KEMATIAN AKIBAT TENGGELAM: LAPORAN KASUS Anak Agung Gede Anom Putra Fakultas Kedokteran Universitas Udayana-RSUP Sanglah, Denpasar-Bali ABSTRAK Tenggelam merupakan suatu proses masuknya cairan ke dalam saluran nafas atau paruparu yang menyebabkan gangguan pernafasan sampai kematian. WHO mencatat tenggelam menempati urutan ketiga penyebab kematian di dunia akibat cedera yang tidak disengaja. Penegakan penyebab kematian akibat tenggelam dapat dilihat dari pemeriksaan luar jenazah, pemeriksaan dalam jenazah, dan pemeriksaan tambahan baik pemeriksaan diatom ataupun pemeriksaan darah pada jantung. Dilaporkan suatu kasus kematian akibat tenggelam yang dibuktikan dengan ditemukannya busa putih halus dari hidung dan mulut, tanda-tanda hipoksia, dan washer woman’s hand dari pemeriksaan luar, ditemukannya busa putih halus pada tenggorok dan paru-paru, cairan pada kedua rongga dada, bercak paltauf, peningkatan massa paru-paru dari pemeriksaan dalam, dan ditemukannya ganggang hijau dan merah pada pemeriksaan diatom. Dari pemeriksaan tambahan lainnya yaitu pemeriksaan toksikologi, ditemukan kadar etanol dan metanol dalam darah dan urin yang tinggi sehingga besar kemungkinan kejadian tenggelam tersebut diakibatkan oleh gangguan pada sistem saraf pusat akibat kadar alkohol yang berlebihan. Kata kunci: kematian, tenggelam, alkohol
DEATH BY DROWNING: A CASE REPORT ABSTRACT Drowning is the process of water inhaled into the airways or lungs causing respiratory impairment until death. WHO reported drowning is the third leading cause of unintentional injuries death in worldwide. The death by drowning can be seen from the external and internal examination of the corpse, and also additional examinations both diatoms and heart’s blood tests. Reported a case of death by drowning with smooth white foam from the nostrils and mouth, signs of hypoxia, and the washer woman's hand were found from the external examination; smooth white foam on the throat and lungs, fluid in both pleural, paltauf’s spots on the lungs, and increased lung mass were found on the internal examination; and green and red algaes were found on diatoms test. Based on toxicology test as an additional examination, the level of ethanol and methanol in blood and urine was high so that it was probable that drowning was caused by central nervous system disorders as a result of excessive alcohol. Keywords: death, drowning, alcohol PENDAHULUAN
banyak ke dalam saluran nafas atau
Drowning atau tenggelam didefinisikan
paru-paru.
sebagai masuknya cairan yang cukup
Dalam
kasus
tenggelam,
terendamnya seluruh tubuh dalam cairan
tidak adalah
diperlukan. adanya
Yang
cukup
diperlukan
cairan
of
Disease
(GBD),
angka
tersebut
yang
sebenarnya lebih kecil dibandingkan
menutupi lubang hidung dan mulut
seluruh kasus kematian akibat tenggelam
sehingga kasus tenggelam tidak hanya
yang disebabkan oleh banjir, kecelakaan
terbatas pada perairan yang dalam
angkutan air, dan bencana lainnya.5
seperti laut, sungai, danau, atau kolam
Insiden paling banyak terjadi
renang, tetapi mungkin pula terbenam
pada negara berkembang, terutama pada
dalam kubangan atau selokan di mana
anak-anak berumur kurang dari 5 tahun.
hanya bagian muka yang berada di
Selain umur, faktor resiko lain yang
bawah permukaan air.
1,2
berkontribusi meningkatkan terjadinya
Pengertian terbaru yang diadopsi
kasus tenggelam di antaranya jenis
World Health Organization (WHO)
kelamin
tahun
bahwa
memiliki angka kematian dua kali lipat
proses
terhadap
2002
tenggelam
menyatakan
merupakan
suatu
terutama
laki-laki
perempuan,
yang
penggunaan
kejadian gangguan pernapasan akibat
alkohol atau penyalahgunaan obat pada
perendaman
50% kasus yang melibatkan remaja
(submersion)
atau
pencelupan (immersion) dalam cairan.
maupun
Proses
pengawasan
saat
baik
perburukan
dari
karena jalan nafas seseorang berada di
sebelumnya
bawah permukaan cairan (submersion)
pingsan), dan percobaan bunuh diri.4
ataupun air hanya menutupi bagian
Kasus tenggelam lebih banyak terjadi di
dengan
kejadian gangguan
tenggelam
diawali
pernapasan
3
wajahnya saja (immersion).
