KESEHATAN DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN RUMAH SAKIT TK. II 01.05.01 PUTRI HIJAU
LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU BULAN JANUARI, FEBRUARI, MARET 2016
AM
I/B
B
INDIKATOR MUTU AREA KLINIK
ASPEK YANG DINILAI
HASIL
JAN
FEB
MAR
100%
83,45%
84,25%
85,19%
TR
IH
IJ
1. Persentase Kelengkapan Pengisian rekam meik 24 jam
STÁNDAR
AU
NO
KE
SD
IAK 1 : PERSENTASE KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIK 24 JAM SETELAH SELESAI PELAYANAN
IAK 2 : WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK, PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP
tunggu
laboratorium pemeriksaan
hasil
II
pelayanan
patologi darah
≥ 90%
HASIL JAN
FEB
MAR
89,25%
91,75%
92,50%
klinik,
lengkap
dan
R
U
M
kimiaklinik ≤ 140 menit
TK
Waktu
STÁNDAR
T
1
INDIKATOR MUTU
KI
NO
PU
DAN KIMIA KLINIK
PM
KP
IAK 3 : WAKTU TUNGGU HASIL PEMERIKSAAN THORAX FOTO CYTO UNTUK PASIEN RAWAT INAP
STÁNDAR
1
Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax
≥ 90%
JAN
FEB
85,10%
86,09%
B
HASIL
I/B
INDIKATOR MUTU
AM
NO
88,35%
IH
IJ
AU
KE
SD
foto cyto untuk pasien rawat inap ≤ 3 jam
MAR
INDIKATOR MUTU
STÁNDAR
1
Kesesuaian Diagnosa Medik Pre dan
100%
HASIL JAN
FEB
MAR
100%
100%
100%
II
PU
NO
TR
IAK 4 : KESESUAIAN DIAGNOSA MEDIK PRE DAN POST OPERASI
KI
T
TK
Post Operasi
KP
R
INDIKATOR MUTU
PM
NO
U
M
IAK 5 : PENULISAN RESEP OBAT SESUAI FORMULARIUM OLEH DOKTER
STÁNDAR
HASIL JAN
FEB
MAR
Penulisan
resep
obat
sesuai
100%
82,25%
89,95%
97,35%
AM
I/B
formularium oleh dokter
B
1
STÁNDAR
JAN
MAR
26,16%
25,35%
24,10%
- Obat jadi
≤ 60 Menit
38,15%
36,10%
35,25%
IH TR
PU
IAK 7 : KESALAHAN DISPENSING OBAT OLEH FARMASI INDIKATOR MUTU
STÁNDAR
Kesalahan dispensing obat oleh
HASIL JAN
FEB
MAR
0,006
0,004
0,001
TK
farmasi
0
II
1
FEB
≤ 30 Menit
- Obat racik
NO
HASIL
Waktu tunggu pelayanan Farmasi
AU
1
INDIKATOR MUTU
IJ
NO
KE
SD
IAK 6 : WAKTU TUNGGU PELAYANAN RESEP RAWAT JALAN OBAT JADI DAN OBAT RACIK
KI M
U
Kejadian de-saturasi O2 pada saat General Anasthesi
R
durante Anesthesi pasien dengan
KP
1
INDIKATOR MUTU
PM
NO
T
IAK 8 : KEJADIAN DE-SATURASI O2PADA SAAT DURANTE ANESTHESI PASIEN DENGAN GENERAL ANASTHESI STANDAR ≤6%
HASIL JAN
FEB
MAR
0%
0%
0%
1
B HASIL
STANDAR
Kejadian reaksi transfuse pada saat
AM
INDIKATOR MUTU
JAN
≤ 0,01%
0,003%
MAR
0,004%
0
KE
kegiatan transfuse darah
FEB
SD
NO
I/B
IAK 9 : KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI PADA SAAT KEGIATAN TRANSFUSI DARAH
STANDAR
Monitoring tidak terpakainya produk
≤ 10%
JAN
FEB
MAR
7%
7%
4%
PU
darah yang sudah di order
HASIL
IH
1
INDIKATOR MUTU
TR
NO
IJ
AU
IAK 10 : MONITORING TIDAK TERPAKAINYA PRODUK DARAH YANG SUDAH DI ORDER
TK T KI
R
U
M
Angka Kejadian plebitis
KP
1
INDIKATOR MUTU
PM
NO
II
IAK 11 : KEJADIAN PLEBITIS
STANDAR 0%
HASIL JAN
FEB
MAR
1,02
0,91
0,78
PM KP R T
KI
M
U TK II
AU
IJ
IH
TR
PU
AM
SD
KE
I/B
B
AM
I/B
B
INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL INDIKATOR MUTU
STANDAR
1
Kepuasan pasien terhadap pelayanan
≥ 90%
HASIL
JAN
89,10%
FEB
MAR
90,15%
90,85%
IH
IJ
AU
farmasi
KE
NO
SD
IAM 1 : KEPUASAN PELAYANAN FARMASI
PU
TR
IAM 2 : KETEPATAN WAKTU PENGIRIMAN LAPORAN BULANAN KE KEMENKES RI DAN DINKES
INDIKATOR MUTU
STANDAR
1
Ketepatan waktu pengiriman laporan
≤ TGL 15
PM
KP
R
U
M
TK
KI
T
bulanan ke Kemenkes RI dan Dinkes
II
NO
HASIL JAN
FEB
MAR
TGL 15
TGL 15
TGL 15
Insiden tertusuk jarum
JAN
0
I/B
HASIL
STANDAR
FEB
MAR
0,1%
0
0
SD
1
INDIKATOR MUTU
AM
NO
B
IAM 3 : INSIDEN TERTUSUK JARUM
KE
