Leids Universitair Medisch Centrum T.a.v. dhr. prof. dr. F.C. Breedveld Voorzitter Raad van Bestuur Postbus RC Leiden

Leids Universitair Medisch Centrum T.a.v. dhr. prof. dr. F.C. Breedveld Voorzitter Raad van Bestuur Postbus 9600 2300 RC Leiden

Werkgebied Noordwest Kabelweg 79 - 81 Amsterdam Postbus 20584 1001 NN Amsterdam T 020 580 01 00 F 020 580 01 50 www.igz.nl Inlichtingen bij

Ons kenmerk 2013-1003302/V58286/…

Datum 12 december 2013 Onderwerp Herbezoek thematoezicht infectiepreventie

Bijlagen -Uw kenmerk --

Geachte heer Breedveld,

Uw brief --

Op 28 oktober 2013 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie) uw ziekenhuis opnieuw bezocht in het kader van het thematoezicht infectiepreventie. Aanleiding voor dit herbezoek waren de bevindingen die de inspectie heeft gedaan op 13 mei 2013. De inspectie heeft toen geconstateerd dat het ziekenhuis niet voldoende scoorde op een aantal onderwerpen en heeft maatregelen opgelegd om de zorg te verbeteren. Een van die maatregelen was dat de risicoinventarisatie voor MRSA en BRMO voor 1 juli 2013 op orde moest zijn. Daarnaast zijn er een aantal onderwerpen waarvan u via een audit voor 1 februari 2014 moet bevestigen dat deze aan de gestelde eisen voldoen. Herinspectie infectiepreventie Tijdens de herinspectie is de risicoinventarisatie opnieuw onderzocht. In deze brief leest u welke bevindingen de inspectie heeft gedaan. Risicoinventarisatie MRSA en BRMO Het ziekenhuis had de systematiek rond de risicoinventarisatie MRSA/BRMO per 17 september volledig digitaal ingevoerd. Het ziekenhuis had het EPD-systeem aangepast waardoor nu alle afzonderlijke vragen gesteld konden worden. De antwoorden stonden standaard niet ingevuld. De resultante van de uitkomsten van de vragen werden in het EPD zichtbaar gemaakt door de opmerking ‘geen risico’ of ‘verhoogd risico’. In het geval de vragen niet gesteld konden worden werd de opmerking ‘nog navragen’ zichtbaar. De uitkomst was altijd zichtbaar op het voorblad van zowel het medisch als verpleegkundig dossier. De ingevulde vragen en de bijbehorende uitkomst had een houdbaarheid van 6 maanden. Bij positieve antwoorden werd automatisch een mail naar de deskundige infectiepreventie gestuurd. Bij positieve antwoorden werden links naar de diverse protocollen zichtbaar voor o.a. het nemen van monsters voor kweek (separate sets voor MRSA en BRMO).

Pagina 1 van 3

Alleen de deskundige infectiepreventie kon de status van ‘verhoogd risico’ wijzigen in ‘niet verhoogd risico na kweek’. De vragen over eventueel dragerschap van MRSA/BRMO werden voornamelijk gesteld bij de SEH of de poli’s. Op het pre-operatief spreekuur kwam het maar zelden voor dat vragen nog niet waren gesteld. Tijdens het dossieronderzoek vond de inspectie 1 dossier op een van de twee bezochte verpleegafdeling waar de risicoinventarisatie niet was uitgevoerd. Dit betrof een patiënt die op vrijdag was opgenomen. Tijdens het herbezoek op maandagochtend was dit nog niet bijgewerkt. Tijdens de grote visite later die ochtend zou dit opvallen en zouden de vragen gesteld worden.

Ons kenmerk 2013-1003302/V58286/… Datum 12 december 2013

Overige bevindingen Het ziekenhuis had naar aanleiding van het eerste bezoek van de inspectie veel verbeteringen doorgevoerd. Er was veel aandacht voor infectiepreventie tijdens de ‘veiligheidsweek’. De afdeling infectiepreventie deed zeer regelmatig quickscans op afdelingen door het hele ziekenhuis. Er was ook veel aandacht voor naleving van de kledingvoorschriften. Tijdens de veiligheidsweek zal er met ‘wie is de mol’ op ludieke wijze aandacht zijn voor infectiepreventie. Volgens respondenten zal dat ook de aanspreekcultuur bevorderen. Het ziekenhuis had een toename van kweken omdat ook van alle poli-patiënten kweken werden afgenomen, ongeacht of deze patiënten zouden worden opgenomen of niet. Uit deze kweken waren nog geen extra vondsten van BRMO of MRSA waargenomen sinds de invoering van de digitale risicoinventarisatie. In tegenstelling tot het eerste bezoek werden bij het herbezoek enkele medewerkers gezien met lange mouwen of een horloge in combinatie met werkkleding. Conclusie en vervolgacties inspectie Op basis van bovenstaande bevindingen concludeert de inspectie dat de zorg in uw ziekenhuis voor het getoetste onderwerp risicoinventarisatie voldoet aan de normen. Gelet op de inmiddels gerealiseerde verbeteringen en de aandacht voor infectiepreventie, vertrouwt de inspectie erop dat de laatste stappen richting een 100% naleving van het uitvragen van de risicoinventarisatie en de kledingvoorschriften ook genomen worden. De inspectie legt naar aanleiding van dit herbezoek geen verdere maatregelen op. Deze brief zal de inspectie publiceren gelijktijdig met het openbaar maken van het rapport van uw ziekenhuis van mei 2013. Meer informatie over actieve openbaarmaking van documenten door de inspectie kunt u vinden op onze website (www.igz.nl/onderwerpen).

Pagina 2 van 3

De te nemen maatregelen zoals omschreven in het definitieve rapport blijven van kracht te weten: “Alle onderwerpen die onvoldoende of matig scoorden moet u verbeteren binnen zes maanden na dagtekening van dit rapport. Hiervoor hoeft u geen plan van aanpak op te sturen. De inspectie verwacht dat u uiterlijk 1 februari 2014, uit een (eigen) audit laat blijken dat het Leids Universitair Medisch Centrum de kwaliteit van de zorg op minstens voldoende niveau heeft gebracht. Van de resultaten van deze audit brengt u de inspectie schriftelijk op de hoogte.”

Ons kenmerk 2013-1003302/V58286/… Datum 12 december 2013

Hoogachtend,

I.o.

Coördinerend specialistisch inspecteur

CC: Accounthouder

Pagina 3 van 3

Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Rapport naar aanleiding van het thematoezichtbezoek bijzonder resistente micro-organismen aan Leids Universitair Medisch Centrum op 13 mei 2013 te Leiden

Amsterdam, augustus 2013

Rapport naar aanleiding van het thematoezichtbezoek bijzonder resistente micro-organismen aan Leids Universitair Medisch Centrum 13 mei 2013 te Leiden Amsterdam, augustus 2013

Inhoud

Samenvatting

4

1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

Inleiding 5 Aanleiding en belang Onderzoeksvragen Onderzoeksmethoden Toetsingskader7 Opbouw rapport

2

Conclusie

3 3.1 3.2 3.3

Handhaving 9 Maatregelen binnen drie maanden na bezoek 9 Maatregelen binnen zes maanden na rapportage Vervolgacties inspectie 9

4 4.1 4.2 4.3 4.3.1 4.3.2 4.4 4.4.1 4.4.2 4.5 4.5.1 4.5.2 4.6 4.6.1 4.6.2 4.7 4.7.1 4.7.2 4.8 4.8.1 4.9 4.9.1 4.9.2 4.10

Resultaten 10 10 Inleiding 10 Deskundigheid infectiepreventie 12 Algemene voorzorgsmaatregelen Resultaten uit de digitale vragenlijst 12 Resultaten uit de observaties 12 14 Bijzondere voorzorgsmaatregelen Resultaten uit de digitale vragenlijst 14 Resultaten uit observaties 16 Risicoinventarisatie bij opname 17 Resultaten uit de digitale vragenlijst 17 Resultaten uit dossieronderzoek 18 Surveillance en toevallige vondsten van BRMO en MRSA Resultaten uit de digitale vragenlijst 19 Resultaten uit gesprek met inhoudsdeskundigen 19 Typering van BRMO en MRSA 20 Resultaten uit de digitale vragenlijst 20 Resultaten uit het inspectiebezoek 20 Communicatie 20 Resultaten uit de digitale vragenlijst 20 Kwal iteitssysteem i nfectiepreventie 21 Resultaten uit de digitale vragenlijst 21 21 Gesprek met inhoudsdeskundigen Overige resultaten uit inspectiebezoek 22

5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8

Beschouwing 23 Inleiding 23 Deskundigheid infectiepreventie onvoldoende op waarde geschat 24 Infectiepreventiedeskundigen zijn belangrijke spil in de kwaliteitscyclus Algemene voorzorgsmaatregelen: uitstekend gedrag 24 Schoonmaak nog onvoldoende op orde24 Ook met handschoenen zijn micro-organismen te verplaatsen 24 Onzichtbare drukhiërarchie is onveilige drukhiërarchie 25 Oefening geboden voor het juist in- en uitsluizen van medewerkers 25

Pagina 2 van 55

5 5 en periode

6

7

8

9

19

24


5.9 5.10 Bijlage 1 Bijlage 2 Bijlage 3 Bijlage 4 Literatuur

Goede dijkbewaking houdt MRSA en BRMO buiten het ziekenhuis Infectiepreventie is communicatie 26 Algemene toelichting scorekwalificaties27 Normenkader 28 Toetsingskader29 Gebruikte documenten 54 55

25

Pagina 3 van 55


Samenvatting

Wereldwijd vormt de toename van antimicrobiële resistentie (AMR) een probleem. Resistentie van steeds meer soorten bacteriën tegen steeds meer groepen antibiotica maakt het beschikbare therapeutische arsenaal voor behandeling van patiënten met (zorg)infecties steeds kleiner. In de wetenschap dat de toestroom van BRMO niet tegen te houden is, is het belangrijk dat alle betrokkenen in het ziekenhuis nu voldoende maatregelen treffen om introductie en verspreiding binnen het ziekenhuis tegen te gaan. Hiertoe moeten deugdelijke infectiepreventie en snelle detectie van BRMO gepaard gaan met een verantwoord antibioticumbeleid. Het doel van de inspectie in dit onderzoek is om de risico’s op (zorg)infecties, verhoogde ziektelast en eventueel overlijden ten gevolge van (zorg)infecties in ziekenhuizen te verminderen door de naleving te bevorderen van de bestaande richtlijnen op dit terrein. De inspectie concentreert zich in dit onderzoek op de ziekenhuishygiëne en infectiepreventie. De inspectie heeft hiervoor alle ziekenhuizen in Nederland (N=94) gevraagd een digitale vragenlijst in te vullen en daarvan 25 ziekenhuizen bezocht. Dit rapport geeft de resultaten weer voor uw ziekenhuis. Uw ziekenhuis heeft begin 2013 de digitale vragenlijst ingevuld. Op basis van de ingevulde vragenlijst heeft de inspectie in het hoofdstuk resultaten haar oordeel weergegeven per onderwerp. Tijdens het bezoek op 13 mei 2013 bleek dat het gedrag ten aanzien van het dragen van arm- en handsieraden in het ziekenhuis uitstekend was. Op andere punten moeten het ziekenhuis snel een aantal maatregelen moet nemen om de patiëntveiligheid te verbeteren. Om te beginnen moet het ziekenhuis de risicoinventarisatie op dragerschap van MRSA en BRMO van patiënten bij binnenkomst in het ziekenhuis beter uitvoeren en vastleggen. Bovendien moet overal binnen het ziekenhuis de uitkomst van deze risicoinventarisatie eenvoudig en eenduidig zichtbaar zijn. Verder moet het ziekenhuis een aantal punten verbeteren op het gebied van de algemene en bijzondere voorzorgsmaatregelen. Een cyclisch kwaliteitssysteem en goede communicatie zullen de verbeteracties ondersteunen. Het Leids Universitair Medisch Centrum is reeds gestart met een verbetertraject. De inspectie schrijft een geaggregeerde rapportage over de resultaten van alle ziekenhuizen. Het geaggregeerde rapport maakt de inspectie gelijktijdig met dit individuele rapport openbaar op haar website.

Pagina 4 van 55


Inleiding

1.1

Aanleiding en belang Wereldwijd vormt de toename van antimicrobiële resistentie (AMR) een probleem. Resistentie van steeds meer soorten bacteriën tegen steeds meer groepen antibiotica maakt het beschikbare therapeutische arsenaal voor behandeling van patiënten met (zorg)infecties steeds kleiner. Tegelijkertijd worden nauwelijks nieuwe antibiotica ontwikkeld. Verhoogde morbiditeit en mortaliteit is hiervan het gevolg. Met name de circulatie van een bepaald type bijzonder resistente microorganismen (BRMO) namelijk resistente Gram-negatieve bacteriën, uit de commensale darmflora, baart grote zorgen. Deze bacteriën zijn resistent tegen bijna alle soorten antibiotica, inclusief de laatste redmiddelen. Bovendien kunnen deze bacteriën hun resistentiegenen, deels gelegen op plasmiden, overdragen op bacteriën van de eigen of een andere soort. Daarmee zijn de verspreidingsmogelijkheden van deze resistentiegenen groot. Deze groep bacteriën vormt geen bedreiging voor gezonde mensen, maar kunnen wel ernstige (zorg)infecties veroorzaken wanneer ze bij patiënten in steriele weefsels of de bloedbaan terecht komen, een probleem dat zich vooral voordoet in ziekenhuizen. In de wetenschap dat de toestroom van BRMO niet tegen te houden is, is het belangrijk dat alle betrokkenen in het ziekenhuis nu voldoende maatregelen treffen om introductie en verspreiding binnen het ziekenhuis tegen te gaan. Hiertoe moeten deugdelijke infectiepreventie en snelle detectie van BRMO gepaard gaan met een verantwoord antibioticumbeleid. Als de geldende richtlijnen op het gebied van infectiepreventie, signalering van en communicatie over BRMO en antibioticabeleid onvoldoende worden nageleefd zullen in de toekomst steeds meer patiënten een (zorg)infectie met deze bacteriën doormaken. Het doel van de inspectie is om de risico’s op (zorg)infecties, verhoogde ziektelast en eventueel overlijden ten gevolge van (zorg)infecties in ziekenhuizen te verminderen door de naleving te bevorderen van de richtlijnen. De inspectie concentreert zich in dit onderzoek op de ziekenhuishygiëne en infectiepreventie. In dit document bedoelt de inspectie met bijzonder resistente micro-organismen zowel de micro-organismen genoemd in de WIP richtlijn BRMO als de Meticilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA), tenzij de inspectie MRSA expliciet noemt.

1.2

Onderzoeksvragen De hoofdvraagstelling van het onderzoek van de inspectie is: Wat is het oordeel van de inspectie over de mate waarin de ziekenhuizen de richtlijnen van de Werkgroep Infectiepreventie (WIP) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) naleven, in de context van de toenemende resistentieproblematiek? De hoofdvraag valt uiteen in de volgende deelvragen: • •

Bieden ziekenhuizen veilige zorg ter preventie van zorginfecties door naleving van algemene en bijzondere voorzorgsmaatregelen? Hanteren ziekenhuizen een adequaat systeem van signalering van BRMO bij de opname van patiënten (risicoinventarisatie)? Pagina 5 van 55


• • • •

1.3

Hanteren ziekenhuizen een adequaat systeem van signalering van BRMO tijdens de opname van patiënten (toevallige vondst)? Kunnen ziekenhuizen verspreiding van BRMC nader duiden door verdere typering? Communiceren ziekenhuizen intern en extern adequaat over BRMO? Zijn de kwaliteitseisen geborgd in een kwaliteitssysteem met verbetercyclus (Plan Do Check Act)?

