Lessenreeks Hematologie
Anemie Diagnose en Gebreksanemieën
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Wat is Anemie? Definitie “Reductie in het totale aantal RBC, de hoeveelheid hemoglobine of de RBC massa (hematocriet)” verminderd zuurstoftransport zuurstoftekort in de weefsels symptomen: vermoeidheid, dyspnee,…
Anemie is een symptoom, geen diagnose zoeken naar onderliggende oorzaak met verschillende laboratoriumtesten
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Symptomen van anemie < ernst van de anemie < acuut of chronisch verloop van de anemie - Aspecifieke symptomen - abnormale vermoeidheid - kortademigheid - hartkloppingen na lichamelijke inspanningen - duizeligheid, neiging tot flauwvallen - bleekheid van gelaatskleur, lippen - Specifieke symptomen - symptomen die alleen bij bepaalde anemieën optreden Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Laboratoriumtesten 1) Automatische hematologie-analyzer (Sysmex XE-2100) - gemeten: RBC, Hb, Hct, MCV, Ret - afgeleid: MCH, MCHC, RDW 2) Microscopisch onderzoek perifeer bloed - anisocytose (microcytair, normocytair, macrocytair) - poikilocytose (afwijkingen in vorm) - hypochromasie (hypochroom, normochroom) - polychromasie (maat voor reticulocytenaanmaak) 3) gerichte aanvullende onderzoeken (hemolyse, deficiënties) 4) Microscopisch onderzoek beenmerg Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Automatische Analyse 1) Gemeten parameters - RBC: aantal RBC (1012/L) - HGB: hemoglobine (g/dL) - HCT: hematocriet (%) - MCV: mean corpuscular volume (fL) - Ret: reticulocyten (109/L) 2) Berekende parameters - MCH: mean corpuscular hemoglobin (=Hb/RBC) (pg) - MCHC: mean corp. hemoglobin concentration (=Hb/Hct) (g/dL) - RDW: distrubitutiebreedte van de RBC (=maat voor anisocytose) Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Oorzaken van Anemie Twee verschillende benaderingen zijn van belang om de oorzaak van de anemie te identificeren 1) Kinetische benadering (achterliggend mechanisme) 2) Morfologische benadering
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Kinetische Benadering 1) Regeneratieve Anemie (perifere anemie) Verhoogde perifere afbraak of verlies van RBC verhoogde aanmaak van RBC en vroegtijdig in circulatie absoluut aantal Ret ↑ in perifeer bloed b.v. hemolyse 2) Aregeneratieve of hyporegeneratieve anemie (centrale anemie) Onvoldoende aanmaak of aanmaak van slechte RBC verminderd aantal RBC in perifere circulatie Ret: normaal of gedaald b.v. aplasie van de rode reeks (kwantitatieve stoornis) b.v. ijzergebrek (kwalitatieve stoornis) Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Reticulocytentelling - Resultaat van reticulocytentelling - als percentage van de RBC (% RBC) - absoluut aantal (109/L) - Interpretatie: gebruik absoluut aantal - % Ret afhankelijk van aantal RBC - % Ret kan gestegen zijn bij ↓ aantal Ret) - bij regeneratieve anemie moet het absolute aantal gestegen zijn (< toegenomen RBC aanmaak & Ret langer in circulatie) - IRF: immature reticulocyte fraction - maat voor herstel RBC aanmaak Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Morfologische Indeling Indeling op basis van het mean corpuscular volume 1) Microcytaire anemie (MCV <76 μL) 2) Normocytaire anemie 3) Macrocytaire anemie (MCV >96 μL)
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Indeling Anemieën Anemie Microcytair
Normocytair
Macrocytair
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Indeling Anemieën Anemie Microcytair
Normocytair
Macrocytair
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Indeling Anemieën Anemie Microcytair
Normocytair
Macrocytair
MCHC
Hypochroom
Fe-reserve
Fe-reserve nl.
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Indeling Anemieën Anemie Microcytair
Normocytair
MCHC
Hypochroom
Fe-reserve
Fe-reserve nl.
Macrocytair
MCHC
sferocytose
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Osm. fragiliteit
Indeling Anemieën Anemie Microcytair
Normocytair
MCHC
Hypochroom
Fe-reserve
Fe-reserve nl.