IAM 4 : PEMANFAATAN ALAT CT-SCAN, UNTUK CT-SCAN KEPALA DALAM PROSES PENEGAKAN DIAGNOSE PASIEN
STANDAR
1
Pemanfaatan alat CT-Scan, untuk CT-
100%
FEB
MAR
97,2%
98,35%
100%
JAN
TR
Scan kepala dalam proses penegakan
HASIL
IJ
INDIKATOR MUTU
IH
NO
AU
YANG DILAKSANAKAN DI SUB INSTALASI RADIOLOGI
PU
diagnose pasien yang dilaksanakan di
II
Sub Instalasi Radiologi
T
TK
IAM 5 : PERSENTASE KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN RS
INDIKATOR MUTU
1
Persentase kepuasan pasien terhadap
M
KI
NO
PM
KP
R
U
pelayanan RS
STANDAR ≥ 90%
HASIL JAN
FEB
MAR
85,10%
85,90%
86,10%
STANDAR
AM
INDIKATOR MUTU
I/B
HASIL NO
B
IAM 6 : PERSENTASE PEGAWAI YANG MENDAPAT PELATIHAN MINIMAL 20 JAM SETAHUN
2016
Persentase pegawai yang mendapat
>60%
82,76%
SD
1
KE
Pelatihan minimal 20 jam setahun
AU
IAM 7 : TREN 10 BESAR PENYAKIT RAWAT INAP TW I
1
IH
INDIKATOR MUTU
STANDAR
Tren 10 besar penyakit rawat inap
100%
HASIL
Januari
Februari
Maret
85%
85%
85%
II
PU
TW I
TR
NO
IJ
RAWAT INAP
TK
IAM 8 : KECEPATAN WAKTU PEMBERIAN INFORMASI TENTANG TAGIHAN PASIEN RAWAT INAP
STANDAR
KI
T
INDIKATOR MUTU
M
Kecepatan waktu pemberian informasi
PM
KP
R
U
tentang tagihan pasien rawat inap ≤ 2 Jam
≥ 90%
HASIL JAN
FEB
MAR
91,10%
92,05%
93,35%
B
I/B
IAM 9 : PERALATAN UKUR MEDIS YANG TERKALIBRASI TEPAT WAKTU SESUAI DENGAN KETENTUAN KALIBRASI
≥ 80%
71,30%
U
M
KI
T
TK
II
PU
TR
IH
IJ
AU
dengan ketentuan kalibrasi BPFK
KE
JAN
terkalibrasi tepat waktu sesuai
R
SD
HASIL
STANDAR
Peralatan ukur medis yang
KP
1
INDIKATOR MUTU
PM
NO
AM
BPFK
FEB
MAR
81,15%
82,25%
B
AM
I/B
INDIKATOR MUTU AREA
KE
SD
SASARAN KESELAMATAN PASIEN IAKP 1 : PERSENTASE PELAKSANAAN STANDAR IDENTIFIKASI PASIEN PADA PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN UNTUK
standar
100%
PU
identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk pasien rawat
KP
R
U
M
KI
T
TK
II
inap
IJ
pelaksanaan
STANDAR
HASIL
JAN
FEB
MAR
90,5%
95,75%
100%
IH
Persentase
PM
1
INDIKATOR MUTU
TR
NO
AU
PASIEN RAWAT INAP
B
IAKP 2 : KEPATUHAN PROSEDUR PEMBERIAN OBAT DENGAN PRINSIP READ BACK DARI PETUGAS RAWAT INAP
STANDAR
1
Kepatuhan prosedur pemberian obat
100%
JAN
kepada
96,15%
100%
FEB
85,75%
KE
inap
MAR
HASIL
dengan prinsip Read Back dar ipetugas rawat
AM
INDIKATOR MUTU
SD
NO
I/B
KEPADA DPJP DITANDATANGANI DALAM WAKTU 24 JAM
DPJP
PU
TR
IH
IJ
AU
ditandatangani dalam waktu 24 Jam
TK
II
IAKP 3 : KEPATUHAN PEMBERIAN LABEL OBAT HIGH ALERT OLEH FARMASI DI GUDANG OBAT FARMASI
INDIKATOR MUTU
STANDAR
1
Kepatuhan pemberian label obat high olehfarmasi
di
gudang
100%
HASIL JAN
FEB
MAR
90,25%
95,95%
100%
obat
M
alert
KI
T
NO
U
farmasi
KP PM
OPERASI
R
IAKP 4 :KEPATUHAN PELAKSANAAN PROSEDUR SITE MARKING PADA PASIEN YANG AKAN DILAKUKAN TINDAKAN
STANDAR
1
Kepatuhan pelaksanaan prosedur site
100%
pada
pasien
yang
JAN
FEB
92,72%
97,25%
akan
B MAR 100%
SD
marking
HASIL
I/B
INDIKATOR MUTU
AM
NO
IH
IJ
AU
KE
dilakukan tindakan operasi
Persentase
kepatuhan
kesehatan
dalam
STANDAR
II
1
INDIKATOR MUTU petugas melakukan
FEB
MAR
83,10%
84,05%
85,25%
KI
langkah dan 5 momen di rawat inap
JAN
T
kebersihan tangan dengan metode 6
≥ 60%
HASIL
TK
NO
PU
METODE 6 LANGKAH DAN 5 MOMEN DI RAWAT INAP
TR
IAKP 5 : PERSENTASE KEPATUHAN PETUGAS KESEHATAN DALAM MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN DENGAN
KP
R
INDIKATOR MUTU
PM
NO
U
M
IASKP 6 : PERSENTASE KEPATUHAN PETUGAS KESEHATAN DALAM PENGGUNAAN GELANG RESIKO JATUH
STANDAR
HASIL
petugas
100%
91,45%
96,25%
kesehatan falam penggunaan gelang
KP
