Een vrijdagmiddag op een reizigersspreekuur Dr. P.J.J. van Genderen, internist Havenziekenhuis en Instituut voor Tropische Ziekten
DISCLOSURES
Tropen in Nederland | inleiding Eén van de meest bekende spreuken in de reizigersgeneeskunde (travel medicine) betreft het voorkomen van reizigersdiarree: “Cook it, boil it, peel it or forget it!”
Een veel leukere spreuk ter voorkoming van ellende op reis is:
???
Hoeveel procent van de Nederlandse bevolking ondernam in 2012 een vakantie in binnen- of buitenland?
• A 20-40 % • B 40-60 % • C 60-80 %
• D 80-100 %
Hoeveel procent van de Nederlandse bevolking ondernam in 2012 een vakantie in binnen of buitenland?
• A 20-40 % • B 40-60 % • C 60-80 %
• D 80-100 % (81.4%) nbtc.nipo research 2012 continu vakantie onderzoek
Hoeveel vakanties werden er in 2012 in het buitenland doorgebracht? • A 5 – 10 miljoen • B 10 – 15 miljoen • C 15 – 20 miljoen
• D > 20 miljoen
Hoeveel vakanties werden er in 2012 in het buitenland doorgebracht? • A 5 – 10 miljoen • B 10 – 15 miljoen • C 15 – 20 miljoen (18,6 miljoen)
• D > 20 miljoen nbtc.nipo research 2012 continu vakantie onderzoek
Wat was in 2012 de meest favoriete buitenlandse vakantiebestemming?
• A Duitsland • B Frankrijk • C Spanje
• D Turkije
Wat was in 2012 de meest favoriete buitenlandse vakantiebestemming?
• A Duitsland (3,4 miljoen) • B Frankrijk (2,8 miljoen) • C Spanje (1,8 miljoen)
• D Turkije (0,8 miljoen) In 2007 gingen er 1,7 miljoen reizigers naar een verre bestemming
Welk percentage van de tropenreizigers laat zich voorafgaand aan de reis adviseren?
• A 0 – 25 % • B 25 – 50 % • C 50 – 75 %
• D 75 – 100 %
Welk percentage van de tropenreizigers laat zich voorafgaand aan de reis adviseren?
• A 0 – 25 % • B 25 – 50 % • C 50 – 75 % (71.4%)
• D 75 – 100 % Malar J 2012;11:179 J Travel Med 2012;19:35-43
Welk percentage van de reizigers wordt zodanig ziek tijdens of na een reis dat er een dokter of kliniek bezocht moet worden?
• A 0–5% • B 5 - 10 % • C 10 - 15 %
• D 15 – 20 %
Welk percentage van de reizigers wordt zodanig ziek tijdens of na een reis dat er een dokter of kliniek bezocht moet worden?
• A 0–5% • B 5 - 10 % • C 10 - 15 %
• D 15 – 20 % N Engl J Med 2006;354:119-130
Wat is de meest voorkomende doodsoorzaak van Nederlanders in het buitenland?
• A Malaria • B Cardiovasculaire dood • C Verkeersongeluk
• D Kanker
Wat is de meest voorkomende doodsoorzaak van Nederlanders in het buitenland?
• A Malaria (1%) • B Cardiovasculaire dood (56%) • C Verkeersongeluk (14%)
• D Kanker (5%) J Travel Med 2011;18:141-144
Wat is het meest voorkomende probleem bij reizigers die ziek terugkeren na hun reis?
• A Gastro-intestinaal probleem • B Koortsende ziekte • C Huidaandoening
• D Luchtwegaandoening
34%
23%
20%
11%
Ann Intern Med 2013;158:456-468
Resumerend • Nederlanders reizen veel, ook naar verre bestemmingen • Een substantieel deel van hen gaat onvoorbereid op reis • Een relatief bescheiden deel van de reizigers moet medische hulp zoeken • De meest voorkomende problemen zijn gastro-intestinaal, koortsend van aard of betreffen huidaandoeningen
Casus dhr. O. • 34-jarige wild-life fotograaf • Verblijft met regelmaat voor enige maanden onder primitieve omstandigheden in de tropen • Bereidt verblijf altijd gedegen voor; gebruikt malaria profylaxe volgens voorschrift • U kent hem vanwege jaarlijkse tropenkeuringen • Voorgeschiedenis: 2001 P. ovale infectie, schistosomiasis, Ascariasis 2003 P. vivax infectie
Casus dhr. O. • Gebruikt nu geen medicatie • Vaccinaties zijn “op orde” Vraag: hoe zou uw vaccinatie advies luiden als u weet dat dhr. O. voor ruim 3 maanden naar Kinshasa (D.R. Congo) gaat voor een photoshoot (=onder primitieve omstandigheden)?
