren geïdentificeerd die

ratieve proces in het gewricht zelf, zijn verschillende

de kans op artrose vergroten, respectievelijk de ziekte verergeren. Leeftijd vormt een risicofactor: de incidentie van artrose stijgt na het bereiken van de middelbare leeftijd, zo tussen het 40ste en 50ste levensjaar. Maar ervan uit gaan dat het daarom puur een mechanisch slijtageproces is, zoals veel mensen nog denken, is te simpel”, meent dr. Kloppenburg: “Er zijn ook 90-jarigen zonder artrose. Toch spelen mechanische factoren wel een rol: mensen met bepaalde fysiek zware beroepen blijken vatbaarder. Tapijtleggers bijvoorbeeld, mensen die veel op hun knieën werken, krijgen vaker knieartrose. Chinezen krijgen vingerartrose door het hanteren van eetstokjes (chopsticks) en ook wandelstokartrose komt voor. Verder is overgewicht een risicofactor, en vrouw-zijn. Mannen krijgen de ziekte éérder, maar ze komt bij vrouwen uiteindelijk meer voor. De vrouwen halen als het ware op latere leeftijd hun ‘achterstand’ in. Hormonale factoren spelen een rol: na de menopauze komt de ziekte meer voor. Maar anders dan je zou denken, is er een omgekeerd verband met osteoporose.

Th. Vos werkt in het KG als medisch bibliothecaris en redactiesecretaris van het

Traumatisch gewrichtsletsel kan ook een predispone-

Linnaeus Medisch Journaal. Contact via e-mail: [email protected].

rende factor zijn. En ten slotte zijn er krachtige, door


75

onderzoek gestaafde aanwijzingen dat artrose erfelijk

te ontwikkelen om het beloop van de ziekte te kunnen

(genetisch bepaald) kan zijn.”

volgen. Omdat de artrose zich zo langzaam ontwikkelt, is dat namelijk nogal lastig. Een deelonderzoek is

Is artrose erfelijk?

gewijd aan het meten van het beloop van knieartrose

“Handartrose bijvoorbeeld is aangetoond erfelijk vooral

met behulp van MRI.

via de vrouwelijke lijn (moeder-dochter-zus). Uit stu-

Ook aan internationaal genetisch artroseonderzoek doet

dies is gebleken dat als de ene helft van een een-eiïge

het LUMC mee. “Dit genetisch onderzoek beweegt zich

tweeling artrose ontwikkelt, de kans bij de andere helft

in verschillende richtingen. Genen die te maken hebben

groter is dan bij een ‘gewone’ broer of zus”, vertelt dr.

met de skeletontwikkeling spelen mogelijk een rol: een

Kloppenburg. “Om welk gen het hierbij gaat, is nog niet

andere vorm van het skelet maakt wellicht gevoeliger

zo gemakkelijk vast te stellen; daar is wel veel onder-

voor artrose. Verder ligt het voor de hand te kijken naar

zoek naar gedaan en mogelijk is ook hier sprake van

genen die betrokken zijn bij het vormen van ontstekin-

een samenspel van meerdere genetische factoren. Van-

gen”, aldus dr. Kloppenburg.

af 2000 hebben wij in dit kader regionaal (in West-Nederland: Den Haag, Amsterdam) genetisch onderzoek

Overgewicht en artrose

gedaan, de zogenoemde GARP-studie (afkorting van

Dat ernstig overgewicht een risicofactor is voor het

Genetica, ARtrose en Progressie). Voor deze studie heb-

ontwikkelen van artrose, is al langer bekend. Uit onder-

ben wij patiënten gezocht in de middelbare leeftijd met

zoek is gebleken dat afvallen bij extreem zware mensen

uiterlijk zichtbare of subjectief gevoelde, en radiolo-

met artrose leidt tot afname van de klachten. Daarbij

gisch vastgestelde symptomen van artrose in gevorderd

is altijd – heel voor de hand liggend – gedacht aan

stadium. Daarbij dienden van de vier gewrichtsgroepen

biomechanische factoren: overgewicht geeft extra be-

hand, heup, knie en wervelkolom er minimaal twee

lasting van de heupen kniegewrichten met slijtage als

aangedaan te zijn en moest minimaal één broer of zus

gevolg. Maar bij zwaarlijvige patiënten komt ook meer

met dezelfde klachten ook meedoen aan het onderzoek.

handartrose voor en dat kan niet komen door buiten-

Veel van de geïncludeerde patiënten hadden handar-

gewone gewichtsbelasting. Om te ontdekken waar het

trose. Wij volgden deze mensen jarenlang en aan het

verband dan wel ligt, is vanuit het LUMC een onderzoek

verzamelde materiaal werken wij nu samen met col-

opgezet onder een omvangrijke groep obese patiënten

lega’s van de moleculaire epidemiologie en we proberen

uit de omgeving van Leiden. “Vetweefsel werd altijd

vast te stellen welke genen verantwoordelijk zijn voor

beschouwd als een passieve opslagplaats voor over-

het ontstaan en de verergering van de ziekte. Zo heb-

tollige vetcellen,” vertelt dr. Kloppenburg. “Maar het

ben wij een nieuw genetisch pad gevonden dat mogelijk

blijkt wel degelijk actief te zijn en stoffen af te schei-

van belang is: er lijkt een associatie te zijn met genen

den (adipokines) die ontstekingsbevorderend kunnen

die de werking van schildklierhormoon bepalen. Hoe dat

werken, maar die wellicht ook bijdragen aan de afbraak

verband ligt, weten we nog niet.”

van kraakbeen en veranderingen in het bot. Dat willen

Een andere doelstelling van de GARP-studie is nieuwe,

we nader onderzoeken. En verder richten we ons op

sensitievere instrumenten en (radiologische) methoden

de vetstofwisseling en de insulineresistentie bij obese mensen als mogelijke oorzaken voor het ontstaan en verergeren van artrose. Hierbij speelt mogelijk een effect op spieren een rol, met als gevolg spierverzwakking en mogelijke overbelasting van en disbalans op de gewrichten. Verder onderzoek naar de betrokkenheid van ontstekingscellen in het vetweefsel dat in de knie wordt gevonden, het zogenaamde infra-patellaire vet, wordt samen met het Diaconessenhuis Leiden gedaan. Handartrose en de rol van ontstekingsremmers Een opmerkelijk feit is dat artrose bijna steeds in dezelfde gewrichten voorkomt. Dr. Kloppenburg: “Het meest in de wervelkolom, vaak in de hand, de heup, de knie en de grote teen, maar vrijwel nooit in de schouder, de elleboog of de enkel. Bij artrose van de handen ontstaan vaak benige uitsteeksels aan de gewrichtsranden, zogenaamde osteofyten. Veelal gaan deze gepaard met zachte, ontstekingsachtige (warme, rode) zwellin-

76


gen. Pijn is er vooral in de duimmuis en de vingers. Ook

door functiebeperking kunnen worden aangepakt met

vallen er wel gaatjes in het bot van vooral de bovenste

ergotherapie en bijvoorbeeld het stabiliseren (spal-

en middelste vingergewrichten; we spreken dan van

ken) van de duimmuis. Bij heupen knieartrose kan

erosieve artrose. De vraag is of dit een aparte ziekte is

gestreefd worden naar preventieve maatregelen: het

of een extreme vorm van handartrose. Erosieve artrose

beperken van de gewrichtsbelasting en spierversterking

gaat wel altijd gepaard met de eerder genoemde osteo-

door fysiotherapie. Zo nodig kunnen deze gewrichten

fyten en met degeneratie van het kraakbeen. Inmid-

door prothesen worden vervangen. Bij de hand is dat

dels loopt vanuit onze afdeling uitgebreid onderzoek

allemaal lastiger.

naar het vóórkomen en de behandelmogelijkheden van

Voeding lijkt geen rol te spelen met betrekking tot

erosieve handartrose.”

artrose, dus specifieke dieet- of voedingsadviezen zijn

Dr. Kloppenburg leidt een randomized-controlled trial

niet te geven.”

met etanercept onder patiënten uit de hele regio Zuid-

Artrose is een zeer wijd verbreide en complexe aandoe-

Holland. In deze trial wordt samengewerkt met de

ning. Ze komt in meerdere of mindere mate voor bij

universiteiten van Gent, Wenen en Padua. Etanercept is

één op de zeven mensen boven de 20 jaar. Samenvat-

een medicijn dat nu al gebruikt wordt om bij reumato-

tend kunnen we stellen dat alleen inzicht in de factoren

ïde artritis ontstekingen te onderdrukken. Etanercept

die het ontstaan en de verergering ervan bepalen en

is een zogenaamde TNF-alfaremmer. Het bindt onder

hun onderlinge samenhang uiteindelijk kunnen leiden

meer aan TNF-alfa een eiwit dat een rol speelt bij ont-

tot een genezende behandeling van de ziekte zelf.

stekingen, waardoor dit niet meer werkzaam is. Door het gebruik van etanercept wordt een ontstekingsproces zo doende tot rust gebracht. Er wordt onderzocht of

Dr. G. (Margreet) Kloppenburg studeerde genees-

het middel de klachten kan verminderen en de schade

kunde aan de Rijksuniversiteit Groningen (arts-

aan het gewricht kan tegengaan. Bovendien kan dit on-

examen 1991). Zij promoveerde in 1996 op het

derzoek leren of onderdrukking van de ontstekingsreac-

proefschrift The tetracycline derivative minocycline

tie leidt tot minder klachten en minder achteruitgang.”

as treatment for rheumatoïd arthritis aan de Rijksuniversiteit Leiden. In 2000 werd zij geregistreerd

Geen curatieve behandeling

als reumatoloog en ze is sindsdien werkzaam bij

Een curatieve behandeling voor artrose is er (nog) niet.

de afdeling Reumatologie van het LUMC waar zij

“De kraakbeen- en botdegeneratie is chronisch: niet

verder een aanstelling heeft bij de afdeling Klinische

te stoppen en onomkeerbaar,” stelt dr. Kloppenburg

Epidemiologie. Sinds 2000 heeft zij onderzoek naar

vast. “Het enige dat we patiënten tot nu toe te bieden

artrose opgezet, gericht op oorzakelijke factoren

hebben, is verlichting van de pijn en het proberen te

voor het ontstaan en de verslechtering van de ziekte

remmen van ontstekingsprocessen, vooralsnog voorna-

en op methoden om het beloop met MRI en röntgen-

melijk met paracetamol en tijdens een flare met voor

foto’s te meten. Zij is principal investigator van de

korte tijd NSAID’s (niet te lang in verband met moge-

GARP-studie (Genetica, ARtrose en Progressie).

lijke schade aan het maagslijmvlies). De problemen


77

J.H. Willems en S.M. Kuipers

De niet-traumatisch pijnlijke, gezwollen knie De diagnose pseudojicht uitgelicht Inleiding

van de pijnlijke knie gemaakt en een gewrichtsaspiratie

Patiënten met knieklachten worden frequent gezien in

volgt. De röntgenfoto’s laten een milde artrose zien,

de huisartsenpraktijk. De lijst van differentiaaldiagno-

graad 2 Kellgren and Lawrence, en enkele puntvormige

sen van een niet-traumatisch pijnlijke, gezwollen knie

en lineaire calcificaties ter plaatse van het kraakbeen

is uitgebreid en omvat onder andere bacteriële artritis,

(figuur 1). In het grampreparaat van de synoviale

kristalgeïnduceerde artritis, reactieve artritis, reumato-

vloeistof worden geen bacteriën aangetoond (ook niet

ïde artritis, bursitis, Lyme artritis, artritis psoriatica en

in de kweek die later bekend wordt). Wel worden zwak

aseptische artritis bij artrose. Vaak is niet te discrimine-

positief dubbel brekende staafvormige en romboïde

ren tussen de verschillende diagnosen zonder aanvul-

(doodskistvormige) kristallen aangetoond (figuur 2).

lend onderzoek. Dit artikel is opgezet om een minder

De diagnose luidt: een pseudojichtaanval in het kader

bekende diagnose onder de aandacht te brengen,

van calcium pyrophosphate dihydrate deposition

namelijk calcium pyrophosphate dihydrate deposition

disease (CPPD) met op de röntgenfoto tekenen van

disease (CPPD), ook wel bekend als pseudojicht.

chondrocalcinose. De patiënt wordt behandeld met een NSAID en de klachten verdwijnen binnen enkele dagen.

Casus Een 65-jarige man meldt zich bij de huisarts met sinds

Terminologie

een dag doffe pijn in de rechterknie. De klachten zijn

De termen kristalgeïnduceerde artritis, pseudojicht,

spontaan ontstaan en continu aanwezig. Er is geen

CPPD en chondrocalcinose worden nogal eens door

sprake van ochtendstijfheid of startklachten, wel heeft

elkaar gebruikt. Kristalgeïnduceerde artritis is een ver-

hij een jaar eerder ook kortdurend last gehad van zijn

zamelnaam voor alle artritiden veroorzaakt door kristal-

rechterknie. Hij heeft geen koorts gemeten en is de

len. Jicht is de meest bekende kristalgeïnduceerde artri-

afgelopen maand niet ziek geweest. Zijn voorgeschie-

tis die wordt veroorzaakt door natriumuraat kristallen.

denis vermeldt alleen hypertensie, die medicamenteus

Ook andere kristallen kunnen artritis veroorzaken zoals

behandeld wordt met metoprolol en hydrochloorthia-

calciumpyrofosfaat, octacalciumfosfaat, tricalcium apa-

zide.

tiet en whitlockite apatiet.[1,2]

Bij lichamelijk onderzoek wordt een niet acuut zieke

Calciumpyrofosfaat dihydraatkristalgeïnduceerde artritis

man gezien. De tympaan gemeten temperatuur is 38,0 graden Celsius. De rechterknie heeft een lichte valgusstand en is lokaal erythemateus; wondjes zijn niet aanwezig. Bij palpatie is de pijnlijke knie iets warmer en is een matige hydrops aanwezig. De knie is pijnlijk bij belasting; hij is stabiel en bewegingsuitslagen zijn vergelijkbaar met contralateraal. Aanvullend bloedonderzoek toont een CRP van 60 mg/l (referentiewaarde: <15 mg/l) De huisarts besluit de patiënt in te sturen om een bacteriële artritis uit te sluiten. Er worden röntgenfoto’s

J.H. Willems werkt als arts-assistent orthopedie in het SZ. Mw. S.M. Kuipers is als arts-assistent reumatologie verbonden aan het KG. Contact via e-mail: [email protected].

78


Figuur 1. Puntvormige en lineaire calcificaties.[9]

patiënten met artrose en een hogere leeftijd.[7,8] Andere predisponerende factoren voor CPPD zijn familiair voorkomen ervan, voorafgaand trauma inclusief operatie, hemochromatose, hyperparathyreoidie, hypofosfatemie en hypomagnesemie. Een metabole oorzaak voor CPPD is zeldzaam en het screenen van alle mensen met een CPPD is niet kosteneffectief. Aanbevolen wordt om verdere diagnostiek naar bovengenoemde predisponerende factoren te verrichten bij een leeftijd jonger dan 55 jaar, aanhoudende polyartritis, herhaalde aanvallen en bij een chronische vorm van CPPD.[5,9,10] Symptomen CPPD kan acuut, chronisch en asymptomatisch voorkomen. Het treft voornamelijk patiënten boven de 65 jaar. Figuur 2. Doodskistvormige kristallen.[10]

De voorkeurslocatie voor CPPD is de knie, maar andere locaties als de pols, de enkel, de elleboog, de schouder,

wordt in de internationale literatuur omschreven als

de heup en de metacarpofalangeale gewrichten zijn

‘calcium pyrophosphate dihydrate deposition disease

ook mogelijk. De acute vorm komt snel op, meestal

(CPPD)’. CPPD is een overkoepelende diagnose en

binnen een dag. Ze kan spontaan ontstaan maar ook

omvat acute en chronische vormen. Pseudojicht is een

uitgelokt worden door een klein trauma. De symptomen

omschrijving van een, over het algemeen self-limiting,

zijn een pijnlijke mono- of oligoartritis met zwelling,

acute aanval van synovitis veroorzaakt door calcium

stijfheid en erytheem. Zonder behandeling verdwijnen

pyrofosfaat dihydraatkristallen. Chondrocalcinose is een

deze klachten vrijwel altijd spontaan binnen een week.

radiologisch fenomeen: het zijn lineaire of puntvormige

De symptomen van de chronische vorm zijn dezelfde

calcificaties in het hyaliene en/of fibreuze kraakbeen

als die van de acute vorm, maar dan met exacerbaties

van een gewricht. Chondrocalcinose wordt hoofdzakelijk

en remissies. In de meerderheid van de chronische

door CPPD veroorzaakt.[3] De afwezigheid van chon-

gevallen betreft het een oligoartritis, in de overige

drocalcinose sluit CPPD niet uit omdat de partikels te

een polyartritis. Ook kan er een chronische vorm van

klein kunnen zijn voor detectie op een röntgenfoto. Ook

inflammatoire artritis door calciumpyrofosfaatkristallen

is het mogelijk dat chondrocalcinose aanwezig is zonder

voorkomen die, indien hij polyarticulair is, erg kan lij-

tekenen van artritis.[4]

ken op een reumatoïde artritis. Bij een artritis op basis van CPPD is het mogelijk dat de temperatuur verhoogd

Pathogenese

is; gemiddeld is de temperatuur 38 graden Celsius.

Calciumpyrofosfaatkristallen kunnen ontstaan door een

Bloedonderzoek kan een leucocytose, een verhoogde

verstoord metabolisme in het kraakbeen, verandering

bezinkingssnelheid van erythrocyten en verhoogd C-

in het fenotype van de chondrocyten en gestoorde cal-

reactive protein aantonen.[9,11-13]

cificatie-inhibitie. Als gevolg ontstaan er verhoudingsverschillen in de concentraties van calcium, anorganisch

Diagnose

fosfaat en anorganisch pyrofosfaat in de extracellulaire

De gouden standaard voor het aantonen van CPPD

matrix zodat er deposities kunnen ontstaan.[5]

is het aantonen van calciumpyrofosfaatkristallen met lichtmicroscopisch onderzoek van de synoviale vloeistof

Prevalentie

of van gewrichtskraakbeen.[14] De diagnose CPPD is

Calciumpyrofosfaatgeassocieerde kirstalartritis is de

ook zeer waarschijnlijk als er tekenen van chondro-

derde meest voorkomende inflammatoire artritis.

calcinose op de röntgenfoto zichtbaar zijn, vooral als

Omdat CPPD asymptomatisch kan voorkomen en de

het gewrichten betreft die zelden door artrose getrof-

definitieve diagnose door middel van invasief onderzoek

fen worden zoals de elleboog, de metacarpofalangeale

wordt gesteld, zijn er geen prevalentiecijfers bekend

gewrichten en de schouder. De diagnose is echter pas

voor de algemene populatie. Wel zijn er cijfers voor

definitief met het aantonen van de kristallen.[9]

chondrocalcinose, hoofdzakelijk veroorzaakt door CPPD. In een population-based study onder 2155 personen

Behandeling

tussen de 18-91 jaar (gemiddeld 57 jaar) was de

Anders dan bij jicht is er tot nu toe geen behandeling

prevalentie 0,42%.[6] De prevalentie loopt snel op bij

om de calciumpyrofosfaatkristallen te elimineren. De


79

behandeling is daarom symptomatisch. Evidence-based

twee wegen verloopt, een directe en een indirecte

richtlijnen voor de behandeling van CPPD zijn nog niet

pathway. Bij de directe pathway hebben kristallen

beschikbaar. De aanbevelingen die worden gegeven,

direct effect op de verschillende cellen met release van

zijn gebaseerd op expert opinions en geëxploreerd uit

prostaglandines en metalloproteïnasen en bij de indi-

de behandeling van jicht. NSAID of colchicine verlichten

recte pathway zetten kristallen macrofagen/monocyten

de klachten over het algemeen. Intra-articulaire be-

aan tot de release van cytokines.[20]

handeling met corticosteroïden is een andere effectieve

De belangrijkste vraag is of de chondropathie veroor-

behandeling. Orale corticosteroïden zijn te overwegen

zaakt door calciumkristallen een klinisch relevant beeld

bij het bestaan van contra-indicaties voor colchicine of

geeft en of dit een oorzaak of een katalysator is voor

een NSAID.[5,15]

degeneratieve gewrichtsklachten. Hoewel dier- en in vitro-studies een relatie vinden tussen calciumkristallen

80

Wetenschappelijk kader

en kraakbeendegeneratie blijven de klinische studies

De laatste jaren zijn veel wetenschappelijke artikelen

verdeeld. Verschillende studies tonen een relatie aan

verschenen in relatie tot CPPD en chondrocalcinose. De

tussen calciumkristallen en klinische of radiologische

pathologische calciumkristallen lijken klinisch weinig

verergering van artrose [21-25], andere spreken dit

relevant en symptomatisch gemakkelijk behandelbaar.

juist tegen.[26-27] Met de recente opleving van het

Toch hebben ze een negatieve invloed op de kraak-

onderzoek naar pathologische calciumkristallen en de

beenkwaliteit in dier- en in vitro-studies.[16-18] Ook in

gevolgen hiervan op microscopisch, macroscopisch

een humane kadaverstudie van 7855 enkels werd een

en klinisch niveau kunnen we hopelijk in de nabije

relatie gevonden tussen calciumkristallen en chondro-

toekomst antwoorden geven op deze vraag en mogelijk

pathie.[19]

nieuw onderzoek initiëren voor een optimale definitieve

Aangenomen wordt dat de kraakbeenaantasting via

behandeling.


