Jan Willem Elte erelid NIV 21 Terugblik op een onvergetelijk afscheid van een 'Europese' internist

4

Koos van der Hoeven Onder de noemer ‘Kracht in diversiteit’ wil de NIV een koepel zijn voor internisten in al hun deelspecialistische verscheiden­ heid. In dit nummer een gesprek met dr. ir. Koos van der Hoeven, internist-oncoloog en voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO).

AIOS in Curaçao Femke Waanders en Esther Gerrits, AIOS van het UMCG, over de meer­ waarde van stage in het buitenland.

7

WAT IS CATTEN? Lees de bijdrage van Maarten van Aken voor het antwoord

14

Het digitale OORDEEL

21

In gesprek met Rijk Gans: “Competenties zijn niet meer dan een bril om naar de AIOS te kijken”.

18

Meester-gezel Een gesprek met Rik Heijligenberg en Sabien Wielsma

10

80 jaar NIV Binnengasthuis: van nonnen­ klooster naar AMC

26

E-mail uit het buitenland Sophia de Rooij over haar werk in Boston (VS)

16

De medicus in het theater 3 Mozart’s Così fan tutte

30

Jan Willem Elte erelid NIV Terugblik op een onvergetelijk afscheid van een 'Europese' internist.

InHoud

Interview

rubrieken

Een casus uit de Interne praktijk 24

NIEUW Column van Yvo Smulders

36

interne geneeskunde

3 · 2011

1

Van de voorzitter

Concentratie Al voor deze memorabele zomer heeft het NIV-bestuur zich op de nabije toekomst voorbereid door een dag met elkaar door te brengen. Er waren gasten uitgenodigd en veel onderwerpen te bespreken. Met Koos van der Hoeven en Prabat Nanayakkara spraken wij over het zeer actuele onderwerp ‘concentratie van zorg’, iets waar iedere wetenschappelijke vereniging wel mee bezig is. De buitenwereld blijkt bijzonder verheugd te reageren op harde afspraken over het aantal slokdarmresecties en het aantal centra waar wordt gedot­ terd en ICD’s worden geïmplanteerd. Wij realiseren ons dat onze vereniging al sinds lange tijd aan concentratie doet door de sterke differentiaties binnen ons vak. Als bestuur hanteren wij het volgende uitgangspunt: Het regelmatig uitvoeren van een bepaalde verrichting of behandeling leidt tot betere en veiliger patiëntenzorg. Anderzijds realiseert de NIV zich dat voor adequate patiëntenzorg met name ook brede kennis en algemene competenties van belang zijn. Verder dient beseft te worden dat veel gecompliceerde zorg van heden over een aantal jaren routinezorg zal zijn. Wij bespraken hoe de medische oncologie op dit gebied beleid voert en hoe dit voor andere differentiaties geldt. Gezien de aandacht die er momenteel is voor het aantal SEH-afdelingen in Nederland werd er ook gesproken over die ontwikkelin­ gen. Veel deelspecialistische verenigingen hanteren in hun richtlijnen al duidelijke uitspraken over getallen. Binnen de NIV vindt op dit moment een inventarisatie plaats bij de deelspecialistische verenigingen en de secties op welke gebieden er al concentratie van laagvolumezorg tot stand is gebracht. Verder heeft de Orde van Medisch Specialisten (OMS) een taakgroep Concentratie van zorg opgestart waarin ik namens onze vereniging zitting zal hebben. Ook op politiek vlak is sprake van meer concentratie van krachten. Zoals u op de website hebt kunnen lezen, werken de wetenschappelijke verenigingen sinds begin dit jaar veel beter samen in het nieuw gestarte Bestuurlijk Overleg Orgaan van de OMS. Dit is naar onze mening een grote verbetering om de stem van de NIV beter te kunnen laten horen. En over Europese concentratie: dit najaar zal de NIV de Griekse economie wellicht stimuleren door met een ongekend grote delegatie naar Athene af te reizen voor het congres van de European Federation of Internal Medicine. Ten slotte kan ik u mededelen dat in het najaar de eerste bijeenkomst plaatsvindt van de groep die zich zal bezighouden met de oprichting van het expertisecentrum Interne Geneeskunde. Ook hierover gaat u natuurlijk nog veel horen. En dit komt allemaal nog bij alle informatie die u hier in ons magazine aantreft. Frank Bosch voorzitter

colofon Interne Geneeskunde, magazine voor de internist 2e jaargang, nummer 3, oktober 2011 Redactie: Johanneke Portielje (hoofdredacteur), Hans Ablij, Evert-Jan de Kruijf, Claire van Nispen tot Pannerden, Guido Hallie, Bas Oude Elberink, Donald Mackay, Marina Kapteyn-Brus

Redactie-adres: Van Zuiden Communications B.V. Henri Dunantweg 40a 2402 NR Alphen aan den Rijn E-mail: kapteyn@ vanzuidencommunications.nl Website NIV: www.internisten.nl © NIV, 2011

Vormgeving en DTP: HGPDESiGN, Alphen aan den Rijn Uitgever: Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn ISSN 2211-100X

interne geneeskunde

3 · 2011

3

4

interne geneeskunde

3 · 2011

Interview

Een internist is van nature nieuwsgierig, geduldig en zorgzaam

Vanuit een brede basis de diepte in “Ik ben een internist die zich met name met de oncologie bezighoudt”, antwoordt Van der Hoeven op de vraag of hij zich vooral internist òf oncoloog voelt. “Bovendien, mensen met kanker hebben vaak een flink aantal begeleidende symptomen. Internisten zijn door hun uitvoerige vooropleiding het best uitgerust om deze symptomen te herkennen, te plaatsen en eventueel te behandelen.” Ook qua attitude is de oncologie een logisch deelspecialisme van de interne geneeskunde. “Een internist is van huis uit nieuwsgierig, geduldig en zorgzaam. Bij patiënten met kanker is deze nieuwsgierigheid een vereiste om achter de juiste diagnose en de beste behandelingsmethode te komen. Die nieuwsgierigheid is toch echt meer kenmerkend voor internisten dan voor andere artsen.” Van der Hoeven merkt op dat het werk door de jaren heen wel veel meer specialistisch is geworden. “Vroeger kon men als internist-oncoloog voor de helft van de tijd oncoloog en voor de andere helft algemeen internist zijn.

Inmiddels is de oncologie zo ingewikkeld dat het fulltimewerk is geworden. Bovendien geldt voor alle onderdelen van de interne geneeskunde dat als je je werk goed wilt doen, je hiervan steeds meer moet weten. Zo kan ik bijvoorbeeld nog steeds een ontregelde diabetes goed behandelen, maar om echt de finesses van de behandeling van diabetes te weten zul je toch dieper in het vak moeten duiken.” Om de brede basis die Van der Hoeven tijdens zijn opleiding en inmiddels 25 jaar als internist heeft opgebouwd, niet te verliezen onderhoudt de internist-oncoloog actief de voeling met de algemene praktijk. Eens in de 12 weken is hij de zoge­heten ‘weekinternist’ en houdt hij zich bezig met meer algemene, acute problematiek. Hiernaast probeert hij zo veel mogelijk bij alle besprekingen en overdrachten van de algemene interne aanwezig te zijn. “Brede algemene kennis en ervaring draagt immers bij aan de kwaliteit van de zorg die je aan patiënten met kanker kan bieden”, stelt Van der Hoeven.

“Het is geen auto­ matisme meer dat alle ziekenhuizen alle behandelingen zelf kunnen blijven doen”

Oncologie versus algemene interne geneeskunde Uiteraard bestaan wel een aantal belangrijke verschillen tussen de oncologie en de algemene interne geneeskunde. Van der Hoeven: “Tijdens een oncologisch spreekuur is ook de dood altijd in de kamer. Zelfs als het goed gaat bestaat altijd de angst voor terugkeer van de ziekte. Bij een algemeen internistisch spreekuur is deze emotie, die angst voor de dood, veel minder aanwezig.” De internist-oncoloog legt uit wat hem heeft aangetrokken aan de oncologie. “Kanker is een ernstige ziekte die mensen ernstig bedreigt. Het is telkens weer een uitdaging om te kijken of je patiënten kunt genezen. Een groot deel van de patiënten kun je echter niet genezen. In zulke gevallen ligt de uitdaging erin deze patiënten voor de tijd die ze nog hebben een zo goed mogelijke kwaliteit van leven proberen te geven.”

Professionalisering Van der Hoeven schetst kort de geschiedenis van het deelspecialisme, die eigenlijk grotendeels parallel loopt met zijn eigen loopbaan. “Aanvankelijk waren slechts weinig behandelingsmogelijkheden beschikbaar en deed men de oncologie als het ware erbij”, aldus van der Hoeven. “Ik kan me herinneren dat bijvoorbeeld de arts-assistent zelf op de verpleegafdeling de chemotherapie oploste. Zonder handschoenen of enige andere voorzorgsmaatregelen. Dat is nu ondenkbaar.” Vanuit de behoefte om

interne geneeskunde

3 · 2011

Tekst: Joanne Schuijf, medical writer; beelden: Bart Versteeg

Onder het devies ‘Kracht in diversiteit’ verenigt de NIV alle deelspecialismen van de Interne Geneeskunde. In deze uitgave een gesprek met dr. ir. Koos van der Hoeven, internist-oncoloog in het Medisch Centrum Alkmaar en voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO).

5

“Het is telkens weer een uitdaging om te kijken of je patiënten kunt genezen” de oncologie beter te organiseren en te professionaliseren is in 1997 de NVMO opgericht. “Een van de eerste zaken die de NVMO heeft gedaan was het instellen van de Commissie BOM

Curriculum vitae Naam: Jacobus (Koos) van der Hoeven Leeftijd: 58 Opleidingen: - 1970 - 1975: Biologie, Landbouwhogeschool Wageningen - 1975 - 1981: Geneeskunde, Vrije Universiteit Amsterdam - 1981: Artsexamen Vrije Universiteit Amsterdam Promotie: 2004, Vrije Universiteit Amsterdam Proefschrift: Prospects for positron emission tomography in the staging and treatment of breast cancer patients Loopbaan: - 1975 - 1979: Leraar Biologie - 1981 - 1986: Arts-assistent in opleiding tot internist (Andreasziekenhuis Amsterdam, Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis en VUmc) - 1986 - 1988: Chef de Clinique, VUmc, afdeling Medische Oncologie - 1988 - 2006: Internist-oncoloog Ziekenhuis Amstelland Huidige functie: - 2007- heden: Internist-oncoloog Medisch Centrum Alkmaar Enkele nevenfuncties: - 2007 - heden: Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie - 2007 - heden: Lid Commissie BOM - 2009 - heden: Voorzitter Stichting Oncologische Samenwerking (SONCOS)

6

interne geneeskunde

3 · 2011

(Beoordeling Oncologische Middelen)”, vertelt Van der Hoeven. De commissie, bestaande uit internist-oncologen, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog, statisticus en longarts, komt meerdere malen per jaar bijeen en beoordeelt nieuwe geneesmiddelen of indicaties. “Als een middel is geregistreerd, betekent dat nog niet dat het middel ook is geïndiceerd”, aldus Van der Hoeven. “De commissie bestudeert onder meer de kwaliteit van de beschikbare onderzoeken en de mogelijke winst die met het middel kan worden behaald, maar ook de kosten en bijwerkingen. Op grond hiervan formuleert ze een advies naar de NVMO-leden wanneer het middel wel of niet kan worden voorgeschreven. Ik denk dat dit een hele waardevolle commissie is waarmee we voorlopen op andere vakgebieden.”

Multidisciplinair samenwerken Van der Hoeven benadrukt het belang van een multidisciplinaire aanpak bij de behandeling van kanker. “Kijk, je kunt een heel goede oncoloog zijn, maar als goede ondersteuning van radiologen of pathologen ontbreekt, of er kunnen geen chirurgische ingrepen worden uitgevoerd, dan kun je toch je werk niet doen.” De oncoloog is een groot voorstander van de

ontwikkeling van multidisciplinaire normen waaraan een ziekenhuis moet voldoen om oncologische behandelingen te mogen doen. “Het is geen automatisme meer dat alle zieken­huizen alle behandelingen zelf kunnen blijven doen. Neem nu bijvoorbeeld uitgezaaid niercelcarcinoom. Recent zijn vier tot vijf nieuwe behandelingsmogelijkheden geïntroduceerd. Maar al die behandelingsmogelijkheden hebben hun eigen indicaties en speci­ fieke bijwerkingen die men goed moet kennen. Als je slechts één à twee patiënten per jaar behandelt, ontwikkel je die ervaring niet. In zulke gevallen moet je ernstig overwegen of je die patiënt niet beter kunt doorverwijzen.” Van der Hoeven pleit ervoor deze concentratie van complexe behandelingen vanuit de beroepsgroep te regelen. Als voorzitter van de NVMO heeft hij dan ook een belangrijke rol gespeeld bij de oprichting van de Stichting Oncologische Samenwerking (SONCOS) twee jaar geleden. “Uniek aan deze stichting is de goede samenwerking tussen de NVMO met radiotherapeuten (NVRO) en chirurgen (NVCO). Het doel is om tot een multidisciplinaire normering van de oncologie te komen waarbij wordt vastgelegd aan welke eisen een ziekenhuis met zijn specialisten moet voldoen om oncologische behandelingen uit te voeren. Men moet kunnen aantonen dat men voldoende patiënt­ aantallen haalt en de infrastructuur op orde is.”