Casus dhr. O. • • • • • •
Gele koorts DTP Buiktyphus Hepatitis A Hepatitis B TBC
• Meningococcen (>6 mnd) • Rabies • Mefloquine (Malarone compassionate use)
Door LCR geadviseerde vaccinaties/malaria profylaxe
Casus dhr. O. • Vraag: zou uw advies anders luiden als dhr. O. 10 mg prednison/dag gebruikt vanwege colitis ulcerosa en 40 mg losec/dag gebruikt als ulcus profylaxe?
Casus dhr. O. > 10 mg prednison gedurende 2 weken òf > 10 mg prednison en aaneengesloten totaal gebruik meer dan 700 mg ernstige afweerstoornis: - Verhoogd risico TBC, strongyloidiasis, amoebiasis, (influenza) - Verminderd effect vaccinaties (hepatitis A, hepatitis B, rabies titer controle) - Potentieel gevaarlijke vaccinaties (BCG, oraal buiktyphus, gele koorts)
Casus dhr. O. • Gebruik losec verhoogt kans op buiktyphus door neutralisatie maagzuur -> vaccineren (gezien prednison voorkeur voor parenterale vaccin) • Pneumococcen, (Hib) en influenza vaccinatie • Ciprofloxacine voor zelf behandeling diarree
Casus dhr. O. • Dhr. O. is nu bijna 2 weken terug van een ruim 3 maanden (juni-half september) durend verblijf uit Congo • Anamnestisch sinds een aantal dagen last van vluchtige, jeukende bulten/schijven op rug, armen en benen • Lichamelijk onderzoek nu helaas zonder afwijkingen
Casus dhr. O. Lab 27.09.04 • • • • • •
BSE 5 Hb 9,2 L 7,5 Tr 205 Eo’s 0,94 CRP 8
• • • • • • •
Kreat 85 ALAT 35 ASAT 32 LDH 343 GGT 47 AF 99 Bili tot 7
Vraag: hoe luidt uw differentiaal diagnose?
Casus Dhr. O. Huidafwijkingen: Urticaria? Subcutane zwellingen?
Vluchtig? Migrerend? Urticaria? Loasis? Strongyloidiasis? (Gnathostomiasis?)
Casus dhr. O.
Casus dhr. O. Vanuit de literatuur weet u dat de differentiaal diagnose van urticaria bijzonder uitgebreid is. Het orienterende lab geeft verder geen richting; ook strongyloides en filaria infectie lijken onwaarschijnlijk op grond van serologische uitslagen. U besluit af te wachten en patient te vervolgen
Casus dhr. O. Lab 17.01.05 • ALAT 342 • ASAT 123 • LDH 480 • GGT 148 • AF 148 • Bili tot 7
• Urticaria blijven recidiveren!
Casus dhr. O. Lab 17.01.05 • ALAT 342 • ASAT 123 • LDH 480 • GGT 148 • AF 148 • Bili tot 7
Lab 26.01.05 • ALAT 2387 • ASAT 836 • LDH 931 • GGT 220 • AF 232 • Bili tot 38
Vraag: wat is nu uw differentiaal diagnose en nader onderzoek?
Casus dhr. O. • • • • • • •
CMV IgM neg CMV IgG dub Epstein-Barr IgM neg Epstein-Barr IgG pos HAV IgM neg HAV IgG pos HCV al neg
• • • • • •
HBs-Ag pos HB core Ig pos HB core IgM pos HBs-Ag confirm pos Hbe-ag pos Hbe-al neg
Dus: Acute hepatitis B infectie met urticaria in prodromale fase
Acute hepatitis B infection with recovery Symptoms
HBeAg
anti-HBe
Titer
Total anti-HBc IgM anti-HBc
anti-HBs
HBsAg
0
4
8
12 16 20 24 28 32 36 Weeks after Exposure
52
100
Casus dhr. O. Nieuwsgierig gemaakt door deze toch wel onverwachte bevinding, besluit u de anamnese opnieuw af te nemen.
