LAPORAN KASUS KEMATIAN. Dokter Ruangan : dr. Dewi Resnawita

LAPORAN KASUS KEMATIAN

Nama

: Tn.N

RS

: Univ. Hasanuddin

Umur

: 57 tahun

Ruangan

: Sandeq kamar 419

Alamat

: Gona, Bone

No.Register

: 037770

Pekerjaan

: Pegawai Negeri Sipil

Tgl.MRS

: 06 April 2015

Agama

: Islam

Tgl meninggal

: 08 Mei 2015

Suku

: Bugis

Dokter Ruangan : dr. Dewi Resnawita

Status pernikahan

: Menikah

Chief Ruangan

: dr. Sekolastika Indriaty

ANAMNESIS (ALLOANAMNESIS) Keluhan Utama : Sesak Napas Riwayat Penyakit Sekarang  Dialami sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, memberat dalam 2 hari terakhir, sesak tidak dipengaruhi aktifitas dan cuaca, sesak diperberat oleh perubahan posisi maupun batuk dan mengedan, lebih nyaman dengan posisi setengah duduk. Riwayat sering sesak sebelumnya disangkal. Riwayat terbangun malam hari karena sesak napas disangkal.  Batuk berlendir warna kuning sejak 1 minggu SMRS, riwayat batuk darah disangkal. Tidak ada nyeri menelan, ada nyeri dada hebat saat batuk, tidak ada keringat malam.  Kelopak mata kanan sulit terbuka sejak 2 bulan SMRS. Awalnya pasien bangun tidur dan merasakan kelopak mata menutupi sebagian bola mata dan tidak dapat kembali normal. Tidak ada gangguan pada penglihatan.  Terdapat benjolan pada leher kanan, bahu kanan sampai leher bagian belakang kanan yang diketahui sejak 2 bulan SMRS, tidak semakin membesar, tidak ada nyeri. Riwayat trauma sebelumnya tidak ada.  Suara parau ada dirasakan sejak 2 bulan SMRS yang lama kelamaan suara pasien menjadi hilang.  Riwayat bengkak pada wajah kanan sampai dengan leher kanan dan lengan kanan di rasakan sejak 2 bulan sebelum MRS. Tidak ada nyeri.  Riwayat 3 minggu terakhir berobat ke dokter spesialis paru dan dikatakan kemungkinan ada massa di paru-paru, pasien mendapat 7 macam obat yang tidak diketahui jenisnya, pasien disarankan untuk foto dada di RSUH dan setelah meminum obat yang diberikan, bengkak pada wajah, leher dan lengan kanan pasien berkurang.  Demam tidak terus-menerus dalam 1 minggu terakhir, menggigil tidak ada. Pandangan tidak kabur, tidak ada nyeri kepala.Mual tidak ada, muntah tidak ada, nyeri perut tidak ada.Nafsu makan dirasakan menurun. Berat badan dirasakan menurun dalam beberapa bulan terakhir tetapi tidak diketahui besar penurunannya.  BAK kesan lancar, warna kuning, volume cukup.  BAB kesan biasa, warna coklat, tidak ada darah, tidak ada riwayat bab warna hitam.

Riwayat Penyakit Dahulu:    

Riwayat konsumsi OAT tidak ada, riwayat kontak dengan penderita TBC tidak ada Riwayat penyakit DM disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat Keluarga:     

Ayah dan ibu sudah meninggal, penyakit tidak diketahui Istri hidup dan sehat, memiliki 3 anak Saudara: pasien anak ke-3 dari 5 bersaudara, 1 saudara sudah meninggal, penyebab tidak diketahui. 3 saudara yang lain masih hidup dan sehat. Anak: pasien memiliki 4 orang anak yang masih hidup dan sehat Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal

Riwayat Pribadi:    

Pekerjaan PNS Kebiasaan makan normal Hobi tidak ada yang spesifik Pasien memiliki riwayat kebiasaan merokok sejak usia 20 tahun dan rata-rata 2 bungkus/hari baru berhenti merokok sejak 4 bulan terakhir.

PEMERIKSAAN FISIK Deskripsi Umum Keadaan umum: sakit sedang Kesadaran: composmentis GCS 15 (E4M6V5)    

Status gizi Tinggi badan Berat badan IMT

:cukup : 168 cm : 53 kg : 18,77kg/m2

Tanda-tanda vital:     

Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Axilla VAS

: 120/80 mmHg : 94 kali permenit, reguler, kuat angkat : 28 kali permenit, reguler : 37,00C : 6/10

Kepala:Normocephal, rambut hitam ikal, tidak mudah dicabut, tidak ada edema pada wajah Mata: Ptosis +/-, pupil isokor, diameter 2,5mm/2,5mm, refleks cahaya +/+, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus, tidak ada perdarahan subkonjungtiva. Telinga: bentuk normal, otore tidak ada

Hidung: bentuk normal, rinore tidak ada Bibir:tidak kering dan tidak sianosis Leher : - Inspeksi : Tampak benjolan mulai dari colli dextra, supraklavikula dextra sampai pundak belakang dextra, warna sama dengan sekitarnya. Palpasi: batas tidak tegas, konsistensi lunak, mobile, tidak ikut gerak menelan, nyeri tekan tidak ada, ukuran ± 8cm x 5cm x 1,5cm. - Palpasi : Trakea terdorong ke kiri, DVS R+3 cmH 2O (leher bagian kiri), tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. - Auskultasi : stridor ada Thoraks Paru: I: pergerakan rongga thoraks asimetris, kesan tertinggal pada hemithoraks dextra, tampak venektasi pada thorax anterior dextra dan sinistra P : nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, taktil fremitus menurun di hemithoraks dextra. P: sonor di hemithoraks sinistra, pekak di hemithoraks dextra setinggi ICS II-IV dan ICS VIII posterior A : bunyi pernapasan bronchial dan kesan menurun di hemithorkas dextra setinggi ICS II-IV dan ICS VIII posterior, ronkhi pada regio apex dan medial paru dextra, wheezing tidak ada Jantung: I: ictus cordis tidak terlihat P: ictus cordis teraba pada linea midclavicularis ICS V sinistra P: pekak, batas jantung kesan normal A: bunyi jantung I dan II murni, reguler, bunyi tambahan tidak ada Abdomen: I: datar,ikut gerak nafas, tampak venektasi pada regio epigastrium A: peristaltik kesan normal P: timpani, nyeri ketok CVA tidak ada P: nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada. hepar dan lien tidak teraba membesar. Ekstremitas: edem pretibial -/-, akral hangat, pulsasi arteri dorsalis pedis dextra dan sinistra +/+ Kulit: warna sawo matang, turgor dan elastisitas kesan normal, ikterik tidak ada PEMERIKSAAN PENUNJANG Fine needle aspiration regio supraklavikula dextra (7-3-2015): Kesan: Reaksi radang kronik Laboratorium (1-4-2015): WBC :8480 Hb :14,3 Ht :42,1

PT INR

:11,1 :0,84 APTT

:29,6

MCV MCH PLT Neut Lymph Mono EO Baso

:85,2 :28,9 :365000 :68,9% : 12,9% (↓) (#1093,92) : 9,8% : 8,0% : 0,4%

GOT/GPT GDS Ur/Cr CEA LED I/II

:12/13 :122 :14/0,8 :96,20(↑) :20/58(↑)

Foto Thorax PA (11-11-2014) Di rumah sakit Bone, tidak ada ekspertisi

- Corakan bronchovascular dalam batas normal - Tidak tampak proses spesifik pada kedua paru - Cor: cardiothoracic index dalam batas normal, aorta normal - Kedua sinus dan diafragma baik - Tulang-tulang intak Kesan: tidak tampak kelainan pada foto thorax ini MSCT Scan Thoraks tanpa kontras (01-04-2015)

- Lesi isodens (40,7 HU) batas tegas irreguler kesan berasal dari mediastinum anterior superior yang sedikit mendesak airway ke kiri tapi tidak menyempitkan - Konsolidasi disertai airbronchogram sign pada segmen anterior lobus superior pulmo kanan - Densitas cairan pada cavum pleura kanan - Cor: bentuk, letak dan ukuran dalam batas normal. Pembuluh darah besar lainnya dalam batas normal - Tidak tampak pembesaran KGB paratrachea, subcarina dan peribronchial - Tidak tampak densitas cairan bebas pada cavum pleura bilateral

- Hepar, gaster, dan lien yang terscan dalam batas normal - Tulang-tulang yang terscan intak Kesan : Massa mediastinum anterior sugestif thymoma. Pneumonia dextra. Efusi pleura dextra. EKG (06-4-2015):

Irama sinus Reguler HR: 91 x/menit Normoaxis DAFTAR MASALAH 1. 2. 3. 4. 5.