Kracht in diversiteit “Ik benijd de voorzitter van de NIV niet” merkt Van der Hoeven stellig op. “Het is een enorme taak om al deze verschillende deelspecialismen goed bij elkaar te houden. Wel zou de NIV kunnen overwegen een grotere rol te spelen bij het faciliteren van de organisatie, bijvoorbeeld op logistiek of administratief gebied, van deze wetenschappelijke deelverenigingen. Hoewel de neiging bestaat dat alle deelverenigingen alles voor zichzelf gaan regelen, is het belangrijk dat er cohesie blijft bestaan. We moeten met elkaar een hoop zaken zien te regelen, zoals gezamenlijke patiëntenopvang en de opleiding. Als internist-oncoloog heb je regelmatig hulp nodig van je collega -maagdarmleverarts of -internist-­ infectioloog. Je moet elkaar zo goed mogelijk blijven ondersteunen.”

JNIV

Stage in het buitenland Het nut van een buitenlandse stage voor AIOS interne geneeskunde In het nieuwe opleidingsplan kan de AIOS steeds meer vorm geven aan zijn/haar eigen opleiding, waarbij een stage in het buitenland tot een van de mogelijkheden behoort. In het kader van het competentiegericht opleiden betekent het dat een buitenlandse stage naast medisch inhoudelijke competenties, ook de nodige organisatorische competenties van een AIOS vraagt. Een stage op Curaçao is relatief eenvoudig te organiseren, omdat er geen bijzondere werkvergunning nodig is en evenmin een bewijs van taalbe-

heersing. Het UMCG, maar ook het AMC en het Slotervaartziekenhuis, hebben sinds vele jaren nauwe banden met het St. Elisabeth Hospitaal op Curaçao. Regelmatig gaan er dan ook Nederlandse AIOS naar het eiland voor een stage. Het St. Elisabeth Hospitaal is gehuisvest in het stadsdeel Otrobanda (Willemstad) en vindt haar oorsprong in 1855, toen het eerste verpleeghuis van Curaçao – het St. Elisabeth Gasthuis – werd geopend. Daar werden zieken verpleegd door de zusters van de congregatie Alles voor Allen uit Breda. Na vertrek van

Tekst en beelden: Esther Gerrits, Femke Waanders, AIOS interne geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen

Steeds meer AIOS lopen stage in een buitenlands ziekenhuis. Soms is dit in het kader van wetenschappelijk onderzoek, soms in het kader van een klinische stage. Femke Waanders en Esther Gerrits, AIOS van het Universitair Medisch Centrum Groningen, vertellen over hun werkervaring in het St. Elisabeth Hospitaal op Curaçao en geven hun visie op de meerwaarde en het nut van een dergelijke stage. Esther Gerrits verbleef van februari tot oktober 2010 en Femke Waanders van februari tot juni 2011 op Curaçao.

interne geneeskunde

3 · 2011

7

de laatste zusters in 1987 heeft het hospitaal de rooms-katholieke status behouden, waarbij de lijfspreuk ‘Alles voor Allen’ de basis van zorgverlening heeft behouden. Het eiland zelf is het primaire verzorgingsgebied, maar er wordt ook zorg verleend aan patiënten uit de regio, zoals de eilanden rondom Curaçao en aan de toeristen die het eiland bezoeken. In het St. Elisabeth Hospitaal wordt de interne geneeskunde in de volle breedte uitgeoefend, waarbij een divers scala aan ziektebeelden voorbijkomt. Er worden veel patiënten met diabetes mellitus met ernstige microen macrovasculaire complicaties en serieuze sikkelcelcrises opgenomen. Ook wordt er minder frequent voorkomende pathologie gezien zoals een patiënt uit het Amazonegebied in Venezuela, die malaria (Plasmodium vivax) bleek te hebben. Wanneer een

patiënt je mededeelt dat hij de ‘ziekte van Bonaire’ heeft, heeft hij het syndroom van Rendu-Osler-Weber, hereditaire hemorragische telangiectasieën, wat veelvoorkomend is onder de AfroCaribische inwoners van Curaçao en Bonaire. Voorts is er een oncologisch centrum, waar alle solide en hematologische maligniteiten worden gezien en volgens de richtlijnen worden behandeld. Patiënten worden naar het buitenland (bijvoorbeeld Nederland, Rotterdam) overgeplaatst indien de nodige zorg niet voorhanden is, bijvoorbeeld wanneer er een indicatie is voor een stamceltransplantatie.

Maatschappelijk en medisch handelen Op Curaçao is meer dan voldoende patiëntenaanbod om je medische kennis en ervaring te vergroten en

Vermoeidheid die spontaan wordt gemeld is echt een alarmsymptoom!

8

interne geneeskunde

3 · 2011

uit te diepen in een relatief korte tijd. Als AIOS krijg je de kans om zelfstandig te leren werken, zowel tijdens de daguren als in de dienst. In de pool van arts-assistenten interne geneeskunde, veelal arts-assistenten niet in opleiding, word je ingeroosterd voor de dagdienst op zaal, avonddienst, nachtdienst en weekenddiensten. In de dienst draag je zorg voor de acute zorg op de zalen interne geneeskunde, cardiologie en longgeneeskunde en is er de acute opvang van interne -, cardiologie- en longpatiënten op de spoedeisende hulp. Natuurlijk wordt er ook gecompenseerd voor de diensten, waarbij het dan zeker geen straf is om tijdens je compensatieweek op een tropisch eiland te zitten! Tijdens de diensten op de eerste hulp presenteren zich frequent patiënten voor het eerst met zeer vergevorderde ziektebeelden. Dan wordt er een beroep gedaan op je creatief oplossend vermogen om patiënten zo goed en zo snel mogelijk te behandelen, want het is er druk. De intensive care van het St. Elisabeth Hospitaal heeft acht bedden. Daarnaast kunnen op de hartbewaking (maximaal vier bedden) beademde patiënten worden opgenomen. Het komt regelmatig voor dat beide afdelingen vol zijn. Na een geslaagde reanimatie of bij aanbod van een respiratoir insuf-

De mensen zijn gewend dat ‘de dokter beslist’ ficiënte patiënt op de zaal, is het passen, meten èn creatief omgaan met de beschikbare middelen om de patiënt de best mogelijke zorg te bieden. Mobiele beademingsapparatuur moet in een dergelijk geval naar de spoedopvang worden verplaatst om de patiënt daar tijdelijk op te nemen en te stabiliseren. Op de eerste hulp van het St. Elisabeth Hospitaal leer je in korte tijd om te gaan met deze vorm van stress en timemanagement bij de veelal grote toestroom aan zieke patiënten. Deze kan varieren van een patiënt met ernstige diabetische ketoacidose (pH 6.8) bij diabetes mellitus type 1, die met de air-ambulance overkomt uit Bonaire, tot een patiënt met een respiratoire insufficiëntie bij een astma cardiale of pneumonie (wat later een PCP blijkt te zijn bij een tevoren onbekende hiv-patiënt) of een levensbedreigend hoge tractusdigestivusbloeding. Een en ander vergt dus de nodige competenties van de AIOS. Qua orga-

nisatie leer je bovendien meer verantwoord om te gaan met de beschikbare middelen. De middelen in het St. Elisabeth Hospitaal zijn schaarser dan in Nederland, waarbij je de indicaties voor aanvullend onderzoek scherper leert te stellen.

Communicatie, samen­ werking en reflectie Het werken in een andere setting en in een andere cultuur verbreedt je horizon en bovendien vergroot het je mensenkennis. De wijze waarop de patiënt uit een andere cultuur met zijn klachten omgaat, is anders dan in de Nederlandse situatie. Op Curaçao kunnen de mensen erg ziek zijn, maar als ze nog kunnen praten gaat het altijd ‘basta bon’ (redelijk goed). En zo is vermoeidheid die spontaan wordt gemeld hier echt een alarmsymptoom! Daarnaast zijn de mensen gewend dat ‘de dokter beslist’. Anders dan in Nederland is

het daarom lastig om patiënten zoveel mogelijk te betrekken bij de besluitvorming over het diagnostisch en therapeutisch beleid. Wat de communicatie en samenwerking met andere specialisten betreft, geldt hetzelfde als in Nederland: duidelijke consultvragen formuleren en als je zelf een intern consult hebt gedaan, is het goed dit telefonisch terug te koppelen, zodat de juiste informatie bij de juiste persoon terechtkomt. In de communicatie en samenwerking met de verpleging is het van belang te weten dat er altijd een hoofdzuster is die het vaste aanspreekpunt is en je bij visites van alle verpleegkundige informatie kan voorzien. De mensen hopen ook wat van jou te leren en van de Nederlandse situatie. Wees hierop voorbereid zodat er inderdaad een uitwisseling kan plaatsvinden van ervaringen en ideeën. De supervisoren geven voldoende aandacht en ruimte voor reflectie. Dit is een belangrijk punt, aangezien je op korte tijd veel meemaakt en veel moet verwerken. Kortom, tijdens een buitenlandse stage leer je jezelf goed kennen in een andere klinische setting en andere cultuur, waarbij je je kennis en kunde kunt vergroten en er een beroep wordt gedaan op je creativiteit. Het biedt je de mogelijkheid om naast de medisch inhoudelijke ook de andere competenties te verwerven. Tot slot zijn we het er allebei over eens dat onze buitenlandse stage in het St. Elisabeth Hospitaal een fantastisch avontuur is geweest! Voor meer informatie: zie www.internegeneeskundecuracao.nl

Procedure voor het aanvragen van een buitenlandse stage Stap 1: De AIOS dienst zijn/haar verzoek in bij de MSRC Stap 2: De MSRC vraagt de desbetreffende Plenaire Visitatie Commissie van het Concilium (en de opleider van de AIOS) om advies. Het advies van de opleider is noodzakelijk, want deze moet altijd akkoord gaan met de wijziging van het opleidingsschema Stap 3: De MSRC beslist De Plenaire Visitatie Commissie van de NIV wil graag beschikken over informatie omtrent de inhoud van de buitenlandse stage, om te beoordelen of het inderdaad een kwalitatief goede stage is.

interne geneeskunde

3 · 2011

9

10

Curriculum vitae

Curriculum vitae

Naam: dr. Rik Heijligenberg Leeftijd: 52 jaar Opleidingen: - 1979 - 1980: Fysiotherapie - 1980 - 1987: Geneeskunde - 1985: Doctoraal examen geneeskunde Universiteit van Amsterdam - 1988: Artsexamen Universiteit van Amsterdam, cum laude - 1989 - 1995: Specialisatie tot Internist - 1995 - 1997: Deelspecialisatie Endocrinologie Promotie: 1997, Universiteit van Amsterdam (promotor prof. dr. H.P. Sauerwein) Proefschrift: ‘Metabolic and endocrine effects of HIV infection’ Huidige functie: - 1997 - heden: Internist-Endocrinoloog, maatschap Internisten en MDL-artsen, Ziekenhuis Gelderse Vallei’, Ede Enkele nevenfuncties: - 2004 - heden: Opleider Interne geneeskunde - 2005 - heden: Docent SSSV (opleiding diabetesverpleegkundigen) - 2005 - heden: Lid Consilium Interne geneeskunde - 2010 - Lid Centraal Tuchtcollege Geneeskunde

Naam: drs. Sabien Wielsma Leeftijd: 28 jaar Opleidingen: - 2001 - 2007: Geneeskunde UMC st. Radboud, Nijmegen Onderzoeksstage: - 2005 - 2007: Royal Womens Hospital Melbourne, Australië en UMC st. Radboud, Nijmegen Onderzoeksonderwerp: Mola Hydatidosa en persisterende trofoblasttumor Loopbaan: - 2007 - heden: werkzaam in pool Interne geneeskunde van Gelderse Vallei Ziekenhuis, Ede Huidige functie: - 2010 - heden: internist in opleiding UMC Utrecht, vooropleiding in Gelderse Vallei Ziekenhuis, Ede

interne geneeskunde

3 · 2011

Meester-gezel Hoe creëer je een goed opleidings­ klimaat voor jonge internisten in spé? Zowel de meester als gezel speelt hierbij een belangrijke rol. “Je hebt zelf meer in de hand dan je denkt” aldus Rik Heijligenberg en Sabien Wielsma. Beiden zijn werkzaam in ziekenhuis De Gelderse Vallei te Ede. “Tijdens mijn promotieonderzoek werd me wel duidelijk dat een bestaan als onderzoeker me niet trok en dat ik vooral als dokter wilde werken.” Tijdens het gesprek blijkt al snel dat deze wens zowel bij Heijligenberg als Wielsma doorslaggevend is geweest bij een aantal belangrijke loopbaankeuzes. Heijligenberg vertelt hoe hij als AGNIO in het AMC Amsterdam is begonnen en uiteindelijk daar zijn gehele opleiding èn tegelijkertijd promotieonderzoek heeft gedaan. Al vroeg in de opleiding was echter zijn voorliefde om kennis en vaardigheden over te dragen boven komen drijven. De rol als opleider in het ziekenhuis De Gelderse Vallei is Heijligenberg dan ook op het lijf geschreven. Heijligenberg: “Samen met een collega hebben we de opleidingsstructuur op poten gezet en de oplei-

ding gekregen. Het opleiden is echt mijn passie gebleken, het is het allerleukste onderdeel van mijn werk.” Wielsma deed tijdens haar studie Geneeskunde in Nijmegen al onderzoek, op het gebied van de gynaecologie. Maar in plaats van zich verder op dit onderzoekgebied toe te leggen, kriebelde ook bij haar de wens om allereerst een goede dokter te worden. Een AGNIO-schap Interne Geneeskunde leek haar bij uitstek de baan om ‘de basis’ te leren en algemeen dokter te worden.