Vraag: wat zou u nu in meer detail van dhr. O. willen weten?
Casus dhr. O. Transmissie • Sexueel: neen • Bloed: neen • Horizontale transmissie?
Vaccinatie • Dhr. O. was NOOIT tegen hepatitis B gevaccineerd!!
Casus dhr. O. Follow-up dhr. O. Lab 20.03.05 GGT 54 AF 95 ASAT 19 ALAT 20 Bili tot 9
• Géén urticaria meer gehad • Restloos herstel • HBs-al 23 IE/L
Global prevalence of HBV
Endemicity area
Prevalence of HBV markers
High 70–95% Intermediate 20–55% Low 4–6%
Carrier rate (HBsAg positive)
8–20% 2–7% <2%
Casus dhr. G. • 25 jarige student biomedische wetenschappen • Klachten ontstonden 3 weken na terugkeer van een rondreis door Nepal en India (8 maanden) onder primitieve omstandigheden
Vraag: hoe zou uw vaccinatie-advies voor deze reis er uit gezien hebben?
Casus dhr. G. • • • • • •
DTP Buiktyphus Hepatitis A Hepatitis B TBC Rabies
• Japanse Encephalitis • Paludrine • U heeft geleerd van de casus van dhr. O. en controleert ZELF het vaccinatie paspoort van dhr. G.: ‘t klopt!
Vaccinatie/malaria profylaxe volgens LCR advies
Casus dhr. G. • Klachten ontstonden 3 weken na terugkeer uit Nepal en India • Koorts tot 41 ºC, nachtzweten, buikklachten en diarree • In Nepal lokaal bereide kaas gegeten en in India kraanwater gedronken • Bij onderzoek matig ziek, normale pols en tensie • Milt vergroot
Casus dhr. G. Lab onderzoek • Hb 8,6 • Trombo’s 98 • Leukocyten 4,0 • Diff 14% staven, atyp lymfo’s 1+ • CRP 140
• • • • • • •
ALAT 124 ASAT 96 LDH 894 GGT 139 AF 220 bili 42 Urine AO/sed g.a.
Vraag: hoe ziet uw differentiaal diagnose eruit?
Casus dhr. G. • U besluit tot een malaria dikke druppel:
Casus dhr. G. • U besluit tot een malaria dikke druppel: P. falciparum infectie 42 trophozoieten/100 leuko’s (≈ < 0,5%) Vraag: hoe behandelt u deze malaria infectie?
Casus dhr. G. • U besluit patient te behandelen met Malarone® (3 dagen 4 tabletten met vette maaltijd innemen). • Patient blijft echter hoge koorts houden en wordt steeds zieker ….. Vraag: hoe lang mag een patient met malaria koorts houden na start behandeling en wanneer moet u nader onderzoek instellen?
Casus dhr. G. • U besluit tot het afnemen van bloedkweken:
Casus dhr. G. • U besluit tot het afnemen van bloedkweken:
Salmonella paratyphi, gevoelig voor: ciproxin, amoxicilline-clavulaanzuur, trimethroprimsulfamethoxazole, gentamycine, cefuroxime, ceftazidime
Casus dhr. G. • U besluit dhr. G. te behandelen met ciproxin 2 dd 500 mg per os. • Dhr. G. blijft echter hoge koortspieken houden • Bloedkweken blijven in dagen hierna positief voor S. paratyphi (met gevoeligheid voor ciproxin) Vraag: wat nu?
