LMJ Linnaeus jaargang 17 nr. 2. Importziekten. H.W. Wattel, internist Spaarne Ziekenhuis, supervisor van de Travel Health Clinic

LMJ

Linnaeus Medisch Journaal

2009 | jaargang 17 | nr. 2

Importziekten Medisch-wetenschappelijk tijdschrift van het Linnaeusinstituut

En verder:

• Drie maanden in Suriname • Leishmaniasis • Tuberculose • Beeldvorming van een tropische infectie

• • Stapsgewijze preventie van hiv Maternale sterfte wereldwijd

transmissie van moeder op kind

• Impressie uit Pakistan

• Adoptiescreening: zinvol of overbodig?

• • Neurologische verschijnselen bij Tropische dermatologie importziekten

•

Zwijgen is zilver, spreken is goud

Het belang van adequate reizigersadvisering

(column)

• Lucht (column)

H.W. Wattel, internist Spaarne Ziekenhuis, supervisor van de Travel Health Clinic

Ziek terug uit de tropen met koorts W.R. van Kempen, huisarts, Gezondheidscentrum Schalkwijk te Haarlem

Malaria, de moeder der koortsen T.G. Mank, parasitoloog, Streeklab Haarlem

Vooraf

Importziekten Voor u ligt het nieuwe themanummer van het Linnaeus M edisch

Spaarne Ziekenhuis opent internist Wattel deze editie met een

Journaal, dit keer gewijd aan het onderwerp importziekten. Dit

artikel waarin zij aan de hand van twee voorbeelden het nut

zijn ziekten die in Nederland voorkomen doordat ze door reizi-

van preventie demonstreert als men naar tropische gebieden

gers of immigranten worden meegenomen uit diverse tropische

reist en de knelpunten aangeeft die daarbij een rol spelen.

landen.

Van Kempen, huisarts en recent enkele maanden in Suriname

In de afgelopen jaren is er een forse toename geweest van het

verbleven, beschrijft zijn eigen ervaringen in het land en de

aantal mensen dat reist naar (sub)tropische bestemmingen,

verschillende ziektebeelden die voorkomen in de tropen.

doordat vliegreizen steeds meer betaalbaar zijn geworden voor

Mank, parasitoloog bij het Streeklaboratorium, heeft een arti-

de grote massa. Hierdoor worden tropische ziekten steeds

kel geschreven over malaria, ‘moeder der koortsen’ genoemd.

vaker opgelopen en mee terug naar huis genomen. Dit heeft

Dit is nog altijd de meest belangrijke ziekte in de tropen.

niet alleen te maken met het (sub)tropische klimaat en de

In Nederland kennen wij de ziekte tegenwoordig alleen als

socio-economische omstandigheden in deze vakantielanden

importziekte, maar zoals in het stuk beschreven staat, kwam

maar ook met de (voedsel)hygiëne en de preventieve maat-

malaria in vroeger tijden ook inheems in Nederland voor.

regelen die de reiziger in acht neemt. In veel gevallen kunnen

Loeffen, anios kindergeneeskunde in het KG, heeft samen met

tropische ziekten worden voorkomen door rekening te houden

Mank, parasitoloog, Klink, aios interne geneeskunde en Soete-

met voedsel en door zich profylactisch te laten vaccineren of

kouw, KG-internist, een stuk geschreven over leishmaniasis, na

malariatabletten te slikken. Als men kort na verblijf in de tro-

malaria de belangrijkste parasitaire doodsoorzaak ter wereld.

pen ziek wordt, moet men altijd bedacht zijn op een tropische

Longarts Bard wijdt een artikel aan tuberculose, een wereld-

ziekte die opgelopen is in het betreffende (vakantie)land.

wijd verspreide ziekte die in Nederland vooral voorkomt bij de

Migranten die in het land van herkomst familie bezoeken, maar

eerste generatie allochtonen.

ook asielzoekers en vluchtelingen uit andere landen die naar

Een illustratieve afbeelding van een tropische infectie wordt

Nederland komen, kunnen bepaalde tropische ziekten met zich

gepresenteerd door radioloog Spilt, waarbij de lezer de kans

meebrengen. De socio-economische omstandigheden in het

krijgt te raden naar de diagnose. Succes!

land van herkomst bepalen voor een groot deel de kans dat

Heitkamp, tropenarts en aios gynaecologie, beschrijft haar

iemand een importziekte oploopt of bij zich draagt.

eigen ervaringen als tropenarts met maternale sterfte en gaat

De meest voorkomende importziekten zijn reizigersdiarree,

verder in op de maternale sterfte wereldwijd.

malaria, hepatitis A, buiktyfus en tuberculose. Ook andere aan-

Hiv/aids is in de tropen nog steeds een dodelijke ziekte.

doeningen zoals leptospirose, dengue en legionellose komen

Betlem, aios gynaecologie in het SZ, heeft een artikel ge-

regelmatig voor bij reizigers. Bij asielzoekers komen vooral

schreven over preventie van hiv-transmissie van moeder op

scabiës (schurft), tuberculose, malaria, mazelen en gonorroe

kind, waarbij zij een overzicht geeft van de belangrijkste stap-

voor. Het type infectieziekten verschilt naarmate de asielzoe-

pen en valkuilen.

ker korter of langer in Nederland is. Vlak na aankomst spelen

Klinkenbijl is ook tropenarts en huisarts in opleiding. Zij

vooral acute infectieziekten en parasitaire darminfecties een

vertelt over haar ervaringen in een voedingskliniek en in een

rol. Later kunnen juist klachten ontstaan door reeds langer

moeder-en-kindkliniek in Baluchistan, Pakistan.

aanwezige infectiehaarden zoals tuberculose.

Van Houten, kinderarts in het SZ, beschrijft de medische

Goede voorlichting over het ontstaan van importziekten en over

screening als onderdeel van een adoptieprocedure en geeft een

de preventie ervan kan voorkomen dat Nederlandse reizigers

overzicht van de meest voorkomende medische en psychosoci-

deze ziekten oplopen. Gelukkig ontstaan er steeds meer zoge-

ale problemen bij adoptiekinderen.

naamde reizigerspoli’s waar mensen zich laagdrempelig en op

Jonker, dermatoloog in het KG, beschrijft in haar stuk de ver-

geschikte tijdstippen (ook ’s avonds) kunnen laten vaccineren.

schillende tropische huidaandoeningen, huidaandoeningen als

Preventie van importziekten bij vluchtelingen en asielzoekers

gevolg van soa’s en hiv en huidaandoeningen die voorkomen in

is lastig. Registratie van bekende ziektegevallen en onderzoek

de donkere huid.

naar nieuwe ziektegevallen zijn bij deze groep wel mogelijk.

KG-neuroloog Weisfelt gaat in zijn artikel in op de verschillen-

Het internationale reizigersverkeer van en naar Nederland zal

de infectieziekten die moeten worden overwogen bij patiënten

in de toekomst waarschijnlijk nog verder toenemen. Of daar-

met neurologische verschijnselen zoals meningitis en encepha-

door het aantal importziekten zal stijgen, is mede afhankelijk

litis, die gereisd hebben naar de tropen.

het soort reisbestemmingen en de ontwikkelingen op het

Last but not least zijn er de columns van Reinders en Van Erp.

gebied van preventie.

We hopen dat u met het lezen van dit themanummer een overzicht krijgt van de belangrijkste importziekten in Nederland en

In dit themanummer hebben weer verschillende collega’s

de preventie en behandeling daarvan en dat u via de beleve-

zowel uit het Kennemer Gasthuis, het Spaarne Ziekenhuis en

nissen van de auteurs iets heeft geproefd van de tropen.

het Streeklab als van daarbuiten een bijdrage geleverd, zodat een compleet beeld ontstaat van de meest voorkomende en

Namens de redactie,

belangrijke importziekten.

Amabel Vehmeijer, MDL-arts

In haar rol als supervisor van de Health Travel Clinic in het

themaredacteur

Linnaeus Medisch Journaal nr 2 2009 • Jaargang 17

49

Inhoud

Vooraf

49

• Het belang van adequate reizigersadvisering

G.H. Wattel

51

• Drie maanden in Suriname

W.R. van Kempen

54

• Ziek terug uit de tropen met koorts

W.R. van Kempen

57

• Malaria, de moeder der koortsen

T.G. Mank

61

• Leismaniasis

Y.G.T. Loeffen, M.K. Klink, T.G. Mank en R. Soetekouw

65

• Tuberculose

M.P.L. Bard en J. Teengs

68

• Beeldvorming van een tropische infectie

A. Spilt

72

• Maternale sterfte wereldwijd

A. Heitkamp

73

• Stapsgewijze preventie van hiv-transmissie van moeder op kind

M.J. Betlem

79

• Impressie uit Pakistan

O. Klinkenbijl

82

• Adoptiescreening: zinvol of overbodig?

M.A. van Houten

85

• Tropische dermatologie

M.J. Jonker

88

• Neurologische verschijnselen bij importziekten

M. Weisfelt

92

• Zwijgen is zilver, spreken is goud (column)

M.J. Reinders

94

• Lucht (column)

50

C. van Erp


95

G.H. Wattel

Het belang van adequate reizigersadvisering Inleiding

terecht voor gezondheidsadviezen met betrekking

Het aantal reizigers dat voor vakantie of werk het bui-

tot de reis en het land van bestemming. Aangezien

tenland bezoekt, is de afgelopen jaren fors gestegen.

iedere bestemming en reiziger een unieke combinatie

In (sub)tropische bestemmingen komen infectieziekten

vormen, worden er vele verschillende adviezen en

voor die we in Nederland niet of nauwelijks aantref-

maatregelen ter preventie van infecties en ziekten

fen en waarvoor we geen immuniteit hebben opge-

gegeven. Aan de hand van twee veel voorkomende

bouwd. Dankzij het internet lijken verre bestemmingen

infectieziekten in de tropen wil ik u een voorbeeld

‘dichtbij’, ze zijn makkelijk te bereiken en niet altijd

geven van het nut van preventie evenals de knel

wordt door iedereen beseft welke gezondheidsrisico’s

punten die hierbij een rol spelen.

met deze bestemmingen samenhangen. Een ander klimaat, slechte hygiënische omstandigheden en slechte

Malaria

medische voorzieningen in het land van bestemming

In Nederland werden in 2007 210 gevallen van import-

vereisen een goede voorbereiding, onder andere door

malaria gemeld bij het RIVM tegenover 691 gevallen in

middel van preventieve reizigersadviezen, vaccinaties

2000. Deze dalingstendens hangt voornamelijk samen

en instructies over malariaprofylaxe.

met de verminderde prevalentie van malaria in de

Aan het Spaarne Ziekenhuis is sinds een aantal jaren

tropen. De meerderheid van deze gevallen betreft een

de Travel Health Clinic verbonden waar aanstaande

infectie met Plasmodium falciparum, in mindere mate

reizigers adviezen, vaccinaties en instructies ter

met P. vivax, ovale of malariae. P. falciparum oftewel

preventie van ziekte kunnen krijgen. In het Kennemer

malaria tropica wordt vrijwel altijd in Afrika, voorna-

Gasthuis is er een samenwerkingsverband met de

melijk in West-Afrika opgelopen; vivax vooral in Azië

reizigerskliniek van de GGD. Bij beide kunnen mensen

en Zuid-Amerika. Het betreft in meer dan de helft van de gevallen immigranten die tijdelijk hun geboorteland bezoeken en geen malariaprofylaxe hebben gebruikt. Men verliest namelijk de betrekkelijke immuniteit voor malaria na vertrek uit het geboorteland, iets waar immigranten zich niet bewust van zijn. Daarnaast vormen toeristen of zakenreizigers de minderheid van de gevallen van importmalaria. Risico Het risico van het krijgen van malaria hangt af van meerdere factoren zoals prevalentie van infectie, dichtheid van de vector – de mug Anopheles – en het wel of niet reizen tijdens het regenseizoen. Transmissie hangt af van het gedrag van de reiziger, het nemen van adequate beschermende maatregelen zoals een klamboe, het gebruik van insectwerende huidlotion zoals DEET en

Figuur 1. Landen met risico van transmissie van malaria in 2007.

bedekkende kleding in de periode van zonsondergang tot zonsopgang. Daarnaast is malariaprofylaxe essen

Mw. G.H. Wattel is als internist werkzaam in het Spaarne Ziekenhuis. Bovendien

tieel, deze beschermt tot 98% voor malaria. Per be-

is zij daar supervisor van de Travel Health Clinic. Contact via e-mail:

stemming wordt gekeken naar de gevoeligheid van de

[email protected]

parasiet in het land van bestemming voor de verschil-


51

lende middelen tegen malaria en aan de hand daarvan

Malaria tropica is een ernstige bedreiging voor de moe-

wordt het juiste profylacticum voorgeschreven.

der en het kind. Malaria verloopt in de zwangerschap ernstiger. Een reis naar een (multi-resistent) malaria-

In de laatste maanden van 2008 is in meerdere Euro-

gebied kan beter ontraden worden. Niet alle chemopro-

pese landen een cluster van 56 malariagevallen, allen

fylaxe mag gebruikt worden tijdens de zwangerschap.

na een verblijf in Gambia, gemeld. Hiervan waren 10

Bij kleine kinderen kan malaria tropica in korte tijd

patiënten uit Nederland afkomstig. Het betrof mensen

fulminant verlopen. Vanaf de geboorte kan chemo-

tussen de 40-60 jaar oud, 7 hadden geen malariaprofy-

profylaxe worden toegepast, echter in multiresistente

laxe gebruikt, 2 homeopathische middelen en 1 patiënt

gebieden kan niet altijd het chemoprofylacticum van

was te vroeg gestopt met de profylaxe. Twee patiënten

eerste keuze worden toegepast. Bij immuungecompro-

zijn overleden.

miteerden moet altijd de meest effectieve chemoprofy-

Het is een opvallend cluster met geen of inadequaat

laxe gegeven worden. Verder moet rekening gehouden

profylaxegebruik. Vakanties aan het strand van Gambia

worden met interactie tussen de chemoprofylaxe en de

kunnen geboekt worden zonder enige informatie over

gebruikte medicatie.

het gezondheidsrisico van deze bestemming. De meeste patiënten waren niet goed geïnformeerd door het

Gele koorts

reisbureau. Er was aangegeven dat in het hotel geen

Mw. M., geboren in 1952, meldt zich op de Travel

malaria voorkwam, wat dus onvoldoende het risico

Health Clinic voor adviezen. Haar is door haar kinderen

aangeeft van het oplopen van malaria in het gebied van

een reis aangeboden naar Tanzania. Zij zal 3 weken in

bestemming.

dat land verblijven waar ze meerdere safari’s zal maken. Ze is gezond behoudens een niet ernstige reuma-

Chemoprofylaxe

toïde artritis. Zij gebruikt daarvoor sinds 2006 een lage

De chemoprofylaxe van malaria is primair gericht op

dosering methotrexaat waardoor zij nauwelijks klachten

het voorkomen van de ernstig verlopende malaria

heeft. Ze heeft nog navraag gedaan naar eventuele

tropica, veroorzaakt door Plasmodium falciparum. In te-

bezwaren tegen de reis bij haar behandelend arts. Deze

genstelling tot P. ovale, vivax en quartana kan malaria

had geen bezwaar tegen een reis naar de tropen. Naast

tropica dodelijk zijn, tenzij op tijd begonnen is met een

de gewone vaccinaties is vaccinatie voor gele koorts

adequate behandeling. Dit komt omdat P. falciparum

verplicht als men naar Tanzania reist. Het is een ende-

alle stadia van rode bloedcellen kan infecteren in tegen-

misch gebied van deze ziekte, maar de laatste 10 jaar

stelling tot de andere vormen van malaria en daardoor

hebben zich geen epidemieën voorgedaan. Aangezien

een hoog parasitemiegehalte kan veroorzaken. Ten ge-

het gelekoortsvaccin een levend verzwakt virus bevat,

volge van de infectie van de rode bloedcellen verandert

is het echter gecontra-indiceerd voor mensen met een

de vorm van de rode bloedcel met als gevolg obstructie

afweerstoornis, aangezien ze er ernstig ziek van kun-

van de bloedbaan en het ontstaan van lokale ischemie.

nen worden.

Er kan sprake zijn van ernstige hemolyse, nierfalen, ernstige neurologische verschijnselen en longoedeem.

Transmissie

Malaria wordt niet altijd in eerste instantie overwogen

Gele koorts is een virale hemorragische ziekte die

omdat het zich in eerste aanleg kan voordoen als een

jaarlijks tienduizenden doden veroorzaakt. De ziekte is

griepachtig beeld.

endemisch in tropisch Afrika en Zuid-Amerika. Primaten zijn de natuurlijke gastheer en transmissie naar

Extra aandacht voor de chemoprofylaxe moet worden

de mens vindt plaats door vectoren, te weten mug-

gegeven aan zwangeren of vrouwen met een zwanger-

gen. Epidemieën ontstaan in de junglegebieden onder

schapswens, kinderen, personen zonder milt of met

apen waarna overdracht plaatsvindt naar omliggende

functionele asplenie en immuungecompromiteerden.

dorpen en later naar steden. Transmissie komt voornamelijk voor in het regenseizoen, via de mug Aedes Aegypti. Deze mug steekt, in tegenstelling tot de mug die voor transmissie van malaria verantwoordelijk is, voornamelijk overdag en kan zich voortplanten in de omgeving van de steden want hij heeft hiervoor geen schoon water nodig zoals de malariamug. De hoogste transmissiekans loopt men in West-Afrika; deze kans is in Zuid-Amerika een tiende lager, afhankelijk van de op

Figuur 2. Verschillende stadia van Plasmodium falciparum in het

dat moment heersende epidemieën. Op dit moment is

perifere bloedonderzoek.

er in Zuid-Amerika van Venezuela tot het noorden van

52


van de gevaccineerden een beschermende antistoftiter geïnduceerd. Daarnaast dienen er antimugmaatregelen genomen te worden zoals beschermende kleding en DEET (antimugrepellent) overdag. Aangezien het hier gaat om een levend verzwakt virus is het vaccin gecontra-indiceerd bij mensen met een afweerstoornis. Dit betreft mensen met hiv, met (functionele) asplenie en aangeboren afweerstoornissen of behandeling met immuunsuppressiva en chemotherapie. Tevens kunnen kinderen jonger dan 9 maanden en zwangeren niet gevaccineerd worden. Daarnaast is er een relatieve contra-indicatie voor personen ouder dan 60 jaar. Er is een aantal ernstige systemische en neurologische bijwerkingen gemeld die geassocieerd zijn met het gelekoortsvaccin. Deze traden in het bijzonder Figuur 3. Landen met risico van transmissie van gele koorts in 2008.

op bij personen ouder dan 70 jaar. Bij reizigers die tot deze groepen behoren en bij reizen naar een laagende-

Argentinië een epidemie gaande. Tussen epidemieën

misch gebied wegen de voordelen van vaccinatie niet

door is er nog steeds een risico van transmissie hoewel

op tegen het risico van bijwerkingen en kan gekozen

dit risico dus wel vele malen lager is dan tijdens de

worden voor een medische verklaring waarop aangege-

epidemieën.

ven wordt dat de reiziger een medische contra-indicatie

Bij de mens verloopt gele koorts zeer wisselend, van

heeft voor het gelekoortsvaccin.

geen klachten, koorts en icterus tot multipel orgaanfalen in ongeveer 10% van de gevallen, met een grote kans op dodelijke afloop. Er is geen curatieve therapie

Literatuur

beschikbaar.

– www.who.int. – www.cdc.gov/travel/yellowbook.

Vaccin en contra-indicaties Gele koorts is te voorkomen met een eenmalige toediening van het gelekoortsvaccin gebaseerd op verzwakt levend virus. Na 30 dagen wordt er bij 99%

– Roukens AHE, Visser LG. Het risico van gele koorts voor reizigers. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1815-20. – Landelijke protocollen reizigersadvisering van het LCR. – Infectieziekten Bulletin 2008;1:46.


53

W.R. van Kempen

Drie maanden in Suriname

Inleiding

nascholingen aan Surinaamse huisartsen.

Al vele jaren geef ik nascholingen aan

Leuk is dat er steeds 20-30 Nederlandse

huisartsen in Tanzania en in Suriname.

huisartsen meegaan. Zij doen ook mee

Tot nu toe bleef dat beperkt tot 2 of 3

aan die nascholing en sommigen leveren

weken. Maar dit keer was het anders. Ik

ook een actieve bijdrage daaraan. Uiter-

ging nu voor 3 maanden naar Suriname!

aard vindt er dan ook veel uitwisseling

Hoe is dat zo gekomen? Allereerst moet

plaats. In Suriname is het mogelijk om op

ik zeggen dat Suriname niet nieuw voor

de Universiteit de studie geneeskunde te

mij is. In het kader van de medische

volgen. Net als voeger in Nederland (vóór

studie heb ik destijds mijn co-schappen

1974) kan men in Suriname direct begin-

gynaecologie/verloskunde en chirurgie

nen als huisarts na het behalen van het

in Suriname gelopen. Dat was in 1973-

artsdiploma. In Nederland moet men zich

74. Ik ben daar toen ruim 10 maanden

tegenwoordig nog 3 jaar specialiseren tot

grote nascholing. Daar was enorm veel

gebleven. En het is heel gek, maar zo’n

huisarts. Het huisartsenvak brengt toch

belangstelling voor: meer dan 100 huis-

‘vroege’ ervaring, op jonge leeftijd,

wel specifieke vaardigheden met zich

artsen uit Suriname en 25 huisartsen uit

maakt altijd veel indruk. Ik heb daar

mee. De ‘huisarts’ in Suriname heeft veel

Nederland waren van de partij. Daarnaast

toen een heel goede tijd gehad en heel

minder invloed dan bij ons. Veel meer

waren verschillende Surinaamse psychi-

veel ervaring opgedaan waar ik later

patiënten worden snel doorverwezen naar

aters, psychologen, fysiotherapeuten,

als huisarts in Schalkwijk veel aan had.

de (veel duurdere) specialist. Ik ben nu

diëtisten, apothekers en verpleegkundi-

Zo heb ik onder andere ruim 15 jaar

gevraagd om te adviseren bij het opzet-

gen aanwezig.

zwangere vrouwen begeleid en geholpen

ten van een professionele huisartsoplei-

Bijzonder aan de opzet van het jaarlijkse

bij de bevalling. De eerste baby die ik ter

ding in Suriname. Dat beschouw ik als

nascholingscongres is dat uitgegaan

wereld hielp in Schalkwijk is in inmiddels

een eer en een beloning voor het feit dat

wordt van de behoefte van de Surinaam-

33 jaar oud! Verder doe ik ook vrij veel

ik al sinds 1980 zelf huisartsen opleid. Ik

se artsen, en dat zij ook daadwerkelijk

chirurgische ingrepen in mijn praktijk,

schat dat ik toch wel zo’n 30 huisartsen

een bijdrage leveren aan het programma.

zoals besnijdenissen bij jongetjes.

heb ‘klaargestoomd’ voor ons mooie vak.

Het is dus niet zo dat knappe geleerden

Daarnaast ben ik gevraagd om een plan

uit Nederland komen vertellen hoe het

Weer terug in Suriname

te schrijven voor het opzetten van een

zou moeten. Vanaf het begin is er een

In 2003 ging ik voor het eerst weer terug

Gezondheidscentrum. Een afvaardiging

goed contact geweest met de nascho-

naar Suriname. Een heel bijzondere erva-

van het ministerie van Volksgezondheid

lingscommissie van de VMS (Vereniging

ring. Vreemd ook om te merken dat er na

van Suriname is op bezoek geweest in

van Medici in Suriname) en SPAOGS

zo’n 30 jaar niet erg veel veranderd was.

ons nieuwe Gezondheidscentrum aan de

(Stichting PostAcademisch Onderwijs

Ik voelde me weer helemaal ‘thuis’. Ik

Briandlaan in Haarlem en men was laai-

Geneeskunde Suriname). Er komen ook

hoorde toen dat de huisartsen in Surina-

end enthousiast. Ik heb daarom besloten

ieder jaar huisartsopleiders, verbonden

me veel behoefte hadden aan goede na-

dit keer langer naar Suriname te gaan

aan de Vrije Universiteit te Amsterdam,

scholing. In 2006 ben ik daarmee begon-

dan gebruikelijk.

mee. Zij hebben een groot deel van de

nen en sindsdien geef ik daar ieder jaar

Figuur 1. Bus als speedboat.

workshops voorbereid in nauw overleg

Hoe was het in Suriname?

met hun Surinaamse collega’s. Het is

Ik heb die 3 maanden hard gewerkt in

dus een echte co-productie. De logistieke

een ‘on-Surinaams tempo’. Van 13 tot en

organisatie is steeds in goede handen bij

Haarlem. Contact via e-mail:

met 15 maart 2009 hebben de Surinaam-

Alexander Snijdewind van Mension BV.

[email protected].

se huisartsen kunnen deelnemen aan een

W.R. van Kempen is als huisarts verbonden aan het Gezondheidscentrum Schalkwijk te

54


voor besparingen in de gezondheidszorg door méér zelf te doen en met beleid onderzoek aan te vragen. De basisarts weet al veel, maar een specifieke huisartsopleiding zou een betere voorbereiding zijn op dit mooie vak.

Kindermishandeling Veel van de onderwerpen die op deze nascholing werden behandeld, zijn van groot belang voor de Surinaamse samenleving. Dat bleek al direct na het openingswoord. Mevrouw Lilian Ferrier, klinisch en ontwikkelingspsycholoog bij het Bureau Kinder Ontwikkeling, én Tobi Graafsma, als kinderen jeugdpsycholoog verbonden aan de WINgroep in Nickerie, Figuur 2. Surinamerivier bij Ladouani.

kwamen met onthutsende cijfers over het voorkomen van kindermishandeling. Er

Psychiatrische problematiek en gespreksvoering

digheden die iedere huisarts zou moeten

werd onderscheid gemaakt tussen 5 vor-

bezitten. Dat is niet iedereen zo maar

men van kindermishandeling: psychische

De nascholing 2009, die in zijn geheel

gegeven. In de workshop ‘consultvoering’

mishandeling (zoals vernedering) door

gefilmd werd door SKY TV, werd op

werd daarmee geoefend waarbij de ter-

de ouders; fysiek geweld binnenshuis;

vrijdagmiddag geopend door mijzelf. Er

minale patiënt in de schijnwerper stond.

seksueel misbruik (in huis of buitens-

waren interessante voordrachten van

In de workshop ‘cultureel interview’

huis); getuige zijn van ernstige conflicten

twee Nederlandse psychiaters. Harold van

werd geoefend met gesprekken tussen

tussen de ouders; verwaarlozing. In Suri-

Megen sprak over dwangstoornissen. Er

mensen met een verschillende culturele

name komt kindermishandeling veel voor.

zijn nogal wat mensen die hieraan lijden.

achtergrond. Heel praktisch dus voor de

Uit recent onderzoek in Nickerie blijkt

Bijvoorbeeld mensen die steeds alles

Surinaamse samenleving!

dat bijna 40% van de jongeren tussen

willen controleren: “Heb ik de deur wel

de 12-18 jaar op enige wijze wel eens

goed gesloten, heb ik het licht wel uit-

Ministeriële steun

slachtoffer is geweest van mishandeling.

gedaan?” Of mensen die steeds opnieuw

Op zaterdag 14 maart zou minister

Benadrukt werd dat dit helaas niet uniek

hun handen moeten wassen (smetvrees).