dewasa,
anak-anak berada kondisi
(kejang,
sakit
tanpa di
air, medis
jantung,
air tawar (danau, sungai, kolam) sebesar
WHO menyatakan bahwa 0,7%
90% dan sisanya 10% terjadi di air laut.5
penyebab kematian di dunia atau lebih dari 500.000 kematian setiap tahunnya
ILUSTRASI KASUS
3
disebabkan oleh tenggelam. WHO juga mencatat pada tahun 2004 di seluruh dunia terdapat 388.000 orang meninggal karena tenggelam dan menempati urutan ketiga kematian di dunia akibat cedera tidak disengaja.4 Menurut Global Burden
Jenazah
berjenis
berusia
sekitar
kelamin 22
tahun
laki-laki, dengan
kewarganegaraan Portugal, diterima di Instalasi Kedokteran Forensik RSUP Sanglah Denpasar tanggal 11 Agustus
2012. Dari keterangan yang didapatkan
tangan dan telapak kaki tampak keriput.
saat itu, korban merupakan seorang
Pada jenazah tidak ditemukan luka-luka,
peselancar
tidak tampak dan tidak teraba patah
dan
sedang
melakukan
kegiatan olahraga selancar sebelumnya.
tulang.
Saaat diterima, jenazah tersebut masih
Pada pemeriksaan dalam jenazah
memakai pakaian berupa baju lengan
ditemukan busa halus warna putih pada
panjang dan celana
pendek dalam
batang tenggorok sampai percabangan
keadaan basah serta terdapat pasir halus
pipa udara (carina). Dalam rongga dada
berwarna putih di sekitar tubuhnya.
ditemukan
Jenazah
dilakukan
kehitaman, masing-masing sebanyak 250
pemeriksaan luar jenazah, pemeriksaan
ml dalam rongga dada kanan dan 120 ml
dalam jenazah, pemeriksaan diatom, dan
dalam
tersebut
pemeriksaan
telah
tambahan
berupa
pemeriksaan toksikologi.
cairan
rongga
berwarna
dada
kiri.
merah
Pada
pemeriksaan organ paru-paru ditemukan adanya
bercak-bercak
pendarahan
Pada pemeriksaan luar jenazah,
permukaan depan baga bawah, bercak-
ditemukan tanda kematian berupa lebam
bercak kemerahan berbentuk bulat pada
mayat pada tubuh bagian belakang
permukaan bawah baga bawah pada paru
dengan warna merah gelap dan hilang
kanan; serta ditemukan adanya bintik
pada penekanan; ditemukan pula kaku
pendarahan pada sela antar baga, bercak-
mayat pada rahang, anggota gerak atas
bercak pendarahan pada permukaan
dan bawah yang mudah dilawan. Untuk
depan
tanda kematian lainnya berupa tanda
kemerahan
pembusukan tidak ditemukan. Selain
permukaan bawah baga bawah pada paru
tanda kematian, pada jenazah ditemukan
kiri. Kedua paru mengeluarkan darah
pelebaran pembuluh darah pada selaput
bercampur buih halus berwarna putih
lendir kedua bola mata dan pada selaput
tanpa dilakukan penekanan. Berat paru
lendir kedua kelopak mata. Ditemukan
kanan 800 gram dan paru kiri sebesar
juga busa halus berwarna putih yang
750 gram. Pada paru juga ditemukan
keluar dari kedua lubang hidung dan
adanya perdarahan luas pada hampir
mulut. Pada selaput lendir bibir dan
seluruh parenkim paru, alveoli yang
jaringan di bawah kuku jari-jari tangan
melebar, pada beberapa tempat tampak
dan kaki tampak kebiruan. Kulit telapak
kerusakan
baga
bawah, berbentuk
dinding
bercak-bercak bulat
alveoli
pada
disertai
dengan eritrosit, di dalam lumen alveoli
perubahan warna merah keunguan pada
dan jaringan interstitial berisi bahan
daerah
amorf
akumulasi darah dari pembuluh darah
eosinofilik
serta
pelebaran
pembuluh darah.
tubuh
yang
terjadi
karena
kecil yang dipengaruhi oleh gravitasi. diatom
Lebam mayat biasanya muncul antara 30
berinti
menit sampai 2 jam setelah kematian,
banyak dan ganggang merah pada getah
biasanya mencapai perubahan warna
paru.
yang maksimal dan menetap dalam 8-12
Pada ditemukan
pemeriksaan ganggang
Pemeriksaan
jenazah
yang
hijau
tambahan
berupa
pada
pemeriksaan
jam.