Referenties 1. McCarthy DJ, Lehr JR, Halverson PB. Crystal populations

15. Zhang W, Doherty M, Pascual E, Barskova V, Guerne PA, Jansen TL, Leeb BF, Perez-Ruiz F, Pimentao J, Punzi L,

in human synovial fluid. Identification of apatite, octacal-

Richette P, Sivera F, Uhlig T, Watt I Bardin T. European

cium phosphate and tricalcium phosphate. Arthritis Rheum

league against rheumatism recommandations for calcium

1983;26(10):1220-4. 2. Swan A, Chapman B, Heap P, Seward H, Dieppe P. Submicroscopic crystals in osteoarthritic synovial fluids. Ann Rheum Dis. 1994;53(7):4667-70. 3. Pattrick M, Hamilton E, Wilson R, Austin S, Doherty M. Association of radiographic changes of osteoarthritis, symptoms and synovial fluid particles in 300 knees. Ann Rheum Dis 1993;52:97-103. 4. Abreu M, Johnson K, Chung CB. Calcification in calcium pyrophosphate dehydrate (CPPD) crystalline deposits in the knee: anatomic, radiographic, MR imaging and histologic study in cadavers. Skeletal Radiol 2004;33:392-8. 5. Terkeltaub R. Diseases associated with articular deposition of calcium pyrophosphate dehydrate and basic calcium phosphate crystals. In: Kelly’s textbook of rheumatology, Firestein CS, Budd RC, Harris ED, McInnes IB, Ruddy S, Sergent JS (Eds), Philadelphia: Saunders Elsevier, 2009:1507-11. 6. Salaffi F, De Angelis R, Grassi W. Prevalence of musculoskeletal conditions in an Italian population sample: results of a regional community-based study. The MAPPING study. Clin Exp Rheumatol 2005;23(6):819-28. 7. Felson DT, Naimark A, Anderson J, Kazis L, Castelli W, Meenan RD. The prevalence of chondrocalcinosis in the elderly and its association with knee osteoarthritis: the Framingham osteoarthritis study. J Rheumatol 1989;16:1241-5. 8. Sanmarti R, Panella D, Brancos MA, Canela J, Collado A, Brugues J. Prevalence of articular chondrocalcinosis in elderly subjects in a rural area of Catalonia. Ann Rheum Dis 1993;52:418-22. 9. Zhang W, Doherty M, Bardin T, Barskova V, Guerne PA, Jansen TL, Leeb BF, Perez-Ruiz F, Pimentao J, Punzi L, Richette P, Sivera F, Uhlig T, Watt I, Pascual E. European league against rheumatism recommandations for calcium pyrophosphate deposition. Part 1: Terminology and diagnosis Ann Rheum Dis. 2011;70:563-70. 10. Timms AE, Sathananthan R, Bradbury L, Athanasou, Brown MA. Genetic testing for hemochromatosis in patients with chondrocalcinosis. Ann Rheum Dis 2002;61:745-7. 11. Louthrenoo W, Sukitawut W. Calcium pyrophosphate dihydate crystal deposition: clinical and laboratory analysis of 91 Thai patients. J Med Assoc Thai 1999;82:569-76. 12. Masuda I, Ishikawa K. Clinical features of pseudogout attack. Clin Orthop Rel Res 1988;229:173-81. 13. Fam AG, Topp JR, Stein HB, Little AH. Clinical and roentgenographic aspects of pseudogout: a study of 50 cases and a review. CMA journal 1981;124:545-551 14. Swan A, Amer H, Dieppe P. The value of fluid assays in the diagnosis of joint disease: a literature survey. Ann Rheum Dis. 2002;61:493-8.

pyrophosphate deposition. Part 2: Management. Ann Rheum Dis 2011;70(4):571-5. 16. Liu YZ, Jackson AP, Cosgrove SD. Contribution of calciumcontaining crystals to cartilage degradation and synovial inflammation in osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2009;17:1333-1340. 17. Fam AG, Morava-Protzner I, Purcell C, Young BD, Bunting PS, Lewis AJ. Acceleration of experimental lapine osteoarthritis by calcium pyrophosphate microcrystalline synovitis. Arthritis Rheum 1995;38:201-10. 18. Cheung HS, Kurup IV, Sallis JD, Ryan LM. Inhibition of calcium pyrophosphate dehydrate crystal formation in articular cartilage vesicles and cartilage by phosphocitrate. J Biol Chem 1996;271:18082-5. 19. Muehleman C, Li J, Aigner T, Rappoport L, Mattson E, Hirschmugl C, Masuda K, Rosenthal AK. Association between crystals and cartilage degeneration in the ankle. J Rheumatol 2008;35:1108-17. 20. Cheung HS. Biological effects of calcium-containing crystals. Curr Opin Rheum. 2005;17:336-340. 21. Fuerst M, Bertrand J, Lammers L, Dreier R, Echtermeyer F, Nitschke Y, Rutsch F, Schafer FKW, Niggemeyer O, Steinhagen J, Lohmann CH, Pap T, Ruther W. Calcification of articular cartilage in human osteoarthritis. Arth Rheum 2009;60:2694-703. 22. Ledingham J, Regan M, Jones A, Doherty M. Factors affecting radiographic progression of knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 1995;54:53-8. 23. Fuerst M, Niggemeyer O, Lammers L, Schafer F, Lohman C, Ruther W. Articular cartilage mineralization in osteoarthritis of the hip. BMC Musculosceletal Disord 2009;10:166. 24. Mitrovich DR, Stankovich A, Iriarte-Borda O, Uzan M, Quintero M, Miravet L, Kuntz D. The Prevalence of chondrocalcinosis in the human knee joint. An autopsy survey. J Rheumatol 1988;15(4):633-41. 25. Job-deslandre C, Languepin A, Benvenuto M, Menkes CJ. Tibial valgization osteotomy in gonarthrosis with or without chondrocalcinosis. Results after 5 years. Rev Rhum Mal Osteoartic 1991;58(7):491-6. 26. Nalbant S, Martinez JA, Kitumnuaypong T, Clayburne G, Sieck M, Schumacher HR. Synovial fluid features and their relations to osteoarthritis severity: new findings from sequential studies. Osteoarthritis cartilage 2003;11(1):50-4. 27. Neogi T, Nevitt M, Niu J. Lack of association between chondrocalcinosis and increased risk of cartilage loss in knees with osteoarthritis: results of two prospective longitudinal magnetic resonance imaging studies. Arthrit Rheum 2006;54:1822-8.


81

M.J.M. Verschure

Sportactiviteiten bij (beginnende) artrose Inleiding

lichaam kan voorkomen. Om optimaal te kunnen blijven

In onze ouder wordende populatie is (sportief) bewe-

sporten en bewegen, is met name een goede functie

gen van groot belang. Er is ruimschoots aangetoond

van heup, knie en enkel van belang. Helaas komt artro-

dat sporten en bewegen erg belangrijk zijn voor onze

se juist in het heupen in het kniegewricht vaak voor

gezondheid. Ondanks het risico van het oplopen van

Bij artrose is niet alleen het kraakbeen aangetast. Ook

blessures, draagt regelmatig sporten bij aan een gezon-

het onderliggend bot, het gewrichtskapsel, de liga-

der leven.

menten en de omliggende musculatuur kunnen zijn

Sportief bewegen heeft veel voordelen. Door regelmatig

aangedaan.

te bewegen, is er een kleinere kans op het ontwikkelen

Bewegen en artrose verhouden zich op een glijdende

van onder andere hart- en vaatziekten, botontkalking,

schaal: beweging is nodig om het gewricht en de

overgewicht, hoge bloeddruk, beroerte, lage rugklach-

omliggende musculatuur soepel en sterk te houden,

ten en niet-insulineafhankelijke diabetes.

maar excessieve belasting kan de slijtage sneller doen

Sporten is tevens goed voor het afweersysteem en voor

toenemen.[2]

de fitheid van de mens. Door sporten nemen de stressbestendigheid en het mentaal welbevinden toe.

Etiologie

Sporten kan zelfs fungeren als een vorm van therapie.

Er is een relatie tussen het gebruik van de heup en de

Bij chronisch zieken zou bewegen eigenlijk onderdeel

knie en de ontwikkeling van artrose. Het gaat dan niet

van de behandeling moeten zijn. Er is wetenschappelijk

zozeer om het matigen van de belasting. Kraakbeen

bewijs dat chronisch zieken als diabeten, longpatiënten

heeft namelijk belasting nodig. Aangetoond is dat na

en oncologiepatiënten veel baat kunnen hebben bij

het optreden van een dwarslaesie patiënten dunner

bewegen.

kraakbeen ontwikkelen.[3] Dat geldt ook andersom:

Mensen worden tegenwoordig steeds ouder en veel ou-

een hogere belasting leidt bij gezond kraakbeen tot

deren zijn daarbij ook actiever. Ze hebben vaak tot op

dikker kraakbeen.[4] Te veel en te weinig belasting

hoge leeftijd een sportwens, met vele gezondheidsvoor-

hebben beide een negatief effect op het kraakbeen.

delen als gevolg. Het voorgaande laat zien dat bewegen

Er is een duidelijke relatie tussen (intensief) sporten

voor iedereen noodzakelijk is. Dan moet dat bewegen

en het ontwikkelen van artrose; die relatie is duide-

natuurlijk wel mogelijk zijn. De Framinghamstudie

lijker bij eerder opgelopen blessures en aangeboren

toont aan dat bij personen ouder dan 63 jaar 10%

vormafwijkingen van een gewricht (dysplasie).

symptomatische knieartrose voorkomt, met daarbij

Grofweg valt te stellen dat díe aandoeningen de kans

afwijkingen op de röntgenfoto. Deze aandoening komt

op het ontwikkelen van artrose doen toenemen, waar-

evenveel voor bij mannen als bij vrouwen.[1]

bij de laxiteit van het gewricht toeneemt, er sprake is

Dit artikel is bedoeld om te laten zien hoe bewegen bij

van een afwijkende stand of vorm, verminderde pro-

artrose mogelijk is en zelfs klachten kan doen vermin-

priocepsis en coördinatie, of spierkrachtvermindering.

deren. Verder wil ik u een beeld geven van de risico’s

Eerder opgelopen sportletsels, vooral meniscusletsels

van sportief bewegen en laten zien welke sporten of

en blessures waarbij het kraakbeen beschadigd raakt,

vormen van sportief bewegen mogelijk zijn bij (begin-

leveren dus een groter risico op voor het ontwikkelen

nende) artrose.

van artrose op latere leeftijd. Dit ontstaan van artrose in een geblesseerd gewricht wordt veroorzaakt door

Artrose

een pathologisch intra-articulair proces. Dit proces

Artrose is een falend reparatieproces van een van

begint op het moment van de blessure. Gecombineerd

de synoviale gewrichten dat in ieder gewricht in het

met langetermijnveranderingen in de dynamische

M.J.M. Verschure werkt als sportarts in het Diaconessenhuis Leiden bij de vakgroep Sportgeneeskunde. Voorheen was hij

82

belasting van het gewricht kan dat sneller leiden tot artrose. Variatie in de ontwikkeling van de slijtage

ook verbonden aan de Sportpoli Spaarne Ziekenhuis Hoofddorp

wordt veroorzaakt door meerdere variabelen binnen

Contact via e-mail: [email protected].

het individu, zoals geslacht (vrouwen hebben een


grotere kans op het ontwikkelen van artrose), leeftijd,

zelf of op de progressie ervan.

erfelijkheid (als er klachten zijn van artrose van de

Bij heupartrose is er beduidend minder onderzoek en

hand geeft dat een grotere kans op het ontwikkelen

lijkt er alleen een effect op de pijn te zijn en niet op

van artrose elders), overgewicht, spierkracht, activi-

verbetering van de functie.[9]

teitenniveau en het opnieuw oplopen van een bles-

Aanbevelingen van de OASIS-groep (Osteoarthritis of

sure. In onderzoeken bij patiënten met bijvoorbeeld

the knee and hip and activity: a systematic internati-

een kruisband- en/of meniscusletsel, laat tot 50% van

onal review and synthesis): Recreatief sporten mag,

de patiënten na 10-20 jaar symptomatische artrose

als de pijn er niet door verergert. Sporten die een

zien.[5]

gewrichtstrauma kunnen veroorzaken, dienen gemeden

Overgewicht kan ervoor zorgen dat artrose van de

te worden, meestal gaat het dan om contactsporten.

knie optreedt en sneller voortschrijdt: per kilogram

Extreme krachten zoals piekbelasting moeten te worden

lichaamsgewicht die iemand afvalt, wordt het knie-

vermeden. [10].

gewricht tijdens lopen namelijk met vier kilogram compressiekrachten minder belast.[6] Vetweefsel heeft

Bewegen bij artrose

naast een gewichtscomponent ook nog de eigenschap

Bewegen bij artrose kan leiden tot pijnvermindering en

dat het ontstekingsmediatoren uitscheidt die kraak-

functieverbetering. Dit is inmiddels bij zowel heup- als

been en synovium van een gewricht negatief kunnen

knieartrose aangetoond. Er zijn twee vormen: de ene

beïnvloeden.[7]

vorm richt zich specifiek op het trainen van de spieren

Ook zwaar werk kan een risicofactor zijn. Er moet dan

rondom het gewricht en de andere, meer algemene

sprake zijn van veelvuldig met zware gewichten werken

vorm verbetert vooral de aerobe inspanning. Beide

(>25 kilogram) of werken in een onnatuurlijke houding.

lijken bij wetenschappelijk onderzoek ongeveer even

Systematische reviews laten over het algemeen zien

effectief. De eerste vorm lijkt op de korte termijn meer

dat er een positief verband is tussen sporten en

verbetering op te leveren en de tweede toont meer

heupartrose. Daarbij is duidelijk te zien dat meer en

verbetering op de lange termijn. Een combinatie lijkt

intensiever sporten, of sporten op een hoger niveau,

dus aan te bevelen.[11]

dat verband laat toenemen.

Mensen reageren over het algemeen gunstig op fysiotherapeutische behandeling wanneer zij begeleid en

Behandeling

gestimuleerd worden om te blijven bewegen. Dit effect

De behandeling van artrose is niet gericht op gene-

verdwijnt echter wanneer de oefeningen niet gecontinu-

zing, want dat is nog steeds niet goed mogelijk. Er zijn

eerd worden. Daardoor kunnen de klachten weer toe-

inmiddels meer dan 50 verschillende symptomatische

nemen. De taak van de behandelaar is dus om mensen

behandelvormen van artrose beschreven.

aan te sporen te blijven bewegen of te oefenen. Om

De behandeling is wel gericht op het verminderen van

ervoor te zorgen dat het effect van sporten blijvend is,

pijn en stijfheid van het gewricht.

wordt aangeraden tussen de één en drie keer per week

Het behouden, of zelfs verbeteren van de bewegings-

te sporten.[10]

mogelijkheid van het gewricht is ook een van de

Bij sporters bekend met artrose is het lastig om ge-

doelen van de behandeling. Daardoor moet de ervaren

dragsregels voor tijdens het sporten aan te geven. De

handicap verminderen en de kwaliteit van leven en de

kans op verergering wordt door meerdere factoren

algemene gezondheid verbeteren.

bepaald. Enkele van deze factoren zijn: welk gewricht

In ieder geval moet worden getracht de progressie van

is aangedaan, het type sport, de duur, de intensiteit,

de aandoeningen zo veel mogelijk te beperken. Een van

hoever de artrose is voortgeschreden, de omgevende

de bewezen onderdelen van de behandeling is bewe-

spieren, laxiteit van het gewricht, voorgaande blessures

ging.

en overgewicht.

Wetenschappelijk bewijs

Sporten

Een recente Cochrane review [8] laat zien dat er kwali-

Sporten die over het algemeen veilig, of in ieder geval

tatief goed bewijs is voor oefentherapie bij knieartrose.

weinig belastend zijn voor mensen met artrose zijn:

Hierbij zijn de pijnscore en de functie op de korte

roeien, de crosstrainer, fietsen, zwemmen, langlaufen,

termijn beoordeeld.

golf, tai-chi, activiteiten in een fitnesscentrum of in

Er wordt geconcludeerd dat iedere vorm van inspanning

water zoals aquafitness.

goed is, mits die regelmatig wordt uitgevoerd. Het lijkt erop dat het effect groter is bij begeleiding door een

Conclusie

fysiotherapeut gedurende meer dan 12 sessies. Er is

Bewegen is absoluut aan te bevelen voor mensen met

geen bewijs voor effect van bewegen op de aandoening

artrose. Het is ruimschoots wetenschappelijk bewezen


83

dat het de pijnklachten en de ervaren handicap kan verminderen. Voor mensen met artrose die al actief sporten, is het verstandig de activiteit aan te passen. De pijn mag door sporten niet verergeren. Piekbelasting en contactsporten kunnen zorgen voor toename van de klachten, al dan niet door het verhoogde risico van nieuwe blessures. Het is verstandig bij overgewicht in combinatie met artrose extra aandacht te besteden aan gewichtsreductie aangezien dat substantieel kan bijdragen aan het verbeteren van de kwaliteit van leven en de klachten kan verminderen.

Referenties 1. Felson DT, Naimark A, Anderson J, et al. The prevalence of knee osteoarthritis in the elderly: the Framingham Osteoarthritis Study. Arthritis Rheum 1987;30:914-8. 2. Bierma-Zeinstra S., Runhaar J. Bewegen en artrose. Huisarts en Wetenschap 2010;11:584-8. 3. Vanwanseele B, Eckstein F, Knecht H, et al. Longitudinal analysis of cartilage atrophy in the knees of patients with spinal cord injuries. Arthritis Rheum 2003;48:3377-81. 4. Koo S, Andriacchi TP. A comparison of the influence of global functional loads vs. local contact anatomy on articular cartilage thickness at the knee. J Biomech 2007;40:2961-6. 5. Lohmander LS, Englund PM, Dahl LL, Roos EM. The long term consequence of anterior cruciate ligament and meniscus injuries: osteoarthritis. Am Journal Sports Med 2007;35:1756-69. 6. Messier SP, Gutekunst DJ, Davis C, Devita P. Weight loss reduces knee-joint loads in overweight and obese older adults with knee osteoarthritis. Arthritis Rheum 2005;52: 2026-32. 7. Toussirot E, Streit G, Wendling D. The contribution of adipose tissue and adipokines to inflammation in joint diseases. Curr Med Chem 2007;14:1095-100 8. Fransen M, McConnel S. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2009 Issue 3. 9. Fransen M, McConnel S, Hernandez-Molina G, Reichenbach S. Exercise for osteoarthritis of the hip. Cochrane Database Syst Rev 2009 Issue 3. 10. Vignon E, Valat JP, Rossignol M, et al. Osteoarthritis of the knee and hip and activity: a systematic international review and synthesis (OASIS). Joint Bone Spine 2006;73:442-55. 11. Bennell K, Hinman R. Exercise as a treatment for osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol 2005;17:634-40.

84


M. Boot

Artrosepoli biedt meer duidelijkheid voor de patiënt Inleiding

Tijdens de artrosepoli geeft zij aan 10 patiënten voorlich-

Artrose is de meest voorkomende gewrichtsaandoening

ting over artrose. “Inzicht in de ziekte is voor de patiënt

van het bewegingsapparaat. Patiënten ervaren pijn,

heel belangrijk”, aldus Marieke Boot. “Omdat er verschil-

stijfheid en op den duur functieverlies. Het dagelijks

lende behandelmogelijkheden zijn om het proces van

functioneren kan door artrose aanzienlijk worden beïn-

artrose te beïnvloeden, kan het voor de patiënt onduide-

vloed. Een combinatie van systemische factoren (zoals

lijk zijn wat de meest effectieve behandeling is.”

genetische kenmerken) en lokale gewrichtsfactoren

Tijdens de artrosepoli wordt uitgelegd wat artrose

(zoals spierzwakte, overgewicht, overmatige beweeglijk-

eigenlijk is. Er is aandacht voor de prevalentie, voor de

heid van het gewricht, en afwijkende vorm of stand van

oorzaak, voor het klachtenpatroon en voor het beloop

de gewrichtsvlakken) spelen een rol bij het ontstaan

van de ziekte. De conservatieve behandeling, waarvan

van aandoening. Artrose komt tegenwoordig vaker voor

wetenschappelijk is bewezen dat die de klachten van

doordat meer mensen overgewicht hebben en meer

aandoening positief kan beïnvloeden, wordt besproken.

mensen ouder worden. De afname van het aantal men-

Het gezegde ‘rust roest’ is van toepassing op artrose:

sen met lichamelijk zwaar, gewrichtsbelastend werk remt

we slijten niet van bewegen. Artrose is een ‘self-limiting

deze ontwikkeling iets af.

disease’. Tijdens de groepspoli wordt benadrukt wat

In de toekomst wordt een stijging in de prevalentie van

patiënten zelf kunnen doen om de klachten positief te

artrose voorspeld op basis van demografische ontwik-

beïnvloeden en wat ze vooral moeten vermijden. Voor

kelingen en de verwachte toename van (ernstig)

patiënten met artrose is het juist van belang om te be-

overgewicht. Alleen al op basis van demografische

wegen, vooral cyclische sporten, zoals fietsen en roeien,

ontwikkelingen is de verwachting dat het aantal mensen

zijn goed om te doen. Piekbelasting, bijvoorbeeld hardlo-

met artrose tussen 2007 en 2040 met circa 52% zal

pen of springen, moet daarentegen worden vermeden.

toenemen.[1] Het is daarom van belang dat de door artrose getroffen

De fysiotherapeut

patiënt in een vroeg stadium inzicht heeft in de ziekte,

Bij de groepspoli is een fysiotherapeut uit de eerste lijn

waardoor de klachten positief beïnvloed kunnen worden.

aanwezig om sportadvies te geven. Verder kan oefen-

Het geven van duidelijke, eenduidige informatie is be-

therapie onder begeleiding van een fysiotherapeut zinvol

langrijk.

zijn en dan vooral quadricepstraining. Zoals eerder besproken, gaat artrose vaak gepaard met overgewicht.

