Iris S. Tilma, Jolita Bekhof en Paul L.P. Brand
+ Gerelateerd artikel Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8759 ●
Doel Onderzoeken of klinische verschijnselen bij kinderen met licht schedelhersenletsel intracraniële bloedingen (ICB) kunnen voorspellen.
Opzet Retrospectief statusonderzoek. Methode Wij analyseerden klinische gegevens van alle kinderen (0-18 jaar) die in 2011-2013 vanwege licht schedelhersenletsel zijn behandeld op de Spoedeisende Hulp of opgenomen zijn geweest op de kinderafdeling van Isala Zwolle, een regionaal traumacentrum. We onderzochten de voorspellende waarde van braken, sufheid, hoofdpijn, brilhematoom, gedragsverandering, insulten, amnesie, bewustzijnsverlies en milde neurologische verschijnselen voor de aanwezigheid van ICB door berekening van sensitiviteit, specificiteit, oddsratio en likelihood ratio. Resultaten We analyseerden gegevens van 410 patiënten (248 jongens; gemiddelde leeftijd 4,5 jaar (SD 5,1)). De meerderheid (n = 381, 93%) had een ongestoord bewustzijn bij binnenkomst. Bij 84 patiënten (20,5%) werd bij opvang een CTscan verricht; 282 kinderen (68,8%) werden opgenomen voor klinische observatie, al dan niet in combinatie met een CT-scan van het hoofd, en 51 kinderen (12,4%) zijn onmiddellijk, zonder beeldvorming of observatie, naar huis ontslagen. In totaal werd bij 10 patiënten (2,4%) een ICB gevonden; slechts één van hen had neurochirurgische interventie nodig. Voor geen van de onderzochte verschijnselen vonden wij een statistisch significante associatie met de aanwezigheid van bloedingen of schedelfracturen op de CT-scan. Conclusie Geen enkel klinisch verschijnsel kon in dit onderzoek de kans op ICB bij kinderen met licht schedelhersenletsel voorspellen. Mede gezien de lage voorafkans op ICB en de stralingsschade van een CT-scan vinden wij bij kinderen met licht schedelhersenletsel zonder ernstige neurologische verschijnselen een afwachtend beleid zonder initiële beeldvorming gerechtvaardigd en veilig.
Isala, Amalia kindercentrum, Zwolle. I.S. Tilma, coassistent; dr. J. Bekhof, kinderarts; prof.dr. P.L.P. Brand, kinderarts (tevens UMCG Postgraduate School of Medicine). Contactpersoon: prof.dr. P.L.P. Brand (
[email protected]).
Schedelhersenletsels zijn de meest voorkomende doodsoorzaak op de kinderleeftijd.1 Naar schatting komen er jaarlijks 12.000 kinderen met schedelhersenletsel op de Spoedeisende Hulp van Nederlandse ziekenhuizen. In 80% van deze gevallen gaat het om ‘licht schedelhersenletsel’, met een score van 3-15 op de glasgowcomaschaal (GCS), bewustzijnsverlies gedurende minder dan 30 minuten en een amnesieduur van maximaal 24 uur.2 Nederlandse richtlijnen bevelen laagdrempelig beeldvormend onderzoek aan in de vorm van een CT-scan om een intracraniële bloeding (ICB) of een schedelfractuur tijdig te kunnen diagnosticeren.2 Mede door deze richtlijnen neemt het aantal CT-scans na een schedelhersenletsel in de afgelopen jaren snel toe.3,4 Blootstelling aan röntgenstraling op jonge leeftijd brengt echter risico’s met zich mee. In vergelijking met volwassenen zorgt een CT-scan bij kinderen voor een sterkere toename van het risico op het ontwikkelen van een stralingsmaligniteit later in het leven, door de combinatie van een hoge dosis straling en een groter risico om ooit tijdens het leven kanker te ontwikkelen. Naar schatting leidt 1 op de 1400 CT-scans van het brein bij kinderen van 1 jaar oud tot 1 extra patiënt met kinderkanker.5 Bovendien kan blootstelling aan straling op de kinder-
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A8405
1
ONDERZOEK
Licht schedelhersenletsel bij kinderen: kunnen we intracraniële complicaties voorspellen?