Eerste ontmoeting Heijligenberg: “De eerste ontmoeting, dat weet ik echt niet meer. Vertel jij maar, Sabien.” Wielsma vertelt vervol-

Continu goede feedback is doorslaggevend voor een optimaal opleidingsklimaat

gens glimlachend over haar ontmoeting met Heijligenberg. “Het was mijn eerste, echte sollicitatie en ik was natuurlijk best zenuwachtig. Rik begon met praten en hield niet meer op. Ik weet nog dat hij op het einde van het gesprek vroeg of ik nog vragen had, en dat ik bij mezelf dacht, ‘maar wil je niets van mij weten?’ ” Lachend geeft Heijligenberg zijn repliek: “Ja, ik vraag nu wel meer, dat heb ik van jou geleerd.” De manier waarop de opleider en de assistent met elkaar spreken is typerend voor de opleidingssfeer in de Gelderse Vallei. Informeel en open waardoor complimenten en kritische kanttekeningen elkaar vloeiend afwisselen. Van een strikte hiërarchie is geen sprake. “Ik ben wel de baas, maar ik doe ook wat jij zegt, Sabien”, aldus Heijligenberg.

Sfeerbepalend Die sfeer, daar is Heijligenberg best trots op. “Op onze afdeling hebben we met de maatschap en assistenten een geweldige sfeer, waarbij mensen open en kritisch kunnen zijn. Ik heb door de jaren heen gemerkt dat je als individu een enorme invloed kunt hebben

interne geneeskunde

3 · 2011

Tekst: Joanne Schuijf – beelden: Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede

“Je hebt zelf meer in de hand dan je denkt”

11

de hoofdbehandelaar van de patiënt in kwestie was, liep een en ander niet soepel. Nu kan je zoiets opmerken tijdens een bespreking, maar Sabien pakte het anders aan. Gewapend met naamkaartjes bedeelde ze zowel assistenten als stafleden rollen toe. Nadat ze de patiëntcasus had toegelicht richtte ze zich tot een staflid met de woorden ‘Zo, jij bent nu de zoon van deze patiënt. Wat vind je hier nu van?’ Nou, het was stil. Plots was iedereen doordrongen van het perspectief van iemand anders in de keten dan dat die persoon normaal gesproken speelt. Dat was buitengewoon verhelderend.”

Wat kenmerkt nu een goede meester-gezelverhouding?

Heijligenberg: “Je moet mensen de ruimte geven om te werken op de manier zoals zij zelf willen.” op de stemming, dat je die kunt maken of breken.” Wielsma voegt toe: “Dat heb ik inderdaad van jou geleerd. Als individu heb je meer in de hand dan je zou denken. Je kan veel bereiken als je het maar op de goede manier aanpakt.” Heijligenberg bevestigt: “Uiteindelijk geef je zelf kleur aan de dingen.” Wielsma vervolgt: “Rik is iemand die sfeerbepalend is en de leiding naar zich toetrekt. Maar wel op een vriendelijke wijze waardoor niemand aan de kant wordt geschoven. Je kunt laagdrempelig bij hem terecht. Voor een praatje of om problemen aan te kaarten. Het fijne is dat het ook wordt gewaardeerd als je een probleem signaleert en dat wilt veranderen.” Heijligenberg beaamt volmondig: “Dat is absoluut een bindende factor tussen ons, die gedrevenheid om juist met elkaar dingen beter te willen doen.” Wielsma: “En niet settelen met de sfeer die heerst of problemen die je steeds maar weer tegenkomt.”

Creativiteit Heijligenberg heeft duidelijk plezier in zijn taak als opleider. “Het is prach-

12

interne geneeskunde

3 · 2011

tig om te zien hoe assistenten zich ontwikkelen. Als ze hier komen, kunnen ze vaak nog weinig. Enige tijd later zijn het mensen die stevig in hun schoenen staan en dingen doen waarvan we herkennen dat ze die bij ons hebben geleerd. Dat je van assistenten uiteindelijk goede internisten maakt, bevredigt voor mij de behoefte aan creativiteit in je dagelijkse werk.” Wielsma voegt toe: “Toen ik hier kwam, vers uit de schoolbanken, kon ik inderdaad nog weinig.” Hoewel de stafleden aanvankelijk twijfelden of Interne wel de juiste keuze voor Wielsma was, liet zij zich niet van haar stuk brengen. Volhardend in haar keuze bewees zij iedereen al gauw het tegendeel. Heijligenberg: “Uiteindelijk zoek je mensen die iets toevoegen aan een beroepsgroep. Sabien heeft niet alleen veel medische kennis en goede patiëntvaardigheden, maar is ook zeer gedreven en creatief. Dat bewonder ik enorm.” Heijligenberg geeft een voorbeeld. “Ze had bij een consult gezien dat bepaalde processen niet optimaal waren georganiseerd. Omdat niemand

Heijligenberg: “Waardering en respect voor elkaar zijn cruciaal. Dit houdt als leerling in: respect voor de leraar. Maar ook dat je als opleider rekening houdt met bijvoorbeeld de positie van de assistent en het stadium van zijn/ haar opleiding.” Continu goede feedback, zowel positieve als negatieve, is volgens beiden doorslaggevend voor een optimaal opleidingsklimaat. Heijligenberg: “Niets is belangrijker dan het benoemen van de dingen die goed gaan. Dit is een groot verschil met hoe het vroeger ging. Vroeger, als het goed ging, hoorde je niets. Er waren nooit evaluatiegesprekken of beoordelingen. Alleen als het heel slecht ging, kreeg je wat te horen. Nu proberen we continu feedback te geven. Wat men goed deed en wat misschien anders of beter kan. De volgende keer zie je dan dat de assistent weer een enorme stap voorwaarts heeft gemaakt.” Wielsma vult aan: “Feedback moet je niet alleen ontvangen op het moment dat je met je beoordelingsformulier aankomt. Als je dan hoort wat je vier maanden geleden misschien niet goed deed, kun je er weinig mee. Als je het direct hoort wel.” Heijligenberg: “Ik denk dat het ook belangrijk is dat als je iemand opleidt, je die persoon niet naar je eigen evenbeeld wilt maken. Je moet mensen de ruimte geven om te werken op de manier zoals zij zelf willen, en enkel af en toe bijsturen om de goede richting aan te geven.” Wielsma vult aan: “Uiteindelijk draait het om laagdrempelig en gemoedelijk contact. Dat beide partijen zich kwetsbaar op durven te stellen en kritisch kunnen zijn. Dat men voortdurend het gesprek met elkaar aan kan gaan.”

JNIV De JNIV heeft dit jaar voor het eerst de JNIV-Opleidingsprijs uitgereikt. Dit is een prijs waarbij AIOS zelf een goed opleidingsinitiatief mochten nomineren, om op deze manier nieuwe opleidingsinitiatieven te stimuleren. In eerdere uitgaven van Interne Geneeskunde werden de initiatieven van het UMCG en het Bronovo gepresenteerd. In deze uitgave meer over de video-opnames op de polikliniek in het Jeroen Bosch Ziekenhuis te ’s-Hertogenbosch. De inzending voor de Opleidingsprijs 2011 van de JNIV betrof het initiatief van video-opnames van policonsulten, met een interessante vernieuwing; een nog weinig toegepast, maar zeer effectief leermiddel.

Wat gebeurt er precies? Tijdens de polikliniekstage wordt de assistent in opleiding (AIOS) geacht een aantal dagdelen van eigen poliklinische contacten met een camera op te nemen. Hierbij wordt gebruikgemaakt van een laptop met webcam, waarbij aan de patiënt van te voren

om toestemming wordt gevraagd. De opnames worden in eerste instantie door de AIOS zelf bekeken en er wordt een goed en een minder goed poliklinisch contact uitgekozen. In een gezamenlijke bespreking, indien mogelijk met nog een andere AIOS, worden de poliklinische contacten bekeken en nabesproken met de opleider. De relatief nieuwe opzet is dat niet alleen de AIOS een patiëntcontact laat zien, maar dat ook de opleider video-opnames van zichzelf in een poliklinisch consult heeft gemaakt en eveneens een goed en/of minder goed patiëntcontact laat zien. De opleider is er in getraind feedback te geven op communicatie.

De voordelen Deze opzet kent een aantal belangrijke voordelen. In de eerste plaats is het voor de AIOS mogelijk om concrete en constructieve feedback te krijgen op gespreksvaardigheden. Door het gebruik van de webcam is het hiervoor niet noodzakelijk dat de opleider een directe observatie doet tijdens het policonsult, wat dikwijls

leidt tot een gekunstelde situatie. Daarnaast is het interessant dat niet alleen de AIOS maar ook de opleider een goed en minder goed patiëntcontact laat zien. Dit creëert een veilig leerklimaat waarin duidelijk wordt dat iedereen goede en mindere goede patiëntcontacten heeft, waarbij de knelpunten soms opvallend overeen kunnen komen. Het belangrijkste is dat de AIOS zich realiseert dat iedereen goede en minder goede patiëntcontacten heeft en dat je daarvan juist kunt leren, ook als je al specialist bent. De video-opnames geven tot slot een laagdrempelige mogelijkheid voor de AIOS om adviezen te vragen op het gebied van communicatie. Hierbij kan worden gedacht aan adviezen over de wijze waarop een poliklinisch consult vlot(ter) kan verlopen óf over het om gaan met ‘lastige’ patiënten. Dit geeft handvatten voor de dagelijkse praktijk. Er wordt naar gestreefd twee keer tijdens de poliklinische stage videoopnames te bespreken.

interne geneeskunde

3 · 2011

Tekst en beelden: Anne Esselink, AIOS Jeroen Bosch Ziekenhuis

Video-opnames leerzaam tijdens polikliniekstage

13

Kansen in de opleiding Tekst: Anda Samson, AIOS, Maarten van Aken, opleider HagaZiekenhuis Den Haag – beelden: Jelle van der Helm (NIV)

14

Critically Appraised Topic (CAT) Nieuw onderdeel in opleiding waardevol Als onderdeel van het nieuwe opleidingsplan dient elke AIOS tweemaal per jaar een ‘Critically Appraised Topic’ (CAT) te presenteren. Tijdens een recente tweedaagse conferentie over het nieuwe opleiden, voor opleiders en AIOS interne geneeskunde, werden in een aantal workshops ervaringen met CAT’s uitgewisseld (zie foto). In vrijwel alle opleidingsklinieken wordt al langer gebruikgemaakt van de CAT, waarbij op grofweg twee manieren invulling wordt gegeven aan de inhoud. Samenvattend is er ofwel sprake van kritische beoordeling van één of twee artikelen danwel een uitgebreide literatuurstudie. Zolang het doel van de CAT voor ogen wordt gehouden, namelijk op een kritische manier literatuur beoordelen en deze gegevens implementeren in de vragen van de dagelijkse praktijk, lijkt dit niet bezwaarlijk. Ter inspiratie of om te bevestigen dat u het eigenlijk best goed voor elkaar heeft, volgt in dit artikel een samenvatting van onze indrukken tijdens de workshops.

interne geneeskunde

3 · 2011

Een CAT bestaat in essentie uit een klinische vraag waarop een antwoord wordt gezocht door middel van literatuuronderzoek, waaruit het best beschikbare bewijs voor een antwoord op de vraag wordt gedestilleerd. Het meest gehanteerde format voor een CAT bestaat uit zeven onderdelen, die hieronder kort worden besproken. De principes van evidence based medicine (EBM) vormen het kader voor een CAT. Aangezien EBM-onderwijs nu een vast onderdeel van het doctoraal programma vormt, valt te verwachten dat toekomstige AIOS beslagen ten ijs komen voor het verrichten van CAT’s tijdens hun medisch-specialistische opleiding.