R
U
M
KI
T
TK
II
PU
TR
IH
IJ
AU
KE
SD
AM
resiko jatuh
MAR
B
kepatuhan
FEB
I/B
Persentase
PM
1
JAN
100%
B I/B
SD
AM
LAMPIRAN GRAFIK AU
KE
PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU IH
IJ
RUMKIT TK PU
TR
PUTRI
PM
KP
R
U
M
KI
T
FEBRUARI,
TK
II
PADA
II 01.05.01
HIJAU MEDAN JANUARI,
DAN MARET 2016
B I/B AM
IJ
AU
KE
SD
INDIKATOR AREA
M
KI
T
TK
II
PU
TR
IH
KLINIS
PM
KP
R
U
IAK 1 : PERSENTASE KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIK 24 JAM SETELAH SELESAI PELAYANAN
Analisa :
105,00%
SD
KE
95,00%
indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh Instalasi Rawat Inap, dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan tindakan PDCA yang telah dilakukan
AU
90,00%
IH
IJ
85,00%
Rekomendasi dan Tindak lanjut :
FEB
83,45%
84,25%
100%
100%
85,19% 100%
T KI M U R KP
MAR
TK
Capaian
JAN
II
75,00%
PU
TR
80,00%
PM
Capaian
Berdasarkan data diatas Persentase Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Setelah Selesai Pelayanan pada Bulan Januari, Februari ,dan Maret 2016 terjadi peningkatan tetapi belum mencapai standar. Pembahasan lebih lanjut terdapat pada PDSA yang dibuat oleh kasiyanmed Untuk selanjutnya,
AM
100,00%
Target
I/B
B
Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan
Kolaborasi dengan DPJP terus ditingkatkan untuk pengisian lembar assesmen awal rawat inap dalam 1 x 24 jam melalui memo/nota dinas, sosialisasi dalam rapat Komite Medik. Pendekatan face to face untuk DPJP yang belum mau mengisi secara lengkap
Target Waktu Perbaikan : 1 bulan berlanjut Unit Pelaksana : Instalasi Rawat Inap
B
IAK 2 : WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK, PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP
AM
I/B
DAN KIMIA KLINIK ≤ 140 MENIT
Analisa :
93,00%
Berdasarkan data Pencapaian waktu tunggu hasil
SD
Waktu Tunggu Lab 24 Jam
pelayanan laboratorium patologi klinik, pemeriksaan
92,50%
KE
91,50%
mencapai standar .
terjadi peningkatan dan
AU
Februari, dan Maret 2016
Rekomendasi dan Tindaklanjut :
91,00%
IJ
IH
90,50%
TR
90,00%
PU
89,50% 89,00%
88,00%
FEB
89,75%
91,75%
92,50%
90%
90%
90%
KP
R
U
M
Target
T
JAN
KI
Capaian
TK
II
88,50%
PM
Capaian
darah lengkap dan kimia klinik, pada bulan Janauri, 92,00%
MAR
Penilaian sudah memenuhi stándar yang ditentukan, pelayanan dan kinerja unit dipertahankan dan lebih ditingkatkan dengan standar yang baik sehingga kepuasan pasien meningkat dan meningkatkan mutu pelayanan di Laboratorium Rumkit TK II Putri Hijau Diharapkan waktu tunggu pelayanan tidak terjadi penurunan setiap bulan walaupun sudah mencapai standar yang ditentukan. Follow- up dilakukan saat pelaporan.
Target Waktu Perbaikan : 1 bulan berlanjut Unit Pelaksana : Laboratorium
I/B
B
IAK 3 :WAKTU TUNGGU HASIL PEMERIKSAAN THORAX CYTO UNTUK PASIEN RAWAT INAP ≤ 3 JAM
91,00%
AM
Analisa :
Respon Time Ekspertisi Radiologi
Berdasrkan data diatas bahwa Pencapaian waktu tunggu
SD
hasil pelayanan thorax foto cyto untuk pasien rawat inap,
90,00%
pada bulan Janauri, Februari, dan Maret 2016 mengalami peingkatan
walaupun
KE
89,00%
belum
mencapai
standar,
dikarenakan kondisi alat yang dikalibrasi kurang stabil,
AU
pengulangan
IJ IH
terdapat
TR
86,00%
terdapat
pinjam
basah
84,00%
82,00%
85,10%
86,09%
90%
90%
KI
T
FEB
hasil
PDSA
yang
R KP
lebih lanjut dibuat
oleh
Kainstal jangdiag . Untuk selanjutnya, indikator akan
direkomendasikan
terus
ini
dipantau secara
melaksanakan
kegiatan
peningkatan
sesuai
dengan tindakan PDSA yang telah dilakukan.