Sementara
rigor
mortis
atau
toksikologi dilakukan dengan mengukur
kekakuan dari tubuh mayat setelah
kadar metanol dan etanol. Kadar metanol
kematian terjadi karena menghilangnya
dalam sampel darah adalah 239,36 ppm,
adenosine triphosphate (ATP) dari otot.
kadar metanol dalam urin adalah 200,8
Kaku mayat biasanya muncul 2-4 jam
ppm, dan kadar etanol dalam sampel
setelah kematian dimulai dari otot-otot
darah adalah 2634,82 ppm.
yang lebih kecil seperti rahang, dan berurutan menyebar ke kelompok otot
DISKUSI
besar seperti pada ekstremitas atas dan
Perkiraan waktu kematian (post mortem
ekstremitas bawah, lengkap dalam 6-12
interval) dapat ditentukan dari tanda-
jam. Kaku dipertahankan selama 12 jam
tanda kematian yang terdapat pada
dan kemudian menghilang dalam urutan
jenazah seperti
yang sama. Pada
livor mortis (lebam
mayat), rigor mortis (kaku mayat), dan 1
kematian karena
tenggelam, rigor mortis dapat muncul
dekomposisi (tanda pembusukan). Pada
menyeluruh hanya dalam 2 sampai 3
ilustrasi kasus di atas dari pemeriksaan
jam.
luar ditemukan lebam mayat pada tubuh
terbentuk oleh dua proses yaitu autolisis
bagian belakang berwarna merah gelap
(penghancuran sel dan organ oleh enzim
dan hilang dengan penekanan serta kaku
intraseluler)
mayat pada bagian rahang, anggota
(disebabkan
gerak atas dan bawah di mana kaku
fermentasi), akan tampak kira-kira 24
mayat tersebut mudah dilawan tanpa
jam pasca kematian, berupa warna
ditemukan tanda pembusukan. Lebam
kehijauan pada perut kanan bawah,
mayat (hipostasis postmortem) adalah
secara bertahap akan menyebar ke
Pembusukan
dan oleh
(dekomposisi)
putrefaction bakteri
dan
seluruh
perut
menimbulkan
dan bau
dada
busuk.
serta Menurut
campuran udara, mukus dan cairan aspirasi
yang
terkocok-kocok
saat
hukum Casper, media tempat mayat
adanya upaya pernapasan yang hebat.
berada juga berperan dalam proses
Hal ini menjadi penanda bahwa korban
pembusukan. Perbandingan kecepatan
masih hidup waktu berada dalam air.5,6
pembusukan mayat yang berada dalam
Selain busa halus, ditemukan juga
udara, air, dan tanah adalah 1:2:8.1,2 Dari
selaput lendir bibir dan jaringan di
lebam
bawah kuku jari-jari tangan dan kaki
mayat
menunjukkan
yang
ditemukan
waktu
perkiraan
tampak
kebiruan
menunjukkan
kematiannya antara 2-8 jam sebelum
terjadinya sianosis yang menandakan
pemeriksaan luar dilakukan, sedangkan
adanya hipoksia pada jaringan. Kulit
dari
ditemukan
telapak tangan dan kaki tampak keriput
menunjukkan waktu kematiannya sekitar
menunjukkan adanya washer woman’s
4-6 jam sebelum dilakukan pemeriksaan
hand, dimana warna putih dan keriput
luar sehingga dapat ditarik irisan waktu
tersebut disebabkan oleh inhibisi cairan
kematian
ke
kaku
mayat
antara
yang
4-6
jam
sebelum
dalam
kutis
dan
biasanya
dilakukan pemeriksaan luar terhadap
membutuhkan waktu lama. Selain itu
jenazah.
pada
korban
meninggal
karena
kematian
akibat
tenggelam biasanya ditemukan adanya
kadang-kadang
sulit
cadaveric spasm, yaitu tanda intravital
ditegakkan bila tidak dijumpai tanda
yang terjadi pada waktu korban berusaha
yang yang khas baik pada pemeriksaan
menyelamatkan diri dengan memegang
luar maupun pemeriksaan dalam.1 Pada
apa saja seperti rumput atau benda-benda
ilustrasi kasus, dari pemeriksaan luar
lain dalam air, ataupun luka-luka lecet
ditemukan jenazah masih memakai baju
pada siku, jari tangan, lutut, dan kaki
dan celana dalam keadaan basah dan
akibat gesekan benda-benda dalam air1,2
terdapat pasir di sekitar tubuhnya. Hal
tetapi pada jenazah ini tidak ditemukan
tersebut bisa terjadi kalau seluruh tubuh
luka-luka, tidak tampak dan tidak teraba
terbenam dalam air. Pada jenazah juga
patah tulang.