Casus dhr. G. • U besluit onderzoek naar metastatische abcessen in te zetten (ECHO, CT abdomen, botscan, galliumscan): negatief • U sluit schistosomiasis uit • Ruim 1 week na opname besluit U om een derde generatie cefalosporine toe te voegen (2e keus bij behandeling buiktyphus), ceftazidime 3 dd 1 gram iv., waarna de koorts langzaam daalt • Ook op dag 12 na opname krijgt u positieve bloedkweken met S. paratyphi terug, nog steeds gevoelig voor ciproxin (en ceftazidim)
Casus dhr. G. • U vermoedt dat er iets aan de hand is met de ciproxin gevoeligheid en besluit nader onderzoek in te stellen
Casus dhr. G. • U vermoedt dat er iets aan de hand is met de ciproxin gevoeligheid en besluit nader onderzoek in te stellen: • MIC ciproxin ≤ 1 μg/mL (gevoelig) • MIC nalidixinezuur ≥ 32 μg/mL (resistent)
Casus dhr. G. • U vermoedt dat er iets aan de hand is met de ciproxin gevoeligheid en besluit nader onderzoek in te stellen: • MIC ciproxin ≤ 1 μg/mL (gevoelig) • MIC nalidixinezuur ≥ 32 μg/mL (resistent) Nalidixinezuur resistente S. paratyphi: • Toegenomen MIC voor ciproxin, maar valt binnen NCCLS standaard voor “gevoelig” • berucht voor falen behandeling met ciproxin • Met name strains uit Zuid-Oost Azie
Dreiging vanuit het water
Dhr. E., 41 jaar Anamnese
• Consult van neuroloog op SEH • Sinds 3 weken bandvormige pijn op borst • Verdoofd gevoel buik en beide benen • Sinds 3 dagen spierzwakte benen en hesitatie bij mictie
Dhr. E., 41 jaar Geografische anamnese • Amerikaan, getrouwd met Nederlandse • 1985-1990: Liberia; sinds 1990 Guinee • Werkzaam als tandarts in klein ziekenhuis
Dhr. E., 41 jaar Voorgeschiedenis
• • • •
1987 Hepatitis 2003 Vasectomie Meerdere malen malaria doorgemaakt 2006 Schistosomiasis, behandeld met praziquantel • Medicatie: doxycycline 1 dd 100 mg
Dhr. E., 41 jaar Lichamelijk onderzoek
• Niet acuut ziek, helder • Pols 60 bpm, bloeddruk 135/70 mm Hg, T 36.1 oC, satO2 100% • Hart- en longgeluiden normaal. Abdomen geen afwijkingen • Geen huidafwijkingen
Dhr. E., 41 jaar Neurologisch onderzoek
• Verminderd gevoel vanaf oksels • Afwezige buikhuidreflex • Verminderde kracht en gevoel benen • Pathologische voetzoolreflexen
WAT IS UW DIFFERENTIAAL DIAGNOSE???
Lesie op niveau Th2: compressie van buiten of afwijking in myelum? • Tuberculose • Epiduraal abces (S. aureus) • Tropische spastische paraparese (HTLV-1) • HIV myelopathie • Echinococcose • Neurocysticercose • Neuroschistosomiasis
WELK AANVULLEND(E) ONDERZOEK(EN) ZET U IN ??
Dhr. E., 41 jaar Aanvullend onderzoek
• In perifere bloed eosinofilie 0,94 x 109/L • HIV negatief • Quantiferon negatief • Schistosoma serologie sterk positief
Welke parasitaire infecties zijn geassocieerd met (hyper)eosinofilie?
• A Ascariasis, giardiasis, filariasis • B
Filariasis, echinococcose, schistosomiasis
• C
Schistosomiasis, filariasis, strongyloides
• D Toxocariasis, Taenia saginata, gnathostomiasis
Welke parasitaire infecties zijn geassocieerd met (hyper)eosinofilie?
• A Ascariasis, giardiasis, filariasis • B
Filariasis, amoebiasis, schistosomiasis
• C
Schistosomiasis, filariasis, strongyloides
• D Toxocariasis, Taenia saginata, gnathostomiasis
Dhr. E., 41 jaar Aanvullend onderzoek
• In perifere bloed eosinofilie 0,94 x 109/L • HIV negatief • Schistosoma serologie sterk positief • In faeces levende eieren S. mansoni
Welk ei is het mansoni ei?
Welke ei is het mansoni ei?