Follow – up akan dilakukan saat pelaporan
MAR 88,35% 90%
Rekomendasi dan Tindaklanjut :
Komunikasi dan koordinasi antara petugas rontgen (dokter dan perawat)
U
M
Capaian
JAN
TK
II
83,00%
pada
sehingga
rutin setiap bulan oleh jainstaljang diag dengan terus
PU
85,00%
Target
foto,
mempengaruhi ekspertise. Pembahasan
87,00%
PM
Capaian
88,00%
Target Waktu Perbaikan : 1 bulan berlanjut Unit Pelaksana : Radiologi
I/B
B
IAK 4 : KESESUAIAN DIAGNOSA MEDIK PRE DAN POST OPERASI Analisa :
120%
Berdasarkan data diatas Pencapaian kesesuaian Diagnosa
AM
Kesesuaian Diagnosa Medik Pre Dan Post Operasi
SD
Medik Pre dan Post Operasi pada bulan Januari, Februari, dan Maret 2016 sudah memenuhi standar yang telah 100%
KE
ditentukan. PDSA sudah dilaksanakan dengan melalui
sosialisasi .Follow – up akan dilakukan saat
AU
pelaporan
Rekomendasi dan Tindak lanjut :
IJ
60%
IH
Capaian
80%
PU
TR
40%
0%
FEB
Capaian
100%
100%
Target
100%
100%
MAR 100%
Penilaian sudah sesuai stándar yang ditentukan, pelayanan dan kinerja unit dipertahankan dan lebih ditingkatkan dengan standar yang baik sehingga kepuasan pasien meningkat dan meningkatkan mutu di instalasi kamar bedah dan Rumkit TK II Putri Hijau
Target Waktu Perbaikan :1 bulan berlanjut
Unit Pelaksana : Instalasi kamar Bedah
100%
U
M
KI
T
JAN
TK
II
20%
PM
KP
R
IAK 5. : PENULISAN RESEP OBAT SESUAI FORMULARIUM OLEH DOKTER
B
terjadi peningkatan sesuai standar formularium Rumkit TK II Putri Hijau hal ini disebabkan PDSA sudah dilaksanakan
SD
100,00%
dengan sosialisasi yang berkesinambungan dillakukan oleh farmasi kepada para dokter sehingga menambah
KE
80,00%
pengetahuan dokter tersebut . 60,00%
AU
Follow – up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya. Rekomendasi tindak lanjut :
40,00%
IH
IJ
0,00%
MAR
82,25%
89,95%
97,35%
100%
100%
PU
FEB
100%
TK T KI M U R KP
Target
JAN
II
Capaian
TR
20,00%
PM
Capaian
Berdasarkan data diatas Penulisan resep obat oleh dokter
AM
120,00%
I/B
Analisa :
PENULISAN RESEP OBAT SESUAI FORMULARIUM OLEH DOKTER
Meningkatkan monitoring dan evaluasi resep obat yang diberikan oleh dokter kepada pasien yang sesuai dengan formularium Rumkit Tk. II Putri Hiaju Meningkatkan komunikasi dan koordinasi dalam hal informasi obat-obatan yang terdapat di unit Farmasi kepada dokter sesuai dengan buku standar formularium Rumkit Tk. II Putri HIjau Lebih meningkatkan pelayanan resep dan pelayanan mutu unit Farmasi Rumkit TK II Putri Hiaju
Target Waktu Perbaikan: 1 bulan berlanjut Unit Pelaksana :InstalasiFarmasi Rumkit TK II Putri Hijau
I/B
B
IAK 6 : WAKTU TUNGGU PELAYANAN FARMASI : OBAT JADI DAN OBAT RACIK Analisa :
racik sudah sesuai standar yang ditentukan penerapan
SD
PDSA sudah dilaksanakan dngan melalui re- sosialisasi
KE
kepada petugas farmasi.
MAR
38,15
36,1
35,25
60
60
60
Target
Unit Pelaksana :Instalasi Apotik Rumkit TK II Putri Hijau Analisa :
T
TK
PDSA
26,16
Target
MAR
25,35
24,1
30
30
M
Capaian
R
U
30
sudah
dilaksanakan
dengan
melalui
Rekomendasi Tindak lanjut :
Pertahankan dan tingkatkan monitoring dan evaluasi waktu tunggu pelayanan
KP
IAK 7 : KESALAHAN DISPENSING OBAT OLEH FARMASI
PM
re-
sosialisasi kepada petugas farmasi
FEB
KI
JAN
Berdasarkan data diatas Waktu tunggu pelayanan obat jadi sudah sesuai standar yang ditentukan. Penerapan
II
35 30 25 20 15 10 5 0
Pertahankan dan tingkatkan monitoring dan evaluasi waktu tunggu pelayanan
Target Waktu Perbaikan: 1 bulan berlanjut
PU
Waktu Tunggu Resep Rawat Jalan Obat jadi
IJ
FEB
IH
JAN
AU
Rekomendasi Tindak lanjut :
Capaian
Capaian
Berdasarkan data diatas Waktu tunggu pelayanan obat
AM
70 60 50 40 30 20 10 0
TR
Capaian
Waktu Tunggu Resep Rawat Jalan Obat Racik
Target Waktu Perbaikan: 1 bulan berlanjut Unit Pelaksana :Instalasi Apotik Rumkit TK II Putri Hijau
B Berdasarkan data Kesalahan dispensing obat oleh
AM
0,007
farmasi pada bulan Januari, Februari dan Maret
0,005
2016 mengalami penurunan hal ini sesuai dengan
0,004
standart
yang
ditentukan.
Pada
indikator
ini
KE
0,003
SD
0,006
penerapan PDSA sudah dilaksanakan dengan Re-
0,002
sosialisasi kepada petugas apotik .
