S U S A K N A LAPOR
D I O N A R A P A I SKIZOFREN J SP.K , D H L U IF A Y S . A . R D : G IN PEMBIMB
I. IDENTITAS PASIEN Nama : Nn. An Umur : 29 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Tempat / TTL : Tanjung Pinang, 23 Mei 1986 Status Perkawinan : Belum Menikah Jumlah Anak : Pendidikan Terakhir : SD Pekerjaan : Tidak Ada Suku Bangsa : Tionghoa Agama : Budha Alamat Sekarang : Jl. Sei Jang Cara Pemeriksaan : Pemeriksaan Datang Ke Rumah Nn. An Tanggal Pemeriksaan : 8 Februari 2015 Tempat Pemeriksaan : Rumah Nn. An
II. RIWAYAT PSIKIATRIK A. Keluhan Utama
Sering Mengamuk Dan Marah- Marah Kembali Kurang Lebih 1 Minggu Terakhir Dan Masih Dirasakan Sampai Sekarang. B. Riwayat Gangguan Dahulu
• Autoanamnesis Tidak Dapat Menjawab Pertanyaan. Namun Sempat Mengaku Melihat Kerasakti.
• Alloanamnesis Menurut Pernyataan Ibunya, Nn.An Lahir Normal Tidak Ada Gangguan. Riwayat Trauma Kepala Dan Sakit Berkepanjangan Disangkal Oleh Keluarga. Dari Riwayat Keluarga Nenek Nn. An (Dari Ibu) Mempunyai Gangguan Seperti Nn.An (Berdiam Diri Dan Tidak Mau Tau) . Nn.An Mengalami Perubahan Sejak SD Namun Ibu Pasien Membawa Ke Dukun Sampai Umur 19 Tahun Dan Berkurang Sedikit, Umur 19 Tahun Terkena Serangan Kembali Dan Dibawa Ke Dokter. Saat Ini Kegiatan Nn.An Hanya Berdiam Diri Dirumah , Menonton Tv, Mandi (Tanpa Bantuan Keluarga) Dan Makan. Ibu Nn.An Mengaku Pada Ada Awal Terkena Serangan Dan Sebelum Pengobatan. Nn. An Sering Berdiam Diri Tidak Mau Bicara, Tertawa Sendiri, Dan Kadang Berbicara Sendiri. Setelah Itu Dibawa Ke Dokter A.Saiful Dan Terlihat Perubahan Mulai Mau Bicara Dan Sedikit Membantu Ibu. Namun Saat Ini Pasien Kembali Sering Berdiam Diri, Dan Kadang Mengamuk Marah-marah.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
• Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya Nn. An Mengalami Gejala- Gejala Seperti Ini Sudah Dari SD (Berobat Ke Dukun) Dan Berobat Ke Dokter Setelah Berumur Kurang Lebih 19 Tahun.
• Riwayat Gangguan Medis Pasien Tidak Dirawat Dirumah Sakit Akibat Penyakit Lain.
• Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Pasien Tidak Pernah Menggunakan Zat- Zat Psikoaktif Dan Alcohol.
III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI A. Riwayat Masa Anak-anak Riwayat Perkembangan Dan Pertumbuhan Pasien Normall. Pasien Dirawat Oleh Orang Tuanya Sendiri. Pergaulan Pasien Wajar, Hubungan Social Baik Dan Tidak Mempunyai Musuh. Pasien Bersekolah Sampai Tamat SD. B. Riwayat Masa Remaja Riwayat Pendidikan
: Pendidikan Terakhir Pasien Adalah Sd
Riwayat Pekerjaan
: Pasien Tidak Pernah Berkerja
Kehidupan Beragama Ibadah Aktfitas Social
: Pasien Hanya Beribadah Dirumah Dan Tidak Dibawa Ke Tempat
: Pasien Kurang Bersosialisasi Dan Pasien Sering Menyendiri Dirumah
Riwayat Pelangaran Hukum : Pasien Tidak Memiliki Pelanggaran Hukum Situasi Kehidupan Sekarang Riwayat Keluarga
: Pasien Tinggal Bersama Ibu, Ayah, Dan Kakak Pertamanya .
: Pasien Adalah Anak Ke Ketiga Dari Tiga Bersaudara. Kehidupan
Keluarga Pasien Termasuk Menengah Keatas. Hubungan Antara Ibu Dan Pasien Baik.
IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS A. Deskripsi Umum
• Penampilan Penderita Adalah Seorang Perempuan Berusia 29 Tahun, Pertumbuhan Tampak Sesuai Dengan Usia, Penampilan Bersih Tidak Rapi, Kulit Sawo Matang, Rambut Hitam Lurus Namun Tidak Disisir Rapi. Pasien Menggunakan Baju Kaos Kuning. Ekspresi Wajah Pasien Datar Tanpa Ekspresi, Tatapan Kosong Saat Dianamnesa.
• Perilaku Dan Aktifitas Psikomotor Selama Wawancara Pasien Duduk Tenang, Penderita Tidak Dapat Menjawab Pertanyaan
• Sikap Terhadap Pemeriksaan Pasien Tidak Kooperatif, Pasien Tidak Dapat Menjawab Pernyataan Dari Pemeriksa Dengan Baik Dan Benar.
B. Mood Dan Afek Mood
: Mood Iritabel Suasana Perasaan Yg Sensitive, Mudah Tersinggung, Mudah Marah, Dan Seringkali Bereaksi Berlebihan Terhadap Situasi Yang Tidak Disenanginya ) Anhedonia Hilangnya Minat Terhadap Dan Menarik Dirinya Dari Semua Aktifitas Rutin Dan Menyenangkan
Afek
: Afek Terbatas (Restricted Or Constricted Affect) Penurunan Intensitas Irama Perasaan Yang Kurang Parah Dari Afek Yang Tumpul Tapi Jelas Menurun.
C. Karakteristik Bicara Selama Wawancara Pasien Tidak Dapat Menjawab Pertanyaan Dengan Baik Dan Selalu Menjawab Tidak Tau. Artikulasi Jelas, Volume Kuat, Dan Intonasi Jelas, Kontak Mata Dengan Pandangan Kosong Tanpa Ekspresi. D. Gangguan Persepsi Gejala Sebelumnya Memperlihatkan Pasien Mengalami Halusinasi Visual (Sering Meringis, Tertawa-tawa Sendiri, Dan Kadang Berbicara Sendiri)
E. Pikirin - Proses Pikir : Alogia : Pasien Berbicara Sangat Sedikit Tetapi Bukan Disengaja (Miskin Pembicaraan) Atau Dapat Berbicara Dalam Jumlah Normal Tetapi Sangat Sedikit Ide Yang Disamapaikan (Miskin Isi Pembicaraan). - Isi Pikir : Tilikan : Kebanyakan Pasien Skizofrenia Mengalami Pengurangan Tilikan Yaitu Pasien Tidak Menyadari Penyakitnya Serta kebutuhannya Terhadap Pengobatan, Meskipun Gangguan Yang Ada Pada Dirinya Dapat Dilihat Oleh Orang Lain. F.
Kesadaran Dan Fungsi Kognitif
•Tingkat Kesadaran : Compos Mentis •Orientasi : Orientasi Waktu, Tempat Dan Orang Baik •Daya Konsentrasi : Menurun •Perhatian : Saat Wawancara Pasien Memusatkan Perhatinya, Namun Dengan Tatapan Kosong •Daya Ingat : Daya Ingat Jangka Panjang : Tidak Terganggu, Daya Ingat Jangka Pendek : Tidak Terganggu, Daya Ingat Segera : Tidak Terganggu Daya Nilai : Normal Tilikan : Derajat Tilikan Derajat 2, Pasien Menyadari Dirinya Sakit Namun Pasien Seperti Tidak Mau Mengakuinya Karena Tidak Mau Dikatakan “Orang Gila”
• •
V. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : tampak baik Kesadaran : compos mentis GCS : E4,M6,V5 Tanda vital : TD 130/90, Nadi: 92 kali/menit, respirasi: 20 kali/menit, suhu : 36,6C Kepala : conjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/Leher : dbn Mulut : higienitas kurang Thorak : dbn Abdomen : dbn Ektremitas : tremor (-/-), edema (-) , akral hangat