Sindroma vena kava superior Tumor mediastinum suspek thymoma dd pancoast tumor Penumonia CURB-65 low severity (skor 0) Efusi Pleura Dextra Cancer pain, VAS 6/10

PENGKAJIAN No Masalah

Rencana Pmeriksaan

Rencana Terapi

1

Monitoring tanda vital

Elevasi kepala 300

Sindroma Vena Cava Superior Dipikirkan atas dasar: Anamnesis : ada sesak napas, batuk, suara serak dan riwayat pembengkakan wajah, leher dan lengan kanan

O2 4 L/menit via nasal kanul Methylprednisolon 125 mg/ 24jam/intravena Usul: radioterapi

Fisis : ditemukan ptosis OD, distensi vena pada leher, deviasi trakea ke sisi kiri, stridor ada, distensi pada vena dinding dada dan epigastrium MSCT- Scan Thorax tanpa kontras : Lesi isodens (40,7 HU) batas tegas irreguler kesan berasal dari mediastinum anterior superior yang sedikit mendesak airway ke kiri tapi tidak menyempitkan. Kesan: thymoma 2

Tumor Mediastinum suspek thymoma dd pancoast tumor

MSCT scan thorax dengan kontras

Elevasi kepala 300 O2 4 L/menit via nasal kanul

Dipikirkan atas dasar : Anamnesis : ada sesak napas,batuk, suara serak, benjolan pada leher kananbahu kanan sampai leher bagian belakang, riwayat perokok berat

Usul: Biopsi eksisi, TTNA

Salbutamol 2,5mg/12jam/inhalasi

Darah rutin

Ceftriaxone 2gr/24jam/iv  skin test

Fisis :. ditemukan deviasi trakea ke sisi kiri. Pada thorax: inspeksi: pergerakan asimetris, kesan tertinggal pada hemithoraks dextra, tampak venektasi, palpasi: taktil fremitus menurun di hemithoraks dextra, perkusi: pekak di hemithoraks dextra setinggi ICS II-IV, auskultasi: bunyi pernapasan bronchial, menurun di hemithorkas dextra setinggi ICS II-IV, wheezing tidak ada MSCTscan Thorax: Lesi isodens (40,7 HU) batas tegas irreguler kesan berasal dari mediastinum anterior superior yang sedikit mendesak airway ke kiri tapi tidak menyempitkan. Kesan: thymoma Fine needle aspiration regio supraklavikula dextra: Reaksi radang kronik 3

Pneumonia CURB-65 low severity (skor 0) Dipikirkan atas dasar: Anamnesis: batuk berlendir warna kuning sejak 1 minggu SMRS, sesak nafas, riwayat demam naik turun dalam 1 minggu terakhir.

Sputum gram, BTA 3X, jamur Kultur sputum dan sensitivitas antibiotik

Paracetamol 500mg/8jam/oral (kalau perlu) Ambroxol 30mg/8jam/oral

Pemeriksaan Fisis: Thorax: ronkhi regio apex dan medial paru dextra MSCT- Scan Thorax tanpa kontras

4

Konsolidasi disertai airbronchogram sign pada segmen anterior lobus superior pulmo kanan Efusi Pleura Dextra Dipikirkan atas: Anamnesis: ada sesak nafas Pemeriksaan Fisis: pekak dan bunyi napas menurun pada hemithorax dextra

USG thorax marker, analisa dan sitologi cairan pleura, smear BTA cairan pleura

O2 4L/menit via nasal kanul Evakuasi cairan pleura

setinggi ICS VIII posterior MSCT- Scan Thorax tanpa kontras Massa mediastinum anterior sugestif thymoma. Pneumonia dextra. Efusi pleura dextra 5

Cancer pain

Dipikirkan atas dasar :

Penilaian VAS setelah pemberian analgetik

Fentanyl Patch 25 mcg / 3 hari

Anamnesis : nyeri dada saat batuk, ada diagnosa tumor mediatinum Pemeriksaan Fisis : VAS : 6/10

PENATALAKSANAAN AWAL        

Elevasi kepala 30 º O2 4 liter per menit via nasal kanul Ceftriaxone 2gram/24jam/intravena skin test Methylprednisolon 125 mg/24jam/intravena Salbutamol sulfate 2,5mg/12jam/inhalasi Fentanyl Patch 25mcg/3hari Paracetamol 500mg/8jam/oral (kalau perlu) Ambroxol 30mg/8jam/oral

FOLLOW UP 07-4-2015 Perawatan hari 1-2 06.00 Interna S : Sesak napas, batuk berlendir warna kuning, TD:120/70 mmHg nyeri dada berkurang, suara serak. Demam tidak N: 96x/menit ada. R:28x/menit S: 36,90C O : SS/GC/CM SpO2: 96% Ptosis +/-, konjungtiva pucat tidak ada, Ikterus VAS: 2/10 tidak ada. DVS R+3cmH2O (leher kiri), deviasi trakea ke Lab: sisi kiri, ada pembesaran KGB supraclavicula Wbc: 6750 kanan, venektasi pada leher, stridor ada Hb: 14,4 Pergerakan hemithorax dextra tertinggal, tampak Hct: 42,8 venektasi, pekak di hemithorax dextra setinggi Plt: 398000 ICS II-IV dan ICS VIII posterior, bunyi pernapasan: bronchial, menurun pada hemithorax dextra setinggi ICS II-IV dan ICS VIII, ronkhi pada apex dan medial paru hemithorax dextra, wheezing tidak ada A: - Sindrom vena cava superior  - Tumor Mediastinum suspek thymoma dd pancoast tumor

Terapi:  Elevasi kepala 30 º  O2 4L/menit via nasal kanul  Ceftriaxone 2gr/24jam/iv  skin test  Methylprednisolon 125 mg/ 24jam/intravena  Salbutamol sulfate 2,5mg/12jam/inhalasi  Fentanyl Patch 25mcg/3 hari  Paracetamol 500mg/8jam/oral (kalau perlu)  Ambroxol 30mg/8jam/oral Rencana Diagnostik: Sputum gram, BTA 3x, dan

07-4-2015 13.00 Pulmo

- Penumonia CURB-65 low severity (skor 0)  - Efusi pleura dextra  - Cancer pain vas 2/10 A: - Sindroma vena kava superior - Tumor mediastinum suspek Thymoma dd pancoast tumor - Penumonia CURB-65 low severity (skor 0) - Efusi pleura dextra - Cancer pain vas 2/10

09-4-2015 Perawatan hari ke 3-4 06.15 Interna S : Sesak napas berkurang, batuk berlendir warna TD: 120/80 mmHg putih, suara serak, nyeri ulu hati. demam dan N: 92x/menit nyeri dada tidak ada. R: 25x/menit S: 36,70C O : SS/GC/CM SpO2: 97% Ptosis +/-, konjungtiva pucat tidak ada, Ikterus VAS: 0/10 tidak ada. DVS R+3cmH2O (leher kiri), deviasi trakea ke Elektrolit sisi kiri, ada pembesaran KGB supraclavicula Na : 140 kanan, Venektasi pada leher K : 4,2 Pergerakan hemithorax dextra tertinggal, tampak Cl : 104 venektasi, pekak di hemithorax dextra setinggi ICS II-IV dan ICS VIII posterior, bunyi Pewarnaan BTA pernapasan: bronchial, menurun pada Sputum 3x: negatif hemithorax dextra setinggi ICS II-IV dan ICS Pewarnaan Gram: VIII, ronkhi pada apex dan medial paru ditemukan hemithorax dextra, Wheezing tidak ada, stridor gambaran bakteri tidak ada. berbentuk basil gram negatif dan A: coccus gram positif - Sindrom vena cava superior - Tumor Mediastinum suspek Thymoma dd pancoast tumor - Penumonia CURB-65 low severity (skor 0) - Efusi pleura dextra - Cancer pain (perbaikan) 08-4-2015 A: 12.00 - Sindroma vena kava superior Pulmo - Tumor mediastinum suspek Thymoma dd pancoast tumor

jamur, kultur sputum dan sensitivitas antibiotik, elektrolit, USG thorax marker Terapi:  Diet biasa  O2 3 L/menit via nasal kanul  Ceftriaxone 2g/24jam/iv (1)  Methylprednisolone 125mg/24jam/iv  Salbutamol sulfate 2,5mg/12jam/inhalasi  Fentanyl Patch 25mcg/3 hari  Paracetamol 500mg/8jam/oral (kalau perlu)  Ambroxol 30mg/8jam/oral Usul : TTNA jika keadaan umum memungkinkan Terapi  Elevasi kepala 30 º  O2 4 L/menit via nasal kanul  Conecta  Ceftriaxone 2gr/24jam/iv (3)  Methylprednisolon 125 mg/ 24jam/intravena  Salbutamol sulfate 2,5mg/12jam/inhalasi  Nebulisasi Nace/8jam/inhalasi  Fentanyl Patch 25mcg/3 hari  Paracetamol 500mg/8jam/oral (kalau perlu)  Omeprazole 20 mg/12 jam/oral Rencana Diagnostik: kultur sputum dan sensitivitas antibiotik TTNA

Terapi:  Diet biasa  O2 3 L/menit via nasal

-

Penumonia CURB-65 low severity (skor 0) Efusi pleura dextra Cancer pain vas (perbaikan)

11-4-2015 Perawatan hari 5 06.00 S : Sesak napas berkurang, batuk berlendir warna Interna putih berkurang, suara serak, nyeri dada tidak TD: 130/90 mmHg ada, nyeri ulu hati berkurang, demam tidak ada N: 96x/menit R:24x/menit O : SS/GC/CM S: 36,80C Ptosis +/-, konjngtiva pucat tidak ada, Ikterus SpO2: 96% tidak ada. VAS: 0/10 DVS R+3cmH2O (leher kiri), deviasi trakea ke sisi kiri, ada pembesaran KGB supraclavicula MSCT-scan Thorax kanan, Venektasi pada leher tanpa kontras, Pergerakan hemithorax dextra tertinggal, tampak kesan: massa venektasi, pekak di hemithorax dextra setinggi mediastinum ICS II-IV dan ICS VIII posterior, bunyi anterior, efusi pernapasan: bronchial, menurun pada pleura dekstra, hemithorax dextra setinggi ICS II-IV dan ICS tidak tampak udara VIII, ronkhi pada apex dan medial paru bebas post pungsi hemithorax dextra, wheezing tidak ada, stridor tidak ada. A: - Sindrom vena cava superior  - Tumor Mediastinum suspek Thymoma dd pancoast tumor  - Pneumonia CURB-65 low severity (skor 0)  - Efusi pleura dextra  - Cancer pain (perbaikan)