AU
0,001
Follow – up akan dilakukan saat pelaporan
FEB
MAR
0,006
0,004
0,001
0
0
0
KP
R
U
M
KI
T
TK
II
PU
TR
Target
Rekomendasi Tindak lanjut :
IH
Capaian
JAN
IJ
0
PM
Capaian
I/B
Analisa :
Kesalahan Dispensing Obat Oleh Farmasi
Pertahankan dan tingkatkan monitoring dan evaluasi pelayanan farmasi Melakukan sosialisasi tentang kesalahan obat kepada tugas farmasi
Target Waktu Perbaikan: 1 bulan berlanjut Unit Pelaksana : Instalasi Apotik Rumkit TK II Putri Hijau
Analisa :
AM
KEJADIAN DE-SATURASI O2 PADA SAAT DURANTE ANESTHESI
Pencapaian De-Saturasi O2 pada saat Durante Anastesi pada bulan Januari, Februari, dan Maret 2016 sudah
6%
memenuhi standar yang telah ditentukan. Penerapan
5%
PDSA sudah dilaksanakan dengan melalui sosialisasi
4%
secar a berkesinambungan. Follow – up akan dilakukan
3%
saat pelaporan
AU
KE
SD
7%
2%
IJ
RekomendasiTindak Lanjut
0%
FEB
MAR
Capaian
0%
0%
0%
Target
6%
6%
6%
KP
R
U
M
KI
T
TK
II
PU
TR
JAN
IH
1%
PM
Capaian
I/B
B
IAK 8 : KEJADIAN DE-SATURASI O2 PADA SAAT DURANTE ANESTHESI PASIEN DENGAN GENERAL ANASTHESI
De-saturasi O2 pada saat durante Anasthesi pasien dengan General Anasthesi sudah sesuai standar Pelayanan ditingkatkan dan dipertahankan
Target WaktuPerbaikan : 1 bulan UnitPelaksana : Instalasi kamar bedah Rumkit TK II Putri Hijau
AM
Analisa :
Berdasarkan pemantuan Kejadian reaksi transfuse darah
SD
pada saat kegiatan transfuse darah pada bulan Januari,
0,035
Februari, Maret 2016 sudah sesuai standart. Penerapan
0,03
sudah
KE
PDSA
dengan
0,025
AU
produk
0,02
dilaksanakan
melaksanakan
darah,
sebagai mana mestinya,
perbaikan
transportasi
produk
penyimpanan darah,
SPO
IJ
pemberian produk darah, cross match serta format
IH
0,015
TR
0,01
0
PU
0,005 Feb
Maret
Target
0
0
0
capaian
0,03
0,001
II
Jan
T
TK
0
KI M U R KP PM
Axis Title
I/B
KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI PADA SAAT KEGIATAN TRANSFUSI DARAH
B
IAK 9 : KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI PADA SAAT KEGIATAN TRANSFUSI DARAH
pelaporan insiden reaksi tranfusi. Follow – up akan dilakukan saat pelaporan
Rekomendasi Tindak lanjut :
Monitoring dan evaluasi kejadian reaksi transfusi darah dipertahankan
Pertahankan komunikasi antara unit laboratorium dan rawat inap dalam hal pengawasan kejadian reaksi transfusi disemua ruangan rawat inap
Target WaktuPerbaikan : 1 bulan berlanjut Unit Pelaksana : Laboratorium dan rawat inap Rumkit TK II Putri Hijau
I/B
Analisa :
KE
10%
Berdasrkan data Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di order sudah sesuai dengan standar yang ditentukan. Produk darah yang tidak dipergunakan oleh karena kondisi pasien yang membaik sehingga darah tidak jadi dipergunakan . pada indikator ini PDSA sudah dilaksanakan sebagai mana mestinya. Follow- up dilaksanakan pada saat pelaporan berikutnya.
AM
12%
SD
Monitoring Tidak Terpakainya Produk Darah
AU
8%
Rekomendasi Tindak lanjut : Monitoring tidak terpakainya
IJ
6%
darah dipertahankan dan ditingkatkan dengan berKalaborasi bagian laboratorium, ruangan dengan dokter untuk perencanaan penggunaan produk darah yang akan dipakai supaya lebih di minimalkan sesuai dengan kebutuhan, serta perawat ruangan segera melaporkan atau komunikasikan dengan dokter tentang perkembangan kondisi pasien. Meningkatkan komunikasi dan koordinasi antar petugas diharapkan pelayanan lancar dan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.
IH
CApaian
B
IAK 10 : MONITORING TIDAK TERPAKAINYA PRODUK DARAH YANG SUDAH DI ORDER
PU
TR
4%
0%
FEB
Capaian
7%
7%
Target
10%
10%
U
M
KI
T
JAN
TK
II
2%
PM
KP
R
IAK 11 : KEJADIAN PLEBITIS
MAR 4% 10%
Target WaktuPerbaikan : 1 bulan Unit Pelaksana : Laboratorium Rumkit Tk II Putri Hijau
Berdasrkan pemantuan Kejadian flebitis bulan Januari, Februari, dan Maret tahun 2016 belum sesuai dengan standar walaupun mengalami penurunan. Pada indikator ini PDSA sudah dilaksanakan dengan sebagai mana mestinya melalui Re- sosialisasi kepada seluruh petugas di Rumah Sakit. Follow- up dilaksanakan pada saat pelaporan berikutnya.
AM
1,2
SD
1
KE
0,8
Rekomendasi Tindak lanjut:
0,6
Mengadakan inservice training kepada perawat tentang pemasangan infus. Evaluasi alat atau abbocat sesuai standar Monitoring dan evaluasi pemasangan alat yang terlalu lama supaya terhindar dari infeksi
AU
IH
IJ
0,4
Capaian
JAN
FEB
MAR
1,02
0,91
0,78
0
0
0
KP
R
U
M
KI
T
TK
II
Target
PU
0
TR
0,2
PM
Capaian
B
Kejadian Plebitis
I/B
Analisa :
Target WaktuPerbaikan : 1 bulan berlanjut Unit Pelaksana : PPI dan Rawat Inap
B I/B AM SD
KI
T
TK
II
PU
TR
IH
IJ
AU
KE
INDIKATOR AREA MANAJERIAL
PM
KP
R
U
M
IAM 1 : KEPUASAN PELAYANAN FARMASI
I/B
91,00%
B
Analisa :
KEPUASAN PELAYANAN FARMASI
Berdasarkan
data Persentase Kepuasan pasien
AM
terhadap pelayanan Farmasi selama pada bulan Januari, Februari dan Maret 2016 terjadi peningkatan
90,50%
SD
dan mencapai standar. Pada indikator ini PDSA sudah dilaksanakan dengan semestinya. Follow –up
KE
dilaksanakan pada saat pelaporan berikutnya.
AU
89,50%
Rekomendasi Tindak Lanjut :
IJ
Axis Title
90,00%
Tingkatkan
89,10%
90,15%
90%
90%
dan
evaluasi
pelayanan
farmasi karena tingkat kepuasan setiap pasien berbeda. Waktu tunggu sudah mencapai standar yang ditentukan.