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Telah Dilakukan Pemeriksaan Pada Pasien Nn.An Berusia 29 Tahun, Pendidikan Terakhir Pasien Adalah SD, Pasien Adalah Anak Terakhir Dari Ketiga Bersaudara. Saat Ini Kegiatan Pasien Dirumah Adalah Berdiam Diri, Menonton Tv, Makan, Mandi Dan Belum Bisa Membantu Ibunya. Pada Tanggal 8 Februari 2015 Dilakukan Pemeriksaan Dengan Melakukan Kunjungan Dirumah Pasien, Dengan Keluhan Utama Pasien Sekarang Masih Sering Mengamuk Dan Marah- Marah. Pasien Mengalami Gangguan Dengan Keluhan Berupa Berdiam Diri Tidak Mau Bicara, Sering Tertawa Tawa Sendiri, Kadang Bicara Sendiri Mulai Sd Dan Berobat Ke Dukun Sampai Berumur 19 Tahun. Lalu Setelah Berumur 19 Tahun Ibu Pasien Membawa Pasien Ke Dokter. Keluarga Pasien Mempunyai Riwayat Serupa Yaitu Nenek Dari Ibu Pasien. Ibu Pasien Mengaku Nenek Pasien Memiliki Sifat Serupa Yaitu Sering Berdiam Diri Dan Tidak Mau Tau Terhadap Lingkungan Sekitarnya. Pada Saat Pemeriksaan Pasien Tidak Kooperatif, Tidak Didapatkan Waham Dan Halusinasi ,Namun Pasien Sempat Mengatakan Melihat Kerasakti (Namun Ketika Ditanya Kembali Bilang Tidak). Orientasi Waktu Dan Tempat Baik. Jenis Tilikan Pada Pasien Ini Adalah Derajat Dua
VII. FORMULASI DIAGNOSIS
• Diagnostic Pasien Ini Ditegakan Berdasarkan Anamnesa Dan Juga Pemeriksaan Fisik. Dari Anamnesa Didapatkan Pasien Menunjukan Gejala- Gejala Yang Berkaitan Dengan Gangguan Skizofrenia Paranoid (F20.0), Gejala Berdiam Diri , Terkadang Mengamuk Dan Marah- Marah, Halusinasi Tidak Jelas Karena Pasien Kurang Kooperatif ( Ada Kemungkinan Tidak Mau Menjawab Karena Tekanan Anak-anak Kakaknya Yang Mengolok “Orang Gila”) Namun Sempat Berbicara Pasien Melihat Kerasakti. Dari Gejala Sebelumnya Pasien Sering Tertawa2 Sendiri, Kadang Berbicara Sendiri .
VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL • Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F20.0) • Aksis II : Untuk Saat Ini Diagnosis Aksis II Tidak Ditemukan Pada Pasien Ini. • Aksis Iii : Tidak Ada Kelainan • Aksis Iv : Menarik Diri (Berdiam Diri) • Aksis V: GAF 60-51 Gejala Sedang (Moderate), Disabilitas Sedang
IX. PROBLEM
A. Organobiologi : Factor Genetic Gangguan Jiwa Dimiliki Pada Keluarga Pasien . B. Psikologis : Terdapat Halusinasi Namun Tidak Menonjol C. Lingkungan Dan Social : Lingkungan Kurang Mensupport Dan Pasien Menarik Diri
X. PERENCANAAN TERAPI A. Psikofarmaka - Haloperidol 3x1
- Trihexipenidyl 2x1
- Sizoril 0-0-1
B. PsIkoterapi
a. Memberikan Psikoterapi Edukatif , Yaitu Memberikan Informasi Dan Edukasi
Tentang Penyakit Yang Diderita, Factor Resiko, Gejala, Factor Penyebab, Cara Pengobatan, Prognosis Dan Resiko Kekambuhan Agar Pasien Tetap Taat Minum Obat Dan Segera Datang Ke Dokter Bila Gejala Serupa Muncul Dikemudian Hari. Dijelaskan Juga Bahwa Pengobatan Berlangsung Lama, Adanya Efek Samping Obat Dan Pengaturan Dosis Hanya Boleh Diatur Oleh Dokter.
b. Memberikan Psikoterapi Suportif Dengan Memotivasi Pasien Untuk Terus Minum
Obat Secara Teratur, Serta Memiliki Semangat Untuk Sembuh. Juga Memberikan Dukungan Atas Hal- Hal Positif Yang Dapat Dilakukan Pasien Dalam Kehidupan Sehari- Hari.