ONDERZOEK
leeftijd het intellectueel vermogen op volwassen leeftijd aantasten.6,7 Om deze redenen is het niet gewenst om bij elk kind met licht schedelhersenletsel een CT-scan te maken. In verschillende onderzoeken is gekeken of kinderen met licht schedelhersenletsel op grond van klinische verschijnselen kunnen worden ingedeeld in een groep met een verwaarloosbaar risico op ICB, bij wie beeldvormend onderzoek achterwege kan blijven, en een groep met een niet-verwaarloosbaar risico, bij wie een CT-scan noodzakelijk is om een ICB te kunnen uitsluiten.4,8-11 Er is binnen de literatuur geen consensus over de kenmerken die een ICB zouden kunnen voorspellen en geen van deze onderzoeken is verricht in een voor Nederland representatieve setting. Daarom onderzochten wij de voorspellende waarde van klinische verschijnselen voor de aanwezigheid van ICB bij kinderen met licht schedelhersenletsel in een regionaal Nederlands traumacentrum.
Methoden Voor dit retrospectieve onderzoek analyseerden wij de patiëntgegevens van alle kinderen van 0-18 jaar die in de periode januari 2011-december 2013 vanwege licht schedelhersenletsel waren gezien op de Spoedeisende Hulp of opgenomen zijn geweest in het Amalia kindercentrum van Isala te Zwolle. Wij excludeerden kinderen met multitrauma, dat wil zeggen kinderen die behalve licht schedelhersenletsel ernstige verwondingen hadden of ander letsel dat het beleid zou kunnen beïnvloeden, en kinderen die medicamenten gebruikten die het stollingsproces beïnvloeden. Uit de elektronische patiëntendossiers verzamelden wij de gegevens die op gestandaardiseerde wijze tijdens het lichamelijk onderzoek waren vastgelegd: aan- of afwezigheid van braken, sufheid, hoofdpijn, brilhematoom, insulten, gedragsverandering, amnesie, bewustzijnsverlies en overige milde neurologische verschijnselen, zoals passagère klachten van duizeligheid of krachtsvermindering. We legden vast welk beleid werd gevoerd na anamnese en lichamelijk onderzoek op de Spoedeisende Hulp: ontslag naar huis zonder diagnostiek, opname op de kinderafdeling voor klinische observatie met of zonder CT-scan, of uitsluitend beeldvormend onderzoek in de vorm van een CT-scan van het hoofd. Uit de dossiers verzamelden we ook de uitslagen van aanvullend onderzoek tijdens de gehele opname en gegevens over het beloop in de 3 maanden nadien. Verder legden we vast bij welke kinderen gedurende de opname een ICB of schedelfractuur was ontdekt, zodat we deze kinderen konden vergelijken met kinderen bij wie geen intracraniële complicaties waren gevonden. Voor elk klinisch verschijnsel bij opname berekenden we 2
de sensitiviteit, de specificiteit, de oddsratio (OR) met bijbehorend 95%-betrouwbaarheidsinterval (BI) en de likelihood ratio (LR) voor de aanwezigheid van ICB. Een positieve likelihood ratio (LR+) geeft aan in welke mate een ziekte aannemelijker wordt na het vinden van een positief testresultaat. Resultaten
In de onderzoeksperiode zijn in totaal 472 kinderen verwezen naar de Spoedeisende Hulp van Isala met schedelhersenletsel. Wij sloten 62 kinderen uit van deelname aan dit onderzoek; 15 omdat ze matig ernstig schedelhersenletsel hadden met een GCS < 13; 6 met een multitrauma; 17 omdat ze bij analyse geen schedelhersenletsel bleken te hebben en 24 omdat hun dossiers te weinig informatie bevatten om alle variabelen te kunnen scoren. Onze onderzoekspopulatie bestond zodoende uit 410 patiënten met licht schedelhersenletsel. Tabel 1 toont de geregistreerde kenmerken en klinische verschijnselen. Bij de meeste kinderen werd besloten tot klinische observatie. Van de 85 kinderen die een CT-scan TABEL 1 Klinische kenmerken van 410 kinderen die met licht schedelhersenletsel zijn opgenomen in een regionaal traumacentrum tussen januari 2011 en december 2013 kenmerk
