Lessenreeks Hematologie. Plasmaceldyscrasieën. Caroline Brusselmans & Sara Vijgen LAG

Lessenreeks Hematologie

Plasmaceldyscrasieën

Caroline Brusselmans & Sara Vijgen LAG

Maligne aandoeningen

• • • • •

Myelodysplastische Syndromen Chronische myeloproliferatieve aandoeningen Chronische lymfoproliferatieve aandoeningen Acute leukemieën Plasmacelpathologieën


Morfologie • Plasmacel = lymfoïde cel die zorgt voor de productie antistoffen (immunoglobulines) Æ humorale immuniteit • Meestal niet in perifeer bloed


Morfologie

Excentrisch gelegen kern Basofiel cytoplasma

Perinucleaire opklaring Kern: wielpatroon zonder nucleool


Algemeen • Plasmaceldyscrasie = monoklonale proliferatie van PC met secretie van één enkele Ig zware en/of lichte keten • Ig is meestal detecteerbaar in serum en/of urine mbv elektroforese ovv monoclonale piek (= M-component) • Dikwijls daling van de normale polyclonale Ig Caroline Brusselmans & Sara Vijgen LAG

Algemeen Proliferatie van abnormale plasmacellen – Lokaal (solitair myeloom) – Op verschillende plaatsen (multiple myeloom: ribben, borstbeen, wervels, schedeldak)


Plasmacel Myeloma • Maligne plasmacellen: vaak een atypische Dutcher body morfologie

Flaming cell

Meerkernigheid Mott cell

Cytoplasm. inclusies Caroline Brusselmans & Sara Vijgen LAG

Evaluatie bij vermoeden plasmaceldyscrasie • Complet • Serum en urine immunoelektroforese en immunofixatie • Dosage IgG, IgA, IgM • Radiologisch onderzoek van skelet • beenmergonderzoek


WHO-Classificatie Plasmacel cell myeloma Variants: Non-secretory myeloma Indolent myeloma Smoldering myeloma Plasma cell leukemia Plasmacytoma Solitary plasmacytoma of bone Extramedullary plasmacytoma Immunoglobulin deposition diseases: Primary amyloidosis Systemic light and heavy chain deposition diseases Osteosclerotic Myeloma (POEMS syndrome) Heavy chain diseases (HCD) Gamma HCD Mu HCD Alpha HCD


Multiple Myeloma (1) • Meest voorkomende plasmaceldyscrasie (10 à 15 % van hematologische aandoeningen)

• Mannen > vrouwen • Incidentie 2 x hoger bij zwarten dan bij blanken • Ziekte van de ouderen (68 – 70 jaar) • Incidentie neemt toe met de leeftijd Caroline Brusselmans & Sara Vijgen LAG

Fysiopathologie (1) 1) normaal BM progressief vervangen door een plasmacelmassa − Pancytopenie: anemie, infectie, bloedingen

2) Productie van abnormale eiwitten − Overproductie van identieke Ig= monoklonale gammopathie 9 Ofwel complete Ig: IgG>> IgA>>>IgD, IgM, IgE 9 Ofwel gedeelte Ig: lichte ketens


Fysiopathologie (2) − Gevolgen • Bloed − Hyperviscositeit − Interferentie met stollingsfactoren: bloedingen − Cryoglobulinen: Ig die neerslaan bij koude T

• Urine: overproductie van lichte ketens − kunnen gemakkelijk nierfilter passeren − Bence-Jones eiwit − Beschadiging van de nier (nierfalen)

• Weefsels: amyloidosis: neerslag van Ig in de organen: beschadiging, organomegalie Caroline Brusselmans & Sara Vijgen LAG

Fysiopathologie (3) 3) Verminderde productie van andere Ig: verhoogde gevoeligheid voor infecties 4) Botdestructie − Bij normaal bot: evenwicht tussen botaanmaak en botdestructie − Bij MM: productie van factoren die botdestructie stimuleren


Criteria voor de diagnose MM (2) Diagnostische criteria voor multiple myeloma Major criteria I. Bioptisch bewezen plasmocytoma II. Beenmergplasmocytose van > 30% III. Monoklonale piek: - serum : IgG > 35g/L, IgA > 20g/L - urine: > 1g/24 u van een Bence Jones proteïne Minor Criteria a. Beenmergplasmocytose (10%-30%) b. Monoklonale piek maar minder dan vermeld onder III c. Lytische bothaarden d. Onderdrukking van normale immunoglobulines (< 50% van normale): IgG < 0.6 g/L; IgA < 0.1 g/L; IgM < 0.05 g/L. Diagnose wordt gesteld bij een symptomatische patiënt in volgende combinaties: 1 major + 1 (niet overlappend) minor criteria 3 minor criteria welke a en b moeten omvatten Uit: Hematologische klapper