Groepspoli als oplossing

Gewichtsreductie is een belangrijk onderwerp om te be-

Tijdens onze reguliere spreekuren is het niet mogelijk

spreken. Om patiënten te motiveren, wordt uitgelegd dat

om in de korte beschikbare tijd de patiënt volledig te

wanneer patiënten 1 kg afvallen, dit 4 kg scheelt voor

informeren over artrose. Wanneer de nurse practitioner

het gewricht. Als het patiënten niet lukt om gewicht te

en de orthopedisch chirurg patiënten gezamenlijk voor-

verliezen, kan een diëtiste ingeschakeld worden.

lichten, leidt dit tot efficiënte en effectieve zorgverlening met een hoge patiënttevredenheid. Een groepspoli voor

Pijnstillers en ontstekingsremmers

artrosepatiënten is de oplossing.

Het beloop van artrose is wisselend en golvend van aard. In de periode dat patiënten meer klachten hebben, is het

De nurse practitioner

verstandig pijnmedicatie te gebruiken. De eerste keuze

Binnen de artrosepoli is Marieke Boot, nurse practitioner

is altijd paracetamol 1000 mg 3 dd op standaardtijden.

orthopedie, de spil voor patiënten met beginnende tot

Wanneer dit niet voldoende effect heeft of als patiënten

matige artrose. Zij is ook het centrale aanspreekpunt.

een zwelling van de knie hebben bijvoorbeeld door overbelasting, kan een ontstekingsremmend medicijn (NSAID

Mw. M. Boot is als nurse practitioner orthopedie werkzaam in

= non-steroid anti-inflammatory drug) als bijvoorbeeld

het SZ. Contact via e-mail: [email protected].

ibuprofen, diclofenac of arcoxia verlichting geven. Als


85

pijnstilling kan ook gekozen worden voor een infiltratie

rurg en is een goed leermoment voor de orthopedisch

in bijvoorbeeld de knie. Glucocorticoïdinjecties worden

chirurgen in opleiding. Het nadeel van een groepspoli is

vooral gegeven bij een flare (opvlamming van artrose)

dat het minder persoonlijk is voor de patiënt en dat niet

in de knie, maar ook als pijnstilling in het heupgewricht

iedere patiënt zijn of haar probleem op tafel wil leggen.

door middel van een arthrogram. Hyaluronzuurinjecties

Bovendien komt het voor dat sommige patiënten de

worden ook gegeven maar worden meestal niet vergoed

regie overnemen, ten nadele van medepatiënten die dan

door de verzekeraar.

minder aan bod komen.

Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat glucosamine het kraakbeen niet opnieuw opbouwt, maar dat

Meting tevredenheid over artrosepoli

het wel een pijnverminderend effect kan hebben. Het is

In totaal hebben 245 patiënten een enquête ingevuld na

een relatief veilig middel met weinig bijwerkingen. Ons

het bijwonen van de artrosepoli. 93,5% van de patiën-

advies is om glucosamine 3 maanden te proberen en

ten is erg tevreden over het krijgen van voorlichting in

wanneer dit geen effect heeft ermee te stoppen.

groepsverband. Er is een aantal redenen waarom sommige patiënten niet tevreden waren. Door het laten zien

De orthopedisch chirurg

van de röntgenfoto’s wordt de privacy van de gegevens

Na de presentatie van de nurse practitioner komt het

geschonden, menen zij. Bovendien vinden zij dat niet al-

individuele behandelplan aan bod. Orthopedisch chirurg

les geschikt is om te bespreken in een groep; een aantal

Peter Nolte of zijn collega Diederik Vergroesen bespre-

patiënten is niet geïnteresseerd in het verhaal van een

ken per patiënt welke conservatieve behandelingen er

ander. 90% van de patiënten geeft aan zeer tevreden te

al geprobeerd zijn en hoe het op dat moment met de

zijn met de duidelijke uitleg van de nurse practitioner en

klachten gaat. Dan worden de röntgenfoto’s besproken.

de specialist. Bijna 99% van de patiënten geeft aan dat

Daarna is er uitgebreid gelegenheid om vragen te stel-

alle vragen (zeer) naar tevredenheid beantwoord zijn.

len. Patiënten krijgen een individueel behandelplan mee

93,9% van de patiënten meldt geen onderwerpen te

en worden terugverwezen naar de eerste lijn.

hebben gemist tijdens de presentatie. Onderwerpen die

“Groepspoli’s werken geweldig”, aldus Nolte. “In een

gemist werden, waren bijvoorbeeld de operatieve behan-

uur tijd worden patiënten volledig geïnformeerd en

delmogelijkheden en artrose van andere gewrichten dan

ervaringen worden onderling gedeeld.” Patiënten leren

knie en heup, zoals de handen en de voeten. Door de

van elkaar en hebben het gevoel dat ze niet alleen staan

feedback van de patiënten in de enquête hebben we de

met deze klachten. Nurse practitioner en orthopedisch

presentatie kunnen optimaliseren. De nurse practitioner,

chirurg worden efficiënt ingezet en hebben meer tijd

de fysiotherapeut en de orthopedisch chirurg zijn ook

voor de patiënt. Deze manier van voorlichting geven,

tevreden over de opzet van de artrosepoli.

wordt als prettig ervaren door de orthopedisch chiSamenwerking eerste en tweede lijn Het is belangrijk dat zorgverleners in de eerste en de tweede lijn een uniforme taal spreken. Na overleg met de huisartsen en de fysiotherapeuten is er ook daar draagvlak ontstaan voor deze groepspoli. Om de samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn te optimaliseren, zijn er voorlichtingsavonden georganiseerd voor patiënten met artrose. Naast de wekelijkse groepspoli’s in het Spaarne Ziekenhuis zijn drie informatieavonden georganiseerd in de eerste lijn, waarbij de huisarts, de fysiotherapeut en de nurse practitioner uit de tweede lijn gezamenlijk voorlichting gaven. Orthopedisch chirurg Nolte was ook aanwezig. Patiënten zijn erg enthousiast over de voorlichtingsavonden. In de toekomst hopen wij nog meer gezamenlijke voorlichtingsavonden te organiseren in de eerste lijn en de samenwerking te optimaliseren. Referentie 1. http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/

Nurse practitioner Marieke Boot vertelt legt uit wat artrose is, hoe het

ziekten-en-aandoeningen/bewegingsstelsel-en-bindweefsel/

ontstaat, hoeveel het voorkomt, wat het beloop is van de ziekte en

artrose/artrose-samengevat (geraadpleegd juli 2011).

welke de behandelmogelijkheden zijn.

86


Tabel 1. Bij 65,3% van de pati-

Tabel 2. 90,2% van de patiënten


ënten kwam de informatie zeer

is zeer tevreden en 9,8% tevre-

is zeer tevreden en 11,8% van de

naar tevredenheid overeen met de

den over de uitleg door de nurse

patiënten is tevreden over de uitleg

verwachtingen. Bij 24,9% kwam de

practitioner.

door de specialist.

informatie naar tevredenheid overeen met de verwachtingen. 8,2% van de patiënten had een neutrale mening over de overeenkomst van de informatie en de verwachtingen en 1,6% was ontevreden: voor hen kwam de informatie niet overeen met hun verwachtingen.



vond dat alle vragen zeer naar

heeft geen onderwerpen gemist

tevredenheid beantwoord waren.

bij het geven van voorlichting over

Tabel 6. Specificatie van de onder-

9,0% vond de vragen naar te-

artrose in het SZ; 6,1% van de

werpen die patiënten hadden gemist

vredenheid beantwoord en 1,6%

patiënten miste wel een aantal

in de voorlichting over artrose (zie

van de patiënten had een neutrale

onderwerpen (zie ook tabel 6).

ook tabel 5).

mening over het beantwoorden van de vragen.


87

Tabel 7. 83,3% van de patiënten heeft

Tabel 8. Specificatie van de verschillende

nieuwe informatie gehad via de artrose-

bronnen waaruit patiënten aangaven

poli in het SZ. 16,7% van de patiënten

hun informatie over artrose te hebben

was al op de hoogte van de informatie

verkregen.

die wordt gegeven tijdens de artrosepoli en had deze informatie uit verschillende bronnen.

Tabel 9. 93,5% van de patiënten was tevreden over het geven van voorlichting in groepsverband. 6,5% van de patiënten was daarover niet tevreden. Verschillende toelichtingen staan aangegeven in bovenstaande tabel.

88


J.T. Marmelstein

Artrose: van verwijzing naar samenwerking Inleiding

Verwijzingen en adviezen

Volgens de Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Van de verwezen patiënten met artroseklachten gaat de

staat artrose, in de internationale literatuur vaak

helft naar de orthopeed, de chirurg of de reumatoloog;

osteoartritis genoemd, voor een heterogene groep aan-

de andere helft komt bij één van de paramedische dis-

doeningen, variërend van erfelijke artrose die op zeer

ciplines: fysiotherapie, oefentherapie of Mensendieck.

jonge leeftijd ontstaat, via artrose op middelbare leef-

In de NHG-patiëntenbrief wordt bewegen geadviseerd

tijd in één of meer gewrichten, tot artrose op oudere

om de klachten te verminderen. Zo nodig afvallen en

leeftijd die voor sommige gewrichten bij meer dan 80%

ontzien, gedoseerd bewegen wanneer de klachten weer

voorkomt. Van alle gewrichtsaandoeningen is artrose de

erger worden. Wanneer de pijn te veel het dagelijks

meest voorkomende. Het is de vraag welke de taak van

leven verstoort, kunnen medicijnen voorgeschreven

de huisarts hierin is en welke die van de specialist. En

worden. Toch is een operatie zelden nodig.

of samenwerking tussen die twee hierin mogelijk is.

Informatie op internet is niet alleen voor artsen een belangrijke bron maar ook voor patiënten; ze zoeken te-

Incidentie en prevalentie

genwoordig eerst op internet iets over hun ziekte voor-

Met de leeftijd nemen zowel bij mannen als bij vrouwen

dat ze naar het spreekuur komen. Google is hiervoor

de prevalentie en incidentie van artrose toe. Op mid-

een onuitputtelijke bron die vaak meer vragen oproept

delbare leeftijd heeft 80% van de mensen ten minste in

dan beantwoordt. Huisartsen lijken onvoldoende be-

één gewricht radiologisch aantoonbare artrose en boven

vredigende antwoorden te geven blijkens de verzoeken

de 75 jaar heeft vrijwel iedereen dit.

om röntgenfoto’s om de klacht te bewijzen, of er wordt

Artrose van de knie komt het meest voor in de huis-

gevraagd om een doorverwijzing naar de specialist.

artsenpraktijk: 40% van de patiënten, gevolgd door artrose van de heup: ruim een kwart van de patiënten.

Therapie

Overigens heeft niet iedereen met radiologisch aan-

In het Spaarne Ziekenhuis is sinds een jaar een artro-

toonbare artrose ook daadwerkelijk klachten.

sepoli in het leven geroepen (zie ook elders in dit nummer.) Dit is een groepsspreekuur waarin de vele vragen

Definitie van artrose

over artrose gesteld kunnen worden.

Het Reumafonds noemt artrose, zoals op hun site

Dit gaf de huisartsen en de fysiotherapeuten in de regio

staat, één van de drie hoofdvormen van reuma. Dit kan

de aanzet om in de eerste lijn de koppen bij elkaar te

onrust en verwarring geven bij de patiënten. Huisartsen

steken en te bezien wat in eerste instantie gedaan kan

benoemen dit soort klachten meestal als ‘slijtage’. En in

worden. Er werd een werkgroep geformeerd met als

de beleving van patiënten die met dit soort klachten op

doelstelling het samenstellen van een document waarin

het spreekuur komen, wordt dit vaak ook zo benoemd.

afspraken over de screening en behandeling van pati-

Door de huisartsen wordt veelal het adagium: ‘pappen

ënten met heup-knieklachten/heup-knieartrose tussen

en nathouden’ gehanteerd.

huisartsen en fysiotherapeuten in de Haarlemmermeer

Uit onderzoek blijkt dat er 3 tot 4 keer zoveel men-

staan beschreven. Dit document werd als leidraad

sen met deze klachten rondlopen dan dat er op het

geïmplementeerd om patiënten met artroseklachten en

spreekuur komen. Een huisarts ziet per 1000 patiënten

-beperkingen te behandelen en te begeleiden.

33 mensen boven de 45 jaar met artroseklachten. 70%

Uit de diagnostische screening kunnen vier groepen

ontvangt medicatie, 15% wordt doorverwezen en 15%

onderscheiden worden:

krijgt medicatie én wordt doorverwezen.

- een groep waarbij geen verdenking is op heup-/knieartrose; - heup-/knieartrose: voorlichting en medicatie;

J.T. Marmelstein is huisarts te Hoofddorp. Contact via e-mail:

- heup-/knieartrose: voorlichting, medicatie en fysio-

[email protected].

therapie;


89

- heup-/knieartrose: voorlichting medicatie, fysiothera-

schrift toonde hij aan dat gedragsgeoriënteerde graded

pie en doorverwijzing.

activity, GRADIT-behandeling, de therapietrouw en lichamelijke activiteit op de lange duur aanzienlijk kan

Bij de laatste twee groepen moeten voorlichting en

verbeteren. Er worden in het eerste jaar minder pijn en

begeleiding plaatsvinden. Deze voorlichting houdt in dat

beperkingen ervaren en op de lange termijn zijn minder

de patiënt achtergronden en gevolgen van artrose leert

snel gewrichtsvervangende operaties nodig.

begrijpen en gaat inzien wat hij/zij zelf kan doen om

De werkgroep ziet het als haar taak om de huisartsen

de ziekte onder controle te houden. Zelfzorgvaardighe-

en fysiotherapeuten van de noodzaak te overtuigen om

den kunnen eventueel worden geoefend. Begeleiding

deze groep patiënten in de eerste lijn langdurig te be-

houdt in dat de patiënt emotioneel ondersteund wordt

geleiden. Dit vergt samenwerking binnen de eerste lijn.

zodat hij/zij de ziekte en de gevolgen hiervan zo goed

Huisartsen moeten uitleg geven en gericht verwijzen

mogelijk kan verdragen en verwerken. De voorlich-

naar de fysiotherapeut. Deze moet weten wat de juiste

ting en begeleiding kunnen zeer goed in de eerste lijn

behandeling en begeleiding zijn. Beiden moeten weten

plaatsvinden.

wanneer doorverwijzing naar de tweede lijn geïndiceerd is. Maar de tweede lijn moet op de hoogte zijn van de

Aanbeveling

mogelijkheden zodat, wanneer verwezen wordt, de

Uit onderzoek van het NIVEL (Nederlands instituut voor

noodzaak tot een operatieve ingreep juist ingeschat is.

onderzoek van de gezondheidszorg) door M.F. Pisters bleek dat door terugkomsessies waarin gestimuleerd wordt om patiënten met artrose blijvend te laten oefenen, het effect van de oefentherapie behouden kan

Referentie

blijven. [1] Oefentherapie verlicht de pijn en vermindert

1. Pisters MF. Exercise therapy in patients with osteoarthritis:

de beperkingen bij bijvoorbeeld lopen en fietsen. Maar

long-term effectiveness and the role of exercise adherence.

als de behandeling is afgelopen neemt dat effect weer

Utrecht: NIVEL, 2010. Proeftschrift Vrije Universiteit Amster-

af. De therapietrouw is de bottleneck. In zijn proef-

90


dam.

R. Castien

De fysiotherapeut als specialist in bewegen: een belangrijke schakel in de begeleiding van mensen met heupen knieartrose Inleiding

Samenwerking van alle betrokken disciplines op basis

In de eerstelijns gezondheidszorg komen mensen met

van richtlijnen en standaarden, zowel binnen de eerste-

artrose regelmatig terecht bij de fysiotherapeut. Deze

als de tweedelijns gezondheidszorg, biedt mogelijkhe-

volgt bij de begeleiding en behandeling de recent

den de voorlichting en behandeling van mensen met

aangepaste richtlijn ‘Heup en Knie Artrose’ van het

artrose op elkaar af te stemmen.

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

In dit artikel ga ik nader in op de fysiotherapeutische

(KNGF).

behandeling die beschreven staat in een richtlijn die is opgesteld in samenwerking tussen de vakgroep orthopedie van het Spaarne Ziekenhuis, en huisartsen en fysiotherapeuten in de Haarlemmermeer.

Introductie In Nederland wordt 4,3% van de patiënten die in verband met artrose in perifere gewrichten binnen een jaar één of meer keren de huisartspraktijk bezoeken, verwezen voor fysiotherapie.[1] Dit is een bescheiden percentage. Ter vergelijking: in Engeland bezoekt 13 procent van de mensen met klachten als gevolg van knieartrose de eerste- of tweedelijns fysiotherapeut.[2,3] De fysiotherapeut speelt een vooraanstaande rol in de verschillende fasen van de heupen knieartrose. Zo begeleidt hij/zij de patiënt bij het verbeteren en/of aanpassen van de beperkingen in activiteiten in het dagelijks leven. Daarbij wordt veel aandacht besteed aan het vergroten van de zelfredzaamheid van de patiënt. Het doel van de behandeling verschilt per patiënt. De fysiotherapeut kan worden ingeschakeld ter voorbereiding op een operatieve ingreep voor een heupen/of knieprothese, om iemand weer in de thuissituatie te laten functioneren of om begeleiding te geven bij het hervatten van sportactiviteiten. De middelen die de fysiotherapeut hiervoor tot zijn beschikking heeft, zijn voorlichting, advisering en oefentherapie. René Castien werkt als fysio-manueel therapeut bij gezondheidscentrum Floriande te Hoofddorp en als onderzoeker bij

Wat doet de fysiotherapeut?

het VUmc/EMGO te Amsterdam. Contact via e-mail r.castien@

Na verwijzing door de huisarts of een specialist of via

gcfloriande.nl.

een aanmelding zonder verwijzing (DTF) voert de fysio-


91

therapeut bij aanvang van de behandeling een diagnos-

Uit de diagnostische screening kan komen:

tische screening uit en maakt hij een inventarisatie van

1. Geen verdenking op heupartrose: overweging andere

de gezondheidsproblemen van de patiënt met heup-

differentiaaldiagnostiek.

en/of knieartrose betreffende functies en anatomische

2. Heup-knieartrose, patiëntprofiel A: voorlichting,

eigenschappen, activiteiten, participatie, externe en

medicatie.

persoonlijke factoren.

De actieve ontstekingsreactie van het gewricht staat

De diagnostische screening bestaat uit een anamnese

op de voorgrond. De belangrijkste klachten zijn pijn

en een lichamelijk onderzoek van de heup/knie waarbij

en stoornissen gerelateerd aan bewegen van knie

rekening wordt gehouden met de volgende prognosti-

en/of heup.

sche factoren:

3. Heup-knieartrose, patiëntprofiel B: voorlichting,

- leeftijd > 60 jaar;

medicatie en fysiotherapie.

- meer dan drie maanden pijnklachten;

De patiënt heeft episodes met klachten van pijn,

- geen verergering van de pijn bij zitten;

stoornissen gerelateerd aan bewegen en geleidelijk

- pijn bij palpatie over het ligamentum inguinale;

ook in activiteiten.

- verminderde exorotatie.

4. Heup-knieartrose, patiëntprofiel C: voorlichting,

Bij aanwezigheid van vier van de vijf bovengenoemde

medicatie, fysiotherapie, doorverwijzing.

factoren is de kans op lichte tot ernstige coxartrose

De patiënt heeft langdurige en/of chronische

73%.[4]

recidiverende klachten; de beperkingen en eventuele

Verder:

participatieproblemen staan centraal.

- verminderde endorotatie;

Met bovenstaande patiëntprofielen maakt de fysiothe-

- verminderde adductie;

rapeut een behandelplan en overlegt met de huisarts in

- een benig eindgevoel en spierkrachtverlies bij

het geval dat medicatie of doorverwijzing naar de speci-

abductie van de heup.

alist is gewenst. Zo nodig kan een fysiotherapeutische

Bij aanwezigheid van vijf van alle bovengenoemde fac-

behandeling worden gestart.

toren is de kans op matige tot ernstige coxartrose 82% en bij zes of meer factoren 100%.[4]

De fysiotherapeut levert maatwerk

Bij de diagnostische screening van de knie wordt reke-

Na inventarisatie van de beperkingen in activiteiten

ning gehouden met de volgende predictieve factoren:

en/of participatie zal in samenspraak met de patiënt

- leeftijd ouder dan 50 jaar;

worden bepaald welke einddoelen worden nagestreefd.

- ochtendstijfheid van minder dan 30 minuten;

Het einddoel is afhankelijk van de leeftijd, de aard

- crepitaties bij bewegingsonderzoek;

van de klachten en de mogelijkheden van de patiënt.