Onderdelen van een CAT 1. Casus/aanleiding Het uitgangspunt voor een CAT dient een specifieke casus of aanleiding uit de klinische praktijk te zijn. Het dagelijkse ochtendrapport of de grote visite vormen goede bronnen hiervoor. 2. Klinische vraag Vanuit de aanleiding wordt vervolgens een gerichte klinische vraag geformuleerd. Om deze vraag te kunnen beantwoorden, is een goede afbakening van belang. Het gezamenlijk formuleren van de klinische vraag kan een nuttige exercitie zijn voor de hele opleidingsgroep. Ook het zogenoemde PICO format (Patient, Intervention, Comparison, Outcome) kan een hulpmiddel zijn bij het opstellen van een beantwoordbare klinische vraag. Uit de praktijkervaringen blijken vragen in het therapiedomein het meest populair, op afstand gevolgd door vragen op het gebied van etiologie, diagnostiek en prognose. 3. Zoekactie literatuur Hierop volgt een zoekactie in de literatuur, in de gebruikelijke databases als PubMed en Cochrane. Ook richtlijnen, indien beschikbaar, kunnen als bron fungeren. Bij een te omvangrijke ‘vangst’ van publicaties kan door het aanpassen van de zoekvraag domeinverkleining plaatsvinden. Ook lokale bibliothecarissen kunnen behulpzaam zijn bij dit proces. 4. Kritische beoordeling van de literatuur De gevonden publicaties worden aan een kwaliteitstoets onder-

worpen. Op de website van het Dutch Cochrane Centre (http://dcc. cochrane.org, onder Downloads) staan nuttige checklists voor het beoordelen van studiekwaliteit van de diverse typen onderzoek. Aan de hand van deze beoordeling worden de voor de CAT bruikbare studies geselecteerd. 5. De CAT-tabel: samenvatting van resultaten zoekactie Een tabel met daarin de gevonden onderzoeken kan bruikbaar zijn om de resultaten van de zoekactie op een overzichtelijke wijze te presenteren. Per onderzoek wordt daarin aangegeven de onderzochte groepen, interventie, uitkomsten en conclusie. Ook kan per studie worden aangegeven wat de methodologische kwaliteit is (op een schaal van A1 (systematische review) tot D (mening van deskundigen). 6. Interpretatie van de resultaten en conclusie Het wegen van de bevindingen en het formuleren van een antwoord op de klinische vraag vormt een uitdaging. Begrijpelijkerwijs is de gevonden ‘evidence’ veelal niet eensluidend. CAT-onderwerpen richten zich op die gebieden aan de randen van onze kennis. Het niveau van bewijskracht van de CAT, volgend uit de kwaliteit van de beschikbare studies, blijkt vaak niet van het hoogste niveau (2 of meer gerandomiseerde studies van het hoogste niveau). Dat maakt de relevantie van de uitkomst van een CAT echter niet minder groot, integendeel. Op basis van een beperkte onderbouwing moeten er toch in de praktijk keuzes worden gemaakt. 7. Implicatie voor casus/aanleiding De stap terug naar de klinische praktijk vormt dan ook het laatste onderdeel van de CAT. Wat is de implicatie van de CAT voor de casus of aanleiding?

Conclusie De ervaringen van zowel opleiders als AIOS met de CAT bleken overwegend positief. Het sluit goed aan op het werk in de dagelijkse praktijk, biedt een structuur om te leren omgaan met EBM in deze dagelijkse praktijk en stimuleert het kritisch beoordelen van literatuur. Tevens vindt kennisoverdracht plaats en kunnen de presentatievaardigheden worden aangescherpt. De tijdsinvestering door de

CAT in het kort 1. Zevenstappenplan vormt de basis: casus, klinische vraag, zoekactie literatuur, kritische beoordeling van de literatuur, samenvatting van de resultaten, interpretatie, gevolg voor casus. 2. Opstellen goede, toegespitste klinische vraag is essentieel (suggestie: vooraf bespreken van de klinische vraag met opleidingsgroep). PICO (Patient. Intervention, Comparison, Outcome) is handig format. 3. Resultaten van de literatuursearch kunnen worden samengevat in een CAT-tabel. 4. Veelal blijken er beperkte gegevens van matige kwaliteit te zijn ter beantwoording van de klinische vraag. Essentieel is de uitdaging om met deze (beperkte) gegevens een antwoord op de klinische vraag te formuleren. 5. CAT wordt afgesloten met implicatie voor de specifieke casus die aanleiding vormde voor de klinische vraag. 6. Beoordeling van een CAT omvat de competentiedomeinen Kennis en Wetenschap, communicatie, organisatie en reflecteren. 7. In het digitale portfolio is een CATbeoordelingsformulier opgenomen.

uitvoerende AIOS werd geschat op 6 tot 8 uur, afhankelijk van de lokale uitwerking van CAT’s. Gezien de meerwaarde en opbrengst lijkt dit redelijk. In het digitale portfolio is een CATbeoordelingsformulier opgenomen. Samenvattend lijkt de CAT een waardevol nieuw verplicht onderdeel van de opleiding tot internist. Bovengenoemde ervaringen kunnen wellicht bijdragen aan de verdere invulling die lokaal aan dit leermiddel kan worden gegeven. Daarnaast worden er in inmiddels specifieke cursussen georganiseerd ter ondersteuning van de CAT als onderdeel van het nieuwe curriculum, zoals een Boerhaave-cursus in de regio Leiden.

Meer informatie over CAT’s is te vinden via: www.cat-ebm.net (CAT instructie Universiteit Maastricht) www.cebm.net (Cente of Evidence based Medicine, Oxford; incl. “CAT-maker”= Windows-based programma ter ondersteuning CAT-proces) www.bestbets.org (Manchester Royal Infirmary, databases CAT’s)

interne geneeskunde

3 · 2011

15

16

Tekst: Sophia de Rooij – beelden: Sophia de Rooij, Shutterstock

E-mail uit het buitenland

s t a a l p d n a t S

B O s T O N

interne geneeskunde

3 · 2011

Van: Sophia de Rooij, internist Standplaats: Boston (Verenigde Staten) Aan: [email protected]

Waarom heb je de keuze gemaakt om (even) in het buitenland te werken? Tijdens het lustrumcongres van de European Delirium Association dat we in 2010 in Amsterdam mochten organiseren, werd ik door de keynote speaker, prof. Sharon Inouye, gevraagd om als visiting professor naar Boston te komen. Een kijkje in de keuken van de onderzoeksgroep die met haar onderzoek naar delier regelmatig in bladen als New England Journal of Medicine verschijnt, leek mij een buitenkans! Ik had al enige jaren e­mailcontact met haar en was al als adviseur voor haar NIH (National Institute of Health, vergelijkbaar met ZonMW, red.) ­gehonoreerde project gevraagd. Ik kreeg dus de vraag of ik nu ook echt daar aan het project kwam meewerken... Gelukkig vond het thuisfront het ook een lumineus idee: men wilde zelfs wel een paar weekjes overkomen. En dan het team inlichten. Vastgestelde promoties werden zo veel mogelijk om de data heen gevlochten. Kortom, er moest nog heel veel gebeuren voor­ dat ik kon vertrekken.

Sophia de Ro oij B oston

Hoe waren je eerste ervaringen? Ik werd met open armen ontvangen. Mijn gastvrouw had voor ‘Europees’ eten gezorgd en ’s avonds werd ik bij haar thuis uitgenodigd voor een ‘home made dinner’. Haar man was neuroloog en hoogleraar biochemie. Hij was voor mij altijd ‘de man van’ geweest, maar ik begreep dat zijn artikelen in Nature ook erg goed werden gelezen, dus hij was meer dan ‘de man van’. De volgende dag ging ik op de fiets naar het werk... De fiets mocht mee naar mijn prachtige kantoor, want “als je iets uit Nederland meeneemt, dan wil het vast niet buiten aan een paal ach­ terlaten”. Mijn start bestond uit het schudden van heel veel handen en het afleggen van een vei­ ligheidsexamen, waarna ik mijn badge in ontvangst mocht nemen. Ik wist nu wat het betekende als er ‘code yellow’ werd omgeroepen.

Komen de verwachtingen wat betreft wonen/werken in het buitenland uit? Verplaatsingen tussen allerlei locaties zijn in Boston voor patiënten en dokters heel gebruike­ lijk. Al gauw had ik door dat de collega’s die aanwezig waren op de diverse wekelijkse research­ besprekingen op verschillende locaties werkten, vooral in het Beth Israel (BI) en Bridgham. Het BI had ook kantoren ingehuurd, vooral voor ondersteunend personeel. Maar ook patiënten verplaatsen zich continue tussen allerlei ziekenhuizen en de post acute care facility. Ambulances met gillende sirenes, brandweerauto’s en de Boston police waren een vertrouwd straatbeeld. ‘The Ride’ staat er op de zijkant van een aantal ambulances. ‘Hospital on the road’ had het ook kunnen heten. Hoe kijk je terug op deze buitenlandse werkervaring? Bij de presentaties die ik hield, was de opkomst groot en waren er levendige discussies. Er zijn verschillende projecten opgestart, er is geschreven aan drie artikelen, waarvan er een al is opgestuurd. Kortom, de tijd vloog voorbij. Na tornado’s en de hurricane Irene te hebben doorstaan, ben ik nu weer thuis en pro­ beer ik de draad op te pakken. Mijn fiets die ik had meegenomen uit Nederland, heb ik gedoneerd aan het door de afdeling geadopteerde goede doel. Die krijgt vast een goede bestemming…. Over enige tijd mag ik de eerste assistent-professor uit Harvard ontvangen om verder te werken aan een van de projecten. Ik kijk terug op een geweldig leerzame periode en ik waardeer mijn Amerikaanse collega’s met hun open houding en interesse voor Nederland, enorm.

interne geneeskunde

3 · 2011

17

Opleiding

Rijk Gans: “De opleiding is spannender geworden” Als voorzitter van de projectgroep Modernisering van het Centraal College Medisch Specialisten (CCMS) heeft hij mede richting gegeven aan de vernieuwing van de opleiding van medisch specialisten. Prof. dr. R.O.B. (Rijk) Gans, hoogleraar Interne Geneeskunde aan het UMC Groningen, vindt de nieuwe opleiding leuker en spannender geworden. “Competenties zijn niet meer dan een manier om zaken te benoemen en te analyseren.” In gesprek met een gedreven opleider.

18

interne geneeskunde

3 · 2011

De nieuwe manier van opleiden kost meer tijd, meer energie, vergt meer bureaucratie, er zou teveel aan de poten van de traditionele meestergezelrelatie worden gezaagd. Gans kent die bezwaren, maar deelt ze slechts ten dele. “Het kost inderdaad meer tijd en energie, maar minder dan vaak wordt aangenomen. De nieuwe opleiding biedt echter een veel beter inzicht in wat een AIOS wel of niet kan. De meester-gezelrelatie is allerminst verdwenen: de opleider is onveranderd een rolmodel, maar de relatie tussen AIOS en opleider is veel

Opleidersdagen Op 25 en 26 mei organiseerde de NIV in de Leeuwenhorst in Noordwijkerhout een seminar over de implementatie van het nieuwe opleidingsplan interne geneeskunde. 67 opleiders en 29 AIOS spraken met elkaar over de filosofie van het nieuwe opleiden en deelden ervaringen met leermiddelen en toetsing. AIOS Anne Esselink en Susanne van Santen beschreven de kansen die het opleidingsplan biedt, de belangrijke bijdrage die AIOS zelf kunnen leveren, maar ook welke onderdelen van het plan minder gemakkelijk uit te werken zijn . Er was een korte kennismaking met het elektronisch portfolio dat de ordner met gestapeld papier gaat vervangen. Uitvoerig kwam natuurlijk de innige relatie tussen opleiden en kwaliteitsbeleid ter sprake. Het seminar werd afgesloten met een carrousel van workshops waarin operationele good practices met de leermiddelen en de toetsing van competenties werden gepresenteerd. Interne Geneeskunde zal regelmatig verslag doen van deze good practices. Maarten van Aken bijt het spits af met het artikel Critically Appraised Topic op pagina 14/15.

Op de zeer goed bezochte opleidersdagen in Noordwijk waren veel opleiders en een aantal AIOS aanwezig.

volwassener geworden. We moeten ervoor waken dat de nieuwe manier van opleiden ontaardt in het afvinken van verplichtingen.” Het ligt voor de hand dat Gans enthousiast is over het nieuwe opleiden. In 1997 benoemd tot hoogleraar Interne Geneeskunde in Groningen, was hij daar met verschillende stafleden, onder wie Dirk Sleijfer, Joris Slaets en Jan Zijlstra, al vanaf het begin bezig de opleiding tot internist te verbeteren door deze meer te structureren en beter te superviseren. “Uitgangspunt vormde het raamplan interne geneeskunde 2000.”