9-4-2015 07.15 Pulmo

A: -

Sindroma vena kava superior Tumor mediastinum suspek Thymoma dd pancoast tumor Penumonia CURB-65 low severity (skor 0) Efusi pleura dextra Cancer pain (perbaikan)

kanul  Ceftriaxone 2g/12jam/iv (3)  Methylprednisolone 125mg/24jam/iv  Salbutamol sulfate 2,5mg/12jam/inhalasi  Nebulisasi Nace/8jam/inhalasi  Fentanyl Patch 25mcg/3 hari  Paracetamol 500mg/8jam/oral (kalau perlu)  Omeprazole 20mg/12jam/oral Terapi  Elevasi kepala 30 º  O2 4 L/menit via nasal kanul  Conecta  Ceftriaxone 2gr/24jam/iv (5)  Methylprednisolon 125 mg/24jam/intravena  Salbutamol sulfate 2,5mg/12jam/inhalasi  Nebulisasi Nace/8jam/inhalasi  Fentanyl Patch 25mcg/3 hari  Paracetamol 500mg/8jam/oral (kalau perlu)  Omeprazole 20 mg/12 jam/oral Rencana Diagnostik: Tunggu hasil kultur sputum, sensitivitas antibiotik dan hasil TTNA Periksa echocardiografi, spirometri Terapi:  Diet biasa  O2 4 L/menit via nasal kanul  Ceftriaxone 1g/12jam/iv (5)  Methylprednisolone 125mg/24jam/iv  Salbutamol sulfate 2,5mg/12jam/inhalasi

 Nebulisasi Nace/8jam/inhalasi  Fentanyl Patch 25mcg/3 hari  Paracetamol 500mg/8jam/oral (kalau perlu)  Omeprazole 20mg/12jam/oral 13-4-2015 Perawatan hari 7 Terapi 06.00 S : Sesak napas berkurang, batuk berlendir warna  Elevasi kepala 30 º Interna putih berkurang, suara serak, nyeri dada tidak  O2 4 L/menit via nasal TD: 130/90 mmHg ada, nyeri ulu hati berkurang, demam tidak ada kanul N: 88x/menit O : SS/GC/CM  Conecta R: 23x/menit Ptosis +/-, konjungtiva pucat tidak ada, Ikterus  Methylprednisolon 125 S: 37,00C tidak ada. mg/24jam/intravena SpO2: 96% DVS R+3cmH2O (leher kiri), deviasi trakea ke  Salbutamol sulfate sisi kiri, ada pembesaran KGB supraclavicula 2,5mg/12jam/inhalasi Kultur sputum: kanan, Venektasi pada leher  Nebulisasi NDitemukan koloni Pergerakan hemithorax dextra tertinggal, tampak ace/8jam/inhalasi bakteri coccus venektasi, pekak di hemithorax dextra setinggi  Fentanyl Patch 25mcg/3 gram positif yang ICS II-IV dan ICS VIII posterior, bunyi hari teridentifikasi pernapasan: bronchial, menurun pada  Paracetamol sebagai bakteri hemithorax dextra setinggi ICS II-IV dan ICS 500mg/8jam/oral (kalau “Streptococcus VIII, ronkhi pada apex paru hemithorax dextra, perlu) sp” Wheezing tidak ada, stridor tidak ada.  Omeprazole 20 mg/12 A: jam/oral - Sindrom vena cava superior  Cefixime - Tumor Mediastinum suspek Thymoma dd 100mg/12jam/oral (1) pancoast tumor Rencana Diagnostik: - Pneumonia dengan perbaikan Tunggu hasil TTNA - Efusi pleura dextra Periksa echocardiografi, - Cancer pain (perbaikan) spirometri 9-4-2015 A: Terapi: 07.15 - Sindrom vena cava superior  Diet biasa Pulmo - Tumor Mediastinum suspek Thymoma  O2 3 L/menit via nasal dd pancoast tumor kanul - Pneumonia dengan perbaikan  Methylprednisolone - Efusi pleura dextra 125mg/24jam/iv - Cancer pain (perbaikan)  Salbutamol sulfate 2,5mg/12jam/inhalasi  Nebulisasi Nace/8jam/inhalasi  Fentanyl Patch 25mcg/3 hari  Paracetamol 500mg/8jam/oral (kalau perlu)  Omeprazole 20mg/12jam/oral  Cefixime 100mg/12jam/oral (1) 14-4-2015 Perawatan hari 8 Terapi

06.00 Interna S : Sesak napas, batuk berlendir warna putih TD:140/90 mmHg berkurang, suara serak, nyeri dada tidak ada, N:88x/menit nyeri ulu hati kadang-kadang, demam tidak ada R:26x/menit O : SS/GC/CM S: 37,00C Ptosis +/-, konjngtiva pucat tidak ada, Ikterus SpO2:98% tidak ada. VAS: 1/10 DVS R+3cmH2O (leher kiri), deviasi trakea ke sisi kiri, ada pembesaran KGB supraclavicula TTNA RS kanan, Venektasi pada leher Akademis: hapusan Pergerakan hemithorax dextra tertinggal, tampak asal TTNA hanya venektasi, pekak di hemithorax dextra setinggi terdiri dari sel-sel ICS II-IV dan ICS VIII posterior, bunyi darah merah pernapasan: bronchial, menurun pada sehingga tidak hemithorax dextra setinggi ICS II-IV dan ICS dapat dinilai VIII, ronkhi pada apex paru hemithorax dextra, Wheezing tidak ada, stridor tidak ada. Echocardiografi: A: Fungsi sistolik LV - Sindrom vena cava superior dan RV baik, - Tumor Mediastinum suspek Thymoma dd disfungsi diastolik pancoast tumor LV - Pneumonia dengan perbaikan - Efusi pleura dextra Spirometri: - Cancer pain (perbaikan) FEV1/FVC = 33% Severe restriction 07.15 A: Pulmo - Sindrom vena cava superior - Tumor Mediastinum suspek Thymoma dd pancoast tumor - Pneumonia dengan perbaikan - Efusi pleura dextra - Cancer pain (perbaikan)

Elevasi kepala 30 º O2 4 lpm nasal kanul Conecta Methylprednisolon 125 mg/24jam/intravena  Salbutamol sulfate 2,5mg/12jam/inhalasi  Nebulisasi Nace/8jam/inhalasi  Fentanyl Patch 25mcg/3 hari  Paracetamol 500mg/8jam/oral (kalau perlu)  Omeprazole 20 mg/12 jam/oral  Cefixime 100mg/12jam/oral (2) Rencana Diagnostik: Konsul onkologi radiasi    

Terapi  Diet biasa  O2 4 L/menit via nasal kanul  Methylprednisolone 125mg/24jam/iv  Salbutamol sulfate 2,5mg/12jam/inhalasi  Nebulisasi Nace/8jam/inhalasi  Fentanyl Patch 25mcg/3 hari  Paracetamol 500mg/8jam/oral (kalau perlu)  Omeprazole 20mg/12jam/oral  Cefixime 100mg/12jam/oral (2) 15-4-2015 Perawatan hari 9 Terapi 06.00  Elevasi kepala 30 º Interna S : Sesak napas bertambah, batuk berlendir warna  O2 4 lpm nasal kanul TD: 110/70 mmHg putih masih ada, suara serak, demam tidak ada,  Conecta N: 96x/menit nyeri dada tidak ada  Methylprednisolon 125 R: 28x/menit mg/24jam/intravena S: 36,50C O : SS/GC/CM  Salbutamol sulfate SpO2: 90% Ptosis +/-, konjngtiva pucat tidak ada, Ikterus

TTNA RSUH: sediaan apusan hanya terdiri dari eritrosit. Tidak ditemukan sel-sel epitel. Sediaan tidak dapat dievaluasi

08.00 Pulmo

14.00

tidak ada. DVS R+3cmH2O (leher kiri), deviasi trakea ke sisi kiri, ada pembesaran KGB supraclavicula kanan, Venektasi pada leher Pergerakan hemithorax dextra tertinggal, tampak venektasi, pekak di hemithorax dextra setinggi ICS II-IV dan ICS VIII posterior, bunyi pernapasan: bronchial, menurun pada hemithorax dextra setinggi ICS II-IV dan ICS VIII, ronkhi dan wheezing tidak ada, stridor tidak ada. A: - Sindrom vena cava superior - Tumor Mediastinum suspek Thymoma dd pancoast tumor - Pneumonia dengan perbaikan - Efusi pleura dextra - Cancer pain (perbaikan) A: - Sindrom vena cava superior - Tumor Mediastinum suspek Thymoma dd pancoast tumor - Pneumonia dengan perbaikan - Efusi pleura dextra - Cancer pain (perbaikan)

Jawaban konsul onkologi radiasi: A: Sindroma Vena Cava Superior

16-4-2015 Perawatan hari 10-12 06.15 Interna S : Sesak napas, batuk berlendir warna putih TD: 140/90 mmHg masih ada, suara serak, demam tidak ada, nyeri N: 88x/menit dada tidak ada R: 24x/menit S: 37,00C O : SS/GC/CM SpO2: 98% Ptosis +/-, konjngtiva pucat tidak ada, Ikterus

2,5mg/12jam/inhalasi  Nebulisasi Nace/8jam/inhalasi  Fentanyl Patch 25mcg/3 hari  Paracetamol 500mg/8jam/oral (kalau perlu)  Omeprazole 20 mg/12 jam/oral  Cefixime 100mg/12jam/oral (3) Rencana Diagnostik: Konsul onkologi radiasi