Multiple Myeloma (3) Kliniek

- botpijnen vnl rug, borst - vermoeidheid, zwakte (anemie) - hypercalcemie, nierinsufficiëntie (complicaties) - recurrente infecties (tgv onderdrukking van normale Ig synthese)


Multiple Myeloma (4) Labo − Anemie: tgv BM infiltratie en verminderde EPO productie − PB: vaak rouleauxvorming, achtergrondkleuring − Thrombopenie/leukopenie (< 20% vd gevallen)

− Beenmerg 9Meestal 30 tot 40 % PC 9Normale tot zeer atyp morf


Multiple Myeloma (4) Labo − eiwitelektroforese: screening: toename aan bep. eiwitfracties − Immunoelektroforese: identificatie van paraproteïne − Meestal hypogammaglobulinemie − Bence-Jones proteïnurie


Multiple Myeloma (5) M-proteïne − IgG (+/- 50%) − IgA (+/- 20%) − lichte keten (= Bence Jones) (+/- 15%) − IgD (2%) − IgM (0.5%) Kappa is de predominante lichte keten Urine: Bence Jones proteïne bij 75 % vd patiënten.


Multiple Myeloma (6) Differentieel diagnose Diagnostische criteria voor MGUS, Indolent en Smoldering myeloma A. MGUS: - M-component aanwezig, maar lager dan de myeloma levels - Beenmergplasmocytose < 10% - Geen lytische bothaarden - Geen myeloma-gerelateerde symtomen B. Smoldering Myeloma: hetzelfde als MGUS behalve: - Serum M-component op myeloma levels - Beenmergplasmocytose 10%-30% C. Indolent Myeloma: hetzelfde als myeloma behalve: - M-component : IgG < 7g/dl, IgA < 5g/dl - Zeldzame botletsels (< of= 3 lytische letsels), zonder compressiefracturen - Normaal hemoglobine, serum calcium en creatinine - Geen infecties

Reactieve plasmocytose


MGUS (1) • • • •

Serum monoclonaal proteïne Geen evidentie voor MM, Waldenström,… Patiënten zijn meestal asymptomatisch Prevalentie M-proteïne: – > 50 jaar: +/-1% – > 70 jaar: +/-3%


MGUS (2) Diagnostische criteria • serum monoclonaal proteïne < 3g/dl • Bence Jones in urine: afwezig of zr lage hoeveelheid • Geen anemie, NI of hypercalcemie • Geen botletsels • < 10% plasmacellen in BM


MGUS (3) • 25% vd patiënten evolueren naar MM, Waldenström of een andere lymfoproliferatieve aandoeningen • Long-term follow-up


Varianten van MM ¾Non-secretory multiple myeloma ¾Plasmacelleukemie ¾Smoldering myeloma ¾Indolent myeloma ¾Osteosclerotisch myeloma (POEMS)


Non-Secretory MM • zeldzaam (+/- 1% van myeloma’s) • • • • • •

geen detectie van M-proteïne in serum of urine 85%: wel synthese, maar geen secretie van Ig 15%: noch synthese, noch secretie van Ig Klinisch: idem MM, lagere incidentie NI monoclonaliteit: immunologische kleuringen BB Vrije lichte ketens in serum


Plasmacelleukemie (1) • Leukemische variant van MM – Primair: leukemisch bij diagnose – Secundair: leukemische transformatie

• Diagnostische eigenschappen – > 20% circulerende PC – PC > 2.0 x 109/L

• Meest frekwent bij lichte keten, IgD en IgE • Zz: IgA, IgG Caroline Brusselmans & Sara Vijgen LAG

Plasmacelleukemie (2) • Slechte prognose – Primair: +/- 13 maanden – secundair:+/- 3 maanden

• • • •

Jongere leeftijd Minder botletsels en botpijnen Frekwent nierfalen Lagere hoeveelheden M-proteïne Caroline Brusselmans & Sara Vijgen LAG