Competenties Zijn inspanningen bleven in Groningen niet onopgemerkt. Door Frans Jaspers, lid van de Raad van Bestuur van het UMCG, werd hij in 2003 voorgedragen om zitting te nemen in het Centraal College

Medisch Specialismen. Van 2005 tot 2010 fungeerde hij daarin als voorzitter van het Project Modernisering Medische Vervolgopleidingen. De projectgroep leverde een blauwdruk voor een nieuwe opleiding, onder meer gebaseerd op het CanMEDS Framework (zie figuur 1), waarmee de verschillende specialistische verenigingen aan de slag konden gaan. De inspanningen in de daaropvolgende jaren binnen de NIV leverden de nieuwe opleiding op die per 1 januari 2011 is ingevoerd. Het opleiden volgt hierbij de principes van het leren van professionals/volwassenen. Kernpunten: actieve competentieverwerving, ervaringsleren, rolmodelling en coaching (feedback), toenemende zelfsturing en zelfstandigheid, reflectie op en inzicht in de eigen bekwaamheden. “De competenties zijn niet meer dan een bril om naar de AIOS te kijken, om hen te kunnen coachen op specifieke bekwaamheden en vaardigheden.” Gans is een groot voorstander van het gestructureerd geven van feedback. “Mits dat op tijd gebeurt, bondig en concreet is. Het moet gaan over een aspect van het professionele gedrag en/of handelen dat aansluit op de fase van de opleiding en waarmee de AIOS verder kan.” Tegen het geven van feedback wordt nogal eens aangehikt, maar het kan

heel goed in tal van bestaande opleidingsactiviteiten worden ingepast, zegt hij. “Het inpassen van korte praktijk­ beoordelingen is vele malen simpeler dan menig opleider denkt – tijdens het ochtendrapport, na een consult, na een verrichting, tijdens visite lopen.” Om alle (leer)doelen te verwezenlijken moeten ook nieuwe leermiddelen worden ontwikkeld. “Zoals ook duidelijk werd tijdens de opleidersdagen in Noordwijkerhout (zie kader), die zeer goed zijn bezocht, zijn er al vele goede initiatieven op dit terrein ontwikkeld.” Zo kent het UMCG de maandelijkse medisch-ethische conferentie, waarin aan de hand van een door een AIOS of staflid ingebrachte casus een ethisch onderwerp wordt belicht, heeft het AMC reflectie op gemaakte fouten geïntroduceerd en kent het Jeroen Bosch Ziekenhuis het videoconsult van AIOS én opleider, waarbij zij elkaar feedback geven. “Het toetsbaar opstellen van de opleider is hierbij van niet te onderschatten waarde voor het scheppen van een veilig opleidingsklimaat.”

Spannender De Groninger hoogleraar vindt de opleiding veel spannender geworden. “Het gaat er niet om in het portfolio van de AIOS af te vinken wat is gedaan. Het gaat er veeleer om naar de AIOS te bevestigen wat al heel goed gaat,

interne geneeskunde

3 · 2011

Tekst: Henk Hellema – Beelden: Rijk Gans, Jelle van der Helm

“Ik ken mijn assistenten nu beter, ben meer een coach voor ze, werk meer met hen samen”

19

Curriculum vitae Naam: R.O.B. (Rijk) Gans Leeftijd: 54 jaar Opleidingen: - 1976 - 1983: Geneeskunde, Rijksuniversiteit Utrecht - 1983 - 1988: Interne geneeskunde - 1983 - 1986: Catharina Ziekenhuis, Eindhoven - 1986 - 1988: AZ Vrije Universiteit, Amsterdam Promotie: 1991, Vrije Universiteit, Amsterdam Proefschrift: Insulin and blood pressure regulation Loopbaan: - 1988 - 1991: staflid afdeling Interne Geneeskunde, AZ Vrije Universiteit - 1991 - 1993: clinical Assistant Professor of Pathology, State University of New York, Buffalo, NY, U.S.A - 1992 - 1993: director Renal Diagnostic Laboratory, Buffalo General Hospital, Buffalo, NY, U.S.A - 1993 - 1997: chef de clinique, Algemeen Interne Geneeskunde, AZVU - 1996 - 1997: universitair hoofddocent Interne Geneeskunde, AZVU Huidige functie: (sinds 1997) - hoogleraar Algemene Interne Geneeskunde, afdelingshoofd, disciplinegroepvoorzitter en opleider interne geneeskunde, UMC Groningen Enkele nevenfuncties: - lid Centraal College Medisch Specialisten (2003-2010) - lid bestuur Onderzoeksschool GUIDE (2001-2006 ) - voorzitter Werkgroep Modernisering Medische Vervolgopleidingen (KNMG) (2005-2010) - representative UEMS for the Netherlands Society of Internal Medicine (sinds 2003) - lid European Board of Internal Medicine (EBIM) (sinds 2009) - lid Multidisciplinary Joint Committee of Emergency Medicine (sinds 2008) - voorzitter Concilium Medicinae Internae (sinds 2011)

én de AIOS te steunen en te coachen in zaken die te verbeteren zijn en hoe dit te bereiken.” Tijdens de opleiding komt de verantwoordelijkheid voor het verwerven van alle bekwaam­ heden steeds meer bij de AIOS te liggen. Deze kan – of moet kunnen – aangeven, waar nog hiaten zijn en met de opleider nagaan welke stages of opleidingsactiviteiten daarvoor het beste kunnen worden gevolgd. “Het is onze uitdaging om AIOS in opleidingssituaties te brengen waarin we hen kunnen coachen om hun zwakke punten te verbeteren.” Een groot aantal AIOS heeft nog moeite met die zelfregie, is Gans’ ervaring. “Ze zijn zich nog te weinig bewust van hun beschikkingsmacht. Ze nemen nog te weinig de regie van hun eigen opleiding in handen. Het is aan de opleidingsgroep om een zodanig veilig opleidingsklimaat

“De competenties zijn niet meer dan een bril om naar de AIOS te kijken.”

te creëren, dat zij deze regie en de daarmee gepaard gaande verantwoordelijkheden aanvaarden.” Heeft de nieuwe manier van opleiden ook invloed gehad op opleider Rijk Gans? “Vroeger gaf ik nooit complimenten, maar wist haarfijn uit te leggen wat niet goed ging. Naar de AIOS toe hoop ik vriendelijker te zijn geworden, minder bedreigend, ik deel nu ook schouderklopjes uit, maak complimenten. Ik ken mijn assistenten nu beter, ben meer een coach voor ze, werk meer met hen samen. Het is echt veel leuker.”

Draagvlak Volgens sommigen doet de nieuwe opleiding afbreuk aan de traditionele meester-gezelrelatie. Gans is het daar niet mee eens. “Ik denk wel dat we de AIOS gaande de opleiding meer vrijheid geven, maar het blijft onze taak om wanneer zaken niet goed gaan, deze over te nemen en te laten zien hoe het wel kan of moet. Het vraagt van de opleider, meer dan vroeger, te weten waar een AIOS in de opleiding

Figuur 1. CanMEDS Framework

20

interne geneeskunde

3 · 2011

staat. Minder dan voorheen zal de AIOS in het diepe worden gegooid.” Bij het uitdragen van de nieuwe manier van opleiden moet een inhaalslag worden gemaakt. Voor de implementatie van het nieuwe opleidingsplan is immers draagvlak nodig met langdurige betrokkenheid van het Concilium en de NIV. Als nieuwe voorzitter van het Concilium wacht hem de uitdagende taak dit draagvlak te creëen. Of de nieuwe opleiding betere internisten aflevert? “Het hangt er maar vanaf hoe je een betere internist definieert. Door de nieuwe opleiding zijn komende internisten beter toegerust om zich in een steeds complexere gezondheidszorg en veranderende maatschappij staande te houden. Ze zijn beter in staat om als internist de huidige niet onbelangrijke positie in de gezondheidszorg te borgen en in te spelen op toekomstige veranderingen.”

INTERVIEW Begin september nam hij met een symposium afscheid van zijn interne vakbroeders. Ruim 25 jaar heeft dr. Jan Willem Elte in het vak gezeten. Stond pal voor zijn patiënten, zwierf door Europa en zette zich in voor de NIV. Voor zijn verdiensten voor de interne gemeenschap werd hij bij zijn afscheid tot erelid van de NIV benoemd en kreeg hij een koninklijke onderscheiding. Zijn levensmotto: ‘als het maar gezellig is’. Met een zekere trots laat hij hem zien. De donkerblauwe stropdas met smalle,

rode strepen waarin niet alleen het logo van zijn ziekenhuis is verwerkt, maar onderaan ook zijn handtekening staat. “Alle mannen die mijn afscheidssymposium bezochten, kregen deze das mee als aandenken.” Hij is altijd een dassenman geweest, zegt hij. “Ik verzamel ze al vanaf mijn twintigste. Ik heb er onder meer één van gips, één van verbandmateriaal en één met foto’s van alle diabetesverpleegkundigen van het Sint Franciscus Gasthuis. Voor de NIV heb ik in de loop der tijd vijf verschillende stropdassen laten maken.”

Nu thuis, op de maandagmorgen na zijn afscheidssymposium dat in het teken van de endocrinologie stond, is hij voor even zonder stropdas. Hoe kijkt hij terug op zijn afscheid in het auditorium van het Sint Franciscus Gasthuis? “Ik heb er tegenop gezien én ik heb er naar uitgekeken. Ik heb er volop van genoten.” Hij heeft die middag in een zekere roes geleefd, zegt hij, maar zag wel dat op een gegeven moment de Rotterdamse burge­meester Ahmed Aboutaleb binnenstapte. “Wat komt die hier doen, dacht ik.” Even later werd hem

interne geneeskunde

3 · 2011

Tekst: Henk Hellema – beelden: Bart Versteeg

‘Europese’ internist neemt afscheid

21

dat al duidelijk. Het had de koningin behaagd Elte te benoemen tot ridder in de Orde van Oranje Nassau. Aboutaleb verving bij de uitreiking daarvan de burgemeester van Elte’s woonplaats Gouda. Daarvòòr had Nel Geelhoed-Duijvestijn hem namens de NIV benoemd tot erelid. “Beide onderscheidingen vind ik heel bijzonder.”

“Ik heb tegen het afscheid op gezien én ik heb er naar uitgekeken. Ik heb er volop van genoten.”

Medische vader Dokter heeft hij als kind al willen worden, de interne geneeskunde koos hij omdat hij vond dat hij niet zoveel met handwerk had. Zijn opleiding deed hij in het Haagse Bronovo Ziekenhuis en in de academische ziekenhuizen van Utrecht en Leiden. In Den Haag trof hij een internist die hij als zijn ‘medische vader’ beschouwt: Bud Haak. “Onze carrières vertonen veel overeenkomsten. Ik heb veel van hem overgenomen.” Via Haak rolde Elte de endocrinologie in. “Een andere assistent had net een artikel over factor-V-deficiëntie gepubliceerd. Ik vond dat buitengewoon interessant. Of ik ook wat wilde uit­ zoeken, vroeg Haak. Dat wilde ik wel. Dat werd een studie naar verschillende behandelingen voor schildklierziekten. Het waren mijn eerste stappen op het terrein van de endocrinologie.” Daarin

was later ook prof. A. Querido, zijn promotor, een belangrijke leermeester voor Elte. Naast zijn belangstelling voor schildklierziekten kwam later ook die voor diabetes en morbide obesitas.

Loopbaan In het AZL had hij slechts een tijdelijke aanstelling. “Ik solliciteerde flink naar een baan in een perifeer ziekenhuis, maar begin jaren 80 was de vraag naar internisten aanzienlijk kleiner dan het aanbod.” Eind 1983 werd hij echter gevráágd, zegt hij nu nog met lichte verbazing in zijn stem, om als internist toe te treden tot het Sint Jozef Ziekenhuis in Gouda. Hij heeft daar met veel plezier gewerkt, maar

had wel problemen met de plannen van het ziekenhuis bij de nieuwbouw in te krimpen. En weer kwam er een aanbod op zijn weg. Van het Sint Franciscus Gasthuis. Moest hij dat aannemen? “Ik had het best naar mijn zin in Gouda. Maar een gezellig etentje met een deel van de Rotterdamse maatschap én een rondleiding in het toen betrekkelijk nieuwe ziekenhuis namen al mijn twijfels over een overstap weg.” Dat was in 1987. Hij is altijd in het Sint Franciscus Ziekenhuis gebleven. “Ik heb daar steeds in een prima sfeer kunnen werken. Er waren soms pittige discussies, we waren het niet altijd met elkaar eens, maar na afloop ging je samen aan de borrel.”

“Ik kijk vooral met veel plezier terug op het intermenselijke contact met patiënten, assistenten en collega’s”

Nel Geelhoed-Duijvestijn (voormalig voorzitter van de NIV) heeft Elte bij zijn afscheid benoemd tot erelid van de NIV

22

interne geneeskunde

3 · 2011

Curriculum vitae Naam: Jan Willem Frederik Elte Leeftijd: 65 jaar Opleidingen: - 1964-1972: Geneeskunde, RU Leiden - 1973-1975: Interne Geneeskunde, Bronovo Ziekenhuis Den Haag - 1975-1977: Interne Geneeskunde, AZ Utrecht - 1977-1978: Interne Geneeskunde, AZ Leiden Promotie: 1981, RU Leiden Proefschrift: Autonomously functioning euthyroid multinodular goiter' Loopbaan: - 1978: wetenschappelijk hoofdmedewerker afdeling Endocrinologie, AZL - 1984: staflid Sint Jozef Ziekenhuis, Gouda - 1987: staflid Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam - 1991-2006: co-assistenten opleider, tevens plaatsver­ vangend opleider interne geneeskunde, SFG - 2011: beëindiging actieve praktijk Nevenfuncties: - 1983-heden: eerst actief in Association Européenne de Medicine Interne (AEMI), later in European Federation of Internal Medicine (EFIM) - 1985-1990: bestuurslid NIV; vanaf 1987 penningmeester - 2004: Fellow Royal College of Physicians (Londen) - 2006: Fellow American College of Physicians - 2008: Honorary Member Romanian Society of Internal Medicine

Elte met zijn opvolgster, Janneke Wiebolt.