n (%)
man presentatie op de spoedeisende hulp binnen 24 uur leeftijd < 2 jaar 2-5 jaar > 5 jaar glasgowcomaschaal (GCS), aangepaste score voor kinderen < 4 jaar GCS 13 GCS 14 GCS 15 begeleidende verschijnselen braken sufheid hoofdpijn brilhematoom gedragsverandering insulten amnesie > 4 uur bewustzijnsverlies, milde neurologische verschijnselen of andere symptomen beleid observatie gedurende maximaal 48 uur CT-scan van het hoofd
248 (60,5) 362 (88,3)
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A8405
110 (26,8) 114 (27,8) 186 (45,4) 10 (2,4) 19 (4,6) 381 (92,9) 119 (29,0) 143 (34,9) 66 (16,1) 1 (0,2) 15 (3,7) 7 (1,7) 2 (0,5) 291 (71,0)
282 (68,8) 85 (20,7)
presentatie binnen 24 uur leeftijd < 2 jaar 2-5 jaar > 5 jaar klinische verschijnselen GCS < 15 braken sufheid hoofdpijn brilhematoom gedragsverandering insulten amnesie > 4 uur bewustzijnsverlies, geringe neurologische verschijnselen
ICB (n = 9) n (%)
geen ICB (n = 401) n (%)
sensitiviteit (specificiteit)
OR (95%-BI)
LR+
LR–
p-waarde
9 (100)
353 (88,0)
100% (12%)
2,61 (0,15-45,50)
1,14
0
0,51
2 (22,2) 2 (22,2) 5 (55,6)
108 (26,9) 112 (27,9) 181 (45,1)
22,2% (73,1%) 22,2% (72,1%) 55,6% (54,9%)
0,78 (0,16-3,79) 0,73 (0,15-3,60) 1,52 (0,40-5,74)
0,83 0,80 1,23
1,06 1,08 0,81
0,75 0,70 0,54
2 (22,2) 3 (33,3) 5 (55,6) 0 (0) 0 (0) 1 (11,1) 1 (11,1) 0 (0) 6 (66,7)
27 (6,7) 116 (28,9) 138 (34,4) 66 (16,5) 1 (0,2) 14 (53,4) 6 (1,5) 2 (0,5) 285 (71,1)
22% (93%) 33% (71%) 56% (66%) 0% (84%) 0% (99%) 11% (97%) 11% (99%) 0% (99%) 67% (29%)
3,96 (0,79-19,99) 1,23 (0,30-5,00) 2,38 (0,63-9,02) 0,27 (0,02-4,62) 14,05 (0,54-367,79) 3,46 (0,40-29,56) 8,23 (0,89-76,51) 8,41 (0,38-187,41) 0,81 (0,20-3,31)
3,14 1,18 1,62 0,00 0,00 3,67 11,00 0,00 0,93
0,83 0,94 0,68 1,20 1,00 0,92 0,90 1,01 1,15
0,10 0,78 0,20 0,37 0,11 0,26 0,06 0,18 0,77
ICB = intracraniële bloeding; GCS = glasgowcomaschaal (maximale score 15); OR = oddsratio; LR+ = positieve likelihood ratio; LR- = negatieve likelihood ratio.
van het hoofd ondergingen, bleken er 25 een intracraniële complicatie te hebben: 9 kinderen (2,2% van de onderzoekspopulatie) hadden een ICB; 22 kinderen (5,4%) hadden een schedelfractuur. Uit tabel 2 blijkt dat geen enkel klinisch kenmerk significante voorspellende waarde heeft voor de aanwezigheid van een ICB. Insulten zijn klinisch relevant (LR+: 11), mogelijk betekenisvolle symptomen zijn gedragsverandering (LR+: 3,7) en GCS < 15 (LR+: 3,2). Voor onze populatie betekent dit dat de kans dat een kind met licht schedelhersenletsel en insulten een ICB heeft 14% is, en dat die kans bij een kind met een GCS <15 of gedragsverandering ruim 6% is. De overige verschijnselen hadden een te lage voorspellende waarde (LR+: < 2) om klinisch bruikbaar te zijn. Van alle 9 kinderen met een ICB had er 1 een insult (11,1%), tegenover 6 kinderen zonder ICB die een insult hadden (1,5%; p = 0,06). Van de 326 kinderen die direct of na klinische observatie naar huis werden ontslagen, kwamen er 41 (12,6%) binnen 3 maanden terug voor follow-up. Die follow-up varieerde van psychologische begeleiding voor de impact van het trauma tot nadere analyse van epileptiforme beelden en beeldvormend onderzoek bij postcommotionele klachten. Eén van de kinderen die terugkwam, een jongen van 9 jaar, was na binnenkomst op de Spoedeisende Hulp zonder klinische observatie of
beeldvorming naar huis ontslagen omdat de verschijnselen niet ernstig waren. Hij kwam dezelfde avond terug met aanhoudend braken, toenemende sufheid en hoofdpijn. Er werd alsnog een CT-scan verricht, waarbij een epiduraal hematoom werd gevonden. Na operatieve ontlasting van dit hematoom herstelde hij restloos.