Meningkatkan
pelayanan
diberbagai
aspek
(komunikasi, dll)
MAR
90,85%
KI
T
FEB
monitoring
II
Capaian
JAN
TK
88,00%
PU
TR
88,50%
Target
IH
89,00%
90%
Target Waktu Perbaikan :1 bulan berlanjut Unit Pelaksana :Instalasi Apotik Rumkit TK II Putri Hijau
PM
KP
R
U
M
IAM 2 : KETEPATAN WAKTU PENGIRIMAN LAPORAN BULANAN KE KEMENKES RI DAN DINKES Analisa :
Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan ke Kemenkes RI dan Dinkes, pada bulan Januari, Februari, dan Maret 2016 sudah sesuai standar yang telah di tentukan. Dan sistem pelaporan sudah menggunakan SIRS. Pada indikator ini PDSA sudah dilaksanakan dengan sosialisasi pengiriman laporan denag melalui SIRS. Follow –up dilakukan pada saat pelaporan berikutnya.
B I/B
MAR
Capaian
15
15
15
Target
15
15
15
AU
FEB
IJ
JAN
KE
SD
AM
16 14 12 10 8 6 4 2 0
M
KI
T
TK
II
PU
TR
IH
Capaian
Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kemenkes RI dan Dinkes
PM
KP
R
U
IAM 3 : INSIDEN TERTUSUK JARUM
Analisa :
Berdasarkan pemantuan Insiden tertusuk jarum, pada bulan Januari 2016 belum sesuai dengan standar yang telah ditentukan yaitu masih ada kejadian tertusuk jarum, namun pada bulan Februari dan Maret 2016 sudah memenuhi standart. Tidak ada laporan insiden tertusuk jarum bisa disebabkan ketidaktahuan personil tentang cara
I/B
B
Insiden Tertusuk Jarum
AM
0,12%
SD
0,10%
KE
0,06%
AU
Capaian
0,08%
IJ
0,04%
0,00%
JAN
FEB
MAR
0,10%
0%
0%
0%
0%
0%
KI
T
TK
II
Target
PU
Capaian
TR
IH
0,02%
PM
KP
R
U
M
IAM 4 : PERSENTASE PEMANFAATAN ALAT CT SCAN
I/B
bulan
Januari,
Februari,
AM
pada
mengalami peningkatan dan
SD
penerapan
PDSA
dan
Maret
2016
sesuai dengan standar
yang telah ditentukan Pada
indikator
ini
telah dilaksanakan
97,20%
98,35%
100%
100%
100%
100%
dengan melaksanakan sosialisasi bagian klinisi
AU
MAR
(konsultan
IJ
FEB
)
dalam
menggunakan
TK T KI M U R KP
prosedur
diagnostik Ct Scan yang sesuai dengan indikasi. Follow
up
akan
dilakukan
saat
pelaporan
selanjutnya. Rekomendasi Tindak Lanjut:
Monitoring dan evaluasi alat CT-Scan
Menjadwalkan secara berkala kalibrasi alat
II
PU
TR
IH
Capaian
JAN
KE
sebagaimana mestinya, oleh Subinstalasi Radiologi
PM
Capaian
Berdasarkan pemantauan Pemanfaatan alat CT SCAN
100,50% 100,00% 99,50% 99,00% 98,50% 98,00% 97,50% 97,00% 96,50% 96,00% 95,50%
Target
B
Analisa :
PERSENTASE PEMANFAATAN ALAT CT SCAN
Target Waktu Perbaikan : 1 bulan Unit Pelaksana : Radiologi
I/B
B
IAM 5 : PERSENTASE KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN RS Analisa :
Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan RS
AM
Berdasarkan indikator ini Pada bulan Januari,
91,00%
tingkat kepuasan
SD
Februari, dan Maret 2016 90,00%
pasien terhadap pelayanan Rumkit TK II Putri
KE
Hijau mengalami peningkatan tetapi belu sesuai 89,00%
standart dikarenakan kurangnya komunikasi dan
AU IJ
87,00%
82,00%
85,10%
Target
MAR
85,90%
86,10%
90%
90%
KI
Capaian
PDSA
sudah
service
dengan
melaksanakan
pemantauan kepuasan pasien untuk pasie rawat inap dan bekerja sama dengan Komite PMKP.
Rekomendasi Tindak lanjut
Berikan penjelasan kepada pasien tentang pengisian kuesioner kepuasan pasien
Mendampingi pasien pada saat mengisi kuesioner yang dibagikan
R
U
M
90%
penerapan
selanjutnya.
FEB
T
JAN
ini
Follow up akan dilakukan saat pelaporan
TK
83,00%
pasien tidak mengisi dengan lengkap. Pada
custamer
II
84,00%
pasien tentang pengisian kuesioner,sehingga
dilaksanakan sebagaimana mestinya.oleh tim
PU
85,00%
sosialisasi petugas diruang perawatan kepada
indikator
IH
86,00%
TR
Capaian
88,00%
PM
KP
IAM 6 : PERSENTASE PEGAWAI YANG MENDAPAT PELATIHAN MINIMAL 20JAM SETAHUN Evaluasi kembali kuesioner yang sudah diisi oleh pasien
Lakukan monitoring tentang pengumpulan data (Cek Kuisioner lengkap/tidak)
Unit kerja mengadakan sosialisasi secara berkelanjutan
B AM
Berdasarkan pemantuan indikator ini Laporan persentasi pegawai yang mendapat pelatihan pada tahun 2016
SD
mengalami peningkatan karena adanya isu penilaian angka kredit point.
Pada indikator ini penerapan PDSA sudah
KE
dilaksanakan sebagaimana mestinya.oleh Pers Rumkit TK
AU
II Puri Hijau Medan. Follow up akan dilakukan saat
pelaporan selanjutnya.
82,76%
60%
IJ
Target
IH
Capaian
KP
R
U
M
KI
T
TK
II
PU
TR
2016
PM
Capaian
90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%
I/B
Analisa :
Persentase Pegawai Yang Mendapat Pelatihan 20 Jam Setahun
Rekomendasi Tindak Lanjut : Tingkatkan monotoring dan evaluasi pegawai yang mendapat pelatihan
Target Waktu Perbaikan : 1 bulan berlanjut Unit Pelaksana : Personalia
Tren 10 Besar Penyakit Rawat Inap TW I Tahun 2016
I/B
B
IAM 7 : TREN 10 BESAR PENYAKIT RAWAT INAP TW I
AM
Analisa :
Terlihat adanya peningkatan tersedianya data trend 10 besar
SD
penyakit dari 42% pada TW I Tahun 2015 terjadi
105%
peningkatan menjadi 85% Pada TW I 2016.