Celsius Waterberg de officiële opening

is. Het is een wereldwijd probleem!

Dit blijkt in één of andere vorm toch bij

verrichten. Op het laatste moment bleek

De bekroonde documentaire van Nina

2-3 % van de mensen voor te komen!

hij verhinderd te zijn. Gelukkig waren er

Jurna: ‘PUSH, no tan tiri’ werd vertoond.

Daarna een voordracht van Esmeralda

twee heren gekomen namens de minister.

In deze film wordt op dramatische wijze

Raven over de zogenaamde dubbele diag-

De dagvoorzitter, prof. dr. Remi Hirasing,

duidelijk dat veel verzwegen wordt.

nose. Bij mensen met ernstige psychia-

gaf beiden het woord. De heer Edwin

Hierna was er een levendige discussie.

trische problematiek is in 40 tot 50% van

Noordzee, secretaris van de minister, en

Spontaan werd besloten tot de oprichting

de gevallen ook sprake van verslaving,

de heer Robert Brohim, coördinator Pri-

van een platform tegen huiselijk geweld.

terwijl 53% van de mensen met een ver-

maire en Preventieve Gezondheidszorg,

Prof. Hirasing bood een geldbedrag als

slaving ook een psychiatrische stoornis

gaven aan dat de minister grote waarde

startkapitaal. Later werd bij een col-

heeft. Tot voor kort werden verslavings-

hecht aan deze nascholing. Brohim

lecte en een ludieke veiling nog meer

en psychiatrische stoornissen los van

vertelde dat het ministerie plannen voor

geld ingezameld. Over huiselijk geweld

elkaar behandeld. De laatste jaren is er

een eigen huisartsopleiding in Suriname

en problemen van tieners is in Suriname

steeds meer oog voor een geïntegreerde

van harte zal steunen. Het is volkomen

al veel geschreven. Maar herkent de

behandeling. In Suriname wordt dit ook

duidelijk dat het vak van huisarts niet

huisarts wel de signalen? Dit onderwerp

gedaan door het PCS (Psychiatrisch Cen-

makkelijk is. Er rust een zware verant-

werd nog eens uitvoerig besproken in de

trum Suriname).

woordelijkheid op de schouders van deze

workshop ‘jeugdpsychiatrie’. Het is van

Daarna kon men kiezen uit verschil-

artsen. Het is een ander vak dan dat van

het grootste belang dat huisartsen en

lende workshops. Erg belangrijk voor

de medisch specialist. De huisarts is de

andere hulpverleners, maar ook leer-

de huisarts is de gespreksvoering. Goed

poortwachter in de gezondheidszorg. Een

krachten, oog hebben voor kinderen die

luisteren, goed communiceren, goede

goed werkende huisarts kan veel leed

het slachtoffer zijn van mishandeling of

voorlichting geven: dat zijn de basisvaar-

op tijd voorkomen, maar kan ook zorgen

verwaarlozing. Omdat kinderen meestal


55

niet spontaan gaan praten over hetgeen

was opgesteld naar aanleiding van de op-

zal alles in het werk stellen om dit tekort

hen is overkomen, moet men leren de

richting van het platform tegen huiselijk

spoedig op te heffen.

signalen te herkennen. In deze workshop

geweld. Gezamenlijk zullen de deskundi-

In het verloop van deze dag konden de

werd eveneens stilgestaan bij de moge-

gen die zijn aangesloten bij het platform

deelnemers weer kiezen uit 7 verschil-

lijkheden van interventie.

een strategie uitzetten om direct hulp te

lende workshops. Een workshop heeft

bieden aan slachtoffers. Verder moeten

maximaal 20 deelnemers, waardoor de

Praktische workshops

zij de conceptwetgeving die bij de Natio-

betrokkenheid van de deelnemers groter

De deelnemers konden ook kiezen uit

nale Assemblee zit, erdoor zien te halen.

is. Deze opzet is inderdaad bijzonder

meer praktische workshops met on-

Daarna was het onderwerp ‘adipositas’

geslaagd. Er was heel veel interactie en

derwerpen als orthopedie (de versleten

(vetzucht) aan de beurt. Ook dit is een

uitwisseling. De discussies waren leven-

knie), en er was een workshop over

mondiaal probleem. Surinamers staan

dig en geanimeerd. En in de praktische

kleine chirurgische verrichtingen die de

erom bekend dat ze van lekker eten

workshops, zoals het koken, het oefenen

huisarts zelf in zijn praktijk kan doen.

houden. Daar is natuurlijk niets mis mee.

met kleine chirurgische verrichtingen, het

Bijzonder aan deze twee workshops was

Maar de porties zouden kleiner moeten

onderzoek van de knie en het cultureel

dat er echte patiënten onderzocht en

zijn, er zou minder gesnoept moeten

interview was er sprake van een échte

behandeld werden.

worden, veel softdrinks bevatten te veel

samenwerking. Extra leuk was dat de

In weer een andere workshop werd

calorieën en ten slotte zou er meer aan

Surinaamse én de Nederlandse deelne-

uitgebreid stilgestaan bij de organisatie

beweging gedaan moeten worden. Heel

mers gelijkwaardig met elkaar omgingen

van de huisartsenpraktijk. Wat zou er

origineel was de kookworkshop die werd

en daadwerkelijk van elkaar leerden.

beter kunnen? Automatisering van de

geleid door Kathleen Paal, een diëtiste

huisartsenpaktijk is niet meer ver weg.

van Surinaamse afkomst uit Rotterdam.

“Mi kom bakka”

Het ministerie steunt deze ontwikkeling

De deelnemers moesten éérst inkopen

Aan het eind van de nascholing gaf ik

van harte.

doen en vervolgens een verantwoorde,

als voorzitter een korte samenvatting

De zaterdagmiddag werd afgesloten met

caloriearme maaltijd met elkaar bereiden

van alles wat in dit lange weekend aan

een presentatie van cijfers over de bij-

en opeten. Voor vele deelnemers een

de orde was geweest. Ik bedankte alle

werkingen van medicijnen. Helaas komt

echte ‘eye-opener’. Een gezonde maaltijd

deelnemers voor hun actieve betrokken-

het veel voor dat mensen ziek worden

kan ook lekker zijn!!

heid en alle sprekers en degenen die de

van medicijnen. Het is belangrijk dat zo-

onderwerpen hadden voorbereid voor

iets bekend wordt. Ten slotte had Natasja

Nierinsufficiëntie

hun grote inzet. Ook werd de datum voor

Tjon Kiem Sang, dermatologe in het Aca-

Het volgende onderwerp: ‘nierinsuf-

de volgende nascholing bekendgemaakt.

demisch Ziekenhuis Paramaribo (AZP),

ficiëntie’ werd zeer indringend gebracht

Deze 5e nascholing (eerste lustrum!)

een leuke quiz. Zij vertoonde foto’s van

door de Surinaamse nefrologe Ingrid

zal worden gehouden van 16 tot en met

allerlei huidaandoeningen. Het viel vaak

Heerenveen (AZP). Nierinsufficiëntie is

18 april 2010.

niet mee de juiste diagnose te stellen!

een sluipend gevaar dat voorkomen kan

Met de andere projecten is een begin

worden. De zorg moeten wij garanderen

gemaakt. Een professionele huisartsoplei-

Adipositas

en opvoeren voor hen die er nu behoefte

ding in Suriname is een stapje dichterbij

Op de slotdag, zondag 15 maart, werd al-

aan hebben. Maar wij moeten nog voor-

gekomen. Ik heb samen met Surinaamse

lereerst het communiqué voorgelezen dat

komen dat mensen nierziekten ontwik-

huisartsen een begin gemaakt met de

kelen, want nierdialyse is duur. Daarvoor

oprichting van een spoedpost en een bij-

is nodig dat mensen met hoge bloeddruk

behorend callcenter. Ik heb de mogelijk-

en suikerziekte in een vroeg stadium

heden onderzocht voor de vestiging van

worden opgespoord en behandeld. Het

een Gezondheidscentrum en die zien er

aantal patiënten groeide van 33 in 1996,

ook goed uit. Kortom, er is veel gedaan

naar nu gemiddeld 200. Deze patiënten

en er is nog veel te doen. Dit zal zeker

zitten dus al aan de dialyse. Tellen wij

een vervolg krijgen. “Mi kom bakka”,

de groep behoeftigen op, dan komen wij

zoals ze in Suriname zeggen.

op ruim 300. De huidige capaciteit voor de nierdialyse in Suriname schiet tekort. Figuur 3. Waterkant.

56

Het ministerie is hiervan op de hoogte en


W.R. van Kempen

Ziek terug uit de tropen met koorts

Inleiding

Snelle verwijzing is noodzakelijk bij:

len besmet water overgedragen wordt.

Elke koorts optredend in de 2 tot 3 maan-

– Malaria Tropica

Men schat wereldwijd het aantal doden

den na terugkeer uit de tropen is per

– Buiktyfus

door buiktyfus op 600.000 per jaar. De

definitie verdacht voor een mogelijke

– Amoebenleverabces

sterfte is vooral het gevolg van een slech-

tropische aandoening, tenzij er duidelijke

– Viscerale leishmaniasis

te gezondheid ten gevolge van ondervoe-

tekenen van een focale infectieuze haard

– Oost-Afikaanse slaapziekte

ding, infecties en chronische parasitose

aanwezig zijn, zoals angina tonsillaris,

– Virale hemorragische koorts

(wormen en dergelijke) in combinatie

sinusitis, tandabces, pneumonie, cystitis,

– Febris recurrens

met een gebrek aan de juiste specifieke

erisypelas, enzovoort. Maar waakzaam-

behandeling (antibiotica). De ziekte

heid is steeds geboden (is er toch malaria

Malaria tropica

behoort tot de familie van de salmonel-

bij?).

De ziekte wordt overgebracht door mus-

losen. Goedaardigere vormen komen in

De praktijk leert dat de hoofdmoot van

kieten van het type Anopheles Gambiae.

de westerse landen ook voor als gastro-

de specifieke (exotische) oorzaken van

enteritis (maag-darmontsteking) door

koorts na verblijf in de tropen wordt be-

besmette rauwe groenten, melk, eieren,

paald door een relatief kleine groep van

kippen en schaaldieren.

aandoeningen, waarbij men zich in de

– Verwekker: Salmonella typhi.

eerste plaats zal afvragen: wat is levens-

– In het begin: hoge koorts (>39,5 °C).

bedreigend, wat is behandelbaar en wat

– Hevige hoofdpijn, algemene malaise,

is besmettelijk voor de omgeving. Het wordt in principe afgeraden een behande-

anorexie, buikpijn met obstipatie en Figuur 1. Anopheles Gambiae.

ling te starten vóórdat de oorzaak van de infectie bewezen is, of op zijn minst sterk

prikkelhoest. – In de tweede week steeds zieker met

– Malaria tropica wordt veroorzaakt

sufheid (het Griekse ‘typhus’ betekent:

verdacht wordt. In geval van twijfel is het

door Plasmodium falciparum en vormt

rook, beneveling), hepato-splenome-

beter in een vroegtijdig stadium met een

>70% van de importmalaria in Neder-

galie, diffuse abdominale pijn en soms

meer gespecialiseerde instantie contact

land.

relatieve bradycardie.

op te nemen, mede omdat de verdere

– Geen typerend ziektebeeld.

– Vanaf de derde week kunnen ernstige

diagnostische uitwerking en eventuele

– Koorts kan intermitterend of continu zijn.

behandeling dikwijls toch het advies van

– Kans op zeer snel complicerend beloop.

een specialist vereisen.

– Indien dikkedruppeltest positief, zeker

complicaties optreden: darmperforatie, zware intestinale bloeding, psychose. – Labonderzoek: leukopenie, aneosinofi-

Indien malaria tot de mogelijkheden

bij een parasitemie van >1-2% meteen

behoort, mag men mag zeker geen tijd

opname. Een negatieve dikke-druppel-

verliezen: bij koorts die langer dan 3

test sluit de diagnose niet altijd uit. Zo

dagen aanhoudt in de 2 tot 3 maanden

nodig in de volgende 24 uur 1-2 x her-

na terugkeer uit een malariagebied is

halen. Overigens hoeft dit niet tijdens

goed (eerste keus: ciprofloxacin).

een dringende medische interventie c.q.

een koortsaanval te geschieden.

Steeds vaker echter blijkt ook deze

verwijzing aangewezen.

(Zie ook het artikel van T.G. Mank elders in dit nummer).

lie, sterke LDH-verhoging. – Diagnose: bloedkweek, soms van beenmerg, faeces of urine. – De behandeling met antibiotica werkt

bacterie resistent te zijn tegen bepaalde antibiotica. Er zijn twee typen vaccins tegen buik

W.R. van Kempen is als huisarts verbonden aan het Gezondheidscentrum Schalkwijk

Buiktyfus

tyfus in Nederland geregistreerd:

(Typhoid of enteric fever). Buiktyfus

– het levend verzwakte orale Ty21a-vac-

te Haarlem. Contact via e-mail:

wordt veroorzaakt door een bacterie die

[email protected].

via voedsel en met menselijke uitwerpse-

cin; – het dode parenterale Vi-antigeenvaccin.


57

Amoebenleverabces

mucocutane vorm. Deze laten vaak lelijke littekens achter. – 350 miljoen mensen in 88 landen worden bedreigd door één van de vormen van leishmaniasis.

en Afrikaanse tekenkoorts of febris recurrens). – Dengue. – Virale hemorragische koorts (waaronder gele koorts).

(Zie ook het artikel van Y.G.T. Loeffen et

– Leptospirose.

al. elders in dit nummer).

– Ernstige malaria.

Oost-Afrikaanse slaapziekte

Tourniquettest: – Petechiae actief opsporen!

Figuur 2. Entamoeben met ingesloten

– Tourniquettest: bloeddrukmanchet op-

erythrocyten.

pompen tussen systole en diastole en 5 minuten om de arm laten.

– Verwekker: Entamoeba histolytica.

– De test is positief wanneer >20 pete-

– 10-40% van de mensen in de tropen is

chiae/2,5 cm worden gevonden.

drager! – Soms doorbraak door de darmwand.

Figuur 4. Tseetseevlieg.

– Meestal geringe koorts en pijn onder de rechter ribbenboog, soms in epigastrio, in de rechterschouder of rechts in de rug. Meestal geen icterus!

Gele koorts – Verwekker: flavivirus overgebracht

– Verwekker: Trypanosoma brucei rhodesiense.

door muggen van het type Aedes Aegypti (zie ook bij dengue).

– 5-15 dagen na steek van tseetseevlieg:

– Mogelijk epidemisch optreden. In grote

– Soms vergrote drukpijnlijke lever.

lokale reactie trypanoom of sjanker. Dit

delen van Afrika en Zuid-Amerika. Niet

– Lab: hoge BSE, leucocytose.

verdwijnt spontaan.

in Azië. Van de mensen die besmet

– Echo lever: abces. – Aspiratie meestal niet nodig, alleen indien >8-10 cm (kans op doorbreken) en indien in linker leverkwab (perforatie naar pericard) en indien geen goede reactie op therapie. – Medicatie: metronidazol 3 dd 500-750 mg gedurende 10 dagen. – Ter voorkomen recidieven: clioquinol 3dd 250mg

– Daarna hemolytisch stadium (vermenigvuldiging parasieten in bloed en lymfeklieren). – Daarna meningo-encefalitisch stadium met infiltratie in de hersenen. Onbehandeld, is de ziekte dodelijk. – Diagnose: aantonen van de parasiet in dikke druppel van het bloed (eventueel

raken, overlijdt 30%! – Begint als griepachtig syndroom met koorts, rode conjunctivae, spierpijnen, misselijkheid en braken. – In de ergste vorm: icterus met leveren nierinsufficiëntie samen met bloedingsneiging. Bloedbraken is een zeer slecht teken.

herhalen!) of punctaat van sjanker of

De behandeling is ondersteunend en

lymfeklier.

symptomatisch. Geen specifiek geneesmiddel. Isolatie van de patiënt is belang-

Viscerale leishmaniasis (kala-azar)

Virale hemorragische koortsen

rijk. Vaccinatie geeft bescherming vanaf

– Verwekker: diverse soorten leishmania

Er zijn vele virussen die hemorragische

de 10e dag en is 10 jaar geldig.

overgebracht door de beet van een

koorts kunnen geven.

besmette vrouwelijke zandvlieg (flebo-

Enkele belangrijke met de overbrenger

Dengue (knokkelkoorts)

tomen).

van de ziekte:

– Verwekker: een arbovirus met 4 sero-

– Infectie gaat gepaard met chronische

– Gele koorts (arbovirus) – muggen.

koorts, gewichtsverlies, hepatosple-

– Dengue (arbovirus) – muggen.

nomegalie, anemie, leukopenie en

– Lassakoorts – knaagdieren.

trombocytopenie.

– Kongo-Krim hemorragische koorts –

– Indien niet behandeld 100% dodelijk! Minder gevaarlijk: de cutane en

teken.

typen. – Overgedragen door de Aedes Aegyptimug. – Na 2-14 dagen vrij plotseling koorts, hoofdpijn en soms lymfeklierzwelling.

– Kyasanur woudkoorts – teken.

Uitgesproken spierpijn (breakbone

– Hantavirusinfecties – knaagdieren.

fever) onder andere in de rug en de

– Ebola en Marburg (filovirussen) – via direct contact met besmette dieren of mensen.

oogspieren. – Complicatie zeldzaam. Soms bloedingen en shock. Trombocytopenie. Volgens de World Health Organization

Figuur 3. Vrouwelijke zandvlieg.

58

Infecties uit de tropen met koorts en met

(WHO) raken wereldwijd 50 tot 100

hemorragische diathese:

miljoen mensen per jaar besmet met het

– Meningokkensepsis.

virus dat dengue veroorzaakt. Dit aantal

– Rickettsiose (waaronder vlektyfus

neemt jaarlijks nog toe. Probleem is dat


eschars. Een eschar lijkt op een klein

een internationale luchthaven wonen of

zweertje met een zwart centrum (tache

er ’s nachts werken, vooral in de warme

noir). Verder lymfeklierzwelling, soms

zomermaanden; eventueel ook, maar

huiduitslag.

zeer uitzonderlijk, bij patiënten die een

– Verschil met fièvre boutonneuse of Rocky Mountain spotted fever (RMSF).

bloedtransfusie hebben gekregen. Een acute malaria-aanval vraagt een

Figuur 5. Aedes Aegypti-mug.

– Therapie: tetracycline.

snelle diagnose en behandeling.

de mug die dengue overbrengt ook over-

Ten slotte

genstelling tot wat velen denken, is er bij

dag steekt.

Over koorts

falciparum malaria geen specifiek koorts-

– Er is geen vaccin en er is geen thera-

Aanhoudende koorts, langer dan 10 da-

patroon (slechts zelden is er in de eerste

pie. Vanwege de verhoogde bloedings-

gen, sluit dengue of Afrikaanse teken-

weken koorts om de 48 uur, het typisch

neiging mag men géén NSAID’s geven.

koorts uit, maar malaria, buiktyfus en

‘anderdaags-koortspatroon’) en zijn er

Eigenlijk alleen paracetamol. Ook de

amoebenabces blijven mogelijk. Een

geen specifieke symptomen die de diag-

incidentie van hemorragische dengue,

specifiek koortspatroon wordt voor een

nose kunnen aantonen of doen uitsluiten.

de dodelijke variant die gepaard gaat

aantal infecties in de klassieke tekst-

Een reëel gevaar is het ‘patient’s delay’

met bloedingen, neemt toe. De kans

boeken beschreven, maar dit is in de

en het ‘doctor’s delay’, waarbij kostbare

daarop is groter bij herhaalde infecties

praktijk zelden nuttig voor het aantonen

tijd verloren gaat omdat vanwege de

met verschillende subtypen.

of uitsluiten van de diagnose, omwille

weinig karakteristieke presentatie (griep

van het gebrek aan specificiteit respec-

achtige toestand, soms wat rode keel of

het virus uit het bloed worden geïso-

tievelijk gevoeligheid. De inname van

gastro-enteritisklachten) de diagnose van

leerd. IgM-antistoffen wijzen op een

antimicrobiële middelen of antipyretica

malaria onwaarschijnlijk wordt geacht. Er

recente infectie. Er is tegenwoordig een

kan eveneens een invloed hebben op het

is meestal helemaal geen miltvergroting

sneltest. In veel ontwikkelingslanden

koortspatroon. De beschrijving van een

in het begin, maar pas na een evolutie

wordt echter een trombocytentelling

typisch zadeltype koortspatroon (een

van enkele weken. Er bestaat geen 100%

gedaan. Bij een duidelijke verlaging

koortsvrije interval van enkele uren tot

sluitende chemoprofylaxis, zodat malaria

van het aantal trombocyten en het

enkele dagen tussen de twee koortsperi-

mogelijk blijft ondanks de inname van de

klinisch beeld zoals beschreven, gaat

oden) zoals bij leptospirose en dengue is

pillen. Anderzijds betekent een correcte

men uit van dengue.

mooi op grafiek, maar helpt zelden in de

en trouw gevolgde profylaxe (pillen én

dagelijkse praktijk (lage gevoeligheid).

antimugmaatregelen) zeker een forse

den. Veel belang wordt gehecht aan

Een uitzondering is de koorts die zeer

risicoreductie voor besmetting met ma-

het opruimen van rommel en afval

regelmatig om de twee dagen optreedt

laria. Mensen die geen chemoprofylaxe

rond de woningen. Hierin kunnen zich

en welke erg specifiek is voor een latere

innamen of op onregelmatige wijze, lopen

kleine watercollecties bevinden die als

malaria-aanval door P. ovale of P. vivax.

een beduidend hoger risico voor compli-

broedplaats dienen voor de mug.

Voor het stellen van de diagnose bij

caties en fataal verlopende vormen van

koorts uit de tropen: zie tabel 1.

falciparum malaria.

Er zijn enkele klassieke valkuilen. In te-

– Diagnostiek: in de eerste dagen kan

– Preventie: men zal de vector bestrij-

Febris recurrens (relapsing fever of tekenkoorts)

Over malaria

– Verwekker: een spirocheet van het

Men dient de mogelijkheid van malaria

Literatuur

geslacht Borrelia (verwant aan Lyme

door Plasmodium falciparum steeds voor

1. van Gompel A. Koorts bij terugkeer uit

disease).

ogen te houden bij elke koorts boven de

de tropen – in de huisartsgeneeskunde.

– 2 vormen: luizenkoorts en tekenkoorts.

38° optredend in de periode van 3 maan-

Antwerpen: Medische Dienst van het

– Diagnose door aantonen van spiro-

den na het verlaten van een malariage-

cheten in een kweek, complement

bied (meestal binnen de 4 weken), ook

bindingsreactie of microscopie.

al was het maar na een korte tussenstop.

– Dikke druppel is het makkelijkst

Bij ‘semi-immune’ personen (die door ja-

(vergelijk malaria). – Therapie: tetracycline.

renlang contact met de malariaparasieten tijdelijk een gedeeltelijk beschermende

Instituut voor Tropische Geneeskunde. Update april 2005 van de tekst gepubliceerd in Folia Diagnostica 1988;7(1). 2. Visser LG. Koorts na een tropische reis. Bijblijven 2003;19(1= special tropische ziekten). 3. van Gompel A, Denekens J (red). Reizen

immuniteit hebben opgebouwd) kan

en ziekte onder redactie van Prof. Dr.

Afrikaanse tekenkoorts

de incubatietijd voor klinische malaria

A. van Gompel en J. Denekens. Houten:

– Verwekker: Rickettsia Africae, een

langer duren, in principe minder dan een

gramnegatieve bacterie overgebracht

jaar; zeer uitzonderlijk langer. Men dient

door zachte amblyomateken.

ook aan malaria te denken in geval van

– Koorts, hoofdpijn, spierpijn, meerdere

koorts bij personen die in de buurt van

Bohn Stafleu Van Loghem, 2000. 4. de Vries PJ. Fever in the returning traveller. Boerhaavecursus Importziekten voor de huisarts, 14 februari 2002.


59

Hoe stelt men de diagnose? – Anamnese – Lichamelijk onderzoek – Laboratoriumonderzoek

Anamnese

– Waar is de patiënt geweest? • denk aan tussenlandingen • korte uitstapjes tellen ook mee – Wat heeft de patiënt gedaan? • gezwommen in zoet water? • wildpark bezocht? • op blote voeten of sandalen gelopen? • onveilige seks gehad? • hotel of in eenvoudige behuizing? • in een ziekenhuis gewerkt? Infecties uit de tropen die met koorts g epaard gaan, verkregen via inhalatie: • airconditioning, bubbelbaden: Legionella-pneumonie • nauw contact plaatselijke bevolking: tuberculose • grotten (vleermuizen): histoplasmose • geiten,schapen: Q-fever • knaagdieren: hantavirusinfectie, lassakoorts via direct contact: • zoet water: schistosomiasis, leptospirose • grond: mijnworminfectie, strongyloidiasis • bloed (semen): hepatitis B/C-virus, hiv, besmettelijke vormen van virale hemorragische koorts via voeding: • rauwe melkproducten: brucellose via beten: • honden (vleermuizen): rabiës • teken: Afrikaanse tekenkoorts • luizen: febris recurrens • tseetseevlieg: Afrikaanse slaapziekte • zandvliegjes: viscerale leishmaniasis – Hoe lang heeft het verblijf geduurd? • Tijdens langdurig verblijf meer kans op besmetting door herhaalde kans op blootstelling, vooral bij gebrekkige h ygiëne. • De infectie kan zich soms pas na jaren openbaren! (hepatitis, hiv, tbc, histoplasma, entamoeba histolytica, leishmania, strongyloides stercoralis) • Tijdens een behandeling met corticosteroïden soms snelle verergering – Wanneer? De data van vertrek, blootstelling en thuiskomst zijn van betekenis voor het uitsluiten van bepaalde ziekten. Met de kennis van de kortste en de langste incubatietijd kunnen vele mogelijke verwekkers worden geschrapt zonder een duur of uitgebreid laboratoriumonderzoek.