Terapi  Diet biasa  O2 4 L/menit via nasal kanul  Methylprednisolone 125mg/24jam/iv  Salbutamol sulfate 2,5mg/12jam/inhalasi  Nebulisasi Nace/8jam/inhalasi  Fentanyl Patch 25mcg/3 hari  Paracetamol 500mg/8jam/oral (kalau perlu)  Omeprazole 20mg/12jam/oral  Cefixime 100mg/12jam/oral (3) Terapi:  Rencana radiasi paliatif 10 x 3 grey  Albumin 1 sachet/24jam/oral  Beta glucan 250mg/12jam/oral Hasil TTNA masih belum jelas, mohon untuk evaluasi lagi. Terapi  Elevasi kepala 30 º  O2 3 L/menit nasal kanul  Conecta  Methylprednisolon 125 mg/24jam/intravena  Salbutamol sulfate 2,5mg/12jam/inhalasi

tidak ada. DVS R+3cmH2O (leher kiri), deviasi trakea ke sisi kiri, ada pembesaran KGB supraclavicula kanan, Venektasi pada leher Pergerakan hemithorax dextra tertinggal, tampak venektasi, pekak di hemithorax dextra setinggi ICS II-IV dan ICS VIII posterior, bunyi pernapasan: bronchial, menurun pada hemithorax dextra setinggi ICS II-IV dan ICS VIII, ronkhi dan wheezing tidak ada, stridor tidak ada.

07.00 Pulmo

12.30 Onkologi Radiasi

A: - Sindrom vena cava superior - Tumor Mediastinum suspek Thymoma dd pancoast tumor - Pneumonia dengan perbaikan - Efusi pleura dextra - Cancer pain (perbaikan) A: - Sindrom vena cava superior - Tumor Mediastinum suspek Thymoma dd pancoast tumor - Pneumonia dengan perbaikan - Efusi pleura dextra - Cancer pain (perbaikan)

A: Sindroma Vena Cava Superior

20-4-2015 Perawatan hari ke 14-15 05.30 Interna S : Sesak napas bertambah, batuk kadang-kadang TD:140/90 mmHg dan tidak ada lendir, suara serak, demam tidak N:86x/menit ada, nyeri dada tidak ada R:29x/menit

 Nebulisasi Nace/8jam/inhalasi  Fentanyl Patch 25mcg/3 hari  Paracetamol 500mg/8jam/oral (kalau perlu)  Omeprazole 20 mg/12 jam/oral  Cefixime 100mg/12jam/oral (4) Rencana Diagnostik: TTNA ulang

Terapi  Diet biasa  O2 4 L/menit via nasal kanul  Methylprednisolone 125mg/24jam/iv/  (Ventolin) Salbutamol sulfate 2,5mg/12jam/inhalasi  Nebulisasi Nace/12jam/inhalasi  Fentanyl Patch 25mcg/3 hari  Paracetamol 500mg/8jam/oral (kalau perlu)  Omeprazole 20mg/12jam/oral  Cefixime 100mg/12jam/oral (4) Terapi:  Rencana radiasi paliatif 10 x 3 grey  Albumin 1 sachet/24jam/oral  Beta glucan 250mg/12jam/oral Konfirmasi ke radiologi tentang radiasi khusus SVCS Terapi:  Elevasi kepala 30 º  O2 5 L/menit nasal kanul  Conecta  Methylprednisolon 125 mg/12jam/intravena

S: 36,5 SaO2: 96%

O : SS/GC/CM Ptosis +/-, konjngtiva pucat tidak ada, Ikterus tidak ada. DVS R+3cmH2O (leher kiri), deviasi trakea ke sisi kiri, ada pembesaran KGB supraclavicula kanan, Venektasi pada leher Pergerakan hemithorax dextra tertinggal, tampak venektasi, pekak di hemithorax dextra setinggi ICS II-IV dan ICS VIII posterior, bunyi pernapasan: bronchial, menurun pada hemithorax dextra setinggi ICS II-IV dan ICS VIII, ronkhi dan wheezing tidak ada, stridor tidak ada.

 Salbutamol sulfate 2,5mg/12jam/inhalasi  Fentanyl Patch 25mcg/3 hari  Paracetamol 500mg/8jam/oral (kalau perlu)  N-ace/12jam/inhalasi  Omeprazole 20 mg/12 jam/oral Rencana Diagnostik: Ulang TTNA Monitoring progresifitas keluhan

A: - Sindrom vena cava superior - Tumor Mediastinum suspek Thymoma dd pancoast tumor - Efusi pleura dextra - Cancer pain (perbaikan) 07.00 Pulmo

A: -


Sindrom vena cava superior Tumor Mediastinum suspek Thymoma dd pancoast tumor Efusi pleura dextra Cancer pain (perbaikan)


22-4-2015 Perawatan hari 16-17: 05.30 S : Sesak napas, batuk berlendir warna putih, Interna suara serak, nyeri dada tidak ada TD: 130/80 mmHg N: 92x/menit O : SS/GC/CM R: 26x/menit Ptosis +/-, konjngtiva pucat tidak ada, Ikterus

Terapi  Diet biasa  O2 5 L/menit via nasal kanul  Methylprednisolone 125mg/24jam/iv  Salbutamol sulfate 2,5mg/12jam/inhalasi  Fentanyl Patch 25mcg/3 hari  Paracetamol 500mg/8jam/oral (kalau perlu)  N-ace/12jam/inhalasi  Omeprazole 20mg/12jam/oral Rencana diagnostik: USG Thorax marker untuk kedalaman tumor Terapi:  Rencana radiasi Paliatif 10 x 3 grey  Albumin 1 sachet/24jam/oral  Beta glucan 250mg/12jam/oral MSCtscan kepala dan leher bila keadaan memungkinkan Terapi:  Elevasi kepala 30 º  O2 5 L/menit nasal kanul  Conecta  Methylprednisolon 125

S: 37,2 SpO2: 97% Hb : 15,7 Wbc : 11.730 Plt : 284.000 Ur/Cr : 36/0,8 Albumin : 4,4

07.30 Pulmo

12.00 Onkologi radiasi

tidak ada. DVS R+3cmH2O (leher kiri), deviasi trakea ke sisi kiri, ada pembesaran KGB supraclavicula kanan, Venektasi pada leher Pergerakan hemithorax dextra tertinggal, tampak venektasi, pekak di hemithorax dextra setinggi ICS II-IV dan ICS VIII posterior, bunyi pernapasan: bronchial, menurun pada hemithorax dextra setinggi ICS II-IV dan ICS VIII, ronkhi dan wheezing tidak ada, stridor tidak ada. A: - Sindrom vena cava superior - Tumor Mediastinum suspek Thymoma dd pancoast tumor - Efusi pleura dextra - Cancer pain (perbaikan) A: - Sindrom vena cava superior - Tumor Mediastinum suspek Thymoma dd pancoast tumor - Efusi pleura dextra - Cancer pain (perbaikan)


24-4-2015 Perawatan hari 18-19: 05.30 S : Sesak napas, batuk kadang-kadang dan tidak Interna ada lendir, suara serak, nyeri dada tidak ada TD: 140/90 mmHg N: 101x/menit O : SS/GC/CM R: 26x/menit Ptosis +/-, konjngtiva pucat tidak ada, Ikterus S: 36,8 tidak ada. SpO2: 99% DVS R+3cmH2O (leher kiri), deviasi trakea ke sisi kiri, ada pembesaran KGB supraclavicula Usg Thorax kanan, Venektasi pada leher marker: sulit Pergerakan hemithorax dextra tertinggal, tampak dinilai kedalaman venektasi, pekak di hemithorax dextra setinggi

mg/12jam/intravena  Salbutamol sulfate 2,5mg/12jam/inhalasi  Fentanyl Patch 25mcg/3 hari  Paracetamol 500mg/8jam/oral (kalau perlu)  Omeprazole 20 mg/12 jam/oral  N-ace/12jam/inhalasi Rencana Diagnostik: Monitoring progresifitas keluhan

Terapi  Diet biasa  O2 5 L/menit via nasal kanul  Methylprednisolone 125mg/12jam/iv  Omeprazole 20mg/12jam/oral  Salbutamol sulfate 2,5mg/12jam/inhalasi  Fentanyl Patch 25mcg/3 hari  Paracetamol 500mg/8jam/oral (kalau perlu)  N-ace/12jam/inhalasi Terapi:  Rencana radiasi Paliatif 10 x 3 grey  Albumin 1 sachet/24jam/oral  Beta glucan 250mg/12jam/oral MSCtscan kepala dan leher bila keadaan memungkinkan Terapi:  Elevasi kepala 30 º  O2 4 L/menit nasal kanul  Conecta  Methylprednisolon 125 mg/12jam/intravena  Salbutamol sulfate 2,5mg/12jam/inhalasi  Fentanyl Patch 25mcg/3 hari  Paracetamol

tumor

09.00 Pulmo AGD: pH :7.645 pCO2 :44.7 mmHg SO2 :97.7% PO2 :94,7 mmHg HCO3 :32,4 mmol/L BE :8,5 mmol/L Kesan :Alkalosis metabolik


ICS II-IV dan ICS VIII posterior, bunyi pernapasan: bronchial, menurun pada hemithorax dextra setinggi ICS II-IV dan ICS VIII, ronkhi dan wheezing tidak ada, stridor tidak ada. A: - Sindrom vena cava superior - Tumor Mediastinum suspek Thymoma dd pancoast tumor - Efusi pleura dextra - Cancer pain (perbaikan) A: - Sindrom vena cava superior - Tumor Mediastinum suspek Thymoma dd pancoast tumor - Efusi pleura dextra - Cancer pain (perbaikan)


MSCtscan kepala dan leher: tidak tampak kelainan

27-4-2015 Perawatan hari 21 05.45 S : Sesak napas, batuk kadang-kadang dan tidak Interna berlendir, suara serak, nyeri dada tidak ada TD: 130/80 mmHg N: 102x/menit O : SS/GC/CM R: 30x/menit Ptosis +/-, konjngtiva pucat tidak ada, Ikterus S: 36,5 tidak ada. SpO2: 95% DVS R+3cmH2O (leher kiri), deviasi trakea ke sisi kiri, ada pembesaran KGB supraclavicula Hasil TTNA kanan, Venektasi pada leher Akademis: hapusan Pergerakan hemithorax dextra tertinggal, tampak TTNA hanya venektasi, pekak di hemithorax dextra setinggi terdiri dari sel-sel ICS II-IV dan ICS VIII posterior, bunyi darah merah dan pernapasan: bronchial, menurun pada sedikit sel-sel hemithorax dextra setinggi ICS II-IV dan ICS radang. Tidak VIII, ronkhi dan wheezing tidak ada, stridor ditemukan sel-sel tidak ada.