Beschouwing In dit onderzoek onder 410 kinderen met licht schedelhersenletsel die zich presenteerden op de Spoedeisende Hulp van een groot algemeen Nederlands ziekenhuis met regionaal traumacentrum bleek geen enkel klinisch kenmerk statistisch significant als voorspeller van een ICB (zie tabel 2). De kans op een ICB bij de kinderen met licht schedelhersenletsel in dit onderzoek was überhaupt klein (2,4%) en bij slechts 1 patiënt (0,2%) was neurochirurgie nodig vanwege een epiduraal hematoom. Bij kinderen met licht schedelhersenletsel moet het voordeel van een CT-scan, te weten vroege detectie van intracraniële complicaties, altijd zorgvuldig worden afgewogen tegen de langetermijnrisico’s van de toegediende straling. In de vigerende Nederlandse richtlijn2 is de beslissing tot het maken van een CT-scan gebaseerd op beslismodellen die opgesteld zijn op basis van buitenlands onderzoek.8-11 De richtlijn adviseert laagdrempelig
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A8405
3
ONDERZOEK
TABEL 2 Voorspellende waarde van klinische kenmerken voor een intracraniële bloeding (ICB) bij 410 kinderen die met licht schedelhersenletsel zijn opgenomen in een regionaal traumacentrum in de periode januari 2011-december 2013
▼ Leerpunten ▼ ONDERZOEK
• Jaarlijks komen er ongeveer 10.000 kinderen met licht schedelhersenletsel op de Spoedeisende Hulp van Nederlandse ziekenhuizen. • Intracraniële bloedingen bij licht schedelhersenletsel kunnen alleen worden uitgesloten met een CT-scan van het hoofd, maar een CT-scan verhoogt de kans op stralingsmaligniteiten later in het leven. • Klinische verschijnselen zoals sufheid en braken, die in de Nederlandse richtlijn gelden als indicatie voor een CT-scan, bleken in ons onderzoek niet significant geassocieerd met intracraniële bloedingen. • De voorafkans op een intracraniële bloeding bij licht schedelhersenletsel is klein (2,4%), de voorafkans op een intracraniële bloeding waarvoor neurochirurgisch ingrijpen nodig is nog veel kleiner (0,2%); • Bij kinderen met licht schedelhersenletsel maar zonder ernstige neurologische verschijnselen vinden wij afwachtend beleid en observatie zonder beeldvormend onderzoek gerechtvaardigd en veilig.