Onderzoeksmethoden en periode Digitale vragenlijst De inspectie heeft op 6 februari 2013 aan alle ziekenhuizen (n=94) een digitale vragenlijst verzonden om informatie te verkrijgen over het door het ziekenhuis gevoerde beleid ten aanzien van bovengenoemde vragen. Inspectiebezoeken In de periode april tot en met juli 2013 zijn 25 ziekenhuizen bezocht. Een selectie van 20 te bezoeken ziekenhuizen heeft voorafgaand aan de analyse van de digitale vragenlijst plaatsgevonden. De selectie van de bezoeken heeft plaatsgevonden via een niet-representatieve steekproef waarin de typen ziekenhuizen voldoende vertegenwoordigd waren (academisch, topklinisch en perifeer) en er een goede geografische verspreiding was. Daarnaast werden 5 ziekenhuizen geselecteerd op basis van overwegend goede of overwegend slechte resultaten uit de vragenlijst. Tijdens de bezoeken heeft de inspectie observaties uitgevoerd op de opnameafdelingen, afdeling spoedeisende eerste hulp, een ‘beschouwende’ en een ‘snijdende’ afdeling. Daarnaast heeft de inspectie gesprekken gevoerd met artsen microbioloog, internisten—infectioloog, deskundigen infectiepreventie, afdelingshoofden, zaalartsen, verpleegkundigen, schoonmaakpersoneel, vertegenwoordigers van de medische staf en de verpleegkundige staf, hoofden van de afdeling facilitair beheer en kwaliteit & patiëntveiligheid. Tijdens het bezoek zijn dossiers ingezien en een aantal protocollen ingezien (zie bijlage 4). Rapportages Ieder ziekenhuis ontvangt een individuele rapportage waarin de resultaten weergegeven zijn voor de ingevulde vragenlijst en, in voorkomende gevallen, het bezoek. De ziekenhuizen zijn in de gelegenheid gesteld feitelijke onjuistheden aan te geven in de conceptrapportage, waarna de inspectie de rapportage definitief vaststelt. De inspectie schrijft een geaggregeerd rapport op basis van de resultaten van alle ziekenhuizen. De geaggregeerde rapportage maakt de inspectie gelijktijdig met de individuele rapportages openbaar op haar website. Handhaving De inspectie legt aan de bezochte ziekenhuizen die niet voldoen aan de normen maatregelen op om binnen gestelde termijnen de zorg op tenminste het niveau voldoende te brengen. De inspectie beoordeelt of het vereiste niveau van zorg gehaald is aan de hand van de resultaten van een door het ziekenhuis zelf uitgevoerde audit en/of via een herinspectie. Bij het in gebreke blijven legt de inspectie verdere corrigerende of bestuursrechterlijke maatregelen op. Ziekenhuizen die de inspectie niet heeft bezocht dienen ook aan de normen te voldoen. Maatregelen volgen in de loop van de tijd zo nodig na een inspectiebezoek.

Pagina 6 van 55


1.4

Toetsingskader Ter beoordeling van de resultaten uit de vragenlijst van de 94 ziekenhuizen en de resultaten die volgen uit de 25 bezoeken heeft de inspectie een toetsingskader opgesteld (zie bijlage 3). Dit toetsingskader is gebaseerd op de Kwaliteitswet Zorginstellingen, Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) en de diverse richtlijnen en veldnormen die op dit terrein gelden in Nederland (normenkader). Voor infectiepreventie en medische microbiologie zijn dit met name de richtlijnen die zijn opgesteld door de NvMM en de WIP (zie bijlage 2).

1.5

Opbouw rapport In dit rapport leest u achtereenvolgens in de conclusie (hoofdstuk 2) hoe de inspectie oordeelde over de mate van naleving van de richtlijnen in uw ziekenhuis en welk risiconiveau dit voor de veiligheid van de patiënten betekent. In hoofdstuk 3 leest u welke maatregelen u eventueel moet treffen om de patiëntveiligheid te borgen. Vervolgens ziet u de resultaten voor uw ziekenhuis (hoofdstuk 4). Het beschouwende hoofdstuk (hoofdstuk 5) aan het einde van dit rapport plaatst de informatie in een breder perspectief.

Pagina 7 van 55


2

Conclusie

Vraagstelling onderzoek Wat is het oordeel van de inspectie over de mate waarin de ziekenhuizen de richtlijnen van de Werkgroep Infectiepreventie (WIP) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) naleven, in de context van de toenemende resistentieproblematiek? Op basis van de resultaten van het onderzoek concludeert de inspectie dat in uw ziekenhuis de infectiepreventie en de wijze waarop verspreiding van BRMO beteugeld wordt op een aantal punten snelle verbetering behoeft. De inspectie heeft gezien dat medewerkers in het ziekenhuis de basale maatregelen van infectiepreventie, namelijk de voorschriften voor handhygiëne en van het dragen van werkkleding, goed naleven. De inspectie concludeert dat medewerkers bekend zijn met de gevolgen van MRSA-dragerschap voor de veiligheid van patiënten en de consequenties die het met zich meebrengt voor de organisatie. Ook zijn medewerkers alert bij toevallige vondsten en treden plannen snel in werking om verdere verspreiding te voorkomen bij een epidemische verheffing. Infectiepreventie is goed ingebed in de organisatie en er is een goede aanspreekcultuur bereikt. Tegelijkertijd concludeert de inspectie dat een aantal zaken niet goed op orde zijn. De risicoinventarisatie voor MRSA schiet tekort. De risicoinventarisatie voor BRMO is geheel afwezig. Dit baart zorgen in combinatie met onvoldoende kundige schoonmaak in het ziekenhuis. De inspectie oordeelt daarom dat op een aantal onderdelen sprake is van een hoog of zeer hoog risicosituatie.

Pagina 8 van 55


3

Handhaving

3.1

Maatregelen binnen drie maanden na bezoek De inspectie verwacht dat uiterlijk binnen drie maanden na het bezoek, te weten voor 1 september 2013, de risicoinventarisatie voor MRSA en BRMO op orde is. Dat wil zeggen dat uw ziekenhuis protocollen en werkinstructies maakt en opneemt in een kwaliteitscyclus, en dat het zorgpersoneel hiernaar handelt. Het ziekenhuis is hier al mee aan de slag gegaan. De inspectie heeft hierover uw brief van 25 juni 2013 ontvangen.

3.2

Maatregelen binnen zes maanden na rapportage Naast de punten genoemd in 3.1 verwacht de inspectie op basis van het oordeel uit de digitale vragenlijst en het inspectiebezoek dat u meer maatregelen neemt. Alle onderwerpen die onvoldoende of matig scoorden moet u verbeteren binnen zes maanden na dagtekening van dit rapport. Hiervoor hoeft u geen plan van aanpak op te sturen. De inspectie verwacht dat u uiterlijk 1 februari 2014, uit een (eigen) audit laat blijken dat het LUMC de kwaliteit van de zorg op minstens voldoende niveau heeft gebracht. Van de resultaten van deze audit brengt u de inspectie schriftelijk op de hoogte. De inspectie gaat er vanuit dat de resultaten beschreven in dit rapport, tezamen met het normen- en toetsingskader, u voldoende handvatten bieden om te komen tot verbeteringen en concrete acties.

3.3

Vervolgacties inspectie Op basis van de maatregelen zoals genoemd in 3.1 bezoekt de inspectie het ziekenhuis opnieuw na 1 september 2013. De resultaten van dit bezoek kunnen voor de inspectie aanleiding zijn om aanvullende maatregelen op te leggen. Ook voor de maatregelen genoemd in 3.2 geldt dat resultaten van de (eigen) audit voor de inspectie aanleiding kunnen zijn om aanvullende maatregelen op te leggen.

Pagina 9 van 55


4

Resultaten

4.1

Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe het LUMC scoorde op basis van de ingevulde digitale vragenlijst en het inspectiebezoek aan de instelling. Er zijn vijf aandachtsgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met de scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal: onvoldoende, matig, voldoende en goed. Zie bijlage 1 voor een toelichting op deze vier kwalificaties en bijlage 2 en 3 voor het normen- en toetsingskader. Voor sommige onderwerpen geeft de inspectie een inventariserend oordeel. Dit houdt in dat de inspectie hier niet of nog niet op zal handhaven en dit is aangegeven bij de desbetreffende onderwerpen. Voor sommige onderwerpen geeft de inspectie een inventariserend oordeel. Dit houdt in dat de inspectie hier niet of nog niet op zal handhaven. De scores van het inspectiebezoek heeft de inspectie gebaseerd op observaties en gesprekken met verplegend en medisch personeel, schoonmaakpersoneel en voedingsassistenten op enkele afdelingen, dossieronderzoek, gesprekken met de arts-microbioloog, de deskundige(n) infectiepreventie, een leidinggevende schoonmaak/facilitaire dienst, een vertegenwoordiger van de medische staf, het hoofd van de afdeling heelkunde, vertegenwoordigers van de verpleegkundige staf (afdeling haematologie en afdeling IC) en de arts infectioloog die de inspectie rondleidde gedurende de dag. Een overzicht van gebruikte documenten vindt u in bijlage 4. Verwerking van de reactie op de conceptrapportage • •

•

4.2

De reactie op het conceptrapport heeft de inspectie verwerkt in de tekst. ». In de tabel is de reactie van het ziekenhuis weergegeven tussen « Als een feitelijke onjuistheid leidde tot een verandering van het oordeel is het ‘vinkje’ Cv’) verschoven. Dan is dit aangeduid met een asterix ‘t’. Verbeteringen na het bezoek, of na het invullen van de vragenlijst, waren geen aanleiding om het oordeel bij te stellen.

Deskundigheid infectiepreventie Resultaten uit de digitale vragenlijst Onderwerp 1

onvoldoende

matig

voldoende

goed

Formatie arts-microbioloog beschikbaar voor infectiepreventie

2

Formatie deskundige infectiepreventie

V

Toelichting: Onderwerp 1 en 2. Volgens de norm van de Gezondheidsraad en de bijgestelde norm van de VHIG/NVMM/VIZ zou er respectievelijk 0,88 fte en 0,93 fte arts-microbioloog beschikbaar moeten zijn. In het LUMC was 1 fte beschikbaar voor infectiepreventie. Er was geen formatieplan voor de formatie arts-microbioloog. *« LUMC hanteert geen formatieplan maar een formatie.» De score wordt Pagina 10 van 55


voldoende omdat de inspectie niet heeft kunnen beoordelen wat de beoogde formatie arts-microbioloog is. De beschikbare formatie voor de deskundige infectiepreventie was 2,7 fte, dat was lager dan de norm van de Gezondheidsraad (dat zou 3,5 fte moeten zijn), en lager dan de norm van de VHIG/NVMM/VIZ, namelijk 4,7 fte. Het ziekenhuis gaf aan in de toelichting dat volgens het formatieplan 4,6 fte beschikbaar moest zijn maar dat er een tijdelijke herschikking van personeel was waardoor er nu slechts 2,7 beschikbaar was.

Pagina 11 van 55


4.3

Algemene voorzorgsmaatregelen

4.3.1

Resultaten uit de digitale vragenlijst Onderwerp 3

onvoldoende

matig

voldoende

goed

Kwaliteitssysteem voor protocollen persoonlijke hygiëne, kleding en handhygiëne

4

Kwaliteitssysteem voor protocollen reiniging, desinfectie voor ruimten, meubilair en voorwerpen

5

Schoonmaakschema en aftekenhijst per ruimte

6

Instructie van schoonmaakpersoneel over reiniging

7

Instructie van schoonmaakpersoneel over desinfectie

8

Bedpanspoelers, werking en onderhoud Eindscore algemene voorzorgsmaatregelen

Toelichting: Onderwerp 5. Het ziekenhuis had een schoonmaakschema voor alle ruimten maar alleen een aftekenlijst voor het sanitair op de afdeling. Onderwerp 6 en 7. Het schoonmaakpersoneel ontving eenmalig bij indiensttreding instructie over reiniging en desinfectie van het schoonmaakbedrijf. In de toelichting schreef het ziekenhuis dat er wekelijks een controle plaatsvond van de desinfectie door de leidinggevende van het schoonmaakbedrijf. Indien de desinfectie niet goed was vond er instructie plaats door de leidinggevende. *<«Iedere desinfectie wordt a.d.h.v. een stappenplan gecontroleerd door een leidinggevende van het schoonmaakbedrijf. Daarnaast vindt er steekproefsgewijs controle plaats die bestaat uit meekijken tijdens het desinfecteren.» 4.3.2

Resultaten uit de observaties Onderwerp 9

Werkkleding

10

Handhygiëne

11

Beschermende kleding

12

Reiniging en desinfectie van ruimten, meubilair en

Pagina 12 van 55

onvoldoende

matig

voldoende

goed

V

-V V


voorwerpen 13

Bedpanspoelers

14

Instructie infectiepreventie

v’ /

schoon maa kpersoneel 15

Instructie infectiepreventie voedingsassistent Eindscore algemene

V

voorzorgsmaatregelen

Toelichting: Onderwerp 10. In het algemeen waren er voldoende voorzieningen aanwezig voor een goede handhygiëne (papieren handdoeken, handschoendispensers, handalcohol, prullenbakken) en werd geen personeel geobserveerd met arm- of handsieraden. Er waren veel prullenbakken met voetpedalen (correct) maar op sommige plaatsen waren de deksels van de prullenbakken verwijderd of hingen daarnaast nog vuilniszakjes aan een ring in de muur bij wijze van prullenbak. Onderwerp 12. Aftekenlijsten per ruimte voor het schoonmaakpersoneel ontbraken op alle bezochte afdelingen, ook voor het sanitair. Het was wel een wens van de teamleider op de SEH om aftekenlijsten te krijgen. Er was een goede bekendheid met de juiste methodes voor reiniging en desinfectie. Onderwerp 13. De bedpanspoelers waren in het algemeen goed bereikbaar en waren allen voorzien van onderhoudsstickers, maar de spoelruimte werd bij meerdere afdelingen gebruikt voor de opslag van schone materialen. Bijvoorbeeld om infuusstandaards op te bergen, schone katoenen doeken en een thoraxvacuumpomp, alhoewel die naar zeggen van de teamleider niet meer gebruikt zou worden. Personeel gaf aan dat door ruimtegebruik de spoelruimtes als opslagruimte gebruikt moesten worden. Op de SEH was de bereikbaarheid van de bedpanspoeler niet goed omdat hiervoor een postoel en infuusstandaard waren neer gezet. Op een van de verpleegafdelingen stond een natte postoel in de bedpanspoelruimte. Deze bleek gereinigd te zijn onder de douche omdat het niet mogelijk was om de stoel op andere wijze goed schoon te maken. Onderwerp 14. Een schoonmaakkar werd gebruikt als transportkar voor vele vuilniszakken. Het schoonmaakpersoneel was geïnstrueerd per ruimte handschoenen te gebruiken bij het schoonmaken. Dit was meer dan volgens WIP-richtlijnen noodzakelijk en wenselijk zou zijn. Bovendien gaf het schoonmaakpersoneel aan de handschoenen niet altijd te (kunnen) verwisselen tussen twee verschillende ruimtes.