Ziekte • • • • • • • • • • • • • •

Incubatietijd (dagen) minimaal maximaal dengue fever 2 14 legionellose 2 14 Afr. hemorragische koorts 2 21 Afr. tekenkoorts 3 18 leptospirose 4 19 Q-fever 4 39 buiktyfus 7 21 malaria tropica 7 90 Oost-Afrikaanse slaapziekte 10 >21 hepatitis A 14 50 acute schistosomiasis 14 70 CMV 21 84 viscerale leishmaniasis 60 >1 jaar amoebenleverabces 21 >1 jaar

Tabel 1.

60


Lichamelijk onderzoek

Snelle verwijzing noodzakelijk bij: • veranderd bewustzijn • nekstijfheid • zeer zieke indruk • hoge koorts (>40°C) • huid-of slijmvliesbloedingen • hypotensie • dyspnoe • hypoxemie Infecties uit de tropen met koorts die gepaard gaan met relatieve bradycardie: • buiktyfus • brucellose • dengue fever • malaria tropica • meningitis • melioidosis • legionellose • rickettsiose

Laboratoriumonderzoek

Infecties uit de tropen met koorts die gepaard gaan met hepato/-splenomegalie virussen: • Epstein-Barr-virusinfectie • cytomegalievirusinfectie • hiv-infectie • virale hepatitis (A, B, C, E) bacteriën: • endocarditis lenta • tbc • brucellose • febris recurrens schimmels: • gedissemineerde histoplasmose protozoën: • chronische malaria • viscerale leishmaniasis • trypanosomiasis • babesiosis wormen: • acute schistosomiasis Infecties uit de tropen met koorts, ingedeeld naar aantal leukocyten: leukocyten <10 • virusinfecties • rickettsiose • buiktyfus • malaria tropica • malaria tertiana • brucellose • viscerale leishmaniasis leukocyten >10 • Afrikaanse tekenkoorts • legionellose • leptospirose • amoebenleverabces • acute schistosomiasis • (eosinofilie!)

T.G. Mank

Malaria, de moeder der koortsen

Inleiding

tone geval van malaria werd in 1959 geregistreerd en

Malaria is nog steeds de belangrijkste ziekte in de

in 1970 kreeg Nederland door de Wereld Gezondheids

tropen. In Nederland kennen wij malaria momenteel

Organisatie als een van de laatste landen in Europa het

voornamelijk als ‘importziekte’.

predicaat ‘malariavrij’.

Circa 2,3 miljard mensen zijn woonachtig in gebieden

De behandeling van malaria dateert al van eeuwen her.

waar malaria voorkomt. De jaarlijkse incidentie van

Rond 1600 nam Juan Lopez, een missionaris, waar dat

de ziekte wordt geschat op 300 tot 500 miljoen geval-

de Peruviaanse Indianen gebruik maakten van de bast

len wereldwijd. Er overlijden naar schatting 1,5 tot 2,7

van de ‘koortsboom’. De eeuwen hierna werd deze bast

miljoen mensen per jaar ten gevolge van de infectie; het

ook in Europa gebruikt. In 1820 werd het alkaloïd kinine

merendeel daarvan zijn Afrikaanse kinderen onder de 5

eruit geïsoleerd. De eerste gerandomiseerde placeboge-

jaar.[1,2]

controleerde clinical trial naar de effecten van de behandeling met kinine bij malariapatiënten werd overigens

Historische notities

in Nederland uitgevoerd en wel te Wormerveer in 1902

Beschrijvingen van malaria zijn al te vinden in ge-

door dr. Pieter C. Korteweg.

schriften uit de Oudheid. Aanvankelijk werd de ziekte toegeschreven aan bovennatuurlijke invloeden. Hippo-

Verwekkers van malaria, transmissie en geografie

crates (circa 400 jaar voor Christus) zag al een verband

Malaria wordt veroorzaakt door Plasmodium-parasieten

met omgevingsfactoren, bijvoorbeeld de aanwezigheid

waarvan er 4 soorten zijn die uitsluitend bij de mens

van moerassen. De gedachte dat slechte lucht – speciaal

voorkomen. Het betreft Plasmodium falciparum (verwek-

moerasdampen – de oorzaak van malaria was, hield

ker van malaria tropica), P. vivax en P. ovale (verwek-

stand tot het eind van de 19de eeuw. Dit idee weer-

kers van malaria tertiana (benigna)), en P. malariae

spiegelt zich nog in de verschillende namen: mal’aria

(verwekker van malaria quartana) Daarnaast omvat het

(slechte lucht), fièvre paludienne, paludisme (palus =

genus Plasmodium vele species die voor de mens niet

moeras).

pathogeen zijn maar die bij andere diersoorten als bij-

In 1880 ontdekte de Franse militaire arts Laveran

voorbeeld ratten en vogels malaria kunnen veroorzaken.

bewegende organismen in erythrocyten van malariapati-

Recentelijk is echter ontdekt dat Plasmodium knowlesi,

ënten en zag het verband met de door hen veroorzaakte

een species dat malaria veroorzaakt bij apen, wel dege-

ziekte. Twintig jaar later ontdekte Ross in India dat

lijk ook voor de mens pathogeen is.[3]

malariaparasieten van de mens zich in muggen ver-

P. knowlesi is morfologisch zeer lastig te onderscheiden

der ontwikkelen. Hij beschreef de volledige cyclus van

van P. malariae maar geeft bij de mens een veel ernsti-

een parasiet die bij vogels malaria veroorzaakt. Zowel

ger ziektebeeld. Ook de therapie bij een P. knowlesi-in-

Laveran als Ross ontvingen voor hun ontdekkingen een

fectie verschilt van die welke gebruikelijk wordt aange-

Nobelprijs.

wend bij malaria quartana. De parasiet lijkt tot op heden

In de Republiek der Nederlanden was malaria in de

focaal voor te komen (Zuidoost-Azië en dan met name

zeventiende eeuw berucht als de ‘zwartwaterkoorts’,

op het Maleisisch grondgebied van Kalimantan) echter,

die onder Nederlandse missionarissen en handelslieden

nader epidemiologisch onderzoek zal moeten uitwijzen

in West-Afrika de belangrijkste doodsoorzaak was. Tot

in welke omringende landen P. knowlesi endemisch

1958 kwam malaria veroorzaakt door Plasmodium vivax

voorkomt.

endemisch voor in Noord-Holland. Het laatste autochDr. T.G. Mank is als parasitoloog verbonden aan het Streek

De voor de mens pathogene Plasmodiumsoorten

laboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland te

verschillen in morfologische kenmerken, incubatietijd,

Haarlem. Contact via e-mail: [email protected]

klinisch beloop en gevoeligheid voor geneesmiddelen.


61

Hetzelfde geldt, in mindere mate, voor verschillende

geen endemisch gebied bezocht hebben. Deze mensen

stammen van één soort. Malaria tropica veroorzaakt

zijn geïnfecteerd door besmette Anophelesmuggen die

door Plasmodium falciparum is de meest kwaadaar-

met vliegtuigen uit endemische gebieden meegekomen

dige en gevaarlijke vorm. Als men niet tijdig behan-

zijn. Ze woonden of werkten meestal in de buurt van een

deld wordt, kan dat binnen enkele weken tot de dood

vliegveld. Deze zogenaamde luchthaven-malaria heeft

leiden. De transmissie van de Plasmodiumsoorten

zich in Nederland een aantal malen voorgedaan.

geschiedt door wijfjesmuggen van het geslacht Anopheles, waarvan overigens niet alle soorten geschikt zijn

Levenscyclus van Plasmodium en pathogenese

om als vector dienst te doen. De mug is actief tussen

Tijdens een bloedmaal injecteert de besmette mug en-

zonsondergang en zonsopgang. Er is geen overdracht

kele sporozoïeten die via de bloedbaan leverparenchym-

van malariaparasieten bij temperaturen onder de 16ºC

cellen bereiken waarin zij zich ontwikkelen tot weefsel-

of boven de 33ºC, en daarom ook niet op hoogten boven

schizonten (zie figuur 1).

ongeveer 2000 meter (ontwikkeling in de mug vindt dan niet plaats). Malaria kan ook worden overgedragen

Na 5 tot 15 dagen barsten de levercellen open en komen

door bloedtransfusie met bloed van een malariapatiënt,

miljoenen merozoïeten vrij in de bloedbaan, die dan

transplacentair van moeder op kind, en via hergebruik

onmiddellijk erythrocyten binnendringen. Bij P. vivax

van besmette naalden.

en P. ovale kan een deel van de leverstadia lange tijd aanwezig blijven als zogenaamde hypnozoïet.

De geografische verspreiding hangt samen met de ver-

Ten koste van de erythrocyt ontwikkelt de merozoïet zich

spreiding van de Anophelessoorten die als overbrengers

in 24-36 uur tot trofozoïet en vervolgens tot bloedschi-

kunnen fungeren. P. falciparum komt veel in de tropen

zont, waaruit zich opnieuw merozoïeten ontwikkelen.

voor, maar ook in subtropische gebieden met lange,

Uiteindelijk barst de erythrocyt en komen er 6 tot 36

hete zomers. P. vivax komt zowel in de tropen, in de

merozoïeten vrij, die op hun beurt weer nieuwe erythro-

subtropen, als in sommige gematigde streken voor en

cyten binnendringen.

was tot 1958 ook endemisch in Nederland. In tegenstel-

Een deel van de merozoïeten echter vormt mannelijke en

ling tot P. ovale komt P. vivax niet of nauwelijks voor

vrouwelijke gametocyten (begin seksuele cyclus). Deze

in West- en Centraal-Afrika. P. malariae komt verspreid

worden tijdens een bloedmaal door de mug opgezogen.

voor in de tropen, de subtropen en gematigde streken,

In de mug ontstaan hieruit de mannelijke microgameten

vooral in tropisch Afrika en delen van Zuidoost-Azië. De

en de vrouwelijke macrogameten. Deze versmelten tot

overige malariagebieden (Midden-Amerika, delen van

zygoten, die in de muggenmaag uitgroeien tot oöcysten.

Zuid-Amerika en het Midden-Oosten) hebben ongeveer

In de oöcyste ontstaan duizenden sporozoïeten die naar

evenveel P. falciparum als P. vivax.

de speekselklier van de mug migreren, waarmee de

Apart vermeld dient te worden dat P. falciparum-infec-

cyclus opnieuw kan beginnen.

ties incidenteel ook aangetroffen zijn bij personen die De ziekteverschijnselen worden veroorzaakt door de vernietiging van de erythrocyten, het vrijkomen van producten van parasiet en erythrocyt in de bloedbaan en de reactie van de gastheer hierop. Bij P. falciparum kunnen geïnfecteerde erythrocyten in de zeer kleine bloedvaten van verschillende organen vastlopen (met name in hersenen en nieren), waardoor ernstige complicaties kunnen ontstaan. Bij P. vivax en P. ovale kunnen de hypnozoïeten zich weken tot maanden na infectie verder ontwikkelen tot weefselschizonten en dan opnieuw symptomen van malaria veroorzaken (‘relapses’). De periode die verloopt tussen de beet van een besmettelijke mug en het ontstaan van symptomen bedraagt meestal 10 tot 14 dagen. Deze kan bij malaria veroorzaakt door P. falciparum soms slechts 7 dagen zijn en bij malaria veroorzaakt door P. malariae oplopen tot Figuur 1. Ontwikkelingscyclus van Plasmodium falciparum

enkele weken. Profylactische middelen voorkómen wel

(bron: Image Library CDC. http://www.dpd.cdc.gov/dpdx ).

de verschijnselen van P. vivax en P. ovale, maar niet

62


de ontwikkeling van hypnozoïeten in de lever. Zo kan weken tot maanden en – zelden – jaren na het stoppen met profylaxe een ‘uitgestelde eerste aanval’ optreden. Ook bij P. falciparum kan een verlengde incubatietijd optreden bij personen die chemoprofylaxe toepassen of die onregelmatig antimalariamiddelen slikken.

Immuniteit Vrijwel iedereen in gebieden waar malaria voorkomt, kan de ziekte krijgen. Continue herinfectie of langdurige infectie kan tot een bepaalde graad van verworven immuniteit leiden (deze semi-immuniteit beschermt niet tegen asymptomatische parasitemie). Het opbouwen van deze

Figuur 2. Trofozoïeten van Plasmodium falciparum in

weerstand duurt echter jaren. Kinderen van moeders in

erythrocyten (Giemsakleuring, vergroting 10x100).

hoog-endemische gebieden hebben gedurende het eerste halfjaar enige bescherming door passief verkregen

De specificiteit en sensitiviteit van antigeentesten zijn

antilichamen en door het foetaal hemoglobine HbF.

hoog, vooral voor P. falciparum en P. vivax, maar vals-

Eenmaal opgebouwde semi-immuniteit gaat echter snel

positieve en vals-negatieve uitslagen komen voor. Bij het

verloren in een niet-endemisch malariagebied. Semi-

gebruik van dergelijke antigeentestsystemen dient een

immune personen die langer dan één jaar onafgebro-

positieve uitslag gezien te worden als een aanwijzing

ken in een gebied zonder malariatransmissie hebben

voor een malariainfectie; de definitieve diagnose berust

gewoond, dienen dan ook dezelfde voorzorgen in acht te

op het microscopisch aantonen van de betreffende ma-

nemen als niet-immunen bij een bezoek aan endemische

lariaparasiet.

malariagebieden. Erfelijke factoren spelen een rol bij de weerstand tegen malaria. Mensen met een hetero-

De diagnostische dienstverlening voor malaria in de

zygote vorm van sikkelcelanemie en G6PD-deficiëntie

regio Kennemerland is 24 uur beschikbaar en is in

zijn mogelijk beschermd tegen de ernstige vormen van

nauwe samenwerking met Medial als een ‘tweetrapsra-

malaria, zij dienen echter wel de gebruikelijke profylaxe

ket’ georganiseerd. Bij een patiënt verdacht van malaria

toe te passen.

(lees: iedere patiënt terugkerend uit de (sub)tropen met

Laboratoriumdiagnostiek van malaria

wordt door een medewerker van Medial bloed afgeno-

De klassieke methode voor de diagnose malaria is het

men (hetzij op een van de prikpunten in de regio, hetzij

lichtmicroscopisch aantonen van parasieten in bloed-

op de SEH van het Spaarne Ziekenhuis of het Kennemer

preparaten. Het is belangrijk om bij het stellen van

Gasthuis). Binnen het klinisch-chemisch laboratorium

de diagnose niet alleen te constateren dat een patiënt

wordt vervolgens een malariasneltest uitgevoerd en een

malaria heeft, maar ook met welke soort Plasmodium

met Giemsa-gekleurd uitstrijkpreparaat microscopisch

hij geïnfecteerd is. De klassieke, en over de hele wereld

beoordeeld (dit teneinde een vals-negatief resultaat van

gebruikte, methode is die van de kleuring van bloeduit-

de malariasneltest ten gevolge van prozone effecten

strijkjes en dikkedruppelpreparaten volgens de methode

die kunnen voorkomen bij een zeer hoge parasitemi-

van Giemsa (zie figuur 2). Omdat, ook bij dikkedruppel

ëen uit te sluiten). Dit screenend onderzoek wordt cito

preparaten, de hoeveelheid onderzocht bloed klein is,

uitgevoerd. Over de uitslag van het onderzoek wordt de

wordt de laatste jaren in enkele laboratoria in Nederland

aanvrager onmiddellijk geïnformeerd. Vervolgens wordt

(waaronder ook het onze) gebruikgemaakt van de zoge-

binnen het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid

naamde Quantitative Buffy-Coat (QBC)-test. Met deze

het confirmatieonderzoek uitgevoerd hetgeen de QBC-

methode kunnen ook zeer lage parasitemieën door mid-

test en de microscopische beoordeling van het dikke-

del van een aspecifieke DNA-kleuring met acridine-oran-

druppelpreparaat behelst.

je en UV-microscopie worden aangetoond. Bijkomend

Indien bij de screening malaria wordt aangetoond, zal

voordeel van deze methode is dat ook andere bloed-

het confirmatieonderzoek onmiddellijk worden uitge-

parasieten als Trypanosoma spp en Filaria spp kunnen

voerd; bij een negatieve screening zal de confirmatie

worden opgemerkt. Een andere aanvullende methode

binnen 24 uur volgen.

die momenteel routinematig wordt toegepast, betreft de

Bij een infectie met P. falciparum wordt naast de de-

malariasneltest. Deze sneltest omvat een antigeentest-

terminatie van de soort ook de hoeveelheid parasieten

systeem dat eiwitten kan aantonen van P. falciparum of

in het bloed bepaald. De hoogte van de parasitemie

één van de andere soorten malariaparasieten in bloed.

bepaalt in belangrijke mate de therapiekeuze. Bij de

koorts heeft malaria tenzij het tegendeel bewezen is)


63

overige Plasmodiumsoorten is dit niet het geval.

verloopt sneller en efficiënter bij hogere temperatu-

Indien bij het onderzoek geen parasieten gevonden zijn,

ren. Een toename van de temperatuur op de aarde

verdient het aanbeveling het laboratoriumonderzoek te

(‘global warming’) zou tot gevolg kunnen hebben

herhalen met vers afgenomen materiaal na 8-12 uur.

dat malaria zich kan uitbreiden naar gebieden die nu

Wanneer het onderzoek in totaal gedurende 3 etmalen

malariavrij zijn. Het langetermijneffect op malaria van

is uitgevoerd zonder dat parasieten zijn gezien, wordt de

een toename van de temperatuur is op dit moment

diagnose malaria zeer onwaarschijnlijk geacht.

nog moeilijk in te schatten. Het is echter niet waarschijnlijk dat malaria terugkeert naar Nederland. Er

Gedurende het jaar 2008 werd bij 278 patiënten een

zijn in Nederland bijna geen Anopheles-muggen meer

malariaonderzoek verricht; het betrof hierbij 68 aan-

die de malariaparasiet kunnen overbrengen. En ook al

vragen vanuit het Kennemer Gasthuis, 50 vanuit het

zouden er goede overlevingskansen zijn voor de mala-

Spaarne Ziekenhuis, en 160 vanuit de huisartspraktijk.

riamuskiet, dan nog is de kans erg gering dat malaria

In totaal werd bij 4 patiënten malaria vastgesteld; bij

in Nederland overgebracht wordt van mens naar mens

allen betrof het een P. falciparum-infectie. Het aantal malariapositieve gevallen in de regio Kenne

vanwege de goede gezondheidszorg. – Het wachten op een koortspiek alvorens een patiënt

merland gedurende het jaar 2008 is met 4 significant

voor onderzoek te prikken, is een kunstfout en kan

minder dan het aantal dat in voorafgaande jaren gezien

ernstige gevolgen hebben wanneer het een infectie

werd. Deze dalende trend wordt overigens ook op

met P. falciparum betreft. De laboratoriumdiagnostiek

nationaal niveau waargenomen. Was het zo dat in 2000

van malaria heeft altijd haast. Het ziektebeeld kan

nog 691 gevallen van importmalaria bij het RIVM werden

bij malaria tropica een zeer snel beloop hebben zodat

geregistreerd, in 2007 waren dat er ‘slechts’ 203. De

aangevraagd onderzoek steeds met de grootste spoed

introductie van ‘gebruiksvriendelijke’ maar bovenal ef-

moet worden uitgevoerd. Daarbij heeft het prikken

fectieve chemoprofylactica als Malarone® in combinatie

tijdens of vlak na de koortspiek het bezwaar dat het

met diverse voorlichtingscampagnes zal daartoe naar

dan soms moeilijk is de zeer jonge trofozoïeten van de

alle waarschijnlijkheid in belangrijke mate hebben bijge-

verschillende plasmodiumsoorten goed van elkaar te

dragen.[4]

onderscheiden. Bij iets oudere stadia, dus later na de koortspiek, is dat veel eenvoudiger.

Therapeutische mogelijkheden

– Malaria is een meldingsplichtige ziekte, behorend tot

Malaria tropica vereist een ogenblikkelijk therapeutisch

groep C. Het laboratorium waar de ziekteverwekker is

ingrijpen, met andere antimalariamiddelen dan die

vastgesteld en de behandelend arts dienen dit te mel-

gebruikt worden voor P. ovale, P. malariae en P. vivax.

den bij de plaatselijke GGD. De GGD meldt anoniem

Bij infectie met P. vivax en P. ovale dient behandeling te

conform de Wet Publieke Gezondheid en levert gege-

worden afgesloten met primaquine, dat de persisterende

vens voor de landelijke surveillance van meldingsplich-

hypnozoïeten in de lever doodt.

tige ziekten. – In een volgend nummer verwacht ik u verder te kun-

Echter, de behandeling van malaria wordt steeds moei-

nen informeren omtrent P. knowlesi-infecties; met

lijker door het oprukken van P. falciparum-stammen die

name aangaande de gezondheidsrisico’s gerelateerd

resistent zijn tegen de gebruikelijke therapeutica. Wel

aan deze vorm van malaria voor reizigers naar de

komen er ook nieuwe antimalariamiddelen op de markt.

meer exotische, minder gangbare, reisbestemmingen.

Voor uitgebreide informatie over de behandeling zij verwezen naar de richtlijn van de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid: – voor malaria tropica:

Referenties

http://customid.duhs.duke.edu/NL/Main/Diagnosis.

1. Nchinda TC. Malaria: a re-emerging disease in Africa. Emerg

asp?DiagnosisID=344 – voor malaria tertiana: http://customid.duhs.duke.edu/ NL/Main/Diagnosis.asp?DiagnosisID=346 – voor malaria quartana: http://customid.duhs.duke.edu/NL/Main/Diagnosis. asp?DiagnosisID=347

Tot slot – De ontwikkeling van de malariaparasiet in de muskiet is sterk afhankelijk van de omgevingstemperatuur en

64


Infect Dis 1998;4(3):398-403. 2. WHO, Africa Malaria Report 2003: http://mosquito.who.int/ amd2003/amr2003/ch4.htm 3. Vythilingam I, Noozazian YM, Huat TL, Jiram AI, Yusri YM, Norparina I. Plasmodium knowlesi in humans, macaques and mosquitos in peninsular, Malaysia. Parasite Vectors 2008;19 (1):26. 4. Baas MC, Wetsteyn JC, van Gool T van. Patterns of imported malaria at the academic medical center, Amsterdam, The Netherlands. J Travel Med 2006;13(1): 2-7.

Y.G.T. Loeffen, M.K. Klink, T.G. Mank en R. Soetekouw

Leishmaniasis

Inleiding

geïnjecteerd. De promastigoot ontwikkelt zich dan na

Leishmaniasis is een parasitaire infectie veroorzaakt

opname in een macrofaag weer tot amastigoot.

door protozoa van het genus Leishmania en wordt over-

In de macrofaag vermenigvuldigt de parasiet zich in het

gebracht door het zandvliegje (eigenlijk meer een mug,

fagolysosoom tot uiteindelijke ruptuur van de fagocyt

zie figuur 1).[1,2] Leishmaniasis is vooral een zoönose

waarna de amastigoten in andere fagocyten worden

met honden, hondachtigen, knaagdieren maar ook apen

opgenomen en het proces zich herhaalt.

en hoefdieren als infectiereservoir. Als uitzondering

Meer dan 20 verschillende Leishmania-soorten kunnen

hierop kan de mens reservoir zijn voor L. donovani in

de mens infecteren en er zijn - afhankelijk van het

India en oostelijk Afrika.

soort - verschillende verschijningsvormen van de ziekte: de cutane vorm (lokaal of diffuus), de mucocutane vorm of de viscerale vorm.[1,2] Uitzonderingen hierop bestaan; een infectie met een species behorend tot het L. donovani complex (o.a. L. donovani, L. infantum en L. chagasi) met uitgesproken viscerotropie, kan beperkt blijven tot de huid zoals in casus A het geval is. Daarnaast wordt de klinische expressie bepaald door de immuunrespons van de gastheer. Viscerale leishmaniasis bij patiënten met hiv kan atypisch verlopen en in geval van een gestoorde afweer kan een genotype, dat normaliter slechts een gelokaliseerde cutane infectie geeft ook een diffuse cutane of zelfs viscerale leishmaniasis veroorzaken. Viscerale leishmaniasis is een ernstig ziektebeeld dat

Figuur 1. Zandvliegje.

onbehandeld tot de dood kan leiden en is na malaria de belangrijkste parasitaire doodsoorzaak ter wereld.

Zandvliegjes van het genus Phlebotomus komen voor

Wereldwijd wordt de prevalentie van enige vorm van

in Afrika, Azië, het Midden-Oosten, en de landen aan

leishmaniasis geschat op 12 miljoen. De incidentie be-

de Middellandse Zee (Oude Wereld). In Midden- en Zuid-Amerika (Nieuwe Wereld) kan de parasiet worden overbracht door zandvliegjes van het genus Lutzomyia. De Leishmania-parasiet kent twee vormen. Tijdens een bloedmaal neemt het vrouwelijke zandvliegje amastigoten op die zich in de darm ontwikkelen tot promastigoten die vervolgens bij een volgend zoogdier worden

Y.G.T. Loeffen werkt als arts-assistent kindergeneeskunde in het KG en R. Soetekouw is daar internist met als aandachtsgebied infectieziekten; M.K. Klink was toen dit artikel geschreven werd arts-assistent interne geneeskunde in het KG en werkt nu in dezelfde functie in het VUmc; dr. T.G. Mank is als parasitoloog verbonden aan het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland te Haarlem. Contact via e-mail: [email protected].

Figuur 2. Verspreiding Leishmaniasis.


65

draagt 1,5 tot 2 miljoen nieuwe ziektegevallen per jaar.

beeld dat in het Hindi kala azar heet (zwarte koorts).

De hiv-epidemie heeft tot een toename van het aantal

De incubatietijd is variabel en bedraagt meestal enkele

gevallen van viscerale leishmaniasis geleid in Zuid-

maanden. Een latente infectie kan na lange tijd (10 jaar

Europa en Afrika.[1,2]

is gerapporteerd) als gevolg van een alteratie van de afweer alsnog klinisch manifest worden.