- gevoeligheid van de benige structuren;

De ene patiënt zal zich richten op het uitbreiden van

- benige verbreding van het kniegewricht;

de loopafstand om daarmee weer in staat te zijn de

- afwezigheid van een verhoogde temperatuur van het

dagelijkse boodschappen te doen. Een ander kan als

kniegewricht.

doelstelling hebben zijn sportactiviteiten te kunnen

Bij de aanwezigheid van tenminste drie symptomen is

hervatten.

de sensitiviteit voor gonartrose 95% en de specificiteit 69%. Bij de aanwezigheid van vier symptomen daalt

Voorlichting en oefentherapie

de sensitiviteit tot 84% en neemt de specificiteit toe tot

De fysiotherapeut zal veel aandacht besteden aan de

89%. [4]

voorlichting over artrose. Deze voorlichting bestaat uit

Om beperkingen in de dagelijkse activiteiten als gevolg

feitelijke informatie aan de patiënt over zaken* die met

van heupen knie artrose te kwantificeren, zijn ver-

de ziekte, behandeling of verzorging te maken hebben.

schillende specifieke vragenlijsten ontwikkeld zoals de

Daarbij kan gebruik worden gemaakt van de folder over

Algofunctional Index en de WOMAC. Deze vragenlijsten

artrose van het KNGF of worden verwezen naar de NHG

worden gebruikt om een inventarisatie te maken van de

patiëntenbrief.

beperkingen in activiteiten en in een later stadium om

*Het bespreken van prognostische factoren zoals over-

de resultaten van de behandeling te evalueren.

gewicht en het belang van bewegen is essentieel in de informatie naar de patiënt. Verder zal de nadruk liggen

Het ‘meten’ van beperkingen in activiteiten ter inven-

op de bevordering van de zelfredzaamheid en het sti-

tarisatie en evaluatie van de klachten van de patiënt

muleren van het thuis oefenen.[1]

door middel van vragenlijsten is voor fysiotherapeuten

92

een vast onderdeel van de behandeling. In de KNGF-

Oefentherapie

richtlijn is het gebruik van deze vragenlijsten vastge-

De fysiotherapeut zal naast de mobiliserende oefenthe-

legd.

rapie voor de heup of de knie gebruikmaken van oefen-


therapie ter verbetering van de algehele lichamelijke

omdat alle richtlijnen immers op basis van de huidige

conditie. De prioriteit binnen deze actieve vorm van

wetenschappelijke evidentie worden samengesteld.

oefentherapie ligt op het verbeteren van de spierfunctie

Hoewel eerder een multidisciplinaire ‘Richtlijn heupen

en op krachttoename van de m. quadriceps femoris.

knieartrose’ is uitgegeven door het Kwaliteitsinstituut

Deze oefentherapie kan op verschillende manieren

voor de gezondheidszorg (CBO = Centraal Begeleidings

worden aangeboden en zal voornamelijk bestaan uit

Orgaan) is het onduidelijk wat elke discipline als zijn

oefenvormen waarbij het gewrichtskraakbeen een mini-

‘kerntaken’ beschouwt.

male axiale belasting ondergaat. Voorbeelden van deze

Als voorbeeld kan worden genoemd de voorlichting over

onbelaste oefenvormen zijn fietsen en roeien.

artrose. Hoewel elke discipline onderstreept dat voorlichting een prominente plaats verdient in de begelei-

In diverse systematic reviews is aangetoond dat oe-

ding van de patiënt met artrose mist deze voorlichting

fentherapie met een element van spierversterkende

in de dagelijkse praktijk de nodige regie betreffende

oefeningen een statistisch significant effect heeft

uitvoering en inhoud. Het gevolg is dat (te) weinig aan

op pijn in vergelijking met geen therapie of alleen

voorlichting en daardoor ook aan preventie van artrose

mobiliserende oefeningen. Dit geldt met name voor

wordt gedaan. Met voorlichting kan ook een groep pa-

de oefentherapie bij knieartrose.[5,6]

tiënten worden bereikt die wel klachten heeft maar niet naar de huisarts gaat. Daarom is het van belang dat afspraken worden ge-

Het geven van huiswerkoefeningen, het stimuleren van

maakt over de voorlichting en preventie.

een actieve leefstijl door dagelijkse bewegingsactivi-

Naar aanleiding van deze ‘samenwerking richtlijn

teiten (fietsen) en de aandacht voor bevordering van de compliance (therapietrouw) zijn een vast onderdeel

Het aantal mensen met heupen/of knieartrose in

van de begeleiding. De compliance blijkt vooral na het

de bevolking is 2 tot 3,5 maal hoger dan het aantal

afsluiten van de behandelepisode zeer laag en kan de

patiënten dat bij de huisarts bekend is. Dit blijkt uit

kans op recidief vergroten.

een vergelijking van deze cijfers met percentages uit het Rotterdamse bevolkingsonderzoek ‘Erasmus Rot-

Er zijn aanwijzingen in de literatuur dat oefenthera-

terdam Gezondheid en Ouderen’ (ERGO-onderzoek)

pie in combinatie met huiswerkoefeningen effectie-

en de gegevens uit huisartsenregistraties.[11,12]

ver is dan alleen oefentherapie.[7,8] Deze bevinding wordt ondersteund door een recent in Nederland uitgevoerd onderzoek. Daarin volgden onderzoekers vijf jaar lang twee groepen patiënten met artrose aan heup of knie. Daaruit kwam naar voren dat graded activity (behandeling gericht op geleidelijk aan uitbreiden van activiteiten en het stimuleren van een actieve leefstijl) effectiever is dan oefentherapie gemeten naar pijn, lichamelijk functioneren en het aantal gewrichtsvervangende chirurgische ingrepen. In een review over het effect van psycho-educatieve interventies bij patiënten met ‘arthritis’ concludeert Hrano dat dit effect groter is bij interventies ‘which include or emphasize endurance exercise, coping, self-efficacy and problem solving’ in vergelijking met interventies die het accent leggen op het verbeteren van de bewegingsuitslag.

Zo mogelijk kan de oefentherapie in groepsverband worden aangeboden. Het KNGF heeft hiervoor een speciaal beweegprogramma voor artrose ontwikkeld. Als de aanbevelingen in de richtlijnen van verschillende disciplines tegen het licht worden gehouden, zijn vele overeenkomsten waar te nemen. Niet verwonderlijk,


93

Haarlemmermeer’ is in het gezondheidscentrum Flori-

Tot slot

ande en Overbos het initiatief genomen door huisart-

De behandeling en begeleiding van mensen met artrose

sen, fysiotherapeuten en praktijkondersteuners meer

behoort primair in de eerstelijns gezondheidszorg thuis,

aan preventie te doen. Dat heeft geresulteerd in het

waarin de huisarts en de fysiotherapeut een centrale rol

eenmaal per jaar organiseren van een voorlichtingsbij-

vervullen. De fysiotherapeut kan zijn kennis en vaardig-

eenkomst voor alle mensen die in de in de wijk wonen.

heden als specialist in bewegen inzetten om patiënten

Onderwerpen die aan de orde komen zijn overgewicht,

‘op maat gesneden’ bewegingsadviezen en begeleiding

het belang van zelfmanagement (een goede conditie en

te geven.

regelmatig bewegen) en eventuele mogelijkheden voor

Verdere samenwerking in de eerste en tweede lijn kan

behandeling door huisarts en/of fysiotherapeut. Deze

ertoe leiden dat eenduidige informatie wordt gegeven

avonden trokken vele belangstellenden.

aan patiënten over de behandeling van artrose. En deze samenwerking zal de patiënt met artrose zeker ten goede komen.

Referenties

domized comparison of supervised clinical exercise and ma-

1. Peter WFH, Jansen MJ, Bloo H, et al. Herziening van de

nual therapy procedures versus a home exercise program.

KNGF-richtlijn Artrose heup-knie. Ned Tĳdschr Fysiother 2010;120(1):2-16. 2. Jordan KM, Sawyer S, Coakley P, et al. The use of conventio-

fectiveness of exercise therapy in patients with osteoarthritis

nal and complementary treatments for knee osteoarthritis in

of the hip or knee: a randomized controlled trial comparing

the community. Rheumatology (Oxford) 2004 ;43(3):381-4.

two different physical therapy interventions. Osteoarthritis

3. Hagglund KJ, Clark MJ, Hilton SA, Hewett JE. Access to healthcare services among persons with osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Am J Phys Med Rehabil 2005; 84(9):702-11. 4. Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Richtlijn Diagnos-

Cartilage 2010 ;18(8):1019-26. 10. Hirano PC, Laurent DD, Lorig K. Arthritis patient education studies, 1987-1991: a review of the literature. Patient Education Counseling 1994;24:9-54. 11. de Waal MWM, Poos MJJC, Gussekloo J. Registratie Netwerk

tiek en Behandeling van heupen knieartrose. Utrecht: CBO,

Universitaire Huisartspraktijken Leiden en Omstreken

2007.

(RNUH-LEO). In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning,

5. Hernandez-Molina G, Reichenbach S, Zhang B, et al. Effect of therapeutic exercise for hip osteoarthritis pain: results of a meta-analysis. Arthritis Rheum 2008 ;59(9):1221-8. 6. Fransen M, McConnell S. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD004376. 7. McCarthy CJ, Mills PM, Pullen R, Roberts C, et al. Supplementing a home exercise programme with a class-based exercise programme is more effective than home exercise alone in the treatment of knee osteoarthritis. Rheumatology (Oxford) 2004 ;43(7):880-6. 8. Deyle GD, Allison SC, Matekel RL, et al. Physical therapy treatment effectiveness for osteoarthritis of the knee: a ran-

94

Phys Ther 2005;85(12):1301-17. 9. Pisters MF, Veenhof C, Schellevis FG, et al. Long-term ef-


Menu Kompas. Bilthoven: RIVM. http://www.nationaalkompas.nl. 12. Poos MJJC. Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH). In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Menu Kompas. Bilthoven: RIVM. http://www.nationaalkompas.nl.

P.A. Nolte en P.T.D. Kingma

Operatieve behandeling bij artrose Inleiding

meest geopereerde gewricht als het gaat om gewrichts-

Zoals al eerder vermeld, neemt de incidentie artrose

vervanging.

toe onder andere door meer overgewicht, de men-

Sinds de jaren 50 van de vorige eeuw is er sprake van

sen worden ouder en blijven langer vitaal en sportief.

een jaarlijks toenemend aantal totale heupprotheses

Hoewel veel research is gedaan naar het ontstaan

(THP’s) wereldwijd.

en de pathogenese van artrose, is de oorzaak nog

De eerste heupprotheses werden echter al eind 19de en

onvoldoende bekend en de komende decennia lijkt er

begin 20ste eeuw op experimentele basis ingebracht,

nog steeds indicatie voor de operatieve behandeling

met matig succes.

van artrose door de orthopedisch chirurg. Omdat de

Een versnelde groei van het aantal heupimplantaten

orthopedisch chirurg de deskundige is voor operatie-

vond plaats vanaf 1958, toen Sir John Charnley in

indicatie en ook deskundig op het gebied van de

Engeland methylmethacrylaat gebruikte voor fixatie

conservatieve behandeling, is er een belangrijke rol

van heupprotheses, tegenwoordig botcement genoemd.

voor hem in de behandeling van de artrosepatiënt. In

Sindsdien zijn technieken en prothesemodellen aan-

de meeste ziekenhuizen, met mogelijk uitzondering van

gepast, echter, de oude Charnleyprotheses geven nog

de academische centra, is er voldoende ervaring en

steeds zeer goede langetermijnresultaten die opwegen

aanbod van patiënten om primaire en secundaire ar-

tegen veel modernere varianten.

trose te behandelen. Bij primaire artrose is de oorzaak

Sinds de jaren 70 van de vorige eeuw zijn ongece-

tot op heden onbekend. Secundaire artrose is artrose

menteerde protheses meer en meer in populariteit

ten gevolge van een trauma, reumatoïde artritis of een

toegenomen, met name omdat het aantal revisies van

congenitale aandoening. Langzamerhand zien we in de

de gecementeerde heupprotheses op dat moment nog

westerse wereld dat de heupartrose ingehaald wordt

hoog lag. Een ongecementeerde heupprothese laat zich

door de knieartrose. De belangrijkste oorzaak hiervan is

bij loslating, fracturen en dergelijke makkelijker revi-

de toegenomen incidentie van obesitas.

seren dan een gecementeerde variant, reden waarom men overging tot het plaatsen van de ongecementeerde

Heupartrose

versie, aanvankelijk alleen bij jongere patiënten, later

De behandeling van beginnende heupartrose en (con-

bij de totale patiëntenpopulatie.

genitale) vormafwijkingen van de heup ter voorko-

Tot heden echter zijn de langetermijnresultaten van

ming van deze aandoening is van oudsher een typisch

de gecementeerde heupprotheses zeker zo goed als

orthopedische aangelegenheid. De puur biomechani-

die van de ongecementeerde. Op dit moment is er dus

sche oplossing door middel van een in drie vlakken te

geen eenduidig standpunt aangaande het wel of niet

corrigeren heupgewricht middels een osteotomie is een

cementeren van heupprotheses. Zo zijn er ook grote

uitdaging die de meeste orthopedisch chirurgen graag

geografische verschillen te zien: in Scandinavië wordt

aangaan.

voornamelijk gecementeerd, in de VS hoofdzakelijk

De heuparthrodese werd vroeger vaker verricht, maar

ongecementeerd geplaatst.

is nu naast de resectie arthroplastiek (‘Girdlestone’),

De meest recente discussies aangaande de heup-

een operatie die alleen in noodsituaties wordt verricht.

protheses betreft het articulerende oppervlak: van

Met name een oncontroleerbare heupinfectie, de slechte

oudsher werd gebruikgemaakt van een metalen kop

conditie van de patiënt of de technische onmogelijkheid

(kobaltchroom) en een plastic (polyethyleen) kom;

om een prothese te plaatsen, zijn de indicaties hiervoor.

tegenwoordig wordt ook gekeken naar metaal-metaal-

De meeste andere patiënten zullen toch een prothese

articulaties, keramiek-keramiek- en keramiek-polyethy-

prefereren.

leenarticulaties.

Het heupgewricht is het best gedocumenteerde en

Ook hiervoor geldt dat het oude concept, namelijk dat metaal op polyethyleen (met als modernere variant

Dr. P.A. Nolte is als orthopedisch chirurg werkzaam in het SZ.

zogenaamde high cross linked-polyethyleen) het in stu-

P.T.D. Kingma werkt als orthopedisch chirurg in het KG.

dies zeker zo goed doet als de nieuwe varianten.


95

Het plaatsen van een heupprothese betekent te-

zonder grote asdeviatie, instabiliteit, functiebeperking

genwoordig voor patiënten slechts een kort zieken-

of artrose in het andere compartiment. De resultaten

huisverblijf, waarbij in principe altijd direct volledige

in series van ontwerpers van de prothese zijn goed tot

belastbaarheid van de geopereerde heup kan wor-

gelijk aan TKP, maar het revisiepercentage na unicon-

den getolereerd. Na 6 weken mag de patiënt zonder

dylaire prothese is in andere centra 3 tot 4 keer hoger

hulpmiddelen volledig belast mobiliseren en alle oude

dan in de ontwikkelingscentra.

bezigheden hervatten.

Arthrodese, het verstijven van het femorotibiale ge-

In het KG en het SZ is het revisiepercentage van totale

wricht, is een sterk invaliderende ingreep die tegen-

heupprothese ongeveer 2% na 5 jaar.

woordig alleen nog in noodsituaties (bijvoorbeeld na het verwijderen van een TKP of bij ernstige infectie) wordt

Knieartrose

toegepast.

De operatieve behandelopties bij knieartrose zijn

- Totale knieprothesen worden al 40 jaar met veel suc-

arthroscopie bij mechanische belemmering in de knie,

ces geplaatst. De belangrijkste verwachtingen van de

osteotomie en prothesiologie. De correctieosteotomie

patiënt na prothese-implantatie zijn: pijnvermindering,

van een varus of valgus gonarthrose wordt bij een

mobiliteit en psychologisch welbevinden. Zowel in het

jonge patiënt tot 50 jaar gedaan. Het grote voordeel

KG als in het SZ is er ruime ervaring met het plaat-

van deze ingreep is dat het gewricht behouden blijft.

sen van de TKP. De mogelijk toekomstige eis vanuit

Nadelen zijn een belastende ingreep met langdurige

de overheid voor het doen van minimaal 50 TKP’s per

nabehandeling, veel technische complicaties en een

operateur per jaar wordt makkelijk gehaald. Hoewel

revisiepercentage (heringreep) na 10 jaar van ongeveer

er verschillen zijn in het gebruikte type prothese en de

30-50%. Of patiënten die na een osteotomie een totale

keuze voor fixatie al dan niet met botcement, zijn de

knieprothese (TKP) krijgen slechter af zijn dan na een

overeenkomsten tussen beide afdelingen orthopedie

primaire TKP is nog steeds onduidelijk.

opvallender. Er is in beide ziekenhuizen sprake van een

- De unicondylaire prothese is een halfzijdige kniepro-

joint care-programma (verkorting van de ligduur met

these waarbij alleen in het mediale of laterale compar-

behoud van kwalitatief goede zorg), van antibiotica en

timent een prothese geplaatst wordt. Indicatie voor

tromboseprofylaxe en vergelijkbare nabehandeling.

deze ingreep is gonarthrose bij patiënten tot 60 jaar

(Zie tabel 1, p.95).

Figuur 1a

Figuur 1b

Figuur 1c

Figuur 1d

Figuur 1a-d. Intra-operatieve beelden van de (voorbereiding tot) plaatsing van een totale heupprothese. Foto’s Gerald van Daalen (ANP).

96


Wat mag de gemiddelde patiënt verwachten na implan-

(revisiepercentage) zijn natuurlijk erg belangrijk om

tatie van een TKP? Na een opname van 3-7 dagen kun-

te bepalen welke prothese en welke operateurs goed

nen de meeste patiënten thuis revalideren. Het duurt

zijn, maar de cijfers hebben een beperkte waarde. Wat

ongeveer 3 maanden tot er zonder hulpmiddelen activi-

we namelijk willen weten, is hoe de patiënt functio-

teiten verricht kunnen worden, hoewel er ook patiënten

neert met een prothese. Hiertoe worden verschillende

zijn die na 6 weken al werk en sport hervatten. Autorij-

scoringssystemen gebruikt. Vrijwel elk artikel over de

den wordt toegestaan na 6-12 weken indien de patiënt

operatieve behandeling van artrose heeft het over de

zonder krukken kan lopen en 40 kg kan wegtrappen (de

beperking van de gebruikte klinische score. Hiervoor

pedaaldruk bij remmen voor noodstop). Het optimale

zullen in de toekomst betere evaluatiesystemen ge-

resultaat wordt 2 jaar postoperatief bereikt, daarna is

bruikt moeten worden.

er geen verbetering meer te verwachten. Anders dan na

Middels vragenlijsten en gestandaardiseerde bewe-

een THP ervaart de gemiddelde TKP-patiënt wel dat de

gingsmetingen (Dynaport®) is in een randomized

knie niet helemaal normaal is. Op de knieën zitten, is

controlled trial (rct) aangetoond dat de coating van de

voor de meeste patiënten een activiteit die ze vermij-

prothese geen verschil maakt in vroegtijdige loslating.

den. Mag er sport beoefend worden met een TKP? In

[1]

principe wel, maar er zal wel versnelde slijtage van de

Patiënten met begeleidend lijden als diabetes mellitus

polyethyleenlagers optreden bij veelvuldig en langdurig

en antistollinggebruik hebben een grotere kans op

sporten. Cyclische sporten als zwemmen, fietsen en

postoperatieve problemen en falen van de prothese.

lopen zijn zeer vaak mogelijk. Ook recreatief skiën en

Het minst gemakkelijk is het chirurgisch aandeel in het

tennissen wordt door een aantal patiënten gebezigd.

falen van protheses. Helaas worden nog niet overal

Slechts een enkeling zal kunnen hardlopen.

de complicaties bijgehouden. Wel is bekend dat als de

Hoe lang gaat de TKP mee? De gemiddelde ‘overleving’

operateur voldoende ervaring heeft met de ingreep

van een TKP, gemeten in revisiepercentage, is 90% na

(meer dan 50 ingrepen per jaar) de resultaten aanzien-

10 jaar en 80% na 15 jaar. Slechts enkele protheses

lijk beter zijn.

zijn onveranderd van vorm en concept zodat langere-

Met name de implantatie van een TKP behoort tot de

termijncijfers na 15 jaar meestal niet veel zeggen.

meest pijnlijke medische ingrepen. Adequate pijnbestrijding is dus van het grootste belang, niet alleen voor

Waarom falen protheses?

de korte termijn, maar ook om sensibilisatie, chroni-

In principe zijn de huidige protheses allemaal goed.

sche pijn en functiebeperking te voorkomen. Om te

Internationale studies, vooral naar falende protheses,

bezien of adjuvante pijnbestrijding met een femoralis-

Totale heupprothese

Totale knieprothese

Opnameduur 4-7 dagen

Opnameduur 4-7 dagen

Thromboseprofylaxe 6 weken

Thromboseprofylaxe 2-6 weken

Hechtingen verwijderen 2 weken

Hechtingen verwijderen 2 weken

Routine poliklinische controle 6 weken, 1 jaar

Routine poliklinische controle 6 weken, 1 jaar

Complicaties 5%

Complicaties 2%

Geen beperkingen 50%

Geen beperkingen 5%

10 jaar resultaat 90% goed

10 jaar resultaat 90% goed

Tabel 1. Praktische zaken na prothesiologie Zonder vervangen metalen component

Met vervangen metalen component

Stijfheid van het gewricht

Aseptische loslating/wear

Heterotope ossificaties

Infectie

Infectie

Instabiliteit

Mechanische impingement

Malpositie component

Wondproblemen

Persisterende pijn

Hematoom

Fracturen

Fracturen Tabel 2. Redenen voor reoperatie gewrichtsprothese


97

katheter, een intra-articulaire katheter of intra-articulai-

de arthrodese voorgesteld van de enkel, het onderste

re infiltratie met een ‘pijncocktail’ is er een pilotstudie

spronggewricht, de chopart en het metatarsofalangeale

verricht. De voorlopige resultaten laten zien dat een

gewricht van de grote teen (mtp1). In het SZ worden

grotere studie haalbaar is en dat er een toename in

wel prothese-implantaties van de enkel en van het

pijnbeleving is bij de groep met infiltratie ten opzichte

mtp1 gedaan. Alleen de kortetermijnresultaten zijn be-

van de andere groepen.[2]

kend en deze zijn goed. Gelukkig is dit alles prospectief

In een systematische review van de beschikbare litera-

vastgelegd met scorelijsten en bewegingsanalyse. Om-

tuur komt naar voren dat de revisiepercentages van 6%

dat het volume aan protheses van voet en enkel klein

na 5 jaar en 12% na 10 jaar zowel bij totale heup- als

is, is de verwachting voor de toekomst dat dit alleen in

totale knieprotheses te verwachten zijn. Schouderpro-

enkele centra in Noord-Holland zal gebeuren.

theses scoren wat revisiepercentage betreft ongeveer gelijk. Het percentage revisie na plaatsing van een totale enkelprothese is nog 2 à 3 keer zo hoog. Het slechtst scoort de elleboogprothese met een 5 maal zo hoog revisiepercentage.[3] De belangrijkste redenen voor revisie van een prothese staan vermeld in tabel 1 (p.95). De volgorde in deze tabel is in afnemende frequentie waarbij er wel verschillen zijn tussen de verschillende gewrichten. Een heupprothese heeft bijvoorbeeld een 2 maal hogere kans op infectie dan een TKP, terwijl persisterende pijn na een TKP weer 5 keer meer voorkomt. Gelukkig is het aantal revisies van protheses in onze ziekenhuizen laag. Door prospectief de resultaten te registreren, zowel landelijk als lokaal, kunnen we vaststellen dat in het SZ en het KG het gemiddeld revisiepercentage van THP en TKP rond de 2% na 5 jaar ligt. Hoe te handelen bij een patiënt met een pijnlijke TKP? In het ziekenhuis zal bij een dergelijke patiënt naast anamnese en lichamelijk onderzoek al snel instabiliteit of malalignment aangetoond danwel uitgesloten worden. Daarnaast zullen vaak een radiologisch onderzoek

Figuur 2. Verschillende gewrichtsprothesen

met aanvullende beenasopname, een scintigrafie, een metaalionenonderzoek, en een infectieparameterbepaling worden verricht. De mogelijke etiologie van een pijnlijke TKP bestaat

Referenties

uit (neuropatische) pijn, neurinoom, complex regional

1. van Hove RP, Brohet RM, Nolte PA. Influence of titanium-ni-

pain syndrome (crps), infectie, instabiliteit, extensorap-

tride coating of cementless mobile bearing total knee arthro-

paraatproblemen, periprothetische fracturen, stijfheid,

plasty on the incidence of postoperative pain and synovitis;

impingement en ideopatische pijn. [4] Chris Zonnenberg, aios orthopedie, is bezig met een promotieonderzoek naar revisie TKP. Naast klinisch onderzoek heeft hij een meta-analyse naar het toepassen van een tuberositas osteotomie gedaan. Bij een revisie knie kan een tuberositasosteotomie de expositie

a randomized clinical trial. (Submitted). 2. Yang CH, van de Kerkhove MP, de Vries DCAA, Brohet RM, Nolte PA. Postoperatieve pijnbestrijding na totale knieprothese: een pilotstudie naar intra-articulaire katheter versus intra-articulaire infiltratie versus n. femoralis katheter. (Submitted). 3. Labek G, Thaler M, Janda W, Agreiter M, Stockl B. Revi-

aanzienlijk vergemakkelijken en deze wordt dan ook

sion rates after total joint replacement; cumulative results

regelmatig toegepast.[5]

from worldwide joint register datasets. J Bone Joint Surg Br 2011;93-B:293-7.