500mg/8jam/oral (kalau perlu)  Omeprazole 20 mg/12 jam/oral  N-ace/12jam/inhalasi Rencana Diagnostik: TTNA besok pagi Monitoring progresifitas keluhan

Terapi  Diet biasa  O2 4 L/menit via nasal kanul  Methylprednisolone 125mg/12jam/iv/  Omeprazole 20mg/12jam/oral  Salbutamol sulfate 2,5mg/12jam/inhalasi  Fentanyl Patch 25mcg/3 hari  Paracetamol 500mg/8jam/oral (kalau perlu)   N-ace/12jam/inhalasi Terapi:  Rencana radiasi Paliatif 10 x 3 grey  Albumin 1 sachet/24jam/oral  Beta glucan 250mg/12jam/oral Tunggu jadwal radioterapi Terapi:  Elevasi kepala 30 º  O2 4 L/menit nasal kanul  Conecta  Methylprednisolon 125 mg/12jam/intravena  Salbutamol sulfate 2,5mg/12jam/inhalasi  Fentanyl Patch 25mcg/3 hari  Paracetamol 500mg/8jam/oral (kalau perlu)  Omeprazole 20mg/12jam/oral  N-ace/12jam/inhalasi Rencana Diagnostik:

ganas pada sediaan

08.30 Pulmo


Monitoring progresifitas keluhan A: - Sindrom vena cava superior - Tumor Mediastinum suspek Thymoma dd pancoast tumor - Efusi pleura dextra - Cancer pain (perbaikan) A: - Sindrom vena cava superior - Tumor Mediastinum suspek Thymoma dd pancoast tumor - Efusi pleura dextra - Cancer pain (perbaikan)


Terapi  Diet biasa  O2 4 L/menit via nasal kanul  Methylprednisolone 125mg/12jam/iv/  Salbutamol sulfate 2,5mg/12jam/inhalasi  Fentanyl Patch 25mcg/3 hari  Paracetamol 500mg/8jam/oral (kalau perlu)  N-ace/12jam/inhalasi  Omeprazole 20mg/12jam/oral Terapi:  Rencana radiasi Paliatif 10 x 3 grey  Albumin 1 sachet/24jam/oral  Beta glucan 250mg/12jam/oral

Tunggu jadwal radioterapi 11.00 A: Terapi: Gizi Klinik Status Gizi Kurang  Diet 2200kkal/hari  Kebutuhan cairan 2200ml/24 jam 28-4-2015 Perawatan Hari 22-24: Terapi: 06.30 S : Sesak napas, batuk masih ada kadang-kadang,  Elevasi kepala 30 º Interna suara serak, demam tidak ada, nyeri dada tidak  O2 4 L/menit nasal kanul TD: 120/70 mmHg ada  Conecta N: 96x/menit  Methylprednisolon 125 R: 26x/menit O : SS/GC/CM mg/12jam/intravena S: 36,5 Ptosis +/-, konjngtiva pucat tidak ada, Ikterus  Salbutamol sulfate SpO2: 98% tidak ada. 2,5mg/12jam/inhalasi DVS R+3cmH2O (leher kiri), deviasi trakea ke  Fentanyl Patch 25mcg/3 Hb : 16,2 sisi kiri, ada pembesaran KGB supraclavicula hari Wbc : 15.210 kanan, Venektasi pada leher  Paracetamol Plt : 207.000 Pergerakan hemithorax dextra tertinggal, tampak 500mg/8jam/oral (kalau Na : 132 venektasi, pekak di hemithorax dextra setinggi perlu) K : 4,3 ICS II-IV dan ICS VIII posterior, bunyi  Omeprazole Cl : 97 pernapasan: bronchial, menurun pada 20mg/12jam/oral hemithorax dextra setinggi ICS II-IV dan ICS  N-ace/12jam/inhalasi VIII, ronkhi dan wheezing tidak ada, stridor Rencana Diagnostik: tidak ada. Monitoring progresifitas keluhan

08.30 Pulmo

A: - Sindrom vena cava superior - Tumor Mediastinum suspek Thymoma dd pancoast tumor - Efusi pleura dextra - Cancer pain (perbaikan) A: - Sindrom vena cava superior - Tumor Mediastinum suspek Thymoma dd pancoast tumor - Efusi pleura dextra - Cancer pain (perbaikan)

10.00 Gizi Klinik

A: Status gizi kurang



01-5-2015 06.30 Interna TTV: TD:130/80mmHg N:88x/menit R:22x/menit S:36,70C SaO2:98%

Perawatan Hari 25-26:

Terapi  Diet biasa  O2 4 L/menit via nasal kanul  Methylprednisolone 125mg/12jam/iv  Salbutamol sulfate 2,5mg/12jam/inhalasi  N-ace/12jam/inhalasi  Fentanyl Patch 25mcg/3 hari  Paracetamol 500mg/8jam/oral (kalau perlu)  Omeprazole 20mg/12jam/oral Terapi:  Diet 2200kkal/hari  Kebutuhan cairan 2200ml/24 jam Terapi:  Albumin 1 sachet/24jam/oral  Beta glucan 250mg/12jam/oral  Radioterapi pertama hari ini

Terapi:  Elevasi kepala 30 º S : Sesak napas berkurang, batuk kadang-kadang,  O2 3 L/menit nasal kanul suara serak, demam tidak ada, nyeri dada tidak  Conecta ada  Methylprednisolon 125 mg/12jam/intravena O : SS/GC/CM  Salbutamol sulfate Ptosis +/-, konjngtiva pucat tidak ada, Ikterus 2,5mg/12jam/inhalasi tidak ada.  Fentanyl Patch 25mcg/3 DVS R+3cmH2O (leher kiri), deviasi trakea ke hari sisi kiri, ada pembesaran KGB supraclavicula  Paracetamol kanan, Venektasi pada leher berkurang 500mg/8jam/oral (kalau Pergerakan hemithorax dextra tertinggal, perlu) venektasi pada dada berkurang, pekak di  N-ace/12jam/inhalasi hemithorax dextra setinggi ICS II-IV dan ICS VIII posterior, bunyi pernapasan: bronchial, Rencana Diagnostik: menurun pada hemithorax dextra setinggi ICS Monitoring progresifitas keluhan II-IV dan ICS VIII, ronkhi dan wheezing tidak ada, stridor tidak ada.

07.30 Pulmo

A: - Sindrom vena cava superior - Tumor Mediastinum suspek Thymoma dd pancoast tumor - Efusi pleura dextra - Cancer pain (perbaikan) A: - Sindrom vena cava superior - Tumor Mediastinum suspek Thymoma dd pancoast tumor - Efusi pleura dextra - Cancer pain (perbaikan)

08.30 Gizi Klinik

A: Status Gizi Kurang



04-5-2015 05.30 Interna TTV: TD:130/80mmHg N:84x/menit P:20x/menit S:36,50C SpO2:99%

Perawatan Hari 28-30:

Terapi  Diet biasa  O2 3 L/menit via nasal kanul  Methylprednisolone 125mg/12jam/iv  Salbutamol sulfate 2,5mg/12jam/inhalasi  Fentanyl Patch 25mcg/3 hari  Paracetamol 500mg/8jam/oral (kalau perlu)  N-ace/12jam/inhalasi  Omeprazole 20mg/12jam/oral Terapi:  Diet 1400 kkal  Kebutuhan cairan 2200 ml/24jam  Vit B.com 1tablet/8jam/oral Terapi:  Albumin 1 sachet/24jam/oral  Beta glucan 250mg/12jam/oral  Radioterapi hari keempat

Terapi:  Elevasi kepala 30 º S :Sesak napas berkurang, batuk kadang-kadang,  O2 3 L/menit nasal kanul suara serak, demam tidak ada, nyeri dada tidak  Conecta ada  Methylprednisolon 125 mg/12jam/intravena O : SS/GC/CM  Salbutamol sulfate Ptosis +/-, konjngtiva pucat tidak ada, Ikterus 2,5mg/12jam/inhalasi tidak ada.  Fentanyl Patch 25mcg/3 DVS R+3cmH2O (leher kiri), deviasi trakea ke hari sisi kiri, ada pembesaran KGB supraclavicula  Paracetamol kanan, Venektasi pada leher berkurang 500mg/8jam/oral (kalau Pergerakan hemithorax dextra tertinggal, perlu) venektasi berkurang, pekak di hemithorax dextra  N-ace/12jam/inhalasi setinggi ICS II-IV dan ICS VIII posterior, bunyi pernapasan: bronchial, menurun pada Rencana Diagnostik: hemithorax dextra setinggi ICS II-IV dan ICS Monitoring progresifitas keluhan VIII, ronkhi dan wheezing tidak ada, stridor tidak ada. A:

