LAPORAN JAGA LAPORAN JAGA 26/1/ 2010 pukul 21.00-07.00 WITA
21-22/6/2014 pukul 22.00-06.30 WITA
DM Jaga & Nurul DM: Singgih Jaga : Ludi Dokter Jaga : dr. Fahroni Dokter Jaga : dr. Dodi
Identitas Pasien 1. Nama Jenis Kelamin Umur BB
: An. NN : Perempuan : 7 bulan : 5,2 kg
Anamnesis • Keluhan utama: Batuk
Batuk Demam
• ± 1 bulan • Tidak dipengaruhi waktu dan posisi • Sifat batuk: berdahak tapi tidak dapat dikeluarkan. Warna putih agak kental, bau (-) darah (-) • Disertai sesak yang sempat membuat tangan kaki pasien kebiruan.
• ± 1 bulan, berbarengan dengan batuk • Demam naik turun karena dipengaruhi obat (pola demam sulit dideteksi karena minum obat) • Menggigil (-) kejang (-) kesadaran turun (-) mengigau (-)
Ibu pasien menderita TB dan telah berobat 6 bulan saat hamil pasien. Tidak mengecek kembali BTA setelah pengobatan selesai
RPD
• Sering batuk- batuk dan berobat di RS di Kubar kemudian membaik
RPK
• Ibu asma & alergi debu serta mempunyai riwayat TB
Prenatal
• ANC rutin 1x/bulan di Sp.OG • Menderita hipertensi & asma
Kelahiran
• Spontan, usia kehamilan 8 bulan (premature), ditolong oleh dokter kebidanan
Postnatal
• Rutin 1x/bulan selama 3 bulan
Imunisasi
• Lengkap hingga saat ini (ibu pasien lupa jenis imunisasinya apa saja dan tidak membawa KMS)
• Riwayat Tumbang
BB Lahir
1.100 gr
Tersenyum
2 bulan
Berdiri
belum
PB lahir
40 cm
Miring
2,5 bulan
Berjalan
Belum
BB sekarang
5,2 kg
Tengkurap
3 bulan
Bicara dua suku kata
belum
PB sekarang 59 cm
Duduk
belum
Masuk TK
Belum
Gigi keluar
Merangkak
lupa
Masuk SD
Belum
belum
Pemeriksaan Fisik BB : 5,2 kg Kesadaran Keadaan sakit Status Gizi Tanda Vital:
: Compos Mentis : tampak sakit sedang : Gizi kurang
Nadi Frekuensi Pernapasan Suhu
: 140 x/menit : 56 x/menit : 37,00C
Kepala/leher: – Rambut hitam – Anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), Mata cowong (-/-) PCH (+) – Faring non hiperemis, tonsil tidak membesat, lidah bersih – Mukosa mulut basah, pembesaran KGB (-)
• Regio Thorax • Paru-paru a) Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris, retraksi suprasternal & subcostalis (+), pelebaran intercostalis (-). b) Palpasi : Pergerakan dada simetris, raba fremitus simetris. c) Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru d) Auskultasi: Suara napas simetris, rhonki (+/+), wheezing (+/+).
• Jantung a) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak b) Palpasi : Ictus cordis teraba pada midclavicula line ICS V sinistra c) Perkusi : Batas jantung kanan : parasternal line dekstra, batas jantung kiri : midclavicula line ICS V sinistra d) Auskultasi: S1 S2 tunggal, regular, murmur(-), gallop (-)
• Regio Abdomen a) Inspeksi : Flat b) Auskultasi: Peristaltik (+) kesan normal c) Palpasi : Soefl, defans muskular (-), hepar dan lien dalam batas normal, nyeri tekan abdomen di empat kuadran (-) d) Perkusi : Distribusi timpani di keempat kuadran, shifting dullness (-)
• Regio Ekstremitas • Inspeksi : Edema (-), deformitas (-). Petekie (-) • Palpasi : Akral hangat, edema (-), nyeri tekan (-), tonus dan kekuatan otot normal, refleks fisiologis normal, refleks patologis (-).
Pemeriksaan Penunjang Tanggal
2014
Hb
9,7
Hct
31,0 %
Leukosit
5.100
Trombosit
400.000
LED
-
GDS
67
Na
137
K
5,4
Cl
106
•
Diagnosa IGD:
•
Diagnosa DM: – Batuk kronis e.c. • DD – bronkopneumonia – Susp. TB paru Diagnosa lain: – Wheezing atopi
•
Terapi DM:
– Bronkopneumonia
•
Terapi IGD: – O2 2lpm – IVFD D5 ¼ NS 500cc/24 jam – Inj. Ampicillin 2 x 250 mg – Cek LED, diff count, HDT – Pasang oximetry (jika SaO2 ↓ pindah PICU
– O2 2-4 lpm – Inj. Ampicillin 3 x 150 mg
– Nebu ventolin 2,5 mg (4x/hari) – pasang pulse oximetry – Cek LED, diff count – Diet soya
29 – 30 MEI 2014
Identitas Pasien 1. Nama Jenis Kelamin Umur BB
: An. AQ : Laki-laki : 3 th 11 bulan : 14 kg
Anamnesis • Keluhan utama: Muntah
Muntah Mencret
Demam
• Sejak 28/5/2014 pukul 08.00 (1 hari SMRS) • Berisi cairan, tidak berbau dan selalu setelah makan minum. Volume sekitar 1/3 botol Aqua sedang (200 ml). Tidak menyembur hebat • Muntah sampai sekarang 8-10x
• 2 jam sebelum muntah pertama, sebanyak 2x • Volume ? (ibu pasien sulit mendeskripsikan) • Jernih kecoklatan, tidak berbau mencolok.