Nieuwe ontwikkelingen enkel- en voetprothesiologie Hoewel enkel- en voetartrose frequent voorkomen, worden deze in vergelijking met heup en knie toch minder vaak operatief behandeld. Vaak voldoet aangepast schoeisel. Meestal wordt als operatieve behandeling

98


4. Toms AD, Mandalia V, Haigh R, Hopwood B. The management of patients with painful total knee replacement. J Bone Joint Surg Br 2009;91-B:143-50. 5. Zonnenberg CBL, Lisowski LA, van den Bekerom MPJ, Nolte PA. Tuberositas osteotomy for total knee arthroplasty: a review of the literature. J Knee Surg 2010;23:121-30.

K.S.S. Steen

Artrosemanagement, medicamenteus: NSAID’s en COXIB’s Inleiding

Orale NSAID’s

De medicamenteuze behandeling van artrose bestaat

Het kortdurend gebruik in een zo laag mogelijke do-

uit pijnstillers. Aanbevolen wordt eerst paracetamol,

sering van NSAID’s is te overwegen indien patiënten

een eenvoudige pijnstiller met gunstig bijwerkingen-

met artrose niet reageren op de veiligere medicamen-

profiel te gebruiken. Indien bij een patiënt paraceta-

ten, zoals paracetamol. NSAID’s zijn effectiever dan

mol onvoldoende pijnvermindering geeft, wordt een

placebo bij patiënten met artrose.[4,5] De verschillende

niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel (NSAID)

NSAID’s en COXIB’s hebben een vergelijkbare effec-

aanbevolen, zeker als er sprake is van inflammatoire

tiviteit bij artrose. De effectiviteit is dosisafhankelijk.

klachten of ontstekingsverschijnselen.

Indien patiënten NSAID’s slecht verdragen, kunnen deze gecombineerd worden met paracetamol of trama-

NSAID’s, algemeen

dol, zodat een lagere dosis van het NSAID gegeven kan

NSAID’s remmen het enzym cyclo-oxygenase (COX),

worden.

dat arachidonzuur omzet in prostaglandines. Er bestaan ten minste 2 isovormen van COX:

Bijwerkingen en interacties van NSAID’s

COX-1, dit is vooral van belang bij maagwandbescher-

De klassieke NSAID’s veroorzaken aanzienlijke mor-

ming en trombocytenaggregatie, en derhalve van

biditeit en mortaliteit met betrekking tot de tractus

belang bij de bijwerkingen van NSAID’s;

digestivus met dyspepsie, ulceratie met bloeding en

COX-2 is vooral betrokken bij het ontstekingsremmend en pijnstillend effect van NSAID’s. De klassieke NSAID’s remmen beide isovormen van COX en hebben naast hun gunstige effecten (remming COX-2), ook ongunstige effecten (remming COX-1). COX-2 selectieve NSAID’s (COXIB’s) zijn specifiek ontwikkeld om selectiever COX-2 te remmen dan COX-1, en hebben hetzelfde beoogde effect én een gunstiger bijwerkingprofiel. Er zijn 2 toedieningsvormen van NSAID’s: topicale en orale.

Topicale NSAID’s NSAID-crèmes zijn gemakkelijk te gebruiken op het aangedane gewricht. Topicale NSAID’s bereiken lage bloedwaarden en zijn derhalve veiliger dan orale NSAID’s. In de literatuur wordt een relatief voordeel van kortdurend gebruik van een topicaal NSAID bij artrose beschreven. [1,2] Topicale NSAID’s hebben geen verhoogd risico voor bijwerkingen van de tractus digestivus.[3]

Mw. dr.K.S.S. Steen werkt als reumatoloog in het KG. Op 26 maart 2010 promoveerde zij aan de VU op het proefschrift The decline of NSAID gastropathy in rheumatoid arthritis. Contact via e-mail: [email protected]

Figuur 1. Proefschrift VUmc 26 maart 2010.


99

perforatie tot gevolg (NSAID-gastropathie).[6] Indien

NSAID’s en progressie van artrose

aan een klassieke NSAID een protonpompremmer

NSAID’s zouden de progressie van artrose kunnen

wordt toegevoegd of een COXIB, leidt dat tot minder

versnellen doordat het gewricht wordt overbelast als

NSAID-gastropathie. [7] Patiënten die tegelijkertijd

gevolg van verminderde pijnwaarneming. In een groot

een coumarinederivaat gebruiken, hebben een hoger

prospectief observationeel populatieonderzoek onder

bloedingsrisico.

patiënten ≥55 jaar met coxartrose en gonartrose is de

Een ander belangrijk neveneffect van NSAID’s is een

relatie vastgesteld tussen het gebruik van diclofenac

toegenomen cardiovasculair risico (onder andere een

en de radiologische progressie van artrose.[10] Voor

verhoogd aantal myocardinfarcten). Dit geldt voor zo-

andere NSAID’s (ibuprofen, naproxen, piroxicam) werd

wel de klassieke NSAID’s als voor de COXIB’s.[8]

deze associatie niet gevonden. Of het effect van diclofe-

Er zijn aanwijzingen dat er een farmacodynamische

nac veroorzaakt wordt door vermeerderde belasting ten

interactie bestaat tussen aspirine in lage dosis, gegeven

gevolge van pijnvermindering of door een schadelijk ef-

als preventie voor cardiovasculaire ziekten, en NSAID’s.

fect op het kraakbeen is vooralsnog onduidelijk. Gezien

Deze interactie kan leiden tot aspirineresistentie, dat

de huidige stand van het wetenschappelijk onderzoek

wil zeggen de onmogelijkheid van aspirine om de trom-

kunnen vooralsnog geen aanbevelingen worden gedaan

bocytenproductie van thromboxane A2 te verminderen

omtrent de progressie van artrose door NSAID’s.

en daardoor de trombocytenactivatie en -aggregatie.[9] Aspirine blokkeert de bindingssite van COX-1 irreversi-

Geen of laag GI

bel, terwijl NSAID’s dat reversibel doen. De bindingssite

risico

voor COX-1 voor aspirine ligt dicht bij de bindingssite voor bepaalde NSAID’s. Met name is een interactie aangegeven met ibuprofen, indometacine en naproxen. De klinische relevantie van deze interactie is nog niet

Wél CV-

gegaan of van een verhoogd risico voor maagschade

risico

COXIB met PPI

COXIB

Altijd PPI

Geen ibuprofen

Naproxen

PPI toevoegen als

Coxib met PPI

aspirine in combi met NSAID

protonpompremmer (of misoprostol) of een COXIB

Tabel 1. Balans gastro-intestinaal en cardiovasculair

voorgeschreven.

risico bij het gebruik van NSAID’s/COXIB’s.

Aanbevolen wordt het niveau van antistolling goed te controleren bij gelijktijdig gebruik van een NSAID en een coumarine. Maatregelen ter preventie van maagschade dienen te worden overwogen bij het gelijktijdig voorschrijven van een klassieke NSAID en een coumarinederivaat of acetylsalicylzuur. COX-2 selectieve NSAID’s worden ontraden bij patiënten met ischemische hartziekten, beroertes en bij patiënten met decompensatio cordis klasse 2-4. Bij patiënten die een lage dosering aspirine gebruiken, worden bij voorkeur geen COXIB’s gegeven. Klassieke NSAID’s dienen niet voorgeschreven te worden bij ernstig hartfalen. Er wordt voorzichtigheid geadviseerd (advies EMEA) bij het geven van COXIB’s bij patiënten met risicofactoren voor hart- en vaatziekten en bij het geven van klassieke NSAID’s bij patiënten met hypertensie en/of hartfalen in de anamnese. Tabel1 is een hulpmiddel bij het gebruik van NSAID’s en COXIB’s en bij het in acht nemen van het gastrointestinale en het cardiovasculaire risico.

100

met PPI

NSAID of lage dosis

Indien een NSAID wordt voorgeschreven, wordt na-

volgens een klassieke NSAID, gecombineerd met een

Klassiek NSAID

Naproxen

Aanbevelingen vanuit de CBO-richtlijn van 2003

wordt eerst een H. pylori-infectie behandeld en ver-

Klassiek NSAID

risico

geheel duidelijk.

sprake is. Bij patiënten met een doorgemaakt ulcus

COXIB

Geen CV-

Hoog GI risico


Referenties 1. Barthel HR, Axford-Gatley RA. Topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis. Postgrad Med 2010;122:98-106. 2. Lin J, Zhang W, Jones A, Doherty M. Efficacy of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of osteoarthritis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2004;324-6. 3. Altman RD. New guidelines for topical NSAIDs in the osteoarthritis treatment paradigm. Curr Med Res Opin 2010;26:2871-6. 4. Makris UE, Kohler MJ, Fraenkel L. Adverse effects of topical nonsteroidal antiinflammatory drugs in older adults with osteoarthritis: a systematic literature review. J Rheumatol 2010;37:1236-43. 5. Lee C, Straus WL, Balshaw R, Barlas S, Vogel S, Schnitzer TJ. A comparison of the efficacy and safety of nonsteroidal antiinflammatory agents versus acetaminophen in the treatment of osteoarthritis: a meta-analysis. Arthritis Rheum 2004;51:746-54. 6. Chen YF, Jobanputra P, Barton P, Bryan S, Fry-Smith A, Harris G, Taylor RS. Cyclooxygenase-2 selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (etodolac, meloxicam, celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib and lumiracoxib) for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2008;12:1-278, iii. 7. Lewis SC, Langman MJ, Laporte JR, Matthews JN, Rawlins MD, Wiholm BE. Dose-response relationships between individual nonaspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NANSAIDs) and serious upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis based on individual patient data. Br J Clin Pharmacol 2002;54:320-6 8. Hooper L, Brown TJ, Elliott R, Payne K, Roberts C, Symmons D. The effectiveness of five strategies for the prevention of gastrointestinal toxicity induced by non-steroidal anti-inflammatory drugs: systematic review. BMJ 2004;329:948. 9. Kearney PM, Baigent C, Godwin J, et al. Do selective cyclooxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal antiinflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trials. BMJ 2006;332:1302-8. 10. Hankey GJ, Eikelboom JW. Aspirin resistance. Lancet. 2006;367:606-17. 11. Reijman M, Bierma-Zeinstra SM, Pols HA, Koes BW, Stricker BH, Hazes JM. Is there an association between the use of different types of nonsteroidal antiinflammatory drugs and radiologic progression of osteoarthritis? The Rotterdam Study. Arthritis Rheum 2005;52:3137-42. Andere bronnen: a. CBO-richtlijn diagnostiek en behandeling van heupen knieartrose, 2007: hoofdstuk 4.2.2. b. CBO-richtlijn NSAID-gebruik en preventie van maagschade, 2003. c. Steen KSS. The decline of NSAID gastropathie in rheumatoid arthritis. Amsterdam: Proefschrift VU, 2010.


101

Th. Vos

De CHECK-studie: Nederlands grootste onderzoek naar het beloop van beginnende artrose In gesprek met prof. dr. Hans Bijlsma, reumatoloog In 2001 trok het Reumafonds ter gele-

Onvermijdelijke ouderdomskwaal?

beeld heupdysplasie in de kindertijd). We

genheid van haar 75-jarig bestaan 2,3

Artrose, het proces van afbraak en

zien bijvoorbeeld ook een vorm van ar-

miljoen euro uit voor een groot cohort-

vervorming van kraakbeen en bot in een

trose die hoofdzakelijk een pijnsyndroom

onderzoek naar artrose, de meest voor-

gewricht, is weliswaar niet te genezen,

lijkt: heftige pijnbeleving bij geringe

komende reumatische aandoening. Dit is

maar er is inmiddels wel van alles tegen

gewrichtsafwijkingen.”

de zogenoemde CHECK-studie (afkorting

te doen. “Heel lang is relatief fatalistisch

Gewrichtspijn is de meest acute klacht

voor ‘Cohort Heup En Cohort Knie’).

tegen deze ziekte aangekeken”, aldus

bij patiënten met artrose. Kraakbeen

In dit bijzondere onderzoek worden 10

prof. Bijlsma. “Het werd gezien als een

bevat geen zenuwen en de degeneratie

jaar lang in heel Nederland ruim 1000

veelvoorkomende en onvermijdelijke

daarvan is dus niet de pijnbron. In bot

mensen met beginnende artroseklachten

ouderdomskwaal: als je oud wordt, krijg

zitten beperkt zenuwen; we treffen die

in de heup en de knie eenmaal per jaar

je grijze haren en rimpels én slijten je

vooral aan in het botvlies (periost). Maar

onderzocht. Het onderzoek wordt uit-

gewrichten, daar moet je mee leren

in een gewricht zit geen periost, behalve

gevoerd onder leiding van prof.dr. Hans

leven. Daarom werd het onderzoek naar

aan de zijkanten. De benige uitsteek-

Bijlsma, hoogleraar reumatologie aan de

artrose ook weinig interessant gevon-

sels die daar ontstaan, veroorzaken wel

Universiteit van Utrecht.

den. Maar reumatische aandoeningen

pijn, maar vaak wordt de meeste pijn bij

horen niet vanzelfsprekend bij het ouder

artrose veroorzaakt door ontsteking van

worden. Weliswaar is het merendeel van

het gewrichtskapsel en dat is dan ook de

de artrosepatiënten boven de 65, maar

voornaamste oorzaak van de klachten.

in die leeftijdsgroep heeft nog altijd

Daarom werken NSAID’s ook effectiever

meer dan de helft van de mensen deze

dan paracetamol: zij remmen de ontste-

ziekte niet. De afgelopen 15 jaar is veel

king en paracetamol stilt voornamelijk de

tijd en energie gestoken in onderzoek

pijn. Pijnbeleving en pijnontwikkeling zijn

naar ontstekingen in de gewrichten:

bij artrose gerelateerd aan nerve growth:

reumatoïde artritis (RA). Dat heeft tot

gewrichtsontsteking leidt ook tot veran-

grote stappen voorwaarts geleid. Als we

deringen aan de zenuwen ter plaatse,

de helft van die tijd en inspanningen nu

dat hoort bij de pathofysiologie van de

concentreren op artrose, valt ook daar

ziekte. Er worden nieuwe geneesmid-

veel winst te behalen.”

delen, zogenaamde biologicals, ontwikkeld die dat proces kunnen blokkeren en

Pijn

daarmee de pijn stil leggen.”

Wat we zien, is dat de mate van artrose

Th. Vos werkt in het KG als medisch bibliothecaris en redactiesecretaris van het Linnaeus Medisch Journaal. Contact via e-mail: tvos@ kg.nl.

102

bij patiënten heel wisselend is. Prof.

Opzet van de CHECK-studie

Bijlsma: “Dat lijkt samen te hangen met

Tien jaar geleden is de CHECK-studie

de soorten weefsel die geïnvolveerd

gestart met als belangrijkste doel het in

zijn, met de mechanische belasting, met

kaart brengen van de factoren die van in-

overgewicht (adipokines in vetweefsel

vloed zijn op het ontstaan en het beloop

lijken met artrose te maken te hebben)

van artrose. In de periode 2002-2005

en met aanlegstoornissen (als bijvoor-

werd een cohort samengesteld van ruim


1000 proefpersonen in de leeftijdsgroep

typering wellicht ook kunnen leiden tot

bij mensen die wellicht - gezien de

tussen 45 en 65 jaar met beginnende

een adequate vroegdiagnostiek en een

klachten - artrose ontwikkelen. Als je

serieuze klachten over de knieën

specifiek op de verschillende verschij-

met een groep mensen vanuit verschil-

en/of de heupen. Vóór de inclusie wer-

ningsvormen gerichte behandelingen. Als

lende plaatsen naar Rome vertrekt, kom

den zij onderzocht op mogelijke andere

je patiënten in een vroeg stadium inclu-

je steeds dichter bij elkaar naarmate

oorzaken voor die klachten (een trauma

deert, kun je mogelijk wat meer ontdek-

je Rome nadert. Patiënten met gevor-

bijvoorbeeld). Als er zo’n oorzaak was,

ken over hoe artrose ontstaat. Je kunt

derde artrose lijken meer op elkaar

werden zij van het onderzoek uitgeslo-

bijvoorbeeld vaststellen in welk element

dan patiënten in het beginstadium van

ten. Er werden veel gegevens over deze

van het gewricht de ziekte begint en

de ziekte. Wij willen graag zien hoe

proefpersonen verzameld aan de hand

wellicht daarop differentiëren. “Artrose

het begon om op basis van die kennis

van een anamnese en een lichamelijk

manifesteert zich uiteindelijk vooral als

mogelijk verschillende typen te kunnen

onderzoek met speciale aandacht voor

degeneratie van het kraakbeen in het

onderscheiden.”

de gewrichten. Er werden röntgenfoto’s

gewricht en mogelijk begint het proces

gemaakt van de knie- en heupgewrich-

ook daar. Maar het kan ook zijn dat de

Vervolgonderzoek nodig

ten, er werd bloed en urine verzameld

primaire verandering plaatsvindt in het

“Op basis van zo’n mogelijke fenotype-

en er werden vragenlijsten ingevuld, ook

bot. Omvormingen in het botweefsel

ring is daarna veel vervolgonderzoek

met betrekking tot de kwaliteit van leven

kunnen uitsteeksels (osteofyten) veroor-

nodig. RCT’s bijvoorbeeld met een paar

(hoeveel pijnlast, gedeprimeerdheid).

zaken en die kunnen weer leiden tot irri-

honderd patiënten met botdegeneratie

Tien jaar lang worden deze patiënten

tatie en tot een reactie in het kraakbeen

in de hoofdrol. We kunnen dan kijken

eenmaal per jaar gezien. Bij 0, 2, 5

en het gewrichtskapsel. Ook een derde

welke mechanismen daar werkzaam zijn

en 8 jaar zijn (nieuwe) röntgenfoto’s

ontstaansvorm is denkbaar, waarbij

en die placebogecontroleerd behandelen

gemaakt en het is de bedoeling dit ook

de ligamenten en de spieren rond het

met daarop gerichte medicamenten.

bij de laatste controle 2013-2015 te

gewricht slap worden, zodat de stabiliteit

Al dit onderzoek zal zich naar verwach-

doen. Prof. Bijlsma: “De gegevens na 2

van het gewricht van slag raakt met als

ting in de toekomst laten vertalen in

jaar zijn inmiddels geanalyseerd en aan

gevolg beschadiging door ongewenste

meer gerichte medicatie voor specifieke

die van 5 jaar wordt gewerkt. Bij een be-

wrijving. En bij een vierde vorm zijn de

groepen artrosepatiënten, waarmee de

hoorlijk groot aantal mensen ontstonden

eerste signalen een ontsteking van het

behandeling minder algemeen, meer

in die periode problemen. Maar anderen

gewrichtskapsel.”

individueel patiëntgericht kan worden.”

ontwikkelden geen artrose. CHECK is een Nederlands onderzoek waaraan van

Hoe dichter bij Rome, hoe dichter bij

Prof dr. J.W.J. (Hans) Bijlsma pro-

Groningen tot Maastricht zowel acade-

elkaar

moveerde in 1983 op het proefschrift

mische centra als perifere klinieken (het

“Momenteel analyseren we de resulta-

Hormones and bone: influences of

KG bijvoorbeeld) deelnemen. Primair

ten na 5 jaar onderzoek. In die periode

growth hormone, thyroid and gonadal

wordt het onderzoek uitgevoerd door

hebben van de ca. 1000 proefpersonen

hormones on bone metabolism. In

reumatologen en orthopeden, maar ook

er 50 nieuwe gewrichten gekregen. We

1990 werd hij in Utrecht benoemd

radiologen en epidemiologen zijn erbij

hebben een gigantische database met

tot hoogleraar reumatologie. Hij

betrokken. In 2015 hopen we de vraag

zo’n 1000 gegevens per deelnemer, dus

houdt zich bezig met onderzoek op

te beantwoorden hoe beginnende artrose

in totaal een miljoen data. Dat moest al-

het gebied van de immuunmodulatie

zich ontwikkelt.”

lemaal opgeschoond worden, een gigan-

van reumatoïde artritis, inclusief de

tisch karwei. Begin juni 2011 is voor die

hormonale aspecten daarvan, kraak-

Fenotypering als sleutel

gegevens het data-lock ingesteld zodat

beendegeneratie (artrose) en door

Met de gegevens van het CHECK-onder-

geen mutaties meer konden plaats-

steroïden veroorzaakte osteoporose.

zoek hoopt prof. Bijlsma ook te komen

vinden en de bewerking kon starten.