een CT-scan te maken, vooral omdat zij een prominente rol toekent aan braken als klinisch symptoom: zij raadt aan een CT-scan van het hoofd te maken bij alle kinderen ouder dan 2 jaar die ten minste 1 keer hebben gebraakt en bij kinderen jonger dan 2 jaar als ze meer dan 5 keer of langer dan 6 uur hebben gebraakt.2 Wij konden de belangrijke rol die de richtlijn aan braken toekent, niet bevestigen: met een LR+ van 1,18 (zie tabel 2) verhoogt braken de kans op een ICB slechts marginaal. In ander onderzoek is geconstateerd dat braken na een hoofdtrauma voornamelijk samenhangt met persoonsgebonden factoren, zoals een voorgeschiedenis van wagenziekte of migraine, een positieve familieanamnese voor migraine of eerdere slaapproblemen.12,13 De Nederlandse richtlijn acht de kans om afwijkingen te vinden op een CT-scan bij kinderen met licht schedelhersenletsel alleen verwaarloosbaar klein als zij geen bewustzijnsverlies of amnesie hebben gehad en geen andere symptomen hebben, en als er geen sprake was van een ernstig ongevalsmechanisme.2,10,11 Binnen onze onderzoekspopulatie zouden de adviezen in de richtlijn ertoe hebben geleid dat niet 85 maar 195 kinderen een CT-scan hadden ondergaan, namelijk die kinderen die meer dan 1 major criterium hadden, aangepast aan de leeftijdscategorie. Onder deze 110 extra kinderen zou zich ook de 9-jarige jongen hebben bevonden die ten onrechte naar huis was ontslagen, maar niet de 9 kinderen bij wie wij in weerwil van de richtlijnadviezen toch een CT-scan verrichtten. Van deze 9 kinderen, die dus niet gescand hadden hoeven worden, hadden er 2 een 4
ICB en had er 1 tevens een schedelfractuur. Geen van hen had een neurochirurgische ingreep nodig en zij herstelden restloos. Resumerend: in ons onderzoek is bij 85 kinderen een CTscan van het hoofd gemaakt, hadden 110 kinderen conform de Nederlandse richtlijn een indicatie voor een CT-scan die niet is opgevolgd, en zijn 9 kinderen wél gescand die volgens de richtlijn geen CT-scan nodig hadden. Daarmee komt het ‘number needed to scan’ voor het opsporen van 1 ICB op 21 (186/9) en het ‘number needed to scan’ leidend tot 1 neurochirurgische ingreep op 185. Geen enkel symptoom bleek in ons onderzoek in staat de kans op een ICB te voorspellen. In eerdere onderzoeken met aanzienlijk grotere aantallen patiënten was dit wel mogelijk,10,11 en de aanbevelingen in de Nederlandse richtlijn zijn grotendeels daarop gebaseerd. Het nadeel van die onderzoeken is echter dat ze alle verricht zijn in de Verenigde Staten, waar de gezondheidszorg anders georganiseerd is en de poortwachtersfunctie van de huisarts ontbreekt, zodat daar meer kinderen met licht schedelhersenletsel de SEH zullen bezoeken dan in ons land.14 Ook de aard van het trauma zal in de Verenigde Staten anders zijn dan in Nederland, door het sterk verschillende gebruik van fiets en auto: in Nederland worden hoofd-hersenletsels bij schoolkinderen namelijk veel vaker veroorzaakt door verkeersongevallen (78% in Nederland vs. 47% in Los Angeles).15 De lage voorafkans op een ICB (2,4%) of een neurochirurgische ingreep (0,2%) bij kinderen met licht schedelhersenletsel in ons onderzoek is vergelijkbaar met die in eerdere onderzoeken. Daarin varieerde de voorafkans om afwijkingen op de CT-scan te vinden bij normaal bewustzijn van < 1% tot 4-10%,10,11,16 en onderging 1,8% van de kinderen een neurochirurgische ingreep.17 Zelfs bij dit lage risico zullen zorgverleners bij voorkeur geen ICB willen missen, gezien de potentieel ernstige complicaties. Op grond van onze resultaten zou men dan ofwel bij alle kinderen een CT-scan moeten maken, wat onwenselijk is vanwege de hoge stralingsdosis, ofwel bij alle kinderen betrouwbare observatie moeten kunnen garanderen zodat neurologische verslechtering – als eerste teken van een ICB – vroegtijdig opgemerkt wordt. Beperkingen en sterke punten van dit onderzoek
Door de retrospectieve opzet konden wij niet bij elke patiënt alle gegevens op gestandaardiseerde wijze verzamelen en is ook het gevoerde beleid niet volledig gestandaardiseerd. Niet bij alle kinderen is een CT-scan gemaakt, dus we kunnen intracraniële complicaties hebben gemist. De kans dat we een relevante ICB gemist hebben, is echter verwaarloosbaar omdat we van alle geïncludeerde kinderen het klinische beloop tot 3 maanden na het trauma hebben gevolgd.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A8405
nog lagere risico op een neurochirurgische ingreep en de stralingsrisico’s van een CT-scan kiezen wij in ons traumacentrum bij kinderen met licht schedelhersenletsel zonder ernstige neurologische verschijnselen inmiddels voor afwachtend beleid en zorgvuldige observatie, bijvoorbeeld in de vorm van een ziekenhuisopname gedurende 12-24 uur zonder initieel beeldvormend onderzoek. Prospectief vervolgonderzoek zal nodig zijn om te toetsen of dit beleid gerechtvaardigd en veilig is. Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.