07.00 Pulmo

- Sindrom vena cava superior - Tumor Mediastinum suspek Thymoma dd pancoast tumor - Efusi pleura dextra - Cancer pain (perbaikan) A: - Sindrom vena cava superior - Tumor Mediastinum suspek Thymoma dd pancoast tumor - Efusi pleura dextra - Cancer pain (perbaikan)

08.00 Gizi Klinik

A: Status gizi kurang



07-5-2015 06.30 Interna TTV: TD:120/80mmHg N:88x/menit R:22x/menit S:36,70C SpO2:99%

Terapi  Diet biasa  O2 3 L/menit via nasal kanul  Methylprednisolone 125mg/12jam/iv/  Omeprazole 20mg/12jam/oral  Salbutamol sulfate 2,5mg/12jam/inhalasi  Fentanyl Patch 25mcg/3 hari  Paracetamol 500mg/8jam/oral (kalau perlu)  N-ace/12jam/inhalasi Terapi  Diet 2000 kkal/hari  Kebutuhan cairan 2200ml/24jam  Zink 20mg/24jam/oral  Vit b.com 1tablet/8jam/oral Terapi:  Albumin 1 sachet/24jam/oral  Beta glucan 250mg/12jam/oral  Radioterapi hari kelima

Perawatan Hari 31: Terapi: S : Tidak ada sesak napas, batuk kadang-kadang,  Elevasi kepala 30 º suara serak, demam tidak ada, nyeri dad tidak  O2 3 L/menit nasal kanul ada  Conecta  Methylprednisolon 125 O : SS/GC/CM mg/12jam/intravena Ptosis +/-, konjngtiva pucat tidak ada, Ikterus  Codein 10mg/12jam/oral tidak ada.  Salbutamol sulfate DVS R+3cmH2O (leher kiri), deviasi trakea ke 2,5mg/12jam/inhalasi sisi kiri, ada pembesaran KGB supraclavicula  Fentanyl Patch 25mcg/3 kanan, Venektasi pada leher berkurang hari Pergerakan hemithorax dextra tertinggal,  Paracetamol venektasi berkurang, pekak di hemithorax dextra 500mg/8jam/oral (kalau setinggi ICS II-IV dan ICS VIII posterior, bunyi perlu) pernapasan: bronchial, menurun pada Rencana Diagnostik: hemithorax dextra setinggi ICS II-IV dan ICS Monitoring progresifitas keluhan VIII, ronkhi dan wheezing tidak ada, stridor tidak ada. A: - Sindrom vena cava superior

07.00 Pulmo

- Tumor Mediastinum suspek Thymoma dd pancoast tumor - Efusi pleura dextra - Cancer pain (perbaikan) A: - Sindrom vena cava superior - Tumor Mediastinum suspek Thymoma dd pancoast tumor - Efusi pleura dextra - Cancer pain (perbaikan)

07.30 Gizi Klinik


09.00


08-5-2015 06.30 Interna TTV: TD:110/70mmHg N:96x/menit R:26x/menit S:36,70C SaO2:94% VAS: 1/10

Perawatan Hari 32: S : Tidak ada sesak, batuk kadang-kadang, suara serak, demam tidak ada, nyeri dada tidak ada O : SS/GC/CM Ptosis +/-, konjngtiva pucat tidak ada, Ikterus tidak ada. DVS R+3cmH2O (leher kiri), deviasi trakea ke sisi kiri, ada pembesaran KGB supraclavicula kanan, Venektasi pada leher Pergerakan hemithorax dextra tertinggal, tampak venektasi, pekak di hemithorax dextra setinggi ICS II-IV dan ICS VIII posterior, bunyi pernapasan: bronchial, menurun pada hemithorax dextra setinggi ICS II-IV dan ICS VIII, ronkhi dan wheezing tidak ada, stridor tidak ada. A: - Sindrom vena cava superior - Tumor Mediastinum suspek Thymoma dd

Terapi  Diet biasa  O2 3 L/menit via nasal kanul  Methylprednisolone 125mg/12jam/iv/  Codein 10mg/12jam/oral  Salbutamol sulfate 2,5mg/12jam/inhalasi  Fentanyl Patch 25mcg/3 hari  Paracetamol 500mg/8jam/oral (kalau perlu) Terapi:  Diet 2000 kkal/hari  Kebutuhan cairan 2200ml/24jam  Zink 20mg/24jam/oral  Vit b.com 1tablet/8jam/oral Terapi:  Albumin 1 sachet/24jam/oral  Beta glucan 250mg/12jam/oral  Radioterapi hari kedelapan Terapi:  Elevasi kepala 30 º  O2 4 L/menit nasal kanul  Conecta  Methylprednisolon 125 mg/24jam/intravena  Salbutamol sulfate 2,5mg/12jam/inhalasi  Fentanyl Patch 25mcg/3 hari  Paracetamol 500mg/8jam/oral (kalau perlu)  Codein 10mg/12jam/oral Rencana Diagnostik: Monitoring progresifitas keluhan

A: -

07.00 Pulmo

pancoast tumor Efusi pleura dextra Cancer pain (perbaikan)

Sindrom vena cava superior Tumor Mediastinum suspek Thymoma dd pancoast tumor - Efusi pleura dextra - Cancer pain (perbaikan)

08.00 Gizi Klinik


13.50 Interna

S: tiba-tiba pasien sesak nafas, nyeri dada ada

TD: 120/60mmHg N: 122x/menit P: 32x/menit S: 36,5 SpO2: 70%56% VAS: 4/10

14.10

Tgl Lab Hb

O: SS/GC/CM Ptosis +/-, konjngtiva pucat tidak ada, Ikterus tidak ada. DVS R+3cmH2O (leher kiri), deviasi trakea ke sisi kiri, ada pembesaran KGB supraclavicula kanan, venektasi pada leher berkurang Pergerakan hemithorax dextra tertinggal, venektasi berkurang, pekak di hemithorax dextra setinggi ICS II-IV dan ICS VIII posterior, bunyi pernapasan: bronchial, menurun pada hemithorax dextra setinggi ICS II-IV dan ICS VIII, ronkhi dan wheezing tidak ada, stridor tidak ada. S: pasien apneu, nadi tidak teraba, tekanan darah tidak terukur O: pupil midrisis +/+ TD: N: P: -

07-04-15 14,4

09-04-15

22-04-15 15,7

24-04-15

Terapi  Diet biasa  O2 4 L/menit via nasal kanul  Methylprednisolone 125mg/24jam/iv  Codein 10mg/12jam/oral  Omeprazole 20mg/12jam/oral  Salbutamol sulfate 2,5mg/12jam/inhalasi  Fentanyl Patch 25mcg/3 hari  Paracetamol 500mg/8jam/oral (kalau perlu) Terapi:  Diet 2000 kkal/hari  Kebutuhan cairan 2200ml/24jam  Zink 20mg/24jam/ngt  Vit b.com 1tablet/8jam/ngt Terapi:  Elevasi kepala 300  O2 11 L/menit via NRM (pasien menolak)  AGD cito tidak berhasil diambil  EKG  Pasang monitor  Konsul cito perawatan ICU  Lapor ICU: tidak ada bed kosong dengan ventilator

RJP 5 siklus  tidak berespon Pasien dinyatakan meninggal

28-04-15

04-05-15

08-05-15

16,2

16,5

18,2(↑)

Ht Mcv Mch Wbc Plt Neut Na K Cl Ur/Cr Alb AFP β- Hcg Fibrinogen D-dimer PT APTT INR pH PCO2 SO2 PO2 HCO3 BE Kesan

42,8 84,9 28,6 6750 398000 69,2

44,7 81,0 28,4 11730(↑) 284000 80,4

46,1 81,3 28,6 9210 207000 60,3 132 4,3 97

140 4,2 104

45,8 79,4 28,6 7160 127000(↓) 71,8

52,4 79,3 27,5 14640(↑) 55000(↓) 93,9 (↑) 116(↓) 5,2 87(↓)

36/0,8 4,4

3,3(↓) 6,32 < 2,00 479 (↑) 3300(↑) 14,0 28,7 1,15 7,644 44,7 97,7% 94,7 32,4 8,5 Alkalosis metabolik

Pemeriksaan Penunjang: Pemeriksaan sputum BTA 3x (9-4-2015): 1. Pewarnaan BTA sputum 3x: negatif 2. Pewarnaan gram: ditemukan gambaran bakteri berbentuk basil gram negatif dan coccus gram positif. Pemeriksaan MSCT Scan Thoraks tanpa kontras (10-4-2015): Kesan : massa mediastinum anterior, efusi pleura dextra, tidak tampak udara bebas post pungsi. Pemeriksaan TTNA Pulmo dextra (RS Akademis,11-4-2015): Kesan : hapusan asal TTNA hanya terdiri dari sel-sel darah merah sehingga tidak dapat dinilai. Pemeriksaan TTNA Pulmo dextra (RSUH, 11-4-2015): Kesan : Sediaan apusan hanya terdiri dari eritrosit, tidak ditemukan sel-sel epitel. Sediaan tidak dapat di evaluasi. Pemeriksaaan kultur sputum (13-4-2015): Kesimpulan : ditemukan koloni bakteri coccus gram positif yang teridentifikasi sebagai bakteri “Streptococcus sp” yang sensitif terhadap beberapa jenis antibiotik yang diujikan. Pemeriksaan Echo Cardiography (13-4-2015): Kesimpulan : fungsi sistolik LV dan RV baik, disfungsi diastolik LV.