KE
100%
Rekomendasi Tindak Lanjut : Tingkatkan monotoring dan evaluasi pelaksanaan aplikasi
AU
95%
IJ
SIM RS dalam mendukung ketersediaan data demografi.
IH
90%
TR
85%
Unit Pelaksana : Bagian Infokes
75%
Februari
Target
100%
100%
Capaian
85%
85%
Maret 100% 85%
U
M
KI
T
TK
Januari
II
PU
80%
Target Waktu Perbaikan : 1 bulan berlanjut
PM
KP
R
IAM 8 : KECEPATAN WAKTU PEMBERIAN INFORMASI TENTANG TAGIHAN PASIEN RAWAT INAP ≤ 2 JAM Analisa : Berdasarkan grafik diatas Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap pada bulan Januari, Februari, dan Maret 2016 sesuai dengan target
I/B
B
Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang Tagihan Pasien Rawat Inap
AM
94,00%
SD
93,00%
KE
91,00%
AU
Capaian
92,00%
IJ
90,00%
FEB
91,10%
92,05%
90%
90%
93,35% 90%
M
KI
T
TK
II
Target
MAR
TR
Capaian
JAN
PU
88,00%
IH
89,00%
PM
KP
R
U
IAM 9 : PERALATAN UKUR MEDIS YANG TERKALIBRASI TEPAT WAKTU
Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK, pada bulan Januari, Februari, dan Maret 2016 mengalami kenaikandengan tujuan tergambarnya
AM
82,00%
I/B
Analisa :
84,00%
80,00%
SD
pemeliharaan akurasi alat ukur medis untuk keselamatan pasien. Pada indikator ini penerapan PDSA telah dilaksanakan sebagaimana mestinya, oleh Unit Jangmed. Follow – up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya .
78,00%
KE
76,00%
AU
74,00% 72,00% 70,00%
IH
IJ
Rekomendasi TindakLanjut :
68,00%
FEB
71,30%
81,15%
80%
80%
82,25%
KP
R
U
M
KI
T
TK
Target
MAR
II
Capaian
JAN
PU
64,00%
TR
66,00%
PM
Capaian
B
Peralatan Ukur Medis Yang Terkalibrasi Tepat Waktu Sesuai dengan Ketentuan Kalibrasi BPFK
80%
Tindak lanjuti sesuai dengan perencanaan kalibrasi alat
Target Waktu Perbaikan : 1 bulan berlanjut Unit Pelaksana : Jangmed
B I/B AM
KE
SD
INDIKATOR AREA SASARAN
M
KI
T
TK
II
PU
TR
IH
IJ
AU
KESELAMATAN PASIEN
PM
KP
R
U
IAKP 1 : PERSENTASE PELAKSANAAN STANDAR IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT INAP
Analisa :
Berdasarkan pemantauan indikator ini Persentase pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk pasien rawat inap, pada bulan Januari dan Februari 2016 belum sesuai standar yang telah ditentukan, akan tetapi pada bulan Maret 2016 mengalami peningkatan
I/B
B
Pemasangan Gelang Identitas pasien Di Rumah Sakit Tk II Putri Hijau Thn 2016
AM
102,00% 100,00%
SD
98,00%
KE AU
94,00% 92,00%
IH
IJ
90,00% 88,00%
Capaian
JAN
FEB
90,50%
95,75%
100%
100%
100%
KP
R
U
M
KI
T
TK
Target
MAR
II
84,00%
PU
TR
86,00%
PM
Capaian
96,00%
100%
I/B
B
IAKP 2 : KEPATUHAN PROSEDUR PEMBERIAN OBAT DENGAN PRINSIP READ BACK Analisa : Kepatuhan DPJP Untuk Menandatangani Konformasi Read Back dibawah 24 Jam Tahun 2016
AM
Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip Read Back dari petugas rawat inap kepada DPJP
105,00%
SD
ditandatangani dalam waktu 24 Jam, pada bulan Januari dan Februari 2016 belum sesuai standar
KE
100,00%
yang telah ditentukan, akan tetapi pada bulan Maret 2016 mengalami peningkatan dan mencapai standar.
AU IJ
90,00%
efektif khususnya untuk instruksi verbal dan menumbuhkan budaya Keselamatan pasien.
75,00%
JAN
FEB
85,75%
96,15%
100%
100%
100%
100%
U
M
KI
T
Target
TK
Capaian
II
PU
80,00%
dilaksanakan sebagaimana mestinya, oleh
kepada staf tentang pentingnya komunikasi
TR
85,00%
Pada indikator ini penerapan PDSA telah
Tim KP-RS dengan melaksanakan : sosialisasi
IH
Capaian
95,00%
Follow – up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya
MAR
Rekomendasi Tindak lanjut :
Pokja Sasaran Keselamatan Pasien untuk melakukan sosialisasi kembali mengenai SPO komunikasi efektif kepada perawat yang ada di IGD dan ruang perawatan.