Zijn afdeling werd in 2006 erkend

tot een meer gedifferentieerde diagnos-

We zijn nu aan het rekenen en hopen

als een van de 14 EULAR Centers of

tiek. We moeten daarbij denken aan een

op 12 oktober, Wereld Reuma Dag, en

Excellence in Rheumatology (EULAR

classificatie van patiënten naar verschil-

op congressen de eerste resultaten te

= European League Against Rheu-

lende fenotypen, ‘ondersoorten’ van

presenteren.

matism). In juni van dit jaar ver-

de ziekte. “Die onderscheiding zou ons

Met de CHECK-studie zijn wij de eersten

scheen van hem in The Lancet een

kunnen helpen meer te voorspellen over

die ons richten op fenotypering en

groot overzichtsartikel over artrose:

het beloop van de ziekte per fenotype:

vroegdiagnostiek. Er is tot nu toe nog

Bijlsma JWJ, Berenbaum F, Lafeber

zullen de klachten inderdaad tot artrose

maar weinig cohortonderzoek gedaan

FP. Osteoarthritis: an update with

leiden? Wordt het een milde of een

naar artrose. Wij hebben gewerkt met

relevance for clinical practice. Lancet

ernstige vorm? Ontwikkelt die zich snel

een ‘mogelijk-artrose-cohort’ om de

2011;377(9783):2115-26.

of langzaam? En uiteindelijk zou deze

ontwikkeling van 0 af te kunnen volgen


103

S. ten Wolde

Eerste resultaten van 10-jarige follow-up studie CHECK (Cohort Heup En Cohort Knie) Inleiding

plaatsvinden. Enkele gegevens van de baseline en

De diagnose artrose wordt gebaseerd op symptomen

2-jaar follow-up zijn al geanalyseerd en gepubliceerd.

zoals pijn en stijfheid, samen met klinische en ra-

[4-12] De eerste 5-jaarsanalyses volgen eind dit jaar.

diologische bevindingen. Hiervoor zijn verschillende

(Zie ook het interview met de onderzoeksleider prof.dr.

criteria ontwikkeld.[1,2] Het beloop van artrose voor

Hans Bijlsma elders in dit nummer en de website van

een individuele patiënt is echter moeilijk te voorspel-

CHECK: www.check-onderzoek.nl).

len. Bovendien bestaat er vaak een discrepantie tussen radiologische veranderingen en de klachten van de

Doel van de CHECK-studie

patiënt.[3] Om meer te begrijpen van het beloop van

De doelstelling van CHECK is het bestuderen van het

artrose is een groot observationeel onderzoek nodig

beloop van de klachten bij artrose, het mechanisme

dat start in de vroege fase van de artrose. Het Reu-

dat gewrichtsschade veroorzaakt, het identificeren

mafonds heeft de aanzet gegeven tot een 10-jarig

van markers voor de diagnose en het verloop van de

onderzoek naar het beloop van beginnende heupen

gewrichtsschade, en het identificeren van prognosti-

knieartrose om het natuurlijk beloop van de aandoe-

sche factoren voor het voorspellen en verklaren van de

ning in kaart te brengen bij deelnemers met vroege

aandoening.

artroseklachten van heup en/of knie: CHECK (Cohort Heup En Cohort Knie). Van oktober 2002 tot september

Vele spin-off onderzoeken

2005 is er een cohort gevormd van 1002 deelnemers

Er zijn aan CHECK ook veel aanvullende onderzoeken

met pijn en stijfheid van heup en/of knie, leeftijd tus-

gekoppeld, zogenaamde spin-off onderzoeken die ge-

sen de 45 en 65 jaar, die voor hun klacht nooit of niet

bruikmaken van de door CHECK-verzamelde gegevens.

langer dan een halfjaar daarvóór hun huisarts hadden

Een paar voorbeelden:

geconsulteerd met die klacht. Exclusie vond plaats

- Het identificeren van genetische determinanten voor

bij een eerder trauma of operatie in heup en/of knie,

het ontstaan van artrose.

bij andere aandoeningen waaraan de klachten direct

- Kan MRI vroege processen in artrose identificeren en

waren toe te schrijven of bij ernstige comorbiditeit.

verklaren en kunnen MRI-kenmerken veranderingen in

In totaal doen er in Nederland 10 centra mee, zowel

bot voorspellen?

perifere als academische, waaronder ook het Kennemer

- Wat is de invloed van voeten enkelproblemen op het

Gasthuis waar 102 deelnemers zijn geïncludeerd en nog

beloop van knie- en heupartrose?

steeds worden gevolgd. Momenteel zijn we bezig met

- Onderzoek naar glyceringsproducten als voorspellers

de 7-jaars polikliniek-bezoeken. CHECK-deelnemers

voor het ontstaan en de progressie van artrose.

worden jaarlijks gezien op de poli reumatologie waar zij vragenlijsten invullen, vragen beantwoorden, en ook

Wat zijn de resultaten van CHECK tot nu toe?

de gewrichten worden nagekeken en opgemeten. Er

- Het CHECK-cohort is vergeleken met een Amerikaans

werden bij het begin, na 2 jaar en na 5 jaar röntgen-

cohort, het zogenaamde Osteoarthritis Initiative (OAI)

foto’s gemaakt van heupen en knieën en bloed en urine

van het National Institute of Health (NIH).[4] Vergele-

afgenomen. Op tijdstip 8 jaar en 10 jaar zullen weer

ken met OAI-deelnemers waren er op baseline signi-

uitgebreid röntgenfoto’s en bloed- en urineonderzoek

ficant minder CHECK-deelnemers met radiologische knieartrose en rapporteerden de CHECK-deelnemers

104

Mw. dr. S. ten Wolde werkt als reumatoloog in het KG. Contact

hogere scores op pijn, stijfheid en meer problemen met

via e-mail: [email protected].

functioneren en gezondheid. Deze verschillen werden


gevonden ondanks het feit dat beide cohorten patiën-

- CHECK-deelnemers werden vergeleken met gezonde

ten betreffen in de vroege fase van artrose. Conclusie:

werkende mensen. Er werd een significant slechtere

CHECK-deelnemers zitten in een nóg vroegere fase van

gezondheidsstatus gerapporteerd door CHECK-deelne-

artrose dan AOI-deelnemers.

mers. Bij vrouwelijke CHECK-deelnemers was tevens

- Arbeidsparticipatie van CHECK-deelnemers is gelijk

sprake van een slechtere mentale gezondheidstatus.[9]

aan die van de Nederlandse populatie.[5] De gemid-

Een groot deel van de vrouwelijk CHECK-deelnemers

delde leeftijd van CHECK-deelnemers bij het begin van

voldeed zelfs niet aan de minimale eisen voor het ver-

de studie was 56 jaar, waarvan 79% vrouw. In totaal

richten van fysieke arbeid.

nam 51% van de deelnemers deel aan het arbeidspro-

- Na 2 jaar follow-up werd een lichte toename van

ces, wat overeenkomt met de arbeidsparticipatie in de

activiteitsbeperkingen gezien bij CHECK-deelnemers.

totale Nederlandse bevolking wanneer gecorrigeerd

[10] Er was echter grote variatie in het beloop tussen

wordt voor leeftijd en geslacht. De prevalentie van ziek-

de deelnemers. Enkele voorspellende factoren voor een

meldingen vanwege knie- en/of heupklachten was 12%

achteruitgang waren: veel comorbiditeit, hoog BMI,

in een heel jaar. Sociale factoren waren belangrijker

lage gezondheidsperceptie en minder goed om kunnen

dan gezondheidsfactoren voor het wel of niet werkzaam

gaan met pijn (pijn-copingstrategieën).

zijn.

- Veroudering speelt een rol in de etiologie van artrose.

- CHECK-deelnemers vullen allerlei vragenlijsten in

Eén van de leeftijdsgerelateerde veranderingen in

waarbij onder andere functionele beperkingen ten aan-

kraakbeen is de accumulatie van advanced-glycation-

zien van werk worden gemeten. Verschillende vragen-

endproducts (AGE’s). Omdat kraakbeen niet beschik-

lijsten werden met elkaar vergeleken (SF36, WOMAC

baar is voor onderzoek bij beginnende artrose, werden

en FCE). De FCE (Functional Capacity Evaluation) kan

huid en urine gebruikt om respectievelijk pentosidine-

helpen bij het inschatten van beperkingen met betrek-

spiegels (marker voor AGE’s) en CTXII (marker voor

king tot het werk.[6] De testen werden ook vergeleken

kraakbeenafbraak) te meten. Gepaarde huid- en uri-

met een 2-daagse fysieke test waarbij allerlei werksitu-

nesamples van CHECK-deelnemers werden vergeleken

aties werden nagebootst (Work Well FCE). Er werd een

met gepaarde huid- en kraakbeensamples van over-

goede correlatie gevonden tussen de door de patiënt

leden personen. Er werd een zwakke relatie gevonden

ingevulde vragenlijsten en de 2-daagse fysieke test.[7]

tussen deze markers en radiologische afwijkingen op


105

heupen knieröntgenfoto’s. Helaas nog te zwak om als

Conclusies

marker voor de ernst van artrose te dienen in de dage-

Het CHECK-cohort zal de komende jaren nog vele

lijkse praktijk.[11]

gegevens gaan opleveren over beginnende artrose. Als

- Bewegingsbeperking van een gewricht wordt gezien

studiecoördinator van CHECK in het KG heb ik nu al

als een karakteristiek kenmerk van artrose. De beweeg-

heel veel geleerd over het beloop van artrose van heup,

lijkheid van een gewricht wordt ook wel range of mo-

knie en handen door systematisch jarenlang patiënten

tion (ROM) genoemd. Bij 598 CHECK-deelnemers werd

te vervolgen. Eén ding dat mij is opgevallen, is dat pa-

de ROM van de knie (gemeten met een goniometer) in

tiënten enorm verbeteren door veel te bewegen en zelf

een regressieanalyse vergeleken met demografische,

positief met hun aandoening om te gaan.

articulaire en klinische gegevens. Gevonden werd dat bij patiënten met beginnende knieartrose osteofyten, benige zwellingen van het gewricht, crepiteren, pijn en een hogere BMI geassocieerd waren met verminderde flexie in de knie.[12]

Referenties 1. Altman R. Alarcon G, Appelrouth D, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and re-

bil. 2009 Dec; 19(4):345-53. 7. van Ittersum MW, Bieleman HJ, Reneman MF, et al. Functio-

porting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1991;34

nal capacity evaluation in subjects with early osteoarthritis of

(5):505-14.

hip and/or knee; is two-day testing needed?J Occup Rehabil

2. Altman R, Asch E, Bloch D, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classifica-

2009;19(3):238-44. 8. van Spil WE, DeGroot J, Lems WF, et al. Serum and urinary

tion of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic

biochemical markers for knee and hip-osteoarthritis: a

Criteria Committee of the American Rheumatism Association.

systematic review applying the consensus BIPED criteria.

Arthritis Rheum 1986;29(8):1039-49. 3. Creamer P, Lethbridge-Cejku M, Hochberg MC. Determinants

Osteoarthritis Cartilage 2010;18(5):605-12. 9. Bieleman HJ, van Ittersum MW, Groothoff JW, et al. Functi-

of pain severity in knee osteoarthritis: effect of demographic

onal capacity of people with early osteoarthritis: a com-

and psychosocial variables using 3 pain measures. J Rheu-

parison between subjects from the cohort hip and cohort

matol 1999;26(8):1785-92.

knee (CHECK) and healthy ageing workers. Int Arch Occup

4. Wesseling J, Dekker J, van den Berg WB, Bierma-Zeinstra SM, Boers M, Cats HA, Deckers P, Gorter KJ, Heuts PH,

Environ Health 2010;83(8):913-21. 10.Holla JF, Steultjens MP, Roorda LD, Heymans MW, Ten Wolde

Hilberdink WK, Kloppenburg M, Nelissen RG, Oosterveld FG,

S, Dekker J. Prognostic factors for the two-year course of

Oostveen JC, Roorda LD, Viergever MA, ten Wolde S, Lafeber

activity limitations in early osteoarthritis of the hip and/

FP, Bijlsma JW. CHECK (Cohort Hip and Cohort Knee): simi-

or knee: Results from the CHECK cohort. Arthritis Care Res

larities and differences with the Osteoarthritis Initiative. Ann Rheum Dis 2009;68(9):1413-9. Epub 2008 Sep 4. 5. Bieleman H, Oosterveld F, Oostveen J, et al. Work participation and health status in early osteoarthritis of hip and/ or knee: a comparison between Cohort Hip and Cohort Knee (CHECK) and Osteoarthritis Initiative (OAI). Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62(5):683-9. 6. Bieleman HJ, Reneman MF, van Ittersum MW, et al. Self-

106

knee: a diagnostic study in the CHECK cohort. J Occup Reha-

(Hoboken). 2010;62(10):1415-25. 11.Vos PA, Degroot J, Huisman AM, et al. Skin and urine pentosidine weakly correlate with joint damage in a cohort of patients with early signs of osteoarthritis (CHECK). Osteoarthritis Cartilage. 2010;18(10):1329-36. 12.Holla JF, Steultjens MP, van der Leeden M, et al. Determinants of range of joint motion in patients with early symptomatic osteoarthritis of the hip and/or knee: an explo-

reported functional status as predictor of observed functional

ratory study in the CHECK cohort. Osteoarthritis Cartilage.

capacity in subjects with early osteoarthritis of the hip and

2011;19(4):411-9.


D. Vergroesen

De opkomst van resurfacing totale heupprothesiologie Inleiding

door de ruimte die ontstaat na de kopresectie, bij een

Vanaf de jaren 70 van de vorige eeuw is de totale

RSH kan dit niet.

heupprothese (THP) een enorme opmars begonnen. Dit heeft bij onze patiënten de verwachtingen bij heup-

Resultaten in het SZ

klachten doen toenemen. De ingreep die eerst alleen

Het Spaarne Ziekenhuis is met deze techniek begonnen

bij het eindstadium van heuparthrose werd toegepast,

in 2005, in studieverband. Al onze patiënten hebben

wordt vanaf de jaren 90 steeds vaker bij jongere pati-

op schrift benadrukt gekregen dat de langeretermijn-

ënten gebruikt. Deze jongere patiënten willen vaak dat

resultaten van deze ingreep nog niet bekend waren, en

de operatieve behandeling al start wanneer de spor-

welke extra nadelen zich mogelijk bij een RSH-prothese

tieve aspiraties worden belemmerd, en dus voordat er

voordoen. Over onze resultaten hebben wij middels een

een eindstadium van heuparthrose is bereikt.

poster gerapporteerd in 2008 tijdens een internatio-

Bij deze jongere patiënten kwamen nieuwe complicaties

naal congres in de RAI te Amsterdam, en recent in mei

aan het licht. Bij intensief gebruik slijt de heup eerder

tijdens de voorjaarsvergadering van de Nederlandse

bij de bewegende onderdelen. Verder is er een grotere

Orthopedische Vereniging (NOV).

kans op luxatie van de THP bij extreme bewegingsuitslagen. Het revisiepercentage van jonge patiënten, en dan met name van jonge mannen, ligt bij een THP dan ook zo’n 3 keer hoger dan bij de populatie boven de 70 jaar.

De ‘sportheup’: voor- en nadelen Deze tendens heeft er begin jaren 2000 toe geleid dat de orthopedisch chirurgen samen met deze veeleisende patiënten de heupresurfacing totale heupoperatie (RSH) hebben omarmd. Het internet, waar vele sites deze heup ‘sportheup’ noemen, heeft hieraan zeker bijgedragen. De voordelen zijn duidelijk: door de grotere kop is er nauwelijks meer kans op een luxatie, en daarnaast wordt aan de femorale zijde veel minder bot weggenomen, zodat een eventuele heuprevisie later aan de femorale zijde makkelijker is uit te voeren. Daarnaast bestaat de articulatie uit metaal, en de gedachte heerste dat dit vrijwel onslijtbaar was. Nadelen waren er ook: om ruimte te maken voor de

Figuur 1. Voorbeeld van een resurfacing totale heup-

onderdelen moet soms aan de acetabulaire zijde meer

prothese.

bot worden verwijderd, wat consequenties voor een mogelijke revisie kan hebben. Tevens bestaat de kans op collumfracturen. Daarnaast is de operatie technisch lastiger, en uitgebreider, omdat je het acetabulum moeilijker kunt bereiken. Bij een THP werkt de chirurg D. Vergroesen werkt als orthopedisch chirurg in het SZ. Contact via e-mail: [email protected].


107

een RSH te behoeden. Dit betekent jaarlijkse controles bij hun orthopedisch chirurg en laagdrempelig vervolgonderzoek instellen, waarbij zelfs metaalionen in het bloed bepaald kunnen worden. Inmiddels zijn er betere alternatieven ontwikkeld voor jonge mensen die een THP nodig hebben door deze THP met een grotere kop uit te rusten en de articulatie slijtvaster te maken. Deze trend heeft ertoe geleid dat het aantal RSH-operaties wereldwijd drastisch aan het dalen is en momenteel is er alleen nog een indicatie voor deze heup bij jonge mannen (leeftijd <55-60jaar) die intensieve lichamelijke arbeid verrichten. Hen zal wel verteld moeten worden dat de controles na plaatsing van een RSH intensiever en langdurig zijn. De verbeterde THP is ook voor deze groep een steeds beter alternatief. Het zal mij niet verbazen als over 5 jaar de titel boven dit onderwerp kan luiden: De opkomst en Figuur 2. Operatiefoto, zwarte pijl geeft eigen heupkop aan, die weg-

ondergang van resurfacing totale heupprothesiologie….

gehouden wordt om het acetabulum gedeelte te plaatsen, paarse pijl geeft acetabulum aan.

Nota bene: Ook in het KG wordt de resurfacing heupprothese geplaatst sinds 5 jaar. Collega Zwartele publiceerde hierover al eens in de voorganger van dit journaal: Zwartelé REAM, Horstmann WG. Hipresurfacing: een nieuwe heupprothese voor een geselecteerde patiëntenpopulatie. MJKG 2008;16(2):44-5.

Figuur 3. Resurfacing heupprothese. De RSH is in het Verenigd Koninkrijk erg populair geworden: tot 40% van alle totale heupoperaties werd uitgevoerd volgens deze techniek. Hiervandaan kwamen dan ook de eerste minder goede berichten rond 2008. Een goede nationale implantatenregistratie heeft hier zeker een grote rol in gespeeld. Het revisiepercentage voor dit type heupprothese blijkt een factor 3-4 hoger te zijn dan voor de standaard-THP. Alleen voor jonge mannen komt dit verschil er niet uit, omdat daar de normale THP eveneens minder goed presteert. Ook de wildgroei aan verschillende merken bleek niet kwaliteitverhogend: enige nieuwere merken blijken beduidend minder te scoren. Daarnaast is een nieuwe vorm van vreemdlichaamreactie door metaaldebris bekend geworden waar een aantal van heupen met deze grote kop last van hebben. Dit heeft zelfs tot een terugroepactie van een grote speler op de markt geleid (Johnson&Johnson), tot een hoofdrol in het consumentenprogramma Radar op televisie toe. Onze NOV heeft recent nieuwe richtlijnen gemaakt waarin beschreven staat hoe dergelijke protheses gecontroleerd moeten worden om patiënten voor mogelijk ernstige consequenties door het hebben van

108


HIER DOEN WE HET VOOR

Voor die ene vader met een reumatische aandoening die ook gewoon zijn kind wil kunnen optillen. En voor al die andere mensen die nu nog door hun ziekte worden beperkt in hun bewegingsvrijheid. Hen hebben wij in gedachten bij de ontwikkeling van nieuwe medicijnen. Pfizer zal ook de komende jaren haar capaciteiten daarvoor inzetten.

Samen werken aan een gezondere wereld 11.ENB.1.60

OOK IN REUMATOLOGIE

S. ten Wolde

(On)zin van glucosamine, chondroitine en intra-articulaire injecties met hyaluronzuur of corticosteroïden bij artrose Inleiding

Glucosamine wordt gewonnen uit schalen van schaal-

Al jaren worden de voedingssupplementen glucosa-

en schelpdieren.

mine en chondroïtine gebruikt als behandeling voor artrose. In vitro-onderzoek liet zien dat een verhoogd aanbod van glucosamine en chondroïtine zorgt voor een betere aanmaak van proteoglycanen, hyaluronzuur en collageen, terwijl de afbraak wordt tegengegaan door inhibitie van proteolytische enzymen.[1] Daarnaast heeft glucosamine een ontstekingsremmend effect door het afremmen van granulocyten.[2] Chondroïtine remt degranulatie van mestcellen en zou op die manier een anti-inflammatoire werking hebben (een soort anti-histaminicum).[3] Het idee rees dat glucosamine en chondroïtine, naast een pijnstillend effect, ook de progressie van artrose zouden kunnen afremmen. Een gerandomiseerd, placebogecontroleerd onderzoek naar de langetermijneffecten van orale toediening van glucosamine bij patiënten met primaire artrose van de

Figuur 1. Glucosamine wordt gewonnen uit de schalen

knie leek dit te bevestigen.[4] Er werd door sommigen

van schaal- en schelpdieren.

al gesproken over mogelijke Disease Modifying Osteo Arthritis Drugs (DMOAD’s). Maar nu, 10 jaar later en

Na orale toediening wordt 90% geabsorbeerd, waarvan

vele trials en meta-analyses verder, is er weinig over

slechts 8-12% in weefsels wordt opgeslagen. Hierbij

van die hoop.

bestaat een voorkeur voor kraakbeen. Glucosamine wordt geïncorporeerd in de door de chondrocyten

Wat is glucosamine?

gevormde proteoglycanen en uitgescheiden in de extra-

Glucosamine is een aminomonosaccharide. Het dient

cellulaire matrix.

als bouwstof voor glucosamineglycanen en proteogly-

Er zijn verschillende soorten glucosaminepreparaten op

canen die in bijna alle humane weefsels voorkomen,

de markt. De hoeveelheid glucosamine en de glucosa-

inclusief het kraakbeen.[5] Glucosamine wordt in het

mine zoutvorm (zoals glucosaminehydrochloride en

lichaam gevormd door toevoeging van een aminogroep

glucosaminesulfaat) in deze preparaten verschillen

aan glucose; dit molecuul wordt vervolgens geacety-

echter sterk.

leerd tot acetylglucosamine. Het sulfaatzout hiervan is glucosamine. Mw. dr. S. ten Wolde werkt als reumatoloog in het KG. Contact via e-mail: [email protected].