Cutane leishmaniasis

Viscerale leishmaniasis kenmerkt zich door koorts, he-

De cutane vorm van leishmaniasis is de meest voor

patosplenomegalie, lymfadenopathie, gewichtsverlies,

komende. De belangrijkste veroorzakers hiervan zijn

pancytopenie en hypergammaglobulinemie.[1]

de L. mexicana en L. braziliensis complexen en drie

Door amastigoten in het beenmerg of in een ander

ongegroepeerde soorten: L. tropica, L. major and L.

geïnfecteerd orgaan zoals de lever, de milt of een lymf-

aethiopica.[1] De incubatietijd bedraagt een week tot

klier aan te tonen, kan de diagnose worden gesteld.

zelfs enkele maanden. Na de beet van de zandvlieg

Daarnaast kunnen met behulp van verschillende tech-

ontstaat een rode papel die langzaam verweekt en zich

nieken antistoffen in het serum worden aangetoond.

uiteindelijk vormt tot een ulcus. De ulcera zijn pijnloos,

Van belang is te beseffen dat de antistofrespons bij

soms is er sprake van lymfadenophatie. In de meeste

immuungecomprommiteerde patiënten verminderd kan

gevallen treedt spontane genezing op na een maand tot

zijn en de sensitiviteit van deze testen daarmee laag.

een jaar. Typerend is het forse litteken dat vaak achter-

Een PCR-assay op bloed en beenmerg is zeer sensitief

blijft.[1,2,5] Er bestaan verschillende vormen van cu-

en kan ook gebruikt worden voor follow-up van de

tane leishmaniasis: de gelokaliseerde cutane leishma-

patiënt.

niasis, leishmaniasis cutanea recidivans, diffuus cutane

In de westerse wereld bestaat de behandeling uit

leishmaniasis en post-kala azar dermale leishmaniasis.

liposomaal amphotericine B, waarbij immuungecom-

Mucocutane leishmaniasis (Espundia) komt voor in

promitteerde patiënten met een hogere dosis worden

Midden- en Zuid-Amerika en wordt vooral veroorzaakt

behandeld.[4] Pentavalent antimonialen, pentamidine

door L. braziliensis. Soms zelfs lange tijd na genezing

en miltefosine zijn alternatieve behandelmogelijkheden.

van de primaire huidlaesie kan een necrotiserende, destructieve infectie ontstaan van de slijmvliezen van neus,

Casus A: cutane leishmaniasis.

mond en keel.

Recent hadden we in het Kennemer Gasthuis Haarlem

De diagnose cutane leishmaniasis wordt vooral gesteld

twee patiënten met leishmaniasis.

door het aantonen van de parasiet bij microscopisch

Een 7-jarig meisje wordt door de huisarts doorverwe-

onderzoek van een biopt uit de rand van het ulcus.

zen naar de plastisch chirurg in verband met een niet

Moleculair onderzoek op het huidbiopt met behulp van

genezend ulcus in het gelaat. Het betreft een cosmeti-

PCR is van grote waarde. Naast een aanzienlijke verbe-

sche verwijzing. Behoudens voorbijgaande pruritus in

tering in sensitiviteit van het onderzoek kan hiermee de

het gelaat zijn er geen klachten. Er zijn geen algemene

parasiet ook worden getypeerd.[2,3]

ziekteverschijnselen. Het ulcus wordt ongecompliceerd

Gelokaliseerde cutane leishmaniasis behoeft niet per se

verwijderd en het weggenomen weefsel wordt opge-

behandeling en kan spontaan genezen. Laesies kunnen

stuurd voor pathologisch anatomisch onderzoek. Hieruit

worden behandeld met injectie van pentavalent antimo-

blijkt dat er sprake is van een Leishmania-infectie.

nialen. Andere mogelijkheden voor lokale behandeling

Nadere typering toonde een infectie met een stam be-

zijn cryotherapie, elektrocoagulatie of thermochirurgie.

horende tot het L. donovani/infantum complex. Patiënte

[2,4,6]

werd opgeroepen voor nadere diagnostiek. Anamnes-

Grote of multipele laesies worden systemisch behandeld

tisch bleek dat het meisje met haar ouders een jaar

met pentavalent antimonialen. Dat geldt ook voor lae-

heeft rondgereisd en -gevaren door Zuid-Europa en het

sies met risico van mucosale uitbreiding (L. braziliensis)

Caribisch gebied. De reis is gestart in Portugal. Al rond-

en voor patiënten met een gestoorde afweer.[4]

reizend in het Caribisch gebied, bemerkte ze een niet

Andere behandelopties zijn antifungale azolen, miltefo-

pijnlijke ‘zweer’ in het gelaat, die niet wilde genezen.

sine en amfotericine.

Bij presentatie op de polikliniek kindergeneeskunde, 9 maanden later, 2 maanden na verwijdering van de lae-

66

Viscerale leishmaniasis

sie, waren er geen systemische klachten. Bij lichamelijk

Viscerale leishmaniasis (VL) is een ziekte van het

onderzoek wordt een gezond ogend meisje gezien, zon-

mononucleaire fagocytensysteem en wordt meestal ver-

der lymfadenopathie of hepatosplenomegalie. Behou-

oorzaakt door een van de subtypes van het L. donovani

dens een litteken rechts in het gelaat leverde het on-

complex: L. donovani en L. infantum.

derzoek in het geheel geen afwijkingen op. Aanvullend

De infectie kan asymptomatisch verlopen en latent

laboratoriumonderzoek toonde een normaal bloedbeeld:

aanwezig blijven of zich ontwikkelen tot het klinisch

Hb: 7.7 mmol/l, HT:0.36 l/l, trombocyten 314 x 109/l,


onderzoek toonde een pancytopenie: Hb 6,8 mmol/l, trombo’s 42 *109/l, leuco’s 1,8 *109/l en een hypergammaglobilinemie: 17,80 g/l. Bij microscopisch onderzoek van het beenmerg konden duidelijk de amastigoten worden gezien (zie figuur 3). PCR bevestigde de diagnose leishmaniasis en wel met L. infantum type A waarvan bekend is dat deze endemisch voorkomt in Europa. Aangezien patiënte nergens anders op vakantie is geweest dan op Ibiza, zijn we ervan uit gegaan dat zij ter plekke is geïnfecteerd. Een directe agglutinatietest in serum was positief met een hoge titer van 1:12800. Onze patiënt werd behandeld met liposomaal amfothericine B in een dosering van 4 mg/kg lichaamsgewicht op dag 1-5, 10, 17, 24, 31, 38 wat resulteerde in een snel klinisch herstel en nagenoeg normalisatie van de Figuur 3. Amastigoten

cellijnen.

leukocyten 9.2 x 109/l met een normale differentiatie.

Conclusie

AF 5 Ul, GGT 12 IU/L, ASAT 30 U/l, ALAT 20U/l,l:439 u/l

Onze patiënten A en B hadden een infectie met

en albumine 42.5 g/l. PCR en directe agglutinatietest op

Leishmania-stammen behorende tot het L. donovani/

Leishmania-antistoffen in het bloed waren negatief.

infantum-complex maar met een, door gastheerfacto-

Gezien de afwezigheid van ziekteverschijnselen werd

ren bepaald, verschillend ziektebeloop. Een gedegen

besloten tot een afwachtend beleid.

reisanamnese is van groot belang en de vraag ‘bent u ooit in de tropen geweest’ volstaat niet. Niet alleen in

Casus B: viscerale leishmaniasis

de tropische klimaatzones, maar ook in het mediterrane

Een 61-jarige vrouw met ernstige erosieve reumatoïde

gebied kunnen toeristen vele ‘ongenode gasten’ oplo-

artritis werd op de eerste hulp gepresenteerd met hoge

pen die soms tot zeer ernstige ziektebeelden aanleiding

koorts van 39°C. Zes maanden voor deze presentatie

kunnen geven.

was patiënte behandeld met anti-TNF-α (etanercept). Anti-tumor necrose factor-α (TNF-α) is een krachtig

Referenties

middel bij onder andere de behandeling van reumato-

1. UpTodate: Epidemiology and clinical manifestations of leish-

ïde artritis, maar is geassocieerd met opportunistische infecties zoals tuberculose. Van TNF-α wordt verondersteld dat het betrokken is bij cytokine-geïnduceerde macrofaagactivatie en het ontstaan van granulomen, twee processen die van belang zijn in de afweer tegen de Leishmania-parasiet. Naast etanercept gebruikte patiënte ook prednison en azathioprine. Het lichamelijk onderzoek toonde geen

maniasis. 2. www.huidziekten.nl. 3. UpToDate: Diagnosis of leishmaniasis. 4. UpToDate: Treatment and prevention of leishmaniasis. 5. Palumbo E. Current treatment for cutaneous Leishmaniasis: a review: American Journal of Therapeutics 2009;16:178– 82. 6. Murray HW, Berman J, Davies CR, et al. Advances in leishmaniasis. Lancet 2005;366:1561–77.

afwijkingen, behoudens de koorts. Het aanvullend


67

M.P.L. Bard en J. Teengs

Tuberculose

Inleiding (epidemiologie)

Tuberculose is in Nederland vooral een probleem van de

Tuberculose (tbc) is een ziekte die wereldwijd verspreid

eerste generatie allochtonen (personen geboren buiten

is met de hoogste incidentie in Afrika, Oost-Europa en

Nederland). In 2006 was de incidentie van tuberculose

Azië (figuur 1).

40 per 100.000 inwoners onder de eerste generatie allochtonen, 7 per 100.000 inwoners onder de tweede generatie allochtonen (personen die geboren zijn in Nederland en van wie één of beide ouders buiten Nederland geboren zijn) en 2 per 100.000 inwoners onder autochtone Nederlanders.

Pathogenese Tuberculose wordt veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis, een zuurvaste, alcoholvaste, strikt aerobe en traaggroeiende bacil, die samen met M. africanum en M. bovis tot het Mycobacterium tuberculosiscomplex behoort. Besmetting gebeurt via aërogene weg waarbij een aërosol van kleine druppels, die een Figuur 1. Incidentie van tuberculose per land in de

paar bacillen bevatten, wordt ingeademd. Deze aërosol

wereld (Global Tuberculosis Control 2009, Epidemiology

wordt gegenereerd door een patiënt met sputum-

Strategy Financing. World Health Association, 2009).

positieve tbc (open long-tbc). Na besmetting treedt bij het merendeel van de immuuncompetente personen

In Nederland daalt de incidentie van tuberculose gelijk-

geen ziekte op. Er is dan sprake van een zogenoemde

matig sinds het begin van de vorige eeuw (figuur 2).

latente tbc-infectie (LTBI). Bij ruim 5% van de im-

Nederland behoort daarmee tot de landen met de laag-

muuncompetente geïnfecteerden zal binnen twee jaar

ste tuberculose-incidentie in Europa en in de wereld.

na de infectie manifeste tuberculose ontstaan, de zogenoemde primaire tuberculose (bij immuungecompromitteerde patiënten is de kans op ontwikkeling van primaire tuberculose fors verhoogd). De tuberculeuze ziekte kan ook laat na de primaire infectie ontstaan via de reactivatie van overlevende bacillen (post-primaire of gereactiveerde tbc).

Diagnostiek Tuberculose is een meldingsplichtige ziekte. Na melding bij de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) zorgt de tbc-afdeling van die dienst voor registratie van de pati-

68

Figuur 2: Aantal tbc-patiënten in Nederland in de

ënt bij het Nationale Centrum Infectieziektebestrijding

periode 1972-2006 (surveillancerapport Tuberculose in

(RIVM/CIb) maar ook voor de diagnostiek, de behande-

Nederland 2006, KNCV Turbeculosefonds).

ling en de begeleiding van contactpersonen.

Dr. M.P.L. Bard en J. Teengs werken beiden als longarts in

Symptomen

het KG. Contact via e-mail: [email protected].

Tuberculose kan in het gehele lichaam voorkomen,


maar manifesteert zich meestal als respiratoire tuber-

Soms treft men enkel hilaire en/of mediatinale klieren

culose (tuberculeuze infectie van de longen en/of de

aan. In geval van een hematogene verspreiding van

pleura en/of de thoracale lymfklieren). Klachten kunnen

de infectie verschijnt het klassiek milliaire beeld, be-

onderverdeeld worden in twee groepen: algemene

staande uit de aanwezigheid van ontelbare micronoduli

klachten zoals koorts, vermoeidheid, anorexie, ge-

verspreid over de beide longvelden (figuur 4).

wichtsverlies, (nacht)zweten en pulmonale klachten zoals hoesten, opgeven van groen en/of bloederig

Een beeld met infiltraten zonder holtevorming en be-

sputum en pijn in de borst. Aanwezigheid van eventuele

trokkenheid van de onderkwabben wordt gezien bij im-

andere, meer specifieke symptomen is afhankelijk van

muungecompromitteerden. Pleuravocht kan voorkomen

de uitbreiding naar andere orgaansystemen. De pre-

als complicatie van pulmonale tuberculose, maar kan

sentatie van tuberculose bij immuungecompromitteerde

ook de enige uiting zijn van pleuritis tuberculosa.

patiënten, zoals patiënten met diabetes, nierfalen en hiv-infectie, kan atypisch zijn.

Bacteriologisch onderzoek Er dient altijd gestreefd te worden naar bacteriolo-

Radiografische onderzoeken

gische bevestiging van de diagnose tuberculose. Het

Het röntgenologisch beeld van de thorax kan divers

belangrijkste materiaal voor onderzoek is opgehoest

zijn. De presentatie van een perifere primaire haard in

sputum, maar vele andere lichaamsmaterialen kunnen

de long en een vergrote hilusklier wordt een primair

onderzocht worden (pleuravocht, lymfklier, urine, bloed,

complex genoemd. Het typische beeld van actieve

liquor enzovoort).

pulmonale tbc kenmerkt zich door de aanwezigheid van infiltratieve afwijkingen in de bovenvelden, al dan

Microscopisch preparaat

niet met holtevorming (de caverne) en eventueel met

Er zijn twee methoden om de zuurvaste mycobacteriën

volumeverlies (figuur 3).

te kleuren voor een microscopisch preparaat: een kleuring met basisch carbofuchsine (Ziehl-Neelsenkleuring) en een kleuring met een fluorochroom (Auraminekleuring). Van belang is dat deze kleuringsmethoden niet specifiek zijn voor M. tuberculosis. De zogenoemde niet-tuberculeuze (atypische) mycobacteriën zijn zuurvast en zullen ook aankleuren met deze methodes. Polymerase chain-reactie (PCR) Deze moleculaire techniek maakt een directe (en vroege) identificatie van de mycobacterie mogelijk. Via het gebruik van DNA-polymerase wordt een DNA-fragment van de mycobacterie vermenigvuldigd en nadien gede-

Figuur 3. Patiënt met open long-tbc. De Thorax-X-foto

tecteerd. Deze techniek kan zowel op vers lichaamsma-

toont infiltratieve afwijkingen van de rechter boven-

teriaal als op gekweekt materiaal toegepast worden.

kwab aan, een destructie met cavernen van de linker bovenkwab en pleuravocht links.

Kweektechnieken Het Löwenstein-Jensenmedium is het meest gebruikte vaste kweekmedium voor mycobacteriële kweek. Het nadeel van de vaste media is dat het drie tot vier weken duurt voordat er groei kan worden waargenomen. Het voordeel van vaste media is dat de koloniemorfologie gezien kan worden waarmee identificatie van de mycobacterie mogelijk is en contaminatie kan worden uitgesloten. Daarnaast zijn er vloeibare kweeksystemen beschikbaar. De voordelen van de vloeibare kweekmedia zijn een sneller resultaat (binnen 14 dagen) en een grotere opbrengst. De nadelen zijn dat contaminatie met andere bacteriën dan mycobacteriën vaker voor-

Figuur 4. Patiënt met milliaire tbc. De Thorax-X-foto

komt dan op vaste media, en dat deze niet onderschei-

toont ontelbare micronoduli aan, verspreid over de

den kunnen worden aan de hand van het groeiaspect.

beide longvelden.


69

Dosering bij volwassenen

Isoniazide

Rifampicine

Pyrazinamide

Ethambutol

5 mg/kg/dag

10 mg/kg/dag

25-30 mg/kg/dag

15-20 mg/kg/dag

(max 300mg/dag)

Bijwerkingen

(max 600mg/dag)

(max 2000mg/dag)

(max 1600mg/dag)

- Hepatotoxisch

- Huidreacties (jeuk)

- Hepatotoxisch

- Retrobulbaire neuritis

- Neurotoxisch (perifere

- Maag/darm (misse-

- Maag/darm (misse-

- Huiduitslag

lijkheid, buikpijn)

lijkheid, buikpijn)

neuropathie) - Huidreacties (jeuk, urticaria)

- Hepatotoxisch

- Gewrichtspijnen

- Oranjeverkleuring

- Huiduitslag

lichaamsvloeistoffen als urine en tranen Tabel 1. Dagelijkse dosering bij volwassenen en bijwerkingen van de eerstelijns tbc-geneesmiddelen. Resistentiebepalingen

men in de diagnostiek van tuberculose en tbc-infectie is

De gevoeligheid voor alle antituberculeuze genees-

nog niet geheel duidelijk.

middelen van de mycobacterie wordt bepaald in het nationaal referentielaboratorium van het RIVM. De

Behandeling van actieve tbc

resistentiebepalingen worden gebruikt voor therapiebe-

Het doel van de behandeling van tuberculose is genezing

geleiding en ook voor de (inter)nationale surveillance

van de individuele patiënt, het beperken van de trans-

van resistentie.

missie van tbc-bacteriën, het voorkomen van resistentie en het verkleinen van de recidiefkans.

Tuberculinehuidtest (Mantouxtest)

De standaardbehandeling van goed gevoelige tubercu-

Bij deze test wordt een hoeveelheid purified protein

lose bestaat uit een intensieve fase van (minimaal) twee

derivative (PPD) in de huid geïnjecteerd. Bij een per-

maanden waarin drie tot vier middelen gegeven worden

soon die cellulaire immuniteit heeft opgebouwd tegen

met als doel een sterke reductie van de bacterie-load.

de tuberculineantigenen, zal binnen 48-72 uur een cel-

Daarna volgt een continuatiefase die bestaat uit een

gemedieerde reactie optreden. Deze reactie zorgt voor

periode van (minimaal) vier maanden waarin twee tot

lokale zwelling en komt tot uiting door een induratie op

drie middelen gegeven worden met als doel de sterilisa-

de injectieplaats.

tie van het ziekteproces. We beschikken momenteel over vier krachtige eerstelijnsgeneesmiddelen, waarvan drie

Interferongamma tests (IGRA)

met bactericide werking: isoniazide (H), rifampicine (R),

De interferongamma (IFN-γ) release assays (IGRA)

pyrazinamide (Z). Ethambutol (E) is een in-vivo bac-

zijn gebaseerd op het principe dat CD4-lymfocyten van

teriostatisch medicijn. In tabel 1 worden de dagelijkse

personen die gesensibiliseerd zijn met M. tuberculosis

dosering bij volwassenen en de voornaamste bijwerkin-

antigenen, IFN-γ produceren als zij opnieuw met deze

gen van deze geneesmiddelen beschreven.

antigenen in contact komen. In vitro worden de CD4lymfocyten van patiënten gestimuleerd door M tubercu-

De keus voor een tbc-behandelschema (tabel 2) is in

losis antigenen en wordt hun IFN-productie gemeten.

essentie afhankelijk van het resistentiepatroon van de

Deze tests zijn relatief nieuw en de plaats die zij inne-

mycobacterie.

TBC

Behandelschema

Normale gevoeligheid bij aanvang bekend

2HRZ/4HR

Onbekende gevoeligheid

2HRZE/4HRE

Sputum ZN-positief na 2 maanden

HRZ(E) tot sputum ZN-negatief /4HR(E)

Kweekpositief na 2 maanden en cavernes bij start

2HRZ(E)/7HR

Meningitis tuberculosa

2HRZ(E)/4-7HR(E)

Monoresistentie H

6RZE of 2RZE/4RE

Monoresistentie Z

9HR

Monoresistentie E

2HRZ/4HR

Monoresistentie R of uitgebreidere resistentie

overleg tbc-deskundige

Tabel 2. Tbc-behandelschema’s in verschillende TBC gevallen. Isoniazide (H), rifampicine (R), pyrazinamide (Z), Ethambutol (E). Het getal voor de letter(s) geeft het aantal maanden aan dat het middel met die letter(s) wordt voorgeschreven. Voor en na de schuine streep staan respectievelijk de intensieve fase en de continuatie fase van de behandeling.

70


De dagdosis van de tbc-medicatie dient in één keer te

verschillend van die bij een niet-hiv-geïnfecteerde

worden ingenomen. Dit geldt niet voor pyrazinamide

patiënt. Na besmetting veroorzaakt de immuundepres-

waarvan de dagdosis over twee giften verdeeld kan

sie van de patiënt een forse toename van het risico

worden. Het tijdstip van inname van de antitubercu-

van ontwikkeling van een actieve tuberculose. Voor

leuze middelen ligt niet vast en wordt bepaald door de

de interpretatie van de diagnostische onderzoeken

patiënt, met het oogmerk therapietrouw te maximalise-

(bijvoorbeeld de Mantouxtest) moet men rekening

ren en de kans op therapiefouten te minimaliseren. Wel

houden met de afwijkende cellulaire immuniteit van de

wordt de medicatie bij voorkeur elke dag op hetzelfde

patiënt. Behandeling van actieve en latente tuberculose

tijdstip ingenomen.

bij hiv-patiënten is complex in verband met een hogere

In geval van therapie-ontrouw dient het innemen van

kans op bijwerkingen (met name hepatotoxiciteit en

medicijnen onder directe observatie (Directly Observed

neurotoxiciteit) en de interacties met anti-hiv-genees-

Treatment, D.O.T.) ingezet te worden. Therapieontrouw

middelen.

vormt vaak een probleem bij de dak- en thuislozen, harddrugs- en alcoholverslaafden en kinderen in de

Multiresistente en extensief resistente tuber

leeftijd tot en met 12 jaar.

culose Er is sprake van multiresistente tuberculose (MDR-tbc)

Zwangerschap en lactatie

wanner een M. tuberculosis-stam resistent is tegen

De behandeling van tuberculose moet bij zwangere

isoniazide en rifampicine. Er kan ook resistentie zijn

vrouwen niet worden uitgesteld. Voor de behandeling

tegen andere tuberculostatica. Extensief resistente

van tuberculose bij zwangere vrouwen worden dezelfde

tuberculose (XDR-tbc) is een uitgebreidere vorm van

behandelingschema’s aanbevolen als bij niet-zwangere

resistentie waarbij tevens resistentie bestaat tegen ten

vrouwen. Borstvoeding hoeft niet te worden ontmoe-

minste één van de fluorchinolonen en tegen ten minste

digd voor vrouwen onder behandeling met eerstelijns

één van de injecteerbare tweedelijns geneesmiddelen

antituberculeuze middelen.

(kanamycine, amikacine of capreomycine). MDR-tbc en XDR-tbc zijn een toenemend probleem in sommige

Kinderen

landen van Oost-Europa, Centraal-Azië en Afrika.

De principes van behandeling bij tuberculose zijn bij kinderen niet anders dan bij volwassenen. Het gebrui-

Behandeling van latente tbc-infectie (LTBI)

kelijke behandelschema van 2HRZ(E)/4HR geldt ook

In landen met een lage tuberculose-incidentie, zoals

voor kinderen met een aangepaste dosering van de

Nederland, is bestrijding mede gericht op het voor-

antituberculeuze middelen.

kómen van actieve tuberculose door behandeling van latente tuberculose-infecties (LTBI).

Leverstoornis Isoniazide, rifampicine en pyrazinamide zijn hepa-

Behandelschema

totoxisch. Risicofactoren voor het ontwikkelen van

Behandeling is gebaseerd op het gebruik van mono-

leverfunctiestoornissen bij tuberculose zijn hoge leef-

therapie isoniazide voor een periode van 6 maanden (9

tijd, het gebruik van alcohol, onderliggende infecties

maanden bij hiv-positieve personen). Bij contacten van

van de lever en interacties met andere hepatotoxische

een bewezen isoniazideresistente maar rifampicine-

middelen. Na het staken van antituberculosemiddelen

gevoelige stam kan ook twee maanden rifampicine en

in verband met levertoxiciteit dienen de hepatotoxische

pyrazinamide gegeven worden.

geneesmiddelen isoniazide, rifampicine en pyrazinamide na elkaar te worden geherintroduceerd.

LTBI bij gebruik van immuunmodulerende therapie

Nierstoornis

Immuunmodulerende therapie wordt de laatste jaren

Isoniazide en rifampicine kunnen bij nierinsufficiëntie in

in toenemende mate gebruikt voor de behandeling van

de gebruikelijke dosering gegeven worden. Zowel voor

immuunziekten, kanker en in de transplantatiegenees-

pyrazinamide als voor ethambutol wordt aanbevolen

kunde. Wanneer deze therapie de cellulaire immuniteit

het dosisinterval te verlengen: drie keer per week in

van de patiënten verstoort, is er een verhoogd risico op

plaats van dagelijks toedienen.

het ontwikkelen van actieve tuberculose. Voor de start van deze behandeling is het noodzakelijk te screenen

Hiv-infectie

op aanwezigheid van LTBI met als doel deze groep

Opsporing, diagnostiek en behandeling van tuberculose

profylactisch te behandelen en endogene reactivatie te

bij een hiv-geïnfecteerde patiënt zijn niet essentieel

voorkomen.


71

Behandeling van fibrotische afwijkingen

Literatuur

Fibrotische afwijkingen op de thoraxfoto passend bij

- Global Tuberculosis Control 2009, Epidemiology Strategy

een oude, genezen tuberculose komen volgens bepaalde criteria in aanmerking voor profylactische behandeling. Voor de behandeling bestaan de volgende alternatieven: 4 maanden rifampicine+isoniazide (4HR), 4 maanden rifampicine (4R), 9 maanden isoniazide (9H) of 2 maanden rifampicine en pyrazinamide (2RZ).

Financing. World Health Association, 2009. - Handboek TBC-bestrijding Nederland. Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding KNCV Tuberculosefonds, 2008. - Richtlijn Tuberculose-HIV. Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding KNCV Tuberculosefonds, 2008. - Richtlijn Behandeling Latente Tuberculose Infectie (LTBI). Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding KNCV Tuberculosefonds, 2006. - Richtlijn Medicamenteuze behandeling van tuberculose, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT), 2005.

A. Spilt

Beeldvorming van een tropische infectie Test uw kennis Vragen: – Wat is dit voor onderzoek? – De afwijking waar het om gaat, is aangegeven met de kruisjes. In welk orgaan bevindt deze afwijking zich? – Wat is dit voor een afwijking? De antwoorden vindt u op pagina 78.

Dr. A. Spilt werkt als radioloog in het KG. Contact via e-mail: [email protected].

72


A. Heitkamp

Maternale sterfte wereldwijd

Inleiding

Waar te beginnen?