Macrocytair
MCHC
sferocytose
ijzergebrek
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Osm. fragiliteit
Indeling Anemieën Anemie Microcytair
Normocytair
MCHC
Hypochroom
Fe-reserve
Fe-reserve nl. CRP
ijzergebrek
Chronische ziekte
Macrocytair
MCHC
sferocytose CRP normaal Hb-electroforese
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Osm. fragiliteit
Indeling Anemieën Anemie Microcytair
Normocytair
MCHC
Hypochroom
Fe-reserve
MCHC
Fe-reserve nl. CRP
ijzergebrek
Macrocytair
sferocytose
Osm. fragiliteit
CRP normaal
Chronische ziekte
Hb-electroforese
Afwijkend Hemoglobinopathie
Normaal Centrale oorzaak
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Indeling Anemieën Anemie Microcytair
Normocytair
Macrocytair
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Indeling Anemieën Anemie Microcytair
Normocytair
Macrocytair
Ret: ≤ normaal
Ret: gestegen
Aregeneratief
Regeneratief
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Indeling Anemieën Anemie Microcytair
Normocytair
Macrocytair
Ret: ≤ normaal
Ret: gestegen
Aregeneratief
Regeneratief
Hemolyse
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Acute bloeding
Indeling Anemieën Anemie Microcytair
Normocytair
Macrocytair
Ret: ≤ normaal
Ret: gestegen
Aregeneratief
Regeneratief Hypothyroidie
RDW nl.
Beenmergpunctie
RDW
Gemengd gebrek (Fe+Vit B12/Folaat)
Hemolyse
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Acute bloeding
Indeling Anemieën Anemie Microcytair
Normocytair
Macrocytair
Ret: ≤ normaal
Ret: gestegen
Aregeneratief
Regeneratief Hypothyroidie
RDW nl.
Beenmergpunctie
RDW
Gemengd gebrek (Fe+Vit B12/Folaat)
Celarm
Celrijk
BM-hypoplasie
BM-invasie
Hemolyse
- fibrose - maligniteit
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Acute bloeding
Indeling Anemieën Anemie Microcytair
Normocytair
Macrocytair
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Indeling Anemieën Anemie Microcytair
Normocytair Ret: gestegen Regeneratief
Macrocytair Ret: ≤ normaal
Megaloblastisch
Niet-megaloblastisch
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Indeling Anemieën Anemie Microcytair
Normocytair Ret: gestegen Regeneratief
Macrocytair Ret: ≤ normaal
Megaloblastisch
Niet-megaloblastisch
- Vit B12 def. - Foliumzuur def.
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Indeling Anemieën Anemie Microcytair
Normocytair Ret: gestegen Regeneratief
Macrocytair Ret: ≤ normaal
Megaloblastisch
- Vit B12 def. - Foliumzuur def.
Niet-megaloblastisch
- Aplastische anemie - Leveraandoening - MDS
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Ferriprieve Anemie Anemie Microcytair
Normocytair
MCHC
Hypochroom
Fe-reserve
Fe-reserve nl.
Macrocytair
MCHC
sferocytose
ijzergebrek
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Osm. fragiliteit
ijzergebrek Pathogenese - Totaal ijzer in het menselijk lichaam: 3 tot 5 g (65-70% hemoglobine, 25-30% ferritine en hemosiderine)
- Opname van ijzer: 1-3 mg/dag - voeding: 10 tot 15 mg ijzer Fe3+, in maag omgezet tot Fe2+ - 1 tot 3 mg in de dunne darm geresorbeerd als Fe2+
- Normaal Verlies: 1-3 mg/dag - mannen: 1 mg/dag: via nieren, darm, huid - Vruchtbare vrouwen: 2 tot 3 mg/dag: idem + menstruatie
- Oorzaken ijzertekort - verhoogde behoefte (pasgeborene, groei, zwangere) - verminderde absorptie (onevenwichtige voeding, malabsorptie) - bloedverlies: 1 ml bloed = 1 mg ijzer (GI bloeding, menses) Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Ferriprieve Anemie < uitgeputte ijzerreserves Onvoldoende ijzer voor normale Hb-productie
Klinisch verloop 1) Prelatente ijzerdeficientie: ijzerreserve ↓ - ferritine ↓ - RBC: normochroom, normocytair 2) Latente ijzerdeficientie: ijzerreserves totaal uitgeput - serum Fe ↓, transferrine ↑, transferrine saturatie ↓
- RBC: gestoorde erythropoiese (RDW ↑) 3) Manifeste ijzerdeficientie: verlaging Hb concentratie microcytaire, hypochrome anemie Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Ferriprieve Anemie Automatische analyse - Hb ↓, MCV ↓, MCH ↓, MCHC ↓, RDW ↑, Ret nl of ↓, RBC nl of ↓ Microscopie Perifeer Bloed - anisocytose (microcyten) - poikilocytose (ovalocyten, potloodcellen) - hypochromie (anulocyten) - polychromasie CAVE: ijzertherapie
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Ferriprieve Anemie ijzerparameters - Ferritine ↓ (CAVE: acuut fase-eiwit) - Serum ijzer ↓ - Transferrine ↑ (CAVE: negatief acuut fase-eiwit) - Transferrine Saturatie ↓ - Free erythrocyt protoporphyrin (FEP) ↑
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Megaloblastische Anemie Anemie Microcytair
Normocytair Ret: gestegen Regeneratief
Macrocytair Ret: ≤ normaal
Megaloblastisch
Niet-megaloblastisch
- Vit B12 def. - Foliumzuur def.