Pemeriksaan Spirometri (14-4-2015): Spirometri FEV1/FVC = 33%. Kesan: restriktif berat

Pemeriksaan MSCT scan thorkas tanpa kontras (22-4-2015): Kesan: massa mediastum anterior, efusi pleura dextra, tidak tampak udara post pungsi. Pemeriksaan TTNA Pulmo dextra (RS Akademis, 22-4-2015): Kesan : hapusan asal TTNA hanya terdiri dari sel-sel darah merah dan sedikit sel-sel radang. Tidak ditemukan sel-sel ganas pada sediaan. Pemeriksaan TTNA Pulmo dextra (RSUH, 23-4-2015): Kesan : sediaan hapusan mengandung sel-sel ganas asal epithelial. Pemeriksaan MSCT scan kepala tanpa dan dengan kontras (23-4-2015): Kesan : tidak tampak kelainan pada MSCT scan kepala ini.

Pemeriksaan MSCT scan leher tanpa dan dengan kontras (23-4-2015): Kesan : massa mediastinum sugestif lymphoma, tidak tampak massa pada regio cervical.

AGD (24-4-2015) pH :7.645 pCO2 :44.7 mmHg SO2 :97.7% PO2 :94,7 mmHg HCO3 :32,4 mmol/L BE :8,5 mmol/L Kesan :Alkalosis metabolik RESUME

Laki-laki, 57 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan dispneu sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, memberat 2 hari terakhir, ada ortopneu, lebih nyaman dengan posisi setengah duduk. Ada batuk berlendir warna kuning sejak 1 minggu, ada penurunan berat badan. Benjolan pada leher kanan, bahu kanan sampai leher bagian belakang kanan, nyeri bila batuk. Ada ptosis okuli dekstra dan suara parau yang kemudian suara menjadi hilang. Ada riwayat bengkak pada wajah sisi kanan sampai dengan leher kanan dan lengan kanan. Riwayat demam naik turun dalam satu bulan terakhir, nafsu makan dirasakan menurun, berat badan menurun dalam beberapa bulan terakhir tetapi tidak diketahui besar penurunannya. Ada riwayat merokok sejak SMA sebanyak 2 bungkus/hari Dari pemeriksaan fisis didapatkan pasien sakit berat, gizi cukup, sadar, dengan IMT 18,77 kg/m2. Tanda vital saat tiba di RS, T:120/80 mmHg, N:94x/mnt, P:28x/mnt, S: 37,0 oC. Pada mata ptosis dextra. Pada leher DVS R+3 cmH 2O, trakea terdorong ke kiri, tampak venektasi, tampak massa mulai dari colli dextra, supraclavicula dextra, pundak belakang kanan, warna sama dengan sekitarnya, palpasi konsistensi lunak, mobile, tidak ikut gerak menelan, ukuran ±10cm x 5cm x 1,5cm. Pada thoraks pergerakannya asimetris, tampak venektasi, taktil fremitus menurun di hemithoraks dextra, pekak pada hemithoraks dextra

setinggi ICS II-IV dan ICS VIII posterior, bunyi pernafasan bronkial, kesan menurun di hemithoraks dextra setinggi ICS II-IV dan ICS VIII posterior, ronki regio apeks dan medial paru kanan. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan LED I/II: 20/58 mm/jam, CEA: 96,2 ng/mL. MSCT scan thorax tanpa kontras kesan massa mediastinum anterior sugestif thymoma, pneumonia dextra, efusi pleura dextra. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan penunjang, maka disimpulkan beberapa diagnosis pada pasien ini yaitu sindrom vena kava superior, tumor mediastinum dd/ thymoma stage IV B, Pneumonia komunitas, efusi pleura dextra dan cancer pain . Terapi yang diberikan oksigenasi, antibiotik, steroid, mukolitik, anti nyeri, usul radioterapi. Dalam 32 hari perawatan kondisi pasien membaik setelah radioterapi ketiga dan tiba-tiba memburuk setelah radioterapi kedelapan dimana pasien tiba-tiba sesak dan akhirnya meninggal dunia. DISKUSI

Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan sesak napas. Keluhan sesak napas bisa disebabkan oleh kelainan pada paru-paru dan ekstra paru (jantung, metabolik). Pada pasien ini keluhan sesak napas yang tidak dipengaruhi aktivitas maupun cuaca, sesak disertai batuk, ada riwayat bengkak pada wajah, leher dan lengan kanan, ada penurunan berat badan, ada suara parau dan riwayat perokok berat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan ptosis oculi dextra. Pada leher trakea terdorong ke kiri, tampak venektasi, tampak benjolan difuse mulai dari colli dextra, supraclavicular dextra sampai pundak belakang kanan, warna sama dengan sekitarnya, palpasi batas tidak tegas, konsistensi lunak, mobile, tidak ikut gerak menelan, ukuran 10cm x 5cm x 1,5cm. Pada thoraks pergerakannya asimetris kesan tertinggal pada hemithoraks dextra, tampak venektasi, taktil fremitus menurun di hemithoraks dextra, pekak pada hemithoraks dextra setinggi ICS II-IV, bunyi pernafasan bronkial, kesan menurun di hemithoraks dextra setinggi ICS II-IV ronki pada regio apeks dan medial paru kanan. Pemeriksaan MSCT scan thorax tanpa kontras kesan massa mediastinum anterior sugestif thymoma, pneumonia dextra, efusi pleura dextra. Dari hasil pemeriksaan ini, pasien di diagnosa menderita tumor mediastinum. Sehingga sesak dipikirkan berasal dari tumor mediastinum yang diperberat oleh pneumonia dan efusi pleura kanan. Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum yaitu rongga di antara paru kanan dan kiri. Rongga mediastinum ini sempit dan tidak dapat diperluas, maka pembesaran tumor dapat menekan organ didekatnya dan dapat menimbulkan

kegawatan yang mengancam jiwa. Kebanyakan tumor mediastinum tumbuh lambat sehingga pasien sering datang setelah tumor cukup besar disertai keluhan dan tanda akibat penekanan tumor ke organ sekitarnya. Tumor mediastinum sebagian besar adalah metastasis dari tempat yang lain (yang paling sering karsinoma bronkogenik), kemudian limfoma, sebagian kecil lagi tumor neurogenik, teratoma, thymoma dan lipoma. Pada orang dewasa lokasi tumor banyak di temukan di mediastinum anterior dengan jenis limfoma atau thymoma. Jenis tumor di rongga mediastinum dapat berupa tumor jinak dan tumor ganas dengan penatalaksanaan dan prognosis yang berbeda. Gejala klinis penyakit mediastinum bervariasi tergantung dari diagnosis spesifik dan sistem sekitarnya yang terlibat. Secara umum, lesi jinak umumnya asimptomatik. Lesi ganas cenderung simptomatik dan dapat asimptomatik. Batuk, sesak atau stridor muncul bila terjadi penekanan atau invasi pada trakea dan atau bronkus utama. Disfagia muncul apabila terjadi tekanan atau infasi ke esofagus. Suara serak muncul bila nervus laringeal terlibat. Nyeri muncul bila terjadi penekanan sistem saraf. Kemungkinan tumor mediastinum dapat dipikirkan atau dikaitkan dengan beberapa keadaan klinis lain, misalnya penekanan nervus (seperti ptosis) mungkin menandakan thymoma, limfadenopati mungkin menandakan limfoma. Investigasi suatu massa mediastinum dimulai dengan foto thorax, kemudian CT-scan thoraks diperlukan untuk menentukan apakah lesi tersebut bersifat kistik atau tidak dan menentukan lesi berasal dari vaskuler atau bukan vaskuler. Histopatologis spesimen didapatkan secara FNA dengan panduan CT atau ultrasonografi membantu menentukan rencana pembedahan yang pasti dan memberikan nilai diagnostik 75%.1 Tumor mediastiunum juga dapat menyebabkan efusi pleura akibat invasi dari vaskularisasi paru dengan embolisasi dari sel-sel tumor ke pleura visceralis atau metastasis jauh hematogen dari tumor ke pleura parietalis. Pada pasien ini didapatkan sesak napas selama 2 bulan dan memberat 2 hari terakhir, nyaman berbaring dengan posisi setengah duduk, pasien masih nyaman berbaring ke sebelah kanan maupun kiri dan MSCT scan thorax ada efusi pleura kanan, sehingga kami memikirkan efusi pleura dextra pada pasien ini tidak massif sehingga tidak dilakukan evakuasi cairan pleura. 1,2 Secara umum tumor ganas mediastinum seperti thymoma berespon baik terhadap terapi yang dilakukan secara agresif yang mencakup perawatan, radiasi dan kemoterapi. Empat komplikasi terberat dari penyakit mediastinum adalah obstruksi trakea, sindrom vena cava superior, invasi vascular, dan ruptur esophagus. Pada pasien ini juga ditemukan adanya distensi vena pada leher, dinding dada dan riwayat edema pada wajah dan ekstremitas