Smoldering myeloma • • • • •

Diagn. criteria voor myeloma voldaan > 10% PC in BM + M-piek in serum of urine Geen anemie, botletsels, NI of hypercalcemie Stabiel verloop ged. enkele maanden, jaren Uiteindelijk progressie naar MM


Indolent myeloma • Gelijkaardig aan smoldering myeloma • Zeldzame botletsels (≤ 3), maar zonder botpijnen • Hoeveelheid M-component: intermediair (IgG < 7g/dL; IgA < 5g/dL)

• Normaal Hb, serum calcium en creatinine • Geen infecties • Meesten ontwikkelen MM binnen de 3 jaar Caroline Brusselmans & Sara Vijgen LAG

Osteoslerotisch Myeloma (POEMS)(1) • P: Polyneuropathy (demyelination) • O: Organomegaly (hepatosplenomegaly, lymphadenopathy)

• E: Endocrinopathy (hypothyroidism, hypogonadism)

• M: Monoclonal gammopathy (IgG of IgA lambda)

• S: Skin changes (hyperpigmentation) Caroline Brusselmans & Sara Vijgen LAG

Osteoslerotisch Myeloma (POEMS) (2) • • • • • •

Hb is meestal normaal Thrombocytose komt veel voor Zeldzaam NI en hypercalcemie BM meestal < 5% PC M-proteïne (meestal < 2g/dL) Overleving is beter dan MM (60% vs 20% 5jaar overleving)




Plasmacytoma = plasmaceltumor

Bot

Huid Caroline Brusselmans & Sara Vijgen LAG

Solitary Plasmacytoma of Bone (1) Diagnose • Eén enkel botletsel met een monoclonale PC infiltratie • Afwezigheid van andere lytische botletsels • < 5% PC en afwezigheid van focale plasmacelinfiltraties in een willekeurige botbiopsie • Geen anemie, hypercalcemie of NI


Solitary Plasmacytoma of Bone (2) • • • • •

Zeldzaam (+/- 5% van de PC neoplasmen) Mannen > vrouwen Pt is meestal jonger dan MM pt Meestal geen M-proteïne Meeste pt ontwikkelen MM (> ½ binnen 10 jaar)


Extramedullary Plasmacytoma (1) • Plasmaceltumor buiten het beenmerg • 3-5 % van alle plasmacelneoplasmen • 80% bovenste luchtwegen: orofarynx, nasofarynx, sinussen en larynx • Andere plaatsen: GI-tractus, blaas, CNS, testis, borst, lymfeknopen, huid,…


Extramedullary Plasmacytoma (2) • • • • •

Mediane leeftijd: 55 jaar mannen > vrouwen (2/1) 15-20 % hebben een M-piek Geen anemie, hypercalcemie, NI Evolutie naar MM: minder dan bij een solitair plasmacytoma van het bot (+/- 15%)




Immunoglobulin depositions disease • depositie van Ig thv organen en de weke weefsels Æ orgaandysfunctie • 2 soorten: – Primaire amyloïdose – Light chain and heavy chain deposition disease


Primaire amyloïdose (1) • Secretie van abnormaal IgÆ neerslaat in ≠ weefsels en vormt een β-sheet structuur= amyloïd. • Amyloïd accumuleert in: – – – – – – –

Hart Æ hartfalen Lever Æ hepatomegalie Nieren Æ nefrotisch syndroom/ nierfalen GI Æ malabsorptie Tong Æ macroglossia Zenuwen Æ perifere neuropathie Kan ook thv bot Caroline Brusselmans & Sara Vijgen LAG

Primaire amyloïdose (2) • Geassocieerd met MM in 20% vd gevallen • Overige gevallen: lichte stijging van PC in BM • Diagnose: aantonen van amyloïddepositie op een biopt (congo-roodkleuring)


Waldenström macroglobulinemie(1) • Overproductie van monocl. IgM door plasmocytoïde lymfocyten: intermediair stadium tussen B-lymfocyten en plasmacellen • Mediane leeftijd: 63 jaar • Mannen > vrouwen


Waldenström macroglobulinemie(2) Complicaties • Hyperviscositeit symptomen – Neurologische symptomen (desoriëntatie, hoofdpijn)

– Circulatoire overbelasting – Adenopathieën, hepatosplenomegalie – Interferentie met stollingsfactoren

• Cryoglobulinemie • Koude agglutinines Caroline Brusselmans & Sara Vijgen LAG

Casus A (1) Vrouw, 59 jaar • Toevallig gevonden lichte nierfunctiebeperking met hyperproteïnemie tgv een monoclonale piek • Klachten van rugpijn, pijn thv beide enkels, moeheid, intermittente duizeligheid en hoofdpijn.