Met een machteloos gevoel kijk ik het lijstje van ma-

Onder de heldere sterrenhemel naar huis wandelend in

ternale sterftes van het afgelopen jaar uit het streek-

de tropennacht heb ik mij zo vaak afgevraagd waar we

ziekenhuis in Tanzania door. Een 26-jarige vrouw, net

moeten beginnen om de gezondheidszorg voor vrouwen

bevallen van haar zevende kind, met een fluxus post

in de derde wereld te verbeteren. De problematiek gaat

partum, had de pech dat een onervaren collega dienst

veel verder dan datgene waar je als arts direct invloed

had, te laat kwam en niet de juiste behandeling gaf

op hebt. Hoe langer je op één plek werkt, hoe meer

waardoor zij overleed. Daarna de patiënte wier partner

puzzelstukjes van het hele systeem je ontrafelt, hoe

niet wilde dat zij in het ziekenhuis zou bevallen en die

meer je van de cultuur begrijpt, des te meer moeilijke

thuis overleed ten gevolge van een heftige bloeding. Het

vraagstukken kom je tegen.

betrof een 32-jarige moeder van drie kinderen, zwan-

Fluxus post partum is niet alleen bij de hiervóór be-

ger van een tweeling. Tijdens de prenatale controles

schreven casus maar ook wereldwijd de meest voor-

was afgesproken dat zij in het ziekenhuis zou komen

komende oorzaak van moedersterfte. In veel ontwik-

bevallen. Zij heeft het ziekenhuis niet meer levend

kelingslanden is het aantal kinderen dat per vrouw

bereikt. De levende eerstgeborene werd samen met zijn

geboren wordt groot, met bijbehorende risico’s. In deze

overleden moeder, met het andere kind nog in utero, bij

landen is familieplanning niet aanwezig of niet geac-

het ziekenhuis gebracht. Vervolgens de patiënte die post

cepteerd, onder andere onder invloed van de katho-

partum enkele dagen lag opgenomen. Deze 23-jarige

lieke kerk. Dit heeft uiteraard ook gevolgen voor de

had een sectio caesarea gehad in verband met niet

overdracht van hiv en soa’s (dit laatste geeft ook weer

vorderende ontsluiting en foetale nood bij de bevalling

een verhoogd risico van spontane miskraam en extra-

van haar tweede kind. Zij is na twee weken overleden

uteriene graviditeiten). Daarbij is er een cultuurgebon-

aan een sepsis bij wondinfectie. Daarop volgde de dame

den situatie waarbij het hebben van veel kinderen meer

die door de traditionele ‘vroedvrouw’ werd ingestuurd:

aanzien geeft en een soort garantie is voor een goede

helaas te laat. Ze was bij haar derde bevalling thuis

oudedagsvoorziening. Grande multi- of gemelli-zwan-

overleden aan de gevolgen van een ruptuur van een

gerschappen zijn risicofactoren voor een uterusatonie,

eerder sectiolitteken in de uterus. De volgende was de

waardoor er een verhoogd risico van een fluxus post

18-jarige para 1, 34 weken zwanger en opgenomen met

partum (>1000 cc vaginaal bloedverlies) bestaat. Veel

koorts. Aanvankelijk werd deze patiënte behandeld voor

zwangere vrouwen hebben een anemische uitgangssitu-

een cystitis, maar ze werd septisch. Uiteindelijk werd

atie, op basis van onder andere infecties, malaria, hiv

ze op verdenking van een geperforeerde appendicitis ge-

en ondervoeding en daardoor een geringe reserve. Het

opereerd. De diagnose bleek te kloppen maar haar leven

geven van bloedtransfusie is niet overal geaccepteerd en

kon niet worden gered: zij overleed aan een sepsis.

behoeft vaak toestemming van de partner die hier niet

De lijst gaat verder: auto-ongeval waarna overleden aan

altijd het nut van inziet.

een darmperforatie; sterfte tijdens de anesthesie bij een

Ook vinden in ontwikkelingslanden veel bevallingen thuis

sectio; verdenking op longembolie na sectio; overlijden

plaats waarbij problemen soms te laat gesignaleerd wor-

tijdens eclamptisch insult en een aantal casus waarvan

den of het ziekenhuis niet op tijd bereikt kan worden.

we de diagnoses nooit zullen weten.

Op veel plekken ontbreekt een goede infrastructuur,

Mw. A. Heitkamp is aan het KG verbonden als aios gynaecologie. Als tropenarts was zij werkzaam in Gambia, Tanzania, Suriname en Sri Lanka. Contact via email: [email protected].

patiënten worden bijvoorbeeld – terwijl zij in levensgevaar verkeren – in een tuktuk over een hobbelige zandweg naar het ziekenhuis gereden. Als patiënten het

Met dank aan dr. J.P. Lips, gynaecoloog in het KG, en M. Bruinooge, tropenarts in

ziekenhuis bereiken, kan er door gebrek aan personeel

Haydom, Tanzania.

of kennis, of door het niet aanwezig zijn van middelen,


73

vertraging van de behandeling of van de diagnose optreden. Er is een personeelstekort, deels ontstaan door de ‘braindrain’ en deels door gebrek aan onvoldoende opgeleid personeel. Braindrain is een al langer ter discussie staand fenomeen waarbij het gaat om artsen die gefinancierd worden voor een opleiding in het buitenland en die niet meer terugkeren, waardoor veel kennis het land uit gaat. Naast deze voorbeelden zijn er nog vele andere factoren die ertoe leiden dat een pasgeborene, inclusief het hele gezin, zonder moeder achterblijft. Figuur 2. Bron: World Health Organization (WHO).

Doelstelling van dit artikel In dit artikel geef ik een cijfermatig overzicht van

ted labour’ en complicaties bij abortus. 80% van de

maternale mortaliteit wereldwijd en van de daaruit

maternale sterftes heeft één van de hiervóór genoemde

voortgekomen millenniumdoelen. Daarna wil ik een

oorzaken. De andere 20% is het gevolg van indirecte

aantal aspecten verder belichten: problemen in de

oorzaken zoals hiv, malaria, anemie, cardiale problemen

praktijk, waaronder de ‘emergency obstetric care’ zoals

et cetera (figuur 2).[2]

sectio caesarea, en de personeelstekorten waaronder het tekort aan traditionele vroedvrouwen. Vervolgens

Millennium Development Goals (MDG)

bespreek ik de situatie in Nederland.

De cijfers hierover hebben geleid tot een globaal plan van aanpak voor vermindering van de maternale mor-

Huidige situatie van maternale sterfte wereldwijd

taliteit.

Wereldwijd sterven er jaarlijks 536.000 moeders aan

In 1990 zijn er acht millenniumgoals ontwikkeld met als

zwangerschapgerelateerde complicaties. Dit komt neer

doel de armoede wereldwijd te bestrijden. Het stre-

op 1.500 vrouwen per dag.

ven bij MDG 5 is om het maternale sterftecijfer tussen

Van alle maternale sterftes vindt 99% plaats in ontwik-

1990 en 2015 met 75% te reduceren. Per land zal de

kelingslanden. Omdat vrouwen in ontwikkelingslanden

moedersterfte per jaar 5,5% moeten dalen (figuur 3a).

gemiddeld veel zwangerschappen hebben, is het risico

Het recht op veilig moederschap is een mensenrecht en

van overlijden hoog. Het ‘lifetime risk’ om te sterven aan

vormt de kern van ontwikkeling.

de gevolgen van een zwangerschap is voor een vrouw in een ontwikkeld land één op 7.300 vrouwen versus één

Binnen MDG 5 is een uitgebreid aantal onderwerpen be-

op 75 in ontwikkelingslanden. Wel is in ontwikkelingslanden het verschil in cijfers tussen arm en rijk en stad en platteland groot (figuur 1).[1] Maternale mortaliteit wordt gedefinieerd als de dood van een vrouw gedurende de zwangerschap of in de eerste 42 dagen post partum door directe of indirecte

Figuur 3a. Bron: United Nations (UN).

oorzaken. De vijf hoofdoorzaken van maternale sterfte zijn: veel bloedverlies (merendeels fluxus post partum),

licht die aandacht vereisen om de maternale mortaliteit

infecties (kort na de bevalling), eclampsie, ‘obstruc-

te verbeteren: – verbetering van toegang tot anticonceptie; – verbeteren van voorlichting over veilig bevallen; – goede antenatale en postnatale begeleiding; – aanwezigheid van ‘emergency obstetric care’; – aandacht voor de preventie van onveilige abortus en preventie van soa’s; – verbeteren van ‘health services’ en de kwaliteit van gezondheidszorgpersoneel; – aanwezig zijn van materialen en medicijnen in gezondheidsinstellingen; – goede communicatie tussen verschillende disciplines en de gemeenschap is vereist om acute situaties op

Figuur 1. Bron: World Health Organization (WHO).

74


tijd te behandelen;

– verbeteren van toegang (onder andere door middel van ambulances) en verbeteren van de kwaliteit van

reductiepercentage van maternale sterfte per interventie (figuur 3b).

de gezondheidsservices; – werven van fondsen en services om de kwaliteit te verbeteren;

Als arts in een streekziekenhuis kun je slechts als één klein onderdeel in het systeem meewerken om deze

– binnen de nationale prioriteiten moet verloskunde

ambitieuze doelen te verwezenlijken. In de dagelijkse

hoog op de agenda staan en de volle aandacht

praktijk is het ingewikkeld om juiste keuzes te maken

hebben.[3]

en behandelplannen te realiseren die levensreddend

Samengevat gaat het om verbetering op het gebied van

kunnen zijn.

‘availability’, ‘accessability’, acceptability’ en ‘quality’: van beschikbaarheid, toegankelijkheid, acceptabiliteit

Sectio caesarea

en kwaliteit van medische zorg en van middelen en

Zoals hiervóór beschreven in de tabel is één van de doe-

materialen.

len in MDG 5 de aanwezigheid van ‘life saving obstetric

Sinds 1990 heeft de UN ‘Guidelines for monitoring emer-

surgery’, de toegang tot onder andere keizersnedes

gency obstetric care’ (EmOC) ingesteld als testmethode

waardoor mogelijk de moedersterfte kan dalen. Er zijn

voor aanwezigheid en kwaliteit van ‘health services’ per

grote verschillen in toegang tot bijvoorbeeld levensred-

gebied. Hierbij ligt de focus op het aantal faciliteiten in

dende operatieve mogelijkheden zoals een sectio. Er zijn

een gebied, de verdeling daarvan, het aantal geboortes

data gepubliceerd die vermelden dat in de zes armste

per faciliteit, het aantal sectio caesaria en het aantal

landen de toegang tot sectio’s kleiner was dan 1%,

maternale sterftes.

terwijl geschat wordt dat 5% van alle zwangeren een

Naar mijn mening is het zeer positief dat er wereldwijd

operatie, respectievelijk keizersnede nodig heeft.[5]

meer aandacht wordt besteed aan deze problematiek.

Daarnaast moeten we ons realiseren dat deze levens-

Maar de doelen zijn hoog gesteld, het verbeteren van al

reddende sectio’s ook levensbedreigend kunnen zijn in

deze punten in de praktijk zal nog enorm veel aandacht

ontwikkelingslanden. Er is kans op wondinfecties, op

en inzet vergen! Dat blijkt ook uit een in 2008 ver-

problemen bij een uteruslitteken (met name bij volgen-

schenen rapport waarin beoordeeld werd of de meest

de zwangerschappen bij vrouwen met hoge pariteiten

belangrijke interventies voor het behalen van MDG 5

en zware baby’s), er is verhoogde kans op een placenta

resultaat hebben opgeleverd. Hierbij werden 68 landen

previa et cetera. Gezien deze maternale risico’s van de

met 97% van de wereldwijde moedersterfte beoordeeld.

keizersnede komen bij een niet vorderende baring als

15 jaar na het instellen van MDG 5 was er nog geen

alternatief – indien de foetus nog leeft – symfysioto-

vooruitgang geboekt. Enkele resultaten werden behaald

mie, versie en extractie, vacuüm en forcipale extractie

in het verbeteren van de ‘antenatal care’, maar veel

in aanmerking en indien de foetus intra-uterien al is

moeilijker te realiseren, bleek het goed functioneren en

overleden, destructieve ingrepen als craniotomie en

het 24 uur per dag beschikbaar zijn van health services,

decapitatie.

zoals de aanwezigheid van goed geschoold personeel en

Opvattingen over de juiste behandeling kunnen per cul-

emergency-opvang.[4]

tuur verschillen waardoor het soms tijd en geduld kost

In 2004 publiceerde de Worldbank een overzicht van het

om een behandeling te kunnen realiseren (‘acceptability’). Zo bestond in Tanzania de opvatting bij verpleegkundigen en ook bij de regering dat vacuümextracties ouderwets waren en alleen maar doden veroorzaakten. Er waren voorbeelden van pasgeborenen die inderdaad al in foetale nood het ziekenhuis bereikten en na een vacuümverlossing in een slechte conditie ter wereld kwamen. Als arts in de tropen moeten we dus per casus goed overwegen wat de juiste behandeling is. De behaalde positieve resultaten echter zullen motiveren en stimuleren om door te gaan in moeilijke tijden. Waarbij het erg leerzaam en interessant is vast te stellen wat wel allemaal goed gaat, te zien hoe sterk een lichaam kan zijn en dat de natuur ook in veel gevallen mild is. Een voorbeeld hiervan uit de praktijk zijn bijvoorbeeld de

Figuur 3b. Bron: Worldbank Wagstaff and Claessen

vaginaal geboren premature drielingen bij een amenor-

2004.

roeduur van 32 weken, die met de ‘kangaroomethode’


75

(bij gebrek aan couveuses een methode om de pasgeborene tegen de borst in de lichaamswarmte van de moeder te laten opgroeien) groot zijn geworden en in goede conditie met moeder naar huis konden. Een ander voorbeeld was de dame die arriveerde met bloedverlies bij een zwangerschap van 20 weken en een extra-uteriene graviditeit die als een ‘tikkende tijdbom’ in haar lichaam aanwezig was. Deze patiënte werd gelukkig op tijd met succes geopereerd en kon in goede conditie naar huis.

Personeelsgebrek en thuisbevallingen Naar schatting zijn er wereldwijd nog 700.000 geschoolFiguur 4. Bron: Streekziekenhuis Sengerema, Tanzania.

de verloskundigen nodig, waarvan momenteel slechts de helft aanwezig is. Verder zouden er 47.000 extra dokters met obstetrische kennis nodig zijn, met name in rurale gebieden. Wereldwijd ontbreken 4,3 miljoen gezondheidszorgmedewerkers. Volgens de WHO wordt minder dan tweederde (62%) van de vrouwen in ontwikkelingslanden (per jaar 45 miljoen) tijdens bevallingen begeleid door geschoold gezondheidszorgpersoneel. In ontwikkelingslanden vinden veel bevallingen plaats onder begeleiding van een traditionele ‘birth attendant’ (TBA). Een TBA wordt niet beschouwd als ‘geschoold personeel’. De TBA’s (vaak oudere, gerespecteerde vrouwen uit een gemeenschap die het begeleiden van de bevalling geleerd hebben op basis van de ervaringen van hun voorgangers) hebben geen medische scholing gehad. In veel situaties beschikken TBA’s niet over middelen om bij een problematische bevalling in te grijpen. De traditionele geneeskunde wordt in veel culturen nog verkozen boven de klinieken. Er is veel discussie geweest over wat de rol van TBA’s zou moeten zijn en of zij wel werkzaam zouden moeten zijn. Meningen zijn verdeeld over het nut van scholing voor deze vrouwen. Uit resultaten blijkt dat het trainen van TBA’s het sterftecijfer niet veel doet veranderen, trainingen zijn over het algemeen intensief en duur. De conclusie van een artikel over dit onderwerp is dat het een vereiste is meer kennis te verwerven over de culturele en sociale context rond de bevalling en over de keuze voor de zorg die daarmee gepaard gaat. Tot die tijd moet de erkenning van deze TBA’s extra aandacht krijgen, zolang zwangere vrouwen hun gezondheidszorg daar zoeken.[6] Als tropenarts in een streekkliniek is het volgens mijn opinie van belang ondanks de taalbarrière te werken aan goede communicatie met de TBA’s, omdat een groot deel van de vrouwen door hen wordt bijgestaan bij de bevalling. Vooral het opzetten van een goed verwijssys-

Figuur 5a en 5b. Bron: Streekziekenhuis Haydom, Tanzania.

teem is daarbij belangrijk, zodat risicopatiënten op tijd worden verwezen naar de kliniek.

76


invloed van een toename van het aantal keizersnedes, de hogere leeftijd van zwangeren en de toename van het aantal meerlingzwangerschappen door kunstmatige voortplantingstechnieken. Het resultaat van de LEMMoN-studie was een morbiditeit van 7,1 per 1.000 zwangerschappen; dit komt neer op één ernstige obstetrische casus per maand per kliniek. De risicofactoren van ernstige maternale morbiditeit zijn onder andere niet-westerse etnische achtergrond en substandaardzorg op het niveau van de zorgaanbieder. [8] Recent is het artikel Peristat II gepubliceerd, waaruit blijkt dat in Nederland de perinatale sterfte hoog is en dat ons land in Europa op de tweede plaats staat met Figuur 6. Training van TBA’s in Gambia. Bron: Streekziekenhuis

7,0 per 1.000 geborenen. Naar oorzaken zal verder

Farafenni, Gambia.

onderzoek worden gedaan.[9] Hieruit blijkt dat het voorkómen van moedersterfte,

In een streekkliniek in Tanzania werd, na ontvangst van

MDG 5, eigenlijk niet losstaat van het bestrijden van

donorgeld, alle zorg gratis toegankelijk, inclusief ambu-

kindersterfte, MDG 4.

lanceservice, om de ‘accessability’ te verhogen. Gevolg

Vanzelfsprekend volgt hieruit weer de discussie over de

was bijna een verdubbeling in het aantal bevallingen

kwaliteit van zorg in Nederland, waarbij weer gekeken

en een sterk toegenomen werkdruk voor het personeel,

wordt naar de kwaliteit van thuisbevallingen onder

waardoor personeel ontslag nam.

leiding van verloskundigen versus de zorg in de tweede

De beschikbaarheid (‘availability’) en de kwaliteit

lijn. Een recent verschenen studie stelt dat een thuisbe-

(‘quality’) van personeel in de kliniek is zeker een

valling het risico van perinatale morbiditeit en mortaliteit

punt dat aandacht verdient. Zo blijkt uit een studie in

onder laagrisicopatiënten niet verhoogt omdat we hier

Noord-Tanzania dat niet de onwetendheid van de patiënt

goed getrainde verloskundigen hebben, goed transport

(‘acceptability’) of de bereikbaarheid (‘accessability’) van

en een goed ‘referral system’.[10]

een gezondheidszorgfaciliteit de grootste barrière voor

Minister Klink van VWS heeft de Stuurgroep Zwanger-

goede maternale zorg is, maar voornamelijk het gebrek

schap en Geboorte ingesteld en deze de opdracht gege-

aan kwaliteit in de gezondheidsservice.[7]

ven om vóór 1 januari 2010 te adviseren over verdere

Als je als tropenarts wilt bijdragen aan een verbetering

optimalisering van de keten rond zwangerschap en

in de gezondheidszorg op de langere termijn (‘sustai-

geboorte zodat het babysterftecijfer kan worden terug-

nability’) dan is het belangrijk aandacht te besteden

gedrongen.

aan het hele gezondheidszorgsysteem in een gebied, inclusief scholing van gezondheidszorgpersoneel en een

Ten slotte

goede organisatie.

Maternale sterfte wereldwijd is een probleem dat zeker nog veel aandacht vereist! Naast een persoonlijk drama

Uitkomsten van zwangerschappen in Nederland

voor kinderen en familie, is het ook voor de samenleving

Hoewel dit artikel focust op de tropen, krijgen boven-

en voor de economie een groot verlies als een moeder

genoemde thema’s ook in Nederland momenteel veel

sterft. Jaarlijks worden circa één miljoen kinderen wees

aandacht, weliswaar op een ander niveau.

doordat hun moeder sterft door een zwangerschaps-

Het risico van een Nederlandse vrouw om te overlijden

gerelateerde oorzaak. Deze kinderen hebben 3 tot 10

aan een complicatie rond de zwangerschap en bevalling

keer zo veel kans te overlijden in de eerste 2 jaar. Bijna

is 1 op 10.200 bevallingen.

de helft van de kindersterfte is terug te voeren op een

Recent werd in het Nederlands Tijdschrift voor Genees-

slechte gezondheid van de moeder en onvoldoende zorg

kunde (NTvG) de LEMMoN-studie gepubliceerd over

bij de bevalling.

ernstige maternale morbiditeit als kwaliteitsindicator in

Aandacht door middel van de Millennium Development

de verloskunde in Nederland. Een onderwerp dat meer

Goals is nodig! De uitvoering van de verbetering zal ech-

aandacht krijgt omdat de frequentie van moedersterfte

ter vooral aandacht verdienen. Er zullen per probleem-

laag is in westerse landen. In de patiëntengroep van dit

gebied data moeten worden verkregen om problemen

onderzoek werd een moedersterfte gevonden van 1,9%.

nader te identificeren. Aan de hand van de aantallen en

Eerder verrichte studies lieten zien dat er in westerse

oorzaken van sterfte zal per gebied verder beleid moe-

landen een toename is van morbiditeit, mogelijk onder

ten worden gemaakt.


77

Referenties

7. Olsen ØE, Ndeki S, Norheim OF. Complicated deliveries,

1. Maternal mortality 2005; estimation developed by WHO,

UNICEF, UNFPAand the World Bank. Geneva: World Health

Northern Tanzania. Int J Gynaecol Obstet 2004;87(1):98-

Organization (WHO), 2007. 2. The world health report ‘Make every mother and child count’.

108. 8. Zwart JJ, Richters JM, Ory F, et al. Ernstige maternale

Geneva: WHO, 2005.

morbiditeit tijdens zwangerschap, bevalling en kraambed in

3. United Nations. The Millennium Development Goals report 2008. New York: United Nations, 2008 (zie: www.who.int).

critical care and quality in emergnecy obstetric care in

Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:B113.

Zwart JJ, Richters JM, Ory F, et al. Severe maternal morbi-

4. Countdown coverage writing group; Countdown to 2015 Core

dity during pregnancy, delivery and puerperium in the Ne-

Group, Bryce J, Daelmans B, Dwivedi A, et al. Countdown

therlands: a nationwide population-based study of 371.000

to 2015 for maternal, newborn, and child survival: the 2008 report on tracking coverage of interventions. Lancet 2008;371(9620):1247-58. 5. Ronsmans C, Holtz S, Stanton C. Socioeconomic differentials in caesarean rates in developing countries: a retrospective analysis. Lancet 2006;368(9546):1516-23. 6. Piper CJ, Is there a place for traditional midwives in the provision of community-health services? Ann Trop Med Parasitol

pregnancies BJOG 2008;115 (7):842-50. 9. Mohangoo AD, Nijhuis JG, Buitendijk SE, et al. Hoge perinatale sterfte in Nederland vergeleken met andere Europese landen: de Peristat-II-studie. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:2718-27. 10. de Jonge, van der Goes, Ravelli, et al. Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of 529.688 low risk planned home and hospital births. BJOG 2009.

1997;91(3):237-45. Review.

Antwoorden bij pagina 72 Antwoorden: – Echo bovenbuik – Lever – Echinococcuscyste

Echinococcuscysten Figuur 1 op pagina 72 toont een echografie van de lever met in de rechter leverkwab een cyste (tussen de kruisjes) met hierin multipele kleine cysten. Dit is het typische beeld van een echinococcuscyste met dochtercysten. De mens is een tijdelijke gastheer voor de lintworm Echinococcus granulosus. Definitieve gastheren zijn hondachtigen (zoals wolven en vossen), schapen en varkens. Via het eten van met eitjes geïnfecteerde feces van deze definitieve gastheren worden mensen besmet. De eitjes bereiken de darm en de embryo’s afkomstig uit deze eitjes penetreren de darmmucosa en nestelen zich in verschillende organen die ze bereiken via het portale systeem. Wanneer ze zich, bijvoorbeeld, in de lever nestelen, vormen ze daar een met vocht

Figuur 2. CT van een andere patiënt met ook

gevulde uniloculaire cyste. Deze zal langzaam groeien

hier m ultipele dochtercysten. Bron: Am J Radiol

over de jaren. Er onstaan binnen deze cyste multipele

2001;177:1051-56.

dochtercysten. Deze dochtercysten in een grotere cyste geven de kenmerkende afwijkingen op echo en CT in de lever.

78


M.J. Betlem

Stapsgewijze preventie van hivtransmissie van moeder op kind Inleiding

positief blijkt te zijn, dient zij opties aangeboden te

Hiv/aids is een dodelijke ziekte in de tropen. Terwijl in

krijgen die het risico van transmissie zo klein mogelijk

de westerse maatschappij reeds gesproken wordt over

maken. In dit artikel zal ik me met name op dit laatste

een chronische ziekte; is met name in Sub-Saharan

richten.

Africa hiv/aids met een prevalentie van 10-40% een grote bedreiging voor de volksgezondheid en daarmee

Het risico van hiv-transmissie van moeder op kind kan

voor de economie en de samenleving.[1]

worden onderverdeeld in drie fases: de antenatale pe-

Naast de primaire preventie van hiv-infectie mid-

riode met een transmissierisico van 5-10%, de periode

dels het ABC-principe, met onthouding (abstinence),

durante partu met een risico van 10-20% en de borst-

monogamie (be faithful) en condooms als belangrijk-

voedingsperiode met een transmissiekans van 5-20%.

ste en bewezen effectieve pijlers, is een evidente rol

Indien er geen enkele interventie plaatsvindt gedurende

weggelegd voor de zogenaamde PMTCT-programma’s

de zwangerschap, de bevalling en de kraamperiode,

(Prevention of mother to child transmission).[2]

komt dat neer op een risico van 20-45%. De grootte

Dit artikel geeft een overzicht van de belangrijkste

van het risico van verticale transmissie wordt onder

stappen en valkuilen in de preventie van hiv-transmis-

andere bepaald door de invloed van de viral load van de

sie van moeder op kind (verder PMTCT). Dit artikel is

moeder. Hoe hoger de viral load, hoe hoger het risico

mede gebaseerd op onderzoek dat ik samen met Claire

(VL<400, 2%, VL>100,000, 41,7%).[3] Als er optimaal

Francissen in 2005 heb verricht in Maun, Botswana.

geïntervenieerd wordt, is het risico van transmissie

Dit betrof een evaluatie van de implementatie van het

terug te brengen tot minder dan 2%.[4]

nationale PMTCT-programma in de lokale setting van

Interventies die kunnen worden toegepast, bestaan

Maun. Een onderzoek dat gezien de huidige cijfers en

onder meer uit antiretrovirale middelen (ARV) tijdens

beschikbare literatuur nog opvallend actueel blijkt te

de zwangerschap en tijdens de bevalling, bevallen per

zijn.

sectio ceasarea en volledig afzien van borstvoeding. De kunst is om deze interventies juist in de landen waar

Hiv/aids

weinig medische middelen ter beschikking staan, veilig

Hiv (human immunodeficiency virus) leidt tot aids,

en effectief toe te passen. Het stelselmatig implemen-

waarbij T-lymfocyten en macrofagen dusdanig worden

teren van bijvoorbeeld een sectio ceasarea biedt dan

aangetast dat de immuniteit van het lichaam wegvalt

ook in de meeste ontwikkelingslanden geen veiliger

en opportunistische infecties, zoals tbc, pneumonie en

alternatief dan het risico van hiv-transmissie bij een

gastro-enteritis optreden. Dit leidt uiteindelijk tot de

vaginale baring.

dood.