Heeft hij nooit overwogen nog eens te verkassen? “Ergens in mijn achterhoofd zat nog wel de ambitie om hoogleraar te worden. Maar ik heb daartoe nooit daadwerkelijke stappen gezet. Ik zag er tegenop te veel zaken te moeten doen waar ik geen zin in zou hebben. Bovendien miste ik in wetenschappelijk opzicht de originaliteit om goed onderzoek te kunnen doen.”

In 1990 stond hij met onder andere prof. Edo Meinders aan de wieg van het aandachtsgebied endocrinologie

Bestuurlijk In 1985 kwam Elte in het NIV-bestuur, van 1987 tot 1990 was hij penningmeester. “Ik heb niks met geld, maar iemand moet het toch doen”. Daarna is hij altijd binnen het bestuurlijke circuit van de NIV gebleven. In 1990 stond hij met onder andere prof. Edo Meinders aan de wieg van het aandachtsgebied, later de sectie, endocrinologie. “Ik heb die sectie 21 jaar gediend, de langste tijd als secretaris. Tot maart van dit jaar.” Vanaf 1983, dus bijna 30 jaar, heeft Elte veel gereisd om de belangen van internisten ook op Europees niveau te behartigen. “We hebben er al die jaren stevig aan moeten trekken, Europa leefde niet zo. Dat is nu wel beter, maar houdt nog niet over.” Hij is nog niet klaar met die klus. “In september zal ik naar verwachting nog

voor twee jaar worden herkozen als secretaris-generaal van de European Federation of Internal Medicine.” Hij heeft steeds een ongeremde en onbegrensde wil getoond dat te doen wat hij belangrijk vond, zegt hij. Waar kijkt hij met de meeste plezier op terug? Dat zijn niet zozeer bijzondere momenten of indrukwekkende evenementen, maar vooral het intermenselijke contact met patiënten, assistenten en collega’s. Hij zal zich niet snel op de borst slaan, maar het erelidmaatschap van de NIV en de koninklijke onderscheiding vervullen hem met trots. Hij is nu met pensioen, enkele jaren eerder dan hij had gewild. “Ik ga

nog wat advieswerk doen, maar wat precies is nog niet helemaal duidelijk, ben nog even actief in Europa en begeleid nog enkele promovendi.” “U kunt nu vaker samen met uw man leuke dingen doen,” zei ik tegen zijn vrouw bij het afscheid. “Dat moet ik nog zien,” zegt ze.

interne geneeskunde

3 · 2011

23

Uit de interne praktijk

Het digitale oordeel Anoniem en zonder weerwoord

Tekst: Hans Ablij – beeld: Shutterstock

Wie typt niet zo nu en dan zijn eigen naam in op de zoekmachine van Google? IJdelheid is niemand vreemd. En als het geen ijdelheid is, wordt het nieuwsgierigheid genoemd. Zo ook ik. Opvallend veel hits, maar niets wat relevant is voor het nageslacht. Wat wel direct opvalt is een gedeelte van een zin op een website waar mijn naam in voorkomt. De zin is als volgt: ‘ik en mijn man hebben nog nooit een dokter…’. Daarbij houdt het op.

24

ben mijn diploma niet waard. Ze heeft heel veel dokters meegemaakt die allen begrip voor haar klachten hadden. Maar dan die dokter Ablij! Wat een ongeïnteresseerde boerenpummel is dat. Samenvattend een vernietigend oordeel. Het onderliggende advies was om nooit een afspraak bij mij te maken. De schrijfster is een vrouw van 42 jaar die liever anoniem bleef. Ja, anoniem dus. Lastig voor mij. Ik kon niet direct reageren, maar kon me wel herinneren wie zij was. Ze had inderdaad veel klachten: moe, duizelig, veel gewrichtspijnen (maar gelukkig geen roodheid of gezwollen gewrichten), veel buikklachten en de ontlasting was ook niet altijd optimaal. Ze was al meerdere malen bij specialisten geweest voor analyse van haar klachtenpatroon, maar nooit iets gevonden. “Gelukkig maar. Het zou toch vreselijk zijn als een internist een ziekte vindt”, zei ik in mijn positieve onschuld. Dat had ik dus niet moeten zeggen, blijkbaar. Bovendien was haar vitamine-B12 veel te laag. Op internet had ze gezien dat haar klachten­ patroon precies past bij een vitamineB12-deficiëntie. In de papieren zag ik de laagste waarde: 180. Ik probeerde haar nog gerust te stellen door te zeggen dat 180 gelukkig helemaal niet zo laag is. En toen was het kwaad echt geschied. Het consult was onherstel-

baar beschadigd. Ik voelde de artspatiënterelatie als water door mijn vingers glippen. We namen zakelijk afscheid, want mijn poli was nog lang niet ten einde.

“Ik was digitaal aan de schandpaal genageld en kon er niets aan doen.”

Maar geen enkele reactie. Ook niet na drie maanden. Steeds keek ik op de website of ze misschien een schriftelijke reactie had geplaatst. Maar helaas, het bleef stil. Enkele maanden later zag ik ook dat de website van het internet was gehaald.

Om de rest van de tekst te lezen moet je naar de betreffende website gaan. Optimistisch klik ik aan. Wat zou ik dan voor een dokter zijn, vroeg ik me af. De website blijkt een forum te zijn waar patiënten hun oordeel kwijt kunnen over zorgverleners en zorginstellingen. Het blijkt een heel verhaal te zijn. De eerste alinea houdt mij en andere lezers nog in spanning. Een neutraal stuk, waarin de patiënte uitlegt dat ze al in veel ziekenhuizen(!) is geweest. En dat ze een behoorlijke medische voorgeschiedenis heeft. Meestal neemt ze haar dossier mee zodat de dokter meteen op de hoogte is en de relevante zaken kan gebruiken die erin staan. En dan komt het! Tweederde van de tekst is een tirade richting mij. Een polemiek waarvan de honden geen brood lusten. Ik

interne geneeskunde

3 · 2011

Haar beoordeling op de website loog er niet om. De eerlijkheid gebiedt me te zeggen dat ik behoorlijk beledigd was. Het probleem was dat ik niet kon reageren. Ik was digitaal aan de schandpaal genageld en kon er niets aan doen. Ik heb direct contact gezocht met de website en gezegd dat ik het een schande vind dat er geen hoor en wederhoor toegepast wordt bij zo een slechte beoordeling. Karaktermoord noemde ik het (overdrijving is een van mijn karaktereigenschappen). Het resultaat was dat de website mijn reactie direct onder het relaas van de patiënte heeft geplaatst. Heel netjes legde ik uit dat ik het heel vervelend vond om over haar negatieve ervaring te lezen. Ik schreef ook eerlijk dat dit nogal een laffe manier is om anoniem zoiets neer te pennen. Beter is het om de betreffende zorgverlener hierop direct aan te spreken. Dialoog is veel beter en veel leerzamer. Ik nodigde haar dan ook uit om met mij contact te zoeken en het uit te praten, omdat ik haar dossier en geboortedatum niet meer kon achterhalen. Het consult heeft immers al meer dan drie maanden daarvoor plaatsgevonden.

“De dialoog aangaan werkt veel beter en is leerzamer.” Vorige week was ik weer ijdel en nieuwsgierig. En tot mijn verbazing wederom een beoordeling. De eerste zin was veelbelovend: ‘Een vrolijke en charmante dokter…’. Jazeker, dacht ik. Ik klikte de website aan. Ik kreeg een gemiddelde van 6,5. Afgerond een ruim voldoende, maar dat viel me toch een beetje tegen. Wat was het geval. Een patiënte had malaiseklachten en bij nadere analyse bleek het te gaan om een primaire hyperparathyreoïdie. Of haar malaise­k lachten daarvandaan kwamen kon ik niet goed zeggen. Ze had ook MS. De patiënte was zeer reëel en begreep dat ook. Maar er was wel een indicatie

tot het verwijderen van het adenoom gezien de hoge urine-uitscheiding van het calcium, enz. Mooi, dus we hoeven niet meer na te denken over een adenoomextirpatie. Moet gewoon gebeuren. Maar door welke chirurg? Ik vertelde dat ons ziekenhuis een ervaren chirurg heeft die dit soort ingrepen doet. “Hoe vaak dan?”, vroeg ze. “Redelijk vaak. En complicaties heb ik nog nooit gezien”, antwoordde ik. Patiënte wilde er nog over nadenken, want volgens een kennis moest de operatie gedaan worden door een chirurg met de meeste ervaring. We spraken af dat ze er rustig over kon nadenken. Zo gauw ze een beslis-

sing had genomen, zou ze mij bellen. Enkele dagen later belde ze mij op en had de voorkeur om in het grote ziekenhuis twee straten en een rotonde verderop geopereerd te worden. “Geen probleem. Ik zal uw dossier doorsturen. U wordt dan opgeroepen”. Recent dus haar beoordeling over mij: “een leuke en charmante dokter die een correcte diagnose heeft gesteld en het juiste behandelplan”. Maar…. En daarna volgt een alinea waarin ze vond dat ik haar twee van de driemaal te vroeg (ja, u leest het goed) uit de wachtkamer had gehaald. Ik had daarom best wat meer informatie kunnen geven, vooral over hoe vaak onze chirurg de ingreep verricht in vergelijking met de chirurgen in het grote ziekenhuis. Het is ook nooit goed… Ik troost me met de gedachte dat deze N=2-studie uit mijn jaarlijkse bestand van 1600 nieuwe patiënten waarschijnlijk niet statistisch significant is.

interne geneeskunde

3 · 2011

25

80 jaar NIV

Binnengasthuis

van nonnenklooster naar AMC

Tekst: J. van der Meer, beelden Stadsarchief Amsterdam

‘Onze interne kloostergemeenschap kende zijn vaste rituelen, visites, woensdagmiddagbespreking, curven en koffie en er heerste een sfeer van saamhorigheid, al was het maar omdat wij alles beter wisten en zelf konden doen, van foto’s maken en bacteriën kweken tot onderzoek van bloed en sputum. Bij uitzondering was een chirurg nodig en wat vaker een patholoog-anatoom. De gelofte van armoede had de gemeente Amsterdam al voor ons en onze patiënten afgelegd.’ Dit schreef Ad Dunning, hoogleraar cardiologie, in het voorwoord van Verhalen uit het Binnengasthuis 1957-1961 van Johan Vreeken, hoogleraar interne geneeskunde, evenals Dunning toen werkzaam in het AMC. ‘Er heerste in dit gasthuis, deze interne kliniek, een allergenoeglijkste sfeer, niet van verbroedering misschien, zeker ook niet van genezing, maar van een intiem en toch overzichtelijk gedonderjaag onder elkaar…’ beweert Anton Wachter, co-assistent in de jaren 30 van de vorige eeuw, in De laatste kans van Vestdijk.