S. japonicum
S. mansoni
S. mekongi
S. haematobium
Schistosomiasis Achtergrond • Schistosomiasis = bilharzia • Infectie met Trematoda (platwormen, zuigworm of botten) van het geslacht Schistosoma • Mens eindgastheer voor 5 van 16 soorten: S. haematobium; S. mansoni; S. japonicum; S. intercalatum; S. mekongi • Tussengastheer: zoetwaterslak • > 200 miljoen mensen (~ 1/30 wereldbevolking) besmet; 85% in Afrika
Verspreidingsgebied schistosomiasis
Levenscyclus schistosomiasis
Schistosoma-ei met daarin miracidium
Vrijgekomen miracidiae op zoek naar zoetwaterslak
Zoetwaterslakken
Bulinum (S. haematobium)
Biomphalaria (S. mansoni)
Oncomelania (S. japonicum)
Cercariën penetreren huid en worden schistosomulae
Mannelijke volwassen worm
Volwassen wormenpaar
Wormenpaar in bloedvat
Acute schistosomiasis • Veel infecties asymptomatisch • Swimmer’s itch: minuten - uren na expositie met name bij non-immune reizigers • Katayama fever: Overgevoeligheidsreactie op migratie immature wormen (antigenen en circulerende immuuncomplexen) ~ eerste weken eierenproductie 2-8 weken na expositie Koorts, eosinofilie, bronchospasmen
• • • • • •
Chronische schistosomiasis • S. haematobium heeft voorkeur voor bloedvaten blaas • S. mansoni e.a. hebben voorkeur voor bloedvaten darm • In orgaan achterblijvende eieren geven ontsteking en bindweefselvorming
S. haematobium: blaas- en nierproblemen
blaaskanker
blaaspoliep
hydronefrose
S. mansoni e.a.: lever- en darmproblemen poliep darm
vergrote leveren milt
collaterale circulatie
fibrose lever
Neuroschistosomiasis • Pathogenese onduidelijk • Migratie eieren of wormparen door plexus van Batson • Embolieën van eieren door portosystemische of -pulmonale anastomose • Spinaal: vooral S. mansoni • Cerebraal: vooral S. japonicum
Behandeling - Praziquantel • Doodt alleen volwassen wormen • Algemeen: 40-60 mg/kg voor 1-2 dagen • Neuroschistosomiasis: hogere dosis? (geen consensus) - Steroiden • Bij neuroschistosomiasis • Vermindert oedeem en granulomateuze ontsteking • Hoge dosis, langdurige therapie - Artemisinine derivaten • Werkzaam tegen immature wormen
Terug naar dhr. E. • Therapie Praziquantel 60 mg/kg po (3 dagen) Methylprednisolon 1 gram iv (5 dagen) Prednison 60 mg/dag • Aanzienlijk herstel kracht en sensibiliteit
Voor
Na
HUIDAANDOENINGEN NA DE TROPEN
Casus 1 • Dhr. B, 35 jaar, is als zendingswerker betrokken bij de opbouw van een nieuwe kerk in Tanzania. Op een gegeven moment zit hij onder de ‘pukkels’. Hij heeft wel eens eerder puistjes gehad, maar deze zijn anders … het lijkt alsof ze bewegen. • Kan dat eigenlijk wel? Zijn er pukkels die bewegen?
Cordylobia anthropophaga myiasis Tumbu of Mango fly Voorkomen: sub-Sahara Afrika Vlieg zet eieren af op vochtige omgeving (grond, wasgoed) Larven dringen vervolgens de huid binnen: Huidafwijkingen vaak op normaal gesproken door kleding bedekte huid!
Cordylobia anthropophaga myiasis Larve ontwikkelt zich in huid tot 1-2 cm Opening in huis, adem kanaal
Verwijdering: afdichten luchtkanaal
Spikkeling (weerhaken niet in mooie banden)
Ongewenste vakantiesouvenirs
Dermatobium hominis
Spikkeling (doorntjes) in banden max. 2 cm Pijnlijke bulten (larve groter dan tumbu fly) Huidafwijkingen meestal op niet-bedekte huid (itt Cordylobia) Verwijdering in principe gelijk aan Cordylobia; door kleine weerhaakjes soms kleine incisie noodzakelijk om larve te verwijderen
Casus 2: een gezwollen oog
•
41 jarige man
•
10 jr Cambodja, plattelands ontw. project
•
Acuut ziek in Bangkok: – Pijn over borst en buik D/”pleuritis en pleura vocht” (thoraxfoto)
–
–
3 dagen later: koorts (1 nacht) met KR, hoofdpijn rond ogen; nam dagelijks aspirine 1 week later: gezwollen rechter oog
–
eosinofilie
Wat is uw diagnose? “Romaňa sign” (ziekte van Chagas) Trichinose (trichinellose) Gnathostomiasis
Loa loa infectie
Wat is uw diagnose? “Romaňa sign” (ziekte van Chagas) Trichinose (trichinellose) Gnathostomiasis
Loa loa infectie
Gnathostomiasis •
Alternatieven in DD minder waarschijnlijk gezien anamnese/geografie
•
Serologie (2 weken later) positief
•
Albendazol 200mg 2dd, 3 weken
•
1 maand later: klachtenvrij
Casus 3: een nare zweer • Mevrouw J., 24 jaar • Nu 3 maanden terug van 2 maanden rondreis door Suriname en Brazilië • Alle vereiste vaccinaties en malariaprofylaxe • Sinds 1 maand papel op onderbeen nu kratervormig geworden • Wat is er aan de hand?