Terhadap Keluarga
a. Informasi Dan Edukasi Mengenai Penyakit Yang Diderita Pasien, Gejala,
Kemungkinan Penyebab, Dampak, Factor- Factor Pemicu Kekambuhan Dan Prognosis Sehingga Keluarga Dapat Memberikan Dukungan Kepada Pasien
b. Meminta Keluarga Untuk Mendukung Pasien, Mengajak Pasien Berinteraksi Dan Beraktivitas Serta Membantu Hubungan Social Pasien Ketika Pasien Sudah Kembali Kerumah
c. Meminta Keluarga Untuk Selalu Mengingatkan Pasien Untuk Control Rutin Dan Minum Obat Secara Teratur
d. Menginformasikan Bahwa Penyakit Ini Bersifat Jangka Panjang Sehingga Dibutuhkan Kesabaran Dan Perhatian Keluarga Secara Penuh
XI. PROGNOSIS Quo Ad Vitam : Dubia Ad Malam Pasien Terkena Gangguan Sejak Kecil (SD) Dan Keluarga Pasien (Nenek Dari Ibu) Mempunyai Riwayat Serupa Sehingga persentase Kesembuhan Menjadi Cenderung Kecil. Ditambah Keadaan Keluarga Pasien Yang Kurang Mendukung.
Qua Ad Functionam : Dubia Ad Bonam Fungsi Organ Secara Menyeluruh Baik, Pasien Dapat Melakukan Kegiatan Sehari- Hari Dengan Baik Sendiri Dan Sebagian Dibantu Oleh Keluarga.
Qua Ad Sanationam : Dubia Ad Malam
XII. DISKUSI
• Diagnose Pasien Ini Ditegakan Berdasarkan Anamnesis Dan Pemeriksaan Fisik. Dari Anamnesis Didapatkan Penderita Menunjukan Gejala –Gejala Yang Berkaitan Dengan Gangguan Jiwa Skizofrenia Yaitu Skizofrenia Paranoid.
• Pada Tanggal 8 Februari 2015 Dilakukan Kunjungan Ke Rumah Pasien, Pasien Kurang Kooperatif, Didapatkan Gejala Dari Alloanamnesa Ibu Pasien . Gejala Utama Sekarang Pasien Kadang Mengamuk Dan Marah- Marah. Pasien Ketika Kambuh Dulu Sering Menyendiri, Berdiam Diri Tidak Mau Bicara, Kadang Meringis Dan Tertawa- Tawa Sendiri, Kadang Juga Pasien Berbicara Sendiri. Autoanamnesa Pasien Tidak Menjawab Pertanyaan, Namun Sempat Berbicara Melihat Kerasakti. Pada Pemeriksaan Fisik Tidak Ditemukan Kelainan Yang Bermakna. Hal Ini Sesuai Dengan Kriteria Diagnostic Dalam PPDGJ III Untuk Gangguan Skizofrenia Paranoid.
• Setelah berobat sejak umur 19tahun hingga sekarang gejala skizofrenia paranoid os berkurang namun kambuh kembali 1minggu terakhir . Sehingga os sekarang berada di skizofrenia paranoid. Terapi Psikofarmaka Yang Direncanakan Untuk Pasien Adalah Haloperidol 3x1, Trihexiphenidyl 2x1, Sizoril 0-0-1.
PENDOMAN DIAGNOSTIC SKZOFRENIA MENURUT PPDGJ III 1. Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas) : a) - “Thought echo“ = isi pikiran dirinyasendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras) , dan isi pikiran ulangan, walaupun isi sama, namun
kualitasnya berbeda; atau
-“Thought insertion or withdrawal” = isi pikiran yang asing dari luar masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan -“Thought broadcasting” = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya; b) -“Delusion of control” = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar; atau
-“Delusion of influence” = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar;
atau -“Delusion of passivity” = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan tertentu dari luar; (tentang “dirinya“ = secara jelas merujuk ke pergerakan tubuh atau anggota
gerak atau ke
pikiran, tindakan, atau penginderaan khusus); -“Delusional perception” = pengalaman inderawi yang tak wajar, yang bermakna, sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat;
c). Halusinasi auditorik: - Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku
pasien, atau
- Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara berbagai suara
yang berbicara),
atau - jenis suara halusinasi lain yang berasla dari salah satu bagian tubuh d). Waham – waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain). 2. Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas : a) Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide – ide berlebihan (over loaded ideas) yang menetap, atau yang apabila terjadi setiap hari selama berminggu – minggu atau berbulan – bulan terus menerus; b) Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme;
b). Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme dan stupor; c). Gejala – gejala “negatif”, seperti sangat apatis, bicara yang jarang, dan respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika; 3. Adanya gejala – gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodormal); 4. Harus ada suatu perbuatan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behaviour), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial.
H I S A K A M I TER
…….. … B W .. … … … R W .. … … M U IK WASALAMUALA