Het PMTCT-programma zoals dat wordt aanbevolen door de Wereld Gezondheids Organisatie (World Health

PMTCT

Organization, WHO) bestaat in de basis uit de volgende

Prevention of mother to child transmission is gericht

stappen:[5]

op het voorkomen van een hiv-infectie bij het kind van

– Primair voorkómen van hiv-infectie bij vrouwen in de

een hiv-positieve moeder. Dit begint bij het voorkómen van hiv-infectie bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd en het voorkómen van ongewenste zwangerschappen bij hiv-positieve patiënten. Indien een zwangere hivMw. M.J. Betlem was toen zij dit artikel schreef aios gynaecologie in het Spaarne Ziekenhuis. Contact via e-mail: mjbetlem@ hotmail.com.

vruchtbare leeftijd. – Voorkómen van ongewenste zwangerschappen bij hiv-positieve patiënten. – Voorkómen van hiv-transmissie van zwangere naar kind. • Routinematig counselen en testen van alle zwangeren.


79

• Beschikbaar stellen van antiretrovirale middelen

patiënte (nog) niet in aanmerking komt voor ART,

gedurende de zwangerschap, durante partu en de

komt zij in aanmerking voor ARV-behandeling volgens

kraamperiode.

het PMTCT-programma (tabel 2). In principe start de

• Beschikbaar stellen van flesvoeding.

antiretrovirale therapie vanaf AD 28 weken. Indien de

– Follow-up van hiv-positieve moeder en kind.

patiënte op basis van haar ziektestadium of haar CD4getal direct in aanmerking komt voor therapie wordt die

Testen en Counselen

zo spoedig mogelijk gestart, ook al is ze in het eerste

Ten aanzien van het testen en counselen van alle zwan-

trimester van haar zwangerschap.

geren op hiv, zijn goede prenatale faciliteiten vereist.

Ook het kind krijgt, naast een single dosis NVP direct

Aangeraden wordt de hiv-test primair op te nemen in

post partum, op z’n minst gedurende een week AZT

de prenatale zorg, waardoor patiënten alléén als ze

toegediend.

expliciet weigeren niet worden getest. De zogenaamde sneltest, waarbij bij het eerste consult direct een uitslag

Flesvoeding

bekend is, zal ook bijdragen aan een betere follow-up

Om de kans op transmissie van hiv zo klein mogelijk

en compliance van de patiënt. Verder moet een goede

te maken, adviseert de WHO daar waar het schoon,

training worden verzorgd voor de counselors. In tabel 1

geaccepteerd en voldoende beschikbaar is, alleen

is te zien hoe de invoering van de hiv-test in de basis-

flesvoeding te geven. Indien niet aan deze voorwaarden

prenatale zorg in 2003 en de invoering van de sneltest

kan worden voldaan, is het advies alleen borstvoe-

met daarbij een uitgebreid counselingsprogramma in

ding te geven. Het is gebleken dat een combinatie van

2004 terug te zien zijn in de percentages gecounselde

beide juist een hogere kans geeft op hiv-transmissie

en geteste zwangeren in Maun, Botswana.

van moeder op kind. Indien een kind hiv-positief blijkt te zijn, is borstvoeding beter en moet dit geadviseerd

Antiretrovirale middelen

worden.

De WHO heeft voor de behandeling van hiv/aids richtlij-

Er bestaat nog veel onduidelijkheid over de veiligheid

nen opgesteld aan de hand van een klinische stadiëring.

en effectiviteit van ARV bij borstvoeding. De dosis in

Elke hiv-positieve patiënt die in klinisch stadium 3 of 4

moedermelk lijkt erg variabel te zijn en daarmee is het

zit, dan wel een CD4-getal onder de 200 heeft (indien

risico voor het kind moeilijk in te schatten. Daarom

deze bepaling beschikbaar is), komt in aanmerking

wordt vooralsnog niet aanbevolen ARV te geven bij

voor antiretrovirale therapie (ART), die volgens een

borstvoeding. Indien de patiënte op basis van haar

lokaal protocol beschikbaar wordt gesteld.[6] Het is van

ziektestadium al in aanmerking is gekomen voor ART,

belang om een combinatietherapie toe te passen ter

dient die therapie wel gecontinueerd te worden, aan-

preventie van eventuele resistentie.

gezien de risico’s voor het kind niet opwegen tegen de

Alle hiv-positieve zwangeren komen per definitie in

gezondheid van de moeder.

aanmerking voor antiretrovirale middelen. Indien de

Door het geven van flesvoeding wordt indirect aan de

Jaar

Aantal

Gecounseld

Getest

zwangeren

(%)

(%)

2002 (vanaf april)

1681

760 (45,2)

313 (41,2)

2003

2407

1909 (79,3)

807 (42,3)

2004 (t/m sept)

1768

1389 (78,6)

978 (70,4)

Tabel 1. Aantal zwangere vrouwen die in de antenale periode zijn

samenleving kenbaar gemaakt dat men hiv-positief is. Dit kan dusdanige consequenties hebben dat men wordt verstoten uit de maatschappij. Voorlichting en tijd moeten dit gaan voorkomen. Het stigma dat rust op het hebben van aids en daarmee het geven van flesvoeding dient daarom te worden meegenomen in het lokale beleid.

gecounseld en getest op hiv, Maun General Hospital, Botswana, 20022004. Gegevens o.b.v. ‘maternity register’, Maun General Hospital.

Implementatie PMTCT Een van de doelen van de Verenigde Naties is het

Moeder Ante partum

AZT vanaf AD 28 wkn of zo spoedig mogelijk na deze termijn

aantal hiv-geïnfecteerde kinderen in 2010 mondiaal met 50% te verminderen ten opzichte van 2001. In Afrika ligt de under-5-mortality rate (sterftecijfer onder de

Intra partum Sd-NVP + AZT/3TC

5 jaar) op 167 per 1000 kinderen. Ter vergelijking: in

Post partum

AZT/3TC × 7 dagen

Nederland ligt dit getal op 5 per 1000 (2006). Er is een

Postpartum

Sd-NVP + AZT × 7 dagen

Kind

stijgende trend zichtbaar van kindersterfte als gevolg van hiv/aids, met Botswana als schrikbarend voorbeeld,

Tabel 2. Aanbevolen ARV-schema voor zwangere vrouwen die niet in

waar bij meer dan de helft van de overleden kinderen

aanmerking komen voor ART.[5] AZT = Zidovudine, Sd = single dose,

aids de doodsoorzaak is.[7] Daarom is in de afgelopen

NVP = Nevirapine, 3TC = Lamivudine.

jaren een uitgebreide campagne gevoerd om PMTCT-

80


Daar waar elke zwangere patiënte minstens één keer een bezoek brengt aan een kliniek die prenatale zorg levert, ‘verdwijnt’ de patiënte sneller uit het medische oog op het moment dat het kind geboren is.

Discussie De implementatie van een effectief PMTCT-programma is sterk afhankelijk van een goed functionerend gezondheidszorgsysteem en van goede documentatie. Alleen op deze manier kunnen zoveel mogelijk patiënten worden bereikt en worden vervolgd. Het is van belang dat het programma op nationaal niveau wordt geïmplementeerd en dat zorgverleners een goed trainingsprogramma ontvangen. Er is duidelijk een stijgende lijn te zien in de participatie Figuur 1. Percentage zwangere vrouwen dat is getest op hiv, ingedeeld

in een nationaal PMTCT-programma.

naar de hiv-prevalentie in de volwassen populatie.[8]

De zwaarst getroffen landen blijken een relatief hoge dekkingsgraad te halen. Er dient dan ook met name

programma’s in alle kwetsbare gebieden te implemen-

aandacht te worden besteed aan de landen waar de

teren, overigens met wisselend succes.

hiv-prevalentie weliswaar een stuk lager ligt, maar met

In 2005 had mondiaal 9% van de hiv-positieve zwan-

een percentage van rond de 10% niet onderschat kan

geren toegang tot antiretrovirale middelen. Hierbij

en mag worden.

zijn grote verschillen zichtbaar tussen verschillende

Een ander opvallend punt is dat de nadruk dreigt te

landen. In de lage- en gemiddeldelonenlanden wordt

worden gelegd op de hiv-positieve zwangere waar-

een stijging gezien van 10% in 2004 naar 33% in 2007

bij de hiv-negatieve zwangere, nog altijd de grootste

van hiv-positieve zwangeren die antiretrovirale therapie

groep, dan wordt vergeten. Het voorkómen van hiv bij

ontvangen. De gebieden die het meest getroffen wor-

vrouwen in de vruchtbare leeftijd is en blijft de grootste

den door de hiv-epidemie halen de afgelopen jaren de

winstfactor binnen de PMTCT.

hoogste dekkingsgraad wat betreft integratie van het PMTCT-programma in de prenatale zorg (figuur 1).[8] Referenties

Follow-up moeder en kind De helft van de hiv-positieve pasgeboren bereikt een leeftijd van 2 jaar, éénderde sterft voor het eerste levensjaar. Als binnen 3 maanden met behandeling wordt gestart, kan een reductie in mortaliteit van 75% plaatsvinden. Nu blijkt gemiddeld pas vanaf een leeftijd van 5 jaar gestart te worden met therapie, dus pas op het moment dat de grote groep reeds is overleden. In 2007 werd 8% van de kinderen van een hiv-positieve moeder binnen 2 maanden getest op hiv. In vergelijking

1. Joint United Nations Program on HIV/AIDS (UNAIDS) and World Health Organization (WHO). Sub-Saharan Africa AIDS epidemic update regional summary. WHO, 2008. 2. The Interagency Task Team (IATT) on Prevention of HIV Infection in Pregnant Women, Mothers and their Children. Guidance on global scale-up of the prevention of mother-tochild transmission of HIV. WHO, 2007. 3. The European collaborative study. Maternal viral load and vertical transmission of HIV-1: an important factor but not the only one. AIDS 1997;13:1377-85. 4. De Cock K, Glenn Fowler M, Mercier E. Prevention of

met het percentage hiv-positieve vrouwen dat toegang

Mother-to-Child HIV transmission in resource-poor

had tot ARV, 13-43%, een opmerkelijk verschil.

countries-translating research into policy and practice. JAMA

Aangezien de vaccinatiegraad in de meeste ontwikkelingslanden behoorlijk hoog is, moet dat het moment zijn waarop de hiv-status van het kind getest kan worden, meestal 6 weken post partum. Van belang is dan uiteraard wel dat deze status standaard wordt opgenomen in het dossier. Voor de follow-up geldt in feite hetzelfde als voor de primaire preventie van hiv-infectie bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd en het voorkómen van ongewenste zwangerschappen bij hiv-positieve vrouwen. De doel-

2000;283:1175-82. 5. World Health Organization Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants: towards universal access. Recommendations for a public health approach. WHO, 2006. 6. World Health Organization. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents: Recommendations for a public health approach, 2006 revision. WHO, 2006. 7. Website http://www.who.int/healthinfo/statistics/mortlifeexpectancy (2006). 8. UNAIDS. Children and Aids, third stocktacking report, 2008.

groep is moeilijker te bereiken.


81

O. Klinkenbijl

Impressies uit Pakistan

Nutrition ward DeraMurad Jamali, Baluchistan, Pakistan

voedsel waardoor je je afvraagt waarom er zo‘n groot

Een enkel raam werpt net genoeg licht op het eerste

aan onwetendheid over wat precies goed is voor een

patiëntje van de dag. De stroom in de nutrition ward

jong kind in de groei. Niet zelden zie je kinderen die op

van Dera Murad Jamali, een kleine plaats in de provincie

een leeftijd van twee jaar nog enkel gevoed worden met

Baluchistan, is niet iets vanzelfsprekends. Net als dat

moedermelk, zonder enige aanvulling. Maar helaas is de

het voor de meeste mensen uit dit afgelegen platte-

hoofdzakelijke reden dat de meeste mensen hier sim-

landsgebied niet vanzelfsprekend is om de beschikking

pelweg niet voldoende geld beschikbaar hebben voor de

te hebben over voldoende voeding en schoon drinkwater

juiste voeding voor hun kinderen. Ook slechte hygiëni-

voor hun kinderen, laat staan over gezondheidszorg.

sche omstandigheden en gebrek aan schoon drinkwater,

De schaarse privé-instellingen zijn voor het overgrote

met als gevolg diarree en infectieziekten zoals tubercu-

deel van de bevolking niet te betalen. Artsen zonder

lose, dragen bij aan dit ondervoedingsprobleem.

Grenzen deed medio 2008 een survey in de districten

Terug naar de eerste patiënt van de dag. Rashma woont

Jaffarabad en Nasirabad in Baluchistan waaruit bleek dat

met haar familie zo’n zes kilometer van de nutri-

3% respectievelijk 2% van de kinderen uit deze streek

tion ward en komt uit een familie van nomaden. Het

ernstig en 19% respectievelijk 22% matig ondervoed

outreach team dat dagelijks met behulp van screening

is.[1] In september 2008 opende Artsen zonder Grenzen

kinderen identificeert die ondervoed zijn, had haar naar

een tweetal voedingsklinieken in het district Jaffarabad

de kliniek verwezen. Rashma weegt 3 kilo en is ander-

waar al meer dan 30 jaar een lokaal conflict heerst. In

half jaar oud. Ze wordt enkel gevoed met moedermelk

oktober 2008 is de derde kliniek in Dera Murad Jamali in

hetgeen, zoals uit de anamnese blijkt, al ruime tijd niet

het district Nasirabad geopend. Deze kliniek is gelegen

meer voldoende is. Met Rashma en haar moeder zijn

in een afgestane

nog vier andere broertjes en zusjes meegekomen waar-

van een ziekenhuis van de overheid

en dankzij inzet van de logistieke staf veranderd in een

van er twee ook binnen de criteria vallen om te worden

overzichtelijk centrum met een eigen store room voor

opgenomen in het programma.

medicatie en therapeutische voeding.

Rashma wordt onderzocht, krijgt de nodi-

Als je in Dera Murad Jamali over de bazaar loopt, zie je

ge medicijnen en probeert de eerste keer van

overvolle stalletjes met fruit, groente en allerlei ander

haar leven de therapeutische voeding (Plum-

Mw. O. Klinkenbijl is tropenarts en huisarts in opleiding (haio) in Gezondheidscentrum Schalkwijk, Haarlem. Contact via e-mail: [email protected].

82

percentage kinderen ondervoed is. Een deel is te wijten


pinut). Na enige aarzeling lijkt ze dit te accepteren en

Terwijl de rest van het ziekenhuis nog in rust is, veran-

leggen we haar moeder uit dat we haar graag over 3

dert de ward soms in een algeheel pediatrisch spreekuur

dagen weer terugzien om te kijken hoe het met haar

en presenteren kinderen zich met koorts, huidinfecties,

gaat.

en soms ook met meer zeldzame diagnoses. Het feit dat

Dit is de grootste uitdaging van het programma: het

sommige kinderen niet ondervoed zijn maar zogezegd

aannemen van nieuwe kinderen is niet moeilijk, maar ze

‘alleen maar ziek’ maakt dat we ze doorverwijzen naar

in het programma houden terwijl de weg naar de kliniek

de enige kinderarts in het ziekenhuis of naar een van de

door regen in een modderbad verandert en te voet on-

vele privé-klinieken. Dat daar de zorg in tegenstelling

begaanbaar is. Terwijl de moeders eigenlijk te druk zijn

tot die van Artsen zonder Grenzen niet gratis is, maakt

met het oogsten van de rijst of, een niet onbelangrijk

dit uiteraard tot een minder aantrekkelijk alternatief

obstakel, terwijl de echtgenoot liever niet heeft dat ze

en sommige ouders verlaten dan ook teleurgesteld de

op eigen houtje met de kinderen op pad gaan. Al deze

ward.

belemmeringen maken dat we veel kinderen helaas niet

Een van de laatste patiënten van de dag is een jongen

terugzien. Maar de moeder van Rashma lijkt de ernst

van acht jaar die mij trots toont dat hij al zijn vingers

van de situatie in te zien en belooft dat ze terug zal

en tenen volledig kan dubbelklappen. Hij had gehoord

komen.

dat er in deze kliniek gratis medicijnen te verkrijgen

De activiteit in de ward neemt toe en langzaam drup-

waren en komt nu met zijn vriendje om zichzelf te laten

pelen ook wat kinderen binnen die al in het programma

nakijken en behandelen. Hij was hiervoor nog nooit bij

opgenomen zijn. Dat programma is overwegend suc-

een dokter geweest, laat staan dat hij weet wat er met

cesvol. Het gewicht van de kinderen neemt toe. Soms

hem aan de hand is. Een diagnose als Marfan speelt

is het door allerlei intercurrente of chronische infecties

door mijn hoofd maar ik kan hem helaas niet veel meer

stationair en krijgen de kinderen aanvullende behan-

bieden dan het advies dat hij beter een keer met zijn

deling. Zo bedrijvig de ward begint te worden, zo stil

ouders naar het kinderziekenhuis kan gaan, hier 6 uur

is het nog in de rest van het ziekenhuis. De meeste

met de auto vandaan. En – iets waar hij waarschijnlijk

artsen hier beginnen hun spreekuur vanaf 11 uur in de

op korte termijn meer aan heeft – hem vertellen dat hij

ochtend en ook het laboratorium is vóór die tijd nog

een heel bijzondere jongen is en hem vragen of ik een

niet in werking. Zo rond twee uur verlaten de meeste

foto van hem mag maken.

stafleden het ziekenhuis weer om hun diensten in een het fruit zo mooi was uitgestald, hangt naast het stal-

Moeder-en-kindkliniek Usta Muhammad, Baluchistan

letje met bananen en appels een bloedtransfusiezak aan

5 op elke 1000 vrouwen overleeft in Pakistan de beval-

een paal. De bijbehorende patiënt zit rustig op een stoel

ling niet en 8 op elke 100 baby’s haalt niet de eerste

te wachten tot het bloed is ingelopen en aanschouwt

verjaardag.[2] In deze afgelegen streek in Baluchistan

ondertussen de voorbijgaande tractoren en ezels. Naast

vinden de meeste bevallingen thuis plaats met hulp van

privé-kliniek voort te zetten. Op dezelfde bazaar waar

de weinig optimale hygiënische omstandigheden, is het

een familielid of een ongetrainde birth attendant.

bloed veelal ook nog eens niet gescreend wat transfusie

Na maanden van onderhandelen over de locatie en

tot een gevaarlijke activiteit maakt. Ceftriaxone is over

de samenwerking met de al bestaande staf is het dan

the counter beschikbaar als een medicijn tegen ‘fever’

eindelijk zo ver en staan we op 21 januari met een team

en niet zelden komen ouders met een tas gevuld met

uitgerust met medicatie en materialen klaar om de

injectienaalden waarmee ze thuis allerhande medicatie

bestaande moeder-en-kindkliniek in het overheidszie-

aan hun kind geven. Wat er gebeurt met de gebruikte

kenhuis te veranderen in een beter uitgeruste faciliteit

naalden is iets waar we maar helemaal niet aan willen

zodat onder hygiënische omstandigheden bevallingen

denken.

kunnen plaatsvinden. Tevens zullen er verloskundige


83

routine-check-ups uitgevoerd worden. De weinige

ook tussendoor nog naar huis kan, maakt ze me subtiel

instrumenten die voorheen gebruikt werden en die

duidelijk dat dit een nog slechter idee is, aangezien haar

met gekookt water werden schoongemaakt, worden

huis hier erg ver vandaan is en ze dan waarschijnlijk

vervangen door nieuwe sets en de staf wordt getraind

op de ezelskar gaat bevallen. Tja dan maar op een bed

hoe de materialen te steriliseren. Terwijl ik met ver-

in de observatieruimte. De glucose 5% zie ik niet veel

bazing kijk hoe weinig medicijnen en middelen er zijn

later rustig inlopen. “Om haar energie te geven”, vertelt

waarover de staf voorheen de beschikking had terwijl,

de verpleegkundige die er naast staat. Deze discussie

heel tegenstrijdig, één van de vertrekken vol staat met

gaan we de volgende keer maar aan en ik laat het maar

allerlei gedoneerde spullen zoals een CTG-apparaat en

even zo. Ik ga door met het uitpakken van dozen en het

een ultramoderne ventilatiemachine. Niemand weet hoe

inrichten van de medicijnbox voor spoedgevallen als zich

ze gebruikt kunnen worden en de vacatures voor een

ondertussen in de verloskamer de eerste bevalling in

anesthesist en een gynaecoloog zijn al sinds lange tijd

de hernieuwde kliniek onder de Artsen zonder Grenzen-

onvervuld.

noemer afspeelt. Ik word geroepen als de baby er

Terwijl we de protocollen introduceren, de oude ver-

blauw en niet-ademend uit komt. Dit was niet waarop ik

losbedden vervangen en orde scheppen in een nieuw

gehoopt had: de eerste geboorte meteen een reanima-

ingerichte apotheek, gaat de patiëntenflow tussen de

tie. Iedereen loopt nu druk door elkaar te praten: “Waar

dozen gewoon door. Ik ben nog geen 20 minuten binnen

is de zuurstof, waarom is de tafel niet verwarmd.” De

als ik word geroepen door Anila, een van de Pakistaanse

gastoevoer is afgesloten, de zuurstofcilinder is leeg. Zo

verloskundigen. “Dokter Ortillia, deze patiënt komt hier

word ik al werkende geconfronteerd met de tekorten in

om te bevallen. Zal ik de drip met de oxytocine alvast

deze kliniek in een gebied waar het bestaan voor vrou-

aanhangen?“ Op mijn vraag of de vrouw überhaupt al

wen veelal al zwaar is. Met de dag zullen de verbeterin-

contracties heeft, antwoordt ze ontkennend maar ze

gen zichtbaar gaan worden en er aan bijdragen dat deze

vertelt me ook dat, als we haar helemaal niks geven,

vrouwen in ieder geval veiliger zwanger kunnen zijn en

ze dit een slechte kliniek zal vinden en naar huis zal

bevallen van gezonde baby’s. Deze baby overleeft het

gaan. Oxytocine is hier een gewild middel: bevallen

gelukkig en ligt even later lekker in dekens in de zon

op de tijd die je zelf uitkomt en vervolgens weer snel

op te warmen, want daaraan is hier in ieder geval geen

naar huis om meteen op het land te kunnen werken.

gebrek.

Met als risico een uterusruptuur, hevig postpartum bloedverlies en veelal een slechtere uitkomst voor het

Referenties

kind, is overmatig gebruik van oxytocine natuurlijk een

1. Nutrition report, district Jaffarabad/ Nasirabad East Ba-

gevaarlijke activiteit. Toch vindt Anila mijn beslissing gewoon rustig af te wachten tot de bevalling vanzelf op gang komt maar vreemd. Als ik zeg dat de patiënt

84


luchistan Pakistan, August 2008, Medicines sans Frontières. 2. Cijfers Wereldgezondheidsorganisatie, The World Health Report 2005, 2006.

M.A. van Houten

Adoptiescreening: zinvol of overbodig? Inleiding

vaccinatiestatus bekend. Als kinderen

screenend laboratoriumonderzoek.

Per jaar worden 600 tot 800 buiten-

direct na aankomst worden opgenomen

Het screenende laboratoriumonderzoek

landse kinderen uit ongeveer 45 landen

in een ziekenhuis, is dat in verband met

wordt om een aantal redenen verricht:

in Nederland geadopteerd. De meeste

diarree of ernstige ondervoeding. Dit

– De kinderen zijn vaak afkomstig uit

kinderen komen uit China, al is het

komt slechts in 2% van de gevallen voor.

arme landen en hebben daardoor een

aantal adopties uit dit land sterk gedaald

Als de kinderen in Nederland aankomen

verhoogde kans op infecties, defici-

ten opzichte van 2007. Redenen voor

hebben de adoptieouders al een hele

ënties en groeistoornissen. Niet alle

deze daling zijn het toegenomen aantal

lange weg vol verwachtingen, beslissin-

binnenlandse adopties, de gunstige ont-

gen en procedures doorlopen.

wikkeling van de Chinese economie en

kinderen herstellen spontaan. – Het betreft meestal kwetsbare kinderen, zoals vondelingen en kinderen uit

de toename van het aantal verzoeken uit

Medische screening

tehuizen of pleeggezinnen, waardoor

andere landen.[1]

In Nederland is er bijna 30 jaar erva-

de kans op ontwikkelingsstoornissen

Ook het aantal adopties uit andere

ring met het systematisch evalueren

landen nam af (Colombia, Brazilië, Zuid-

van buitenlandse adoptiekinderen. Eind

– Er kunnen ook medische redenen zijn

Afrika). De groei in landen als Haïti (van

jaren zeventig werd een screeningspro-

waarom de ouders afstand hebben

51 adoptiekinderen in 2005 naar 91

tocol opgesteld dat medio jaren tachtig

gedaan van het kind, zoals chroni-

adoptiekinderen in 2008), de Verenigde

werd bijgesteld [2] en in 1996 en 2000

sche ziekten, erfelijke aandoeningen,

Staten (van 32 naar 56) of Kenia (van 1

opnieuw werd herzien.[3] De meest re-

perinatale schade of verdenking op

naar 17 adopties) kon de teruggang in

cente versie dateert uit 2006 en staat op

een afwijking bij het kind. Het aantal

China niet compenseren. We verwachten

Pedianet: www.pedianet.nl (tabel 1).[4]

zogenoemde ‘special needs’-kinderen

dan ook niet dat het aantal adopties op

verhoogd is.