110


chondroïtinesulfaat dan naar glucosaminesulfaat. In de zogenaamde GAIT-trial werd chondroïtinesulfaat alleen of samen met glucosaminehydroxychloride niet effectiever bevonden op pijn dan placebo.[6] In een recentere gerandomiseerde dubbelblinde studie naar de langdurige effecten van chondroïtine-4- en -6-sulfaat op artrose van de knie wordt een klein effect gezien op pijn en functioneren.[8] Maar ook over deze resultaten is nog steeds discussie.

Niet geregistreerd als geneesmiddelen Hoewel enkele glucosaminesulfaatpreparaten zijn geFiguur 2. Chondroïtine is afkomstig uit kraakbeen van

registreerd als geneesmiddel (zie www.cbg-med.nl/ge-

runderen en kalveren.

neesmiddeleninformatiebank), zijn ze door persisterende twijfel over hun effectiviteit niet opgenomen in het

Resultaten klinische studies met glucosamine

geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Ze worden

Glucosaminehydrochloride, dat in een grote studie in

aan patiënten verkocht als zelfzorgmiddelen via drogist,

de Verenigde Staten is onderzocht (de GAIT-trial), liet

apotheek of via internet. Sommige zorgverzekeraars

geen positief resultaat zien ten opzichte van placebo.[6]

schijnen overigens glucosamine- en chondroïtinesulfaat

Alleen van glucosaminesulfaat zijn positieve resultaten

wél te vergoeden. Er zijn ook combinatiepreparaten

beschreven. De resultaten van de gerandomiseerde

beschikbaar van chondroïtine en glucosamine, vaak

studies met glucosaminesulfaat echter hebben veel dis-

nog aangevuld met mangaan, zink, seleen en allerlei

cussie opgeleverd vanwege mogelijke bias door invloed

vitamines. Placebo-effect of niet, patiënten zijn er wel

van de patenthouder van een glucosaminesulfaatpre-

vaak positief over, mede gezien het feit dat er weinig

paraat (Rottapharm) op de analyse van de data. Verder

bijwerkingen, contra-indicaties en interacties zijn, in

is er twijfel over de effectiviteit door de heterogeniciteit

tegenstelling tot NSAID’s. Glucosaminesulfaat kan niet

van de uitkomsten. De meeste studies tonen een effect

worden gebruikt door patiënten met een allergie voor

aan op pijn, maar de zogenaamde effect sizes variëren

schaal- en schelpdieren en ook patiënten met diabe-

van klein (0,30) tot groot (0,87).[7] Een effect size

tes mellitus worden gewaarschuwd wegens mogelijke

(ES) is het gemiddelde verschil tussen behandeling en

ontregeling van de suikers. Bij gelijktijdig gebruik met

controle (placebo) gedeeld door de standaarddeviatie

coumarinepreparaten is een toename in de werking van

van het verschil. Een ES van 0,2 wordt gezien als een

coumarines gemeld. Controle van de INR is daarom

klein effect, 0,5 als een matig en 0,8 als een groot ef-

geïndiceerd bij het starten en stoppen van de behande-

fect. Verder is er geen effect aangetoond van glucosa-

ling met glucosamine.

minesulfaat in de vorm van functieherstel en er zijn controversiële effecten op structuurmodificatie (kraak-

Hyaluronzuur

beenherstel). Er blijft dus nog steeds twijfel bestaan of

Hyaluronzuur is een glycosaminoglycaan; een langeke-

glucosaminesulfaat effectief is bij artrose.

tenpolymeer bestaande uit vele disaccharide eenheden van Na-glucuronate-N-acetyglucosamine. Het wordt

Wat is chondroïtine?

geproduceerd door synoviocyten, fibroblasten en

Uit dit kraakbeen worden chondroïtine-4-sulfaat en

chondrocyten. De functie van hyaluronzuur in het ge-

chondroïtine-6-sulfaat, met daaraan gebonden een aan-

wrichtsvocht is de visco-elasticiteit vergroten waardoor

tal peptiden, geëxtraheerd. Het betreft grote moleculen

een grotere schokabsorptie ontstaat.[9] Daarnaast

die slechts beperkt worden geabsorbeerd (minder dan

worden aan hyaluronzuur tal van andere eigenschap-

10%) vanuit de tractus digestivus. De laatste jaren

pen toegekend, zoals het remmen van ontsteking en

zijn er daarom laagmoleculaire preparaten ontwikkeld

het bevorderen van de voeding van het kraakbeen. Dit

met verbeterde absorptie. Na opname concentreert

laatste is erg belangrijk omdat kraakbeen, dat zelf geen

chondroïtine zich nog beter dan glucosamine in het

bloedvaten en zenuwen bevat, geheel afhankelijk is van

kraakbeen en zou het regeneratie van het kraakbeen

diffusie.

stimuleren.

Het is bekend dat in gewrichten met artrose de concentratie van hyaluronzuur in het gewrichtsvocht lager is

Resultaten klinische studies met chondroïtinesulfaat

dan bij gezonde gewrichten. Injecties met hyaluronzuur

Er zijn minder studies gedaan naar het effect van

in het gewricht verminderen. Hyaluronzuurprepara-

zouden dit tijdelijk verbeteren en daardoor zou de pijn


111

ten worden gemaakt van gezuiverde hanenkammen,

logen in vergelijking met andere landen. Wel zijn er

humane navelstrengen of door bacteriële fermentatie.

privéklinieken die de injecties aanbieden. Daar moeten

Hoe groter het moleculair gewicht, hoe langer de half-

de patiënten dan zelf fors voor betalen.

waardetijd in het gewricht, en hoe groter mogelijk het klinisch effect.

Intra-articulaire corticosteroïdeninjecties bij artrose Indien er sprake is van artritis bij artrose is het geven van een intra-articulaire injectie met een langwerkend glucocorticosteroïd zeer effectief (effect size 0,58 op pijn).[11,14] Dit effect treedt snel op en houdt ongeveer 1-2 weken aan. Daarna neemt de pijn weer langzaam toe. Het effect kan voor knieën, enkels en heupen nog worden verbeterd door na de injectie direct complete bedrust voor te schrijven gedurende 72 uur. Alleen zinvol dus bij heftige opvlammingen van pijn in artrotische gewrichten met tekenen van inflammatie. Voor de lange termijn heeft het geen zin en zijn ook geen gegevens bekend of het misschien de artrose kan versnellen. Hyaluronzuur- en corticosteroïdeninjecties zijn met elkaar vergeleken in studies en dan blijken hyaluronzuurinjecties een langzamer, maar langduriger effect te hebben op pijn en functie (zie tabel 1, p.105). Met dank aan mw. M.P.H. Tillemans, ziekenhuisapotheker i.o. bij de Stichting Apotheek der Haarlemse

Figuur 3. Hyaluronzuurpreparaten worden onder andere gemaakt van gezuiverde hanenkammen.

Resultaten klinische studies intra-articulaire hyaluronzuurinjecties De meeste studies met hyaluronzuurinjecties zijn gedaan bij artrose van de knie.[9] Verschillende preparaten met verschillende injectieschema’s (van één keer tot wel vijf opeenvolgende injecties in een week) werden onderzocht. In een systematische review en metaanalyse [11], gepubliceerd in 2009, wordt een kleine effect size gevonden van maximaal 0,39. Het werkt niet direct na de injectie, maar pas na 1-2 weken. Het effect kan wel langdurig aanhouden (3-12 maanden). Er wordt door onderzoekers gesuggereerd dat preparaten met een hoog moleculair gewicht minder vaak hoeven te worden geïnjecteerd en ook een sterker effect hebben.[11,12,13] Geen van de in Nederland op de markt beschikbare hyaluronzuurpreparaten is geregistreerd als geneesmiddel. Ze worden dan ook niet vergoed door de verzekering. De prijs van de injecties is aanzienlijk (rond de 40 euro per injectie;120 tot 200 euro per behandeling van 3-5 injecties), waardoor het niet geschikt is voor reguliere poliklinische zorg op een polikliniek orthopedie of reumatologie vanwege de te hoge kosten. Dit is één van de redenen, naast de twijfel over het effect, dat hyaluronzuurinjecties relatief weinig worden gegeven in Nederland door orthopeden en reumato-

112


Ziekenhuizen (SAHZ).

Soort intra-articulaire injectie

Voordelen

Nadelen

Hyaluronzuur

Langdurig effect (5-13 weken)

Niet direct effect

Geringe lokale reacties

3-5 wekelijkse injecties Duur Exacte werking onduidelijk Langetermijneffecten onduidelijk Soms pseudojicht

Corticosteroïden

Snel effect

Kortdurend effect (1-2 weken)

Eenmalige injectie

Langetermijneffecten onduidelijk

Goedkoop

Soms lokale reacties

Werking bekend: remt inflammatie

Soms systemische bijwerkingen

Tabel 1. Voor- en nadelen van hyaluronzuur- en corticosteroïdeninjecties bij artrose.

Referenties 1. Bassleer C, Rovati L, Franchimont P. Stimulation of proteoglycan production by glucosamine sulfate in chondrocytes isolated from human osteoarthritic articular cartilage in vitro. Osteoarthritis Cartilage 1998;6(6):427-34. 2. Hua J, Sakamoto K, Nagaoka I. Inhibitory actions of glucosamine, a therapeutic agent for osteoarthritis on the functions of neutrophils. J Leukoc Biol 2002;71(4):632-40. 3. Theoharides TC, Patra P, Boucher W, et al. Chondroïtin

year, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2009;60:524-33. 9. Ghosh P. The role of hyaluronic acid (hyaluronan) in health and disease: interactions with cells cartilage and components of the synovial fluid. Clin Exp Rheumatol 1994;12:75-82. 10. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, et al. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006; 2: CD005321. 11. Bannuru RR, Natov NS, Obadan IE, et al. Therapeutic

sulphate inhibits connective tissue mast cells. Br J Pharmacol

trajectory of hyaluronic acid versus corticosteroids in the

2000;131(6):1039-49.

treatment of knee osteoarthritis: a systematic review and

4. Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC et al. Long-term effect of glucosamine sulfate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2001;357:251-6. 5. Bijlsma JW. Glucosamine en chondroïtinezwavelzuur als mogelijke behandeling van artrose. Ned Tijdschr Geneesk 2002;146(39):1819-23. 6. Clegg 2006 DO, Reda DJ, Harris CL, et al. Glucosamine,

meta-analysis. Arthritis Rheum 2009;61:1704-11. 12. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage 2010;18:476-99. 13. Chevalier X, Jerosch J, Goupille P, et al. Single, intraarticular treatment with 6 ml hylan G-F 20 in patients with

chondroitin sulphate, and the two in combination for painful

symptomatic primary osteoarthritis of the knee: a rando-

knee osteoarthritis. N Engl J Med 345;8:795-808.

mised, multicentre, double-blind, placebo controlled trial.

7. Bijlsma JW, Berenbaum F, Lafeber FPJG. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice. Lancet 2011;377:2115-26. 8. KahanA, Uebelhart D, De Vatharire F, et al. Long-term ef-

Ann Rheum Dis 2010; 69: 113-19. 14. Jahangier ZN, Jacobs JW, Lafeber FP, et a. Is radiation synovectomy for arthritis of the knee more effective than intraarticular treatment with glucocorticoids? Results of an

fects of chondroitins 4 and 6 sulfate on knee osteoarthritis:

eighteen-month, randomized, double-blind, placebo-control-

the study on osteoarthritis progression prevention, a two-

led, crossover trial. Arthritis Rheum 2005;52:3391-402.


113

S. ten Wolde

Nieuwe ontwikkelingen in de medicamenteuze behandeling van artrose Inleiding

Calcitonine

Vaak komen patiënten met een uitgeknipt artikel

Calcitonine is een door de C-cellen van de schildklier

uit een krant op het spreekuur. Ze menen te heb-

geproduceerd hormoon dat het calciumgehalte in het

ben gelezen of gehoord dat er nieuwe medicijnen zijn

bloed verlaagt door remming van de osteolyse en van

voor artrose. Het blijkt vaak te gaan om artikelen over

de tubulaire terugresorptie van calcium in de nier.

een NSAID’s (vaak COXIB’s) of over TNF-blokkers als

Naast de remming van de osteoclastenactiviteit blijkt

behandeling voor reumatoïde artritis. Ik moet hen dus

het ook een direct effect op kraakbeen te hebben door

vaak teleurstellen en meedelen dat er nog steeds geen

remming van het enzym matrix metalloproteïnase.[1]

nieuwe medicijnen op de markt zijn die artrose kunnen

In een pilot-studie bij patiënten met artrose bleek

afremmen. Toch is er hoop dat er de komende jaren

CTXII, een marker voor kraakbeenafbraak, te dalen

wel nieuwe middelen beschikbaar komen. Hierbij een

nadat deze patiënten oraal zalm-calcitonine hadden

overzicht van nieuwe ontwikkelingen in de medica-

gekregen.[2] Op dit moment loopt er een grote ge-

menteuze behandeling van artrose. Zo langzamerhand

randomiseerde placebogecontroleerde studie naar het

is duidelijk dat degeneratie van kraakbeen niet alleen

langetermijneffect van calcitonine op artrose.[3]

mechanische slijtage is, maar een complex van biochemische interacties. En door toenemende kennis over die

Nitric oxide synthase inhibitor (SD-6010)

biochemische interacties komen er ook mogelijkheden

Nitric oxide is één van de mediatoren in het catabolis-

voor het ontwikkelen van echte Disease Modifying OA

me van kraakbeen en synovium. Het enzym inducible

Drugs. Daarnaast zijn er ontwikkelingen op het gebied

nitric oxide synthetase (iNOS) blijkt te worden opge-

van pijnstillende medicatie.

reguleerd bij artrose ten tijde van pijn in het gewricht. Momenteel loopt er een studie waarin het effect van een specifieke remmer van iNOS, genaamd SD-6010, bij patiënten met knieartrose wordt onderzocht.[3] Bisfosfanaten Bij artrose is er rondom het gewricht een verhoogde botstofwisselingsactiviteit. Om die reden werd het effect van risedronaat, een bisfosfanaat dat wordt gebruikt bij de behandeling van osteoporose, onderzocht bij artrose. Twee parallel lopende placebogecontroleerde studies in Noord-Amerika en de Europese Unie includeerden in totaal 2483 patiënten met mediale knieartrose.[4] Risedronaat bleek wel een verlaging te geven van biochemische markers van kraakbeenafbraak (waaronder CTXII), maar liet geen effect zien op symptomen en radiologische progressie. Een recent reviewartikel concludeert dat er een suggestie is dat een hogere dosis van risedronate (15 mg/dag) mogelijk wel in staat is om de radiologische progressie van

Figuur 1. Toch is er hoop dat er de komende jaren wel nieuwe mid-

artrose te remmen door de structurele integriteit van

delen tegen artrose beschikbaar komen.

het subchondrale bot te behouden.[5] Wellicht is er dus toch nog een rol weggelegd voor bisfosfanaten bij

Dr. S. ten Wolde werkt als reumatoloog in het KG. Contact via e-mail: [email protected].

114


artrose. Verder onderzoek zal dit moeten aantonen.

Monoclonale antistoffen tegen nerve growth factor (NGF)

keer zo veel bijwerkingen in de duloxitinegroep dan in

In de afgelopen 15 jaar heeft neurobiologisch onder-

obstipatie en libidoverlies. Verdere studies lopen mo-

zoek naar pijn aangetoond dat het neurotropine NFG

menteel, ook bij chronische lage rugpijn, en die zullen

een belangrijke rol speelt bij chronische pijn. Gehu-

moeten uitwijzen of duloxetine een plaats moet krijgen

maniseerde monoclonale antistoffen tegen NFG zijn

in de pijnbestrijding bij artrose.

de placebogroep: moeheid, slaperigheid, hypertensie,

ondertussen door verschillende farmaceuten ontwikkeld. Eén daarvan is tanezumab, waarvan een signifi-

TNF-alpharemmers

cant effect op pijn, stijfheid en fysiek functioneren bij

Bij reumatoïde artritis worden al jaren monoclonale

patiënten met knieartrose werd gevonden in een grote

antistoffen tegen het pro-inflammatoire cytokine TNF-

gerandomiseerde placebogecontroleerde studie die

alpha, zoals etanercept, adalimumab en infliximab, met

vorig jaar werd gepubliceerd in de New England Journal

succes toegepast. Uit in vitro-onderzoek is gebleken dat

of Medicine.[6] De meest frequente bijwerkingen die

TNF-alpha ook een belangrijke rol speelt in de patho-

werden gerapporteerd in de tanezumabgroep waren:

fysiologie van artrose. Er zijn echter nog maar weinig

9% hoofdpijn, 7% bovenste luchtweginfectie en 7% pa-

klinische studies gedaan naar het effect van TNF-

rasthesieën. Over het algemeen waren de bijwerkingen

alpharemmers bij artrosepatiënten. In 2007 werd een

mild en ze waren dosisafhankelijk. Helaas is er in deze

open label pilot study gepubliceerd waarbij adalimumab

studie geen controlegroep met NSAID’s meegenomen,

bij 12 patiënten met erosieve handartrose gedurende

waardoor vergelijking niet mogelijk is. Ook is er onge-

12 weken werd gegeven.[9] Er bleek een significante

rustheid ontstaan over het mogelijk versnellen van de

verbetering te zijn op het aantal gezwollen gewrichten,

radiologische progressie van artrose door tanezumab.

maar geen significante verbetering van symptomen

Mogelijk dat patiënten geen pijn meer hadden en hun

zoals pijn en knijpkracht. Wel was een trend te zien.

knieën meer gingen overbelasten. In juni 2010 heeft

Recent werd gepubliceerd dat behandeling gedurende 3

de Food en Drug Administration (FDA) alle studies met

jaar met infliximab bij patiënten met beginnende reu-

tanezumab on hold laten zetten omdat in totaal 16 pa-

matoïde artritis ook een vermindering gaf van artrose

tiënten in één van de 13 fase-3 studies met tanezumab

in de DIP-gewrichtjes van de handen.[10] Momenteel

versneld een totale gewrichtsprothese nodig hadden.

loopt een studie naar het effect van etanercept op

Ook werden studies met tanezumab bij lage rugpijn en

erosieve handartrose (EOA-studie). Dit is een dubbel-

diabetische neuropathie uitgesteld op verzoek van de

blinde, gerandomiseerde multicenterstudie die wordt

FDA. Risico-batenonderzoek zal moeten uitwijzen of

uitgevoerd in Leiden (Nederland), Gent (België), Padua

anti-NGF een plaats kan krijgen in de pijnbehandeling

(Italië) en Wenen (Oostenrijk). In totaal zullen 90

van artrose.[3]

patiënten met EOA gedurende 1 jaar worden behandeld met etanercept of placebo. De eerste resultaten worden

Duloxetine (Serotonine-norepinephrine reuptake

begin 2012 verwacht.

inhibitor) In de afgelopen 10 jaar zijn er steeds meer publica-

Interleukine-1-receptorantagonisten

ties over centrale sensitatie bij patiënten met lang

Interleukine-1-beta en TNF-alpha zijn de twee belang-

bestaande artrose. Zowel lokale hyperalgesie als

rijkste cytokines die betrokken zijn bij de pathofysio-

gegeneraliseerde toegenomen pijngevoeligheid met

logie van artrose.[11] In vitro en in dierexperimentele

verhoogde activiteit van bepaalde hersengebieden

artrosemodellen wordt een vermindering van kraak-

worden beschreven.[7] Dit laatste is zeker niet uniek

beenafbraak gezien na toediening van IL-1-receptor-

voor artrose, maar wordt ook beschreven bij andere

antagonisten (IL-1Ra). Er zijn echter nog maar weinig

chronische pijnaandoeningen. Duloxitine is een SNRI

klinische studies gedaan met monoclonaal IL-1Ra bij

die initieel geregistreerd is voor de behandeling van

artrosepatiënten. Er is één gerandomiseerde, placebo-

depressie. Ondertussen blijkt het ook effectief te zijn bij

gecontroleerde dubbelblinde studie bij 170 patiënten

de behandeling van chronische pijn door fibromyalgie

met knieartrose naar het effect van een eenmalige

en diabetische perifere neuropathie. Het is ondertussen

intra-articulaire injectie met anakinra (anti-IL1).[12] Er

geregistreerd als een centraal werkend analgeticum.

werd geen effect gevonden op de symptomen (WOMAC-

In 2009 werd een gerandomiseerde, placebogecon-

score). Verder is er een gerandomiseerde, placeboge-

troleerde studie over 13 weken gepubliceerd over du-

controleerde studie gepubliceerd waarin 167 patiënten

loxitine als pijnbehandeling bij knieartrose.[8] Er werd

met knieartrose 6 keer een intra-articulaire injectie met

een additioneel pijnstillend effect gevonden, bovenop

autoloog IL-1Ra (Orthokin) kregen.[13] Hierbij wordt

gecontinueerde andere pijnstillers. Het was echter een

autoloog bloed geïncubeerd in een glazen, met CrSO(4)

klein additioneel pijnstillend effect en er waren wel 2

gecoat reageerbuisje, waardoor synthese plaatsvindt


115

voerd. Naproxcinod is bestudeerd in drie fase-3-studies, gerandomiseerd, placebo- en naproxengecontroleerd. Twee studies bij patiënten met artrose van de knie (13 weken en 26 weken) en één in patiënten met heupartrose (13 weken).[7] De studies lieten een gelijk effect zien van naproxcinod en naproxen op pijn, stijfheid en patient global assesment. En ze waren allebei significant beter dan placebo. In de naproxcinodgroep was de gemiddelde systolische bloeddruk lager dan in de naproxengroep en bij endoscopiestudies werd gevonden dat er minder GI-erosies en maagulcera werden gevonden in de naproxcinodgroep. Meer studies zijn nodig om deze resultaten in de toekomst te bevestigen. Advanced glycolation endproducts (AGE’s) Veroudering verandert de respons van chondrocyten: oude chondrocyten produceren meer inflammatoire Figuur 2. Sites for the anti-IL-1 and anti-TNF therapy (respectively

cytokines, weefselafbrekende enzymen en groeifacto-

1 and 2). A. IL-1 and TNF-alpha stimulate cartilage breakdown and

ren.[3] Daarbij hopen zich steeds meer AGE’s op in het

synovial inflammation. B. IL-1Ra competitively inhibits the binding of

kraakbeen. Deze AGE’s binden met specifieke recep-

IL-1 to IL-1 receptor. C. Experimental OA was also inhibited by gene

toren op chondrocyten die daardoor meer catabool

transfer of IL-1Ra. D. Anti-TNF can inhibit TNF-alpha and prevent car-

actief worden. AGE’s veranderen de biomechanische

tilage degradation (uit het artikel van Calich et al.[11])

eigenschappen van het kraakbeen; het wordt stijver, waardoor het brozer en gevoeliger wordt voor schade.

van anti-inflammatoire cytokinen waaronder IL-1Ra.