26

Het BG was in 1582 als Sint Pieters­ gasthuis gevestigd in de gebouwen van een nonnenklooster. Het terrein was door de lokale overheid gevorderd nadat Amsterdam in 1578 naar het protestantse kamp was overgegaan. Evenals andere voorlopers van zieken­ huizen in Nederland was het gasthuis een tijdelijk toevluchts­oort voor arme reizigers, bedelaars en zwervers. Vanaf het begin werden er zieken

verpleegd en kwamen dagelijks chirurgijns uit de stad langs. Pas in 1601 werd een arts benoemd, en in 1672 een tweede. Veel hadden die niet in te brengen, want het beleid werd vooral bepaald door de regenten. (L’histoire se repète?) Het personeel werd slecht betaald en verdiende bij door de verkoop van koffie, thee en tabak, en bestal soms de patiënten. In de zeventiende eeuw was het gasthuis te klein om alle pestpatiënten op te vangen. Daarom werd als dépendance van het gasthuis in de buurt van de Overtoom in de weilanden een Pesthuis gebouwd. Toen de pest afnam werden er de hopeloze gevallen uit het Sint Pietersgasthuis opgenomen. Het Pesthuis brandde in 1732 af en herrees als Buitengasthuis. Dit vormde de basis voor het Wilhelmina Gasthuis dat in 1893 werd geopend. In 1828 werd in het BG een Klinische School gevestigd met de stadsmedicus H.F. Thijssen als eerste hoogleraar klinische geneeskunde, het begin van de Amsterdamse internistenschool. Veel school kon Thijssen niet maken want hij overleed al twee jaar later. Van zijn latere opvolgers zijn vooral P.K. Pel, I. Snapper (kort in het BG, daarna in het WG, Peking en New York) en J.G.G. Borst (19021976) bekend geworden. De bijgaande foto van Pel in de collegezaal van de interne kliniek laat zien dat bij het onderwijs de patiënt centraal stond. Deze vorm van klinisch onderwijs vond zijn hoogtepunt in de befaamde zaterdagochtendcolleges van Borst

“De sfeer was er een van intiem en toch overzichtelijk gedonderjaag onder elkaar.”

interne geneeskunde

3 · 2011

waarbij de keukenstoelen uit de tijd van Pel ook bezet werden door studenten uit andere steden. In 1925 was het WG ook academisch ziekenhuis geworden met meer mogelijkheden voor specialisatie, ook binnen de inwendige geneeskunde. Onder meer de psychiatrie, neurologie, verloskunde en later cardiologie, longziekten en gastroenterologie waren exclusief gelokaliseerd in het WG terwijl in het BG de kindergeneeskunde en de dermatologie waren gevestigd. Deze situatie met onder meer twee interne en twee chirurgische afdelingen van de Gemeente Universiteit was verre van optimaal. Bovendien had de Gemeente Amsterdam ook nog een eigen interne en een chirurgische afdeling in het BG. Het BG was in de negentiende eeuw het eerste ziekenhuis in Nederland waar auscultatie en percussie werden ingevoerd en later de röntgenologie. In de twintigste eeuw was het echter niet meer mogelijk de mogelijkheden van de moderne geneeskunde voldoende te realiseren. Ook de voorzieningen voor de patiënten waren hopeloos verouderd: zalen met meer dan 20 bedden en een sanitaire accommodatie waarvoor een campinghouder geen vergunning zou krijgen. Bij gebrek aan liften in de interne kliniek transporteerden dragers net als op de Alkmaarse kaasmarkt de zieken over het terrein. In 1939 had de gemeenteraad al besloten het BG te sluiten. Pas na de oorlog werd dat mogelijk, maar niet zonder veel gedonderjaag. In 1943 was op een zolder in het BG het Centraal Laboratorium voor de Bloedtransfusiedienst van het Nederlandse Rode Kruis opgericht. De explosieve groei van deze activiteit binnen de schamele behuizing in het BG maakte nieuwbouw noodzakelijk. In 1959 werd op een kale vlakte in Slotervaart een groot laboratorium

Het BG aan het eind van de zeventiende eeuw

werd in 1966 besloten WG en BG te sluiten en op een nieuwe locatie een academisch ziekenhuis te bouwen. Het rode college van B en W vond dat er naast protestantse en katholieke ziekenhuizen ook bedden voor onkerkelijke Amsterdammers moesten zijn en liet het Slotervaartziekenhuis bouwen. Dit werd in 1976 geopend, in een periode waarin Amsterdam een beddenoverschot had, en niet ver van het katholieke St. Lucasziekenhuis en het protestantse Andreasziekenhuis. In 1969 stelde de overheid 750 miljoen gulden beschikbaar voor de start van de bouw van drie nieuwe academische ziekenhuizen in Amsterdam, Utrecht en Leiden. Amsterdam besteedde als koploper meer dan een derde deel van het budget als voorbereiding van de bouw van het Academisch Medisch Centrum in de Bullewijk, Amsterdam Z.O. Het duurde nog tot 1972 voordat de faculteit de nieuwbouwplannen goedkeurde. Een reeks bezuinigingen vertraagde het bouwproces en pas in 1981 konden de academische afdelingen van het BG naar het AMC verhuizen. Daarna volgden successievelijk de afdelingen van het WG en tenslotte de over de stad verspreide preklinische instituten. Onder leiding van de hoogleraren Van Leeuwen, Koster en Vreeken begonnen de gefuseerde afdelingen inwendige geneeskunde aan een nieuwe toekomst.

Literatuur

• De Moulin D, van Eeghen I.H., Meischke R. Vier eeuwen Amsterdams Binnen­ gasthuis.Wormer: Inmerc B.V.; 1981. • Mooij A. Doctors of Amsterdam. Amsterdam: Amsterdam University Press; 1999. • Van Lieburg M.J. (red.). De Amsterdamse Internistenschool 1828-2008. Rotterdam: Erasmus Publishing; 2008.

College van professor Pel (1852-1919)

annex productiefaciliteit geopend. Een van de vele plannen voor de academische geneeskunde ging uit van een nieuw academisch ziekenhuis in

Slotervaart, maar dat pakte anders uit. In 1960 nam het Rijk de financiering van de universiteit van de gemeente over. Na veel getouwtrek

interne geneeskunde

3 · 2011

27

JNIV Beachvolleybal 2 juli 2011

Een impressie van een dag zon, zee en zweet op het strand van Scheveningen

Tekst en beelden: Claire van Nispen tot Pannerden (JNIV)

Uitrusten in de zon, verlies verwerken of overwinning vieren…

We zijn er klaar voor! Een strandterras alleen voor de JNIV en heerlijk in de zon!

Zo lang de bal in de lucht blijft, is het goed; dan nog over het net heen!

28

interne geneeskunde

3 · 2011

Een overwinningsduik in het niet al te warme zeewater! Het hele team neemt een verfrissende duik. HULDE!

Wat publiciteit voor de ziekenhuizen; het gevoel van saamhorigheid in het zand.

De scores worden nauwgezet bijgehouden… gewoon, op papier…

De winnaars: het team van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Amsterdam!

Even voor het gevoel… misschien volgend jaar beter?

interne geneeskunde

3 · 2011

29

De medicus in het theater 3

Mozart’s Così fan tutte De magnetische aantrekkingskracht van een kwakzalver

Tekst: Hans Ablij – beelden: Shutterstock

Na de onderkoelde ontvangst in Wenen en de zegetocht in Praag van Le nozze di Figaro en na het grote succes in Praag van Don Giovanni en het onbegrip voor deze opera in Wenen, volgde een derde opera van Wolfgang Amadeus Mozart op een libretto van Lorenzo da Ponte: Così fan tutte, ossia La scuola degli amanti (Ze doen het allemaal, ofwel de school der geliefden). Het thema van de opera is bepaald tijdloos: de onweerstaanbare verleiding tussen man en vrouw.

30

Ontstaansgeschiedenis van Così fan tutte

kwamen; bewezen is dit echter nooit. Ook de autobiografie van Da Ponte die hij schreef in New York laat niets lezen over het ontstaan van de opera of van wie de opdracht kwam. Kortom: de ontstaansgeschiedenis van Così fan tutte blijft in het duister gehuld. Daarbij moet wel worden vermeld dat in de eerste akte van Le nozze di Figaro enkele malen ‘così fan tutte’ gezongen wordt door Don Basilio, de gluiperige zangleraar van gravin Almaviva. In dezelfde periode volgde er namelijk ook een reprise van Le Nozze in het Weense theater. Wellicht dat het idee voor de opera Così fan tutte ontsproten is uit deze woorden in Figaro’s eerste akte?!

Vrijwel elke opera uit de achttiende eeuw werd op een libretto gecomponeerd dat al bestond, of er werd een libretto geschreven op basis van een al bekend toneelstuk of verhaal. Vaak werden de libretti herschreven voor de nieuwe compositie. Het libretto van Le Nozze di Figaro was geschreven naar een bestaand toneelstuk en Don Giovanni was gebaseerd op het verhaal van Don Juan, een moralistisch stuk uit 1630, geschreven door de Madrileense monnik Tirso de Molina. Zo veel we weten over de ontstaanswijze van deze eerste twee Mozart/Da Ponte opera’s, zo weinig weten we over de ontstaansgeschiedenis van Così fan tutte. Het was een volstrekt nieuw libretto en voor die tijd hypermodern. Lang is het idee geweest dat de opdracht en het thema van keizer Joseph II zelf

De première van Così vond plaats op 27 januari 1789 in het Burg Theater in Wenen. Het was een groot succes. De cast was de crème de la crème van het Weense theater en blijkbaar waren de Weners toe aan iets heel nieuws. Er volgden nog enkele uitvoeringen, tot het overlijden van Joseph II op 20 februari. Na de rouwperiode komt de opera 6 juni wederom op de planken. Mozart’s eerste biograaf, Franz Xaver Niemetschek (1766-1849), verguisde het libretto van Così. Hij vond de tekst onwaardig voor de muziek van Mozart en suggereerde dat de financiële nood waarin Mozart verkeerde hem noopte om de opera te schrijven. Niets is minder waar. Mozart was uitermate kritisch in het kiezen van een libretto en zou waarschijnlijk nooit

interne geneeskunde

3 · 2011

zijn muziek op papier hebben gezet als hij niet overtuigd was van de kwaliteit van het libretto. In de autograaf van de opera is ook goed te zien dat Mozart en Da Ponte intensief samenwerkten om alles bij te schaven tot perfectie. Bovendien was Mozart een vernieuwer. En Così was nieuw! Zijn latere biografen, o.a. Georg Nikolaus von Nissen (de tweede echtgenoot van Mozart’s weduwe Constanze), hebben deze mening vrijwel klakkeloos overgenomen. Ook Beethoven was van mening dat het libretto ver beneden het niveau was voor Mozart’s muziek. En zo kwam het dat Così fan tutte tot ver in de twintigste eeuw vrijwel genegeerd werd. Vanaf de zestiger jaren van de twintigste eeuw werd de opera herontdekt en in ongecensureerde vorm opgevoerd. Door velen wordt zelfs beweert dat Così fan tutte zijn beste opera is.

Het verhaal De opera speelt zich af in Trieste. Aldaar zijn de jonge zusjes Fiordiligi en Dorabella verloofd met respectievelijk Ferrando en Guglielmo, beiden officieren in het leger. De heren zijn overtuigd van de eeuwige trouw van hun verloofden. Don Alfonso, een filosoof, is ervan overtuigd dat eeuwige trouw niet bestaat, ook niet bij vrouwen. Na een verhitte discussie daagt Don Alfonso de officieren uit voor een weddenschap: binnen 24 uur heeft hij bewezen dat de trouw

van beide dames wankelt en zelfs aan de kant wordt gezet. De weddenschap wordt uiteraard aangenomen. Zogenaamd worden beide officieren onder de wapens geroepen. Ze zullen overzee moeten meevechten voor koning en vaderland. Een hachelijke onderneming en bovendien levensgevaarlijk. Na hun vertrek zijn de zusjes kapot van verdriet. Het dienstmeisje Despina zegt dat ze niet zo moeten mekkeren en moeten genieten van het leven: “Neem desnoods een minnaar!” Dan dienen zich twee Albaniërs aan, de verklede officieren. Het zijn ‘oude vrienden’ van Don Alfonso. De volgende scènes zijn gevuld met verleidingsstrategieën van de officieren. Het wordt zelfs zo erg dat Ferrando en Guglielmo (zogenaamd) gif innemen, om de doodeenvoudige reden dat ze niet verder willen leven zonder de liefde van de zusjes. Deze laatsten zijn diep geroerd door de desperate liefdesverklaring van de heren en beginnen barsten in het bouwwerk van hun eeuwige trouw te vertonen. Ze roepen om hulp. Gelukkig komt Don Alfonso met een arts (de verklede Despina) die de stervende officieren van de dood kan redden: “Eccovi il medico, Signore belle” (“Hier is de dokter, lieve dames”). Met tegengif? Nee! Met een magneet! Wonderbaarlijk komen beide mannen tot leven in de armen van de zusjes. De verleidingspraktijken beginnen direct na hun wederopstanding. De opera eindigt veel later in de liefdesverklaring van de zusjes

(hun officieren komen waarschijnlijk toch niet levend van het slagveld?), de ‘terugkeer’ van hun geliefden van het slagveld, de woede en de vergeving van hun ontrouw. Don Alfonso krijgt gelijk en wint de weddenschap: ze doen het dus allemaal!

De dokter en de magneet De medicus in Così wordt opgevoerd als een volstrekte idioot. Een zogenaamde wonderdokter die met magnetisme ziektes en vergif kan verdrijven. Praktijken die we wel eens zien in kerkelijke instituten, waarbij de dominee verlamden weer laat lopen en blinden weer laat zien. Ook in de recente Nederlandse geschiedenis kennen we dit soort gevallen, waarbij een medium wordt omringd door geneeskundigen, die beweren dat kanker een bacteriële infectie is en zouttabletten een tumor kunnen doen slinken. Kwakzalverij is van alle tijden. De woorden in de laatste scene van de opera spreken voor zich: “Ed al magnetico dottore rendo l’onnore che meritò (en de magnetische dokter krijgt de eer die hem toekomt)”. En wat het thema van de opera betreft: de sensuele verleiding is ook van alle tijden. Want iedereen is waarschijnlijk te verleiden, onder de juiste omstandigheden en met de juiste verleider.