Conclusie Bij Nederlandse kinderen die vanwege een licht schedelhersenletsel op de SEH van een regionaal traumacentrum komen, kon in dit onderzoek een hoog risico op ICB moeilijk worden voorspeld op grond van klinische verschijnselen. Gezien de zeer kleine voorafkans op ICB, het
Aanvaard op 24 december 2014 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8405
> Kijk ook op www.ntvg.nl/A8405 ●
Literatuur 1
Schutzman SA, Barnes P, Duhaime AC et al. Evaluation and management
10 Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a
of children younger than two years old with apparently minor head
prospective cohort study. Lancet 2009;374:1160-70.
trauma: proposed guidelines. Pediatrics 2001;107:983-93. 2
Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Richtlijn opvang patiënten met licht traumatisch hoofd/hersenletsel. Utrecht: NVN; 2010. www. neurologie.nl/publiek/beroepsinformatie/richtlijnen/nvn-richtlijnen, Bahador B. Trends in diagnostic imaging to 2000. London: Financial Atabaki SM, Stiell IG, Bazarian JJ, et al. A clinical decision rule for cranial computed tomography in minor pediatric head trauma. Arch Pediatr Brenner D, Elliston C, Hall E, Berdon W. Estimated risks of radiationinduced fatal cancer from pediatric CT. AJR Am J Roentgenol Lateef TM, Kriss R, Carpenter K, Nelson KB. Neurologic complaints in young children in the ED: when is cranial computed tomography helpful?
7
injury is related to migraine. J Pediatr 1997;130:134-7. injury? J Accid Emerg Med 2000;17:268-71. 14 Forrest CB. Primary care in the United States: primary care gatekeeping 15 Jennett B, Teasdale G, Galbraith S, et al. Severe head injuries in three countries. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1977;40:291-8. 16 Homer CJ, Kleinman L. Technical report: minor head injury in children.
2001;176:289-96. 6
Med 2003;42:492-506.
and referrals: effective filter or failed experiment? BMJ 2003;326:692-5.
Adolesc Med 2008;162:439-45. 5
children at low risk for brain injuries after blunt head trauma. Ann Emerg
13 Brown FD, Brown J, Beattie TF. Why do children vomit after minor head
Times Pharmaceuticals and Healthcare Publishing; 1996. 4
Palchak MJ, Holmes JF, Vance CW, et al. A decision rule for identifying
12 Jan MM, Camfield PR, Gordon K, Camfield CS. Vomiting after mild head
geraadpleegd op 26 januari 2015. 3
11
Pediatrics 1999;104:e78. 17 Boran BO, Boran P, Barut N, Akgun C, Celikoglu E, Bozbuga M.
Am J Emerg Med 2012;30:1507-14.
Evaluation of mild head injury in a pediatric population. Pediatr
Hall P, Adami HO, Trichopoulos D, et al. Effect of low doses of ionising
Neurosurg 2006;42:203-7.
radiation in infancy on cognitive function in adulthood: Swedish population based cohort study. BMJ 2004;328:19. 8
Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, Luber S, Blaudeau E, DeBlieux PM. Indications for computed tomography in patients with minor head injury. N Engl J Med 2000;343:100-5.
9
Smits M, Dippel DW, Steyerberg EW, et al. Predicting intracranial traumatic findings on computed tomography in patients with minor head injury: the CHIP prediction rule. Ann Intern Med 2007;146:397-405.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A8405
5
ONDERZOEK
In vergelijking met eerdere onderzoeken was onze onderzoekspopulatie klein. Mede hierdoor was het aantal kinderen dat een ICB had klein, zodat onze studie relatief weinig power had om significante relaties van ICB met klinische verschijnselen aan te tonen. Het belangrijkste voordeel van ons onderzoek is dat het representatief is, omdat het is uitgevoerd in een Nederlands traumacentrum. Dat maakt onze resultaten waarschijnlijk goed toepasbaar in andere traumacentra in ons land.