Casus 3 • A Wondinfectie na insectenbeet • B Cutane leishmaniasis • C Burundi ulcus
• D Sjanker van trypanosomiasis
Casus 3 • A Wondinfectie na insectenbeet • B Cutane leishmaniasis • C Burundi ulcus
• D Sjanker van trypanosomiasis
Geografische verspreiding Leishmaniasis
Oude wereld Nieuwe wereld
Casus 4: Migrerende zwelling • 36 jarige bioloog • mei 5 weken Gabon • sept migrerende zwelling pols, hand, kaak • nov poli: zwelling duimgebied; eosinofilie in lab.
Gabon
Wat is uw diagnose? 1. Calabar zwelling (Loa loa infectie) 2. Syndroom van Reiter 3. Onchocerciasis
4. Gnathostomiasis
Wat is uw diagnose? 1. Calabar zwelling (Loa loa infectie) 2. Syndroom van Reiter 3. Onchocerciasis
4. Gnathostomiasis
Loa loa worm West-Centraal Afrika
Casus 5 • Dhr. W, 32 jr, presenteert zich met sinds 3 dagen bestaande klachten van koorts, malaise en spierpijn. Hij is nu 6 dagen terug van een tweeweekse vakantie in Zuid-Afrika. • Hij heeft ondermeer het Krugerpark bezocht.
Wat is uw waarschijnlijkheidsdiagnose? • A Geinfecteerde insektenbeet • B Hemolymfatische stadium slaapziekte • C Chiggers
• D Rickettsiose
Wat is uw waarschijnlijkheidsdiagnose? • A Geinfecteerde insektenbeet • B Hemolymfatische stadium slaapziekte • C Chiggers
• D Rickettsiose
Detail opname eschar tgv rickettsiose
De eschar • A Is obligaat voor de diagnose rickettsiose • B In de eschar zit de dode teek • C De eschar komt door lokale vasculitis
• D De korst laat gemakkelijk los
De eschar • A Is obligaat voor de diagnose rickettsiose • B In de eschar zit de dode teek • C De eschar komt door lokale vasculitis
• D De korst laat gemakkelijk los
Casus 6 • Dhr. V, 62 jaar • Sinds 1 jaar met pensioen • Heeft altijd goed geboerd en heeft een aantal jaren geleden grond gekocht in Dominicaanse Republiek, alwaar hij nu een vakantiehuis laat bouwen. • Tijdens zijn verblijf ontwikkelde hij een heftig jeukende huidafwijking onder zijn voet die zich enkele cm’s per dag verplaatst. • Hij maakt zich grote zorgen. Wat kan er aan de hand zijn?
Dit ziektebeeld wordt veroorzaakt door larven van • A
Ankylostoma braziliense
• B Strongyloides stercoralis • C Dracunculus medinensis
• D Balantidium coli
Dit ziektebeeld wordt veroorzaakt door larven van • A
Ankylostoma braziliense
• B Strongyloides stercoralis • C Dracunculus medinensis
• D Balantidium coli
Casus 7 • Dhr. G, 34 jaar, fotograaf, heeft 3 maanden onder primitieve omstandigheden gewoond 3 uur rijden van Kinshasa. • Sinds enkele dagen heeft hij last van een jeukende “bobbels” onder zijn voet. • Wat is uw diagnose en hoe heeft meneer dit opgelopen?
Casus 7 • A Chiggers • B Jiggers • C Likdoorn
• D Geinfecteerd zwemmerseczeem
Casus 7 • A Chiggers • B Jiggers (tungiasis; tunga penetrans) • C Likdoorn
• D Geinfecteerd zwemmerseczeem
Tunga penetrans (zandvlo, jiggers) Oorzaak: Bevrucht vrouwtje graaft zich in de huid (met name in voetzool)
Verspreiding: Tropen:
Afrika
Zuid Amerika west India
BEDANKT VOOR UW AANDACHT EN TOT ZIENS??