Ontwikkeling van oplosbare AGE-receptors, zogenaam-

Helaas liet ook deze studie geen significant effect zien

de sRAGE, lieten een gunstig effect zien op vasculaire

op symptomen gemeten met de WOMAC-score.

complicaties bij diabetes in diermodellen. Ook vermin-

Wel zijn er vele genetische studies gedaan waarbij werd

dering van AGE-vorming door dieet of specifieke klie-

gekeken of polymorfismen van het IL-1-receptoranta-

ving van AGE-crosslinks is op dit moment onderwerp

gonist gen (IL-1RN) of IL-1 beta (IL1B) gen risicofac-

van studie. Wellicht dat dit in de toekomst eveneens bij

toren zijn voor heupen/of knieartrose. Een recente

artrose wordt toegepast.

meta-analyse van al deze studies liet zien dat er geen associatie is tussen polymorfismen van deze genen en

Adipokines

het optreden van artrose in heup of knie. Alleen zijn er

Dat overgewicht een risicofactor voor artrose is, lijkt

data die suggereren dat het IL-1RN-gen een rol speelt

logisch. Door verhoogde mechanische belasting slijt het

bij de ernst van knieartrose.[14]

gewricht eerder. Maar hoe dan te verklaren dat obesitas ook een risicofactor is voor niet-gewichtdragende

COX-inhibiting nitric oxide (NO) donors (CINOD’s)

gewrichten, zoals die van de handen (handartrose)?[3]

NO is een belangrijk intercellulair signaalmolecuul.

Nader onderzoek suggereert dat er systemische facto-

Naast vasodilatatie heeft het ook een rol in vele andere

ren zijn, de zogenaamde adipokines, die de metabole

fysiologische processen waaronder het reguleren van

link leggen tussen adipositas en artrose. Dit zou in de

de doorbloeding van het maagslijmvlies, leucocytenad-

toekomst een specifieke therapeutische target kun-

herentie en slijm- en bicarbonaatsecretie. NSAID’s

nen worden. Op dit moment is het advies heel simpel:

hebben juist een negatief effect op bloeddruk en

afvallen!

maag-darmstelsel. Daarom bestond er een rationale om

116

medicijnen te ontwikkelen die zowel NSAID-effecten als

Diacerein

NO-effecten hebben. Dit zijn de zogenaamde CINOD’s

Diacerein is niet nieuw bij artrose. Het is een ont-

die een NSAID bevatten met een covalent gebonden

stekingsremmende pijnstiller die anders werkt dan

NO-donorgroep.[7] Zodra CINOD’s worden opgeno-

NSAID’s. Diacerein remt namelijk de synthese van IL-1

men door de darm, wordt de NO-donorgroep chemisch

in humaan synovium bij artrosepatiënten. De behan-

gekliefd en komen zowel het actieve NSAID als NO vrij.

deling met diacerein bij artrose wordt ook gezien als

In dierproeven bleek dat het NO-bevattende deel lang

bewijs dat IL-1-remming effect heeft op symptomen

circuleerde en lang bioactief bleef. Ondertussen zijn

bij artrose en zelfs bij langdurig gebruik op structuur-

al verschillende klinische studies met CINOD’s uitge-

modificatie. Al in 2006 werd in de Cochrane Database


of Systemic Reviews geconcludeerd dat er duidelijk

heupartrose bij oudere mannen.[17] Daarentegen werd

bewijs was voor een klein, maar consistent effect op

geen associatie gevonden tussen 25-OH-vitamine D en

pijn.[15] Een recente meta-analyse van de symptoma-

handartrose.[18] Kortom: de rol van vitamine D bij

tische effectiviteit en veiligheid van diacerein bij artrose

artrose is nog niet duidelijk.

concludeert dat diacerein een alternatieve therapie is voor artrosepatiënten die geen paracetamol of NSAID’s

Conclusie

verdragen of bij gebrek aan effect van die middelen.

Op dit moment zijn er onderzoeken gaande die hopelijk

[16] Een frequente bijwerking is diarree en het effect

de komende jaren nieuwe medicamenteuze behande-

bij gebruik langer dan 6 maanden is onbekend.

lingen voor artrose gaan opleveren. Ten eerste hopelijk een uitbreiding en verbetering van de pijnmedicatie

Vitamine D

die tot nu toe voornamelijk bestaat uit paracetamol

Tot slot is een associatie gevonden tussen 25-OH-

en NSAID’s. Ten tweede is er ook een beetje hoop dat

vitamine D-serumspiegels en het voorkomen van

afremming van artrose mogelijk wordt.

Referenties

10. Güler-Yüksel M, Allaart CF, Watt I, et al. Treatment with

1. Nielsen RH, Bay-Jensen AC, Byrjalsen I, Karsdal MA. Oral slmon calcitonin reduces cartilage and bone pathology in an osteoarthritis rat model with increased subchondral bone turnover. Osteoarthritis Cartilage 2011;19(4):466-73. 2. Karsdal MA, Byrjalsen I, Hendriksen K, et al. The effect of oral salmon calcitonin deliverd with 5-CNAC on bone and cartilage degradation in osteoarthritic patients: a 14-day randomized study. Osteoarthritis Cartilage 2010;18(2): 150-9. 3. Bijlsma JW, Berenbaum F, Lafeber FPJG. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice. Lancet 2011;377:2115-26. 4. Bingham CO 3rd, Buckland-Wright JC, Garnero P, et al. Risedronate decreases biochemical markers of cartilage degradation but does not decrease symptoms or slow radiographic progression in patients with medial compartment osteoarthritis of the knee: results of the two-year multinational knee osteoarthritis structural arthritis study. Arthritis Rheum 2006;54(11):3494-507. 5. Iwamoto J, Takeda T, Sato Y, et al. Effects of Risedronate on Osteoarthritis of the Knee Med J. 2010;51(2):164-170. 6. Lane NE, Schnitzer TJ, Birbara CA, et al. Tanezumab for the Treatment of Pain from Osteoarthritis of the Knee. N Engl J Med 2010;363:1521-31. 7. Schnitzer TJ. New pharmacologic approaches in the management of osteoarthritis. Arthritis Care & Research 2010;62(8):1174-80. 8. Chappell AS, Ossanna MJ, Liu-Siefert H, et al. Duloxetine, a centrally acting analgesic in the treatment of patients with osteoarthritis knee pain: a 13-week, randomized placebocontrolled trial. Pain 2009;146:253-60. 9. Magnano MD, Chakravarty EF, Broudy C, et al. A pilot study of tumor necrosis factor inhibition in erosive/inflammatory osteoarthritis of the hands. J Rheumatol 2007;34(6):1323-7.

TNF-α inhibitor infliximab might reduce hand osteoarthritis in patients with rheumatoid arthritis. Osteoarthritis Cartilage 2010;18(10):1256-62. 11. Calich ALG, Domiciano DS, Fuller R. Osteoarthritis: can anticytokine therapy play a role in treatment? Clin Rheumatol 2010;29:451-455. 12. Chevalier X, Goupille P, Beaulieu AD, et al. Intraarticular injection of anakinra in osteoarthritis of the knee: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 2009;61(3):344-52. 13. Yang KG, Raijmakers NJ, van Arkel ER, et al. Autologous interleukin-1 receptor antagonist improves function and symptoms in osteoarthritis when compared to placebo in a prospective randomized controlled trial. Osteoarthritis Cartilage 2008;16(4):498-505. 14. Kerkhof HJ, Doherty M, Arden NK, et al. Large-scale metaanalysis of interleukin-1 beta and interleukin-1 receptor antagonist polymorphisms on risk of radiographic hip and knee osteoarthritis and severity of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2011;19(3):265-71. 15. Fidelix TS, Soares BG, Trevisani VF. Diacerein for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1);CD005117. 16. Bartels EM, Bliddal H, Schøndorff PK, et al. Symptomatic efficacy and safety of diacerein in the treatment of osteoarthritis: a meta-analysis of randomized placebo-controlled tirals. Osteoarthritis Cartilage 2010;18(3):289-96. 17. Chaganti RK, Parimi N, Cawthon P, et al. Association of 25-hydroxyvitamin D with prevalent osteoarthritis of the hip in elderly men: the osteoporotic fractures in men study. Arthritis Rheum 2010;62(2):511-4. 18. Kalichman L, Kobyliansky E. Association between circulatory levels of vitamin D and radiographic hand osteoarthritis. Rheumatol Int 2011 Jan 15 (Epub ahead of print).


117

Column

Michel Reinders

Mankerende motivatie? Is een belangrijke reden voor het falen van een thera-

rexiapatiënte is ‘niet gemotiveerd’ om aan te komen.

pie het gebrek aan motivatie bij de patiënt? In onder-

Is het niet beter te zeggen dat de gemiddelde anorexia-

ling overleg noemen therapeuten deze reden frequent

patiënte andere prioriteiten heeft? Veel patiënten die

en ook in de vakliteratuur wordt het ontbreken van mo-

vroegtijdig de therapie verlaten, hebben een geringe

tivatie genoemd als reden voor het mislukken van een

last van hun klachten. Ze hebben meer last van een

therapie. Studies over drop-outs vermelden herhaalde-

zware therapie dan van hun klachten. Of hebben meer

lijk de mankerende motivatie als reden om de therapie

last van de bijwerking van de medicatie dan lust van

voortijdig te beëindigen. De term ‘gebrekkige motivatie’

de werking. Ook allerlei levensomstandigheden kunnen

is echter een dubieus concept omdat onduidelijk is wat

maken dat de patiënt geen tijd heeft voor de therapie

wordt bedoeld. Het is een verbetering als u expliciteert

(zoals een gebrek aan kinderopvang; een baas die eist

waarom het gaat.

dat men onder werktijd op het werk is; en tijdens de

- Wilt u uzelf vrijpleiten van een mislukking?

Ramadan hebben veel van mijn patiënten iets anders

Ik kan me niet aan de indruk onttrekken dat de uitdruk-

aan hun hoofd dan de opdracht van hun therapeut).

king ‘patiënt is onvoldoende gemotiveerd’, een waarde-

- Moet u zelf beter uw best doen om de patiënt over de

oordeel in zich sluit: ‘de patiënt wil niet beter worden’,

streep te trekken?

‘de patiënt doet onvoldoende zijn best om beter te

Het lijkt of motivatie een proces is dat uitsluitend bij

worden’, ‘het is zijn eigen schuld dat hij nog steeds

de patiënt ligt. Niets is minder waar. De therapeut of

klachten heeft’. Onvoldoende motivatie klinkt als een

arts speelt een belangrijke rol in het motiveren van

verwijt aan de patiënt en kan dienen als geruststelling

de patiënt. Daarover zijn vele boeken geschreven.[1]

voor de therapeut zodat hij de frustratie dat de patiënt

Wees eerlijk en zeg nooit: de patiënt is onvoldoende

niet beter wordt niet aan zichzelf hoeft toe te schrijven.

gemotiveerd voor de therapie, maar zeg voortaan: het

- Eist u het onmogelijke van een patiënt?

lukt mij niet de patiënt te motiveren. Trek daaruit de

De nadruk op motivatie impliceert dat men alles voor

conclusie dat u beter uw best moet doen en volg een

elkaar krijgt als men er genoeg voor over heeft. We

cursus motiverende gespreksvoering. Verwijt het niet

houden in onze maatschappij de illusie in stand dat

de ander, doe er zelf iets aan. Het is naïef te veronder-

we alles voor elkaar krijgen als we iets graag genoeg

stellen dat een patiënt stopt met roken omdat de arts

willen. Van krantenjongen tot miljonair. Willen en inzet

zegt: ‘U moet stoppen met roken’. Even naïef is het te

spelen een rol om iets te bereiken, maar zijn geenszins

veronderstellen dat een patiënt trouw zijn medicijnen

de bepalende factor. Er zijn mensen die erg gemoti-

slikt omdat hij een recept krijgt. Gelukkig is er in de

veerd zijn om hoogleraar te worden en er van alles aan

opleiding tot (huis)arts steeds meer aandacht voor het

doen om die droom te realiseren. Dat lukt niet ieder-

motiveren van een patiënt. Geneeskunde impliceert een

een, deels door een gebrek aan talent, deels doordat er

gedragsverandering bij de patiënt. Daarvoor moet de

een beperkt aantal banen beschikbaar is, deels omdat

arts de patiënt motiveren. Doe uw best. Het mankeert

men niet over de juiste connecties beschikt. Als een

u niet aan motivatie. Helaas geldt ook voor u: hoezeer

therapie mislukt, zal men mij nooit horen klagen over

u ook uw best doet, er is geen garantie voor resultaat.

de gebrekkige motivatie van de patiënt. Meestal zeg ik: ‘U hebt hard gewerkt en ontzettend uw best gedaan,

Referentie

maar helaas krijg je niet altijd voor elkaar wat je wilt.’

1. Rollnick S, Miller WR, Butler CC. Motiverende gespreksvoe-

Wees eerlijk: kennen we niet allemaal een ervaring

ring in de gezondheidszorg. Werken aan gedragsverandering

waarbij we iets graag wilden, maar het niet voor elkaar

als je maar 7 minuten hebt. [Gorinchem]: Ekklesia, cop.

kregen? - Heeft de patiënt andere prioriteiten? Een gebrek aan motivatie kan ook te maken hebben met een verschil in prioriteiten. De gemiddelde anoDr. M.J. Reinders is klinisch psycholoog en manager behandelzaken bij GGZinGeest, afdeling Specialistische Polikliniek Somatoforme Stoornissen te Osdorp, Amsterdam. Contact via e-mail: [email protected].

118


2009.

Artritis psoriatica Reumatoïde artritis De ziekte van Bechterew

Bij MSD werken wij mee aan een gezonde wereld door innovatieve geneesmiddelen en vaccins te ontwikkelen en op de markt te brengen. Voor ons is immunologie, waartoe auto-immuunziekten behoren zoals artritis psoriatica, reumatoïde artritis en de ziekte van Bechterew, een belangrijk aandachtsgebied. Wij willen de kwaliteit van leven van patiënten verbeteren. Daarom zullen wij onderzoek blijven doen en studies blijven opzetten om nog betere geneesmiddelen te vinden.

Uw gezondheid is onze zorg. www.hebikartritispsoriatica.nl / www.hebikreumatoïdeartritis.nl / www.hebikbechterew.nl

0212REM11NL992PE0211

Passie voor nog betere gezondheidszorg is onze drijfveer.

Colofon

Redactie Dr. W. Bos aios interne geneeskunde Dr. J.W. den Boer arts-epidemioloog Dr. I.M. de Graaf gynaecoloog S. Heckenberg, neuroloog W.R. van Kempen huisarts Dr. C.R.W. Korver kinderarts Dr. C.F. Melissant longarts Dr. P.A. Nolte orthopedisch chirurg Dr. C.C.A. de Nooyer gynaecoloog Dr. H. Rijna chirurg

Kennemer Gasthuis

Dr. R.H. Veenhoven kinderarts, directeur Linnaeusinstituut

Locatie noord

A. Vehmeijer-Scherpenzeel maag-darm-leverarts (hoofdredacteur) Th. Vos bibliothecaris Redactie- en administratieadres Kennemer Gasthuis locatie zuid Linnaeusinstituut T.a.v. Th. Vos, redactiesecretaris Postbus 417 2000 AK Haarlem

Vondelweg 999 2026 BW Haarlem Locatie zuid Boerhaavelaan 22 2035 RC Haarlem Postadres

Telefoon: (023) 545 61 86 (van 10.00 tot 17.00 uur)

Postbus 417

Mobiel: (06) 516 170 79

2000 AK Haarlem

E-mail: [email protected] Telefoon: (023) 545 35 45

Tekstcorrectie

Internet: www.kg.nl

Y.V. Abrahamsen, stafmedewerker Linnaeusinstituut

E-mail: [email protected]

Coördinatie, uitgave, lay-out en druk

Spaarne Ziekenhuis

DCHG medische communicatie

Locatie Hoofddorp

Hendrik Figeeweg 3G-20 2031 BJ Haarlem Telefoon : (023) 551 48 88 Telefax : (023) 551 55 22 E-mail

: [email protected]

Omslag Het inbrengen van een totale heupprothese. Foto: Gerald van Daalen (ANP). ISSN 1877-6450

Spaarnepoort 1 2134 TM Hoofddorp Telefoon: (023) 890 89 00 Locatie Heemstede Händellaan 2A 2102 CW Heemstede Postadres Postbus 770 2130 AT Hoofddorp Telefoon: (023) 890 89 00 Internet: www.spaarneziekenhuis.nl E-mail: [email protected]

Het Linnaeus Medisch Journaal (LMJ) is een medisch-wetenschappelijk tijdschrift ten behoeve van een goede transmurale samenwerking dat elk kwartaal wordt uitgegeven door het wetenschapsbureau van het Linnaeusinstituut, waarin participeren: het Kennemer Gasthuis (Haar lem), het Spaarne Ziekenhuis (Hoofddorp en Heemstede) en het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland (Haarlem). Het wordt kosteloos toegezonden aan artsen, apothekers, verloskundigen, fysiotherapeuten, centra voor wijkverpleging en aan instellingen voor gezondheidszorg in de regio Kennemerland en de Haarlemmermeer.

120


Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland Boerhaavelaan 26 2035 RC Haarlem Telefoon: (023) 530 7800 Telefax: (023) 530 7805

UCB Pharma B.V. t 076-5731140 e [email protected] w www.ucbpharma.nl

UCB is een wereldwijd opererend biofarmaceutisch bedrijf met vestigingen in meer dan 40 landen en het hoofdkantoor in Brussel. UCB heeft een sterke focus op ernstige aandoeningen en heeft de volgende expertisegebieden: • aandoeningen van het centrale zenuwstelsel (epilepsie, narcolepsie, de ziekte van Parkinson en het restless legs syndroom) • auto-immuunziekten (o.a. reumatoïde artritis) en • allergische, respiratoire aandoeningen. UCB besteedt jaarlijks een kwart van de omzet aan onderzoek naar nieuwe behandelmogelijkheden wat resulteert in een goed gevulde pijplijn met innovatieve medicijnen in bovenstaande gebieden en ook voor o.a. fibromyalgie, migraine en lupus.

Biofarma van de volgende generatie Voortdurende research op het gebied van biologie en chemie leidt tot nieuwe inzichten, nieuwe ontwikkelingen en nieuwe toepassingen om ernstige aandoeningen steeds effectiever te behandelen. Deze gecombineerde biologisch-chemische benadering, “biofarma” genaamd, staat centraal in ons dagelijks werk. Wij doen dit niet alleen. Om de complexiteit van ernstige ziektes beter te begrijpen en om deze ziektes efficiënter te kunnen behandelen werken wij nauw samen met vooraanstaande wetenschappers, partnerorganisaties en patiënten. Door deze integrale benadering bevinden wij ons in de voorhoede van biofarmaceutische bedrijven, met medicijnen die echt een stap voorwaarts betekenen voor patiënten en hun behandelaars.

Met de patiënt als uitgangspunt staan integriteit, kwaliteit, innovatie, verantwoordelijkheid en transparantie centraal in onze bedrijfsfilosofie.

gratis plaatsing

Chandrapal (11) uit India, begint elke schooldag met ochtendgymnastiek. Net als al zijn klasgenoten zonder han dicap. Zijn kunstbeen zit ’m daarbij niet in de weg. Dankzij het Liliane Fonds wordt de prothese regelmatig vervan gen. Maar goed ook, want naast school is hij gek op spelen. Zoals Chandrapal wil het Liliane Fonds nog veel meer kinderen laten meedoen. De kleinste bijdrage maakt al een wereld van verschil. Kijk op www.meedoen.nl om te zien wat u kunt betekenen.

Foto: Morad Bouchakour

ElkE bEwEging tElt als jE wilt

LMJ Linnaeus jaargang 19 nr. 3. Artrose. dr. Margreet Kloppenburg, reumatoloog

Recommend Documents