Casus A (2) Parameter Hemoglobine

Eenheid g/dL

Referentiewaarden 9,8

12,0-16,0

0,308

0,370-0,470

10^12/L

3,16

3,90-5,60

MCV

fl

97,5

76,0-96,0

MCH

pg

31

27,0-32,0

g/dL

31,8

30,0-35,0

RDW

%

13,4

11,7-14,5

Reticulocyten

%

0,7

0,5-2,0

10^9/L

327

150-450

fl

8,7

9,0-13,0

10^9/L

5,4

4,0-10,0

Hematocriet RBC telling

MCHC

Plaatjes MPV WBC telling


Casus A (3) •

EEF: M-piek in de beta-gammafractie kwantitatief: 45.34g/L

• •

IF (serum): IgA-paraproteïne type lambda Urine: – Totaal eiwit: 2.98 g/L (0.12) – sterke overmaat vrije lambda ketens

•

Lichte hypercalcemie Caroline Brusselmans & Sara Vijgen LAG

Casus A (4) Perifeer bloed

Rouleauxvorming


Casus A (5) beenmerg

64.7% plasmacellen Caroline Brusselmans & Sara Vijgen LAG

Casus A (6)


Casus A (7)


Casus A (8)


Casus A (9) RX Kahler skelet 9typische Kahlerletsels in de schedel en de tubulaire beenderen 9Indeukingsfracturen thoracolumbaal: ikv osteopenie.


Casus A (10) Diagnose M. Kahler type IgA lambda BM plasmocytose: 64.7% IgA paraproteïne, lambda (45.34 g/L) Meerdere osteolytische letsels 2 Major criteria + 1 minor criterium


Casus B (1) Vrouw, 80 jaar • VG 9 92’: M. Waldenström, waarvoor initieel afwachtende houding 9 95’: Toename paraproteïnemie (tot > 7000 mg/dl) Æ start Leukeran omwille van risico op hyperviscositeitssymptomen Æ goede respons met daling proteïnemie (tot 1710 mg/dl) 9 97’: recidief oplopen paraproteïnemie to 4241 mg/dl, met hyperviscositeitssymtomen ovv flebitis thv li onderbeenÆ herstart leukeranÆ gunstige evolutie 9 9/99’: opnieuw herstart leukeran owv vermoeidheid , oplopend IgM en anemie


Casus B (2) • Problematiek 21/12/99 9 Patiënte voelt zich behoorlijk. Zeer actief voor haar leeftijd 9 Vermagerd + verminderde eetlust 9 Sinds 2 maanden links in de mond een zwelling: raadpleging stomato: lokalisatie M. Waldenström Æ vroeger doorverwezen


Casus B (3) • Klinisch onderzoek 9 2 kg vermagering op 3 weken 9 Geen hepatosplenomegalie 9 Klieren submandibulair, links>rechts, vergrote speekselklier 9 Zwelling links thv het verhemelte met ulceratie


Casus B (4) Parameter Hemoglobine

Eenheid g/dl

Referentiewaarden 8,9

12,0-16,0

28,4

0,370-0,470

10^12/l

3,08

3,90-5,60

MCV

fl

92,2

76,0-96,0

MCH

pg

28,9

27,0-32,0

MCHC

g/dl

31,3

30,0-35,0

Plaatjes

10^9/l

204

150-450

fl

8,2

9,0-13,0

10^9/l

2,7

4,0-10,0

Hematocriet RBC telling

MPV WBC telling


Casus B (5) • IgM: 22.4 g/l • APO letsel mond: palatum lokalisatie van een kleincellig B-NHL, met IgM kappa phenotype. Het beeld kan passen in de klinische context van M. Waldenström.


Casus B (6) • Perifeer bloed

Rouleauxvorming


Casus B (7) • Beenmerg

Lymfocytose: 60%


Casus B (8)

Lymfoplasmocyt Caroline Brusselmans & Sara Vijgen LAG

Casus B (9)

Plasmacel Caroline Brusselmans & Sara Vijgen LAG

Casus B (10)


Lessenreeks Hematologie. Plasmaceldyscrasieën. Caroline Brusselmans & Sara Vijgen LAG

Recommend Documents