(kinderen bij wie al vóór de adoptie

korte termijn weer zal stijgen. Als voor-

Ook Internationaal is er consensus over

bekend is dat er een medisch pro-

naamste organisatie bij adoptie bemid-

het nut van medische evaluatie van bui-

bleem is, zoals schisis en aangeboren

delt Wereldkinderen gevolgd door Kind

tenlandse adoptiekinderen.[5]

handen hartafwijkingen) is in de af-

en Toekomst en Meiling. De laatste jaren

De werkgroep ‘Adoptie’ van de Sectie

gelopen jaren toegenomen. Zo waren

zijn er ook steeds meer ‘zelfdoeners’

Tropische Kindergeneeskunde van de

51 van de 163 in 2007 via de Stichting

(aspirant-adoptieouders die zonder een

Nederlandse Vereniging van Kinderge-

Wereldkinderen, de grootste adop-

volledige bemiddeling door een Neder-

neeskunde adviseert om deze screening

tiestichting, geadopteerde kinderen

landse vergunninghouder (een adoptie-

binnen twee weken na aankomst in

organisatie) een buitenlands kind willen

Nederland uit te voeren.

adopteren of dat al hebben gedaan).

Een belangrijke functie van de werk-

verhoogde kans op ‘niet-westerse’

Bijna 50% van de kinderen komt uit een

groep is het signaleren van trends.

pathologie die niet of pas laat wordt

kindertehuis; ongeveer de helft is bij

Het medisch onderzoek van een adop-

herkend als er niet gericht naar wordt

aankomst in Nederland jonger dan een

tiekind kort na aankomst in Nederland

jaar.

is zowel voor het kind zelf als voor

Van slechts één op de drie kinderen

zijn omgeving noodzakelijk voor het

zijn gegevens over de medische en

opsporen van infecties, deficiënties en

baarheid van de medische gegevens.

psychosociale voorgeschiedenis en de

groeien ontwikkelingsachterstand die

– Bij geadopteerde kinderen bestaat het

uitgebreidere diagnostiek en follow-up Mw. dr. M.A.van Houten werkt als kinderarts

(31%) ‘special-needs’-kinderen. – Bij deze kinderen bestaat een

vergen.

gezocht. – Het onderzoek kan compenseren voor het ontbreken of voor de onbetrouw-

risico van besmettelijke ziekten. – Het onderzoek dient ook vaak mede

in het Spaarne Ziekenhuis. Contact via e-mail:

Het onderzoeksprotocol bestaat uit

ter geruststelling van de adoptieou-

[email protected].

anamnese, lichamelijk onderzoek en

ders. Adoptie is een zeer langdurige


85

en emotioneel belastende procedure.

Anamnese

• Land van herkomst

Veel adoptieouders zijn zeer onzeker

• Datum van aankomst in Nederland

en het is uit menselijk oogpunt van

• Duur verblijf in kindertehuis en/of vervangend pleeggezin

belang voor hen om te weten of hun

• Reis naar Nederland: via escorte of door ouders zelf

kind gezond is en zo niet, welke be-

• Indruk van de ouders over het gebied waar het kind

handeling kan worden ingesteld.

vandaan komt, het tehuis, gezondheid en ontwikkeling van het kind

Wettelijk verplicht onderzoek

• Klachten of ziekten gedurende de reis

Volgens de Nederlandse wetgeving moet

• Adoptievereniging ouders

een adoptiekind na aankomst in Neder-

• Samenstelling van het adoptiegezin

land worden onderzocht op longtubercu-

• Evaluatie van meegebrachte geboortegegevens,

lose. Bij ongeveer 1% van de adoptie-

medische gegevens en inentingsstatus (in 25-40% van

kinderen wordt na aankomst tuberculose

de gevallen achterhaalbaar)

vastgesteld. In veel herkomstlanden

• Klopt de geboortedatum?

krijgen de kinderen kort na de geboorte

• Special needs – kind?

een BCG-vaccinatie. Daardoor kan de tuberculinereactie (reactie volgens Man-

• Personalia

Lichamelijk onderzoek • Lengte, gewicht, schedelomtrek en eventueel boven armomtrek

toux) moeilijk te interpreteren zijn. Bij twijfel is herhaling van de tuberculinere-

• Dentitie

actie na 3 maanden nodig.

• Inspectie van de huid (BCG-litteken)

In alle gevallen is een thoraxfoto nodig

• Afwijkingen op keel-, neus- en oorgebied (gehoor)

liefst in twee richtingen, niet alleen ter

• Longafwijkingen

uitsluiting van longtuberculose maar ook

• Hepatosplenomegalie

ter opsporing van andere afwijkingen

• Psychomotorische ontwikkeling

aan hart, longen en steunapparaat.

• Tekenen van ondervoeding, traumata of misbruik • Mongolenvlekken

Vaccinatiestatus Vaak is onduidelijk of en waarmee het

• Huid (scabies) en haren (luis) Aanvullend onderzoek

adoptiekind is gevaccineerd. Als er wel

• Hematologie: bezinking en/of CRP, Hb en hematocriet, rodecelindices, leukocytengetal en differentiatie, eosino-

duidelijke gegevens zijn over de vacci-

fielengetal; evt reticulocytenpromillage

natiestatus kan worden volstaan met de

• Chemie: serumwaarden voor calcium, fosfaat, alkalische

ontbrekende dan wel aanvullende vac-

fosfatase, aminotransferasen, γ-glutamyltransferase,

cinaties. Het is niet nodig alle kinderen

albumine; eventueel kreatinine

volledig opnieuw te vaccineren.

• Serologisch onderzoek naar hepatitis B-virus (met anti-

Wel hebben deze kinderen recht op een

stoffen) en hepatitis C-virus, Treponema pallidum

aangepast vaccinatieschema, waaron-

(en evt. na toestemming van de ouders) HIV

der vaccinatie tegen pneumokokken,

• Urineonderzoek: eiwit, glucose, sediment

Haemophilus Influenzae type b, menin-

• Fecesonderzoek: kweek op Salmonella, Shigella,

gokokken C en BMR (bof, mazelen en

Campylobacter en eventueel Yersinia en enteropatho-

rode hond).

gene Escherischia coli, onderzoek naar wormeieren en cysten (3x) en eventueel rotavirus

Praktijk

• Röntgenonderzoek van thorax (verplicht voor GGD) en

Onderzoek verricht door Sorgedrager in

eventueel handwortelskelet

de jaren tachtig toont aan dat 60% van

• Diversen: tuberculinereactie; bij kinderen jonger dan

de adoptiekinderen een of meerdere,

1 jaar screening op congenitale hypothyreoïdie, fenylke-

meestal goed diagnosticeerbare en goed

tonurie en adrenogenitaal syndroom; specifiek onder-

behandelbare afwijkingen heeft.[2] Ook

zoek naar geografische pathologie

Bontemps liet identieke getallen zien in

Antistoffen tegen tetanus, difterie en polio (indien twijfel

zijn retrospectief verricht onderzoek.[4] De meest gevonden afwijkingen zijn parasitaire darminfecties en anemie. In de

aan meegebrachte papieren; altijd bij kinderen uit China) Verder onderzoek

Afhankelijk van symptomen, bevindingen en land of regio van herkomst

meeste gevallen betreft dit een asymptomatisch dragerschap voor G iardia

Tabel 1. Protocol onderzoek bij buitenlandse adoptiekinderen (versie februari 2006) van

lamblia. Wat betreft de anemie, is

de werkgroep ‘Adoptie’ van de Sectie Tropische Kindergeneeskunde van de NVK.[4]

86


ijzergebrek door onvolwaardige voeding

kunnen per land verschillen; ze zijn

kinderen verblijft in de residentiële hulp-

meestal de oorzaak. Een andere oorzaak

gerelateerd aan het socio-economisch

verlening.

is de hemoglobinopathie die veelal een

niveau van het milieu waar de kinderen

Er bestaan natuurlijk ook bezwaren

asymptomatische heterozygote alfa-

uit komen. Bij aankomst is een kwart

tegen het routinematig screenen van

thalassemie, een klinisch niet-relevante

chronisch ondervoed. Bij het merendeel

adoptiekinderen volgens dit uitgebreide

bevinding betreft.

treedt in de eerste twee jaar na aan-

protocol.[7,8]

Internationaal prospectief onderzoek

komst inhaalgroei op.

– Geringe opbrengst van klinisch rele-

van de 293 adoptiekinderen (57%) mi-

Psychomotorische retardatie

– Vroege interventie heeft geen overtui-

nimaal één relevante medische aandoe-

Bij aankomst vertoont ruim 10% van de

gende gunstige invloed op prognose.

ning zien. 81% van de diagnoses werd

kinderen een ontwikkelingsachterstand.

– Geen vergelijking met ongeselecteerde

vastgesteld met aanvullend laboratori-

Oorzaken hiervan kunnen zijn: gebrek

umonderzoek en niet zozeer met anam-

aan prikkels, vroege ondervoeding met

– Medicalisering.

nese en lichamelijk onderzoek.[6]

neurologische schade, groeivertraging,

– Kosten.

verwaarlozing, mishandeling en recidive-

Bovenstaande aspecten moeten uitvoerig

Lichamelijke afwijkingen

rende luchtweginfecties of gastro-intesti-

afgewogen worden tegen het menselijk

Huid

nale infecties. Twee jaar na aankomst in

oogpunt dat het voor adoptieouders van

Bij het eerste onderzoek worden bij

Nederland is 10% van de kinderen nog

groot belang is te weten of hun kind ge-

30% van de kinderen huidafwijkingen

steeds achter in ontwikkeling.

zond is en indien niet welke behandeling

verricht door Hostetter et al. liet bij 168

vante pathologie.

gevonden; in eenderde van de gevallen

groep Nederlandse kinderen.

ingesteld kan worden.

betreft dit scabies. 4% van de kinderen

Psychosociale problemen

heeft littekens, voornamelijk als gevolg

Twee jaar na aankomst blijkt driekwart

Conclusie

van brandwonden, mishandeling, soms

van alle adoptiekinderen goed in het

Al vele jaren worden buitenlandse

van genezen impetigo.

adoptiegezin te functioneren. 20% van

kinderen geadopteerd uit verschillende

Overig

de adoptieparen heeft moeite met het

landen. Medische evaluatie van een

Bij 8% van de kinderen wordt na aan-

herkennen van probleemgedrag bij het

buitenlands adoptiekind (anamnese,

komst hepatomegalie van 2 cm of meer

kind. Ongeveer 20% van de geadop-

lichamelijk onderzoek en aanvullend

onder ribbenboog gevonden. Hartafwij-

teerde adolescenten komt wegens ge-

onderzoek) door een kinderarts met

kingen en orthopedische afwijkingen

dragsproblemen in contact met hulpver-

ervaring in de speciale pathologie die

komen bij adoptiekinderen niet vaker

leningsinstanties en de politie. Dit is 50

bij zo’n kind verwacht kan worden, is

voor dan bij Nederlandse kinderen.

keer meer dan bij autochtone kinderen.

van groot belang voor het kind en zijn

Groei

Drie keer zoveel adoptiekinderen volgen

omgeving. Wel moet er kritisch gekeken

Chronische ondervoeding wordt bij

speciaal onderwijs en vijf keer zoveel

worden naar het screeningsprotocol en

adoptiekinderen vaak gezien. Groei en

geadopteerde kinderen worden uit huis

waar nodig moet dit worden aangepast

voedingstoestand van adoptiekinderen

geplaatst. 2 tot 3% van de geadopteerde

aan het individuele kind.

Referenties

WE, Wolf BHM (red). Werkboek importziek-

1. Adoptie, trends en analyse. Statistisch

ten bij kinderen. Amsterdam: VU Uitgeverij,

6. Hostetter MK, Iverson S, Thomas W, et al.

overzicht interlandelijke adoptie over de jaren 2004/2008. Ministerie van Justitie (www.adoptie.nl). 2. Sorgedrager N. Oriënterend medisch

2000: 39-47.

Medical evaluation of internationally adop-

4. Bontemps STH, Coolen JCG, Tjon A Ten

7. Pelleboer R. Medische evaluatie van buiten-

screening van buitenlandse adoptiekinde-

landse adoptiekinderen is zinvol. Praktische

ren, Tijdschr Kindergeneeskd 2007;75:121-

adoptiekinderen. Proefschrift Groningen,

5.

1988. adoptiekinderen. In: de Meer K, Tjon A Ten

ted children. N Engl Med 1991;325:479-85.

WE, et al. Recente gegevens bij medische

onderzoek en groeistudie van buitenlandse

3. Sorgedrager N, Schulpen TWJ. Buitenlandse

North Am 2005;52:1271-87.

Pediatrie 2008; 2-4: 268-71. 8. Langenhorst V. Adoptiescreening is niet

5. Barnett ED, Chen LH. Prevention of travelrelated infectious diseases in families of

zinvol en niet nodig. Praktische Pediatrie 2008; 2-4: 272-274.

internationally adopted children. Ped Clin


87

M.J. Jonker

Tropische dermatologie

Inleiding

ning bij reizigers, namelijk cutane larva

‘Tropen en dermatologie’, dat is een

migrans en het eveneens door larven

zeer breed onderwerp, uiteenlopend

veroorzaakte myiasis, zal ik iets uitge-

van de diverse tropische (infectieuze)

breider ingaan. Cutane leishmaniasis

aandoeningen die zich in de huid kunnen

laat ik buiten beschouwing aangezien

manifesteren tot de aan hiv- en soa-

collega Soetekouw dit onderwerp elders

gerelateerde huidaandoeningen en de

in dit tijdschrift al behandelt.

A

(atypische) presentatie van ‘gewone’ huidaandoeningen in een donkere huid.

Tropische huidaandoeningen

Aangezien het een onderwerp betreft

Het scala aan exotische huidaandoenin-

dat té veelomvattend is om hier vol-

gen is groot. Tot de meest voorkomende

ledig te bespreken, wil ik me beperken

exotische, huidgerelateerde aandoenin-

tot een aantal tropische (infectieuze)

gen waarvoor patiënten medische hulp

aandoeningen die zich in de huid kunnen

zochten, behoren cutane larva migrans

manifesteren. Dit vanwege het feit dat

(CLM), insectenbeetreacties (inclusief

tropische huidaandoeningen de laatste

beten met superinfecties), huidabcessen

jaren steeds vaker in Nederland voor-

en allergische reacties. Ook arthropo-

komen door het veranderde reisgedrag

denreacties komen veel voor.[2] Cutane

van mensen die op vakantie gaan. Veel

leishmaniasis wordt in toenemende mate

vaker dan vroeger reizen mensen naar

gezien onder reizigers, maar ook onder

tropische oorden. Ongeveer 8% van de

militairen, die uitgezonden zijn naar

reizigers die naar ontwikkelingslanden

tropische oorden.[3]

reizen, heeft medische hulp nodig tijdens

Er blijkt een verschil te zijn in vóórko-

of na hun bezoek aan de tropen.[1]

men van huidaandoeningen tussen de

Figuur 1. Larva migrans (creeping erup-

Huidziekten komen hierbij vaak voor.

verschillende leeftijdsgroepen en landen.

tion), erythemateuze (a) en vesiculeuze

Volgens gespecialiseerde klinieken voor

Reizigers die landen in het Caribisch

vorm (b) op de voet (uit: www.dermis.

tropische aandoeningen (GeoSentinel

gebied hadden bezocht, zochten het

net).

sites) betreft dit ongeveer 18% van de

vaakst medische hulp voor huidpro-

consulten.[2] Ook nemen immigranten

blemen. Pediatrische reizigers hadden

of canium, Gnathostoma spinigerum of

soms ziekten mee vanuit hun oorspron-

significant vaker hondenbeten en cutane

Uncinaria stenocephala), in de humane

kelijke land of importeren die later,

larva migrans opgelopen en minder vaak

epidermis. In de menselijke huid kunnen

wanneer ze daar familieleden hebben

insectenbeten ten opzichte van volwas-

de larven hun levenscyclus niet afmaken

bezocht. Deze aandoeningen kunnen

sen reizigers. Geriatrische reizigers had-

en zich daardoor niet ontwikkelen tot een

zich soms pas maanden of zelfs jaren

den proportioneel meer spotted fever en

volwassen worm. Ze migreren in de huid

later presenteren.[3]

cellulitis.[2]

gedurende een beperkte periode (enkele

Een aantal tropische ziekten zal ik hierna

Cutane larva migrans (creeping

sterven, desintegreren om vervolgens

in algemene zin beschrijven. Op de

eruption)

door huidreparatiemechanismen verwij-

meest voorkomende tropische aandoe-

Dit is een parasitaire huidziekte, ver-

derd te worden. De ziekte is dus zelflimi-

oorzaakt door penetratie van larven,

terend. De eerstestadiumlarven ontstaan

Mw. M.J. Jonker is als dermatoloog verbonden

voornamelijk van honden- en katten-

uit wormeieren, die in animale feces

aan het KG. Contact via e-mail: [email protected].

haakwormen (Ancylostoma braziliense

zitten. Door flinke regenbuien kunnen de

B

weken tot soms maanden) waarna ze

88


fecaliën zich verspreiden, waardoor de

Parasitic type

Type of myiasis

Chrysoma bezziana

Obligatory

Wound

Cochliomyia hominivorax

Obligatory

Wound

tot het infectieuze derde stadium, waar-

Cordylobia anthropophaga

Obligatory

Furuncular

na ze in staat zijn om de menselijke huid

Cordylobia rodhaini

Obligatory

Furuncular

te penetreren. In een warme en vochtige

Phormia

Facultative

Wound

omgeving kunnen de larven gedurende

Lucilia

Facultative

Wound

enkele maanden overleven.

Calliphora

Facultative

Wound

Het karakteristiek klinische plaatje is een

Sarcophagidae

jeukende serpengineuze afwijking. Het

Sarcophaga

Facultative

Wound

begint met een rode papel op de plek

Wohlfahrtia magnifica

Obligatory

Wound

van penetratie enkele uren na contact

Wohlfartia vigil

Obligatory

Furuncular

met de infectieuze larf. De larf verplaatst

Wohlfartia opaca

Obligatory

Furuncular

zich zichtbaar in de huid van dag tot

Oestridae

dag met een afstand van millimeters tot

Cuterebra

Obligatory

Furuncular

soms zelfs enkele centimeters per dag,

Dermatobia

Obligatory

Furuncular

afhankelijk van de hookworm species

Gasterophilus

Obligarory

Migratory

(figuur 1).

Hypoderma

Obligatory

Migratory and furuncular

eieren over grote oppervlakten terecht

Calliphoridae

kunnen komen. Ongeveer 7 dagen later ontwikkelen de larven zich in de grond

Muscidae De voorkeurslocaties bij reizigers zijn de

Fannia canicularis

Facultative

Wound

voeten, billen en heupen, gebieden die

Musca domestica

Facultative

Wound

in contact kunnen komen met gecon-

Tabel 1. Verschillende type vliegen die cutane myiasis veroorzaken bij de mens

tamineerd zand bij het zitten of lopen

(Burns DA. Myiasis. In: Faber WR, Hay RJ, Naafs B. Imported skin diseases.

over het strand. Een en ander kan met

Maarssen: Elsevier, 2006: 252).

intense jeuk gepaard gaan, met name ’s nachts. Soms is er sprake van pijn.

uiteraard behandeld te worden met

hiervan bij wondbehandeling van necro-

Secundaire infecties komen vaak voor,

antibiotica.[3]

tiserende wonden.

meestal ten gevolge van het krabben.

Obligatoire cutane myiasis kent twee

In sporadische gevallen invaderen de

Myiasis

klinische vormen: de furunculeuze vorm

larven de humane ingewanden en kun-

Dit is een term die gebruikt wordt om

en de ‘creeping eruption’-vorm (klinisch

nen zo eosinofiele pneumonie (Loefler’s

infestatie van humane en animale

lijkend op larva migrans). Myiasis kan

syndroom) veroorzaken. Vesico-bulleuze

lichaamsweefsels te beschrijven door de

gepaard gaan met milde systemische

afwijkingen worden gezien in 9-15%

larven van vliegen (Diptera). Humane

klachten en eosinofilie. Beide vormen

van de gevallen. Erythema multiforme

myiasis wordt vaak gezien in bepaalde

komen het vaakst voor op de aangedane

wordt in zeldzame gevallen gezien als

tropische gebieden, maar komt veel

huid, maar elk lichaamsdeel, inclusief

complicatie in eerder gesensibiliseerde

minder vaak voor in gebieden met een

de genitalia, kan aangedaan zijn. De fu-

individuen. Ook folliculitis is een enkele

gematigd klimaat.

runculeuze vorm is vaak erg pijnlijk. Ze

keer beschreven.

Er zijn verschillende vormen van myi-

gaat meestal gepaard met een inflam-

De diagnose wordt gesteld op basis

asis en verschillende classificaties. De

matoire reactie rond de laesie, waardoor

van het kenmerkende klinische beeld in

aandoening kan geclassificeerd worden

lymfangitis en regionale lymfadenopathie

combinatie met de anamnese.

volgens parasitologische of volgens klini-

kan optreden (figuur 2).

Behandeling is mogelijk met ivermecti-

sche criteria (tabel 1).

ne, eenmalig 200µg/kg p.o. of albendazol 400mg/dag gedurende drie dagen.

De gewoontes van de vliegen en hun

Ook lokale behandeling met thiabenda-

larven bepalen op welke manier de

zolcrème (10-15%) op de aangedane

aandoening zich klinisch manifesteert.

gebieden 3dd gedurende een week

De facultatieve wondmyiasis wordt het

blijkt effectief te zijn, maar vergt wel

vaakst gezien als complicatie van oor-

een goede compliance van de patiënt.

logswonden in tropische gebieden, waar

Cryotherapie van het uiteinde van de

ze zich bezighouden met het verwijderen

gang is obsoleet aangezien het niet zo

van necrotisch weefsel en de wondgra-

effectief is, pijnlijk is en het ulceraties

nulatie stimuleren. Deze eigenschap van

Figuur 2. Furunculaire myiasis (uit:

kan geven. Secundaire infecties dienen

de larven heeft geleid tot het inzetten

www.dermis.net).


89

De diagnose wordt gesteld op basis van

nodi of plaques. Cutane difterie is nog

tick bite fever) en de scrubtyfus. African

het klinisch beeld, zo nodig kan echo-on-

steeds endemisch in veel tropische

tick bite fever wordt het vaakst bij reizi-

derzoek behulpzaam zijn. Behandeling is

landen. De ulceraties zijn niet specifiek.

gers gezien. Bij de meeste rickettsiosen

meestal simpel. Vaak kan de larf van het

Ook anthrax ten gevolge van infec-

bestaat er naast koorts een maculopapu-

furunkelproducerende type door pressie

ties met de sporenvormende Bacillus

leuze rash, soms een rash met petechie-

rond de laesie naar buiten gedrukt wor-

anthracis is endemisch in veel tropische

ën. Bij de African tick bite fever bestaat

den. Soms is hierbij chirurgische verwij-

landen. Dit wordt gekarakteriseerd door

het karakteristieke huidbeeld uit een

ding van het punctum noodzakelijk. Ook

de vorming van een eschar, die verdwijnt

vesiculeuze rash. Met uitzondering van

kan het injiceren van lidocaïne onder de

met het achterlaten van een oppervlak-

de Rocky Mountain spotted fever en de

nodus al voldoende zijn om de larf naar

kig ulcus op de plaats van inoculatie.

tyfusgroep wordt in de meeste gevallen

buiten te laten komen. Conservatieve

[3,4]

van rickettsia één of meer inoculatie-es-

behandeling bestaat uit occlusie van het

chars gezien. De diagnose wordt gesteld

punctum door bijvoorbeeld vaseline of

Tot de meest voorkomende mycosen als

door serologisch onderzoek op verschil-

boter.

oorzaak van ulceraties behoren spo-

lende tijdstippen. Behandeling bestaat

Wondmyiasis behoeft debridement en

rotrichosis, chromo(blasto)mycosis en

uit doxycycline 200mg/dag gedurende

verwijdering van de larven en zo nodig

mycetoma. Infecties komen alleen voor

3-14 dagen, afhankelijk van de ernst van

behandeling van secundaire infecties.

in bepaalde gebieden en worden voorna-

het klinische beeld. Een alternatief vormt

In uitzonderlijke gevallen wordt oraal

melijk opgelopen door directe penetratie

de nieuwe generatie macroliden, zoals

ivermectine toegepast.[3]

van de fungus in de huid.[4]

clarithromycine 7.5mg/kg 2dd gedu-

Geïmporteerde tropische ulcera bij

Rash en koorts

reizigers

Er zijn verschillende tropische aandoe-

Een infectie met Gnathostoma species

Huidulceraties zijn een frequente

ningen die gepaard gaan met rash, al

of Loa loa is de oorzaak van migrerende

oorzaak van bezoeken aan de afde-

dan niet in combinatie met koorts.

zwellingen en wordt tegenwoordig re-

ling tropische dermatologie in westerse

Dengue is een van de meest belangrijke

gelmatiger gezien. De klassieke trias bij

landen. De meest voorkomende oorzaak

virusinfecties in termen van morbiditeit

deze infecties bestaat uit intermitterende

van chronische ulcera wereldwijd is

en mortaliteit wereldwijd. De mens kan

migrerende zwellingen, een anamnese

waarschijnlijk pyoderma. In bepaalde

geïnfecteerd raken door een beet van

van reizen naar een endemisch ge-

gebieden in de wereld echter is cutane

de met dit virus geïnfecteerde mug, be-

bied en eosinofilie. Gnathostomiasis is

leishmaniasis een vaak voorkomende

horend tot het genus Aedes. Na infectie

endemisch in Zuidoost-Azië en Latijns-

oorzaak. Mycobacterium ulcerans is een

kan een spectrum van ziektebeelden

Amerika. Infecties met de larven van Loa

belangrijke oorzaak van chronische won-

optreden, variërend van weinig klachten

loa kunnen alleen opgelopen worden in

den in West-Afrika.[4]

tot een ernstige, soms zelfs fatale ziekte

bepaalde gebieden in West- en Centraal-

(dengue hemorrhagic fever). De huidaf-

Afrika.