Pagina 13 van 55


Gesprek met inhoudsdeskundigen De schoonmaak was uitbesteed aan een extern schoonmaakbedrijf. Schoonmakers (ongeveer 200 personen) werden bij indiensttreding geschoold voor de reiniging. Een klein aantal (6 7) behoorde tot een speciale desinfectieploeg die 24/7 gebeld kon worden om een ruimte te desinfecteren. Er was een goed functionerend digitaal systeem op de afdeling om een kamer duidelijk te blokkeren ten tijde van de desinfectieprocedure (zowel op de verpleegafdelingen als op de SEH). Vrijgifte na desinfectie gebeurde nadat de desinfectieploeg het signaal aan de verpleging had gegeven en de ruimte in het digitale systeem weer beschikbaar kwam. Op de SEH werd aangegeven dat ook bij grote drukte toch eerst het volledige desi nfectieprotocol afgewerkt werd. De afdeling infectiepreventie was betrokken bij de eisen die aan de schoonmaak en desinfectie gesteld werden. Alhoewel er slechts bij indiensttreding instructies/opleiding werd gegeven, waren er regelmatig controles en werd het personeel indien nodig ad hoc bijgeschoold. Er waren centrale schoonmaakschema’s en iedere medewerker kreeg een eigen opdracht, dit was opgeschreven op een geplastificeerde kaart die aan de schoonmaakkar hing. Het was niet inzichtelijk of de verschillende ruimtes schoongemaakt waren vanwege het gebrek aan schoonmaaklijsten. Samenhang score uit de digitale vragenlijst en het inspectiebezoek De scores van de digitale vragenlijst en de observaties stemden overeen, met uitzondering van de aftekenlijsten. 4.4

Bijzondere voorzorgsmaatregelen

4.4.1


Kwaliteitssysteem bijzondere voorzorgsmaatregelen

17

Beschikbaarheid gesluisde isolatiekamers

18

Drukregime: preventief onderhoud en validatie van de isolatiekamers

19

Indicatiestelling voor isolatie

20

Instructie schoonmaakpersoneel over reiniging tijdens en na isolatie

21

Instructie schoonmaakpersoneel over desinfectie tijdens en na isolatie Eindscore bijzondere voorzorgsmaatregelen

Toelichting:

Pagina 14 van 55

onvoldoende

matig

voldoende

goed


Onderwerp 20 en 21. Er was geen instructie van het personeel over reiniging en desinfectie tijdens een isolatie. In de toelichting op de vraag schreef het ziekenhuis dat de kamers waarin patiënten in isolatie lagen tijdens isolatie op normale wijze werden gereinigd. Afhankelijk van de isolatievorm werd na isolatie een speciaal schoonmaakteam (DES team) gevraagd de kamer te reinigen en desinfecteren. Het LUMC week van het beleid van de WIP af om na contactisolatie te desinfecteren. Er werd reiniging toegepast, tenzij sprake was van een zich epidemisch verspreidende stam. In dat geval werd de contactisolatie uitgebreid en de kamer gedesinfecteerd. *«0p de deur van de isolatiekamer is een kaart waarop staat welke bijzondere voorzorgsmaatregelen de medewerkers moeten nemen tijdens de isolatie. De schoonmakers weten dat dit ook voor hen geldt. Desinfectie gebeurt door een speciaal geïnstrueerd team. Er is dus wel degelijk sprake van instructie.»

Pagina 15 van 55


4.4.2

Resultaten uit observaties Onderwerp

22

Techniek isolatiekamers

23


24

Instructie schoonmaak-

onvoldoende

matig

voldoende

goed

personeel over desinfectie tijdens en na isolatie 25

Instructie voedingsassistent tijdens isolatie

26

Beheersing isolatieproces door verpleegkundige op afdeling (ziekenhuis totaal)

27

Beheersing isolatieproces door behandelend arts op afdeling (ziekenhuis totaal)

28

Inhoudsdeskundige:

v’

betrokkenheid bij isolatie 29

DIPenAM: Vastiegging advisering Eindscore bijzondere voorzorgsmaatregelen

Toelichting: Onderwerp 22. De druk in de patiëntenkamer en sluis was niet bekend aangezien er geen drukmeter aanwezig was. Het was in sommige gevallen ook onbekend of er in de betreffende gesluisde kamer wel of geen drukregime was en of de druk in de sluis instelbaar was. Onderwerp 26. De verslaglegging over de patiënten in isolatie was niet uniform en zorgde soms voor verwarring. Op de SEH werd in het digitale systeem duidelijk aangegeven als een patiënt bijvoorbeeld MRSA-verdacht was, de kamer werd dan geblokkeerd. Op de verpleegafdeling verscheen in principe in het digitale verpleegkundige en medische dossier een indicatie ‘isolatie’ in de groene balk in elk scherm voor MRSA en BRMO. Alleen de afdeling infectiepreventie kon deze labeling toevoegen of weer verwijderen. De verpleegafdeling hanteerde ook nog een “schipholbord”/whiteboard met daarop een lijst van patiënten en eventuele isolaties. Voor patiënten in isolatie om andere redenen dan MRSA/BRMO werd de groene balk niet altijd gebruikt. Er werd niet geoefend met isolatiemaatregelen (bijvoorbeeld verkleden, voldoende lang wachten tot druk in sluis is opgebouwd en dergelijke). Er waren wel duidelijke afspraken na beëindiging van de isolatie tussen de Pagina 16 van 55


afdeling infectiepreventie, de verpleging en het desinfectieteam. *Het oordeel is exclusief het oefenen van isolatiemaatregelen omdat dit een inventariserend aspect was. Onderwerp 27. Er werd niet met een behandelaar gesproken over isolatie van patiënten. Er werd aangegeven dat ook artsen niet oefenden met isolatie, en tegelijkertijd dat de artsen niet altijd gedisciplineerd handelden bij het betreden van isolatiekamers, dat wil zeggen zonder verkleden de kamer betraden. Het was voor de verpleging wel mogelijk om de artsen hier op aan te spreken. *Het oordeel is exclusief het oefenen van isolatiemaatregelen omdat dit een inventariserend aspect was. Onderwerp 29. De adviezen van de DIP en arts microbioloog werden niet in het dossier vastgelegd door hen zelf. De verpleegkundigen legden het vast in het verpleegkundig dossier. *«AIle adviezen van de deskundige infectiepreventie en arts-microbioloog worden door henzelf vastgelegd in het patiëntendossier. » Gesprek met inhoudsdeskundigen De druk was niet afleesbaar in de meeste isolatiekamers behalve op de IC. Alleen daar hadden isolatiekamers een drukindicator. Op de bezochte afdelingen was het preventief onderhoud niet bekend en niet zichtbaar. De technische dienst was verantwoordelijk voor het onderhoud van de isolatiekamers en deed dit jaarlijks. Dit werd in een onderhoudsregistratieprogramma (Ultimo) geregistreerd. Samenhang score uit de digitale vragenlijst en het inspectiebezoek De scores verschilden. Op basis van de vragenlijst voldeden de isolatiekamers aan de technische eisen, maar door het ontbreken van drukmeters in de gesluisde isolatiekamers en de beperkte kennis over het drukregime was de score in de praktijk niet voldoende. De schoonmaak was beter geregeld met betrekking tot de reiniging en desinfectie tijdens en na isolatie. 4.S

Risicoinventarisatie bij opname

4.5.1


onvoldoende

Kwaliteitssysteem voor risico-

SEH

inventarisatie MRSA op

POS

verschillende opname-

Polikliniek

afdelingen en SOP op

Laboratorium

matig

voldoende

goed

laboratorium 31

Kwaliteitssysteem voor

SEH

risicoinventarisatie BRMO op

POS

Pagina 17 van 55


verschillende opname-

Polikliniek

ardelingen en SOP op

Laboratorium

laboratorium

Toelichting: Onderwerp 30. Er was geen apart protocol/werkinstructie risicoinventarisatie MRSA voor het preoperatief spreekuur (POS). *«Het protocol voor het POS is conform het protocol voor de polikliniek.» Onderwerp 31. De protocollen voor de risicoinventarisatie van BRMO ontbraken en de SOP voor inventarisatiekweken van BRMO voldeed niet aan de PDCA-cyclus, door het gedeeltelijk ontbreken van een auditdatum. In de toelichting op de vraag gaf het ziekenhuis aan dat de richtlijnen voor de risicoinventarisatie van BRMO recent waren aangepast aan de nieuwe WIP richtlijn en op korte termijn geïmplementeerd zouden worden. 4.5.2

Resultaten uit dossieronderzoek Onderwerp 32

Score risicoinventarisatie in

onvoldoende

matig

voldoende

goed

v’

patiëntendossier- MRSA 33

Score risicoinventarisatie In patiëntendossier- BRMO

Toelichting: Onderwerp 32. De risicoinventarisatie MRSA werd goed uitgevoerd bij de SEH, bij iedere opgenomen patiënt was terug te vinden of er gevraagd was naar mogelijke risicofactoren voor dragerschap, wat de antwoorden waren en wat er daarna ondernomen werd. Dit was allemaal digitaal vastgelegd in het EPD. Op de andere afdelingen was dit minder duidelijk. De gestelde vragen waren niet terug te vinden bij de opname bij de afdeling heelkunde, alhoewel de behandelaars wel aangaven er naar te vragen. Zij konden alleen de uitkomst aangeven in het systeem: wel of geen risico. Het digitale systeem zou niet toelaten dat patiënten waarbij de risicoinventarisatie niet was gedaan verder konden naar de opname afdeling/anesthesiologie. Er werd echter een dossier aangetroffen in de opnamelijst waar geen risico voor MRSA was ingevuld. Het was voor de respondenten niet bekend hoe dit mogelijk was. Onderwerp 33. BRMO waren nog niet in de risicoinventarisatie opgenomen. Gesprek met inhoudsdeskundigen Bij de opnameafdeling/anesthesiologie werd niet meer gevraagd naar de mogelijke risico’s op MRSA-dragerschap, omdat er op die afdeling op vertrouwd werd dat dit eerder in de procedure al werd gevraagd. Men verwachtte, zonder nader tegenbericht, bij opname alleen patiënten die zeker geen risico hadden op MRSA

Pagina 18 van 55


dragerschap, dan wel waarvan het bekend was en de opname onder speciale voorzorgen kon plaatsvinden. In 2011 was het EPD geïmplementeerd en voor de SEH was een verplicht veld in het opnameformulier gerealiseerd. Voor de andere afdelingen was dit nog niet gerealiseerd en werd gewacht op een volgende update-ronde van het EPD. Samenhang score uit de digitale vragenlijst en het inspectiebezoek De resultaten uit de digitale vragenlijst en tijdens het bezoek kwamen niet geheel overeen. 4.6

Surveillance en toevallige vondsten van BRMO en MRSA

4.6.1


Registratie MRSA

35

Registratie BRMO

36

onvoldoende

matig

voldoende

goed

v’

V

Surveillancesysteem (inventariserend oordeel)

37

Kwaliteitssysteem voor toevallige vondst van MRSA

38

Kwaliteitssysteem voor toevallige vondst van BRMO

39

Outbreakmanagement-plan MRSA geborgd in kwaliteitssysteem

40

Outbreakmanagement-plan BRMO geborgd in kwaliteitssysteem Eindscore surveillance en toevallige

V

vondst

Toelichting: Onderwerp 34. Het gevraagde aantal unieke patiënten met MRSA is niet exact bekend voor 2012 maar alleen een schatting. *«Het is wel exact bekend. Dit moet een fout zijn geweest bij het invullen.» Onderwerp 40. Er was geen outbreakmanagementplan voor BRMO. « Dit is juist. Er is nog geen geborgd plan. Er wordt bij een BRMO-uitbraak gehandeld naar bevindingen en een infectiebeheersteam ingesteld.» 4.6.2

Resultaten uit gesprek met inhoudsdeskundigen Er werd handmatig bijgehouden welke bijzondere vondsten er werden gedaan. Dit werd regelmatig en systematisch geanalyseerd om te zien of er verheffingen met een epidemische link waren dan wel of er ongewone aantallen werden gevonden. Pagina 19 van 55


De communicatie tussen de verschillende betrokkenen bij een toevallige vondst (laboratorium, arts-microbioloog, deskundige infectiepreventie, afdeling) was goed. Contactonderzoek werd bij MRSA wel gedaan, bij BRMO was het afhankelijk van het soort BRMO en werd het niet altijd gedaan. Het aantal MRSA was exact bekend, in tegenstelling tot het antwoord in de digitale vragenlijst. Samenhang score uit de digitale vragenlijst en het inspectiebezoek Resultaten van de digitale vragenlijst en gesprek kwamen overeen. 4.7

Typering van BRMO en MRSA

4.7.1


onvoldoende

matig

voldoende

goed

V

Het ziekenhuis laat MRSA altijd typeren door het RIVM

42

V

Het ziekenhuis typeert zelf BRMO of laat BRMO typeren (inventariserend oordeel)

43

Het ziekenhuis maakt gebruik van het

v’

SO- ZI/AMR (inventariserend oordeel)

V

Eindscore typering

Toelichting: Onderwerp 43. Melding aan het signaleringsoverleg ziekenhuisinfecties en antimicrobiële resistentie (SO-ZI/AMR) was niet geborgd door middel van een vastgestelde procedure. « LUMC houdt zich aan de meldingscriteria van SO-ZI/AMR, maar heeft dit nog niet beschreven in een procedure.» 4.7.2

Resultaten uit het inspectiebezoek Bij een vermoeden van overdracht werd getypeerd. Stammen werden bewaard ten behoeve van typering op een later tijdstip, indien nodig. In 2012 was er geen reden geweest om melding te doen aan het SO-ZI/AMR omdat de uitbraak na infectiepreventiemaatregelen onder controle was.

4.8

Communicatie

4.8.1


communicatie toevallige vondst (inventariserend oordeel)

Pagina 20 van 55

onvoldoende

matig

voldoende

-V

goed


45

Communicatie bij epidemische verheffing, (inventariserend oordeel)

46

Communicatie arts microbioloog met medisch specialisten over infectiepreventie

47

Communicatie over dragerschap van BRMO of MRSA bij overplaatsing van een patiënt binnen het ziekenhuis.

48

Communicatie over dragerschap van BRMO of MRSA bij overplaatsing van een patiënt buiten het ziekenhuis. Eindscore communicatie (inventariserend)

Gesprek met inhoudsdeskundigen Bij secundaire verspreiding werd de regio geïnformeerd. De Raad van bestuur werd geïnformeerd conform het outbreakmanagementplan. Samenhang score uit de digitale vragenlijst en het inspectiebezoek Resultaten van de digitale vragenlijst en gesprek kwamen overeen. 4.9

Kwaliteitssysteem infectiepreventie

4.9.1

Resultaten uit de digitale vragenlijst Onderstaande eindscore is gebaseerd op de resultaten van de volgende onderwerpen in de bovenstaande tabellen: 3, 4, 16, 30, 31, 37, 38, 39 en 40. Onderwerp 49

4.9.2

Eindscore kwaliteitssysteem

onvoldoende

matig

voldoende

goed

matig

voldoende

goed

v’

Gesprek met inhoudsdeskundigen Onderwerp 50

onvoldoende

Kwaliteitssysteem

Toelichting: Onderwerp 50. Het ziekenhuis had een ziekenhuisbreed protocol systeem (BPPC) en protoCollen infectiepreventie werden op indicatie geaudit. Kleine wijzigingen in protocollen werden doorgegeven aan teamleiders, grote wijzigingen werden middels informatie van de deskundigen overgebracht bijvoorbeeld via een klinische les of refereeravond.