• Demam sejak sore SMRS • Tidak tinggi, hanya dirasakan hangat tidak hilang sampai saat ini • Menggigil (-) kejang (-) kesadaran turun (-) mengigau (-)
RPD
• Pernah berobat ke puskesmas usia 3 th karena demam typhoid
RPK
• Keluarga saat ini tidak ada yang mempunyai keluhan seputar pencernaan maupun batuk pilek
Prenatal
• ANC rutin 1x/bulan di puskesmas • Menderita hipertensi saat hamil 5 bulan • Mengaku keracunan udang & sambel durian
Kelahiran
• SC, ditolong Sp.OG di RSUD AWS samarinda, usia kehamilan 9 bln • BBL 3.400 gr, PBL 50 cm, ASI hingga usia 4 bulan
Postnatal
• Rutin 1x/bulan selama 3 bulan
Imunisasi
• Lengkap (ibu pasien lupa jenis imunisasinya apa saja dan tidak membawa KMS)
• Riwayat Tumbang
BB Lahir
3.400 gr
Tersenyum
3 bulan
Berdiri
12 bulan
PB lahir
50 cm
Miring
Lupa
Berjalan
18 Bulan
BB sekarang
14 kg
Tengkurap
Lupa
Bicara dua suku kata
9 bulan
PB sekarang 105 cm
Duduk
Lupa
Masuk TK
Belum
Gigi keluar
Merangkak
Lupa
Masuk SD
Belum
6 bulan
Pemeriksaan Fisik BB : 14 kg Kesadaran Keadaan sakit Status Gizi Tanda Vital:
: Compos Mentis : tampak sakit sedang : Gizi baik (87,5%)
Nadi Frekuensi Pernapasan Suhu
: 104 x/menit : 36 x/menit : 38,30C
Kepala/leher: – Rambut hitam – Anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), Mata cowong (+/+) – Faring non hiperemis, tonsil tidak membesar, lidah bersih – Mukosa mulut basah, pembesaran KGB (-)
• Regio Thorax • Paru-paru a) Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris, retraksi suprasternal & subcostalis (-), pelebaran intercostalis (-). b) Palpasi : Pergerakan dada simetris, raba fremitus simetris. c) Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru d) Auskultasi: Suara napas simetris, rhonki (-/-), wheezing (-/-).
• Jantung a) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak b) Palpasi : Ictus cordis teraba pada midclavicula line ICS V sinistra c) Perkusi : Batas jantung kanan : parasternal line dekstra, batas jantung kiri : midclavicula line ICS V sinistra d) Auskultasi: S1 S2 tunggal, regular, murmur(-), gallop (-)
• Regio Abdomen a) Inspeksi : Flat b) Auskultasi: Peristaltik (+) kesan normal c) Palpasi : Soefl, defans muskular (-), hepar dan lien dalam batas normal, nyeri tekan abdomen di empat kuadran (-) turgor kulit menurun tapi masih < 2 detik d) Perkusi : Distribusi timpani di keempat kuadran, shifting dullness (-)
• Regio Ekstremitas • Inspeksi : Edema (-), deformitas (-). Petekie (-) • Palpasi : Akral hangat, edema (-)
Pemeriksaan Penunjang Tanggal
2014
Hb
12
Hct
35,0 %
Leukosit
18.100
Trombosit
254.000
LED
-
GDS
117
Na
133
K
4,1
Cl
103
•
Diagnosa IGD:
•
Diagnosa DM: – GEA dehidrasi ringan sedang
•
Terapi DM:
– GEA dehidrasi ringan sedang
•
Terapi IGD:
– Oralit 1050 ml untuk 3 jam pertama
– IVFD RL 70 cc/kgBB/3 jam
– Beri makan jika anak ingin
– Maintenance 100cc/kgBB/ 24
– Zinc 1 x 1
jam – Cefotaxime 3 x 300 mg IV – Domperidone syr 3 x ½ cth – Zinc 1 x 1
– Jika berubah ke dehidrasi berat, IVFD RL 70 ml/kgBB/2,5 jam – Domperidone
– Cefotaxime
