Ernstige Malaria
Dr. P.J.J. van Genderen, internist Havenziekenhuis en Instituut voor Tropische Ziekten; Travel Clinic Havenziekenhuis
Levenscyclus
Diagnostiek
4 Soorten malaria • • • •
Plasmodium falciparum = dodelijke variant Plasmodium vivax Plasmodium ovale Plasmodium malariae
DIAGNOSTIEK
•Dikke druppel/ uitstrijkpreparaat
Giemsa-kleuring Field’s-kleuring
•QBC
Fluorescentie-kleuring
•ICT NOW®/ Palutop
Sneltesten
Uitstrijk
Dikke druppel
Uitstrijk
1 laag intacte erythrocyten met daarin parasieten
Elke malariasoort kent 3 stadia in erythrocyt • Trofozoïet (ringvorm) • Schizont • Gametocyt
Trofozoïet in erythrocyt
P. falciparum
P. vivax
Niet geïnfecteerd
P. ovale
P. malariae
Schizont in erythrocyt
P. falciparum
P. vivax
Niet geïnfecteerd
P. ovale
P. malariae
Gametocyt in erythrocyt
P. vivax
P. falciparum Niet geïnfecteerd
P. ovale
P. malariae
111
Uitstrijk
Dikke druppel
Dikke Druppel: concentratie techniek
DDR: meerdere lagen ery’s op elkaar Lysis van erythrocyten door waterige kleuroplossing
Parasieten in meerdere ery-lagen
Concentratie parasieten in 1 laag
102
Afnemen bloed met QBC capillair
“ICT”
Opbouw antigeen-test Positieve controle
Anti-lichaam 1 tegen HRP II
Nitrocellulose Anti-lichaam tegen aldolase (alle soorten)
Pathofysiologie
P.falciparum belangrijke verschillen met non-P.falciparum species
1. Schizonten maken meer merozoieten vrij 2. Infecteren alle RBC stadia 3. Geparasiteerde RBC adhereren aan endotheel (mbv knopvorming) 4. Verminderde vervormbaarheid RBC Onbehandeld hoge case-fatality rate
Symptomatologie van P. falciparum malaria
Pathofysiologie Hemolyse van erythrocyten
Relatie parasitemie en mortaliteit 70
Mortaliteit (%)
60 50 40 30 20 10 0 <100.000
100.000-250.000
250.000-500.00
>500.000
Parasitemie (trofozoieten/mm3)
Field & Niven (1937)
Pathofysiologie Effecten op vervormbaarheid erythrocyten
Reduced red cell deformability in malaria Restoration by blood transfusion (+ 0,05 E.I.)
0,2 0,1
Un co m
) (n =1 1
) Fa ta l
m
ala ria
n= 88 ria ( er e
Se v
pl ic
at ed
m
ala
ma la
n= 57
ria (n =6 4)
)
0 Co nt ro ls (
E.I. (at 1.7 Pa)
0,3
Dondorp et al (2002)
Pathofysiologie Effecten op microcirculatory flow
Lactate > 2,2 : OR 31 for severe malaria
van Genderen et al (2005)
Diagnostische criteria Ernstige malaria
Criteria for severe P. falciparum malaria (WHO 2000) • Glasgow Coma Scale < 11 (indicating cerebral malaria) • Anemia (hematocrit < 0.20) with parasite count > 100.000/µL • Jaundice (serum bilirubin > 50 µmol/L with parasite count > 100.000/µL) • Renal impairment (urine output < 400 mL/24 hr and serum creatinine > 250 µmol/L) • Hypoglycemia (blood glucose < 2.2 mmol/L) • Hyperparasitemia (> 10% parasitemia) • Systolic blood pressure < 80 mm Hg with cool extremities (indicating shock)
Klinische symptomatologie Bruneel et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:684-689
Complicaties (van 93 patienten) • • • • • •
Mechanical ventilation (n=40) Shock (n=24) Coma (n=39) ARDS (n=12) Acute renal failure (n=50) Bleeding (n=9)
• Mortality 10/93 (11%) • None of the patients who died had taken prophylaxis
Epidemiologie
Malaria als inheemse ziekte in Nederland • Tot jaren ’50 in Nederland nog inheems • Eerste geval beschreven in 1644; Laatste geval van malaria in 1961 • Plasmodium vivax (lange incubatie tijd; infectie laat in zomer/vroeg in najaar en verschijnselen laat in volgend voorjaar) • Vector Anopheles atroparvus • Hierna malaria alleen nog maar als importziekte!