Diagnosis tenggelam
ditemukan adanya busa halus berwarna
Dari pemeriksaan dalam, pada
putih yang keluar dari kedua lubang
jenazah ditemukan batang tenggorok
hidung dan mulut. Busa dihasilkan dari
berisi busa halus warna putih sampai
percabangan pipa udara (carina) dan
akibat
juga keluar dari kedua paru tanpa
menyebabkan
dilakukan penekanan. Busa yang keluar
alveolar, ditemukan paling sering di
berupa
cairan
tekanan
pecahnya
yang dinding
dari
paru
permukaan anterior dan batas dari paru
protein,
dan
tetapi dapat pula ditemukan di subpleura
surfaktan yang bercampur dengan air
apabila telah terjadi perembesan atau
dari media tempat korban tenggelam.
ruptur yang lebih lanjut.5,6 Setelah
Biasanya berwarna putih, terkadang
dilakukan
merah
mengandung
atau
edema
peningkatan
eksudat,
merah
penimbangan,
berat
paru
muda,
karena
kanan 800 gram dan paru kiri sebesar
darah
akibat
750 gram. Umumnya massa paru korban
intrapulmonal.
tenggelam antara 700-1000 gram akibat
Busa tersebar dari trakea, bronkus
edema dan kongesti paru yang berat
utama, dan saluran napas yang lebih
dimana berat paru normal sekitar 250-
bercampur
dengan
terjadinya
perdarahan
2
kecil. Temuan lainnya adalah adanya
300 gram.6
cairan pada kedua rongga dada di mana
Pemeriksaan
tambahan
yang
ini dapat diakibatkan oleh perembesan
dapat
dari pleura atau akibat disintegrasi
diagnosis kematian akibat tenggelam
postmortem antara paru dan pleura. Pada
pemeriksaan
ditemukan
organ
adanya
dilakukan
untuk
memperkuat
6
yaitu
pemeriksaan
diatom
dan
paru-paru
pemeriksaan darah jantung. Pemeriksaan
bercak-bercak
diatom ini dilakukan pada jaringan paru
pendarahan permukaan depan
lobus
jenazah yang masih segar, dan dilakukan
kemerahan
pada jaringan ginjal, otot skelet atau
berbentuk bulat pada permukaan bawah
sumsum tulang paha apabila jenazah
lobus bawah pada paru kanan; serta
sudah
ditemukan adanya bintik pendarahan
meninggal
pada sela antar lobus, bercak-bercak
cairan bersama diatom akan masuk ke
pendarahan pada permukaan depan lobus
dalam
bawah,
kemerahan
pencernaan dan menuju aliran darah
berbentuk bulat pada permukaan bawah
melewati dinding kapiler yang rusak
baga bawah pada paru kiri. Bercak-
pada waktu korban masih hidup. Diatom
bercak
merupakan alga uniseluler mikroskopik
bawah,
bercak-bercak
bercak-bercak
ini
disebut
sebagai
bercak
paltauf, bercak pendarahan yang terjadi
yang
membusuk. karena
saluran
mempunyai
Jika
seseorang
tenggelam,
pernapasan
ukuran
maka
atau
bervariasi
mulai dari 5 sampai lebih dari 500 μm.1,2
adalah 200,8 ppm, sedangkan untuk
Pada kasus, dalam pemeriksaan getah
kadar etanol dalam sampel darah adalah
paru ditemukan ganggang hijau berinti
2634,82 ppm (1 ppm = 1 mg/L). Kadar
banyak
merah.
alkohol (etanol) dalam darah sangat
Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan
mempengaruhi berbagai sistem organ
adalah pemeriksaan darah pada jantung
dalam tubuh. Dari semua sistem organ
dilakukan dengan menentukan berat
dalam tubuh, yang paling dipengaruhi
jenis dan kadar elektrolit dalam darah
oleh alkohol adalah sistem saraf pusat.