Pagina 21 van 55


De auditdata betroffen een NIAZ audit, ziekenhuisbreed. De audits voor infectiepreventie werden nu op indicatie gedaan. Het doel voor het komende jaar was om tot een Cyclus te komen voor de audits zodat alle risicoafdelingen een keer per drie jaar een audit zouden krijgen. Eén keer per jaar werd een ziekenhuisbrede quickscan uitgevoerd door de afdeling infectiepreventie (o.a. sieraden, kleding, alcoholdispensers). Het voornemen was om deze quickscans en audits meer op de afdeling te beleggen met terugkoppeling aan de afdeling infectiepreventie. De quickscans zouden dan ook meerdere keren per jaar uitgevoerd kunnen worden. Het LUMC was bezig om HKM-groepen hiervoor op te zetten en was hiermee al begonnen op de IC. Van de protocollen die werden ingezien kwam de datum van het protocol persoonlijke beschermingsmiddelen overeen met de datum die was ingevuld in de digitale vragenlijst. Voor contactisolatie zag de inspectie meerdere protocollen in, van geen van allen stemde de datum overeen met de datum in de vragenlijst. In het geval van het protocol persoonlijke beschermingsmiddelen werd dat verklaard doordat de autorisatiedatum van het protocol recenter was dan het moment van invullen van de vragenlijst. Er werd niet duidelijk wat het protocol contactisolatie was dat de medewerkers in het ziekenhuis zouden moeten gebruiken, dat van 7 november 2012, waarop ‘çoncept’ stond, of dat van 13 mei 2013. De SOP voor inventarisatiekweek van BRMO droeg geen datum of aanwijzingen van versiebeheer. Een protocol toevallige vondst BRMO was er niet, wel was een korte alinea in het ‘beleid BRM0’ hieraan gewijd. Het concept format outbreak was nog erg summier. Daar stonden geen verantwoordelijkheden of communicatielijnen of stappenplannen in beschreven. 4.10

Overige resultaten uit inspectiebezoek Het ambulancepersoneel dat rondliep op de SEH voldeed niet aan de voorschriften voor handhygiëne doordat handschoenen aangehouden werden en in contact kwamen met omgevingsmaterialen.

Alhoewel geen onderwerp van dit inspectiebezoek werd 0K-personeel aangetroffen met een geel schort over de operatiekleding en roze 0K-klompen. Regel in het ziekenhuis was dat men bij tijdelijk verblijf buiten de 0K, korter dan een half uur, op deze wijze door het ziekenhuis mocht lopen. Er werd echter nergens geregistreerd hoe lang men van de 0K af was. Het personeel werd na meer dan een half uur nog steeds op de afdeling gesignaleerd. Daarnaast rees de vraag of de 0K-klompen daadwerkelijk gewisseld werden bij het opnieuw betreden van de 0K. Het LUMC had een digitaal antibioticaboekje en streng beleid ten aanzien van antibioticagebruik. Het gebruik van reserveantibiotica werd beoordeeld en teruggekoppeld aan de afdelingen. Er was een uitgebreid consuitteam dat op veel afdelingen kwam. De antibioticacom missie kon ook sancties opleggen bij verkeerd gebruik van reserveantibiotica.

Pagina 22 van 55


5

Beschouwing

5.1

Inleiding In het vorige hoofdstuk heeft u kunnen lezen hoe het LUMC scoort op de criteria of randvoorwaarden voor verantwoorde zorg. U heeft zich aan de hand van deze informatie een beeld kunnen vormen van de huidige kwaliteit van de zorg en handvatten gekregen voor het verder verbeteren van deze kwaliteit. Dit hoofdstuk heeft een meer beschouwend karakter. Gezocht is naar verbanden, verklaringen en overeenkomsten in de onderzoeksresultaten zoals beschreven in hoofdstuk 4. Van de naleving van richtlijnen naar een oordeel over uw ziekenhuis De onderwerpen waarover de inspectie vragen stelde behelzen enerzijds algemene voorzorgsmaatregelen, bijzondere voorzorgsmaatregelen, surveillance en mogelijkheden tot typering van BRMO, anderzijds verschillende aspecten van deze onderwerpen. •

•

•

•

De aanwezigheid, regelmatige revisie en bijstelling van protocollen naar aanleiding van de resultaten van audits, moet inzicht geven in de mate waarin een kwaliteitsysteem functioneert volgens de PDCA-cyclus. De juiste (technische) voorzieningen in het ziekenhuis bevorderen veilig gedrag. Daarom vraagt de inspectie bijvoorbeeld naar drukmeters bij isolatiekamers en kijkt naar de voorzieningen zoals de aanwezigheid van beschermende kleding, mogelijkheden tot handdesinfectie, de aanwezigheid van de juiste prullenbakken enzovoort. Ook de bereikbaarheid van voorzieningen telt mee: een goed onderhouden bedpanspoeler die moeilijk bereikbaar is doordat men vanwege ruimtegebrek vele materialen in de spoelruimte opslaat, voldoet uiteindelijk niet. De medewerkers voeren het juiste gedrag alleen uit als zij begrijpen waarom dit noodzakelijk is, daarom vraagt de inspectie naar instructies voor alle soorten personeel en naar aspecten waaruit blijkt dat het ziekenhuis de kennis op peil heeft gebracht en gehouden, door het oefenen met procedures. De meeste fouten die medewerkers maken zijn niet het gevolg van het gebrek aan kennis of technische vaardigheden, maar het gevolg van misverstanden en gebrekkige communicatie. Daarom hecht de inspectie veel waarde aan vastlegging van adviezen en het benoemen van de informatiestromen en verantwoordelijkheden. Ook hiervoor geldt bovendien het belang van de juiste cultuur: als er toch iets misgaat, kunnen mensen elkaar hier dan op aanspreken en leidt dat dan tot verandering van gedrag?

Het totaal en de samenhang van deze aspecten bepaalt of de situatie in uw ziekenhuis veilig of onveilig is. Dat betekent dat u op enkele inhoudelijke deelonderwerpen matig of onvoldoende kunt scoren, maar de situatie in uw ziekenhuis toch voldoende veilig kan zijn. Dat betekent echter ook wanneer u een onvoldoende scoort op een van de genoemde aspecten van een deelonderwerp, de inspectie oordeelt dat in totaal de situatie in uw ziekenhuis onvoldoende veilig is. U moet dan sneller een aantal zaken verbeteren.

Pagina 23 van 55


5.2

Deskundigheid infectiepreventie onvoldoende op waarde geschat Voor de deskundigheid op het gebied van infectiepreventie zijn de arts-microbioloog en de deskundige infectiepreventie (DIP-er) belangrijke functionarissen. Het ziekenhuis heeft dit onvoldoende op waarde geschat, omdat de formatie DIP-er niet overeenkomt met de normen, noch die van de gedateerde norm van de Gezondheidraad, noch de bijgestelde norm van de VHIG/NVMM/VIZ. De formatie van de arts-microbioloog is wel in lijn met de bijgestelde norm. Het is van belang de beschikbaarheid van deze functionarissen duidelijk vast te leggen in het formatieplan. Daarmee heeft men een duidelijke referentie en kan er niet geschoven worden met verantwoordelijkheden.

5.3

Infectiepreventiedeskundigen zijn belangrijke spil in de kwaliteitscyclus Een goed werkend kwaliteitssysteem ondersteunt professioneel handelen en bevordert daarmee patiëntveiligheid. Een kwaliteitssysteem houdt niet op bij het opstellen van protocollen. Juist de implementatie, het controleren van de naleving en het zo nodig bijstellen van protocollen/werkinstructies zijn noodzakelijke stappen in een goede PDCA-cyclus. De arts-microbioloog en de deskundige infectiepreventie hebben een belangrijke rol in de hele cyclus. Hun rol is noodzakelijk bij alle protocollen waarbij infectiepreventie een onderdeel is of zou moeten zijn. Zij zijn bij uitstek de deskundigen om uit te leggen waarom infectiepreventiemaatregelen noodzakelijk zijn (betrokken bij implementatie) en zij kunnen ook een bijdrage leveren om de naleving van protocollen te toetsen door middel van infectiepreventieaudits.

5.4

Algemene voorzorgsmaatregelen: uitstekend gedrag De inspectie was positief verrast dat tijdens de observaties iedereen de algemene voorzorgsmaatregelen naleefde. In het ziekenhuis is men zich bewust dat algemene voorzorgsmaatregelen voor infectiepreventie noodzakelijk zijn om de patiëntveiligheid te garanderen. Het merendeel van de algemene voorzorgsmaatregelen hebben te maken met gedrag zoals handhygiëne, het dragen van sieraden en werkkleding. Het beïnvloeden van gedrag in ziekenhuizen is moeilijk maar is buitengewoon goed gelukt in het LUMC.

5.5

Schoonmaak nog onvoldoende op orde Reinigen en zo nodig desinfecteren zijn een onmisbare schakel in de infectiepreventie en zijn noodzakelijk om te voorkomen dat micro-organismen zich kunnen handhaven, vermeerderen en direct en indirect verspreiden. Het is daarom van belang een geborgd reinigings- en desinfectieprogramma te hebben voor alle ruimten waar patiënten verblijven of waar contact met patiënten is. Door de industrie zijn meerdere effectieve methoden van schoonmaak ontwikkeld. Het juiste gebruik van microvezeldoekjes en het zo min mogelijk nat reinigen zijn daar belangrijke onderdelen van. Het ziekenhuis moet blijvend sturen om het werk volgens de voor het ziekenhuis gebruikelijke methode uit te voeren, dan wel de werkinstructies van het ziekenhuis te volgen. Wanneer dat afwijkt kan het consequenties hebben voor de veiligheid van de patiënten.

5.6

Ook met handschoenen zijn micro-organismen te verplaatsen Handen zijn een belangrijk transportmiddel voor micro-organismen om van patiënt naar patiënt over te gaan. Daarom is goede handhygiëne belangrijk om verspreiding van micro-organismen te beperken. In bijzondere gevallen is het dragen van handschoenen een extra barrière ter voorkomen van transport van microorganismen.

Pagina 24 van 55


Volgens de landelijke richtlijn “persoonlijke beschermingsmiddelen” moeten (niet steriele) handschoenen altijd worden gedragen wanneer de handen in contact (kunnen) komen met bloed, lichaamsvochten, excreta, slijmvliegen, niet intacte huid, of met verpleeg- en behandelmaterialen die hiermee in aanraking zijn geweest. Handschoenen moeten steeds eenmalig en uitsluitend patiëntgebonden gebruikt worden. Wanneer handelingen in volgorde van vuil naar schoon plaatsvinden, is het noodzakelijk om de handschoenen tussendoor te vervangen. Handschoenen mogen tijdens het dragen niet in contact komen met omgevingsmaterialen zoals telefoons, deurknoppen, apparatuur, toetsenborden, patiëntendossiers, schrijfgerei et cetera. Van deze richtlijn wijkt men in uw ziekenhuis regelmatig af. Wellicht ten overvloede: Het dragen van handschoenen is geen alternatief voor handhygiëne. De schoonmaakmedewerkers dragen volgens de richtlijn “reiniging en desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen” handschoenen ter bescherming van zichzelf bij het gebruik van chemische desinfectiemiddelen en bij het schoonmaken van sanitaire ruimten. Bij alle verdere activiteiten is het gebruik van handschoenen niet noodzakelijk, noch ter bescherming van zichzelf, noch ter bescherming van de patiënt, maar eerder een verhoogd risico op het verplaatsen van micro-organismen. 5.7

Onzichtbare drukhiërarchie is onveilige drukhiërarchie Veiligheid en functionaliteit van apparatuur en installaties moet zichtbaar zijn voor de gebruiker. Bij isolatiekamers is het eenvoudig om de drukhiërarchie op de gang, in de sluis en in de patiëntenkamer zichtbaar te maken via drukmeters. Voor de gebruiker (verpleegkundige, artsen en paramedici) is dan zichtbaar of de juiste druk bereikt is en hoe bij gebruik van de sluis de druk weer op het juiste peil komt. De aanwezigheid van een drukmeter in de sluis is een goed begin maar uitbreiding naar gang en patiëntenkamer zal veilig gebruik van de sluis beter garanderen. Het beheersen van de drukhiërarchie via het gebouwbeheerssysteem is onjuist. Op afstand is niet zichtbaar op welke momenten de druk even mag afnemen omdat personen naar binnen gaan.

5.8

Oefening geboden voor het juist in- en uitsluizen van medewerkers Het aan- en uittrekken van de juiste beschermingsmiddelen bij het betreden en verlaten van een isolatiekamer is cruciaal om medewerkers en patiënten te beschermen tegen micro-organismen en micro-organismen niet te laten ontsnappen uit de isolatiekamer. Dit betreft niet alleen de volgorde van het aan- en uittrekken van de beschermende kleding, maar daarbij behoort ook de kennis en het begrip van het hoe en waarom van de isolatiemaatregelen. Het is dan ook noodzakelijk om periodiek te oefenen met het aan- en uittrekken van de beschermingsmiddelen en ook periodiek te controleren of de procedure gebeurt conform de werkinstructies van het ziekenhuis. Een dergelijke audit maakt logisch deel uit van het kwaliteitssysteem met betrekking tot de isolatie van patiënten.

5.9

Goede dijkbewaking houdt MRSA en BRMO buiten het ziekenhuis Gezonde mensen hebben vooralsnog geen hinder van het dragerschap van een BRMO en MRSA omdat zij primair niet pathogeen zijn. BRMO en MRSA geven pas problemen als deze in de bloedbaan of steriele weefsels terechtkomen en daar een infectie veroorzaken. Deze situatie ontstaat voornamelijk in ziekenhuizen bij medische behandelingen, vandaar dat men spreekt over zorginfecties. Ter voorkoming van zorginfecties veroorzaakt door resistente micro-organismen en verspreiding ervan binnen ziekenhuizen is risicoinventarisatie aan de poort van de ziekenhuizen (“dijkbewaking” ) noodzakelijk.

Pagina 25 van 55


Al in de jaren ‘80 heeft de WIP beleid geformuleerd ter wering van MRSA, het zogenaamde search and destroy beleid. Onderdeel daarvan was de screening van patiënten uit buitenlandse ziekenhuizen op dragerschap van MRSA. Met het voortschrijdend inzicht, mede via de surveillance van MRSA door het RIVM, zijn in de daarop volgende jaren meerdere risicogroepen benoemd, zoals patiënten die een relatie hebben met intensieve veehouderij. In 2006 heeft de WIP ook beleid geformuleerd voor BRMO. Dragerschap van resistente Gramnegatieve bacteriën in de algemene bevolking neemt enorm toe. Wetenschappelijk onderzoek wijst op 5 tot 10 procent dragerschap onder de algemene bevolking. De overeenkomst met MRSA-beleid is de screening van patiënten uit buitenlandse ziekenhuizen. Aanvankelijk was de indicatie alleen op risicoafdelingen, maar sinds 2012 geldt dit voor alle afdelingen van ziekenhuizen. Uit het oogpunt van patiëntveiligheid is het noodzakelijk dat de informatie uit de risicoinventarisatie voor MRSA en BRMO aan de poort van het ziekenhuis juist is en voor zowel verpleegkundigen als behandelaars zichtbaar is in het (elektronisch) patiëntendossier. In uw ziekenhuis is geen ziekenhuisbrede structuur om de risicoinventarisatie uit te voeren en de gegevens zichtbaar te houden. 5.10

Pagina 26 van 55

Infectiepreventie is communicatie De arts-microbioloog en de deskundige infectiepreventie moeten zien en gezien worden in het ziekenhuis. Adviseren, stimuleren maar ook controleren van gedrag is nodig om het juiste gedrag te bewerkstelligen en te behouden. Ook moeten zij makkelijk beschikbaar zijn om advies aan te vragen, dat wil zeggen enerzijds makkelijk bereikbaar maar anderzijds ook bekend zijn bij alle zorgpersoneel. Dit geldt zowel voor de arts-microbioloog die regelmatig moet adviseren over zaken als indicaties voor isolatie en keuze voor de juiste antibioticatherapie, als ook voor de deskundige infectiepreventie die beschikbaar is voor adviezen over te nemen algemene en bijzondere voorzorgsmaatregelen bijvoorbeeld bij uitbraken, aanschaf van materialen, methodes voor reiniging en desinfectie enzovoort.

DCII

L..CIUD

UIIIVCICILCII

Medisch Centrum 13 mei 2013 te Leiden Amsterdam, augustus 2013

Bijlage 1

onvoldoende matig

Algemene toelichting scorekwalificaties

Afwezigheid van de norm; de norm wordt niet nageleefd. Zeer hoog risico. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet algemeen bekend. Hoog risico.

voldoende

Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Gering risico.

goed

Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zonodig bijstelling. Geen tot gering risico.

Pagina 27 van 55

Medisch Centrum 13 mei 2013 te Leiden Amsterdam, augustus 2013

Bijlage 2

Normenkader

1 De Kwaliteitswet zorginstellingen vormt de wettelijke basis voor dit onderzoek. Belangrijkste onderdeel daaruit is dat zorgverleners veilige en verantwoorde zorg moeten leveren op basis van professionele standaarden en veldnormen. De Wet BIG is onderdeel van het normenkader als het om voorbehouden handelingen gaat. De inspectie gebruikt de volgende richtlijnen en veldnormen voor het toetsingskader: Algemene voorzorgsmaatregelen van de WIP: persoonlijke hygiëne mede werkers, persoonlijke hygiëne patiënt en bezoeker, handhygiëne medewerkers, 5 6 persoonlijke beschermingsmiddelen, accidenteel bloedcontact. 2 Bijzondere voorzorgsmaatregelen bij BRMO van de WIP: Maatregelen tegen overdracht van bijzondere resistente micro-organismen, Meticilline-resistente 7 Staphylococcus aureus (MRSA), ziekenhuizen. Isolatierichtlijnen van de WIP: contactisolatie, druppelisolatie en strikte isolatie en de richtlijn bouw- en inrichtingseisen voor isolatiekamers. 9 10 11 12 Richtlijn Reiniging en desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen. 13 Laboratoriumdiagnostiek: NVMM Guideline. Laboratory detection of highly resistent microorganisms (HRMO), richtlijn Detectie van meticillineresistente Staphylococcus aureus in Nederland. 14 Kwaliteitsrichtlijn voor infectiepreventie in ziekenhuizen (Vereniging voor 5 Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG) en NVMM).’ VMS veiligheidsprogramma. Voorkomen van wondinfecties na een operatie. 16 Circulaire IGZ meldingen uitbraken •17 Discussienotitie betreffende: Naar een structurele inrichting van het Signaleringsoverleg ziekenhuisinfecties en antimicrobiële resistentie (SO 18 ZI/AMR). Beroepsprofiel arts-microbioloog (NVMM). 19 ° 2 Model kwaliteitsnormen visitatie medisch microbioloog (NVMM). Beroepsbeeld ziekenhuishygiënist (VHIG). 21

—

‘

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

Bovengenoemd normenkader heeft de inspectie omgezet in een toetsingkader voor dit onderzoek (Bijlage 3). De inspectie gaat in haar toetsingskader uit van de vastgestelde richtlijnen (normerend). De richtlijnen in revisie, recent vastgesteld of in ontwikkeling gebruikt de inspectie om ziekenhuizen te stimuleren.

Pagina 28 van 55

Bron Digitale vragenlijst

Digitale vragenlijst

Nr.

2 De formatie DIP voldeed aan de norm van de Gezondheidsraad maar er was geen formatieplan (of equivalent document)voor de formatie DIP OF de formatie is volgens plan beschikbaar maar dit is minder dan de norm van de Gezondheidsraad.

.

Matig De formatie AM beschikbaar voor infectiepreventie voldeed aan de norm van de Gezondheidsraad maar er was geen formatieplan (of equivalent document) voor de formatie AM OF de formatie is volgens plan beschikbaar maar dit is minder dan de norm van de Gezondheid sra ad §

De formatie DIP voldeed aan de norm van de Gezondheidsraad en de formatie was beschikbaar volgens formatieplan (of equivalent document).

Voldoende De formatie AM beschikbaar voor infectiepreventie voldeed aan de norm van de Gezondheidsraad en de formatie was beschikbaar volgens formatieplan (of equivalent document).

De formatie DIP voldeed aan de bijgestelde norm van de VHIG en de formatie was beschikbaar volgens formatieplan (of equivalent document).

Goed De formatie AM beschikbaar voor infectiepreventie voldeed aan de bijgestelde norm van de VHIG en de formatie was beschikbaar volgens formatieplan (of equivalent document).

Pagina 29 van 55

Het is mogelijk dat in uw ziekenhuis de formatie voor infectiepreventie, zoals beschreven in het formatieplan of equivalent document, minder is dan de norm van de Gezondheidsraad, maar dat u overtuigd bent dat er geen risico’s zijn voor de patiëntveiligheid. In dat geval dient u een motivatie te overleggen. Hieruit moet blijken hoe u met een formatie minder dan de norm toch over voldoende expertise beschikt zodat daarmee de patiëntveiligheid voldoende geborgd is.

De formatie DIP voldeed niet aan de norm van de Gezondheidsraad en niet aan het formatieplan of er was geen formatieplan (of equivalent document).

Onvoldoende De formatie AM beschikbaar voor infectiepreventie voldeed niet aan de norm van de Gezondheidsraad en niet aan het formatieplan of er was geen formatieplan (of equivalent document).

DESKUNDIGHEID INFECTIEPREVENTIE Formatie arts-microbioloog (AM) beschikbaar voor infectiepreventie en formatie deskundige infectiepreventie (DIP)

Bijlage 3

Toetsingskader

Rapport naar aanleiding van het thematoezichtbezoek bijzonder resistente micro-organismen aan Leids Universitair Medisch Centrum 13 mei 2013 te Leiden


a 30 van 55





3

3

3

Eindscore nr. 3 3


Nr. 3

2 of meer scores onvoldoende

“

“.

Idem voor protocol/werki nstructie “persoonlijke hygiëne medewerkers: onderdeel armhandsieraden Idem voor protocol/werki nstructie Persoonlijke beschermingsmiddelen waaronder handschoenen”. Idem voor protocol/werki nstructie “Handhygiëne medewerkers”.

Onvoldoende Het ziekenhuis heeft geen protocol/werkinstructie “persoonlijke hygiëne medewerkers: onderdeel werkkleding”.

Maximaal 1 score onvoldoende

Idem voor protocol/werkinstructie “Handhygiëne medewerkers”.

Idem voor protocol/werkinstructie “Persoonlijke beschermingsmiddelen waaronder handschoenen”.

Idem voor protocol/werkinstructie “persoonlijke hygiëne medewerkers: onderdeel armhandsieraden”.

Matig Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “persoonlijke hygiëne medewerkers: onderdeel werkkleding”, één of meer van de gevraagde data is/zijn onbekend.

Maximaal 1 score matig

Idem voor protocol/werkinstructie “Handhygiëne medewerkers”.

Idem voor protocol/werkinstructie “Persoonlijke beschermingsmiddelen waaronder handschoenen”.

Voldoende Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “persoonlijke hygiëne medewerkers: onderdeel werkkleding”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie ligt meer dan 4 jaar in de toekomst (>2016) en/of de datum van de laatste audit is langer dan een jaar geleden (>2012). Idem voor protocol/werkinstructie “persoonlijke hygiëne medewerkers: onderdeel armhandsieraden”.

ALGEMENE VOORZORGSMAATREGELEN Kwaliteitssysteem voor protocollen persoonlijke hygiëne, kleding en handhygiëne


4 x score goed

Goed Het ziekenhuis heeft een protocol/werki nstructie “persoonlijke hygiëne medewerkers: onderdeel werkkleding”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016), de datum van de laatste audit is 1 jaar of korter geleden (<=2012). Idem voor protocol/werki nstructie “persoonlijke hygiëne medewerkers: onderdeel arm handsieraden ‘Ç Idem voor protocol/werki nstructie “Persoonlijke beschermingsmiddelen waaronder handschoenen”. Idem voor protocol/werkinstructie “Handhygiëne medewerkers”.



4

Idem voor protocol/werkinstructie “Desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen”,

Het ziekenhuis heeft geen protocol/werki nstructie “Reiniging van ruimten, meubilair en voorwerpen”,


Onvoldoende Het ziekenhuis heeft geen schoonmaakschema voor de patiëntenkamer en/of het sanitair.

1 Matig Het ziekenhuis heeft een schoonmaakschema voor een deel van de ruimten maar tenminste de patiëntenkamer en het sanitair. Niet in alle ruimten is er een aftekenlijst.


Idem voor protocol/werkinstructie “Desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen”,

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Reiniging van ruimten, meubilair en voorwerpen”, één of meer van de gevraagde data is/zijn onbekend.

Nr. 6


Onvoldoende Het schoonmaakpersoneel wordt niet periodiek geïnstrueerd over de reiniging.

Het schoonmaakpersoneel wordt tenminste een keer per jaar geïnstrueerd over de reiniging maar niet door de afdeling infectiepreventie.

Voldoende

Voldoende Het ziekenhuis heeft een schoonmaakschema voor een deel van de ruimten en tenminste de patiëntenkamer en het sanitair. Het ziekenhuis heeft een aftekenlijst in alle ruimten exclusief de gangen.


Idem voor protocol/werkinstructie “Desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen”.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werki nstructie “Reiniging van ruimten, meubilair en voorwerpen”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie ligt meer dan 4 jaar in de toekomst (>2016) en/of de datum van de laatste audit is langer dan een jaar geleden (>2012).

Pagina 31 van 55

Matig Het schoonmaakpersoneel wordt tenminste een keer bij in diensttreding geïnstrueerd over de reiniging,

Instructie van schoonmaakpersoneel over reiniging

Nr. 5

Eindscore nr. 4 4 2 of meer scores onvoldoende Schoonmaakschema en aftekenhijst per ruimte


4

Nr.

Kwaliteitssysteem voor protocollen reiniging, desinfectie voor ruimten, meubilair en voorwerpen Bron Onvoldoende Matig Voldoende


Goed Het schoonmaakpersoneel wordt tenminste een keer per jaar geïnstrueerd over de reiniging door de afdeling infectiepreventie.

Goed Het ziekenhuis heeft een schoonmaakschema voor alle ruimten en een aftekenlijst in alle ruimten.

2 x score goed

Idem voor protocol/werkinstructie “Desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen”.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werki nstructie “Reiniging van ruimten, meubilair en voorwerpen”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016), de datum van de laatste audit is 1 jaar of korter geleden (<=2012).

Goed

ia 32 van 55


Onvoldoende Het schoonmaakpersoneel wordt niet periodiek geïnstrueerd over de desinfectie.


Geobserveerde aspecten

1. Alle medewerkers die patiëntencontact hebben dragen dienstkleding 2. Geen onderarmen bedekt 3. Over werkkleding wordt geen eigen persoonlijke kleding gedragen (ook geen lange kettingen) 4. Geen zichtbare verontreiniging van de werkkleding 5. Kleedruimte aanwezig op de afdeling of in het ziekenhuis (als 1 of meer van de 5 items niet wordt uitgevoerd_tellen_als_1_afwijking)

Bron

Bezoek

Nr.

9

Geen kleedruimte in het ziekenhuis

>5 afwijkingen

Onvoldoende

--

1 tot 5 afwijkingen

Matig

Kleedruimte aanwezig op de afdeling

Geen afwijkingen

Goed

Alle scores goed

Goed Alle bedpanspoelers hebben een systeem van thermische desinfectie EN er zijn schriftelijke afspraken voor het periodiek preventief onderhoud EN het is zichtbaar voor de gebruiker wanneer volgend onderhoud noodzakelijk is.

Goed Het schoonmaakpersoneel wordt tenminste een keer per jaar geïnstrueerd over de desinfectie door de afdeling infectiepreventie.

Kleedruimte aanwezig in het ziekenhuis

--

Voldoende

Voldoende De bedpanspoelers hebben een systeem van thermische desinfectie, maar de structuur voor onderhoud is niet volledig,

ALGEMENE VOORZORGSMAATREGELEN



Eindscore digitale vragenlijst

Werkkleding

Matig De bedpanspoelers hebben een systeem van thermische desinfectie, maar een structuur voor onderhoud ontbreekt.

Onvoldoende De bedpanspoelers hebben geen systeem van thermische desinfectie.

Matig Het schoonmaakpersoneel wordt tenminste een keer bij in diensttreding geïnstrueerd over de desinfectie.


Nr. 8

Bedpanspoelers, werking en onderhoud

Nr. 7

Instructie van schoonmaakpersoneel over desinfectie

Voldoende Het schoonmaakpersoneel wordt tenminste een keer per jaar geïnstrueerd over de desinfectie maar niet door de afdeling infectiepreventie.



Momenten van handhygiëne (indien

Bezoek

Bezoek

Bezoek

10

10

10

uitgevoerd_tellen_als_1_afwijking)

(als 1 of meer van de 2 items niet wordt

omgevingsmaterialen

2.Handschoenen komen niet in contact met

patiënt gedragen

1.Handschoenen worden eenmalig en per

Geen arm-handsieraden dragen

aanwezig_is_tellen_als_1_afwijking)

materialen. (als 1 of meer van de 6 items niet

/onderzoekskamer) van de bovengenoemde

6. aanwezigheid (op de patiënten

5. prullenbak met voetpedaal en deksel

een houder

4. aanwezigheid van papieren handdoekjes in

dispenser/doos met handschoenen aanwezig

3. op elke patiënten/onderzoekskamer is een

elleboogbediening/zonder handbediening

2. de dispensers hebben een

wegwerp navulflessen

1. dispensers met handalcohol en zeep in

Voorzieningen:

uitgevoerd tellen als 1 afwijking)

(als 1 of meer van de 5 stappen niet wordt

5. na handcontact omgeving patiënt

4. na handcontact patiënt,

uittrekken van handschoenen,

3. na contact lichaamsvloeistoffen en na het

2. voor aseptische handeling,

1. voor contact patiënt,

geobserveerd):


Nr.

Bezoek

Werkkleding

10

Bezoek

Handhygiëne Bron

9

Eindscore nr. 9

1 tot 5 afwijkingen

1 tot 5 afwijkingen

1 tot 5 afwijkingen

1 tot 5 afwijkingen

Matig

Pagina 33 van 55

>5 afwijkingen >5 afwijkingen

>5 afwijkingen

Onvoldoende >5 afwijkingen



--

--

--

--

Voldoende

matici

Maximaal 1 score



Geen afwijkingen

Geen afwijkingen

Geen afwijkingen

Geen afwijkingen

Goed

Alle scores goed

ia 34 van 55

Handhygiëne

Eindscore nr. 12 12 Bezoek

Reiniging en desinfectie

2x onvoldoende

Meer dan 1 afwijking

>5 afwijking


--

Bezoek

Aanwezigheid aftekenlijst per ruimte (patiëntenkamer en sanitair) voor schoonmaakpersoneel. 1. De juiste desinfectantia zijn aanwezig op de afdeling inclusief wettelijk gebruiksvoorschrift. 2. Er zijn indicaties voor desinfectie bekend bij de verpleging. 3. De wijze van gebruik is bekend bij de verpleging. (als 1 of meer van de 3 items niet wordt uitgevoerd tellen als 1 afwijking)

12

Nr.

2 tot 5 afwijkingen


Bezoek


12


Matig Indien vochtwerende schorten niet worden gebruikt bij natte werkzaamheden en nieuwe werkkleding wordt gehaald.

Matig

Bezoek

Onvoldoende Afwijkingen


Reiniging en desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen Geobserveerde aspecten Bron Onvoldoende

11

Beschermende kleding Nr. Bron Geobserveerde aspecten 11 1.Vochtwerend schort bij mogelijk nat worden Bezoek van de dienstkleding is beschikbaar op de afdeling, 2. Het schort moet de dienstkleding beschermen tegen spatten en nat worden. 3.Indien schort niet gedragen wordt bij natte werkzaamheden =score onvoldoende Eindscore nr. 11

Eindscore nr. 10 10 Bezoek 2 of meer scores onvoldoende


--

1 afwijking

Voldoende


--

Voldoende




2x goed

Geen afwijkingen

Geen afwijkingen

Goed

3x goed

Goed Geen afwijkingen

Alle scores goed

Bezoek

Eindscore nr. .13 13 Bezoek

13

Bedpanspoelers Nr Bron 13 Bezoek

Bedpanspoelers

Geobserveerde aspecten 1. Er is tenminste 1 bedpanspoeler per afdeling. 2. De bereikbaarheid van de bedpanspoeler is goed (geen obstakels van patiëntenkamer naar spoelruimte). 3. Geen opslag van schone materialen in de bedpanspoelruimte. (als 1 of meer van de 3 items niet aanwezig is tellen als 1 afwijking) Alle bedpanspoelers voldoen aan de eisen: 1. Urinaal, po en waskommen moeten automatisch schoongespoeld en gedesinfecteerd worden met stoom of heet water van tenminste 800 C. 2. Afwezigheid van zichtbare lekkage. 3. De materialen moeten droog uit de bedpanspoeler komen. 4. Op de bedpanspoeler bevindt zich een duidelijk zichtbare sticker wanneer het volgende preventief onderhoud moet plaatsvinden of wat de uiterste gebruiksdatum is. 5. Geeft de bedpanspoeler een melding bij storing? (als 1 of meer van de 5 items niet aanwezig is tellen als 1 afwijking) Maximaal 1 score onvoldoende

1 afwijking

Matig 1 afwijking

Pagina 35 van 55


Meer dan 1 afwijking

Onvoldoende Meer dan 1 afwijking


--

--

Voldoende



2x score goed

Geen afwijkingen

Goed Geen afwijkingen

ia 36 van 55

Bezoek

14 het ziekenhuis loopt

gebruik en kennis van schoonmaaksysteem,

(3 schoonmaakkarren)

op de kar)

Bezoek

15


16 “Druppelisolatie”.

protocol/werkinstructie

vragenlijst

“Druppelisolatie”.

Idem voor protocol/werkinstructie

Idem voor

Digitale

(<=2012).




Idem voor

is 1 jaar of korter geleden

laatste audit is langer dan een jaar geleden (>2012). Idem voor protocol/werkinstructie

is binnen drie jaar (<=2016), de datum van de laatste audit

(>2016) en/of de datum van de

datum van de volgende revisie dan 4 jaar in de toekomst

van vaststellen is bekend, de

de datum

protocol/werki nstructie “Contactisolatie”,

van de volgende revisie ligt meer

de datum van

Het ziekenhuis heeft een

Alle score goed

2x score goed

Goed

onbekend.

“Contactisolatie”,


Goed

Goed

3x score goed

vaststellen is bekend, de datum

één of meer van

Voldoende


matig

Maximaal 1 score

betreft

handschoenen

mits dit niet de

1 onvoldoende,

Voldoende

betreft

handschoenen

mits dit niet de

1 onvoldoende

Voldoende

de gevraagde data is/zijn

“Contactisolatie”,

protocol/werki nstructie


vragenlijst

‘Contactisolatie”.


Het ziekenhuis heeft geen

Digitale

Matig

Onvoldoende

Bron

16

BIJZONDERE VOORZORGSMAATREGELEN

Nr.

Kwaliteitssysteem bijzondere voorzorgsmaatregelen


het ziekenhuis loopt

instructie bij isolatie

2 of meer scores

met handschoenen in

gebruik handschoenen

onderdelen

Bij twijfel op

Matig

onderdelen

Bij twijfel op

Matig

onvoldoende

voedingsassistent

Als een

handhygiëne

(2 verpleegafdelingen)

-

-

-

Observatie van de voedingsassistent:

Eindscore algemene voorzorgsmaatregelen bezoek

Bron

IVr. Onvoldoende

met handschoenen in

schoonmaakkar (gebruik handschoenen, juist

materialen per ruimte, scheiding schoon/vuil

Als een schoonmaker


Observatie van de schoonmaker en

Instructie infectiepreventie voedingsassistent

Bron

Nr.

Instructie infectiepreventie schoonmaakpersoneel Onvoldoende



Digitale vragen lijst

(16 )

2 of meer scores onvoldoende Maximaal 1 score onvoldoende

Idem voor protocol/werkinstructie “Universele isolatie”.

Idem voor protocol/werkinstructie Universele isolatie”.

“

Idem voor protocol/werkinstructie “Strikte isolatie”.

Idem voor protocol/werkinstructie “Strikte isolatie”.


Idem voor protocol/werkinstructie Universele isolatie”.

“

3 x score goed (exclusief Protocol “Universele isolatie”)

Idem voor protocol/werki nstructie “Universele isolatie”.

Idem voor protocol/werki nstructie “Strikte isolatie”.

Pagina 37 van 55

--

Bes’hikbaarheid gesluisde isolatiekamers (Dit geldt voor het hele ziekenhuis met inachtneming van de toelichting op de vragenlijst). Nr. Bron Onvoldoende Matig Voldoende Goed 17 zijn geen Digitale gesluisde Er Het wijkt af van goed. Er zijn alleen Er zijn gesluisde isolatiekamers vragenlijst isolatiekamers. gesluisde isolatiekamers zonder met drukhiërarchie, en drukhiërarchie en/of in een deel van tenminste onderdruk in de sluis de kamers is de druk instelbaar. of onderdruk in de patiëntenkamer. Drukregime: preventief onderhoud en validatie van de isolatiekamers IDit geldt voor het hele ziekenhuis met inachtneminc’ van de toelichting og de vracienliist’l. Nr Bron Onvoldoende Matig Voldoende Goed 18 Digitale Het voeren van een goed Het ziekenhuis heeft schriftelijke Het ziekenhuis heeft schriftelijke Het ziekenhuis heeft drukregime ontbreekt. vragenlijst afspraken voor het periodiek afspraken voor het periodiek schriftelijke afspraken voor het preventief technisch onderhoud van preventief technisch onderhoud periodiek preventief technisch de luchtbehandelinginstallatie van de luchtbehandelinginstallatie onderhoud van de conform de specificatie OF de conform de specificatie, EN de luchtbehandelinginstallatie installatie is gevalideerd. Het is niet installatie is gevalideerd , het is conform de specificatie, EN de zichtbaar voor de gebruiker niet zichtbaar voor de gebruiker installatie is gevalideerd EN het wanneer uiterlijk het volgende wanneer uiterlijk het volgende is zichtbaar voor de gebruiker preventief technisch onderhoud preventief technisch onderhoud wanneer uiterlijk het volgende noodzakelijk is. noodzakelijk is. preventief technisch onderhoud noodzakelijk is.

Eindscore nr. 16 16 Digitale vragenlijst


16 Idem voor protocol/ werkinstructie “Strikte isolatie”.



ia 38 van 55

Het ziekenhuis heeft niet vastgelegd wie de indicatie voor een vorm van bronisolatie stelt,


19


Het schoonmaakpersoneel krijgt geen instructie over de desinfectie bij isolatie.


21

Eindscore digitale vragenlijst

Onvoldoende

Bron

Nr.


Het schoonmaakpersoneel krijgt tijdens gf na een isolatie een instructie over de desinfectie.

Matig

Instructie schoonmaakpersoneel over desinfectie tijdens en na isolatie

N,

Instructie schoonmaakpersoneel over reiniging tijdens en na isolatie Onvoldoende Bron Matig Het schoonmaakpersoneel Het schoonmaakpersoneel krijgt 20 Digitale vragenlijst krijgt geen instructie over de tijdens gfna een isolatie een reiniging bij isolatie. instructie over de reiniging,

Onvoldoende

Bron

Nr.

Indicatiestelling voor isolatie Matig Tenminste twee van de vier vragen zijn met ja beantwoord waarvan tenminste de eerste vraag: het ziekenhuis heeft vastgelegd wie de indicatie voor een vorm van bronisolatie stelt.


--

Voldoende

--

Voldoende

Voldoende Tenminste drie van de vier vragen zijn met ja beantwoord waarvan tenminste de eerste vraag: het ziekenhuis heeft vastgelegd wie de indicatie stelt.



Alle scores goed

Het schoonmaakpersoneel krijgt tijdens jj na een isolatie een instructie over de desinfectie.

Goed

Het schoonmaakpersoneel krijgt tijdens en na een isolatie een instructie over de reiniging.

Goed

Het ziekenhuis heeft vastgelegd wie de indicatie stelt voor een vorm van bronisolatie en dit is in een protocol/werkinstructie vastgelegd. Het besluit om isolatie in te stellen wordt doorgegeven aan de behandelend arts (of de behandelend arts is zelf de indicatiesteller) en de verpleging.

Goed

•

•

•

•

Bezoek

Bezoek

Bezoek

Bezoek

22

22

22

22

Toelichting van de verpleegkundige

Onderhoud

Veiligheid in/uitsluizen

Bewaking druk

Techniek isolatiekamers Nr. Geobserveerde Bron aspecten 22 Bezoek • Afleesbare druk

Preventief onderhoud is niet zichtbaar. Verpleegkundige kan geen toelichting geven.

De deuren van de patiëntenkamer naar de sluis en van de sluis naar de gang hebben geen ramen en geen interlock.

Er is geen bewaking van de isolatie-eenheid.

De druk is niet afleesbaar in de sluis, patiëntenkamer en op de gang.

Onvoldoende

Pagina 39 van 55

Afwijkend van voldoende.

--

--

De bewaking van de isolatie-eenheid is zichtbaar via het gebouwbeheerssysteem.

--

Matig

De verpleging kan de isolatievormen uitleggen (bron en beschermende isolatie), en kan uitleggen welke druk bij welke vorm van isolatie hoort indien er drukverschil gemaakt is in de patiëntenkamer. Er zijn geen kaarten beschikbaar om het type isolatie bij de deur aan te geven (ad hoc beschreven).

--

De bewaking van de isolatie-eenheid is zichtbaar op de verpleegpost met alarmsignaal. De deuren van de patiëntenkamer naar de sluis en van de sluis naar de gang hebben geen ramen maar wel interlock.

Als de drukmeter op een locatie zit die past bij het type isolatiekamer.

Voldoende

BIJZONDERE VOORZORGSMAATREGELEN



Preventief onderhoud is zichtbaar. De verpleging kan de isolatievormen uitleggen (bron en beschermende isolatie), en kan uitleggen welke druk bij welke vorm van isolatie hoort indien er drukverschil gemaakt is in de patiëntenkamer. Er zijn kaarten beschikbaar om het type isolatie bij de deur aan te geven.

De deuren van de patiëntenkamer naar de sluis en van de sluis naar de gang hebben ramen en eventueel interlock.

--

Als de druk afleesbaar is op de gang, in de sluis en de patiëntenkamer (meter kan in de sluis zijn maar moet afleesbaar zijn).

Goed

a 40 van 55

Techniek isolatiekamers

Matig Kleding is elders in het ziekenhuis beschikbaar.

Onvoldoende

Als de beschermende kleding niet aanwezig is in de sluis of elders, of niet van het juiste type is.


Nr.

Beheersing isolatieproces door verpleegkundige op afdeling (ziekenhuis totaal) Bron Geobserveerde Onvoldoende Matig aspecten 26 Bezoek • Communicatie Minder dan matig. De verpleegkundige is actief geïnformeerd en de informatie staat in een van de dossiers,

--

Instructie schoonmaakpersoneel over desinfectie tijdens en na isolatie Nr. Bron Geobserveerde Onvoldoende Matig aspecten 24 Bezoek Instructie over Schoonmaak personeel Minimaal 1 afdeling desinfectie heeft geen instructie scoort onvoldoende (3 afdelingen) gehad voor desinfectie OF kan geen goede uitleg geven over de desinfectie bij isolatie. Instructie voedingsassistent tijdens isolatie Nr. Bron Geobserveerde Onvoldoende Matig aspecten Bezoek Instructie bij isolatie De voedingsassistent 25 (2 afdelingen) heeft geen instructie gehad.

Nr.

Beschermende kleding Bron Geobserveerde aspecten 23 Bezoek Beschermende kleding



--

Voldoende

--

Voldoende

--

Voldoende

--

Voldoende




De verpleegkundige is actief geïnformeerd en de informatie staat in het medisch en verpleegkundig dossier.

Goed

De voedingsassistent heeft instructie gehad voor het betreden en verlaten van de isolatiekamer.

Goed

Op 3 afdelingen score goed.

Schoonmaakpersoneel heeft instructie gehad voor desinfectie en kan een goede uitleg geven over de desinfectie bij isolatie.

Goed

Als de juiste jassen (lange mouwen, manchetten), juiste mondneusmaskers en onsteriele handschoenen op de afdeling aanwezig zijn. Als de isolatieeenheid in gebruik is liggen de materialen in de sluis.

Goed

5 x score goed

•

Bezoek

26

Raadplegen deskundigen

Minder dan matig.

Minder dan matig. Bij beëindiging van de isolatie haalt de verpleegkundige materialen weg en waarschuwt de huishoudelijke dienst ad hoc. De verpleegkundige raadpleegt de DIP. De adviezen legt hij/zij niet vast.

Pagina 41 van 55

2 of meer scores Maximaal 1 score onvoldoende onvoldoende Beheersing isolatieproces door behandelend arts op afdeling (ziekenhuis totaal) Nr. Bron Geobserveerde Onvoldoende Matig aspecten • Communicatie 27 Bezoek Minder dan matig. De arts is actief geïnformeerd en de informatie staat in een van de dossiers. • Raadplegen 27 Bezoek Minder dan matig. De arts raadpleegt de deskundigen DIP/AM. De adviezen legt hij/zij niet vast. Eindscore nr. 27 27 Bezoek 2 scores onvoldoende Maximaal 1 score onvoldoende Inhoudsdeskundige: betrokkenheid bij isolatie Nr Bron Onvoldoende Matig 28 Bezoek Geen betrokkenheid van De inhoudsdeskundige een inhoudsdeskundige (arts-microbioloog en/of (arts-microbioloog en/of deskundige deskundige infectiepreventie) is infectiepreventie). incidenteel betrokken bij het instellen en/of opheffen.


•

Bezoek

26

Reiniging en desinfectie na isolatie

2 x score goed

Goed De inhoudsdeskundige (arts microbioloog en/of deskundige infectiepreventie) is structureel betrokken bij het instellen en opheffen van isolatie.

Voldoende De inhoudsdeskundige (arts-microbioloog en/of deskundige infectiepreventie) is structureel betrokken bij het instellen van isolatie.

De arts raadpleegt de DIP/AM. De adviezen legt hij/zij vast.


--

De arts is actief geïnformeerd.

Goed

Voldoende --

3 x score goed

De verpleegkundige raadpleegt de DIP. De adviezen legt hij/zij vast.

Bij beëindiging van de isolatie haalt de verpleegkundige materialen weg en waarschuwt de huishoudelijke dienst conform protocol.


--

--



ia 42 van 55

Voldoende

Beide

onvoldoende

30

kweken van MRSA bij opname via de SEH”.

e “Afname van opname via

de SEH”.

protocol/werkinstructi” Afname van kweken van

vragenlijst

MRSA bij


opname via de SEH”.

“Afname van kweken van

MRSA bij


(>2012).


“Afname van kweken van

MRSA bij


langer dan een jaar geleden

Idem voor

laatste audit is 1 jaar of korter geleden (<=2012).

de datum van de laatste audit is

Digitale

de volgende revisie is binnen drie

vaststellen is bekend, de datum van jaar (<=2016), de datum van de

onbekend.

via de SEH”.

opname via de SEH”, de datum van

“Risicoinventarisatie op MRSA bij

jaar in de toekomst (>2016) en/of

vaststellen is bekend, de datum van

van de gevraagde data is/zijn

op MRSA bij opname

Het ziekenhuis heeft een protocol/werki nstructie

de volgende revisie ligt meer dan 4


protocol/werki nstructie “Risicoinventarisatie op MRSA bij



Voldoende

opname via de SEH”, één of meer

geen

vragen lijst


Matig

protocol/werkinstructi” Risicoinventarisatie op MRSA bij

Het ziekenhuis heeft

Digitale

30

e “Risicoinventarisatie

Onvoldoende

Bron

Nr.

Spoedeisende eerste hulp (SEH) MRSA-protocollen

Alle scores goed

Goed


dit doen).

Kwaliteitssysteem voor risicoinventarisatie MRSA op verschillende opnameafdelingen en SOP laboratorium

RISICOINVENTARISATIE BIJ OPNAME

2 of meer scores

onvoldoende

Eindscore bijzondere

voorzorgsmaatregelen bezoek

dossier (of laten dit doen).

verpleegkundig en medisch dossier (of laten

infectiepreventie en in het verpleegkundig en medisch

hun adviezen structureel vast in het

leggen hun adviezen structureel vast binnen de afdeling

infectiepreventie) leggen

vastgelegd.

deskundige infectiepreventie)

(arts-microbioloog en deskundige

infectiepreventie of niet

(arts-microbioloog en

Beide inhoudsdeskundigen

Goed

binnen de afdeling

Maximaal 1 score

Minder dan voldoende. inhoudsdeskundigen

De adviezen worden

Bezoek

29

incidenteel vastgelegd

Onvoldoende

en AM: vastiegging advisering

Bron

DIP

Nr Matig



Bron


1V,-.

30

]

Onvoldoende Matig Idem voor Idem voor protocol/werkinstructie protocol/werkinstructi” Afname van kweken van MRSA bij opname via de POS”. e “Afname van kweken van MRSA bij opname via de POS”.

Het ziekenhuis heeft Het ziekenhuis heeft een geen protocol/werki nstructie protocol/werkinstructi”Risicoinventarisatie op MRSA bij e “Risicoinventarisatie opname via de POS”, één of meer op MRSA bij opname van de gevraagde data is/zijn via de POS”. onbekend.

Voldoende Idem voor protocol/werkinstructie “Afname van kweken van MRSA bij opname via de POS”.

Pagina 43 van 55

Het ziekenhuis heeft een protocol/werki nstructie “Risicoinventarisatie op MRSA bij opname via de polikliniek/andere opnameafdeling”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016), de datum van de laatste audit is 1 jaar of korter geleden (<=2012).

Goed

2 x score goed

Idem voor protocol/werkinstructie “Afname van kweken van MRSA bij opname via de POS”.

Goed

Het ziekenhuis heeft een protocol/werki nstructie “Risicoinventarisatie op MRSA bij opname via de POS”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016), de datum van de laatste audit is 1 jaar of korter geleden (<=2012).

Goed

Voldoende Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op MRSA bij opname via de POS”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie ligt meer dan 4 jaar in de toekomst (>2016) en/of de datum van de laatste audit is langer dan een jaar geleden (>2012).

2 x score goed

Eindscore nr. 30 POS MRSA protocollen 30 Maximaal 1 score onvoldoende 2 x score onvoldoende Maximaal 1 score matig Opname via polikliniek of andere opnameafdeling (anders dan SEH en POS) MRSA-protocollen Nr Bron Onvoldoende Matig Voldoende 30 Digitale Het ziekenhuis heeft Het ziekenhuis heeft een Het ziekenhuis heeft een geen vragenlijst protocol/werki nstructie protocol/werkinstructie protocol/werkinstructi”Risicoinventarisatie op MRSA bij “Risicoinventarisatie op MRSA bij e “Risicoinventarisatie opname via de polikliniek/andere opname via de polikliniek/andere op MRSA bij opname opnameafdeling”, één of meer van opnameafdeling”, de datum van via de de gevraagde data is/zijn onbekend. vaststellen is bekend, de datum van polikliniek/andere de volgende revisie ligt meer dan 4 opnameafdeling”. jaar in de toekomst (>2016) en/of de datum van de laatste audit is langer dan een jaar geleden (>2012).


30

30 2 x score onvoldoende Maximaal 1 score onvoldoende Preo eratief spreekuur (POS) MRSA-protocollen Nr. Bron Onvoldoende Matig

Eindscore nr. 30 SEH MRSA protocollen Maximaal 1 score matig



ia 44 van 55

opname via de polikliniek/andere opnameafdeling”.

protocol/werkinstructi

e “Afname van

kweken van MRSA bij

opnameafdeling”.

polikliniek/andere

opname via de

“Afname van kweken van MRSA bij

Idem voor

Digitale

vragenlijst

onbekend.

via de SEH”.

31

langer dan een jaar geleden


2 x score onvoldoende Maximaal 1 score onvoldoende




e “Afname van

Idem voor protocol/werkinstructie “Afname van kweken van BRMO bij

protocol/werkinstructi”Afname van kweken van BRMO bij

vragenlijst

2 x score goed


“Afname van kweken van BRMO bij


laatste audit is 1 jaar of korter geleden (<=2012).

de datum van de laatste audit is (>2012).

de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016), de datum van de

vaststellen is bekend, de datum van


“Risicoinventarisatie op BRMO bij

jaar in de toekomst (>2016) en/of

Idem voor

kweken van BRMO bij

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie

de volgende revisie ligt meer dan 4

Digitale


van de gevraagde data is/zijn

op BRMO bij opname

Eindscore nr. 31 SEH BRMO protocollen

31

opname via de SEH”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van

“Risicoinventarisatie op BRMO bij

opname via de SEH”, één of meer


protocol/werkinstructi” Risicoinventarisatie op BRMO bij


e “Risicoinventarisatie

geen

vragenlijst

Goed


Voldoende


Het ziekenhuis heeft

Digitale

Matig

2 x score goed

31


opnameafdeling”.

opname via de polikliniek/andere

Goed


opnameafdeling”.

opname via de polikliniek/andere

Idem voor protocol/werkinstructie “Afname van kweken van MRSA bij

SEH BRMO-protocollen Onvoldoende Nr. Bron

2 x score onvoldoende

Idem voor protocol/werkinstructie “Afname van kweken van MRSA bij

Kwaliteitssysteem voor risicoinventarisatie BRMO op verschillende opnameafdelingen en SOP laboratorium Nr. Bron Onvoldoende Matig Voldoende

30

Eindscore nr. 30 Polikliniek/andere opnameafdeling MRSA protocollen

30





Bron

31

Nr.

Onvoldoende

Onvoldoende Matig Het ziekenhuis heeft Het ziekenhuis heeft een geen protocol/werki nstructie protocol/werkinstructi”Risicoinventarisatie op BRMO bij e “Risicoinventarisatie opname via de POS”, één of meer op BRMO bij opname van de gevraagde data is/zijn via de POS”. onbekend.

Nr.

Goed Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op BRMO bij opname via de polikliniek/andere opnameafdeling”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016), de datum van de laatste audit is 1 jaar of korter geleden (<=2012).

Het ziekenhuis heeft een protocol/werki nstructie “Risicoinventarisatie op BRMO bij opname via de polikliniek/andere opnameafdeling”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie ligt meer dan 4 jaar in de toekomst (>2016) en/of de datum van de laatste audit is langer dan een jaar geleden (>2012).

2 x score goed


Voldoende

Idem voor protocol/werkinstructie “Afname van kweken van BRMO bij opname via de POS”.

Goed

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op BRMO bij opname via de POS”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016), de datum van de laatste audit is 1 jaar of korter geleden (<=2012).

Goed

Idem voor protocol/werkinstructie “Afname van kweken van BRMO bij opname via de POS”,

Voldoende

Het ziekenhuis heeft een protocol/werki nstructie “Risicoinventarisatie op BRMO bij opname via de POS”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie ligt meer dan 4 jaar in de toekomst (>2016) en/of de datum van de laatste audit is langer dan een jaar geleden (>2012).

Pagina 45 van 55

Opname via polik iniek of andere opnameafdeling BRMO-protocollen Bron Onvoldoende Matig Het ziekenhuis heeft 31 Digitale Het ziekenhuis heeft een vragenlijst geen protocol/werkinstructie protocol/werkinstructi” Risicoinventarisatie op BRMO bij opname via de polikliniek/andere e “Risicoinventarisatie op BRMO bij opname opnameafdeling”, één of meer van via de de gevraagde data is/zijn onbekend, polikliniek/andere opnameafdeling”.

31

Matig voor Digitale Idem Idem voor protocol/werkinstructie vragenlijst protocol/werkinstructi”Afname van kweken van BRMO bij opname via de POS”. e “Afname van kweken van BRMO bij opname via de POS”. Eindscore nr. 31 POS BRMO protocollen 31 Digitale 2 x score onvoldoende Maximaal 1 score onvoldoende vragenlijst

Bron

Nr.

POS BRMO-protocollen Voldoende



ia 46 van 55


Idem voor



31

van BRMO.

Idem voor inventarisatiekweken

Onvoldoende Er is geen SOP voor inventarisatiekweken van MRSA

BRMO.

Idem voor inventarisatiekweken van

Matig Er is een SOP inventarisatiekweken van MRSA, een of meer van de gevraagde data is/zijn onbekend.

Idem voor inventarisatiekweken van BRMO.

in de toekomst (>2016).

is bekend, de datum van de volgende revisie ligt meer dan 4 jaar

Er is een SOP inventarisatiekweken van MRSA, de datum van vaststellen

Bezoek In 4-14 van de 20 dossiers is zichtbaar dat de risicoinventarisatie is uitgevoerd voor MRSA.

In 4 of minder van de 20 dossiers is zichtbaar dat de risicoinventarisatie is uitgevoerd

voor MRSA.

voor BRMO.

zichtbaar dat de risicoinventarisatie is uitgevoerd

voor MRSA.

In 14-19 van de 20 dossiers is zichtbaar dat de risicoinventarisatie is uitgevoerd

zichtbaar dat de risicoinventarisatie is uitgevoerd voor BRMO.

In alle 20 dossiers is zichtbaar dat de risicoinventarisatie is uitgevoerd voor MRSA.

In alle 20 dossiers is zichtbaar dat de risicoinventarisatie is uitgevoerd voor . 1 BRMO

In sommige ziekenhuizen geldt: ‘voor MRSA, lees ook BRMO’. Dit zijn ziekenhuizen waar op basis van de anamnese voor MRSA (patiënten die in een buitenlands ziekenhuis verbleven) ook kweken worden afgenomen voor BRMO, of waar de kweken voor onderzoek van beide gebruikt worden. Daarmee wordt de risicoinventarisatie voor BRMO uitgevoerd. In die ziekenhuizen worden de dossiers MRSA ook als dossiers BRMO geteld. Er kan echter maximaal voldoende gescoord worden, omdat de uitvoering wel goed is maar het onvoldoende inzichtelijk is op een dergelijke wijze.

1

33

risicoinventarisatie is uitgevoerd voor BRMO.

is zichtbaar dat de

Goed

Goed Er is een SOP inventarisatiekweken van MRSA, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016). Idem voor inventarisatiekweken van BRMO.

2 x score goed


Voldoende

Idem voor protocol/werkinstructie “Afname van kweken van BRMO bij opname via de polikliniek/andere opnameafdeling”.

RISICOINVENTARISATIE BIJ OPNAME Rsic’inventar3tie MRSA en BRMO in het patië’tendossier Nr. Bron Onvoldoende Matig Voldoende 32 Bezoek In 4 of minder van de 20 dossiers In 4-14 van de 20 dossiers is In 14-19 van de 20 dossiers is

30

Nr.

Laboratorium SOP MRSA en BRMO

Idem voor protocol/werkinstructie protocol/werkinstructi “Afname van kweken van BRMO bij e “Afname van opname via de polikliniek/andere kweken van BRMO bij opnameafdeling”. opname via de polikliniek/andere opnameafdeling”. Eindscore nr. 31 polikliniek/andere opnameafdeling BRMO protocollen 2 x score onvoldoende Maximaal 1 score onvoldoende 31

31 Idem voor protocol/werkinstructie “Afname van kweken van BRMO bij opname via de polikliniek/andere opnameafdeling”.



Het aantal unieke patiënten met BRMO is niet bekend voor 2012.


35

Het ziekenhuis heeft geen surveillancesysteem.

Idem voor protocol/werki nstructie “Toevallige vondst BRMO”.



(36)

38

Matig

Het gevraagde aantal unieke patiënten met MRSA is niet exact bekend voor 2012 maar alleen een schatting. Het gevraagde aantal unieke patiënten met BRMO is niet exact bekend voor 2012 maar alleen een schatting.

Matig Voldoende

Het ziekenhuis heeft een protocol/werki nstructie Toevallige vondst MRSA”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016), de datum van de laatste audit is 1 jaar of korter geleden (<=2012).

Het ziekenhuis heeft een protocol/werki nstructie “Toevallige vondst MRSA”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie ligt meer dan 4 jaar in de toekomst (>2016) en/of de datum van de laatste audit is langer dan een jaar geleden (>2012). Idem voor protocol/werkinstructie “Toevallige vondst BRMO”.

Idem voor protocol/werkinstructie Toevallige vondst BRMO”. “

Goed

Voldoende

“

Het ziekenhuis heeft een surveillancesysteem dat representatief is voor het gehele ziekenhuis EN de analyses worden volgens protocol gedaan EN minstens maandelijks.

Goed

Het gevraagde aantal unieke patiënten met BRMO is exact bekend voor 2012 voor alle 4 soorten BRMO.

Het gevraagde aantal unieke patiënten met MRSA is exact bekend voor 2012.

Goed

Het ziekenhuis heeft een surveillancesysteem dat representatief is voor het gehele ziekenhuis.

Voldoende

Voor één of meer van de 4 BRMO is het aantal unieke patiënten exact bekend,

--

Pagina 47 van 55

Idem voor protocol/werkinstructie “Toevallige vondst BRMO”.

Het ziekenhuis heeft een surveillancesysteem dat niet representatief is voor het gehele ziekenhuis, OF waarvan niet bekend is of het representatief is. Kwaliteitssysteem voor toevallige vondst van MRSA en BRMO Nr. Onvoldoende Bron Matig 37 Digitale Het ziekenhuis heeft geen Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie vragenlijst protocol/werkinstructie “Toevallige vondst MPSA”. “Toevallige vondst MRSA”, één of meer van de gevraagde data is/zijn onbekend.

Onvoldoende

Bron

Nr.

Surveillancesysteem_________________________

Het aantal unieke patiënten met MRSA is niet bekend voor 2012.


34

Registratie MRSA en BRMO Nr. Onvoldoende Bron

SURVEILLANCE EN TOEVALLIGE VONDSTEN BRMO en MRSA



a 48 van 55

MRSA en BRMO


Idem voor “Outbreakmanagementplan BRMO”.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werki nstructie “Outbreakmanagementplan MRSA”, één of meer van de gevraagde data is/zijn onbekend.

Matig


Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Outbreakmanagementplan MRSA”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie ligt meer dan 4 jaar in de toekomst (>2016) en/of de datum van de laatste audit is langer dan een jaar geleden (>2012). Idem voor “Outbreakmanagementplan BRMO”.

Voldoende

--

Het ziekenhuis typeert zelf BRMO of laat BRMO typeren (indien van toepassing Nr. Bron Onvoldoende Matig (42) Digitale Het ziekenhuis typeert niet. vragenlijst

Voldoende Het ziekenhuis typeert of laat 1 of meer BRMO incidenteel typeren, geen enkele structureel.

--

TYPERING VAN BRMO en MRSA Het zvkenhuis laat MRSA altijd typeren door het RIVM Nr. Bron Onvoldoende Matig Voldoende 41 Digitale Als het ziekenhuis Het ziekenhuis typeert vragenlijst incidenteel typeert of niet structureel zelf en/of laat typeert en niet laat typeren incidenteel typeren door door het RIVM. het RIVM.




40

Eindscore surveillance en toevallige vondst

Het ziekenhuis heeft geen protocol/werkinstructie “Outbreakmanagementplan MRSA”.


39

.‘....

Bron

Nr.

MRSA aeborod in Onvoldoende

Goed Het ziekenhuis typeert of laat structureel 1 of meer BRMO typeren

Goed Als het ziekenhuis structureel alle eerste isolaten heeft laten typeren door het RIVM.

Alle scores goed


Het ziekenhuis heeft een protocol/werki nstructie “Outbreakmanagementplan MRSA”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016), de datum van de laatste audit is 1 jaar of korter geleden (<=2012).

Goed



Digitale vragenlijst (inventariserend oordeel)


Melding aan het SO-ZI/AMR is niet geborgd door middel van een vastgestelde procedure.

(44)

Nr.


Onvoldoende Als 1 of meer van onderstaande activiteiten niet is aangevinkt: • Brengt de afdeling ziekenhuishygïëne op de hoogte • Brengt de verpleegafdeling op de hoogte (eventueel via de deskundige infectiepreventie) • Informeert de behandelend arts

Communicatie toevallige vondst

Eindscore typering

(43)


--

Pagina 49 van 55

Voldoende Als de volgende vier activiteiten worden uitgevoerd: • Notitie in het patientendossier/EPD • Brengt de afdeling ziekenhuishygiëne op de hoogte • Brengt de verpleegafdeling op de hoogte (eventueel via de deskundige infectiepreventie) • Informeert de behandelend arts

COMMUNICATIE


Matig Als minder activiteiten dan onder voldoende worden uitgevoerd, maar tenminste deze drie: • Brengt de afdeling ziekenhuishygiëne op de hoogte • Brengt de verpleegafdeling op de hoogte (eventueel via de deskundige infectiepreventie) • Informeert de behandelend arts

--

Signaleringsoverleg 2iekenhuisinferties en antimicrobiële resistentie (SO-ZI /AMR’ Onvoldoende Nr. Bron Matig Voldoende

Goed Als 6 of meer activiteiten worden uitgevoerd: • Noteert de vondst of laat dit noteren in het patïëntdossier / EPD • Initieert bron- en contactonderzoek volgens protocol • Brengt de afdeling infectiepreventie op de hoogte • Brengt de verpleegafdeling op de hoogte (eventueel via de deskundige infectiepreventie) • Informeert de behandelend arts • (Informeert de physician assistant) • (Informeert de infectioloog) • Informeert het management • Anders namelijk (voor het oordeel wordt niet meegeteld: meldt in ISIS-AR, infectioloog en physician assistant, anders namelijk).

Alle scores goed

Goed Melding aan het SO-ZI/AMR is geborgd door middel van een vastgestelde procedure.



la 50 van 55

Als Lil is aangevinkt: • Brengt de afdeling ziekenhuishygiëne op de hoogte OF • Brengt de verpleegafdeling op de hoogte (eventueel via de deskundige infectiepreventie) OF • Informeert de behandelend arts


(45)

Als minder activiteiten dan onder voldoende worden uitgevoerd, maar tenminste: • Brengt de afdeling ziekenhuishygiëne op de hoogte • Brengt de verpleegafdeling op de hoogte (eventueel via de deskundige infectiepreventie) • Informeert de behandelend arts

Nr. 46


Onvoldoende Met de afdeling IC is minder dan wekelijks contact.

Er is wekelijks contact met minimaal de afdeling IC.

Matig

Voldoende Er is dagelijks contact met minimaal de afdeling IC.

Goed Als 8 of meer activiteiten worden uitgevoerd: • Noteert de vondst of laat dit noteren in het patiëntdossier/ EPD • Initieert bron- en contactonderzoek volgens protocol • Brengt de afdeling infectiepreventie op de hoogte • Brengt de verpleegafdeling op de hoogte (eventueel via de deskundige infectiepreventie) • Informeert de behandelend arts • (Informeert de physician assistant) • (Informeert de infectioloog) • Informeert het management • Informeert de Raad van bestuur • Stelt een beleidsteam/outbreakmanagementte am samen • Anders namelijk (voor het oordeel wordt niet meegeteld: meldt in ISIS-AR, infectioloog en physician assistant, anders namelijk). Goed De AM is dagelijks aanwezig op de afdeling IC en er is dagelijks contact met minimaal de afdelingen hematologie en oncologie.

Eerste 6 activiteiten worden uitgevoerd (excl. Meldt in ISISAR).

Voldoende

Communicatie arts microbioloog met medisch specialisten over infectiepreventie

Onvoldoende

Bron

Communicatie bij epidemische verheffing

Nr. Matig



Pagina 51 van 55

Alle scores goed



Eindscore communicatie


patiënt binnen en buiten het ziekenhuis Goed Het ziekenhuis informeert een Het ziekenhuis informeert een andere andere afdeling binnen het afdeling binnen het ziekenhuis bij ziekenhuis bij verplaatsing van verplaatsing van een patiënt met een patiënt met BRMO/MRSA BRMO/MRSA tenminste mondeling tenminste mondeling (at’delingsoverleg eb telefonisch eb (afdelingsoverleg of mondeling) EN schriftelijk tenminste via telefonisch of mondeling) EN het patiëntendossier/EPD). schriftelijk via e-mail. Het ziekenhuis informeert een Het ziekenhuis informeert een andere andere zorginstelling bij zorginstelling bij overplaatsing van een overplaatsing van een patiënt patiënt met BRMO tenminste mondeling met BRMO tenminste (telefonisch eb mondeling) EN schriftelijk mondeling (telefonisch OF via een ontslagbrief. mondeling) EN schriftelijk via een e-mail.

Nr. 47

Communicatie over dragerschap van BRMO of MRSA bij overplaatsing van een Bron Onvoldoende Matig Digitale Het ziekenhuis Het ziekenhuis informeert vragenlijst informeert een andere een andere afdeling binnen afdeling binnen het het ziekenhuis bij ziekenhuis bij verplaatsing van een patiënt overplaatsing van een met BRMO/MRSA tenminste patiënt met BRMO/MRSA mondeling (afdelingsoverleg alleen via e-mail of niet. of telefonisch of mondeling) OF schriftelijk via het EPD. 48 Digitale Het ziekenhuis Het ziekenhuis informeert vragenlijst informeert een andere een andere zorginstelling bij zorginstelling bij overplaatsing van een overplaatsing van een patiënt met BRMO patiënt met BRMO alleen tenminste mondeling via e-mail of niet. (telefonisch OF mondeling) OF schriftelijk via een ontslag brief Voldoende



ia 52 van 55



49

1

Wijkt af van voldoende.

Er ontbreekt een kwaliteitssysteem.

Bezoek

Voldoende


Voldoende Goed Alle scores goed

Goed Er is een Er is een kwaliteitssysteem voor protocollering kwaliteitssysteem voor met betrokkenheid van de inhoudsdeskundigen protocollering met voor het opstellen, implementeren, toetsen en gedeeltelijke verbeteren. betrokkenheid van de inhoudsdeskundigen namelijk voor het opstellen, verbeteren, en implementeren OF toetsen. Voor de eindscore kwaliteitssysteem heeft de inspectie verschillende onderwerpen uit het toetsingskader samengevoegd: 3, 4, 16, 30, 31, 37, 38, 39 en 40.

Matig

Onvoldoende

Bron

50


Matig

Nr.

Kwa Iiteitssysteem

Onvoldoende

Bron

Nr.

Eindscore kwaliteitssvsteem

KWALITEITSSYSTEEM



Rapport naar aanlaiding van hat thematoazichtbazoek bijzondar resistanta micro-organiaman aan Laida Univeraitair Medisch Centrum 13 mai 2013 ta Leidan Amsterdam, augustus 2013

Pagina 53 van 55


Bijlage 4

Gebruikte documenten

Gevraagde protocollen ingezien: •

•

•

• •

• •

Pagina 54 van 55

Protocol persoonlijke beschermingsmiddelen o Protocol persoonlijke beschermingsmiddelen (autorisatiedatum 19 februari 2013) o Protocol mondneusmaskers (autorisatiedatum 3 januari 2013) Protocol desirifectie van ruimten, meubilair en voorwerpen Protocol reinigen en desinfecteren (autorisatiedatum 1 oktober o 2012) Protocol desinfectantia, zowel voor patiëntenzorg als voor o laboratoria (autorisatiedatum 14 februari 2013) Protocol contactisolatie o Protocol isolatie, contactisolatie (autorisatiedatum 13 mei 2013) o protocol contactisolatie (autorisatiedatum 7 november 2011) o Protocol isolatie, contactisolatie bij Clostridium difficile en Norovirus (autorisatiedatum 18 oktober 2012) o Protocol isolatie, indicaties voor isolatie (autorisatiedatum 19 februari 2103) Protocol risicoinventarisatie en kweekinstructie BRMO Protocol BRMO, beleid (autorisatiedatum 25 april 2013) o SOP inventarisatiekweek van BRMO o Inventarisatiekweek BRMO (onbeheerde afd ruk maandag 13 mei 2013; geen datum op document) Protocol toevallige vondst BRMO o Niet ontvangen/ingezien. Schoonmaakschema o Niet ontvangen/ingezien. Outbreakmanagementplan BRMOConcept format outbreak mei o 2012


Literatuur

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Kwaliteitswet Zorginstellingen. Stichting Werkgroep InfectiePreventie (WIP). Ziekenhuizen. Handhygiëne medewerkers. Vastgesteld oktober 2007. Stichting Werkgroep InfectiePreventie (WIP). Ziekenhuizen. Persoonlijke hygiëne patiënt en bezoeker. Vastgesteld juli 2012. Stichting Werkgroep InfectiePreventie (WIP). Ziekenhuizen. Persoonlijke hygiëne medewerkers. Vastgesteld juni 2008. Stichting Werkgroep InfectiePreventie (WIP). Ziekenhuizen. Persoonlijke beschermingsmiddelen. Vastgesteld juli 2008. Stichting Werkgroep InfectiePreventie (WIP). Ziekenhuizen. Accidenteel bloedcontact. Vastgesteld oktober 2012. Stichting Werkgroep InfectiePreventie (WIP). Ziekenhuizen. Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO). Vastgesteld december 2012. Stichting WIP. MRSA, ziekenhuis. Vastgesteld december 2012. Stichting Werkgroep InfectiePreventie (WIP). Ziekenhuizen. Strikte isolatie. Vastgesteld november 2006. Stichting Werkgroep InfectiePreventie (WIP). Ziekenhuizen. Druppelisolatie. Vastgesteld november 2006. Stichting Werkgroep InfectiePreventie (WIP). Ziekenhuizen. Contactisolatie. Vastgesteld november 2006. Stichting Werkgroep InfectiePreventie (WIP). Ziekenhuizen. Bouw- en inrichtingseisen isolatie-afdeling. Ventilatie van isolatiekamers. Vastgesteld december 2004. Stichting Werkgroep InfectiePreventie (WIP). Ziekenhuizen. Reiniging en desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen. Vastgesteld juni 2000. NVMM. NVMM Guideline Laboratory detection of highly resistant microorganisms (HRMO), version 2.0, 15 november 2012. NVMM: Leeuwarden; November 2012. VHIG, NVMM. Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen. Versie 2.0, vastgesteld door de VHIG en NVMM per november 2012. Veiligheidsmanagementsysteem. Voorkomen van wondinfecties na een operatie. http ://www.vmszorg.nl/themas/powi/ (geraadpleegd: 17 juli 2013). Inspectie voor de Gezondheidszorg. Circulaire melden van uitbraken van microorganismen. April 2013. RIVM-CIb. Brief aan de Directeur Generaal van volksgezondheid. Betreffende: Signaleringsoverleg ZI/AMR. 12 december 2012. NVMM. Tussen laboratorium en kliniek: de geïntegreerde taakset van de arts microbioloog. 2012. NVMM. Model kwaliteitsnormen t.b.v. beroepsvisitatie Medische Microbiologie: Specieel deel. Versie 10, augustus 2006 (publicatiedatum 3-12-2010), t.b.v. AVC. VHIG. Beroepsbeeld ziekenhuishygiënist. 2002.

Pagina 55 van 55

Leids Universitair Medisch Centrum T.a.v. dhr. prof. dr. F.C. Breedveld Voorzitter Raad van Bestuur Postbus RC Leiden

Recommend Documents