Malaria aangifte in Nederland 1970-2000
Import malaria Ervaringen Havenziekenhuis
Importmalaria in het Havenziekenhuis Periode 2001-2006
n = 285
P. falciparum Non-P.falciparum
n = 184 n = 101
P. vivax P. ovale P. malariae
n = 74 n = 21 n=6
Man 129 73
Vrouw 55 28
Importmalaria in het Havenziekenhuis 2001-2007 Incidentie naar jaar
Aantal (n)
70 60 50 40
non-P.falciparum P. falciparum
30 20 10 0 2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Jaar
Is het Havenziekenhuis minder aantrekkelijk geworden voor reizigers met malaria?
Aangifte malaria in Nederland Verklaring? 2001-2007
Pathogeen? Vector? Omgeving? Gastheer?
Aantal (n)
600
Betere voorlichting?
500
Betere malariaprofylaxe?
400
Betere adherence?
300 200 100 0 2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Jaar
Bron: Infectieziekten Bulletin
Behandeling
Aantal (n)
P. falciparum malaria in het Havenziekenhuis Parasitemie bij opname 2001-2006 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 <100.000
100.000-250.000 250.000-500.000 Parasitemie (trofozoieten/uL)
>500.000
Importmalaria in het Havenziekenhuis Non-P. falciparum malaria • Chloroquine of Mefloquine • Primaquine Ongecompliceerd P. falciparum malaria • Atovaquone/proguanil • Artemether/Lumefantrine Severe P. falciparum malaria • (Kinine) • Kinine gecombineerd met wisseltransfusie
Criteria voor wisseltransfusie • • • •
> 10% parasitemia “Oude” trophozoiten Schizonten Orgaanschade (nierinsufficientie, shock, coma, convulsies, long oedeem) of [Hb ≤ 6 mmol/L] – [pH < 7,25] – [DIC] – [Hemoglobinurie] – [Icterus]
Principe wissel transfusie (exchange transfusion) • 1 unit gefiltreerde erythrocyten (GE) + 1 unit fresh frozen plasma (FFP) tegelijkertijd via 1 naald in 1 uur toedienen • Onttrekken 500 gram bloed in 1 uur mbv flebotomiezak • Nauwkeurige vochtbalans (IN = UIT) • 5 units GE + 4 units FFP nodig voor 50% bloed wisselen, c.q. halvering parasitemie • Altijd combineren met kinine intraveneus: oplaaddosis 20 mg/kg in 4 uur (max. 1800 mg), aansluitend 30 mg/kg/24h (max. 1800 mg).
Evaluatie wisseltransfusie transfusie Na eerste run (5 units GE + 4 units FFP) evaluatie:
• Parasitemie < 5% • Parasitemie 5-10% • Parasitemie > 10%
Stop wisseltransfusie Wisselen 3 units GE + 2 units FFP Wisselen 5 units GE + 4 units FFP
Kinine vs kinine+XT Kinine groep (n=31) • Leeftijd 39 jr (8-74) • Parasitemie 6% (0,1-28)
Wisseltransfusie groep (n=26) • Leeftijd 47 jr (27-70) • Parasitemie 11% (0,1-30)
•
• Mortaliteit 0/19 (0%)
Mortaliteit 3/22 (14%)
Kreatinine (umol/L)
Effect behandeling (kinine+XT) op nierinsufficientie bij opname 800 700 600 500 400 300 200 100 0
10/19
5/19
Opname
Ontslag Tijdstip
Timing is van groot belang; hoe eerder hoe beter!!
Oogst Artemisia annua in Vietnam (uit 1000 kg bladeren 4-5 kg artemisinine)
Artemisinine • Afkomstig van Artemisia annua (zoetworm kruid of eenjarige alsem) • Al eeuwen in China als koortswerend middel • Biologisch actieve stof: dihydroartemisinine (DHA) • Semisynthetische derivaten (prodrugs): hemisuccinaat – artesunaat methyl-ether – artemether ethyl-ether – arte-ether (artemotil)
Beschikbaarheid artesunaat in Nederland (nog) problematisch Geen algemene Good Manufacturing Practices standaard voor bereiding artesunaat