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Megaloblastische Anemie Pathogenese Vitamine B12 en Foliumzuur zijn belangrijk voor de synthese van de nucleinezuren (DNA) in alle bloedvormde cellen. Deficiëntie van vit. B12 of foliumzuur vertraging in de delingstijd kernrijping blijft achter bij cytoplasmauitrijping dyscrepantie tussen kern- en cytoplasmauitrijping! = megaloblastische veranderingen
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Vitamine B12 deficiëntie < vlees- en melkproducten - Voeding/dag: 7-30 µg - Resorptie in dunne darm (intrinsiek factor) - Dagelijkse behoefte: 1-2 µg - Leverreserves: 2-3mg (voldoende voor ±4 jaar)
Vitamine B12 deficiëntie 1) onvoldoende orale toevoer: zeldzaam 2) verminderde resorptie - ontbrekende productie van IF (maagslijmvlies atrofie of pernicieuze anemie) - bij maagresectie - malabsorptie syndromen, alcohol, darmoperaties (Specifieke symptomen: neurologische uitval, branderig gevoel op tong) Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Foliumzuur < plantaardige voedingsmiddelen en lever - Voeding/dag: 200-250 µg - Resorptie in dunne darm - Dagelijkse behoefte: 150 µg - Leverreserves: 10-12 mg (voldoende voor vier maanden)
Foliumzuur-deficiëntie 1) onvoldoende inname: geen groenten of fruit, alcoholverslaving 2) verminderde resorptie - malababsorptie syndromen, darmoperaties - interferentie met geneesmiddelen, alcohol 3) toegenomen verbruik - zwangerschap - celproliferaties (maligniteiten) - verhoogde erythropoiese (hemolyse) Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Megaloblastische Anemie DD: niet-megaloblastische macrocytaire anemie Minder uitgesproken megaloblastoïde veranderingen komen voor bij - MDS - alcohol - medicamenteus (o.a. chemotherapie) - leveraandoening - aplastische anemie
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Megaloblastische Anemie Automatische analyse - RBC ↓, MCV ↑, Ret nl of ↓ (WBC & PLT meestal ↓) Microscopie Perifeer Bloed RBC: - anisopoikilocytose (ovalo-macrocyten, fragmentocyten) - megalocyten - polychromasie (basofiele stippeling), Howell-Jolly bodies WBC: - hypersegmentatie PLT: - reuzevormen
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Megaloblastische Anemie Diagnostische onderzoeken - Bepaling Vitamine B12 - Bepaling foliumzuur - Opsporen van anitstoffen tegen IF en pariëtale cellen
Andere laboratoriumtesten - LDH ↑↑ (t.g.v. intramedulaire hemolyse) - Indirect bilirubine ↑
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Morfologie Beenmerg Rode reeks - hyperplastische rode reeks en linksverschuiving - megaloblastose - kern : groter, losmazig - cytoplasma: toegenomen met normale hemoglobinisatie - kernanomalien, bijkernen, mitosen
- ijzerkleuring: sterk positief: reticulum ++, sideroblasten ++
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Morfologie Beenmerg Myeloide reeks - reuzestaven- en reuzemetamyelocyten - hypersegmentatie - macrofagen toegenomen met fagocytose van erythroblasten
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Casus baby, jongen, 7 maanden - doorverwezen door huisarts omwille van diepe anemie - borstvoeding, geen speciale voorgeschiedenis - frequent wenen (vooral s’nachts), wat futloze baby - bleke baby, niet icterisch, reflux bij klinisch onderzoek
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Labo bij opname
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Indeling Anemieën Anemie Microcytair
Normocytair
MCHC
Hypochroom
Fe-reserve
MCHC
Fe-reserve nl. CRP
ijzergebrek
Macrocytair
sferocytose
Osm. fragiliteit
CRP normaal
Chronische ziekte
Hb-electroforese
Afwijkend Hemoglobinopathie
Normaal Centrale oorzaak
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Casus Labo
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Casus Andere onderzoeken – RX- SMD: gastro-oesofageale reflux – Gastroscopie: biopsie passend bij reflux oesophagitis
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Wat is Anemie?
Anemie is een symptoom, geen diagnose
Zoeken naar onderliggende oorzaak + therapie
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Casus (bespreking) Ferriprieve anemie meest waarschijnlijk – weinig ijzertoevoer (geen vaste voeding, exclusieve borstvoeding) – ijzerverlies door refluxoesophagitis
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Casus (bespreking) Ferriprieve anemie therapie: – Ijzersupplementen (reeds gegeven door huisarts!! Crf Ijzer bepaling), transfusie RBC – vaste voeding
– medicatie voor verminderd maagzuur secretie
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
•ijzersupplementen •vaste voeding •transfusie RBC
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
• Verwachte respons op therapie – Reticulocytose (+/- 5-10 dagen) – Hemoglobine correctie (+/-2 maanden) – Ferritine correctie na correctie van de anemie
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG