LAPORAN LAPORAN
DAFTAR ISI INDIKATOR MUTU PMKP
TRIWULAN 1 TAHUN 2017 1.
Pendahuluan
X
2.
Latar belakang
X
3.
Tujuan umum dan tujuan khusus
X
4.
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
X
5.
Cara melaksanakan kegiatan
X
6.
Sasaran
X
7.
Jadwal
X
8.
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
X
9.
Pencatatan,pelaporan dan evaluasi kegiatan
X
10.
Hasil Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
X
11.
Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut
X
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN Jl. Dr. Soetomo No.1 Telp.(0335) 841118,841481,Fax (0335) 841160
KRAKSAAN – PROBOLINGGO - 67282
DAFTAR ISI
1.
Pendahuluan
X
2.
Latar belakang
X
3.
Tujuan umum dan tujuan khusus
X
4.
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
X
5.
Cara melaksanakan kegiatan
X
6.
Sasaran
X
7.
Jadwal
X
8.
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
X
9.
Pencatatan,pelaporan dan evaluasi kegiatan
X
10.
Hasil Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
X
11.
Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut
X
LAPORAN INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN TRIWULAN 1 TAHUN 2017
I. PENDAHULUAN Sesuai dengan misi Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Waluyo Jati Kraksaan untuk dapat memberikan pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien, untuk itu RSUD Waluyo Jati Kraksaan melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan standar akreditasi KARS versi 2012. Kegiatan ini di lakukan di setiap unit kerja / instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan Rumah Sakit dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan. Program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Waluyo Jati Kraksaan pada tahun 2017 Menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dari KARS Versi 2012. Berdasarkan standar PMKP 3, dapat di klarifikasikannya indikator rumah sakit sebagai berikut : 11 Indikator Area Klinik, 9 Indikator Area Manajemen, 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, serta analisis trend kejadian yang tidak diharapkan. Lima indikator klinik merupakan indikator yang dipilih dari JCI’s Library of Measure, yang dilaporkan hasil pemantauannya dalam 11 Indikator Klinik, serta Indikator PMKP unit yang diambil dari indikator SPM. Untuk mengukur tingkat keberhasilan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Waluyo Jati Kraksaan, maka dilakukan evaluasi setiap 3 bulan dalam upaya menentukan langkah selanjutnya.
II. TUJUAN 1. Tujuan Umum Terlaksananya program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yaitu tercapainya peningkatan mutu dalam pelayanan dan keselamatan pasien di RSUD Waluyo Jati . 2. Tujuan Khusus 1. Terlaksananya indikator mutu dan keselamatan pasien ( indikator area klinis, indikator area manajemen, sasaran keselamatan pasien dan indikator Internasional library measure)
III. KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN A. Melakukan pengumpulan data indikator mutu dan keselamatan pasien setiap bulan, dan dilakukan analisa setiap tiga bulan
B. Melakukan analisa dengan siklus PDCA (plan, do, check, action) C. Melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut IV. HASIL PEMANTAUAN 1.
INDIKATOR AREA KLINIS 1.1.A ASESMEN PASIEN Jenis Indikator Mutu 2.
Pengkajian awal medis pasien baru dalam 1x 24 jam
Januari
Pebruari
Maret
Rata-Rata
74 %
78,1 %
77,6 %
76,56%
Standar 100%
TABEL 1.1 A
SIKLUS PDCA PENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN BARU DALAM 1X 24 JAM Plan (P) Do (D)
CHECK (C)
ACT (A)
Pengkajian awal medis pasien baru dalam 1x24 jam, dilakukan secara maksimal Pelaksanakan sosialisasi ulang ke semua dokter saat visite . Khusus sosialisasi ulang ke dokter Spesialis Kandungand an Kebidanan mohon bantuan dari Komite Medik Analisa hasil pengkajian awal medis pasien baru dalam 1x 24 jam yaitu : a. Januari : 74 % b. Pebruari : 78,1% c. Maret : 77,6 % Rencana tindak lanjut : • Sosialisasi ulang saat dokter visite • Koordinasi dengan perawat mengingatkan dokter melakukan pengkajian awal medis pasien baru dalam waktu 1x 24 jam
1.2 PELAYANAN LABORATORIUM
1 .
Jenis Indikator Mutu
Januari
Pebruari
Maret
RataRata
Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium CITO < 60 menit
35 menit (100%)
20 menit (100%)
47menit (100%)
34 menit (100%)
TABEL 1.2 Waktu tunggu pemeriksaan Laboratorium CITO (dalam menit)
Standar <60 menit 90%
50 40
Januari
30
Pebruari
20
Maret
10 0 waktu tunggu CITO
1.3
PELAYANAN RADIOLOGI Jenis Indikator Mutu
2.
Pelaksana Ekspertisi
Januari
Pebruari
Maret
RataRata
Standar
61 %
63 %
61 %
61,5 %
100%
TABEL 1.3
63% 63% 62% Januari
62%
Pebruari
61%
Maret
61% 60% pelaksana ekspertisi
SIKLUS PDCA PELAKSANA EKSPERTISI Plan (P)
Pelaksana Ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen
Do (D)
Pelaksanaan ekspertisi hasil rontgen oleh dokter spesialis radiologi
CHECK (C)
ACT (A)
Analisa hasil pelaksanaan ekspertisi oleh dokter Spesialis, yaitu : a. Januari : 61 % (723 yang dibaca dokter spesialis) b. Pebruari : 63 % (643 yang dibaca dokter spesialis) c. Maret : 61 % (691 yang dibaca dokter spesialis) Rencana tindak lanjut : -koordinasi intensif dengan dokter Spesialis Radiologi
1.4 PROSEDUR BEDAH
1.
Jenis Indikator Mutu
Januari
Pebruari
Maret
Waktu tunggu operasi elektif
5 hari
4 hari
6 hari
TABEL 1.4
RataRata
Standar
5 hari
< 2 hari
6 4 WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF
2 0 JANUARI
PEBRUARI
MARET
SIKLUS PDCA WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF Plan (P)
Waktu tunggu operasi elektif
Do (D)
Waktu tunggu operasi elektif < 2 hari
CHECK (C)
ACT (A)
Analisa Waktu tunggu operasi elektif d. Januari :5 hari e. Pebruari :4 hari f. Maret : 6 hari Rencana tindak lanjut : -koordinasi dengan dokter spesialis dan manajemen (rencana penambahan kamar operasi)
1.5 PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN OBAT LAINNYA Jenis Indikator Mutu 1.
Pasien IMA mendapat terapi Aspirin dalam waktu 24 jam sejak masuk RS
Januari
Pebruari
Maret
RataRata
Standar
0%
100%
44,4 %
48 %
100%
TABEL 1.5
100% 80% 60% TERAPI ASPIRIN PADA PASIEN IMA 24 JAM MRS
40% 20% 0% JAN
PEB
MARET
SIKLUS PDCA PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN OBAT LAINNYA Plan (P)
Pasien IMA mendapatkan terapi Aspirin dalam waktu 24 jam sejak masuk RS
Do (D)
Pasien IMA mendapatkan terapi Aspirin dalam waktu 24 jam sejak masuk RS 100% Analisa a. Januari : 0% b. Pebruari :100% c. Maret : 44,4% Rencana tindak lanjut : -Sosialisasi dan koordinasi intensif dengan dokter spesialis ybs untuk melaksanakan terapi sesuai standar
CHECK (C)
ACT (A)
1.6 KESALAHAN MEDIKASI (MEDICATION ERROR) DAN KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC) Jenis Indikator Mutu Kesalahan pemberian obat di rawat inap
Januari
Pebruari
Maret
Rata-Rata
Standar
0
0
0
0
0
TABEL 1.6 100% 80% 60% januari
40%
pebruari
20%
maret
0% kesalahan penyerahan obat
1.7 PENGGUNAAN ANESTHESI DAN SEDASI Jenis Indikator Mutu 1.
Pasien pasca pembiusan di tranfer dari recovery room IBS ke ruang rawat inap sesuai dengan Aldete Score
TABEL 1.7
Januari
Pebruari
Maret
Rata-Rata
Standar
100%
100%
100%
100%
100%
1.8PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH Jenis Indikator Mutu 1.
Kejadian reaksi tranfusi
Januari
Pebruari
Maret
Rata-Rata
Standar
3,5 %
5,3 %
5,3 %
4,7 %
<0,01%
TABEL 1.8
6,00% 5,00% 4,00% 3,00%
KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI
2,00% 1,00% 0,00% JAN
PEB
MARET
SIKLUS PDCA KEJADIAN REAKSI TRANFUSI Plan (P)
Analisi (RCA) reaksi tranfusi
Do (D)
Pelaksanaan analisis (RCA) reaksi tranfusi
CHECK (C)
ACT (A)
Analisa hasil kejadian reaksi tranfusi , yaitu : a. Januari : 3,5% b. Pebruari : 5,3% c. Maret : 5,3 % Rencana tindak lanjut : • Melakukan analisis RCA setiap ada kejadian reaksi tranfusi • Melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan transfusi
1.9 KETERSEDIAAN ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS PASIEN Jenis Indikator Mutu 1.
Kelengkapan pengisian rekam medik 2x24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap
Januari
Pebruari
Maret
Rata-Rata
Standar
20,70%
21%
16%
19%
100%
TABEL 1.9 25,00% 20,00% 15,00%
kelengkapan pengisian BRM
10,00% 5,00% 0,00% JANUARI
PEB
MARET
SIKLUS PDCA KELENGKAPAN PENGISIAN RM 24 JAM SETELAH SELESAI PELAYANAN Plan (P)
SPO Kelengkapan pengisian RM 2x24 Jam setelah selesai pelayanan
Do (D)
Pelaksanaan kelengkapan RM 2x24 jam setelah selesai pelayanan
CHECK (C)
ACT (A)
Analisa hasil kelengkapan pengisian RM , yaitu : a. Januari : 20,7% b. Pebruari : 21% c. Maret : 16% Rencana tindak lanjut : • Menekankan kembali pentingnya kelengkapan pengisian dokumen RM 2x24 jam selesai pelayanan • Faktor yang menyebabkan ketidaklengkapan dapat diminimalkan
1.10 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVELANCE DAN PELAPORAN Jenis Indikator Mutu 1.
Plebhitis
2.
Kejadian Dekubitus
Januari
Pebruari
Maret
Rata-Rata
Standar
1,5 %
1%
0,10%
0,86%
<1,5%
0,8%
0%
0%
0,27 %
< 1,5 %
TABEL 1.10 1,50% 1,00%
JANUARI PEBRUARI
0,50%
MARET
0,00% plebhitis
kejadian dekubitus
2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN 2. 1 PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT PENTING UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN Jenis Indikator Mutu 1.
Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD
TABEL 2.1
Januari
Pebruari
Maret
Rata-Rata
Standar
100%
100%
100%
100%
100%
100% 80% 60% KETERSEDIAAN OBAT & ALKES EMRGENCY
40% 20% 0% JANUARI
PEBRUARI
MARET
2.2 PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN Jenis Indikator Mutu Ketepatan waktu laporan RS (RL)
Januari
Pebruari
Maret
Rata-Rata
Standar
100%
100%
100%
100%
100%
TABEL 2.2 100% 80% 60% KETEPATAN WAKTU OENGIRIMAN LAPORAN
40% 20% 0% JANUARI
PEB
MARET
2.3 MANAJEMEN RISIKO Jenis Indikator Mutu
1.
Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri (APS)
Januari
Pebruari
Maret
RataRata
3,6 %
1,5 %
2,4 %
2,5 %
<5%
TABEL 2.3 4,00% 3,50% 3,00% 2,50% 2,00% 1,50% 1,00% 0,50%
KEJADIAN PASIEN APS
0,00% JAN
PEB
Standar
MARET
SIKLUS PDCA KEJADIAN PASIEN PULANG APS PLAN (P)
Edukasi dan informasi kepada pasien
DO (D)
Pelaksanaan edukasi dan informasi kepada pasien selama perawatan dilaksanakan secara maksimal
CHECK (C)
Analisa kejadian pasien pulang paksa , yaitu : a. Januari : 3,6 % b. Pebruari : 1,5% c. Maret : 2,4%
ACT (A)
Rencana tindak lanjut : • Informasi tentang kondisi penyakitnya • Informasi biaya perawatan, setiap 3 hari • Persiapan pasien dengan kondisi yang sudah baik, untuk persiapan pulang
2.4 MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA Jenis Indikator Mutu 1.
Utilisasi VVIP
Januari
Pebruari
Maret
RataRata
Standar
62,1 %
52,7 %
82,3 %
65,7 %
80 %
TABEL 2.4
SIKLUS PDCA UTILISASI VVIP PLAN (P)
Pemanfaatan ruang VVIP di RSUD Waluyo Jati Kraksaan
DO (D)
Pemanfaatan ruang VVIP di RSUD Waluyo Jati Kraksaan
CHECK (C)
Analisa pemanfaatan ruang VVIP , yaitu : a. Januari : 62,1 % b. Pebruari : 52,7 % c. Maret : 82,3%
ACT (A)
Rencana tindak lanjut :
• Promosi secara intensif tentang fasilitas VVIP yang ada di RSUD Waluyo Jati Kraksaan . Peningkatan pelayanan di ruang VVIP RSUD Waluyo Jati Kraksaan
2.5 HARAPAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA Jenis Indikator Mutu
Januari
Pebruari
Maret
RataRata
Standar
1.
Tingkat kepuasan pasien Rawat Inap
-
-
-
-
>80%
2.
Tingkat kepuasan pasien Rawat Jalan
-
-
-
-
>80%
3.
Tingkat pasien ICU
-
-
-
-
>80%
kepuasan
SIKLUS PDCA KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA PLAN (P)
Target kepuasan pasien dan keluarga 80%
DO (D)
Kepuasan pasien dan keluarga mencapai 80%
CHECK (C)
Analisa kepuasan pasien dan keluarga dalam Triwulan I , yaitu : Belum dilakukan
ACT (A)
Rencana tindak lanjut : • Masing-masing unit pelayanan siap memberikan pelayanan secara maksimal
2.6 HARAPAN KEPUASAN STAF Jenis Indikator Mutu Tingkat kepuasan karyawan
1.
Januari
Pebruari
Maret
-
-
-
RataRata -
Standar >70%
2.7 DEMOGRAFI PASIEN DAN DIAGNOSIS KLINIS Jenis Indikator Mutu Laporan 10 besar penyakit (Demografi pasien )
1.
Januari
Pebruari
Maret
RataRata
Standar
Deskripsi
Deskripsi
Deskripsi
Deskripsi
Deskripsi
Januari
Pebruari
Maret
100%
100%
100%
2.8 MANAJEMEN KEUANGAN Jenis Indikator Mutu 1.
Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
TABEL 2.8
RataRata 100%
Standar 100%
2.9
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN, KELUARGA PASIEN DAN STAF
Jenis Indikator Mutu
RataRata 80 %
Januari
Pebruari
Maret
75 %
80 %
84 %
Januari
Pebruari
Maret
RataRata
Standar
1.
Angka terpasangnya gelang identitas pasien Rawat Inap oleh petugas
97,5 %
100 %
90,69 %
96,06 %
100%
2.
Ketepatan melakukan komunikasi efektif saat menerima instruksi verbal
96,64 %
98,58 %
97,77 %
97,66 %
100%
1.
Ketaatan penggunaan alat pelindung diri (APD)
Standar > 75%
TABEL 2.9
3. SASARAN KESELAMATAN PASIEN Jenis Indikator Mutu
melalui telepon 3.
4. 5.
6.
Kepatuhan pemberian label obat High Allert oleh farmasi di Gudang Obat Farmasi
87,98 %
94,27 %
97,23 %
93,16 %
100%
Kepatuhan Marking
Site
45,50 %
61,68 %
45,45 %
50,87 %
100%
Kepatuhan tangan
cuci Kepatuhan
Kepatuhan cuci tangan
Kepatuhan cuci tangan
Dokter: 79% Perawat: 98 % Petugas lain: 58 % Ketepatan 6 langkah Dokter:55 % Perawat:89 % Petugas lain:48 %
Dokter: 78% Perawat: 94 % Petugas lain: 52 % Ketepatan 6 langkah Dokter:59 % Perawat:92 % Petugas lain:66 %
Perawat : Dokter: 79% Perawat: 94% Petugas lain: 58,7% Ketepatan 6 langkah Dokter:55, 33 % Perawat:87 % Petugas lain:58,3 %
100%
0,007 %
0%
0,0023 %
0%
Angka kejadian pasien jatuh
cuci tangan Dokter: 80 % Perawat: 92 % Petugas lain: 66 % Ketepatan 6 langkah Dokter:52 % Perawat:81 % Petugas lain:61 %
0%
TABEL 3
PENGURANGAN RISIKO INFEKSI YANG TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN (HAND HYGIENE)
SIKLUS PDCA PENGURANGAN RISIKO INFEKSI YANG TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN (HAND HYGIENE) Plan (P)
Kepatuhan 5 momen cuci tangan sesuai 6 langkah
Do (D)
Dilaksanakan 5 momen cuci tangan dengan 6 langkah
CHECK (C)
Analisa hasil kepatuhan pengurangan risiko infeksi (Hand Hygiene) a. Kepatuhan 5 momen cuci tangan Dokter: Januari : 80 % Pebruari : 79% Maret : 78% Perawat: Januari : 92 % Pebruari : 98% Maret : 94 % b. Ketepatan 6 langkah Dokter : Januari :52 % Pebruari:55% Maret : 59 % Perawat : Januari:81 % Pebruari:89 % Maret: 92 %
ACT (A)
Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk meningkatkan kepatuhan 5 moment cuci tangan adalah : 1. Kelengkapan fasilitas dan alat untuk cuci tangan, ada 2 yaitu : a. Menggunakan air mengalir b. Handrup (cuci tangan berbasis alkohol) 2. Kebijakan, Panduan dan SPO , disosialisasikan ke semua unit pelayanan 3. Menempatkan poster dan banner 5 moment cuci tangan di unit pelayanan 4. Lomba 5 moment cuci tangan antar unit
INDIKATOR INTERNASIONAL LIBRARY MEASURE (ILM) Jenis Indikator Mutu
Januari
Pebruari
Maret
RataRata
Standar
1.
Assesmen Rehabilitasi medis untuk pasien Stroke di rawat inap
0%
11%
13,8%
100%
2.
Pemberian ASI eksklusif pada saat lahir dan perawatan di RS
25%
33,7%
28,3 %
100%
3.
Pasien IMA mendapatkan terapi aspirin dalam waktu 24 jam sejak datang di rumah sakit
0%
100 %
44,4 %
100%
4.
Terapi bronkodilator pasien ASMA pada anak
100 %
100 %
100 %
100%
5.
Kejadian dikubitus selama masa perawatan
0,8%
0%
0%
<1,5 %
TABEL 4
V.
RENCANA TINDAK LANJUT 1. Meningkatkan sosialisasi secara teratur tentang pengumpulan indikator mutu area klinis, manajemen, dan sasaran keselamatan pasien kepada segenap staf baik di bagian pelayanan pasien, penunjang, dan manajemen 2. Mengumpulkan indikator area manajemen yang belum selesai yaitu Indeks kepuasan masyarakat (pelanggan) dan indeks kepuasan karyawan 3. Melakukan upaya upaya peningkatan mutu pada area area yang belum mencapai target
VI.
KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Keberhasilan tentang pencapaian indikator mutu area klinis, manajemen, dan sasaran keselamatan pasien tidak lepas dari peran serta dan peran aktif semua elemen yang ada di RSUD Waluyo jati Kraksaan. Namun tidak kalah penting dukungan Top Manajemen dalam membuat kebijakan terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Saran Diadakan sosialisasi mutu secara berkelanjutan agar semua jajaran yang ada di RSUD Waluyo Jati Kraksaan paham dan mengerti tentang upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
VII.
PENUTUP Laporan Indikator mutu dan keselamatan pasien ini disusun sedemikian rupa disesuaikan dengan kondisi dan laporan yang sudah dikumpulkan dari tiga area. Adapun analisa dan rencana tindak lanjut dari capaian indikator mutu diharapkan dapat meningkatkan capaian mutu sesuai standar yang sudah ditetapkan. Hal tersebut akan terlaksana dengan baik jika didukung oleh seluruh manajemen di RSUD Waluyto Jati Kraksaan.
Kraksaan, 30 April 2017 Ketua Panitia PMKP
Dr. Dwi Indah Lestari NIP. 196811161999032003