yang berasal dari bilik jantung kiri dan
Gangguan pada sistem saraf pusat akan
kanan. Apabila berat jenis dan kadar
menyebabkan gangguan koordinasi pada
elektrolit pada darah di jantung kiri lebih
sistem sensorik dan motorik. Kadar
rendah
maka
alkohol (etanol) dalam darah 0,2-0,3
disimpulkan korban tenggelam di air
g/100mL akan menyebabkan jalan yang
tawar. Sedangkan pada korban yang
sempoyongan, gangguan pada sensorik
tenggelam di air asin akan ditemukan
dan motorik, atau bisa juga letargi dan
berat jenis dan kadar elektrolit pada
tertidur. Kadar alkohol dalam darah
darah di jantung kanan lebih rendah dari
antara
jantung kiri.1
menyebabkan
dan
dari
ganggang
jantung
Penyebab tenggelam
kanan
dari
sangat
beraneka
0,3-0,4
g/100mL
gangguan
akan
keadaran,
kejadian
stupor hingga tidak sadarkan diri, dan
ragam.
jika di atas 0,4 g/100mL menyebabkan
Konsumsi alkohol masih menjadi faktor
korban
yang berkontribusi terhadap kejadian
kematian.2 Metanol lebih beracun dari
tenggelam.
dilakukan
etanol. Efek toksiknya biasanya akan
dengan
timbul setelah 8-36 jam dengan tanda-
pemeriksaan
Dari
kasus
toksikologi
tidak
sadar,
tanda
dan etanol dalam darah dan urin.
pandangan
Pemeriksaan
karena
permanen, setelah itu menyebabkan
korban merupakan ahli dalam olahraga
koma dan kematian. Mengkonsumsi 30
selancar dan ditemukan meninggal saat
ml metanol sudah dapat menyebabkan
melakukan olahraga tersebut. Hasilnya
kematian. Kadar metanol di dalam darah
ditemukan kadar metanol dalam sampel
di atas 100 ppm sudah menyebabkan
darah adalah 239,36 ppm dan dalam urin
keracunan. 1
dilakukan
pusing,
bahkan
mengukur kadar alkohol, baik metanol
ini
seperti
koma,
kabur
sakit
dan
perut,
kebutaan
RINGKASAN
Review article: Drowning. New
Dilaporkan satu kasus tenggelam dengan
England Journal of Medicine.
waktu perkiraan kematian 4-6 jam
2012;366:2102-10.
sebelum
pemeriksaan
luar
jenazah
4. World
Health
Organization.
dilakukan. Dari pemeriksaan luar dan
Drowning. Fact sheet No347;
pemeriksaan
Okt 2012 [diakses Desember
terhadap
dalam
yang
jenazah
mendukung
dilakukan
tersebut
bahwa
sangat
kematiannya
disebabkan oleh tenggelam. Ini diperkuat
2013];
Diunduh
dari
http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs347en/
lagi dengan pemeriksaan diatom, di
5. Wulur RA, Mallo JF, Tomuka
mana ditemukan adanya ganggang hijau
DC. Gambaran temuan autopsi
berinti banyak dan ganggang merah pada
kasus tenggelam di BLU RSU
pemeriksaan
Kejadian
Prof DR R D Kandou Manado
tenggelam pada kasus ini disebabkan
periode Januari 2007-Desember
karena menurunnya fungsi saraf pusat
2011. Bagian Ilmu Kedokteran
akibat konsumsi alkohol (metanol dan
Forensik
etanol) yang berlebihan.
Sam Ratulangi Manado; 2013
getah
paru.
Fakultas Kedokteran
6. Phiank, Khusaini H. Spasme larynx pada kasus tenggelam;
DAFTAR PUSTAKA 1. Budiyanto A, Widiatmaka W,
Juni 2012 [diakses Desember
Sudiono S, Winardi T, Mun’in A,
2013];
Sidhi,
http://www.medicimestuffs.com/
dkk.
Ilmu
kedokteran
Diunduh
forensik. Ed I. Jakarta: Bagian
2012/06/spasme-larynx-pada-
Kedokteran Forensik Fakultas
kasus-tenggelam/
Kedokteran
Universitas
Indonesia; 1997. 2. DiMaio DJ, DiMaio VJ. Forensic pathology. Ed II. New York: CRC Presss LLC; 2001. 3. Szpilman Handley
D, AJ,
Bierens
JJLM,
Orlowski
JP.
dari