superior kanan sehingga dipikirkan suatu sindrom vena kava superior sebagai salah satu komplikasi yang timbul akibat dari tumor mediastinum.1 Sindrom vena kava superior merupakan suatu kondisi dimana aliran vena kava superior terhambat oleh penekanan dari luar, infiltrasi ataupun trombosis. Penekanan oleh keganasan (85-95 %) di daerah leher, mediastinum dan paru, aneurisma dan infeksi. Efek sumbatan karena penekanan atau infiltrasi terhadap vena kava superior oleh massa di bagian superior mediastinum mengakibatkan gejala klinis yang khas berupa pelebaran vena kolateral di dada bagian atas, leher, edema wajah, konjungtiva dan sakit kepala serta gangguan penglihatan dan perubahan kesadaran. Penekanan ke arah esophagus dan trakea menyebabkan sulit menelan dan gangguan bernapas.1 Pemeriksaan yang invasif dengan risiko perdarahan seperti bronkoskopi, esofagoskopi dan mediastinoskopi untuk melakukan pengambilan jaringan/ biopsy adalah kontraindikasi pada sindrom vena kava superior ini. Suatu tindakan diagnostik pengambilan jaringan harus didahului radioterapi atau kemoterapi untuk mengecilkan massa tumor dan mengurangi risiko. Pemberian terapi konservatif pada vena kava superior ini meliputi elevasi kepala, oksigenasi untuk mengurangi cardiac output dan tekanan hidrostatik venosa, penggunaan diuretik untuk menurunkan tekanan vena kava superior karena kemampuannya menurunkan aliran darah vena ke jantung dengan cara menurunkan preload. Serta pemberian kortikosteroid dapat mengurangi inflamasi yang ditimbulkan oleh invasi tumor, edema di sekitar massa tumor dan atau tindakan radiasi dengan cara menekan migrasi dari lekosit PMN dan menurunkan kembali permeabilitas kapiler yang meningkat. Pada pasien ini kami melakukan konsul radioterapi ke onkologi radiasi dan radioterapi direncanakan dilakukan sebanyak 10 x 3 gray.1 Pada pasien ini juga didapatkan keluhan berupa batuk berlendir warna kuning, sesak nafas, riwayat demam hilang timbul dalam satu minggu terakhir, serta didapatkan ronkhi pada regio apeks dan medial paru dextra dan pada pemeriksaan MSCT scan thoraks tanpa kontras didapatkan kesan pneumonia dextra. Pada pasien ini pneumonia terjadi melalui infeksi diluar rumah sakit sehingga dimungkinkan suatu pneumonia komunitas. Faktor risiko penderita pneumonia adalah keganasan aktif, PPOK, diabetes melitus, gagal ginjal, gagal jantung kongestif, penyakit arteri koroner, penyakit neurologis kronis, dan penyakit hati kronis. Dalam perawatan, dilakukan pemeriksaan sputum dengan hasil kultur berupa kuman Streptococcus sp dan mendapat terapi sesuai hasil kultur. Dalam beberapa hari perawatan, keluhan batuk sudah berkurang dan tidak didapatkan ronkhi pada pemeriksaan auskultasi thoraks.

Dalam perjalanan penyakitnya pasien dilakukan radioterapi sebanyak 8 kali dari total seharusnya 10 kali. Selama dilakukan radioterapi, keluhan sesak serta venektasi pada dada dan perut atas berkurang sehingga kami berpikir bahwa pasien ini berespon dengan radioterapi. Dilakukan skrining untuk tromboemboli karena pada pasien ini memiliki risiko tromboemboli, yaitu: usia lebih dari 40 tahun, keganasan, sedang mendapat radioterapi dan imobilisasi dengan memeriksakan kontrol darah rutin, D-dimer, fibrinogen, PT/APTT. Tetapi hasilnya baru didapatkan setelah pasien meninggal. Pada hari terakhir perawatan, pasien tibatiba mengeluh sesak nafas yang semakin bertambah berat, sangat gelisah dan berkeringat banyak dan pada saat itu kami rencanakan untuk pemeriksaan GDS cito, EKG dan AGD serta konsul perawatan ICU. Hasil GDS 112 mg/dl tetapi pemeriksaan lain belum berhasil dilakukan karena pasien sudah meninggal. Setelah pasien meninggal, hasil laboratorium didapatkan WBC 14.640 , RBC 66,1 x 10 6, HGB 18,2 , PLT 55.000 , Fibrinogen 479 , DDimer 3300 sehingga kami memikirkan kemungkinan terjadi emboli paru. Penyebab utama emboli paru adalah tromboemboli vena. Trombosis terjadi karena ketidakseimbangan 3 hal (Triad Virchow) yaitu: kelainan aliran darah, kelainan dinding pembuluh darah dan kelainan komponen darah. Untuk menilai faktor risiko terjadinya emboli paru, digunakan Wells Score, yang terdiri dari: - Gejala atau tanda-tanda trombosis vena dalam

3

- Diagnosa alternatif kurang mendukung emboli paru

3

- Heart rate >100 kali/menit

1,5

- Imobilisasi atau pembedahan dalam 4 minggu

1,5

- Riwayat trombosis vena dalam atau emboli paru

1,5

- Hemoptisis

1

- Kanker dalam waktu 6 bulan atau metastasis

1

Dengan interpretasi: - Probabilitas tinggi, poin > 4 - Probabilitas rendah, poin ≤ 4 Berdasarkan wells score, pasien ini termasuk dalam probabilitas rendah (poin 3,5) untuk risiko terjadinya emboli paru. Namun menurut faktor risikonya, pasien termasuk faktor risiko sedang kejadian emboli paru karena adanya keganasan dan radioterapi. Bila trombus vena terlepas dari tempat terbentuknya, emboli akan mengikuti aliran sistem vena yang seterusnya akan melewati sirkulasi arteri pulmonalis. Tidak jarang pembuluh darah paru tersumbat karenanya. Keadaan ini akan meningkatkan penyumbatan

arteri pulmonalis, yang akan melepaskan senyawa-senyawa vasokonstriktor seperti serotonin, refleks vasokonstriksi arteri pulmonalis, dan hipoksemia yang pada akhirnya mengakibatkan hiperteni pulmonalis. Peningkatan arteri pulmonalis yang tiba-tiba akan meningkatkan tekanan ventrikel kanan dengan konsekuensi dilatasi dan disfungsi ventrikel kanan yang pada gilirannya akan menimbulkan septum interventrikuler tertekan kesisi kiri dengan dampak terjadinya terganggunya pengisian ventrikel dan penurunan distensi diastolik. Dengan berkurangnya pengisian ventikel kiri maka curah jantung sistemik akan menurun yang akan mengurangi perfusi koroner dan akan menyebabkan iskemik miokard. Peninggian tekanan dinding ventrikel kanan yang diikuti adanya emboli paru masif akan menurunkan aliran koroner kanan dan menyebabkan iskemik dan kardiogenik syok sehingga terjadi kolaps sirkulasi dan kematian. Gejala klasik emboli paru dapat berupa sesak dengan atau tanpa disertai nyeri dada pleuritik atau hemoptisis, takipneu, takikardi, dan banyak berkeringat. Tanda ini sering tidak spesifik sehingga harus dipikirkan diagnosis banding atau kemungkinan lain. Gambaran klasik pada EKG seperti : gelombang S1Q3T3 dan P Pulmonal, RBBB yang baru, deviasi aksis ke kanan. Pemeriksaan AGD dapat menunjukan penurunan PO2 dan PCO2yang disertai alkalosis. Pemeriksaan Ventilation Perfusioan (V/Q) Lung scanning merupakan cara baru untuk mendiagnosis emboli paru. Penyebab kematian pada pasien ini diduga dengan adanya faktor risiko berupa keganasan aktif dan hiperkoagulobilitas serta keluhan sesak nafas hebat, gelisah, keringat banyak, saturasi oksigen yang cepat menurun, kemungkinan pasien terjadi emboli paru yang langsung dapat menyebabkan henti jantung sehingga pasien meninggal dunia. Disisi lain akibat adanya kompresi trakea dan bronkus utama menyebabkan terjadinya obstruksi jalan napas sehingga menyebabkan gagal napas dan akhirnya meninggal dunia.

KERANGKA KONSEP

Tumor Immunocompromised

Mediastinum

keganasan+radioterapi+

Sindrom vena cava superior

imobilisasi+ Anamnesis:

peningkatan D-dimer

1. Sesak nafas

Kompresi trakea dan bronkus utama

Obstruks i airway

Gagal nafas

Tromboemb Tromboemb oli oli vena vena

2. Suara serak

Pemeriksaa n Fisis: 1.Ptosis OD 2.Benjolan pada leher kanan 3. Venektasi regio colli dan thorax

Meningg al

Pneumon ia

Pemeriksaan Penunjang: MSCT thorax: massa mediastinum anterior sugestif thymoma, pneumonia (D)

Cardiac arrest

Emboli Paru

DAFTAR PUSTAKA

1. Amin Zulkifli. Penyakit Mediastinum. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Editor Siti setiati, Idrus Alwi dkk. Edisi VI. InternaPublishing, Jakarta, 2014 : 1625-8 2. Tatalaksana kegawadaruratan dibidang Ilmu Penyakit Dalam.PAPDI, Editor Cosphiadi Irawan.Tri Edi Tarigan.Maruhum Marbun.FKUI. 2014 : 16 3. Lynn D. Wilson, M.D., M.P.H., Frank C. Detterbeck, M.D., and Joachim Yahalom, M.D.N Engl J Med 2007. From URL : http://www.nejm.org.com/ Diakses tanggal 2 juni 2015. 4. Joseph Loscalzo, Mark A. Creager. Arterial Disease of the Extremities in Harrison’s Principle of Internal Medicine. 19th Edition. United States of America: Mc Graw Hill. 2015. P 1643-50 5. Pulmonary Embolism. http://vascularcures.org/about-vascular-disease/2011-0505-02-02-59/pilmonary-embolism. 2011

LAPORAN KASUS KEMATIAN. Dokter Ruangan : dr. Dewi Resnawita

Recommend Documents