Tot de bacteriële infecties behoren

wijkingen die hierbij kunnen optreden,

Bij Gnathostomiasis kunnen de migre-

pyoderma, mycobacteriële infecties,

bestaan uit een maculeuze, maculopa-

rende zwellingen of op creeping eruption

difterie en anthrax. Pyoderma wordt

puleuze of een diffuus erythemateuze

lijkende huidafwijkingen pijnlijk zijn en

meestal veroorzaakt door S. Aureus en /

rash, waarbij slechts kleine gebieden van

gepaard gaan met koorts, jeuk en ery-

of ‚-haemolytische streptococcen groep

normale huid gespaard blijven. De zeld-

theem. De larven kunnen ook migreren

A. Het is een veel voorkomende oorzaak

zame, ernstige hemorrhagische vorm

naar diepere weefsels via de ingewanden

van huidulceraties in tropische landen en

gaat gepaard met petechieën, purpura,

en heftige pijn veroorzaken met verschil-

vaak oorzaak van secundaire infecties bij

epistaxis, huidbloedingen en gastro-

lende bijkomende symptomen, afhanke-

reizigers. Infecties met Mycobacterium

intestinale bloedingen. Behandeling is

lijk van de betrokken organen. Bij Loa

ulcerans (oorzaak van het Buruli ulcus),

symptomatisch.[3]

loa treden de migrerende zwelllingen

rende 7 dagen.[3]

M. marinum en M. tuberculosis kunnen

typisch op bij gewrichten (Calabarzwel-

ulcera veroorzaken. Het Buruli ulcus

Rickettsiosen gaan eveneens vaak

lingen). De volwassen wormen kunnen

is endemisch in bepaalde gebieden in

gepaard met huidafwijkingen en worden

ook voorkomen in de conjunctiva van

West-Afrika, maar tegenwoordig ook een

steeds vaker gediagnosticeerd bij reizi-

het oog. Koorts is meestal afwezig, maar

steeds belangrijker ziekte in westerse

gers naar endemische gebieden.

er is wel sprake van duidelijke eosinofi-

landen. Cutane tuberculose is zeldzaam

Rickettsiosen worden verdeeld in drie

lie.[3]

bij reizigers, maar wordt wel gezien bij

groepen: de tyfusgroep (epidemische

immigranten uit ontwikkelingslanden.

of vlektyfus, rattentyfus), de ‘spotted

Overige tropische aandoeningen

De ulceraties bij mycobacteriële infecties

fever’-groep (Rocky Mountain spotted fe-

Een scala aan overige tropische aandoe-

worden vaak vooraf gegaan door livide

ver, Mediterranean spotted fever, African

ningen kan gepaard gaan met huidafwij-

90


kingen, die ik alleen kort zal noemen.

sectenbeetreacties of papuleuze urticaria

Referenties

Naast de eerder genoemde mycosen die

verdwijnen pas na weken tot maanden

1. Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE, et al.

ulceratieve afwijkingen kunnen geven,

of komen en gaan gedurende een lange

Spectrum of diseases and relation to place

zijn er nog diverse andere tropische

periode na de oorspronkelijk beet of

of exposure among ill returned travelers. N

fungi, zoals lobomycosis, paracoc-

beten. Een gegeneraliseerde reactie kan

cidioidomycosis (=Zuid-Amerikaanse

gepaard gaan met multipele jeukende

blastomycosis), penicilliosis marneffei,

papels, die vaak in aanvallen opko-

chromoblastomycosis, mycetoma (=Ma-

men en gepaard gaan met excoriaties,

dura foot) en sporotrichosis. Een gering

waardoor regelmatig secundaire infecties

trauma aan de huid of inhalatie van de

ontstaan.[3]

schimmelsporen kan al voldoende zijn

Ten slotte is er de groep van de aqua-

om een infectie op te lopen.[5]

tische huidafwijkingen die kunnen

Lepra is nog steeds endemisch in Mid-

ontstaan door contact met onder andere

den- en Zuid-Amerika, in Afrika ten zui-

kwallen, bepaalde vissen, anemonen,

den van de Sahara en in Azië, van Iran

koraal et cetera. Door duiken, snorkelen,

tot bepaalde eilanden van Indonesië.

vissen en andere watersporten kunnen

Door reizigers wordt het echter zelden

deze aandoeningen opgelopen worden.

opgelopen.

[6]

Engl J Med 2006;354(2):119-30. 2. Lederman ER, Weld LH, Elyazar IR, et al. GeoSentinel Surveillance Network. Dermatologic conditions of the ill returned traveler: an analysis from the GeoSentinel Surveillance Network. Int J Infect Dis 2008;12(6):593-602. 3. Faber WR, Rod JH, Naafs B. Imported skin diseases. Maarssen: Elsevier, 2006. 4. Zeegelaar JE, Faber WE. Imported tropical infectious ulcers in travelers. Am J Clin Dermatol 2008;9(4):219-32. 5. Lupi O, Tyring SK, McGinnis MR. Tropical dermatology: fungal tropical diseases. J Am Acad Dermatol 2006;55(4):723-4. 6. Angelini G, Bonamonte D. Aquatic dermato-

Tot de endemische treponematosen be-

logy. Milaan: Springer Verlag, 2001.

horen yaws, endemische syfilis en pinta.

Beschouwing

Bij deze vormen van treponematosen

Het arsenaal aan tropische huidaandoe-

speelt seksuele transmissie geen rol.

ningen is divers en veelomvattend. Door

Transmissie verloopt via huid- en slijm-

het toegenomen reizigersverkeer dient

vliescontact van persoon tot persoon.

echter steeds vaker rekening gehouden

Verder zijn er onchocerciasis/filariasis en

te worden met een tropische infectie

schistosomiasis, helminthen die ernstige

als oorzaak van huidziekten. Een goede

en blijvende afwijkingen kunnen veroor-

anamnese is hierbij onmisbaar. Ook be-

zaken; tungiasis, eveneens veroorzaakt

staat er een kans dat bepaalde aandoe-

door een zandvlieg, maar weinig voorko-

ningen, die nu nog vooral in tropische

mend bij reizigers.[3]

gebieden voorkomen, zoals dengue,

Persisterende insectenbeetreacties

in de toekomst ook endemisch gaan

komen regelmatig voor bij reizigers die

worden in Europa door het veranderende

naar tropische of subtropische oor-

klimaat en door het grote aantal migran-

den zijn geweest. Met name muggen

ten. We zullen dit in ons achterhoofd

en vlooien zijn de oorzaak van deze

moeten houden bij onze toekomstige

aanhoudende reacties. Persisterende in-

patiënten.


91

M. Weisfelt

Neurologische verschijnselen bij importziekten Inleiding

mingsveranderingen op de voorgrond

encefalitis in het Midden-Oosten. In

Er wordt veel gereisd, naar veel bestem-

staan, kunnen bij een (acute) encefalitis

2002 en 2003 werden echter de grootste

mingen en over de hele wereld. Hierdoor

insulten of focale neurologische uitvals-

arbovirale meningo-encefalitis-epidemie-

kunnen patiënten in ons land besmet

verschijnselen (cerebraal of hersenze-

ën in de westerse wereld ooit beschre-

zijn met micro-organismen die in Ne-

nuwuitval) voorkomen die progressief

ven.[4] De incubatieperiode bedraagt 3

derland niet of nauwelijks voorkomen.

kunnen verlopen. De mortaliteit bij een

tot 15 dagen en vooral ouderen lopen

Als een patiënt met een verdenking op

encefalitis kan oplopen tot 60%.[2]

het risico van een klinisch-symptoma-

meningitis of encefalitis (recent) een

tische infectie die vaak bestaat uit een

buitenlandse reis heeft gemaakt, wordt

Japanse encefalitis

meningitis of encefalitis en (veel minder

de differentiële diagnose aanzienlijk

Japanese encefalitis (JE) is wereldwijd

frequent) een Guillain-Barré- of polio-

uitgebreider. In het hierna volgende be-

de meest voorkomende vorm van virale

mylitisachtig beeld. De diagnose wordt

spreek ik een aantal infectieziekten dat

encefalitis en veroorzaakt regelmatig

bevestigd door het aantonen van IgM-

in een dergelijke situatie moeten worden

epidemieën in Azië, China en India.

specifieke antistoffen in het serum, PCR

overwogen.

De ziekte wordt veroorzaakt door een

(polymerase chain reaction) of virusiso-

flavivirus en wordt overgebracht door

latie. De therapie bestaat uit onder-

Dengue

muggen.[3] De meeste infecties ver-

steunende maatregelen en de prognose

Dengue is de belangrijkste van de

lopen asymptomatisch of veroorzaken

wordt vooral bepaald door leeftijd en

menselijke arbovirusinfecties en de

slechts een griepachtig beeld. 5 tot 14

bijkomende aandoeningen.[2,4]

incidentie is de laatste 50 jaar drama-

dagen na de insectenbeet ontwikkelt een

tisch toegenomen.[1] Het denguevirus

kleine minderheid van de patiënten een

Entero 71-encefalitis

is een flavivirus dat wordt overgebracht

ernstige meningo-encefalitis met koorts,

Enterovirussen behoren tot de picorna-

door de beet van een geïnfecteerde

insulten, bewustzijnsdalingen en andere

virussen (waaronder bijvoorbeeld ook

mug. De diagnose wordt bevestigd door

neurologische uitvalverschijnselen. De

het polio- en coxsackievirus) en zijn in

het aantonen van dengue-specifieke

mortaliteit is minder dan 10%, maar

Nederland de belangrijkste veroorzakers

IgM- of IgG-antistoffen in het serum.

kan bij kinderen oplopen tot 30%[2,3].

van virale meningitis. Na een periode

Er zijn vier serotypen bekend die alle

De diagnose wordt bevestigd door het

van gastro-enteritis kan een weinig spe-

neurologische verschijnselen kunnen

aantonen van JE-specifieke IgM-anti-

cifiek beeld van een meningo-encefalitis

geven. Na een incubatietijd van 4 tot 7

stoffen in het serum of liquor of door het

ontstaan die in het merendeel van de

dagen ontstaat een griepachtig beeld,

aantonen van het JE-virus in de liquor.

gevallen gunstig verloopt en spontaan

bestaande uit hoge koorts, hoofdpijn en

Ook voor deze aandoening is er geen

herstelt. Enterovirus 71 veroorzaakt

myalgie (spierpijn).[1,2] Er is geen spe-

specifieke therapie.[2,3] Wel is er een

relatief vaak een ernstige rhombence-

cifieke therapie en vaak zijn algemeen

vaccin beschikbaar, maar dit is relatief

falitis (hersenstaminfectie) die gepaard

ondersteunende maatregelen, soms met

duur en is geassocieerd met (ernstige)

gaat met slechte prognose. Enterovirus

opname op de IC, noodzakelijk. Neurolo-

allergische reacties.[3]

71 kan gekweekt worden uit de liquor,

gische verschijnselen komen veelvuldig

de faeces en uit de keel en er is geen

voor en worden vaker veroorzaakt door

West Nile Virusinfectie

een encefalopathie dan door een encefa-

Het West Nile Virus is eveneens een

litis. Terwijl bij encefalopathie hoofdpijn,

flavirus (verwant aan het dengue en

Rabies

slapeloosheid, rusteloosheid en stem-

Japanse encefalitisvirus) dat wordt over-

Rabies (hondsdolheid) wordt veroorzaakt

gebracht door muggen. In de jaren vijf-

door het rabiesvirus dat via het speek-

Dr. M. Weisfelt werkt als neuroloog KG.

tig waren er enkele betrekkelijk kleine

sel wordt overgedragen door de beet

Contact via e-mail: [email protected].

uitbraken van een niet-fatale vorm van

van een geïnfecteerd dier (bijvoorbeeld

92


specifieke therapie.[2]

vossen, vleermuizen en honden. Rabies

neurologische complicatie van malaria

Conclusie

ontstaat vaak 1 tot 3 maanden na de

(meestal veroorzaakt door Plasmodium

Meningo-encefalitiden komen veelvuldig

besmetting. Prodromale symptomen

falciparum) en kenmerkt zich door

voor. Bij een dergelijke patiënt is het

manifesteren zich vaak als een griepach-

hoofdpijn, misselijkheid, insulten en een

van groot belang gericht te vragen naar

tig beeld dat enkele dagen duurt.[5] Het

bewustzijnsdaling die snel kan overgaan

(buitenlandse) reizen omdat dit soms

virus bereikt via het perifere zenuwstel-

in een diep coma. De mortaliteit van

belangrijke aanknopingspunten kan

sel het centrale zenuwstelsel. Ongeveer

cerebrale malaria bedraagt 20-50%. De

opleveren voor het stellen de diagnose.

80% van de patiënten ontwikkelt een

diagnose wordt gesteld door onderzoek

Bij veel van deze ‘importziekten’ zijn de

encefalomyelitis die vaak gepaard gaat

van het bloed (dikke druppel). Beeld-

neurologische verschijnselen en de be-

met faryngelae spasmen, hydro- en

vorming toont soms diffuse zwelling van

vindingen bij liquoronderzoek en beeld-

aerofobie, autonome verschijnselen,

de hersenen en wittestofafwijkingen.

vorming weinig specifiek hetgeen het

gedragsstoornissen, hallucinaties en een

De malaria wordt behandeld volgens de

stellen van de juiste diagnose kan be-

wisselend bewustzijn.[2,5] De klassieke

richtlijnen (onder andere chloroquine) en

moeilijken. Hoewel de behandeling vaak

hydrofobie (angst voor water) ontstaat

het gebruik van steroïden verslechtert

uit algemeen ondersteunende maatre-

bij ongeveer de helft van deze patiënten.

de prognose.[2,6]

gelen bestaat, zijn voor een aantal van

Hierbij ontstaan er bij een poging tot het

deze infectieziekten effectieve specifieke

slikken van water hevige spasmen van

Neurocysticercosis

behandelingen beschikbaar. Daarom is

het diafragma en andere ademhalings-

Neurocysticercosis wordt veroorzaakt

het stellen van de juiste diagnose bij

spieren, die uiteindelijk zelfs kunnen

door de varkenslintworm Taenia solium

deze patiëntengroep van groot belang.

optreden bij het zien of horen van water.

en besmetting vindt plaats door het eten

[5] Ongeveer 20% ontwikkelt een para-

van onvoldoende verhit vlees waarin de

lytische vorm waarbij een tetraparalyse

larven aanwezig zijn. Het is de meest

optreedt waaraan patiënten binnen twee

voorkomende parasitaire infectie in het

weken overlijden ten gevolge van respi-

centrale zenuwstelsel bij mensen en

ratoire insufficiëntie, shock en coma. Het

de meeste gevallen doen zich voor in

Referenties

virus kan met antistoffen, antigeende-

Latijns-Amerika, Afrika, Azië en Oost-

1. Kyle JL, Harris E. global spread and per-

tectie, PCR of viruskweek worden aange-

Europa.[7] Het is wereldwijd de meest

toond. MRI-hersenen laat een verhoogde

voorkomende oorzaak van epilepsie.

signaalintensiteit zien in de cortex, in de

Symptomen ontstaan vaak pas jaren na

hersenstam of in de basale ganglia. Voor

de infectie, wanneer parasieten dood-

deze potentieel letale aandoening is er

gaan en antigenen vrijkomen waardoor

wel een specifieke therapie bestaande

een lokale afweerreactie ontstaat.[2] De

uit onmiddellijke vaccinatie met het

klinische symptomen hangen samen met

rabiesvirus en het toedienen van rabies

het aantal, de grootte en het stadium

immunglobuline.[2]

van de cysten, de locatie in het centraal

nervous system: pathogenesis, immuno-

zenuwstelsel en de hevigheid van de af-

logy, and clinical management. In: Minegar

Cerebrale malaria

weerreactie.[7] De meest voorkomende

A, Alexander JS. Totowa NJ: Humana Press,

Malaria is een parasitaire infectieziekte

symptomen zijn epilepsie, hoofdpijn,

en misschien wel de bekendste van de

bewustzijnsdalingen en focale neurologi-

‘importziekten’. De incubatietijd varieert

sche uitvalsverschijnselen. De diagnose

per type verwekker van 8 tot 40 dagen,

wordt gesteld door een positieve serolo-

en is het kortst voor infecties met Plas-

gie. De beeldvorming van de hersenen

modium falciparum (8 tot 15 dagen).

toont vaak enkele of multipele cysten die

De infectie wordt overgebracht door een

al dan niet verkalkt zijn, soms met om-

muggenbeet en klinische symptomen

ringend oedeem. De behandeling bestaat

zijn afhankelijk van zowel de verwekker

uit steroïden gevolgd door albendazol of

cause of neurologic disease worldwide. Clin

als de immuunstatus van de patiënt.[6]

praziquantel.[2,7]

Infect Dis 1997;24:101-13.

sistence of dengue. Annu Rev Microbiol 2008;62:71-92. 2. Portegies P. Neurologische verschijnselen bij importziekten. Biemondcursus 2007, consultatieve neurologie:53-7. 3. Bharati K, Vrati S. Japanese encephalitis: development of new candidate vaccines. Expert Rev Anti Infect Ther 2006;4:313-24. 4. Lanska DJ. West Nile virus infection of the

2005:337-47. 5. Jackson AC. Human disease. In: Jackson AC, Wunner WH, editors. Rabies, 2nd ed. London: Elsevier Academic Press, 2007a:309-40. 6. World Health Organization. Guidelines for the treatment of malaria. World Health Organization, 2006. 7. White AC. Neurocysticercosis: a major

Cerebrale malaria is de meest ernstige


93

Column

M.J. Reinders

Zwijgen is zilver, spreken is goud

In de psychotherapie praat de cliënt en luistert de

de therapie verliep navenant moeizaam. Elke zelfont-

therapeut, althans: dat is het idee dat bij het publiek

hulling ging met zoveel spanning gepaard dat de cliënt

leeft. Deels is dat waar. Therapeuten luisteren tegen-

geen woord kon uitbrengen. Gelukkig kon de patiënte

woordig minder dan vroeger, vooral sinds men ontdekte

zich schriftelijk beter uitdrukken. Ze schreef de thera-

dat therapeuten die iets te vertellen hebben betere

peut brieven die hij van commentaar voorzag.

resultaten boeken dan therapeuten die alleen maar luis-

De tweede vrouw had last van terugkerende depres-

teren. Sinds die ontdekking barst het van de cursussen,

sieve episodes. Daarbij had zij een bloedhekel aan

vaardigheidstrainingen en therapievormen waar de cur-

zichzelf. Deze zelfhaat was ooit ontstaan onder de

susleider een al of niet wetenschappelijk gefundeerde

laatdunkende invloed van haar vader. In zijn ogen deed

wijsheid doceert.

zij nooit iets goed en stelde zij niets voor. Als patiënte

Cliënten moeten nog steeds praten, want als zij niet

over zichzelf nadacht of praatte, kwam er een intens

praten, weet niemand wat er aan de hand is. Door te

gevoel van walging omhoog. Zij vermeed dat liever en

praten, leren cliënten op een andere manier tegen hun

weigerde in te gaan op het verzoek van de therapeut

problemen aan te kijken en er anders mee om te gaan.

om meer van zichzelf bloot te geven. De therapeut hield

Wanneer een cliënt niet kan of wil praten, ontstaat er

vol en dacht met een verstandige uitleg de patiënte te

een onoverkomelijk probleem in de therapie. Gelukkig

kunnen overtuigen wat meer over zichzelf te vertellen:

zijn problemen in het leven geroepen om te overwinnen

“De ideeën die u over uzelf hebt, zijn het resultaat van

en het leven uitdagend te houden.

een slechte opvoeding. Ze kloppen niet. Daar kunt u

Sommige therapeuten hebben het idee dat zij eveneens

achter komen door erover te praten.”

moeten zwijgen als de cliënt zwijgt. De cliënt zou uit

Patiënte wilde niet en de therapie dreigde vast te lopen.

zichzelf over een drempel moeten komen. Er ontstaat

Logisch, want de therapeut begon steeds meer op haar

een pijnlijke stilte die soms de hele sessie duurt. De

vader te lijken door te benadrukken dat zij iets niet

spanning is te snijden. Zelf heb ik nooit begrepen wat

goed deed.

het nut is van deze exercitie.

Als de therapie niet wil lukken, kun je de patiënt beter

Er gaat een anekdote over een Amerikaanse therapeut

de zegen dan een schop na geven. Zet de weigering

die een doos met dollarbiljetten op zijn bureau had

om in iets positiefs en wellicht komt de therapie weer

staan. Telkens wanneer een cliënt zweeg, graaide hij in

in beweging. De therapeut moest zijn huiswerk doen

de kist, gooide de biljetten in de lucht en riep: “Zwijgen

en kwam in de volgende sessie met een wending: “U

is zonde van uw geld.”

wilt niet over uzelf praten. Bij nader inzien heeft u daar

Hierna mijn eigen pogingen om nutteloze stilte in de

groot gelijk in. U beschermt uzelf uitstekend tegen de

therapie te overwinnen. De eerste cliënt is een vrouw

nare gevoelens die over uzelf heeft. In bouwkundige

die bijzonder bang is om verkeerd over te komen. In

termen is uw manier van doen vergelijkbaar met een

de eerste sessie stelde de therapeut de vraag: “Kunt u

draagmuur. Die moet je niet slopen, want anders stort

vertellen wat er aan de hand is?” Niet heel verrassend,

het hele gebouw in. Dat heeft u goed aangevoeld. U

lijkt me. De cliënte wilde erg graag Het Goede Ant-

doet het eigenlijk goed en het is verstandig om vooral

woord geven, maar had geen idee wat dat zou moeten

uzelf te blijven.” De therapie vervolgde zijn weg langs

zijn. Ze werd bloednerveus, sloeg dicht en kon geen

het thema ‘wat zou er in uw leven veranderen als u nog

woord uitbrengen. Het heeft lang geduurd voordat de

meer uzelf blijft?’ Daaruit trok de cliënte een aantal

therapeut ontdekte wat het probleem was. De rest van

nuttige conclusies. Het spreekwoord zegt dat spreken zilver is en zwijgen

94

Dr. M.J. Reinders werkt als klinisch psycholoog/cognitief ge-

goud. In de psychotherapie is dat niet het geval. Daar

dragstherapeut in het KG. Contact via e-mail: [email protected].

is spreken het goud.


Column

C. van Erp

Lucht

Ze doet me denken aan een oude, sierlijk fragiele

‘Vliegt ze weg’ door het raam naar daar waar genoeg

libelle.

lucht is en geen benauwdheid meer?

Haar armspieren trillen zichtbaar, alsof ze beseffen dat

Of blijft ze bij haar al jarenlang overbezorgde fantas-

die armen vleugels moeten worden. Alles in haar en

tische familie en bij ons. Bij de prednisonkuurtjes, de

aan haar is op zoek naar zuurstof.

fysiotherapie, de longartsen, de verpleging, de revali-

We zitten samen op het randje van haar bed. Zwijgend

datieprogramma’s, de zuurstoftankjes, de flutters, de

– praten kost lucht – kijken we naar de blauwe, heldere

rollator, de rolstoel en de postoel, de maatschappelijk

lucht boven Haarlem. Vanaf haar bed is er zo veel lucht

werkers en de transferverpleegkundige, de longpoli, de

te zien, zo oneindig veel dat je bijna voor je gevoel de

diëtisten en de geestelijk verzorger? En bij haar angst

hemel in kunt kijken.

om te stikken, het verlies van haar zelfstandigheid, de

Hoe moet dat voor haar zijn? Als we iets genoeg heb-

schuldgevoelens over de zorg die ze nodig heeft, haar

ben in de wereld dan is het wel lucht. Maar zij kan er

steeds kleiner wordende wereld en de enorme moeheid,

niet bij.

het geen plannen meer kunnen maken en altijd die ge-

Ze heeft het zo vreselijk benauwd.

dachtes die nooit stoppen omdat gedachtes bijna geen

Of het klopt weet ik niet maar de stilte voelt alsof er

zuurstof nodig hebben…

een beslissing valt.

Wat gaat ze doen?

Wat gaat ze doen?

Mw. C. van Erp is geestelijk verzorger in het KG. Contact via e-mail: [email protected].


95

Colofon

Redactie Dr. H.H.R. Bakker uroloog Dr. J.W. den Boer arts-epidemioloog Dr. I.M. de Graaf gynaecoloog W.R. van Kempen huisarts Dr. C.R.W. Korver kinderarts N. Miedema MANP nurse practitioner orthopedie Dr. P.A. Nolte orthopedisch chirurg Dr. C.C.A. de Nooyer gynaecoloog Dr. M.J. Reinders klinisch psycholoog-psychotherapeut (hoofdredacteur) Dr. H. Rijna chirurg

Kennemer Gasthuis

Dr. R.H. Veenhoven kinderarts, medisch manager Linnaeusinstituut

Locatie Noord

A. Vehmeijer-Scherpenzeel maag-darm-leverarts

Vondelweg 999

Th. Vos bibliothecaris/beleidsmedewerker Linnaeusinstituut

2026 BW Haarlem

Dr. M. Weisfelt neuroloog Locatie Zuid

Redactie- en administratieadres

Boerhaavelaan 22

Kennemer Gasthuis locatie Zuid

2035 RC Haarlem

Linnaeusinstituut T.a.v. Th. Vos, redactiesecretaris

Postadres

Postbus 417

Postbus 417

2000 AK Haarlem

2000 AK Haarlem

Telefoon: (023) 545 61 86 (van 10.00 tot 17.00 uur) Mobiel: (06) 516 170 79

Telefoon: (023) 545 35 45

E-mail: [email protected]

Internet: www.kg.nl E-mail: [email protected]

Tekstcorrectie Y.V. Abrahamsen, stafmedewerker Linnaeusinstituut

Spaarne Ziekenhuis Locatie Hoofddorp

Coördinatie, uitgave, lay-out en druk

Spaarnepoort 1

DCHG Partner in medische communicatie

2134 TM Hoofddorp

Zijlweg 70

Telefoon: (023) 890 89 00

2013 DK Haarlem Telefoon : (023) 551 48 88

Locatie Heemstede

Telefax : (023) 551 55 22

Händellaan 2A

E-mail

2102 CW Heemstede

: [email protected]

Omslag

Postadres

Anopheles gambiae (malariamug), gefotografeerd in Dar es Salaam, Tan-

Postbus 770

zania, op 19 december 2008 door Muhammad Mahdi Karim. Bron: Com-

2130 AT Hoofddorp

mons wikipedia.com. Telefoon: (023) 890 89 00

ISSN 1877-6450

Internet: www.spaarneziekenhuis.nl E-mail: [email protected]

Het Linnaeus Medisch Journaal (LMJ) is een medisch-wetenschappelijk tijdschrift ten behoeve van een goede transmurale samenwerking dat elk kwartaal wordt uitgegeven door het wetenschapsbureau van het Linnaeusinstituut, waarin participeren: het Kennemer Gasthuis (Haarlem), het Spaarne Ziekenhuis (Hoofddorp en Heemstede) en het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland (Haarlem). Het wordt kosteloos toegezonden aan artsen, apothekers, verloskundigen, fysiotherapeuten, centra voor wijkverpleging en aan instellingen voor gezondheidszorg in de regio Kennemerland en Haarlemmermeer.

96


Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland Boerhaavelaan 26 2035 RC Haarlem Telefoon: (023) 530 7800 Telefax: (023) 530 7805

LMJ Linnaeus jaargang 17 nr. 2. Importziekten. H.W. Wattel, internist Spaarne Ziekenhuis, supervisor van de Travel Health Clinic

Recommend Documents