Het Burg Theater in Wenen

Volgende aflevering: L’Elisir d’Amore (1832) van Gaetano Donizetti.

interne geneeskunde

3 · 2011

31

Het bureau

Rita Huissen werkt voor COIG en GIC Duizendpoot bij organisatie van cursussen en kennistoets Hoe lang werk je al bij de NIV? “Ik ben op 1 mei 2000 begonnen bij de NIV, waar ze iemand vroegen voor het COIG-secretariaat. Daarvoor heb ik bijna 20 jaar gewerkt als secretaresse bij diverse bedrijven, voornamelijk in bouw- en onderwijssector. Het bedrijf waar ik destijds werkte ging verhuizen naar een ander deel van het land en ik had besloten om niet mee te gaan. Zo kwam ik bij de NIV terecht.”

Tekst: Rita Huissen – beelden: Rita Huissen, Shutterstock

COIG, wat is dat precies? “COIG staat voor Commissie Onderwijs Interne Geneeskunde (COIG). Deze commissie coördineert het landelijke verplichte onderwijs voor alle AIOS

32

interne geneeskunde

3 · 2011

interne geneeskunde en voor alle AIOS in vooropleiding interne geneeskunde (cardiologie, klinische geriatrie, MDL, longziekten en reumatologie). Op dit moment is dat voor de eerstejaars AIOS de cursus Klinische farmacologie, voor de tweedejaars AIOS de cursus Water & Zout, voor de der-

dejaars AIOS de cursus Moleculaire biologie en voor de vierdejaars AIOS de cursus Klinische genetica in de interne geneeskunde.” Wat zijn jouw taken? “Mijn belangrijkste taak is het organiseren van de COIG-cursussen en de

We zijn bezig met het ontwikkelen van een elektronische kennistoets

kennistoets. De NIV heeft een cursistenbestand. Dit bevat de gegevens van alle AIOS die in opleiding of in vooropleiding zijn voor interne geneeskunde. De AIOS moet zich bij aanvang van de (voor)opleiding bij ons aanmelden en wordt vervolgens gedurende de opleiding automatisch opgeroepen voor alle COIG-cursussen en toetsen die zij volgens de opleidingseisen moeten volgen. De COIG-cursussen starten tweemaal per jaar met maximaal 150 AIOS per cursus. Ik begin om ongeveer een jaar van tevoren samen met de docenten data vast te stellen voor de landelijke afsluitende dagen. Vervolgens ga ik op zoek naar geschikte cursuslocaties. Uit het cursistenbestand worden op basis van de startdatum van de opleiding AIOS uitgenodigd om zich in te schrijven voor de cursus. De cursisten krijgen een werkboek met opdrachten thuisgestuurd. De COIG-cursussen zijn zelfstudie, maar het is de bedoeling dat de cursussen worden ondersteund door het regionale onderwijs. De cursussen duren een half jaar en worden afgesloten met een landelijke verplichte cursusdag. De cursisten moeten tijdens de cursus een aantal opdrachten insturen naar de docenten. Ik verzamel de opdrachten en stuur deze naar de docenten ter beoordeling. Samen met de dagvoorzitter maak ik het programma voor de landelijke, afsluitende dag en zorg ervoor dat alles tijdens de cursusdag goed verloopt. Er lopen altijd drie à vier cursussen tegelijk. De ene cursus is nog in de inschrijffase, terwijl bij een andere cursus de afsluitende cursusdag al in zicht is. Gemiddeld ben ik drie dagen per week druk met COIGwerkzaamheden. Daarnaast werk ik één dag per week voor de Gemeenschappelijke Intensivisten Commissie (GIC). De GIC adviseert alle wetenschappelijke verenigingen met een aandachtsgebied Intensive Care geneeskunde op het gebied van opleiding, registratie en herregistratie. Ik ondersteun de commissie met alle werkzaamheden, variërend van de maandelijkse vergaderingen tot de GIC-cursusdagen.” De kennistoets valt ook onder de COIG; hoe ben jij daarbij betrokken? “De kennistoets wordt éénmaal per jaar afgenomen en ik help de commissie bij de organisatie daarvan. Ik beheer de vragenbank en zorg ervoor dat er voor alle domeinen voldoende geaccordeerde vragen op voorraad

Door de prettige samenwerking doe ik mijn werk met veel plezier! zijn. Zo niet, dan worden de regionale hoofdopleiders benaderd om nieuwe toetsvragen aan te leveren. De hoofdopleiders hoeven die vragen natuurlijk niet zelf te maken, maar kunnen daarvoor hulp inroepen bij opleiders, collega’s en de opleiders van de diverse aandachtsgebieden. De ingestuurde vragen worden door de COIG-commissie beoordeeld. Eerst in duo’s en daarna nog een keer tijdens een brainstormweek onder leiding van een onderwijskundige. Bij de organisatie van de kennistoets komt veel kijken: het zoeken van een geschikte locatie en voldoende surveillanten, de organisatie van de dag zelf, contacten onderhouden met de Universiteit van Leiden die de toetsresultaten na afloop elektronisch beoordeelt, ervoor zorgen dat alle AIOS de toetsuitslag krijgen, verslag uitbrengen aan de opleiders, etc. Op dit moment is de toets grotendeels op papier, maar we zijn bezig met het ontwikkelen van een elektronische toets.”

Wat heb je de laatste jaren zien veranderen? “Zowel de onderwerpen als de opzet van de cursussen zijn veranderd. In de eerste jaren waren er COIG-dagen met een thema over bijvoorbeeld circulatie & ventilatie of afweer & infectie. Er werden op die dag allerlei lezingen gehouden over dit onderwerp en de dag werd afgesloten met een examen. Als je het examen niet haalde moest je herexamen doen. De resultaatsverplichting is in 2004 afgeschaft.” Waar haal je voldoening uit? “De samenwerking met de diverse (dag)voorzitters, commissieleden, docenten en AIOS verloopt heel prettig en ongedwongen. Dat zorgt ervoor dat ik mijn werk met veel plezier doe!”

interne geneeskunde

3 · 2011

33

Nascholing

Accreditatie Individuele accreditatieaanvragen Het komt regelmatig voor dat leden een congres willen bijwonen in het buitenland dat niet geac­ crediteerd is. Wanneer u voor uw herregistratie de accreditatiepunten nodig heeft om uw ‘target’ te halen, dan kunt u – voorafgaand aan het congres – een individuele accreditatieaanvraag indienen. Deze aan­vragen zijn aan regels gebonden. U dient alle gevraagde informatie puntsgewijs aan te leveren. Uitgebreide informatie hierover vindt u op de website van de NIV: www.internisten.nl/home/ nascholing2/individuele-aanvraag. Nascholing van Nederlandse aanbieders komt hiervoor niet in aan­ merking.

(Buitenlandse) online nascholing De volgende online-nascholingen zijn op voorhand geaccrediteerd: • REP-online (NIV Richtlijnen Educatie Programma) • CME toetsen (Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde)

• Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) • Nederlandse Vereniging van Maag-DarmLeverartsen (NVMDL) Wanneer een Nederlandse aanbieder deze na­scholing ook bij de NIV heeft aangevraagd, dan krijgt u automatisch de punten in uw dossier. Is het niet bij de NIV aangevraagd maar wel NVR, NVKG en/of NVMDL dan kunt u dit congres zelf aan uw dossier toevoegen. Werkwijze is te vinden op de website van de NIV. http://www.internisten.nl/ home/nascholing2/persoonlijk-dossier Congresagenda Op de website van de NIV (www.internisten.nl) kunt u de complete congresagenda bekijken, inclusief de toegekende punten, het programma, tijden, adresgegevens organisatie, inschrijfgeld, etc.

Hiervan worden uw behaalde punten automatisch in uw GAIA-dossier verwerkt. Buitenland: • American Society Clinical Oncology (ASCO) • American Society of Haematology (ASH) • Annals of Internal Medicine (AIM) • British Medical Journal (BMJ) • MKSAP (American College of Physicians) • NephSAP (American Society of Nephrology) • New England Journal of Medicine (NEJM) • The Oncologist Hoe u deze buitenlandse online nascholingen toe­ voegt aan uw persoonlijk dossier kunt u vinden in de bijlage op de website van de NIV: www.internis­ ten.nl/home/nascholing2/persoonlijk-dossier.

Nascholing Reumatologie / Klinische geriatrie / MDL De NIV erkent de nascholingspunten van de volgende verenigingen: • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR)

34

interne geneeskunde

3 · 2011

of

E-learning Bepaalde e-learning is door de NIV geaccrediteerd. Voor meer informatie verwijzen wij u naar de web­ site: www.internisten.nl, kies ‘congresagenda’, klik op de link ‘Aantal e-learning/individuele nascholing’. Contactpersoon NIV-Bureau Dorenda Karssen-van Waterschoot Tel. 030-2823308 E-mail: [email protected]

Column

Yvo Smulders

Wat goed voelt… De mate van intelligent design in het menselijk lichaam is best indrukwekkend. Vrijwel alle organen en fysiologische processen lijken, in soort en maat, een doel te hebben. Met dank aan de evolutie. Beschouwing vanuit het perspec­ tief van een (gepostuleerd) doel noemt men ook wel teleologie (telos = doel), niet te verwarren met theologie (al heeft teleologie in goddelijk interventie op mondiaal niveau natuurlijk een geduchte concurrent). Normaliter heerst ontzag voor dit intelligent design. Door schade en schande wijs geworden weten we dat we doorgaans maar beter van gezonden kunnen afblijven. In anatomische zin valt er weinig straffeloos aan te sleutelen en ook met het ingrijpen in regelsystemen bij gezonden hebben we al de nodige tikken op de neus gehad. Vitamines, anti-oxidanten en andere goedbedoelde interventies leggen het grandioos af tegen fatsoenlijk eten, een beetje bewe­ gen en je niet te druk maken. Hoe anders is het gesteld met ons respect voor de reactie op ziekte, met name acute ernstige aandoeningen, zoals sepsis en trauma. De gedachte dat de fysieke responsen die hierop optreden, die we veelbetekend ‘pathofysiologie’ noemen, misschien ook wel een telos dienen komt weinig in ons op. Van respectvolle toeschouwers bij de fysiologie trans­ formeren wij tot betweters bij de pathofysiologie bij acute ziekte. Dat is best opmerkelijk, want hebben bijvoorbeeld infectie en trauma niet een net zo lange evolutionaire geschiedenis als gezondheid? Bij ernstige acute ziekte treden er een aantal fenomenen op waarvan de geschiedenis leert dat we weleens iets bescheidener mogen worden. Lage bloeddruk is een mooi voorbeeld. Bij sepsis raken je vaten lek en daalt je bloed­ druk. ‘Vullen’, is onze intuïtieve respons, en hoe goed voelt het niet als de bloed­ druk weer terugkeert tot dezelfde waarden als waarmee mensen mee over de Kalverstraat wandelen? Toch suggereert onderzoek dat we met flink vullen ook schade kunnen berokkenen. Bij fors bloedverlies treedt ook hypotensie op en dat komt niet alleen door ondervulling, maar ook door de weinig bekende Barcroft-reflex, waarmee de evolutie ons waarschijnlijk heeft gemeend een dienst te bewijzen. Recent stond in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde dat volumesuppletie tot normotensie bij deze patiënten indien niet als moord, dan tenminste als poging tot doodslag kan worden aangemerkt. En wees eerlijk: je hoeft nauwelijks gestudeerd te hebben om dit te begrijpen. Een ander goed voorbeeld is daling van de zuurstofsaturatie, die optreedt bij veel vormen van acute ziekte. Natuurlijk, als het te bont wordt grijpen we in, maar het rücksigt­ loss veel zuurstof geven aan deze mensen leidt waarschijnlijk tot sterfte. Hoe reageert ons lichaam nog meer op acute ziekte? We hebben even geen trek meer. ‘First things first’, hoor je de evolutie denken. Maar hoe goed voelt het niet als iemand die ziek is toch aan de boerenkool met worst zit. Als dat even niet gaat gaan we kunstmatig voeden, en snel ook. Te snel, suggereert recent onderzoek, met ellende tot gevolg. Zodra we bloed gaan prikken bij ern­ stig zieke mensen neemt het getallenfetisjisme helemaal dramatische vormen aan. Hoge glucoses, laag groeihormoon: alles moet ‘normaal’ worden en pas als de New England Journal of Medicine zegt dat het niet deugt, stoppen we ermee. Maar leren we de lessen hier dan ook uit? Ik zou nog wel een tijdje kunnen doorgaan, bijvoorbeeld over zogenaamde pathofysiologie bij meer chronische condities. Je krijgt er slapeloze nachten van als je bedenkt hoeveel ellende we mogelijk veroorzaken met bloeddruknormalisatie bij ouderen. En hoeveel misère hebben we op ons geweten met het glucosefundamentalisme dat jaren hoogtij heeft gevierd? Trouwens weleens nagedacht hoe de wereld eruit zou zien als dikke veelvraten níet insulineresistent zouden worden? Dat is best een grappig gedachtenexperiment. Pathofysiologie dient vaker een doel dan wij denken en naar handelen. Het is de fysiologie van de ziekte, niet de zieke fysiologie.

36

interne geneeskunde

3 · 2011