PM
KP
R
Target Waktu Perbaikan : 1 bulan berlanjut IAKP 3 : KEPATUHAN PEMBERIAN LABEL OBAT HIGH ALERT OLEH FARMASI DI GUDANG OBAT FARMASI Unit Pelaksana : Rawat Inap
B
I/B
Analisa : Berdasarkan grafik Kepatuhan pemberian label obat
Keamanan Penyimpanan dan Pelabelan Obat High Alert JanMar 2016
high alert oleh farmasi di gudang obat farmasi, pada bulan Januari dan Februari 2016 belum sesuai standar yang telah ditentukan, akan tetapi pada bulan Maret 2016 mengalami peningkatan dan mencapai standart
100,00%
96,00%
AU
94,00%
IJ
92,00%
IH
Capaian
Pada indikator ini penerapan PDSA telah dilakanakan sebagai mana mestinya. Oleh tim KP-RS dengan melaksanakan sosialisasi dengan petugas apotik untuk labeling obat high alert. . Follow – up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya
KE
98,00%
SD
AM
102,00%
90,00%
TR
88,00%
FEB
90,25%
95,95%
100%
100%
MAR
100%
KI M U
KP
R
IAKP 4 : KEPATUHAN PELAKSANAAN PROSEDUR SITE MARKING
PM
Menekankan kembali kepada petugas dan pasien untuk obat yang ber labe lhigh alert diadakan di instalasi farmasi RS Putri Hijau. Pokja MPO untuk melakukan sosialisasi kembali mengenai SPO kepada petugas farmasi, perawat yang ada di IGD dan ruang rawat inap.
Target WaktuPerbaikan : 1 bulan
100%
T
Target
TK
Capaian
JAN
II
84,00%
PU
86,00%
Rekomendasi Tindaklanjut :
UnitPelaksana : Instalasi Farmasi
I/B
Analisa :
Berdasarkan grafik Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi, pada bulan Januari dan Februari 2016 belum sesuai standar yang telah ditentukan, akan tetapi pada bulan Maret 2016 mengalami peningkatan dan mencapai standart. Pada indikator ini penerapan PDSA sudah dilaksanakan sebagai mana mestinya. Oleh tim KPRS dengan melaksanakan sosialisasi kepada setiap operator bedah untuk melaksanakn site marking. Follow-up akan dilakukan pada saat pelaporan berikutnya. Rekomendasi Tindak Lanjut :
AM
102,00%
SD
100,00%
KE
98,00%
AU
96,00% 94,00%
IJ
Capaian
B
Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marketing Pada Pasien Yang Akan Dilakukan Tindakan Operasi Tahun 2016
IH
92,00%
92,75%
97,25%
100%
100%
MAR
100% 100%
Pelayanan ditingkatkan dan dipertahankan
Pokja Sasaran Keselamatan Pasien untuk melakukan sosialisasi kembali mengenai SPO prosedur site marking kepada perawat yang ada di IGD dan ruang perawatan.
Target WaktuPerbaikan : 1 bulan berlanjut UnitPelaksana : Instalasi Kamar Bedah
M
KI
T
Target
FEB
II
Capaian
JAN
TK
88,00%
PU
TR
90,00%
PM
KP
R
U
IAKP 5 : PERSENTASE KEPATUHAN PETUGAS KESEHATAN DALAM MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN
Analisa : Berdasarkan pemantauan Pelaksanaan penilaian kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen pada bulan Januari, Februari, dan Maret 2016 sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan. Pada indikator ini
I/B
B
Kepatuhan Petugas Kesehatan dalam Melakukan Kebersihan Tangan 90,00%
AM
80,00%
SD
70,00%
KE
50,00% 40,00%
AU
Capaian
60,00%
IJ
30,00%
IH
20,00%
Capaian
FEB
83,10%
84,05%
60%
60%
MAR
85,25% 60%
II
Target
JAN
PU
0,00%
TR
10,00%
TK
IAKP 6 : KEPATUHAN MEMASANG GELANG RESIKO JATUH ANGKA INSIDEN PASIEN JATUH SELAMA PERAWATAN
PM
KP
R
U
M
KI
T
RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT
Analisa :
100,00% 98,00%
KE
Berdasarkan grafik Angka insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit, pada bulan Januari sampai dengan Maret 2016 sesuai standar yang telah ditentukan. Kepatuhan petugas memasang gelang resiko jatuh pada bulan Januari sampai Maret 2016 mengalami peningkatan dan sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan. Pada
AM
SD
102,00%
AU
96,00%
IJ
94,00%
IH
92,00%
TR
90,00%
86,00%
JAN
FEB
91,45%
96,25%
100%
100%
100%
100%
KP
R
U
M
KI
T
Target
TK
Capaian
II
PU
88,00%
PM
Capaian
I/B
B
Kepatuhan Petugas Keshatan Dalam Penggunaan Gelang Resiko Jatuh
MAR
indikator ini penerapan PDSA telah dilaksanakan sebagaimana mestinya, oleh Tim KP-RS bekerja sama dengan Bagian Keperawatan dengan melaksanakan : membuat SPO pengkajian risiko jatuh, membuat tindak lanjut pada pasien berisiko jatuh serta menyusun format pelaporan Insiden KP-RS untuk pasien jatuh. Follow – up akan dilakukan saat pelaporan Rekomendasi Tindak lanjut :
Assesmen awal pasien risiko jatuh supaya di isi oleh petugas IGD sebelum masuk ruang perawatan
Pokja Sasaran Keselamatan Pasien untuk melakukan sosialisasi kembali mengenai SPO prosedur site marking kepada perawat yang ada di IGD dan ruang perawatan.
PENUTUP
Target Waktu Perbaikan : 1 bulan berlanjut Unit Pelaksana : Instalasi Rawat Inap
B
Demikian laporan bulanan indikator mutu di Rumah Sakit TK II Putri Hijau pada januari, Februari, dan Maret 2016
I/B
disampaikan dengan harapan dapat menjadi bahan pertimbangan dan perbaikan untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
KE
SD
AM
keselamatan pasien di Rumah Sakit TK II Putri Hijau.
IJ
AU
Mengetahui,
April 2016
Ketua Komite PMKP
PU
TR
IH
Kepala Rumah Sakit Putri Hijau
Medan ,
dr. Sukirman SpKK, M.Kes
PM
KP
R
U
M
KI
T
TK
II
Kolonel Ckm NRP 32977
dr. Bayu Dewanto SpBS Letnan Kolonel Ckm NRP 1920045901269
